Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Эпидемиология рака основных локализаций женских половых органов в Ростовской области. Оптимизация организационных форм их выявления (на модели рака шейки матки)

На правах рукописи

Канторова Анастасия Александровна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ОСНОВНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ. ОПТИМИЗАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ ИХ ВЫЯВЛЕНИЯ (НА МОДЕЛИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ)

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Ростов-на-Дону - 2011

005006402

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России Директор - д.м.н., профессор О.И. Кит

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шелякина Татьяна Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Никитина Вера Петровна

доктор медицинских наук, профессор Элланский Юрий Геннадьевич

Ведущая организация: Волгоградский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 2011 г. в Н.ОРчъсов на заседании

диссертационного совета Д 208^83.01/при ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России по адресу: 344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ РНИОИ Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан » ИОлЪпЛ, 2011

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Л.Ю. Голотина

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Как отмечают H.H. Трапезников и Е.М. Аксель (1997) в рамках всевозрастающего воздействия факторов внешней среды на здоровье человека происходит и изменение рангового места локализаций рака в общей структуре злокачественных новообразований, что формирует канцерогенную ситуацию данного региона, особенно это касается состояния женской онкологической заболеваемости.

По данным Р. Соухами, Дж. Тобайс (2009) примерно одна четверть всех опухолевых заболеваний у женщин приходится на долю рака органов половой системы. При этом распространенность заболевания существенно различается в зависимости от места локализации первичной опухоли: шейка матки, яичники, матка и наружные половые органы.

Несмотря на то, что в целом уровень заболеваемости, а точнее сказать, выяв-ляемости рака шейки матки в России снижается, в последнее время отмечается рост величины этих показателей в возрастной группе до 40 лет, особенно в возрасте до 29 лет, с ее приростом 2,1% в год, что является тревожным фактом для женщин представляющих собой как репродуктивно значимую часть населения, так и активную группу в социальном отношении (Кезик В., 2009; Важенин A.B., Жаров A.B., Шимоткина И.Г., 2010; Леонов М.Г., 2011; Fischer U., Raptis G., GessnerW., 2001).

В борьбе со злокачественными новообразованиями всегда актуальна система организационных мероприятий, ориентированных на их профилактику. В связи с вышеприведенным, первостепенное значение приобретает проблема профилактики рака гениталий и скрининг контингентов населения онкологического риска, важным компонентом в котором является оперативность в большом охвате населения. В особой степени это касается рака шейки матки, т.к. эта локализация не только визуальна и конкретна в отношении этиопатогенеза, но и наиболее чувствительна к взаимодействию факторов внутренней и внешней среды организма, уровню акушерско-гинекологической помощи, является социально-значимой и профилактически управляемой (Урманчеева А.Ф., Ашрафян Л.А., 2011).

Кроме того, следует отметить, что в рамках первичного звена общемедицинской помощи наиболее рациональна разработка таких мероприятий, которые бы ориентировали их и на отбор групп лиц с онкологическим риском заболевания раком половых органов.

В этом плане большой интерес представляет Ростовская область, где важное значение в структуре женской онкологической заболеваемости с 1995 по 2007 гг. имеют опухоли женской половой системы (рак шейки матки (РШМ), рак тела матки (РТМ) и рак яичников (РЯ)), интенсивные показатели которых за последние 5 лет значительно превысили общефедеральные на 26,3% по

РШМ; 28,8% по РТМ и 8,2% по РЯ (Чиссов В.И., Старинский В.В. и соавт.,

2008).

Цель исследования: На основе эпидемиологического исследования разработать методы оптимизации организационных форм выявления опухолей основных локализаций женских половых органов на модели рака шейки матки.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить пространственные и временные особенности частоты распространения заболеваемости раком основных локализаций половых органов за 13-летний период (1995-2007 гг.) и определить их прогноз до 2012 г. на территории Ростовской области.

2. Дать оценку состояния онкогинекологической помощи больным раком основных локализаций женских половых органов в Ростовской области.

3. Провести ретроспективный эпидемиологический анализ связи возникновения рака шейки матки с различными экзогенными и эндогенными факторами и их комплексами (медико-демографическими, социально-гигиеническими, поведенческими и факторами, характеризующими репродуктивную функцию) на модели г. Азова Ростовской области.

4. Разработать прогностическую модель отбора лиц с повышенным онкологическим риском заболевания раком половых органов женщин. Адаптация данной модели для рака шейки матки, с оценкой диагностических коэффициентов ее развития и разработать компьютерную программу по формированию групп повышенного риска развития рака шейки матки.

5. Дать оценку эффективности компьютерной программы (автоматизированной анкете) по формированию групп повышенного риска развития рака шейки матки в условиях лечебных учреждений г. Азова Ростовской области.

6. На основе проведенного исследования разработать рекомендации по профилактике заболевания раком шейки матки и других основных локализаций женских половых органов в условиях практического здравоохранения.

Научная новизна исследования

В научной работе впервые:

1. Разработана прогностическая модель отбора лиц с повышенным риском заболевания раком половых органов.

2. Разработана компьютерная программа (автоматизированной анкеты) для формирования групп повышенного риска возникновения рака шейки матки в условиях лечебных учреждений первичного медицинского звена здравоохранения (регистрационное свидетельство №20096141 от 05.08.2009 в РОСПАТЕНТе ФГУ ФИПС), обеспечивающая организацию хранения и накопления анкет в базе данных, проведение их мониторинга.

3. В связи с эффективностью модели автоматизированной системы формирования групп риска для РШМ впервые предлагается методика разработки аналогичных программ для РТМ и РЯ.

4. Разработан алгоритм организационной формы своевременного выявления рака шейки матки с включением автоматизированной компьютерной системы отбора групп повышенного онкологического риска.

5. Выделены зоны повышенного риска заболевания раком шейки, тела матки и яичников для внедрения организационных форм выявления рака половых органов.

Практическая значимость исследования

Разработанная информационная система (автоматизированная анкета) позволит оперативно повысить охват женского населения профосмотрами и произвести отбор лиц с онкологическим риском заболевания раком шейки матки и его выявления в условиях практического здравоохранения.

Материалы исследования могут быть рекомендованы для включения в программу «Онкология» территорий Ростовской области (разделы по первичной и вторичной профилактике рака), не только для выявления рака шейки матки, но и для рака тела матки и яичников.

Внедрение результатов исследования в практику Разработанная компьютерная программа для формирования групп повышенного риска возникновения рака шейки матки внедрена в лечебных учреждениях г. Азова.

Основное положение, выносимое на защиту Разработанная компьютерная программа автоматизированного формирования групп повышенного риска возникновения рака шейки матки с оценкой ее диагностической эффективности является основой своевременного выявления рака шейки матки и разработки аналогичных программ формирования групп риска и выявления рака тела матки и яичников, а также повышенного охвата женщин профилактическими осмотрами.

Апробация работы Апробация диссертации состоялась 22 сентября 2011 года на заседании Ученого совета ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России, а также на международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» 14-15 апреля 2009 г., г. Москва и V региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», 23 апреля 2010 г., г. Томск.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 5 статей, в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, содержащего 177 отечественных и 90 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 таблицами и /3 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

Материалом эпидемиологического исследования явились данные о заболеваемости злокачественными новообразованиями основных локализаций женских половых органов - шейки матки (С53), тела матки (С54) и яичников (С56) за период с 1995 по 2007 гг. Территориальными единицами проведенного исследования явились 12 городов и 43 района Ростовской области. Изучение заболеваемости ЗНО женских половых органов проведено за период с 1995 по 2004 гг. Кроме того, по городам - Ростов-на-Дону и Азов, а также в целом по Ростовской области интенсивные и стандартизованные показатели рассчитаны за период с 1995 по 2007 гг.

