Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Эрлотиниб и гефитиниб в лечении распространенного немелкоклеточного рака легкого

м

005015743

Коломейцева Алина Андреевна

ЭРЛОТИНИБ И ГЕФИТИНИБ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

(Онкология - 14.01.12)

: 1 ДР 2012

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2011

005015743

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Вера Андреевна Горбунова

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Юрьевич Барышников

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Борне Евсеевич Полоцкий

доктор медицинских наук, профессор Эдуард Кузьмич Возный

Ведущая организация: ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Минздравсоцразвития России

Защита состоится « 22 »_марта_2012г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д.001.017.01 при РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

Автореферат разослан «_»_2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ежегодно раком легкого заболевает 1-1,2 млн. человек, и он остается лидирующей причиной смерти от онкологических заболеваний в мире. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 63 тыс. новых случаев рака легкого, составляя в структуре онкологической заболеваемости 22% у мужчин и 4% у женщин. На долю немелкоклеточного рака легкого (HMPJI) приходится примерно 85% всех случаев рака легкого (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008). HMPJI представлен тремя наиболее часто встречающимися гистологическими подтипами: плоскоклеточным раком, аденокарциномой и крупноклеточным раком [Sato М. Et al., 2007].

Неудовлетворительные результаты лечения HMPJI связаны, прежде всего, с поздней выявляемостью, а также частыми рецидивами и отдаленными метастазами после радикальных операций даже на ранних стадиях процесса. Пятилетняя выживаемость для всех стадий не превышает 15%. В терапии таких больных ведущее значение приобретают консервативные методы (Горбунова В.А., Маренич А.Ф., 2005).

Высокая заболеваемость и смертность от рака легкого, а также большой процент больных с диссеминированным опухолевым процессом диктует необходимость изучения и разработки новых режимов лечения с применением современных противоопухолевых препаратов и их комбинаций. В настоящее время химиотерапия на основе препаратов платины (цисплатин или карбоплатин) в комбинации с цитотоксическими агентами 3-й генерации (гемцитабин, паклитаксел, доцетаксел, винорельбин) является стандартным подходом в терапии неоперабельных больных рецидивным и метастатическим HMPJI, имеющих удовлетворительное общее состояние [Socinski М.А., 2003]. Доцетаксел и пеметрексед одобрены для использования в монотерапии местно-распространенного и метастатического HMPJI, резистентного к платиносодержащим режимам [Han S-W. et al., 2005].

Однако в последние годы достигнут определенный предел возможностей и эффективности цитотоксической терапии.

Дальнейшее улучшение результатов лечения распространенного НМРЛ стало возможным с развитием молекулярной онкологии, изучением ключевых механизмов канцерогенеза и, как следствие, созданием новых препаратов, обладающих избирательным терапевтическим потенциалом и минимальной токсичностью. Эффекты данных препаратов направлены на инактивацию рецепторов факторов роста с целью нарушения механизмов передачи ростового сигнала в опухоли, подавлению пролиферации, дифференцировки и ангиогенеза (Носов Д.А., 2004).

Цель исследования

Улучшение результатов лечения распространенного немелкоклеточного рака легкого за счет индивидуализации терапевтического подхода путем назначения ингибиторов рецептора эпидермального фактора роста эрлотиниба и гефитиниба.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность и отдаленные результаты лечения ингибиторами ЕС^Я (эрлотиниб и гефитиниб) больных распространенным НМРЛ

2. Оценить переносимость ингибиторов ЕОРЯ при распространенном НМРЛ

3. Определить факторы прогноза эффективности ингибиторов ЕСРИ у больных распространенным НМРЛ с помощью молекулярно-биологических маркеров апоптоза, ангиогенеза и пролиферации (ЕСРЯ, Н1Р-1а, РТЕИ, рАН УЕОРЯ2, УЕОР)

4. Изучить взаимосвязь мутаций генов (ЯС//'7?, КЯА£>) в ткани опухоли легкого с эффективностью ингибиторов ЕСРЛ у больных НМРЛ

Научная новизна

Впервые показана эффективность эрлотиниба и гефитиниба при распространенном НМРЛ у российских больных, прогрессирующих на стандартных режимах химиотерапии.

