Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндохирургическое лечение неспецифического спонтанного пневмоторакса (НСП)

На правах рукописи

РГБ ОД

О 5 ФЕВ 2004

НИКОЛАЕВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

(14.00.27 - хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор МАЗУРИН Валентин Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ВИШНЕВСКИЙ Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор КРИГЕР Андрей Германович Ведущая организация:

РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ.

Защита диссертации состоится 2004 г. в И час. на

заседании диссертационного совета (Д.208.049.01) Московского областного научно-исследовательского института им. М. Ф. Владимирского (129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, корпус 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Автореферат разослан <ЛСъ 2003г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук АСТАХОВ П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным литературы (Вишневский А. А и соавт. 1988, Ferraro Р. 1994 и др.) и отделения торакальной хирургии МОНИКИ в последние десятилетия отмечается рост числа больных неспецифаческим спонтанным пневмотораксом (НСП), который поражает чаще мужчин в возрасте от 15 до 45 лет Т.Д.Николадзс, 1988; А.А.Вишневский, М.Ю.Пикунов 1997 и др.).

Развитие и внедрение в последнее десятилетие видеоторакоскопической техники, сделало данный малоинвазивный метод хирургического змешательства предпочтительным при лечении НСП и расширило показания к ;го применению (С.Н.Шнитко, В.А.Пландовский 1996; В.А.Порханов, З.С.Мова 1996; А.А.Вишневский, М.Ю.Пикунов 1997 и др.).

Но, несмотря на возросшую хирургическую активность при лечении (анной патологии, в литературе не сформировалось единого мнения о тактике 1ечсния НСП (Ф.Г.Назыров с соавт. 1998., А.К.Письменный с соавт. 2002.). 'азличен подход к лечению впервые возникшего НСП, так некоторые авторы рекомендуют проводить консервативные мероприятия по ликвидации шевмоторакса, переходя к хирургической коррекции заболевания только при ie эффективности консервативных методов лечения (Г.И.Лукомский с соавт. 1991, l.Z.Abolnik et al. 1993 и др.). Другие авторы отмечают, что частота >ецидивов впервые возникшего НСП составляет 30 - 65 % случаев после шевральных пункций и дренирования плевральной полости (М.М.Абакумов, А.Абросимов 1993, А.В.Макаров 1994 и др.), риск возникновения рецидива 1СП с каждым последующим случаем пневмоторакса повышается М.Н.Мясникова 1975, B.W.Wamer 1992 и др.) и считают показанием к оракоскопии любой эпизод НСП (И.Я.Мотус, A.B.Неретин 1999 и др.).

Остаются дискутабельными вопросы формирования и объема выполнения ндохирургического плевродеза, рекомендуются различные варианты:

"химический", электрокоагуляция и лазерная коаг уляция париетальной плевры частичная и тотальная париетальная плеврэктомии и абразия плевры (Ф.Г.Назыров с соавт. 1998, Н.Р.Ьш с соавт., 1999, и др.). Но по данным литературы мало освещено влияние на биомеханический апдарат вентиляции различных методик плевродеза в частности субтотальной париетальной плеврэктомии и париетальной лестничной плевротомии.

Таким образом, в литературе остается дискутабельной тема выбора тактики эндохирургического лечения больных перенесших НСП. В литературе остается мало освещенным вопрос изучения степени нарушения биомеханического аппарата вентиляции после эндохирургических атипичных резекций и различных методик создания плевродеза в отдаленные сроки у больных НСП.

Цель исследования:

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов эндохирургического лечения больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом.

Задачи исследования:

1. Изучить исходное состояние легочной ткани по данным функциональных и рентгенологических исследований легких, у больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом.

2. Провести сравнительный анализ исходного состояния легких по данным рентгенологических и функциональных исследований у больных перенесших впервые возникший и рецидивный неспецифический спонтанный пневмоторакс.

3. Проанализировать результаты функциональных исследований исходного состояния легких у больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом и в отдаленные сроки после произведешшх эндохирургических атипичных (пневморедуцирующих) резекций верхушечного сегмента легкого в сочетании с формированием плевродеза.

4. Определить показания к эндохирургической атипичной резекции легкого и субтотальной париетальной плеврэктомии у больных перенесших впервые возникший неспецифический спонтанный пневмоторакс.

5. Оценить эффективность и влияние на биомеханику дыхания двух применяемых методик эндохирургического плевродеза у больных неспещгфическим спонтанным пневмотораксом.

Научная новизна настоящей работы заключается в том, что впервые:

- разработан патогенетический подход к хирургическому лечению больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом с применением современных технологий;

- изучены нарушения биомеханического аппарата вентиляции в отдаленные сроки после операции и на их основании оценена эффективность применяемых методик эндохирургического лечения больных неспецифическим :понтанным пневмотораксом.

Научно-практическая значимость исследования:

Усовершенствована хирургическая тактика при видеоторакоскопических операциях у больных перенесших НСП и выбор метода лечения по зыработанному лечебно-диагностическому протоколу. Определены показания к ждохирургической атипичной резекции легкого и методам плевродеза у Зольных перенесших впервые возникший НСП.

Внедрение результатов в практику здравоохранения:

Методика внедрена в торакальном хирургическом отделении МОНИКИ.