За исследуемый период времени в Ростовской области среди женщин впервые было зарегистрировано 190 001 случаев злокачественных новообразований (ЗНО), из которых, 3,8% составил РШМ, 4,5% - РТМ, 2,7% - РЯ. Диагноз РШМ, РТМ и РЯ во всех случаях подтвержден морфологическим, эндоскопическим и ультразвуковыми методами. Поскольку эти локализации рака являются основными в общем числе опухолей женской половой сферы, они избраны нами для углубленного исследования, как раздельно, так и суммарно.

Структура онкологической заболеваемости изучалась на основании экстенсивных показателей (%), а оценка состояния заболеваемости и смертности от них в интенсивных показателях (ИП) заболеваемости. Повозрастные интенсивные показатели рассчитывались по пятилетним возрастным группам. Стандартизованные показатели (СП) на 100 тыс. населения при сравнительных исследованиях вычислялись прямым методом с использованием мирового стандарта. Средний возраст заболевших рассчитывался по методу взвешенной средней величины (Cancer incidence in Five continents (IARC Scientific Publication No. 155), 2002).

При медико-географическом исследовании территориальной распространенности частоты заболеваемости РШМ, РТМ и РЯ по районам области, вследствие относительно малого числа наблюдений случаев рака данных локализаций, расчет стандартизованных показателей осуществлялся косвенным методом (за стандарт взяты средние за 10 лет повозрастные показатели заболеваемости РШМ, РТМ, РЯ населения области в целом) (Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1990). Для оценки различий между изучаемыми показателями использовались доверительные интервалы, в границах которых с заданной вероятностью находятся истинные показатели. Для обобщенной характеристики территориальных различий показателей заболеваемости использовался коэффициент вариации -процентное отношение среднеквадратического отклонения к средней арифметической ряда показателей (Стуконис М.К., 1984). В результате построены картограммы с установленными зонами онкологического риска заболевания раком каждой из изученных локализаций (Шелякина Т.В., 1990).

Анализ динамики показателей заболеваемости ЗНО половых органов у женщин Ростовской области проведен за 1995-2007 гг. На основании полученных закономерностей, определен прогноз заболеваемости женщин раком изучаемыми локализациями на последующие годы - до 2012 г. Кроме того проведен компонентный анализ динамики показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями изучаемых локализаций за 1995-2007 гг. по формулам методических рекомендаций В.В. Двойрина и Е.М. Аксель (Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1987; 1990). Рассчитаны:

- прирост интенсивных показателей, обусловленных изменением в половозрастной структуре населения;

- прирост показателей, обусловленных изменением риска заболеть, при неизменной половозрастной структуре населения;

- компонента взаимодействия интенсивного показателя при совместном влиянии изменений возрастно-половой структуры и риска заболеть.

Для определения статистической значимости полученных результатов использовался показатель относительного риска (ОР) заболеть исследуемых в каждом отдельном случае локализации, характерный для той или иной когорты женского населения относительно среднего значения,

Для изучения факторов, повышающих или снижающих риск возникновения РШМ, был проведен на модели г. Азова ретроспективный эпидемиологический анализ анамнеза жизни женщин двух групп: основной группы - 100 больных РШМ и контрольной группы -198 женщин, относительно здоровых лиц, не предъявлявших жалоб, характерных для гинекологических заболеваний.

Для этой цели была разработана специальная анкета, включающая 107 вопросов, учитывающих основные онкоэпидемиологические признаки: демогра-

фические данные, миграционная подвижность, уровень образования и дохода, профессиональная принадлежность и профессиональные вредности, вредные привычки, особенности питания, перенесенные заболевания, в том числе женской половой сферы, наследственность, факторы, характеризующие репродуктивную и менструальную функции, а также половую активность.

На втором этапе проводился сбор информации по разработанной анкете среди женщин, больных РШМ с морфологически верифицированным диагнозом и здоровых женщин г. Азова. Учитывая тот факт, что все изучаемые локализации рака отличаются друг от друга средним возрастом заболевания, в целях нивелирования влияния на результаты исследования этого фактора мы дали оценку репрезентативности групп исследования по возрасту. Средний возраст больных женщин составил 48,8 лет и здоровых - 46,5 лет.

Третий этап ретроспективного исследования - обработка собранного материала производилась с помощью специально разработанной программы предварительной автоматизированной обработки данных анкет для хранения и анализа исходного материала анкет, а также для обработки его статистическими методами (определения показателя соответствия х2 и ОР). Информационная система реализована в среде программирования Delphi 7.0, БД создана в виде таблиц dBase IV.

На четвертом этапе формировалась прогностическая таблица. В основу прогностической модели положена модель байесовского классификатора, которая применяется для качественных переменных (Гублер Е.В., 1978).

Для включения фактора в прогностическую таблицу определялась информативность значимых факторов риска.

Разработанная прогностическая таблица положена в основу информационной системы (компьютерной программы названной «ЛЮШЕДА»), которая выдает заключение об отнесении опрашиваемой женщины к одной из групп: группе риска, группе отсутствия риска или группе неопределенности относительно РШМ (Per. св-во №20096141 от 05.08.2009 г.). Программа написана с использованием языка программирования С++ и технологии QT, может быть использована на любом типе ЭВМ, поддерживающем С++ и операционных системах: Windows 98/2000/NT/XP/Vista, Mac OS, Linux.

Проверка статистической значимости полученной прогностической модели проводилась на экзаменационной выборке, являющейся случайной и составляющую 1/3 от всех случаев исследования (Шиган E.H., 1986).

Оценка диагностической эффективности прогностической модели проверялась по показателям чувствительности (Se), специфичности (Sp), диагноста-

ческой точности (Ц,), прогностической ценности положительного результата^ V+), прогностической ценности отрицательного результата (PVS).

Для определения оптимального порога разделения на группы больных и здоровых по результатам тестирования были построены четырехпольные таблицы с разными точками разделения, относительно каждой из которых можно рассчитать значения специфичности и чувствительности. Затем построена операционная характеристическая (ROC) кривая в координатах: (1-специфичность) и чувствительность (в %) (Соловов В.А., 2006). Точка, наиболее близкая к перегибу графика (максимальная точка перегиба) является оптимальной точкой разделения и соответствует оптимальному соотношению чувствительности и специфичности (Реброва О.Ю., 2002).

Для подтверждения эффективности диагностического теста определялась площадь под характеристической кривой - AUC (в %) равная произведению чувствительности и специфичности. Если размер площади больше 50 % площади, то данный диагностический тест эффективен.

Оценка показателей состояния онкологической службы Ростовской области за период 1995-2007 гг. проводилась согласно рекомендациям В.И. Чиссова и В.В. Старинского (2000) по отчетной форме № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями».

По результатам проведенного исследования разработан Алгоритм организационных форм повышенного риска и выявления РШМ для внедрения в ЛПУ общей лечебной сети.

При решении всех статистических задач принимался уровень значимости р<0,05.

Обработка материала проводилась с применением программ Statistica 6.0, прикладных программ MS Office, Adobe Photohop 7.0 и оригинальных программ, разработанных в НИИ онкологии СО РАМН.

Результаты исследований

За изучаемый период времени с 1995 по 2007 гг. в Ростовской области у женского населения было выявлено 190 001 случаев злокачественных новообразований, доля исследуемых локализаций (РШМ, РТМ, РЯ) составила 11,1%-21 003 случая. Число онкозаболеваний исследуемых локализаций у женщин за этот период снизилось с 24,0% (6 868 случаев в 1996-1999 гг.) до 19,5% (6 283 случаев - в 2004-2007 гг.).