Изучена эффективность и безопасность эрлотиниба и гефитиниба, а также комплексная оценка взаимосвязи молекулярно-биологических маркеров (ЕСРЯ, рАМ, УБОР и др.) и мутаций генов (ЕСРК, К ЯЛ с эффективностью лечения ингибиторами тирозинкиназ распространенного НМРЛ у российских больных.

Научно-практнческая значимость работы

Выявление факторов, определяющих чувствительность клеток рака легкого к действию ингибиторов тирозинкиназ, может принципиально изменить стратегию лечения этого заболевания и выделить группы пациентов, у которых можно получить максимальную выгоду от данных препаратов, т.е. выработать индивидуальный подход к назначению гефитиниба и эрлотиниба.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены 10 июня 2011 г. на совместной научной конференции отделения химиотерапии и отделений химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, клинической фармакологии и химиотерапии, изучения новых противоопухолевых лекарств, диагностики опухолей, торакального и радиологического отделений, лаборатории экспериментальной диагностики и биотерапии опухолей НИИ ЭДиТО, лаборатории онкогеномики, лаборатории регуляции клеточных и вирусных онкогенов НИИ канцерогенеза.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация представлена на 113 страницах, разделена на список сокращений, введение, 4 главы (обзор литературы, материалы и методы, результаты, обсуждение), выводы и список литературы. Работа дополнена 10

таблицами и проиллюстрирована 27 рисунками. Перечень использованной литературы включает 120 источников на русском и английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клиническая часть исследования проводилась на базе отделения химиотерапии и отделения химиотерапии и комбинированных методов лечения РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

В исследование было включено 86 больных неоперабельным или рецидивным HMPJI, у которых отмечалось прогрессирование на фоне проведения стандартных режимов химиотерапии. Исключение составили 5 пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, имеющие противопоказания для проведения традиционного лекарственного лечения. Таким больным ингибиторы рецепторов тирозинкиназ назначались в первой линии терапии.

Общее состояние больных оценивали по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group, 0-4 балла).

Лечение проводили двумя ингибиторами рецептора эпидермального фактора роста: гефитинибом в дозе 250 мг и эрлотинибом в дозе 150 мг на прием ежедневно непрерывно до прогрессирования или развития тяжелой токсичности. Эффективность лечения оценивали по четырем параметрам: 1) частоте ремиссий, 2) контролю роста опухоли, 3) времени до прогрессирования, 4) общей выживаемости.

До начала лечения и каждые последующие 2 месяца приема препаратов проводилось контрольное обследование: КТ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов. В случае поражения костей скелета выполнялось радиоизотопное исследование костной системы. Оценка ответа опухоли на лечение проводилась в соответствии с критериями RECIST (V. 1.1).

В случае прогрессирования опухолевого процесса большей части пациентов назначали специфическое лечение 3-й и последующих линий, эффективность которого специально не оценивалась. У всех пациентов была прослежена общая выживаемость.

Побочные действия ингибиторов тирозинкиназ оценивали по стандартной шкале токсичности СТС АЕ (у.3.0). Основными проявлениями токсичности были кожные высыпания, сухость кожи, диарея, ухудшение аппетита. При диарее или кожной токсичности II ст. делался перерыв в приеме препарата, назначалась соответствующая симптоматическая терапия. При уменьшении степени проявления нежелательных явлений до I ст. или их исчезновении прием препарата возобновлялся в той же дозе. В случае токсичности III ст. также делался перерыв в лечении. Далее производилась редукция дозы препарата.

Все иммуногистохимические исследования проводились в лаборатории экспериментальной диагностики и биотерапии опухолей НИИ ЭДиТО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Для исследования использовали биопсийный материал опухолевой ткани легкого, полученный от 38 пациентов до начала специфического лечения. Иммуногистохимический анализ проводили на срезах с парафиновых блоков, предназначенных для стандартного морфологического исследования. Парафиновые срезы депарафинировали и регидратировали по стандартной методике. Использованные в работе первичные антитела и их разведения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Панель использованных в исследовании антител

Специфичность Клон Фирма Разведение Буфер для «демаскировки антигенов»

