Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Принципы индивидуализации лекарственной терапии злокачественных опухолей

На правах рукописи

ПРОЦЕНКО Светлана Анатольевна

ПРИНЦИПЫ ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Специальность: 14.01. 12-онкология 03. 01.04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

-7 тон ¿012

Санкт-Петербург 2012

005045358

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии имени H.H. Петрова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Моисеенко Владимир Михайлович Имянитов Евгений Наумович

Официальные оппонепты:

доктор медицинских наук Анисимов Валентин Вадимович

ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздравсоцразвития России, ведущий научный сотрудник отделения общей онкологии и урологии

доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскендер Гафурович

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры госпитальной хирургии

доктор биологических наук, профессор Комов Вадим Петрович

Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия, заведующий кафедрой биохимии

Ведущее научное учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «26» июня 2012г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии имени H.H. Петрова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, д.68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздравсоцразвития России по адресу 197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, 68, на сайте http://www.niioncologii.ru и на официальном сайте ВАК.

Автореферат разослан «_»__2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Бахидзе Елена Вильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Проблема лекарственного лечения злокачественных опухолей остается на сегодняшний день весьма значимой. Рост онкологической заболеваемости, большой удельный вес больных с распространенными формами опухолей ведут к увеличению количества пациентов, нуждающихся в лекарственной терапии. В 2009г. в Российской Федерации впервые выявлено 504 975 случаев злокачественных новообразований. Прирост данного показателя по сравнению с 2008 г. составил 2,9%. В 2009 г. 46,6% злокачественных новообразований были диагностированы в I-II стадии заболевания, 23,2% - III стадии, у 24,7% больных заболевание выявлено в IV стадии опухолевого процесса. Реальный показатель запущенности еще выше (29,5 %), так как следует учитывать больных с новообразованиями визуальных локализаций, диагностированных в III стадии [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2010].

Последние десятилетия ознаменовались несомненным прогрессом в лекарственной терапии злокачественных новообразований. С появлением новых противоопухолевых препаратов расширился контингент больных, получающих специфическую терапию, улучшилось качество их жизни, а по некоторым нозологическим формам увеличилась ее продолжительность [Гершанович М.А., Пайкин М.Д., 1986; Переводчикова Н.И., 2002; Мерабишвили В.М., 2006; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009; Lesko L., 2007]. Несмотря на достигнутые успехи, результаты лечения в большинстве случаев остаются неудовлетворительными. К сожалению, современная противоопухолевая терапия имеет ряд существенных недостатков, основным из которых является стандартный эмпирический характер ее назначения, не учитывающий индивидуальные особенности организма и опухоли, что неизбежно сопровождается снижением ожидаемой эффективности, увеличением токсичности и нередко необоснованным использованием дорогостоящих лекарств [Imyanitov Е. et al., 2007].

Важной особенностей солидных опухолей является биологическая неоднородность или гетерогенность [Копнин Б.П., 2002; Моисеенко В.М., 2004]. Клиническое течение опухолевого заболевания различно даже в пределах однородной группы пациентов, под видом одного и того же морфологического типа опухоли скрывается несколько разновидностей заболевания, отличающихся по своему молекулярному патогенезу [Houlston R., 2001]. «Молекулярный портрет» является уникальной характеристикой опухоли конкретного больного, по мере прогрессирования заболевания он меняется, появляются новые «мишени», что требует дифференцированного подхода в каждом конкретном случае. Таким образом, молекулярно-генетическая характеристика опухоли

3

становится необходимым компонентом при выборе оптимальной терапии наравне с морфологической верификацией и основными методами обследования. Очевидна целесообразность перехода к персонализированной медицине, подразумевающей назначение конкретного лекарственного препарата конкретному больному, исходя из фармакокинетических данных, генетических особенностей пациента, обусловливающих эффективность и токсичность применяемых противоопухолевых средств [Сычев Д.А. и соавт., 2010; Jain К., 2002; Nair S., 2010].

К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют абсолютные признаки чувствительности и резистентности опухоли к лекарственным препаратам, без учета которых вероятность ошибки при выборе терапии для конкретного больного достаточна высока. В настоящее время известно несколько десятков диагностических и прогностических показателей, используемых в клинической практике, некоторые из них уже получили обязательный статус. Молекулярно-генетические маркеры, как прогностические факторы эффективности лечения (предиктивные маркеры), делятся на стандартные и экспериментальные. Исследование таких стандартных предиктивных маркеров, как рецепторы стероидных гормонов, HER-2/neu при раке молочной железы (РМЖ), CD20 - при злокачественной лимфоме, C-kit - при гастроинтестинальных стромальных опухолях (GIST), при выборе противоопухолевой терапии является обязательным. До недавнего времени определение мутации гена EGFR при выборе лечебной тактики при немелкоклеточном раке легкого (HMPJI) носило экспериментальный характер. В настоящее время назначение гефитиниба неоперабельным больным HMPJI с мутацией EGFR признано стандартом, учитывая высокую эффективность препарата при данной локализации [Keedy V. et al., 2011].

К наиболее изученным экспериментальным молекулярным маркерам относятся: DPD (дигидропиримидин-дегидрогеназа); TP (тимидин-фосфорилаза); TS (тимидилат-синтетаза); ERCC1 (фермент репарации ДНК); ß-тубулин (субъединица димерного белка тубулина); СОХ2 (циклооксигеназа 2); VEGF (сосудистый эндотелиальный фактор роста); PDGFRa и ß (рецептор тромбоцитарного фактора роста альфа и бета); BRCA1 (breast cancer 1); ТОР2А (топоизомераза 2-альфа) и др.

Данные, полученные в исследованиях по изучению уровня экспрессии экспериментальных предиктивных маркеров при различных солидных опухолях, зачастую противоречивы ввиду их немногочисленности, статистических погрешностей и небольшого количества наблюдений и свидетельствуют о важности продолжения исследований в этом направлении. Остаются неразрешенными вопросы о том, насколько широк спектр молекулярно-генетических маркеров при различных солидных опухолях и

4

какова корреляция между их уровнем и эффективностью лечения, а также возможно ли создание алгоритма тактики и последовательности противоопухолевой терапии на основании результатов исследования.

Таким образом, вышеизложенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы лекарственного лечения больных злокачественными новообразованиями и целесообразности поиска путей индивидуализации противоопухолевой терапии на основании молекулярных маркеров.

Еще одной из важнейших проблем при выборе противоопухолевой терапии является финансово-экономическая. Высокая стоимость большинства современных противоопухолевых препаратов становится препятствием для их назначения. Насколько приемлемым является уровень эффективности затрат - основной вопрос для фармакоэкономических исследований. Фармакоэкономический анализ, проведенный в рамках исследования INTEREST, подтверждает целесообразность применения гефитиниба в качестве второй линии лекарственной терапии при метастатическом HMPJI [Horgan A. et al., 2011]. К сожалению, отечественные фармакоэкономические исследования в клинической онкологии немногочисленны. Безусловно, актуальность исследований, свидетельствующих об экономической целесообразности индивидуализации лечения на основании молекулярно-генетического тестирования в нашей стране, не вызывает сомнений.

Цель исследования

Основной целью исследования является повышение эффективности лекарственного лечения путем его индивидуализации на основании молекулярных маркеров.

Задачи исследования

1. Определить уровень экспрессии генов DPD, TS, TP, ERCC1, р-тубулина, СОХ2, mucl, С kit, VEGF, PDGFRa, PDGFR р, BRCA1, ТОР2А, мутации EGFR, BRCA1, leras, амплификации HER-2, TOP2A, как маркеров чувствительности к противоопухолевым препаратам при различных солидных опухолях.

2. Изучить корреляцию между уровнем молекулярных маркеров и эффективностью лечения противоопухолевыми препаратами при наиболее частых солидных опухолях: немелкоклеточном раке легкого (HMPJI), раке желудка (РЖ), колоректальном раке (КРР).

3. Разработать алгоритм индивидуализации лекарственного лечения у больных с изученными локализациями солидных опухолей на основе молекулярно-генетических маркеров.

4. Провести фармакоэкономический анализ индивидуализации лекарственной терапии на основании молекулярных маркеров и стандартной химиотерапии при НМРЛ.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале (1582 пациента) изучены возможности использования молекулярных маркеров с предиктивной целью при выборе лекарственной терапии метастатических солидных опухолей:

- НМРЛ (экспрессия р-тубулина при назначении таксанов и платиносодержащих препаратов, мутации БОРИ, при применении тирозинкиназных ингибиторов ЕОРЯ);

- РЖ (экспрессия ВЯСА1, ТОР2А при назначении платиносодержащих препаратов и антрациклиновых антибиотиков; мутации ВЯСА1 при применении препаратов платины);

- КРР (экспрессия БРО, ТЭ, ТР при назначении фторпиримидинов).

Впервые на значительном клиническом материале показано, что индивидуализация лекарственного лечения на основе молекулярно-генетических маркеров обеспечивает увеличение ожидаемой ее эффективности в 2-7 раз по сравнению с традиционным эмпирическим подходом.

Проведенный фармакоэкономический анализ впервые доказал экономическую целесообразность индивидуализации лечения злокачественных опухолей на основе молекулярно-генетических маркеров.

Впервые проведен анализ частоты носительства мутации ВЯСЛ1 среди больных

РЖ.

Установлены новые высокоинформативные предиктивные маркеры: мутации в гене ВЯСА1 5382т5С и экспрессия В11СА1 у больных РЖ, прогнозирующие высокую чувствительность к препаратам платины.

Практическая значимость работы

Доказано, что индивидуализация противоопухолевого лечения на основе молекулярно-генетических маркеров является реальной альтернативой стандартному эмпирическому подходу к выбору лекарственной терапии и обеспечивает увеличение ожидаемой эффективности в 2-7 раз.

Доказана экономическая целесообразность молекулярно-генетического тестирования для выбора лекарственной терапии злокачественных солидных опухолей.

6

Впервые разработаны алгоритмы для определения тактики и последовательности лекарственной терапии для НМРЛ, РЖ.

Доказано возможное использование молекулярных маркеров, как факторов чувствительности к лекарственной терапии, у больных с диссеминированными формами солидных опухолей: НМРЛ (экспрессия Р-тубулина, ЕЯСС1, мутации БСИК); РЖ (экспрессия ВЯСА1, ТОР2А; мутации ВЯСА1); КРР (экспрессия ОРИ, ТБ, ТР).

Положения, выносимые на защиту

1. Индивидуализация лекарственного лечения на основе молекулярных маркеров является высокоинформативным подходом, который повышает ожидаемую эффективность лекарственного лечения по сравнению со стандартным эмпирическим.

2. Все солидные опухоли, независимо от первичной локализации, характеризуются крайней гетерогенностью с точки зрения экспрессии предиктивных молекулярно-генетических маркеров.

3. Индивидуализация лечения больных НМРЛ, РЖ, КРР на основе определения молекулярно-генетических маркеров (экспрессии генов р-тубулина, ЕЯСС1, ВЯСА1, ТОР2А, ОРЭ, ТБ, ТР, мутации генов ПОР!*, В11СА1 5382т5С) позволяет оптимизировать выбор терапии и получить максимальный лечебный эффект.

4. Индивидуализация лечения больных НМРЛ на основании молекулярно-генетического тестирования экономически обоснована (величина коэффициента эффективности затрат при назначении гефитиниба больным НМРЛ с мутацией ЕОР11 характеризуется приемлемым уровнем эффективности затрат; назначение гефитиниба всем больным НМРЛ без учета определения мутации ЕОРЯ является крайне затратным и неприемлемым с экономической точки зрения).

Апробация работы

Основные результаты диссертации обсуждались 06.03.2012 г. на научной конференции ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздравсоцразвития России совместно с кафедрой онкологии с курсом клинической радиологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Лечебно-диагностическим центром МИБС им. С.М. Березина.

Результаты работы были представлены на Отечественной школе онкологов (Санкт-Петербург, 2007, 2010.), Научно-практической конференции онкологов «Лекарственное

7

лечение злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта» (Санкт-Петербург, 2009), Научном обществе онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2011, 2012), VII съезде онкологов России (Москва, 2009), XII, XIV Всероссийских онкологических конгрессах (Москва, 2008, 2010), VI международном конгрессе «Рациональная фармакотерапия - 2011» (Санкт-Петербург, 2011).

По теме диссертации опубликовано 65 печатных работ, в том числе 54 - в отечественной и 11 - в зарубежной печати, включая 25 работ в журналах, реферируемых ВАК.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербургском городском клиническом онкологическом диспансере, Ленинградском областном онкологическом диспансере, Санкт-Петербургском клиническом научно-практическом центре специализированных видов медицинской помощи (онкологической), Лечебно-диагностическом центре МИБС им. С.М. Березина, учебном процессе на кафедре онкологии с курсом клинической радиологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, шести глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 292 источника, в том числе 24 отечественных и 268 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалы исследования. Работа основана на данных о 1582 больных с различными солидными опухолями, которые наблюдались и получали лечение в ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздравсоцразвития России с 1998 по 2011 годы. Все исследуемые больные были в возрасте 18 лет и старше и имели морфологическую

8

верификацию диагноза. В качестве источника информации были использованы истории болезни и амбулаторные карты пациентов. В работе использовался архивный гистологический материал (парафиновые блоки опухоли пациентов).

Первым этапом стало определение уровня экспрессии БРО, ТЭ, ТР, ЕЯСС1, 0-тубулина, РООРЯ-а, РООРЯ-р, С-кк, шис-1, УЕвЕ, СОХ2, мутации ЕОРЯ, к-гая, амплификации Нег-2/пеи в опухолевой ткани, как молекулярных маркеров чувствительности к химиотерапии, у 1058 больных с различными солидными опухолями (табл. 1).

Таблица 1 - Характеристика больных, в опухолях которых определен уровень экспрессии ОРИ, Тв, ТР, БИСО, р-тубулина, РОСПг-а, РОСЕЯ-р, С-кк, тис-1, УЕСЕ, СОХ2, мутации ЕСЕИ, к-га$, амплификации Нег-2/пеи (п=1058)

Характеристика Число больных / %

Возраст (лет)

Средний возраст 55,6

Диапазон 18-86

Пол

Мужской 498 (47,1%)

Женский 560 (52,9%)

Диагноз

Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) 486 (45,9%)

Колоректальный рак (КРР) 262 (24,8%)

Меланома кожи (МК) 58 (5,5%)

Рак молочной железы (РМЖ) 55 (5,2%)

Саркомы мягких тканей (СМТ) 52 (4,9%)

Рак желудка (РЖ) 51 (4,8%)

Рак почки (РП) 35 (3,3%)

Рак яичников (РЯ) 25 (2,4%)

Рак шейки матки (РШМ) 19(1,8%)

Плоскоклеточный рак головы и шеи (ПРГШ) 15 (1,4%)

Средний возраст пациентов составил 55,6 лет (диапазон: 18 -86 лет). Среди больных преобладали женщины (52,9% против 47,1%). Преимущественное большинство составили больные НМРЛ - 45,9%, меньше - больные КРР - 24,8%.

