Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Некоторые аспекты патогенеза острых пневмоний у лиц молодого возраста

5 ОД ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЧУМАК Геннадий Евгеньевич

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ОСТРЫХ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.05 - ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ 14.00.43 — ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ — 1994

- . ' ^

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный консультант — доктор медицинских наук профессор В. А. ЯКОВЛЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор А. Н. КОКОСОВ доктор медицинских наук профессор Ю. Н. ШИШМАРЕВ доктор медицинских наук профессор В. П. СИЛЬВЕСТРОВ

Ведущая организация — Центральный военный клинический госпита; им. А. А. Вишневского.

Защита диссертации состоится м *

и^ АГ (а ^/ 1995

в часов на заседании диссертационного совета Д.106.03.02 в В|

енно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медици) ской академии.

Автореферат разослан « 1994 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор НОВИЦКИИ Виктор Александрович

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Среди медико-социальных проблем, разматываемых во всех странах мира и в нашей стране, важное место [родоллаот занимать болезни органов дыхания (А. а Кокосов и юавт. ,1988; Н-КПутов, 1985; Г.Б.Федосеев, 1990; Н. Von der iardt, 1985.), а актуальность проблемы диагностики и лечения ост-!ых пневмоний у лиц молодого возраста сохраняется и в настоящее ;реия (X. Г Гизатулин, 1981; Е. М. Нейко и соавт. ,1690; А. Н-Сененко ! соавт. , 1979; к. Г. Чучалин, 19S2; G. Pazzaglia et al. , 1983).

Несмотря на совершенствование медицинской помощи населению, рофилактику и широкое применение современных лекарственных срец-тв, сохраняется тенденция к росту заболеваемости острыми и хро-ическими неспецифическими заболеваниями легких, в большей степе-и выраженная в период эпидемий гриппа и других респираторных кн-екций (Е. В. Ермаков и соавт. , 1981; М.Е. Плюйга, 1972; JL Д. Сидоро-8,1984; М. J. Utzi, 1985 J.

Высокие показатели заболеваемости и трудопотерь при острой чевмонии в молодом возрасте нередко сопровождаются повторным эзникновением заболевания (В. Т. Ивашкин и соавт., 1989). Кроне это, у лиц, перенесших острую пневмонию, изменяется бронхомотор-еш реактивность и бронхиальная проходимость (О. В. Логунов и :авт. ,1986), что в дальнейшем является одной из причин более ютого развития у данной категории людей хронического бронхита и эонхиальной астмы (Н. А. Menkes, 1989), наблюдается затяжное тече-ie (В. Е Сильвестров, 1986) и повторное возникновение заболевания период от 1 до 5 лет (& А. Казанцев, 1985), стертое и бессимп-)Мное ее течение (Е. М. Нейко, 1990).

Остается на значительном уровне летальность при острой пнеЕ-

нош, составляющая от 9-13% (А. А, Коровин, 1990) до Е-1с' (М. /,. Woodheard et el., 1987) от числа госпитальных больных. Сред: ьоенноолужащих срочной службы этот показатель составил 0,02%,kju офицерского состава- 0,08% (Б. Т. Ивашкин, 1989). Основными причинами такого положения дел ЕВ.Васильев и соавт. , 1988; Е. ЕГем-бицкий и соавт. ,1284 считают несвоевременную диагностику и позднюю госпитализацию, а фактораыи риска развития болезни являютс; плотность проживания в закрытых воинских коллективах, распростра ненность стертых и манифестных форм респираторно-вирусных и кок ковых инфекций, неблагоприятные экзогенные факторы, требуюда значительной адаптации - переохлавдение, чрезмерная физическа нагрузка, неадекватные экологические условия, несоответствие ко торых гено($енотипическим свойствам организма, как биосистеш, m гут определять снижение иммунологического надзора, как защитног барьерного механизма.

Эффективность лечения и диагностики острой пневмонии, осо бенно у лиц молодого возраста, во многом зависят от современны представлений о патогенезе развития заболевания, а успешност проводимых мероприятий в большей степени связана с прогнозирова нием вероятности его возникновения (S. EFinegold et al.. 1985) Мезду тем, патогенез острой пневмонии у лиц молодого возраста закрытых воинских коллективах и факторы риска ее возникновени изучены недостаточно и в литературных источниках освещены скупо неоднозначно. Так, до сих пор нет единого мнения о роли бактери альной и вирусной инфекции в развитии этого заболевания (А. Я. Ухе и соавт. ,1980; С. Г. Чешик и соешг. , iSSG; I. D. Gartner, 1931). современной литературе мы не встретили разработок по прогнозирс ванию и комплексной оценке факторов риска возникновения острс пневмонии у лиц молодого возраста закрытого воинского коллективг

Продолжают оставаться мало изученным вклад биологически активных веществ- простагландинов, циклических яуклеотидов, глюко-кортикоидов в процессы воспалительных реакций и процессы репарации у молодых людей, их взаимосвязи с иммунной системой. Остаются нерешенными многие вопросы диспансерного наблюдения за группой риска возникновения неспецифических заболеваний легких.

Изучение и критическое осмысление этих и некоторых других спорных и недостаточно изученных вопросов патогенеза и факторов риска развития острой пневмонии у лиц молодого возраста стало целью настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: установить значимость и приоритетность различных факторов риска возникновения неспецифических заболеваний легких и отдельные патогенетические механизмы развития острой пневмонии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить основные закономерности развития пневмонии у лабораторных животных (белых мышей).

2. Установить степень влияния адапромина на развитие брон-хо-легочных осложнений у амбулаторных больных гриппом типа А и К

3. Определить факторы риска развития неспецифических заболеваний легких и их влияние на иммунитет у лиц молодого возраста закрытого воинского коллектива, являющихся практически здоровыми людьми.

4. Установить этиологию острой пневмонии у лиц молодого возраста закрытого воинского коллектива

5. Оценить клиническую картину острой пневмонии у лиц молодого возраста закрытого воинского коллектива с использованием математических способов моделирования в условиях полисиндромности течения заболевания.

6. Оценить состояние иммунитета у больных острой пневмонией

закрытого воинского коллектива и характер взаимосвязи меаду его отдельными звеньями.

7. Установить показания к иммунокоррекции у лиц молодого возраста, больных острой пневмонией.

8. Исследовать роль ряда биологически активных веществ в патогенезе воспалительных реакций во взаимосвязи с функционированием системы адаптации у лиц молодого возраста, больных острой пневмонией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЕ Проведены экспериментальные исследования на лабораторных животных, позволившие установить, что основными патогенетическими механизмами развития пнезмоки* при гриппе является нарушение кровотока в легочных капиллярах, сопровождающееся повышением их проницаемости и способствующее активации спонтанной бактериальной микрофлоры легких, и интенсивное размножение зкзогенно введенных микроорганизмов.

Установлено, что в закрытом воинском коллективе у лиц молодого возраста, являющихся практически здоровыми людьми, основными факторами риска развития острой пневмонии являются высокая степень обсемененности верхних дыхательных путей S. pneumoniae, сложные интегративные сдвиги во взаимосвязи основных звеньев иммунной системы, что способствует развитию ситуационной иммунологическо{ недостаточности на фоне воздействия экзогенных факторов (клима-то-географических, бытовых, профессиональных), требующих активации адаптогенной резистентности. Показано, что в большинстве случаев основной причиной острой пневмонии у лиц молодого возрасте закрытого воинского коллектива послужили экзогенные и эндогенные факторы риска развития неспецифических заболеваний легких, установленные в преморбидный период.

Определены клиническая картина и этиологический фактор ост-

эй пневмонии у лиц молодого зозраста закрытого воинского коллек-ива, показана значительная роль 3. рпеиггогиае в возникновении за-олевания. Наличие гепатопульмональных корреляций вносит вклад в линическое течение патологического процесса.

С помотью статистического факторного анализа показано,что у ольных острой пневмонией активизация клеточного и гуморального веньев иммунитета сопровождается нарушением их взаимосвязи и оследовательной каскадности, обусловливающих развитие инфекцион-ого процесса.

