Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики гепатита А в организованных воинских коллективах (на модели Приволжско-Уральского военного округа)

На правах рукописи

АЛИМОВ Александр Викторович

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНОIIРОФИ Л АКТИ КИ ГЕПАТИТА А В ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ (НА МОДЕЛИ ПРИВОЛЖСКО-УРАЛЬСКОГО ВОЕННОГО ОКРУГА)

14.02.02 - Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г г авг 2013

Москва-2013

005532195

Работа выполнена в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Акимкин Василий Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Ющенко Галина Васильевна - Заслуженный деятель науки Российской Федерации, Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, профессор кафедры эпидемиологии

Михайлов Михаил Иванович - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, директор

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России.

Защита состоится 20 сентября 2013 г. в 10.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 при ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальпость проблемы. Социально-экономические преобразования, произошедшие в конце 20 века и 21 веке в России и в Вооруженных Силах РФ, обусловили изменение эпидемиологии ряда инфекционных болезней, в том числе гепатита А (ГА), что требует углубленных исследований с целью совершенствования системы эпидемиологического надзора за этой инфекцией и методов ее профилактики. В последние годы в Российской Федерации отмечается значительное снижение заболеваемости паселения ГА с показателей 79,5 на 100 тыс. населения в 2001 г. до никогда прежде не регистрируемого уровня 6,3 в 2010 г. [Михайлов М.И., 2002; Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Ершова О.Н. и др., 2011]. Аналогичная ситуация отмечается и в Вооруженных Силах Российской Федерации. Однако, песмотря на наметившуюся в последние десять лет тенденцию снижения заболеваемости, ГА остается серьезной проблемой здравоохранения и сохраняет высокую актуальность для Вооруженных Сил Российской Федерации [Акимкин В.Г. с соавт., 2010].

В современных условиях недостаточно эффективного контроля за предотвращением реализации фекалъно-орального механизма передачи вируса ГА существенное влияние на интенсивность эпидемического процесса ГА в армейских условиях оказывает состояние коллективного иммунитета военнослужащих к возбудителю [Акимкин В.Г. с соавт., 2011]. Учитывая это, в ходе всестороннего исследования проблемы гепатита А в ВС РФ наиболее приоритетной признана группа мероприятий, направленных на повышение невосприимчивости организма [Мельниченко П.И. с соавт., 2002; Опищенко Г.Г., 2006; Акимкин В.Г. с соавт., 2012].

При этом следует признать факт, что сегодня лишь проведение вакцинации против ГА может дать возможность в сравнительно короткие сроки повлиять на проявления эпидемического процесса. Этот подход к решению проблемы предупреждения ГА является самым реальным в настоящее время [Каретный Ю.Я. с соавт., 2002; Онищенко Г.Г. 2004; Шахгильдян И.В. и соавт., 2010].

Учитывая эти данные, актуальной задачей для медицинской службы ВС РФ является выработка адекватной тактики вакцинопрофилактики воинских коллективов в условиях современной эпидемиологической ситуации по ГА. Это невозможно без углубленного изучения иммунной структуры населения, и в первую очередь организованных коллективов военнослужащих к вирусу ГА, позволяющей количественно охарактеризовать группы восприимчивых лиц на отдельных территориях, а также иммуногенной активности инактивированных вакцин против ГА, которые могли бы решить указанные проблемы. Вне зависимости от социально-экономической обстановки в стране и эпидемиологической ситуации по ГА, массовая вакцинация восприимчивого населения против ГА, в том числе военнослужащих, должна стать первоочередной задачей [Покровский В.И., 2003; Акимкин В.Г. с соавт., 2011].

Актуальность проблемы несмотря на значительный опыт вакцинации военнослужащих против ГА, определяет необходимость дальнейшего

изучения роли и значения иммунопрофилактики в комплексе мероприятий по профилактике ГА в ВС РФ, а также иммунологической и эпидемиологической эффективности применения различных; инактивированных вакцин в организованных коллективах военнослужащих.

Цель исследования: усовершенствование эпидемиологического надзора и системы профилактики ГА на основе установления особенностей проявлений эпидемического процесса в организованных воинских коллективах.

Задачи исследования:

1) Изучить уровень и структуру заболеваемости военнослужащих гепатитом А.

2) Выявить факторы риска, способствующие возникновению эпидемических очагов ГА в организованных коллективах военнослужащих.

3) Определить наличие антител к вирусу гепатита А, уровень их концентрации у военнослужащих в различных воинских коллективах и выявить контингенты, нуждающиеся в иммунизации против гепатита А.

4) Оценить иммунологическую и эпидемиологическую эффективность использования различных инактивированных вакцин против ГА в воинских коллективах.

5) Оптимизировать систему мероприятий по профилактике ГА в организованных коллективах военнослужащих.

6) Усовершенствовать организацию эпидемиологического надзора за ГА в воинских коллективах.

Научная новизна исследования. В результате проведения исследования были:

* выявлены эпидемиологические особенности динамики заболеваемости гепатитом А в организованных воинских коллективах (юноши в возрасте 1821 лет) Приволжско-Уральского военного округа (ПУрВО), свидетельствующие о высоком социально-эпидемиологическом значении ГА для войск на фоне недостаточного коммунально-бытового обустройства жизни и повседневной деятельности военнослужащих;

* установлены особенности проявления эпидемического процесса ГА среди военнослужащих, свидетельствующие о цикличности проявлений заболеваемости (5-6 лет), выраженной летне-осенней сезонности заболеваний и преимущественно вспышечном проявлении эпидемического процесса;

* установлена тесная корреляционная зависимость проявления эпидемических процессов острых кишечных инфекций и ГА в воинских коллективах;

* определены факторы риска, способствующие формированию эпидемических очагов ГА в воинских коллективах;

* проведено сравнительное исследование иммуногенных свойств импортных и отечественных вакцин против ГА и показана их иммунологическая и эпидемиологическая эффективность;

* впервые показана высокая иммунологическая эффективность применения отечественной вакцины «ГЕП-А-ин-ВАК» (серия 99 производства

2009 г.) среди военнослужащих, что позволило включить вакцинацию против ГА в Календарь прививок для военнослужащих в плановом порядке.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования:

* установлена выраженная обратная корреляционная зависимость уровня и динамики показателей заболеваемости ГА в воинских коллективах от уровня охвата вакцинацией среди военнослужащих;

* обоснована эпидемиологическая эффективность и экономическая целесообразность применения инактивировапных вакцин против гепатита А различных производителей для комплексной профилактики ГА в организованных коллективах военнослужащих;

* предложена усовершенствованная система эпидемиологического надзора за ГА в Вооруженных Силах Российской Федерации на основе использования данных сероэпидемиологического мониторинга;

* разработана и предложена усовершенствованная система профилактики ГА, включая предложения по изменению Календаря профилактических прививок для воинских формирований в совреме1шых условиях в соответствии со стратегическими направлениями действий военных округов;

* разработан и внедрен в практическое использование «Алгоритм работы врача-эпидемиолога в очагах острых кишечных инфекций и ГА».