EGFR 31G7 Zymed 1:25 Протеиназа К

pAkt Phosphor T308 Abeam 1:500 10 мМ нитратный буфер (рН 6,0)

HIF-la HIFlalphaö 7 Abeam 1:200 10 мМ нитратный буфер (рН 6,0)

VEGFR2 A-3 Santa Cruz Biotech 1:500 10 мМ нитратный буфер (рН 6,0)

PTEN VP-P985 Vector 1:200 10 мМ цитратный буфер (рН 6,0)

VEGF C-l Santa Cruz Biotech 1:500 10 мМ цитратный буфер (рН 6,0)

Оценку результатов окрашивания проводили с применением светового микроскопа «Leica» (Германия) под увеличением х10, х20, х40. Для всех маркеров оценивали локализацию окрашивания в клетке (ядро, цитоплазма, мембрана). Количество положительных клеток оценивали в зонах, содержащих их максимальное количество. Интенсивность окрашивания оценивали в баллах (от 0 до 4).

Генетические исследования проводились в лаборатории онкогеномики НИИ канцерогенеза РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Для генетического анализа использовали биопсийный материал опухолевой ткани легкого, полученный от 38 пациентов до начала специфического лечения. У всех 38 больных был проведен анализ мутаций в 19-м и 21-м экзонах гена EGFR и во 2-м экзоне гена KRAS. Из опухолевых клеток, собранных с парафиновых срезов с помощью микродиссекции, была выделена ДНК. Срезы помещали на предметные стёкла, подвергали депарафинизации и регидратации. Определение мутаций в опухолевой ДНК проводили методом ПЦР с праймерами к экзонам 19 и 21 гена EGFR [Carta С. et al., 2006] и ко второму экзону гена KRAS [Van Damme N. et al., 2010] в тонкостенных пробирках для ПЦР на амплификаторе «Терцик 1» (НПФ ДНК-Технология, Россия). Продукты ПЦР разделяли методом электрофореза. Продукты амплификации ДНК сканировали при ультрафиолетовом освещении с использованием системы документирования гелей «Gellmager» (Россия). Результаты электрофореза обрабатывали в программе AdobePhotoshop 9.0

Лиофилизованный очищенный продукт ПЦР подвергали секвенированию. Мутация онкогена выявлялась методом прямого секвенирования при содержании мутантного аллеля не менее 10-15%.

На завершающем этапе клинические данные были сопоставлены с результатами иммуногистохимического и генетического анализа.

Для статистической обработки данных использовался пакет программ STATISTIC/\! 6.0. Достоверность различий оценивалась с помощью двустороннего точного критерия Фишера. Различия считались статистически значимыми при р<0.05. Кривые выживаемости были построены по методу Каплан—Майера, для сравнения между группами использовался критерий log rank.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиинческие данные

В исследование было включено 86 больных с цитологически или морфологически подтвержденным НМРЛ. Демографические и клинические характеристики больных обобщены в таблице 2.

Таблица 2

Краткая характеристика больных (N=86)

п (%)

Препарат

Гефитнниб 55 (64)

Эрлотнниб 31 (36)

Возраст (годы)

Средний 60

Пол

Мужчины 56 (65)

Женщины 30 (35)

Курение п (%)

Курильщики 30 (35)

Некурящие 48 (56)

Бывшие курильщики 8(9)

Гистологический вариант опухоли п (%)

Аденокарцинома 60 (70)

Плоскоклеточный рак 25 (29)

Смешанный вариант 1 (1)

Стадия заболевания п (%)

ІІІВ и IV Прогрессировать заболевания после радикальных операций 58 (67) 28 (33)

Функциональный статуе ECOG п (%)

0/1 53 (62)

2 33 (38)

Линия лечения п (%)

1 5(6)

2 45 (52)

3 и более 36(42)

Медиана продолжительности лечения ингибиторами тирозинкиназ составила 4,2 мес. Оценка эффективности лечения проводилась у 85 пациентов в обеих группах и в каждой группе в отдельности. Одна больная умерла через 4 | недели после начала приема гефитиниба от легочного кровотечения. I Всего было зарегистрировано 2 полных ремиссии (2,3%) и 14 частичных

ремиссий (16,5%). Стабилизация болезни отмечена у 35 больных (41,2%).

