Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностика и физиотерапевтическое лечение болевого синдрома при плечевом эпикондилите

На правах рукописи

ЛЕЙДЕРМАН ЕЛЕНА ЛЕОНИДОВНА

ДИАГНОСТИКА И ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ПЛЕЧЕВОМ ЭПИКОНДИЛИТЕ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

ООЗ165725

Работа выполнена в неврологической клинике Федерального государственного учреждения науки «Екатеринбургский Медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Широков Василий Афоиасьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Амелин Александр Витальевич доктор медицинских наук, профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им ИМ Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « » 2008 года в ________ часов на

заседании диссертационного совета Д 208 090 06 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика ИП Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул JI Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_» «_» 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Актуальность проблемы

Плечевой эпикондилит1 - достаточно широко распространенное заболевание верхних конечностей в структуре патологии скелетно-мышечной системы и встречается в практике врачей различных специальностей неврологов, хирургов, ревматологов, специалистов по восстановительной медицине и др

Согласно эпидемиологическим исследованиям распространенность эпикондилита в общей популяции колеблется от 1 - 5% (Allender Е ,1974, Fan ZJ, Silverstem ВА, Vikari-Junutra Е, 2007) до 10% (Verhaar J А 1994, 1996) Многочисленными исследованиями подтверждено более частое страдание правой руки (J Р Haahr , S N Andersen, 2003, Fan ZJ, Silverstem ВA, Vikari-Junutra E, 2007) Во многом это обусловлено тем, что доля ручного труда в промышленности составляет 40%, а в сельском хозяйстве остается 70% ручного труда (Тарасова Л А ,1988) Влияние профессионального физического перенапряжения (Элысин М А , Грацианская JIМ, 1963) подкрепляется опытом спортивной медицины, не случайно в англо-американской литературе фигурируют термины «локоть теннисиста», «локоть игрока в гольф» (Green S, Buchbinder R, 2003) Чаще заболевание развивается у тех, чья работа связана с длительной и перенапряженной пронацией и супинацией предплечья при частом сгибании и разгибании в локтевом суставе или при значительном физическом напряжении

Среди других причин, влияющих на развитие эпикондилита, наиболее распространенной, особенно среди неврологов, является вертеброгенная Я Ю Попелянский (1966-1997), А М Осна (1966) полагают, что эпикондилоз плечевой кости является одним из нейродистрофических синдромов шейного остеохондроза

Существует ряд теорий отражающих характер патологического процесса при данном заболевании В первых работах, посвященных этой проблеме, указывалось на локализацию патологического процесса в кольцевидной связке лучевой кости (Bosworth, 1965, Mils, 1966), периостальной ткани надмыщелка, в синовиальной сумке эпикондилярной области (Попелянский Я Ю, 1998) В

1 в МКБ X пересмотра обозначается как медиальный 77 0 и латеральный эпикондилит 77 1

последние годы все чаще используется термин «энтезопатия», предполагая воспалительные или дегенеративные (микронадрывы) изменения в местах прикрепления сухожилий, связок, апоневрозов или суставных капсул к кости ("энтезисов") (Feuerstein М, Virginia L ,2004)

В настоящее время из немедикаментозных методов лечения эпикондилита с неоднозначным эффектом используются УВЧ-терапия, интерференционные токи, гальванические ванны (Mucha С, Waunske М ,1990), ультразвук, ультрафонофорез гидрокортизона, диадинамотерпия, амплипульстерапия, озокеритовые и парафиновые аппликации (Стрелкова Н И ,1991), криотерапия Предложены инъекции гидрокортизона и папаина в область надмыщелка (Заславский Е С , Гутман Е Г ,1975) Разнообразные хирургические методы (фасциомиотенотомия, невротомия и др ) не дают оснований говорить об их перспективности из-за развития рубцово-спаечных процессов в зоне операции, которые сами могут поддерживать патологический процесс и провоцировать обострение болей

Представляет интерес использование ультрафонофореза хондроксида в лечении эпикондилита Целесообразность использования данной методики у больных эпикондилитом обусловлена способностью хондроксида, содержащего в своем составе хондропротектор хондроитин сульфат и диметилсульфоксид, положительно влиять на изменение болевого порога, усиливать синтез фибробластов, тем самым стимулировать процессы регенерации и нормализовать обменные процессы в соединительной ткани

Высокая распространенность эпикондилита, длительный и упорный характер течения, отсутствие стандартов диагностики, неоднозначные результаты лечения, высокий процент рецидивов - все это приводит к ограничению трудоспособности больных и наносит социальный и экономический ущерб, затрудняет решение экспертных вопросов Все вышеизложенное обуславливает актуальность проведения настоящего исследования

Цель работы

На основании анализа клинико-инструментальных признаков обосновать диагностические критерии плечевого эпикондилита, разработать и апробировать в клинике новый метод лечения ультрафонофорез хондроксида

Задачи исследования

1 Провести анализ распространенности профессионального эпикондилита по данным Свердловского профцентра

2 Изучить клинико-инструментальные признаки и обосновать критерии диагностики плечевого эпикондилита

3 Сравнить распространенность рентгенологических признаков шейной дорсопатии у больных плечевым эпикондилитом с наличием и отсутствием цервикалгии

4 Исследовать устойчивость хондроитин сульфата при обработке ультразвуком в присутствии диметилсульфоксида в экспериментальном исследовании

5 Провести сравнительный анализ эффективности курсового воздействия ультрафонофореза хондроксида, ультразвука и аппликации хондроксида в лечении больных плечевым эпикондилитом по данным непосредственных результатов лечения

Научная новизна

Впервые, на основании оценки информационной ценности клинико-инструментальных признаков, выделены клинические и инструментальные критерии диагностики плечевого эпикондилита Наиболее информативным методом для обнаружения проявлений эпикондилита на ранней стадии болезни является ультразвуковое исследование сухожилий и мест их прикрепления к костным выступам Ультразвуковая диагностика изменения структуры сухожилий и надкостницы позволяет проводить диагностику и выявлять больных с плечевым эпикондилитом на ранних «дорентгенологических» стадиях заболевания

Впервые в экспериментальном физико-химическом исследовании с использованием методики идентификации и количественного анализа и применения современных физико-химических методов исследования гель-фильтрации, тонкослойной хроматографии, элементного анализа, инфракрасной и протонно-магнитно-резонансной спектроскопии получены данные об устойчивости хондроитин сульфата при ультразвуковом воздействии с интенсивностью 1,0 Вт/ см2 в течение 20 минут в непрерывном режиме в водной и жировой фазах в присутствии диметилсульфоксида, что обусловило

возможность использования методики ультрафонофореза хондроксида в клинической практике

На основании полученных экспериментальных данных, подтверждающих устойчивость хондроксида к воздействию ультразвука, впервые апробирован в клинике новый способ лечения плечевого эпикондилита - ультрафонофорез хондроксида Результатом использования данной методики является регресс болевого синдрома, улучшение функциональных показателей и удлинение ремиссии.

