Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиология внутрибольничных инфекций и оптимизация их профилактики путем совершенствования дезинфекционных режимов

На правах рукописи

к

Эпидемиология внутрибольничных инфекций

и оптимизация их профилактики путем совершенствования дезинфекционных режимов

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

I Ыучмый руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мефодьев Владимир Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Обухова Татьяна Михайловна кандидат медицинских наук Ракитин Анатолий Васильевич

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « ¥ » 005г. в ^^ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.065.03 в Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина,!2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1.1. Актуальность проблемы. Внутрибольничные инфекции (ВБИ) за последние десятилетия стали приоритетной проблемой здравоохранения во всем мире (Г Г Онищенко, 1997. В И Покровский с соавт . 1999; 2003, Ell Ковалева, НА Семина, 2002) ВБИ в настоящее время являются одной из основных причин заболеваемости и смертности госпитализированных пациентов. По данным ГГОнищенко (2003) в России ежегодно регистрируется 50-60 тыс случаев внутрибольничного инфицирования Но по расчетным данным эта цифра должна быть в 40-50 раз выше (Б.М Тайц, 1998) Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает в среднем на 6-8 дней продолжительность пребывания пациента в стационаре Минимальный экономический ущерб для страны превышает 5 м иллиардов рублей (В И Покровский, 2002)

В Тюменской области в 2002г и в 2003г зарегистрировано соответственно 1880 и 753 случаев ВБИ, в том числе 55% и 57% соответственно от общего числа выявлено в родовспомогательных учреждениях, 33% и 32% - в хирургических отделениях.

В больничных стационарах создаются иные механизмы распространения возбудителей инфекций, необычные для микроорганизмов входные ворота и факторы передачи, способствующие быстрому распространению инфекционных заболеваний (ТМ Обухова, 2002, ВЛСтасенко, 2004) В этой связи проблема совершенствования эпидемиологического надзора (ЭН)за ВБИ является актуальной (В.ВДалматов с соавт, 2002)

Мониторинг возбудителей ВБИ является одним из важнейших факторов борьбы и профилактики зтих инфекций В настоящее время нет четких критериев выявления госпитальных штаммов Госпитальные штаммы микроорганизмов существенно отличаются, прежде всего, устойчивостью к хим иотерапевтическии препаратам и де(средствам, применяемым в больничных стационарах Поэтому критерием отнесения штаммов м икроорганизмов к госпитальным могут быть указанные характеристики

В передаче воябудигелей ВБИ в ЛПУ различного профиля существенную роль играют руки медицинского персонала Гигиена рук медицинского персонала имеет важное значение в системе мер профилактики гнойно-септических инфекций (ГСИ) Однако нормативная база в зтом направлении разработана слабо Отсутствуют унифицированные стандарты по обработке рук медперсонала Одним из актуальных вопросов в профилактике ВБИ является обработка эндоскопической техники В последние годы изменился спектр лечебно-диагностических процедур, при проведении которых используются эндосконы, появились новые дезинфицирующие средства, а это требует создания современных методических подходов и нормативной базы Необходимо совершенст вование режимов дезинфекции медицинского инструментария и аппаратуры Все эти вопросы нуждаются в решении для оптимизации ЭН и контроля за ВБИ

1.2. Цель исследования совершенствование дезинфекционных режимов для оптимизации эпидемиологического надзора за ВБИ с целью снижения заболеваемости пациентов в лечпрофучреждениях разного типа

1.3. Чадячи исследования:

1 Изучить динамику эпидемического проявления ВБИ на юге Тюменской области за период 1993-2003гг

2 Провести мониторинг заболеваемости ВБИ и определить контаминированность различных объектов больничной среды в разных типах ЛПУ

3 Изучить ангибиотикорезистенгность и устойчивость к дезинфектангам возбудителей ВБИ

4 Изучить эффективность применения некоторых кожных антисептиков для обработки рук медицинского персонала и использование дезинфекции высокого уровня для эндоскопической аппаратуры

5 На основании полученных результатов разработать рекомендации по повышению эффективности дезинфекционных меропр

П национальная,

«ЛИвТЕм /

СПете{

j

I.-4. Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые ни 1срриюрии юга Тюменской области изучено проявление иш ммичеемм о процесса ВБИ среди разных контиигентов больных в ЛПУ на современном >ыне Выявлена корреляционная зависимость между обссмснснностью с.шп i.ipiio-iioK.i «цельной микрофлорой объектов больничной среды и уровнями ¡аболснасмосш в различных стационарах.

Оценена роль ра¡личных патогенных и УПМ в этиологической структуре ВБИ за мносклешни период и предложен ускоренный способ выявления госпитальных штаммов. II «учено вчняпие современных дезинфектантов на выживаемость госпитальных штаммов на paijiич|Iм\ объектах больничной среды Разработаны стандартизированные режимы ic (инфекции энчосконичсской аппаратуры и дезинфекции рук, снижающие paciipocipaueiine но¡будитслсй ВБИ.

1.5. Практическая ценность работы и внедрение полученных результатов

На основании совокупности научных исследований разработаны рекомендации иминфскннинных режимом для ждоскопичсской техники и обработки рук, что позволило сип tu п. кошамшшцию рук медицинского и обслуживающего персонала, инструментария п повчнячо im предупреждение распространения возбудителей ВБИ. .

Nu ре<улм<иам исследований подготовлены рекомендации, имеющие статус ремюпалмшч сын ыртов дежельности'

«Дезинфекция рук медицинского персонала» (региональный стандарт), утержденного главным врачом ФГУ «Центр Госсанэпиднадзора в Тюменской области» 16 07.2001 г

«Рекомендации по организации работы эндоскопического отделения (кабинета) Современные принципы обработки эндоскопической ainiapaiypu», утверждены главным врачом ФГУ «Центр 1 чесан жиднадзора в Тюменской области» 5 08 2002г

l*e IV'Ii. 1 а 11,1 исследований включены в сборник «Сестринское дело: теория и нрампка Ol tcjii.ni.io вопросы организации противоэпидемического режима в ЛПУ» -Ьомснь 1 Ic'i.n пик. 2003 - 123с ; исиользуются при организации санэпидрежима в ЛПУ lioMciukiiii облас I и, в учебно-педагогическом процессе кафедры медико-нрофшммнчсскот дела Центра последипломного образования Тюменской кил uipciценном медицинской академии

Получен naicni на изобретение №2245922 «Способ выявления госнитальных шыммов» но >аявкс № 2003101899 от 23 01.2003г

1.6. Положения, выносимые на защиту

1 Мпотлешия динамика эпидемического процесса ВБИ в Тюменской области за not к-пик- S jiei харакгери¡устся выраженной тенденцией к снижению показателей мбоченаечоап ВЬИ у новорожденных и родильниц <

2 He lyimiMii но ¡будит елями i нойно-ссптичсских заболеваний являются S aureus, S epiilemiidis. hnlerococcus spp., E coli, которые обладают множественной pciHiicHiiiociMo к антибактериальным препаратам, как и штаммы, выделенные с обьекти больничнон среды, что послужило основанием для разработки экспрссс-метода i нмякчення I осшпальных штаммов по сопоставлению их антибиотикограмм.

