Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиология кишечных инфекций в Республике Таджикистан

МИНИСТЕРСТВО НАРОДНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН ХУДЖАНДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

РГБ ОД

2 7 щ

ШР7

РАФИЕВ ХАМДАМ

ЗтЩИ.ШШГИЯ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

14.00.30 - Эпидемиология

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1 996

Научный консультант: доктор медицинских наук, академик РАМН; профессор

ПОКРОВСКИЙ В. И.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор СОЛОДОВНИКОВ Ю.П. Доктор медицинских наук, профессор БРИКО Н.И. Доктор, медицинских наук МИНАЕВ В.И.

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им.Г.Н.Габричевского.

Защита состоится У^" ср^?^^/?^ 19Э/*г. з ' часов на заседании диссертационного совета Д 074'. 19.01

в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии (111123, Москва, ул.Новогиреевская, д. За).

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться. 5 библиотеке ЦНИИЭ.

Диссертация в виде научного доклада разослана

Ученый секретарь диссертационного совета

Пименова М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Республика Таджикистан (бывоая Таджикская ССР) традиционно относится к числу -территорий, гЕперэкдемич-ных по .заболеваемости многими шашечными .инфекциями. В этом аспекте достаточно 'отметить, что в 1990 году (последний год существования СССР) заболеваемость брюшным тифом в Таджикистане (34,4 на 100 тыс. населения) была более чем в 17 раз выше по сравнению со среднесопзным показателем (2,0) и в .85 раз превьшалз заболеваемость в Российской Федерации (0,4).

На-зтом неблагоприятном эпидемиологическом фоне постоянно высокой оставалась заболеваемость острыми- кишечными инфекциями "(ОКИ), которая в 1990г.' состазила 1011,4 на'100 тыс. населения, а также вирусными гепатитами (ВТ), чрезвычайно рфоко распространенными в среднеазаитском регионе в виде разлитой гиперэндемии с уровнями заболеваемости, достигавшими в Таджикистане в отдельные годы 1119,7 (1987) и даже 1393,4 (1983г. ) на 100 тыс. населения.

Проблема кишечных инфекций полностью сохранила свою актуальность и в'последние годы, отражая неблагоприятные социально-экономические последствия дезинтеграции бызш^ Союза, заветное снижение уровня жизни населения в Республике Таджикистан. Эпидемиологическая обстановка по кииечщад инфекциям еще более. осложнилась в результате затянувшегося межтадяикского вооруженного противостояния, повлекшего га собой интенсификацию -'миграционных процессов среди населения,--нарушение его нормальной жизнедеятельности, заметное ухудшение санитйрнс-бытозых условий жизни.

Исключительно высокие уровни заболеваемости кишечными инфекциями. в Республике Таджикистан до настоящего времени определяют очень большое значение эффективной борьбы с ними для сокращения социально-экономического ущерба, охраны ©доровья населения, особенно детского, среди которого регистрируется до 75-80?» этих заболеваний. Для зтого, вг.олнэ естестхркно, требуется дальнейшее прозедеыга зяндемгологотвскис ксед.еяс2?якк, чмевщк как теоретическое, так и практическое значения для решения ваетейшкх научных и прикладных' задач гффевтивнен -профилактики кишечных ивэекций.

Следует подцесл^уть, что, несмотря, на длительное иьучьяие. многие арйшщпиагь'язе бсгрооы эпидемиологии и профилактики этих •инфекций, в частности*примзизгаа^но к условиям Республики Таджикистан, не получили 'достаточного научного с-с2етц?н::я и ззчастую

носят ке только дискуссионный, но дахе и.откровенно противоречивый характер. '

•В этом плане необходимо указать, что до недавнего времени ставилась под соыяеЕие- сама инфекционная природа "суммы ОКИ",- а высокая заболеваемость связывалась в оснозясм с алиментарными кишечными расстройствами, якобы чаще возникавшими в условиях жаркого климата, особенно у детей, при различных погрешностях в диете. Длительное время не было единства в научней трактовке (не говоря уже о практике) глазного вопроса эпидемиологии кишечных инфекций - вопроса об эпидемиологической роли отдельных путей и фактороз передачи возбудителей (детерминант эпидемического, процесса). В рамках феказьЕО-орального механизма их реальная . роль с позиции глазных (первичных) и дополнительных (вторичных) путей (и факторов) фактически не дифференцировались, что, естественно, негативно отражалось на реализуемой системе предупредительных мероприятий. Более того, применительно к ряду килечных инфекций длительно существовали и все еще сохраняются разночтения в оценке не только эпидемиологической значимости отдельных путей, но и самого механизма передачи инфекции. Достаточно-вспомнить о'воздушно-капельном механизме передачи, который длительное Бремя; -увязывался с распространением вирусного гепатита А (ГА). Та же тенденция все еще сохраняется и в отношении ротазируенрй инфекции (РИ).. Все это объективно свидетельствует о серьезных проблемах в изучении эпидемиологии кишечных инфекций и о необходимости дальнейших исследований.

Учитывая изложенное, над: проведено многолетнее комплексное исследование эпидемиологиыи ОКИ, иигеляезоз, брюшного тифа, Ш. вирусных гепатитов (ВГ), включая новую нозологическую форму - зи-русный гепатит Е (ГЕ). В сеоэй основе работа была направлена "на установление в рамках фекадьно-орального механизма главного 1 пути передачи, детерминирующего гиперзндемичное распространение\зтих инфекций' в Республике Таджикистан. При 'таком подходе, естественно, открываются реальные перспективы существенного; повышения эффективности системы предупредительных мероприятий; -в . результате целенаправленного 'ограничивающего воздействия на осЕозополагасЕую детерминанту эпидемического процесса при киеэчяых инфекциях. Работа с подобным (монодетерминаяткым) эпидемиологическим подходом к оцэнкэ причин гиперзддешчного распространения зтих инфекций з

Республике выполнена впервые. При это).:, разумеется, изучалась эпидемиологическая роль не только главного, но и дополнительны/; путей передачи.

Концептуально в процессе приведения .настоящего исследование мы прежде воего ориентировались на основные научные положения современной эпидемиологической теории - теории соответствия (В.И.ПокроЕский, Ю.П.Солодовников). Учитывали тачяе осноЕополага-щие позиции теории саморегуляции (В.Д.Беляков) и социально-экологической концепции (Б.Л.Черкасский).

Цель работы заключалась в установлении главных направлений совершенствования системы мероприятий' по профилактике й борьбе' "с" гяперэндемичными антропонозными-кишечными инфекциями в Республике Таджикистан, усилении эпидемиологического надзора за ними.

Задачи работы предусматривали:

- характеристику уровня саяитнрно-коммунзлького благоустройства различных территорий Республики Таджикистан в зависимости от степени потенциальной эпидемической опасности состояния и организации водоснабжения населения;

- этиологическую расшифровку структуры ОКИ у детей,, проживающих в городской и сельской местности республики;

- изучение шроты распространения ротавирусной инфекции среди населения республика;

- установление роли водного пути передачи в эпидемиологии гиперэндемично распространенных в республике' кивечвкх инфекций;

- установление роли бытозого и пищевого путей передачи в эпидемиологии кишечных инфекций в республике;

- - сравнительную оценку 'эпидемиологической роли водного, бытового и пищевого путей передачи в 'эпидемическом процессе гиперэндемично распространенных з республике кишечных инфекций; •

- разработку критерйез ■ клинике-эпидемиологической диагностики новой нозофорш ВТ - Г£;/

- установление наиболее- перспективных направлений усиления эпидемиологического надзора' за. гиперзщемкческн распространенными кишечными инфекциямйчЕ Республике Таджикистан.

Научная новизна результатов исследования. Впервые примени-

те ль но к условиям Республики Таджикистан на единой методологической основе с .позиций теории соответствия дана комплексная эпидемиологическая оценка основополагающих детерминант эпидемического процесса при-ОКЕ; шигеллезах (шигеллез Флекснера), брюшном тифе, РИ, ГА и ГЕ. Водный путь передачи, активность которого в республике до настоящего времени чрезвычайно вйсока, при определенном своеобразии его.реализации применительно ^"отдельным нозофор-мач кишечных инфекций в решающей степени детерминирует (выступает в качестве главного пути передачи) их гшерэндемичное распростра1 ненке. Бытовой и пищезой пути передачи при разной степени их активности при отдельных, нозоформах кишечных инфекций тем не менее выступают лишь 'а качестве дополнительных по отношению к главному- водному пути передачи. . -

Впервые в республике доказана эпидемиологическая самостоятельность основных нозоформ шигеллезов (Флекснера и Зонне). Подтверждена, что. "бактериологическая формула" шигеллезов (этиологическая структура) с выраженным .доминированием шйгелл Флекснера на фоне гиперзндемичного . распространения. ОКИ адекватно отражает чрезвычайно высокую .эпидемическую активность водного пути передачи (индикаторный эпидемиологический признак).