I

Таким образом, объективный эффект лечения составил 18,8%, контроль роста опухоли - 60%. Прогрессирование болезни на фоне лечения наблюдалось у 34 больных (40%).

Объективный эффект у больных, получающих гефитиниб, достиг 26% по сравнению с 6,5% в группе с эрлотинибом. Различия оказались статистически I значимы (р=0.04). Контроль роста опухоли для больных в группе с I гефитинибом составил 59%, для больных в группе с эрлотинибом - 61,3%. Различия статистически не значимы (р=1).

ОЭ КРО ПБ

Эффективность лечения

Рисунок 1. Эффективность терапии у больных НМРЛ, получавших эрлотиниб или гефитиниб. ОЭ - объективный эффект, КРО - контроль роста опухоли, ПБ - прогрессирование болезни

Прогрессирование заболевания в группах с гефитинибом и эрлотинибом отмечалось в 41% и 39% случаев соответственно (Рис. 1). Таким образом, несмотря на некоторое превосходство гефитиниба над эрлотинибом по частоте

ремиссий, мы сочли возможным объединить две группы больных для дальнейших расчетов.

К моменту анализа прогрессирование было зарегистрировано у 74 больных, 63 больных умерли. Медиана времени наблюдения составила 18 мес. при медиане времени до прогрессирования - 5,3 мес. и медиане общей выживаемости- 13,3 мес. (Рис.2). Однолетняя выживаемость составила 53%.

Время наблюдения, мес.

А — время до прогрессирования

Время наблюдения, мес.

Б — выживаемость

Рисунок 2. Кривые выживаемости больных, получавших ингибиторы БОРЯ.

В работе проведен анализ зависимости эффективности лечения, времени до прогрессирования и общей выживаемости от анамнеза курения, пола и морфологического варианта опухоли.

В нашем исследовании эффективность терапии не зависела от пола больных (р=0.07). Влияние на непосредственный результат лечения оказали морфологический тип опухоли и курение. У больных, чья опухоль была представлена аденокарциномой, эффективность лечения составила 25%, тогда как у больных плоскоклеточным раком легкого - всего 3,8% (р=0.03). Объективный эффект у некурящих больных и бывших курильщиков составил 25%, у курящих больных - 6,6% (р=0.04). Некурящие больные имели лучшие показатели времени до прогрессирования по сравнению с курильщиками - 8,2 и 3,9 мес. соответственно, хотя данные различия были статистически не значимы (р=0.09). Некурящие больные жили достоверно дольше, чем курильщики, медианы общей выживаемости составили 19,4 и 6,4 мес. соответственно (р=0.04). Выживаемость зависела от половой принадлежности больных. Медиана времени до прогрессирования у мужчин составила 3,2 мес., тогда как у женщин она достигла 8,5 мес. (р=0.02). Медиана общей выживаемости также имела достоверные различия и составила 8,5 мес. для мужчин и 21,5 мес. для женщин (р=0.03). Не было выявлено зависимости отдаленных результатов лечения от морфологического варианта опухоли.

Побочные действия терапии ингибиторами тирозинкиназ оценены у всех 86 больных. У 56 больных (65%) нежелательные явления присутствовали в различной степени интенсивности, у 30 (35%) - не было выявлено токсичности. Наиболее часто встречались следующие побочные эффекты: кожная токсичность - 54 больных (63%), диарея - 15 больных (17,4%).

Слабость и снижение аппетита отмечались у 13 (15,1%) и 14 (16,3%) больных соответственно, носили умеренный характер и не требовали перерыва в лечении или снижения дозы препаратов.