Апробация диссертации:

Материалы работы изложены и обсуждены на совместной научной юнференции сотрудников отделений: торакальной хирургии, абдоминальной :ирургии, кафедры хирургам ФУВ МОНИКИ, функциональной диагностики, ¡ентгенологического отдела, кардиопульмонологии, профпатологии, хирургической эндокринологии от 24.06.03.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 114 страницах, состоит из введения, 5 глав заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы содержит 17 таблиц, 4 диаграммы, 11 рисунков и 1 клинический пример Указатель литературы включает 175 наименований, из них 56 отечественных i 119 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы:

В исследовании использованы сведения о 77 больных НСП оперированны> эндохирургическим методом, 9 из которых операция произведена ш контралатеральной стороне в разные сроки по поводу двусторонней: попеременного пневмоторакса. После произведенной ранее операции посредством традиционной торакотомии эндохирургическая операция произведена на контралатеральной стороне 7 больным НСП. 71 (91%) больной НСП поступил в клинику для эндохирургического лечения с расправленным легким в плановом порядке после консервативного лечения НСП из больниц Московской области. После неэффективной консервативной терапии НСП, включавшей дренирование плевральной полости с полностью или частично коллабированным легким поступило 7 (9 %) больных.

Среди больных преобладали лица мужского пола (80,7 %), соотношение мужчин и женщин больных НСП было 4,2 : 1. В большинстве наблюдений НСП развивался у лиц молодого, работоспособного возраста, средний возраст составил 32 ± 13,5 лет. Пневмоторакс слева наблюдался у 22 (28,3 %) больных, справа - у 30 (38,4 %), двусторонний попеременный спонтанный пневмоторакс -у 26 (33,3 %) больных. Больных перенесших впервые неспецифический спонтанный пневмоторакс было 23 (29,5 %) человека, страдающих рецидивным

неспецифическим спонтанным пневмотораксом - 55 (70,5 %) человек.

Средний возраст больных впервые перенесших НСП составил 37,9 лет, страдающих рецидивным НСП соответственно - 32,9 лет. Это объясняется тем, что многие хирурги при первом эпизоде НСП производят дренирование плевральной полости, которое в 80-90 % случаев ликвидирует пневмоторакс, и избирают по отношению к лицам молодого возраста выжидательную тактику. В подавляющем большинстве случаев этот консервативный метод лечения НСП действенен, но не может предотвратить прогрессирование буллезных изменений, атрофии легочной ткани и следственно не избавляет больных от рецидивов НСП.

Занятых на производстве связанной с тяжелым физическим трудом было 6 ¡7,6 %) пациентов. Профессиональные вредности, обусловленные вдыханием шли, отработанных газов электросварки, резкими перепадами температуры окружающего воздуха (горячие цеха, строительные работы), запахи красок шели 9 (11,5 %) человек.

Ни у кого из обследованных больных близкие родственники не сградали геспецифическим спонтанным пневмотораксом.

Анализ анамнестических сведений у больных НСП позволил установить, 1то 40 (51,2 %) пациентов были курильщиками, у 56 (73,6 %) пациента НСП >азвился преимущественно в утренние и вечерние часы, когда больные не ыполняли физической работы. Развитие НСП при выполнении физической 1абогы, в ближайшие часы после физической нагрузки, при ходьбе отмечали олько 6 (7,7 %). Частые простудные заболевания (более 3 раз в год) отмечали у 5 (57,6 %) пациентов, а 28 (35,9 %) больных связывали возникновение невмоторакса и его рецидивов с наличием или перенесенным накануне ростудным заболеванием. Данное обстоятельство может быть объяснено тем, го вирусные инфекции дыхательных путей, благодаря нарушению ронхиальной проходимости за счет возникновения воспалительных изменений слизистых стенок бронхов, усиливают прогрессирование коллатерального икания и перераздутие различных зон легкого, особенно пораженных

эмфизематозным процессом.

Изучение исходного состояния легких у больных НСП производилось при помощи рентгенографии, РКТ, бодиплстизмографии, патоморфологического исследования резецированной ткани легкого, париетальной плевры. Эффективность различных методов эндохирургического вмешательства у больных НСП оценивалась по данным, полученным бодиплетизмографией в отдаленные сроки после операции с применением статистической обработки по Стьюденту.

Результаты исследования и их обсуждение:

Анализ рентгенологических изменений легких больных НСП, позволил выявить, что локальное повышение прозрачности верхних отделов легкого не только на стороне перенесенного пневмоторакса, но и с контралатеральной стороны, выявлялось в 51,3 % наблюдений. Выявленные косвенные рентгенологические признаки эмфиземы легких, такие как повышение прозрачности легких, изменение легочного рисунка, пнсвмосклероз встречались с одинаковой частотой как у больных с первые возникшим НСП, так и с рецидивным НСП. При рентгенографическом обследовании легких больных НСП ни в одном случае буллы не были выявлены. Рентгенография легких эффективна в диагностике буллезных изменений, недостаточна для определения характера, объема и локализации эмфизематозного поражения.