Практическая значимость

С целью раннего выявления больных эпикондилитом предложен наиболее информативный метод диагностики - ультразвуковое исследование области надмыщелков плеч, структуры сухожилий, в местах их прикрепления к костным выступам, разработаны ультразвуковые критерии диагностики эпикондилита, которые могут быть использованы как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара

На основании выделенных клинико-инструментальных критериев разработан диагностический алгоритм Минимальными критериями, необходимыми для диагноза эпикондилита, можно считать наличие двух клинических и одного инструментального признаков

Для практического использования апробирована новая эффективная физиотерапевтическая методика в лечении больных с плечевым эпикондилитом -ультрафонофорез хондроксида, превышающая по терапевтической эффективности ультразвук и аппликации хондроксида

Личное участие автора в получении результатов. Автор лично разработал формализованную историю болезни для обработки полученных результатов, Автор лично проводил клиническое нейрооргопедическое обследование всех больных и организовал проведение лечебных процедур в группах, сформировал базу данных и провел статистический анализ полученных данных Положения, выносимые на защиту 1 Распространенность рентгенологических признаков шейной дорсопатии у больных плечевым эпикондилитом с цервикалгией не отличается от больных, не имеющих шейного болевого синдрома в анамнезе

2 Хондроитин сульфат и диметилсульфоксид устойчивы при воздействии ультразвука с интенсивностью 1 Вт/см2, в непрерывном режиме, в течение 20 мин

3 Ультрафонофорез хондроксида на область локтевых суставов является эффективным методом лечения плечевого эпикондилита

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Методики лечения и диагностики внедрены в лечебно - профилактических учреждениях г Екатеринбурга (ГКБ № 41, МСЧ Машиностроительного завода им Калинина) и Свердловской области (МУ Верхнепышминская ЦГБ), в поликлиническом отделении Областной клинической больницы (г Курган) Материалы исследований и вытекающие из них рекомендации используются в работе отдела профпатологии и физиотерапии Медицинского научного центра (г Екатеринбург), на кафедре нервных болезней и кафедре гигиены и профессиональных болезней Уральской государственной медицинской академии

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Уральского неврологического общества им Д Г Шефера (2004), на научно-практической конференции курортологов и физиотерапевтов (г Пермь, 2004), на ХП российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), 11-ой межрегиональной научно-практической конференции неврологов Урала «Актуальные вопросы неврологии» (г Челябинск, 2005), на Ученом Совете Екатеринбургского Медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий (2003 — 2007 гг ), VI Международном конгрессе мышечно-скелетных заболеваний обусловленных работой (Бостон, США, 2007)

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе две статьи в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации

Объем и структура работы

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в которых содержится 82 наименования работ отечественных и 107 иностранных авторов Работа иллюстрирована 8 рисунками, 22 таблицами и 2 диаграммами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические и инструментальные методы исследования

Клннико-рентгенологнческие исследования выполнены у 101 больных (37 женщин и 64 мужчин) с плечевым эпикондилитом, находившимся на стационарном лечении в неврологической клинике Екатеринбургского Медицинского научного центра

Исходя из поставленных задач, всем больным, находившимся под наблюдением, проводилось нейроортопедическое обследование (Скоромец А А, 1996, Белова А Н, 2003), кистевая динамометрия, исследование объема активных и пассивных движений в локтевых и лучезапястных суставах (Доэрти М, 1993)

Стимуляционная электронейромиография проводилась по общепринятой методике на аппарате «Нейрон-Спектр-4» фирмы «Нейрософт», г. Иваново в специально оборудованном кабинете с постоянной температурой, влажностью и достаточной вентиляцией, в одно и то же время суток Исследовались срединный, локтевой и лучевой нервы Анализировались показатели М-ответа амплитуда и латентный период Значение латентностей М-ответа при стимуляции нерва на различных уровнях использовалось для оценки скорости проведения импульса по двигательным волокнам Исследования выполнялись в лаборатории нейрофизиологии к м н С А Серовым

Биохимические исследования проводились всем обследованным больным согласно медико-экономическим стандартам в биохимической лаборатории ЕМНЦ (Зав лабораторией к м н. А С Назукин)

Всем больным проводилась рентгенография шейного отдела позвоночника в стандартных проекциях (переднезадней и боковой), при необходимости проводилась функциональной спондилография, в 3/4 проекции Анализируемыми признаками являлись снижение высоты межпозвонковых дисков, склероз замыкательных пластинок, остеофиты, унковертебральный артроз, спондилоартроз, скошенность передних углов тел позвонков, нестабильность Также учитывалось изменение костной структуры и наличие аномалий развития (аномалия Киммерли, шейные ребра, гипоплазия тел позвонков и др.) Выполнялась рентгенография локтевых суставов в двух проекциях Анализируемыми признаками являлись неровность контура

надмыщелка, параоссальные обызвествления (оссификация сухожилий), периостальная реакция, локальный остеосклероз (Зав отделением А JI Ярина)

Ультразвуковое сканирование локтевых суставов проводилось на аппарате " Aloka SSD - 3500», Япония (серийный № М04161) 700) на базе Уральского научно-исследовательского института травматологии и физиотерапии врачом Зыряновым М Н

При сравнении распространенности рентгенологических признаков шейной дорсопатии у больных плечевым эпикондилитом с синдромом цервикалгии (52 чел ) и без нее (49 чел ), пациенты были разделены на две группы В I - группу включено 37 больных (36,6%), работа которых не связана со значительными физическими нагрузками. Во II - 64 больных (63,3%), в работе которых преобладает физическое перенапряжение, тяжесть которого соответствует 3 классу 1-2 степени Средний возраст обследованных мужчин составил 50,4 лет, женщин - 48,2лет

Среди лиц, работа которых связана с физическим перенапряжением, 46 человек (71,8%) составляли проходчики, стаж работы которых в 78% случаев (36 человек) составил 20 и более лет, в 17, 3% (8 чел ) - 15-19 лет Лица других специальностей, работа которых связана с физическими нагрузками, превышающими предельно допустимые уровни, составили 18 чел (28%), среди которых мужчины составили 27,7% (5 чел), женщины - 72,2% (13чел)

Для выделения диагностических критериев плечевого эпикондилита было проведено определение информативной ценности наиболее существенных признаков, полученных при обследовании больных На основании клинических данных и результатов дополнительного обследования было выделено и проанализировано 17 признаков плечевого эпикондилита боль, болезненность, резисгивные тесты, признаки ультразвукового и рентгенологического исследований