Вторым этапом нашего исследования стало изучение корреляции между уровнем молекулярных маркеров и эффективностью лечения противоопухолевыми препаратами при часто встречаемых злокачественных новообразованиях: НМРЛ, РЖ, КРР.

В исследовании изучены молекулярно-генетические особенности НМРЛ и определена их предиктивная значимость. Наличие мутации в гене ЕОР11 является одним из основных критериев при выборе противоопухолевого лечения. В исследование включены данные о 192 больных аденокарциномой легкого, которым проведено

9

радикальное хирургическое лечение на базе Института. Среди больных было 116 мужчин (60,4%) и 76 женщин (39,6%). Средний возраст равнялся 60,4 годам с диапазоном 36-81 лет. Основным гистологическим вариантом опухоли была аденокарцинома (89,6%), значительно реже встречалась бронхиоло-альвеолярная карцинома (10,4%). Курение в анамнезе было у 51% больных.

Для изучения частоты экспрессии ERCC1 и pill-тубулина в опухолевых образцах больных HMPJI, оценки эффективности лекарственной терапии и ее корреляции с различным уровнем экспрессии маркеров включено 217 больных с данной локализацией. Из общего числа наблюдаемых пациентов было отобрано 43 больных, которым проводилась химиотерапия первой линии комбинацией препаратов платины и таксанов. Молекулярно-генетическое тестирование удалось провести только у 31 больного HMPJ1 со средним возрастом 58 лет (от 40 до 76 лет).

Среди наблюдаемых пациентов мужчин было 24 (77,4%) , женщин - 7 (22,6%). Стаж курения определен у 20 больных (64,5%). По морфологическому типу НМРЛ разделялся на плоскоклеточный рак - 19 (61,3%) и аденокарциному - 12(38,7%). Общее состояние больных не превышало 2-х баллов по шкале ECOG (European Cooperative Oncology Group). Преимущественное большинство больных (80,6%) имели диссеминированную форму заболевания (IV ст.), локально распространенный процесс (IIIB ст.) отмечен у 19,4% пациентов. Большинство больных (87,1%) имели два и более пораженных метастатическим процессом органов. Практически у всех больных были вовлечены в патологический процесс средостенные лимфатические узлы - 30 (96,8%). У трети больных отмечено метастатическое поражение костей, печени, периферических лимфоузлов.

Материалом для проведения исследования по индивидуализации лечения на основании молекулярных маркеров при диссеминированном РЖ послужили данные медицинской документации и образцы опухолевой ткани 55 пациентов. Всем больным проведена первая линия химиотерапии: 25 больным - комбинация производных платины и фторпиримидинов, 30 - триплетами с включением антрациклиновых антибиотиков. В исследуемой группе было 27 мужчин и 28 женщин, средний возраст больных составил 59 лет (от 35 до 78 лет). Преимущественно больные имели удовлетворительное состояние по шкале ECOG (0-1) (67,3%). У трети пациентов (25,5% и 7,3%) состояние оценивалось как 2 и 3 балла по шкале ECOG соответственно, что характеризует контингент больных как средней тяжести и тяжелый. Гистологические исследования подтвердили наличие у всех больных опухоли желудка железистого происхождения. Большинство больных (65,5%) имело обширное распространение опухолевого процесса: две и более зоны

10

метастазирования с наиболее частыми локализациями метастазов в лимфатических узлах, печени, брюшине, легких, костях, яичниках.

Клиническая значимость TS, TP и DPD была изучена у 44 больных КРР в стадии Dukes'B-D. Средний возраст больных составил 55,5 лет (от 29 до 75 лет). Пациентов мужского пола было 21, женского - 23. Общее состояние больных не превышало 2-х баллов по шкале ECOG. Морфологический тип опухоли представлен в основном аденокарциномой - 93,2%, муцинозные опухоли наблюдались в 6,8% случаев. Метастатическое поражение носило преимущественно полиорганный характер, локализация очагов чаще отмечалась в печени и легких, у четверти больных наблюдалось наличие локорегионарных рецидивов. Все больные получали химиотерапию с использованием 5-фторурацила (5-ФУ) или его производных: с адъювантной целью - 14 пациентов, с лечебной - 35 (из них 18 - ранее радикально леченные и 17 пациентов с изначально генерализованной формой заболевания).

Методы исследования. Определение уровня экспрессии молекулярных маркеров чувствительности к лекарственной терапии в опухолевой ткани проводится с помощью обратной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени. Для молекулярно-генетического анализа использованы парафиновые блоки, полученные из первичной опухоли или ее метастазов. Основным требованием к исследуемому материалу является наличие в образце более 80% опухолевых клеток. Для этого применяется определенный метод обработки срезов с парафиновых блоков путем микродиссекции с последующим проведением количественной ПЦР, что позволяет определять уровень экспрессии генов с высокой точностью.

Методика проведения количественной ПЦР в реальном времени

Выделение РНК из архивных патоморфологических образцов производилось по модифицированному методу К. Specht et al. (2001). Срезы с архивных патоморфологических блоков помещали на предметное стекло, под контролем световой микроскопии производилась прецизионная диссекция участков, содержащих не менее 80% опухолевых клеток. Полученный материал депарафинизировали с помощью ксилола, регидратировапи путем последовательной инкубации в 96%, 80% и 70% этаноле и лизировали на протяжении 16 часов при 60°С. Лизирующий буфер состоял из 10 мМ Tris-НС1, pH 8.0, 0.1 мМ EDTA, 2% SDS, и 500 мкг/мл протеиназы К. Экстракция производилась кислым фенолом (pH 4.0) и хлороформом. Затем мРНК осаждали изопропанолом в присутствии 1 мкл гликогена (20 мг/мл), однократно промывали 70% этанолом и растворяли в 10 мкл воды. Полученный раствор РНК использовали для синтеза комплементарной ДНК (кДНК) в реакции обратной транскрипции.

11

Проведение реакции обратной транскрипции. Для реакции обратной транскрипции использовали фермент обратную транскриптазу M-MLV (Promega) в количестве 50 единиц. Реакция проходила в объеме 20 мкл и включала, помимо M-MLV, 4 мкл 5-кратного буфера, 1 мкл праймеров - случайных гексануклеотидов (11 ое/мл), 1 мкл смеси дНТФ (содержащей по 10 мМ каждого), 8 единиц ингибитора РНКаз и 10 мкл раствора РНК. Использовался следующий температурный режим: 20°С в течение 5 минут, 38°С в течение 30 минут, 95°С в течение 5 минут.

Выделение ДНК из парафиновых блоков. Полученные путем диссекции, как и при выделении РНК фрагменты опухолевой ткани депарафинизировались посредством инкубации в трех сменах ксилола по 500 мл при температуре 37°С. Длительность инкубации в каждой смене ксилола составляла 20 минут. Частичную регидратацию тканей осуществляли инкубацией по 10 минут в 3 сменах этанола: 96%, затем 80% и 70% - по 500 мкл, при комнатной температуре. После удаления этанола к образцам, слегка подсушенным на воздухе, добавляли 200 мкл лизирующего раствора (ЮшМ Трис-НС1, рН=8,3; 1 mM EDTA; 2% Тритон Х-100, протеиназы К - до 500 мкг/мл). Лизис проводился при + 60°С, в течение 12-24 часов, после чего образцы инкубировались 10 минут при + 95°С с целью полной инактивации протеиназы К. Полученный лизат десятикратно раАодили бидистиллированной водой и использовали в ПЦР. До проведения теста лизаты хранились при температуре -20°С.

Изучение уровня экспрессии мРНК генов с помощью количественной ПЦР в реальном времени. Оценка уровня экспрессии генов в образцах кДНК проводилась на основании построения относительной стандартной кривой количества копий таргетного гена по соотношению с геном-рефери (SDHA - GenBank: NM 004168) в мультиплексной полуколичественной ПЦР в реальном времени с использованием флюоресцентно меченых зондов, специфичных к выбранным для амплификации участкам кДНК. Анализ результатов проводили с использованием метода калибровочной кривой. Праймеры для ПЦР были подобраны таким образом, чтобы исключить получение амплификата с геномной ДНК, присутствующей в пробе кДНК. Образцы РНК без обратной транскрипции резервировались как отрицательный контроль в ПЦР. Реакцию проводили на приборе ¡Cycler iQ Real-Time PCR Detection System (Bio-Rad Laboratories, Hercules).

Уровень экспрессии генов оценивался путем вычисления разности между

пороговыми циклами амплификации гена-мишени (Ct) и гена-рефери (ACt). Таким

образом, чем меньше было значение гена-рефери, тем более высокой оценивалась

экспрессия маркера. Классификация экспрессии по уровням (высокий, низкий, средний)

производилась на основании пороговых значений гена-рефери, разработанных

12

лабораторией молекулярной онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздравсоцразвития России.

Обследование больных и оценка эффективности лечения. Все исследуемые больные имели морфологически верифицированный местнораспространенный или диссеминированный характер заболевания. Общее состояние пациентов оценивалось по 5-балльной шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). Добровольное подписание информированного согласия на лечение являлось обязательным условием для включения пациента в исследование. Все больные соответствовали стандартным критериям включения с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 12 недель, удовлетворительной функцией жизненно важных органов и систем и отсутствием выраженных отклонений в гематологических и биохимических показателях.

Обследование пациентов для определения очагов поражения (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография или рентгенография, радиоизотопное, ультразвуковое исследование, физикальный осмотр) проводилось по общепринятым стандартам перед началом лечения и в последующем каждые два месяца для оценки динамики заболевания. Выбор противоопухолевой терапии осуществлялся в соответствии с нозологической характеристикой опухоли и общепринятыми стандартами, а также результатами молекулярно-генетического исследования. Оценка эффективности лечения проводилась в соответствии с критериями RECIST (стабилизация, частичный регресс, полный регресс, прогрессирование). Длительность ответа измерялась от даты обследования, при котором зафиксирован объективный ответ, и до первого обследования, доказывающего прогрессирование или рецидив заболевания. Стабилизация оценивалась от начала лечения и до прогрессирования заболевания. Время до прогрессирования определялось как промежуток от даты начала химиотерапии до даты, когда было документально зарегистрировано прогрессирование заболевания. Общая выживаемость рассчитывалась от дня начала лечения до смерти пациента.

Оценка токсичности лечения осуществлялась постоянно на протяжении всего курса лечения и в течение 28-30 дней после его окончания. Степень токсичности определялась согласно критериям, разработанным Национальным раковым институтом США NC 1С - СТС v.3.0. При возникновении нежелательных явлений проводилась соответствующая симптоматическая терапия. При токсичности 3-4 степени противоопухолевая терапия прерывалась и возобновлялась только после уменьшения степени выраженности (не > чем 1 ст.) с последующим редуцированием доз препаратов по показаниям. Если проводимые меры были не эффективны, применение препарата

прекращали. Модификация доз противоопухолевых средств производилась в соответствии со стандартными рекомендациями в зависимости от степени выраженности побочных эффектов лечения.

Фармакоэкопомический анализ лечения гефитинибом и стандартной химиотерапией при НМРЛ. Исследование проводилось методом марковского моделирования на основе результатов наблюдения за 41 пациентом неоперабельным НМРЛ с наличием мутации в гене ЕвРЯ в клинике ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздравсоцразвития России (табл. 2).

Таблица 2 - Характеристика больных НМРЛ с мутацией ЕСП*, включенных в

фармакоэкономическое исследование

Характеристика Число пациентов

(п=41) %

Пол: Мужчины 13 32

Женщины 28 68

Возраст (лет)

Средний (мин — макс) 63,3 (31-81)

Стадия

И1Ь 2 5

IV 39 95

Гистологическая форма

Аденокарцинома 38 93

Бронхиоло—альвеолярная карцинома 3 7

Зоны метастазирования

Легкие 21 51

Медиастинальные л/у 20 49

Плевра 17 41

Кости 15 37

Периферические л/у 9 22

Печень 6 15

Надпочечник 3 7

Мягкие ткани 2 5

Головной мозг 2 5

Количество зон метастазирования

1 12 29

2 12 29

3+ 17 42

ЕССЮ

0 11 27

1 20 49

2 9 22

3 1 2

Лечение гефитинибом

1-ая линия 25 61

2-ая линия 9 22

не было 7 17

Средний возраст пациентов составил 63,3 года (диапазон: 31- 81г.). Больные женского пола встречались в 2 раза чаще (28 против 13). Практически все больные имели метастатическую форму заболевания (95%) с преимущественным поражением легких, средостенных лимфатических узлов, костей. Почти у половины больных (42%) отмечено вовлечение в процесс трех и более зон. Удовлетворительное состояние (ECOG 0-1) наблюдалось у преимущественного большинства больных (76%). Большинство пациентов (25) получали гефитиниб в качестве первой линии лечения с последующим переходом на химиотерапию при прогрессировании процесса. Противоопухолевое лечение начато с цитостатиков у 16 больных, 9 из них получали гефитиниб, как вторую линию терапии, и 7 пациентов подвергались только химиотерапии. Лечение цитостатиками, как правило, включало платиносодержащие препараты (цисплатин или карбоплатин) в сочетании с гемцитабином или этопозидом.

Проведен многофакторный анализ с применением модели пропорциональных рисков Кокса методом пошагового включения для оценки влияния исследуемых факторов (пол, возраст, стадия, гистологическая форма, количество зон метастазирования, ECOG, лечение гефитинибом) на общую и безрецидивную выживаемость. Показано, что наиболее значимым прогностическим фактором, определяющим эти показатели, является лечение гефитинибом (р=0,003 и р=0,002 соответственно). Анализ выживаемости осуществлен методом Каплан-Мейера.

Следующим этапом стала разработка марковской модели прогрессирования заболевания на основе данных реальной практики. Продолжительность марковского цикла 1 месяц. При фармакоэкономическом анализе учитывали только прямые медицинские затраты. Расчеты на госпитализацию осуществлены на основе тарифов ОМС (Обязательного Медицинского Страхования) по Санкт-Петербургу на 2011 г. Затраты на гефитиниб рассчитывались, исходя из средневзвешенной оптовой стоимости по Санкт-Петербургу на 26.06.2011 г. (77634 руб./мес.). Стоимость химиотерапии рассчитывалась на основании Государственного реестра цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства (ЖНВЛС) 2011г.