РКТ легких произведена 45 (57,7 %) больным в предоперационном периоде. У 42 (93,4 %) пациентов выявлены буллезные структуры различной степени выраженности, причем у 37 (88 %) пациентов выявлены двусторонние буллезные образования в легких. Только в 3 (6,6 %) наблюдениях буллы не выявлены при РКТ легких.

Анализ результатов денситомегрических показателей легочной ткани больных НСП свидетельствовал о повышенной воздушности во всех отделах легких с преобладающей степенью выраженности в верхних отделах легких. Достоверных различий между денситометрическими показателями плотности легочной ткани у больных, перенесших впервые спонтанный пневмоторакс и

рецидивный, не обнаружено (р> 0,05).(Таблица 1.)

Таблица 1.

Денситометрические показатели легочной паренхимы у больных НСП._

Впервые перенесенный НСП Рецидивный НСП

Отделы легких Сторона НСП Контралате-ральная сторона Сторона НСП Контралате-ральпая сторона

(М ± 5) (М + 8) (М±5) (М±5)

Верхние отделы -829 ± 26 -826 ±25 -832 ± 28 -829 ± 23

Средние отделы -824 + 21 -821±19 -827 ±29 -827 + 31

Нижние отделы -817±19 -812 ±16 -818 ±23 -817 ±21

Статистически достоверных различий нет (р > 0,05).

Анализ исходного состояния биомеханических свойств легких показал, что ' больных перенесших рецидивный НСП, выявлены нарушения биомеханики 1ыхания по типу изолированной обструкции периферического отдела нугригрудных дыхательных путей, нарушение структуры общей емкости 1сгких по типу гиперинфляции (перераздутия) легких 2 степени (ОЕЛ=Ю5,35 ± 6,09; ООЛ-165,36 ± 46,49; ЖЕЛ=79,25 ± 14,25; ВГО-113,38 ± 13,97; АК =17,7 : 1,8).(Таблица 2.)

Таблица 2.

Исходное состояние биомеханических свойств легких у больных с впервые

перенесенным и рецидивным НСП.

Грудные объемы Впервые перенесенный НСП (п=19) Рецидивный НСП (п=32) '

ВГО (%) 120,7 ± 24,47 113,38 ± 13,97

ЖЕЛ (%) 76,65 ± 16,79 79,25 ± 14,25

ьо ООЛ (%) 168,28 ±45,37 165,36 ±46,49

3 ОЕЛ (%) 106,48 ±15,81 105,35 ± 16,09

АС общ. (абс.) 1,35 + 0,75 1,36 ± 0,58

АК 17,1 ±1,9 17,7 ± 1,8

У больных перенесших первичный спонтанный пневмоторакс так же фактерны нарушения структуры общей емкости легких по типу перераздутия

легких 2 степени и обструкции периферического отдела внутригрудных дыхательных путей (ОЕЛ= 106,48 ± 15,81; ООЛ= 168,28 ± 45,37; ЖЕЛ=76,65 ± 16,79; ВГ0120,7 ± 24,47; АК =17,1 ± 1,9). Бронхиальная проходимость в центральных отделах внутригрудных дыхательных путей не нарушена -аэродинамическое сопротивление в обеих группах было в пределах нормы.

Анализ изучения гистологических препаратов резецированной легочной ткани показал, что у больных НСП при впервые перенесенном и рецидивном НСП, а так же при отсутствии булл в легком в основе морфологических изменений, приводящих к формированию буллезных структур и развитию пневмоторакса, лежит эмфизематозный процесс в легких с различными проявлениями пневмоскяероза и элементов хронического воспаления.

Проведенный сравнительный анализ показал, что исходное состояние больных НСП перенесших впервые возникший и рецидивный спонтанный пневмоторакс характеризуется равными нарушениями структуры легочной паренхимы и биомеханики дыхания.

Таким образом, подход к выбору тактики лечения больных НСП при впервые перенесенном СП и рецидивном, как показали исследования исходного состояния, должен быть одинаковым.

Поскольку в основе развития НСП лежит буллезная эмфизема легких, прогрессирование которой ведет к рецидиву пневмоторакса, лечение данной категории больных требует радикальной хирургической коррекции патологии, вызывающей развитие пневмоторакса. Показанием к проведению зндохирургической операции являлись перенесенный первичный и рецидивный НСП, ключевым показанием являлось безуспешность консервативных мероприятий у больных НСП.

Эндохирургическое вмешательство включало в себя атипичную (пневморедуцирующую) резекцию измененной легочной ткани (АРЛ) с максимальным сохранением легочной паренхимы и формирование плевродеза одним из двух методик. Париетальная лестничная плевротомия применялась в клинике до 2001 года, затем широкое применение нашла субтотальная

париетальная плеврэктомия.

Применение париетальной лестничной плевротомии и субтотальной париетальной плеврэктсмии определялось тремя обстоятельствами, позволившими применить эти методики создания оперативного плевродеза у больных НСП как наиболее малотравматичные и эффективные методики формирования плевродеза.

Сформированный плевродез в плевральной полости позволяет укрепить кортикальный слой легкого и препятствовать перераздутию легочной паренхимы и формированию булл. Плевродез формируется в верхних и боковых отделах плевральной полости и не ограничивает движения диафрагмы.