Изучение информативной (диагностической) ценности клинико-инструментальных признаков эпикондилита проводились на основании расчета статистической вероятности (частоты признаков) Определение меры информативной ценности проводилось по формуле

М = Е

V

где М - мера информативной ценности,

Р-частота встречаемости признака «п» при каждом изучаемом диагнозе (n/N),

V - статистическая вероятность признака (п) во всей рассматриваемой группе заболеваний (У^+пг/^+Кг)

Информативным считался тот признак, мера информативности которого больше 10

Основной задачей экспериментального исследования являлась проверка устойчивости хондроитин сульфата при обработке ультразвуком в водной и жировой фазах, в присутствии диметилсульфоксида

Проверка устойчивости хондроитин сульфата при обработке ультразвуком с интенсивностью 0,2-1,0 Вт/см2, в водной и жировой фазах проводилось в присутствии равного весового количества диметилсульфоксида Дня исследования доказательства идентичности исходного хондроитин сульфата с продуктом обработки ультразвуком и (или) обнаружения существенных различий в их строении, были использованы методики идентификации и количественного анализа, приведенные в фармакопейной статье на данное соединение, с помощью современных физико-химических методов исследования ядерно-магнитного резонанса, ультрафиолетовой и инфракрасной спектроскопии и др Работа выполнялась совместно с лабораторией химии аминокислот Института органического синтеза Уральское Отделение Российская Академия Наук (зав лабораторией проф Краснов В П)

Методики лечения С целью изучения эффективности различных лечебных комплексов проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование Пациенты были распределены в три группы, получавшие различное лечение, с помощью генератора случайных чисел При этом в группах не отмечалось существенных различий по профессиональному составу, возрасту, сопутствующей патологии, которые могли влиять на исход заболевания

В первой группе 32 пациента получали фонофорез хондроксида периартикулярно на область локтевого сустава, 31 пациент второй группы получали ультразвук, в третьей группе 30 больным проводилось аппликация хондроксида на эту же зону Всего пролечено 93 человека

и

Для проведения лечения использовались серийно выпускаемый аппарат "УЗТ-101 Ф" (№ 87/901-405 в Государственном реестре медицинских изделий) Лекарственная форма мазь "Хондроксид" для наружного применения светло-желтого цвета с запахом диметилсульфоксида производства "НИЖФАРМ" Страна - изготовитель - Россия Завод- изготовитель - ОАО «Нижфарм» В 1г мази содержится 50 мг хондроитин сульфата, 100 мг диметилсульфоксида и вспомогательные вещества ланолин безводный, вазелин, вода очищенная

Применялась методика ультрафонофореза 5% мази «Хондроксид» локально на зону поражения Интенсивность ультразвука 0,4-0,6 Вт/см2, методика лабильная, режим непрерывный, 4-5 минут на поле

Помимо оценки распространенности жалоб и данных объективного осмотра в динамике лечения, для оценки эффективности лечения использовались

• визуально-аналоговая шкала (Соков Л Е, Белова А Н , 2002),

• Мак - Гилловский болевой опросник (Соков Л Е, 2005), который используегся для более точной качественно - количественной оценки боли и определения эффективности применяемых лечебных воздействий, а также для анализа психоэмоционального состояния пациента до и после курса лечения Слова- дескрипторы боли в данном опроснике сгруппированы в три класса сенсорный, аффективный, эвалютивный Математическая обработка данных сводилась к получению двух показателей 1-й - число выбранных дескрипторов боли (ДБ), 2-й - ранговый индекс боли (РИБ),

• для динамического наблюдения использовались динамометрия и тензоальгометрия (Весеяовский В П ,1993, Иваничев Г А, 2003)

Обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Рпшег оГ Вк^Ьвйга 4 03 («БИОСТАТ») общепринятыми методами вариационной статистики

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

При сравнительном анализе рентгенограмм 101 больного обращает внимание следующее во второй группе больных, работающих в условиях физического перенапряжения, достоверно чаще выявлялось снижение высоты

межпозвонковых дисков (в 31,2%), склероз замыкательных пластинок (в 12,3%), скошенность передних углов тел позвонков (в 3%), наличие спондилеза у 30,7% больных (р<0,05) (табл 1)

Таблица 1

Рентгенологические признаки шейной дорсопатии у больных плечевым эпикондилитом, работающих в различных условиях

Признаки Без физического напряжения С физическим перенапряжением

Абс % Абс %

Снижение вькхлы межпозвонковых дисков 43 13,8±1,9 39 31,2±3,3*

Склероз замыкательных пластинок 11 3,5±1,04 24 12,3±2,3*

Остеофиты 28 9±1,6 21 10,7±2,2

Унковертебральный артроз 26 8,4±1,5 31 15,8±2,6

Спондилоартроз 41 13,2±1,9 25 12,8±2,3

Скошенность передних углов 23 7,4±1,5 6 3±1,2*

Нестабильность 12 3,8±1,08 4 2±1

Спондилез 4 6,4±3,1 12 30,7±7,3*

Аномалия Киммерли 13 3,8±1,08 10 25,6±6,9

Гипоплазия тел позвонков 2 3,2±2,2 0 0

Шейные ребра 4 6,4±3,1 3 7,6±4,2

Остеопороз 10 16,1±4,6 10 25,6±6,9

Примечание Уровень статистической значимости * - р < 0,05

При сравнительном анализе частоты рентгенографических признаков у пациентов с болью в шейном отделе позвоночника и без болевого синдрома только по частоте унковертебрального артроза были выявлены более высокие показатели во второй группе (р<0,05) Данное исследование подтверждает, с одной стороны, отсутствие клинико-рентгенолошческих параллелей, а с другой - отсутствие причинно-следственных связей между рентгеноморфологичес-кими изменениями в шейном отделе и наличием эпикондилита

В неврологическом отделении ЕМНЦ было проведено дополнительное рентгенологическое и ультразвуковое обследование 31 пациента с

установленным диагнозом эпикондилита Из 62 обследованных рук в 47 случаях был выявлен наружный, а в 49 случаях - внутренний эпикондилит

В ходе проведенного исследования по определению информационной ценности признаков эпикондилита получены данные (табл.2) о том, что признак «боль в области надмыщелка» обладает более высокой информационной ценностью при наружном эпикондилите (М =1,02), чем при внутреннем (М =0 97) Обратная картина наблюдается при оценке пальпаторной болезненности

Таблица 2

Информационная ценность признаков эпикондилита

Признаки Наружный эпикондилит (п = 47) Внутренний эпикондилит(п = 49)