Статистический анализ результатов исследования. Для проведения статистического анализа результатов исследования была создана электронная база данных с различными анализируемыми показателями. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения SPSS Version 17. В анализе данных использовались следующие статистические методы:

1. Описательные статистики (частоты, среднее значение, медиана, стандартная ошибка среднего, стандартное отклонение).

2. Проверка гипотезы нормальности распределения случайной величины по критерию Колмогорова-Смирнова.

3. Оценка значимости различия средних значений в несвязанных выборках при нормальном распределении величин при помощи t-критерия и по U-критерию в тесте Манн-Уитни при ненормальном распределении.

4. Оценка значимости различия качественных признаков в несвязанных выборках с использованием у2 Пирсона.

5. Выяснение силы и характера связи дискретных значений в тесте непараметрической корреляции Спирмена.

6. Математико-статистический анализ выживаемости методом Каплан-Мейера.

7. Многофакторный анализ зависимости распределения качественных показателей (например, объективного ответа) от различных факторов путем дискриминантного анализа с пошаговым включением переменных.

8. Многофакторный анализ с применением модели пропорциональных рисков Кокса методом пошагового включения для оценки влияния различных факторов на распределение выживаемости.

Все различия считались достоверными при доверительной вероятности не менее 95% (уровень значимости р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Оценка уровней экспрессии молекулярно-генетических маркеров у больных различными солидными опухолями

Результаты исследования уровней экспрессии маркеров чувствительности к лекарственной терапии (DPD, ТР, TS, ERCC1, СОХ2, muc-1, C-kit, VEGF), наличия мутаций в гене EGFR, k-ras и амплификации Her-2/neu у 1058 больных с различными солидными опухолями: немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ; п=486), колоректальным раком (КРР; п=262), раком молочной железы (РМЖ; п=55), раком шейки матки (РШМ; п=19), раком почки (РП; п=35), плоскоклеточным раком головы и шеи (ПРГШ; п=15), раком желудка (РЖ; п=51), раком яичников (РЯ; п=25), меланомой кожи (МК; п=58), саркомами мягких тканей (СМТ; п=52) представлены в таблице 3.

Согласно полученным данным, для большинства пациентов (более 50%) с различными солидными опухолями отмечена высокая частота маркеров чувствительности к препаратам платины и таксанам: низкая экспрессия ERCC1 и [i-тубулина. Исключение составляют пациенты СМТ, у которых ERCC1 (-) выявлен в 39,0% случаев. Полученные

нами результаты подтверждают высокую эффективность производных платины и таксанов, цитостатиков первой линии химиотерапии у большинства пациентов солидными опухолями (НМРЛ, РШМ, РМЖ, РЖ, РЯ) [Lord R. et al., 2002; Wohrer S. et al., 2004; Warnecke-Eberz U. et al., 2004; Joshi M. et al., 2005; Kamath K.et al., 2005; Bunn P.A., 2008].

Таблица 3 - Частота экспрессии маркеров чувствительности к лекарственной терапии у больных опухолями различных локализаций

Маркеры Локализация/Частота выявления у больных (в %)

НМРЛ о, ё РШМ РМЖ С о_ ПРЕШ г* с. £ и S смт

DPD(-), TS(-), ТР(-) 18,0 34,0 5,3 20,0 25,0 14,3 27,5 29,2 35,4 21,1

DPD(-),TS(-), ТР(+) 12,9 7,9 10,5 11,1 16,1 0 15,0 20,8 4,1 0

СОХ2 (+) 34,8 32,1 27,3 15,4 11,1 33,3 37,0 23,5 8,9 8,1

Mucl (+) 41,7 31,5 16,7 26,1 20,0 25,0 0 50,0 18,2 16,6

ERCC1 (-) 68,6 57,1 64,8 55,0 70,8 50,0 87,9 50,0 63,6 39,0

VEGF (+) 6,9 19,1 0 10,3 20,8 12,5 20,8 23,5 12,5 30,4

C-kit (+) 3,6 2,7 0 0 5,9 0 6,2 0 22,5 22,5

PDFGRa (+) 18,2 25,0 0 0 16,7 0 33,3 0 20,7 20,7

PDFGRß (+) 25,0 33,4 - 0 14,3 0 22,2 0 37,5 37,5

ß-тубулин (-) 72,7 75,0 80,0 66,7 92,3 - 86,6 63,6 73,5 76,5

Мутация EGFR (+) 22,0 0 0 0 3,6 0 0 0 0 0

Амплификация Her-2/neu (+) 11,1 0 - 22,2 0 - 8,7 0 - 14,3

Мутация k-ras (+) 36,4 32,6 0 - - 33,3 - - 0 -

Примечание: (+) - высокая экспрессия маркера или наличие мутации; (-) - низкая экспрессия маркера.

Около трети больных с НМРЛ, КРР, РШМ, РЖ, ПРГШ могут быть чувствительны к ингибиторам СОХ2. Литературные данные показывают, что применение ингибиторов СОХ-2 в сочетании со стандартной терапией у пациентов НМРЛ, КРР, РМЖ способствовало улучшению самочувствия и увеличению частоты объективных эффектов [Saha D. et al., 2003; Subongkot S. et al., 2003; Harris R. 2008].

Треть больных НМРЛ, MK и около половины больных РЯ имели молекулярно-генетические признаки чувствительности к фторпиримидинам. Однако препараты этой группы ввиду низкой эффективности редко используются для лечения данных опухолей.

17

Для пациентов с КРР и РЖ, для которых фторпиримидины являются стандартом лечения, сочетание маркеров DPD(-)TS(-)TP(-) и DPD(-)TS(-)TP(+) составило 41,9% и 42,5% соответственно.

Высокий уровень C-kit, отвечающий за чувствительность к ингибиторам тирозинкиназ, был выявлен у больных МК (22,5%) и СМТ (22,5%). В литературных источниках имеются данные о положительных результатах применения тирозинкиназных ингибиторов, включая иматиниб, при данных видах опухолей [Hodi F.et al., 2008; Sleijfer S. et al., 2009; Guo J. et al., 2010; Satzger I. et al., 2010]. В нашем исследовании, в небольшом проценте случаев высокий уровень этого маркера отмечен также у пациентов с НМРЛ (3,6%), КРР (2,7%), РП (5,9%) и РЖ (6,2%).

Анализ частоты экспрессии PDGFR-a и PDGFR-р при различных солидных опухолях определил наличие высокого уровня экспрессии PDGFR-a у трети больных РЖ и СМТ и одной пятой - МК, а гиперэкспрессия PDGFR-р отмечена более, чем у трети пациентов МК, СМТ, КРР и четверти - НМРЛ. Потенциальная возможность эффективного применения таргетных препаратов, включая иматиниб, при СМТ, МК подтверждается проведенными исследованиями [Rubin В. et al., 2002; McArthur G. et al., 2005; Sleijfer S. et al., 2009; Satzger I. et al., 2010].

Наличие k-ras мутации, предиктивного маркера для назначения анти-EGFR моноклональных антител (цетуксимаба, панитимумаба), было обнаружено в 36,4% случаев НМРЛ и 32,6% - при КРР, что соответствует литературным данным [Houlston R., 2001; Grady W. et al., 2002; Cunningham D. et al., 2004; Bokemeyer C. et al., 2011].

Анализ экспрессии VEGF, фактора ангиогенеза, показал, что во всех исследуемых группах больных преобладал низкий уровень VEGF (от 6,9% до 30,4%). У больных РЯ, РП, КРР, в стандарты лечения которых входит бевацизумаб (ингибитор VEGF), высокий уровень маркера встречался в 23,5%, 20,8% и 19,1% случаев соответственно. На сегодняшний день корреляции между уровнем экспрессии маркера и ответом опухоли на лечение ингибиторами ангиогенеза не выявлено, полученные результаты соответствуют опубликованным данным [Jain R. et al., 2006; Escudier В et al., 2007; Nadler E., 2011].

Наличие мутации в гене EGFR у больных НМРЛ коррелирует с высокой эффективностью тирозинкиназных ингибиторов: гефитиниба и эрлотиниба [Мок T.et al., 2010; Rosell R. et al., 2011]. Среди исследуемых нами больных частота мутации гена EGFR при НМРЛ составила 22,0%, что соответствует проведенным ранее исследованиям. Мутация EGFR обнаружена у одного пациента РП, у которого получен положительный эффект на фоне лечения гефитинибом.

На сегодняшний день определение уровня экспрессии HER-2/neu при РМЖ является стандартом. В нашем исследовании амплификация HER-2/neu, свидетельствующая о высокоагрессивном течении заболевания, выявлена в 22,2% случаев, что соответствует опубликованным данным [Ross J. et al., 2003]. Частота подобной генетической аномалии при РЖ составила 8,7%, что несколько ниже опубликованных данных: гиперэкспрессия/амплификация HER-2/neu обнаруживается у больных РЖ от 12 до 23%, ассоциируется с плохим прогнозом и эффективностью трастузумаба и лапатиниба [Tanner М. et al., 2005; Gravalos С. et al., 2006; Van Cutsem E. et al., 2009]. В нашем исследовании амплификация HER-2/neu при HMPJI обнаружена у 11,1% больных, а при СМТ - у 14,3%. Вероятно, у данных больных может обсуждаться применение ингибиторов HER-2/neu.

Итак, полученные данные о частоте молекулярно-генетических маркеров при различных солидных опухолях подтверждают выраженную гетерогенность злокачественных новообразований, как между отдельными нозологиями, так и внутри каждой.

2. Молекулярно-генетические особенности немелкоклеточного рака легкого и их значение для определения эффективной лекарственной терапии

2.1. Частота мутаций в гене EGFR у больных адепокарциномой легкого

При проведении анализа опухолевого операционного материала 192 больных HMPJI мутации в гене EGFR выявлены у 38 пациентов (19,8%.), из них делеции в 19 экзоне были выявлены у 25 больных (65,8%), а точковые мутации в 858 кодоне 21 экзона у 13 (34,2%). Один из результатов анализа мутаций представлен на рисунке 1.

В

лга® Ш ш&ш

ДШ

♦—127 bp I

" '112 bp i J

Рисунок 1. Деления в 19 экзоне гена ЕСРИ, выявленная с помощью электрофореза на полиакриламидном геле (А). Пример кривой амплификации мутированного гена ЕвРК. На примере гетерозигота по миссенс мутации 18 экзона (снизу) и гомозигота по дикому типу гена (сверху).

19

Мутации ЕОБЯ выявлены у 22 женщин и 16 мужчин с максимальным возрастом 81 год и минимальным - 38 лет. Средний возраст составил 59,2 года. Более 75% больных с выявленной мутацией ЕОП1 никогда не курили. Морфологически опухоли были представлены 36 аденокарциномами и 2 бронхиоло-альвеолярными карциномами.

Из 192 больных, включенных в исследование, 116 составили мужчины и 76 женщины, из них курение в анамнезе было у 87 (75%) и 11 (14,4%) соответственно. Проведенный внутригрупповой корреляционный анализ выявил следующие закономерности: мутации чаще встречались у женщин, чем у мужчин - 28,9% и 13,9% соответственно (0,40; 95% ДИ 0,19-0,82; р=0,011), при этом, делеция в 19 экзоне также чаще выявляется у женщин (0,39; 95% ДИ 0,16-0,92; р=0,027), а миссенс мутация одинаково представлена как у мужчин, так и у женщин (р=0,286). Мутации ЕОРК значительно чаще отмечены у некуривших (31%), чем у курильщиков - 8% (0,19; 95% ДИ 0,08-0,45; р<0,001).

2.2. Эффективность гефштшиба у больных неоперабельным неплоскоклеточньш раком легкого с наличием мутации в гене ЕСП1

Эффективность гефитиниба оценена у 25 больных неоперабельным НМРЛ. Метастатическая форма заболевания наблюдалась у 24 больных и у 1 больной - местно-распространенная (ШВ ст.). Гистологический тип опухоли представлен в основном аденокарциномой - в 23 случаях (92%), бронхиоло-альвеолярная карцинома отмечена у 2 больных (8%). Никогда не курили 23 больных (92%). Наиболее частой локализацией метастазов были легкие: у 13 из 25 больных, медиастинальные лимфоузлы и плевра у 10 и 9 пациентов, соответственно. Реже наблюдались метастатическое поражение костей, периферических лимфоузлов и печени. У 15 больных (60%) отмечалось две и более зоны метастазирования. Большинство включенных в исследование больных (80%) были в удовлетворительном состоянии: (ЕССЮ 0-1), состояние оценивалось, как ЕСОО 2 у 4-х больных и 1 больной начал прием гефитиниба в состоянии средней тяжести - ЕССЮ 3.

Как следует из представленного анализа, группа больных получавших исследовательское лечение гефитинибом, является репрезентативной с точки зрения основных характеристик - распределения по полу, возрасту, гистологической формы опухоли, соответствует данным проведенных исследований [Мок Т. е1 а1., 2010; ЯовеИ К. й а1., 2011].

Объективный ответ на терапию гефитинибом в качестве первой линии лекарственного лечения составил 48% - 12/25 (95% ДИ, 29% - 67%), частичный регресс заболевания отмечен у 11 из 25 больных - 44% (95% ДИ, 25,5% - 63%), полный регресс у

20

1 пациента (4%). При этом клиническая эффективность (ПР + ЧР + стабилизация) лечения составила 100 %.

Преимущественное большинство больных (76%) отметили симптоматическое улучшение общего состояния после первых приемов гефитиниба (уменьшение слабости, кашля, увеличение активности и т.д.).

На гистограмме (рис. 2) представлено изменение размеров таргетных (измеряемых) очагов у 21 больного: регресс опухоли у 18 пациентов (72%), отсутствие изменений у 1 (12%) и увеличение в пределах стабилизации (<20%) у 2 (8%).

ао%р——

« I-«

эоя-

В isssft

0 tWI9 100* ----

Рисунок 2. Динамика размера опухоли у больных HMPJI с мутацией EGFR, получавших гефитиниб (п=21).

По оси ординат: изменения размеров опухоли по критериям RECIST, на оси абсцисс: отдельные случаи заболевания (del 19 - делеции в 19 экзоне, L858R - мутации в 858 кодоне 21 экзона).

У всех больных, получавших лечение в рамках исследования, было оценено время до прогрессирования опухоли и общая выживаемость. На момент проведения анализа медиана времени наблюдения составила 372 дня. Из 25 больных 3 продолжают получать гефитиниб, у 22 зафиксировано прогрессирование заболевания, 20 больных умерло. Таким образом, медиана времени до прогрессирования опухоли составила 239 (95% ДИ, 140,6 -337,4) дней или 7,9 месяцев. Проведенный корреляционный анализ не выявил зависимости степени регресса опухоли или времени до ее прогрессирования от характера мутации.