Следует отметить, что на начальных этапах внедрения в клинике эндоторакальных операций для выполнения атипичной резекции легкого учитывали степень распространения буллезного процесса и эмфиземы в легком. Атипично резецировали с помощью аппарата У0-40, проводимого в плевральную полость через миниторакотомную рану, наиболее буллезно измененные участки легочной паренхимы, при не распространенных процессах отдельные буллы прошивали или коагулировали.

Возникновение в последующем у 3 оперированных больных рецидивов спонтанного пневмоторакса во всех случаях локализовавшегося в базальных отделах плевральной полости, свидетельствовало о недостаточном устранении этиологической причины НСП. Сравнительное изучение состояния биомеханики дыхания больных в отдаленные сроки после операции свидетельствовало о прогрессировании эмфиземы легких. Данные обстоятельства потребовали изменить методику эндохирургичесхого вмешательства у данной категории больных. Учитывая прогрессирование заболевания, с формированием буллезных структур, у всех категорий больных иы стали производить на основании денситометрических показателей РКТ, нарушений биомеханики дыхания, превентивную атипичную шгевморедуцируюшую) резекцию легкого включая больных с отсутствием Зуллезных структур в легком, стали выполнять субтотальную париетальную

плеврэктомию на более широком протяжении до уровня купола диафрагмы. Результаты гистологических исследований резецированной легочной ткани при отсутствии бушгезных образований свидетельствовали о наличии эмфизематозного процесса в верхушечных сегментах легкого, что подтвердило верность выбранной тактики.

При данной методике операции средняя кровопотеря составила 82 ± 37 мл. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Общий средний послеоперационный койко-день пребывания в стационаре больных составил 12,3 ± 4,6. По опросам 7 больных НСП перенесших ранее аналогичную операцию открытым методом на втором легком субъективно эти больные отмечают раннюю активизацию после удаления дренажей из плевральной полости.

После выполнения эндохирургических операций у больных НСП в послеоперационном периоде различные осложнения были отмечены у 4 (4,5%) больных (свернувшийся гемоторакс - 3, внутриплевральное кровотечение из мест плеврэктомии - 1). Рецидив пневмоторакса после видеогоракоскопической операции в сроки до 1 года наблюдался у 3 больных, которым не производилась АРЛ, что составило 3,4 %. Во всех 3 случаях пневмоторакс локализовался в базальных отделах плевральной полости. В двух наблюдениях пневмоторакс излечен дренированием плевральной полости, в одном произведена ревидеоторакоскопия с дополнительной плевротомией в базальных отделах плевральной полости.

Летальных исходов не было.

Анализируя осложнения при данной методике операции, следует отметить, что тщательный гемостаз во время операции, при отсутствии визуальных признаков эмфизематозных изменений проведение превентивной атипичной резекции верхушечных сегментов верхней доли легкого, адекватное дренирование плевральной полости с эффективной актавной аспирацией, своевременное рентгенологическое наблюдение за больными позволяют избежать осложнений в послеоперационном периоде. В случае развития

осложнений мы придерживаемся активной хирургической тактики, которая заключается в ранней реоперации и ликвидации осложнения.

Эффективность используемой нами методики хирургического лечения больных НСП оценивали на основании изучения отдаленных результатов. При этом существенное значение придавалось не только наличию рецидивов заболевания, но определению степени функциональных изменений в легких после эндохирургического лечения.

Эффективность применения эндохирургических методик у больных НСП оценивалась по результатам инструментального обследования в отдаленном периоде после операции у 42 (53,8 %) больных.

Сроки обследования после оперативного лечения составили от 0,4 до 2,6 лет, в среднем 1,5 ± 0,7 года.

Обследование было направлено на выявление функциональных нарушений в легких. В общей группе обследованных больных (56 пациентов) оперированных по поводу НСП в отдаленные сроки после операции по данным обследования в 87 % наблюдений отмечалось прогрессировать буллезного процесса в легких в зависимости от степени распространения буллезного и эмфизематозного процесса выявляемого при операции.

Сравнительный анализ двух примененных методик эндохирургического плевродеза показал, что обе методики: париетальная лестничная плевротомия и иубтотальная париетальная плеврэктомия являются одинаково эффективными методиками создания плевродеза. Обе не вызывают в отдаленные сроки после эперации рестриктивных внелегочных нарушений биомеханики дыхания.

У больных оперированных в объеме электрокоагуляции и прошивания 5улл в отдаленные сроки после операции выявлялось нарушение биомеханики дахания по типу изолированной обструкции периферического отдела шутригрудных дыхательных путей, нарушение структуры общей емкости хегких по типу гиперинфляции (перераздутия) легких 2 степени (ООЛ = 188,53 Ь 37,44; ОЕЛ = 101,38 ± 8,59; ВГО = 133,22 ± 18,55). Бронхиальная фоходимость в центральных отделах внутртрудных дыхательных путей была

не нарушена. (Диаграмма 1.)

Диаграмма 1.

Динамика показателей биомеханики дыхания у больных оперированных в объеме ЭК, прошивания булл, плевродеза до операции и в отдаленные сроки.