п I Р, I М, и | Р, | М,

Клинические признаки

1 Боль в области надмыщелка 18 0,38 1,02 18 0,36 0,97

2 Скованность в локтевых суставах 12 0,25 уэ 12 0,24 0,97

3 Болезненность при пальпации 38 0,8 0,86 46 0,94 1,09

Резистивные тесты

4 пронация / супинация 12 0,25 0,64 26 0,53 0,39

5 сгибание 12 0,24 1,95

6 разгибание 5 0,1 2,12

УЗИ- признаки

Структура сухожилия сгибателей/разгибателей

7 гипоэхогенная 35 0,74 1,12 29 0,59 0,89

8 гиперэхогенная 34 0,72 1 32 0,65 0,90

9 рубцовый процесс 11 0,23 0,95 12 0,24 1

Состояние кости

10 неровность коршкального слоя 15 0,32 0,96 17 0,34 1.03

11 остеофиты 23 0,49 1,36 12 0,24 0,60

12 параоссальные обызвествления 13 0,27 1,17 9 0,18 0,78

Рентгенологические признаки

13 неровность контура надмыщелка 4 0,08 0,8 6 0,12 1д2

14 параоссальные обызвествления 4 0,08 11 2 0,04 0,66

16 периостальная реакция 12 0,25 1,25 8 0,16 0,8

17 остеосклероз 8 0,17 0,56 21 0,42 14

Примечание подчеркиванием выделены диагностически значимые признаки

В диагностике плечевого эпикондилита существенное значение представляет супинационно-пронационный тест Для внутреннего эпикондилита более значимую информационную ценность имеет противодействие сгибанию кисти (М =1 95), а при наружном - противодействие разгибанию кисти (М =2 12)

Изменения эхогенности, остеофитоз, параоссальные обызвествления более характерны для наружного эпикондилита, а рубцовый процесс и неровность кортикального слоя чаще выявлялся при внутреннем эпикондилите У подавляющего большинства больных видимые на рентгенограмме признаки эпикондилита появляются лишь при хронизации заболевания, отличаются стойкостью и остаются отчетливо выраженными даже в случаях полного клинического выздоровления Поэтому для ранней диагностики наибольшую ценность имеет ультразвуковое исследование области локтевых суставов

Минимальными критериями, необходимыми для диагноза эпикондилита, можно считать наличие двух клинических и одного инструментального (табл 3)

Таблица 3

Критерии диагностики плечевого эпикондилита

Клинические Инструментальные

Боль УЗИ Структура сухожилия разгибателей/ сгибателей - гипоэхогенная - гиперэхогенная - рубцовый процесс Состояние кости - неровность кортикального слоя - остеофиты - параоссальные обызвествления

Пальпаторная болезненность

Болезненность при тестах с противодействием: - пронации / супинации предплечья - сгибанию/ разгибанию кисти Рентгенография - неровность контура надмыщелка - параоссальные обызвествления - периостальная реакция - остеосклероз

В случае наличия инструментальных признаков без клинических проявлений в момент обследования может иметь место клиническая ремиссия Если же у больного в анамнезе не отмечено проявлений эпикондилита и отсутствуют нарушения функции, диагноз эпикондилита неправомочен

Поэтому использование современного ультразвукового исследования локтевых суставов в диагностике плечевого эпикондилита в совокупности с другими исследованиями позволяет диагностировать заболевание на ранних «дорентгенологических» стадиях, выработать единые подходы в диагностике, которые важны при решении экспертных вопросов, что является особенно актуальным в клинике профессиональных болезней, а также способствует улучшению результатов лечения При связи заболевания с профессией, помимо профессионального стажа, необходимо тщательное физиолого-эргономическое описание характера труда с детализацией нагрузки сгибания-разгибания кисти и пальцев, и пронационно-супинационных движений предплечья ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ На основе исследований, проведенных в лаборатории химии аминокислот Института органического синтеза Уральского отделения Российской академии наук, с использованием методов гель-фильтрации, тонкослойной хроматографии, инфракрасной и протонно-магнитной резонансной спектроскопии установлено, что при обработке ультразвуком входящий в состав мази «Хондроксид», производства «Нижфарм», хондроитин сульфат, как в водной, так и в жировой фазах не претерпевает химических превращений Полученные результаты позволяют рекомендовать использование методики фонофореза «Хондроксида» дня клинической апробации

При анализе субъективных симптомов и данных клинического обследования больных, проводимом до и после курсового воздействия физиотерапевтическими факторами, была отмечена положительная динамика во всех группах с разной степенью выраженности При сравнении результатов лечения между 1 — 2 и 2 - 3 группами достоверных различий по всем параметрам н,е выявлено При сравнении 1 и 3 групп отмечены достоверные различия по параметру жалоб на боли в локтевых суставах с уровнем

значимости р< 0,01 при воздействии УФФ по сравнению с аппликацией мази Хондроксид (табл 4)

Таблица 4

Сравнение эффективности различных методов лечения по жалобам и клиническому обследованию

Жалобы/симптомы ГРУППЫ Уровень зииимэсти различий 1-2 Уровень значимости различий 1-3 Уровень значимости различий 2-3

1 2 3

Боль в обоих локтевых суставах 31±8,2 51 ±8,9 66±8,6 >0,05 <0,01* >0,05

Боль в правом локтевом суставе 0 0 3±3,1 >0,05 >0,05

Боль в левом локтевом суставе 0 0 3±3,1 >0,05 >0,05

Скованность в суставах 0 0 3±3,1 >0,05 >0,05

Болезненность при пальпации надмыщелков

Правая рука Наружный 15±4,5 19±4,9 23±5,4 >0,05 >0,05 >0,05

Внутренний 22±5,1 19±4,9 20±5,2 >0,05 >0,05 >0,05

Левая рука Наружный 15±4,5 14±4,4 21±5,2 >0,05 >0,05 >0,05

Внутренний 14±4,3 16±4,6 26±5,6 >0,05 >0,05 >0,05

Болезненность при противодействии

СгибаникУразгибанию 6±2,9 1б±4,6 8±3,5 >0,05 >0,05 >0,05

Ротации 8±3,4 11±3,9 5±1,9 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание Уровень статистической значимости * - р<0,05

Для выяснения эффективности применяемых лечебных воздействий больным всех групп до и после курса лечения проводилась динамометрия Динамическое обследование больных с ПЭ выявило изменение показателей силы в процессе лечения во всех группах, но статистически достоверных показателей увеличения мышечной силы получено не было

Для выяснения эффективности применяемых лечебных воздействий и количественной оценки болевого синдрома больными всех групп до и после курса лечения использовалась визуально-аналоговая комбинированная шкала боли Под влиянием курсового воздействия УФФ, УЗ и аппликаций мази ХС получена статистически достоверная положительная динамика уменьшения болевого

синдрома. Уменьшение боли в области локтевых суставов отмечали больные во всех трех группах (р<0,01) (рис.1).

