Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Эректильная дисфункция как проявление эндотелиальных нарушений у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию

На правах рукописи

ГІОМЕНІ КИП

Евгений Владимирович

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОДВЕРГШИХСЯ КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ

14.01.23 - урология 14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/ ?П13

005049374

Саратов - 2013

005049374

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук и Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Неймарк Александр Израилевич; Барбараш Ольга Леонидовна.

Официальные оппоненты:

Чураков Алексей Аркадьевич - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России; НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии, старший научный сотрудник; Лямина Надежда Павловна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Саратовский НИИ кардиологии, заместитель директора по науке.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_»___2013 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2013 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г. Н.

Общая характеристика диссертации

Актуальность темы. До недавнего времени считали, что эректиль-ная дисфункция (ЭрД) в большинстве случаев имеет психогенную природу. С развитием научных знаний о физиологии эрекции и патофизиологии выяснено, что ЭрД обусловлена структурными изменениями. Наиболее часто встречается васкулогенная ЭрД, связанная с атеросклерозом, причем факторы риска эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, поражающего пенильные кровеносные сосуды, те же, что и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), - сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, гиподинамия [Ma J. Н. et al., 2011]. Эндотелиальная дисфункция является связующим звеном между нарушениями эрекции и заболеваниями внутренних органов [Гамидов С. И. и соавторы, 2006; Chew К. К. et al., 2012]. Ряд исследований свидетельствует о том, что ЭрД, представляя собой проявление эндотелиальной дисфункции, является независимым фактором риска ССЗ, поскольку повреждение эндотелия сосудов считается одним из первых этапов формирования атеросклеротической бляшки [Salem S. et al., 2009]. Распространенность ЭрД у больных с ишеми-ческой болезнью сердца (ИБС), по разным данным, составляет от 38 до 85 % [Хамзин А. А., 2010; Пушкарь Д. Ю., 2012; Dong J. Y. et al., 2011].

В связи с активным внедрением в кардиологию методов реваску-ляризации миокарда, в том числе коронарного шунтирования (КШ), встал вопрос о влиянии на ЭрД как самого оперативного вмешательства, так и изменений гемодинамики после КШ. Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что проблема ЭрД является междисциплинарной и не может рассматриваться в отрыве от общесоматического состояния пациента как изолированная урологическая проблема.

Все это позволяет считать актуальным дальнейшее изучение ЭрД у больных ИБС.

Цель работы: оценить взаимосвязь и динамику эндотелиальной и эректильной функций больных, подвергшихся КШ, с оценкой возможности их коррекции.

Задачи исследования

1. Определить факторы, влияющие на тяжесть проявления эректильной дисфункции у больных ИБС.

' 2. Провести анализ взаимосвязи эректильной и эндотелиальной дисфункций у больных ИБС.

3. Оценить эффективность КШ в оптимизации показателей эрек-тильной и эндотелиальной дисфункций у больных ИБС.

4. Выявить частоту, степень выраженности тревожно-депрессивных состояний и их взаимосвязь с ЭрД у больных ИБС.

5. Оценить эффективность КШ в оптимизации психоэмоционального статуса в зависимости от наличия ЭрД у больных ИБС.

6. Изучить возможность коррекции эндотелиальной, эректильной дисфункций, психоэмоционального статуса у больных ИБС, подвергшихся КШ, с помощью препарата импаза.

Научная новизна. Проведена оценка взаимосвязи эндотелиальной и эректильной дисфункций у больных ИБС с сексуальными нарушениями. При исследовании эндотелиальной функции в пробе с реактивной гиперемией у больных с ЭрД по сравнению с пациентами без нее величины эндотелийзависимой вазодилатации как плечевой, так и кавернозных артерий были меньше, что свидетельствует о более низкой способности сосудов к дилатации в ответ на их механическую деформацию. Кроме того, у мужчин с ЭрД исходные среднегрупповые показатели концентрации оксида азота (N0) и эндотелина-1 (ЭТ-1) оказались достоверно ниже, чем у пациентов без ЭрД, что свидетельствует о более выраженной степени эндотелиальной дисфункции у этой категории пациентов. У пациентов с ИБС и ЭрД выявляется интенсификация оксидативного стресса с одновременным истощением системы антиоксидантной защиты.

Проведена оценка влияния КШ в условиях искусственного кровообращения на показатели эндотелиальной функции у больных с ЭрД в течение года. Операция КШ в условиях искусственного кровообраще-ниянегативновлияетнафункциональноесостояниеэндотелияубольных с ЭрД с уменьшением вазодилататорных и возрастанием вазоконстрик-торных свойств. Результаты данного исследования продемонстрировали высокую распространенность ЭрД и симптомов депрессии у мужчин с ИБС, что является одним из важных составляющих низкого уровня КЖ этих пациентов. Оценка динамики психоэмоционального статуса и КЖ указывает на улучшение самочувствия больных после КШ без ЭрД, в то время как у пациентов с сексуальными нарушениями отмечаются увеличение выраженности депрессии и незначительная положительная динамика уровня КЖ в течение года.

Показано, что регулярное применение импазы, помимо безопасности для пациентов ИБС, перенесших КШ, способно оптимизировать

не только ЭрД, но и эндотелиальную функцию, психологический статус.

Практическая значимость. Изучение причин развития и факторов риска ЭрД, изменений психологического статуса у больных ИБС с наличием ЭрД позволило расширить знания о патогенетических аспектах взаимного влияния этих состояний друг на друга.

Мужчины с ЭрД, направленные на КШ, по совокупности полученных клинико-функциональных показателей и параметров эндо-телиальной дисфункции имеют более тяжелое исходное состояние. Наличие ЭрД у пациентов, подвергшихся КШ, может выступать в качестве маркера неблагоприятного течения послеоперационного периода в отношении развития сердечно-сосудистых событий и низких показателей КЖ.

Наличие ЭрД перед операцией является важным прогностическим фактором в прогрессировании послеоперационной ЭрД.

Восстановительное лечение больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда с включением импазы позитивно влияет на содержание уровня метаболитов N0, ЭТ-1, супероксидцисму-тазы (СОД), показателей эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД), что способствует улучшению функционального состояния эндотелия с возрастанием вазодилататорных и уменьшением вазоконстриктор-ных свойств.