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы работы используются при планировании профилактических и лечебно-диагностических мероприятий по ГА в медицинской службе воинских частей и военных госпиталей ПУрВО, а с 2011 г. - Центрального военного округа (ЦВО). Автором, на основании полученных данных о структуре коллективного иммунитета к ГА военнослужащих воинских коллективов, разработано и внедрено в практику распоряжением Начальника медицинской службы ПУрВО № 147/4/202 от 25 мая 2009 г. «Методическое руководство для войскового врача по профилактике заболеваний острыми кишечными инфекциями в войсковых частях ПУрВО», определяющее тактику и методику вакцинопрофилактики против ГА в войсках. Предложенный автором в 2010 г. «Алгоритм работы врача-эпидемиолога в очагах ОКИ и ГА» утвержден приказом командующего ЦВО №39 от 05.02.2011 г. «О профилактике ОКИ и ГА среди личного состава воинских частей и учреждений, дислоцированных на территории ЦВО» и рекомендован для практического использования специалистам санитарно-эпидемиологического профиля. Данная методика работы широко применяется в практической деятельности специалистов, как окружного центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, так и территориальных центров санитарно-эпидемиологического надзора Центрального военного округа.

Разработанный автором Календарь профилактических прививок в войсках ЦВО введен в практику приказом командующего ЦВО от 21.01.2011 г. № 20 «О введении в действия Календаря профилактических прививок в войсках на территории ЦВО на 2011-2012 тт.».

Результаты диссертационного исследования широко используются в преподавательской деятельности кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова,

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Актуальные проблемы государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Вооруженных Силах Российской Федерации» (Москва, 2009), Окружной научно-практической конференции «Проблемы профилактической медицины и профилактики актуальных инфекций» (Екатеринбург, 2010), I Европейском Международном Конгрессе «Стратегия и проблемы военной медицины» (Светлогорск, 2010), Третьем съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ (Санкт-Петербург, 2010), ХП Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2011), ежегодных сборах начальников медицинской службы частей и учреждений Приволжско-Уральского региона (Екатеринбург, 2008, 2009, 2010), ежегодных сборах руководящего медицинского состава ВС РФ (Санкт-Петербург, 2009, 2010), V Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2013). В завершенном виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании апробационной комиссии ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора 16 мая 2013 г.

Личный вклад автора. Автором лично осуществлялись: сбор первичной информации и ее статистический анализ, проведение ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости военнослужащих гепатитом А, планирование эпидемиологических и иммунологических исследований, их организация и проведение, анализ иммунологической и эпидемиологической эффективности применения различных вакцин против гепатита А в изучаемых воинских коллективах, экономическая оценка вакцинопрофилактики ГА в масштабах Приволжско-Уральского военного округа, разработка методических подходов деятельности врача-эпидемиолога в очагах острых кишечных инфекций и ГА.

Доля личного участия автора в исследованиях составила 80%, в обобщении и анализе фактических материалов - 100%. В проведении исследования принимали участие сотрудники Главного Центра Госсанэпиднадзора МО РФ (г. Москва), Центра Госсанэпиднадзора ПУрВО (г. Екатеринбург) и Центра Госсанэпиднадзора МО РФ в Республике Таджикистан (г. Душанбе).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в т.ч. 5 научных работ в изданиях, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 227 источников, в т.ч. 161 отечественных и 66 иностранных. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 23 рисунками и 2 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы. Научные исследования проводились на базах Главного Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ (г. Москва), Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора ПУрВО (г. Екатеринбург), Окружного военного клинического госпиталя (г. Екатеринбург), Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора и военного госпиталя (г. Душанбе).

При выполнении работы были использованы системный подход, эпидемиологические, иммунологические, социологические, статистические методы исследования и методика определения экономического ущерба.

Материалами исследования явились данные официальной учетно-отчетной документации статистического учета заболеваемости Минздрава РФ и Министерства обороны РФ за период с 1999 по 2010 гг. Проанализированы -37 161 документов, в том числе: 8 013 учетных и отчетных форм медицинских документов; 132 акта эпидемиологического расследования инфекционных очагов; 283 акта мероприятий по контролю коммунальных объектов военных городков, 18 397 протоколов лабораторных испытаний с объектов внешней среды, 1 521 результат серологических исследований и 540 анкет.

С целью установления уровня и причин заболеваемости ГА среди военнослужащих Приволжско-Уральского военного округа и Вооруженных Сил Российской Федерации в целом использовался комплексный эпидемиологический метод исследования, который включал изучение характера и тенденций многолетней динамики и структуры заболеваемости ГА, территориального распределения заболеваемости. Была проведена эпидемиологическая оценка внутригодовой помесячной заболеваемости ОКИ и ГА как целом, так и среди различных категорий военнослужащих.

Оценка фактической эффективности комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий существующей системы профилактики ГА проводилась по результатам анализа многолетней динамики заболеваемости. Эффективность комплекса противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах оценивали по срокам локализации и ликвидации очагов ГА. По анализу годовых отчетов медицинской службы и актов обследования эпидемических очагов, результатов сбора эпидемиологического анамнеза у 324 военнослужащих, непосредственного санитарно-эпидемиологического обследования 283 эпидемиологически значимых объектов (казармы, объекты питания и водоснабжения) оценивалась эффективность мероприятий организационно-гигиенической направленности системы профилактики ГА, роль факторов риска в возникновении эпидемических очагов ГА.