На основании изучения взаимодействия ряда биологически ак-иеных веществ, системы гемостаза и иммунитета построена схема атогенеза воспалительных изменений в легких у лиц молодого воз-аста, больных острой пневмонией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Установлены основные патогенети-еские механизмы развития постгриппозных пневмоний в эксперименте степень влияния на них производных адамантана, что позволило низить количество бронхо-пульмональных осложнений у амбулаторных ольных.

Апробирована методика анкетного скрининга, позволившая вылить в закрытом воинском коллективе у лип молодого возраста ряд кзогенных и эндогенных факторов риска развития неспецифических аболеваний легких и установить группу риска, где необходимы про-илактические диспансерные мероприятия.

Иммунологическая паспортизация и анкетный скрининг позволил прогнозировать развитие острой пневмонии у ряда лиц молодого озраста закрытого воинского коллектива в преморбидный период, то подтверждено у госпитальных больных.

Выработаны рекомендации по применению тимических иммуномоду-ирующих средств, показан во взаимосвязи характер обмена глюко-

кортикоидов, циклических нуклеотидов и эйкозаноидов у лиц молодс го возраста, больных острой пневмонией.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У лиц молодого возраста закрытого воинского коллектива являющихся практически здоровыми людьми, основными фактора», риска развития острой пневмонии являются высокая степень обсеме ненности верхний дыхательных путей S. pneumoniae в условнодиат ностических концентрациях с одномоментной циркуляцией различнь его серотипов и серогрупп, сложные интегративные сдвиги во вза^ мосвязи основных звеньев иммунной системы, чго способствует раз витию у 18,6% лиц ситуационной иммунологической недостаточное! на фоне воздействия экзогенных факторов (клшато-географическиа бытовых, профессиональных), требующие активации адаптогекной ре зистентности.

2. В 91,1Z случаев основной причиной острой пневмонии у лк молодого возраста закрытого воинского коллектива послужили зкзе генные и эндогенные факторы риска развития неспецифических забс леваний легких, установленные в преморбидный период.

3. У лиц молодого возраста закрытого воинского коллективе заболевших острой пневмонией, активизация основных звеньев hmmj нитета сопровождается нарушением их взаимосвязи и последователь ной каскадности, обуславливающих развитие инфекционного процессе

4. Зйкозаноиды группы F,E,Tx активно участвуют в процессе воспаления и нарушения микроциркулящ;и в легких, в характере ик мунного ответа и через систему циклических нуклеотидов влияют ъ обмен КтрРФ, АКТГ, кортизола, обеспечивающих противовоспалител! ный и трофический эффекты.

5. Основными патогенетическими механизмами развития пневме нии при гриппе в эксперименте является нарушение кровотока в ле

-е-

^очкых капиллярах, сопровождающееся повышением их проницаемости и способствующее активации эндогенной и экзогенно введенной микрофлоры.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Материалы диссертации представлены в виде докладов и обсуждены на таучных заседаниях Санкт-Петербургского общества терапевтов им. 111 Боткина б 1992 и 1993 гг. , на научной конференции "Проблемы зонозологической гигиенической диагностики" (Ленинград, 1989), на I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990). Толученные результаты внедрены в лекционный курс на кафедре тера-таи усовершенствования врачей Военно-медицинской академии. Методы зыявления групп риска развития неспецифических заболеваний лег-адх(НЗЛ) используются в медицинской службе военного училища же-тезнодоролшых войск и военных сообщений.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав,заключения, зьшодоь и библиографического указателя, включающего 551 источник отечественных-о71, иностранных-180j. Работа содержит 59 таблиц и шюстрирована 8 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Материалы и методы исследования экспериментальной гриппозной инфекции.

В работе использовали различные штаммы вируса гриппа типа I и Б, полученные из музея штаммов ЕШ гриппа

3 качестве экспериментальных животных использованы белые ¡еспородные мыши обоего пола весом 10-12 граммов,полученные из ¡итомника АМН РФ "Рапполово".

Белых мышей заражали интраназально под легким эфирным нар-;озом, вводили по и, 05 мл или в sinus orbital is по 1,0 мл ви-

руссодержащего материала на животное.

При оценке результатов заражения учитывали клинически картину заболевания (по внешнему виду животного) и частоту и интенсивность развивавшихся пневмоний.

Макроскопические изменения в легких оценивали по 4-бально! системе.

Гибель животных учитывалив течение 10-14 дней после интра-назального заражения патогенным штаммом или в течение 3-4 дне! после интраназапьного заражения токсигенным штаммом вируса гриппа.

Степень проницаемости сосудов определяли с помощью фотоко-лометрического метода,основанного на измерении концентрации краски Голубой Званс в легких животных после ее внутривенноп введения.

При оценке активности адапромина и ремантадина в опы включали три группы мышей: -

- опытные - мыши, зараженные вирусом гриппа, которым го профилактической схеме введен адапромин и ремантадин;

- контрольные - мыши,зараженные вирусом гриппа,которым ] те же сроки что и опытным, вводили плацебо( дистиллированную воду);

- интактные - мыши,получившие в принятые для опыта срок1 плацебо без введения вируса.

В установленные опытом сроки животных усыпляли, стерильн( вскрывали, перевязывали трахею для предотвращения попадания : легкие микроорганизмов из верхних дыхательных путей, забирал] краевые зоны легких и готовили 10% суспензию.

Дня определения содержания и сроков высеваемости из легки: введенного интраназально золотистого стафилококка, его вводил

штактным или зараженным вирусом гриппа мшам в сроки, установленные опытом. На 1-8 дни после введения стафилококка животных :терильно вскрывали, перевязывали трахею и из краевых зон легких 'отовили 10%,1% и 0,1% суспензии, которые в объеме 0,1 мл высева-ш на чашки с мясопеятонным агаром ( ЫПА).

В качестве показателей определяли длительность высевае-юсти золотистого стафилококка(в днях) и числа микроорганиз-юв, содержащихся в 0,1 мл 10% суспензии легких.

Для получения вирусно-стафилококковой пневмонии золотистый :тафилококк вводили интраназально в дозе 10 в 7 степени микробных ■ел на мышь в различные сроки после введения вируса гриппа.

При изучении влияния хишопрепаратов (адапромин и реманта-[ин в виде таблеток по 50 мг) на развитие пневмоний у лаборатор-:ых животных использовали патогенные для них штаммы вируса А/Ве-езда/10/68 (Н2Ы2) и В/1ее. Препараты в виде 0,5% водного раство->а вводили по 0,2 мл каждому животному через 24,48,72 после зара-кния (лечебная схема); за 24 и 1 час до заражения и в последующе 3 дня после него (смешанная схема). Наблюдение за зараженными ивотными продолжали в течение 14 дней.

Профилактическую и терапевтическую эффективность препара-ов учитывали по летальности животных от развивавшихся пневмоний опытных и контрольной группах и по длительности инкубационного ериода.

2. Методы изучения влияния адапромина на постгриппозные осложнения у амбулаторных больных.

Исследование проведено на базе поликлиники N 32 г. Санкт-етербурга в эпидемии гриппа А/Техас/77/ (НЗИЗ) 1979-1980 гг и

В/Сингапур/2£2/79 В1980-1981 гг. Вгего под наблюдением находилоа 144 человека,заболевших гриппом.

Оценку влияния адапромина (в суточной дозе 150 мг) н< постгриппозные осложнения в сравнении с ремантадином и антигриппином проводили путем изучения выраженности и продолжительное^ клинических симпгомов, характера и частоты возникновения брон-хс-легочных синдромов ( острой пневмонии, острого бронхита) ; больных с серологически подтвержденным диагнозом гриппа.

3. Исследование патогенеза и факторов риска развития остры: пневмоний у лиц молодого возраста.

Для решения поставленных задач выбран объект наблюдения организованный закрытый воинский коллектив в количестве SQ0 чело век. Исследования проводились как в период его формирования, та и на протяжении последующих 4 лет. Возраст обследованных состава в среднем 18-19 лет, это были люди мужского пола, находившиеся одинаковых условиях труда и быта. Все они были признаны меди цинской комиссией практически здоровыми людьми.

Для решения задач первого зтача исследования применен скрининговая методика массового обследования населе ния с помощью анкеты, разработанной научным коллективом под руко водсгвом 0. В. Коровиной (1Э89).

