Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемпология стафилококковой инфекции в воинских коллективах

р Г Б - и «

2 ^ М1? ^

НЛУ ЧНО-ИССЛЗДОИЛ'ГЕЛйЙСПЙ ИНСТИТУТ ВОЕННОЙ МЕДИЦИНЫ МО РФ

Па правах рукописи

ВЕТЛУЖСКИХ АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Эпидемиология стг^плохокковой ннфекщш в по;тскпх коллективах

14.00.30 - Эпидемиология

14.00.11 - Коноше и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена в Военно-медииинской академии

Научные руководители :

Кандидат медицинских наук, доцент В. Ф, Корольков Дог :ар медицинских наук, профессор А. Н. Родионов

Официальные оппоненты :

Доктор кеиишшашх па}- В. К. Грицеико

Достор мсдлщшских наук, профессор Е. И. Архг тгельская

. Гссударсхвепная? кенншгнскаа акадсиля {г. Сгшкт-Иегеруург)

Защита диссертации состоите® II мая 1925 года в 13 часоз яа заседают диссерташзтопного совета Д 106.05.01 при Йаучпо'-исслсдаватель-сюя кнсгвтуте воейаой жщицяны МО РФ (1ЭДНШ Саявт-Ветербург Лесопарковая,, •$)>

С диссертацией 5южио озпагщмгться в библиотеке Научно-исследо-ватйпьекого' югстйтута« военной игшфшы МО РФ.

Ведущее учреждение :

Автореферат разослан ^ 1995 гс ;а

Учёный еежретазн. длссертациолио э совета доктор мевкаякских наук, профессор Голыши Р. Б.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Заболевания, этиологически сказанные с золотистым стафилококком, представлены в патологии человека 113 различными нозоло. лчеекчми формами, относящимися к 11 классам заболеваний (Мордвинова-Любимова Н. В., 1981). Однако, нстип-ную значимость проблемы стафилококковой инфекции оценить трудно. 13 действующей номенклатуре болезней отсутствует отдельная рубрика "Стафчлокаккози", ото приводит на практике к пренебрежению клиницистами микробиологическим диагнозом и чрезвычайно затрудняет изучение заболеваемости и эпидемиологии стафилококковой инфекции. Необходимы популяционные исследования по специально разработанным программам (Беляков В. Д., Остроумов И. Б., 1972).

Несмотря на интенсивное изучение i лфилококкоВой инфекции, особенно внутрибольннчных стафшшкоккозов, они остаются важной проблемой здравоохранения. Эпидемиологи« внебольиичных стафилокок-козов с системных позиций пока не изучалась. Показано, что в организованных коллективах стафилококковые пиодермиты достаточно часты (Чнстовнч Г. II., 1969; Decker М. D., Lybarger J. A., Vaughn W. К. ef. а1 ,198G). Последние у значительной части больных принимают хроническое течение, рецидивируют и требуют длительного лечения. Общие потери в народном хозяйстве страны в результате заболеваний только фурункулезом, карбункулом и гидраденитом составили в 1989 г. около 13 - 14 млн. рабочих дней (Федоровская Р. И., Бухарович А. М., Иатрарий В. К., 1989).

В Вооруженных Силах гнойничковые болезни кожи занимают 1-е место в кожной патологии и второе - в' общей структуре заболеваемости военнослужащих. Несомненно, что в воинских коллективах зачастую создаются условия, способствующие развитию вспышек стафилококковых инфекций (Riddell D. I., 19Э1).

Поднимаемая в первую очередь дерматологами проблема стафилококковых пиодермитов в воинских коллективах обычно встречает линя. молмаливое согласие эпидемиологов. Естественно, что дерматологами рассматриваются се клинические аспекты и лишь в некоторой степени профилактические. Таким образом, несмотра на высокую шачимосл ь гнойничковых болезней кожи и подкожной клетчатки, закономерности эпидемиологии внебольничной стафилококковой инфекции ко чнокт остаются недостаточно изученными.

Отмеченное вшпе выдвинуло проблему изучения стафилококковой инфекции в войсках в число актуальных v.лам

Жоспко-йед1щинасоц службы. Это определило направленность и содер-¡агате настоящего исследования, приведенного в рамках темы 21-Э0~в4 ^Сйпэкология", включеной в плац НИР ВоенИа-мсаишшской академии (в соответствующий отчет вошла часть результатов нашего иссладо-йййкя).

Все изложенное; редопределидо цель и задачи настоящей работы.

Цель работы состояла б изучении механизма развития и проявления эпидемического процесса стафилококковой инфекции в организованных коллективах. При этом было выделено три направления работа:

о исследование иммунологической реактивности популяции людей, проявляющейся в эпидемической процессе меняющимся саотпо-. шепнем манифестных г бессимптомных форы инфекции, а также утешение значения отдельных категорий носителей как источника инфекции.

® определение роли различных блата нов в оргг шзме носителя в днссешшацш! золбтистого стафилококка.

6 изучение особенностей взаимодействия популяций возбудителя и хозя1Ша в динамике зпкделшческого Процесса.

. - Задачи исследования

1. Апробировать, метод нгшунолого-глшробиологического мониторинг» за стафилококковой инфекцией и воинском коллективе.

2. Показать ппхрогеддость иза^ыодействующих шпул«чий хозяина и паразита, выявить признаки фазхгасти развития зшщеипческо-го процесса.

Уточнит.!, зпидемиолагическое.зиачеиие разных категорий иоси-тслей ъ передаче возбудителя.

4. Выявить группы лиц с повышенным риском заболевайия стафилококковыми ниодеринтами в коллективе.