3 Уровень кошамипированности больничной среды условно-патогенной и накненнон микрофлорой прямо коррелируете частотой заболеваемости новорожденных (несын i.ipiui.ie смывы и качество стерилизации медицинских инс тру ментов), родильниц (качеино иерниикщии инструментов) и частотой генерализованных хирургических ннфскнин |несын ыршые пробы воздуха)

4 На основании экспериментальных исследований доказано, что изученные чопнфемашы обладаю! выраженными биоцидными свойствами в отношении тени ильных iiii.iMMon, циркулирующих в стационарах юга ЛПУ Тюменской области.

5 Разработанные режимы дезинфекции рук медицинского персонала и медицинского оборудования повышают эффективность проведения санитарно-противоэпидемического режима в хирургических стационарах и способствуют снижению заболеваемости ВБИ.

1.7. Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Инфекционные, вирусные и природноочаговые инфекции» Тюменской государственной медицинской академии 11 апреля 2005г.

Основные положения диссертации доложены на:

областной научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, Тюмень, 2002г.; международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья», Тюмень, 2003г; V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири' гигиенические и эпидемиологические аспекты» Омск, 2004г; конференциях и совещаниях специалистов ЦГСЭН и ЛПУ Тюменской области и г. Тюмени.

1.8. Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

1.9. Объем и структура диссертации

Работа изложена на 199 страницах текста компьютерной верстки, иллюстрирована 40 таблицами, 27 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов Библиографический указатель содержит 260 источников, из которых 122 работы отечественных и 138 зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Тюменской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01990011071.

2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы и методы исследований. Для анализа многолетней динамики заболеваемости ВБИ на юге Тюменской области использовали информационную базу данных Центра Госсанэпиднадзора в Тюменской области за !993-2003гг Для изучения этиологической структуры ВБИ, контаминированности больничной среды патогенными и УПМ использованы данные бактериологических лабораторий городских, районных и областного ЦГСЭН за 1996-2003гг (таблица 1).

В процессе исследований нами использовались следующие методы.

Эпидемиологический метод. Изучали проявления эпидемического процесса ВБИ на основе годовых отчетов областного, городских и районных центров Госсанэпиднадзора и формы государственной отчетности №2 Для выявления тенденции заболеваемости применяли метод наименьших квадратов с расчетом трендовой линии по параболе первого порядка (Р Н.Готвальд, В.Л.Стасснко, 2002)

Бактериологический метод использовали для изучения этиологической структуры ВБИ, определения антибиотикорсзистснтности выделяемых штаммов от больных Устойчивость микроорганизмов к дсзинфсктантам изучали согласно «Инструкции по методам определения бактерицидных свойств новых дезинфицирующих средств» (МЗ РФ, 10.01,2000г., № 1100/25-0-17)

Экспериментальную оценку выживаемости госпитальных штаммов под действием дезинфицирующих средств осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями «Методы испытаний дезинфекционных средств, для оценки безопасности и эффективности» (М ,1998).

Статистическую обработку материалов и графическое изображение резульгагов проводили с использованием программ QuattroPro 5 0 for Windows и Microsoft Excl XP

I'ii> По (Ютику icKcia в печап. и печать осуществляли в текстовом редакторе Microsoft WOHI Xl> I'm

Таблица 1

Харамериепика использованных ма!сриалов применительно к задачам _исследования_

> ui'iii Источник получения Название Количест- Период

I IICC, 1С юшшпя материалов материалов венная наблю-

характери- дения

стика (годы)

материалов

1 _ 2 3 4 5

1 11 ¡>41111» Oi'icibi террито- Данные регистрации 14057 1993-

- 'UIIMMMKV риальных ЦГСЭН ВБИ абсолютное карт 2003ГГ

1 MIlUCMIIMlXkOU) ((|юрма №2) число заболеваний, эпидобелс-

процесы ИЬИ h.i показатели на 1000 дования

' ни e 1 юмепскоп человек, заболеваний

' oo мет п вмявши распределение их по ВБИ

1 осооенноеш административным

| hiii icmiimclkoio территориям,среди

1 проянчення городского и

1 f IH.III1 l,UII.IIOII сельского населения,

IMIO.'IOI III! II p<lilll>IX в разных типах ЛПУ

, I............

2 Пропали Журналы бактериоло- Результаты 1996-

MUIIII loplllll 1 ичсских лабораторий бакиеследований 2003гг

циркучяшш Ц1 ОН и Л11У выделений больных

nolo) line icii ИЬИ ВБИ, 44160

' и po in ii,in>i\ ммач. смывов с объектов

, 01 1С'1СП||Я\ больничной среды, 169457

попорол iCIII |Ы\. медицинских

\np\ pi ii'iecKiix и материалов, 39467

lelehll\ медицинских

{ UaitllOllapa\ инструментов, 27951

воздуха помещений

ЛПУ, 19021

смывов на качество

прсдстсрилизацион-

ной очистки и

стерилизации 246123

, HLCIO 546179

1 lltyillll. Журналы ре ¡ультатов Штаммы, 474 1999-

.UIHIOItOIHKO- определения выделенные от 2001гг.

pe muciniiocii. н an 1 ибиш икограмм больных ВБИ,

)L lOli'lllllOLIIi К Протоколы с объектов 70

1 le я 111фек1 .im им определения окружающей среды

, HOION lit 1C.1 ICII UI)H чувствительности к стационаров

доин^ююангам

4 И iyiu 11> 1 IpOIOKOJlbl Результаты 1176 опытов 2004г.

н||фек11п<ноем> определения выживае- экспсримснтап ьн ых

1 pa ini,i\ режимов мости 1 оспи гальных исследований

iL'iiiiiijiCMiiiit рук и ниаммов

i ннирумешарни

ft

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Проявления эпидемического процесса внутрибольничных инфекций на юге Тюменской области

Впервые приведены данные о многолетней динамике эпидемического процесса ВБИ на территории юга Тюменской области по результатам углубленного статистического анализа информационной базы ЦГСЭН Показана тенденция снижения показателей заболеваемости ВБИ в регионе за последние 5 лет у новорожденных (умеренная) и родильниц (выраженная) (Тсн =-2,7% и -6,09% соответственно) Средний показатель заболеваемости ВБИ новорожденных за 11 - летний период составил 31,92±1,55 на 1000 детей, родившихся живыми, а родильниц - 12,5±0,3 на 1000 родов

Заболеваемость ВБИ городских жителей региона во многом определяется ее состоянием в г Тюмени, где проживает до 70% городского населения В последние годы в г Тюмени организован более полный учет ВБИ, основанный на проверке своевременности подачи экстренных извещений, достоверности регистрации ГСИ у новорожденных, родильниц, больных хирургических стационаров при тщательном анализе историй болезни, историй родов и историй развития новорожденных Это способствовало получению более достоверной информации и объясняет рост некоторых форм их клинического проявления

Многолетняя динамика заболеваемости ВБИ в регионе за 11-летний период имела тенденцию к снижению, более выраженную в сельской местности (Тсн= -10,46% и -1,86% соответственно) по сравнению с городами Заболеваемость ВБИ регистрировалась преимущественно в родовспомогательных учреждениях, на которые приходилось 66% числа заболеваний, на хирургические стационары - 16,7%, на детские стационары - 1,1%, на прочие стационары - 3,3%, на амбулагорно-поликлинические учреждения - 12,9% (рис 1)

90

70

60 50 40

30 -

20 10 0

Ш

ьд

ш

ш.