баллы

6

5 -4 3 2 1 О

5,47

3,61

0,27

Т 0.29

4,22

3,06

0,4

~Г 0,34

5,28

4,58

Аппликации ХС

О до лечения □ После лечения

Рис. I Динамика показателей визуально-аналоговой шкалы при использовании различных физиотерапевтических методик

При сравнении результатов курсового воздействия УФФ, УЗ, аппликаций мази хондроксида у больных с ПЭ по визуальной комбинированной шкале боли выявлены достоверно значимые различия результатов лечения между 1 и 3 группами (р<0,05) и между 2 и 3 группами (р<0,01) (рис.2). Эффективность лечения была достоверна выше в группах, получавших УЗ и ФФХ, чем в группе, получавших только аппликации хондроксида. (Рис.2).

грулпь)

3

4,58

1 -1

0.31

!--1о.29

3,61

Но.з

3,5 4 4,5 5

баллы

Рис. 2. Сравнение результатов курсового воздействия различных физиотерапевтических методик по визуально-аналоговой шкале

После курса лечения только в группе, получавшей ультрафонофорез мази «Хондроксид», отмечена статистически значимая положительная динамика показателей тензоальгометрия надмьнцелков плеч в виде увеличения болевого порога (уменьшение болезненности) в области надмьнцелков правой руки (р<0,01) Показатели других групп достоверно не менялись в процессе лечения (рХ),05) При сравнении результатов курсового воздействия УФФ, УЗ, аппликаций мази ХС достоверные различия по данным тензоальгометрии выявлены между 1 и 3 (р < 0,05), 2 и 3 группами (р < 0,05)

В результате проведенного изучения эффективности УФФ X, УЗ и аппликации хондроксида получены данные, о большей эффективности ультрафонофореза хондроксида и ультразвука по сравнению с аппликациями мази

Таблица 5

Сравнение результатов курсового воздействия различных физиотерапевтических методик по Мак-Гилловскому опроснику

под класс 1 2 3 Уровень жаяимосш 1-2 Уровень энанимосш 1-3 Уровень ашимосш 2-3

Сенсорный класс

ДБ 5,6840,74 4,54±0,74 8,93±0,79 р>0,05 р<0,01 р<0,01

РИБ 10,94±1,66 8,61±1,64 18,73±1,92 р>0,05 р<0,01 р<0,01

Аффективный класс

ДБ 2,15±0,27 2,38±0,34 3,5±0,34 р>0,05 р<0,01 р<0,05

РИБ 3,4±0,43 3,83±0,65 5,66±0,58 р>0,05 р<0,01 р<0,05

Эвапютявный класс

ДБ 1,78±0,1 1,9±0,17 1,9±0,1 р>0,05 р<0,01 р>0,05

РИБ 3,25±0,31 3,77±0,59 5,4±0,71 р>0,05 р>0,05 р>0,05

При сравнении результатов курсового воздействия по Мак - Гилловскому болевому опроснику выявлены достоверно значимые различия результатов

лечения между 1 и 3 группами по параметрам сенсорного, аффективного и эвалютивного (показатель ДБ) классов (р< 0,01) Также достоверны различия между 2 и 3 группами по показателям сенсорного класса (р< 0,01), аффективного класса (р< 0,05) Наиболее значимые методы при данном анализе

- УФФ и УЗ по сравнению с аппликацией мази ХС (табл 5)

Статистически достоверное преимущество ультрафонофреза хондроксида по сравнению с воздействием ультразвука получено только по одному показателю

- тензоальгометрии, а по другим показателям выявлена тенденция более лучшей положительной динамики Полученные данные позволяют сделать вывод о большей терапевтической эффективности ультрафонофореза хондроксида в лечении болевого синдрома у больных плечевым эпикондилитом по сравнению с другими методиками

При сравнительном анализе результатов эффективности изучаемых физиотерапевтических методик выявлен более высокий лечебный эффект ультрафонофореза и ультразвука по сравнению с аппликацией хондроксида Выявлена тенденция лучшей эффективности ультрафонофореза хондроксида по сравнению с ультразвуком по показателям тензоальгометрии, показателям ВАШ, но при этом не получено достоверности сравниваемых показателей

Таблица 6

Эффективность лечения УФФ УЗ Аппликации ХС

Абс % Абс % Абс %

Улучшение 27 84,3 22 70,9 16 55,3

Без динамики 5 15,6 9 29 14 46,6

При анализе результатов эффективности используемых лечебных методик улучшение в группе получавших ультрафонофорез хондроксида на область локтевых суставов составило 84,3%, в группе получавших УЗ лечение этот показатель составил 70,9%, а в группе, пролеченных аппликациями хондроксида - 55,3% В понятие эффекта от лечения мы включили данные положительной динамики жалоб и результатов объективного клинико-инструментального обследования (табл 6)

ВЫВОДЫ

1 В течение последних пяти лет удельный вес заболеваний костно-мышечной системы в структуре профзаболеваний Свердловской области остается низким и составляет 5-10 %, при этом удельный вес эпикондилита в структуре костно-мышечных заболеваний составляет 26 - 40%

2 Клинико-инструментальными критериями диагностики плечевого эпикондилита можно считать наличие любых двух признаков из трех клинических (боль, болезненность, нарушение функции) и одного инструментального (ультразвукового исследования или рентгенографии) признаков

3 Распространенность рентгенографических изменений в шейном отделе позвоночника у больных плечевым эпикондилитом с цервикалгией не отличается от больных, не имеющих шейный болевой синдром в анамнезе

4 В экспериментальных исследованиях методами ядерно-магнитного резонанса, инфракрасной спектроскопии, жидкостной хроматографии, криоскопии и вискозиметрии подтверждена устойчивость хондроксида при ультразвуковом воздействии с интенсивностью 1 0 Вт/см2 в течение 20 мин

5 Эффективность ультрафонофореза хондроксида в лечении плечевого эпикондилита достоверно выше использования аппликаций хондроксида по регрессу болевого синдрома, улучшению функциональных показателей и достоверно превышает эффективность ультразвукового воздействия по уменьшению болезненности и болевого порога в области надмыщелка

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для диагностики эпикондилита необходимо использовать «безвредный» метод ультразвукового исследования, позволяющий диагностировать заболевание на ранних, дорентгенолгических стадиях заболевания

2 В диагностике плечевого эпикондилита, а также при решении экспертных вопросов, связанных с определением профессиональной этиологии

заболевания и трудоустройством больных необходимо использовать предложенные критерии диагностики

3 Для лечения больных с эпикондилитом предлагается включение в комплекс лечебных (реабилитационных) мероприятий методики ультрафонофореза 5% мази «Хондроксид» локально на зону поражения Интенсивность ультразвука 0,4-0,6 Вт/см2, методика лабильная, режим непрерывный, 4-5 минут на поле, 10 процедур, ежедневно

4 При неэффективности двух курсов консервативной терапии в год рекомендуется решение вопроса об оперативном лечении

