Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Эпикондилиты плеча

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИП ИНСТИТУТ ИМЕНИ Д. И. УЛЬЯНОВА

На правах рукописи АРШИН Виктор Владимирович

УДК 616.747—07—037

ЭПИКОНДИЛИТЫ ПЛЕЧА

(ранняя дифференциальная диагностика и оздоровительно-лечебные мероприятия на производстве)

(14.00.22 — Травматология, ортопедия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара — 1992

У

Работа выполнена в Самарском медицинском институте им ни Д. И. Ульянова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, пр фессор Н. Ф. ДАВЫДКИН;

научный консультант по вопросам профпатологии -кандидат медицинских наук доцент И. Я. ПЕВЗНЕР.

Официальные оппоненты: доктор медицинских нау профессор Г. П. КОТЕЛЬНИКОВ, доктор медицинских на) А. П. ЕФИМОВ.

Ведущее учреждение — Московский медицинский ун: верситет имени Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится «// » /_1992

в (! часов на заседании специализированного Совет Д 084.27.01 при Самарском медицинском ^статуте (443021, г. С; мара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институт (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « » /^_ 1992

Ученый секретарь специализированного Совета профессор

В. Д. ИВАНОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Трудовая деятельность человека в условиях современного промышленного производства с применением конвейерных, поточных и механизированных линий, особенностью которой являются локальный характер нагрузки, часто с высоким переменным статическим и динамическим напряжением, ограничением подвижности, интенсификация, а также мелкое разграничение трудовых функций со значительным перераспределением нагрузок, предъявляет повышенные требования к двигательному аппарату, особенно структурам сухожильно-мышечной системы верхних конечностей. Результатом локальных нагрузок являются не только переутомление и перенапряжение, по и возникновение заболеваний, нередко со стойкой потерей трудоспособности (Грацианская Л. Н. и Юркевич А. Я., 1981; Мойкин 10. В., 1982; Шапиро К. И., 1988).

В структуре хирургической заболеваемости рук от перенапряжения эпикондилиты плеча составляют 18—23% (Грацианская Л. Н., Элькин М. А., 1984), причем поздняя диагностика является эдной из причин недооценки их частоты (Фролова Л. П., Юркевич М. А., 1978; Элькин М. А., 1984).

Учитывая первично-хронический характер заболевания, тенденцию эпикондилита плеча, особенно па производстве, к прогресси-рованию (Фрадкина В. И. с соавт., 1984; Комаровскнх К. Ф-, 1987; Яшков А. В., 1990), низкую эффективность терапевтических воздействий в запущенных случаях, высокую (7—10%) инвалидность по профессиональному заболеванию (Элькин М. А., 1981; Жигун А. И., 1986; Котельников В. П., 1986; Pollak, "1988), выход из этой проблемной ситуации возможен, прежде всего, на пути раннего выявления, четкой дифференциации характера патологии, прогнозирования, современных целенаправленных профилактических и эздоровительно-лечебных мероприятий (Золина 3. М., 1983; Грацианская Л. Н. с соавт., 1984; Миронова 3. С. с соавт., 1988; Соепе, 1986). Этим вопросам, однако, несмотря па огромную их актуальность, внимания уделено недостаточно (Муратова А. К- и соавт., 1986; Кон М. В. и соавт., 1987; Артамонова В. Г. и соавт., 1988).

¿Это и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ — разработать систему массового скринин-гового выявления и оздоровительно-профилактических мер предбо-лезненного состояния и начальных форм заболевания надмыщел-ков плеча в условиях производства. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Дать клиническую оценку методам, получившим применение в настоящее время в практике диагностики и лечения эпикон-дилита плеча, указав при этом на недостатки и положительные стороны каждого метода в отдельности.

2. Выполнить комплекс исследований для разработки критериев ранней диагностики на основе сравнительного, параллельного изучения данных биомеханики, клинических и усовершенствованных электрофизиологических методов.

3. Выявить элементы биомеханики, патогенно влияющих на возникновение и развитие эпикондилитов' плеча, зоны риска на обследуемых участках производства.

