ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ ТЕНДОПАТИЙ В ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Ефимочкин, Сергей Александрович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ ТЕНДОПАТИЙ В ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ефимочкин, Сергей Александрович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ ТЕНДОПАТИЙ В ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

На правах рукописи

Ефимочкин Сергей Александрович

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия тендопатий в области локтевого сустава

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003477231

Работа выполнена в ФГУ Центральном научно-исследовательском инстиг травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова Росмедтехнологий.

Научные руководители - доктор медицинских наук

Бурмакова Галина Максимовна - доктор медицинских наук, профессор Крупаткин Александр Ильич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Цыкунов Михаил Борисович доктор медицинских наук, профессор Войнов Владимир Антипович

Ведущая организация

Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится /О 2009 г. в 13 часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.112.01. ФГУ Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова по адресу: 127299, Москва, ул. Приорова 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова (Москва, ул. Приорова 10).

Автореферат разослан «л о? 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Михайлова Л.К.

Актуальность работы.

Проблема лечения пациентов с тендопатиями области локтевого сустава до настоящего времени остается актуальной [Almekinders L.C., Weinhold P.S., Mafiulli N., 2003]. Это связано с высокой частотой встречаемости тендопатий в области локтевого сустава, поражением пациентов наиболее трудоспособного возраста (30-50 лет), а также отсутствием дифференцированного подхода в лечении данной патологии [Nirschl R.P., Ashman E.S., 2003].

При занятиях спортом (теннис, гольф и т.д.), а также при выполнении многократно повторяемых стереотипных с сопротивлением движений (работа на заводском конвейере, пишущей машинке или клавиатуре компьютера, закручивание винтов, игра на пианино) в области прикрепления мышц к надмыщелкам плеча или к верхушке локтевого отростка возникают микроповреждения и нарушения микрогемоциркуляции [Maffulli N., Wong J., Almekinders L.C., 2003, Alizadenknaiyat О. et al., 2009]. В связи с тем, что это происходит в зоне соединения двух различных по своей плотности и эластичности тканей «сухожилие-кость», характеризующейся низким метаболизмом, возникает некроз тканей, затем формируется очаг асептического воспаления с отложением в этой области продуктов распада, солей кальция и т.д. Вследствие развития дегенеративно-дистрофических изменений зона прикрепления сухожилия уже не является идеальным демпфером передачи нагрузки от мышцы к кости [Kjaer М., 2004, Riley G.,

Лечение тендопатий в основном консервативное - НПВП [Wang G.H-C., Iosifidus V.l., Fu F.H., 2006], физиопроцедуры [Smidt N. et al., 2002], лазеро-, крио-, иглотерапия и т.д. [Миронов СП., Цыкунов М.Б., 1998, Вайнштейн К.А., 2002, Staupendahl D., Maier M., Refior H., 1997]. Наиболее распространенным методом лечения являются новокаиновые блокады с введением кортикостероидов [Stahl S., Kaufman T., 1997]. Однако при

2004].

повторных введениях эти препараты еще более усиливают дистрофические процессы в области инсерции. Они не только значительно снижают местные регенераторные возможности [Wong М. et al., 2005], что может приводить к патологическим разрывам сухожилий, атрофии окружающих мягких тканей и кожи, но могут явиться причиной нежелательных побочных реакций (обострения язвенной болезни желудка, желудочно-кишечные кровотечения, нарушения гормонального и иммунного статуса и т.д.). Кроме того, у 15-20% больных наступает рецидив заболевания в различные сроки после окончания лечения. При безуспешности консервативного лечения предложен целый ряд оперативных вмешательств - миофасциотомия, тендопериостеотомия, удлинение или полное отсечение короткого лучевого разгибателя запястья, невротомия поверхностной ветви лучевого нерва и т.д. [Tasto J.P. et al., 2005]. Зачастую эти операции также не радикальны, и развивающийся рубцово-спаечный процесс в тканях может рсфлекторно поддерживать патологический очаг и провоцировать обострение болей [Бурмакова Г.М., 2000].

Новые возможности в лечении тендопатий открылись в связи с внедрением в травматолого-ортопедическую практику экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ). Начало развития этого метода относится к 80-годам XX века, когда был впервые создан литотриптор для дробления конкрементов при мочекаменной и желчекаменной болезни, что значительно уменьшило количество больных с этими заболеваниями, нуждающихся в больших оперативных вмешательствах.

В травматологии и ортопедии метод экстракорпорального ударно-волнового воздействия впервые стал применяться при ложных суставах и замедленно консолидирующихся переломах для индукции костной мозоли [Valchanou V.D., Michailov P., 1991, Xialin L. et al., 1997]. Первые сообщения о применении ЭУВТ при лечении эпикондилитов появились в литературе в 1994 году [Haist I., Steeger D.]. В дальнейшем стали появляться публикации, касающиеся различных вопросов применения этого метода при

лечешш тендопатий локтевого сустава [Rompe I.D. et al., 1996, Staupendal D. et al., 1997, Gigliotti S., 1999, Rompe J.D., Decking J., Schoellner C., Theis C„ 2004, Thornton S. et al., 2005]. В России метод ЭУВТ при лечении различных тендопатий был впервые применен в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО им. H.H. Приорова в 1997 году [Миронов С.П., Бурмакова Г.М., Васильев Д.О., 1998-1999 гг].

Согласно данным литературы при воздействии ударных волн блокируется передача болевого импульса из патологического очага в результате перераздражения или разрушения нервных окончаний. Этому же способствуют и образующиеся в результате эффекта кавитации биологически активные вещества, которые еще и индуцируют процессы регенерации [Rompe J.D. et al., 2004]. Изменения проницаемости клеточных мембран способствуют восстановлению ионного обмена между клеткой и межклеточной средой. Обеспечивается отвод и всасывание продуктов катаболического разложения, то есть ударно-волновое воздействие выводит процесс из «застывшего» состояния, «растормаживает» хронически воспаленную ткань [Rompe J.D. et al., 1996, Siebert W.E., Buch M., 1998, Bachmann C.E. et al., 2001, Melikyan E.Y., ShahinE., Miles J., Bainbridge L.C., 2003, Ljvmg B.O., AlfredsonH., Forsgren S., 2004].

ЭУВТ обладает рядом положительных качеств, а именно: возможностью амбулаторного проведения процедур, отсутствием необходимости введения анестезирующих и гормональных средств, отсутствием остаточных косметических дефектов у пациента, низкой частотой осложнений [Bachmann C.E. et al., 2001].

В связи с тем, что клиническое воздействие на больного рассматриваемой лечебной процедуры зависит от большого количества факторов, конечный результат может колебаться в широких пределах. Эффективность ЭУВТ по данным разных авторов составляет от 78 до 95%. [ Haist J. et al., 1997, Thiele R„ 1997, Jacobeit С. et al., 1997, Chung В., Wiley J.R., 2004, Levitt R.L., Selesnick H., Ogden J., 2004, Furia J.P., 2005]. Все

авторы придерживаются стандартной методики проведения ЭУВТ, рекомендованной производителем.

Стандартная методика проведения процедуры ЭУВТ не учитывает индивидуальные особенности пациента, в частности, наличие остеоартроза локтевого сустава, который усугубляет клинические проявления тендопатии. Кроме того, исходный фон микроциркуляции, нарушения которой являются одним из основных патогенетических факторов в формировании клинической картины тендопатии, также не был предметом исследования. Важным для оптимизации терапии является исследование изменений микроциркуляции в динамике лечения как при изолированной тендопатии, так при наличии сопутствующей патологии.

В литературе, посвященной тендопатиям в области локтевого сустава, единичными являются упоминания о триципиталыюй тендопатии, встречающейся не так редко, и развивающейся в области прикрепления пЛпсерБ к локтевому отростку. В основном, подвержены этому страданию представители тяжелого физического труда (массажисты, маляры, штукатуры и т.д.), а также мегатели копья, гимнасты, тяжелоатлеты. Причина данной патологии - несоответствие физической подготовки или же чрезмерная нагрузка трехглавой мышцы плеча [Бурмакова Г.М., 2000].

В связи с высокой частотой тендопатий в области локтевого сустава, поражением пациентов наиболее трудоспособного возраста, а также отсутствием дифференцированного подхода в лечении данной патологии методом ЭУВТ, тема диссертации является актуальной и своевременной.

Цель работы.

Разработка методики проведения экстракорпоральной ударно-волновой терапии тендопатий в области локтевого сустава с учетом вида тендопатии и наличия сопутствующего остеоартроза локтевого сустава на основе изучения воздействия различных параметров ударной волны на микрогемоциркуляцию в области тендопатии, оценить эффективность применения ЭУВТ при данной патологии.

Задачи исследования.

• Изучение нарушения микрогемоциркуляции при различных видах тендопатий в области локтевого сустава по данным компьютерной термографии и лазерной допплеровской флоуметрии.

• Изучение влияния плотности энергии и частоты ударных волн на динамику патологического процесса при тендопатиях в области локтевого сустава

• Уточнение показаний и методики проведения процедуры ЭУВТ при различных видах тендопатий в области локтевого сустава, а также при сочетании тендопатии и деформирующего артроза.

• Оценка эффективности разработанной методики ЭУВТ при тендопатиях в области локтевого сустава.

Научная новизна исследования.

Впервые выявлено два патогенетических варианта эпикопдилопатий (преимущественно воспалительный и преимущественно дистрофический) и проведено исследование микрогемоциркуляции в области тендопатии после ударно-волнового воздействия. На основании полученных данных разработана собственная методика проведения ударно-волнового воздействия с применением оптимальных параметров процедуры: частоты ударных волн, темпа нарастания плотности энергетического воздействия, количества процедур. Впервые выявлен двухфазный эффект ЭУВТ на микрогемоциркуляцию, ее регуляцию и метаболические тканевые процессы: первичный деструктивный и вторичный стимулирующий, связанный с активацией кровотока и окислительного метаболизма.

Практическая ценность работы.

деформирующим артрозом локтевого сустава, путем использования ЭУВТ и внутрисуставных инъекций озоно-кислородной смеси с хондропротекторами. Предложенная методика ЭУВТ позволила купировать болевой синдром без использования гормональных средств, не нарушая при этом ритм профессиональных занятий.

Положения, выносимые на защиту.