5 При связи заболевания с профессией помимо профессионального стажа необходимо тщательное физиолого-эргономическое описание характера труда с детализацией нагрузки сгибания-разгибания кисти и пальцев и пронационно-супинационных движений предплечья

6 Основанием для рационального трудоустройства больных плечевым эпикондилитом является наличие стойкого болевого синдрома, нарушение функции

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ЛЕЙДЕРМАН ЕЛЕНЫ ЛЕОНИДОВНЫ

1 Широков В А Использование крайне высокочастотной терапии и низкочастотного переменного магнитного поля в лечении больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями плечевого пояса [Текст] / В А Широков, И Е Оранский, Е Л Лейдерман //Физические методы в современной неврологии и физиотерапии Тез докл междун науч - практ конф - Ялта, 2002 - С 228 - 229

2 Влияние неблагоприятных производственных факторов на распространенность болевого синдрома плеча в условиях металлургического производства [Текст] / В А Широков, Р Г Образцова, Г H Самохвалова, Е Л Лейдерман // Скелетно-мышечные нарушения у рабочих ведущих отраслей промышленности Росс - амер Семинар, 12 - 14марта, 2003 г, Москва - M , 2003 - С 11 - 12

3 Shirokov VA Shoulder pain syndrome prevalence among aluminium production workers [Text]/ V A Shirokov, A V Shtol, E L Leiderman Second international Conference on Environmental, Health and Safety Aspects Related to the Production of Aluminium - EHSARPA 2003, September 26 - October 1, 2003, St Petersburg - St Petersburg, 2003 - P. 39

4 Широков В А Инфильтрация триггерных точек дипроспаном в лечении болевого синдрома при слипчивом капсулите [Текст] / В А Широков, Р А

Салеев, Е JI Лейдерман // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии матер Всеросс науч - практ конф , посвящ 300-летию Санкт-Петербурга - СПб , 2003 - С 176-177

5 Широков В А Роль физического перенапряжения в развитии периферических нейропатий при плечевом эпикондилозе [Текст] / В А Широков, Е JI Лейдерман // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии Тез докл Всеросс науч -практ конф, посвящ 300-летию Санкт-Петербурга - СПб , 2003 - С 177

6 О возможности использования ультрафонофореза «Хондроксида» в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний скелетно-мышечной системы [Текст] / В А Широков, И Е Оранский, Е Л Лейдерман, Л Г Терешина //Актуальные вопросы курортологии матер межрег научн -практ конф - Пермь, 2004 - С 228 - 229

7 Клиника и диагностика профессиональных заболеваний плечевого пояса [Текст] / Сост В А Широков, РГ Образцова, МА Грановская, ГН Самохвалова, М И Ильина, Е В Бехтерева, Е Л Лейдерман Пособие для врачей -Екатеринбург, 2003 -16 с

8 Широков В А К обоснованию использования ультрафонофореза «Хондроксида» в лечении профессиональных дегенеративно-дистрофических заболеваний скелетно-мышечной системы [Текст] / В А Широков, Е Л Лейдерман, Л Г Терешина // Профессия и здоровье- матер III Всеросс конгресса, Москва, 12 - 14 октября 2004 г - М ООО «Дельта», 2004 -С 625 - 626

9. «Болевой синдром плеча» - как производственно обусловленное заболевание [Текст] / ВА. Широков, ЕЛ. Лейдерман, Е.В. Бехтерева, Н.Н. Шитова // Медицина труда и пром. экология. - 2004. - № 9. -С. 35 - 37.

10 Лейдерман Е Л Актуальные вопросы этиологической диагностики профессионального эпикондилита [Текст] /ЕЛ Лейдерман, В А Широков // Современные проблемы профессиональной медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России сб науч тр , посвящ 75-ю организации Екатеринбургского МНЦ профилактики и охраны здоровья рабочих промпедприятий - Екатеринбург, 2004 - С 401-403

11 Ультрафонофорез хондроксида - новый способ лечения больных остеоартрозом [Текст] / ИЕ Оранский, Л Г Терешина, В А Широков, ТГ Кузнецова, Е Л Лейдерман Пособие для врачей - Екатеринбург, 2004 - 10 с

12 Ультрафонофорез «хондроксида» в лечении заболеваний скелетно-мышечной системы [Текст] / Л Г Терешина, В А Широков, Д Л Венедиктов, Е Л Лейдерман // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов Матер IV терапевтического форума - Тюмень, 2005 - С 75 - 76

13 Лейдерман ЕЛ Об эффективности ультрафонофореза «Хондроксида» в лечении заболеваний скелетно-мышечной системы [Текст] / ЕЛ Лейдерман, В А Широков, Л Г Терешина // Человек и лекарство матер XII

Росс национ конгресса, 18 - 22 апреля, 2005 г , Москва - М , 2005 -С 168

14 Лечение больных остеоартрозом с применением фонофореза хондроксида - хронобиологические аспекты [Текст] / Л Г Терешина, В А Широков, Т Г Кузнецова, Е Л Лейдерман, Н Г Лузина Матер VII Междун конф -Ставрополь, 2005 -Т 3 -С 109-111

15 Широков В А Об эффективности ультрафонофореза «Хондроксида» в лечении эпикондилита [Текст] / В А Широков, Е Л Лейдерман сб науч -практ работ матер VII конгресса, 23 - 29 апреля, 2005 г, Турция, Кемер - М , 2005 - С 86

16 Лейдерман ЕЛ Диагностика профессионального плечевого эпикондилита [Текст} /ЕЛ Лейдерман, В А Широков Mafep II Всеросс съезда врачей-профпатологов, Ростов-на-Дону, 3-5 октября, 2006 г - Р/н Д

ЗАО «Полиграфист», 2006 - С 263 - 265

17 Терешина Л Г Дифференцированное применение ультрафонофореза хондроксида и финалгеля у больных остеоартрозом, работающих в условиях физических перегрузок [Текст] / Л Г Терешина, В А Широков, Е Л Лейдерман // Роль государства и бизнеса в охране здоровья населения промышленных городов матер Всеросс науч -практ конф -Екатеринбург, 2006 - С 159 - 161

18 Широков В А Диагностика профессионального плечевого эпикондилита [Текст] / В А Широков, Е Л Лейдерман, М Н Зырянов // Роль государства и бизнеса в охране здоровья населения промышленных городов матер Всеросс науч - практ конф - Екатеринбург, 2006 - С 179 - 180

19 Широков В А Значение производственных факторов в этиологии заболеваний плечевого пояса и верхних конечностей [Текст] / В А Широков, Е Л Бахтерева, Е Л Лейдерман // Профессия и здоровье матер V Всеросс конгресса, Москва, 30 октября - 2 ноября, 2006 г -М, 2006 - С.322 - 323

20. Новые методы лекарственного фонофореза в лечении больных остеоартрозом, работающих в условиях физических перегрузок [Текст] / Л.Г. Терешина, В.А. Широков, ЕЛ. Лейдерман, Т.Г. Кузнецова // Медицина труда и пром. экология. - № 3. - 2007. - С. 39 - 42.

