Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Выбор оптимального метода лечения артериальной васкулогенной эректильной дисфункции

На правах рукописи

РГБ ОД

I 8 ОКТ 1993

Мир-Касимов Мир-Мустафа Руфат оглы

ВЫБОР ОПТИМАЛЪПОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ВАОСУЛОГЕННОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

14.00.44 - Сердетао-сосудистая хирургия

Автореферат диссертащш на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999 г.

Работа выполнена в лаборатории хирургии сосудов Научно-исследовательского центра Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова МЗ РФ

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Кротовский Георгий Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, Бранд Яков Вениаминович доктор медицинских наук, профессор ХЦеплев Петр Андреевич

Ведущая организация - МОНИКИ им. В.Ф. Владимирского

Защита состоится « 28 » июня 1999 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 074.22.03 но присуждению ученой степени кандидата наук в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ РФ (Москва, 121552, 3-я Черепковская, д. 15 а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ

РФ.

Автореферат разослан «__» ____199___года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Ю.С. Подлесских

ро%ьЪ -

По данным многочисленных исследований (Carini U, Manusia F, Cresti PG, Severi S el al 1998; Laumann EO, Paik A, Rosen RC et al 1999) распространенность эректильной дисфункции раз.Ш1Чной степени выраженности среди мужчин старше 65 лет достигает 70%. Это однако не значит, что данная проблема не затрагивает мужчин более молодого возраста. Так, в возрастной груше мужчин 35-40 лет частота расстройств эрек-гпгн по данным программы Изучешм Старения Мужчин Штат Массачусетс составляет около 40%. Приведенные достаточно впечатляющие статистические данные говорят об исключительной ак1уальности проблемы эректильной дисфункции.

С точки зрения ангиохирургии важной является одна из форм эректилыюй дисфункции, a имешю - васкулогеииая эректилышя дисфункция. Связано это с тем, что эта форма заболсвашш может быть успешно излечена хирургическим путем.

Имеющиеся на сегодняшний день диагностические методики позволяют с достаточной степенью точности ставить диагноз васкулогенной эректильной дисфункции. Тем самым, появляется хорошая возможность для отбора пациентов для хирургического, по определению, более радикального метода лечения эректильной дисфункции.

Успехи фармакотерапии эректилыюй дисфункции, особенно в последние годы, привели к тому, что показания к хирургическому лечешпо этого заболевания становятся все строже. Появление пероральных препаратов, эффективных в отношении нарушенной эрекции позволяет лечить большое количество пациентов без каких-либо оперативных вмешательств.

Однако до сих пор в лечении васкулогенной эректильной дисфункции хирургический метод реваскуляризагата кавернозных тел остается весьма актуальным. Хорошие отдаленные результаты хирургических вмешательств при васкулогенной артериальной импотенции не позволяют нам пренебрегать данным видом лечения. Особенно актуальной эта проблема является у больных синдромом Леритпа и изолированным поражением артерий малого таза.

Общеизвестным фактом является ухудшение половой функции у больных с синдромом Лериша после реконструктивных операций на аортоподвздошной зоне. Связано это, в первую очередь с, так называемым, синдромом обкрадывания органов малого таза. В данной ситуации одномоментная операция бифуркационного аорто-бедренного

шунтирования и протезо-пенилыюго шунтирования, предложенная в 1989 году проф. Кротовским Г.С. является не только лечебной, но и, в ряде случаев, профилактической процедурой, позволяющей избежать резкого ухудшения количества и качества эрекций после реваскуляризацни нижних конечностей.

Пациенты с изолированным поражением артерий малого таза, как правило, являются относительно молодыми людьми. Одной из притаи данного вида эрекгилыюй дисфункции является травма органов малого таза, переломы костей таза. У таких больных шунтирующая операция может стать адекватным решением проблемы нарушенной эрекции. Как показывает опыт, исход оперативного лечения данной категории пациентов, как правило, вполне удовлетворительный, что значительно повышает качество жизни этих больных.

Сложность и большое разнообразие применяющихся на данный моменг диагностических процедур у пациентов с эректильной дисфункцией и неоднозначность в целесообразности хирургического лечения некоторых видов импотенции требуют разработки четких критериев отбора пациентов для той или иной ангиохирургической интервенции или же перевода больных на консервативное лечение.

Цель работы. Оптимизация лечения больных с васкулогсшюй артериальной эректильной дисфункцией за счет определения показаний для реконструктивных операций и консервативного лечения.

Задачи работы:

1.Обследовать пациентов с различными видами эректильной дисфункции, охватив все виды васкулогегшой артериальной эректильной дисфункции

2.0ценить качесгво диагностических методик, в том числе, оригинальную методику лазерной допилерфлоумстрии в сочетании с ИО-тестом.

З.Оцсшггь степень эффективности проведенного оперативного лечения

4. Сравнить результаты хирургического и консервативного методов лечения

5. Разработать четкие критерии оптимального метода лечения при различных видах эректильной дисфункции

6. Разработать рекомендации для пациентов, которым по результатам нашей работы оперативное лечение не показано, ввиду его неэффективности

Научная новизна. Проведен анализ большого количества клинических случаев артериальной васкулогенной эректильной дисфункции и различных подходов к ее лечению. Впервые использован метод ИО-диагностики в сочетатш с лазерной допнлерфлоуметрией у больпых с эректильной дисфункцией для исключения неваскулогенной импотенции. Предложены диагностические критерии МО-теста в сочетаи(га с лазерной допплерфлоуметрией.