1. Нарушения микрогемоциркуляции в области локтевого сустава являются одним из основных звеньев патогенеза тендопатий.

2. Методика проведения ЭУВТ при теидопатиях локтевого сустава зависит от вида тендопатии, степени нарушения микрогемоциркуляции, сочетания с деформирующим артрозом.

3. При сочетании тендопатии с деформирующим артрозом локтевого сустава наряду b процедурами ударно-волновой терапии целесообразно проводить лечение сопутствующей патологии, а именно внутрисуставные инъекции озоно-кислородной смеси с хондропротектором Zeel Т.

Внедрение в практику. Полученные результаты исследования используются при обучении врачей травматологов-ортопедов на базе отделения спортивной и балетной травмы. ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова, на кафедре травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на 7 конгрессе Российского артроскопического общества, Москва, 2007, на международной конференции «Спортивная медицина», Москва, 2008.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 работ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками, 18 таблицами. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 195 источников (36 отечественных, 159 зарубежных).

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

На амбулаторном лечении в клинике спортивной, балетной и цирковой травмы центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова (заведующий отделением - академик РАН и РАМН, профессор Миронов С.П.) в период с 2003 по 2008 годы находились 90 больных с различными тендопатиями в области локтевого сустава.

У 58 больных диагностирована латеральная эпикондилопатия, у 17 -медиальная эпикондилопатия, у 9 - триципитальная тендопатия. Шесть пациентов с диагностированной биципитальной тендопатией не стали предметом исследования в связи с тем, что проведение ЭУВТ в этих случаях требует ультразвуковой навигации. Болевой синдром у них был купирован другими методами.

У 51 из 84 пациентов (68 %) - отмечено сочетание тендопатии с проявлениями деформирующего артроза локтевого сустава. Среди больных было 53 мужчины и 31 женщина в возрасте от 21 года до 59 лет.

Важное значение для эффективности лечения имеет давность заболевания и ранее проведенное лечение. У 60 пациентов ( 72% ) имела место поздняя обращаемость: через 6 и более месяцев после начала заболевания. Средняя продолжительность болевого синдрома составила 7,3±0,8 мес. У большинства больных это связано с проведением самолечения обезболивающими, противовоспалительными препаратами и аппликационной терапией. Кроме того, 35 человек ранее получали местные инъекции гормональных препаратов (дипроспан, гидрокортизон).

Среди общего числа больных было 45 спортсменов. Наиболее часто тендопатии локтевого сустава встречаются у игроков в теннис (32 чел). Однако среди них не было элитных спортсменов, что объясняется высокой технической подготовкой последних и хорошим качеством используемых ракеток. Под нашим наблюдением, в основном, находились любители -игроки среднего и низкого уровня подготовки с частотой игровых тренировок 1-2 раза в неделю без соответствующей разминки, использовавших неподходящие ракетки. Среди спортсменов другой специализации преобладали высококвалифицированные мастера спорта, мастера спорта международного класса, заслуженные мастера спорта (стрельба, мотоспорт и т.д.). Среди неспортсменов были представители самых разных профессий. Поводом для возникновения заболевания была длительная чрезмерная разнонаправленная нагрузка на локтевой сустав (теле- и кинооператоры, маляры, пользователи компьютера, пианисты, скрипач и т.д.).

Для оценки состояния структур и функции локтевого сустава все больные, обратившиеся в клинику, были обследованы с помощью как клинических, так и инструментальных методов исследования.

У 67 пациентов боль в области соответствующего надмыщелка нарастала постепенно. У 17 пациентов боли возникали остро в результате травмы. Среди жалоб, которые предъявляли больные с тендопатиями в области локтевого сустава, основными были жалобы на боли в области соответствующего надмыщелка или верхушки локтевого отростка, усиливавшиеся при нагрузке или при определенных движениях, снижение силы конечности, ограничение движений в суставе.

При пальпации выявляли точку наибольшей болезненности в области соответствующего надмыщелка или локтевого отростка. Болезненность определялась и по ходу суставной щели у больных, у которых тендопатия сочеталась с остеоартрозом локтевого сустава. Провокационные тесты (Томсена, Велша, тест напряженной ротации при латеральной и медиальной

эпикондилопатии, при триципитальной тендопатии - разгибание локтевого сустава с нагрузкой) были положительны.

Для оценки болевого синдрома и функции верхней конечности использовали: шкалу оценки болевых ощущений американского общества лечения плечевых и локтевых суставов, модифицированный индекс функции локтевого сустава клиники Мауо, шкалу функции верхней конечности [Ргаш>ку О. й а1., 1997].

Признаки остеоартроза выявлены у 51 пациента при рентгенологическом обследовании. При латеральной эпикондилопатии у 23 пациентов определялась гипоплазия латерального надмыщелка плечевой кости, тогда как при медиальной эпикондилопатии, наоборот, определяется гипертрофия медиального надмыщелка у 10 пациентов. При триципшальной тендопатии у 6 пациентов выявлено утолщение кортикального слоя локтевого отростка, наличие тракционной шпоры в месте прикрепления сухожилия трехглавой мышцы.

С помощью ультрасонографии у 80 пациентов выявлены признаки энтезопатии, а именно утолщение и разрыхление структуры сухожилия в месте прикрепления к кости. У 45 пациентов отмечены признаки тенденита -неоднородная структура самого сухожилия с наличием мелких гипоэхогенных участков, а также единичных кистозных полостей. Утолщение и инфильтрация паратенона выявлена у 21 пациента. В 10 случаях обнаружены подсухожилыше бурсы с жидкостным содержимым в месте прикрепления сухожилия к кости. У 20 пациентов выявлены патологические изменения в мышцах, прикрепляющихся к соответствующему надмыщелку плечевой кости.

Сила сжатия является косвенным показателем интенсивности боли и может служить объективным параметром оценки ответа на лечение. По данным динамометрии определили снижение силы соответствующих мышц у всех пациентов.

Был исследован исходный фон микрогемоциркуляции, нарушения которой являются одним из основных патогенетических факторов в формировании клинической картины тендопатии. Важным для оптимизации терапии явилось исследование изменений микрогемоциркуляции в динамике лечения как при изолированной тендопатии, так и при наличии сопутствующей патологии.

По данным термографии и лазерной допплеровской флоуметрии выявлено два варианта эпикондилопатий. При первом варианте отмечен преимущественно локальный воспалительный компонент. У этих пациентов симптомы эпикондилопатии преобладали над клиническими проявлениями деформирующего артроза локтевого сустава. При втором варианте доминировали дистрофические изменения тканей. Для этих случаев была характерна большая выраженность проявлений деформирующего артроза (боль по ходу суставной щели, отек капсулы сустава, небольшое ограничение движений в суставе), чем болезненность в области надмыщелка при пальпации и при выполнении специальных тестов.

Изучение влияния различных параметров ЭУВТ на клиническую картину и показатели микрогемоциркуляции при эпикондилопатии проводили в 2 этапа. В качестве критерия использовали болевые ощущения до и после лечения. С использованием 10-балльной визуальной аналоговой шкалы боль оценивали в покое, при движениях, при физической нагрузке, при пальпации и при выполнении провокационных тестов (Томсена, Велша). Максимально возможная сумма баллов - 50.

На 1 этапе изучали влияние частоты ударных волн на показатели микроциркуляции у 28 пациентов с латеральной эпикондилопатией. Они подвергались воздействию 2000 импульсов с плотностью энергии 0,03 мДж/мм2, что соответствует 1-му энергетическому уровню. Частота же импульсов была различная, а именно: 60 (1-я группа), 90-120 (2-я группа), 150-180 (3-я группа) и (4-я группа) - 210-240 уд/мин

Уровень болевых ощущений до лечения в среднем составлял 37 баллов. Оценку болевых ощущений проводили во время процедуры, сразу после процедуры и через неделю после нее. Уровень болевых ощущений во время процедуры складывался из болевых ощущений в покое и при воздействии ударных волн. Минимальные болевые ощущения во время процедуры отмечены в 1 группе, максимальные - в 4. После процедуры у пациентов всех четырех групп наблюдали значительное снижение болевых ощущений, более выраженное в 4-й группе, т.е. при воздействии УВ частотой 210-240 уд/мин. В течение недели болевые ощущения возвращались, постепенно нарастая. Однако в 3-й и в 4-й группах (частота 150-180 и 210-240 уд/мин соответственно) они были наименее выраженными. Таким образом, выявлено, что оптимальной частотой воздействия ударных волн при первой и последующих процедурах является частота 150-180 уд/мин. Процедура при этом умеренно болезненна, но сохраняется высокий уровень регенераторных резервов местных тканей. Кроме того, для частоты 150-180 уд/мин было характерно менее выраженное повреждающее действие однократного сеанса ЭУВТ на температурный режим, микроциркуляцию и кислородный обмен. При этом клинический эффект практически не отличался от эффекта процедуры с частотой 210-240 уд/мин.

Выявлено, что однократный сеанс ЭУВТ частотой 240 уд/мин оказывает повреждающее воздействие на сосудистое русло и ткани в зоне воздействия. При этом достоверно снижается перфузионное давление в микрососудах, возрастает тонус резистивных микрососудов за счет осцилляторного компонента, уменьшается активность окислительных процессов и как следствие - уменьшается кровоток и температура тканей. В большей степени страдает перфузия по крупным артериолам и венулам, снижение нутритивного кровотока компенсировано в большей степени.

На 2 этапе изучали влияния темпа увеличения плотности энергии ударных волн на показатели микроциркуляции у 22 пациентов с латеральной эпикондилопатией. Они были разделены на три группы. В первой группе -

порядковый номер процедуры соответствовал используемому энергетическому уровню. Во 2-й группе каждая последующая процедура начиналась с энергетического уровня, на котором заканчивалась предыдущая. В 3-й группе в течение первой процедуры 1-й энергетический уровень постепенно сменялся 2-м и последние 100-150 ударов проводили с использованием 3-го уровня. Вторая процедура начиналась со 2-го уровня ударно-волнового воздействия, который постепенно сменялся на 3-й и процедура заканчивалась на 4-ом уровне. В таком режиме проводили и последующие процедуры. Во всех группах осуществляли воздействие 2000 импульсами с частотой 150-180 уд/мин. Наиболее выраженное снижение болевого синдрома наблюдали в 3-й группе - при постепенном увеличении плотности энергии воздействия. При этом, значительное устойчивое уменьшение боли наступало только после пятой процедуры, что говорит о необходимости проведения именно 5 процедур для полного купирования болевого синдрома.