В структуре онкологической заболеваемости женщин Ростовской области рак половых органов занимает 2-е место после рака молочной железы (18,4±0,7%). Наиболее распространенным из них является РТМ - 7,5% (2 и 3-е места с раком кожи). РШМ занимает 5-е место (5,8%), РЯ - 7-е место (5,0%). У

городских женщин в структуре рака половых органов преобладает РТМ, у женщин, проживающих в районах области, наоборот - РШМ.

Оценка динамики структуры рака основных локализаций половых органов за период 1996-2007 гг. показала, что доля рака тела матки во времени растет, а доля рака шейки матки постепенно снижается - за исследуемые годы она снизилась на 14,4%.

Уровень величины среднего показателя заболеваемости раком половых органов женского населения Ростовской области за 2004 - 2007 гг. выше среднего показателя по РФ на 5,2-16,6% (табл. 1). РШМ чаще встречается у женщин из районов (на 9,1%), а РТМ и РЯ чаще встречается в городах области, чем в районах на 32,8% и 14,9% соответственно. Самая высокая заболеваемость раком половых органов выявлена у женского населения г. Азова, - особенно по РТМ -на 55,8% выше, чем в среднем по области.

Таблица 1

Средние показатели заболеваемости раком половых органов (СП, %ооо) женского

населения Ростовской области за 2004-2007 гг.

Половые органы Шейка матки Тело матки 1 Яичники

Ростовская область

ип 67,9±1,7 21,1±1,1 27,8±1,2 17,8±0,9

СП 40,7±1,1 14,0±0,7 15,6±0,7 11,1±0,6

Ростов-на-Дону

ип 76,5±3,9 23,8±2,1 33,9±2,5 18,7±1,9

СП 46,5±2,4 15,8±1,4 19,2±1,5 11,5±1,2

Азов

ип 88,0±13,9 25,7±7,7 42,1±9,8 20,2±6,9

СП 53,0±8,8 16,5±5,0 24,3±5,8 12,1 ±4,3

Районы

ип 55,9±3,7 22,0±2,4 19,0±2,2 12,8±1,8

СП 37,9±2,9 15,5±1,9 12,2±1,б 8,7±1,4

Города

ип 67,3±2,1 20,0±1,2 30,0±1,5 17,3±1,1

СП 38,4±1,3 12,1±0,7 16,2±0,8 10,0±0,7

Российская Федерация

СП 12,0±0,1 13,9±0,1 10,5±0,1

При анализе повозрастных показателей изучаемых локализаций рака было выявлено, что РШМ, РТМ и РЯ возникают после 20 лет, а наибольшее их количество отмечается в возрасте с 35 до 70 лет. С 20-24 лет до 60-69 лет уровень заболеваемости женщин раком половых органов растет, а после 70 лет снижается до 116,0±7,2%ооо. Каждая из трех локализаций имеет свои возрастные особенности, наибольшим риском заболеть РШМ является репродуктивный возраст у женщин, а РТМ и РЯ - постменопаузальный (рис. 1).

90

40

1 0

30

60

50

20

70

80

0

20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70 и * Лет

Рис. 1. Динамическая кривая повозрастных показателей заболеваемости раком половых органов женского населения Ростовской области в 2004-2007 гг. (ИП, на 100 тыс. населения)

В результате изучения изменений во времени уровней заболеваемости раком половых органов у женского населения Ростовской области отмечен сравнительно существенный прирост заболеваемости в возрастных группах больных: РШМ 30-34 года (19,1%) и 55-54 года (15,8%), РТМ 30-34 года (33,9%), 40-44 года (21,2%), 55-59 лет (22,8%), 65-69 лет (14,3%) и РЯ 20-34 лет (22,139,7%).

Средний возраст больных раком половых органов снизился на 1 год (в 1996-1999 гг. - 59,0±0,3, а в 2004-2007 гг. - 58,0±0,3 года), за счет РШМ и РЯ. В случаях заболевания РШМ установлено омоложение на 1 год (с 59,0±0,3 года в 1996-1999 гг. до 58,0±0,3 к 2004-2007 гг.) и РЯ на 1,4 года (с 59,8±0,6 в 19961999 гг. до 58,4±0,7 года к 2004-2007 гг.). В случаях заболевания РТМ возраст практически не изменился (в 2004-2007 гг. - 61,3±0,4 года).

Основная часть прироста величины показателей заболеваемости раком всех трех локализаций половых органов пришлась на возраст 30-34 (темп роста 24,8%) и 55-59 (16,2%) лет, особенно по РШМ и РТМ. Выделяется также возраст 60-64 года, в котором отмечена ее убыль с темпом - 11,8%, как за счет снижения уровня заболеваемости всех локализаций, но особенно РШМ и РЯ.

Компонентный анализ динамики уровней заболеваемости изучаемых половых органов показал, что за счет изменения возрастного состава прирост составил 4,5% (РШМ - 4,5%; РТМ - 4,1% и РЯ - 5,8%), а за счет риска заболеть -2,4% (РТМ - 12,9, а РШМ и РЯ снижение на 6,3% и 0,7%).

Экстраполяцией уравнения, описывающего динамику погодичных уровней заболеваемости на период 1995-2007 гг., получены прогнозируемые оценки уровней заболеваемости до 2012 г., которые могут быть справедливы только при условии сохранения выявленной тенденции. В Ростовской области в целом

к 2012 г. показатель заболеваемости РШМ у женщин может снизиться на 3,3% до 13,3%ооо (в 2007 г. - %ооо13,7±0,7), РТМ может вырасти на 7,6% до 17,7%0оо (в 2007 г. - %ооо16,4±0,7), а РЯ останется на том же уровне - 10,9±0,3%ооо (рис.

СП, %оО

Рак шейки матки Рак тела матки Рак яичников

Рис. 2. Прогноз частоты заболеваемости раком половых органов женского населения Ростовской области с 2004-2007 гг. на 2012 г. (СП, %ооо)

Может остаться прежней и структура заболеваемости раком половых органов: к 2012 г. следует ожидать, что 1-е место по-прежнему будет занимать РТМ, на 2-м месте останется РШМ, на 3-м - РЯ.

В целях изучения регионального распределения относительного риска заболеть раком изучаемых локализаций нами установлено территориальное распределение их частоты.

При рассмотрении уровней заболеваемости раком всех трех изучаемых локализаций женских половых органов в целом, в условиях сельской местности установлено, что в районах пониженного риска (относительный риск заболеть меньше 1) она в среднем составила 30,4%оОо, а в районах повышенного риска (относительный риск заболеть более 1) она в 2,5 раза выше - 77,7%ооо.

Заболеваемость РШМ жителей Ростовской области, в группе районов пониженного риска составила 9,2%ооо, в то время как в группе повышенного риска она в 3,8 раз выше - 35,1%оОО. При этом следует отметить, что РШМ, оказался наиболее чувствительным относительно условия проживания в районах с повышенным относительным риском заболеть (рис. 3).

Так в среднем заболеваемость РТМ населения в районах повышенного риска составила 29,5%ооо, что в 3,1 раз выше, чем в районах пониженного риска 9,5%ооо, а заболеваемость РЯ в районах пониженного риска в среднем составила 5,5%ооо, в то время как в районах повышенного риска в 3,7 раз выше -20,6%оОо.

Рис. 3. Территориальное распространения частоты заболеваемости раком шейки матки женского населения Ростовской области за период 2003-2004 гг.: 1 - районы повышенного риска, 2 - районы пониженного риска

Таким образом, анализ особенностей территориальной распространенности частоты заболеваемости раком изучаемых локализаций показал, что районами наиболее напряженными в отношении заболеваемости раком половых органов являются Куйбышевский, в котором ведущие локализации рак шейки матки и яичников, Константиновский и Тарасовский - рак шейки матки, Песча-нокопский и Советский - рак тела матки. Самый высокий риск заболеть раком шейки матки у женщин, проживающих в Куйбышевском и Тарасовском, раком тела матки - в Песчанокопском и Советском, раком яичников - в Куйбышевском и Пролетарском районах, а также раком шейки матки населения г. Азова и Гуково, и раком яичников - г. Зверево.