Научная поштзна

1. Показана неоднородность человеческой субпопуляции по характеру носнтельсгва золотистого стафилококка в глубоких слоях кожи (постоянное, пер^лежакуцсеся, неносительстио) и характеру специфического иммунного отпета (ииреспонденты,постоянные и перемежающиеся респонденты).

2. Впервые проведено сочеташше категориронание найлюдашпихся по характеру ¡юснтельства на слизистой носа и а глубоких слоях .

кож)!.

3. Установлена, связь статуса лосительства с иммунным статусом. Высказано положение о том, что динамичность статуса носительства является внутренне присущим эпидемическому процессу стафилококковой инфекции в человеческой популяции явлением.

■1. Выявлены признаки фазностн развития эпидемического процесса стафилококковой инфекции.

5. Уточнена роль лиц с разним статусом носительства в эпидемическом процессе стафилококковой инфекции. В экспираторной диссемииащш возбудителя принимают участие все категории назальных носителей. Высокое эпидемиологическое значение постоянных назальных носителей "резидентного" типа определяется не только экспираторной диссеминацней, но и диссемннаднсй с кожных покровов. Именно среди данной категории носителей как правило резервируется потенциально эпидемический штамм возбудителя. Временные назальные носители, являхшоюся одновременно перемежающимися носителями в глубоких слоях кожи, являются основной группой риска заболевания стафилококковыми пиодермитами в коллективе. ^

6. Сформулировано положение о существовании в популяции ■юло-тистого стафилококка вариантов (биоэкоткпоа) п ы со ксад а л т и р .> ванных к глубоким слоям коки человека кал особой экологической кшпе возбудителя.

7. Впервые осуществлен имм у I ю ло го- м н кробно ло г и чес к и ¡1 мониторинг за стафилококковой инфекцией в воинском коллективе.

2 Зй< ж*

1соретическая и практическая значимость работы

1. Исследование носительства золотистого стафилококка одновременно в двух биотопах (на слизистой носа и в глубоких слоях кожи), и также характера специфического имыушюго отпета организма повые ют надежность результатов эпидемиологического надзора.

2. Детальное динамическое изучение способности золотистого стафилококка к адсорбции красителя кенгорот и контактному гемолизу в комплексе с изучением вирулентности в общепринятых биологических тестах, позволяет разработать адекватную модел • мониторинга за этим эпидемиологически важным свойством возбудителя.

3. Данные о разной роли лиц с различным статус-м носительстиа в эпидемическом процессе позволят медицинской службе осуществлять дифференцированный подход в проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий на разных фазах эпидемического процесса.

4. Изучение носительстиа золотистою стафилококка в глубоких слоях кож.и открывает перспективу прогнозирования гнойных послеоперационных осложнений в хирургической практике.

о

Осноспыс положений, выносимые на защиту

1. Человеческая популяция неоднородна по признаку носительстиа золотистого стафилококка в глубоких слоях кожи и х. ^актеру иммунного отпета па присутствие антигена. Статус носительства по данным признакам динамичен.

2. Статус носительства золотистого стафилококка в основном определяется характером специфического иммунного ответа организма. Изучение носительства одновременно в двух биотонах на слизистой носа и в глубоких слоях кожи, а также характера иммунного ответа организма повышает надежность результатов эпидемиологического надзора.

3. Биотоп глубоких, слоев кожи человека является особой экологической нишей возбудителя и имеет важное эпидемиологическое значение в резервации и днссемипацин золотистого стафилококка.

4. Проявлениями фазностн развития эпидемического процесса стафилококковой инфекции являются:

» изменения уровня носительства и доли фаголизабельных штаммов в разных биотопах;

* формирование ведущего фагов ар а в ходе эпидемического процесса., занимающего доминирующее положение в популяции возбудителя;

* изменения ряда биологически:, свойств возбудителя;

® динамика иммунного ответа у наблюдавшихся;

* выраженная сезонность стафилококковых пиодермитов в ходовой динамике заболеь .емостн.

5. Основную группу риска заболевания стафилококковыми пиодер-митами в коллективе составляют временные назальные носители, являющиеся перемежающимися носителями золотистого стафилококка в глубоких слоях кожи.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на XXV юбилейной научной конференции профессорско-преподавательского состава "Совершенствование подготовки военных врачей и медицинского Обеспечения войск и сил флота" (Горький, 1990), XI научной конференции молодых ученых и специалистов академии (Ленинград, 1990), Юбилейной научно-практической конференции "Внешняя среда и охрана, здоровья на-селе яя" (И&евск, 1991), Всесоюзной научной конференции "Профилактическая медицина. Состояние и перспективы" (Ленинград, 1091), Всесоюзном съезде дерматовенерологеи (Алма-Ата, 1991), XII научной конференции молодых ученых и специалистов академик (Санкт-Петербург, 1992), Научно-практической конференции "Мстололо) и. ческие и методические проблемы оценки к про! нозиройлнии .чяоро-' вья военнослужащих" (Санкт-Петербург, 1УЭ2). Юбилейной нщчич-практической конференции, посвященной 70-летию имглиг/га

Настсра (Санкт-Петербург, 1993), на заседании Санкт-Петербургского научного общества микробиологов 'и эпидемиологов 23 ноября 1993 г., Научной конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики" (Санкт-Петербург, 1993), Научно-практической конференции, посвященной 25-летшо со дня основания ПИИ военной медицины МО РФ "Актуальные проб;. мы разработки медицинских средств и методов сохранений и восстановления боеспособности личного состава Вооруженных Сил" (Санкт-Петербург, 1994).