При проведении этого исследования в действии ударных волн впервые выявлен двухфазный эффект на микрогемоциркуляцию, регуляторные и метаболические тканевые процессы - первичный деструктивный и вторичный стимулирующий с пиком трофотропной активации через 3-6 месяцев после окончания лечения.

Исходя из результатов проведенного исследования нами была разработана методика проведения экстракорпоральной ударно-волновой терапии тендопатии в области локтевого сустава на основе углубленного изучения комплексного воздействия различных характеристик ударной волны на микрогемоциркуляцию пораженной области локтевого сустава с учетом вида тендопатии и сопутствующей патологии.

Показанием для ЭУВТ в нашей работе являлись латеральная (ЛЭ) и медиальная (МЭ) эпикондилопатии, а также триципитальная тендопатия (ТТ).

Процедуру ЭУВТ проводили на установке EPOS (Dornier, Германия), принцип работы которой основан на преобразовании электромагнитных колебаний в звуковые волны с фокусировкой их акустической линзой [Siebert W.E., Buch M., 1998, Bachmann C.E. et al., 2001]. Глубину проникновения фокуса и визуальный контроль осуществляли с помощью закрепленного сбоку на головке лазерного указателя. Процедура ЭУВТ при ЛЭ проводилась в положении пациента лежа на спине или сидя в кресле, где предплечье укладывалось в специальный ложемент, при МЭ - лежа на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой, при триципитальной - лежа на животе. Возможно два вида позиционирования терапевтической головки: прямое и тангенциальное. Согласно нашим наблюдениям, при ЛЭ возможно использование этих двух видов позиционирования. При МЭ вследствие близости локтевого нерва применяли только прямое позиционирование головки. При TT использовали оба вида позиционирования, однако при тангенциальном ударно-волновое воздействие направляли изнутри кнаружи - опять-таки из-за близости локтевого нерва. Точку наибольшей болезненности в области инсерции пальпаторно определяли по методу обратной связи , маркировали. Затем головка установки подводилась к маркировке и осуществляли ударно-волновое воздействие.

Мы определили оптимальные параметры проведения ЭУВТ. Лечение обычно начинали с самого низкого - первого энергетического уровня. Предпочтительно постепенное нарастание плотности энергетического воздействия. Частота импульсов дозировано в процессе процедуры также увеличивается с 60 до оптимальной 150-180 уд./мин. Количество импульсов за процедуру составляет 2000, количество процедур - 5, периодичность процедур -1 раз в неделю.

У спортсменов, занимающихся силовыми видами спорта, а также у представителей тяжелого физического труда, тендопатия развивается зачастую на фоне уже имеющегося остеоартроза локтевого сустава, что является поводом для одновременной терапии обоих этих состояний.

Наряду с хондропротекторами (внутримышечные инъекции мукосата, хондролона), препаратами, улучшающими микроциркуляцию (трентал) в клинике спортивной и балетной травмы для лечения деформирующего артроза используется озоно-кислородная смесь вместе с препаратом Zeel Т.

Для получения озоно-кислородной смеси мы использовали озонатор «УОТА 60-01» «Медозон». Концентрация озона в озоно-кислородной смеси на выходе регулируется кнопочным переключателем от 0,2 до 2 г/л.

Озон оказывает ряд положительных эффектов: противовоспалительное действие озона обусловлено его влиянием на простагландины, которые регулируют клеточные реакции; увеличение тканевой оксигенации приводит к активизации метаболизма и элиминации продуктов, возбуждающих болевые рецепторы; в результате усиленного высвобождения кислорода в тканях восстанавливается катион-анионовое соотношение в измененной клеточной мембране, то есть озон электрофизиологачески действует как истинный антагонист боли; ингибирование катаболических хрящевых ферментов [Fahmy Z., 1994].

Под нашим наблюдением находился 51 пациент, у которых тендопатия локтевого сустава сочеталась с деформирующим артрозом. У 37 пациентов диагностирована латеральная эпикондилопатия, у 12 - медиальная и у 2 -триципитальная.

При клиническом обследовании пациентов, у которых отмечено сочетание деформирующего артроза и тендопатии, наряду с клиническими признаками тендопатии выявили симптомы, свидетельствующие о поражении суставного хряща. Исследование микрогемоциркуляции в области локтевого сустава с помощью компьютерной термографии и лазерной допплеровской флоуметрии, как уже указывалось, помогло выявить превалирующую патологию (тендопатия или деформирующий артроз). Это дало возможность оптимизировать выбор и определить очередность проводимых лечебных мероприятий.

При преобладании воспалительных изменений в области надмьпцелка лечение начинали с ударно-волновой терапии, после окончания которой производили внутрисуставные инъекции озоно-кислородной смеси и препарата Zeel Т. Если же превалировали явления деформирующего артроза, лечение начиналось с внутрисуставных инъекций. Третий вариант -сочетание процедур ЭУВТ и внутрисуставных инъекция. Сеансы ЭУВТ проводили с интервалом 7 дней в количестве пяти. Дополнительно в дни, свободные от процедуры ЭУВТ, два раза в неделю в полость локтевого сустава вводилось 7,0-10,0 мл озоно-кислородной смеси (концентрация озона 20 мг/л) и 2,0 мл Zeel Т.

Проведение ударно-волновой терапии тендопатии при сопутствующем остеоартрозе локтевого сустава также имело свои особенности. Во избежание дополнительной травматизации суставного хряща при латеральной эпикондилопатии и триципитальной тендопатии использовали тангенциальное позиционирование терапевтической головки.

Результаты лечения.

Результаты исследования оценивали через 3, 6 и 12 месяцев после окончания лечения.

Первичное исследование проводили через 3 месяца. Трехмесячный интервал был выбран потому, что в этот период процесс излечения становилось явным (хотя и не обязательно полным). Соответствующее клиническое улучшение определяли как > 30% уменьшение болевого синдрома. Следующее исследование проводили через 6 месяцев. По мнению многих авторов клиническое улучшение в этот период должно быть, по крайней мере, 50% исходного состояния. Последнее итоговое исследование проводили через 12 месяцев.

Оценку результатов лечения осуществляли на основе субъективных и объективных данных. Для оценки результатов лечения использовали :

• шкалу оценки болевых ощущений Американского общества лечения плечевых и локтевых суставов;

• модифицированный индекс функции локтевого сустава клиники Mayo;

• шкалу функции верхней конечности [PranskyG. etal., 1997];

• динамометрию;

• самооценку соответствия состояния локтевого сустава уровню функциональных притязаний пациента.

Также обязательно проводили ультрасонографию, а части пациентов термография и лазерная флоуметрия в динамике. Результаты лечения расценивались следующим образом.

Хороший результат - купирование или значительное уменьшение болевого синдрома (0 баллов по результатам анкетирования), восстановление функции локтевого сустава (шкала функции верхней конечности 8 баллов, индекс функции локтевого сустава клиники Mayo >75-89 и <90 баллов, стойкое увеличение показаний динамометрии), полное соответствие состояния локтевого сустава уровню функциональных притязаний (5 баллов), восстановление профессиональной работоспособности (58 пациентов).

Удовлетворительный результат - уменьшение или сохранение прежних болевых ощущений (1-30 баллов), умеренное улучшение функции локтевого сустава (шкала функции верхней конечности 9-44 баллов, индекс функции локтевого сустава клиники Mayo < 75-89 баллов, увеличение показаний динамометрии), неполное соответствие функционального состояния локтевого сустава уровню функциональных притязаний (3-4 балла), снижение профессиональной работоспособности (4 пациента).

Неудовлетворительный результат - уменьшение или сохранение прежних болевых ощущений (31-60 баллов), отсутствие улучшения функции локтевого сустава (шкала функции верхней конечности 45-80 баллов, индекс функции локтевого сустава клиники Mayo < 60 баллов, незначительное увеличение показаний динамометрии), несоответствие функционального

состояния локтевого сустава уровню функциональных притязаний (1-2 балла), потеря профессиональной работоспособности (0 пациентов).

В таблице № 1 представлены результаты лечения больных с тендопатиями в области локтевого сустава.

Таблица № 1. Результаты лечения тендопатий в области локтевого сустава.

Вид тендопатий (количество пациентов) Результаты лечения (Количество пациентов, %)

Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев

хор. удовл. хор. удовл. хор. удовл.

ЛЭ(58) 51(93,1%) 4(6,9%) 47(94%) 3(6%) 41(96,1%) 2(3,9%)

МЭ(17) 15(88,2%) 2(11,8%) 12(90%) 2(10%) 12(91,4%) 1(8,6%)

ТТ(9) 7(88,9%) 1(11,1%) 6(92%) 1(8%) 5(95,2%) 1(4,8%)

Общий результат, % 90% 10% 92% 8% 94,2% 5,8%

Согласно нашим наблюдениям хороший результат отмечен у пациентов с давностью заболевания до 1 года. Удовлетворительный - у пациентов с более длительным анамнезом, а также при наличии сопутствующего деформирующего артроза. Неудовлетворительных результатов не отмечено. Осложнений при проведении ударно-волновой терапии и озонотерапии не отмечено.

В итоге при лечении тендопатий локтевого сустава с помощью экстракорпоральной ударно-волновой терапии в ближайшие сроки получен хороший результат в 90%, удовлетворительный - в 10%; в отдаленные сроки - хороший результат в 94,2%, удовлетворительный в 5,8%.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности разработанной методики применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии, способствуют полноценному восстановлению функции конечности.

Выводы.

1. Показанием для ударно-волновой терапии без ультразвуковой навигации являются латеральная и медиальная эпикондилопатия, а также триципитальная тендопатия. При латеральной эпикондилопатии и триципитальной тендопатии возможно использование прямого и тангенциального позиционирования терапевтической головки ударно-волновой установки, при медиальной - только прямое.

2. Термография и лазерная допплеровская флоуметрия позволили выявить патогенетические варианты эпикондилопатий. Первый вариант представлен локальным воспалительным компонентом, который проявлялся локальной гипертермией в области надмыщелка, повышением показателя микрогемоциркуляции (ПМ) с доминированием трофотропных регуляторных влияний (эндотелиальных, сенсорных пептидергических, миогенных). Второй вариант проявляется локальной гипотермией со снижением ПМ на 25%-45% и доминированием нейрогенных симпатических вазомоторных влияний, что характерно для дистрофических изменений тканей. При первом варианте преобладала клиника эпикондилопатии, при втором - деформирующего артроза.