4. Разработать целенаправленные и адекватные оздоровительно-лечебные мероприятия, изучить их эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработана система массового выявления и оздоровительно-профилактических мер начальных форм эпикондилитов плеча. При этом:

— создана система комплексного обследования рабочих с целью ранней диагностики эпикондилитов плеча;

— усовершенствованы методики ранней тепловизионной диагностики, которые способствуют выявлению ранних донозологиче-ских форм, а также позволяют судить о возможных скрытых остаточных явлениях или окончании патологического процесса, что облегчает определение сроков проводимых оздоровительно-лечебных мер;

- — установлено патогенное влияние высокого переменного динамического напряжения на возникновение и развитие наружного эпикондилита плеча, а значительного переменного статического напряжения — на возникновение внутреннего эпикондилита;

— разработана и применена рабочая классификация степени тяжести заболеваний надмыщелков плеча, впервые включающая стадию предзаболевания (0—1 с фазами компенсации и субкомпенсации);

— созданы клинические приемы с целью выявления новых ранних симптомов;

— отработана система оздоровительных и лечебных мероприятий на производстве, с воздействием на ранние фазы предзаболевания и первую стадию заболевания.

Практическая значимость. По результатам выполненных исследовании разработана методика скрининговой ранней диагностики, основанная на использовании биомеханики производственных участков н рабочих операций, а также новые простые, доступные и в то же время достаточно информативные клинические приемы и симптомы; разработана система оздоровительных мероприятий; создана рабочая классификация, облегчающая тактику врача, позволяющая дифференцированно подходить к методике лечения, начиная со стадии предзаболевания.

АПРОБАЦИЯ. Основные положения работы докладывались и обсуждались на Всесоюзной научной конференции, посвященной 50-летию СНО (Тбилиси, 1987), на II Республиканском съезде по лечебной физкультуре и спортивной медицине (Киев, 1987), на 10-й юбилейной региональной научно-методической конференции по проблемам физического воспитания и спортивной медицины на севере (Архангельск, 1990), на Всесоюзной научно-практической конференция по профилактике остеохондроза позвоночника (Москва, 1991), на 1-м Международном конгрессе вертеброневрологов (Казань, 1991), на областном обществе физиотерапевтов и курортологов (Самара, 1991), на областном обществе ортопедов и травматологов (Самара, 1992).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 5 — в центральной печати; изданы методические рекомендации.

ВНЕДРЕНИЕ. Система ранней диагностики и оздоровительно-лечебных мероприятий используется отделами условий труда ВАЗа в цехах сборочно-кузовного производства и завода «Электрощит» на участках сборки электродвигателей. По материалам выполненной работы составлены методические рекомендации, утвержденные Минздравом РСФСР (1986).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 110 страницах машинописи. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 126 отечественных п 55 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе 452 рабочих с преморбидными состояниями и заболеваниями надмыщелков плеча в возрасте от 19 до 49 лет, отобранных при скрпнинговом, биомеханическом и клиническом обследовании цехов сборочно-конвейерного производства ВАЗа и цеха электродвигателей завода «Электрощит».

Срок наблюдения — от 1 года до 3 лет. Основные профессии — слесари механосборочных работ, сварщики, сборщики электродвигателей. Мужчин было 304 (67,3%), женщин — 148 (32,7%). Патологические проявления чаще наблюдались в наиболее продуктивно-работоспособном возрасте (от 20 до 40 лет), преимущественно у мужчин (204 человека).

Для выявления критериев ранней диагностики 123 рабочим было выполнено комплексное обследование. Оно включало клиническое обследование, биомеханику с применением киносъемки, измерением тонуса мышц в динамике рабочих операций, их максимальной силы и статической выносливости, а также функциональные методы исследования: тепловидение, ЭМГ, реовазогра-фню, регистрацию изменений биоэлектрических свойств акупунк-турных точек.