Медиана общей выживаемости составила 426 дней или 14,0 месяцев (95% ДИ, 305,6 - 546,4 дней). Результаты регрессионного анализа с помощью метода Каплана-Майера представлены на рисунках 3 и 4.

Рисунок 3. Кривая Каплана-Мейера времени до прогрессирования у больных НМРЛ, получавших гефитиниб в первой линии лекарственного лечения.

Рисунок 4. Кривая Каплана-Мейера общей выживаемости больных НМРЛ, получавших гефитиниб в первой линии лекарственного лечения.

Итак, проведенное исследование показало высокую эффективность гефитиниба у больных НМРЛ с мутацией гена ЕвРЯ в качестве первой линии лекарственного лечения.

2.3 Токсичность гефитиниба у больных HMPJI с мутацией гена EGFR

Лечение гефитинибом отличалось хорошей переносимостью, наиболее часто сопровождалось осложнениями 1-2 степени (84%). Максимальная степень токсичности -3-я - отмечена у 20% больных. Осложнений, угрожающих жизни больных, не было.

Наиболее частым побочным эффектом была кожная токсичность в виде угревидной сыпи: у 19 из 25 больных (76%), в большинстве случаев не превышавшая 2 степень и не требовавшая лекарственной терапии. Более тяжелые степени токсичности, потребовавшие лекарственного лечения, наблюдались у 3 из 19 больных (12%). Диарея 1-2степени наблюдалась у половины больных (56%). Лишь у 1 больной отмечена диарея 3 степени, что потребовало перерыва в лечении. Гепатотоксичность в виде повышения уровня аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы 3 степени отмечена у 1 больной. Частота изменения ногтей 1-2 степени составила 24%.

Описанные в других исследованиях жизнеугрожающие осложнения в виде пульмонитов, требующих интенсивной терапии, не наблюдались.

На основании полученных в результате исследования данных следует, что гефитиниб, пероральный ингибитор тирозинкиназы EGFR, показал значительную эффективность и умеренную токсичность у больных НМРЛ с наличием мутации гена EGFR в первой линии лекарственного лечения. Данное исследование является первым, проведенным в странах Восточной Европы. Частота объективных ответов в нашем исследовании оказалась несколько ниже, чем в других исследованиях (48% против 55%-80%). Однако, частота клинического эффекта, включившего стабилизацию заболевания, составила 100%, что сопоставимо с результатами других авторов [Sandler A.et al., 2006, Kosmidis P. et al., 2008, Mok T. et al., 2010; Rosell R. et al., 2011]. Полученные результаты весьма красноречивы, так как эффективность цитостатиков не превышает 39% [Bunn Р.А., 2008]. Кроме того, назначение гефитиниба без учета наличия мутации EGFR сопровождается снижением эффективности до 9 - 12% [Ciardiello F. et al., 2004; Horgan A. et al., 2011].

В нашем исследовании мы подтвердили значительное увеличение времени до прогрессирования на фоне терапии гефитинибом относительно цистостатической терапии: 7,9 месяцев против 4,6 - 5,7 месяцев [Zhou С. et al., 2011]. Медиана общей выживаемости в нашем исследовании составила 14,0 месяцев по сравнению с 8,0 - 10,0 месяцами у больных, получавших химиотерапию [Blackhall F. et al., 2005]. К сожалению, на сегодняшний день нет завершенных рандомизированных исследований, свидетельствующих об увеличении общей выживаемости больных НМРЛ с мутацией гена EGFR на фоне лечения гефитинибом. Несмотря на отсутствие в нашей работе

23

контрольной группы с мутацией гена БОРЯ, получавшей лечение стандартной химиотерапией первой линии, полученные результаты представляются крайне важными с точки зрения увеличения продолжительности жизни таких больных, улучшения качества жизни. Высокая эффективность, длительное время до прогрессирования опухоли на фоне терапии гефитинибом у больных НМРЛ с мутацией в гене ЕОРЯ, умеренная токсичность делают данное направление лекарственного лечения крайне перспективным.

2.4. Предиктивпое значение ЕЯСС1 и рШ- тубулина у больных немелкоклеточньт раком легкого Предиктивное значение РШ-тубулина и ЕКСС1, как маркеров чувствительности опухоли к цитостатикам (таксанам, препаратам платины), изучено у 31 больного с местнораспространенным и диссеминированным НМРЛ. В зависимости от морфологической верификации опухоли были сформированы 2 группы: больные с аденокарциномами легкого - 12 (38,7%) и плоскоклеточным раком - 19 (61,3%). Всем пациентам в качестве первой линии терапии проводилась полихимиотерапия на основе препаратов платины и таксанов. Среднее число циклов химиотерапии составило 3 (диапазон от 2 до 6). Общая эффективность химиотерапии составила 54,8% (25,8% -частичный регресс и 29% - стабилизация процесса). Медиана времени до прогрессирования составила 13,8 недель (колебания от 2,3 до 71,8 недель).

Во всех образцах опухолевой ткани удалось выделить обе молекулярные детерминанты: высокая экспрессия ЕЯСО обнаружена в 42,0% случаях, низкая - у 58,0% исследуемых пациентов. Уровень рШ-тубулина в равных количествах встречался в высоких и низких значениях: 51,6% и 48,4% соответственно.

Анализ показал существование корреляции между уровнями экспрессии ЕЯСС1 и РШ-тубулина и медианами времени до прогрессирования. Статистически значимая связь характерна только для (ЗШ-тубулина, как в группе с аденокарциномами, так и с плоскоклеточным раком. Медиана времени до прогрессирования у больных с аденокарциномой легкого с низким уровнем РШ-тубулина составила 23,8 недель против 8,4 недель в группе пациентов с повышенной активностью маркера (р=0,002). Различия кривых времени до прогрессирования у больных аденокарциномой легкого в зависимости от уровня экспрессии РШ-тубулина полностью подтверждают это заключение (рис. 5).

Высокая концентрация рШ-тубулина в ткани аденокарциномой легкого по данным нашего исследования является достоверным фактором неблагоприятного предиктивного прогноза в отношении продолжительности времени до прогрессирования (р-0,002).

Аналогичные данные получены в группе больных с плоскоклеточным раком легкого. Медиана времени до прогрессировать в группе пациентов с высокой и низкой внутриопухолевой экспрессией РШ-тубулина составила 7 недель и 27 недель соответственно (р=0,0001).

Время (недели)

Рисунок 5. Регрессионный анализ времени до прогрессирования больных аденокарциномой легкого с высоким и низким уровнями экспрессии РШ-тубулина (МВДП - медиана времени до прогрессирования).

В целом, проведенный анализ доказал предиктивную значимость экспрессии РШ-тубулина при НМРЛ: низкий уровень экспрессии маркера коррелирует с эффективностью таксанов и увеличением в 3 раза времени до прогрессирования: 24,3 недели против 8,0 недель в группе больных с повышенной экспрессией РШ-тубулина (р=0,0001).

При оценке влияния экспрессии Е11СС1 на продолжительность времени до прогрессирования у больных с аденокарциномой легкого не выявлено достоверной статистической значимости между группами с низким и высоким значениями маркера (13,2 недель и 8,5 недель, соответственно, р=0,827). Аналогичные данные получены в группе пациентов плоскоклеточным раком легкого: медианы времени до прогрессирования в группах с низким значением ЕЯСС1 и высоким достоверно не различаются (15,7 недель и 11,3 недель соответственно, р=0,415).

Таким образом, полученные данные подтверждают общепризнанное в настоящее

время представление, что уровень экспрессии РШ-тубулина в опухолевых клетках

25

прогнозирует чувствительность к химиотерапии с включением таксанов у пациентов с HMPJI [Seve P. et al., 2005; Bunn Р.А., 2008]. Основываясь на результатах нашей работы, можно предположить, что при наличии низкой экспрессии в опухолевой ткани (1III-тубулина у больных HMPJI препаратами выбора должны стать таксаны.

Уровень ERCC1 в нашем исследовании не показал статистически достоверного предиктивного значения, возможно, это связано с небольшим числом пациентов. Отмечена лишь тенденция к увеличению времени до прогрессирования на 4,4 недели при низкой экспрессии маркера (р-0,415). Однако литературные данные свидетельствуют о высокой эффективности производных платины у пациентов с низким уровнем ERCC1 при различных солидных опухолях, включая HMPJI, для которых применение препаратов этой группы является стандартом [Lord R. et al., 2002; Rosell R., 2005; Holm B. et al., 2009].

HMPJI II1B-IV

Плоско клеточный, крушюклсточнын рак

Аденокаршшома, бропхоальоеолярный рак

Мутация EGFR

Да

Нет

гефитинмб эрлотшшб

ERCC1 (-) платино-содсржашне схемы

ERCCI (+) режимы без производных платины

цисплатмн/доцетаксел карбоплатин/паклнтакссл

рш-тубулнн (-)

рШ-тубулин (+) рш-тубулнн (-) рШ-тубулнн (+)

гемцитаби н/паклнтаксел доцетаксел

пеметрексет/гсм цитабин

ЭТ01103ИД

цисплатин/гемцитабин цисплатии/этопоэид

Рисунок 6. Алгоритм для определения тактики и последовательности лекарственной терапии больных неоперабельным НМРЛ.

Полученные в результате работы данные позволили разработать алгоритм для определения тактики и последовательности лекарственной терапии больных неоперабельным НМРЛ (рис. 6).

3. Влияние молекулярно-биологических маркеров опухоли Тв, ТР и ОРБ па эффективность лекарственной терапии больных метастатическим колоректальным раком

Нами поведен анализ корреляции между уровнями экспрессии ферментов Т8, ТР и 0Р0 и эффективностью химиотерапии фторпиримидинами у 44 больных метастатическим КРР.

Результаты нашего исследования показали, что статистически значимые различия отмечены только для маркера ТБ. Низкая внутриопухолевая активность фермента коррелировала с объективным ответом на химиотерапию 5-фторурацилом (5-ФУ). Частота полного и частичного ответа отмечена в 2 раза чаще в группе пациентов с низкой экспрессией маркера по сравнению с высокой (67% и 33%, соответственно, р<0.05).

Основываясь на том, что ферменты ТБ, ТР и ОРО в клетках опухоли существуют не изолированно и связь их друг с другом достоверна (р<0,05), нами проанализировано влияние сочетанной экспрессии маркеров на эффективность терапии фторпиримидинами больных диссеминированным КРР.

Анализ предиктивной значимости парных комбинаций ТБ-ТР, ТБ- ОРО и ТР-ОРО выявил, что наиболее значимая корреляция с эффективностью химиотерапии отмечена для сочетания ТБ-ТР (р=0,0546). Более чувствительными к химиотерапии оказались опухоли с комбинацией низких уровней экспрессии обоих ферментов: Т8(-)ТР(-). У большинства больных с данным молекулярным «портретом» - 82% -достигнут общий ответ опухоли на лечение фторпиримидинами (ПР+ЧР+СТ) (р=0,0041). Самым неблагоприятным вариантом комбинаций оказалось сочетание высоких уровней экспрессии маркеров: Т5(+)ТР(+): у 84% пациентов с этим опухолевым фенотипом отмечено прогрессирование заболевания (р=0,0299).

Статистический анализ предиктивной роли сочетанной активности ТЭ, ТР и ОРО показал достоверность влияния фактора комбинации трех маркеров на эффективность химиотерапии фторпиримидинами в исследуемой группе (р=0,00569). Наиболее оптимальным соотношением ферментов является сочетание низких уровней экспрессии изучаемых маркеров: Т8(-)ТР(-)ОРО(-). В группе пациентов с данным опухолевым фенотипом общий ответ на химиотерапию 5-ФУ составил 60%, в то время, как в группе с

27

фенотипом Т8(+)ТР(+)ОРО(+) ответа опухоли на лечение не отмечалось (р-0,045) (рис.7).

■ ПР+ЧР+СТ и ПЗ

Рисунок 7. Влияние комбинаций маркеров Тв, ТР и БРО на эффективность химиотерапии у больных диссеминированным КРР (ПР - полный регресс, ЧР - частичный регресс, СТ - стабилизация, ПЗ - прогрессирование заболевания).

В результате проведенного исследования установлено, что у 68% больных КРР с наличием общего ответа на химиотерапию фторпиримидинами, фенотип опухоли представлен комбинацией низких уровней экспрессии всех трех ферментов или высокой концентрацией любого одного из них (р=0,0177). При этом у больных с прогрессированием заболевания в 77% случаев молекулярная структура опухоли была представлена сочетанной высокой экспрессией двух или всех трех исследуемых маркеров (р=0,0078). Аналогичные данные были продемонстрированы в результате исследования Я. Эоо!^ (2008) с включением 945 больных КРР.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности прогнозирования эффективности химиотерапии 5-ФУ у больных диссеминированным КРР.

Таким образом, основываясь на вышесказанном, можно сказать, что ферменты ТЭ, ТР и БРИ являются достоверными предиктивными факторами при выборе противоопухолевой терапии у больных метастатическим КРР, и определение уровней

экспрессии этих маркеров является инновационным направлением клинической онкологии, способствующим индивидуализации лечения данной категории больных.

4. Влияние молекулярно-генетических маркеров Т8, ЭРО, ЕЯСС1, ВКСА1 и ТОР2А на эффективность противоопухолевой терапии при метастатическом

раке желудка

4.1. Анализ экспрессии генов 715,ОРО, ЕКСС1, ВЯСА1 и ТОР2А у больных диссеминированным раком желудка Анализ экспрессии генов ТБ, ОРО, ЕЯСС1, ВЯСА1 и ТОР2А, как предиктивных маркеров чувствительности и резистентности к химиотерапии, проведен у 53 больных диссеминированным РЖ. Частота различных уровней экспрессии маркеров ЕЯСС1, ТЭ и ОРО, ВЯСА1 и ТОР2А представлена на диаграмме (рис. 8).

пз ь-о н

о

га -у

80 70 60 50 40 30 20 10 0

■ Низкий Средний

■ Высокий

ЕР!СС1

РРй ВРСА1

ТОР2А

Рисунок 8. Распределение различных уровней экспрессии Т8, ОРй, ЕЯСС1, В1*СА1 и ТОР2А в аденокарциномах желудка.

Представленная диаграмма свидетельствует, что высокая экспрессия ЕЯСС1, ТБ, ОРО, ВЯСА1 и ТОР2А выявлена в 13,7%, 7,8%, 29,4%, 81,1% и 41,3% опухолей желудка в исследуемой группе соответственно. Низкая экспрессия этих маркеров обнаружена в 29,4%, 23,5%, 3,9%, 18,8% и 58,6% опухолей соответственно. Полученные данные показывают выраженную неоднородность экспрессии молекулярных маркеров при раке желудка, что говорит о биологической гетерогенности опухоли с различной чувствительностью к лекарственной терапии.