Для изучения степени влияния факторов риска в организации питания и водоснабжения на возникновение эпидемических очагов ГА проводили анонимное анкетирование 540 человек. Анкетированию подвергались личный состав, санитарные инструкторы подразделений и заболевшие военнослужащие.

Для анализа иммунологической эффективности вакцинации против ГА в 2009-2010 гг. проведено сравнительное изучение антигенной активности инакгавированных вакцин против ГА «Аваксим», «Хаврикс-1440» и «ГЕП-А-ин-ВАК» двух серий (серия 90 производства 2008 г. и серия 99 производства 2009 г.). Были проведены серологические исследования с применением высокочувствительных и высокоспецифичных диагностических тест-систем на определение напряженности иммунитета к вирусу гепатита А у военнослужащих до и после вакцинации различными вакцинами против ГА, Проведено два самостоятельных эксперимента по изучению иммунологической эффективности применяемых вакцин для профилактики ГА.

В качестве количественных критериев эпидемиологической эффективности вакцинации применяли общепринятые показатели: индекс эффективности и коэффициент эффективности.

Оценка экономического ущерба наносимого Вооруженным Силам заболеваемостью военнослужащих ГА проведена по методике «Экономический ущерб, наносимый одним случаем инфекционного заболевания в РФ» (Методика эпидемиологического анализа ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ, 2004; Шаханипа ИЛ, МУ 3.3.1878-04).

Статистическую обработку полученных материалов проводили на персональном компьютере класса ЮМ с помощью методов вариационной статистики с использованием прикладных пакетов программ «Microsoft Excel», «Statistica for Windows 6.0» и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Многолетняя динамика заболеваемости ГА военнослужащих, проходящих военную службу в воинских частях Приволжско-Уральского военного округа в период с 1999 по 2010 гг. в целом повторяла таковую по стране и Вооруженным Силам Российской Федерации за анализируемый период (1999 - 2010 гг.) и имела выраженную тенденцию к снижению со средним темпом прироста (Т„р) заболеваемости -0,59%о в год (рис.1).

Самый высокий уровень заболеваемости военнослужащих военного округа ГА, отмечался в 2003 г, когда он превысил среднемноголетний показатель в 5,6 раз и составил 27,8%о, самый низкий показатель был отмечен в 2009 г. - 0,06%о. Однако, при наличии общей тенденции к снижению заболеваемости, уровень заболеваемости ГА военнослужащих, проходящих службу по призыву, в целом превышал показатели Вооруженных Сил РФ от 7 раз от в 2003 г. до 1,1 раза в 2006 г. (р < 0,001).

В ходе проведения ретроспективного эпидемиологического анализа многолетней инфекционной заболеваемости военнослужащих, нами установлена тесная причинно-следственная связь возникновения заболеваемости военнослужащих ГА с заболеваемостью острыми кишечными инфекциями (рис. 2).

3 25 н

« 20 в

rf 15

U

I 10

01

ев

Л <

ai J

о

а2 ,79

а

/ \

/ ,54 \

l

■А jí О. 16—

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

-ПУрВО----ВС РФ

Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости ГА военнослужащих ПУрВО и ВС РФ (1999-2010 гг.).

с о о

70 60 50 40 30 20 10 О -10

-ч.

у = -5,£ R2 988x-f = 0,84! ¡9,644 3

,32 *« ■

а; ,79 I = -2,0 48х + 1 1,06

чу Л.З__ ,36 ~ ,12 / Vj ,54—

"С ¡5 S8-4,!

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 —si, 2009 "5010

-ВГА

-ОКИ

---Линейная(ВГА) - -Линейная(ОКИ)

Рис. 2. Многолетняя динамика заболеваемости ОКИ и ГА военнослужащих (19992010 гг.).

В период с 2002 по 2004 гг. в войсках округа также отмечался значительный подъем заболеваемости ОКИ с наибольшим уровнем в 2003 г. -60,24%о, что обусловлено общностью фекально-орального механизма и водного пути передачи возбудителей ОКИ и ГА. На это также указывает тесная корреляционная зависимость между уровнями заболеваемости ОКИ и ГА (коэффициент корреляции г=0,93, р<0,001).

Эпидемический процесс ОКИ и ГА характеризовался выраженной сезонностью. Наиболее выраженный подъем заболеваемости военнослужащих ОКИ регистрируется в июле-сентябре, с максимумом в августе, а сезонный подъем заболеваемости военнослужащих ГА в связи с более длительным

инкубационным периодом отмечается в августе-ноябре, с наибольшим уровнем заболеваемости в октябре. Это обусловлено сезонной активизацией путей передачи инфекции в летне-осенний период (рис. 3).

Рис. 3. Внугригодовая динамика заболеваемости ГА военнослужащих по призыву (1999-2010 гг.).

В проявлении эпидемического процесса ГА в организованных воинских коллективах в период с 1999 по 2010 гг. преобладающее значите имела вспышечная заболеваемость (91,8%). Всего за анализируемый период зарегистрировано 18 вспышек (табл. 1). Общее количество пострадавших составило 1758 человек из них: 1494 военнослужащих по призыву (85%) и 263 военнослужащих по контракту (15%). По результатам эпидемиологического расследования вспышки распределились: 89% (16) - с водным путем и 11% (2) -с пищевым путем передачи возбудителя (табл. 1.).

Абсолютное большинство 1564 случая (89%) всех заболеваний ГА имели место в стационарных условиях размещения военнослужащих. Хронический характер заболеваемость ГА приобрела в гарнизонах Тоцкое (Оренбургская обл.), Еланский (Свердловская обл.), Кряж (Самарская обл.). Вспышечная заболеваемость ОКИ и ГА обусловлена наличием серьезных недостатков в материально-бытовом обеспечении военнослужащих и, прежде всего, недостатками в организации водоснабжения, питания и коммунальном обустройстве военных городков.