Рафаботаны критерии выбора оптимального метода лечения артериальной васкулогешгой эректильной дисфункции, показания к ее оперативному или консервативному лечению.

Прашнческая ценность. Полученные в результате комплексного анализа клинических случаев артериальной эректильной дисфункции данные свидетельствуют о необходимости строгого примеиешя того или иного способа лечения, в зависимости от вида дисфункции и сопутствующих заболсвашш. Разработашше критерии выбора оптимального лечебного подхода позволят, как нам кажется, уменьшить количество осложнений и существенно повысить качество жизни пациентов.

Восстановление половой функции является важным фактором, позволяющим повысить качество жизни больных окклюзионными поражениями аортоподвздошной зоны.

Использование лазерной допплерфлоуметрии позволяет с высокой степенью достоверности исключить больных с эректильной дисфункцией не связанной с поражением артериального русла полового члена.

Реализапия. Результаты исследования внедрены в практику Лаборатории хирургии сосудов Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и 18-го отделения сердечно-сосудистой хирургии ГКБ № 7 г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовало 7 печатных

работ.

Апробация работы. Апробация работы проведена на совместной научной конференции кафедры хирургических болезней №2 И-го

лечебного факультета, отделов хирургии сосудов, кардиохирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Работа изложена на 133 страницах машинописного текста и содержит 7 таблиц, 2 рисунка, список литературы на 140 источников.

Материал и методы исследования. Работа проводилась в отделе хирургии сосудов и сексопатологии научно-исследовательского центра Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (руководитель отдела д.м.н., профессор Кротовский Г.С.). Начиная с 1986 года, в отделе было выполнено 358 операций эпигастрикопенидыгого шунтирования. Среди этих пациентов в наше исследование были включены клинические случаи изолированного поражения артерий малого таза, развившиеся вследствие травм - 28 пациентов.

В период с 1989 по 1998 год в отделе хирургии сосудов было выполнено 46 операций одномоментной коррекции синдрома Лериша и васкулогенной эректильной дисфункции. За этот же период времени в отделе было выполнено 4 операции коррекции васкулогенной импотенции при синдроме Лериша в сочетании с атсросклеротичсским поражением брахиоцефального ствола и 2 операции при поражении экстракраниальных отделов внутренних сонных артерий.

В течение 1996-1997 гг. в отделе хирургии сосудов была обследована группа нацистов с артериальной эректилыюй дисфункцией, которые получали ингракавернозные инъекции препаратами простагландина Е1. Из общего количества обследованных пациентов, находившихся на лечении препаратом простагландина Е1, в наше исследование вошло 24 человека.

Указанные истории заболевания были подвергнуты нами ретроспективному анализу с целью определения эффективности того или иного вида хирургического лечения.

Кроме того, в период с 1998 года нами была обследована группа пациентов (20 человек) с васкулогенной эректильной дисфункцией артериального происхождения, которая получала консервативную терапию препаратом «сильденафила цитрат» или Виагра.

Всего в исследование было включено 124 клинических случая артериальной васкулогешхой эректильной дисфункции.

В исследование были включены пациенты с диагнозом

васкулогешюй эрсктильной дисфушацш. Пациенты е другими видами эректилыюй дисфункции (психогенной, нейрогенной) из исследуемой группы исключались.

Пациенты были разделены на две основные группы. В первую вошли болыше, подвергнувшиеся хирургическому лечение, но вторую -пациенты, получавшие консервативную терапию.

В каждой груштс болыше были в свою очередь разделены на под)-руины, как это показано в таблицах.

Таблица 1. Распределение пациентов с васкулогешюй эректилыюй дисфункцией, подвергнувшиеся хирургическому вмешательству.

Больные с изолироватп.™ (посттравматическим) поражением артерий малого таза 28 (35%)

Борные с синдромом Лсриша 46 (57,5%)

Пациенты с сочетанным поражением брахиоцефального ствола 4 (5%)

Пациенты с сочеташшгм поражением сонных артерий 2 (2,5%)

Всего 80(100%)

Таблица 2. Распределение тциентов с васкулогенной эректилыюй дисфункцией, получавших консервативную терапию.

Пациенты получавшие интракавернозные инъекции простагландином Е1 24 (55%)

Пациенты получавшие пероральную терапию препаратом «Виагра» 20 (45%)

Всего 44 (100%)

Пациенты либо поступали в клинику для стационарного лечения, либо обследовались и лечились амбулаторно, под нашим наблюдением.

Обследование больных включало в себя сбор жалоб, анамнеза заболевания, выяснение перенесенных пациентом заболеваний, которые могли повлиять на состояние его эректилыюй функции. Для дифференциальной диагностики различных видов эректилыюй дисфункции нами применялись следующие виды исследований:

1. Улмразвуковая допнлерография артерий полового члена

2. Транслюмбальная контрастная аоргоартериография (только у больных с синдромом Лершна для выяснения возможности реконструктивной операции на аортоподвздоншой зоне).

3. Лазерная допнлерфлоуметрия в сочетании с диагностическим N0-тестом

Больные с изолированным поражением артерий малого таза

Средний возраст больных был 42,3 года. Ни один из пациентов не страдал сахарным диабетом и не жаловался на перемежающуюся хромоту. Из сопугствующих заболев ашщ следует отметить наличие гипертонической болезни у 3 больных, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения у 2 пациентов.