Впервые в Республике Таджикистан расшифрована этиологическая структура ОКИ. Объективно доказано ведущее значение, как в городе, так и на селе в сумме этих инфекций у детей в возрасте до 14-лет бактериальной дизентерии (32, $±1,1%) и знтеровирусной диареи (12,130,8%), преимущественно в городских условиях. ' .

Впервые проведены исследования по установлению широты распространения ротавирусной" инфекции. Доказана актуальнсжть проблемы для республики, особенно среди детей младшего возраста.

Впервые применительно к условиям Республики Таджикистан раз-" работаны критерии ьданико-'эпидемиолагической диагностики ГЕ. . \

Научно обоснованы основные, пути усиления профилактики гипе-рэщдемически распространенных в Республике Тадгшшстанантроп'о^ нозных кишечных инфекций," рпределены~у перспективные направления совершенствования ,зщце;миологического радзора за ними.. „

Проведенные исследования позволили внести определенный научный вклад в теорию эпидемиологии/, в частности в современную. эпидемиологическую теорию соответствия, в разной степени применимую не только к шигёллезам, но и к брюшному тифу, В1, ГА и ГЕ.

Практическая значимость работы. В результате комплексного эпидемиологического анализа заболеваемости за единой методологической основе в одних.и тех. же условиях санитарного фона установлена ведущая роль водного пути передачи, определяющего гиперзнде-мичное распространение ; ОКИ, шкгеллезов (дизентерия Флеконера), брюшного тифа, Рй, ГА и ГЕ.. Доказано,, что мероприятия по ограничению." водного— пути, передачи имеют - кардинальное значение для прекращения' массового распространения эти инфекций в Республике Таджикистан и должна? рассматриваться в кзчестве основных на ближайшую и отдаленную перспективу. Мероприятия, направленные на бытовой и пищевой пути передачи, должны оцениваться лишь в качестве паллиативных."-- -' /■ ' '

Доказано, что бактериальная дизентерия (особенно, шхгеллез Флеконера), энтеровирусная диарея и ротагирусная инфекция язляют-ся основными составляющими нозоформами з сумме. ОКИ у детей в городской и сельской местности республики, - что определяет -первоочередную направленность предупредительных мероприятий на профилактику этих инфекций. .. - ■ •---■:■ - ;

Установлено, что - доминирующее значение водного пути в передаче. кишечных инфекций -в Республике Таджикистан определяется ио-" пользованием значительной частью населения для хозяйственно-питьевых целей загрязненной воды отбытых водоемоз, з основном крри--гацконвш сетей, а также серьезный«, недостатками в санитарно-техническом состоянии водопроводов при отсутствии, в том числе условий для обеззараживания воды во многих из них. Все это, наряду со строительством и реконструкцией водопроводов, требует существенного повышения культуры водопользования среди населения.

В долинных районах республики, где заболеваемость фишечными" инфекциями "особенно -высока, " выявлена прямая зависимость ее показателей от размеров площадей орошаемых земель с высоким уровнем стояния грунтовых вод (менее 4 м от поверхности земли). Установлено, что обводнение целинных "земель в Республике Таджикистан сопровождает^ повышением уровня стояния грунтовых вод и, как следствие, увеличением эпидемиологической' роли всдногб фактора, определяющего" почти- пропорциональный рост заболезаемос-ти, что имеет важное практическое значение в плане ее прогноза и усиления профилактических мероприятий.

Разработаны критерии клинико-злидем;юлогической диагностики новой нозологической формы - Г'Е, позволяющие без применения ла-Сораторных методов (в'практике не применяются) идентифицировать вспышки этой болезни,, устанавливать ареал ее распространения и рационализировать предупредительные мероприятия.

Подтверждена важная роль грудного вскармливания детей первого года жизни в профилактике кишечных инфекций. Показано, что заболеваемость ОКИ и дизентерией у детей, находившихся на грудном вскармливании, была занчительно меньше по сравнению с находившимися на смешанном и искусственном • вскармливании. Эти дачные в профилактическом плане являются основанием для ориентации населения на грудное вскармливание детей первого года лизни (санитзр1-но-воспитательный аспект проблемы).'

Внедрение результатов исследований в практику. На основании полученных результатов были подготовлены:

1. Методические рекомендации. Вопросы профилактики брюшного тифа в Таджикской ССР. Душанбе, 1977. ■

2. Рационализация анализа эпидемического процесса при гепатите А. Удостоверение на рационализаторское предложение N-2/24, 1985г. " ■

В. Обоснование отказа от заключительной дезинфекции в очагах вирусного гепатита А. Удостоверение на рационализаторское предложение М-1, 1935г.

4. Эпидемиологическая диагностика вирусного гепатита Е. Учебно-методическое и практическое пособие. Душанбе, 1994г.

. 5. Пособие для работников лечебно-профилактических учреждений и аптек по вопросам текущей дезинфекции и стерилизации. Душанбе - 1995г. ' ..

6. Методические рекомендации по/организации мероприятий-, по расследованию причин - возникновения' в "ликвидации эпидемических вспышек острых кишечных инфекций. Душанбе, 1,996г. 1

7. Методические рекомендации по проведению санитарно-проти- / воэпидемических мероприятий в. очагах вирусного гепатита А. Душанбе, 1996г. • • ' '. ''

8. Информационно-методическое "Об альтернативных камерному методу способах дезинфекционной обработки". Минздрав Республики Таджикистан. М-2Е,04-1995г.

Результаты работы использовались при проведении научно-практических семинаров для работников лечебно-профилактической и санитарно-эпидемиологической сети Республики Таджикистан, а также з педагогическом процессе в Таджикском государственном медицинском университете и на медицинском факультете Худжаядского государственного университета.

Апробация работа. Материалы диссертации доложены:

- на конференциях по итогам нзучзго-исследовательской работы Душанбинского НИИ эпидемиологии и гигиены (Душанбе, 1964,1966-1963);

- на первой научно-практической конференции, проведенной в г.Нуреке (Душанбе, 1969);

- на первой" республиканской конференции по проблемам снижения инфекционных заболеваний " и-оздоровления внешней среды (Душанбе, 1967);

- на Всесоюзной конференции по вопросам кишечных инфекций (Москва, 1968); 4

- на итоговой научной конференции Таджикского госмединсгиту-та (Душанбе, 1969);

- на республиканской конференции по оздоровлению внешней среды и проблемам снижения инфекционных заболеваний (Душанбе, 1974);

- на научно-практической конференции "Теоретические основы профилактики и 'снижения* инфекционных заболеваний" (Душанбе, 1977);

- на Юбилейной конференции "Актуальные вопросы гигиены краевой инфекционной патологии", посвященной 50-летию Таджикского НИИ эпидемиология и гигиены (Душанбе, 1381);

- на Всесоюзном симпозиуме по эпидемиологии, специфической лабораторной диагностике и профилактике вирусных гепатитов (Таллин, 1983); _ .

- на первом съезде эпидемиологов и гигиенистов Таджикистана (Душанбе, 1985);

- на заседании* Ученого совета Таджикского НИИ эпидемиологии и гигиены (Душанбе, 1986);

- на пятом объединенном съезде гигиенистов, эпидемиологов, паразитологов и инфекционистов Казахстана (Алма-Ата, 1891);

- на юбилейной конференции, посвященной 60-летию Таджикского НИИ'эпидемиологии и гигиены (Душанбе, 1991);

- на заседашшчТаджикског'о научно-медицинского общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов (1992);

- на I конференции Центральной Азии 'Здоровье, болезни и экология" (22-24 октября 1996 г.), Худжанд, 1996 г.;

В окончательном виде диссертационная работа обсуждена и ре-

комендована для представления к'защите на заседании Ученого/зове-та медицинского факультета Худжанского государственного универси-' тета 4 июня 1996 года.

Публикации. Основные результаты исследований по теме диссертационной работы нашли отражение в научных публикациях.

Работа выполнена на базе Таджикского НИИ эпидемиологии и гигиены, отдельные фрагменты выполнялись на базе Республиканской и Ленинабадской санитарно-эпидемиологических станций, . кафедры эпидемиологии. Таджикского государственного медицинского университета, -; кафедры эпидемиологии и инфекционных : болезней медицинского факультета Худжандского университета, а также базовых санитарно-эпидемиологических и'лечебных учреждений областей .и районов Республики Таджикистан. Все исследования проводились при непосредственном участии автора работы.

Автор выражает искреннюю признательность и благодарность всем коллегам, в той или иной степени способствовавшим успешному завершению работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В основу настоящей работы были положены официальные статистические данные за многолетний период, характеризующие заболеваемость кишечными инфекциями и санитарное состояние населенных пунктов Республики Таджикистан. \

Широко использовались материалы (справки, служебные донесения) Республиканской СЭС. На территориях проведения исследований разрабатывались первичные материалы, включая карты эпидемиологического .обследования очагов, кишечных инфекций. - ' • \ ;"'.'.