3. Оптимальной частотой воздействия ударных волн при первой и последующих процедурах является частота 150-180 уд/мин. Для нее характерно менее выраженное повреждающее действие ЭУВТ на параметры температурного режима, микрогемоциркуляции, особенно ее нутритшшого компонента и кислородного обмена; при этом процедура более толерантна для пациента. Для купирования болевого синдрома и нарушений микрогемоциркуляции наиболее эффективен режим проведения пяти процедур ЭУВТ с постепенным увеличением плотности энергии.

4. ЭУВТ оказывает двухфазный эффект на микрогемоциркуляцию, ее регуляцию и метаболические тканевые процессы: первичный деструктивный и вторичный стимулирующий, связанный с активацией кровотока и окислительного метаболизма, причем пик трофотропной активации приходится на сроки 3-6 месяцев после окончания курса ЭУВТ.

5. Использование внутрисуставных инъекций озоно-кислородной смеси с хондропротектором Zeel Т при тендопатиях, сочетающихся с остеоартрозом локтевого сустава является необходимым дополнением ударно-волновой терапии. В ■ этих случаях во избежание дополнительной травматизации суставного хряща при латеральной эпикондилопатии применялось тангенциальное позиционирование терапевтической головки ударно-волновой установки, при медиальной - прямое.

6. Разработанная методика проведения экстракорпоральной ударно-волновой терапии тендопатий в области локтевого сустава характеризуется высокой эффективностью, ускорением восстановления функции верхней конечности, отсутствием рецидивов и осложнений. Лечение проводится в амбулаторных условиях, при этом исключается необходимость применения местных гормональных инъекций, не нарушается ритм профессиональных занятий.

Практические рекомендации.

1. Необходимо включить в методы обследования больных наряду со стандартными методами исследования компьютерную термографию и лазерную допплеровскую флоуметрию, использовать данные этих исследований для правильного выбора параметров ударно-волнового воздействия.

2. При латеральной эпикондилопатии и триципитальной тендопатии использовать прямое и тангенциальное позиционирование терапевтической головки, при медиальной - только прямое. Во избежание дополнительной травматизации суставного хряща при сочетании тендопатии и деформирующего артроза локтевого сустава при латеральной эпикондилопатии и триципитальной тендопатии необходимо использовать тангенциальное позиционирование терапевтической головки, при медиальной эпикондилопатии - прямое.

3. При тендопатиях, сочетающихся с остеоартрозом локтевого сустава следует применять ЭУВТ и внутрисуставные инъекции озоно-кислородной смеси с хондропротектором Zeel Т.

Список работ по теме диссертации:

1. Бурмакова Г.М., Васильев Д.О., Ефимочкин С.А. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) эпмкондилопатий, сочетающихся с остеоартрозом локтевого сустава // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями». - Курган, 2006. - С. 89-90.

2. Орлецкий А.К., Бурмакова Г.М., Васильев Д.О., Ефимочкин С.А. Современные методы лечения энтезопатий области локтевого сустава // Приложение к НМЖ «Травматология, ортопедия, комбустиология». -Нижний Новгород, 2006. - С. 116-118.

3. Бурмакова Г.М., Васильев Д.О., Ефимочкин С.А. Лечение эпикондилопатии локтевого сустава на фоне остеоартроза II Материалы юбил. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». - Санкт-Петербург, 2006. - С. 57.

4. Крупаткин А.И., Бурмакова Г.М., Ефимочкин С.А. Колебательный контур регуляции числа функционирующих капилляров // «Регионарное кровообращение и микроциркуляция». - Москва, 2006, №3. - С. 54-58.

5. Крупаткин А.И., Бурмакова Г.М., Ефимочкин С.А. Использование компьютерной термографии и лазерной допплеровской флоуметрии для оптимизации тактики лечения эпикондилопатий, сочетающихся с остеоартрозом локтевого сустава // «Кремлевская медицина», Клин. Вестн., - Москва, 2007, № 2. - С. 77-79.

6. Крупаткин А.И., Бурмакова Г.М., Сидоров В.В., Ефимочкин С.А. Влияние однократного сеанса ударно-волновой терапии на микроциркуляцию и температуру кожи при эпикондилите плечевой кости // «Регионарное кровообращение и микроциркуляция». - Санкт-Петербург, 2007, № 1. - С. - 92-93.

7. Миронов С.П., Бурмакова Г.М., Крупаткин А.И., Сидоров В.В., Ефимочкин С.А. Использование показателей микроциркуляции для выбора патогенетического лечения эпикондилопатий плечевой кости // Материалы 6 междунар. конф. «Гемореология и микроциркуляция». -Ярославль, 2007. - С. 90.

8. Орлецкий А.К., Бурмакова Г.М., Крупаткин А.И., Ефимочкин С.А. Оптимизация методики ЭУВТ при эпикондилопатии на основании оценки микрогемоциркуляции // Материалы 7 Конгр. Рос. Артр. Общ. - Москва, 2007.-С. 122.

9. Миронов С.П., Бурмакова Г.М., Крупаткин А.И., Ефимочкин С.А. Влияние различных параметров экстракорпоральной ударно-волновой терапии на микрогемоциркуляцию в области локтевого сустава при тендопатиях // Вестн. Травм, и ортопед, им. Н.Н.Приорова. - Москва, 2008, №1,- С. 33-40.

Ю.Миронов С.П., Бурмакова Г.М., Крупаткин А.И., Ефимочкин С.А. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия эпикондилопатий с учетом нарушения микрогемоциркуляции // Материалы междунар. конф. « Спортивная медицина ». - Москва, 2008. - С. 15.

И.Бурмакова Г.М., Крупаткин А.И., Ефимочкин С.А. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия латеральной эпикондилопатии с учетом варианта изменения микрогемоциркуляции // Материалы 1 Междунар. Конгр. Спорт. Травматологии и Артроскопии Центр, и Восгочн. Европы. - Варшава, Польша, 2009. -С. 74.

12.Бурмакова Г.М., Крупаткин А.И., Ефимочкин С.А. Комплексное лечение тендопатий, сочетающихся с деформирующим остеоартрозом локтевого сустава // Материалы 1 Междунар. Конгр. Спорт. Травматологии и Артроскопии Центр, и Восточн. Европы. - Варшава, Польша, 2009. - С. 75.

Подписано в печать 03.09.2009 г.

Формат 60/84 1x16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 1,75, Тираж 100 экз. Заказ Х°П-418

Типография «Телер» 125130, Москва, ул. Клары Цеткин д.ЗЗ кор.50 Тел.: (495) 937-8664

Оглавление диссертации Ефимочкин, Сергей Александрович :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия тендопатий в области локтевого сустава. Обзор литературы.

Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования.

2.1. Клиническая характеристика пациентов с тендопатиями области локтевого сустава.

2.2. Методы обследования больных.

2.2.1. Клинико-неврологическое исследование.

2.2.2. Рентгенологическое исследование.

2.2.3. Ультрасонография.

2.2.4. Динамометрия.

2.2.5. Компьютерная термография.

2.2.6. Лазерная допплеровская флоуметрия.

2.3. Дифференциальная диагностика тендопатий области локтевого сустава.:.

Глава 3. Влияние плотности энергии и частоты ударных волн на динамику патологического процесса при тендопатии в области локтевого сустава по данным термографии и лазерной флоуметрии.

3.1. Влияние частоты ударных волн на показатели микрогемоциркуляции.

3.2. Влияние темпа увеличения (нарастания) плотности энергии ударных волн на показатели микрогемоциркуляции.

Глава 4. Методика проведения ЭУВТ при различных видах тендопатий в области локтевого сустава.

4.1. Показания к ударно-волновой терапии.

4.2. Методика проведения ЭУВТ при латеральной эпикондилопатии.

4.3. Методика проведения ЭУВТ при медиальной эпикондилопатии.

4.4. Методика проведения ЭУВТ при триципитальной тендопатии.

4.5. Особенности проведения ЭУВТ при сочетании тендопатии с остеоартрозом локтевого сустава.

Глава 5. Результаты лечения пациентов с тендопатиями области локтевого сустава.

5.1. Результаты лечения пациентов с латеральной эпикондилопатией.

5.2. Результаты лечения пациентов с медиальной эпикондилопатией.

5.3. Результаты лечения пациентов с триципитальной тендопатией.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Ефимочкин, Сергей Александрович, автореферат

Актуальность работы.

При занятиях спортом (теннис, гольф и т.д.), а также при выполнении многократно повторяемых стереотипных с сопротивлением движений (работа на заводском конвейере, на пишущей машинке или клавиатуре компьютера, завинчивание винтов, игра на пианино) в области прикрепления мышц к надмыщелкам плеча (медиальная и латеральная эпикондилопатия) или к верхушке локтевого отростка (триципитальная тендопатия) возникают микроповреждения и нарушения микроциркуляции [39, 42, 117, 141]. В связи с тем, что это происходит в зоне соединения двух различных по своей плотности и эластичности тканей «сухожилие-кость», характеризующейся низким метаболизмом, возникает некроз тканей, затем формируется очаг асептического воспаления с отложением в этой области продуктов распада, солей кальция и т.д. С течением времени в этой области развиваются дегенеративно-дистрофические изменения. Зона прикрепления сухожилия уже не является идеальным демпфером передачи нагрузки от мышцы к кости [103, 144, 160].