При изучении биомеханики проводилась формализация движений, в основу которой брался принцип рабочей синергии. Мышечную силу и статическую выносливость мышц, а также изменение их напряжения выявляли с помощью динамографа и аппаратом нашей конструкции (прецезионный тензодатчик, операционный усилитель с записью на самописец Н-338), позволяющих регистрировать степень и длительность напряжения отдельных мышечных групп во время производственных операций. Было установлено, что соотношение простых (одно-, двухкомпонентных) и сложных (многокомпонентных) движений совпадало с напряжением отдельных мышечных групп и нескольких мышечных «созвездий». Результатом формализации движений явилось выделение кинематических элементов, составляющих 35—40% времени работы мышц. Наиболее часто повторяющимися сложными многокомпонентными движениями на обследуемых участках оказались биомеханика А (полный, со значительным напряжением до 50—70% от максимального, захват, сгибание кисти, предплечья с возможной ротацией внутрь, работа со значительными перепадами статического напряжения поверхностных и глубоких сгибателей пальцев кисти, пронаторов и супинаторов предплечья) и биомеханика Б (захват со значительным или умеренным усилием — до 50% от максимального, захват кончиками пальцев с разгибанием кисти, а также с разгибанием и сгибанием предплечий; работа с высоким неременным динамическим напряжением разгибателей, сгибателей кисти, пальцев, плече-лучевой мышцы, двуглавой мышцы плеча). Биомеханика А преобладала на операциях монтажа панелей приборов, рихтовке рамок, крышек лючка бензобаков, ручной машинной контактной сварке мелких деталей, сборке электромоторов и приводила к возникновению внутреннего эпиконди-лита. Элементы биомеханики Б чаще встречались в бригадах у

слесарей механосборочных работ, занятых на операциях по ма-шинноконтактной сварке и сборке кузова, лонжеронов, поворотных рамок, рихтовке панелей дверей, где установлена заболеваемость преимущественно наружным эпикондилитом. Констатировано особо патогенное влияние высокого переменного динамического напряжения на возникновение и развитие наружного эпи-кондилита плеча, а значительного переменного статического напряжения — на возникновение внутреннего эпикондилита.

Для подтверждения взаимосвязи движений с возникновением и развитием эпикондилита параллельно с биомеханическими проведены дополнительные исследования с изучением тепловидения, ЭМГ, топографии по нашей методике с применением функциональной нагрузки, а также тонометрии, клинического обследования.

Тепловизионное исследование, проводившееся нами аппаратом АГА-780 с фотоприставкой, позволило выявить типичные признаки эпикондилита у рабочих «зон риска»: симптом «суживающегося кольца» в режиме изотермы 27,2°—27,8°С (7,0—7,9 ЕД шкалы) с разницей температуры с коллатеральным участком или участком надмыщелка у здоровых люден 1,8°—1,9°. У 61 (49,6%) пациентов с клиническими проявлениями начальной стадии наружного эпикондилита плеча и у 30 (24,4%) <— внутреннего отмечалось и повышение периферической светимости с нечеткими границами на 0,8°±0,2СС. Отмечено, что у части пациентов с начальными проявлениями патологии средние значения максимальной температуры в области надмыщелка оказались несколько выше, чем при явном клиническом проявлении эпикондилита плеча. Так, по данным статистической обработки, у 18 пациентов с начальными проявлениями правостороннего наружного эпикондилита они равны 27,47±0,23°С, при левостороннем — несколько ниже (27,21 ±0,21°) при Р^0,1. Величина различия между температурой в зоне надмыщелка и температурой окружающих тканей равна 0,77°±0,06° при колебаниях от 0,2° до 1,4°. Различие достоверно, Р^0,001. Клинические формы при качественном анализе характеризовались разлитой зоной периферического тепла с увеличенной разницей температуры окружающих тканей до 0,99± ±0,05°. У 32 человек при температуре 26,8° (около 7 ЕД шкалы) изотерма распространялась на предплечье в проекции между сгибателями и разгибателями, плече-лучевой мышцы.

Однако ранние, тем более дозонологпческие, формы патологии выявлялись, как правило, усовершенствованной нами методикой тепловидения с биомеханической функциональной нагрузкой прикрепляющихся к надмыщелкам мышц. При этом исследовались компенсаторные возможности сухожильно-мышечной системы (CMC), время восстановления параметров к донагрузочным, учи-

тывая, что даже незначительная нагрузка выявляет скрытую неадекватность ответной реакции, несостоятельность компенсации, обусловленную начальными проявлениями патологии (Кон М. В., Сергеева К. А. с соавт., 1987). Восстановление параметров до исходного уровня функционального состояния CMC пораженной конечности у выявленных комплексной методикой больных с ранними проявлениями эпикондилитов составляло 22—25 мин.

Показатели силы, тонуса и выносливости мышц к статическому усилию у большинства обследованных рабочих I стадии заболевания (42%) оказались сниженными на рабочей руке; снижение прогрессировало по мере развития патологического процесса.