Несомненна зависимость уровня заболеваемости военнослужащих ГА от факторов внешнего воздействия, условий питания и, в первую очередь, от условий водоснабжения. В целях уточнения действия факторов риска нами была разработана анкета и проведено анкетирование военнослужащих различных воинских коллективов. Результаты анкетирования 540 военнослужащих, заболевших ГА показали, что большинство из них связывает заболевание с отсутствием питьевой воды гарантированного качества. По данным опроса больных и результатам изучения историй болезни, связь

заболеваний военнослужащих ГА с водой в Республике Таджикистан отмечена в 85% случаев.

Табл. 1. Характеристика вспышечной заболеваемости ГА военнослужащих (19992010 гг.).______

Годы Число вспышек Водный путь Пищевой путь Кол-во пострад., чел. в т.ч. по призыву

1999 1 1 115 115

2000 1 1 175 175

2001 1 1 190 189

2002 6 5 1 455 421

2003 2 2 472 461

2004 1 1 234 214

2005 1 1 23 19

2006 1 1 25

2007 1 1 26

2008 1 1 15

2009 1 1 12

2010 1 1 16

Всего 18 16 2 1758 1594

В результате проведенного анкетирования, анализа актов эпидемиологического обследования очагов ГА и отчетной документации медицинской службы военного округа, в 89,3% случаев заболевания ГА пути передачи были установлены, в 10,7% - нет. Ведущим является водный путь передачи, на долю которого приходится 75,8% всех случаев заболевания, на 2-ом месте пищевой путь передачи - 13,5%. Контактно-бытовой путь передачи не был установлен.

Изучение эпидемиологических особенностей ГА в воинских коллективах позволяет определить эффективные направления их профилактики.

Система профилактики ГА в ВС РФ в современных условиях носит комплексный характер и включает следующие направления:

- мероприятия, направленные на источник инфекции (активное выявление, своевременная изоляция и госпитализация больных ГА), при массовом характере заболеваемости военнослужащих ГА - режимно-ограничительные;

- мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи (санитарно-гигиенические и дезинфекционные);

- доминирующим направлением является воздействие на восприимчивый организм (вакцинация военнослужащих вакцинами против ГА).

Для иммунизации военнослужащих против ГА в 1999-2010 гг. применялись вакцины: «Аваксим» (Франция) - 70%, «Хаврикс-1440» (Бельгия) - 25% и «ГЕП-А-ин-Вак» (Россия) - 5% общего объема. Практически все инактивированные вакцины обладают высокой иммуногенностью. Иммунный ответ на однократную вакцинацию регистрируется, начиная с 10-14-го дня. Для

формирования длительного протективного иммунитета рекомендуется двукратное введение препарата. В тоже время в связи с переходом на одногодичный срок военной службы потребовал изучения вопрос наличия длительного иммунитета даже после однократного введения различных инактивированных вакцин.

В этих целях по инициативе ГВМУ МОРФ 2008-2010гг. нами было проведено сравнительное изучение антигенной активности отечественной инактивированной вакцины против ГА «ГЕП-А-ин-ВАК» двух серий (серия 90 производства 2008 г. и серия 99 производства 2009 г.) и импортных инактивированных вакцин против ГА «Аваксим» и «Хаврикс-1440».

Проведено два самостоятельных иммунологических исследования. Исследования проводилось в воинском коллективе общей численностью 844 человека призывного возраста (18-21 год) одного из учебных учреждений. Предварительное изучение структуры коллективного иммунитета к вирусу ГА показало, что только у 20-35% военнослужащих имелись антитела к вирусу ГА.

Первое исследование. Изучена иммунологическая эффективность отечественной вакцины «ГЕП-А-ин-ВАК» (серия 90) производства 2008 г. с целью сравнительной оценки с импортными вакцинами «Аваксим» (Франция) и «Хаврикс-1440» (Бельгия) через 14 и 30 дней после введения. Вакцины изучали при иммунизации взрослых лиц серонегативных к ВГА в возрасте 18-21 год (табл. 2).

Табл. 2. Результаты определения концентрации специфических антител к вирусу гепатита А (анти-НАУ) через 14 и 30 дней после однократного введения вакцины «Аваксим», «Хаврикс-1440» и «ГЕП-А-ин-Вак» (серия 90)._

Вакцина Сроки обследования после однократного введения вакцины

Через 14 дней Через 30 дней

Кол-во исследо в. сывороток Общий уровень серокон версий, % Удельн ый вес серопро текции (>22 мМЕ/м л), % СГТА (мМЕ/м л) Кол-во исследо в. сыворо ток Общий уровень серокон версий, % Удельн ыйвес серопро текции 0>22 мМЕ/м л), % СГТА (мМЕ/м л)

ГЕП-А-ин-ВАК Серия (С90) 138 24,6% 11,6% 52,4 138 74,6% 48,6% 53,2

Аваксим 144 95,8% 90,3% 357,4 144 100% 99,3%, 925,2

Хаврикс-1440 95 71,9% 36,8% 55,4 95 98,5% 87,5% 126,8

В результате проведенных исследований установлено, что иммунологическая эффективность выше у вакцины «Аваксим». Одна прививка через 14 дней обеспечивает формирование протективного уровня иммунитета у 90% вакцинированных, через 30 дней - у 100% с высокой концентрацией

специфических антител. Данная вакцина оптимальна для вакцинации против ГА по эпидемическим показаниям в воинских коллективах.

Иммунологическая эффективность вакцины «Хаврикс-1440» была несколько ниже. Формирование протективного уровня иммунитета у большинства привитых (менее 90%) отмечалось к 30 дню после иммунизации. Наиболее целесообразно применение указанной вакцины для плановой профилактики ГА у военнослужащих.

В результате проведенных исследований установлено, что иммунологическая эффективность изготовленной в 2008 г. вакцины «ГЕП-А-ин-ВАК» (серия 90) оказалась недостаточной для рекомендации ее к широкому использованию в интересах вакцинации военнослужащих (протективные концентрации специфических антител имели менее 50% иммунизированных через 30 дней после введения одной дозы препарата).