Реализация работы

Материалы настоящей рботы нашли практическое применение и внедрены в учебную и экспериментальную практику на кафедрах общей и военной эпидемиологии, кожных и венерически: болезней и соответствующих клиник ВМедА, Военно-морского госпиталя, Окружного военного госпиталя ЛепВО, гарнизонной поликлиники, а также медицинской службы УКОПП ЛеиВМБ.

По теме диссертации разработано, утверждено (БРИЗ ВМедА) и ,внедрено 12 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследований, собственные исследования, заключение и выводы. Об1 ем работы составляет 103 машинописных страницы, иллюстрирована 38-ю таблицами и 24-. рисунками. Библиографический список литературы содержит 273 источника, из которых 143 отечественных и 130 иностранных.

Содержание работы

Материалы п методы. Исследования проведены в учебное боннском коллективе, дислоцирующемся в Санкт-Петербурге. Срок обучения специалистов в отряде 2 года. Курсанты в возрасте 18 - 20 лет поступают и часть из разных регионов страны (новобранцы), а также

частично после полугода службы с разных кораблей (чаете:'!) флота. Ежегодно происходит смена около 50% общего числа курсантского состава. Обновление офицерского состава и мичманов происходит достаточно редко. Особенностью повседневной учебной деятельности курсы; то и является курс л«., ко» тполалпой подготовк!1 - систематическая работа в гидрокостюмах, приводящая к мацерации кожи.

Формирование коллектива происходило с 1 по 15 ноября ,1933 года. Исследование включало четыре этапа: первый - 20 декабря 1989 г. -9 .таиаря 10Э0 г.; второй - 27 февраля - 12 апреля 1900 г.; третий -13 июня - 24 нюня 1900 г.; четвёртый - 28 сентября - 20 октября 1090 г. Данные о численности обследованных лип представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Численность обследованных лиц

% ьт оОщсго

Этан Количество % от первого количества

( чел. ) этапа обследоьазшых

Зима (1-й) 181 100.0 25.0

Веска (2-й) 177 97.8 2ЪА

..его (3-й) 171 04.5 24. .1

Осень (4-Й; 109 93.4 '¿1.2

Таким образом, наблюдавшиеся члены коллектива, обследованы четырёхкратно на протяжении года с интервалом 2,5 - 3 месяца. Изучалось носительство золотистого стафилококка (в дальнейшем стафилококк) на слизистой носа, коже е проекции гайморовой пазухи и предплечья, а такхе в глубоких слоях кожи предплечья. Экспираторная диссемииация стафилококка изучалась по наличию роста последней) на чашке с питательной средой (ЖСА) и результате форсированного выдоха через нос. Отбирался и исследовался материал из гнойных кожных поражений.

Дифференциация назальных носителей по классификации Г. Н. Чисти ча (1С69) осуществлялась в соответствии в приказом МЗ СССР № 1230 от 6.12.1979 г., но применительно к проведенному нами исследованию с интервалом 2,5 - 3 месяца.

Взятие материала со слизистой носа проводили из обоих носовых ходоя одним сухим ватным тампоном. Материал с кожи опирали л,-;> помощи оаклечаток. Глубокую аутомикрофлору ко.»;и ирещлечья получали по методике II. Я. Клемпарской и Г. А. Шальноной (¡21>С). 1', качестве питательной среды для первичною посева матери;<-1» испаль^-.'.л.-

3 ¿м ь'Ы

на среда желточно-солсаой агар (10% хлорида натрия), а также мясо-иод сонный буль-чк Видовая идаитификадич штаммов проводилась в соответствии с "Методическими рекомендациями по видовой идентификации стафилококков" (Лаборатория госпитальных инфекций Центральною научно-исследовательского института эпидемиологии МЗ СССР, уть. начальником ГСЭУ МЗ СССР 25.09.78 г. ЛГ£ 1922-7S). Фаготипиропание культур проводили в соответствии с ''Инструкцией по применению бактериофагов стафилококковых типовых диагностических сухих- Англия (Международный iiaCjp) от 05.01.87 г.", используя универсальный репликатор.

В литературе приводятся данные о сильной прямой корреляционной связи между способностью х; адсорбции красителя конгорот (Полкой Л. В., 1932; Maurdli Л. Т. et al. 1934; Maurclli Л. Т., 1989) и способностью к контактному гемолизу (N'assif X., Sansonetti Р., 1987} у целого ряда микроорганизмов и ,'х вирулентностью. Изучение способности штаммов стафилококка к адсорбции красителя конгорот (S1C;МЛ,США) проводили по методике А. В. Волкова (1993) на спектрофотометре СФ-2б. Способность штаммов к контактному гемолизу определяли с нспольз >ваниег>; 3% взвеси эритроцитов барана по методу X. Nasiif, Р. Sanvonetti (1987) в модификации па спектрофотометре СФ-20. Изучено но 41-му штамму на каждом этане исследования.

• Специфический иммунный ответ у наблюдавшихся лиц на циркуляцию среди vax золотистого стафилококка изучали но наличию антител » сыворотке крови. Данное исследование проведено 141-му чело-веху на каждом этане Использовали диагностикуы стафилококковый (S. íiorciui) эритроцитарпып антигенный ж;.дкий для выявления антител к г.ядослецифнчесхсил антигенам (Iví3 Казахской ССР Иаучно-псследователъскин институт эпидемиологии, микробиож :ии и инфек-цииниых. бол>: лк:й, 1991 г.). Постановку РИГА мнкрометодом проводч-лн по прилагаемой инструкции.