ЭМГ-исследование при наличии патологического процесса в мышце констатировало асимметрию амплитуды колебаний биоэлектрической активности, которая возрастала с прогрессирова-нием болезни (изучались биопотенциалы покоя и напряжения в плече-лучевой мышце, поверхностном сгибателе пальцев, локтевом и лучевом сгибателе кисти). В покое отмечалось небольшое (на 7—10%) снижение амплитуды колебаний, при максимальном же напряжении мышц — выраженное снижение (на 25—30%) биоэлектрической активности, а также появление ритмичных потенциалов типа фасцикуляций, преимущественно на больной стороне.

Как показало исследование электрофизнологических свойств биоэлектрически активных акупунктурных точек (БАТ), их состояние достоверно менялось с ухудшением прогноза заболевания надмыщелков плеча. Аппаратом «Эртап-2» выявлены основные (8JG, 11GI, 8G1) и дополнительные точки (ЗС, 5Р, 9G1, 10G1). При сравнении реологических свойств анодного и катодного потенциалов установлены отклонения, соответствующие ранним стадиям заболевания. Функциональная нагрузка усиливала разность реологических свойств БАТ. С развитием болезни прежде всего уменьшалась величина подобранного тока в основных БАТ до изменения его силы при катодном воздействии от 3,8 до 0,1 мА. У 8 пациентов с клиническими проявлениями остеохондроза позвоночника колебания тока в основных и дополнительных точках были незначительными (от 0,2 до 0,9 мА) и переменными.

Состояние регионарного кровотока (изучено у 28 больных) в локтевой области соответствовало клиническим проявлениям эпикондилитов. На реовазограмме это сопровождалось увеличением ' реографнческого индекса (РИ), увеличением амплитудно-частотного показателя, времени подъема анакроты, уменьшением дикро-тического рубца. Отмечено увеличение тонуса сосудов с увеличением РИ на 25—27% и АПЧ — на 10%, что косвенно свидетельствует об уменьшении работоспособности конечности.

У 14,6% обследованных патологические отклонения констатированы только физиологическими методами (ЭМГ, тепловидение). Клинические проявления у этих пациентов при применении классических диагностических приемов не были обнаружены. При повторном углубленном и целенаправленном клиническом обследовании и у этих больных были выявлены симптомы, указывающие на наличие скрытых патологических отклонений, а именно: умеренное локальное асимметричное напряжение отдельных волокон пле-че-лучевой мышцы на 2—3 см днстальнее наружного надмыщелка или отдельных волокон сгибателей кисти на 1,5—2 см дистальнее внутреннего, а также появление дискомфорта до незначительных болей при надавливании на эти зоны в сочетании с максимальным сжатием и экстензией кисти. Эти клинические признаки указывают на начальные проявления клинической стадии патологического процесса, ранее относившейся к доклинической. Выявление новых, более простых, доступных и в то же время достаточно информативных клинических приемов и симптомов диагностики патологических процессов в надмыщелках плеча на ранних стадиях позволило в дальнейшем исключить необходимость применения всего комплекса исследований, а использовать лишь показанные в каждом конкретном случае методы. Однако биомеханические исследования рабочих мест и операций для установления влияния различных элементов кинематических цепей на возникновение и развитие эпикондилита плеча, а также клинические приемы для выявления новых ранних симптомов применялись во всех случаях. Таким образом, алгоритм диагностики шел от сложного к простому. Обследование начиналось с обхода бригад цеха, выявления элементов биомеханики Л и Б с визуальной формализацией движений. Оценка одного рабочего места занимала 5—7 минут, на бригаду "(100—200 человек — 15—20 рабочих мест) — 1,5—2,0 часа. Затем проводился целенаправленный клинический осмотр с применением наших приемов, устанавливались стадии и фззы патологического процесса. По определении степени выраженности признаков эпикондилита рабочие группировались для проведения рациональных профилактических и оздоровительных мероприятий.