1993 1994 1995 ¡ 996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 0 родовспомогательные учреждения И хирургические стационары

О прочие стационары □ амбулаторно-поликлинические учреждения

Рисунок 1 Регистрация заболеваемости ВБИ по типам лечпрофучреждений юга Тюменской области за 1993-2003гг

В структуре заболеваемости новорожденных ВБИ ведущими клиническими формами являю!ся конъюнктивит (33,2± 1,0%). заболевания кожи и подкожной клетчатки (10,5±0,6%), омфалит (6,8±0,5%) (рис 2).

В структуре заболеваемости родильниц ВБИ маститы составили 44,3±0,4% и имели выраженную тенденцию к снижению в многолетней динамике (Тсн =-9,65%) Метриты и эндометриты занимали 19,4±0,3% (Тсн= -13,2%). послеоперационные инфекции -10,6±0,13% с выраженной тенденцией к росту (Тпр =+17,05%) (рис 3)

□ генерализованные формы Номфалиг

□ конъюнктивит

□ заболевания кожи и подкожной клетчатки

В инфекционный частит

□ прочие инфекции

□ пневмония

Рисунок ? Сгруктура нозологических форм вну-фибольничных инфекций \ новорожденных по среднемноголетним данным (1993-2003гГ ) на юге Тюменской области (в %)

О генерализованные формы (сепсис, перитонит идр)

□ инфекция молочной железы и соска

О послеоперационная инфекция акушерской раны

□ метрит, эндометрит

■ прочие инфекции

О вирусные гепатиты

постиньекционные осложнения I'iumiok i (. ipyKiypj жиологических форм внутрибольничных инфекций у родильниц по их точит оле I ним данным (1993-2003гг ) на юге Тюменской области (в %)

(рс шпи показатель заболеваемости послеоперационными нагноениями ран юи.тм I .1 X7i() 1 с выраженной тенденцией к росту (Тпр =+6,55)

11ри н имении виугригадовой динамики ВБИ у новорожденных установлено, что имели 4iuo шмннн польем ¡аболеваемос!и и более выраженный летний подъем У родильниц tin ickcu сезонных колебании превышали 100%-ный уровень в течение шести зимних и |!ч_сшн1\ месяцев I с имело место совпадение сезонного подъема ВБИ у новорожденных и ро in ihiiitii н шмний период и в начале лета, связанное, вероятно, с ослаблением общей miMuiopcineicimiociii оркшизма Заболеваемость послеоперационными ВБИ превышала qiL темлячным уровень в декабре что отражает динамику учета этих осложнений

U резу n.iaie paciciа и анализа ко>ффициентов корреляции между показателями ..ion leiwcMocni рнзных контингентов и степени микробной обсемененности больничной ■.рс ш ммновлено наличие сильной прямой зависимости заболеваемости ВБИ родильниц обнаружением в смывах с объектов внешней среды родовспомогательных учреждений v|| н някпенной микрофлоры (г=+0,71±0,12), между заболеваемостью родильниц и м> носиком нссюрильных проб медицинских инструментов и материалов гакже пыии юна сильная прямая зависимость (г=+0,84±0,06)

3.2. Изучение чувствительное™ к антибиотикам и дезинфектантам I nriiiiui.ii.iii.ix иияммов, выделенных ия юге Тюменской области

Не 1\шнми возбудителями ВБИ на юге Тюменской области были S aureus (2!,8±0,4%), S cpKlcmmlis (I ft 6±f) 4%) I coli (14.(Ж),4%), возросла роль грибов рода Candida (5,8±0.3%)

S aureus чаще высевался при послеоперационных гнойно-хирургических инфекциях (17,1 ±0,3%) и конъюнктивитах (16,4±0,3%) S epidermidis наиболее часто высевался при конъюнктивитах (55,8±0,5%), урологических (16,9±0,4%) и гинекологических заболеваниях (14,9±0,4%) S saprophytics высевался при урологических и гинекологических заболеваниях соответственно в 58,0±4,8% и 36,0±4,8%

S pyogenes чаще высевался при конъюнктивитах в I4,6±0,4%, S haemoliticus - при инфекциях мочевыводящих путей (52,0*5,0%).

В структуре возбудителей зарегистрированных нозоформ ВБИ Р aeruginosa t наибольшей частотой выделялась при послеоперационных гнойных инфекциях (38,6±1,6%) и инфекциях мочевыводящих путей (20,2±1,3%)

Е coli наиболее часто высевалась при урологических заболеваниях ,(71,6±0,5%) На долю Klebsiella spp при урологических заболеваниях приходилось 27,9±1,0%

* Acinetobacter spp при урологических заболеваниях высевались в 16,2±1,5% Enterobacter spp чаше высевался при послеоперационных нагноениях ран (29,2а; 1,6%), а

1 Citrobacter spp при заболеваниях мочевыводящих путей (29,8±1,4%) Наибольшая частота

1 обнаружения Proteus spp была при урологических заболеваниях (38,2± 1,5%), Hafma spp -

ч при конъюнктивитах (24,0±2,2%), Haemophylus spp - при коньюнктивитах (26,6±0,6%)

Грибы рода Candida высевались при гинекологических заболеваниях в 11,0±0,6%

В этиологической структуре ВБИ в разных типах ЛПУ имели место различия в родовспомогательных учреждениях и в хирургических стационарах на первом месте был S aureus (25,0% и 56,0% соответственно) Между спектрами выделенных микроорганизмов в смывах с объектов больничной среды ЛПУ и возбудителей ВБИ установлена прямая сильная зависимость (г=+0,76 ±0,1)

Установлена резистентность возбудителей ГСИ у больных хирургических стационаров к применяемым в них антибактериальным препаратам В конце 90-х годов hi эпидемически значимых штаммов микроорганизмов наибольшей антибиотикорезинтентностью обладали штаммы Р aeruginosa и К pneumoniae В начале 2000-х годов высоко устойчивыми к ряду полусинтетических пенициллинов цефапоспоринов и аминогликозидов были Е faecalis и Е faecium

Большой удельный вес имели инфекции, вызванные Е coli и другими энтеробактериями, высокоустойчивыми к антимикробным препаратам, что ¡начительно усложняет проведение эффективной антибактериальной терапии, утяжеляет течение и прогноз заболеваний, а также увеличивает стоимость лечения больных

Выделенные штаммы с объектов окружающей среды хирургических стационаров (S.aureus, К pneumoniae) оказались устойчивыми ко всем антибиотикам, кроме стрептомицина и генгамицина, используемых для лечения больных Таким образом, в хирургических стационарах и отделениях циркулируют штаммы микроорганизмов, выделенные от больных и с предметов больничной среды, с одинаковой антибиелгикорезинтентносгью Это послужило