Среди 28 пациентов данной группы все указывали на наличие травмы костей таза в анамнезе. Все пациенты жаловались на снижение качества и количества эрекций. Проблема эректилыюй дисфункции была актуальна для пациентов данной подгруппы.

Ни один из пациентов до поступления в клинику не лечился по поводу эректилыюй дисфункции.

По данным ультразвуковой допплерографии были получены результаты, подтверждающие снижение кровотока по артериям полового члена.

Ангиографическое исследование в данной группе пациентов не проводилось, учитывая достаточную информативность указанных выше методов исследования.

Учитывая молодой возраст и актуальность проблемы эректилыюй дисфункции у данных больных, всем им было выполнена операция

эпигастрикопенильного шунтирования аутовеной. Суть операции состоит в следующем. После ревизии тыльных иенильных артерий, доступом у корня полового члена оценивалась возможность для наложения микрохирургического анастомоза. Критериями служили:

•сохранен просвет хотя бы одной артерии

•диаметр проходимой артерии не менее 1 мм

•сохранен центральный и ретроградный кровоток по apTepim

В случае операбслъности выполнялось наложение анастомоза аутовеной между нижней надчревной артерией и одной из тыльных артерий полового члена. Указанная методика позволяет восстановить магистральный кровоток в бассейне артерий полового члена.

Больные с зректильной дисфункцией в сочетании с синдромом Лериша.

В дашхую группу было включено 46 пациентов, оперированных в отделе хирургии сосудов с 1989 по 1998 годы. Среди указашшх пациентов 24, по данным транслюмбальной аортографии по Dos Santos, помимо артериальной эректильной дисфункции имели также окклюзию терминального отдела аорты либо окклюзию обеих общих подвздошных артерий. Остальные (22 пациента) имели окклюзию одной подвздошной и стенотическое пораже1ше противоположной подвздошной артерии. Возраст больных колебался от 38 до 61 года (средний возраст 51,4 года).

Степень ишемии нижних конечностей у 33 пациентов соответствовала 2 степени и у 13 - 3-ей степени (по классификации Го un tain).

Состояние эрекционной функции больных данной группы было следующим. У 21 (45,6%) больного отмечалось полное отсутствие спонтанных эрекций, у 16 (34,8%) пациентов - отмечено снижение числа и качества эрекций, у остальных 9 (19,6%) пациентов эректильная функция была на удовлетворительном уровне.

По дшшым ультразвуковой допплерографии у всех пациентов отмечалось снижение пенилыюго кровотока в той или иной степени.

Для всех пациентов данной подгруппы проблема восстановления или сохранения па прежнем уровне адекватной эрекции являлась актуальной. Для восстановлишя адекватного кровоснабжения нижних конечностей всем пациентам данной группы предстояло выполнешю

бифуркационного аортобедренного шунтирования синтетическим протезом из комбшгировашюго забрюшшшого доступа.

Однако широко известным фактом является ухудшение или даже полная утрата эректильной функции у пациентов с синдромом Лершпа после выполнения стандартной реконструктивной операции на аортоподвздошной зоне. В связи с этим всем пациентам была выполнена операция протезопенидьного шунтирования, разработанная в отделе хирургии сосудов под руководством проф. Кротовского Г.С. Суть метода состоит в следующем. После выполнения типичного бифуркационного аорто-бедренного шунгировшшя и восстановления магистрального кровотока в нижних конечностях приступали к микрохирургическому этапу операции. На этом этапе использовали операционный напольный бинокулярный микроскоп «Опгон-5» с педальным управлением, набор микрохирургического инструментария, атравматический шовный материал 8.0, 9.0. Аутовену забирали с предплечья. В условиях микрохирургической техники из продольного разреза у корня полового члена проводили ревизию тыльных артерий полового члена. При этом использовались следующие критерии операбельности:

•сохранен просвет хотя бы одной артерии

•диаметр проходимой артерии не менее 1 мм

•сохранен центральный и ретроградный кровоток по артерии

В случае операбельности накладывался протезопенилъный анастомоз аутовеной.

Таким образом, создавались выгодные гемодинамические условия в ткани полового члена и предупреждалось возникновение синдрома обкрадывания, неизбежного после выполнения классической операции аортобедренного шунтирования.

Пациенты с сочетанием эреггильной дисфункции с поражением брахиоцефального ствола или сонных артерий.

В данную группу вошло 4 пациента с поражением брахиоцефального ствола, в сочетании с атеросклерозом аортоподвздошной зоны и эректильной дисфункцией артериального характера и 2 пациентов с поражением экстракршшальных отделов сонных артерий.

Срсдттий возраст в датой группе был 53,2 года. Длительность эректильной дисфункции составляла от 1 до 3 лет.

Жалобы на парулюппую эрекцию предъявляли все 6 пациентов, причем у 5 из них эрекции отсутствовали полностью, а у одного были недостаточными по количеству и качеству.

Сопутствующие заболевания. Трое пациентов данной подгруппы страдали гипертонической болезнью, но поводу которой постоянно принимали ингибиторы ангиотеттшлгаертирутощего фермента (препарат капотсн). Один из пациентов за 3 года до поступления в нашу клинику перенес инфаркт миокарда. Один из больных страдал хронической язвой двенадцатиперстной кишки.