Для облегчения выбора целенаправленных и адекватных оздоровительно-лечебных мероприятий возникла необходимость в пашей классификации, которая, в отличие от существующих, предусматривает включение самых ранних проявлений патологического процесса. Классификация открывается стадией предзаболева-ния, а мероприятия, проводимые на производстве, начинаются с выявления «зон риска». Наличие особенностей в работе кинематических цепей после формализации служит критерием тяжести труда и вносится в карту условий труда. 0—1 стадия (предзабо-

левание) констатировалась, учитывая патогсииое влияние биомеханики А и Б, у рабочих даже без субъективных проявлений видимой клинической патологии при стаже в «зоне риска» не менее 1 года (фаза компенсации) — у 78 из 441 обследованного (17,7%), а при наличии неспецифических локальных жалоб, выработанных нами клинических, функциональных, физиологических критериев (фаза субкомпенсации) — у 181 человека (41%). Общее количество пациентов с начальными формами болезни было преобладающее: 0—1 стадия выявлена у 58,7% (259 человек), I стадия — у 18,3% (81 человек).

Разработаны профилактические и оздоровительно-лечебные мероприятия, которые легли в основу режимов труда и отдыха с учетом биомеханики рабочих операций. Воздействие на патологический процесс начинается со стадии предзаболевания, с уменьшения вредного влияния биомеханики. Это достигалось подбором наиболее благоприятного режима труда с вводной гимнастикой, микропаузами, физкультурными паузами, с возможным высвобождением степеней свободы кинематических цепей.

На ранних стадиях (0—I стадия, фаза компенсации) проводили неспецифическое лечебное воздействие (аппликации с димексидом, обладающим преимущественно противовоспалительным и миоре-лаксирующим действием, способствующим переносу и проникновению в патологический очаг лечебных препаратов, вводимых в комбинации с ним, самомассаж). Особое внимание уделялось своевременному воздействию адекватных физиопроцедур. На стадии предзаболевания, в фазе субкомпенсации подключался электрофорез с раствором димексида, воздействие синуоидально-модулиро-ванными токами, способствующими снятию напряжения, воспалительных явлений, улучшающими микроциркуляцию. В I стадии проводились дифференцированные периодические курсы электрофореза, диадинамофореза, СМТ-терапии с применением препаратов — противовоспалительных, нормализующих мнкроциркуля-цию и обменные процессы в напряженных тканях.

С начальных стадий всех форм эпикондилитов применялось ультрафиолетовое облучение воротниковой зоны, способствующее уменьшению влияния патологической проприоцептивной профилактической импульсации. Эти меры позволили приостановить развитие патологических процессов, предупредить или вызвать регрессирующее течение эпикондилитов, снизить заболеваемость, особенно на начальных стадиях.

В таблице приведены результаты оздоровительных и лечебных мероприятий у 340 обследованных с донозологическими проявлениями и заболеваниями надмыщелков плеча I стадии в условиях производства. Больные с тяжелыми формами заболевания над-

мыщелков плеча не включены, так как находились на специализированном лечении в медицинских учреждениях.

Таблица

_Результаты оздоровительно-лечебных мероприятий_

Стадии, фйзы заболевания Количество обследованных Выздоровление Улучшение Без изменении Ухудшение

0—1 стадия, 78 70 — 6 2

фаза компен-

сации 23,0% 20,6% 1,8% 0,6%

0—1 стадия, 181 104 62 8 7

фаза субком-

пенсацип 53,2% 30,6% 18,2% 2,3% 2,1%

I стадия 81 28 38 6 9

23,8% 8,2% 11,2% 1,8% 2,6%

Итого: 340 100% 202 59,4% 100 29,4% 20 5,9% 18 5,3%

Выраженный терапевтический эффект констатировали у 174 пациентов (51,2%) с 0—I стадией патологического процесса, у 28 (8,2%) — с I стадией заболевания. В результате проведенного курса оздоровительно-лечебных мероприятий тепловизионная картина нормализовалась у 96 человек (28,2%) с 0—I стадией эпи-кондилита и у 38 (8,6%) больных с I стадией. Однако проба с функциональной нагрузкой, несмотря на нормализацию клинических проявлений, показала наличие остаточных патологических явлений и необходимость продолжения реабилитационных мероприятий у 78 пациентов (22,3% обследованных), которым был проведен дополнительный курс лечения до полного выздоровления.