4.2. Анализ частоты мутаций гена ВЯСА1у больных диссеминированным раком желудка

Нами проведен анализ наличия мутации в гене ВЯСА1 5382тзС в образцах опухолевой ткани исследуемой группы больных РЖ. Мутация была выявлена у двух больных (3,6%). В обоих образцах опухолевой ткани отмечена потеря аллеля дикого типа что является ключевым событием в генезе ВЯСА-ассоциированных опухолей (рис. 9). Мутация гена В11СА1 5382тзС выявлена у больных женского пола, в возрасте 60 и 62 лет с наличием в анамнезе признаков наследственного рака. Следует отметить, что анализ частоты носительства мутации ВЯСА1 среди больных РЖ проведен впервые. У обеих пациенток отмечен длительный частичный регресс (время до прогрессирования составило 10,7 мес. и 21,9 мес.) на фоне химиотерапии препаратами платины.

---

/

f

/

/

/

/

IT iut / wt

А Л -—• . -

ММ ми««» _£«1»_

Рисунок 9. Кривые амплификации аллель-специфической ПЦР в реальном времени с образцом опухоли рака желудка, содержащим мутантный аллель BRCA1 и потерю аллеля дикого типа.

Несмотря на малочисленность исследуемой группы, полученные результаты весьма значимы, они сопоставимы с данными доклинических исследований, а также подтверждают высокоэффективное применение препаратов платины у больных с мутацией гена BRCA1 при различных солидных опухолях [Соколснко А.П. и соавт., 2008; Antoniou А С. et al., 2005; Byrski T.et al., 2010].

Известно, что носительство мутации BRCA1 является причиной наследственного РМЖ и РЯ, а также повышает риск возникновения других опухолей, в том числе РЖ (приблизительно в 4 раза) [Friedenson В., 2005, Carey L., 2010]. С учетом высокой эффективности химиотерапии препаратами платины у данной категории больных,

30

становится очевидным целесообразность проведения скрининга на наличие мутации ВЯСМ у пациентов РЖ при отягощенном наследственном анамнезе.

4.3. Анализ влияния экспрессии маркеров ТЯ, ОРО, ЕКСС1, ВИСА 1 и ТОР2А на эффективность химиотерапии больных диссеминированным раком желудка В нашем исследовании впервые показана предиктивная роль экспрессии ВЯСА1 при диссеминированном РЖ. Низкая экспрессия маркера отмечена у 18,8% больных и коррелировала с повышенной чувствительностью к химиотерапии в стандартных режимах, включающих препараты платины. Частота объективных ответов и клинических эффектов в этой группе больных составила 60% и 90% против 25,6% (р=0,036) и 51,2 % (р=0,025) при высоком уровне экспрессии соответственно. Значимого влияния на длительность времени до прогрессирования не выявлено.

Нами впервые продемонстрировано, что экспрессия ТОР2А имеет предиктивную значимость у больных диссеминированным РЖ. Высокий уровень экспрессии маркера коррелировал с эффективностью химиотерапии, содержащей антрациклиновые антибиотики. Отмечено увеличение в 7 раз (!!!) частоты объективных ответов в группе больных с высокой экспрессией ТОР2А по сравнению с низкой (41,7% против 5,9%, р=0,019). Время до прогрессирования в группах с низкой и высокой экспрессией не показало достоверных различий (6,4 мес. и 5,9 мес, р=0,341).

Таким образом, ТОР2А является значимым фактором для отбора больных для терапии с включением антрациклиновых антибиотиков. У 3-х (10%) пациентов, в опухолях которых выявлено сочетание высокой экспрессии ТОР2А с низкой экспрессией ВЯСА1, наблюдался выраженный частичный регресс на фоне химиотерапии.

Изучение значения маркеров ТБ, ТР, ЭРО, ЕЯСС1 не показало достоверной предиктивной значимости для определения эффективности химиотерапии.

Итак, результаты проведенного нами исследования свидетельствуют, что наиболее значимыми маркерами, прогнозирующими эффективность лекарственной терапии у больных распространенной формой РЖ, являются экспрессия В11СА1 и ТОР2А, а также наличие мутаций ВЯСА1. Это позволяет выделить группу пациентов (не менее 38% от всех больных РЖ) с высокой вероятностью (приблизительно в 2 раза выше) эффективности химиотерапии комбинациями препаратов платины и фторпиримидинов с антрациклиновыми антибиотиками или без них.

Полученные результаты, а также литературные данные позволили предложить алгоритм выбора лекарственной терапии больных диссеминированным РЖ (рис. 10).

Рисунок 10. Алгоритм выбора терапии первой липни больных диссеминированным раком желудка на основании анализа молекулярных маркеров (режимы химиотерапии: ЕСК - эпрубицин, цисплатин, 5-ФУ; ЭСГ - доцетаксел, цисплатин, 5-ФУ; СР - цисплатин, 5-ФУ).

5. Фармакоэкономический анализ терапии гефитинибом больных немелкоклеточным раком легкого

Наше исследование направлено на оптимизацию терапии больных неплоскоклеточным НМРЛ с учетом фармакоэкономических показателей. Основной задачей исследования была фармакоэкономическая оценка терапии гефитинибом неоперабельных пациентов с НМРЛ с наличием мутации в гене ЕОРЯ по сравнению с химиотерапией, позволяющая ответить на вопрос: насколько обоснована с точки зрения фармакоэкономики индивидуализация выбора противоопухолевой терапии на основании

молекулярно-генетических маркеров. Исследование проводилось методом марковского моделирования на основе результатов наблюдения за 41 пациентом неоперабельным НМРЛ с наличием мутации в гене ЕОРЯ. (рис. 11).

Хи

Химиотер! 1-ой лип

Химиотер: 2-ой лин

Рисунок 11. Модель прогрессирования неоперабельного НМРЛ (вариант с назначением химиотерапии в 1-ой линии).

Из числа включенных в исследование 25 пациентов получали гефитиниб в первой линии лечения с последующим переходом на химиотерапию при прогрессировании процесса. Противоопухолевое лечение начато с применения цитостатиков у 16 больных, 9 из них получали гефитиниб, как вторую линию терапии, и 7 пациентов подвергались

платиносодержащие препараты (цисплатин или карбоплатин) в сочетании с гемцитабином или этопозидом.

При фармакоэкономическом анализе учитывали только прямые медицинские затраты и средние показатели времени до прогрессирования и общей выживаемости. Медиана времени наблюдения составила 372 дня (95% ДИ, 55,0 - 1037,0). Средняя продолжительность времени до прогрессирования составила 361,0 день (95% ДИ, 251,9470,1) при терапии гефитинибом и 145,5 дней (95% ДИ, 99,7-191,2) при химиотерапии (р=0,01). Относительный риск прогрессирования заболевания у больных, получавших гефитиниб, по сравнению с больными, получавших химиотерапию, составил 0,29 (р=0,002). Таким образом, терапия гефитинибом в 1-ой линии достоверно увеличивает время до прогрессирования. Общая средняя выживаемость больных, получавших гефитиниб, составила 557,9 дней (95% ДИ, 452,7-663,1), при назначении химиотерапии -174 дня (95% ДИ 96,7-251,6; р<0,001).

только химиотерапии. Лечение

цитостатиками, как правило,

включало

В базовом варианте предполагалось проведение в качестве терапии первой линии стандартной химиотерапии, включающей цисплатин и гемцитабин, или монотерапии гефитинибом. Затраты на лекарственные средства в течение 1 цикла химиотерапии, включая сопутствующие препараты, составили 21,9 тыс. руб. При этом предполагалась госпитализация пациента на 9 дней за 1 цикл. Среднее число циклов химиотерапии - 3,8. Средняя стоимость химиотерапии 2-й линии, использованная при расчете, - 18,1 тыс. руб. (госпитализация на 5 дней).

Продолжительность марковского цикла - 1 мес. Вероятность прогрессирования заболевания в месяц, использованная при моделировании - 0,076 (0,051-0,108) в группе гефитиниба и 0,188 (0,144-0,285) в группе химиотерапии. Затраты и продолжительность жизни дисконтировали на 3,5% в год. Результаты оценки эффективности затрат представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Эффективность затрат на гефитиниб при неоперабельном неплоскоклеточном НМРЛ с наличием мутации в гене Евт (базовый вариант)

Затраты, тыс. руб. Продолжительность жизни, лет Доп. затраты, тыс. руб. Доп. продолжительность жизни, лет Затраты / эффективность, тыс. руб./1 доп. год жизни

XT Гефитиниб XT гефитиниб

155,5 1106,1 0,485 1,502 950,7 1,017 934,8

Примечание: XT - химиотерапия

Результаты моделирующего исследования показали, что коэффициент «затраты/эффективность» для гефитиниба в данной клинической ситуации составил 934,8 тыс. руб./1 дополнительный год жизни. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, в РФ, как и в других странах, величина коэффициента эффективности затрат не должна превышать утроенной величины валового внутреннего продукта на душу населения [Report of the Commission on Macroeconomics and Health. WHO, 2001; Ягудина Р.И. и соавт., 2011]. В РФ, по данным за 2010 г., эта величина составляет около 317 тыс. руб. (www.gks.ru), и, следовательно, допустимый верхний предел коэффициента - около 1 млн. py6./QALY.

Таким образом, терапия гефитинибом пациентов с неоперабельным НМРЛ с наличием мутации в гене EGFR не только увеличивает среднюю продолжительность жизни в среднем на 1 год, но и характеризуется приемлемым уровнем эффективности затрат. Надежность полученного результата проверялась в ходе анализа чувствительности результатов к изменению параметров моделирования в реальных пределах. При этом

34

оценивалась эффективность затрат на гефитиниб при минимальном и максимальном различии выживаемости без прогрессировать и общей выживаемости в группах гефитиниба и химиотерапии (табл. 5).

Таблица 5 - Эффективность затрат на гефитиниб при неоперабельном неплоскоклеточном НМРЛ с наличием мутации в гене ЕСРИ (анализ

чувствительности)

Затраты, тыс. руб. Продолжительность жизни, лет Доп. затраты, тыс. руб. Доп. продолжительность жизни, лет Затраты/ эффективность, тыс. руб./1 доп. год жизни

ХТ Гефитиниб ХТ Гефитиниб

Минимальное различие в эффективности гефитиниба и ХТ

229,1 859,7 0,690 1,263 630,6 0,573 1100,5

Максимальное различие в эффективности гефитиниба и ХТ

96,5 1433,3 0,334 1,813 1336,8 1,479 903,9

Как видно из таблицы 5, при максимальной клинической эффективности гефитиниба (дополнительная продолжительность жизни пациентов без дисконтирования -1,479 года) дополнительные затраты на терапию максимальны в связи с большей продолжительностью жизни пациентов, но при этом коэффициент «затраты/эффективность» минимален, то есть терапия оказывается экономически более эффективной.

В то же время, необходимо отметить, что и при минимальном различии клинической эффективности гефитиниба и химиотерапии дополнительная продолжительность жизни весьма существенна (0,573 года). При этом коэффициент «затраты/эффективность» увеличивается по сравнению с базовым вариантом на 18%.

Для ответа на вопрос: насколько оправданным с экономической точки зрения является анализ пациентов на наличие мутации в гене ЕОРЯ, нами было разработано соответствующее древо решения с тремя вариантами ведения больных: терапия гефитинибом без анализа на наличие мутации; химиотерапии без анализа на наличие мутации; и, третье: проведение молекулярного тестирования и, в зависимости от результата, - терапия гефитинибом или химиотерапия (рис. 12).

Рисунок 12. Модель ведения пациентов с неоперабельным HMPJI.

Эффективность затрат оценивалась при различной частоте мутаций гена EGFR (5%, 10%, 20%), поскольку эти данные в популяции пациентов с HMPJI варьируют в достаточно широких пределах. Установлено, что назначение гефитиниба всем больным HMPJI без учета молекулярно-генетического тестирования является крайне затратным и неприемлемым с экономической точки зрения (коэффициент «затраты/эффективность» -от 2013,4 тыс. руб. до 6046,0 тыс. руб./1 дополнительный год жизни при различной частоте мутации в гене EGFR).

При проведении анализа чувствительности нами осуществлена оценка эффективности затрат при более высокой по сравнению с собственными данными выживаемости больных на фоне химиотерапии, продемонстрированной в исследовании INTEREST (средняя продолжительность жизни - 9,7 мес.) [Horgan A. et al., 2011]. По сравнению с базовым вариантом выявлено некоторое снижение эффективности дополнительных затрат на терапию гефитинибом всех пациентов с HMPJI без молекулярного тестирования по отношению к химиотерапии (коэффициент «затраты/эффективность» - 2264,2 тыс. руб. - 6120,9 тыс. руб./1 дополнительный год жизни при частоте мутации от 20% до 5%, соответственно). Это еще раз убеждает в нецелесообразности назначения гефитиниба больным HMPJI без учета исследования наличия мутации гена EGFR. Следует отметить, что фармакоэкономический анализ, проведенный в рамках исследования INTEREST, подтвердил целесообразность применения гефитиниба у больных метастатическим HMPJI с мутаций гена EGFR. Посредством построения марковской модели рассчитано, что средняя стоимость лечения до прогрессирования одного пациента гефитинибом составила 12 753$, доцетакселом -6 922S. Тем не менее, преимущества гефитиниба, касающиеся качества жизни, удобства применения препарата, низкого профиля токсичности, обоснованно создают альтернативу химиотерапии [Horgan A. et al., 2011].

Таким образом, проведенный нами фармакоэкономический анализ терапии гефитинибом больных НМРЛ доказал экономическую целесообразность индивидуализации лечения больных НМРЛ на основании молекулярно-генетического тестирования.

В целом, в результате проведенной научно-исследовательской работы на большом клиническом материале достигнута цель исследования и выполнены поставленные задачи, на основе полученных результатов сформулированы следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Все изученные злокачественные опухоли характеризуются значительной гетерогенностью экспрессии молекулярно-генетических предиктивных маркеров, как между отдельными нозологиями, так и внутри каждой (от 0 до 92%).

2. Индивидуализация лечения на основании молекулярно-генетических маркеров является альтернативой стандартному эмпирическому подходу к выбору терапии и обеспечивает 2-7 кратное увеличение ожидаемой эффективности лекарственного лечения для пациентов с диссеминированными солидными опухолями основных локализаций (НМРЛ, РЖ, КРР).