По данным ультразвуковой допплсрографии у всех пациентов данной группы был подтвержден диагноз васкулогенной артериальной эректильной дисфункции.

Поражение брахиоцефалытого ствола и экстракршшальпых отделов сонных артерий было подтверждаю по данным дуплексного скашгрования соответствующих сосудов.

Ишемия нижних конечностей по Fountain у двух пациенток соответствовала 2 стадии, у остальных - 3 стадии.

Мы придерживаемся концепции, что при мулыифокальном поражении артериальной системы требуется выполнение поэтапной реконструкции сосудистого русла, при этом первым этапом выполняется реконструкция более жизненно важного сосудистого бассейна.

Всем шести пациентам первым этапом была выполнена открытая эндартерэктомия из брахиоцефалыюго сгвола или сонных артерий. Операция выполнялась из доступа впереди соответствующей грудшшоюпочичнососцевидной мышцы с переходом в верхнюю стернотомию. После выделения артерш! выполнялась открытая эндартерэктомия из последней.

Осложнений в послеоперационном периоде отмечено не было, все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии.

Для всех из этих пациентов проблема полового общешм являлась актуальной. В связи с этим, при выполнении вторым этапом хирургической коррекции синдрома Лершна (аортобедрешгое бифуркационное шунтирование синтетическим протезом из комбинировашгого забрюшинного доступа) всем пациентам была выполнена одномоментная коррекция васкулогенной эректильной дисфункции по разработанной в отделе методике (проф. Кротовский

Г.С.).

Суть метода, как уже упоминалось, состоит в выполнении ауговенозного шунтирования с бранши бифуркационного протеза на одну из тыльных пепильных артерий для достижения адекватной реваскуляризации кавернозных тел полового члена.

Пациенты получавшие интракавернозные инъекции препаратом простагландина Е1

В отделе хирургии сосудов в 1996-97 гг. была обследована группа пациенгов, проходивших курс консервативной ингракавернозной терапии препаратом простагландина Е1. В исследование вошли мужчины в возрасте от 32 до 65 лет, средний возраст пациенгов данной группы составил 47,3 года. Средняя продолжительность эректильной дисфункции составила 5 лет.

Все пациенты предъявляли жалобы на снижение частоты и качества эрекций, невозможность достижения адекватной для вагинальной пенетрации эрекции.

ГГо данным ультразвуковой допплерографии у всех пациентов было отмечено снижение кровотока по пенилышм артериям.

Тринадцать пациентов страдали атеросклерозом сосудов нижних конечностей, по поводу которого однако ранее не лечились. У 20 пациентов была гипертоническая болезнь. Из 24 пациентов данной группы 22 пациента курили не менее 20 лет.

Таблица. Факторы риска развития эректильной дисфункции у пациентов, находившихся на консервативном печении препаратом простагландина Е1.

Атеросклероз сосудов н/к Курение Гипертоническая болезнь Сахарный диабет

13(54%) 22 (92%) 15(62,5%) 5 (20,8%)

Для всех пациентов проблема восстановления адекватных эрекций была актуальной. Больным был начат курс ингракавернозной инъекционной терапии.

Титрование дозы препарата простагландина Е1 до эффективной начиналось с 5 мкг. Максимальная доза у данной группы не превышала 20 мкг., средняя доза составила 10 мкг. Степень достигаемой в результате инъекции эрекции оцишвалась самими пациентами.

Среднее количество аутошгьекций, выполненных пациентами составило 86 (у каждого пациента), закончившихся успешным половым актом.

Среди осложнений терапии препаратом простагландина Е1 следуег отметить боль у 12%, образование гематомы в области инъекщш у 10%, и у 1,7% был выявлен незначительный фиброз кавернозных тел.

Пациенты получавшие пероральную терапию препаратом «Виагра».

В данной подгруппе пациентов нами было обследовано 20 пациентов. Средшш возраст больных в данной подгруппе составил 48 лет. Среди пациентов данной подгруппы у 11 был синдром Лершпа, у 7 - атеросклероз сосудов нижних конечностей (дистальная форма поражения) и у двух больных было констатировано изолированное поражение артерий малого таза.

Таблица. Причины эректипыюй дисфункции у пациентов, получавших пероральную терапию препаратом «Виагра».

Синдром Лершпа Атеросклероз сосудов н/к (дистальная форма) Изолировшшое поражение артерий малого таза

11 (55%) 7 (35%) 2 (10%)

Все 20 пациентов жаловались на нарушенную эректильную функцию. В данной группе больных нами впервые с диагностической целью была использована методика лазерной допплерфлоуметрии в сочетании с ИО-тестом.

По данным лазерной допплерфлоуметрии базальная кривая тканевой перфузии имела низкую амплитуду колебаний и невысокие

цифры ТРи. Средние показатели тканевой перфузии составили 3,7+0,3 ТРи'Б. Амплитуда колебаний составила в среднем 0,5+0,1 ТРи'э. После проведенной N0 - стимуляции был получен незначительный прирост тканевого кровотока у всех пациентов данной подгруппы. Цифры тканевой перфузии в среднем составили 4,3+0,3 ТРиЧ в то время как амплитуда колебаний кривой увеличилась незначительно (до 0,9+0,1 ТРи'в). Таким образом, была с высокой степенью вероятности исключена «неваскулогснная» природа эректильной дисфункции у пациентов.