Восприимчивость к стафилококковым нисдерьштам среди наблюдавшихся по анамнестическим критериям изучали методом анкетирования и сбора анамнеза.

Полученные резуль таты тшунолого-микробнологического мониторинга за стафилококковой инфекцией в воинском коллективе обрабатывались с использованием методов математической статистики (пакет прикладных программ BMDP Statisticnl Software [пс., США, 1987). При выборе методов статистическою анализа проявлений эпидемического нроисссл к иены га ним гипотез о причинно-слелстпспных связях в

механизме его развития использованы рекомендации по методике проведения эпидемиологического анализа, ра работа шиле на кафедре обшей и военной эпидемиологии ВМедА (Беляков В. Д., Яогт^рс". А. А., Иваннпкоп 10. Т., 1981; Шаииро М. И., Дегтярёв А. А., 1990). Работа выполнена самостоятельно.

Результаты исследоватш. Получ'-нкые о xcv<e исследования данные позволяют охарактеризовать ro't,.. .упность вэаииодуйствуга-Ш.11Х популяций хозяина и паразита в динамике. В методическом плаке полученные результаты целесообразно представить л двух аспектах: статическом и динамическом (естественно, это деление весьма условно).

Охарактеризована статика гетерогенности человеческой гкгулянин (субпопуляции) но характеру (длительности) носнтельства золотистого стафилококка на слизистой носа, коже и н глубоких слоях кожи, по восприимчивости х стафилококковым ¡тиодермитам на основании ана-мнсстических данных и характера специфического иммунного ответа, на циркуляцию возбудителя, способности носителей к экспираторной диссемннащш стафилококка.

Обнаруженных назальных носителей удалось категорнролать по принципам классификации Г. В. Чистовича (1069). Постоянные назальные носители "резидентного" типа составили 10,05'jó, утранэитор-пого" типа - 30,07%, временные - 5(1,43%, неносите.П! - 3,43%. Сделан вывод о несомненной пригодности и правомочности использования этой классификации при мониторинговом исследовании.

Исследование иосительстьа стафилококка в глубоких слоях кожи позволило дифференцировать в коллективе следующие категории носителей: постоянного типа - 27,5(5%. перема'.чаюшегося типа - 53,72%, а также лиц, постоянно свободных от носнгольства ■ неноентелсм -13,72%. В результате появилась возможность сочотанного казегориро-вания но признакам назального иосительства и носнтедьствн в глубоких слоях кожи (статусу иосительства). Установлено, что д.г.г нос го-янных назальных носителей "резидентного" тип» * Факторно поеппн-ное носнтнльство ъ глубоких слоях кожи. Пост»;»..-»/.а'; назальные носители "транзиторного" типа чаще являются пнеигелям»! чоо.,япи'»ч) или перемежающегося типа в глубоких слоях ко;ки, чем неног.п'Мячи (« < 0,001). Временные начальные носители обычно н чаще mi.hchc.i носителями перемежающегося типа в глубоких слоях кож:<. чем иено-ентелчми (« < 0,05), а Постоянное >е<лиг?лт>ст'ч> п г.чо»х ко.ти

среди них не обниружеио.

Пэучелпе гетерогенности человеческой популяции по восприимчивости к стафилококковым пиодермитам на основании данных анамнеза показало, что лица, переболевшие пиодермитами достоверно чаще прсдст&вяспк временными назальными носителями и постоянными назальными носителями "резидентного" типа, чем прочими категориями. Следовательно, -'ка-запные категория ь-.сителей имеют в анамнезе пподерммты практически одинаково часто. Б силу того, что доля временных назальных носителей, одновременно являющихся нереме-;<;аю"о.лкс;( носителями в глубок;;х слоях кожи, в популяции значительно больше, чем постоянных назальных носителей "резидентного" типа (соответственно 50,43% и 10,05%), можно утверждать, что именно временные назальные носители с коллективе составляют основную группу риска. заболевания стафилококковыми пиодермитами.

Показана, псоднородност' восприимчивости к стафилококковой инфекции лид наблюдавшегося коллектива по наличию иммунного ответа. В коллективе были выявлены: ипреслоидситы (г :тнтела в сыворотке кроэи отсутствуют) - 27,0%, постоянные респонденты (антитела обнаруживаются постоянно) - 23,0%, персмезкак-щкеся респонденты (антитела обнаруживаются периодически) - 50,0%. Постояшюе назальное лосцтелъство "резидентного'* типа сочетается с отсутствием .специфического иммунного ответа в связи с йреактипностыо иммунной системы из-за длительной антигепсыии (статус инресшндснта). Постояшюе казальнос коснгельство "трацзиторяого" тина чаше сочетается с постоянным присутствием антител в крови (статус постоянного респондента). Временное назальное иосптелъЬтво характеризуется специфическим иммунным ответом на. каждый случай инфицирования (статуе иерелсжгоощегося респондента).