Кожная токсичность проявлялась сухостью кожи, зудом, покраснением, сыпью в виде макул и папуло-пустулезных элементов, а также их сочетанием

(Рис.3). Кроме того, у одного пациента (1,1%) появились изменения ногтевых фаланг по типу паронихий. Наиболее часто сыпь локализовалась на верхней половине туловища, лице и волосистой части головы. В большинстве случаев высыпания появлялись на 1-й или 2-й неделе лечения и самостоятельно уменьшались или совсем исчезали через 2-3 мес. приема ингибиторов тирозинкиназ. Иногда требовалась косметическая и/или медикаментозная коррекция кожных проявлений: смягчающих кремов - в 20 случаях (23,2%), антигнстаминных препаратов - в 6 (7%), мазей на основе гормональных и антибактериальных компонентов - в 30 (35%), пероральных антибактериальных препаратов группы тетрациклинов - в 5 (6%). Перерыв в лечении на 1 неделю потребовался 6 больным (7%). Редукция дозы эрлотиниба до 100 мг в связи с кожной токсичностью была выполнена у двух больных. В дальнейшем эти пациенты продолжили прием препарата в сниженной дозе.

Диарея 1-П ст. возникла у 15 больных (17,4%). Медикаментозная коррекция лоперамидом потребовалась в 5 случаях (6%). При этом не было перерыва в лечении и редукции дозы.

Была выявлена зависимость эффективности лечения от наличия кожных проявлений. Объективный эффект для больных с наличием кожной сыпи составил 26%, у больных без кожной сыпи - 6,2% (р=0.02). Медиана времени до прогрессирования у больных, не имеющих сыпи, составила 2,7 мес., тогда как у больных с сыпью достигла 5,6 мес. (р=0.27). Напротив, медиана общей выживаемости имела достоверные различия и составила 6,9 мес. для больных без кожной сыпи и 16,6 мес. для больных с наличием таковой (р=0.03) (рис.4).

А - папулезная и пустулезная сыпь в области туловища у больного, получающего эрлотиниб.

Б - папулезная и пустулезная сыпь в области лица у больной, получающей эрлотиниб.

Рисунок 3. Кожная токсичность ингибиторов тирозинкиназ.

Время наблюдения, мес.

Рисунок 4. Общая выживаемость больных в зависимости от наличия кожной токсичности.

Данные иммуногистохимического анализа

Иммуногистохимическое исследование проводилось на срезах с парафиновых блоков опухолевой ткани 38 больных. Демографические и клинические характеристики больных обобщены в таблице 3.

Таблица 3

Краткая характеристика больных (N=38)

п (%)

Препарат

Гефитиниб 33 (86,8)

Эрлотиниб 5 (13,2)

Пол

Мужчины 23 (60,5)

Женщины 15 (39,5)

Курение

Курильщики 8(21)

Некурящие 27 (71)

Бывшие курильщики 3(8)

Гистологический вариант опухоли

Аденокарцинома 32 (84,2)

Плоскоклеточный рак 6(15,8)

Для всех больных в рамках исследования изучали наличие экспрессии специфических белков-маркеров: ЕвРЯ, НИЧа, РТЕЫ, рАЬ, УЕОРЯ2, УЕйР и их связь с непосредственными и отдаленными результатами лечения больных распространенным НМРЛ.

Опухоль считалась положительной по экспрессии ЕвРЯ у 31 больного (81,6%) и отрицательной - у 7 больных (18,4%). Заметной зависимости непосредственной эффективности лечения от экспрессии рецептора ЕвРЯ не обнаружено. Объективный эффект у больных с положительной по экспрессии ЕОРЯ опухолью, составил 28,6%, с отрицательной - 12,9%, однако эти различия были далеки от уровня статистической значимости (р=0.3).Медиана времени до прогрессирования у больных с наличием или отсутствием экспрессии ЕОРЯ практически не различалась, составив 2,8 и 3 мес. соответственно (р=0.9). Медиана общей выживаемости у больных с наличием ЕвРЯ составила 7 мес., в то время как медиана выживаемости больных без рецептора не достигнута. При сравнении различия в общей выживаемости статистически не значимы (р=0.5). Таким образом, в наших наблюдениях экспрессия ЕвРЯ в опухоли легкого не оказывала статистически значимого влияния на объективный эффект и отдаленные результаты лечения.