Лечение тендопатий в основном консервативное - НПВП [62, 185], физиопроцедуры [65, 157], лазеро-, крио-, иглотерапия и т.д. [5, 28, 162]. Наиболее распространенным методом лечения являются новокаиновые блокады с введением кортикостероидов [156]. Однако положительный эффект подобных инъекций отмечен только в 40-80% случаев, продолжительность положительного эффекта составляет не более 3-6 месяцев и у 15-20% больных наступает рецидив заболевания в различные сроки после окончания лечения. Это объясняется тем, что при повторных введениях эти препарать1 еще более усиливают дистрофические процессы в области инсерции. Они не только значительно снижают местные регенераторные возможности [191], что может приводить к патологическим разрывам сухожилий, атрофии окружающих мягких тканей и кожи, но могут явиться причиной нежелательных побочных реакций (обострения язвенной болезни желудка, желудочно-кишечные кровотечения, нарушения гормонального и иммунного статуса и т.д.). При безуспешности консервативного лечения предложен целый ряд оперативных вмешательств - миофасциотомия, тендопериостеотомия, удлинение или полное отсечение короткого лучевого разгибателя запястья, невротомия поверхностной ветви лучевого нерва и т.д. [77, 171, 176]. Однако эти операции не радикальны и развивающийся рубцово-спаечный процесс в тканях может рефлекторно поддерживать патологический очаг и провоцировать обострение болей [4].

В 80-годах XX века появились новые методы лечения тендопатий путем внедрения в травматолого-ортопедическую практику экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ).

В травматологии и ортопедии метод экстракорпорального ударно-волнового воздействия впервые применен для лечения ложных суставов и замедленно консолидирующихся переломов для индукции костной мозоли. [175, 193]. В 1994 году впервые ЭУВТ применили для лечения эпикондилопатий [1. Haist, D.Steeger]. В дальнейшем продолжили применения этого метода для лечения различных тендопатий локтевого сустава [78, 146, 147, 162]. В России метод ЭУВТ при лечении различных тендопатий был впервые применен в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО им. H.H. Приорова в 1997 году [22,23,24].

Согласно данным литературы при воздействии ударных волн блокируется передача болевого импульса из патологического очага в результате перераздражения или разрушения нервных окончаний. Этому же способствуют и образующиеся в результате эффекта кавитации биологически активные вещества, которые еще и индуцируют процессы регенерации [148]. Изменения проницаемости клеточных мембран способствуют восстановлению ионного обмена между клеткой и межклеточной средой. Обеспечивается отвод и всасывание продуктов катаболического разложения, то есть ударно-волновое воздействие выводит процесс из «застывшего» состояния, «растормаживает» хронически воспаленную ткань [78, 113, 122, 149, 162].

ЭУВТ обладает рядом положительных качеств, а именно: возможностью амбулаторного проведения процедур, отказа от анестезирующих и гормональных средств, отсутствием остаточных косметических дефектов у пациента, небольшой продолжительностью лечения, низкой частотой осложнений, возможностью в случае неуспеха последующего продолжения лечения методом оперативного вмешательства [46].

В связи с тем, что клиническое воздействие на больного рассматриваемой лечебной процедуры зависит от большого количества факторов, конечный результат может колебаться в широких пределах. Эффективность ЭУВТ по данным разных авторов колеблется от 78 до 95% [56,74,84, 85, 94,112,172]. В доступных нам литературных источниках отсутствуют систематическое всестороннее освещение этого метода, нет и единого мнения по оптимальным режимам лечения тендопатии в области локтевого сустава.

Рекомендуемая стандартная методика проведения процедуры ЭУВТ не учитывает наличие сопутствующего остеоартроза локтевого сустава, который усугубляет клинические проявления тендопатии. Кроме того, исходный фон микроциркуляции, нарушения которой являются одним из основных патогенетических факторов в формировании клинической картины тендопатии, также не был предметом исследования. Важным для оптимизации терапии является исследование изменений микроциркуляции в динамике лечения как при изолированной тендопатии, так при наличии сопутствующей патологии.

В литературе, посвященной тендопатиям в области локтевого сустава, единичными являются упоминания о триципитальной тендопатии, встречающейся не так редко, и развивающейся в области прикрепления шЛпсерз к локтевому отростку. В основном, подвержены этому страданию метатели копья, гимнасты, тяжелоатлеты, а также представители тяжелого физического труда (массажисты, маляры, штукатуры и т.д.). Причиной данной патологии является несоответствие физической подготовки и необходимостью повторных чрезмерных напряжений трехглавой мышцы плеча [4].

Таким образом, актуальность работы обусловлена высокой частотой тендопатий в области локтевого сустава, поражением пациентов наиболее трудоспособного возраста, а таюке отсутствием дифференцированного подхода в лечении данной патологии методом ЭУВТ.

Цель работы.

Разработка лечебного алгоритма проведения экстракорпоральной ударно-волновой терапии тендопатии в области локтевого сустава на основе углубленного изучения комплексного воздействия различных характеристик ударной волны на микрогемоциркуляцию пораженной, области локтевого сустава с учетом вида тендопатии, сопутствующего остеоартроза, а также оценка эффективности применения ЭУВТ при тендопатиях.

Задачи исследования.

• Изучение нарушения микрогемоциркуляции при. различных видах тендопатий в области локтевого сустава по данным компьютерной термографии и лазерной допплеровской флоуметрии.

• Изучение влияния плотности энергии и частоты ударных волн на динамику патологического процесса при тендопатиях в области локтевого сустава.

• Уточнение показаний и методики проведения процедуры ЭУВТ при различных видах- тендопатий в области локтевого сустава, а также при сочетании тендопатии и деформирующего артроза.

• Оценка эффективности разработанной методики ЭУВТ при тендопатиях в области локтевого сустава.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в период с 2003г. по 2008г. в отделении спортивной и балетной травмы ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова (зав. отделением — академик РАН и РАМН С.П.Миронов). Основана на опыте лечения 84 больных с тендопатиями в области локтевого сустава (53 мужчин и 31 женщины в возрасте от 21 до 59 лет).

В ходе обследования больных и при анализе результатов лечения использованы: клинико-неврологическое обследование, рентгенография, ультрасонография, динамометрия, лазерная допплеровская флоуметрия, компьютерная термография.

Научная новизна исследования.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые выявлено два патогенетических варианта эпикондилопатий (преимущественно воспалительный и преимущественно дистрофический) и проведено исследование микрогемоциркуляции в области тендопатии после ударно-волнового воздействия. На основании полученных данных разработана собственная методика проведения ударно-волнового воздействия с применением оптимальных параметров процедуры: частоты ударных волн, темпа нарастания плотности энергетического воздействия, количества процедур. Впервые выявлен двухфазный эффект ЭУВТ на микрогемоциркуляцию, ее регуляцию и метаболические тканевые процессы: первичный деструктивный и вторичный стимулирующий, связанный с активацией кровотока и окислительного метаболизма.

Практическая ценность работы.

Разработана и внедрена в практику система обследования пациентов и проведения процедуры в зависимости от вида тендопатии: положение пациента во время процедуры, позиционирование терапевтической головки ударно-волновой установки, а также режим ударно-волнового воздействия. Разработана методика лечения пациентов с тендопатиями, сочетающимися с деформирующим артрозом локтевого сустава, путем использования ЭУВТ и внутрисуставных инъекций озоно-кислородной смеси с хондропротекторами. Предложенная методика ЭУВТ позволила купировать болевой синдром без использования гормональных средств, не нарушая при этом ритм профессиональных занятий.

Положения, выносимые на защиту.

1. Одним из основных звеньев патогенеза тендопатий в области локтевого сустава являются нарушения микрогемоциркуляции.

2. Методика проведения ЭУВТ при тендопатиях локтевого сустава зависит от вида тендопатии, степени нарушения микрогемоциркуляции, сочетания с деформирующим артрозом.

3. При сочетании тендопатии с деформирующим артрозом локтевого сустава наряду с процедурами ударно-волновой терапии целесообразно проводить и лечение сопутствующей патологии, а именно внутрисуставные инъекции озоно-кислородной смеси с хондропротектором Zeel Т.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками, 17 таблицами. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, включающего 194 источников (35 отечественных, 159 зарубежных). По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (8 тезисов, 4 статьи ).

Заключение диссертационного исследования на тему "ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ ТЕНДОПАТИЙ В ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА"

Выводы.

2. Термография и лазерная допплеровская флоуметрия позволили выявить патогенетические варианты эпикондилопатий. Первый вариант был представлен локальным воспалительным компонентом, который проявляется локальной гипертермией в области надмыщелка, повышением ПМ на 15%-50% с доминированием трофотропных регуляторных влияний (эндотелиальных, сенсорных пептидергических, миогенных). При втором варианте определялась локальная гипотермия со снижением ПМ на 25%-45%, с доминированием нейрогенных симпатических вазомоторных влияний, что характерно для дистрофических изменений тканей. При первом варианте преобладала клиника эпикондилопатии, при втором - деформирующего i артроза.

3. Оптимальной частотой воздействия ударных волн при первой и последующих процедурах является частота 150-180 уд/мин. Для нее характерно менее выраженное повреждающее действие ЭУВТ на параметры температурного режима, микрогемоциркуляции, особенно ее нутритивного компонента и кислородного обмена; при этом процедура более толерантна для пациента. Для купирования болевого синдрома и нарушений микрогемоциркуляции наиболее эффективен режим проведения пяти процедур ЭУВТ с постепенным увеличением плотности энергии.

5. Использование внутрисуставных инъекций озоно-кислородной смеси с хондропротектором Zeel Т при тендопатиях, сочетающихся с остеоартрозом локтевого сустава, является необходимым дополнением ударно-волновой терапии. В этих случаях во избежание дополнительной травматизации суставного хряща при латеральной эпикондилопатии применялось тангенциальное позиционирование терапевтической головки ударно-волновой установки, при медиальной - прямое.

Практические рекомендации.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ефимочкин, Сергей Александрович

1. Алехина С.П., Щербатюк Т.Г. Озонотерапия: клинические и экспериментальные аспекты. Н.Новгород, 2003.

2. Аршин В.В. Эпикондилиты плеча (ранняя дифференциальная диагностика и оздоровительно-лечебные мероприятия на производстве) // Автореф. дис. канд. мед. наук. Самара, 1992.

3. Белова А.Н. Нейрореабилитация. — М, 2000.

4. Бурмакова Г.М. Тендопатии локтевого сустава // Вестник травматологии и ортопедии. 2000. - № 4. - С. 57-63.

5. Вайнштейн К.А. Комбинированная лазерная терапия эпикондилита плеча // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2002.

6. Васильев А.Ю., Егорова Е.А. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении травм и заболеваний опорно-двигательного состояния — М., 2005.

7. Бахтин М.В. Диагностика эпикондилитов плеча // Новые направления в клинической медицине. 2000. - С. 247-248.

8. Змызгова A.B., Максимов В.А. Клинические аспекты озонотерапии. М., 2003.