Установлено, что постоянные носители в глубоких слоях ко;кн могут характеризоваться, как выр- ценным специфическим иммунным ответов! (иммунный статус постоянного респондента), т^ к полным его отсутствием (ндшушгый-' статус илресяопдента). Это противоречие можно объяснить развитием чрезмерного антигенного раздрэлсе-ния иммунной системы у постоянных начальных носителей "резидентно!«" типа в отличие от постоянных назальных носителей "транзи-ториого" типа (состояние компенсации иьшуююй системы). Иммунный статус перемежающегося респондента чаще сочетается с перемежающимся поапедьством в глубоких слоях- ко;с>.н.чем постоянным (а < 0,001),

Таким образом, установлена взаимозависимость статуса, иоситель-ства и нммунлеш статуса. Статус посительства, несомненно, дина-& ■ .чей, то ггь пр'Яиаийиальпс»' шшкже» переход носителей из одной

категории и другую. По налим данным, наиболее вероятен переход постоянных назальных носителей "транзиторного"' тина в постоянных назальных носителей "резидентного" тина. По всей видимости этот переход связан или сопровождается сменой перемыкающегося поентель-стиа в глубоких слоях колеи па постоянное. При л том происходит изменение иммунного статуса перемежающегося респондента па статус постоянного респондента и в последующем на статус ннреспонлента. Необходимо также подчеркнуть, что отмечавшееся в ли тературе явление перехода одних категорий носителей ц другие и объяснявшееся' лишь изменением сроков наблюдения (Световидова В. М. и др., ]97!'; Рнмжа М. П., 1983), на патл югляд, пи что иное, как внутренне присущее эпидемическому процессу стафилококковой инфекции я человеческой популяции явление.

Исследования носителем по способности к экспираторной диссеми-напни золотистого стафилококка позволили установить, что среди дис-семннаторов оказались такие, у которых факт диссемипация возбули-теля устанавливался троекратно (постоянные длссемниаторы - 8,8%), а такг.е двукратно и однократно (временные диссемииаторы - 91,2%). Постоянными дисссиниаторами .'шлялись постоянные назальные носители "резидентного-" и "транзиторного" типа (соответственно 33.33% и 0(1,07%). Временными - только временные назальные носители. Следовательно, способностью к экспираторной диссемипации обладают все кат -орни назальных носителей. Кроме того, среди всех вявленпых случаев экспирации стафилококка, на постоянных назальных носителей "транзиторного" типа пришлось 44,1%, временных носителей -30,9% и только 25,0% - на постоянных начальных носителей "резидентного" типа. Правомочно утверждать, чго эпидемиологическое значение постоянных назальных носителей "резидентного" типа не только и дане не столько а способности к постоянной экспираторной диссемипации, но и а происходящей параллельно выраженной диссемикации возбудителя с кожных покровов (из глубоких слоев кожи), а также в особых биолого-зкологических свойствах диссемииируемогс и резервируемого ими возбудителя.

Гетерогенность популяции золотистого стафилококка подтверждена результатами фаготилпротапия. В ходе 'исследования получ» но 1042 штамма. Удалось типировать 720 (Ш,1%). Доминирующее распространение получили штаммы фагогруппы 2 - 4591 (63,8%). По существу к-се они являлись фагондсн'Лпнмчи и оггрсд'.'Л! .ь? ппит. как доминирующ!'.!"! фаговар.

Цинамика неоднородности взаимодействующих популяций хозяина и паразита отражает фазность происходящих с шиш изменений р хода эпидемического процесса. Гетерогенность человеческой популяций Проявляется в различиях реагирования лиц с разным статусом иосительства (соответственно н иммунным статусом) па циркуляцию срони них возбудителя. Обнаруженное в коллективе широкое распространение иосительства стафилококка во всех изученных биотопах позволяет констатировать, что через 1,5 - 2 месяца с момента начала комплектования ь нем наблюдалась фаза эпидемического распространения возбудителя (Табл. 2).

Таблица 2.

Динамика иосительства стафилококка в различных биотонах ( % )

Этап исследования |

Биотоп зима десна дето | осень |

зс. ДфЛ лдФ зс дфя дцф зс дфл ДДф 1 ус дфя ЯДф

Слизистая ииса 82,9 »4,0 82,5 Т5.Т 50,0 40,0 07,3 60,1 18,4 С3,9 72,2 •15,7

Кож» и проекции гайморовой пазухи 70,2 С«,5 83,9 41,1 1 61,3 17,5 21,6 51,0 10,0 37,0 64,1 43,0

Кика нреалличьа •22 ,1 42,5 | 10,2 11,1 0,0 4,7 0,0 0,0 24,а 38,0 73,5

Клубокие СЛОИ КОЖ); 71,0 СТ,0 05,7 42,9 1 , . 22,4 94,1 54,5 5,1 100,0 47,0 Со,С

Примечай ч=; зс - зопподстип стафилококк.,

дфл - дола фаголизабслындх щтам«ои, дцф - лол» доминирующего фагОБари.

В гу фазу доля фаголизабельиых штаымоп (за счёт доминировавшего фаговара) во всех изученных биотопах была наибольшей. Подъём уровня иосительства стафилококка п коллективе был обусловлен широким распространением носительстве, (но всех изученных биотопах) среди временных назальных носителей, одновременно являющихся перемежающимися носителями в глубоких слоях кожи (Табл. 3).

Доля респондентов среди временных назальных носителей ч это время была наибольшей (Табл. 4).

Изучение .способности адсорбции красителя конгорог и способности к контактному гемолизу у выпг-печшых п фазу ?пипечического распро-

Таблица 3.

Дштллка /гослтельстяа стафилококка, у временных ядлальныл- носителей ( % )

Бкотпп 1 ! лимп Этан исглчлооаня* | вссна ¡1 лото !| огонь

_ г г 1 1С Дф || ЗС Я'4? ¡1 ^С -Ф

Слизистая поеа $7,7 04,1 72,1 1-1,4 | 5Г..9 и,л

Кожа н проекит» га/Ыорсве пазухи 75,Г. ■15,3 ! «,з [ 10,0 | 17,0 о,') т,-; Ч! 5.1

Кожа предплечья 17,1» -1,7 0,0 1,0 .................- I:\SJ и/.; а о,о ¡; 1,0 М

Глубокие СЛОИ КОЖИ 70,2 ¡'.7,5 1 2», 0

П|"П'МН\'ПЛ>|Г: 1С " 30.'|0Т)|СТ«Г( С7'Я'}1!ЛГ,7,'Ол*!.1

- ;х>чищ'ру«•>!!•«'■* г'.г.югмр.