Второе исследование. В 2009-2010 гг. автором повторно была проведена оценка антигенной активности усовершенствованной вакцины «ГЕП-А-ин-ВАК» (серия С99, производство 2009 г.). Проведено углубленное изучение иммунологической эффективности вакцины «ГЕП-А-ин-ВАК» (серии С99) через 14 и 30 дней, 6 мес. после введения и 3 месяца после ревакцинации (табл.

3).

Табл. 3. Результаты определения концентрации специфических антител к вирусу гепатита А (анти-НАУ) через 14 и 30 дней после однократного введения вакцины «ГЕП-А-ин-ВАК», различных серий в 2008 и 2009 гг.__

Вакцина для профилак тики гепатита А «ГЕП-А-ин-ВАК» Сроки обследования после однократного введения вакцины

Через 14 дней Через 30 дней

Кол-во исследо ванных, сывороток Общий уровень серокон версий, % Удельп ыйвес серопро текции (>22 мМЕ/м л), % СГТА (мМЕ/м л) Кол-во исследо ванных, сыворо ток Общий уровень серокон версий, % Удельн ый вес серопро текции (¿22 мМЕ/м л), % СГТА (мМЕ/м л)

Серия (С90), применяв мая в 2008 г. 138 24,6 11,6 52,2 138 74,6 48,6 53,2

Серия (С99), применяв маяв 2009 г. 52 66,7 37,8 48,8 56 97,8 87,8 159,4

В результате исследования, установлено, что через 14 дней после однократной иммунизации вакциной «ГЕП-А-ин-ВАК» (серия 99) общий удельный вес вакцинированных с наличием сероконверсии составил 66,7%, в т.ч. удельный вес лиц с наличием серопротективной концентрации антител

составил 37,8%, а через 30 дней - 97,8% и 87,8%, соответственно, что свидетельствует о напряженном коллективном иммунитете.

При обследовании через 6 месяцев 124 человек после первичной вакцинации общий уровень сероконверсий составил 85,5% (106 чел.), удельный вес серопротекции - 69,4% (86 чел.), среднегеометрический титр - 64,5 мМЕ/мл. Таким образом, показано, что однократная иммунизация вакциной «ГЕП-А-ин-ВАК» (серия С99) выпуска 2009 г. обеспечивает надежную иммунную защиту до 70% привитых через 6 месяцев после вакцинации.

В соответствии с реализацией полного цикла иммунизации через 6 месяцев после введения первой дозы вакцины военнослужащие были ревакцинированы вакциной «ГЕП-А-ин-ВАК» (серия С99). При изучении сывороток крови, забранных через 3 месяца от 49 ревакцинированных, установлен 100%-ный уровень сероконверсии и серопротекции. Концентрация специфических антител была весьма высокая и составила 1537,2 мМЕ/мл. Содержание специфических антител к ВГА во всех сыворотках превысило 40 мМЕ/мл.

При массовой иммунизации отечественной вакциной «ГЕП-А-ин-ВАК» (серия С99) не болевших ГА военнослужащих, без предварительного скрининга, результаты обследования привитых позволили установить, что удельный вес сероконверсий с уровнем концентрации специфических антител £22 мМЕ/мл через 14 суток составил 61,5%, СГТА - 97,1 мМЕ/мл, а через 30 суток - 87,5% и 224,3 мМЕ/мл, соответственно. Существенное различие в количественных показателях удельного веса лиц с уровнем концентрации специфических антител >22 мМЕ/мл через 14 суток после вакцинации «ГЕП-А-ин-ВАК» среди данных иммунизированных по сравнению с вакцинацией серонегативных лиц может свидетельствовать об определенном бустер-эффекте вакцинации для тех, кто уже имел специфические антитела к вирусу гепатиту А на момент проводимой вакцинации. Практически через 14 дней иммунологически защищенными были 70% вакцинированных. Полученные результаты свидетельствуют о том, что такая категория военнослужащих (возраст 18-21 год) может составлять 20-35% в общей структуре воинского коллектива.

Полученные данные свидетельствуют о существенном улучшении качества усовершенствованной отечественной вакцины «ГЕП-А-ин-ВАК» (серия С99, производства 2009 г.) по сравнению с сериями выпуска 20002008 гг. Вакцина обеспечивает в короткие сроки высокий уровень иммунологической защиты вакцинированных после однократного и двукратного введения препарата и основпые параметры этой вакцины вполне сопоставимы с отдельными импортными препаратами, что позволяет ее рекомендовать для плановой вакцинации военнослужащих и защиты гражданского населения от ГА.

Работа по изучению активной иммунопрофилактики ГА военнослужащих в организованных воинских коллективах Приволжско-Уральского военного округа была начата в 2001 г. и проводилась в два этапа.

Первый этап: оценка эффективности применения вакцин против ГА по

эпидемическим показаниям 2001-2004 гг. В 2001 г. начато широкое применение вакцин против ГА в целях нормализации эпидемиологической ситуации по ГА по эпидемическим показаниям в наиболее неблагополучных военных городках Тоцкое (Оренбургская обл.), Кряж (Самарская обл.), Елань (Свердловская обл.), воинском контингенте в Республике Таджикистан гарнизонах Курган-Тюбе, Куляб, где регистрировалась высокая заболеваемость военнослужащих ГА.

Наиболее показательная работа по иммунопрофилактике ГА была проведена в 2001 г. в воинском контингенте ВС РФ в Республике Таджикистан (табл. 4), где на фоне эпидемиологического неблагополучия заболеваемость ГА среди привитых по эпидемическим показаниям (в целом по результатам применения двух вакцин) была в 1,98 раза ниже, чем у непривитых (р<0,001).

Табл. 4. Количество привитых и заболеваемость военнослужащих ГА в 201 Военной Базе в период с 2001 по 2009 гг. _______

Годы 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Количество привитых 5000 3000 8400 6000 7000 9000 6000 3500 3500

Заболеваемость ГА,%о 4,94 11,54 27,79 4,45 1,57 0,56 0,46 0,26 0,06

Установлена зависимость эпидемиологической эффективности от охвата прививками воинского коллектива на фоне сезонного подъема заболеваемости военнослужащих ГА. Так, в группе привитых, как вакциной «Аваксим», так и «Хаврикс-1440», при охвате вакцинацией не менее 90% заболеваемость военнослужащих ГА была достоверно ниже (р<0,001), чем в группах с охватом прививками менее 50% коллектива и не привитых военнослужащих (табл. 5).