Опухоль расценена как положительная по экспрессии рАИ у 26 больных (68,4%) и отрицательной - у 12 больных (31,6%). У больных с отсутствием экспрессии рАкЛ в опухоли объективный эффект составил 8,3% по сравнению с 19,2% в группе с экспрессией рАИ, контроль роста опухоли - 33,3% по сравнению с 50% соответственно (р=0.6). Медиана времени до прогрессирования у больных с негативной по экспрессии рА1й опухолью была 2 мес., с позитивной - 3 мес. (р=0.2). Медиана общей выживаемости в группе больных с выявленным рАк! составила 14,7 мес. по сравнению с 2,9 мес. - в группе с отсутствием белка (р=0.4).

С помощью иммуногистохимического окрашивания был проведен анализ экспрессии фактора, индуцируемого гипоксией (ННМа), который выявлен у 23 больных (60,5%) и отсутствовал у 15 больных (39,5%). При анализе

непосредственной эффективности лечения оказалось, что у больных, чья опухоль была негативной по экспрессии ЮТ-1а, объективный эффект составила 26,6% (4 больных), контроль роста опухоли - 60%. У пациентов с экспрессией Н1Р-1а в опухоли показатели эффективности лечения и контроля заболевания были хуже и составили 8,7% и 39% соответственно. Однако различия не достигли статистической значимости (р=0.2 и р=0.3 соответственно). ЮТ-1а практически не оказывал влияния на отдаленные результаты лечения ингибиторами ЕОРЯ. Медиана времени до прогрессирования у больных с позитивной по ЮТ-1а опухолью была 2,7 мес., с негативной - 3 мес. (р=0.4). Медиана общей выживаемости в группе больных с позитивной по экспрессии НПМа опухолью составила 7,6 мес., в группе с отсутствием белка в опухоли - 14,5 мес. (р=0.6).

Опухолевый супрессор PTEN выявлен у 25 больных (65,8%), потеря РТЕЫ выявлена у 13 больных (34,2%). Эффективность лечения у больных с потерей РТЕМ, была 30,8%, тогда как при экспрессии РТЕМ в опухоли она составила всего 8%. Заметных различий во времени до прогрессирования и выживаемости между больными с наличием или отсутствием РТЕЫ в опухоли также не выявлено. Медиана времени до прогрессирования составила 2,7 и 3 мес. соответственно (р=0.4), медиана общей выживаемости - 11,7 и 5,5 мес. (р=1) соответственно.

Экспрессия рецептора УЕОРЯ-2 была выявлена у 28 больных (73,7%) и отсутствовала у 10 больных (26,3%). Рецептор не влиял ни на один из параметров эффективности терапии, включая объективный эффект (р=1), время до прогрессирования (р=0.5) и выживаемость (р=0.2). Подобным же образом фактор роста эндотелия сосудов (УЕОИ) не влиял на объективный эффект (р=0.6) и не коррелировал со временем до прогрессирования (р=0.4) и выживаемостью (р=0.1).

Таким образом, в нашем исследовании надежных критериев, помогающих предсказать эффективность ингибиторов тирозинкиназ, среди изученных маркеров не обнаружено.

Данные генетического тестирования

Генетическое исследование было выполнено у 38 больных методом микродиссекции парафиновых срезов и выделения опухолевой ДНК. Из них аденокарцинома наблюдалась у 32 больных (84%), плоскоклеточный рак - у 6 больных (16%). Мутации гена ЕСЕИ найдены у 12 больных (31,6%). Делении в 19-м экзоне ЕйР7? обнаружены у 9 больных (23,7%), точечная мутация в 21-м экзоне (Ь858Я) ЕвРЯ - у 3 больных (7,9%) (Рис.25). Наличие мутаций ЕвЕЯ определялось у 7 женщин (58%) и 5 мужчин (42%). Десять больных (83%) получали ингибиторы ЕвРЯ во второй линии, два (17%) - в третьей. У всех 12 больных (100%) была аденокарцинома легкого. Одиннадцать больных (92%) были некурящими, 1 (8%) - бывший курильщик.

Оценка непосредственной эффективности лечения проведена у всех 12 пациентов с мутациями ЕСЕЯ. Всего были зарегистрированы 1 полная и 4 частичных ремиссии. Стабилизация болезни отмечена у 4 больных (33%). Таким образом, объективный эффект в этой популяции составил 42%, контроль роста опухоли - 75%. Прогрессировать болезни на фоне лечения наблюдалось у 3 больных (25%).