Анализ основных показателей онкологической помощи больным раком изучаемых локализаций показал, что выявляемость рака половых органов на I - II стадии в Ростовской области с 1995-2007 гг. была выше, чем в России в 2007 г. на 12,4% (РО - 58,7%; РФ - 45,4%), за счет РШМ (на 11,1%) и РТМ (на 11,5%), но по РЯ этот показатель ниже на 14,0%. РШМ выявляется на ранних стадиях заболева-

ния чаще в г. Азове на 15,3%, чем в Ростовской области и на 3,2%, чем в г. Ростове.

Несмотря на низкий охват населения профосмотрами, доля всех больных выявленных на профосмотрах выросла с 1995 г. по 2007 г. с 4,9% до 6,2% (РФ -11,8%). Хотя этот показатель ниже федерального практически в 2 раза, однако уровень выявления РТМ и РЯ выше общероссийского показателя, по РТМ вырос с 6,7% до 16,7% (РФ - 11,8%); по РЯ с 5,0% до 10,7% (РФ - 8,3%), а РШМ - ниже показателя по РФ, выявляемость при профосмотрах РШМ выросла с 13,7% до 19,7% (РФ-29,5%).

В г. Азове выявляемость на профосмотрах рака женских половых органов была выше, чем по области и по г. Ростову в 2 раза и в 5,6 раз соответственно. По РШМ в 1,4 раза выше области и 3,6 раз выше г. Ростова. По РТМ выше в 3,1 и 9,7 раз, по РЯ - в 2,4 и 5,8 раз соответственно.

За последние годы (с 1995 по 2007 гг.) отмечается тенденция стабилизации общего показателя запущенности по больным раком половых органов (38,1%), что не позволяет говорить об улучшении ситуации в отношении их ранней диагностики. При РШМ показатель запущенности за первый и третий периоды вырос с 34,9% до 36,1%, и, наоборот, при РТМ и РЯ снижался с 17,5 до 16,9; и с 74,2% до 66,1% соответственно.

Показатель одногодичной летальности больных со ЗНО является одним из критериев оценки тяжести выявленной патологии и онкологической настороженности врачей общей лечебной сети. В динамике по РШМ он вырос с 16,7% до 18,2% за исследуемые периоды времени. По РТМ и РЯ показатель снизился с 12,9% до 10,5% (РТМ) и с 32,9% до 29,3% (РЯ). Поэтому тревожная ситуация сложилась в отношении РШМ: ухудшение показателей одногодичной летальности, выявляемости на профосмотрах и рост числа запущенных случаев.

В связи с тем, что смотровые кабинеты являются одним из звеньев профилактики, ранней диагностики и скрининга рака женских половых органов, мы изучили работу 111 смотровых кабинетов в городах (67) и районах (44) Ростовской области за период 2002-2004 годы (табл. 2). Охват женщин профосмотрами в смотровых кабинетах колебался в городах: от 2,9% в Батайске до 25,5% в Миллерово, и в районах: от 80,8% в Морозовском до 0,3% в Волгодонском. В г. Ростов-на-Дону и Азове этот показатель составил 12,7 и 18,7%% соответственно.

Как известно цитологическая служба тесно связана с онкогинекологиче-ской помощью, но в связи с сокращением по стране смотровых кабинетов, наблюдается снижение охвата женского населения цитологическими исследованиями.

Таблица 2

Показатель охвата женского населения профилактическими осмотрами в смотровых кабинетах и цитологическими исследованиями_

Год Количество смотровых кабинетов Показатель охвата, %

Профилактическими осмотрами в смотровых кабинетах Цитологическими исследованиями

Города:

2002 45 10,6 57,6

2003 53 11,6 47,9

2004 67 14,9 38,4

2002-2004, в т.ч.: 12,4 47,0

Ростов-на-Дону 22 12,7 33,3

Азов 2 18,7 96,6

Районы:

2002 45 24,4 51,5

2003 44 22,4 51,4

2004 44 9,4 54,2

2002-2004 16,7 52,2

ИТОГО по области 111 14,0 49,4

В Ростовской области 11 центральных городских и 25 районных больниц укомплектованы врачами цитологами и лаборантами. В смотровых кабинетах только половине обследованных лиц были проведены цитологические исследования (49,4%). Показатели выявляемое™ предраковых заболеваний низкие -32,4%, рака - 0,7%, дисплазий различной степени тяжести - 23,0% от всей выявленной патологии, из них РШМ in situ - 0,05% (РФ - 17%).

Учитывая вышеприведенное для нас РШМ представил особый интерес - с одной стороны как наиболее визуальная локализация с большими проблемами, как в особенностях заболеваемости среди различных контингентов женщин, так и в выявляемое™ и диагностике.

В связи с этим мы избрали эту локализацию для более углубленного эпидемиологического ретроспективного когортного исследования с целью установления управляемых факторов онкологического риска этого заболевания и разработки автоматизированной программы с целью повышения охвата женщин профосмотрами и их отбора в группы онкологического риска.

Моделью этого исследования мы избрали г. Азов, наиболее отличающийся проблемами РШМ.

С этой целью с помощью специально разработанной анкеты, включающей 107 эндогенных, экзогенных и поведенческих факторов опрошено 100 женщин, больных РШМ (основная группа) и 198 относительно здоровых женщин (контрольная группа). В результате обработки полученных данных методом факторного анализа были выделены факторы, имеющие наиболее высокий риск развития РШМ у женского населения г. Азова:

Эндогенные факторы:

• возраст 40-59 лет (ОР - 1,7; р<0,004);

• ожирение (ОР - 1,6; р<0,003);

• факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы: обильные менструации (ОР - 1,6;р<0,004), вегетоневроз при климаксе (ОР -2,2;р<0,0001), длительный климакс (3-6 лет) (ОР - 1,7;р<0,02), неудовлетворенность половой жизнью (ОР - 2,1; р<0,0001), ее отсутствие и нерегулярность (ОР - 3,7; р<0,0001);

• искусственные аборты: 4 и более (ОР - 1,8; р<0,0003);

• перенесенные хронические заболевания (ОР - 2,4; р<0,0001): мочеполовой системы (ОР - 2,0; р<0,0001): ВПЧ (ОР - 1,6; р<0,4), хламидиоз и другие инфекции, передаваемые половым путем (ОР - 1,6; р<0,02); пневмония (ОР - 3,8; р<0,003), заболевания кишечника (ОР - 1,9; р<0,0001) и эндокринной системы (ОР - 1,8; р<0,0008);

• заболевания репродуктивной системы: эрозия шейки матки (ОР - 4,2; р<0,0001), острый мастит (особенно в возрасте 21-25 лет) (ОР - 2,7; р<0,001), хроническое воспаление придатков (ОР - 2,5; р<0,0001), лейкоплакия вульвы и крауроз (ОР - 2,6; р<0,003), фибромиома матки (ОР - 2,1; р<0,0001), травмы родовых путей (ОР - 2,8; р<0,0001);

• наследственность (онкологические заболевания родственников) (ОР - 1,4; р<0,05), рождение у матери в возрасте 30 лет и старше (ОР - 1,6; р<0,009), рождение четвертым и более ребенком (ОР - 2,5; р<0,0001).