Табл. 5. Оценка эпидемиологической эффективности иммунизации военнослужащих в организованных коллективах по эпидемическим показаниям на фоне сезонного подъема заболеваемости ГА____

Коллективы военнослужащих Охват вакцинацией, % Уровень заболеваемости, %о

Коллектив 1 (п=310) Не проводилась 4,09

Коллектив 2 (п=320) Менее 50% 3,79

Коллектив 3 (п=280) 90% я более 0,35

Коллектив 4 (п=315) 90% и более 0,43

Коллектив 5 (п=293) 90% и более 0,39

Проведенный эпидемиологический анализ заболеваемости военнослужащих в изучаемых коллективах позволил установить, что выраженный эпидемиологический эффект вакцинации по эпидемическим показаниям на фоне сезонного подъема заболеваемости ГА наблюдается при охвате иммунизацией не менее 90% коллектива военнослужащих, позволяет купировать начинающиеся вспышки ГА и добиваться существенного снижения заболеваемости.

Второй этап: оценка эффективности применения вакцин против ГА в

плановом порядке проводилась в период 2004-2010 гг. В течение всего периода применения вакцин для профилактики гепатита А привито порядка 140 000 военнослужащих, что позволило за период 2003-2010 гг. уменьшить заболеваемость ГА в организованных коллективах военнослужащих в 107 раз и довести ее практически до спорадического уровня (рис. 4).

30.00 25,00

S 3 15,00

9) Н

!« 10,00 я и

" 5,00 0,00

Начало применения вакцин

против ГА в плановом порядке

с

\ /а

\/ / \ 4 v у \ \

Г1 Г \

4-63 3,33 4 У -4П5 л

~ — 0,56 0,46 0,26 0,06 0,26 "

2 Я 5

40 000 35 ООО Г 30000

25000 g й . 20000 g 15 000 ,о I |

10000 м | I

й о

5 000 0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 200S 2009 2010 - Заболеваемость ГА ---Количество вакцинированных против ГА

Рис. 4. Оценка эффективности вакцинопрофилактики ГА среди военнослужащих ПУрВО (1999-2010 гг.).

В результате по Вооруженным Силам РФ в 2009 году зарегистрировано всего только 25 случаев ГА, из них в Приволжско-Уральском военном округе 16 случаев. Это дает основания утверждать, что ГА становится «управляемой» инфекцией в ВС РФ. На примере наблюдаемых организованных коллективов военнослужащих показано, что без специальных мер профилактической направленности рост заболеваемости ГА продолжался бы со средней скоростью 10% в год и, учитывая наметившуюся в 2001-2003 гг. в войсках тенденцию к росту заболеваемости военнослужащих ГА, к 2010 году уровень заболеваемости ГА военнослужащих при отсутствии плановой иммунизации исходя из общей численности военнослужащих военного округа мог достигать 25,0%о или 1 534 случая заболевания в год (рис. 5).

При этом предотвращенный методом плановой профилактической вакцинопрофилактики экономический ущерб от ГА для округа в только 2010 г. составил за вычетом затрат на лечение реально заболевших ГА 16 военнослужащих примерно 173 млн. 250 тыс. рублей (табл. 6).

ШШ& Прогноз-ПУрВО----ВС РФ

Рис. 5. Расчетный прогнозируемый уровень заболеваемости военнослужащих ГА, без проведения плановой вакцинации на период 2004-2010 гг.

Табл. 6. Предотвращенный экономический ущерб в связи с применением вакцины «Аваксим» и «ГЕП-А-ин-ВАК»в воинских коллективах в 2010 г.

Стоимость койко-дня лечения ГА Число дней и стоимость лечения одного случая ГА Всего случаев Затраты

Дни лечения Стоимость лечения

Гепатит А 2010 г. 5000 руб.* 27 135000 16 2160000 руб.

Гепатит А (прогноз на 2010 г.) 5000 руб.* 27 135000 1534 207090000 руб.

Всего затраты 209250000 руб.

Затраты на вакцинацию «Аваксим» 1028 руб. 35000 36000000 руб.

Затраты на вакцинацию «ГЕП-А-ин-ВАК» 750 руб. 35000000 руб

Предотвращенный ущерб при «Аваксим» 173250000 руб.

Предотвращенный ущерб при «ГЕП-А-ин-ВАК» 183250000 руб.

Проведенные расчеты с использованием методики И.Л. Шаханиной (2004) позволяют отметить, что на каждый вложенный в иммунопрофилактику ГА с применением импортной вакцины «Аваксим» рубль экономия средств в отношении затрат на лечение заболеваний военнослужащих ГА составила 5,8 руб. В то же время, применение для вакцинации отечественной вакцины «ГЕП-А-ин-ВАК» (серия С99) снизило бы затраты еще на 10 млн. рублей

(приобретение 35 тыс. доз «ГЕП-А-ин-ВАК» по 750 рублей за дозу на сумму 26 млн. рублей) при вполне сопоставимом эпидемиологическом эффекте.

Итоги проведенной работы показали, что существующая система эпидемиологического надзора за ГА в ВС РФ нуждалась в оптимизации. Эпидемиологический надзор за ГА в ВС РФ построен на принципах: комплексности, преемственности, научной обоснованности и профилактической направленности, непрерывности и оперативности, централизованном руководстве. Осуществляется по трехуровневой схеме центральный (ГЦ ГСЭН МО РФ), региональный (ЦГСЭН военных округов), территориальный (ЦГСЭН гарнизонов). Функциональная структура системы эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом А включает в себя: информационную подсистему (сбора, передачи и анализа и хранения информации), подсистему эпидемиологического диагноза и эпидемиологического прогноза, подсистему принятия управленческих решений [Черкасский Б.Л., 2001 г.] (рис. 7).

Рис. 7. Схема эпидемиологического надзора за гепатитом А в ВС РФ.