* основанием для использования антибиотикограмм с целью выявления госпитальных штаммов в больничных учреждениях Предложенный жепресс-метод идентификации госпитальных штаммов базируется на том, что в течение определенного времени генотипические и фенотипические свойства микроорганизмов стабильны, в том числе по способности выделять

* ферменты, рафуцыющие антимикробные препараты Данный экспресс-метод отличается от известных тем, что дополнительно используется составление антибиотикограмм микроорганизмов и их сопоставление Штамм, выделенный с объектов больничной среды, диагностируют как госпитальный при резистентности его не менее чем к трем антибиотикам и соответствии ангибиотикотраммам микроорганизмов, выделенных от больных и с окружающих предметов (рис 4,5,6,7) Предложенный метод прост и не требует значительных материальных затрат, тогда как существующие способы выявления госпитальных штаммов требуют длительного времени и затрат для идентификации возбудителей, выделенных от больных и с различных объектов больничной среды Относительная простота и низкая стоимость осуществления способа позволяют рекомендовать ею для проведения ЭН На данный способ получен патент на изобретение

амлпцигиш 1 (hi

ш.факп|

I CHI шпини

I'hc\ iiok 4 I ncKip резистентности |Н1,1ЧЧ(Ч1 L aerogenes выделенных in on ii.iiux (в %)

цсфаюлин

mraviKUHH

Рисунок 5 Спектр резистентности штаммов Е ае!^епе5, выделенных из внешней среды (в %)

ocinmnci<iiuii.iiHH ИМ

бснэнл пенициллин 10(1

ачшщщщн

исф.'ич ШИ

ампициллин

цсфазолин

1|>1ГфОЧНЦЫН

эритромицин

Спинок й СпектрpeincieiiTHOC'iH Рисунок 7 Спектр резистентности штаммов inf tiMMoii S aureus выделенных от S aureus, выделенных из внешней среды 6о1ьны\(п%) (в %)

При опенке )ффек1ивноети используемых дезинфекционных средств в качестве

..............."'""-патогенной и патогенной микрофлоры были использованы

тешил н.ные пиаммы. выле ченные из клинического материала 2 госпитальных штамма,

1-i.ieeHiiiii.iN in uoiivxa аацпоиара, 2 патогенных штамма Е coli 0151 и S flexneri 2а, им ie 1С11Нпы\ 01 oojii.iiих и 1 штамм S sonnei, выделенный из воды рТуры во время попытки кшиечиых инфекций в г Тюмени

И ьачее I не | сеч-объектов использовали линолеумное покрытие, кафель, I

п 1,1е1пко1',,1я поверхность лабораторного стола, резиновые перчатки, лабораторное стекло, ml шшшекие пнырумешы Высевы микроорганшмов проводили через 10,20,30,45,60 мин

2-? ч пне 1С нссиошции

Нами проведена опенка х|>фе1сгивности II дезинфекционных средств в отношении «

У11М н накмепиых >н уробактерий, выделенных из клинического материала, с объектов Снмышчшш ере на и с ждоскопон а также биоцидная активность 3-х антисептиков в oiiioiiMiiiii MiiKpoopiaiunMOB выделенных с кожи рук медицинского персонала Все пии.панные тенипыьные штаммы микроорганизмов, тестированные на объектах оо п.ппчноп ере u,i обетреживались и (ученными дешнфектаптами Наиболее эффективными on,v„i inn, «Жапе.п. С о шд» «И юсепт» к которым были чувствительны как более устойчивые к фмим средствам С aeruginosa, Klebsiella spp, так и грибы рода Candida Вес a an|феыаппи в особенности «Део-хлор», были высокоактивными в отношении Е coli 0151

I рн нспьманпых кожных антисептика («Оллсепт С», «Изосегтт», «Септоцид Р плюс») I ш ныеикоам Нины в oiношении большинства исследованных штаммов, выделенных с рук («V i\, кип annuel о персонала больничного стационара при зкепозиции 10-20 мин (таблица 2)

Таблица 2

Результаты испытания кожных антисептиков в отношении микроорганизмов, выделенных с кожи рук персонала Тюменской областной клинической больницы

Антисептики Микроорганизмы

S.aurcus 6 штаммов S.aurcus 1 штамм E.cloacac 2 штамма Е cloacac 1 штамм Е acrogcncs 1 шгамм

1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Оллсспт С 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 + 0 0

Изосспт 0 0 0 0 0 0 + 0 0 + 0 0 0 0 0

Ссптоцид Р плюс 0 0 0 + 0 0 + 0 0 0 0 0 0 0 0

Обозначения: 1 - экспозиция 10 мин

2 - экспозиция 20 мин.

3 - экспозиция 30 мин.

(+) наличие роста

(0) отсутствие роста

В отношении штамма E.coli, выделенного с эндоскопов, наиболее активными оказались препараты «Дсо-хлор» и «Жавель Солид», а в отношении S aureus «Хлор эффект», «Самаровка» и «Ника Экстра М» при экспозиции 45 мин (таблица 3) Использование для очистки эндоскопической аппаратуры специальных моющих средств («Эринокс» и «Сайдсзим») гарантируют эффективность последующей дезинфекции высокого уровня гак называемыми «холодными стсрилянтами» («Эригид Форте», «Сайдскс» и «Ну-Сайдскс»)

Испытанные дсзинфсктанты и кожные антисептики рекомендованы для использования в ЛПУ с целью повышения эффективности противоэпидемических мероприятий в отношении возбудителей ВБИ.

Таблица 3

Результаты испытания дсзинфсктантов в отношении микроорганизмов, выделенных с эндоскопов в Тюменской областной клинической больнице

дсзинфсктанты Микроорганизмы

E.coli (биопсийный канал) S.aurcus (биопсийный канал) S aureus (вводная часть эндоскопа)

1 2 3 1 2 3 1 2 3

Хлорэффскт + + 0 0 0 0 + 0 0

Дсохлор + 0 0 + 0 0 + + 0

Жавель солид + 0 0 + + 0 + + 0

Самаровка + + п 0 + 0 0 + 0 0

Ника экстра М + + 0 + 0 0 + 0 0

Обозначения. 1 - экспозиция 30 мин.

2 - экспозиция 45 мин.

3 - экспозиция 1 час (+) наличие роста (0) отсутствие роста

И

Совершено гвование профилактики виутрибольничных инфекций путем от ими {¡шин кшнфекционных режимов

И поре тчо возбудителей ВБИ в ЛПУ разных профилей существенную роль играют руки мс uiiuiiiLKoro персонала. Поэтому дезинфекция рук является одной из самых >ффеышш1.1х мер по предупреждению ВБИ, по защите пациентов и самого медицинского нсрмш.1 i.i о| инфицирования В разработанных и внедренных на региональном уровне рекомен ыпняч «Дезинфекция рук медицинского персонала» приводятся уровни иммнфекцнн, >1аны хирургической дезинфекции рук, виды средств для гигиенической и \npypi нчсской оораГкч ки, общие рекомендации по проведению этих манипуляций, со (сржикя список современных антисептиков, эффективность которых при разных уровнях юнмфекннн жепернментально доказана Эти рекомендации, на наш взгляд, являются B,i/kiii,iM pa i icjiom единого комплексного подхода к решению проблемы предупреждения Blill 'мо нолносIыо согласуется с требованиями Федеральной концепции профилактики *

ВЫ I по повышению к|)фсктивности дезинфекционных мероприятий.