Экзогенные факторы:

• социальные: только начальное образование (ОР - 2,3; р<0,0001), низкий прожиточный минимум (ОР - 1,6; р<0,01);

• одиночество (ОР - 2,2;р<0,0001), неполная семья (ОР - 2,4;р<0,0001), один короткий брак (менее 13 лет) (ОР - 2,2;р<0,001), неудовлетворительные отношения между супругами (ОР - 2,5;р<0,0001);

• вредные привычки: курение (ОР - 3,5; р<0,009), алкоголь (ОР - 2,9; р<0,0002);

• наиболее частое употребление свиного сала и подсолнечное масло (ОР -2,0; р<0,004), свиного мяса (ОР - 1,3; р<0,07);

• хлорированная вода, 9-10 стаканов в день (ОР - 2,1; р<0,005);

• контакт с радиацией (ОР - 1,7; р<0,003);

• стресс, в том числе потеря близкого человека (смерть отца, матери, мужа) (ОР - 5,3; р<0,0001);

В процессе исследования выявлен также ряд факторов, снижающих риск

образования злокачественных новообразований шейки матки:

• регулярная половая жизнь 2 и более раза в неделю (ОР - 0,2; р<0,0001), смешанный способ предохранения от беременности (ОР - 0,3; р<0,0001), рождение у молодой (до 26 лет) матери (ОР - 0,5; р<0,0001), а также первым ребенком (ОР - 0,6; р<0,01);

• климакс в возрасте 46-50 лет (ОР - 0,4; р<0,0001) и средние по обильности регулярные менструации (ОР - 0,6; р<0,003);

• один длительный брак (13 лет и более) (ОР - 0,5;р<0,001), большая семья из 4-х и более человек (ОР - 0,4;р<0,0001), отсутствие конфликтов в семье (ОР

- 0,3;р<0,007);

• выбор для приготовления пищи подсолнечного рафинированного масла (ОР

- 0,6; р<0,001), куриного мяса (ОР - 0,4; р<0,0001).

Для выделения групп повышенного риска заболевания шейки матки разработана «прогностическая таблица», которая состоит из 40 вопросов и 116 вариантов ответов на них, каждому варианту ответа соответствует диагностический коэффициент. В результате установлены 32 основных информативных фактора: возраст и национальность, особенности репродуктивного анамнеза, генетическая предрасположенность, эндокринно-метаболические и сопутствующие заболевания, особенности питания и социально-экономического статуса, а так же миграционная подвижность.

Для определения пороговой суммы диагностических коэффициентов прогностической таблицы построено распределение больных и здоровых лиц в зависимости от суммы коэффициентов, полученных решающим правилом на основе экзаменационной дополнительной выборки: 37 больных и 67 здоровых женщин.

Для 95% уверенности диагностический порог (порог принятия решения) установлен от +13 до -13, (а=5% -допустимый процент ошибок первого рода -ложная диагностика РШМ, когда в действительности пациент относится в группу здоровых, (3=5% - допустимый процент ошибок второго рода - пациентка имеет РШМ, но отнесена в группу здоровых) (Гублер Е.В., 1978).

При положительной сумме прогностических коэффициентов более «+13» пациентка относится к группе риска в отношении РШМ, при отрицательном значении более «-13» - к здоровым. Если сумма диагностических коэффициентов оказывается в промежутке от +13 до -13, то группа не определена и для данного пациента требуются дополнительные методы диагностики.

Прогностическая таблица положена в основу информационной системы компьютерной программы «ЛЮШЕДА», которая позволяет автоматически формировать группы повышенного риска РШМ. Она ориентирована на работу с женщинами, посещающими амбулаторно-поликлинические учреждения при

прохождении профосмотра и посещении акушера-гинеколога.

Для апробации программы «ЛЮШЕДА» дополнительно было проведено автоматическое тестирование 191 женщины, пришедшей на прием к гинекологу в лечебное учреждение г. Азова. После проведения тестирования всем женщинам был проведен цитологический скрининг, и они были осмотрены врачом, который после проведения обследования, устанавливал окончательный диагноз (наличие патологии шейки, тела матки или яичников).

Для определения истинной чувствительности и специфичности разработанной программы были сопоставлены результаты автоматизированного тестирования и диагноза, поставленного врачом. На лечебном приеме акушер-гинеколог выявил заболевания шейки матки (дисплазии, полипы цервикального канала, эрозии) у 45,0% женщин (чувствительность составила 75,6%, специфичность - 79,0%) (табл. 3).

Таблица 3

Результаты, полученные при автоматизированном тестировании на лечебном приёме в муниципальном учреждении здравоохранения «Центральная городская больница» г. Азова

Результаты, полученные при автоматизированном тестировании больные здоровые Всего

Группа риска 65 (34,0%) (истинопо-ложитель ные результаты) 13 (6,8%) (ложнопо-ложитель ные результаты) 78 (40,8%)

Группа отсутствия риска 8 (4,2%) (ложноотрицатель ные результаты) 83 (43,5%) (истиноотрицатель ные результаты) 91 (47,5%)

Группа неопределенности 13 (6,8%) 9 (4,7%) 22 (11,5%)

Всего (Диагноз акушера-гинеколога) 86 (45,0%) 105 (55,0%) 191 (100%)

Программный модуль включает в себя (рис.5): 1) файл текста вопросов анкеты (циеБЙоп.хт!); 2) файл текста ответов на вопросы со значениями прогностических коэффициентов опрошенных пациенток (апз\¥ег.хт1); 3) программу введения (добавления, удаления и корректировки) данных анкеты и расчета прогностических сумм для анализа пациентов (application.exe); 4) файлы результатов опроса : файл с группой риска ( anketa_risk.txt), файл с группой отсутствия риска (anketa_risk-free.txt), файл с группой неопределенности (ап-keta_uncertainty.txt) и файл -истории ответов (history.txt).

Рис.5. Схема программы

Последовательность вопросов и ответов в программе определена врачом, работающим с ней. Каждому варианту ответа соответствует диагностический коэффициент (он не виден опрашиваемому при анкетировании).

Вопросы последовательно показываются на экране компьютера, и респонденту предлагается выбрать вариант ответа. После ответов на все вопросы, компьютерная программа суммирует полученные диагностические коэффициенты и в соответствии с определенным уровнем порога, выдает заключение об отнесении опрашиваемой к одной из групп: группе риска, группе отсутствия риска или группе неопределенности. Результат опроса записывается в отдельные текстовые файлы, которые впоследствии анализируются врачом.

В результате проведенного исследования нами разработан Алгоритм организационных форм своевременного выявления рака шейки матки с включением автоматизированной компьютерной системы отбора групп повышенного онкологического риска (рис.6).

Полученная прогностическая модель формирования групп риска РШМ и информационная система могут быть рекомендованы и внедрены в лечебных учреждениях общего профиля и женских консультациях, как первый этап попу-ляционного скрининга женского населения особенно для территорий повышенного риска заболевания раком основных локализаций женских половых органов.

Разработанную модель автоматизированной компьютерной системы анализа информации анкет и отбора групп онкологического риска, практически апробированную на примере РШМ, целесообразно рекомендовать и для разработки аналогичных систем отбора групп риска заболевания РТМ и РЯ.

Рис.6. Алгоритм организационных форм отбора групп повышенного онкологического риска РШМ в условиях общей лечебной сети с включением автоматизированной компьютерной системы.

Таким образом, результаты проведенного эпидемиологического исследования по оптимизации организационных форм выявляемости основных локализаций рака половых органов женщин укладываются в комплекс направленных мероприятий, которые включают:

1. Алгоритм организационных форм своевременного выявления РШМ на основе автоматизированной компьютерной программы отбора групп повышенного онкологического риска.

2. Комплексы факторов повышенного риска заболевания РШМ и снижающих его риск.