На втором этапе работы осуществлены микробиологические иммунологические исследования.

Микробиологическому анализу (проведено на кафедре микробио логии BMA) подвергали мазск с задней стенке глотки.

Флору идентифицировали на основании культураньяых и морфа логических свойств, чувствительности к оптохину и положительно

реакции непрямой иммунофлюоресценции с omni-пневмококковой сывороткой Центрального института вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова (Москва).

Серотипирование выделенных чистых культур проводили в реакции агглютинации на стекле с диагностическим набором датских иммунных сывороток к 48 серогруппам и серотипам.

Иммунологическое обследование (паспортизация), выполненное в НИЛ иммунологии BMA, включало в себя:

- определение абсолютного количества лейкоцитов и лимфоцитов ä периферической крови путем подсчета общего количества лейкоцитов в камере Горяева и относительного содержания клеток в гемограмме.

- метод спонтанного розеткообразования лимфоцитов человека с эритроцитами барана и мыши, позволивший определить содержание в юриферической крови Т-лимфоцитов (Е-РОК), В-лимфоцитов (М-РОК), л-хелперов(TP-лимфоцитов), Т-супрессоров (ТЧ-лимфоцитов) и ин-1екса диференцировки лимфоцитов (ИРЮ.

- реакцию двойного розеткообразования (РДРО), предложенная J. Mendes, 1976; и усовершенствованная С.Мюллером и Т.И. Гришиной, .976,

- реакцию митогенной стимуляции двойного розеткообразования РМСДР), выполненную аналогично вышеописанной методике, но в систему лимфоциты человека - эритроциты барана - вимозан - комп-[емент добавляли дополнительно 0,1 мкл.раствора одного из митоге-юв (ФГА, КонА) заданной концентрации, а в контрольную пробу -),1 мкл среды 199. По соотношению содержания Т-лимфоцитов в маз-:ах после митогенной стимуляции с контролем вычисляли индекс «СДР.

- определение содержания теофшшшчувсгвительных лимфоцитов

ыетодом двойного розеткообразования аналогично Р1ЮДР, ко культуру лимфоцитов инкубировали с раствором теофиллина (0,6 жг/ил).

- определение чувствительности лимфоцитов к тималину. Яето-днка проведения аналогична РДРО, но в систему с лимфоцитами человека добавляли тималин до концентрации его в среде 5 мкг/мл.

- подсчет количества Т-лимфоцитов (Т-3), Т-хелперов (Т-4), Т-супрессоров (Т~8) на проточном цитофлюориметре "Эпикс-С" (Coolter Electronics Fl.,США, 1985) с применением моноклональнш антител фирмы "Ortho Diagnostic systems" (США); коэффициента диф-фаренцировки Т-лимфоцитов, как отношение Т-хелперов к Т-супрессо-рам (Т-4/Т-8) (P.C.Kung et al. ,1979), количества естественных киллеров (НК-кяеток) методом комплемент-зависимой цитотоксичности с применением моноклональных антител фирмы "Ortho Diagnostic systems" (CM) (S. Wegener ,1987); определение активностии лимфоцитов б реакции торможения миграции лейкоцитов капиллярным методом (РТМЛ) с КонА (5 мкг/мл) и ФГА (20 мкг/мл) (George, Vaughan, 1S62); количества Б-лимфоцитов несущих IgM, IgQ, IffA-рецепторы ш проточном цитофлюориметре "Эпикс-С" (Coolter Electronics Fl., США) с применением шноспецифичес^'х сывороток против иммуноглобулинов человека, производства фирмы "Sevac" (ЧССР); содержания 5 сыворотке крови иммуноглобулинов (M,6,A,D), С-3 компонент комплемента и другие белки сьшоротки крсви (орозомукоид.трансферрин, альфа-1-аятитрилсин, альфа-2-макроглобулин) методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manoini и соавт., 1965.

- изучение уровня зашиты клеточными факторами неспецифической резистентности в лизосомаль ном тесте (ЕЕ. Пкгаревский , 1981) и НСТ-тесте фотометрическим способом в собственной модификации (В. JL Пастушенкоа, Ю.А. Митин, Е. В. Железкова, 1989). О метаболизме иммунокомпетентных клеток судили по активности ключевьс

ферментов основных обменных циклов: лактатдегидрогеназы (ДцГ), альфа-г лице рофосфатдегидрогеназа (а-ГФДГ) в двух изофоршх-цита-зольной и митохондральной, глшозо-б-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ), сукцинатдегидрогеназы (СДГ), (С. Lojс!а, 1965),определиг-мых фотометрическим методов.

- изучение уровня циркулирующих икмунных комплексов (ЦКК) з сыворотке крови методом селективной преципитации (Ю. А. Гриневич, Алферов Е ,1981) и лмэосэмально-катионного теста (ЛКТ) (В. Е. Пи-гаревский, Ю. А. Маз инг, 1931).

Статистическая обработка материалов исследования выполнялась на ЭВМ СМ1420 с помощью пакета ВМСР (383), пакета прикладных программ "Статистическая обработка данных" (ЛГУ, 1988) при использовании программ вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту. Для поисков критериев математического моделирования и определения патогенетической взаимосвязи клинических признаков и лабораторных данных использованы прикладные программы многофакторного, дискриминантного анализов из этого кэ пакета.

4. Характеристика группы лиц молодого возраста, больных острой пневмонией.

В условиях терапевтического отделения клиники ТУВ-1 Воен-ко-медицинекой академии проведено лечение и обследование 202 человек, курсантов одного из военных училищ г. Санкт-Петербурга, за-5олевиглх острой бактериальной пневмонией в период с 1988 по 1992 гг.

Очаговое воспаление легких установлено у 99,5% больных, а фупозная пневмония выявлена в 0,5% случаев (изменения в легких

верифицированы рентгенологически при полипозиционном исследовании) .

Из поступивших 7,2% находилось в состоянии средней тяжести, тяжелое состояние установлено в 1% случаев. Постепенное начале заболевания (может указать неделю) отметили 22,7% от всех заболевших, 74,7% больных указали на острое начало болезни (могл* точно указать день болезни) и только 2,IX могли указать день у час возникновения болезни.

В качестве иммунологического обследования дополнительно I уже описанным выше применен метод с добавлением моноклональны) антител (ОКТ 3,0КГ 4, ОКГ 8). С применением моноклочальных антител исследованы и В-лимфоциты: В ( ¡й-ь) , В( 1^М+), В( Г^-!-), В(1дА+).

Сцинтиграфия легких. Для исследования локального нарушения кровотока в легких применялась полипозиционная пер-фузионная сцинтиграфия с помощью макроагрегатов альбумина, меченного технецием-99, по методике, предложенной & Ю. Выренковой, 1980; параллельно с рентгенологическими исследованиями легких.

Радиоизотопное исследование печени. Даюго* исследование проводили однократно коллоидными, препаратами на гамма-камере (1Р0У, производства Голландии) в трех проекциях < последовательным определением площади плоского изображения печен] в прямой проекции (на аппарате АР-1,производства России) и вычислением индекса площади печени (отношения плошади сцинтиграфи-ческого изображения органа в квадратных сантиметрах к площади тела в метрах квадратных).

Комплекс биохимических тестов крови, характе ризующих функцию печени, включающий основные показатели пигмент ного,углеводного, белкового и минерального обменов, аминотрансфе

разной активности подучен с помощью автоматизированного анализатора "Tehnicon" производства США.

Функция внешнего дыхания. Данная функция дыхательной системы изучалась с помощью компьютерного спирографа "Пневмоскрин" ФРГ методом "обьем-поток". При этом определяли следующие показатели: ЯЕЛ,ФЖЕЛ,0ФВ-1,М0С-25,М0С-75,П0С.

Этиологическая диагностика пневмонии. Для поиска возбудителей острой пневмонии использовали рекомендации Л. А. Вишняковой 1978. С этой целью проводили бактериоскопическое исследование мокроты, взятой до назначения антибактериальной терапии.