Реализация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации были доложены на международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные поблемы сердечнососудистой патологии» (Кемерово, 2010); на X юбилейной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Барнаул, 2011); на II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2011); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011); на I Конгрессе урологов Сибири (Кемерово, 2012); на II Международном симпозиуме по сексуальной медицине «Встреча на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2012).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав: «Обзор литературы», «Материал и методы клинического исследования», «Результаты собственных исследований и их обсуждение», заключения, выводов, списка литературы. Диссертация содержит 28 таблиц и 8 рисунков. Библиографический список включает 214 источников, из них — 146 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с ИБС высока частота выявления эректильной и психоэмоциональных дисфункций, потенцирующих друг друга. Наличие ЭрД у пациентов, подвергшихся КШ, может выступать в качестве маркера неблагоприятного течения послеоперационного периода в отношении развития сердечно-сосудистых событий и низких показателей КЖ.

2. Наличие у пациентов с ИБС таких сопутствующих заболеваний и факторов риска, как СД, мультифокальный атеросклероз и нарушения липидного обмена, повышает вероятность выявления ЭрД. Степень выраженности ЭрД повышается по мере увеличения продолжительности заболевания, функционального класса стенокардии и массы тела пациента.

3. У пациентов с ИБС и ЭрД, подвергшихся КШ, выявляется интенсификация оксидативного стресса с одновременным истощением системы антиоксидантной защиты. Нарушение баланса в системе антиоксидант - оксидант в пользу последнего приводит к срыву адаптационных возможностей эндотелия с прогрессированием эндотели-ального повреждения и созданием благоприятных условий для дальнейшего прогрессирования ИБС и ЭрД.

4. Применение препарата импаза в составе комбинированной с коронароакгивной терапией приводит к коррекции эндотелиальной дисфункции, улучшению психологического состояния больных ИБС с ЭрД, подвергшихся КШ.

Содержание диссертационного исследования

В исследование вошли 184 мужчины со стабильной ИБС в возрасте 55,8±5,3 года, подвергшихся КШ. По результатам опроса и анкетирования по шкале «МИЭФ» все пациенты были разделены на две группы -с наличием ЭрД (127 человек) и с сохраненной эректильной функцией (57 человек). Формирование групп для оценки эффективности раз-

личных видов реабилитации пациентов, перенесших КШ с наличием ЭрД, происходило методом слепой выборки. Больные группы сравнения (п=67) проходили медицинскую реабилитацию по программе, включавшую базисную медикаментозную терапию (антиагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины). Больным основной группы (п=60 человек) в дополнение к базовой реабилитационной программе ежедневно назначалась импаза в дозе - 1 таблетка в день сублингвально. При выписке из санатория этим больным было рекомендовано продолжить прием импазы до 6 месяцев. Достоверныхразличийвисходнойклинико-функциональной характеристике больных, в том числе выраженности ЭрД, обследуемых групп не было. Период наблюдения составил 12 месяцев от момента включения в исследование.

Клгагако-инструментальное и лабораторное обследования пациентов проводили на 5-7-е сутки перед КШ; на 35-37-е сутки после КШ (перед выпиской из санатория); через 6 месяцев после КШ; через 10-12 месяцев после КШ (отдаленный постоперационный период).

Методы обследования. На каждом этапе оценивали клиническое состояние пациента, проводили ЭКГ, ЭХО-КГ. Цветное дуплексное сканирование сонных артерий и артерий нижних конечностей выполняли перед КШ. На каждом этапе исследования было проведено лабораторное обследование - биохимические анализы крови с определением липидного спектра (концентрация холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности, тестостерона общего, стабильные метаболиты N0 [(ЪЮ2-)-нитрит и (Ж)3-)-нитрат], ЭТ-1, СОД, перикиси. Психофизиологическое обследование осуществлялось с помощью шкал депрессии Бека, личностной и реактивной тревожности Спилбергера - Ханина, опросника КЖ БР-36. Для проведения сексологического обследования пациентов использовали опросник «МИЭФ», регистрацию ночных пенильных туменесценций, цветное дуплексное сканирование кавернозных артерий. Для клинической оценки эндотелиалыюй функции использовали посткомпрессионные тесты на плечевой и кавернозных артериях.

Среди пациентов со стабильным проявлением ИБС признаки ЭрД имели место у 68 % больных. Среди пациентов с ЭрД у 95 (52 %) имела место тяжелая степень проявлений ЭрД, у 58 (32 %) - средняя и у 29 (16 %) - легкая. В группе с наличием ЭрД у 88 (67 %) пациентов про-явлешш нарушений эректильной функции предшествовали клинике ИБС.

При сравнении пациентов с наличием и отсутствием ЭрД частота выявления таких сосудистых факторов риска, как артериальная гипер-тензия, курение, ожирение, не имела достоверных различий, а такие факторы риска, как дислипидемия (р=0,037), СД (р=0,001), достоверно чаще встречались в группе с наличием ЭрД. Возраст пациентов анализируемых групп также не различался (53,1±6Д и 56,8±5,0 года соответственно, р=0,21). В группе больных с ЭрД достоверно чаще выявлялись стенозы брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей (р=0,013).

У пациентов с длительностью ИБС более 5 лет выявлены достоверно более низкие показатели ЭрД, в частности показатель МИЭФ, чем у пациентов с длительностью заболевания менее 5 лет (8,7±3,5 и 12,3±4,1 балла соответственно, р=0,037). По выраженности сексуальной дисфункции, оцененной с помощью МИЭФ, отмечали достоверно более низкие показатели ЭрД у пациентов со стенокардией IV функционального класса (ФК) в сравнении с пациентами со II ФК (12,3±4,6 и 10,1±2,2 балла соответственно, р=0,035).

Наличие ожирения явилось важным фактором риска ЭрД. Так, у пациентов, сочетающих ЭрД и ожирение (индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/см2), показатель МИЭФ был на 13,2 % ниже по сравнению с пациентами с ЭрД без ожирения (р=0,028).

При исследовании эндотелиальной функции у больных ИБС без ЭрД при повышении скорости кровотока в условиях реактивной гиперемии диаметр плечевой артерии увеличился на 6 %, в то время как в группе пациентов с ЭрД он увеличился всего на 3 %. При этом среднее значение ЭЗВД плечевой артерии в группе пациентов без ЭрД составило 6,4±3,5 %. Этот.показатель оказался в 1,4 раза больше, чем у лиц с ЭрД (р=0,03).