стрпиеии.ч ндокшоп с1;Цм.»;:;г;оккл вшншю игкиигчмнрп чначелн^ показателей (Табл. 5).

Весной частота иоситслъстла стафилококка на с.7,:л;сн;Л лг.са а коллективе остппнлясг, ля том же урогчк (различия ту(псло;1ер!ш), но шля доминирующего фэговара. и данном биотопе достоверно емпзилагл, ио сравнению с первым этаном исследования (а < 0,001), табл. 2. Происходило это снижение за счет начавшегося освобождения от поели ог--стиа временных начальных носителей. Параллельно у них шёл про'у.гг ''очищения4 глубоких слоев кожи (Табл. 3). Показатели способности штаммов стафилококка к адсорбции красителя конгорот и к копта* г

^Таблица <*•■

Дппамнк* доли рсспопдсптоп срсдп тршепчих назальных носителей ( % )

Стлтуг поситглгьсткл Этап неелгдогч-миг г.

зим;» оепга лито 01-ГХ1Г.

Ор^ЧепИМ« Н»ЧЭЧ».!1ые П0СИТГ.1И 71,5 21,0

Таблица 5.

Длламлка способности адсорбировать краситель копгирот и способности :: контактному гемолизу у штаммов стафилококка (о сдашшах оптической плотности 1/ЕОП)

ТЕСТ Этап исследования

зима ъосна .".'СТО осень

Способность адсорбции к (»кителя кошорог 0,183± ±0,00*2 0,102± ¿0,009 0,1С'7= ¿0,007 0,174± ¿0,00-5

Способность к контактному гемолизу 0,234± ±0,0'8 0,058± ±0, ООЭ о,осэ± ±0,003 0,181± ±0,012

пому гемолизу на втором этапе исследования были достоверно меньше, чем зимой (соответственно 0( < 0,001 и а < 0,001). Правомочно утверждать,что весной мы наблюдали фазу резервационного преобразования возбудителя.

Летом возбудитель находился в фазе резервации: вирулентность его но признакам способности к адсорбции копгорот и к контактному гемолизу была минимальна (Табл. 5), коитагиозиость его снизилась - частота иосительстна доминировавшего фатовара была наименьшей (Табл. 3). Экспираторная диссеминация стафилококков осуществлялась только постоянными назальными носителями. Доля респондентов среди временных назальных постелей значительно снизилась (Табл. 4). Доминировавший фаговар (фагогруппа 2) находился в состоянии малоактивной циркуляции и резервировался среди постоянных назальных носителей "резидентного" типа в том числе и в глубоких слоях кожи.

Осенью, несомненно, нам удалось наблюдать фазу эпидемического преобразования возбудителя. Достаточно четко видно, что преобразования, происходящие с возбудителем, опережают широкое распространение его носительства и, соответственно, заболеваемость в коллективе. Ток, способность к адсорбции красителя конгорот возросла у штаммов стафилококка? до уровня, зафиксированного в фазу эпидемического распространения (Табл. 5). Способность к контактному гемолизу значительно увеличилась, ио осталась достоверно ниже, чем наблюдалась зимой (и < 0,002). Частота носительстви домииирова-ылего фаговара в разных биотопах достоверно увеличилась только у постоянных назальных носителей 'транзиторногс"' типа, что может свидетельствовать о

повышении их эпидемиологической значимости в начале ({-азы. эпидемического распространения возбудителя. Среди временных назальных носителей молено сказать наметилось повышение частоты носительства на слизистой носа, но глубокие слои кожи у них оставались практически свободными от доминировавшего фагоиара, хотя колонизация их началась (Табл. 3). Соответственно, доля респондентов среди них была наименьшей (Табл. 4). У пас сложилось мнение, что иммунная система организма временных назальных носителей наиболее чутко реагирует именно на внедрение возбудителя в глубокие слон кожи.

Заболеваемость стафилококковыми пиодерпнтами в коллективе является очевидным результатом активности циркуляции стафилококка и отслеженная динамика хорошо вписывается а современные представления об эпидемическом процессе. Максимальное число случаев стафилококковых пиодермитов (47,6%) пришлось па фазу эпидемического распространения возбудителя, при этом наиболее тяжёлые клинические проявления (фурункулы) наблюдались преимущественно в этот период (92,3%), а соотношение фолликулит - фурункул составило 1: G. Результаты микробиологической диагностики подтверждают, что именно доминировавший фагозар (фагогруппа 2) являлся причиной развившихся пиодермитов. Динамика заболеваемости стафилококковыми пиодермптами временных назальных носителей (одновременно являвшихся перемежающимися носителями в глубоких слоях кожи) подтверждает результаты изучения восприимчивости к стафилококковой инфекции лиц с различным статутом носительства по анамнестическим критериям (рис. 1).

Временные назальные носители страдают стафилококковыми пиодермптами в коллективе не менее часто, чем постоянные назальные носители "резидентного" типа, а принимая во внимание их относительную многочисленность в коллективе, правомочно утверждать ,что именно они составляет с-.нов.чую группу риска заболевания.