Друюн важной проблемой дезинфекгологии является эффективная обработка hi юскоцическои 1СХНИКИ В разработанных нами рекомендациях областного значения «Дсшнфскнпя высокою уровня. Современные принципы обработки эндоскопической "

aimapaiypu» обобщена имеющаяся разрозненная информация, содержащаяся в различных нормашино mciодических документах, приводится классификация приборов медицинского наш. 1ЧСНИЯ. процессов обработки и биоцидных средств Этапы обработки эндоскопической icxiiiiKii. нрщнанные обеспечить се эффективную дезинфекцию, включают предварительную и основную очпе I ку с исполыованисм специальных моющих средств («Эринокс» и «Сайдезим»)

Важным напом являекя огмыв эндоскопа от моющего средства с помощью ко имфово шон нчи дисмиллированной воды, за которым следует 3-й этап - собственно юшифемшя высокою уровня с использованием жидких дсзинфсктантов - «холодных чернляп юи>. (« )рж ид Форгс», «Саидскс» и «Ну-Сайдекс»), которые гарантируют полное у|п1410/кеппс б.1К1ериалыюй микрофлоры и грибов, патогенных вирусов, а также би |ыппнс1в,1 спор Чсшсршй и пятый этапы включают соответственно отмыв эндоскопа oi in mi кон icicpc/iciea и сушку эндоскопа. Важным моментом являются и pei тамошнроваипые условия хранения эндоскопа. В документе приведен перечень рас I воров СЧЯ ЛС ШнфсКЦИИ ВЫСОКО! о уровня эндоскопов.

Рекомендованный режим дезинфекции позволяет обсспсчить безопасность нацистов н персонала при проведении эндоскопических процедур, значительно сократит время на uiip.ifiiMky ждоскопов, а 1акжс сохранит дорогостоящее оборудование

lipe i ьпаемыи подход к решению проблемы сохранения качественной и беюнасшж н зпичемичсском плане обработки эндоскопической техники, расширения иошолноин обслуживания большего количества пациентов также полностью им ыс)с1ся l фсбовапиями Федеральной «Концепции профилактики виутрибольничных '

ннфекцнн» (00 12 I'Wi )

Нами проанализирована >ффс.<тивность организационных мероприятий по профи ммнкс Ш>И и I Тюмени, 1дс внедрялась система профилактики ВБИ на основе ежемесячною мониюриша циркуляции возбудителей ВБИ в родовспомогательных <

учрс/К 1СППЯХ сре ш новорожденных и родильниц, на объектах окружающей больничной ipeiw и руках медицинскою персонала Также в родовспомогательных учреждениях ежемесячно ирово шлась проверка исюрий родильниц и историй развития новорожденных, сверка ибочснаечости с целью выявления неучтенных заболеваний В результате учч'чпшчнеь учс( н своевременность подачи экстренных извещений. Алгоритм проведения )Н вне фсннын в pa6oiy родильных домов г Тюмени, способствовал получению унифицированной информации и своевременности принятия оперативных решений по прс iviipcA ichiiio возникновения эпидемических ситуаций Анализ действенности >мп 1СМП0Ч01H4CLKOI о надзора за ВБИ в ЛПУ г Тюмени показал снижение за последние 3 года чис ia ночожшельных проб в смывах в родовспомогательных учреждений с 3,7% (2001г) до |7'".|(2001| ) в хнрур1ических стационарах - с 2% до 1,3%

Это дало выраженный противоэпидемический эффект: смертность новорожденных от ГСИ в родильных домах в г.Тюмсни уменьшилась в 2002г. по сравнению с 1987г в 12,7 раза (показатели соответственно 8,9 и 0,7 на 1000 детей, родившихся живыми). Не было зарегистрировано генерализованных инфекций среди новорожденных в 2002-2003гг (в 2001г. - показатель 0,12%о); заболеваемость новорожденных конъюнктивитами снижлась в 1,6 раза Показатель детской смертности снизился в 2 раза. Отмечено снижение более чем в 2 раза заболеваемости родильниц в 3-х родильных домах i.Тюмени. Снизились на 60% нагноения после оперативных вмешательств у родильниц; в 2 раза снизилась заболеваемость маститами. Ни в одном из родильных домов не было зарегистрировано летальных исходов от ВБИ.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемический процесс ВБИ на юге Тюменской области за последние 5 лет характеризуется умеренной тенденцией к снижению показателей заболеваемости среди новорожденных и выраженной у родильниц (TL„= -2,7% и TtB= -6,1% соответственно). Заболеваемость новорожденных ВБИ составляет 31,92±1,55 на 1000 детей, родившихся живыми, а заболеваемость родильниц - 12,5±0,3 на 1000 родов Средний уровень заболеваемости послеоперационными инфекциями составил 3,87±0,15%о с выраженной тенденцией к росту (Т„р= +6,55%). В структуре заболеваемости новорожденных ведущее место занимали конъюнктивиты (33,2±1,0%), а у родильниц - инфекции молочной железы и соска (44,3±0,4%)

2 Установлена сильная прямая зависимость между заболеваемостью ВБИ родильниц и обнаружением в смывах с объектов больничной среды патоюниых и У ИМ (r=0,71±0,l), количеством нестерильных проб медицинских инструментов и материалов (г=0,84±0,06).

3 Ведущими в спектре возбудителей ВБИ на юге Тюменской области были S.aurcus (21,8±0,4%), S.cpidcrmidis (I6,6±0,4), E.coli (ИДЫ),4%) S aureus наиболее часто высевался среди достоверно установленных нозоформ ВБИ при гнойно-хирургических заболеваниях и коньюнктивитах (17,1 ±0,3% и ! 6,4±0,3% соответственно), S.cpidcrmidis -при конъюнктивитах (55,8±0,5%); Enterobacter spp. и Citrobacter spp - при заболеваниях мочевыводящих путей (соответственно 24,2±1,5% и 29,8±1,4%), E.coli - в подавляющем большинстве при урологических заболеваниях (71,6±0,5%).

4 Разработан экспресс-метод выявления госпитальных штаммов, защищенный патентом на изобретение, включающий определение чувствительности к антибиотикам штаммов микроорганизмов, выделенных от больных и с окружающих больничных предметов, отличающийся от известных способов тем, что дополнительно исполыую! составление антибиотикограмм микроорганизмов и их сопосталснис; штамм, выделенный с окружающих больничных предметов, диагностируют как госпитальный при резистентности его не менее чем к трем антибиотикам и соответствии антибиотикограмм микроорганизмов, выделенных от больных и с окружающих предметов.

5. Среди испытанных дсзинфсктантов наиболее эффективными в отношении госпитальных штаммов были дсзсрсдства «Жавель Солид» и «Изосспт», которые обезвреживали устойчивые к другим дезинфекционным средствам микроор! анизмы P.acruginosa, Klebsiella spp. и Candida spp. В отношении госпитальных ииаммов патогенных энтсробактсрий наиболее эффективным был «Дсо-хлор». При испытаниях кожных антисептиков «Оллсспт С», «Изосспт» и «Ссптоцид Р плюс» все они были высокоактивны в отношении микроорганизмов, выделенных с рук медперсонала.