3. На территориях (зоны) повышенного риска заболеваемости раком шейки матки, тела матки и яичников целесообразно первоочередно внедрять в рамках вторичной профилактики рака половых органов Алгоритм организационных мероприятий выявления РШМ, а также разработать на основе предложенной модели, аналогичные Алгоритмы для РТМ и РЯ.

4. Учитывая тот факт, что в условиях первичного звена здравоохранения районов и городов, как в Ростовской области, так и на других территориях страны только в настоящее время открываются лабораторий по определению папилломовирусной инфекции, являющейся ведущим этиологическим фактором развития РШМ, установленные факторы риска заболевания раком этой формы следует считать также этиологически значимыми при отборе лиц с подозрением на РШМ, т.к. они играют роль в его этиологии в 15-30% случаев и имеют важное социальное значение. Поэтому эти факторы могут играть большую роль в скрининге лиц, инфицированных папилломовирусной инфекцией. Открывать лаборатории по определению папштломавирусной инфекции целесообразно, прежде всего, на территориях повышенного риска заболевания РШМ и это будет также способствовать своевременной выявляемое™ этого заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В среднем по Ростовской области за период 2004-2007 гг. отмечается высокий уровень заболеваемости раком основных локализаций половых органов в сравнении с общефедеральными показателями — рак шейки матки встречается на 16,6% чаще, чем в РФ в 2005 г. (14,0±0,7%ооо и 12,0±0,1%ооо соответственно), рак тела матки - на 12,2% (15,6±0,7%ооо и 13,9±0,1%ооо), рак яичников - на 5,7% (11,1±0,6%ооо и 10,5±0,1%ооо).

2. В Ростовской области по прогнозу к 2012 г., при условии сохранения выявленных тенденций, уровень заболеваемости раком шейки матки у женщин может снизиться с 15,0 в 1995 г. до 13,3%ооо в 2012 г., на фоне активного роста рака тела матки до 17,7%ооо и стабилизации показателей раком яичников -

10,9±0,3%ооо. Это произойдет в связи с приростом величины показателя заболеваемости раком шейки матки за счет изменения возрастного состава населения на 4,5%, снижением на 6,3% за счет риска заболеть. Средний возраст больных раком шейки матки снизился на 1 год (с 59,0±0,3 года в 1996-1999 гг. до 58,0±0,3 к 2004-2007 гг.).

3. Не смотря на то, что ряд показателей онкогинекологической помощи женскому населению (контингенты диспансерных больных; одногодичная летальность; запущенность; удельный вес больных на ранних стадиях; выявляемость на профосмотрах) в целом за исследуемые годы улучшился или стабилизировался, так же как и в России, из общего числа случаев рака половых органов рак шейки матки обращает на себя внимание ухудшением показателей: рост одногодичной летальности с 16,7% до 18,2% за исследуемые годы (в РФ снижение с 20,5% в 2000 г. до 19,0% в 2007 г.), низкая выявляемость на профосмотрах 19,7% (РФ - 29,5%), рост запущенности с 34,9% до 36,1% (РФ -39,8% в 2007 г.).

4. С помощью ретроспективного эпидемиологического исследования на модели г. Азова Ростовской области установлены эндогенные (возраст; ожирение; факторы, характеризующие репродуктивную системы, характер половой жизни; искусственные аборты; перенесенные хронические заболевания и заболевания репродуктивной системы (вирус папилломы человека, гонорея, трихо-мониаз, хламидиоз и др.); наследственность) и экзогенные факторы (социально-экономические, характер отношений в семье; вредные привычки; питание и вода; контакт с радиацией и стресс) повышенного риска развития рака шейки матки и факторы, снижающие риск его возникновения (регулярная половая жизнь, смешанный способ предохранения от беременности, рождение у молодой (до 26 лет) матери, а также первым ребенком; климакс в возрасте 46-50 лет и средние по обильности регулярные менструации; один длительный брак (13 лет и более), большая семья из 4-х и более человек и отсутствие конфликтов в семье; выбор для приготовления пищи подсолнечного рафинированного масла, употребление куриного мяса).

5. Созданная автоматизированная тестирующая система «ЛЮШЕДА», предназначенная для прогнозирования индивидуального риска развития рака на модели рака шейки матки позволяет формировать группы повышенного онкологического риска. Так для рака шейки матки, разработанная на ее основе программа имеет чувствительность 75,6% и специфичность 79,0%, диагностическая точность 77,3%, прогностическая ценность положительного результата -83,3%, отрицательного - 91,2%. Эта система может служить также основой разработки программ для рака тела матки и яичников.

6. В Алгоритм организационных форм отбора групп повышенного онкологического риска и выявления рака шейки матки целесообразно включать автоматизированную компьютерную систему «ЛЮШЕДА». Внедрение разработанного Алгоритма организационных форм своевременного выявления рака шейки матки наиболее эффективным будет в зонах его повышенного онкологического риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить Алгоритм организационных форм отбора групп повышенного онкологического риска и выявления рака шейки матки в программу «Онкология» по административным территориям Ростовской области, в разделы по первичной и вторичной профилактики рака шейки матки.

2. С целью раннего выявления рака шейки матки целесообразно использовать разработанную компьютерную программу для оценки индивидуального риска и формирования групп повышенного риска в смотровых кабинетах лечебно-профилактических учреждений, фельдшерско-акушерских пунктах, онкологических диспансерах, особенно на территориях повышенного риска развития рака шейки матки.

3. Для улучшения эпидемиологической ситуации по раку шейки матки, тела матки и яичников в Ростовской области необходимо усилить информационно-просветительскую деятельность, направленную на формирование у женского населения установки на сохранение здоровья, привычки регулярно посещать женскую консультацию для осмотра специалистом;

4. Проводить широкую пропаганду знаний по факторам риска рака шейки матки (возраст; национальность; факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы; эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими заболеваниями; заболевания репродуктивной системы; наследственные факторы; особенности питания, социально-экономический статус, образ жизни, профессиональную деятельность, миграционную подвижность, факторы окружающей среды и стресс) среди населения с привлечением средств массовой информации.

5. С целью повышения квалификации медицинских работников и студентов необходимо включить материалы исследования по факторам риска развития рака шейки матки в цикл лекций по онкологии для студентов медицинских вузов, колледжей и факультетов повышения квалификации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. A.A. Канторова, Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, H.A. Мартынова / Рак репродуктивных органов: эпидемиология, факторы риска // Сибирский онкологический журнал. - Томск, 2003. - № 1. - С.56-71.

2. A.A. Канторова / Эпидемиологические аспекты рака шейки матки в Ростовской области // Материалы II региональной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» 27 апреля 2007 г., г. Томск. - Сборник. - 2007. - С. 47 - 48.

3. A.A. Канторова, Л.Ф. Писарева, А.П. Бояркина / Рак тела матки в Ростовской области // Материалы конференции «Современные аспекты этиопато-генеза, диагностики и лечения рака эндометрия» проводимой на базе НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН 19-20 июня 2007 г., г. Томск. - Сибирский онкологический журнал. - прил. № 1. - 2007. - С. 132.

4. Л.Ф. Писарева, А.П. Бояркина, И.Н. Одинцова, A.A. Канторова / Эпидемиологическая ситуация рака тела матки в регионе Сибири и Дальнего Востока. Состояние онкологической службы. Пути профилактики // Материалы конференции «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия», проводимой на базе НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН 19 -20 июня 2007 г., г. Томск. - Сибирский онкологический журнал. - прил.№1. -2007.-С. 77-80.

5. A.A. Канторова / Эпидемиология рака шейки матки, тела матки и яичников в Ростовской области. Состояние онкологической службы // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 24-25 июня 2008 г., Барнаул. - С. 20-22.