Особое внимание уделялось расследованию эпидемических вспышек кишечных заболеваний, которые рассматривались как надежный индикатор активности различных путей передачи, преимущественно действующих на территории республики не только при возникновении

вспышечной, но и спорадической заболеваемости.

При характеристике санитарка- эпидемиологического фона на территории республики сбор фактического. материала . з населенных пунктах осуществлялся на основе единой унифицированной методики.-* Учитывая природно-климатические, ландшафтные м социально-экономические (поливное земледелие) условия республики, особое внимание . уделялось оценке состояния водоснабжения населения, которое,, как и в других республиках среднеазиатского региона, имеет существенные недостатки.. Специальное внимание уделялось гидрологической характеристике источников хозяйственно-питьевого водоснабжения и -их бактериальной загрязненности. Степень'потенциальной" эпидемической опасности территорий ранжировалась в соответствии с Методическими указаниями по эпидемиологической оценке сзнитарно-гигиенических условий в целях профилактики кишечных инфекций' (Москва, 1986) и оценивалась в трех основных вариантах как относительно . невысокая, повышенная или высокая, отражая реальную активность водного пути передачи.

.' . При оценке активности пищевого пути передачи особое внимание обращалось на активность • молочного фактора. Исследовалась загрязненность молока на Жф и в процессе реализации.. Специально иссле-.. довались смывы с оборудования и тары Душанбинского гормолкомбива-та. Помимо этого, изучалась обсемененкость кишечными бактериями . (сзнитарно-показательная и патогенная микрофлора) овощей и зелени.

Оценивалась также активность ■ 'бытовой передачи и влияние на ее реализацию характера вскармливания детей первого года с учетом заболеваемости ОКИ и дизентерией у детей, находящихся на грудном, смешанном или искусственном вскармливании. >

Эти материалы были положены в основу комплексной сравнительной оценки реальной активности водного,' пищевого и бытового путей передачи в сопоставлении с уровнями заболеваемости гиперэндеми-чески распространенными- в "республике кишечными инфекциями, которая также ранжировалась в-трех соответствующих вариантах:' относительно невысокая, повышенная или высокая.

' • ■' Самостоятельное'-место' занимает материалы по выживаемости ши-гелл и брюшнотифозных бактерий, а также по обсемененности кишечными бактериями различных объектов окружающей среды, которые учи-'

* см. Ю.П. Солодовников и др. М, 1996,N1, стр, 34-37

тыезлись при оценке активности различных путей передачи. .

В работ/ были включены также материалы многолетнего изучения этиологической структуры ОКИ у детей в возрасте до 14 лет в городской и~сельской местности. Заслуживает внимание тот факт, что обследование проводилось не только среди госпитализированных детей, но "и обращавшихся за. медицинской помощью'на поликлиническом

\

(амбулаторном) урозне.

Отдельное место в работе занимают приоритетные материалы" по'" изучению распространения в республике ротазирусной инфекции, а -также по эпидемиологии ВГЕ, применительно к которому разработаны критерии кл!1нжо-зпидемиодогической диагностики. . , • / При проведении эпидешологического анализа и микробиологи- . ческих исследований использовались общепринятые методики с максимальным "применением "принципа альтернативности" (теория соответствия) и принципа "опыта и контроля".

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью общепринятых методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ :

Территория проведения исследований

Республика Таджикистан расположена в юго-восточной части Средней Азии и является самой высокогорной частью этого региона. ' В республике около 92,7% территории заняты горами и нагорьями и только 7,3% - долинами.

Среднемесячная температура воздуха, • а- также • среднегодовое количество атмосферных осадков, выпадающих в различных зонах республики, имеют значительные отличия. Среднеюсшьская темперзгура в долинах республики составляет 30-32°С, _а абсолютный ее максимум в. тени, достигает 46°С. Особенно сильно в это время нагревается почва. ■ В' "долинах -на. открытых участках ее температура достигает. ; 70-72°С..-^.Осадите течение'года распределяются^неравномерно, „ос-... новная '-' чшть* выпадает з весенний период, летом они практически • '-отсутствуют.' . , . .,• -

Населенна республики на,01/01.95г. составляло 5845335 человек, из них 34,62 - городские жители и 65., 4Â - сельские. Населе-ние.-прожизает в 17 городах., 57 поселках городского типа и 6002 сельских 'населенных пунктах.

- и -

,Особенности климатических и ландшафтных условий позволяют выделить в республике три зоны: ' дошагнув, предгорную и горную. В долинных, районах республики проживает около B0Z всего населения.

Удельный вес детского взсэления составляет 42,2Z, в сельской местности ~ .45,8%, , в городской - 35,2%. В столице - г.Душанбе проживает около 800 тысяч человек. В сельской местности сложились два типа поселений - равнинный (оазисный) и горный. Как правило, . ■ в густо населенных долинах преобладают средние и крупные кишлаки (с населением от 500 до 2000 человек), тогда как в горных районах они малочисленны (от 120 до 200 человек). . У

Обеспеченность населения медицинскими кадрами, в\ ''-частности. врачами,, варьирует в широких'пределах. При средней-обеспеченное- -ти, равной 20,0 на- Ю тыс. населения, в городах этот показатель заметно выше: е Дуианбче'- 29,2, Худжанде - 40,5, Курган-Тюбе -49,5. В сельской местности он значительно ниже-и зачастую находится в пределах 3,0-9,0. Эти данные сами по себе свидетельствуют об ограниченной возможности обращения сельского населения по сравнению с . городским за медицинской помощью, в том числе и по поводу кишечных инфекций, • что ведет к'существенному их недовыяв-лению. . .

Обеспеченность'население' вЬдопрбводной водой и канализацией отражена в табл. 1.

Таблица 1

Обеспеченность населения Республики Таджикистан водопроводной водой и канализацией

1 1ВИД Всего Число 1 ) (Население¡Число 1 < 1 Население, |

(населенных пунктов водопро-(обеспе- | канализа- обеспеченное |

|пунктов: зодоз в |ченное |ционньк канализацией i

Г них ¡водопро- |сооруже- (7.) 1

Г • - • ч • |водной |ний • - |

1 j водой |

1 ' ■ 1 V 1. (%) ' Г " . 1 ' 1 j

1 ¡Города и 1 ! I J ''' 1

|поселки 1 1

jгородского ! 1

|типа | ,' ! 74 137 1 93,8. 1 1 41 1 37,V | 1

• 1 ¡Сельские . | (населенные! !пункты ■ | | • 6002 305 1 i 1 • 1 1 . 1 ! зо,1 | 1 f _ i 1 ■ 1 •J г 1 ■.....1 1 ■ 1 i

Число водопроводов в республике с 118 в 1982г. увеличилось до 442 в 1990г., удельный вес населения, обеспеченного водопроводной водой, . - с 24,47.. до 52,6% (з городах с 70% до 93,8Х, на селе с 3,9% до 30,IX соответственно). В городской местности канализацией обеспечено лишь 37,4% 'населения, сельские "районы остаются полностью неканализованными. - ::

Большое внимание в республике уделялось вопросам улучшения водоснабжения населения. Строительство водопроводов приняло особый размах в сельской местности.

Одной из мер по обеспечению водой сельского населения бьшо строительство мелкотрубчатых колодцев: в 80-90-х годах' в сельских районах было построено около двух тысяч таких сооружений;:

' Существует значительная: разница'в ' обеспеченности населения водой и ее.качестве в горных, предгорных и долинных зонах республики. Жители горных кишлаков обычно используют для хозяйствен-. на-питьевых целей еоду из горных ручьев и рэк и родниковую воду. В результате обилия водоисточников кители горной зоны не испытывают недостатка в доброкачествёЕной питьевой воде. 7 . ■

Иное положение с водоснабжением в предгорной зоне, . где небольшая часть кителей пользуется водой из рек в среднем ее течении, основная же - водой из родников, которые зачастую расположе-'-ны на значительном расстоянии от кишлаков и доставка еоды из них представляет определенные трудности для населения.' Воду носят в ведрах, чаще доставляют на лошадях или ишаках в больших флягах. Это "заставляет жителей'расходовать. доставленную воду""весьма бе-' рекно, что. неблагоприятно отражается на .санитарных условиях быта.

Еще большие*трудности в снабжении"-доброкачественной зодой . испытывают жители долин .Таджикистана. На многих территориях веда сильно загрязненных рек попадает в сложнейшие ирригационные системы, завершающиеся мельчайшими . арыка®, обеспечивающими водой индивидуальные приусадебные участки. Стоки с хлопковых полей и

приусадебных участков, особенно в период полива, сбрасывается черев коллекторную сеть в реки и--зачастую еновь попадают з оэоси-тельные каналы и арыки и используется для хозяйственно-питьеЕых и рекреационных целей в нижерасположенных населенных'пунктах.