200

В До операции

О 8 отдаленные сроки

ВГО (%) ЖЕЛ (%) ООЛ (%) ОЕЛ (%)

При сравнении с исходными данными легочных объемов определяется тенденция к снижению ЖЕЛ (ЖЕЛ = 73,25 ± 11,41; исходное ЖЕЛ = 79,96 ± 12,57) и повышению воздушности легочной ткани (ООЛ = 188,53 ± 37,44; исходное ООЛ = 169,83 ± 28,54). Аэродинамическое сопротивление не нарушено. В отдаленные сроки после операции элеюгрокоагуляции булл и формирования плевродеза отмечается тенденция к п регрессированию нарушений биомеханических свойств легких характерных эмфиземе легких. Рес фиктивных внелегочных нарушений биомеханики дыхания сформированный нлевродез (до купола диафрагмы) не вызывает (ОЕЛ в норме).

У больных оперированных в объеме атипичной резекции легких в сочетании с формированием плевродеза в отдаленный период после операции выявлялось умеренное нарушение биомеханики дыхания по типу изолированной обструкции периферического отдела внутригрудных дыхательных путей, нарушение структуры общей емкости легких по типу гиперинфляции (перераздутия) легких I степени (ООЛ = 143,56 ± 17,57; ОЕЛ =

108,21 ± 13,19; ВГО = 122,45 ± 7,38; АК --= 12,5 ± 0,6). Бронхиальная проходимость в центральных отделах внутригрудных дыхательных путей была не нарушена. (Диаграмма 2.)

Диаграмма 2.

Динамика показателей биомеханики дыхания у больных оперированных в объеме APJT, плевродеза до операции и в отдаленные сроки.

В До операции

□ В отдаленные!] сроки ¡Í

ВГО (%) ЖЕЛ (%) ООЛ (%) О ЕЛ (%)

При сравнении динамики исходных показателей биомеханики дыхания у данной группы больных до операции и показателей в отдаленные сроки определяется достоверное увеличение жизненной емкости легких (ЖЕЛ = 87,83 г 12,21; исходное ЖЕЛ = 79,36 ± 13,60). На диаграмме видно значительное снижение воздушности легких (ООЛ = 143,56 ± 17,57; исходное ООЛ = 178,41 к 30,38). Различие показателей остаточного объема легких и внутригрудного збъема легких достоверны. Показатель аэродинамического сопротивления в пределах нормального значения.

У больных оперированных с двух сторон с интервалом от 1 до 12 месяцев, » отдаленные сроки после операции выявлялось нарушение биомеханики зыхания по типу изолированной обструкции периферического отдела шутригрудных дыхательных путей, нарушение структуры общей емкости ■егких по типу гиперинфляции (перераздугая) легких I степени (ООЛ = 131,92 : 15,53; О ЕЛ = 104,78 ± 11,05: АК = 10,5 ± 1,9; ЖЕЛ = 80,06 ± 11,01). бронхиальная проходимость з центральных отделах В1«утригрудк ых

дыхательных путей была не нарушена. (Диаграмма 3.)

Диаграмма 3.

Динамика показателей биомеханики дыхания у больных оперированных с двух сторон с интервалом 1-12 месяцев до операции и в отдаленные сроки.

Сравнительный анализ показателей бодиплетизмографии у данной группы больных до операции и в отдаленные сроки при сравнении определяется статистически достоверное увеличение жизненной емкости легких в среднем на 17 % (исходное ЖЕЛ = 68,37 ± 13,87) при снижении остаточного объема легких в среднем на 28 % (ООЛ = 131,92 ± 15,53; исходное ООЛ = 183,27 ± 36,47).

Имелась тенденция к повышению воздушности легочной ткани. В группе больных, где производилась АРЛ дополненной плевродезом, отмечается статистически достоверное повышение ЖЕЛ за счет снижения гиперинфляции легких. У больных НСП данных двух групп, которым произведена односторонняя операция, в отдаленные сроки отмечались нарушения биомеханики дыхания, соответствующие эмфиземе легких. При этом у больных, которым произведена АРЛ динамика показателей в отдаленный период значительно лучше. У больных оперированных на контралатеральной стороне в отдаленные сроки после операции нарушений биомеханики дыхания не отмечалось.

Нарушений биомеханики дыхания, связанных с эндохирургическим

вмешательством при НСП (признаков рестринтивных нарушений биомеханики

200

180

гч-

__И До операции

О В отдаленные Г, !_ _сроки___

ВГО (%) ЖЕЛ (%) ООЛ (%) ОЕЛ (%)

дыхания), в отдаленные сроки после операции у больных не выявлялось

Таким образом, отдаленные результаты эндохирургического лечения свидетельствовали о патогенетической оправданности применения атипичной резекции легкого, париетальной лестничной плевротомии и субтотальной париетальной плеврэктомии у больных НСГ1.

На основании анализа исходного клинико-функционального состояния больных и в отдаленные сроки после эндохирургических операций разработан алгоритм тактики лечения и ведения данной категории больных (таблица 3), позволяющий применить раннее радикальное лечение с хорошими функциональными результатами.

Таблица 3.

Алгоритм выбора тактики лечения больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом (НСП).

выводы.

1. Исходное состояние легких у больных НСП характеризуется нарушением биомеханики дыхания по типу обструкции периферического отдела внутригрудных дыхательных путей II степени с наличием синдрома гиперинфляции (перераздутия) легких (ЛК=17,3 ± 0,8). Денситометрические показатели паренхимы легких характеризуются понижением плотности легочной паренхимы ниже -800 ед.Н., более выраженной в верхних отделах легких.