Для подтверждения нашего диагноза было проведено стандартное исследование при помощи ультразвуковой допплерографии пенильных артерий. Было констатировано снижение кровотока по глубокой и тыльной артериям полового члена. Кровоток имел вид коллатерального.

Пациентам было предложено консервативное лечение сильденафила цитратом, на которое все 20 человек согласились. Лечение начиналось со стандартной дозы препарата 50 мг прием препарата осуществлялся пациентами самостоятельно. Корректировка дозы и учет побочных действий препарата проводился в амбулаторных условиях.

В случае отсутствия эффекта от первоначальной дозировки пациенты переводились на лечение 100 мг сильденафила циграта. В случае же удовлетворительной эрекции или появлении неприятных отущений/побочиых эффектов доза препарата снижалась до 25 мг.

Таблица. Дозировка препарата «Виагра», всего 20 больных (100%).

25 мг 50 мг 100 мг

2 (10%) 6 (30%) 12 (60%)

Из 20 пациентов, вошедших в исследование дозировку препарата пришлось увеличить у 12 (60%). Двух пациентов (10%) мы впоследствии перевели на дозу в 25 мг (у одного из них появились жалобы на головные боли, у другого доза 25 мг оказалась достаточно

эффективной). Остальные принимали препарат в начальной дозировке -50 мг. Адекватные эрекции, достаточные для вагинальной пенстрации были достигнуты у всех пациентов данной группы.

Лазерная допплерфлоуметрия в сочетании с NO-тестом.

Данная методика исследования применялась нами впервые. Не все из обследовагагых нами пациентов были подвергнуты NO-тесту, характеристика которого изложена ниже. В настоящий момент, как нам кажется, рано еще говорить о данной методике как об уштсрсалыюм дифференциально диагностическом тесте, однако полученные нами данные позволяют с оптимизмом говорить о такой возможности в будущем.

Для дифференциальной диагностики васкулогенной и неваскулогетгой (психогенной, нейрогенной) эректильной дисфункции мы использовали стандартный лазерный допплерфлоуметр фирмы Transonic BLF-21.

Впервые возможность исследования кровотока кожи с помощью лазерной допплерографин продемонстрировал М. Stern в 1975 году, а уже через 2 года G. HoUoway и P. Watkins создали первый аппарат для клинического применения ["Врач", 1994, №10]. Однако аппараты, простые в использовании и дающие достоверную информацию о состоянии микроциркуляторного русла, появились в практике лишь в середине 80-х.

Исследования проводились с помощью аппарата BLF-21 фирмы Transonic Systems Inc., США.

Исследование производилось в изолированном помещении после 20 минутной адаптации больного при температуре воздуха 20°С в положении лежа. Перед исследованием пациентам исключался прием вазоактивиых препаратов в течение 3-6 часов и курение в течение 1,5 -2 часов.

При исследовании кожной микроциркуляции использовались датчики измерения поверхностных кровотоков типа R (right angle) диаметром 15 мм. Датчики фиксировались липким кольцом к поверхности кожи, которая была предварительно обрита и обезжирена.

Как указывалось нами выше, метод NO-теста использовался нами

у части больных впервые, поэтому у нас еще нет достаточно обширного опыта применения окиси азота в качестве диагностического препарата. Нами разработаны критерии дифференциальной диагностики между васкулогешюй и неваскулогенной эректильной дисфункциями, которые однако в будущем возможно будут подвергнуты корректировке. В данной работе мы сообщаем о первых результатах использования данного метода.

Методика исследования заключалась в следующем. Датчик лазерного додшлерфлоуметра устанавливался на тыле полового члена на середине расстояния между корнем и головкой последнего. В течение 2-х минут производилась регистрация кровотока и оценка цифр «единиц тканевой перфузии» (TPU - tissue perfusion units), амплитуда кривой лазерной дошшерфлоуметрии. Для регистрации указанных параметров использовался персональный компьютер Pentium 166 MHz, снабженный пакетом программного обеспечения, разработанного фирмой Transonic.

После регистрации базовой кривой, производилась экспозиция тканей полового члена в газообразном N0 (окиси азота) в течение 2-х минуг. В качестве источника окиси азота нами использовался аппарат «Витоп», разработанный группой инженеров [Пешпсв A.B. соавт. 6.98 -Воешю-медгащмский журнал].

В основе получения газообразного N0 используется следующая методика. При пропускании потока атмосферного воздуха практически через любой электрический разряд в нем вследствие высокой температуры происходит образование оксида азота из азота и кислорода в соответствии с обратимой химической реакцией, сопровождающейся поглощением большого количества тема:

N2 + 02 о 2NO + 43,2 Ккал

Смещение равновесия этой реакции вправо обеспечивается быстрым охлаждишем газовой смеси после прохождения области электрического разряда, вследствие чего (т.е. быстрого охлаждения -закалки) равновесие не успевает сразу сместиться влево, а потом уже не смещается из-за крайне малой скорости реакции при низкой температуре, и , таким образом, в смеси остается почти то же количество NO, которое образовалось при высокой температуре.

Классическим способом получения N0 является способ пропускания воздуха через электрический разряд (электрическую дугу) постоянного тока, реализующийся в двух или трехэлектродных плазменных устройствах, называемых плазматронами (термически

равновесная технолошя).