При прогрессировании патологического процесса, несмотря на предпринятые оздоровительно-лечебные меры на производстве, для уточнения диагноза, получения рекомендаций рабочий подвергался тщательному специализированному ортопедическому, а также вертеброневрологнческому исследованию на предмет: действительно ли это эпикондилит, а не другое схожее по признакам заболевание. Если да, то какова сущность патологии: то ли это самостоятельное, изолированное заболевание, связанное с трав-матпзацией, чаще хронической микротравматизациеп места прикрепления к надмыщелкам сухожилий в связи с локальным перенапряжением заинтересованных в определенных рабочих операциях мышц; или это самостоятельное заболевание, но не изолированное, сочетающееся с другими патологическими процессами (шей-

ный остеохондроз, плече-лопаточный периартроз, стилоидоз, мио-патоз и Др.), как правило, отягощающими эпикондилит плеча; то ли это заболевание, которому предшествовали другие, обычно шейный остеохондроз, и которое в ряде случаев является следствием (помимо мышечного перенапряжения), синдромом шейного остеохондроза позвоночника с возникновением нейродистрофпческого процесса в сухожильно-надкостнично-костной тканях области над-мыщелка.

Отсутствие дифференциальной диагностики характера патологии является нередко причиной наблюдаемой неэффективности проводимого лечения (не главного источника страдания, расположенного в отдалении от зоны надмыщелков). Попытка же устранения его синдромов, разумеется, не эффективна или в лучших случаях приводит к временному облегчению. Кроме того, дифференциальная диагностика определения характера заболевания надмы-Щелка позволяет профпатологу-ортопеду установить связь заболевания с производством: производственно обусловленное это заболевание или нет, так как согласно действующей инструкции только самостоятельные заболевания эпиконднлитом плеча относятся к профессиональной патологии.

Для выявления участия шейного отдела позвоночника в возникновении эпикондилита плеча, кроме установления неврологического статуса, выполняли прием кратковременной межпозвонковой разгрузки, который заключается в следующем: при вертебро-генном эпикондилите он сопровождался снижением выраженности симптомов при тракции петлей Глиссона по сравнению с дотрак-ционной картиной. По прекращении тракции клиническая картина эпикондилита постепенно (5—7 мин) возвращается к дотрак-цпоннон. В дифференциальной диагностике облегчают и данные пальпации: при эпикондилите от перенапряжения отмечается болезненность заинтересованных мышц, преимущественно в 1—2 см дистальнее от места прикрепления их к надмыщелку, при вторичном эпикондилите, как правило, болезнен сам надмыщелок и в меньшей степени сухожилия.

У 103 человек (30,3%) доклиническим проявлением и клиническим симптомом эпикондилита сопутствовали признаки шейного остеохондроза, а у 19 человек (5,5%) они являлись следствием вертеброгенных изменений.

ВЫВОДЫ

1. Высокий уровень заболеваемости со стойкой потерей способности к труду свидетельствует о неблагополучии в системе про-

филактики и лечения эпикондилитов плеча, отсутствии надежных мер прогнозирования и оздоровительно-восстановительного воздействия. Учитывая первично-хронический характер возникновения эпикондилитов плеча, склонность заболеваний к прогрессирующему течению, обследование пациентов должно быть ранним (с преднозологической стадии), комплексным, с обязательным учетом биомеханики рабочих кинематических цепей и прогнозированием.

2. Созданная комплексная система исследования рабочих позволила выявить коррелятивную связь между характером выполняемых операций и возникновением наружного или внутреннего эпи-кондилита плеча, разработать критерии ранней диагностики, наиболее информативные из которых — биомеханические параметры, тепловнзионная картина при специфической функциональной мышечной нагрузке, изменение электрофизических свойств меридианных акупунктурных биологически активных точек. Особенно важны клинические приемы, для выявления новых ранних симптомов, а также для установления первопричины эпикондилита, позволяющей целенаправленно воздействовать на главное звено патологической цепи.

3. Алгоритм диагностики эпикондилитов плеча на производстве должен трансформироваться от сложного к простому на основе формализации движений, создания биомеханической модели перенапряжения (прогноз биомеханики Б — возникновение наружных эпикондилитов, биомеханики А — заболеваний внутреннего надмыщелка плеча), выбора наиболее информативных критериев выявления и установления характера патологии.

4. С целью рационального подхода к профилактике и лечению рабочих в зонах риска выделяется стадия предзаболевания с фазами компенсации и субкомпенсации (составляет 58% всех поражений надмыщелка плеча). Пациенты этих фаз нуждаются в проведении дифференцированных оздоровительных и лечебных мероприятий.