Диаметр кавернозной артерии в группе без ЭрД в ответ на реактивную гиперемию увеличился в среднем на 28 %, в то время как в группе с ЭрД — всего на 16 %. Значение процента увеличения диаметра кавернозных артерий (ПУДКА) в группе без ЭрД было в 2 раза больше, чем в группе с ЭрД (40,5±15,4 и 20,1±13,8 % соответственно, р=0,0002).

При оценке различий в показателях толщины интима-медиа (ТИМ) в анализируемых группах пациентов выяснено, что у больных с ЭрД

ТИМ была выше, чем в группе с сохраненной функцией (1,23±0,2 и 1,16±0,1 мм соответственно, р=0,030).

При сравнении лабораторных маркеров эндотелиальной дисфункции в анализируемых группах установлено, что пациенты с наличием ЭрД отличались от пациентов без ЭрД статистически достоверно более низкими значениями таких показателей, как концентрация стабильного метаболита N0 -Ж)3 в сыворотке крови (11,57±5,80 и 17,60±6,69 мкмоль/л соответственно (р=0,028), тогда как уровень ЭТ-1, напротив, у пациентов с наличием ЭрД был выше, чем у пациентов без ЭрД (0,33±0,07 и 0,48±0,13 фмоль/мл соответственно, р=0,04). При анализе концентрации СОД оказалось, что у больных ИБС с ЭрД этот показатель с тенденцией к достоверности был ниже в сравнении с пациентами без ЭрД (128,57±26,81 и 146,63±20,37 нг/мл стало соответственно, р=0,06), тогда как показатели уровня общей концентрации перекисей у пациентов с ЭрД были достоверно выше в сравнении с пациентами без ЭрД (911,53±201,93 и 740,28±156,63 цмоль/л соответственно, р=0,03). При оценке динамики выраженности ЭрД, оцененной с помощью опросника МИЭФ, оказалось, что в группе без ЭрД с традиционными методами реабилитации через год после ТСТТТ 8 (14 %) пациентов сообщили об ухудшении эрекции после операции, а 49 (86 %) -об отсутствии изменений в эректильной функции. В группе с ЭрД с традиционными методами реабилитации 35 (52 %) пациентов сообщили об ухудшении эректильной функции, 27 (40 %) - об отсутствии изменений в эректильной функции и 5 (8 %) пациентов отметили улучшение эректильной функции. Согласно данным, приведенным в таблице 1, у пациентов как без ЭрД, так и с ЭрД достоверной динамики диаметра плечевой артерии и ЭЗВД в периоперационном периоде не отмечалось.

Однако у пациентов без ЭрД отмечалась тенденция к улучшению к 6 месяцам показателей ЭЗВД по сравнению с исходными показателями, а в группе пациентов с ЭрД положительной динамики не наблюдали. Кроме того, у пациентов без ЭрД на всех этапах обследования сохранялись достоверно более оптимальные показатели ЭЗВД по сравнению с пациентами с ЭрД. При оценке в динамике периоперационного периода показателя ПУДКА оказалось, что через месяц после КШ только у пациентов с ЭрД на фоне традиционных методов реабилитации выя-

Таблица 1

Динамика показателей эндотелиальной функции плечевой артерии у больных, подвергшихся КШ, с отсутствием (1) и наличием (2) ЭрД, М ± вБ

Сроки Перед КШ После КШ

35-е сутки 6 месяцев 1 год

Показатели (1) А п=57 (2) В п=67 (1) С п=57 (2) Б п=67 (1) Е п=57 (2) Б п=67 (1) в п=57 (2) Н п=64

Диаметр плечевой артерии до компрессии, мм 4,1±0,3 4,1±0,2 3,9±0,3 4,0±0,4 3,8±0,3 4,1±0,4 4,1±0,3 4,0±0,3

Диаметр плечевой артерии после компрессии, мм 4,4±0,5 4,2±0,2 А-В р=0,02 4,5±0,2 4,3±0,4 С-0 р=0,02 4,5±0,4 4,3±0,4 4,5±0,5 4,3±0,4

Ср. ЭЗВД плечевой артерии, % 6,4±3,5 4,5±2,2 А-В р=0,03 7,5±3,1 4,1 ±2,9 С-Б р=0,01 8,4±4,2 4,2±2,9 Е-Р р=0,003 7,4±2,2 4,0±2,7 О-Н р=0,01

вили достоверное снижение данного показателя в сравнении с исходными данными. Через 6 месяцев и через год после КШ у пациентов как без ЭрД, так и с ЭрД достоверно значимой динамики показателей ПУДКА в сравнении с первым месяцем не отмечалось. Однако у пациентов с ЭрД были зарегистрированы более низкие показатели в сравнении с исходными данными. Кроме того, достоверно более высокие показатели ПУДКА сохранялись у пациентов без ЭрД на всех этапах обследования (рис. 1).

1

до КШ 1 месяц после 6 месяцев 1 год после КШ КШ после КШ

В Без ЭрД □ С ЭрД

Рисунок 1. Динамика показателей эндотелиальной функции кавернозных артерий у больных с отсутствием и наличием ЭрД. Примечание: р 1-2=0,001; р 3-4=0,0001; р 2-4=0,029; р 2-6=0,02; р 2-8=0,02; р 5-6=0,0001 ;р 7-8=0,001

Суммарный уровень стабильных метаболитов N0 (нитритов и нитратов) в сыворотке крови через месяц после КШ достоверно возрос в сравнении с исходными значениями только в группе пациентов с ЭрД (р=0,002). К 6 месяцам после КШ данный показатель у пациентов с ЭрД достоверно уменьшился в сравнении с месячными показателями (р=0,001), у пациентов же без ЭрД достоверного снижения не отмечалось. Через год у пациентов с ЭрД концентрация стабильных метаболитов была достоверно ниже в сравнении с исходными показателями (р=0,034) и в сравнении с показателями пациентов без ЭрД (р=0,01).