Истекающий из устройства газовый поток, находящийся в состоянии низкотемпературной плазмы при температуре 300 ... 4000 К, в непосредственной близости от выходного отверстия может содержать до 5% оксида азота. Лечебное воздействие осуществляется периферийной областью газового потока, достаточно удаленной (на 10...20 см) от выходного отверстия устройства, с температурой ~20...45°С, при этом вследствие расширения потока в окружающей среде содержание оксида азота в нем составляет ~0,03...0,15% (концентратом - 400...2000 мг/м3).

Альтернативным способом получения окиси азота из атмосферного воздуха является термически неравновесная технология, при которой поток воздуха пропускается через электрический разряд, возбуждаемый высокочастотным током. Примером такого способа может быть одноэлекгродный факельный разряд, реализуемый при частотах электрического поля 0,1-100 МГц в так называемом высокочастотном плазмотроне.

Так как вследствие термической неравновесности температура газового потока (~100°С) и концентрация в нем окиси азота (~50 мг/м3) на выходе устройства существенно шоке этих показателей при термически равновесной технологии, то лечебное воздействие осуществляется при расстояниях в пределах ~10 мм от выходного отверстия плазматрона.

Упомянутые устройства по существу являются воздушно-плазменными генераторами окиси азота.[Пекшев A.B. и соавт. 1998]

Как известно, окись азота обладает исключительно высокой проникающей способностью через неповрежденные кожные покровы и через клеточные мембраны. Попав внутрь клетки NO посредством воздействия на цГМФ сгимулирует каскад реакций, приводящий, в конечном итоге, к релаксации гладкой мускулатуры, в том числе, и в сосудистой стенке. Последняя, в свою очередь, приводит к расширению артериального русла у усилению кровотока в тканях, подвергшихся экспозиции в окиси азота.

Экспозиция NO производилась на тыле и в области головки полового члена. Одновремешю шла непрерывная запись тканевой перфузии при помощи датчика лазерного допплерфлоуметра. Регистрация цифр TPU продолжалась еще в течение 3-х минут после прекращения экспозиции полового члена в газообразном NO.

IIo данным описанного выше теста мы разделяли пациентов на следующие i-pymra:

Таблица 1. Диагностические критерии NO-mecma

Тип Кривой Высокоампщпудцая базовая кривая с цифрами тканевой перфузии выше 3.5 ТРи Низкоамплитудная базовая кривая с цифрами тканевой перфузии 1шжс 3,5 ТРи

lier реакции на экспозицию в NO (повышение цифр TPU отсуэетвуег или меньше чем ш 50%) Таких пациентов в исследуемой группе не было Высокая вероятность наличия у пациента васкулогешюй эректильной дисфункции

Положительная реакция на экспозицию в NO (повышение цифр TPU более чем на 50%) Низкая вероятность наличия у пациента васкулогенной эректильной дисфункции Средняя вероятность наличия у пациента васкулогешюй эректильной дисфункции

Пациенты, попавшие но данным теста в группу с штзкой вероятностью наличия у mtx васкулогенной эректильной дисфункции исключались из нашего исследования с рекомендацией дальнейшего лечения у психотерапевта, невропатолога и эндокринолога.

В результате проведенного комплекса исследований у всех пациентов было констатировано наличие артериальной васкулогенной эректильной дисфункции. Все пациенты были подвергнуты тому или иному виду лечения.

Результаты. В ходе анализа всех вышеуказанных методов лечения васкулогенной артериальной эректильной дисфункции нами были получены следующие результаты.

Оперативное лечение.

Больные с изолированным (посттравматическим поражением артерий малого таза). В результате выполненной этим пациентам операции эпигастрико-пенильного шунтирования в раннем послеоперационном периоде эректильная функция была восстановлена

у 26 пациентов (88,2%). Из тшх 22 пациента отметили у себя появление спонтатгах эрекций.

Восстановление кровотока в половом члене было подтверждено при помонщ ультразвуковой допплерографии. Осложнений со стороны послеоперащгонной раны не было выявлено ни у одного из пациентов.

В отдаленные послеоперационные сроки (до 3-х лет) эректильная функция сохранялась на удовлетворительном уровне у 24 пациентов (85,7%). У четырех пациентов (14,3%) был констатирован тромбоз эпигастрико-пенильного шунта. Уровнем половой активности были удовлетворены 22 пациента данной группы (78,6%).

Таблица. Отдаленные результаты операции

эпигастрикопеттъного шунтирования у больных с изолированным поражением артерий малого таза. Всего 28 пациентов - 100%.

Сохранение гемодинамики кавернозных тел на удовлетворительном уровне Тромбоз тунга Удовлетворение уровнем половой жизни

24 (85,7%) 4 (14,3%) 22 (78,6%)

Больные с синдромом Лериша. Контроль за функцией шунтов проводили с помощью ультразвуковой допплерографии. Выполнялась допплерография артерий нижних конечностей и артерий полового члена, а также проводили локацию аутовенозного 1пунга в области проекции подкожного тоннеля. Повторно проводили допплерографию на фоне шггракавернозной фармнагрузки, через 10 минут проводили оценку ригидности полового члена.

При обследовании аутовенозный шунт функционировал у 40 больных (87%), у 6 больных диагностирован тромбоз шунта (13%).

Таким образом, в результате проведения хирургического аутовенозного шунтирования удалось достичь улучшение

гемодинамики полового члена у 69,8% больных, сохранение гемодинамики на удовлетворительном дооперационном уровне у 14,1 %. Однако улучшение гемодинамики не означает не означает улучшения или восстановления состояния эрекционной функции.