Вследствие неудовлетворительного санитарно-техничес-кого состояния большинства водопроводов, снабжающих население питьевой водой, и неудовлетворительной водоподготовки (на многих источниках- централизованного водоснабжения населения отсутствуют условия для обеззараживания воды; в республике до последнего времени не было централизованного снабжения сельских водопроводов хлорной известью и не велось подготовки, кадров \хлораторщикоз) вода, хозяйственно-питьевых .водопроводов отличается'очень' низким качеством и не отвечает требованиям ГОСТ 2374-82 "Вода питьевая" как в городской, так и в сельской местности, Как показано в табл. 2.,

Таблица 2.

Качество питьевой воды в разводящих сетях хозяйственно-литьевых водопроводов в городской и сельской местности (по сезонам года)

1 | Сезон 1 ■ 1 1 .. -1 • Город * . . '1 ' ■ Село - - I

1 1 I 1 |иссле-1; « проб не соотзетст- I I 1 1 иссле-1 л. проб не соответст|

I |довано]вующих ГОСТу ■ |довано|вугощих ГОСТу |

1 1 ¡проб | 1 1 |проб 1 1 1 |

1 ¡Зима ! 1 1 105 I 39,0+4,7 | 100 1 1 1 57,0+5,6 |

(Весна 1 142 [ . 40,8+4,1 | 205 | 57^5+3,5 |

|Лето Г 211 | 47,8+3,4 | 204 1 66,7+3,3 !

I Осень 1 1 ,167 , | 1 т 47,3+3,9 | 181 1 | 70,1+3,4 | 1 »

* - за исключением городов Душанбе и Худжанд

з города?: по сезонам, года вода не. отвечала-санитарным требованиям по бактериологическим'показателям в 39,0 - 47,8% исследованных проб. ' На селе качество воды было еще хуже: частота нестандартных проб колебалась от 57„0 до 70,1%. Положение усугубляется дефицитом воды, особенно в жаркое время года, которая подается населе-

нив лишь е течение нескольких часов в сутки (режимная подача воды). На фане изношенности водопроводных сетей происходит' не только большая, потеря, вода, но и.ее загрязнение в результате ."подсо- ■ са" нечистот. Низким качеством характеризуется также вода колодцев в сельской местности, которой также не- хватает, и население вынуждено использовать е хозяйственно-питьевых целях грязную воду ирригационных каналог и арыков. Иными словзш, вода, используемая населением в питьевых целях, в Республике Таджикистан в целом отличается крайне низким качеством и представляет собой реальную эпидемическую угрозу для населения. Это положение усугубляется еще и тем обстоятельством, что значительная часть населения ~республики (до 45%) постоянно использует для хозяйственно-питьевых ; целей загрязненную воду открытых водоемов, из которой часто выделяются патогенные энтеробактерии, в том числе брюшнотифозные микробы и шигеллы Флекснера.

Природно-климатические условия республики Таджикистан способствовали развитию одной из основных отраслей. ее экономики -хлопководство. Это стало возможным з результате строительства и ввода в действие крупных гидротехнических, сооружений, таких ' как Нурекская и Башзгйнокай гидротехнические системы и Ленинабадское водохранилище, что привело к орошению и освоению целинных земель в долинных - районах (Вахшская, Яванская долины и др.) и развитию системы ирригационных каналов. Обводнение обширных территорий привело к значительному повышению уровня залегания грунтовых вод, используемых'в питьевых целях, и, как следствие} к их сильному загрязнению.

Привлечение многих тысяч сельских и городских жителей (сту-дентоз, рабочих, и служащих) к полевым работам по уборке .хлопка (массовая■ уборка ежегодно проводится с 15 сентября по 15 ноября), изнуряющие условия работы (жара) при отсутствии доброкачественно- го водообеслечеаия создают дополнительные условия повышающего ак-. тивность водного пути передачи возбудителей кишечных инфекций. ."

. Все это; .учитывая низкие уровни сачитарно-коммунального блз- . ' гоустройства большинства населенных пунктов- и серьезные недостат- ' ' ки в водоснабжении населения и каяалкзозакии территорий, позволяет сделать объективное-заключение о высокой степени потенциальной -эпидемической опасности этих социальных факторов. С эпидемиологических позиций понятно, что е Республике Таджикистан искпвчитель- .

но активен так нзгкззешй хронический водный фактор, часто находящий выражение к в виде эшздемических зспьяек, ксторьж, очезид-, но, и окзвыззет решающее.влияние, на эпидемический процесс при кишечных инфекциях, детермшшруя их гшзерэндешгчное рапростразение.

Этиологическая структура острых

_____ ... • кишрчных инфекций ....................

Изучение этиологической структуры ОКИ у детей в возрзсте до 14 лет проводилось в порядке выборочного исследования на протяжении 1931-1990г.г. на двух территориях^ в г.Душанбе (Центральный район) и на сельской территории Ленинского района (14 сельских населенных пунктов колхоза' им."- XXII партсьеэда). На городской территории находилось под наблюдением 23200 человек, на сельской - 14410 человек. Территории отличались по уровням медицинского обслуживания и санитарно-коммунального благоустройства. Отлшш-тельной чертой настоящей работы явилось проведение исследований не только среди госпитализированных больных (подобные работ проводились и раньше), но и среди амбулаторных.

Этиологическая структура ОКИ изучалась на единой методической основе, начиная с учета больных, хранения и доставки материала для микробиологических исследований. Все исследования проводились в Душанбинском научно-исследовательском институте эпидемиологии и шкробиолопш (Л.Д. Гуторова и А.П.Павлович). Клиническое обследование больных, в том числе и из сельской местности, проводилось в детской клинической больнице г.Дуиавбе. -

Как показано в табл.З, в разработку вошли результаты обследования 1647 детей, из них 1027 в городской и 620 в сельской местности. Этиологию ОКИ удалось установить у 1161 ребенка (70,5%), в там числе у 782 (75,2%) детей в городе и у 379 (61,12) на селе.

В результате проведенных исследований было выяснено, что основное место " в сумме ОКИ у детей занимает бактериальная дизентерия (зг^Х). .При этом ее удельная значимость з городе и '« на 'селе ' -V .была одинаковой.' •

Следующей почаначимости была энтеровирусная диарея. (12,1%), вызываемая вирусами ECHO и Коксакки. В городе ее удельный вес (15,9%) быт- почти в S раза выше, чем на селе (5,7%).

Зшерехин оказались возбудителями ОКИ з 8,9% случаев, с при-

тсбллце 3

Этиологическая структура ОКИ у детей в возрасте до 14 лет в Республике Таджикистан

.1 - - ! Нозологическая Всего 1 . M г. Душанбе ...... Село ' .

1 тл^м л (

1форма 1 . 1 . .. . ,. . i

число % число число X

больных (больных больных

|1, Дизентерия 534 1 32,4±1,1| ООО 32,4il,4 201 32,4±1,'

|2. ЗнтерОЕИ- " 1

| . русная . . 1 г . 7

| диарея '199 12,110,81 163 . 15,911,1 33'*" 5,3+0,9

13. Зшерихшзы 147 8,.9±0,7 | 98 9,5±0,9 49 ' 7,9±1,1

¡4. Стафилокок- !

j коЕая ки- 1 !

1 зечная ин- 1

| фекция 130 7,9i0,7; | 86 8,4i0,9 '44 7,1+1,0

|5. Кишечные 1

| • заболевания 1

| вызванные / 1

| условно-па- 1

| тогенными 1

| знтеробак- !

| териями 63 4,li0,5 | 44 4,3+0,6 24 3,9±0,i

|6. Лямблиоз ■ 65 4,0+0,5 | 43 4,7±0,7 17 2,7±0,<

|7. Сальыонел- 1

| лезы 18 1,1*0,3 | 1 • 10 ,0+0,3 б 1,3+0,-

| Всего 1161 1 70,5+1,1| ; 782 6,2il,3 379-.- , ■61,1*1

|Кишечные забо- 1 1 • V \

|лезания невы- i ' г.- - -

ясненной этио- : 1

логии . ., г 1,1 .485. 29,5+1, ,1| • ' t 245 3,8ÎL,3 ,241 ; . 38,9±1 t

1 * | Итога •Д 1 . ..,! 1647 ! 1 100,0 . -I . . 1. 1027 100,0 i 620 .- 100, С

мерно одинаковой частотой в городе (9,5л) п на селе (7,9").

Стафилококковая кишечная 'инфекция состазнла 7,9% случаев (соответственно 8,4% и 7,1% в городе и на селе).

Заметно меньшей оказалась' удельная значимость ОКИ, вызванных условно-патогенными бактериями, лямблиозз и особенно сальмонелле-за.