9. Зубкова С.М., Михайлик Л.В., Чабаненко С.С. Некоторые аспекты стресс-лимитирующего действия импульсного инфракрасного лазерного излучения // Вопр. курортол. 1995. - № 1. - С. 3-4.

10. Ю.Зырянова Т.Д., Вахнин М.В. Лечение эпикондилитов плеча // Материалы Всерос. конф.: Новые направления в клинической медицине. Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 258-259.

11. П.Козлов В.И., Мач Е.С., Литвин Б.Ф., Герман O.A., Сидоров В.В. Метод лазерной доплеровской флоуметрии // Пособие для врачей. М., 2001. - С. 22

12. Крупаткин А.И. Новые возможности оценки иннервации микрососудов с помощью спектрального анализа колебаний микрогемодинамики //

13. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2004. - Т. 3 № 4. - С. 52-54.

14. Крупаткин А.И. Способ диагностики нарушений антидромной функции сенсорных пептидергических нервных волокон. Патент на изобретение РФ № 2277861 // Бюлл. открытий и изобретений. 2006. - № 17. - С. 5.

15. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови // Руководство для врачей. М., Медицина. — 2005.-С. 256.

16. Крупаткин А.И. Динамический колебательный контур регуляции капиллярной гемодинамики // Физиология человека. 2007. - Т. 33 № 5. — С. 93-101.

17. Крупаткин А.И, Сидоров В.В., Меркулов М.В., Юндин C.B. Функциональная оценка периваскулярной иннервации конечностей с помощью лазерной допплеровской флоуметрии // Пособие для врачей. -М., 2004. С. 2 - 22

18. Крупаткин А.И. Оценка локальной эффекторной функции сенсорных афферентов кожи конечностей с помощью лазерной допплеровской флоуметрии // Рос. физиол. журн. им. И.М.Сеченова. 2002. - т.85. - №5. -С. 658-662

19. Крупаткин А.И. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. М., 2000. - С. 28-31

20. Крупаткин А.И. Функциональная оценка иннервации микрососудов новая диагностическая технология на базе лазерной допплеровской флоуметрии // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. - Пущино, 2002. - С. 16-20

21. Крупаткин А.И. Функциональные исследования периферического кровообращения и микроциркуляции тканей в травматологии и ортопедии: возможности и перспективы // Вестник травматол. и ортопед, им H.H. Приорова. -2000.- №1. С. 66-69.

22. Макнасси С.Т. Озонотерапия в комплексном лечении больных с деформирующем артрозом коленных суставов // Дис. . канд. мед. наук. — М., 2006.

23. Миронов С.П., Бурмакова Г.М., Васильев Д.О. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата // Медицинское оборудование и техника. 1998. -№2-С. 6-8.

24. Миронов С.П., Бурмакова Г.М., Васильев Д.О. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия эпикондилопатий // Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня основания первой, в России ортопедической клиники. С-Пб. - 2000. - С. 242.

25. Миронов С.П., Бурмакова Г.М., Васильев Д.О. Опыт применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии при эпикондилопатиях у спортсменов // Спорт, медицина и здоровье. 2001. - №1. - С. 30-32.

26. Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Повреждения локтевого сустава при занятиях спортом. М., 2000.

27. Миронов СП., Цыкунов М.Б. Основы реабилитации спортсменов и артистов балета при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. М., 1998.

28. Миронова З.С., Меркулова Р.И., Богуцкая Е.В., Баднин И. А. Перенапряжение ОДА у спортсменов // Физкультура и спорт. 1982. -№ 5 -С. 42.

29. Миронова З.С., Миронов СП., Сибельдина С.А. и др. Применение озонотерапии при дегенеративно-дистрофических поражениях суставов // Вестн. травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. 1997. - № 4. - С. 24-26.

30. Насонов E.JI. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). М., 2000.

31. Николаев А.П., Лазарев А.Ф., Смирнов И.Н. Ударно-волновая терапия в ортопедии // Кремлевская медицина. 1999. - №1. — С. 67-68.

32. Нойланд X., Духштайн Х.-И! Основы молекулярно-биологического эффекта экстракорпоральных ударных волн на организм человека. Исследования- in vitro и in vivo // Курортные ведомости. — 2007. № 3. - С. 68-69.

33. Пархотик И.И. Физическая реабилитация при травмах верхних конечностей. -Киев, 2007.I

34. Ченский А.Д. Эпикондилит плечевой1 кости // Медицинская помощь. 2001. - №6. - С. 36-37.

35. Шишов С.В. Ортопедические аспекты эпикондилитов. Современные взгляды на патогенез излечение эпикондилитов-плеча // Избранные вопросы миофибриллоза. 1993. - т. 1. - С. 30-34.

36. Acciarri L., Cugola L., Maso R. et al. The thermographic hand // Acta thermographics 1978.

37. Alfredson H., Ljung B.O., Thorsen K., Lorentzon R. In vivo investigation of ECRB tendons with microdialysis technique: no signs-of inflammation but high amounts of glutamate in tennis elbow // Acts Orthop. Scand. 2000. - № 71 -P. 475-479.

38. Alizadehkhaiyat O., Kemp G., Frostick S. Muscle function» alterations in lateral elbow tendinosis: an electromyographic study // AAOS Annual Meeting. Vol. 10.-2009. -324.

39. Almekinders L.C., Banes A.J., Ballenger C.A. Effects of repetitive motion* on human fibroblasts. // Med. Sci. Sports Exerc. 1993. - № 25. - P. 603-607.

40. Almekinders L.C., Baynes A.J., Bracey L.W. An in vitro investigation into theeffects of repetitive motion and nonsteroidal anti-inflammatory medication on human tendon fibroblasts // Am. J. Sports Med. 1995. - № 23. - P. 119-123.

41. Almekinders L.C., Temple J.D. Etiology, diagnosis, and treatment of tendonitis: an analysis of the literature // Med. Sci. Sports Exerc. 1998. - № 30. - P. 11831190.

42. Almekinders L.C. Tendinitis and other chronic tendinopathies. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1998. - № 6. - P. 157-164.

43. Altay T., Gunal I., Ozturn H. Local injection treatment for lateral epicondylitis // Clin. Orthop. 2002. - № 398. - P. 127-130.

44. Award H.A. et al. Autologous mesenchymal stem cell-mediated repair of tendon // Tissue Eng. 1999. - № 5. - P. 267-277.

45. Bachmann C.E. et al. ESWT and ultrasound imaging of the musculoskeletal system. Darmstadt, 2001.

46. Baker C.L. Jr., Murphy K.P., Gottlob C.A., Curd D.T. Arthroscopic classification and treatment of lateral epicondylitis: two-year clinical results // J. Shoulder Elbow Surg. 2000. - № 9. - P. 475-482.

47. Bellapianta J. et al. A prospective evaluation of injection techniques for the treatment of lateral epicondylitis // AAOS Annual Meeting. Vol. 10. - 2009. -344.

48. Benjamin M., Ralfhs J.R. Tendons in health and disease // Man Ther. 1996. -№ l.-P. 186-191.

49. Boxberg W., Perlick L., Giebel G. Sto(3wellenbehandlung bei therapieresistenten Weichteilschmerzen // Chirurg. 1996. - Bd. 67. - P. 1174-1178.

50. Boyer M.I., Hastings II H. Lateral tennis elbow: Is there any science out there? J. Shoulder Elbow Surg. 1999. - № 8. - P. 481-491.

51. Brummer F., Briimmer T., Hiilser D. Biological effects of shock waves // World J. Urol. 1990. - Vol. 8. - P. 224-232.

52. Buch M. Review Extracorporeal shock waves in orthopaedics. Berlin, 1997. — S. 3-58.

53. Buchbinder R. et al. Shock wave therapy for lateral elbow pain Cochrane Review.

54. Cochrane Database Syst. Rev. -2002. № 1.

55. Chung B., Wiley J.R. Extracorporeal Shockwave therapy: a review // Sports Med. 2002. - № 32. - P. 851-865.

56. Chung B., Wiley J.R. Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in the treatment of previously untreated lateral epicondylitis // Am.J.Sports Med. -2004. Vol. 32 - № 7. - P. 1660-1667.

57. Crowther M.A., Bannister G.C., Huma H., Rooker G.D. A prospective, randomized study to compare extracorporeal shock-wave therapy and injection of steroid for the treatment of tennis elbow // J. Bone Joint Surg. Br. — 2002. № 84.-P. 678-679.

58. Cummins C.A. Lateral epicondylitis. In vivo assessment of arthroscopic debridement and correlation with patient outcomes // Am. J. of Sport Med. -2006.-Vol. 34. -№ 9.-P. 1486-1492.

59. Dahmen G.P. et al. Neue Wege der Schmerztherapie: Einsatz der Extrakorporalen StoBwellentherapie (ESWT) zur Behandlung von knochennahen Schmerzen und Weichteilschmerzen // Orthopädie Mitteilungen. -1993.-Bd. 2.-S. 109.

60. Dieppe P.A., Francel S.J., Toth B. Is research into the treatment of osteoarthritis with NSAIDs misdirected? // Lancet. 1993. - № 341. - P. 353-354.

61. Ebenbichler G., Resch K.L. Critical evolution of ultrasound therapy // Wien. Med. Wochenschr. 1994. - № 144. -P. 51-53.

62. Ernst E. Conservative therapy for tennis elbow // Br. J. Clin. Pract. 1992. - № 46. -P. 55-57.

63. Ernst E., Fialka V. Low-dose laser therapy : critical analysis of clinical effect // Schweiz.Med. Wochenschr.- 1992.-№ 123.-P. 949-954.

64. Fahmy Z. Immunjlogical effect of ozone (02/03) in rheumatic diseases // Proc. ozone application in medicine. Zurich, 1994. — P. 62.

65. Ferrell W.R., Balint PIV., Sturrock R.D. Novel use of laser Doppler imaging for investigating epicondylitis // Rheumatology. 2000. - Vol. 39. - № 11. - P. 1214-1217.

66. Fink M. et al. Acupuncture in chronic epicondylitis: a randomized controlled trial // Rheumatology. 2002. - № 41. - P. 205-209.