Методы изучения гипоталямо - надпочечников о й системы, обмена циклических нуклео-тидов и простагландинов. В плазме венозной крови радиоиммуными методами в лаборатории радиосатурационного анализа клиники ТУВ-1 с помощью коммерческих наборов фирм "DRG" (США), AMERSAM (Великобритания), "CIS" (Sorin, Франция,Бельгия, Италия), института биоорганической химии АН Белоруссии определяли содержание простагландинов Е2,Е,Г2-альфа,Fl-альфа, тром-боксана В2, циклических нуклеотидов иАМФ, цГМФ, концентрацию кор-тикотропина (АКТГ), кортикотропинрелизинг фактора (КтрРФ) и кор-тизола ( в лейкоцитах, эритроцитах, плазме крови), лейкотриенов LTC4 и LTB4.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Роль гриппозной инфекции в развитии острой пневмонии в эксперименте.

Ео данным большинства авторов (С. 6. Ьоог11, 1949-^. Ш1с1ег е1 а1., 1987) ряд признаков гриппозной пневмонии у мышей весьма сходен с таковой у человека и это дает возможность полагать, чтс изучение основных закономерностей течения заболевания у лабораторных животных позволит подойти к основным механизмам развития пневмоний у людей.

Экспериментальные иследования показали, чтс размножение патогенного втамма вируса гриппа вызывало значительное нарушение проницаемости сосудое легких, что мы определяли пс количеству краски Эванс голубой, проникшее в данный орган. Степень проницаемости легочных сосудов обусловливает выраженност! развивающейся впоследствии пневмонии, первая же тем больше, че» большая доза вируса была введена животным. При этом происходи1] активация спонтанной микрофлоры и увеличение ( в 1000-10000 раз) количества высеваемых из легких микробов.

У мышей, зараженных вирусом гриппа, меняется чувствительность и к экзогенной инфекции. При интраназальном введении золотистого стафилококка здоровым животным заболевание не развивается, микроб не размножается в легких и в течение 1-2 суток исчезает из легких. У зараженных гриппом мышей сроки выделения стафилококка удлиняются до 5-9 дней,_

В условиях профилактики и лечения производными адамантан. гриппозная инфекция если и развивается, то протекает значительн< с меньшим количество;.; осложнений, чем у незащищенных животных.

В наших опытах было установлено, что адапромин, так же ка] и ремантадин, при пероральном введении защищал мышей от развита пневмоний и гибели, вызванной патогенным для них штаммом вирус; гриппа

Как оказалось, защитное действие препаратов в значительно:

¡ере было связано с влиянием их на степень проницаемости сосудов ;егких. При использовании количественного метода опенки степени [х повреждения установлено, что профилактическое введение адапро-та и ремантадина препятствовало развитию нарушений аэро-гемати-!еского барьера, вызванного вирусом гриппа типа А и К

Не вызывает сомнения тот факт, что основными причина!,я, шособствующими развитию пневмонии на фоне острой респираторной шфекции, являются вирусный токсикоз, иммунодепрессия и активиза-щя эндогенной или присоединение экзогенной бактериальной флоры. 1аличие у производных адамантана свойств, способствуют значи-:едьному ослаблению патогенного влияния вирусной респираторной шфекции на органы дыхания у экспериментальных животных, предопределило исследование терапевтической эффективности адапромина и ремантадина у амбулаторных больных гриппом в эпидемиях 1979-1931 т.

Лечение больных гриппом типа А адапромином и ремантадином к гриппа типа В только адапромином позволило снизить общее ко.т:;-даство постгриппозных осложнений, в основном за счет легочной патологии (острого бронхита), что дает основание представить мезса-№зм развития пневмоний при вирусной инфекции ( с учетом экспериментальных исследований) следующим образом: гриппозная инфекция, размножаясь в дыхательных путях, вызывает нарушение сосудистой проницаемости, приводящее к выпотеванию в альвеолы плазмы крови, а также к повышению способности вируса и бактерий проникать в *ровь. Жидкость альвеолярного отека становится хорошей питатель-гой средой для микроорганизмов (экзо- и эндогенных) и препятствует их поглощению альвеолярными макрофагами. С другой стороны, развивающаяся иммунодепрессия препятствует действию обычных механизмов антибактериальной защиты, что, в свою очередь, приводит к

формированию бактериальных легочных поражений.

Факторы риска- развития острой пневмонии у лиц молодого воз раста

При изучении факторов риска развития острой пневмонии (ОП у лиц молодого возраста в организованном закрытом воинском кол лективе в количестве 900 человек установлено, что ежегодная забо леваемость ОП в наблюдаемом коллективе составляла в среднем 15 н 1000.

В качестве системы раннего активного выявления лиц с пре морбидным состоянием неспецифических заболеваний легких (НЗЛ предусматривалось проведение двух этапов: скрининг и этап амбула торного обследования.

В результате обработки материалов анкетного скрининга 90 лиц (являющегося, по сути, оценкой значимости анамнестических клинических факторов в развитии НЗЛ) установлено, что 167 челове (18,6%) с учетом набранных ими диагностических коэффициентов, мо гут быть отнесены к группе риска развития НЗЛ, причем по частот распределения отдельных диагностических признаков можно выделит несколько отдельных групп. Это позволило не только выделить кон тингент лиц с риском возникновения НЗЛ, но и установить, что сре ди анкетных тестов есть такие, которые отражают внутригрупповы особенности донозологической патологии. Эти особенности, реализу ющиеся через отдельные диагностические признаки, достаточно хсро шо коррелируют с иммунологической реактивностью, причем групп; риска НЗЛ неоднородна как по уровню иммунного ответа, так и гь форме доклинической реализации этого состояния.

Установлено, что в группе риска в целом, по сравнению &

здоровыми лицами, был достоверно ниже уровень общего количества Т шмфоцитов, Т активных лимфоцитов, иммуноглобулинов М и Б и несколько выше уровень В лимфоцитов.

Проведенный с помощью ЭВМ кластерный анализ результатов анкетного скрининга и иммунологического обследования (таблица 1) юзволил установить корреляционные связи в случае классификацион--юго разделения на здоровых и лиц групп риска КЗЛ в 80-85% случаев и только в гр 4 этот показатель составил 64%, что объясняется различной степенью чувствительности применяемых методик.

Результаты математической обработки полученной информации за основе факторного анализа с применением метода главных компонент позволили проследить взаимосвязи между отдельными показателями иммунного ответа у здоровых лиц. Выявлено, что состояние "здоровья" обеспечивается равномерным распределением нагрузки мевду специфическими и неспецифическими звеньями иммунитета, основные иммунологические синдромы у "здоровых" лиц молодого возраста и последовательность их активных звеньев соответствуют основным концепциям современной иммунологии и могут в дальнейшем использоваться в качестве "иммунологического паспорта".

Особенностью иммунного ответа у лиц группы риска является дезорганизация отдельных звеньев иммунитета, выражающаяся в изменении функциональной активности фагоцитов, гуморальных факторов, изменение активности Т активных лимфоцитов и В лимфоцитов. В последующем факторе растет значение иммуноглобулина б и комплементарной активности плазмы крови при недостаточной функциональной активности нейгрофилов и лимфоцитов на фоне повышенного значения белков "острой фазы"- церулоплазмина, трансферрина и орозо-мукоида. В этой группе впервые обнаруживается прямая корреляция между уровнем активности звеньев гуморального иммунитета и обрат-

Таблица 1.

Сравнение результатов анкетного и имунологического тестирования здоровых и группы риска развития НЗЛ.

Результаты анкетирования Результаты иммунологического тестирования

1-я подгр. 2-я подгр. 3-я подгр. 4-я подгр.

Здоровые (1-я подгруппа; п-20) 17 (85) 1 1 1

2-я подгруппа риска; (п-64) 4 51 (80) 3 5

3-я подгруппа риска; (п-15) 1 1 12 (80) 1

4-я подгруппа риска; (п-22) 0 6 2 14 (64)

Примечание: в скобках показан процент совпадений результатов формирования указанных групп по данным анкетного и иммунологического тестирований (дис-криминантньй анализ).