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии существенной разницы в этиологической структуре ОКИ а городской й сельской местности. Различия в удельной значимости отдельных нозоформ статистически не существенны, исключение составляет энтеровирусная диарея, широко распространенная средй городских детей в отличие от сельских. .

Таким образом, проведенное исследование позволило установить ведущее значение дизентерии, энтеровирусной диареи з городе и зшерихиозов'в сумме ОКИ у детей (более половины- всех заболеваний), что дает возможность объективно ориентировать профилактические и противоэпидемические мероприятия нз первоочередное предупреждение этих заболеваний для обеспечения снижения ОКИ в республике. I

В процессе проведения исследований по расшифровке .этиологии ОКИ удалось установить, что официально регистрируемая -заболеваемость ОКИ и дизентерией, которая среди городского населения в 2,3-3 раза вше, чем на селе, необъективно отражает ее истинные ^уровни. Оказалось, что в сельской местности до половины кишечных заболеваний произвольно относятся к возоформам, официально не учитываемым в сумме ОКИ.' Их бактериальную этиологию удалось подтвердить в 39,57. случаев, в том числе шигеллезную - 8,57..

Ротавирусная инфекция (РИ)

Систематического изучения распространения РИ в Республике Таджикистан не проводилось. Эти исследования стали возможными в сеязи с разработкой методов ее лабораторной диагностики в последние годы.

.. -, Работа пррзодилась •■в ^г.Худжанде- (бывш., 'Ленинабад) в 1991-1994г.г, Диагностика РИ осуществлялась посредством твердофазного кммунофермектного анализа (ИФА.) путем обнаружения рогаЕИ-русяого антигена е испражнениях больных гастроэнтеритами невыясненной этиологии. Выло обследовано 4675 детей в возрасте 0-14 лет

н 1072 взрослых, а также 584 здоровых детей в возрасте 0-5, лет и 73 здоровых взрослых (контрольная группа). Материал ат.-больных поступал из 9 стационаров и 7 поликлиник города. Испражнения забирали у больных на 1-5 дни -болезни и исследовали методом прямого ИФА.

Как показано в табл. 4, при обследовании 4575 детей рогави-русный антиген был обнаружен у 1205 детей (25,8%)Г При этом у детей в возрастной группе Ö-2 лет удельный вес положительных находок был самым высоким (29,БХ), тогда как в группе детей в возрасте З-б лет (20,6%) н особенно 7-14 лет (11,7%) этот показатель был заметно mase; Из 1072: взрослых антиген был обнаружен у 118 (11,0/*). В контрольной группе ротавирусный антиген был обнаружен у 6 (1,0%) из 584 обследованных детей, тогда как у взрослых этот ачтигей вЬобще не выявлялся.

Таблица 4

Частота выявления ротавируского антигена

среди различных возрастных групп населения в г.Худжанде в 199I11994г.г;

1 ¡Возрастная-|группа i ........ | .Число '. . | обследо- I ванных ! i . . . -Выделен антиген • . i

i абс. 1 % Í

| 0-2 | 3-6 | 7-14 Больные ОКИ . 3270 817 580 (опытная группа) 969 29,5¿0,3 168 20,б±1,4 68 11,7±1,3

| Всего 4675 ■ 1205 25,В±0,Б

| Взрослые 1072 " \ " . • : 118 ' 11,СйО,9 Ч \ 1

10-6 . | Взрослые Здоровые лица ; ' •'.584 : 77 . (контрольная группа) V ' ,6 '• . . ' 1-,0±0,4 0 0 ... I

Заслуживает внимания тот факт,

что при обследовании 144 де-

тей в возрасте 0-2 года с диагнозом острой респираторной вируснсй инфекция (ОРБК) с килечным синдромом у 39 (27.12) из них был обнаружен ротавщзусный антиген, т.е. с такой же частотой,как и у больных ОКИ. Эти данные свидетельствуют о важной роли Рй при постановке подобного- диагноза, особенно у мзленьних детей.

Как показали проведенные наг® исследования, Рй широко распространена. не только в г.Худжанде, но и на других территориях республики. При обследовании 12248 больных гастроэнтеритом невыясненной этиологии е Ходжентском, Пенджикентскш, Пролетарском, Гиссарском и Курган-Тюбинском районах,а также в г.Душанбе (обследовалось ОТ;-1631 до ЗОН больных) ротаз ярусный антиген был обна- ■ ружен в 2384 (19,5%) случаях с колебаниями по отдельным территориям от 16,4% до 24,4%. Среди больных Рй, как и в г.Худжанде, • преобладали дети, особенно в'возрасте до 5 лет. В целом полученные данные свидетельствуют об интенсивном распространении Ш з Республике Таджикистан. Эти данные согласуются с результатами, ■ полученными в Республике Туркменистан (Нукова Э.В., 1994), свидетельствующими о широком распространении-Рй на фоне высокой активности водного фактора..

Касаясь значимости рогавирусной инфекции . в сумме кишечных инфекций неустановленной этиологии (КИНЭ), на основе собственных материалов мы провели сравнительное изучение особенностей их сезонного распределения'среди детей в возрасте"0-2 лет в г.Худжанде в 1991-1993г.г. Как показано' на рис.1, на протяжении рассматриваемого периода ежегодно в октябре с выраженной закономерностью,. .■ наблюдается подъем заболеваемости как РИ, так и суммой КИНЭ. Чем ' выше подъем заболеваемости РИ, тем выше уровни заболеваемости КИНЭ, достигшие максимума в 1993г.

Приведенные дачные свидетельствуют о важном месте РИ в качестве составляющей КИНЭ, особенно у детей._ Внедрение в широкую практику диагностики Ш, безусловно, ' будет способствовать уста-' новлению объективной картины реальной этиологической структуры килечных инфекций в республике и усилению- юс профилактики.

Гкперзндемнчнкечкишечние инфекции в Республике Таджикистан

Рассматривая эпидемиология гкперэндемкчно распространенных в республике антропонозных кишечных инфекций, мы прежде всего пытались продемонстрировать основополагающее значение водного пути,

детерминирующего основные проявления эпидемического . процесса, в том числе и соподчиненную по отношению к нему, вторичную активность бытовой и ш-пцеЕой передачи их возбудителей.

Брюшной ти$. В этом аспекте представлялось целесообразным в первую очередь коснуться основных вопросов эпидемиологии брюшного тифа - типичной водной кишечной инфекции с хорошо известной главенствующей ролью этого пути передачи. Как показано на рис. 2, на протяжении всего периода наблюдения (1975-1995г.г.) заболеваемость брюшным тифом в Республике Таджикистан постоянно' характеризуется очень высокими уровнями. При этом между-максимальной заболеваемость, зарегистрированной в 1984г. (69,0 на 100 тыс.. нас.), и минимальной, зарегистрированной в 1992г. (16,9), существуют выраженные различия (более чем в 4 раза), отражающие резкие колебания эпидемической активности водного, пути, передачи в целом по республике и на отдельных территориях.

Существенный рост заболеваемости наблюдается на протяжении 1981-1984г.г., когда на фоне интенсивного освоения целинных земель и развития поливного земледелия (хлопководство) среди населения этих территорий, резко усилилась, передача инфекции водным путем при больших недостатках в- его водообеспёченш. С 1985г., хотя заболеваемость и оставалась исключительно еысокой . (65,6), ситуация стала стабилизироваться и вплоть до 1,992г. наблюдалось практически неуклонное снижение заболеваемости как отра-' жение определенного улучшения водоснабжения населения, в частности в результате интенсивного строительства водопроводов и трубчатых колодцев в сельской местности.

Тем не менее в последние годы в результате социально-экономической и политической нестабильности, межтаджикского"вооруженного конфликта,' снижения жизненного уровня населении и безработицы, упадка экономики и усиления миграционных процессов заболеваемость брюшным тифом вновь заметно повысилась. Ее. показатели 1 в 1993-1995г.г, варьировали в пределах 24,1 - 28,4, заметно превысив- заболеваемость/ зарегистрированную -в 1992г.. (16,9).' В качест- -ве. важного объективного обстоятельства, наряду с упомянутыми еы-ше, приведшего-к. росту заболеваемости, следует отметить отсутствие средств-не только для улучшения, но и для поддержания на ранее достигнутом уровне водоснабжения населения и санитарной

счистки территории. Если в ближайшие годы в этом плане не произойдет серьезны;-: положительных сдвигов, то следует ожидать дальнейшего повышения эпидемической активности водного фактора с возвратом заболеваемости брюшным тифом к г'иперэндемйчным уровням прошлых лет. Это в равной степени относится и к другим антропо-нозным кишечным инфекциям, сохраняющим гинерзндемичное распространение в республике.