Уровень ЭТ-1 в сыворотке крови через месяц после КШ у пациентов с ЭрД достоверно возрос (р=0,002). Кроме того, у пациентов с ЭрД концентрация ЭТ-1 была достоверно выше в сравнении с пациентами без ЭрД (р=0,013). Через 6 месяцев после КШ в группе пациентов с ЭрД наблюдали достоверное снижение уровня ЭТ-1 до исходных значений (р=0,023). Через год после КШ достоверных изменений в динамике уровня ЭТ-1 не отмечалось. В группе пациентов без ЭрД за анализируемый период достоверных изменений отмечено не было, однако на всех этапах обследования у них концентрация ЭТ-1 была достоверно ниже в сравнении с пациентами с ЭрД.

Следует подчеркнуть, что при анализе различий в частоте возникновения в течение года после КШ сердечно-сосудистых событий выяснили, что в группе с ЭрД у одного (2 %) пациента заболевание закончилось летальным исходом, у одного (2 %) пациента развился повторный ИМ; повторные госпитализации с диагнозом «прогрессирующая стенокардия» были у двух (4 %) пациентов, из них у одного - с проведением повторного КШ по поводу окклюзии шунта, в то время как у пациентов без ЭрД этих событий отмечено не было.

ЭрД и депрессивные симптомы исходно были обнаружены у 68,5 и 61 % мужчин ИБС соответственно, в то время как 50 % мужчин имели проявления обоих видов патологий. Кроме того, у пациентов с ЭрД выраженность депрессии (11,5±4,1 и 8,0±3,2 балла соответственно, р=0,012) и личностной тревожности (45,3±6,7 и 41,1±5,2 балла, р=0,04) была достоверно большей, чем у пациентов без ЭрД.

Далее была проведена оценка эффективности препарата импаза в лечении эректильной дисфункции у больных ИБС, подвергшихся КШ.

Результаты проведенного исследования показали, что в группе пациентов с традиционной схемой реабилитации через 6 месяцев наблюдения доля пациентов с приростом эректильной функции составил а 8 %; у 52 % - она ухудшилась; у 40 % - отсутствовали изменения в эректильной функции, ее нормализация не была достигнута. Через год после КШ в группе с традиционной схемой реабилитации доля пациентов с приростом эректильной функции уменьшилась до 7 %, увеличилась доля пациентов с ухудшением эректильной функции до 56 %, доля пациентов с отсутствием изменений в эректильной функции уменьшилась до 37 %. Нормализации эректильной функции достигнуто не было. В группе пациентов, принимавших импазу, ормальная эректильная функция

черезбмесяцевпослеКШбыладостигнутау 11 %. Приростэректильной функции наблюдали у 32%. Ухудшений эректильной функции отмечено не было; 57 % больных сообщили об отсутствии изменений в эректильной функции. Однако через год после КШ в группе пациентов с использованием импазы доля больных с приростом эректильной функции уменьшилась до 21 %; появились пациенты с ухудшением эректильной функции - 25 %; число больных, достигших нормальной эректильной функции, уменьшилось до 7 %, снизилась до 47 % доля пациентов с отсутствием изменений в эректильной функции.

При оценке ЭЗВД оказалось, что через месяц после КШ в сравниваемых группах данный показатель достоверно не различался. Однако уже через 6 месяцев в группе пациентов, принимавших импазу, ЭЗВД была статистически значимо более высокой в сравнении с исходными данными (4,4±2,6 и 8,0±4,2 % соответственно, р=0,02). Кроме того, в 6 месяцев показатели ЭЗВД были статистически значимо выше в сравнении с пациентами, не получавшими импазу (8,0±4,2 и 4,2±2,9 % соответственно, р=0,01). К 1-му году наблюдения также сохранялись более высокие показатели ЭЗВД в группе, принимавшей импазу, однако различия между группами стали менее выраженными (7,3±3,2 и 4,0±3,7 % соответственно, р=0,03). При исследовании динамики ПУД-КА в пробе с реактивной гиперемией у больных в группе с традиционной схемой реабилитации наблюдали достоверное ухудшение этого показателя через месяц после КШ. Через 6 месяцев и через год после КШ достоверной динамики в данной группе не отметили. В группе пациентов с использованием импазы через месяц после КШ достоверной динамики также не было, что, возможно, связано с недостаточной продолжительностью приема импазы, однако через 6 месяцев произошло достоверное увеличение ПУДКА. Через год после КШ было зарегистрировано статистически значимое снижение ПУД КА, однако как через 6 месяцев, так и через год этот показатель был достоверно выше у пациентов с использованием импазы (рис. 2).

При оценке в динамике периоперационного периода лабораторных маркеров эндотелиальной дисфункции в группе пациентов без использования импазы выяснилось, что через месяц после КШ концентрация ЬЮ3 в сыворотке крови достоверно возросла по сравнению с исходными значениями (с 11,6±5,8 до 28,4±9,5 мкмоль/л, р=0,001). Через 6 месяцев после КШ отмечали снижение концентрации 1Ч03 в сравнении с первым месяцем (с 28,4±9,5 до 12,4±5,3 мкмоль/л, р=0,002). Через 1 год значи-

до КШ 1 месяц после б месяцев 1 год после KLU КШ после КШ

ЕЗСимпазой □ Без импазы

Рисунок 2. Динамика ПУДКА у пациентов с ЭрД, подвергшихся КШ, с использованием импазы и без нее.

Примечание: р 1-3=0,0001; р 1-5=0,0001; р 3-5=0,0001; р 5-7=0,029; р 3-4=0,02; р 5-6=0,002; р 7-8=0,001

мой динамики не зарегистрировали. В группе с использованием импазы через месяц после КШ концентрация N03 также достоверно возросла по сравнению с исходными значениями (с 12,2±5,7 до 25,7±8,4 мкмоль/л, р=0,003). Через 6 месяцев после КШ они сохранялись достоверно более высокими в сравнении с исходными данными (с 12,2±5,7 до 19,4± ±6,8 мкмоль/л, р=0,02) и были достоверно выше в сравнении с пациентами, не принимавшими импазу (19,4±6,8 и 12,4±5,3 мкмоль/л, р=0,02). Через год после КШ различия нивелировались.

При оценке динамики концентрации ЭТ-1 в группе пациентов с использованием импазы через месяц после КШ достоверной динамики не отмечалось (р=0,56). Но уже через 6 месяцев после КШ произошло достоверное снижение концентрации ЭТ-1 в сравнении с исходными (р=0,03) и месячными (р—0,001) показателями. В группе пациентов без использования импазы через месяц после КШ отмечалось достоверное повышение концентрации ЭТ-1 (р=0,002). Через 6 месяцев выявлена тенденция к снижению концентрации ЭТ-1 в сравнении с данными первого месяца. Но данный показатель был достоверно выше, чем у пациентов с использованием импазы (0,6±0,2 и 0,3±0,1 фмоль/мл, р=0,02). Через год после КШ в обеих группах достоверной динамики

данного показателя не отмечалось, а различия между группами нивелировались.