Таблица. Результаты хирургического лечения пациентов с синдромом Лериша в процентах от общего числа больных в подгруппе (Всего 46 больных -100%).

Улучшение гемодинамики полового члена Сохранение гемодинамики на удовлетворительном дооперациопном уровне Неудача хирургического лечения эректильной дисфункции

69,8 14,1 16,1

В отдаленные сроки после оперативного лечения эрекгильную функцию удалось сохранить на удовлетворительном уровне у 73,4% всех больных, подвергнутых одномоментной коррекции синдрома Лериша и васкулогснной артериальной эректильной дисфункции.

Больные с поражением брахиоцефалыюго ствола и сонных артерий. В результате двухэтапных операций, выполненных этим пациентам получены следующие результаты. В ближайшем послеоперационном периоде по данным допплерографии аутовенозиого шунта удовлетворительная его функция отмечена у всех пациентов. При этом у пяти из них восстановились спонтанные адекватные эрекции, и у одного пациента было установлено наличие нормальной ригидности полового члена при регистрации ночных эрекций, что говорит о сохранении психогенного блока. После проведенной сексологической реабилитации адекватные эрекции в сроки о полугода отмечены у всех пациентов.

В сроки более года у двух пациентов отмечено исчезновение спонтанных эрекций с развитием симптомов ишемии нижних конечностей. При обследовании выявлена окклюзия брашни бифуркационного протеза с окклюзией аутовенозного шунта.

Таким образом, эректильная функция в отдаленные сроки

сохранилась у 67,6% больных.

Консервативное лечеппе.

Пациента. получавшие интракавернозные инъекции простагландина Е1. Среди пациентов данной группы у всех удалось подобрать дозировку препарата, при которой однократная шгтракавернозная инъекция вызывала адекватную эрекцию, достаточную для вагинальной пенетращш. Таким образом, эффективность данного вида лечения составила 100%.

Проведенная пациентам ультразвуковая допплерография выявила значительное увеличение кровотока в тыльных артериях полового члена.

За время лечения и в отдаленные сроки появление спонтанных эрекций было зафиксировано у 5 пациентов (21%). Полученные данные позволяют говорить о консервативном лечении препаратами простагландина Е1 как о достаточно эффективном способе повышения качества жизни у пациентом с васкулогепной эректилыюй дисфункцией. Однако при этом речь не может идти об излечении заболевания.

Кроме того, при использовании шпракавернозного введения препарата простагландина Е1 возможны побочные эффекты. В исследовании было констатировано развитие боли у 12%, гематомы в месте инъекщш у 10%, незначительный фиброз кавернозной ткани у 1,7%.

Пациенты, получавшие пероралытую терапию препаратом «Виагра». В подгруппе пациентов, получавших препарат Виагра нами получены следующие данные. У всех 20 пациентов препарат, подобрагашй в эффективной для дагаюго больного дозировке вызывал эрекцию, достаточную для вагинальной пенетращш. В начале исследования всем пациентам предлагался препарат Виагра в дозировке 50 мг на прием. В дальнейшем в зависимости от получешюго результата, дозировка препарата менялась (от 25 до 100 мг).

Всем пациентам до начала исследования была произведена лазерная допплерфлоуметрия с N0-тестом. По данным последней, в результате экспозиции в окиси азота цифры тканевой перфузии повышались в среднем на 50-55% по сравнению с базальными. Увеличение амплитуды кривой было в среднем на 25-30%. Схожие результата были получены при приеме пациентами препарата Виагра. Однако в отличие от МО-теста, результат появлялся через 25-30 минут после приема таблетки сильденафила цитрата, что связано с

особенностями фармакокинстнки Виагры и окиси азота. При лазерной допплерфлоуметрии было констатировано повышение цифр тканевой перфузии в среднем на 58% и увеличение амплитуды кривой на 24%. Достоверное повышение указанных данных было нами зарегистрировано на протяжении в среднем 4,5 часов после приема Вишры.

Схожесть данных, полученных при использовании лазерной допплерфлоуметрии в случае с ЫО-тсстом и приемом сильденафила цитрата объясняется общим биохимическим путем воздействия этих препаратов на уровне регуляции уровня эндогенного цГМФ.

У 12 пациентов данной группы (60%) дозировку препарата пришлось увеличить до 100 мг на прием, в связи с неудовлетворительным качеством эрекции, достигаемым при дозе в 50 мг. Двоим пациентам (10%) дозировку препарата решено было снизить до 25 мг в связи с хорошим и достаточным эффектом, достигаемым в данной дозировке у одного 18 них и появлением головных болей в дозировке 50 мг у другого. Остальные 6 пациента (30%) продолжали получать но 50 мг препарата на протяжешш всего периода исследования.

Исследование в данной группе пациентов продолжалось 2 месяца. Все данные о качестве достигаемых эрекций и удовлетворения от половой жизни собирались нами при помощи стандартных вопросшжов, предложенных фирмой Рйгег.

Выполненные до начала исследования и после его завершешм лазерная допплерфлоуметрии в сочеташш с Ж)-тестом и ультразвуковая допплерография артерий полового члена не дали статистически достоверной разницы в показателях, что еще раз подтверждаег концепцию использования консервативной терапии не в качестве курсового лечения, а лишь по мере необходимости достижения эрекции.