Гиперэндемичность брюшного тифа в Республике Таджикистан, вплоть до самого последнего времени детерминируемая высокой хронической активностью водного пути передачи, полностью соответс-. .твует нашей оценке санитарного состояний территории и. водоснабже- . юга населения как представляющее собой исключительно высокую степень потенциальной эпидемической опасности (СИЗО). -

Особенно неблагополучно, как уже отмечалось, обстоит дело с водоснабжением сельского населения, среди которого уровни заболеваемости брюшным тифом в 2 и более раз выше, чем среди городского населения. Характерно, что наибольшая заболеваемость регистрируй ется в долинной зоне (наивысшая СПЭО водного фактора). Ее уровни 3.5 раз выше, чем в горной зоне (относительно низкая СПЭО) и в 2-2,5 раза выше, чем в предгорной зоне (промежуточная СПЭО водно-

•го фактора). - • ......... ....

В 1993-1995г.г., например, в пятя районах республиканского подчинения (Гармский, Джиргитзльсгащ, Комсоиолфадский, Тавильда-ринский и Таджикабадский), расположенных в горной зоне, заболевания брюшным тифом либо вообще не встречались, либо регистрировались единичные случаи. Аналогичная картина наблюдалась в районах горкой зоны других территорий республики.

В то же время во многих райокзх долинной зоны, прежде всего з хлопкосеющих, заболеваемость брюшным тифом была исключительно высокой. В Гиссарском районе, например, заболеваемость в 1994г. и 1995г. составила соответственно 54,4 и 131,0 на 100 тыс. нас. В Ленинском районе з ати же годы заболеваемость была равна 35,3 и 81,5. В. Исфаринском районе Ленинабадской области заболеваемость • брюшным тифом также отличается постоянно высокими показателям, ' составившими в последние годы соответственно 153,3, 73,9 и 119,1. В целом s хлопкосеющих районах долинной зоны заболеваемость, брюшным тифом, как правило, значительно превышает среднереспубликанские показатели, отражая детерминирующее воздействие на зпидеми-

— _

ческий процесс высокой активности водного пути передачи. ✓

Известно, что для заражения брюшным тифом требуются достаточно большие.. . инфекданные . дозы (ИД).возбудителя. В опытах.на ,, здоровых взрослых добровольцах (Hornick R. et al, 1967). было показано, что" доза в 1000 (10a) микробных клеток брюшнотифозных бактерии заболеваний не вызывала. Щ^г - доза вызывающая заболеваний у 25% искусственно зараженных добровольцев или лишь у каждого четвертого из них, - оказалась. равной 100 тыс. микробных клеток (10*)- Эта достаточно большая доза возбудителя содержится в 0,1г выделений больного иди брюшнотифозного бактерионосителя. Таким образом, гиперэвдемйчноб "распространение брюшного тифа в ' ■ Республике Таджикистан отражает не только, "высокую', эпидемическую активность водного фактора, но и исключительно мощное фекальное загрязнение воды различных водоисточников, используемой в хозяйственно-питьевых целях. . _

0 этих позиций вполне объясним тот факт, что в отдельные годы значительное' число заболеваний брюшным тифом в республике (до 41-62%) регистрируется при возникновении так называемых острых водных эпидемических вспышек.. В целом подавляющее большинство вспышек имеет, водное происхождение, изредка встречаются небольшие бытовые вспышки (в окружении хронических бактерионосителей), централизованные пищеше еспышки не регистрируются.

Как правило, водные вспышки брюшного тифа возникают в сельской местности. Здесь же наиболее высоки показатели так называемой спорадической заболеваемости, отражающей преимущественно акт тивность хронического водного фактора. Эти вспышки охватывают' в основном относительно небольшую часть населенных пунктов, расположенных на одной из ветвей" ирригационной сети, и не затрагивают-остального населения. В результате брюшным тифом"заболевают десятки, а иногда и более сотни человек в одном или нескольких небольших населенных пунктах, • что однако, приводит к резкому повышению интенсивного показателя заболеваемости не только в этих на- • селенных пунктах, но и в.целом по району. -

•' -Водные -вепышки бршног'о" тифа в течение 'длительного периода ' : наблюдения преимущественно .возникали в долинной зоне и лишь единичные в горной'(были связаны с загрязнением воды небольших ручьев). Это . определяется исключительно .большим эпидемиологическим -значением ирригационных сетей, которые в долинной зоне как осное-

ной источник хозяйственно-питьевого водоснабжения использовало около 9% жителей городов и 35% жителей сельских населенных пунктов. Исследования показали, что вода в ирригационных сетях отличается крайне низким качеством по бактериологическим показателям (коли-индекс от-200 тыс. до 1 млн. и более), что определяется наличием большого числа туалетов поглащающего типа в полностью не-канадизованных сельских населенных пунктах, периодическим попаданием загрязнений в поток грунтовых вод, взаимосвязью воды ирригационных сетей и грунтоЕого потока еоды, неудовлетворительным санитарным состоянием сельских населенных пунктов в целом.- -

- Следует отметить,-, что при-■ водных вспышках на фоне резкого подъема заболеваемости брюшным тифом (в десятки раз)-в 58,7% случаев на пораженных территориях- по сравнению с другими наблюдалось синхронное повышение, заболеваемости дизентерией и ОКИ (сумма), в 45,57. случаев - вирусным гепатитом А, Примечательно, что в ряде случаев (4,5-5,5%) до возникновения брюшного тифа у больных диагностировалась дизентерия Флекснера, а после его возникновения _развивался ВГА, что свидетельствует о едином водном механизме заражения пострадавших на фоне очень сильного фекального загрязнения воды. Тем не-менее нельзя не обратить взимания на тот факт, что, как правило, _при резком ройте заболеваемости "брюшным тифом на соответствующей территории увеличение заболеваемости дизентерией и ОКИ- (суша) выражено значительно меньше и, как правило, не превышает 18% и 25% соответственно, а иногда и вообще не регистрируется. Эти данные объективно свидетельствуют о,низком уровне обращаемости населения за медицинской помощью.по поводу ОКИ (в т.ч. и дизентерии) и об исключительно ярко выраженном "феномене айсберга" при этих-инфекциях, особенно в сельской'местности республики.

Брюшной тиф в Республике Таджикистан по своему эпидемиологическому происхождению : является - преимущественно типичной годной инфекцией,4., распространяющейся в.- результате еысокой хронической активности:водного пути передачи,на фоне которой нередко возникают достаточно крупные острые эпидемические вспышки- этой инфекции.

8 этом плане весьма характерна и сезонность распространения брюшного тифа - это болезнь жаркого времени года, которое в- долинной зоне продолжается более полугода,' когда на фане в целом неудовлетворительного качества питьевой воды все более возрастает

ее дефицит. В это же время в связи с жарой резко увеличивается водопотребление и использование различных загрязненных водоемов в рекреационных целях,особенно детьми старшего дошкольного-и школьного возраста! В осенний период эпидемическая ситуация осложняется привлечением больших контингентов населения к уборке хлопка в условиях' неудовлетворительного обеспечения доброкачественной водой. Этот сугубо социальный фактор пролонгирует активность' водного пути передачи в распространении брюшнотифозной инфекции.

Весьма типичным для столь многообразного и продолжительного проявления активности этого пути передачи на протяжении года является возрастное распределение заболеваемости.• Максимальные показатели регистрируются среди детей в возрастных группах 5-6, 7-9 и 10-14 лет.' Среди взрослого населения наиболее высокая заболеваемость наблюдается в возрастных" группах 15-19 и 20-29 лет - среди так называемого наиболее подвижного и работоспособного населения.

Возрзстная структура больных брюшным"- тифом свидетельствует об относительно ограниченной активности бытовой и централизованной пщевой передачи инфекции. Это обстоятельство в должной мере подтверждается и сравнительно низкой очаговостью: в большинстве семейных очагов регистрируется по одному заболеванию брюшным- тифом, однако, в ряде случаев их возникновение связало с-бытовым заражением от хронических бактерионосителей, особенно на селе, на фоне низкой санитарной культуры населения. В детских дошкольных учреждениях эта инфекция практически не встречается.

Низкая активность централизованной пищевой передачи, видимо, отражает в целом низкий уровень централизованного питания преимущественного сельского ' населения республики. Вместе с тем нельзя не учитывать роль пищевого пути передачи, реализующегося во время., различных. семейных праздников (тоев) с привлечением большого числа родственников, хотя такие вснмата регистрируются крайне редко.

На актианнота заднего фактора и, следовательно, на распространение бршвого тифа больше влияние оказывает уровни стояния грунтовых вод, используемых в ховяйстзенно-питьевых целях, особенно каседе, атагаке расположение отдельных территорий на магистральных каналах и щрригащюнвых 0&ва', _ в частности, ниже по отношению к крупный насаленным пунктам,. сбрасывающим загрязненные сточные воды в'эти водоисточники.