Неожиданно высокая частота носительства стафилококка в глубоких слоях кожи среди наблюдавшихся в сочетании с выражен» й динамикой этого явления, позволяют говорить о том, что биотоп глубоких слоев кож: является особой экологической нитей возбудителя и имеет важное эпидемиологическое значение. Правомочно предположить наличие в популяции стафилококка вариантов (биоэкотииов), аысоко-адаптированных к данной экологическом нише, а также супгстшчгную роль данного биотопа в резервации и диссеминации возбудителя с кожи у постоянных назальных носителей "резиден тного" типа, являющихся постоянными носителями в глубоких слоях кожи.

Частота В р СМtHllUtt н«**ЛЫ1ЬК НССНКЛЛ

яехитлльсяиа (%) ЗС,

Числа

стухап

Пгстмпты* казллмхые носители pcjtU«mmro топа

Ci

i

зока весна лгто осепь Принятие обозначение: стпхстаз носа, стафилексхх ——

глубоки« елок кожи, стафиломою? ■■■■■■ ■

слиэиетэд носа, доминировавший фагопар — глубокие, спои кожи, дэкюшрсвасший фагевзр

зи.кя шеепа лето осепь

■ ■ ■ — К — Фурункул И — Гсрлеолуи Щ —• Фсллккуглтт О —Оосоэ —Инфииирсаанная; на

Ркс I. Динамика частоты иосительства стафилококка н случаев стафилококков их пнодерынтов.

Быподы

1. По признаку носительства стафилококка в глубоких слоях кожи субпонуляция мужчин 18 - 20 лет подразделяется на постоянных (27,50%) и перемежающихся (58,72%) носителей,а также лиц, постоянно свободных от носительства (13,72%).

2. Сочетанное категсрироваиие по характеру назального носительства и носнтельства в глубоких слоях коки выявило, что постоянное назальное носительство ''резидентного" типа сопровождается постоянным поситсльстеом в глубоких слоях кожи. Постоянное назальное носительство "транзиторного'' типа моясет сопровождаться постоянным (54,9%) и перемежающимся (44,0%) нс-сительством в глубоких слоях кожи. Временное назальное носительство достоверно чаще сопровождается перемежающимся но-сительством в глубоких слоях Кожи (62,8%), чем его отсутствием (17,2%) и никогда не сопровождается постоянным носительством в глубоких слоях кожи.

3. По показателям специфического иммунитета субпопуляция муж-чип 18 - 20 лет неоднородна и включает лиц г. различным иммунным статусом: инрсспоиденты (антитела в сыворотке кропи постоянно отсутствуют) - 27,0%, постоянные респонденты (антитела присутствуют постоянно) - 23,0% н перемежающиеся респонденты (антитела обнаруживаются периодически) - 50,0%. •

4. Постоянное назальное носительство "резидентного" типа сочетается с отсутствием специфического иммунного ответа (статус инреслоидепта) в связи с ареактивностыо иммунной системы из-за длительной антнга'емии. Постоянное назальное посительстно "транзиторного" типа наиболее характерно для постоянных респондентов. Временное назальное носительство характеризуется специфическим иммунным ответом на каждый случай инфицирования (перемежающиеся респонденты).

5. Постоянные носители стафилококка в глубоких слоях кожи могут характеризоваться как выраженным специфическим иммунным ответом, так и его отсутствием. Это противоречие, по-видимому,

можно объяснить разлитием чрезмерного антигенного раздражении иммунной системы у постоянных назальных носителей "резидентного" типа и состоянием компенсации у постоянных назальных носителей "транзиториого" типа. Перемежающиеся носители п глубоких слоях кожи чаще характеризуются иммунным сзатусом перемежающегося респондента.

, Статус носитсльства динамичен. Наиболее вероятен переход постоянных назальных носителей "траизиторпого" типа в постоянных носителей "резидентного" типа. Этот переход связан или

• сопровождается сменой перемежающегося носитсльства в глубоких слоях кожи на постоянное. При этом происходит изменение иммунного статуса перемежающегося респондента на статус постоянного респондента и б последующем на статус инреспонден-та. Этот феномен внутренне присущ эпидемическому процессу стафилококковой инфекции в человеческой популяции.

7. Признаками фазности развития эпидемического процесса стафилококковой инфекции в воинском коллективе являются: динамика уровня носитсльства и доли фаголизабельных штаммов в разных биотопах; формирование ведущего фаговара, занимающего в фазу эпидемического распространения доминирующее положение в популяции стафилококка; изменение у штаммов стафилококка, выделенных на разных этапах исследования, ряда биологических свойств ( способности к адсорбции красителя конгерот и к контактному гемолизу); выраженная сезонность стафилококковых пиодермитов; динамика иммунного ответа у наблюдавшихся.

8. В экспираторной диссеминации стафилококка могут принимать участие все категории назальных носите/хей. Эпидемиологическое значение постоянных назальных носителей "резидентного" типа определяется не только длительной экспираторной диссе-минацией, но и диссешшацией с кожных покровов, наряду с. тем, что именно среди данной категории резервируется потенциально эпидемический штамм возбудителя.

9. Основную группу риска заболевания стафилококковыми пиодер-мнтами в коллективе составляют временные назальные носители стафилококка, одновременно являющие перемежающимися носителями в глубоких слоях кожи.