Выводы.

1. Оперативное лечение артериальной васкулогешюй эректильной дисфункции сохраняет свою актуальность у пациентов с изолированным (посттравматическим) поражением артерий малого таза Именно у этой категории больных эффективность шунтирующих операций достаточно высока для того, чтобы рекомендовать им оперативное лечение.

2. Метод лазерной допплерфлоуметрии в сочетании с

диагностическим КО-тестом может использоваться для исключения нсваскулогенпой природа эректильной дисфункции.

3.У больных с синдромом Лсритпа, которым нредиолагается выполнение реконструктивной операции на аортоподвздоппюй зоне безусловно показано сочетание операции реваскуляризации артерий нижних конечностей с операцией реваскуляризации полового члена, при актуальности сохранения половой функции для пациента.

4. При мультифокальном поражешш артериального русла в первую очередь выполняются операции реваскуляризации жизненно важных органов (головной мозг в случае поражения брахиоцефальных артерий). Вторым этапом необходимо выполнение реваскуляризации артерий нижних конечностей с одномоментной реваскузиризацией полового члена, при актуальности восстановления эректильной функции для больного.

5. При отсутствии вышеуказанных показаний для оперативного лечения артериальной эректильной дисфункции, а также в случаях неудачи хирургического лечения больных следует переводить на консервативную терапию либо интракавернозными, либо иероралышми препаратами.

6. Применение окиси азота в качестве лечебного препарата у больных с различными видами эректильной дисфункции требует дальнейшего изучения.

Практические рекомендации.

1.Для исключения «нсваскулогенпой» эректильной дисфункции может быть использован метод лазерной допплерфлоуметрии в сочетании с ЫО-теетом (экспозиция в окиси азота ткани полового члена).

2.Показаниями к оперативному лечешпо эректильной дисфункции следует считать наличие артериальной недостаточности кавернозных тел вызванной изолированным поражением артерий малого таза, а также наличие у пациента синдрома Лериша или сочетанного поражения брахиоцефальных артерий.

3.Оперативное лечение эректильной дисфункции безусловно показано пациентам с синдромом Лериша, которым предполагается выполнение реконструктивной операции на аортоподвздошной зоне, при актуальности сохранения эректильной функции для нацист а.

4.При сочетании поражения брахиоцефальных и/или сонных артерий с поражением аортоподоздошной зоны следует производить двухэтапную операцию. Первым этапом восстанавливается кровоток в брахиодефальной зоне. Вторым этапом производится реваскуляризащм нижних конечностей и полового члена, при актуальности эректилыюй функции для пациента.

5 .Показаниями для консервативной терапии артериальной васкулогенной эректилыюй дисфункции следует считать:

» невозможность оперативного лечения васкулогешюй эректильной дисфункции

• неудача хирургического лечения

• другие виды артериальной эрсктильной дисфункции

Список работ, оиублпковапгсых по теме диссертации.

1. Operations for liquidation of impotence in patients with LeRiche syndrome. - Abstr. Form. The University of Crete Vascular Symposium. -26-28.09.1997. Elonda, Crete - with Krotovsky G.S. et al.

2. Операции с целыо ликвидации эрекциоииой дисфункции при синдроме Лершпа, осложпешюго поражением брахиоцефалыюго ствола. - Тезисы доклада в книге: Материалы международного симпозиума "Игпемия мозга". - Ст. -Петербург. 2-6 июня 1997г. Стр. 203. Соавторы: Кротовский Г.С., Забельская Т.Ф., Трапезов С.В., Учкин И.Г., Зудин А.М.

3. Операции с целью ликвидации эрекщюнной дисфункции при синдроме Лериша - Научно-пракгическая конференция, посвящегшая 100-летшо Сапкт-Петербургского государствешюго медицинского университета им. Академика И.П.Павлова. 8-11 декабря 1997 г. С Петербург, Россия. Стр. 38-39. Соавторы: Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Зудин A.M.

4. Отдалаrm.ie результаты одномоментной коррекции синдрома Лертиа и васкулогенной импотенции. Сборник научных трудов, посвященный 240-летию ММА им. И.М.Сеченова. Стр. 54-56. Соавторы: Кротовскзш Г.С., Учкин И.Г., Забельская Т.Ф., Трапезов С.В., Зудин A.M.

5. Коррекция васкулогенной импотенции при синдроме Лериша в сочетании с поражением экстракраниалышх отделов сонных артерий или брахиоцефалыюго ствола. Сборник научгалх трудов, посвященный 240-летию ММА им. И.М.Сеченова. Стр. 56-58. Соавторы: Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Забельская Т.Ф., Трапезов С.В., Зудин A.M.

6. Хирургическое лечение артериальной васкулогенпой импотенции. -Тезисы доклада на втором симпозиуме по мужской гениталыюй хирургии Ассоциатщи андрологов России. Москва 20-21 апреля 1999г. Стр. 47. Соавторы: Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Забельская Т.Ф., Трапезов С.В., Зудин A.M.

7. Длительная шпракавернозная терапия эректильной дисфункции простагландином Е1. Тезисы доклада на втором симпозиуме по мужской генитальной хирургии Ассоциации андрологов России. Москва 20-21 апреля 1999г. Стр. 49. Соавторы: Забельская Т.Ф., Учкин И.Г., Трапезов С.В., Зудин А.М.