6. Разработан алгоритм обработки эндоскопической аппаратуры, который включает использование для очистки специальных моющих средств («Эринокс» и «Сайдсзим»), гарантирующий эффективность последующей дезинфекции высокого уровня так называемыми «холодными стсрилянтами» («Эригид Форте», «Сайдскс» и «Ну - Сайдскс»).

7 внедренная в i Тюмени система эпидемиологического надзора за ВБИ, про 1Усма1рив.нотая дополнительно к существующим нормативным документам проверку по июни \4cia лом патлопш на основе слежения за своевременностью подачи жыренных извещений. регистрации осложнений течения основного заболевания, ежемесячною микробиологическою мониторинга циркуляции возбудителей I цента П.1ПЛЧ инфекций, внедрения усовершенствованных режимов дезинфекции рук ме uicpcon.ua и ждоскопичеекой аппаратуры позволила снизить число положительных проб и смывах с предметов больничной среды, а также получить существенный прш ииожидеч нчеекмн зффект смертность новорожденных от ВБИ за 15 лет снизилась в 12 7 р,иа а •■абодсиасмость родильниц ВБИ - в 2 раза

( IIIK (Ж РАН ОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I Марченко ЛИ I осиизальные инфекции в свете концепции профилактики mix ipnoo м.ннчных инфекций /АН Марченко, О А Дубинина, И А Огурцова// Научный пестик Иомепской медицинской академии -2001 -Х»4 -С 85

1 Марченко АН Современный подход к проблеме обработки эндоскопов / А Н Марченко // I ¡.is чIii-i 11 пса ннк Тюменской медицинской академии -2002 7-8 - С. 103-104 i Марченко ЛИ Дезинфекция высокого уровня - современный подход к проблеме обрабзики ждоскопов / А Н Марченко // Материалы областной научно-практической конференции посвященной 80 - летию образования санитарно-эпидемиологической i i\ л,Гц,! Росстшской Федерации - Тюмень-2002 -С 79-90

I Мо Панова ОМ Этиологическая cipyicrypa и антибиотикорезистентность «изоулше icii i iKuiiio-cein ических инспекций, выделенных в стационаре г Тюмени / ОММошанова 1 В С нсранская, А Н Марченко. В Н Самикова//VI Российский съезд врачей пнфемшонисюв -СПБ - 2003 -С 257

* Марченко АН Дезинфекция высокого уровня эндоскопической техники в лечебно-1 i|nHj>и ыкт нчесьнх учреждениях Тюменской области / А Н Марченко //VI Российский с I с i in pa чс н ипфекционисюв -СПБ-2003 -С 241

ь Марченко Л II Применение незинфекции высокого уровня для гибких эндоскопов в \чрсж icmwx здравоохранения Тюменской области / АН Марченко // Материалы liccpocciiiicMJii научном конференции, посвященной 70-летию научно-исследовательского инемнма 1сзш|фек1оло1 ни Министерства здравоохранения Российской Федерации -М -20IH - I I -С 162-164

7 Маркова Oil IIpaKiичсский опыт внедрения дезинфекции высокого уровня гибких hi locKoiion п 1юмемской областной клинической больнице / ОП Маркова, АН Марченко // Млюршлы Всероссийской научной конференции, посвященной 70-летию 1ШЧНП-ПСС 1сдона1ельско1 о инстнтуда дезинфекгологии Министерс1ва здравоохранения l'i с с Mile ком <lv lepanMM -М -2004 - Т I -С 162-164

S Марченко All Внедрение новых технологий мытья и дезинфекции рук медперсонала в пчебмпч \чрсж (енпях Тюменской области / АН Марченко // Актуальные проблемы обее мече ими сашм арно-мшдем hojioi ического благополучия населения Материалы IV мсжрс! иопальмон научно-практической конференции с международным участием, носияшсннои 60-ieiMio кафедры эпидемиологии и 80-летию кафедры микробиологии Омской I ос\ iapci винной медицинской академии-Омск -2003 -Т2 -C2I6 1) Марченко АН (.осюяние обсемененности воздуха отдельных лечебно-нрофн.ык-1 ичсских учреждений в г Тюмени / А.Н Марченко, В В Мефодьев, ЕВ Шаба мш,1 // Медицинская наука & Образование Урала -2004 -№3-4 -С 240-241 10 С пособ выявления i оспзпальных штаммов пат 2245922 Рос Федерация МПК ( Uo 1/04// а 12(,)1/04,С/Козлов Л Б ), заявители Козлов Л Б, Мефодьев В В , Сам икова НИ liiMoxinia IX OcianciiKO И В , Марченко А Н , патентообладатель Козлов Л Б wnoixwn 1ЛЯВЛ 23 01 2003, опубл 10022005 Бюл№4

На правах рукописи Марченко Александр Николаевич

Эпидемиология внутрибольничных инфекций

и оптимизация их профилактики путем совершенствования дезинфекционных режимов

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2005

Лицензия ПД №17-0033 Издатсльско-полгирафический центр «Экспресс» Формат 60x84/16. Объем 1 п.л. Заказ № 6580. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО ИПЦ «Экспресс», г. Тюмень, ул. Минская, ЗГ, корп. 3. Тел./факс: (3452) 41-99-30,41-99-82

05-1402 4

РНБ Русский фонд

2006-4 9292

Актуальность проблемы.

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) за последние десятилетия стали одной из приоритетных проблем здравоохранения во всем мире [80]. По данным Г.Г.Оншценко [69] и Н.А.Семиной с соавт. [93] в России ежегодно регистрируется 50-60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования. Но по расчетным данным эта цифра должна быть в 40-50 раз выше [53]. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает в среднем на 6-8 дней продолжительность пребывания пациента в стационаре. Минимальный экономический ущерб для страны превышает 5 миллиардов рублей. Однако в резолюции 7-го съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (январь 1997г.) подчеркнуто, что затраты на лечение больных ВБИ измеряются в России сотнями миллиардов рублей. В 1999г. утверждена российская концепция профилактики ВБИ, но тенденции к снижению ВБИ нет.

В Тюменской области в 2002г. и в 2003 г. зарегистрировано соответственно 1880 и 753 случаев ВБИ, в том числе 55% и 57% соответственно от общего числа выявлено в родовспомогательных учреждениях, 33% и 32% - в хирургических отделениях. Проводимый лабораторный контроль противоэпидемических режимов в ЛПУ юга Тюменской области показал снижение качества дезинфекции, предстерилизационной очистки и дезинфекции.

ВБИ в настоящее время являются одной из основных причин заболеваемости и смертности госпитализированных пациентов. Мониторинг возбудителей ВБИ является одним из важнейших факторов борьбы и профилактики этих инфекций. Необходимо совершенствование лабораторной диагностики, в частности методики определения чувствительности госпитальных штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам и к различным дезинфектантам.