21 Shirokov V The prevalence of total shoulder pain among workers of metallurgical industry [Text] / V Shirokov, A Shtol, E Leiderman Sixth International Scientific Conference on Prevention of Work-Related Musculoskeletal Disorder, 27 - 30 August, 2007 - Boston, 2007 - P 304

22 Современные методики физиобальнеолечения больных остеоартрозом [Текст] / Л Г. Терешина, В А Широков, Л Н Будкарь, И В Бугаева, ЕЛ Лейдерман, ИМ Зыков, ТЮ Обухова // Профессиональное долголетие и качество жизни АСВОМЕД - 2007 тез докл X Междун конф -М, 2007 -С 193-194.

23 Диагностика профессионального плечевого эпикондилйта [Текст] Сост В А Широков, Е Л Лейдерман, М А Грановская, Г Н Самохвалова Пособие для врачей - Екатеринбург, 2007 - 9 с

СОКРАЩЕНИЯ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ДБ - дескриптор боли

ИК - инфракрасная (спектроскопия)

ИЦ - информационная ценность

МКБ - международная классификация болезней

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ПМР - протонное магнитное резонансное (исследование)

ПЭ - плечевой эпикондилит

РИБ - ранговый индекс боли

УЗ - ультразвук

УФФ - ультрафонофорез

ХС - хондроксид

ЭНМГ - электронейромиография

ЯМР - ядерное магнитное резонансное (исследование)

Подписано в печать 26 02 2008 г. Формат 60x84/16 Усл. печ л Тираж! 00 экз Заказ 96

Размножено с готового оригинал-макета в типографии "Уральский центр академического обслуживания" 620219, г Екатеринбург, ул Первомайская, 91

Плечевой эпикондилит1 - достаточно широко распространенное заболевание верхних конечностей в структуре патологии скелетно-мышечной системы и встречается в практике врачей различных специальностей: неврологов, хирургов, ревматологов, специалистов* по восстановительной медицине и др.

Согласно эпидемиологическим исследованиям распространенность плечевого эпикондилита в> общей популяции колеблется от 1 - 5% (Allender Е., 1974, Fan ZJ, Silverstein ВА, Vikari-Junutra Е at oll.,2007), а среди женщин, 40 - 50 лет этот показатель составляет 10% (Verhaar J А. 1994, 1996). Многочисленными исследованиями подтверждено более частое страдание доминирующей руки, чаще правой (J Р Haahr , S N Andersen,, 2003, Fan ZJ, Silverstein BA, Vikari-Junutra E at oll.2007; Hagberg M, Silverstein B, Wells R,1995; Lewis M, Hay EM, Paterson SM, Croft P2002, J P Haahr, 2003). Bo многом это обусловлено тем, что доля ручного труда в промышленности-занимает 40%, а в сельском хозяйстве остается 70% ручного'труда (Тарасова JI.A.,1988). Влияние профессионального физического перенапряжения (Элькин М.А., Грацианская Л.М., 1963) подкрепляется опытом спортивной медицины, не случайно в англо-американской литературе фигурируют термины «локоть теннисиста», «локоть игрока в гольф» (Green S, Buchbinder R,2003). Особенностью данной формы заболевания является то, что она не свойственна какой-либо одной отрасли промышленности или определенным профессиональным группам, а встречается в широком круге профессий. Чаще заболевание развивается у тех, чья работа связана с длительной и перенапряженной пронацией и супинацией предплечья при частом сгибании и разгибании в локтевом суставе или при значительном физическом напряжении.

Среди других причин, влияющих на развитие эпикондилита, наиболее распространенной, особенно среди неврологов, является вертеброгенная. I

Я.Ю. Попелянский (1966-1997), А. М. Осна (1966) полагают, что эпикондилоз плечевой кости является одним из нейродистрофических синдромов шейного остеохондроза.

Существует ряд теорий отражающих характер патологического процесса при данном заболевании. В первых работах, посвященных этой проблеме, указывалось на локализацию патологического процесса в кольцевидной связке лучевой кости (Bosworth, 1965, Mils, 1966), периостальной ткани, надмыщелка, в синовиальной сумке эпикондилярной области (Попелянский Я.Ю., 1998). В последние годы все чаще используется термин «энтезопатия», предполагая воспалительные или дегенеративные' (микронадрывы) изменения в местах прикрепления сухожилий, связок, апоневрозов или суставных капсул к кости ("энтезисов") (Feuerstein М, Virginia L.,2004).

Из немедикаментозных методов лечения эпикондилозов используются УВЧ-терапия, УФО, интерференционные токи, гальванические ванны (Mucha С, Waunske М.,1990), ультразвук, ультрафонофорез гидрокортизона, инъекции гидрокортизона и папаина в область надмыщелка (Заславский Е.С., Гутман Е.Г.,1975), ДДТ, СМТ, СМТ-форез новокаина, озокеритовые и парафиновые аппликации (1978), криотерапия. Разнообразные хирургические методы (фасциомиотенотомия, невротомия и др.) не дают оснований говорить об их перспективности из-за развития рубцово-спаечных процессов в зоне операции, которые сами могут поддерживать патологический процесс и провоцировать обострение болей.

Представляет интерес использование ультрафонофореза хондроксида в лечении эпикондилита. Целесообразность использования данной методики у больных эпикондилитом обусловлена способностью хондроксида,

1 в МКБ X пересмотра обозначается как медиальный 77.0 и латеральный эпикондилит содержащего в своем составе хондропротектор хондроитин сульфат и диметилсульфоксид, положительно влиять на изменение болевого порога, усиливать синтез фибробластов, тем самым стимулировать процессы регенерации и нормализовать обменные процессы в соединительной ткани.

Высокая распространенность эпикондилита, длительный и упорный характер течения, отсутствие стандартов диагностики, неоднозначные результаты лечения, высокий процент рецидивов — все это приводит к ограничению трудоспособности больных и наносит социальный и экономический ущерб, затрудняет решение экспертных вопросов. Все вышеизложенное обуславливает актуальность проведения настоящего исследования. Цель работы

На основании анализа клинико-инструментальных признаков обосновать диагностические критерии плечевого эпикондилита, разработать и апробировать в клинике новый метод лечения ультрафонофорез хондроксида.

Задачи исследования

1. Провести анализ распространенности профессионального эпикондилита по данным Свердловского профцентра.

2. Изучить клинико-инструментальные признаки и обосновать критерии диагностики плечевого эпикондилита.