6. И.Н. Одинцова, A.A. Канторова / Факторы риска развития рака шейки матки в Ростовской области (на модели г. Азова) // Материалы IV региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» 24 апреля 2009 г., Томск. - Сборник. - 2009. - С. 120-122.

7. З.М. Гатагажева, Т.В. Шелякина, М.Ю. Леонов, A.A. Канторова / Онкоэпи-демиологические особенности заболеваемости раком шейки матки в условиях республики Ингушетия // Современная онкология: достижения и перспективы развития: Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН 10-11 сентября 2009 года Томск С. 49.

8. A.A. Канторова, В.В. Бридковский, Л.Ф. Писарева, Т.В. Шелякина, П.В. Денисов / Разработка информационной системы для оптимизации своевременного выявления рака шейки матки (на модели Ростовской области) // Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья: Мате-

риалы международной научно-практической конференции 14-15 апреля 2009 г Москва, 2009. - Бюллетень НИИ общественного здоровья. - Вып.1 С. 56-58.

9. Т.В. Шелякина, A.A. Канторова, З.М. Гатагажева, М.И. Евлаева, Е.В. Титова / Онкоэпидемиологическая оценка контингента больных раком репродуктивных органов // Актуальные вопросы преканцерогенеза и злокачественных опухолей в различных климато-географических зонах: Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. 15 октября 2009 года Якутск - С. 10-12.

10.A.A. Канторова, Т.В. Шелякина, Л.Ф. Писарева / Изучение факторов риска рака шейки матки среди женского населения Ростовской области // Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 13-14 апреля 2010 г., Москва. -Бюллетень. Вып.№3 - С. 79-81.

11.Т.В. Шелякина, М.Г. Леонов, A.A. Канторова, З.М. Гатагажева, М.И. Евлаева / Сравнительная ретроспективная оценка частоты факторов риска заболевания раком шейки матки в различных контингентах женщин Краснодарского края, Ростовской области и Ингушской Республики // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2010. - №3. - С.146-152.

12.Т.В. Шелякина, М.Г. Леонов, A.A. Канторова, З.М. Гатагажева, М.И. Евлаева / Рак шейки матки в условиях Краснодарского края и Ингушской республики. Сравнительные аспекты // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №7(121). - С. 174-178.

13.Л.Ф. Писарева, А.П. Бояркина, Т.В. Шелякина, A.A. Канторова / Злокачественные новообразования органов женской половой сферы в Ростовской области // Сборник: Шестьдесят лет онкологической службе Республики Тыва,- 2010. -С.37-40.

14.Т.В. Шелякина, М.Г. Леонов, A.A. Канторова, З.М. Гатагажева, М.И. Евлаева / Онкоэпидемиологические особенности заболеваемости раком шейки матки отдельных контингентов женского населения различных территорий Южного Федерального округа и пути ее профилактики // Ученые записки СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова. - 2011. - T.XVIII. -№1. - С.75-79.

15.Канторова A.A., Писарева Л.Ф., Шелякина Т.В., Шивит-оол A.A., Бридковский В.В., Денисов П.В. Регистрационное свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №20096141 от 05.08.2009 в РОСПАТЕНТе ФГУ ФИПС.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2431. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Согласно данным Н. Н. Трапезников, Е. М. Аксель (1999) - в рамках всевозрастающего воздействия факторов внешней среды на здоровье человека происходит и изменение рангового места локализаций рака в общей структуре злокачественных новообразований, что формирует канцерогенную ситуацию данного региона, особенно это касается состояния женской онкологической заболеваемости.

Как отмечают Р. Соухами, Дж. Тобайс (2009) примерно одна четверть всех опухолевых заболеваний у женщин приходится на долю рака органов половой системы. При этом распространенность заболевания существенно различается в зависимости от места локализации первичной опухоли: шейка матки, яичники, матка и наружные половые органы. Важнейшая особенность опухолевых заболеваний женской половой системы состоит в том, что они те только чаще встречаются, но и во многих случаях могут быть диагностированы на стадии первичной опухоли.

Важное значение в структуре женской онкологической заболеваемости Ростовской области с 1995 по 2007 гг. имеют опухоли женской половой системы (рак шейки матки (РШМ), рак тела матки (РТМ) и рак яичников (РЯ)), интенсивные показатели которых за последние 5 лет значительно превысили общефедеральные аналогичные показатели на 26,3% по РШМ; 28,8% по РТМ и 8,2% по РЯ.

Однако доля всех больных выявленных на профосмотрах в этом регионе выросла с 1995 г. к 2007 г. (с 4,9% до 7,2%), что ниже среднероссийского -12,2%. Кроме того, в области из года в год наблюдается низкий уровень охвата населения профосмотрами и их качества, особенно при визуальных локализациях, таких как PLLIM.

Важное значение имеет и нестабильность показателя одногодичной летальности больных РШМ. В динамике за исследуемый период он вырос с 16,7% до 18,2%, но по своей величине ниже, чем по РФ (20,9%).

В борьбе со злокачественными новообразованиями всегда актуальна система организационных мероприятий, ориентированных на профилактику. Современное понимание причин возникновения рака далеко не исчерпывает проблему. Перспективными направлениями исследований являются идентификация факторов риска на ранних этапах жизни, установление «опасных» факторов диеты и тех особенностей образа жизни, которые могут быть изменены [22].

В связи с вышеприведенным, первостепенное значение приобретает проблема профилактики рака гениталий и скрининг контингентов населения онкологического риска, важным компонентом в котором является оперативность в большом им охвате населения. В особой степени это касается рака шейки матки, т.к. эта локализация не только визуальна и конкретна в отношении этиопа-тогенеза, но и наиболее чувствительна к взаимодействию факторов внутренней и внешней среды организма, уровню акушерско-гинекологической помощи, является социально-значимой и профилактически управляемой.

Предупреждение возникновения РШМ можно путем первичной и вторичной профилактики РШМ. Первичная профилактика состоит в предупреждении развития заболеваний, передающихся половым путем, воздержанием от раннего начала половой жизни, отказе от курения, использования с целью контрацепции механических барьерных средств. Вторичная профилактика заболевания заключается в выявлении и устранении предраковых заболеваний путем систематического обследования женщин с применением цитологического метода.

Не смотря на то, что в целом заболеваемость, а точнее сказать, выявляе-мость рака шейки матки в России снижается, в последнее время отмечается рост заболеваемости в возрастной группе до 40 лет, особенно в возрасте до 29 лет. Прирост заболеваемости в этой возрастной группе составляет 2,1% в год и является тревожным фактом, так как женщины этого возраста представляют собой как репродуктивно значимую часть населения, так и активную группу в социальном отношении [13; 172; 84; 233].

Кроме того, следует отметить, что в рамках первичного звена общемедицинской помощи наиболее рациональна разработка таких мероприятий, которые бы ориентировали их и на отбор групп лиц с онкологическим риском.

Цель исследования

Разработать методы оптимизации организационных форм выявления рака шейки матки на основе эпидемиологических исследований.

Задачи исследования

1. Изучить пространственные и временные особенности частоты распространения заболеваемости раком основных локализаций половых органов за 13-летний период (1995-2007 гг.) и определить их прогноз до 2012 г. на территории Ростовской области.

2. Дать оценку состояния онкогинекологической помощи больным раком основных локализаций женских половых органов в Ростовской области.

3. Провести ретроспективный эпидемиологический анализ связи возникновения рака шейки матки с различными экзогенными и эндогенными факторами и их комплексами (медико-демографическими, социально-гигиеническими, поведенческими и факторами, характеризующими репродуктивную функцию) на модели г. Азова Ростовской области.

4. Разработать прогностическую модель отбора лиц с повышенным онкологическим риском заболевания раком половых органов женщин. Адаптация данной модели для рака шейки матки, с оценкой диагностических коэффициентов ее развития и разработать компьютерную программу по формированию групп повышенного риска развития рака шейки матки.