С учетом современной ситуации в информационный блок внесен социально-демографический мониторинг, включающий информацию о численности призывников, их профессиональной занятости, территориальном проживании, поскольку данная социальная группа является эпидемиологически значимой в плане поддержания эпидемического процесса гепатита А в ВС РФ и в Российской Федерации в целом. Нами предложено также внесение блока сероэпидемиологического мониторинга, позволяющего в динамике оценивать напряженность коллективного иммунитета военнослужащих к вирусу ГА, а также проводить сравнительную оценку заболеваемости ГА среди привитых и не привитых военнослужащих. В системе эпидемиологического надзора за ГА предусмотрен блок целенаправленного медико-социального воспитания военнослужащих и санитарно-гигиенического образования военнослужащих по

призыву в рамках военно-медицинской подготовки и лиц, относящихся к группам риска: работников объектов питания, военнослужащих занимающихся обслуживанием водопроводно-канализационных систем, медицинских работников, работающих в условиях повышенного риска (инфекционные стационары, приемные отделения и др.).

В этот блок вошел мониторинг использования средств массовой информации (выступления по телевидению, радио, в печати), циклы тематических лекций, выступлений, конференций, совещаний, обучения, проведение круглых столов, тематические занятия по военно-медицинской подготовке.

На основании полученных результатов исследования можно сделать выводы, что существующая в ВС РФ в настоящий момент система эпидемиологического надзора позволяет своевременно выявлять случаи заболевания военнослужащих ГА и прогнозировать эпидемиологическую обстановку. Итогом работы по внедрению и постоянному совершенствованию эпидемиологического надзора и профилактике ГА, явилось то, что в ВС России организована и функционирует «чувствительная» система эпидемиологического надзора за ГА, которая доказала свою состоятельность и позволила добиться того, что уровни заболеваемости военнослужащих по призыву ГА в последние три года анализируемого периода вследствие активной вакцинопрофилактики были ниже показателей заболеваемости населения Российской Федерации и составили в 2008, 2009 и 2010 гг., соответственно, 0,041%о, 0,037%о и 0,055%о (для сравнения заболеваемость населения Российской Федерации ГА в эти годы, соответственно, 0,081%о, 0,073%о и 0,063%о).

Высокие показатели иммунологической и эпидемиологической эффективности вакцин против ГА в том числе и отечественной вакцины «ГЕП-А-ин-ВАК» (серия С99), отсутствие побочных эффектов, экономичность применения позволяют в современных условиях рассматривать вакцинацию, как наиболее эффективный профилактический метод в отношении ГА и позволили обосновать его применение в конкретных воинских коллективах в плановом порядке и по эпидемическим показаниям и включить его в Календарь профилактических прививок.

Таким образом, проведенные на модели Приволжско-Уральского военного округа научные исследования доказали, что ГА является инфекцией, контролируемой средствами специфической иммунопрофилактики, требующей проведения на высоком уровне эпидемиологического надзора и плановой иммунизации военнослужащих, и полученные результаты могут быть использованы в масштабах Вооруженных Сил Российской Федерации.

ВЫВОДЫ

1. Уровень заболеваемости гепатитом А военнослужащих имеет тенденцию к значительному снижению и в современных условиях характеризуется стабилизацией на низких показателях, что связано с

формированием коллективного иммунитета у военнослужащих, обусловленного массовой иммунопрофилактикой инактивированными вакцинами против ГА и улучшением коммунально-социального обеспечения в отдельных гарнизонах.

2. В структуре заболеваемости военнослужащих ГА в организованных воинских коллективах преобладают военнослужащие по призыву в возрасте 1821 год (85%).

3. Ведущим фактором риска заболевания военнослужащих ГА является употребление необеззараженной питьевой воды, инфицированной ВГА. Основным путем передачи вируса ГА в воинских коллективах является водный 75,8%, менее эпидемиологически значимый путь - пищевой 13,5%.

4. В структуре коллективного иммунитета среди вновь призываемых военнослужащих преобладают лица с отсутствием иммунитета к ГА (65-80%), доля лиц имеющих иммунитет к ГА среди военнослужащих не превышает 2035%.

5. Установлена высокая иммунологическая и эпидемиологическая эффективность зарегистрированных в Российской Федерации инактивированных вакцин против ГА. Впервые показана высокая иммунологическая эффективность однократной иммунизации отечественной вакциной «Геп-А-ин-Вак» (серия 99 производства 2009 г.), обеспечивающей наличие общего удельного веса вакцинированных лиц с сероконверсией через 14 дней - 66,7%, в т.ч. лиц с наличием серопротективной концентрацией антител - 37,8%, а через 30 дней - 97,8% и 87,8%, соответственно.

6. Полученный эпидемиологический эффект от проведенной вакцинопрофилактики ГА инактивированными вакцинами обеспечил снижение заболеваемости военнослужащих ГА в Приволжско-Уральском военном округе за период с 2003 по 2010 гг. более чем в 107 раз, что позволяет считать ГА «управляемой» инфекцией для организованных воинских коллективов.

7. Важнейшим направлением совершенствования эпидемиологического надзора за ГА в ВС РФ является оптимизация информационного блока, включающее системный подход к сбору и анализу информации о заболеваемости ГА в эпидемических очагах, сероэпидемиологический мониторинг, эпидемиологический диагноз и эпидемиологический прогноз в отношении заболеваемости ГА в конкретном организованном коллективе, а также постоянный мониторинг за циркуляцией вируса ГА в местах дислокации войск и объектами внешней среды, в первую очередь водоснабжения военных городков, что и позволяет формировать систему профилактики ГА и Календари профилактических прививок военнослужащих в зависимости от стратегического предназначения военного округа и в соответствии с условиями постоянной дислокации и предстоящих боевых действий.