При анализе динамики концентрации СОД в зависимости от использования импазы оказалось, что прием имлазы в течение 6 месяцев больными с ЭрД, перенесшими КШ, оптимизирует антиоксидантную систему и уменьшает воздействие прооксидантной системы. Однако через год после КШ различия между группами нивелировались.

Вместе с тем следует отметить, что у пациентов, получавших импазу, имелась более выраженная тенденция к уменьшению конечных диастолических объемов левого желудочка (с 167,4±9,7 до 160,9±8,4 мл, р=0,05) в сравнении с пациентами, не принимавших импазу.

Далее была оценена динамика показателей психологического статуса у больных, подвергшихся КШ (табл. 2). Использование импазы положительно влияло на психологический статус больных, что, вероятно, связано с оптимизацией проявления сексуальной функции. Однако через год после КШ различия между группами значительно уменьшились, что, возможно, связано с недостаточной продолжительностью применения импазы у данной категории пациентов.

При оценке динамики КЖ через месяц после КШ в группе пациентов без использования импазы отмечали повышение уровня КЖ только по шкале «социальное функционирование» (р=0,04) и снижение -по шкале «интенсивность боли» (р=0,02). Через 6 месяцев после КШ у них выявлялось достоверное повышение уровня КЖ только по шкале «интенсивность боли» (р=0,01). Через год после КШ в группе пациентов без использования импазы достоверная динамика КЖ отмечалась только по шкале «физическое ролевое функционирование» в сравнении с исходными (р=0,002) и месячными (р=0,01) данными. К 6 месяцам зафиксировано достоверно лучшее КЖ по шкалам «социальное функционирование» (р=0,02), «психическое здоровье» (р=0,04), «интенсивность боли» (р=0,01), «жизнеспособность» (р=0,001) в сравнении с исходными данными. Кроме того, к 6 месяцам КЖ было выше в группе пациентов с использованием импазы по таким шкалам, как «социальное функционирование» (р=0,04) и «психическое здоровье» (р=0,03). Через год после КШ по шкалам «жизнеспособность», «интенсивность боли», «психическое здоровье» достоверного снижения не отмечалось, однако различия между группами нивелировались.

По шкале «социальное функционирование» в группе с импа-зой через год отмечали достоверное снижение КЖ (р=0,02); различия между группами также нивелировались.

Таблица 2

Динамика психоэмоциональных показателей (средний балл) в периопсрационном периоде у больных с использованием (1) и без использования (2) импазы, М ± вБ

Сроки Перед КШ После КШ

35-е сутки 6 месяцев 1 год

Показатели 0) А п=60 (2) В п=67 0) С п=60 (2) Б п=67 (1) Е п=60 (2) Б п=67 (1) Є п=60 (2) н 11=64

Депрессия по шкале Бека 11,2±3,9 11,5±4,1 8,3±2,5 А-С р=0,02 9,5±3,1 В-Э р=0,03 7,5±1,8 А-Е р=0,001 10,6±2,7 Е-Р р=0,02 8,2±1,8 А-Є р=0,01 10,0±3,0 в-Н р=0,02

ЛТ 44,9±6,2 45,0±6,7 41,7±6,3 42,3±5,б 40,5±5,8 42,5±5,2 40,3±5,7 43,5±5,9

РТ 48,9±7,6 48,9±8,3 42,1±5,1 А-С р=0,03 42,6±6,0 В-Б р=0,03 38,0±4,1 А-Е р=0,001 С-Е р=0,04 43,1±6,2 Е-Р р=0,02 39,7±4,4 А-в р=0,001 С-0Р=0,03 43,4±5,7 в-Н р=0,028

В ходе проведения исследования у пациентов за весь период лечения не наблюдали побочных эффектов и нежелательных взаимодействий с кардиологическими препаратами.

ВЫВОДЫ

1. Наличие у пациентов с ИБС таких сопутствующих заболеваний и факторов риска, как СД, мультифокальный атеросклероз и нарушения липидного обмена, повышает вероятность выявления ЭрД. Степень выраженности ЭрД повышается по мере увеличения продолжительности заболевания, ФК стенокардии и массы тела пациента.

2. ЭрД является маркером не только нарушений сосудистого тонуса, оцененных эндотелийзависимой вазодилатацией, концентрациями N0 и эндотелина-1, но и маркером степени атеросклеротического поражения сосудов.

3. Пациенты с ненарушенной эректильной функцией после операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения имеют высокую вероятность сохранения качества эректильной функции. Наличие ЭрД перед операцией является важным прогностическим фактором в отношении прогрессирования послеоперационной ЭрД.

4. Нарушенный в условиях ЭрД баланс двух контрсистем -проокси-дантной и антиоксидантной — в пользу первой усугубляется при хирургическом вмешательстве в условиях искусственного кровообращения, закономерно сопровождаясь повреждением эндотелия и, как следствие, прогрессированием мультифокального атеросклероза и развитием его осложнений.

5. Высока распространенность ЭрД и симптомов депрессии у мужчин с ИБС. ЭрД и депрессивные симптомы были обнаружены у 68,5 и 61 % мужчин ИБС соответственно, в то время как 50 % мужчин имели проявления обоих нарушений. Кроме того, у пациентов с ЭрД выраженность депрессии и личностной тревожности была достоверно большей, а качество жизни - достоверно ниже, чем у пациентов без ЭрД.

6. Оценка динамики психоэмоционального статуса и КЖ указывает на их улучшение после КШ у больных без ЭрД, в то время как у пациентов с ЭрД отмечаются увеличение выраженности депрессии и незначительная положительная динамика КЖ в течение года.

7. У пациентов с наличием ЭрД, подвергшихся КШ, назначение импазы способствует оптимизации динамики выраженности ЭрД, эндо-

телиальной дисфункции и КЖ в течение 6 месяцев. Однако через 1 год после КШ отмечается значительное ухудшение эректильной функции у данной категории пациентов, что свидетельствует о непродолжительном эффекте действия импазы и, возможно, требует более длительного ее приема.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления васкулогенной ЭрД как фактора, отягощающего течение ИБС и способствующего развитию ее осложнений у больных ИБС, планирующихся на КШ, рекомендуется использовать опросник МИЭФ, пробы с реактивной гиперемией для выявления эндотелиаль-ной дисфункции и регистрацию ночных пенильных тумесценций.