67. Fornage B.D., Riikin M.D. Ultrasound examination of tendons // Radiol. Clin. North, Am. — 1988.-№6.-P. 87-107.

68. Fritze J. Extrakorporale StoBwellentherapie in orthopädischer Indikation: Eine ausgewählte Ubersicht // Versicherungsmedizin. 1998. - № 50. -P. 180-183.

69. Furia J.P. Safety and efficacy of extracorporeal shock wave therapy for chronic lateral epicondylitis // Am. J. Orthop. 2005. - № 24. - P. 13-19.

70. GabelG.T.,MorreyB.F. Tennis elbow //Instr. Course Lect. 1998. -№47.-P. 165-172.

71. Gabriel S.C. NSAIDs: knowing the risks promotes safer use // J. Musculoskeletal Med. 1997.-№ 11. - P. 39-48.

72. Garden R.S. Tennis elbow // J. Bone Joint Surg. 1961. - Vol. 43 B. - P. 100-106.

73. Gigliotti S. et al. Treatment of lateral humeral epicondylitis with low energy shock waves I I SICOT 99 SYDNEY: 21st World Congress.- Poster Book. -Sydney, 1999.- Poster № 0342.- P.70.

74. Green S. et al. Acupuncture for lateral elbow pain // Cochrane Database Syst. Rev. -2002.-N 1.-CD003527.

75. Greenbaum B. et al. Extensor carpi radialis brevis: an anatomical analysis of its origin // J. Bone Joint Surg. Br. 1999. - № 81. - P. 926-929.

76. Haake M. et al. Side effects of extracorporeal shock wave therapy (ESWT) in the treatment of tennis elbow // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2002. - № 122. - P. 222228.

77. Haake M. et al. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of lateral epicondylitis: a randomized multicenter trial // J. Bone Joint Surg. Am. 2002. -№84.-P. 1982-1991.

78. Haake M., Willenberg T., Sauer F., Griss P. Effect of extracorporeal Shockwave therapy on vascular regulation. Infrared thermography in epicondylitis humeri radialis // Swiss Surg. 2002. - Vol. 8, № 4. - P. 176-180.

79. Haist J., Steeger D. Die ESWT der Epikondylopathia radialis und ulnaris. Ein neues Behandlungskonzept knochennaher Weichteilschmerzen. // Orthop. Mitteilungen. 1994. - № 3.- S. 173.

80. Haist J.D., von Keitz-Steeger D. Shock wave therapy in the treatment of near to bone soft tissue pain in sportsmen // Int. J. Sports med. 1996. - № 17. - P. 7981.

81. Haker E., Lundeberg T. Is low energy laser treatment effective in epicondyaigia? // Pain Symptom manage. 1991. - № 6. - P. 241- 246.

82. Hammer D.S., Rupp S., Ensslin S., Kohn D., Seli R. Extracorporeal shock wave therapy in patients with tennis elbow and painful heel // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2000. - № 120. - P. 304-307.

83. Hannallah D., Peterson B., Lieberman J.R., Fu F.H., Huard J. Gene therapy in orthopaedic surgery // Instr. Course Lect. 2003. - № 52. - P. 753-768.

84. Hasselbach von C. Therapy-resistant insertion tendinosis: indication for extracorporal shock wave therapy or surgery? // Extracorporeal shock waves in orthopaedics. Berlin, 1997.- S. 199-212.

85. Haupt G. Use of extracorporeal Shockwaves in the treatment of

86. Pseudoarthrosis, Tendinopathy and other Orthopaedic Diseases // J. Urol. —i,1997. № 158.-P. 4-11.

87. Heller K.D:, Niethard F.U. Der Einsatz der extrakorporalen Stoßwellentherapie in der Orthopädie-eine Metaanalyse // Z. Orthop. 1998. - № 136 - P. 390-401.

88. Herber S., Kalden P., Kreitner K.F. MRT bei chronischer Epicondylitis humeri radialis an einem 1,0 T-Gerat —Kontrastmittelgabe notwendig? // Fortschr. Rontgenstr. 2001. - № 173. - P. 454-459:

89. Hill J., Trapp R., Golliver J: Survey on the use of corticosteroid injections by orthopedists // Contemp. Orthop. 1989. - Vol. 18. - P. 39-45.

90. Jacobs M.-Th. Untersuchung über Zwischen fällc und typische Komplikation inder Ozon-Sauerstoff Therapie // Ozonachrichten. 1986. - №-5. - S. 1-5.

91. Jarvinen M. et al. Histopathological findings in chronic tendon disorders // Scand. J. Med. Sei. Sports. 1997. - № 7. -P. 86-95.

92. Jobe F., Ciccotti M. Lateral and medial epicondylitis of the elbow // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1994. - Vol. 2. - P. 1-8.

93. Kaminenr S:, Rajesh M., Nissanthan N., Patten D. Arthroscopic tenniselbow release: outcomes correlated to associated lesions // AAOS Annual Meeting. 2009. - Vol. 10. - P. 464.

94. Keizer S.B. et al. Botulinum toxin injection versus surgical treatment for tennis elbow: a randomized pilot study // Clin. Orthop. 2002. - № 401. - P. 125131.

95. King G.J., Richards R.R., Zuckermari J.D. et al. A standardized method for assessment of elbow function // J. Shoulder Elbow Surg. 1999. - № 8. - P. 351-354.

96. Kjaer M. Role of extracellular matrix in adaptation of tendon and skeletal muscle to mechanical loading // Physiol. Rev. 2004. - № 84. - P. 649-698.

97. Ko J.Y., Chen H.S., Chen L.M. Treatment of lateral epicondylitis of the elbow with shock waves // Clin. Orthop. 2001. - № 387. - P. 60-67.

98. Kraushaar B.S., Nirschl R.P. Tendinosis of the elbow (tennis elbow): Clinical features and findings of histological, immunohistochemical, and electron microscopy studies // J. Bone J. Surg. 1999. - Vol. 81 A. - P. 259-278.

99. Krischek O., Pompe J.D., Hopf C. et al. Extracorporeal Shockwave therapy in epicondylitis humeri ulnaris or radialis: a prospective, cotrolled, comparative study in German. // Z. Orthop. Ihre. Grenzgeb. 1998. - № 136. - P. 3-7.

100. Krischek O., Hopf C., Nafe B., Rompe J.D. Shock-wave therapy for tennis and golfer's elbow // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1999. - № 119. p. 62-66.

101. Kuklo T.R., Taylor K.F., Murphy K.R., Islinger R.B., Heekin R.D., Baker C.L. Jr. Arthroscopic release for lateral epicondylitis: a cadaveric model // Arthroscopy. 1999. - № 15. - P. 259-264.

102. Kvien T.K., Bnurs 0. Timing and magnitude of dosing of NSAID sin osteoarthritis: who shall make the decision — the doctor or thepatient? // Clin. Rheumatol. 1992 - № 11. -P: 302.

103. Labelle H., Guibert R., Joncas J., Newman N., Fallaha M., Rivard C. H. Lack of scientific evidence for the treatment of lateral epicondylitis of the elbow // J. Bone Joint Surg. 1992 - № 74B. - P. 646-651.

104. Leppilahti J., Raatikainen T., Pienimaki T., Hanninen A., Jalovaara P.

105. Levitt R.L., Selesnick H., Ogden J. Shockwave therapy for chronic lateral epicondylitis—an FDA study // Paper presented at: AOSSM Specialty Day, AAOS Annual Meeting. 2004, San Francisco, Calif.

106. Low J., Tu Y., Burns M., Silva M.J., Manske P. BMP-12 gene transfer augmentation of lacerated tendon repair // J. Orthop. Res. 2001. -t№ 19. - P. 1199-1202.

107. Low J. In vivo gene transfer into tendon by recombinant adenovirus // Clin. Orshop. Relat. Res. 2000. - № 379. - P. 252-255.

108. Lüssenhop S. et al. The influence of shock waves on epiphysial plates: first results of an in-vivo study with rabbits // In Siebert W.E., Buch M. Extracorporeal Shock Waves in Orthopaedics. Berlin, Heidelberg, 1998. - P. 110-118

109. Maffulli N., Wong J., Almekinders L.C. Types and epidemiology of tendinopathy // Clin. Sports Med. 2003. - № 22. - P. 675-692.

110. Maffulli N., Khan K.M., Puddu G. Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology // Arthroscopy. — 1998. № 14. - P. 840-843.

111. Maier M., Dürr H.R., Kohler S. et al. Analgetische Wirkung niederenergetischer extrakorporaler Stossweiien bei Tendinosis calcarea, Epikondylitis humeri radialis und Plantatfasziitis // Z. Orthop. IhreGrenzgeb. -2000.-№ 138.-P. 34-38.

112. Maier M., Steinborn M., Schmitz C. et al. Extracorporeal shock-wave therapy for chronic lateral tennis elbow: prediction of outcome by imaging // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2001. - № 121. - P. 379-384.

113. Malloy T., Wang Y., Murrell G. The roles of growth factors in tendon and ligament healing // Sport Med. 2003. - № 33. - P. 381-394.

114. Melikyan E.Y., Shahin E., Miles J., Bainbridge L.C. Extracorporeal shock wave treatment for tennis elbow // J. Bone Joint Surg. Br. — 2003. № 85. — P. 852855.

115. Miller T.T., Shapiro M.A., Schultz E., Kalish P.E. Comparison of sonography and MRI for diagnosing epicondylitis // J. Clin Ultrasound. 2002. - № 30. - P. 193-202.

116. Mishra A., Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis with buffered platelet-rich plasma //Am.J.Sports Med. 2006. - Vol. 34. - № 11. - P. 1774-1778.

117. Molloy T., Wang Y., Murrell G. The roles of growth factors in tendon and ligament healing // Sports Med. 2003. - № 33. - P. 381-394.

118. Morre H.H., Keizer S.B., van Os J.J. Treatment of chronic tennis elbow with botulinum toxin // Lancet. 1997. - № 349. - P. 1746.-1755.

119. Morrey B. Surgical failure of tennis elbow. In: Morrey BF, ed.'The Elbow and Its Disorders. Philadelphia, Pa: W. B. Saunders. 2000. - P. 543-548.

120. Nakamura N., Shino K., Natsuume T., Horibe S., Matsumoto'N., Kaneda Y., Ochi T. Early biological effect of in vivo gene transfer of patelet-derived growth factor (PTGF)-B into healing patellar ligament // Gene Ther. 1998. - № 5.-P. 1165-1170.