Научпо-практл ческпе рекомеидаппп по результатам псследоваппя

Практическим выходом полученных данных является появление возможности проведения, дпфференцнровашшх и перераспределённых по времени профилактических и противоэпидемических мероприятий я полнеклх коллективах в отношении стафилококковой инфекции. Речь идёт о мероприятиях, направленных на сдвиг усилий в фазу резервации эпидемического процесса - усиление противоэпидемических ме-' ропрнятий в преддверии перехода возбудителя в фазу эпидемических преобразований при формировании воинских коллективов, а также индивидуализацию мероприятий с учёте?.! состояния восприимчивости людей к инфекции. В то же время» особенности стафилококка как возбудителя приводят к тому, что з силу снижения эффективности обычных противоэпидемических мероприятии па первый план выступают задачи чётко организованной системы эпидемиологического надзора с осуществлением иммунолого-микроОнологичесЕого мониторинга, поиском генетических детерминант вирулентности и слеаснне за ней, обязательной этиологической расшифровкой гноГшых инфекций, в том числе кохных. Микробиологическая аерпфакация диагноза позволит проводить эпидемиологическую диагностику п полном объёме.

В условиях войежовой части первоочередной задачей становятся выявление лиц с различный статусом иосительства. В отношении постоянных назальных носителей ^резисгпгного" типа потребуется проведение комплекса мероприятий сшлтрующгго и иымунокоррягируюндего плана с целью подазлйпш г.аеег.глгпх очагоз па слизистой носа и в глубоких слоя;« кокя п 1трсдд"сртп1 перехода возбудителя к фаза эплдс-мпчеезлх гтреоСразсюзлиЛ. ПссСхсциу.о продолжить изучение и других категорий носителей, о ггерзуя очередь, временных назальных носителей как основной группы рлска с гмлыо достижения нх эффективной защиты. Вероятнее пейгозта ¡здачанойет быть решена лишь повышением специфической п песгтсцифл^эсксй резистентности Организма на фенг комплекса традиционных протипоэппдемичесгснх мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнительное изучение плазмокоагуляциоиной способности стафилококков классическим и усовершенствованным способом // Совершенствование подготовки военных врачей и медицинского ооеспечения войск и сил флота / Тезисы докладов юбилейной на--учпов конференции профессорско-преподавательского состава. -Горький, 1990. - С. 199 -200.

2. Носительство золотистого стафилококка в организованном коллективе // Материалы XI научной конференции молодых учёных и специалистов академии. - СПб., 1990. - С. 117-118.

3. К вопросу об эпидемиологии стафилококкозов в организованных коллективах //' Тезисы докладов IX Всесоюзного съезда дерматовенерологов, Алма-Ата 23 - 27 сентября 1991 г. - М., 1991. -С. 215 (соаьт. Корольков В. <£., Родионов А. II., Волков А. В.).

4. Золотисты)! я апидермалышй стафилококк: интерференция или конкуренция // Внешняя среда и охрана здоровья населения / Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции. - Ижевск, 1991. - С. 84.

5. Проспективное изучение носительстиа золотистого стафилококка в организованном коллективе // Профилактическая медицина. Состояние и перспективы / Материалы научной конференции. -Л., 1991. - С. 70 -71 (соавт. Николаева М. А., Гуткович И. А.).

о. Результаты фаготипировалшя золотистого стафилококка в проспективном исследовании // Профилактическая медицина. Состояние и перспективы / Материалы научной конференции. - Л., 1991. - С. 11-12 (соавт. Корольков В. Ф., Родионов А. Н.).

7. Динамика полуляционных взаимоотношений золотистого и эии-дермалыюго стафилококков // Профилактическая медицина. Состояние и перспективы / Материалы научной конференции. - Л., 1991. - С. 60-70 (соавт. Дегтярёв А. А., Корольков В. Ф.).

8. У совершенствованный способ постановки теста плазмокоагуля-ции // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологнчоских исследованиях и кли-

, нической практике / Сборник изобретений и рационализаторских предложений. -- Л., 1591. - С. 34 (соавт. Николаева М. А., Гуткович И.-А.).

9. Стафилококковые пиодермиты как манифестное проявление эпидемического процесса в коллективе // Материалы XII научной конференции молодых ученых и специалистов академии. - СПб., 1992. - С. 98.

10. Динамика экспираторного выделения золотистого стафилококка и наличие его в составе глубокой аутомикрофлоры кожи человека // Материалы XII научной конференции молодых учёных и специалистов академии. - СПб., 1992. - С. 112. (соавт. Николаева М. Л.).

11. К вопросу о проявлениях козккой стафилококковой инфекции в организованном коллективе // Методологические и методические проблемы опенки и прогнозирования здоровья военнослужащих / Материалы научно-практической конференции. - СПб., 1992. -С. 13-14. (соавт. Корольков В. Ф., Родионов Л. П.).

12. Перспективы разработки системы мониторинга за вирулентностью золотистого стафилококка // Актуальные проблемы инфекционной патологии. Часть 1. Кишечные и респираторные инфекции. - СПб., 1993. - С. 103.

13. Перспектива прогнозирования гнайиътх послеоперационных осложнений но результатам изучения носительства золотистого стафилококка в составе глубокой аутомикрофлоры г,ат,<л // Актуальные вопросы клинической диагностики / Сборник тезисов научно» конференции. - СПб., К94. - С. 18-19.

14. Экология возбудителей. Совершенствование эпидемиологического надзора п профилактики актуальных аэрозольных инфекций я войсках // Актуальные проблемы разработки медицинских средств я методов сохранения и восстановления боеспособности личного состава Постуженных Сил / Тезисы докладов научне-практнчсской конференции, посвященной 25-летию со дня основания НИИ военной медицины МО РФ, - СПб., 1994. - Г. 194195 (соавт. Корольков В. Ф., Фургал С. М., Болехан В. П., Казаков Л. П., Жоголев С. Д.).