5. Полученные положительные результаты у больных с патологией надмыщелков плеча после проведенного комплекса диагностических и лечебно-оздоровительных мер (неспецифическое профилактическое лечение на рабочем месте, рациональные с учетом характера производственных операций режимиы труда, свое- -временное подключение адекватных форм кинезофизиотерапии, а также временный перевод на соответствующую по биомеханическим параметрам работу, тем более проводимые меры без отрыва от рабочей операции и с высокой пропускной способностью) свидетельствуют о целесообразности широкого применения системы на промышленных предприятиях,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что запущенные формы эпикондплнта (I и особенно II и III стадии) отличаются стойкостью патологического процесса, прогрессирующим течением с частыми обострениями, снижением и потерей трудоспособности даже при проведении современных средств терапии, диагностика должна быть направлена на выявление самых ранних проявлений заболевания. При этом следует использовать, особенно в условиях промышленного предприятия, при скрининговых обследованиях — простые, доступные и в то же время достаточно информативные приемы. Им удовлетворяют биомеханические и установленные нами клинические методики. В сомнительных случаях следует прибегать к электрофизиологическим методам диагностики.

2. Учитывая патогенное влияние определенных элементов биомеханики рабочих операций в возникновении и развитии эпикон-дилитов плеча, диагностику следует начинать с выявления зон риска, используя нашу модель (биомеханика № 1 и 2), позволяющую прогнозировать локализацию и уровень заболеваемости.

3. По выявлении эпикондилита следует определить сущность патологии: изолированное, самостоятельное или синдром другого заболевания. Приведенные в работе симптоматика и клинические приемы облегчают решение этой задачи.

4. При выборе тактики лечения целесообразно пользоваться классификацией, отражающей начальную преморбпдную стадию заболевания с фазами компенсации и субкомпенсации.

5. Оздоровительно-лечебные мероприятия должны разрабатываться дифференцированно, с учетом биомеханики выполняемых движений в рабочих операциях, а также стадии патологического процесса. При этом необходимо подключать обоснованные режимы труда, рациональные формы кинезофизиотерапин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ранняя диагностика перенапряжений сухожильно-мышечной системы верхних конечностей и пути предупреждения их последствий/В соавт. с А. Ф. Красновым, В. А. Епифановым и др. — Метод, рекомендации, утвержд. МЗ РСФСР. — Куйбышев, 1986. — >21 с.

2. Новое в диагностике эпикондплнта плсча//'Матер. Всссоюзн. студенческой научи, копф., посвящ. 50-летию СНО. Тбилиси, 1987. — С. 20—21.

3. К патогенетической двигательной программе оздоровлеппя/В соавт. с Н. В. Дырдасовон, А. В. Яшковым и др.//П Республ. съезд по лечебной физкультуре п спортивной медицине: Тез. докл. — Киев, 1987. — С. 97.

4. Этиология, клиника и дифференциальная диагностика тяжелых форм эпикондилита плеча/В соавт. с А. В. Яшковым, Н. В. Дырдасовой//Актуальные вопросы клинической медицины: Итоговая годичная конференция ЦНИЛ Куй-

быш. мед. ин-та имепн Д. И. Ульянова. — Куйбышев, 1989. — С. 24—27. — Дегт. в ВИНИТИ 22.12.88 г. — ФН 16838.

5. Лечебная физкультура у больных с хроническим эпикондилптом плеча/ В соавт. с А. В. Яшкопым//Физическое воспитание и спортивная медицина на Севере: Тез. докл. 10-й юбилейной региональной научно-метод. конф. по проблемам физ. воспитания и спортивной медицины на Севере. — Архангельск, 1990. — С. 199.

6. Эпнкондилнт плеча и шейный остеохондроз позвоночника/В соавт. с П. В. Давыдкппым, И. Я. Певзнер.ом//Тезисы докл. I Междунар. конгресса вер-теброиеврологов. — Казань, 1991. — С. 9.

7. Профессия и остеохондроз позвоночинка/В соавт. с II. Ф. Давыдкппым, В. В. Косаревым и др.//Тез. докл. Всесоюзн. научно-практ. конф. по профилактике остеохондроза позвоночника средствами оздоровительной физкультуры. — А1„ 1991. — С. 15-16.