В связи с излаженным было проведено изучение корреляционной

связи между уровнями заболеваемости брюшным тифом, с одной стороны, и площадью орошаемых земель с различными уровнями залегания грунтовых-вод.ка них, с другой, до хлопкосеющим района).! централь-, ного Таджикистана.

Коэффициент корреляции рангов в 12 долинных районах Республики Таджикистан при уровне стояния грунтовых вод 1-1,5 м от по- ; -верхности. почвы_ составил.. .0,83+0,12; 1,6-2,0. и -. 0,86±0,10;... 2,1-3,0 и - 0,89±0,08 и 3,1-4,Ом - 0,75+0,17. Таким образом, между уровнями заболеваемости брюшным тифом и площадями орошаемых территорий с уровнями стояния грунтовых вод. в пределах 1,0-4,0 м .. от .поверхности существует прямая" достоверная связь высокой"степе--'". ■ ни тесноты. При боле^'.низком'(более 4 м) уровне стояния грунтовых' ■ вод ,выявленной закономерности не наблюдается - корреляционная связь утрачивается. Ушгшваа особенности гидрологических условий Республики Таджикистан, определяющих преимущественное использование в качестве водоисточников подземных ' потоков грунтовых вод (395- водопроводов и большинство колодцев), эти данные подтверждают крайне неблагоприятное в эпидемическом отношении воздействие сложившегося в республике состояния землепользования, в частности -в преобладающих хлопкосеющих- районах долинной зоны, определяющего высокие уровни стояния грунтовых вод, загрязнение "которых спо-' собствует интенсификации водного пути передачи и, как следствие, резкому повышению заболеваемости брюшным тифом (и другими кишечными инфекциями) с возникновением стойких гиперзндемичных очагов.

В.условиях режимного поливного земледелия в хлопкосеющих районах. повышение уровня стояния грунтовых вод наблюдается с конца-весны и достигает максимума в летний период, оказывая непосредственное влияние на сезонное распределение гиперэндемичных кишечных инфекций. . •

Еще один стойкий гиперэндемичный очаг брюшного тифа - з Ис-фаринском районе Ленин2бадской области - длительно существует в условиях постоянно очень высокого'уровня" стояния грунтовых вод"'"' (0,5 м), явившегося' следствием создания водохранилища выше над уровнем-моря на рядом расположенной- территорга! Республики' Ккр-гизстаз.

Очаг в Ленинском районе остается постоянно активным как результат сброса неочищенных сточных вод из расположенного выше по " течению г.Душанбе в магистральные каналы, протекающие через тер-

риторко района.

В 1996г. на фоне резкого ухудшения социально-экономической обстановки в республике при и без того неудовлетворительном состоянии водоснабжения населения ситуация по брюшному тифу крайне резко осложнилась.- С марта по октябрь этой инфекцией заболело около 11 тысяч человек, из них 70% в Хатлонской области (преимущественно в хлопкосеющих районах). Сильные дожди *в весенний период повлекли за собой необычно мощное фекальное загрязнение ирригационных сетей содержимым поглощающих туалетов и выгребных ям. Только в г.Кулябе, где был загрязнен водозабор водопровода, брюшным .тифом .заболело, свыше 3. тысяч человек., .- . . .

Возникновения столь,мощных эпидемий брюшного тифа в республике ранее не наблюдалось. Даже в Годы максимальной заболеваемости (1984г.) регистрировалось чуть более 3 тысяч заболеваний (3059). Возникшая в 1995г. эпидемия явилась следствием экстремального проявления активности водного пути передачи в Республике Таджикистан, играющего до сих пор первостепенную эпидемиологическую роль в распространении гиперэндемичных кишечных инфекций.

ОКИ и дизентерия.: В отличие от брюшного тифа, проявлявшего, как бьио показано гыше, в отдельные периоды наблюдения достаточно выраженные тенденции к повышению и снижению заболеваемости при значительных различиях в ее уровнях в отдельны годы (до 4 раз), заболеваемость ОКИ (сумма) в 1975-1995г.г. (рис. 3) поятоялео характеризовалась не только значительно более высокими уровнями, но и более выраженной стабильностью показателей. Различие между максимальной (1337,3 на 100 тыс. нас.) и минимальной (878,9) заболеваемостью СЖИ не превышали 1,5 раза, как и при брюшном тифе, в 1993г. отмечался рост заболеваемости, отразивший социально-экономическую нестабильность в Республике Таджикистан. ••■• . .

Заболеваемость дизентерией в период наблюдения .(рис. 3), '.хотя и характеризуется значительно меньшими показателями (максимум 468,4 и'минимум 131,9), . но в целом имеет сходную с ОКИ, динамику. Измерение корреляционной связи между показатёлями заболеваемости ОКИ, .с, одной стороны, . и,дизентерией, с другой, _ на протяжен®: 1975-1995г.г. позволило подтвердить наличие этой связи. Коэффициент корреляции, составил 0,77±0;09 (см. Приложение 1), отража* прямую достоверную енсокой степени тесиоты связь между указанным* параметрами.

Эти данные пэвзоляют рассматрушкть .дизентерию (шгеллезы) з качестве важнейшей составной 'часта зг сушг ОКЙ'/ э'шфс-ктшнач профилактика которой открывает реальную перспективу.снижения заболеваемости всем обширным конгломератом этих инфекций. Об зтом же свидетельствуют полученные, нами данные по расшифровке этиологической структуры ОКИ, согласно которым у городских и сельских детей, удельный вес дизентерии в сумме ОКИ в Республике _Таджшистан составляет более 30Z. '

Касаясь причин большей стабильности показателей заболеваемости ОКИ по сравнению, с брюшным тифом, следует указать на значительно; более высокую вирулентность1 возбудителей таких' .важных их составляющее, ■ как дизентерия Флекснера и,-как показали наши исследования,-- ротавирусная инфекция. Согласно.результатам экспериментального заражения здоровых взрослых добровольцев, ИД«-при использовании в качестве'" заражающего .агента S.flexneri 2а (подсерс-вар, дклиируюцай среди возбудителей дизентерии Флекснера в Республике Таджикистан и на большинстве территорий СНГ) была равна всего лишь 180 или 10Чжкробных клеток (DuPont Н. et al., 1971, 1972; DuPont Н.", Ногтис}у^1973).- Еще меньшей оказалась заражающая доза возбудителя ротавирусной инфекции-.' составила 10 КОЕ (Ward R."" et' al.19ВБ). Эта доза S.flexneri'2а содержится всего в 0,0001г выделений больного человека; еще меньшее количество субстрата требуется для заражения РИ.

В свете приведенных данных очевидно, что.наряду с водным путем, потенциально в очагах возрастает роль Бытовой и децентрализованной пищевой передачи.этих возбудителей, отличающихся значительно более высокой вирулентностью по сразненио с S.typhi. Понятно также, что брюшной тиф более "чувствительно реагирует" нз сравнительно небольшие ивменения в состоянии водоснабжения населения и отступает в первую очередь даже при его относительном улучшении. При ОКИ . же для их резкого снижения требуется кардинальное улучшение водоснабжения и,:/если оно существенно не улучшается-и водный фактор сохраняет высокую активность, то и эти инфекции продолжают остзватьря"нз; е целом: весьма высоком уровне,, как это имеет место,, в Республике Таджикистан.

Тем не. менее в динамике заболеваемости ОКИ (сумма) и брюшным тифом существует очевидная взаимосвязь, детерминируемая не только сДККСТЗОМ ислЗНиЗМа П5Р5Дачй, НО И, ОЧсБЕдКО, ЗсДуЗЦсН рОЛЪЮ 30Д~

него фактора s условиях их широкого гиперэндемичного распространения .. Измерение корреляционной связи в многолетней, динамике заболеваемости брюшным тифом, . с одной стороны, и ОКИ, с другой, в условиях бьшшеи Таджикской.ССР cd стабильной, хорошо отработанной системой регистрации и учета этих заболеваний, позволило подтвердить наличие этой сеязи. На протяжении 1555-1972г.г. и ' 1973г1990г.г. коэффициент корреляции составил 0,67±0,13 и 0,89±0,04 соответственно, что свидетельствует о прямой достоверной средней и высокой степени, тесноты связи между указанными параметрами. Учитывая твердо установленное ведущее значение водного фактора в распространении брюшного^тифа при высокой заболеваемос- ;: ти, в частности в условиях* его, таперэндемичности в , Республике •'• Таджикистан, • очевидно,- что синхронность в динамике этой болезни и; OKI (суша) детерминируется изменениями активности в перзую очередь водного пути передачи возбудителей этих инфекций. - .