3. Наиболее значимыми предиктивными маркерами из всех изученных нами у больных с местно-распространенными и метастатическими формами солидных опухолей являются:

- для НМРЛ - мутация гена ЕОРЯ (клинический эффект гефитиниба отмечен у 100% больных, объективный ответ - у 48% при наличии мутации ЕОРЯ против 9% при ее отсутствии); экспрессия рШ-тубулина (низкий уровень экспрессии коррелирует с эффективностью таксансодержащих режимов химиотерапии и увеличением в 3 раза времени до прогрессирования: 24,3 недели против 8,0 недель в группе больных с повышенной экспрессией маркера, р=0,0001);

- для РЖ - экспрессия В11СА1 (эффективность лекарственной терапии в стандартных режимах при низком уровне экспрессии ВКСЛ1 составляет 60% против 25,6% при высоком уровне, р=0,036; экспрессия ТОР2А (частота объективных эффектов на фоне химиотерапии с включением антрациклинов в группе больных с высоким уровнем экспрессии маркера составляет 41,7% против 5,9% с низким, р=0,019); наличие мутации гена В11СА1 (коррелирует с высокой чувствительностью к платиносодержащим режимам, увеличением времени до прогрессирования: 10,7 мес. и 21,9 мес.);

- для КРР - комбинация маркеров ТВ(-)ТР(-)БРО(-) (общий ответ на химиотерапию 5ФУ при сочетании маркеров Т5(-)ТР(-)БРО(-) составил 60% против его отсутствия в группе с фенотипом Т8(+)ТР(+)ВРО(+)(р=0,045).

4. Индивидуализация лечения больных солидными опухолями на основании молекулярно-генетического тестирования является экономически целесообразной и характеризуется приемлемым уровнем эффективности затрат. Величина коэффициента эффективности затрат при назначении гефитиниба больным неплоскоклеточным НМРЛ с наличием мутации ЕвРЯ составила 934,8 тыс. руб./1 дополнительный год жизни, тогда как, без учета молекулярно-генетического тестирования - от 2013,4 до 6046,0 тыс. руб./1 дополнительный год жизни.

5. Предиктивная значимость известных молекулярных маркеров и их комбинаций не является абсолютной. Эффективность противоопухолевой терапии НМРЛ, РЖ, КРР, определенной на основании молекулярно-генетических маркеров, составляет от 41,7% до 100%.

6. Потенциальные мишени лекарственной терапии экспрессируются многими солидными опухолями и могут быть объектами для оценки клинической эффективности (амплификация Нег-2/пеи у 22,2% больных РМЖ, 8,7% - РЖ, 11,1% - НМРЛ, 14,3% -СМТ; мутации гена ЕвРЯ у 22% больных аденокарциномой легкого, 3,6% - РП).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выборе лекарственной терапии злокачественных опухолей наравне с имеющимися стандартами следует использовать молекулярные маркеры, как факторы чувствительности к лекарственной терапии, у больных с диссеминированными формами солидных опухолей: НМРЛ (экспрессия р-тубулина, ЕИСС1, мутации ЕОРЯ); РЖ (экспрессия ВЯСА1, ТОР2А; мутации В11СА1); КРР (экспрессия ОРБ, ТБ, ТР).

Определение лечебной тактики и последующей лекарственной терапии на основании разработанных алгоритмов для отдельных солидных опухолей (НМРЛ, РЖ) позволяет добиться высокой эффективности.

Определение наличия мутации гена БОРИ. больным с неоперабельной аденокарциномой легкого и последующая терапия гефитинибом (или эрлотинибом) при наличии мутации и назначение химиотерапии остальным пациентам является клинически высокоэффективной и приемлемой с экономической точки зрения стратегией лечения при любой частоте мутации.

Назначение гефитиниба (или эрлотиниба) всем больным НМРЛ без учета исследования на наличие мутации EGFR фармакоэкономически нецелесообразно.

Список работ по теме диссертации

1. Семенова А.И., Моисеенко В.М., Орлова Р.В., Ермакова H.A., Проиеико С.А. Полный регресс метастатического рака пищевода на фоне полихимиотерапии // Вопр. онкологии. - 2000. - Т. 46, № 2. - С. 245-246.

2. Михайличенко Т.Д., Моисеенко В.М., Орлова Р.В., Ермакова H.A., Проценко С.А., Семенова А.И. Клинический случай агранулоцитоза на фоне применения анальгина // Вопр. онкологии. - 2000. - Т. 46, № 2. - С. 245.

3. Моисеенко В.М., Орлова Р.В., Проиеико С.А. Применение милтекса для лечения метастатических поражений кожи при раке молочной железы // Вонр. онкологии. - 2000. - Т. 46, № 5, - С. 600 - 604.

4. Подольцева Э.И., Моисеенко В.М., Орлова Р.В., Проценко С.А.. Солдатенков В.Е., Осипов В.К. Высокодозная химиотерапия с трансплантацией гемопоэтических клеток при злокачественных новообразованиях репродуктивной системы: Пособие для врачей. - СПб., 2000 - 22 с.

5. Проценко С.А. Неотложные состояния в онкологии // Практ. онкология. - 2001. -№ 1 (5). - С. 54-59.

6. Ермакова H.A., Моисеенко В.М., Орлова Р.В., Проценко С.А. Диагностика и выбор лечебной тактики у больных первичными и метастатическими опухолями яичников // Вонр. онкологии. - 2001. - Т. 47, № 1. - С. 95-99.

7. Моисеенко В.М., Проценко С.А. Химиотерапевтические аспекты лечения опухолей в пожилом возрасте // Успехи геронтологии. - 2002. - Вып. 9. - С. 88-94.

8. Проценко С.А.. Моисеенко В.М. Применение гемцитабина в клинической практике при лечении рака молочной железы // Гемцитабин в клинической практике / Под ред. проф. М. Б. Бычкова - М.: АРТИНФО Паблишинг, 2002. - С. 77-94.

9. Семенова А.И., Блощинская А. А., Моисеенко В.М., Орлова Р.В., Проценко С.А.. Ермакова H.A., Михайличенко Т.Д. Сравнение эффективности стандартного режима CAF и режима CAF с длительной (120-часовой) инфузией 5-фторурацила в качестве 1-ой линии у больных метастатическим раком молочной железы // Еормонозависимые опухоли: Матер. IX Всерос. конф. онкологов. - СПб., 2002. - С. 171-172.

10. Телетаева Г.М., Антимоник НЛО., Блощинская A.A., Ермакова H.A., Михайличенко Т.Д., Орлова Р.В., Проценте С.А.. Савина H.A., Семенова А.И., Моиееенко В.М. Оценка эффективности и токсичности комбинации гемцитабина с капецитабином у больных диссеминированным раком молочной железы, резистентных к стандартному лечению // Гормонозависимые опухоли: Матер. IX Всерос. конф. онкологов. - СПб., 2002. - С. 185-188.

11. Ермакова H.A., Семенова А.И., Михайличенко Т.Д., Проценко С.А.. Орлова Р.В., Моиееенко В.М. Применение капецитабина для лечения больных раком шейки матки // Гормонозависимые опухоли: Матер. IX Всерос. конф. онкологов. - СПб., 2002.-С. 221-222.

12. Моиееенко В.М., Велиев Е.И., Петров С.Б., Воробьев A.B., Орлова Р.В., Проценко Ç.A.. Михайличенко Т.Д., Носов А.К., Ермакова H.A. Рандомизированная оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии доцетакселом при операбельном раке предстательной железы // Гормонозависимые опухоли: Матер. IX Всерос. конф. онкологов. - СПб., 2002. - С. 329-331.

13. Моиееенко В.М., Блощинская A.A., Пропенко С.А.. Орлова Р.В., Ермакова H.A., Михайличенко Т.Д., Семенова А.И. Оценка эффективности и токсичности цисплатина, 5-фторурацила, таксотера в лечении больных диссеминированным раком желудка // Гормонозависимые опухоли: Матер. IX Всерос. конф. онкологов. - СПб., 2002. - С. 421-422.

14. Моиееенко В.М., Проценко С.А. Химиотерапевтические аспекты лечения опухолей в пожилом возрасте // Рак у пожилых / Под ред. В.Н. Анисимова, В.М. Моиееенко, К.П. Хансона — СПб.: Изд-во Н-Л, 2004. - С. 266-293.

15. Моиееенко В.М., Телетаева Г.М., Орлова Р.В., Урманчеева А.Ф., Ермакова Н. А., Проценко С.А., Михайличенко Т.Д. Современные возможности лекарственного лечения больных диссеминированным раком шейки матки // Вопр. онкологии. - 2004, - Т. 50, N 3. - С. 304-310.

16. Проценко С.А. Неотложные состояния в онкологии // Практ. онкология: избранные лекции / Под редакцией С. А. Тюляндина, В. М. Моиееенко. - СПб.: Центр ТОММ, 2004. - С. 749-756.

17. Моиееенко В.М., Барншпольская Ю.В., Орлова Р.В., Проценко С.А.. Ермакова H.A., Михайличенко Т.Д., Семенова А.И., Корытова Л.И., Жабина P.M., Гопта Е.В. Возможности противоопухолевого лечения больных раком молочной железы с метастазами в головной мозг // Вопр. онкологии. — 2004, — Т. 50, № 2. - С. 250-252.

18. Проценко CA., Новик A.B., Моисеенко В.М., Орлова Р.В., Семенова А.И., Михайлнчеико Т.Д., Ермакова H.A., Ножарисский K.M. Опыт применения препарата Иматиниб (Гливек, Glivec) в лечении больной диссеминированной стромалыюй опухолью желудочно-кишечного тракта // Вопр. онкологии. -2004. - Т. 50, № 3. - С. 373-374.

19. Ермакова H.A., Орлова Р.В., Проненко С.А.. Мешкова И.Е., Семенова А.И., Михайлнчеико Т.Д., Моисеенко В.М. Полный регресс метастаза в малом тазу на фоне химиотерапии кселодой у больной раком шейки матки // Вопр. онкологии. - 2004. - Т. 50, № 1. - С. 108-109.

20. Новик A.B., Проненко С.А.. Ермакова H.A., Михайлнчеико Т.Д., Семенова А. И., Пожарисский K.M., Симонов H.H., Орлова Р.В., Моисеенко В.М. Случай успешного лечения карциноида поджелудочной железы с метастазами в печень // Вонр. онкологии. - 2004. - Т. 50, № 3. - С. 376-377.

21. Орлова Р.В., Моисеенко В.М., Проненко С.А.. Михайличенко Т.Д. Оценка влияния различных доз цитостатиков на показатели эффективности и токсичности у больных диссеминированным раком молочной железы // Вопр. онкологии. - 2005. - Т. 51, № 2. - С. 192-196.

22. Моисеенко В.М., Новик A.B., Орлова Р.В., Проненко С.А.. Михайличенко Т.Д., Семенова А.И., Тюкавина H.B. I фаза клинических испытаний высоких доз рекомбинантного ннтерлейкииа-2 (Ронколейкина) у больных диссеминированной меланомой кожи // Вопр. онкологии. - 2005. - Т. 51, № 5. -С. 546-549.

23. Моисеенко В.М., Антимоник Н.Ю., Орлова Р.В., Проценко С.А.. Михайличенко Т.Д., Семенова А.И., Ермакова H.A., Новик A.B. Оценка эффективности иммунохимиотерапии больных диссеминированной меланомой кожи // Меланома кожи: современное состояние диагностики и лечения: Матер, науч.-практ. конференции онкологов. - СПб., 2005. - С. 47-48.

24. Проценко С.А. Лечение рецидивов герминогенных опухолей // Практ. онкология. -2006,- Т. 7, № 1,- С. 44-51.

25. Проценко С.А., Новик A.B. Синдром верхней полой вены // Практ. онкология. -2006. - Т. 7, № 2. - С. 108-112.

26. Проценко С.А. Поиски путей индивидуализации противоопухолевой терапии // Практ. онкология. - 2007. - Т. 8, №4.- С. 173-181.

27. Новик A.B., Орлова Р.В., Балдуева И.А., Проценко С.А.. Михайличенко Т.Д., Семенова А.И., Телетаева Г.М., Тюкавина Н.В., Моисеенко В.М. Оценка

41

факторов прогноза эффективности монотерапии рекомбинантным интерлейк11110м-2 больных диссеминированной меланомой кожи // Рос. бнотерапевтический журнал. - 2008. - Т. 7. - С.48.

28. Проденко С.А. Лечение рецидивов герминогенных опухолей. // Практическая онкоурология: избранные лекции / Под ред. А.В.Воробьева, С.А.Тюляндина, В.М. Моисеенко. - СПБ.: Центр ТОММ, 2008. - С. 343-354.

29. Проценко С. А. Поиски путей индивидуализации противоопухолевой терапии // Материалы XII Российского онкологического конгресса. - М., 2008. - С. 98-102.

30. Моисеенко В.М., Чубенко В.А., Орлова Р.В., Имянитов E.H., Мацко Д.Е., Гафтон Г.И., Кочнев В.А., Проценко С.А.. Михайличенко Т.Д., Ногаева Т.Х. Эффективность иматиниба мезилата при лечении выбухающей дерматофибросаркомы // Вопр. онкологии. - 2008. - Т. 54, № 5. - С. 656-660.

31. Моисеенко Ф.В., Иванцов А.О., Иевлева А.Г., Имянитов E.H., Проценко С.А.. Моисеенко В.М. Частота мутаций эпидермального фактора роста в популяции больных аденокарциномой легкого // Совершенствование мед. помощи при онкол. заболеваниях..: науч. конф.; VII съезд онкологов России - М., 2009. - Т.1.- С. 72-73.

32. Волков Н.М., Проценко С.А.. Суспицын E.H., Иванцов А.О., Имянитов E.H., Моисеенко В.М. Поиск молекулярных маркеров чувствительности рака желудка к стандартной химиотерапии // Совершенствование мед. помощи при онкол. заболеваниях..: науч. конф.; VII съезд онкологов России. - М., 2009. - Т.1. - С. 159.

33. Моисеенко В.М., Орлова Р.В., Проценко С.А.. Михайличенко Т.Д., Семенова А.И., Телетаева Г.М., Новик A.B., Брежнев Н.В., Жабина A.C., Моисеенко Ф.В., Волков Н.М., Чубенко В.А. II фаза оценки эффективности комбинации химиотерапии FOLFOX-4 с ингибитором тирозинкиназы EGFR (гефитинибом) в качестве первой линии лечения у больных метастатическим колоректальным раком // Совершенствование мед. помощи при онкол. заболеваниях..: науч. конф.; VII съезд онкологов России. - М., 2009. - Т.1. - С. 166.