121. Newcomer K., Laskowski E., Idank D., McLean R., Egan K. Corticosteroid injection in early treatment of lateral epicondylitis // Clin. J. Sport Med. 2001. -№ 11.-P. 214-222.

122. NirschI R.P., Ashman E.S. Elbow tendinopathy: Tennis elbow // Clin. Sports Med. 2003. - №> 22. - P. 813-836.

123. NirschI R.P. Lateral extensor release for tennis elbow // J. Bone Joint Surg. -1994. № 76A. — P. 951.

124. NirschI R. Muscle and tendon trauma: tennis elbow tendinosis. // The Elbow and Its Disorders. Philadelphia, 2000. - P. 523-535.

125. O'Dwyer K.J., Howie C. R. Medial epicondylitis of the elbow // Int. Orthop. 1995. - № 19. - P. 69-71.

126. Ollivierre C.O., Nirschl R.P., Pettrone F.A. Resection and repair for medial tennis elbow: A prospective analysis // Am. J. Sports Med. 1995. - № 23. — P. 214-221.

127. Ollivierre C.O., Nirschl R.P. Tennis elbow: Current concepts of treatment and rehabilitation // Sports Med. 1996. - № 22. - P. 133-139.

128. Orhan Z., Apler M., Akman M. An experimental study on the application of extracorporeal shock waves in the treatment of-tendon injuries: preliminary report // J. Orthop. Sei. -2001. № 6. - P. 566-570.

129. Owens B.D., Murphy K.P., Kuklo T.R. Arthroscopic release for lateral epicondylitis // Arthroscopy. 2001. -№ 17. - P. 582-587.

130. Pettrone F.A., Lefton C.S., Romness D.W., McCall B.R., Covall D.J., Boatright J.R. Evaluation of extracorporeal shock wave therapy for chronic lateral epicondylitis // AAOS annual meeting. 2002. - P. 271.

131. Putnam M.D., Cohen M. Painful conditions around'the elbow // Orthop. Clin. North. Am. 1999. - № 30.-P. 109-118.

132. Regan W., Wold L.E., Coonrad R., Morrey B.F. Microscopic histopathology of chronic refractory lateral epicondylitis // Am. J. Sports Med. 1992. - № 20. - P. 746-749:

133. Richter D., Ekkernkamp A., Muhr G. Extracorporeal shock wave therapy: an alternative concept for the treatment of epicondylitis of the humerus andradius? // Orthopade. 1995. - № 24. - P. 303-306.

134. Riley G. The pathogenesis of tendinopathy: a molecular perspective // Rheumathology (Oxford). 2004. - № 43. - P. 131-142.

135. Rillings S. The possibilities of medical Ozone application in the light of the historical developments of Ozone Therapy // Ozone in Medicine: Proceedings of the Ninth World Congress. New York, 1989. - Vol. 3. - P. 19

136. Rompe J.D., Hopf C., Kullmer K., Heine J., Burger R., Nafe B. Low energy extracorporeal Shockwave therapy for persistent tennis elbow // Int. Orthop. 1996. -№ 20.-P. 23-27

137. Rompe J.D., Hopf C., Kullmer K., Heine J., Burger R. Analgesic effect of extracorporeal shock-wave therapy on chronic tennis elbow // J. Bone Joint Surg. 1996.- Vol. 78B,№ 2.-P. 233-237

138. Rompe J.D., Decking J., Schoellner C., Theis C. Repetitivelow-energy shock wave treatment for chronic lateral epicondylitis in tennis players // Am. J. Sports Med. 2004. - № 32. - P. 734-743.

139. Rompe J.D., Hopf C., Kullmer K. Extrakorporale Stosswellentherapueder Epicondylopathia humeri radialis —ein alternatives Behandlungskonzept // Z. Orthop. Ihre. Grenzgeb. 1996. - № 134. - S. 63-66.

140. Russo S. et al. Results with extracorporeal chock wave therapy in bone and soft tissue pathologies // Extracorporeal shock waves in orthopaedics. Berlin. -1997.-S. 147-155.

141. Savoie F.3 Field L., Szabo J. Lateral epicondylitis: an evaluation of three methods of operative treatment // Arthroscopy. 2004. - № 20. - P. 17-18.

142. Schelling G. et al. Extracorporal shock waves stimulate sciatic frog nerves indirectly via a cavitation mediated mechanism // Biophys J. 1994. - Vol. 66. -P. 133.

143. Siebert W.E., Buch M. Extracorporeal Shock Waves in Orthopaedics. -Berlin, Heidelberg. 1998.

144. Sies H. Oxidative stress: from basic research to clinical application // Am. J. Med. 1991.-Vol. 91(3C). - P. 31-38.

145. Smidt N. et al. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review // Pain. 2002. - № 96. - P. 23-40.

146. Smidt N. et al. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a rancfomised controlled trial // Lancet. 2002. - № 359.-P. 657-662.

147. Smith A.M., Castle J.A., Ruch D.S. Arthroscopic resection of the common extensor origin: anatomic considerations // J. Shoulder Elbow Surg. 2003. -№12.-P. 375-379.

148. Smith R.W., Papadopolous E., Mani R., Cawley M.I. Abnormal microvascular responses in a lateral epicondylitis // Br. J. Rheumatol. — 1994. — Vol. 33, № 12. P. 1166-1168.

149. Speed C.A., Nichols D., Richards C., et al. Extracorporeal shock wave therapy for lateral epicondylitis: a double blind randomized controlled trial // J. Orthop. Res. 2002. - 20. - P. 895-898.

150. Staupendahl D., Maier M., RefiorH. Epicondylitis humeri radialis and ulnaris // Orthopedics. 1997.- № 1. - P. 35-38.

151. Steinbach P., Hofstaedter F. Determination of energy dependent extent of vascular damage caused by high energy shock waves in an umbilical cord model // Urol. Res. 1993. - Vol. 21. - P. 279.

152. Struijs P.A. et al. Orthotic devices for the treatment of tennis elbow // Cochrane Database Syst. Rev. 2002.-№ 1.- P. 18-21.

153. Tasto ^ J.P. et al. Microtenotomy using a radiofreqency probe to'treat lateral epicondylitis // Arthroscopy. 2005. - Vol. 21. - P. 851-860.

154. Thornton S. et al. Treatment of recalcitrant lateral epicondylitis with suture anchor repair //Am. J. Sports Med. 2005.-Vol.33.-P. 1558-1564.

155. Valchanov V., Michailov P. High: energy shock waves in theatmemt of delayed and nonunion of fractures // Int. Orthop.- 1991.-Vol; 15.- P. 181-184.

156. Vangsness C. T. Jobe F. W. Surgical treatment of medial epicondylitis II J. Bone Joint Surg.- 1991.- Vol.73B.- P. 409-411.

157. Verhaar J. A. Tennis Elbow. Anatomical epidemiology and therapeutic aspects

158. Int. Orthop. 1994. - № 18. - P. 263-267.

159. Verhaar J.A., Walenkamp G., Kester A., Van Mameren H., Van der Linden T. Lateral extensor release for tennis elbow: a prospective long-term follow up study // J. Bone Joint Surg. 1993. - № 15-A. - P. 1034-1043.

160. Wadsworth T.G. Enthesopathy at the elbow // Int. Congress on Surgery of the Shoulder, 6th. Helsinki,Stockholm. - 1995. - P. 317.

161. Walther M., Kirschner S., Koenig A. Biomechanical evaluation of braces used for the treatment of epicondylitis // J. Shoulder Elbow Surg. 2002. - Vol. 11.-P. 265-270.

162. Wang C.J., Chen H.S. Shock wave therapy for patients with lateral epicondylitis of the elbow: a one- to two-year follow-up // Am. J. Sports Med. — 2002. -№30. -P. 422-425.

163. Wang C.J., Huang H.Y., Pai C.H. Shock wave enhances neovasularization at the tendon-bone junction // J. Foot Ankle Surg. 2002. - № 41. - P. 16-22.

164. Wang C.J., Wang F.S., Yang K.D. et al. Shock wave therapy induces neovascularization at the tendon-bone junction: a study in rabbits //" J. Orthop. Res. -2003.-№21.-P. 984-989.

165. Wang X. Seventy cases of external humeral epicondylitis treated by local blocking and massotherapy // J. Tradit. Chin. Med. 2001. - Vol. 21. - N 1 - P. 52-53.

166. Wang G.H.C., Iosifidis M.I., Fu F.H. Biomechanical basis for tendinopathy // Clin. Orthop. and Related Research. 2006. - № 443. - P. 320-332.

167. Wess O. Working group technical developments—consensus report. In: Chaussy C., Eisenberger F., Jocham D., eds. // High Energy Shock Waves in Medicine. Stuttgart, Germany: Thieme. - 1997.-P. 59-71.

168. Wilhelm A. Treatment of therapy refractory epicondylitis lateralis humeri by denervation: On the pathogenesis // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1999. - № 31.-P. 291-302.

169. Wittenberg R., Brauckmann-Berger J. Open or arthroscopic treatment of tennis elbow? // Int. Congress on Surgery of the Shoulder, 6th. -Helsinki,Stockholm. 1995. - P. 318.

170. Wittenberg R.H., Schaal S., Muhr G. Surgical treatment of persistent elbow epicondylitis // Clin. Orthop. 1992. - № 278. - P. 73-80.

171. Wolf T., Breitenfelder J. Erste Erfahrungen mit der ESWT bei Schmerzzuständen des Bewegungsapparates mit umschriebener Lokalisation // Orthop. Praxis. 1996. - Bd. 32, № 7. - S. 480-483

172. Wong M. et al. Glucocorticoids suppress proteoglican production by human tenocytes // Acta. Orthop. 2005. - Vol. 76, № 6. - P. 927-931.

173. Wordsworth B.P. Historical aspects of the nonsteroidal antiinflammatory drugs //APLAR J. Rheum. 1997. - № 1. - P. 53-55.

174. Xiaolin L. et al. Effect of high energy shock waves on fracture healing // SICOT 99 SYDNEY: 21st World Congress.- Abstract Book.-Sydney, 1999.-OP 29-08. P. 446.

175. Yeaman L.D., Jerome C.P., McCullough D.L. Effects of shock waves on the structure and growth of the immature rat epiphysis // J.Urol. 1988. - Vol. 10.-P. 670-672.