2. Исходное состояние легких у больных, перенесших впервые возникший и рецидивный НСП характеризуется выраженными в равной степени эмфизематозными изменениями структуры легочной паренхимы (впервые возникший: -829 ± 36 ед.Н.; рецидивный: -832 ± 48 ед.Н. верхние отделы) и нарушениями биомеханики дыхания по типу обструкции периферического отдела внутригрудных дыхательных путей II степени с наличием синдрома гиперинфляции (перераздутия) легких (впервые возникший: ДК=17,1 ± 1,9; рецидивный: 17,7+ 1,8).

3. Эндохирургическая атипичная (пневморедуцирующая) резекция буллезно-аистрофических участков верхушечного сегмента легкого в сочетании с формированием плевродеза, в отдаленные сроки после операции, понижает уровень гиперинфляции (перераздутия) легких за счет снижения ООЛ на 19,5 % 1 повышения ЖЕЛ на 10,5 %. Двусторонняя операция снижает ООЛ на 28 %, ювышает ЖЕЛ на 17 %.

I. Показанием к выполнению превентивной атипичной пневморедуцирующей) резекции легкого с субтотальной париетальной итеврэктомией у больных перенесших впервые возникший НСП, является ирушение биомеханики дыхания по типу обструкции периферического отдела ¡нутригрудных дыхательных путей I степени с наличием синдрома иперинфляции (перераздутия) легких, понижение плотности легочной ткани ю данным денситометрии ниже -800 ед.Н..

5. Эндохирургические париетальная лестничная плевротомия и субтотальна* париетальная плеврэктомия являются одинаково эффективными методиками эндохирургического плевродеза и не вызывает в отдаленные сроки после операции внелегочных рестриктивных нарушений биомеханики дыхания (ЖЕЛ = 73,25 ±11,41).

Практические рекомендации:

1. При обследовании больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом рекомендуются следующие виды обследования: рентгеновская компьютерная томография с денситометрией паренхимы легких в верхних, средних и нижних отделах, бодиплетизмография, которые позволяют определить структурные и функциональные изменения в легких.

2. Обследование больных рекомендуется проводить в возможно ранние сроки выявления заболевания для более ранней хирургической коррекции эмфизематозного процесса в легких.

3. При выработке тактики лечения больных перенесших неспецифический спонтанный пневмоторакс рекомендуется пользоваться алгоритмом, разработанным в данной диссертации (таблица 3).

4. Наиболее раннее эндохирургическое лечение больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом на фоне буллезной эмфиземы позволяет получить хорошие функциональные результаты за счет замедления прогрессирования эмфизематозного процесса в оперированном легком.

5. Эндохирургическое вмешательство, включающее в себя резекцию измененной легочной ткани в сочетании с субтотальной париетальной плеврэктомией, является операцией выбора у больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом и при отсутствии буллезного процесса в легких -как форме латентно протекающей эмфиземы легких как при впервые перенесенном так и рецидивном неспецифическом спонтанном пневмотораксе. Рецидивы пневмоторакса при данном хирургическом вмешательстве отмечались в 3,4 % наблюдений.

6. В случае развития осложнений рекомендуется активная хирургическая тактика, которая заключается в ранней реоперации и ликвидации осложнения, что сказывается на результатах и сроках лечения больных.

7. Больные, перенесшие оперативное лечение по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса, должны находиться на диспансерном наблюдении у пульмонолога как больные эмфиземой легких с прохождением рекомендуемого обследования через один год для определения целесообразности оперативного лечения с контралатеральной стороны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Видеоторакоскопическая пульмонопластика при лечении буллезной эмфиземы легких // Тез. докл. III конференции молодых ученых Московского региона. Избранные вопросы клинической хирургии. Москва 2000 г. - С.52. ( Харькин A.A. Аллахвердян A.C. Кузьмичев В.А., Николаев В.Н., Ревякина М.В.)

2. Методология видеоторакоскопической париетальной лестничной плевротомии // Тез. докл. 1П конференции молодых ученых Московского региона. Избранные вопросы клинической хирургии. Москва 2000 г. - С.53. (Харькин A.A., Николаев В.Н., Аллахвердян A.C. Кузьмичев В.А.)

3. Эндохирургический плевродез в лечении буллезной эмфиземы легких, осложненной спонтанным пневмотораксом // Тез. докл. Всероссийского V съезда по эндоскопической хирургии. (Москва, 20-22 февраля 2002 г.). «Эндоскопическая хирургия», N2 2002 г. - С. 83 ( Харькин A.A., Мазурин B.C., Кузьмичев В.А., Аллахвердян A.C., Николаев В.Н.)

4. Профилактическая контралатеральная торакоскопическая нлевротомия при буллезной эмфиземе легких, осложненной пневмотораксом // Сб. научных трудов ежегодной конференции МГМСУ

«Неотложная помощь в клинических условиях»., 2002, - С.98 (Аллахвердян A.C., Ахмстов М.М., Кузьмичев В.А., Харькин A.A., Шабаров B.JI., Мазурин B.C., Николаев В.Н.)