2. У пациентов ИБС с ЭрД, подвергшихся КШ, целесообразно использовать мониторинг психологического состояния, качества жизни как фактора, влияющего на течение и прогноз заболевания, с помощью опросников для последующей коррекции выявленных состояний.

3. Особенности исходных показателей эндотелиальной дисфункции, психологического статуса, качества жизни и их отрицательная динамика в течение года у больных ИБС с ЭрД, подвергшихся КШ, позво-ляютрекомендовать включение в реабилитационную программу данной категории пациентов импазу для лечения как ЭрД, так и эндотелиальной дисфункции, оптимизации психологического статуса и качества жизни в дозировке 1 таблетка в день сублингвально в течение не менее 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сердечно-сосудистые заболевания и эректильная дисфункция / С. А. Помешкина, Е. В. Помешкин, О. Л. Барбараш, А. И. Неймарк // Терапевтический архив. - 2010. - № 10. - С. 37-40.

2. Влияние ранних физических тренировок на эректильную функцию у больных, перенесших коронарное шунтирование / С. А. Помешкина, Е. В. Помешкин, А. И. Неймарк и др. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: сб. науч. тр. - Кемерово, 2010. -С. 231-232.

3. Помешкин, Е. В. Влияние эректильной дисфункции на психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца / С. А. Помешкин, Е. В. Помешкин, О. Л. Барбараш //

Материалы II съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2010.-С. 151.

4. Помешкин, Е. В. Влияние эректильной дисфункции на выраженность депрессии у пациентов с ишемической болезнью сердца / С. А. Помешкина, Е. В. Помешкин, О. Л. Барбараш // Материалы III съезда кардиологов Приволжского округа. - Самара, 2010. - С. И.

5. Влияние физических тренировок и индуктора NO-синтазы -импазы на эндотелиальную функцию у больных с коронарной болезнью сердца и эректильной дисфункцией, подвергшихся коронарному шунтированию / Е. В. Помешкин, О. JI. Барбараш, С. А. Помешкина, А. И. Неймарк // Актуальные вопросы урологии: сб. науч. тр. -М., 2010.-С. 161-162.

6. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и эректильная дисфункция у больных ишемической болезнью сердца/Е. В. Помешкин, О. Л. Барбараш, С. А. Помешкина, А. И. Неймарк//Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний: сб. науч. тр. -Барнаул, 2011.-С. 252.

7. Уровни воспалительных маркеров у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от наличия эректильной дисфункции / С. А. Помешкина, Е. В. Помешкин, А. С. Головкин, О. Л. Барбараш // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. -М., 2011.-С. 254-255.

8. Взаимосвязь эректильной и эндотелиальной дисфункций у больных с ишемической болезнью сердца / С. А. Помешкина, Е. В. Помешкин, О. Л. Барбараш и др. // Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике: сб. науч. тр. - Кемерово, 2011: - С. 220.

9. Влияние физических тренировок на эректильную функцию у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию /Е. В. Помешкин, А. И. Неймарк, С. А. Помешкина и др. // Мужское здоровье в Сибири: сб. науч. тр. - Томск, 2011.-С. 70-71.

10. Роль мониторинга ночных пенильных тумесценций с использованием аппарата «NEVA SYSTEM» в диагностике эректильной дисфункции / В. Я. Фарбирович, Н. Н. Кузнецова, М. В. Шамин, Е. В. Помешкин и др. // Мужское здоровье в Сибири: сб. науч. тр. - Томск, 2011. — С.122-125.

11. Помешкин, Е. В. Психоэмоциональное состояние и качество жизни у больных ишемической болезнью сердца с наличием эректиль-ной дисфункции / С. А. Помешкина, Е. В. Помешкин, О. Л. Барбараш // Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы: сб. науч. тр. - Новосибирск, 2011. - С. 193-194.

12. Влияние физических тренировок на эндотелиальную функцию у больных с коронарной болезнью сердца и эректильной дисфункцией, подвергшихся коронарному шунтированию / С. А. Помешкина, Е. В. Помешкин, А. И. Неймарк и др. // Кардиология на перекрестке наук: материалы II Международного конгресса совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, с XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2011. - С. 252-253.

13. Взаимосвязь психоэмоциональных и эректильной дисфункций у мужчин, подвергшихся коронарному шунтированию / С. А. Помешкина, Е. В. Помешкин, А. И. Неймарк и др. // Лечащий врач. - 2011. - № 9. - С. 32-35.

14. Взаимосвязь эндотелиальной и эректильной дисфункций у пациентов ишемической болезнью сердца / С. А. Помешкина, Е. В. Помешкин, Т. Ю. Сергеева и др. // Клиническая медицина. -2012.-№5.-С. 32-35.

15. Эректильная дисфункция и психоэмоциональные аспекты больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию / Е. В. Помешкин, А. И. Неймарк, С. А. Помешкина, О. Л1 Барбараш // Бюл. сиб. медицины. - 2012. -№ 2. - С. 59-63.

16. Помешкин, Е. В. Взаимосвязь эректильной дисфункции и психоэмоционального статуса у больных ишемической болезнью сердца / Е. В. Помешкин, А. И. Неймарк, О. Л. Барбараш // Материалы I Конгресса урологов Сибири. - Кемерово, 2012. - С. 258-259.

17. Помешкин, Е. В. Годовой прогноз у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию в зависимости от наличия эректильной дисфункции / Е. В. Помешкин, А. И. Неймарк, О. Л. Барбараш // I Конгресс урологов Сибири. - Кемерово, 2012. — С. 260-261.

20

18. Помешкин, Е. В. Влияние коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения на эректильную функцию у пациентов с ИБС / Е. В. Помешкин, А. И. Неймарк, О. JI. Барбараш // Материалы XII съезда Российского общества урологов. - М., 2012. - С. 46.