34. Моисеенко Ф.В., Иванцов А.О., Иевлева А.Г., Имянитов E.H., Проценко С.А.. Моисеенко В.М. Исследование II фазы по применению гефитиниба в первой линии лекарственного лечения больных неоперабельным немелкоклеточным раком легкого с мутацией гена эпидермального фактора роста // Совершенствование мед. помощи при онкол. заболеваниях..: науч. конф.; VII съезд онкологов России - М., 2009. - Т.1. - С. 166.

35. Проценко С.А., Моисеенко В.М., Имянитов E.H. Принципы индивидуализации противоопухолевой терапии // Совершенствование мед. помощи при онкол. заболеваниях..: науч. конф.; VII съезд онкологов России. - М., 2009. - Т.1. - С. 171.

36. Моисеенко В.М., Проценко С.А.. Семенов И.И., Моисеенко Ф.В., Левченко Е.В., Мацко Д.Е., Иванцов А.О., Иевлева А.Г., Митгошкина Н.В., Того A.B., Имянитов E.H. Эффективность гефитиниба в первой линии терапии неоперабельных аденокарцином лёгкого, содержащих мутацию в гене EGFR: исследование II фазы. // Вопр. онкологии. - 2010. - Т. 56, № 1. - С. 20-23.

37. Имянитов E.H., Того A.B., Семенов И.И., Моисеенко В.М., Проценко С.А.. Мацко Д.Е., Левченко Е.В., Иванцов А.О., Моисеенко Ф.В., Иевлева А.Г., Митюшкина Н.В. Применение Ирессы (гефитиниба) в качестве терапии первой линии для лечения неоперабельных аденокарцином легкого, содержащих мутацию в гене EGFR // Совр. онкология. - 2010. - № 1. - С. 60-бб.

38. Жабпна A.C., Проценко С.А.. Иевлева А.Г., Имянитов E.H., Моисеенко В.М. Частота экспрессии предиктивных маркеров к цитостатикам у пациентов меланомой кожи // Вопр. онкологии. - 2010. - Т. 56, № 6. - С. 677-680.

39. Проценко—С.А. Таргетная терапия при меланоме, гастроинтестинальных стромальных опухолях, дерматофибросаркоме протуберанс // Практ. онкология. -2010.-Т. 11, № 3.-С.162-170.

40. Брежнев Н.В., Проценко С.А.. Моисеенко В. М., Имянитов Е. Н., Суспицин E.H. Предиктивное значение бета-Ш-тубулина у больных немелкоклеточным раком легкого // Актуальные вопр. клинич. и эксперим. онкологии: Сб. тез. X юбилейной науч.-практ. конф. молодых ученых. - 2010. - С.86.

41. Брежнев Н.В., Проценко С.А.. Моисеенко В.М., Имянитов E.H., Суспицин E.H. Прогностическое значение бета III-тубулина у больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) // VI съезд онкологов и радиологов стран СНГ: Матер, съезда. -Душанбе, 2010.-С. 124.

42. Волков Н.М., Проценко С.А.. Моисеенко В.М., Имянитов E.H., Суспицин E.H. Оценка значимости экспрессии BRCA1 и ТОР2А в прогнозировании эффективности химиотерапии рака желудка // Актуальные вопр. клинич. и эксперим. медицины: Сб. тез. X юбилейной науч.-практ. конф. молодых ученых. -2010.-С. 139-140.

43. Жабина A.C., Проценко С.А.. Моисеенко В. М., Имянитов Е. Н., Суспицин E.H., Иевлева А.Г. Экспрессия маркеров чувствительности к цитостатикам у пациентов

43

немелкоклеточным раком легкого (HMPJI) // VI съезд онкологов и радиологов стран СНГ: Матер, съезда. - Душанбе, 2010. - С. 125.

44. Жабина A.C., Проценте С.А.. Моисеенко В. М., Имянитов Е. Н., Суспицин E.H., Иевлева А.Г. Экспрессия маркеров чувствительности к цитостатикам у пациентов меланомой кожи // Актуальные вопр. клинич. и эксперим. медицины: Сб. тез. X юбилейной науч.-практ. конф. молодых ученых. - 2010. - С. 107-108

45. Жабина A.C., Проценко С.А.. Моисеенко В.М., Имянитов E.H., Суспицин E.H., Иевлева А.Г. Особенности экспрессии маркеров чувствительности к цитостатикам у пациентов с различными солидными опухолями // XIV Рос. онкол. конгресс: Матер, конгресса. - М., 2010. - С. 153-154.

46. Жабина A.C., Проценко С.А., Моисеенко В.М., Имянитов E.H., Суспицин E.H., Иевлева А.Г. Экспрессия предиктивных маркеров к лекарственной терапии у пациентов раком желудка // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2010. - № 3. - С. 64-68.

47. Волков Н.М., Суспицын E.H., Иевлева А.Г., Иванцов А.О., Семенов И.И., Мацко Д.Е., Проценко С.А.. Имянитов E.H., Моисеенко В.М. Выбор терапии у больных раком желудка на основе молекулярно-генетических маркеров // XIV Рос. онкол. конгресс: Матер, конгресса. - М., 2010. - С. 159-165.

48. Моисеенко Ф.В., Иванцов А.О., Иевлева А.Г., Имянитов E.H., Проценко С.А.. Имянитов E.H., Моисеенко В.М. Индивидуализация терапии немелкоклеточного рака легкого с мутацией EGFR // XIV Рос. онкол. конгресс: Матер, конгресса. - М., 2010.-С. 155-160.

49. Брежнев Н.В., Имянитов E.H., Ивлева А.Г., Соколенко А.П., Суспицын E.H., Проценко С.А.. Моисеенко В.М. Использование монотерапии цисплатином у больных раком молочной железы и опухолью неизвестной первичной локализации с мутацией BRCA1. // XIV Рос. онкол. конгресс: Матер, конгресса. - М., 2010. - С. 166-169.

50. Жабина A.C., Проценко С.А., Моисеенко В.М., Имянитов E.H. Особенности экспрессии предиктивных маркеров у больных различными солидными опухолями // Паллиативная медицина и реабилитация. -2011. -№3. - С. 27-30.

51. Моисеенко Ф.В., Имянитов E.H., Мацко Д.Е., Семенов И.И., Левченко Е.В., Моисеенко В.М., Проценко С.А., Чубепко В.А., Брежнев Н.В., Иевлева А.Г., Иванцов А.О., Абдулоева Н.Х. Роль гефитиниба в лечении больных немелкоклеточным раком легкого с мутацией в гене рецептора эпидермального фактора роста // Совр. онкология. - 2011. - Т. 13, № 3. - С.

44

50-54.

52. Михайличенко Т.Д., Комаров Ю.И., Кабанов М.Ю., Чубенко В.А., Проненко САд Моисеенко В.М. Диагностика и лечение внегонадной герминогенной несеминомной опухоли // Вопр. онкологии. - 2011. - Т. 57, № 6. - С. 789.

53. Процснко С.А., Рудакова A.B., Моисеенко Ф.В., Левченко Е.В., Мацко Д.Е., Иванцов А.О., Семенов И.И., Иевлева А.Г., Митюшкина Н.В., Того A.B., Новик A.B., Имянитов E.H., Моисеенко В.М. Фармакоэкопомический анализ терапии гефитинибом больных немелкоклеточным раком легкого // Вопр. онкологии. - 2012. - Т. 58, № 3. - С. 352-358.

54. Процснко С.А., Рудакова A.B., Моисеенко Ф.В., Левченко Е.В., Мацко Д.Е., Иванцов А.О., Семенов И.И., Иевлева А.Г., Митюшкина Н.В., Того A.B., Новик A.B., Имянитов E.H., Моисеенко В.М. Оценка эффективности затрат на гефитиниб при неоперабельном немелкоклеточном раке легкого // Креативная хирургия и онкология. - 2012. - № 2. - С. 46-52.

55. Hanson K.P., Moiseyenko V.M., Orlova R.V., Semjonova A.I., Protsenko S.A.. Ermakova N.A., Mikhailichenko T.D. Efficacy of chemoimmunotherapy in previously treated patients with malignant metastatic skin melanoma // 10-th International Congress on Anti-Cancer Treatment. - Paris, 2000. - S. 11-12. - P. 117.

56. Moiseyenko V.M., Orlova R.V., Ermakova N.A., Protsenko S.A.. Mikhailichenko T.D., Semjonova A.I. Efficacy and toxicity of some chemotherapeutic regimes in heavily pretreated antracycline-resistant metastatic breast cancer // Eur J. of Cancer. - 2000. -Vol.35, (Suppl. 4). - P. 328-330.

57. Moiseyenko V.M., Orlova R.V., Semjonova A.I., Ermakova N.A., Protsenko S.A.. Mikhailichenko T.D. Phase II study capecitabine in patients with metastatic squamous cell carcinoma of the cervix // Eur. J. Cancer: - 2001. - Vol.37 (Suppl.6). - P. 329 (abstr. 1222).

58. Moiseyenko V.M., Protsenko S.A.. Orlova R.V., Ermakova N.A., Mikhailichenko T.D., Semjonova A.I., Bloshchinskaya A.A. Phase II study of the combination gemcitabine and cisplatin in anthracycline-resistant breast cancer patients // 18,h UICC Int. Cancer Congress, - Oslo, 2002. - P. 173.

59. Semenova A.I., Protsenko S.A.. Mikhailichenko T.D., Ermakova N.A., Orlova R.V., Moiseyenko V.M. Phase II randomized trial of continuous fluorouracil (5-FU) infusion vs 5-FU bolus administration in standart anthracycline-containing regimen in previously untreated advanced breast cancer patients // Ann. Oncol.- 2003. - Vol. 14, (Suppl.3). - P. 53 (abstr 55).

60. Moiseyenko V., Imyanitov E., Levchenko E., Procenko S.. Orlova R., Iyevleva A., Buslov K., Ulibina Y., Matsko D., Moiseyenko F. EGFR mutations and gefitinib sensitivity in patients with metastatic non-squamous non-small cell lung cancer // J. Clin. Oncol. - 2008. -Vol. 26, (Suppl.15). - (abstr 19075).

61. Imyanitov E., Moiseyenko V., Levchenko E., Procenko S.. Orlova R., Iyevleva A., Buslov K., Ulibina Y., Matsko D., Moiseyenko F. Gefitinib shows promising results in the first-line treatment of EGFR mutation-positive lung cancer // J. Thor. Oncol. - 2008. - Vol. 3, № 4 (abstr. 193PD).

62. Chubenko V.A., Procenko S.A.. Mikhalichenko T.D. Moiseyenko F.V., Brezhnev N.V., Novik A.V., Volkov N.M., Semenov I.I., Moiseyenko V.M. Non-randomized phase II study comparing metronomic regimens of chemotherapy in patients (PTS) with refractory metastatic colorectal cancer (MCRC) // Ann.Oncol.- 2010.-Vol.21, (Suppl.8). - (abstr. 519).

63. Moiseenko V., Chubenko V., Procenko S.. Mikhalichenko T., Moiseyenko F., Brezhnev N., Moiseyenko A., Kornilov A., Zueva E., Gorchakova M. Phase II study of metronomic chemotherapy (MC) with irinotecan (CPT-11) in patients with refractory metastatic colorectal cancer (MCRC) // J.Clin.Oncol.-2010.-Vol.28, (Suppl.). - (abstr.el4109).

64. Moiseyenko V.M., Protsenko S.A.. Brezhnev N.V., Maximov S.Y., Gershveld E.D., Hudyakova M.A., Lobeiko O.S., Gergova M.M., Krzhivitskiy P.I., Semionov I.I., Matsko D.E., Iyevleva A.G., Sokolenko A.P., Sherina N.Y., Kuligina E.Sh., Suspitsin E.N., Togo A.V., Imyanitov E.N. High sensitivity of BRCAl-associated tumors to cisplatin monotherapy: report of two cases // Cancer Genet. Cytogenet. - 2010. -197(1). - P. 91-94.

65. Moiseyenko V.M., Procenko S.A., Levchenko E.V., Barchuk A.S., Moiseyenko F.V., Iyevleva A.G., Mitiushkina N.V., Togo A.V., Semionov I.I., Ivantsov A.O., Matsko D.E., Imyanitov E.N. High efficacy of first-line gefitinib in non-Asian patients with EGFR-mutated lung adenocarcinoma // Onkologie. - 2010. - Vol.33, N5. - P. 231-238.

Благодарность

Выражаю глубокую благодарность научным консультантам диссертационной работы доктору медицинских наук, профессору Владимиру Михайловичу Моисеенко и доктору медицинских наук, профессору Имянитову Евгению Наумовичу.

Искренне благодарна д.фарм.н., проф. Алле Всеволодне Рудаковой, к.м.н. Альбине Сергеевне Жабиной, к.м.н. Федору Владимировичу Моисеенко, к.м.н. Никите Владимировичу Брежневу, к.м.н. Никите Михайловичу Волкову, к.м.н. Василию Петровичу Филимоненко за совместную научную работу.

Приношу глубокую признательность сотрудникам отдела терапевтической онкологии, лаборатории молекулярной онкологии, отдела морфологии опухолей, отделения лучевой диагностики, отделения торакальной онкологии, отделения общей онкологии, отделения абдоминальной онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздравсоцразвития России.

Подписано в печать «26» марта 2012 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,8. Тираж 100 экз. Заказ № 489

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Актуальность темы исследования

Проблема лекарственного лечения злокачественных опухолей остается на сегодняшний день весьма значимой. С одной стороны, рост онкологической заболеваемости, большой удельный вес больных с распространенными формами опухолей ведут к увеличению количества пациентов, нуждающихся в лекарственной терапии. С другой стороны, несмотря на успехи, достигнутые с появлением новых противоопухолевых препаратов, различных режимов и схем введения, результаты лечения в большинстве случаев остаются неудовлетворительными [Гершанович М.А., Пайкин М.Д., 1986; Переводчикова Н.И., 2002; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009].

Выбор лекарственной терапии основывается, как правило, на клинических рекомендациях, разработанных доказательной медициной [Власов В., 2001]. Основным недостатком такого подхода является отсутствие учета индивидуальных особенностей, как организма, так и опухоли, что неизбежно сопровождается снижением ожидаемой эффективности, увеличением токсичности и нередко необоснованного использования дорогостоящих лекарств [Imyanitov Е. et al., 2007].

Важной особенностей солидных опухолей является ее биологическая неоднородность или гетерогенность [Копнин Б.П., 2002]. Клиническое течение опухолевого заболевания различно даже в пределах однородной группы пациентов. По-видимому, под видом одного и того же морфологического типа опухоли скрывается несколько разновидностей заболевания, отличающихся по своему молекулярному патогенезу [Houlston R., 2001].