ной зависимостью со степенью активности клеточного, активного звена иммуноцитов. Обращает на себя внимание четкая зависимость функциональной недостаточности фагоцитирующих клеточных элементов с функциональной лимфокинпродуцирующей недостаточностью лимфоцитов. В дополнение к высокому уровню неспецифических "острофазовых" реакций эти изменения, наряду с высокой адаптационной нагрузкой, могут свидетельствовать о наличии инфекционного начала в организме исследуемых лиц.

Полученные результаты позволяют проследить причинно-следственные связи у лиц группы риска ГОЛ между нарушением местной и ферментативной защитой в органах дыхания, снижением активности гуморального иммунитета и клиническими признаками: возникновение респираторных заболеваний два и более раз в году, болезни верхних дыхательных путей с нарушением дыхания через нос, кашель.

Группа молодых людей,перенесших в прошлом острые пневмонии, имеет показатели иммунологического статуса с нарушениями во всех звеньях иммунитета - клеточного, гуморального, неспецифического. Наряду с этим отмечается нарушение взаимосвязи этих звеньев. Так, имеют отрицательную коррелятивную связь активные Т лимфоциты и В лимфоциты, нарушена корреляционная связь В лимфоцитов и иммуноглобулина А, между степенью активности СДГ в лимфоцитах и значением РТМЛ с ФГА. Выявляется обратная зависимость между степенью активности иммуноцитов и их функциональными возможностями, реакция специфического звена гуморального иммунитета не подкрепляется прямой корреляционной связью с уровнем циркулирующих и секреторных иммуноглобулинов и реакцией гомеостатических белков "острой фазы". Характер этих изменений, наряду с адалтогенной нагрузкой, может указывать на сформированный иммунитет, связанный с перенесенными в прошлом "пневмоническими встрясками", на склонность

этих лид к иммунологическим ситуационным срывам на фоне перенапряжения и, возможно, истощения иммунной системы.

В следующей группе риска изменения в иммунологической реактивности наблюдались на уровне неспецифических реакций защиты, ] гуморальном звене, в функциональной способности лимфоцитов; оказались нарушенными взаимоотношения между клеточными (Т активны! лимфоциты, В лимфоциты) и неспецифическими (антитрипсин,трансфер рин, НОТ стим. тест) факторами иммунологической реактивности, чт> явилось причиной появления у лиц этой группы постоянного кашля & скудной мокротой.

Результаты трехкратного обследования членов закрытого кол

лектива (с интервалом через месяц после его создания в декабр

1989-январе 1990 гг. и дважды в марте-апреле 1990 г.) показал

(таблица 2), что стрептококк пневмонии хотя бы однократно выделе

3

у 138 из них (в 44,9% случаев) и обнаружен в концентрациях 10 8

10 микробных тел в мл (мк/мл) в 171 пробе. Выделенные культур пневмококка принадлежали к 15 серотипам и серогруппам, приче преобладающими были 6,7,18,19,29.

У 45% обследованных лиц в носоглотке обнаружен S. pneumonia в условно-диагностических концентрациях, что является свиде тельством того, что в ряде случаев высокая обсемененность верхни дыхательных путей связана с перенесением легких, стертых бессимптомных форм этой инфекции. Распространению инфекци способствовала одномоментная циркуляция 9 различных серотипов серогрулп.

Возникновением антипневмококкового иммунитета обьясняетс снижение частоты обнаружения инфекции у большинства лиц данног коллектива при последующих исследованиях, • а причинами повторног носителъства является измененная реактивность иммунной системы

Таблица 2.

Результаты этапного микробиологического обследования закрытого коллектива

Обследование Число обследованных Пневмококк выделен в следующих концентрациях (мк/мл). 3 4 5 6 7 8 10 10 10 10 10 10 СГК 10/МЛ ВСЕГО Х+т

Первое(1) 195 - 15 7 35 28 1 5,92 86 (44,1+3.5%)

Второе(2) 268 2 14 6 13 7 - 5,21 42 (15.7t2.2X)

Третье (3) 238 4 13 8 11 6 1 5,1 43 (18,1+2,4»

ИТОГО 30? б 42 21 59 41 2 138(44,9Х )

Примечание: Р <0,001; Р <0,001. 1-2 1-3

патологические изменения со стороны органов дыхания.

Проведенные исследования убедительно свидетельствуют г пользу того, что при наличии ряда экзогенных факторов внешне{ среды, требующих значительных адаптогенных усилий организма человека, при наличии неблагоприятной эпидемиологической обстановку факт возможного заболевания ОП преимущественно предопределяется функциональным состоянием местной защиты легких, а характер течения уже развившегося заболевания определяется состоянием общеиммунологических защитных механизмов.

В этом свете становится понятным, что о решающей роли вирусное шкоплазкенно) -бактериальной ассоциации в развитии ОП молше говорить лишь в случае вродденной или ситуационной неполноценности защитных механизмов организма молодого человека, в противном случае заболевание либо не разовьется, либо примет характер ноеительства.

Из общего количества в 000 человек заболело (ОП) 67 чел. , 135 чел. поступили в клинику с других курсов обследуемого училища. Установлено, что в 184 случаях (91,1%) это были молодые лкда или ранее внесенные в группу риска развития КЗЛ, или внесенные туда после анкетного ретроспективного скрининга Временной интервал от организации закрытого воинского коллектива до возникновения ОП составил чуть более 1 года(15,1+0,9 месяца), что вполне согласуется с обшда представлением о сроках максимальной заболеваемости бронхо-легочной патологией в закрытых коллективах от момента его образования.

Особенности острой пневмонии у лиц молодого возраста.

Для изучения клинической картины забо-

певания применена методика сравнительного анализа математических аделей ОП. где в качестве контроля служила модель ОП у воен-юслужащих, лиц молодого возраста, явившаяся результатом работы, доводимой в течение ряда лет на кафедре терапии для усовер-иенствования врачей Военно-медицинской академии ( Удальцов Б. Б. ).

Сравнительный анелиз позволил установить, что в закрытом галлективе ОП протекала в более тяжелой форме. Так, коэффициент К IP A/VP В характеризующий в целом тяжесть течения заболевания для збщей модели ОП составил 1,0; для закрытого воинского коллекти-за1,4.

Похожие различия прослеживаются и при анализе факторных :индромов. Так, одним из проявлений интоксикационного синдрома \ля общей модели ОП наиболее важным показателем (г-0,7) явилось смеренное повышение величины пульса при поступлении, тогда как у юльных из закрытого коллектива выявляли уже тенденцию к снижению уровня артериального давления (г—0,7; обратная коррелятивная :вязь указывает на нарастание данного симптома при утяжелении :тепени интоксикации). На второй позиции в факторном синдроме вы-тлены признаки уплотнения легочной ткани (г-0,66), тогда как для )бдей модели ОП более информативным симптомом являлось наличие ш отсутствие одышки (г-0,7).

Для лиц молодого возраста из наблюдаемого контингента в ^агностическом плане важным симптомом явилась лихорадка с уров-юм температуры тела 39-40 градусов С (г-0,б), тогда как матема-'ическая модель ОП была представлена более умеренной лихорадкой 34-39 градусов С, г-0,48),сопровождавшейся ознобом (г-0,4), пот-ивостью (г-0,4). Соответствующие различия были и в диагности-еской ценности синдрома бронхита при ОП- в первом случае наибо-:ее существенными клиническими симптомами явились кашель с уме-

ренным количеством мокроты (г-0,6) и наличие мелкопузырчатых хрипов, тогда как во втором случае характерным было выделение мокроты с примесью крови (г-0,5). Общими симптомами явились изменения симметрии грудной клетки при дыхании и характера пульса (г-0,5-0,6).

Второй факторный синдром для общей модели заболевания представлен симптомами, указывающими на легкое течение ОП с признаками завершенности процесса (нормальные границы легких, появление везикулярного дыхания, нормализация температуры тела на фоне сохраняющихся разнокалиберных хрипов и кашля со скудной мокротой; г-0,87-0,5). Для клинических проявлений заболевания в закрытом воинском коллективе во втором факторном синдроме были характернь признаки интоксикации (поанабливание, потливость, продолжающаяся температурная реакция; г-0,7-0,5), что в данном случае свидетельствует о более жестком течении инфекционного процесса.