8. Оптимизация системы мероприятий по профилактике ГА в Вооруженных Силах предполагает обязательность введения плановой вакцинации от ГА всех категорий военнослужащих, как групп высокого риска заболеваемости ГА, в особенности контингентов, призванных на военную службу в возрасте 18-21 год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью предупреждения проникновения и распространения в Вооруженных Силах Российской Федерации гепатита А и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия личного состава войск целесообразно внести изменения в Федеральный закон 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок», Федеральный закон от 28 марта 1998 г. № 53-Ф3 «О воинской обязанности и военной службе» и иные нормативные правовые акты, предусматривающие:

- введение обязательного серологического обследования на предмет наличия защитного титра антител к ГА лиц, подлежащих призыву на военную службу с последующей вакцинацией серопегативных лиц на этапе призыва в ВС РФ;

- сохранение и предоставление по месту военной службы сведений о наличии прививок, в том числе и от ГА у лиц, подлежащих призыву на военную службу, в виде иммунологического паспорта, обязательного документа при призыве граждан на военную службу в ВС РФ, как по призыву, так и по контракту. Иммунологический паспорт подлежит выдаче на руки при последующем увольнении военнослужащего из ВС РФ и должен содержать все сведения о прививках и перенесенных инфекционных заболеваниях за период военной службы.

Для повышения эффективности системы эпидемиологического надзора за ГА на этапе призыва граждан на военную службу и в период прохождения ими военной службы необходимо:

- введение в плановом порядке прививки против ГА всем военнослужащим, как группе повышенного риска по заболеванию ГА;

- разработку Календаря профилактических прививок военнослужащим ВС РФ на мирное время целесообразно произвести в соответствии со складывающейся санитарно-эпидемиологической обстановкой на стратегических направлениях предстоящих боевых действий военных округов;

- в целях совершенствования противоэпидемической защиты войск, экономии средств и уменьшения иммунной нагрузки на организм военнослужащих ввести обязательный скрининг лиц из числа молодого пополнения, не имеющих документального подтверждения о прививках против ГА на наличие защитного титра антител с последующей вакцинацией серонегативных против ГА;

- включение вопросов профилактики ГА в перечень обязательных тем при планировании и проведении военно-медицинской подготовки и санитарно-просветительной работы с военнослужащими воинских частей Вооруженных Сил Российской Федерации;

- совершенствование организации диспансеризации военнослужащих путем внесения изменений нормативные правовые акты Минобороны России, предусматривающих определение методики диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими, переболевшими ГА.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Алимов A.B. Организационные аспекты проведения и оценка эпидемиологической и иммунологической эффективности вакцинопрофилактики гепатита А в организованных коллективах // Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций: Сборник трудов Всероссийской научной конференции С.-Петербург, 19-20 ноября 2009 г. - СПб.,

2009.-С. 65-66.

2. Смирнов A.B. Оценка военно-эпидемиологической значимости вирусного гепатита А в ВС РФ в условиях локальных конфликтов / Смирнов A.B., Алимов A.B., Токмаков B.C., Акимкин В.Г. // Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия ВС РФ: Материалы Третьего съезда военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ. - С.-Петербург, 8-10 декабря 2010 г. - СПб.,

2010.-С. 65.

3. * Акимкин В.Г. Иммунопрофилактика гепатита А в организованных коллективах военнослужащх / Акимкин В.Г., Огарков П.И., Коротченко С.И., Алимов A.B., Шевцов В.А., Смирнов A.B., Токмаков B.C., Калабухова Л.Ю. // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2010. - № 3 (52). - С. 75-76.

4. 'Акимкин В.Г. Результаты иммунопрофилактики гепатита А в Вооруженных силах Российской Федерации. Опыт применения отечественной вакцины ГЕП-А-ин-ВАК в организованных коллективах военнослужащих / Акимкин В.Г., Коротченко С.И., Алимов A.B., Шевцов В.А. // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2011. - № 3 (58). - С. 3-7.

5. 'Акимкин В.Г. Иммунопрофилактика гепатита А в Вооруженных Силах Российской Федерации / Акимкин В.Г., Коротченко С.И., Алимов A.B., Шевцов В.А. // Санитарный Врач. - 2011. - №10. - С. 8-13.

6. Калмыков A.A. Иммунологическая эффективность применения отечественной вакцины для профилактики гепатита А «ГЕП-А-ин-ВАК» в организованных воинских коллективах / Калмыков A.A., Алимов A.B., Акимкин В.Г. // Отечественная эпидемиология в 21 веке: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека: Труды Всероссийской научной конференции С.-Петербург, 19-20 апреля 2012 г. -СПб., 2012. - С. 197-198.

7. * Алимов A.B. Иммунологическая эффективность применения отечественной вакцины «ГЕП-А-ин-ВАК» для профилактики гепатита А в воинских коллективах / Алимов A.B., Акимкин В.Г., Коротченко С.И., Шевцов В.А. // Военно-медицинский журнал. - 2012. -№ 9.- С. 73-74.

8. * Алимов A.B. Иммунопрофилактика гепатита А в воинских коллективах / Алимов A.B., Акимкин В.Г., Коротченко С.И., Шевцов В.А. // Военно-медицинский журнал. - 2012. -№ 10. - С. 67-68.

9. Акимкин В.Г. Вакцинопрофилактика гепатита А в организованных коллективах военнослужащих / Акимкин В.Г., Алимов A.B., Коротченко С.И., Шевцов В.А. // Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням Москва, 25-27 марта2013 г. -М., 2013. -С. 16.

10. Акимкин В.Г. Иммунологическая эффективность применения отечественной вакцины для профилактики гепатита А в организованных воинских коллективах / Акимкин В.Г., Алимов A.B., Коротченко С.И., Шевцов В.А. // Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням Москва, 25-27 марта 2013 г. — М., 2013.-С. 16-17.

Примечание*- публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВС РФ - Вооруженные Силы Российской Федерации ГА-гепатит А

ГВМУ МО РФ - Главное военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации

ГЦ ГСЭН МО РФ - Главный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства обороны Российской Федерации МО РФ - Министерство обороны Российской Федерации ОКИ - острые кишечные инфекции ПУрВО - Приволжско-Уральский военный округ РА - Республика Афганистан РТ - Республика Таджикистан

ЦГСЭН — Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора

ЦВО - Центральный военный округ

ЧР — Чеченская республика

ЭД - эпидемиологический диагноз

ЭН - эпидемиологический надзор

Подписано в печать 01.08.2013. Формат 60x84 1/16

Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,6 __

Тираж 100 згз. Заказ №

Отпечатано в типографии ИПЦ УрФУ 620000, Екатеринбург, ул. Тургенева, 4