Эффективность лечения у 26 пациентов с отсутствием мутаций ЕСЕЯ выглядела следующим образом. Объективный эффект отмечен у 2 больных (7,7%) - 1 полная и 1 частичная ремиссии. Стабилизация болезни зарегистрирована у 6 больных (23%), прогрессирование болезни - у 18 (69,3%). Контроль роста опухоли отмечался у 8 больных (30,7%).

При сравнительной оценке различия в группах достигли статистической значимости в объективном эффекте (р=0.02), контроле роста опухоли (р=0.016) и прогрессировании болезни (р=0.016) (Рис.5).

ОЭ СБ ПБ

Эффективность лечения

Рисунок 5. Эффективность терапии у больных НМРЛ в зависимости от наличия мутаций ЕСБЯ. ОЭ - объективный эффект, СБ - стабилизация болезни, ПБ -прогрессировать болезни.

Медиана времени до прогрессирования у больных с выявленными мутациями £'GFД составила 13,8 мес., тогда как у больных с отсутствием таковых прогрессирование болезни наступало раньше - 2,7 мес. Данные I различия имеют выраженную тенденцию к статистической значимости (р=0.05). Больные с наличием мутаций ЕСБЯ жили дольше - 21,3 мес., в то время как выживаемость больных с отсутствием мутаций составила 6,8 мес. Однако различия были статистически не значимы (р=0.5) (Рис.6).

- £:GFR", ■ЕСРК"

Время наблюдения, мес.

А — время до прогрессирования

- Ест"' ■ ЕвЕК""

12 18 Время наблюдения, мес.

выживаемость

Рисунок 6. Кривые выживаемости больных в зависимости от наличия мутаций

Мутация в экзоне 2 гена КМБ (миссенс-мутация 01у12) обнаружена у 4 больных НМРЛ (10,5%): в 3 аденокарциномах и одном плоскоклеточном раке легкого. У одного больного найдена как делеция в 19-м экзоне ЕСРЯ, так и мутация во 2-м экзоне гена ККАБ. У трех из четырех больных, имеющих в опухоли мутацию ККАБ, отмечено прогрессирование заболевания на фоне лечения ингибиторами ЕвРК. Один больной с сочетанной мутацией ЕСРЯ и КРАБ лечился с частичным эффектом.

Таким образом, нами отмечена стойкая тенденция к улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения у пациентов с распространенным НМРЛ, имеющих в опухоли активирующие мутации ЕСРР.

Все вышесказанное позволяет сделать вывод, что мутации гена £С7<7? следует рассматривать как важный предсказательный фактор эффективности лечения ингибиторами тирозинкиназ. На наш взгляд, стратегия расширения масштабов генетического скрининга позволит повысить частоту выявления мутаций ЕСРР. Особенно данный подход оправдан у женщин, некурящих больных и пациентов, страдающих неплоскоклеточными формами НМРЛ. Дальнейшие генетически ориентированные исследования помогут максимально индивидуализировать лечебный процесс у конкретного больного и достичь высоких результатов противоопухолевой терапии при распространенном немелкоклеточном раке легкого.

выводы

1. Ингибиторы EGFR эрлотшшб и гефитиниб эффективны в общей выборке больных распространенным НМРЛ. Объективный эффект - 18,8%, стабилизация болезни - 41,2%, медиана времени до прогрессировать -5,3 мес., медиана общей выживаемости - 13,3 мес.

2. Ингибиторы тирозинкиназ обладали умеренной токсичностью и удовлетворительной переносимостью. Наиболее часто наблюдались кожная сыпь (63%) и диарея - (17,4%). Раннее появление кожной сыпи следует считать критерием успешного лечения ингибиторами тирозинкиназ. Объективный эффект для больных без кожной сыпи составил 6,2%, с наличием сыпи - 26% (р=0.02). Общая выживаемость для больных без кожной сыпи - 6,9 мес., для больных с наличием кожной сыпи - 16,6 мес. (р=0.03)