Третий факторный синдром в общей модели ОП для лиц молодогс возраста предусматривает раавитие затяжных форм патологии, где диагностически значимым являются признаки интоксикации с наличиек температурной реакции (г-0,8-0,6).

Данные исследования позволили установить, что для лиц молодого возраста закрытого воинского коллектива затяжное течение заболевания не было характерно и третий факторный синдром бьи представлен признаками реконвалесценции (нормализация температур! и уменьшение признаков поражения бронхов (г=0,8 - 0,7).

Все сказанное выше имеет целью показать, что для клинической картины ОП в закрытом воинском коллективе, так же как ] для течения заболевания у лиц молодого возраста, описанного математической моделью, наиболее важным синдромом, характеризую^: проявления заболевания и его динамику, были синдромы интоксика

щи, воспалительной инфильтрации легочной ткани и сопутствующего ¡ронхита. Различия ¡ке между этими двумя математическими моделями ¡атологии определялись изменениями ранга факторного вклада того 1ли иного симптомокомплекса, что и определяло своеобразие течения ¡олезни в конкретном случае. Регистрация симптомов с высоким фак-■орным весом в порядке убывания их вклада в тот или иной синдром ранжирование) наряду с инструментальными методами, дает возмож-юсть быстрой и более полной диагностики ОП в закрытом воинском коллективе.

Как установлено, из 202 обследованных в 63% случаев в наивном препарате мокроты обнаружены граммположительные ланцето-шдные диплококки. Более чем у половины больных ОП (67,1%) выде-гены пневмококки в диагностических титрах. Вторым по частоте был :трептококк зеленящий - 11,9%, различные виды стафилококка - в 1,6%. У остальных больных или не получено роста патогенной флоры ии выделены микробные ассоциации условно-патогенной микрофлоры.

При серологическом исследовании с парными сыворотками крови Зольных ОП (п-149) было обнаружено, что в 75,8% случаев результаты были отрицательны, у 3,4% больных титр к орнитоэному антигену 5ыл 1/16 и выше, у 6,2% лиц наблюдали четырехкратное нарастание гитра антител к миколлазменному антигену, а в 2,1% - к антигену тарагриппа и в 1,5% - к гриппозному антигену.

Следовательно, в этиологии острых пневмоний у военнослужа-пих молодого возраста в закрытом воинском коллективе ведущая роль тринадлежит стрептококку пневмонии - пневмококку.

Анализ данных иммунологического обследования больных ОП позволяет отметить, что колличественные показатели (содержание лейкоцитов, относительное содержание лимфоцитов, Г лимфоцитов) находились в пределах физиологических величин, ак-

тивкость клеточного звена кммуноцитоз была высокой в течение всего заболевания с сохранением нормативного соотношения мегду основными субпопуляцюши в начальный период с тенденцией к ка-растаниэ Т-супрессии и количества Т-активных лимфоцитов (уменьшенного в острый период болезни) в реконвалесценцко.

У ыолодых лиц закрытого воинского коллектива, заболевших ОП, отмечается снижение функциональных лимфокинпродуцирующих способностей Т лимфоцитоз под влиянием как фитогемагглютиникз (ФГА), так и конканавалика (КонА) по сравнению с нормальными величинам

Изменения В-систеш иымуноцитов у больных ОП характеризовались достоверны},1 повышением количества B(IeG) + лимфоцитоз с тенденцией к повышению Ig3 н увеличением уровня IgE в период разгара OIL Эти дошыэ свидетельствуют о возмогшем возникновении аллергических реакций в процессе заболевания (проявляющиеся, например, гиперреактивностью бронхов) и указывают на участие IgE в протисо-икфекционной защите, отражают напряженную деятельность гуморального иммунитета.

Отыечеко, что уровень НОТ стим. теста оставался достаточкс высоки.:, что свидетельствует о достаточных резервах микробицидно£ функции нейтрофилов. Отсутствие уменьшения НОТ баз. теста к конщ болезни может указывать на склонность к инфекционным заболеваниям у этих лиц.

Извиненный уровень основных ферментов обменных циклов i лимфоцитах у молодых лиц, больных ОП (СДГ, Г-6-ФДГ) отражает наличие компенсаторных механизмов, усиление митохондрального дыхания, активацию ферментов цикла Кребеа, характерных для различны? видов иммунного воспаления и служит благоприятным прогностически} признаком, предшествующим по времени процессам созревания и диф-

фэренцировки лимфоцитов.

Наряду с этим наблюдаемое в течение заболевания увеличение активности СЯГ и А-ГФДГ в плазме и митохондриях лимфоцитов - ключевых ферментов е цикле Кребса, служащих соответственно показателем уровня энергетических процессов в митохондриях и осуществляющих взаимодействие гликолиза и митохондрального окисления, молет являться, с одной стороны, показателем снижения активности иммунного процесса, с другой - указывать на нарушение процессов созро-вания и дкфференцировки Т лимфоцитов, что, в свою очередь, может создавать условия для образования ряда биологически активных продуктов ( в том числе и простатландинов).

Одной из ферментных систем, участвующих в функционировании внутриклеточных С в данном случае- лимфоцитарных) антиоксидантных механизмах является Г-6-ФДГ. Отсутствие значимых сдвигов внутриклеточного содержания Г-6-ФДГ в динамике у больных ОП указывает на достаточную функциональную активность занятных систем и на от- • носительно легкое течение заболевания.

Изменение в неспецифической иммунологической резистентности нашло свое отражение в достоверном снижении уровня катионных белков в ЛКГ тесте по сравнению с нормативными данными, что является свидетельством снижения уровня кислороднезависимой бактерицид-ности фагоцитирующих клеток вследствие возрастания скорости распада мембранных белков поврежденных клеток.

Таким образом, у лиц молодого возраста закрытого воинского коллектива, заболевших 0П,_ на фоне развития инфекционного процесса выявлены изменения иммунного статуса, характеризующиеся диссоциацией показателей, определяющих количественную сторону ее функциональных субпопуляций, а так же нарушения состояния метаболической функциональной активности иммуноцитов.

Современные представления об иммунных реакциях, включая, I частности, сетевую теорию иммунитета, построены на концепцш жесткой взаимосвязи различных компонентов иммунной системы черег клеточные популяции эффектор - помощник - суп рессор.

$акторный анализ состояния иммунитета больных ОП при посту! лении и в фазу реконвалесценции с применением метода главных компонент позволил проследить характер нарушения взаимосвязи межд; его отдельными звеньями. Установлено, что у молодых лиц закрытой воинского коллектива в количестве 202 человек и сформированно! большей частью из группы риска НЗЛ в ответ на пневмококковую инфекцию развивается иммунная реакция, для которой в значительно: степени была характерна неспецифическая ее активация, а при акти визации всех звеньев иммунитета наблюдаются нарушения их взаи мосвязи и последовательной каскадности, что, с определенной доле: вероятности, может обусловливать развитие инфекционного процесса а в некоторых случаях и повторную заболеваемость.

При исследовании органов брюшной полости у 34 больных вкяв лена умеренная гепатомегалия, указывающая на развитие реактивны изменений в печени в связи с наличием гепато-пульмональных корре ляций при возникновении НЗЛ

В результате сцинтиграфического наблюдения за макрофагаль ной системой печени и селезенки у больных ОП в 77% случаев наблк дали диффузную неравномерность в распределении препарата в пече пи, причем у 62% лиц накопление коллоидного раствора в селезенк было в 2 раза выше фонового уровня. У больных контрольной групп накопление радиофармпрепарата в печени и селезенке было на уровн фонового.

В случае развития реактивных изменений в печени (а тольн так можно расценить умеренный цитолитический и мезенхималь

10-воспалительный синдром у больных ОП ) происходит нарушение кооперативных взаимоотношений между основными популяциями иммуноци-гов, что отрицательным образом сказывается на эффективности естественных саногенных механизмов, осуществляющих свои функции в условиях полисиндромносги течения ОП.

Нам представляется,что реактивные изменения в печени у 5ольных ОП являются фактором, побуждающим к проведению иммунокор-эегирующей терапии с целью профилактики затяжных и повторных вариантов заболевания.