Молекулярный портрет», являющийся уникальной характеристикой опухоли конкретного больного никогда не будет воспроизведен опухолью другого пациента [Jain К., 2002]. По мере прогрессирования заболевания молекулярно-генетический «портрет» опухоли меняется, появляются новые «мишени», требующие дифференцированного подхода в каждом конкретном случае. Таким образом, молекулярно-генетическая характеристика опухоли становится необходимым компонентом при выборе оптимальной терапии наравне с морфологической верификацией и основными методами обследования.

Очевидна целесообразность перехода к персонализированной медицине, подразумевающей назначение конкретного лекарственного препарата конкретному больному, исходя из фармакокинетических данных, генетических особенностей пациента, обусловливающих эффективность и токсичность применяемых противоопухолевых средств [Сычев Д.А. и соавт., 2011; Jain К., 2002; Nair S., 2010; Buyse М. et al., 2011].

К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют абсолютные признаки чувствительности и резистентности опухоли к лекарственным препаратам, без учета которых, вероятность ошибки при выборе терапии для конкретного больного достаточна высока. В настоящее время известно несколько десятков диагностических и прогностических показателей, используемых в клинической практике, некоторые из них уже получили обязательный статус [Имянитов Е., 2005].

Молекулярные маркеры имеют, как прогностическую значимость (предсказывающие течение и исход заболевания), так и предиктивную (прогнозирующие чувствительность и резистентность опухоли к лекарственным препаратам) [Buyse М. et al., 2011]. Так, гиперэкспрессия /амплификация HER-2/neu (рецептора эпидермального фактора роста 2 типа) при раке молочной железы (РМЖ) - признак высоко агрессивного течения, плохого прогноза заболевания, а с другой стороны, предиктивный фактор эффективности лечения трастузумабом [Ross J. et al., 2003].

Молекулярно-генетические маркеры, как прогностические факторы эффективности лечения (предиктивные маркеры), делятся на стандартные и экспериментальные. Исследование таких стандартных предиктивных маркеров, как рецепторы стероидных гормонов, HER-2/neu при РМЖ, CD20 (негликозилированного фосфопротеина, экспрессируемого на мембране Вклеток) - при злокачественной лимфоме, C-kit (рецептора активации фактора роста стволовых клеток) - при гастроинтестинальных стромальных опухолях (GIST), при выборе противоопухолевой терапии является обязательным. До недавнего времени определение мутации гена EGFR (рецептора эпидермального фактора роста) при выборе лечебной тактики при немелкоклеточном раке легкого (HMPJI) носило экспериментальный характер. В настоящее время назначение гефитиниба неоперабельным больным HMPJI с мутацией EGFR признано стандартом, учитывая высокую эффективность препарата при данной локализации [Keedy V. et al., 2011].

К наиболее изученным экспериментальным молекулярным маркерам относятся: DPD (дигидропиримидин-дегидрогеназа), TP (тимидин-фосфорилаза), TS (тимидилат-синтетаза), ERCC1 (фермент репарации ДНК), ß-тубулин (субъединица димерного белка тубулина), СОХ2 (циклооксигеназа 2), VEGF (сосудистый эндотелиальный фактор роста), PDGFRa и ß (рецептор тромбоцитарного фактора роста альфа и бета), BRCA1 (breast cancer 1), ТОР2А (топоизомераза 2-альфа) и др.

Данные, полученные в исследованиях по изучению уровня экспрессии экспериментальных предиктивных маркеров при различных солидных опухолях, зачастую противоречивы ввиду их немногочисленности, статистических погрешностей и небольшого количества наблюдений и свидетельствуют о важности продолжения исследований в этом направлении. Остаются неразрешенными вопросы о том, насколько широк спектр молекулярно-генетических маркеров при различных солидных опухолях и какова корреляция между их уровнем и эффективностью лечения, а также, возможно ли создание алгоритма тактики и последовательности противоопухолевой терапии на основании результатов исследования.

Еще одной из важнейших проблем при выборе противоопухолевой терапии является финансово-экономическая. Высокая стоимость большинства современных онкологических препаратов становится препятствием для их назначения. Насколько приемлемым является уровень эффективности затрат основной вопрос для фармакоэкономических исследований. Фармакоэкономический анализ, проведенный в рамках исследования INTEREST, подтверждает целесообразность применения гефитиниба в качестве второй линии лекарственной терапии при метастатическом HMPJl [Horgan A. et al., 2011]. К сожалению, отечественные фармакоэкономические исследования в клинической онкологии немногочисленны. Безусловно, актуальность исследований, свидетельствующих об экономической целесообразности индивидуализации лечения на основании молекулярно-генетического тестирования в нашей стране не вызывает сомнений.

Таким образом, вышеизложенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы лекарственного лечения больных злокачественными новообразованиями и целесообразности поиска путей индивидуализации противоопухолевой терапии на основании молекулярных маркеров.

Цель исследования

Основной целью исследования является повышение эффективности лекарственного лечения путем его индивидуализации на основании молекулярных маркеров.

Задачи исследования:

1. Определить уровень экспрессии генов DPD, TS, TP, ERCC1, (3-тубулина, СОХ2, mucl, C-kit, VEGF, PDGFR a, PDGFR p, BRCA1, TOP2A, мутации EGFR, BRCA1, k-ras, амплификации HER-2/neu, TOP2A, как маркеров чувствительности к противоопухолевым препаратам при различных солидных опухолях.

2. Изучить корреляцию между уровнем молекулярных маркеров и эффективностью лечения противоопухолевыми препаратами при наиболее частых солидных опухолях: немелкоклеточном раке легкого (HMPJI), раке желудка (РЖ), колоректальном раке (КРР).

3. Разработать алгоритм индивидуализации лекарственного лечения у больных с изученными локализациями солидных опухолей на основе молекулярно-генетических маркеров.

4. Провести фармакоэкономический анализ индивидуализации лекарственной терапии на основании молекулярных маркеров и стандартной химиотерапии при НМРЛ.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале (1582 пациента) изучены возможности использования молекулярных маркеров с предиктивной целью при выборе лекарственной терапии метастатических солидных опухолей:

НМРЛ (экспрессия (3-тубулина при назначении таксанов и платиносодержащих препаратов, мутации ЕОБЯ при применении тирозинкиназных ингибиторов БвРЯ);

РЖ (экспрессия ВЯСА1, ТОР2А при назначении платиносодержащих препаратов и антрациклиновых антибиотиков; мутации ВЯСА1 при применении препаратов платины);

- КРР (экспрессия БРЭ, ТБ, ТР при назначении фторпиримидинов).

Впервые на значительном клиническом материале показано, что индивидуализация лекарственного лечения на основе молекулярно-генетических маркеров обеспечивает увеличение ожидаемой ее эффективности в 2-7 раз по сравнению с традиционным эмпирическим подходом.

Проведенный фармакоэкономический анализ впервые доказал экономическую целесообразность индивидуализации лечения злокачественных опухолей на основе молекулярно-генетических маркеров.

Впервые проведен анализ частоты носительства мутации ВЯСА1 среди больных РЖ.

Установлены новые высокоинформативные предиктивные маркеры: мутации в гене ВЕ.СА1 53821пвС и экспрессия ВЯСА1 у больных РЖ, прогнозирующие высокую чувствительность к препаратам платины.

Практическая значимость работы

Доказано, что индивидуализация противоопухолевого лечения на основе молекулярно-генетических маркеров является реальной альтернативой эмпирическому подходу к выбору лекарственной терапии и обеспечивает увеличение ожидаемой эффективности в 2-7 раз.

Доказана экономическая целесообразность молекулярно-генетического тестирования для выбора лекарственной терапии злокачественных солидных опухолей.

Впервые разработаны алгоритмы для определения тактики и последовательности лекарственной терапии для НМРЛ, РЖ.

Доказано возможное использование молекулярных маркеров, как факторов чувствительности к лекарственной терапии, у больных с диссеминированными формами солидных опухолей: НМРЛ (экспрессия (3-тубулина, ЕЯССІ, мутации ЕОРЯ); РЖ (экспрессия ВЯСАІ, ТОР2А; мутации ВЯСАІ); КРР (экспрессия БРБ, Тв, ТР).

Апробация работы:

Основные результаты диссертации обсуждены 06.03.2012 г. на научной конференции ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздравсоцразвития России совместно с кафедрой онкологии с курсом клинической радиологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Лечебно-диагностическим центром МИБС им. С.М. Березина.

Результаты работы были представлены на Отечественной школе онкологов (Санкт-Петербург, 2007, 2010.), Научно-практической конференции онкологов «Лекарственное лечение злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта» (Санкт-Петербург, 2009), Научном обществе онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2011, 2012), VII съезде онкологов

России (Москва, 2009), XII, XIV Всероссийских онкологических конгрессах (Москва, 2008, 2010), VI международном конгрессе «Рациональная фармакотерапия - 2011» (Санкт-Петербург, 2011).

По теме диссертации опубликовано 65 печатных работ, в том числе 54 - в отечественной и 11 - в зарубежной печати, включая 25 работ в журналах, реферируемых ВАК.

Положения, выносимые на защиту:

1. Индивидуализация лекарственного лечения на основе молекулярных маркеров является высокоинформативным подходом, который повышает ожидаемую эффективность лекарственного лечения по сравнению со стандартным эмпирическим.

2. Все солидные опухоли, независимо от первичной локализации, характеризуются крайней гетерогенностью с точки зрения экспрессии предиктивных молекулярно-генетических маркеров.

3. Индивидуализация лечения больных НМРЛ, РЖ, КРР на основе определения молекулярно-генетических маркеров (экспрессии генов тубулина, ER.CC 1, BRCA1, ТОР2А, ЭРБ, Т8, ТР, мутации генов ЕОБ^ BRCA1 5382тзС) позволяет оптимизировать выбор терапии и получить максимальный лечебный эффект.

4. Индивидуализация лечения больных НМРЛ на основании молекулярно-генетического тестирования экономически обоснована (величина коэффициента эффективности затрат при назначении гефитиниба больным НМРЛ с мутацией EGFR характеризуется приемлемым уровнем эффективности затрат; назначение гефитиниба всем больным НМРЛ без учета определения мутации EGFR является крайне затратным и неприемлемым с экономической точки зрения).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 292 публикации, в том числе 24 отечественных и 268 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 36 рисунками.

выводы

1. Все изученные злокачественные опухоли характеризуются значительной гетерогенностью экспрессии молекулярно-генетических предиктивных маркеров, как между отдельными нозологиями, так и внутри каждой (от 0 до 92%).

2. Индивидуализация лечения на основании молекулярно-генетических маркеров является альтернативой стандартному эмпирическому подходу к выбору терапии и обеспечивает 2-7 кратное увеличение ожидаемой эффективности лекарственного лечения для пациентов с диссеминированными солидными опухолями основных локализаций (НМРЛ, РЖ, КРР).

3. Наиболее значимыми предиктивными маркерами из всех изученных нами у больных с местно-распространенными и метастатическими формами солидных опухолей являются:

- для НМРЛ - мутация гена ЕвРЯ (клинический эффект гефитиниба отмечен у 100% больных, объективный ответ - у 48% при наличии мутации ЕвРЯ против 9% при ее отсутствии); экспрессия (ЗШ-тубулина (низкий уровень экспрессии коррелирует с эффективностью таксансодержащих режимов химиотерапии и увеличением в 3 раза времени до прогрессирования: 24,3 недели против 8,0 недель в группе больных с повышенной экспрессией маркера, р=0,0001);

- для РЖ - экспрессия ВЯСА1 (эффективность лекарственной терапии в стандартных режимах при низком уровне экспрессии ВЯСА1 составляет 60% против 25,6% при высоком уровне, р=0,036; экспрессия ТОР2А (частота объективных эффектов на фоне химиотерапии с включением антрациклинов в группе больных с высоким уровнем экспрессии маркера составляет 41,7% против 5,9% с низким, р=0,019); наличие мутации гена В11СА1 (коррелирует с высокой чувствительностью к платиносодержащим режимам, увеличением времени до прогрессирования: 10,7 мес. и 21,9 мес.);

- для КРР - комбинация маркеров Т8(-)ТР(-)БРБ(-) (общий ответ на химиотерапию 5ФУ при сочетании маркеров Т8(-)ТР(-)БРВ(-) составил 60% против его отсутствия в группе с фенотипом Т8(+)ТР(+)БРВ(+)(р=0,045).

4. Индивидуализация лечения больных солидными опухолями на основании молекулярно-генетического тестирования является экономически целесообразной и характеризуется приемлемым уровнем эффективности затрат. Величина коэффициента эффективности затрат при назначении гефитиниба больным неплоскоклеточным НМРЛ с наличием мутации Ев ЕЯ составила 934,8 тыс. руб./1 дополнительный год жизни, тогда как, без учета молекулярно-генетического тестирования - от 2013,4 до 6046,0 тыс. руб./1 дополнительный год жизни.

5. Предиктивная значимость известных молекулярных маркеров и их комбинаций не является абсолютной. Эффективность противоопухолевой терапии НМРЛ, РЖ, КРР, определенной на основании молекулярно-генетических маркеров, составляет от 41,7% до 100%.

6. Потенциальные мишени лекарственной терапии экспрессируются многими солидными опухолями и могут быть объектами для оценки клинической эффективности (амплификация Нег-2/пеи у 22,2% больных РМЖ, 8,7% - РЖ, 11,1% - НМРЛ, 14,3% - СМТ; мутации гена ЕОРЯ у 22% больных аденокарциномой легкого, 3,6% - РП).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выборе лекарственной терапии злокачественных опухолей наравне с имеющимися стандартами следует использовать молекулярные маркеры, как факторы чувствительности к лекарственной терапии, у больных с диссеминированными формами солидных опухолей: НМРЛ (экспрессия (3-тубулина, Е11СС1, мутации ЕОЕЯ); РЖ (экспрессия В11СА1, ТОР2А; мутации ВЯСА1); КРР (экспрессия БРБ, Т8, ТР).

Определение лечебной тактики и последующей лекарственной терапии на основании разработанных алгоритмов для отдельных солидных опухолей (НМРЛ, РЖ) позволяет добиться высокой эффективности.

Определение наличия мутации гена ЕОБЯ больным с неоперабельной аденокарциномой легкого и последующая терапия гефитинибом (или эрлотинибом) при наличии мутации и назначение химиотерапии остальным пациентам является клинически высокоэффективной и приемлемой с экономической точки зрения стратегией лечения при любой частоте мутации.

Назначение гефитиниба (или эрлотиниба) всем больным НМРЛ без учета исследования на наличие мутации ЕОБЯ фармакоэкономически нецелесообразно.