В передаче возбудителей ВБИ в ЛПУ различного профиля существенную роль играют руки медицинского персонала — это «медицинский инструментарий», которым персонал чаще всего пользуется. Многими исследованиями доказана значительная контаминация рук медицинского персонала транзиторными микроорганизмами. Такая процедура как тщательное мытье рук может привести к снижению заболеваемости ВБИ на 20-30%. Профилактика ВБИ должна включать комплекс эффективных дезинфекционных мероприятий, направленных на уничтожение патогенных и УПМ на объектах в окружении больного, изделиях медицинского назначения. Дезинфекция рук является одной из эффективных мер по предупреждению ВБИ и по защите пациентов и самого персонала от инфицирования. В настоящее время лучшими средствами для дезинфекции изделий медицинского назначения считаются композиции на основе ЧАС, альдегидов, ПАВ и спиртов, которые имеют широкий спектр действия, обладают щадящим воздействием на обрабатываемые объекты и могут быть использованы для совмещенной - дезинфекции и предстерилизационной обработки. Дезинфекционные средства на основе смеси различных спиртов являются наиболее эффективными кожными антисептиками. Необходимо совершенствование режимов дезинфекции медицинского инструментария, а также технологии антисептической обработки рук медперсонала.

Цель исследования: Совершенствование дезинфекционных режимов для оптимизации эпидемиологического надзора за ВБИ с целью снижения заболеваемости пациентов в лечпрофучреждениях разного типа.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику эпидемического проявления ВБИ на юге Тюменской области за период 1993-2003гг.

2. Провести мониторинг заболеваемости ВБИ и определить контаминированность различных объектов больничной среды в разных типах ЛПУ.

3. Изучить антибиотикорезистентность и устойчивость к дезинфектантам возбудителей ВБИ.

4. Изучить эффективность применения некоторых кожных антисептиков для обработки рук медицинского персонала и использование дезинфекции высокого уровня для эндоскопической аппаратуры.

5. На основании полученных результатов разработать рекомендации по повышению эффективности дезинфекционных мероприятий. Научная новизна:

Впервые на территории юга Тюменской области изучено проявление эпидемического процесса ВБИ среди разных контингентов больных в ЛПУ на современном этапе. Выявлена корреляционная зависимость между обсемененностью санитарно-показательной микрофлорой объектов больничной среды и уровнями заболеваемости в различных стационарах.

Оценена роль различных патогенных и УПМ в этиологической структуре ВБИ за многолетний период и предложен ускоренный способ выявления госпитальных штаммов. Изучено влияние ^-современных дезинфектантов на выживаемость госпитальных штаммов на различных объектах больничной среды. Разработаны стандартизированные режимы дезинфекции эндоскопической аппаратуры и дезинфекции рук, снижающие распространение возбудителей ВБИ. Практическая значимость:

На основании совокупности научных исследований разработаны рекомендации дезинфекционных режимов для эндоскопической техники и обработки рук, что позволило снизить контаминацию рук медицинского и обслуживающего персонала, инструментария и повлияло на предупреждение распространения возбудителей ВБИ.

По результатам исследований подготовлены рекомендации, имеющие статус региональных стандартов деятельности:

Дезинфекция рук медицинского персонала» (региональный стандарт), утвержденного главным врачом ФГУ «Центр Госсанэпиднадзора в Тюменской области» 16.07.2001г. «Рекомендации по организации работы эндоскопического отделения (кабинета). Современные принципы обработки эндоскопической аппаратуры», утверждены главным врачом ФГУ «Центр Госсанэпиднадзора в Тюменской области» 5.08.2002г.

Результаты исследований включенны в сборник «Сестринское дело: теория и практика. Отдельные вопросы организации противоэпидемического режима в ЛПУ». - Тюмень, Печатник, 2003. - 123с., используются при организации санэпидрежима в ЛПУ Тюменской области, в учебно-педагогическом процессе кафедры медико-профилактического дела Центра последипломного образования Тюменской государственной медицинской академии.

Получен патентна изобретение №2245922.«Способ ^выявления-----госпитальных штаммов» по заявке № 2003101899 от 23.01.2003г.

Положения, выносимые на защиту:

1. Многолетняя динамика эпидемического процесса ВБИ в Тюменской области за последние 5 лет характеризуется выраженной тенденцией к снижению показателей заболеваемости ВБИ у новорожденных и родильниц.

2. Ведущими возбудителями гнойно-септических заболеваний являются S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp., E.coli, которые обладают множественной резистентностью к антибактериальным препаратам, применяемым в больничных учреждениях, как и штаммы, выделенные с объектов больничной среды, что послужило основанием для разработки экспресс-метода выявления госпитальных штаммов по сопоставлению их антибиотикограмм.

3. Уровень контаминированности больничной среды условно- i патогенной и патогенной микрофлорой прямо коррелирует с частотой заболеваемости новорожденных (нестандартные смывы и качество стерилизации медицинских инструментов), родильниц (качество стерилизации инструментов) и частотой генерализованных хирургических инфекций (нестандартные пробы воздуха).

4. На основании экспериментальных исследований доказано, что изученные дезинфектанты обладают выраженными биоцидными свойствами в отношении госпитальных штаммов, циркулирующих в стационарах юга ЛПУ Тюменской области.

5. Разработанные режимы дезинфекции рук медицинского персонала и инструментария повышают эффективность проведения санитарно-противоэпидемического режима в хирургических стационарах и способствуют снижению заболеваемости ВБИ.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Инфекционные, вирусные и природноочаговые инфекции» Тюменской государственной медицинской академии 11 апреля-2005г.——^---

Основные положения диссертации доложены на:

Областной научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, Тюмень, 2002г.

Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья», Тюмень, 2003г.

V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты» Омск, 2004г.

Конференциях и совещаниях специалистов ЦГСЭН и ЛПУ Тюменской области и г. Тюмени.

По материалам диссертации опубликовано научных работ, в том числе сборник методических материалов регионального уровня.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 199 страницах текста компьютерной верстки, иллюстрирована 40 таблицами, 27 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов. Библиографический указатель содержит 260 источников, из которых 122 работы отечественных и 138 зарубежных авторов.

выводы

1. Эпидемический процесс ВБИ на юге Тюменской области за последние 5 лет характеризуется умеренной тенденцией к снижению показателей заболеваемости среди новорожденных и выраженной у родильниц (Тсн= -2,7% и Тсн= -6,1% соответственно). Заболеваемость новорожденных ВБИ составляет 31,92±1,55 на 1000 детей, родившихся живыми, а заболеваемость родильниц - 12,5±0,3 на 1000 родов. Средний уровень заболеваемости послеоперационными инфекциями составил 3,87±0,15%о с выраженной тенденцией к росту (Тпр= +6,5%). В структуре заболеваемости новорожденных ведущее место занимали конъюнктивиты (33,2±1,0%), а у родильниц - инфекции молочной железы и соска (44,3±1,7%).

2. Установлена сильная прямая зависимость между заболеваемостью ВБИ родильниц и обнаружением в смывах с объектов больничной среды патогенных и УПМ (г=+0,71±0,1), количеством нестерильных проб медицинских инструментов и материалов (г=+0,84±0,06).