С целью исследования сравнительной эффективности тимических гормональных средств - тималина, тимогена, тактивина - осуществлена иммунокорре-гирующая терапия 64 лиц молодого возраста, больных ОЕ Контролем служила группа, состоящая из 138 человек, получивших традиционную антибактериальную терапию.

Изучение факторов специфической и неспецифической резистентности в динамике у лиц, получавших иммунокорректоры, поз-золило установить, что изменения в системе клеточного иммунитета существенно не отличались от данных в контрольной группе,за иск-яючением существенных изменений функционального соотношения в Т-зистеме иммунокомпетентных клеток у больных, получавших препараты гимуса, что объясняется специальным отбором лиц с существенным изменением индекса дифференцировки Т лимфоцитов (ИРИ).

У больных двух групп выявлено снижение качественных функциональных лимфокинпродуцирующих возможностей Г лимфоцитов под влитием митогенов, сохраняющееся и в фазу реконвалесценции, что /называет на одну из причин неэффективности защитных реакций у 1шц молодого возраста, заболевших ОП.

Указанные изменения, однако, не имели решающего вначения в

реакции В системы ишунитета у больных в сравниваете группах ока была адекватна и з основном соответствовала представлению характере антителобразования при возникновении бактериальной О неоелокненяого и нетяжелого течения.

При исследовании неспецифичееюк факторов резистентност Оолее выраженные изменения выявлены в группе лиц, получивших ти мические препараты. Гак, более интенсивно шло снижение количеств СЗ комплемента (показатель иммунного воспаления), значительно по высилась активность кжлородзависимых бактерицидных систем нейт рофилов как при исходной, так и в активированном состоянии. Из у чэниэ активности ферментов основных обменных циклов в лимфоцита показало, что в период реконвалесценции у больных ОН, получавши иммуиокоррегируюшую терапигз, возросла активность СДТ- одного и ключевых ферментов цикла Кребса, коррелирующего с функциональны« иммунологическими тестами, снизился уровень ДЦГ ( при сохранив шемся на высоком уровне в контрольной группе, что указывает н сохраняющееся состояние иммунодефицитноети).

Дифференцированный подход к изучению особенностей эффэктив ности каждого иммунокодлулятора показал, что гималин восстанавли вает количественную характеристику эффекторного звена Т лимфоци тов.. стимулирует кислородзависимую активность нейгрофилов в бг зальных условиях; тимоген существенно улучшает продукцию лимфокк нов; тактивин-нормализует процессы дифференцировки основных суС популяций Т л;:;.;фсцнтоз, активизирует гуморальное звено иммуните та, восстанавливает кислородзависимую бактерицидность нейтроф* лов, снижает активность основных ферментных систем лимфоцитов периоду выздоровления ( что указывает на завершенность процесс саногенеза), ограничивая тем самым степень катаболического распе да мембранных белков клеточных структур, поврежденных в инфекцр

ином процессе, и высвобождение клеточных протеиназ на фоне уско-ения репаративных процессов.

Анализ имеющихся результатов исследования позволяет сделать ывод о том, что тималин должен применятся в ранние сроки заболе-ания (1 неделя) при исходно низких показателях Т лимфоцитов, активных лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов по дан-ым фагоцитарного индекса и НСТ бгзальяого теста.

Т-'моген показан при повышении миграции лимфоцитов под влня-:ием ФГА и ЕонА Еьше 60-75% в дебюте заболевания, что указывает :а невысокую лимфокинпродуцируюиую активность лимфоцитов.

Текгизин показан при полиморфных функциональных изменениях иммунном ответе, касающихся как клеточного, так и гуморального веньев.

Развитие инфекционного заболевания, активация иммунокомпе-ентной системы стимулируют накопление в крови ряда биологически отивных веществ (ЕАВ)- прсстагландинов, лейкотриенов, глюкокор-'икоидов, могущих существенно повлиять на функционирование системы гемостаза, дыхания и кровообращения. При этом очевидно, что ¡озможные нарушения в накоплении и инактивации БАБ (в частности в югких) могут способствовать модуляции иммунной реактивности по ютоду обратной связи.

С целью изучения реакции гипотала-[о - гипофизарно - надпочечниковой истеки, уровня циклических нуклео-и до в и эйкизаноидов в сыворотке крови об-ледовано 107 больных ОП в периоде разгара заболевания и в фазе «конвалесценции ( таблица 3).

Видно, что уровень АКТГ был ниже нормативных показателей 55,3+7,3 рг/т1 и 71,4+ рд/ш1 соответственно, Р<0,05) в период

Таблида 3. Показатели гормональной регуляции у больных острой пневмонией.

Показатель Нормативные В период В период

(п- 107) величины разгара реконвалес-

()фп) заболевания ценции.

АГСГГ, р8/ш1 71,4+6,7 55,3+7,3* 59,5+6,3

КтрРФ, ре/ш1 289,2+5,9 320,4+67,1* 221,5±51,6#

ЦАМФ, пш1/1 7.£¿0,7 18,4+1,8* 14,8+1,4*

цГМФ,гапо1/1 4,9+0,2 5,4+0,3 5,9+0,4

Корткз. ст. , П1Ю1/1 359,0+21,4 630,6^38,1* 686,0+36,5*

Кортиз. яейк. пто1/1 1838+667 3944+113 #

Кортиз. зритр. пш1/! 2,2+0,8 16,4+1,1 * 25,4+4,2 #

Тромбоксан В2 рд/т 257,4+19,6 342,7+71,7* 425,2+41,0*

ПГ Пальфа,р^/т! 80,8+9,3 92,8+11,4* 79,5+8,8

ПГ Р2альфа, рг/т1 145,6+14,3 426,4+90,6* 501,61.30,2#

ПГ Е2, р?/т1 107,6+11,0 235,2+17,8* 209,7+15,

ПГ Е, рд/ш1 829,9+18,5 938,7Н4,3#

цАМФ/цГМФ 1,6 3,3 2,8

ЬТС4, пд/ш1 0,9+0,02 1,0+0,03 1,0+0,03

ЬТВ4, пг/т1 1,3+0,2 1,3+0,1 1,4+0,2

ПГ Е/ПГ Р2альфа 2,3 2,1 1,9

ПГ Иальфа/Гх В2 0,68 0,27 0,19

Примечание: "*" отмечена вероятность случайной разницы (Р<0,05) мелщу 1 и £ или 1 и 3 анализом, "#"- между 2 и 3 анализом.

>азгара заболевания с достоверным снижением в фазу реконвалесцен-'ии уровня КтрРФ (320,4+67,1 pg/ml при поступлении и 221,5+6,6 ig/ml при выписке), что согласуется со статистически значимым юстом уровня кортизола, причем наибольшие его концентрации выяв-:ены в лейкоцитах (до 3944,8+118,1 nmol/1 в фазу выздоровления). 1анный характер обмена глюкокортикоидов сопровождался довольно !ысокой аденилциклазной активнстыо, уровень коэффициента [АМФ^цГМФ составил в период разгара ОП 3,3; в период реконва-юсценции - 2,8; что статистически достоверно превышало контроль-[ые показатели более чем в 1,5 раза.

Что касается уровня простатландинов (ПГ), то во всех изуча-'мнх случаях его изменения носили разнонаправленный характер на [ротякении различных периодов заболевания, причем, если уровень [Г Fl альфа возрос только в период разгара ОП (до 92,8+11,4 ig/ml) с нормализацией показателя в период выздоровления 79,5+8,8 pff/ml), то изменения тромбоксана (Тх) Б2, ПГ F2 аль-н,Е, Е2, носили противоположный характер, что можно объяснить ак высоким уровнем обмена ПГ в течение инфекционного процесса, !ак и снижением их инактивации (возможно в легких). Количество Тх !2 и ПГ Р2альфа в начальный период ОП составило 342,7+71,7 pg/ml [ 426,4+90,6 pg'ml и повышалось в период выздоровления соот-¡етственно до 425,2+41,0 pg/ml и 501,6t30,2 pg/ml; Р<0,05.