3. Клиническими факторами, предсказывающими эффективность лечения ингибиторами тирозинкиназ, являются анамнез курения и пол больных. Общая выживаемость некурящих больных была лучше, чем курильщиков - 19,4 и 6,4 мес. соответственно (р=0.04), время до прогрессирования -8,2 и 3,9 мес. соответственно (р=0.09). Общая выживаемость для мужчин и женщин - 8,5 и 21,5 мес. соответственно (р=0.03) время до прогрессирования 3,2 и 8,5 мес. (р = 0.02)

4. Не выявлена связь экспрессии белков (EGFR, HIF-la, PTEN, pAkt, VEGFR2, VEGF) с эффективностью терапии ингибиторами тирозинкиназ при распространенном НМРЛ

5. Наличие активирующих мутаций EGFR в опухоли является важным предсказательным фактором эффективности ингибиторов тирозинкиназ. Общая эффективность лечения больных с мутациями составила 41,6% и 7,7% - у больных с отсутствием мутаций EGFR (р=0.02), медиана времени до прогрессирования - 13,8 мес. и 2,7 мес. (р=0.05), общая выживаемость 21,3 мес. и 6,8 мес. (р=0.5) соответственно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение Авастина при диссеминированном немелкоклеточном раке легкого / Горбунова В.А., Маренич А.Ф., Колесник А.А.//Фарматека -2007.-№18-С. 64-66

2. Определение мутаций EGFR при таргетной терапии немелкоклеточного рака легкого / И.М. Гагарин, A.A. Коломейцева, И.С. Беляков, В.В. Мочальникова, В.А. Горбунова, H.H. Мазуренко. // XIII Российский онкологический конгресс, 17-19 ноября 2009. - Москва - С. 322-324

3. Индивидуализация лекарственного лечения немелкоклеточного рака лёгкого / В.А. Горбунова, А.Ф. Маренич, Е.В. Реутова, A.A. Коломейцева, A.A. Моисеев, H.H. Мазуренко, И.М. Гагарин, И.С. Беляков.// Эффективная фармакотерапия. Онкология, гематология и радиология -2011. - №1 - С. 37-41

4. Новые возможности лекарственного лечения больных диссеминированным HMPJI / Е.В. Реутова, А.Ф. Маренич, A.A. Коломейцева. // Достижения и перспективы лекарственного лечения злокачественных опухолей, 2011 год. Под ред. проф. В.А. Горбуновой, изд. «ФармарусПринт Медиа», 2011- Москва -С. 143-167

5. Эффективность ингибиторов рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) у больных распространенный немелкоклеточным раком легкого (HMPJI). / A.A. Коломейцева, И.М. Гагарин, В.В. Мочальникова, H.H. Мазуренко, В.А. Горбунова. // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН -2011.-Т.22-№1-С. 42-48

6. EGFR and KRAS mutations in NSCLC patients treated with EGFR inhibitors/ I.M. Gagarin, A.A. Kolomeytseva, V.A. Gorbunova, N.N. Mazurenko. // 12th Central-European Lung Cancer Conference 2-4 December 2010 - Budapest -P. 57

7. Мутационный анализ EGFR и KRAS у больных немелкоклеточным раком лёгкого / Гагарин И.М., Коломейцева A.A., Мочальникова В.В., Мазуренко H.H., Горбунова В.А. // IV Международная школа молодых

ученых по молекулярной генетике «Геномика и биология клетки», 2010 г -Москва-С. 64-65

8. Изучение эффективности таргетной терапии у больных немелкоклеточным раком лёгкого с различным мутантным статусом EGFR / И.М. Гагарин, A.A. Коломейцева, В.В. Мочальникова, H.H. Мазуренко, В.А. Горбунова. // Вопросы онкологии - 2011 - Т. 57, №2. -С. 17-18

9. Влияние молекулярно-биологических маркеров на эффективность ингибиторов рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) у больных распространенным немелкоклеточным раком легкого (HMPJ1)/ A.A. Коломейцева, Е.В. Степанова, И.М. Гагарин, Е.Г. Родникова, Д.С. Рзаев, В.А. Горбунова, А.Ю. Барышников.// Российский биотерапевтический журнал - 2011 - Т.11, №4. - С. 9-16.

Подписано в печать 28. її. її • Формат 60x84/16. Бумага офисная «БуеЬСору». Тираж 100 экз. Заказ №1265 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24