3. Ведущими в спектре возбудителей ВБИ на юге Тюменской области были S.aureus (21,8±0,4%), S.epidermidis (16,6±0,4), E.coli (14,0±0,4%). S.aureus наиболее часто высевался среди достоверно установленных нозоформ ВБИ при гнойно-хирургических заболеваниях и коньюнктивитах (17,1±0,3% и 16,4±0,3% соответственно); S.epidermidis - при конъюнктивитах (55,8±0,5%); Enterobacter spp. и Citrobacter spp. - при заболеваниях мочевыводящих путей (соответственно 24,2±1,5% и 29,8±1,4%); E.coli - в подавляющем большинстве при урологических заболеваниях (71,6±0,5%).

4. Разработан экспресс-метод выявления госпитальных штаммов, защищенный патентом на изобретение, включающий определение чувствительности к антибиотикам штаммов микроорганизмов, выделенных от больных и с окружающих больничных предметов, отличающийся от известных способов тем, что дополнительно используют составление антибиотикограмм микроорганизмов и их сопосталение; штамм, выделенный с предметов больничной среды, диагностируют как госпитальный при резистентности его не менее чем к трем антибиотикам и соответствии антибиотикограмм микроорганизмов, выделенных от больных и с окружающих предметов.

5. Среди испытанных дезинфектантов наиболее эффективными в отношении госпитальных штаммов были дезсредства «Жавель Солид» и «Изосепт», которые обезвреживали устойчивые к другим дезинфекционным средствам микроорганизмы P.aeruginosa, Klebsiella spp. и Candida spp. В отношении госпитальных штаммов патогенных энтеробактерий наиболее эффективным был «Део-хлор». При испытаниях кожных антисептиков «Оллсепт С», «Изосепт» и «Септоцид Р плюс» все они были высокоактивны в отношении микроорганизмов выделенных с рук медперсонала.

6. Разработан алгоритм обработки эндоскопической аппаратуры, который включает использование для очистки специальных моющих средств («Эринокс» и «Сайдезим»), гарантирующий эффективность последующей дезинфекции высокого уровня так называемыми «холодными стерилянтами» («Эригид Форте», «Сайдекс» и «Ну - Сайдекс»).

7. Внедренная в г.Тюмени система эпидемиологического надзора за ВБИ, предусматривающая дополнительно к существующим нормативным документам проверку полноты учета этой патологии на основе слежения за своевременностью подачи экстренных извещений, регистрации осложнений течения основного заболевания, ежемесячного микробиологического мониторинга циркуляции возбудителей госпитальных инфекций, внедрения усовершенствованных режимов дезинфекции рук медперсонала и эндоскопической аппаратуры позволила снизить число положительных проб в смывах с предметов больничной среды, а также получить существенный противоэпидемический эффект: смертность новорожденных от ВБИ за 15 лет снизилась в 12,7 раза, а заболеваемость родильниц ВБИ - в 2 раза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внутрибольничные инфекции являются актуальной проблемой здравоохранения в нашей стране, о чем свидетельствуют высокие уровни заболеваемости и летальности, значительный экономический и социальный ущерб [42,49,69,79]. По данным официальной статистики в РФ ежегодно регистрировалось в 90-х годах XX столетия 50-60 тысяч заболеваний ВБИ, однако оценкам экспертов показатели этих инфекций в 50-100 раз выше [53]. В связи с этим, возникает потребность в разработке на федеральном уровне стандартов диагностики и критериев определения внутрибольничных инфекций. Согласно данным официальной статистики в 2003г.было зарегистрировано в России 30216 заболеваний ВБИ (показатель 92,0 на 100 тысяч населения). Значительную долю среди них занимают ГСЗ новорожденных и родильниц (30,9%), на послеоперационные инфекции приходилось 26,0% числа зарегистрированных заболеваний.

В связи с ростом ГСЗ, обусловленных госпитальными штаммами, проблема совершенствования эпиднадзора за этими инфекциями является актуальной [30]. В больничных стационарах создаются иные механизмы распространения возбудителей инфекций, необычные для микроорганизмов входные ворота и факторы передачи, способствующие быстрому распространению внутрибольничных заболеваний [66]. Основным фактором эпидемического риска, влияющим на уровень заболеваемости ГСИ, является степень контаминации объектов больничной среды условно-патогенными и патогенными микроорганизмами. В настоящее время нет четких критериев выявления циркуляции госпитальных штаммов. Использование санитарно-показательных микроорганизмов (S.aureus, E.coli) как маркеров загрязнения окружающей среды патогенными бактериями не отражает состояния санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ. Госпитальные штаммы существенно отличаются, прежде всего, устойчивостью к химиотерапевтическим препаратам и дезсредствам, применяемым в больничных учреждениях. Поэтому критерием отнесения штаммов микроорганизмов к госпитальным могут быть указанные характеристики.

В современных условиях гигиена рук медицинского персонала важна для профилактики распространения инфекционных заболеваний в больницах. Однако нормативная база в этом направлении разработана слабо. Отсутствуют единые унифицированные стандарты по обработке рук медперсонала в зависимости от типа лечебной процедуры: имеются лишь отдельные ссылки на технологию проведения дезинфекции рук, средства, рекомендуемые данными документами, давно уже не применяются.

С учетом активного становления инфекционного контроля в ЛПУ необходимо иметь четкие показания и алгоритмы обработки рук медперсонала, исходя из особенностей лечебно-диагностического процесса в конкретном отделении, специфики контингента больных и характерного микробного спектра подразделения.

Одним из актуальных вопросов в профилактике ВБИ является обработка эндоскопической техники. Федеральные нормативные документы в этой области разработаны, но за истекшее время дополнился не только перечень применяемых для обработки дезинфекционных средств, но изменился спектр лечебно-диагностических процедур, требующих создания современных методических подходов и новой нормативной базы.

Все эти вопросы нуждаются в решении для оптимизации эпидемиологического надзора и контроля за ВБИ.

В соответствии с целью и задачами исследования нами изучены проявления эпидемического процесса ВБИ на юге Тюменской области на основе ретроспективного анализа заболеваемости населения за 11-летний период (1993-2003гг.). Были использованы годовые отчеты областного, городских и районных Центров Госсанэпиднадзора и формы государственной отчетности №2, а также данные Тюменского областного управления статистики о численности разных контингентов населения. Материалы подвергались статистической обработке с определением показателей частоты и структуры заболеваемости, тенденции ее динамики по методу наименьших квадратов и расчетом темпов прироста (снижения) заболеваемости.

Проведено изучение корелляционных связей динамики'заболеваемости. ВБИ в разных типах ЛПУ со степенью бактериальной обсемененности больничной среды патогенными и УПМ, динамики этиологической структуры ГСЗ за длительный период.

Отдельные исследования были нами посвящены разработке способа выявления госпитальных штаммов, который включает определение чувствительности штаммов к антибиотикам, составление антибиотикограмм и сопоставление антибиотикограмм микроорганизмов, выделенных от больных и с окружающих предметов. Нами также проведена оценка антимикробной активности некоторых дезинфекционных средств в отношении госпитальных штаммов УПМ и патогенных ГОБ, выделенных из клинического материала и с объектов больничной среды, а также разработаны алгоритмы антисептической обработки рук медицинского персонала и дезинфекции высокого уровня эндоскопической аппаратуры.