Индексы "адаптации" ПГ Е/ПГ ГЗальфа и ПГ Иальфа/Тх В2 име-и тенденцию к снижению в большей степени выраженную к периоду ¡ыздоровления больных OIL

Поиск корреляционных взаимоотношений системы иммунитета, емостаза и уровня различных биологически активных веществ с по-ющью факторного анализа позволил нам предложить схему роли мета-олитов арахидоновой кислоты и гормональной регуляции в патогене-

зо воспалительных реакций при острой бактериальной пневмонии j лиц молодого возраста. Как представляется, бактериальный агент, бактериальные эндотоксины вызывают цепь последовательных реакций, реализующихся на всех уровнях организации и управления, формиру? тем самым статус ответной реакции, который некоторыми авторам (А. К. Gordon et al., 1985) обозначается как острая фаза OTBeTHOi реакции. Объем к полнота формирующейся ответной реакции на инвазию зависит, в первую очередь, как от силы самого воздействия, так и от резистентности организма. Формирующееся состояние ответной реакции клинически проявляется (и лабораторно подтверждается] объективными и субъективны® признаками (синдромокомплексом) инфекционного заболевания, в назем случае представленного ОП. Поскольку возникающий статус ответной реакции носит генерализованный характер, изменятся функции практически всех органов i систем, которые могут быть фазными и кратковременными, подобие развивающимся на ранних стадиях лейкопении и трсьбсцитопении, либо могут сохраняться более продолжительно (например, изменения i печени).

Факторами макроорганизма, ограничивающими токсический эффект микроорганизма, являются природные антиэндотоксичесюк системы - гуморальные и клеточные. Несомненно, что "мишенью" да бактериальных эндотоксинов в первую очередь служат такие клеточные элементы, как макрофаги, гранулоциты, тромбоциты, тканевые базофилы, а также гуморальные регуляторные системы - свертывающая, фибринолигическая, система комплемента, которые представляю1 собой структурно и функционально единую полисистему.

Система гемостаза является одной из наиболее чувствительны: к действию инфекционного агента систем организма (Б. А. Ыалов i соавт. ,1992), где ключевая роль в регуляции тромбоцитарно-сосу-

[истого ее звена принадлежит тромбоцитам. Активация тромбоцитов юпровождается развернутыми специфическими реакциями, включающими I себя, наряду с изменениями формы и агрегационных свойств, акти-¡ацию тромбоцитарной циклооксигеназы и синтез эндоперекисей, Тх £. ГромСоксан оказывает сильное агрегирующее действие, а через ¡истему циклических нуклеотидов стимулирует контрактильность мио-ябрилл и изменяет концентрацию внутриклеточного кальция, что беспечивает динамику изменений микроциркуляции, сосудистого и ронхиального тонуса. Бесконтрольность этого процесса привела бы : необратимой агрегации тромбоцитов, неуправляемому увеличению ромбоцитарной пробки, к прекращению функционирования пораженного ргана (легких). Высокий уровень корреляции Тх В2 и ПГ Г2альфа простациклином) как в (¿азу развития ОП, так и в период реконва-есценции указывает на контролируемость процессов агрегации в те-ение заболевания, что обеспечивает обратимость нарушений микро-иркуляции и ограничивает распространение микротромбов по еосу-ам. Восстановление системы гемостаза не совпадает по времени с линическим выздоровлением пациентов и затягивается, по-видимому, а значительный период.

Изменения в системе гемостаза являются частными проявления-и в едином патофизиологическом комплексе ответных реакций на ин-экционный процесс во взаимосвязи с другими системами организ-а. Наиболее тесная функциональная связь прослеживается с некото-ыми факторами неспецифической резистентности - с фагоцитарным и эйкоцитарным звеньями защитных реакций. Их высокий зффекторный этенциал позволяет вступать во вваимозависимые патфизиологи-гские процессы, где они выступают и как триггер и как регулятор декадных реакций, обеспечивающих, с одной стороны, развитие эспаления, с другой - включение иммунных механизмов саногенеза.

Изменения в системе гемостаза и реактивнсти полиморфно-ядерных клеточных элементов, нарушение целостности ткани легкого V связанная с этим гиперферментемия в комплексе изменяют кальциевьи обмен и через систему циклических нуклеотидов способствуют активации метилирования мембранных фософлипидоЕ клеток-мишеней, в результате чего образуется арахидоновая кислота. Этот продукт является предшественником семейств высокоактивных биологических веществ (простатландинов и лейкотриэнов), играющих вашую роль ] инициации и развитии внешних проявлений воспалительных реакций, являющихся связующим звеном мевду иммуногенезом и системой гемостаза. Они влияют на обратимость процессов свертывания крови ) сосудистую проницаемость, регулируют течение иммунологических реакций, связанных с образованием антител (и в частности 1гЕ), * клеточным иммунитетом, миграцией клеточных элементов, фагоцитар ными реакциями.

Судя по результатам факторного анализа, в острый период О продукты дезинтеграции арахидоновои кислоты способны изменят метаболическую активность иммуноцигов, влияя на ферментные систе мы, усиливающие поглощение клеткой кислорода и повышающие утили зацию глюкозы, гиперпродукцию активных форм кислорода.

Другим важным аспектом развития системных реакций организм является участие производных арахидоновой кислоты в процессах ре парации и реконвалесценции. Обладая полифункциональностсю, зт БАВ через систему циклических нуклеотидов и цитокинов (интерлей кинов 1 и 2) - Д. Е Маянский, 1992; М. Г. Гворогова и соавт., 1992 способны оказывать иммуносупрессивное воздействие, увеличиват синтез белков острой фазы (удаляющих токсический материал, акти визирующих комплементарную способность и усиливающих репаративны процессы) и влиять на продукцию КтрРФ. Эффективная деятелькост

риском Есзникнопения кеспецифичесюга заболеваний легкях//1'лте-риады научной кот$еренвди " Проблема докозологической гигиенической диагностики5'.-Л ,1989. - С. 64-65 ( Совм.о Г. 11 Яковлевым,

B. А. Ясовлевым).

З.Поичины летальнга гсходоз у лиц молодого возраста. Сольных сютсй пневмонией/Л'атериалы к распространению передового опыта медицинского обеспечения войск. - Новосибирск, 1990. - ч. 2. -0. 212-213 (Совм. с Г. JL Яковлевым, В. А. Яковлевым, Б. Б. Удальцо-

ЁЫЧ).

7. Ржавление среди практически здоровых лиц группы риска с вероятностью возникновения «©специфических заболеваний легких. //¡Материалы к распространению передового опыта медицинского обеспечения войск. - Новосибирск, 1890.- ч. 2.- С. £13-214 (Совм. с В. А. Яковлевым, Б. В. Удальцовым).

8.Роль эйкозановдов, глюкоксртккоидов и циклических нукяеотидов в патогенезе острой пиевыонии у лиц молодого возраста//I Есесоюзный конгрес по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - Киев, 1990. - С. 80. (Совм. с Е А. Карловым, Е С. Смирновым).

G.Современные принципы диагностики и лечения острых пневмо-ний//Тер. арх. - 1990,- С. 157 -158. (Совм. с Е А. Яковлевым,

C. В. Воллом).

0.Гепато-пульмональные корреляции у лиц молодого возраста, перенесших острую пневмонию//Материалы 16 научно-практической конференции врачей.-Чита, 1990,- с. 70. ( Совм. с В. А. Яковлевым, Е В. Удальцовым).

1.Современные представления о патогенезе острой пневмонии у молодых людей// Избранные вопросы внутренней патологии подростков. - СПб, изд. П1Ш, 1993.-С. 117-125. ( Совм. с В. А. Яковлевым, Б. Б. Удальцовым).

-4512. Экзогенные и эндогенные факторы риска в развитии неспециф!: ческих заболеваний легких у лиц молодого возраста// Тер. арх. 1991- N 12.-С. 14-17 (Совы, с Б. Б. Удальцовым, В. А. Яковлевым).

13. Катаболизм эйкозаноидов, глюкокортикоидов и циклических кукле отидов у молодых людей с острой пневмонией// Тер. арх. - 1992. N 3.-С. 22-25 (Совм. с Б. А. Яковлевым, Б. Б. Удальцовыы).

14. Гормональная регуляция у лиц молодого возраста больных тяжелс острой пневмонией//Неотяожные состояния. -Новосибирск, 1Э92. - с 139 ( Совм. с Б. Б. Удальцовьм).