3. Сравнить распространенность рентгенологических признаков шейной дорсопатии у больных плечевым эпикондилитом с наличием и отсутствием цервикалгии.

4. Исследовать устойчивость хондроитин сульфата при обработке ультразвуком в присутствии диметилсульфоксида в экспериментальном исследовании.

5. Провести сравнительный анализ эффективности курсового воздействия ультрафонофореза хондроксида, ультразвука и аппликации хондроксида в

77.1. лечении больных с плечевым эпикондилитом по данным непосредственных результатов лечения.

Научная новизна

Впервые, на основании оценки информационной ценности клинико-инструментальных признаков, выделены клинические и инструментальные критерии диагностики плечевого эпикондилита. Наиболее информативным методом для обнаружения проявлений эпикондилита на ранней стадии болезни является ультразвуковое исследование сухожилий и мест их прикрепления! к костным выступам. Ультразвуковая диагностика изменения структуры сухожилий и надкостницы позволяет проводить диагностику и выявлять- больных с плечевым эпикондилитом на ранних «дорентгенологических» стадиях заболевания.

Впервые в экспериментальном физико-химическом исследовании с использованием методики идентификации1 и количественного анализа и применения современных физико-химических методов исследования гель-фильтрации, тонкослойной хроматографии, поляриметрии, элементного анализа, инфракрасной и протонно-магнитно-резонансной спектроскопии получены данные об устойчивости хондроитин сульфата при ультразвуковом воздействии с интенсивностью 1,0 Вт/ см" в течение 20 минут в водной и жировой фазах в присутствии диметилсульфоксида, что обусловило возможность использования методики ультрафонофореза хондроксида в клинической практике.

На основании полученных экспериментальных данных, подтверждающих устойчивость хондроксида к воздействию ультразвука, впервые апробирован в клинике новый способ лечения плечевого эпикондилита - ультрафонофорез хондроксида. Результатом использования данной методики является регресс болевого синдрома, улучшение функциональных показателей и удлинение ремиссии.

Практическая значимость

С целью раннего выявления больных эпикондилитом предложен наиболее информативный метод диагностики - ультразвуковое исследование области надмыщелков плеч, структуры сухожилий, в местах их прикрепления к костным выступам, разработаны ультразвуковые критерии диагностики эпикондилита, которые могут быть использованы как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара.

На основании выделенных клинико-инструментальных критериев разработан диагностический алгоритм. Минимальными критериями, необходимыми для диагноза эпикондилита, можно считать наличие двух клинических и одного инструментального признаков.

Для практического использования апробирована новая эффективная * физиотерапевтическая методика в лечении больных с плечевым эпикондилитом -ультрафонофорез хондроксида, превышающая по терапевтической эффективности ультразвук и аппликации хондроксида. 1

Положения, выносимые на защиту >

1. Распространенность рентгенологических признаков шейной дорсопатии у больных плечевым эпикондилитом с цервикалгией не отличается от больных, не имеющих шейного болевого синдрома в анамнезе.

2. Хондроитин сульфат и диметилсульфоксид устойчивы при воздействииу ультразвука с интенсивностью 1 Вт/см , в непрерывном режиме, в течение 20 мин.

3. Ультрафонофорез хондроксида на область локтевых суставов является эффективным методом лечения плечевого эпикондилита.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе две статьи в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации. Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Уральского неврологического общества им. Д.Г.Шефера (г. Екатеринбург, 2004), на научно-практической конференции курортологов и физиотерапевтов (г. Пермь, 2004), на XII российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), П-ой межрегиональной научно-практической конференции неврологов Урала «Акутальные вопросы неврологии» (г. Челябинск, 2005), на Ученом Совете Екатеринбургского Медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий (г. Екатеринбург, 2003 - 2007 гг.), VI Международном конгрессе предупреждения обусловленных работой мышечно-скелетных заболеваний (Бостон, США, 2007).

Формы внедрения в практику Методики лечения и диагностики внедрены в лечебно—профилактических учреждениях г. Екатеринбурга (ГКБ № 41, МСЧ Машиностроительного завода им. Калинина, ГКБ №40). Материалы исследований и вытекающие из них рекомендации используются в работе отдела профпатологии и физиотерапии Медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий, на кафедре нервных болезней и кафедре гигиены и профессиональных болезней Уральской государственной медицинской академии.

ВЫВОДЫ

1. В течение последних пяти лет удельный вес заболеваний костно-мышечной системы в структуре профзаболеваний Свердловской области остается низким и составляет 5 — 10 %, при этом удельный вес эпикондилита в структуре костно-мышечных заболеваний составляет 26 — 40%.

2. Клинико-инструментальными критериями диагностики плечевого эпикондилита можно считать наличие любых двух признаков из трех клинических (боль, болезненность, нарушение функции) и одного инструментального (ультразвукового исследования или рентгенографии) признаков.

3. Распространенность рентгенографических изменений в шейном отделе позвоночника у больных плечевым эпикондилитом с цервикалгией не отличается от больных, не имеющих шейный болевой синдром в анамнезе.

4. В экспериментальных исследованиях методами ядерно-магнитного резонанса, инфракрасной спектроскопии, жидкостной хроматографии, криоскопии и вискозиметрии подтверждена устойчивость хондроксида при ультразвуковом воздействии с интенсивностью 1.0 Вт/см" в течение 20 мин.

5. Эффективность ультрафонофореза хондроксида в лечении плечевого эпикондилита достоверно выше использования аппликаций хондроксида по регрессу болевого синдрома, улучшению функциональных показателей и достоверно превышает эффективность ультразвукового воздействия по уменьшению болезненности и болевого порога в области надмыщелка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики эпикондилита необходимо использовать «безвредный» метод ультразвукового исследования, позволяющий диагностировать заболевание на ранних, дорентгенологических стадиях заболевания.

2. В диагностике плечевого эпикондилита, а также при решении экспертных вопросов, связанных с определением профессиональной этиологии заболевания и трудоустройством больных необходимо использовать предложенные критерии диагностики.

3. Для лечения больных с эпикондилитом предлагается включение в комплекс лечебных (реабилитационных) мероприятий методики ультрафонофореза 5% мази «Хондроксид» локально на зону поражения. ч

Интенсивность ультразвука 0,4-0,6 Вт/см , методика лабильная, режим непрерывный, 4-5 минут на поле, 10 процедур, ежедневно.

4. В случае неэффективности двух курсов консервативной терапии в год рекомендуется решение вопроса об оперативном лечении.

5. При связи заболевания с профессией помимо профессионального стажа необходимо тщательное физиолого-эргономическое описание характера труда с детализацией нагрузки сгибания-разгибания кисти и пальцев и пронационно-супинационных движений предплечья.

6. Основанием для рационального трудоустройства больных плечевым эпикондилитом является наличие стойкого болевого синдрома, нарушение функции.