5. Показания к использованию торакоскопической оперативной техники при заболеваниях органов дыхания, средостения и верхних отделов пищеварительного тракта // Пособие для врачей. МОНИКИ. Москва 2003 г. (Мазурин B.C., Кузьмичев В.А., Аллахвердян A.C., Харькин A.A., Шабаров ВЛ., Гукасян Э.А., Николаев В.Н.)

6. Непосредственные результаты эндохирургического лечения у больных неспецифичсским спонтанным пневмотораксом // Тез. докл. Всероссийского VII съезда по эндоскопической хирургии. (Мазурин B.C., Харькин A.A., Николаев B.II., Аллахвердян A.C.)

Актуальность темы: По данным работ многих авторов (Вишневский А.А и соавт. 1988, Бабичев С.И. и соавт. 1989, Ferraro Р. 1994, и др.) и отделения торакальной хирургии МОНИКИ в течение последних десятилетий отмечается ежегодный рост числа регистраций новых случаев неспецифического спонтанного пневмоторакса (НСП). В связи с тем, что НСП поражает лиц преимущественно молодого, трудоспособного возраста, чаще мужчин от 15 до 45 лет (Г.Д.Николадзе, 1988; А.А.Вишневский, М.Ю.Пикунов 1997, и др.) данная патология приобретает социальную значимость.

Развитие и внедрение в последнее десятилетие видеоторакоскопической техники, сделало данный малоинвазивный метод хирургического вмешательства предпочтительным при лечении НСП и расширило показания к его применению (С.Н.Шнитко, В.А.Пландовский 1996; В.А.Порханов, В.С.Мова 1996; А.А.Вишневский, М.Ю.Пикунов 1997 и др.).

Но, несмотря на возросшую хирургическую активность при лечении данной патологии, в литературе не сформировалось единого мнения о тактике лечения НСП (Ф.Г.Назыров с соавт. 1998). Различен подход к лечению впервые возникшего НСП, так некоторые авторы рекомендуют проводить консервативные мероприятия по ликвидации пневмоторакса, переходя к хирургической коррекции заболевания только при не эффективности консервативных методов лечения (Г.И.Лукомский с соавт. 1991, I.Z.Abolnik et al. 1993 и др.). Другие авторы отмечают, что частота рецидивов впервые возникшего НСП составляет 30 - 65 % случаев после плевральных пункций и дренирования плевральной полости (М.М.Абакумов, В.А.Абросимов 1993,

A.В.Макаров 1994 и др.), риск возникновения рецидива НСП с каждым последующим случаем пневмоторакса повышается (М.Н.Мясникова 1975,

B.W.Warner 1992 и др.) и считают показанием к торакоскопии любой эпизод НСП (И.Я.Мотус, А.В.Неретин 1999 и др.).

Для достижения адгезии плевры рекомендуются различные варианты плевродеза: "химический", электрокоагуляция и лазерная коагуляция париетальной плевры, частичная и тотальная париетальная плеврэктомии и абразия плевры (Ф.Г.Назыров с соавт. 1998, H.P.Liu с соавт., 1999, и др.). Но по данным литературы мало освещено влияние на биомеханический аппарат вентиляции различных методик плевродеза в частности субтотальной париетальной плеврэктомии и париетальной лестничной плевротомии.

Таким образом, в литературе остается дискутабельной тема выбора тактики эндохирургического лечения больных перенесших НСП. В литературе остается мало освещенным вопрос изучения степени нарушения биомеханического аппарата вентиляции после эндохирургических атипичных резекций и различных методик создания плевродеза в отдаленные сроки у больных НСП.

Цель исследования: улучшение непосредственных и отдаленных результатов эндохирургического лечения больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом.

Задачами данного исследования являются:

1. Изучить исходное состояние легочной ткани по данным функциональных и рентгенологических исследований легких, у больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом.

2. Провести сравнительный анализ исходного состояния легких по данным рентгенологических и функциональных исследований у больных перенесших впервые возникший и рецидивный неспецифический спонтанный пневмоторакс.

3. Проанализировать результаты функциональных исследований исходного состояния легких у больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом и в отдаленные сроки после произведенных эндохирургических атипичных (пневморедуцирующих) резекций верхушечного сегмента легкого в сочетании с формированием плевродеза.

4. Определить показания к эндохирургической атипичной резекции легкого и субтотальной париетальной плеврэктомии у больных перенесших впервые возникший неспецифический спонтанный пневмоторакс.

5. Оценить эффективность и влияние на биомеханику дыхания двух применяемых методик эндохирургического плевродеза у больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом.

Научная новизна настоящей работы заключается в том, что впервые: - разработан патогенетический подход к хирургическому лечению больных перенесших неспецифический спонтанный пневмоторакс с применением современных технологий; изучены нарушения биомеханического аппарата вентиляции в отдаленные сроки после операции и на их основании оценена эффективность применяемых методик эндохирургического лечения больных перенесших неспецифический спонтанный пневмоторакс.

Научно-практическая значимость исследования: Усовершенствована хирургическая тактика при видеоторакоскопических операциях у больных перенесших неспецифический спонтанный пневмоторакс и выбор метода лечения по выработанному лечебно-диагностическому протоколу. Определены показания к эндохирургической атипичной резекции легкого и методам плевродеза у больных перенесших впервые возникший неспецифический спонтанный пневмоторакс.