19. Inflammation marker levels in coronary artery disease patients depending on erectile dysfunction presence / E. V. Pomeshkin, A. I. Neymark, S. A. Pomeshkina, O. L. Barbarash // Материалы IX Конгресса секции андрологической урологии Европейской ассоциации урологов. - СПб., 2011. - С. 29.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

КШ - коронарное шунтирование

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

JIT — личностная тревожность

МИЭФ - международный индекс эректильной функции НК - недостаточность кровообращения

ПУДКА — процент увеличения диаметра кавернозных артерий

РТ - реактивная тревожность

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СОД - супероксиддисмутаза

ТИМ - толщина интима-медиа

ЭЗВД — эндотелийзависимая вазодилатация

ЭрД - эректильная дисфункция

ЭТ - эндотелии

ЭХО-КГ - эхокардиография

NO - оксид азота

N02+N03 - стабильные метаболиты оксида азота N02 - нитрит N03 - нитрат NOS — NO-синтаза

Подписано в печать 14.01.2013. Формат 60х84'/16. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 11

Адрес издательства и типографии: ООО «Издательство «Кузбассвузиздат». 650043, г. Кемерово, ул. Ермака, 7. Тел. 8 (3842) 58-29-34, т/факс 36-83-77. E-mail: 58293469@mail.ru

Актуальность исследования. Эректильную дисфункцию (ЭрД) определяют как «неспособность достигать и(или) поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта» в том случае, если эти расстройства наблюдаются, по крайней мере, в течение 3 месяцев (Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence, 1993).

До недавнего времени считалось, что ЭрД в большинстве случаев имеет психогенную природу. С развитием научных знаний о физиологии эрекции и патофизиологии выяснено ЭрД обусловлена структурными изменениями. В большинстве случаев ЭрД имеет васкулогенное происхождение. Почти во всех эпидемиологических исследованиях, посвященных ЭрД, выявлена связь ее возникновения с атеросклерозом, АГ и сахарным диабетом [52, 99, 197]. Эндотелиальная дисфункция является связующим звеном между нарушениями эрекции и заболеваниями внутренних органов [72, 111, 126]. Наиболее часто встречается васкулогенная ЭрД, связанная с атеросклерозом, причем факторы риска эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, поражающего пенильные кровеносные сосуды, те же, что и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - сахарный диабет, АГ, дислипидемия, курение, гиподинамия [119]. Ряд исследований свидетельствует о том, что ЭрД, представляя собой проявление эндотелиальной дисфункции, является независимым фактором риска ССЗ, поскольку повреждение эндотелия сосудов считается одним из первых этапов формирования атеросклеротической бляшки [125]. Распространенность ЭрД у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) по разным данным составляет от 38 % до 85 % [83, 116, 118]. Общность факторов риска ЭрД и сердечно-сосудистой патологии приводит к тому, что эти заболевания нередко развиваются параллельно. Роль этих заболеваний в развитии ЭрД подтверждена и в проспективных исследованиях. Так, в' проведенном в Финляндии исследовании TAMUS (Tampere Ageing Male Urological Study) наличие сахарного диабета, ССЗ, цереброваскулярной болезни ассоциировалось с повышенным риском развития ЭрД в течение 5 лет [102].

Хирургический метод прочно занял свое место в лечении больных ИБС: уже более 30 лет коронарное шунтирование (КШ) является наиболее часто выполняемой хирургической операцией во многих клиниках России и за рубежом. Доказано, что КШ, восстанавливая адекватный коронарный кровоток в пораженных артериях, ликвидирует или уменьшает гипоксию миокарда, вызывающую коронарную недостаточность, предупреждает развитие инфаркта миокарда (ИМ), улучшает сократительную функцию миокарда, повышает качество жизни (КЖ) оперированных больных [4, 6, 7].

В связи • с активным внедрением в кардиологию методов реваскуляризации миокарда, в том числе КШ, встал вопрос о влиянии на ЭрД как самого оперативного вмешательства, так и изменений гемодинамики после КШ. Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что проблема ЭрД является междисциплинарной и не может рассматриваться в отрыве от общесоматического состояния пациента как изолированная урологическая проблема.

Все это позволяет считать актуальным дальнейшее изучение ЭрД у больных ИБС.

Цель работы: оценить взаимосвязь и динамику эндотелиальной и эректильной функций больных, подвергшихся КШ, с оценкой возможности их коррекции.

Задачи исследования:

1. Определить факторы, влияющие на тяжесть проявления эректильной дисфункции у больных ИБС.

2. Провести анализ взаимосвязи эректильной и эндотелиальной дисфункций у больных ИБС.

3. Оценить эффективность КШ в оптимизации показателей эректильной и эндотелиальной дисфункций у больных ИБС.

4. Выявить частоту, степень выраженности тревожно-депрессивных состояний и их взаимосвязь с ЭрД у больных ИБС.

5. Оценить эффективность КШ в оптимизации психоэмоционального статуса в зависимости от наличия ЭрД у больных ИБС.

6. Изучить возможность коррекции эндотелиальной, эректильной дисфункций, психоэмоционального статуса у больных ИБС, подвергшихся КШ, с помощью препарата импаза.

Научная новизна исследования. Проведена оценка взаимосвязи эндотелиальной и эректильной дисфункций у больных ИБС с сексуальными нарушениями. При исследовании эндотелиальной функции в пробе с реактивной гиперемией у больных с ЭрД по сравнению с пациентами без нее величины эндотелийзависимой вазодилатации как плечевой, так и кавернозных артерий были меньше, что свидетельствует о более низкой способности сосудов к дилатации в ответ на их механическую деформацию. Кроме того, у мужчин с ЭрД исходные среднегрупповые показатели концентрации оксида азота (N0) и эндотелина-1 (ЭТ-1) оказались достоверно ниже, чем у пациентов без ЭрД, что свидетельствует о более выраженной степени эндотелиальной дисфункции у этой категории пациентов. У пациентов с ИБС и ЭрД выявляется интенсификация оксидативного стресса с одновременным истощением системы антиоксидантной защиты.

Проведена оценка влияния КШ в условиях искусственного кровообращения на показатели эндотелиальной функции у больных с ЭрД в течение года. Операция КШ в условиях искусственного кровообращения негативно влияет на функциональное состояние эндотелия у больных с ЭрД с уменьшением вазодилататорных и возрастанием вазоконстрикторных свойств. Результаты данного исследования продемонстрировали высокую распространенность ЭрД и симптомов депрессии у мужчин с ИБС, что является одним из важных составляющих низкого уровня КЖ этих пациентов. Оценка динамики психоэмоционального статуса и КЖ указывает на улучшение самочувствия больных после КШ без ЭрД, в то время как у пациентов с сексуальными нарушениями отмечаются увеличение выраженности депрессии и незначительная положительная динамика уровня КЖ в течение года.