5. Дать оценку эффективности компьютерной программы (автоматизированной анкете) по формированию групп повышенного риска развития рака шейки матки в условиях лечебных учреждений г. Азова Ростовской области.

6. На основе проведенного исследования разработать рекомендации по профилактике заболевания раком шейки матки и других основных локализаций женских половых органов в условиях практического здравоохранения.

Научная новизна работы

1. Разработана прогностическая модель отбора лиц с повышенным риском заболевания раком половых органов.

2. Разработана компьютерная программа (автоматизированной анкеты) для формирования групп повышенного риска возникновения рака шейки матки в условиях лечебных учреждений первичного медицинского звена здравоохранения (регистрационное свидетельство №20096141 от 05.08.2009 в РОСПАТЕНТе ФГУ ФИПС), обеспечивающая организацию хранения и накопления анкет в базе данных, проведение их мониторинга.

3. В связи с эффективностью модели автоматизированной системы формирования групп риска для РШМ впервые предлагается методика разработки аналогичных программ для РТМ и РЯ.

4. Разработан алгоритм организационной формы своевременного выявления рака шейки матки с включением автоматизированной компьютерной системы отбора групп повышенного онкологического риска.

5. Выделены зоны повышенного риска заболевания РШМ, РТМ и РЯ для внедрения организационных форм выявления рака половых органов.

Практическая значимость работы

Разработанная информационная система (автоматизированная анкета) позволит оперативно повысить охват женского населения профосмотрами и произвести отбор лиц с онкологическим риском заболевания раком шейки матки и его выявления в условиях практического здравоохранения.

Материалы исследования могут быть рекомендованы для включения в программу «Онкология» территорий Ростовской области (разделы по первичной и вторичной профилактике рака), не только для выявления РШМ, но и для РТМ и РЯ.

Основное положение, выносимое на защиту

Разработанная компьютерная программа автоматизированного формирования групп повышенного риска возникновения рака шейки матки с оценкой ее диагностической эффективности является основой своевременного выявления рака шейки матки и разработки аналогичных программ формирования групп риска и выявления РТМ и РЯ, а также повышенного охвата женщин профилактическими осмотрами.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 22 сентября 2011 года на заседании Ученого совета ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России и 31 октября 2011 года на заседании Ученого совета «Научно-исследовательского института онкологии» СО РАМН, а также на международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» 14-15 апреля 2009 г., г. Москва и V региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», 23 апреля 2010 г., г. Томск.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ (из них 5 статей, в журналах, рецензируемых ВАК).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 211 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, содержащего 184 отечественных и 93 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 33 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. В среднем по Ростовской области за период 2004-2007 гг. отмечается высокий уровень заболеваемости раком основных локализаций половых органов в сравнении с общефедеральными показателями - РШМ встречается на 16,6% чаще, чем в РФ в 2005 г. (14,0±0,7%ооо и 12,0±0,1%<юо соответственно), РТМ - на 12,2% (15,6±0,7%ооо и 13,9±0,1%ооо), РЯ - на 5,7% (11,1±0,6%ооо и 10,5±0,1%ооо).

2. В Ростовской области по прогнозу к 2012 г., при условии сохранения выявленных тенденций, уровень заболеваемости РШМ у женщин может снизиться с 15,0 в 1995 г. до 13,3%ооо в 2012 г., на фоне активного роста РТМ до 17,7%ооо и стабилизации показателей РЯ - 10,9±0,3%ооо. Это произойдет в связи с приростом величины показателя заболеваемости РШМ за счет изменения возрастного состава населения на 4,5%, снижением на 6,3% за счет риска заболеть. Средний возраст больных РШМ снизился на 1 год (с 59,0±0,3 года в 1996-1999 гг. до 58,0±0,3 к 2004-2007 гг.).

3. Не смотря на то, что ряд показателей онкогинекологической помощи женскому населению (контингенты диспансерных больных; одногодичная летальность; запущенность; удельный вес больных на ранних стадиях; выявляемость на профосмотрах) в целом за исследуемые годы улучшился или стабилизировался, так же как и в России, из общего числа случаев рака половых органов РШМ обращает на себя внимание ухудшением показателей: рост одногодичной летальности с 16,7% до 18,2% за исследуемые годы (в РФ снижение с 20,5% в 2000 г. до 19,0% в 2007 г.), низкая выявляемость на профосмотрах 19,7% (РФ - 29,5%), рост запущенности с 34,9% до 36,1% (РФ -39,8% в 2007 г.).

4. С помощью ретроспективного эпидемиологического исследования на модели г. Азова Ростовской области установлены эндогенные (возраст; ожирение; факторы, характеризующие репродуктивную системы, характер половой жизни; искусственные аборты; перенесенные хронические заболевания и заболевания репродуктивной системы (вирус папилломы человека, гонорея, трихомониаз, хламидиоз и др.); наследственность) и экзогенные факторы (социально-экономические, характер отношений в семье; вредные привычки; питание и вода; контакт с радиацией и стресс) повышенного риска развития РШМ и факторы, снижающие риск его возникновения (регулярная половая жизнь, смешанный способ предохранения от беременности, рождение у молодой (до 26 лет) матери, а также первым ребенком; климакс в возрасте 46-50 лет и средние по обильности регулярные менструации; один длительный брак (13 лет и более), большая семья из 4-х и более человек и отсутствие конфликтов в семье; выбор для приготовления пищи подсолнечного рафинированного масла, употребление куриного мяса).

5. Созданная автоматизированная тестирующая система «ЛЮШЕДА», предназначенная для прогнозирования индивидуального риска развития рака на модели РШМ позволяет формировать группы повышенного онкологического риска. Так для РШМ, разработанная на ее основе программа имеет чувствительность 75,6% и специфичность 79,0%, диагностическая точность 77,3%, прогностическая ценность положительного результата - 83,3%, отрицательного - 91,2%. Эта система может служить также основой разработки программ для рака тела матки и яичников.

6. В Алгоритм организационных форм отбора групп повышенного онкологического риска и выявления РШМ целесообразно включать автоматизированную компьютерную систему «ЛЮШЕДА». Внедрение разработанного Алгоритма организационных форм своевременного выявления РШМ наиболее эффективным будет в зонах его повышенного онкологического риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить Алгоритм организационных форм отбора групп повышенного онкологического риска и выявления РШМ в программу «Онкология» по административным территориям Ростовской области, в разделы по первичной и вторичной профилактики рака шейки матки.

2. С целью раннего выявления рака шейки матки целесообразно использовать разработанную компьютерную программу для оценки индивидуального риска и формирования групп повышенного риска в смотровых кабинетах лечебно-профилактических учреждений, фельдшерско-акушерских пунктах, онкологических диспансерах, особенно на территориях повышенного риска развития РШМ.

3. Для улучшения эпидемиологической ситуации по раку шейки матки, тела матки и яичников в Ростовской области необходимо усилить информационно-просветительскую деятельность, направленную на формирование у женского населения установки на сохранение здоровья, привычки регулярно посещать женскую консультацию для осмотра специалистом;

4. Проводить широкую пропаганду знаний по факторам риска рака шейки матки (возраст; национальность; факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы; эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими заболеваниями; заболевания репродуктивной системы; наследственные факторы; особенности питания, социально-экономический статус, образ жизни, профессиональную деятельность, миграционную подвижность, факторы окружающей среды и стресс) среди населения с привлечением средств массовой информации.

5. С целью повышения квалификации медицинских работников и студентов необходимо включить материалы исследования по факторам риска развития рака шейки матки в цикл лекций по онкологии для студентов медицинских вузов, колледжей и факультетов повышения квалификации.