Изучаемые явления и объекты исследования: В исследовании использованы сведения о 77 больных перенесших неспецифический спонтанный пневмоторакс, оперированных эндохирургическим методом в отделении торакальной хирургии МОНИКИ с 1999 по 2003 годы. У данных больных изучены структурные и функциональные особенности исходного состояния легких. Исследованы изменения биомеханического аппарата вентиляции у 42 пациентов после применения различных методик эндохирургического вмешательства в отдаленные сроки.

Методы исследования: Изучение исходного состояния легких у больных перенесших НСП производилось при помощи рентгенографии, РКТ, бодиплетизмографии, патоморфологического исследования резецированной ткани легкого, париетальной плевры. Эффективность различных методов эндохирургического вмешательства при НСП оценивалась по данным, полученным бодиплетизмографией в отдаленные сроки после операции с применением статистической обработки по Стьюденту.

Внедрение результатов в практику здравоохранения: По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ. Методика внедрена в торакальном хирургическом отделении МОНИКИ.

Формы внедрения: методические рекомендации.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 114 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 17 таблиц, 4 диаграммы, 11 рисунков и 1 клинического примера. Указатель литературы включает 175 наименований, из них 56 отечественных и 119 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Исходное состояние легких у больных перенесших НСП характеризуется нарушением биомеханики дыхания по типу обструкции периферического отдела внутригрудных дыхательных путей II степени с наличием синдрома гиперинфляции (перераздутия) легких (АК=17,3 ± 0,8). Денситометрические показатели паренхимы легких характеризуются понижением плотности легочной паренхимы ниже -800 ед.Н., более выраженной в верхних отделах легких.

2. Исходное состояние легких у больных, перенесших впервые возникший и рецидивный НСП характеризуется выраженными в равной степени эмфизематозными изменениями структуры легочной паренхимы (впервые возникший: -829 ± 36 ед.Н.; рецидивный: -832 ± 48 ед.Н. верхние отделы) и нарушениями биомеханики дыхания по типу обструкции периферического отдела внутригрудных дыхательных путей II степени с наличием синдрома гиперинфляции (перераздутия) легких (впервые возникший: АК=17,1 ± 1,9; рецидивный: 17,7 ± 1,8).

3. Эндохирургическая атипичная (пневморедуцирующая) резекция буллезно-дистрофических участков верхушечного сегмента легкого в сочетании с формированием плевродеза, в отдаленные сроки после операции, понижает уровень гиперинфляции (перераздутия) легких за счет снижения ООЛ на 19,5 % и повышения ЖЕЛ на 10,5 %. Двусторонняя операция снижает ООЛ на 28 %, повышает ЖЕЛ на 17 %.

4. Показанием к выполнению превентивной атипичной (пневморедуцирующей) резекции легкого с субтотальной париетальной плеврэктомией у больных перенесших впервые возникший НСП, является нарушение биомеханики дыхания по типу обструкции периферического отдела внутригрудных дыхательных путей I степени с наличием синдрома гиперинфляции (перераздутия) легких, понижение плотности легочной ткани по данным денситометрии ниже -800 ед.Н.

5. Эндохирургические париетальная лестничная плевротомия и субтотальная париетальная плеврэктомия являются одинаково эффективными методиками эндохирургического плевродеза и не вызывает в отдаленные сроки после операции внелегочных рестриктивных нарушений биомеханики дыхания (ЖЕЛ = 73,25 ± 11,41).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом рекомендуются следующие виды обследования: рентгеновская компьютерная томография с денситометрией паренхимы легких в верхних, средних и нижних отделах, бодиплетизмография, которые позволяют определить структурные и функциональные изменения в легких.

2. Обследование больных рекомендуется проводить в возможно ранние сроки выявления заболевания и для определения показаний к наиболее ранней хирургической коррекции эмфизематозного процесса в легких.

3. При выработке тактики лечения больных перенесших неспецифический спонтанный пневмоторакс рекомендуется пользоваться алгоритмом, разработанным в данной диссертации (таблица 17).

4. Наиболее раннее эндохирургическое лечение больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом на фоне буллезной эмфиземы позволяет получить хорошие функциональные результаты за счет замедления прогрессирования эмфизематозного процесса в оперированном легком.

5. Эндохирургическое вмешательство, включающее в себя резекцию измененной легочной ткани в сочетании с субтотальной париетальной плеврэктомией, является операцией выбора у больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом. Рецидивы пневмоторакса при данном хирургическом вмешательстве отмечались в 3,4 % наблюдений.

6. У больных с рецидивным НСП при отсутствии буллезного процесса в легких при выполнении хирургического вмешательства показана превентивная атипичная резекция верхушечного сегмента легкого в сочетании с плевродезом.

7. В случае развития осложнений рекомендуется активная хирургическая тактика, которая заключается в ранней реоперации и ликвидации осложнения, что сказывается на результатах и сроках лечения больных.

8. Больные, перенесшие оперативное лечение по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса, должны находиться на диспансерном наблюдении у пульмонолога как больные эмфиземой легких с прохождением рекомендуемого обследования через один год для определения целесообразности оперативного лечения с контралатеральной стороны.