Показано, что регулярное применение импазы, помимо безопасности для пациентов ИБС, перенесших КШ, способно оптимизировать не только ЭрД, но и эндотелиальную функцию, психологический статус.

Практическая значимость. Изучение причин развития и факторов риска ЭрД, изменений психологического статуса у больных ИБС с наличием ЭрД позволило расширить знания о патогенетических аспектах взаимного влияния этих состояний друг на друга.

Мужчины с ЭрД, направленные на КШ, по совокупности полученных клинико-функциональных показателей и параметров эндотелиальной дисфункции имеют более тяжелое исходное состояние. Наличие ЭрД у пациентов, подвергшихся КШ, может выступать в качестве маркера неблагоприятного течения послеоперационного периода в отношении развития сердечно-сосудистых событий и низких показателей КЖ.

Наличие ЭрД перед операцией является важным прогностическим фактором в прогрессировании послеоперационной ЭрД.

Восстановительное лечение больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда с включением импазы позитивно влияет на содержание уровня метаболитов N0, ЭТ-1, супероксиддисмутазы (СОД), показателей эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД), что способствует 8 улучшению функционального состояния эндотелия с возрастанием вазодилататорных и уменьшением вазоконстрикторных свойств.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с ИБС высока частота выявления эректильной и психоэмоциональных дисфункций, взаимно потенцирующих друг друга. Наличие ЭрД у пациентов, подвергшихся КШ, может выступать в качестве маркера неблагоприятного течения послеоперационного периода в отношении развития сердечно-сосудистых событий и низких показателей КЖ.

2. Наличие у пациентов с ИБС таких сопутствующих заболеваний и факторов риска, как сахарный диабет, мультифокальный атеросклероз и нарушения липидного обмена, повышает вероятность выявления ЭрД. Степень выраженности ЭрД повышается по мере увеличения продолжительности заболевания, функционального класса (ФК) стенокардии и массы тела пациента.

3. У пациентов ИБС с ЭрД, подвергшихся КШ, выявляется интенсификация оксидативного стресса с одновременным истощением системы антиоксидантной защиты. Нарушение баланса в системе антиоксидант - оксидант в пользу последнего приводит к срыву адаптационных возможностей с прогрессированием эндотелиального повреждения и созданием благоприятных условий для дальнейшего прогрессирования ИБС и ЭрД.

4. Применение препарата импаза в составе комбинированной с коронароактивной терапией приводит к коррекции эндотелиальной дисфункции, улучшению психологического состояния больных ИБС с ЭрД, подвергшихся КШ.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации были доложены на Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные поблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2010); на X юбилейной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Барнаул, 2011); на II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2011); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011); на I Конгрессе урологов Сибири (Кемерово, 2012); на II Международном симпозиуме по сексуальной медицине «Встреча на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Наличие у пациентов с ИБС таких сопутствующих заболеваний и факторов риска, как сахарный диабет, мультифокальный атеросклероз и нарушения липидного обмена, повышает вероятность выявления ЭрД. Степень выраженности ЭрД повышается по мере увеличения продолжительности заболевания, ФК стенокардии и массы тела пациента.

2. ЭрД является маркером не только нарушений сосудистого тонуса, оцененных эндотелийзависимой вазодилатацией, концентрациями N0 и эндотелина-1, но и маркером степени атеросклеротического поражения сосудов.

3. Пациенты с ненарушенной эректильной функцией после операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения имеют высокую вероятность сохранения качества эректильной функции. Наличие ЭрД перед операцией является важным прогностическим фактором в отношении прогрессирования послеоперационной ЭрД.

4. Нарушенный в условиях ЭрД баланс двух контрсистем -прооксидантной и антиоксидантной - в пользу первой усугубляется при хирургическом вмешательстве в условиях искусственного кровообращения, закономерно сопровождаясь повреждением эндотелия и, как следствие, прогрессированием мультифокального атеросклероза и развитием его осложнений.

5. Высока распространенность ЭрД и симптомов депрессии у мужчин с ИБС. ЭрД и депрессивные симптомы были обнаружены у 68,5 % и 61 % мужчин ИБС соответственно, в то время как 50 % мужчин имели проявления обоих нарушений. Кроме того, у пациентов с ЭрД выраженность депрессии и личностной тревожности была достоверно большей, а качество жизни -достоверно ниже, чем у пациентов без ЭрД.

6. Оценка динамики психоэмоционального статуса и КЖ указывает на их улучшение после КШ у больных без ЭрД, в то время как у пациентов с ЭрД отмечаются увеличение выраженности депрессии и незначительная положительная динамика КЖ в течение года.

7. У пациентов с наличием ЭрД, подвергшихся КШ, назначение импазы способствует оптимизации динамики выраженности ЭрД, эндотелиальной дисфункции и КЖ в течение 6 месяцев. Однако через год после КШ отмечается значительное ухудшение эректильной функции у данной категории пациентов, что свидетельствует о непродолжительном эффекте действия импазы и, возможно, требует более длительного ее приема.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления васкулогенной ЭрД как фактора, отягощающего течение ИБС и способствующего развитию ее осложнений у больных ИБС, планирующихся на КШ, рекомендуется использовать опросник МИЭФ, пробы с реактивной гиперемией для выявления эндотелиальной дисфункции и регистрацию ночных пенильных тумесценций.

2. У пациентов ИБС с ЭрД, подвергшихся КШ, целесообразно использовать мониторинг психологического состояния, качества жизни как фактора, влияющего на течение и прогноз заболевания, с помощью опросников для последующей коррекции выявленных состояний.

3. Особенности исходных показателей эндотелиальной дисфункции, психологического статуса, качества жизни и их отрицательная динамика в течение года у больных ИБС с ЭрД, подвергшихся КШ, позволяют рекомендовать включение в реабилитационную программу данной категории пациентов импазу для лечения как ЭрД, так и эндотелиальной дисфункции, оптимизации психологического статуса и качества жизни в дозировке 1 таблетка в день сублингвально в течение не менее 6 месяцев.