Правильность этого заключения полностью подтверждается и характером этиологической структуры шигеллезов: в условиях высокой активности водного фактора в республике "постоянно доминирует дизентерия Флекснера,- вызывыаемая наиболее, вирулентными представителями рода -S.flexneri 2а и S.flexneri 6. Удельный вес": шигеллеза Флекснера з Республике Таджикистан в 1981-1995г.г. колебался в пределах 70-80%. Дизентерия Зонне встречается значительно реже, особенно на селе, ее удельный вес е среднем не превышает .10-15%.'

■ Заболеваемость ОМ, как и дизентерией, распределяется по территории республики неравномерно. .Однако, на ее регистрируемые уровни влияют не только причины чисто эпидемиологического харак- -тера, зависящие ах активности факально-орального механизма, .передачи на отдельных территориях, но и сугубо статистические причины, связанные с неодинаковой доступностью и обеспеченностью медицинской помощью, разными уровнями лабораторного обслуживания, населения. Характерно в связи с этим, что при сравнительно яебЬль-шом преобладании регистрируемой забсш&ваемоста ОКИ среди • городо-. кого "населения (примерно Й0%) по ор^некш с. сельским, показатели : заболеваемости дизентерией, " особенно бактериологически подтвержденной, среди первого в 5,7 раза выше, чем среди последнего.

. Заболеваемость дизентерией -в долинных районах с наиболее еы-сокой СИЗО водного фактора, в частности в Леншабадской области, в среднам в 1,7-2,8 раза выше, чем горной зоне. Районы предгорной

зоны по урозяо заболеваемости занимают промежуточное положение. В целом по республике заболеваемость.'ОКИ, регистрируемая в наиболее неблагополучной по водоснабжению долинной 'зоне, определяет еже-• годно1 до 90% всей заболеваемости. ...... .... . .

Влияние состояния хозяйственно-питьевого ^ водоснабжения на уровни заболеваемости дизентерией, бранным.тифом и вирусными гепатитами специально узучалось нами на двух участках г.Душанбе. На -участке I-проживало 10100,-- на участке II - 11300 : человек.--'-Оба -участка были идентичными по уровню сазитзрно-коммунальнога благоустройства, плотности населения, возрастной структуре и удельному весу детей,: лосещаюцих ДЦУ. . .'■-■ . -

;':Существенные, различия'заключались в том,. что участок был . раполажеа" всего лишь, в 3-4 км от головных сооружений водопровода, на Ьетях которого в течение трех лет наблюдения регистрировались лишь единичные. аварии4 ц. практически не было перебоев в подаче зо-ды населению. Участок II удален от головных сооружений того же водопровода за 13-16 .км. На водопроводных сетях ежемесячно возникало от7 до 11 аварий. С июня ло октябрь ежегодно отмечались постоянные перебои з подаче воды населению в часы максимального во-допотребления" (утром и вечером). . \

Как показано-в табл.- 5, на-участке- II -• .-• -• -г ■

Таблица 5

Заболеваемость дизентерией, брюшным тифом и вирусными гепатитами на участке с различными условиями хозяйственно-питьевого водоснабжения .;;;- ::.

———--1—--

% нестан-¡Содер-дартных (жачие

|Учас-|Иссле-Гток | дова-

.1 1но '

(Заболеваемость на 100 тыс.- нас.

¡проб | воды

I , (1231

11 | 417

проб по

коли-

титру

Iактив-|ного . |хлора ¡мг/л

¡Дизенте-|рия

¡Брюшной ¡тиф

Вирусные гепатиты

0,440, 1810,5+0,2 .1.692,0+79,0125,5+11,01174,0+40,01

Ч '!' " I ' I I

6,0+1,1 Ю,2±0,18)2563,0+ ¡38,9±15,0|692,0+76,о! V ' ¡450,0 I | 1

частота нестандартных по коли-титру проб воды (5,0%) была 'в 15 раз выше, чей на участке I (0,4%), значительно меньшим было содержание остаточного хлора в воде.- • ' • ••......."• ~ "

Отмеченные различия в состоянии зодообеспечения населения и качестве воды определили существенные различиями, уровнях заболеваемости кишечными инфекциями на этих участках: на участке II заболеваемость дизентерией была выше в 3,7 раза (t>3), брюшным ти-"" фом - в 1,5 (t<3) и Еирусными гепатитами- в 4,0. раза (t>3). Эти данные, на наш взгляж, однозначно свидетельствуют об исключительно 'важной роли воды в эпидемиологии кишечных инфекций. Специально следует отметить, что население участка II при отсутствии водоп- . роЕодной воды вынуждено было использовать в.хозяйственно-питьевых -целях сильно загрязненную" воду.оросительных каналов и арыков. Эти открытые водоемы интенсивно использовались населением обоих участков в рекреационных целях, особенно детским населением (куг пание), постоянно поддерживая вяло текущую хроническую, водную эпидемию, активизирующую-и другие пути передачи,, особенно бытовой.

. Активность бытовой передачи ' в очагах дизентерии при прочих примерно одинаковых условиях зависит • от уровня благоустройства домашнего очага. Нами изучалось влияние на очаговость при дизен- '-терии Флекснера таких санитарно-бытовьк факторов, как наличие в очаге водопровода при одновременной его обеспеченности или при-отсутствии централизованной канализации.

В специально проведенном в г.Душанбе исследовании, охватившем 224 очага дизентерии Флекснера (табл.- б), было установлено,_ что в жилищах только с водопроводом (при отсутствии канализации) удельный вес эпидемических очагов с двумя и более заболеваниями (29,8%) по сравнению с жилищами с водопроводом и канализацией' (12,5%) был з 2,4 раза выше (t>3), отражая существенно более высокую активность бытового пути передачи. ; Принимая во-.внимание fro обстоятельство,. что большая'часть (более 60%) городское территс-. -'-' рий и практически все без г исключения "сельские территории в республике до сих пор остаются неканализованными, становится очевидг .. ной очень ватшач роль' бытового пути передачи, з первую очередь при таких ОКИ, как дизентерия Флекснера и ротавкрусная инфекция, отличающихся крайне низкой ИД возбудителей. Интенсивность этой передачи усиливается и в связи с клиническими особенностями этих

Таблица 6

Очаговость при дизентерии Флекснера з зависимости от наличия водопровода и канализации

1 II 1 | Уровень благоустройства! Число | - Очага с числом заболеваний |

1 | очагов!-г

! | ' 1 одним 1 1 1 1 ' дзумя и более |

1 1 1 1 1 < | |айс. | Г. | 1 1 1 ' 1 абс. | % |

1 (Водопровод и •. . . • 11 1 .:. 1. .. !• 1 • 1 . • ^ |

|канализация ( ; . | 103, 90 |87,4+3,3| 1 II 1 13 | 12,б±3,3 1

1 |Толь'ко водопровод 1 1 II 1 \ 121 ■ | 85 |70,2±4,2| \ 1 1 I I 35 | | 29,8±4,2 1 [

инфекций, часто протекающих в легких и бессимптомных формах без существенного нарушения трудоспособности и общего состояния источников инфекции среди взрослого населения, которые часто не обращаются за медицинской помощью, и выявление которых в- 'результате остается на низком уровне, особенно в сельской,местности. Как следствие, дизентерия Флекснера на селе характеризуется высокой очаговостью: более 30% составляют очаги с двумя и более заболеваниями. Примерно-в 12% очагов дизентерии Флекснера на селе регист-. рируется по 4-5 и более повторных заболеваний (в городе этот показатель ниже). Высокой очаговости способствует, наряду с другими, факторами, большая численность детей в семьях, особенно на селе.

Весьма показательной в этом плане является установленная нами в условиях республики зависимость уровней заболеваемости ОКИ детей первого года жизни от характера их вскармливания.

Как показано в табл.. 7» У детей в возрасте до 5 месяцев, находившихся только на трудном вскармливании,, заболеваемость. ОКИ, .' дизентерией и • эшерихиозами была соответственно а 2,9,: 3,3 и 3 ра-.за ниже (во Есех'. случаях 1:>3) по сравнению 'с'детьми, на смешанном, вскармливании. Различия оказались еще более значительными по сравнению с детьми, находившимися на искусственном вскармливании, и составили соответственно 12,4, 10,0 и 14,4 раза (1>3).

■■'■'•■ Таблица 7 ' За5елеваемоеть.ОКИ детей первого года'жизни / з зазйсззмосги от характера и:-: вскармливания

¡-■-:—: : :—;-:-;-:---—:-

. ¡Вид . --. | Число| Заболезаемость на 1000 детей

| вскармливания i детей |--1—■---¡——:-

( ! {ОКИ (суша). | Дизентерия . ¡.Эшерихиозы

1 ! До 6 месяцев

Грудное 114313 j 30,8+1,4 -13,1+0,3 - 1,6+0,35

Смешанное'" i 7069- | 89,8+3,4- - '. -43,7+2,4•- 4.9+0,83

Искусственное! 1125 ¡381,3+14.5 131,о±Ю,2 23,1+4,5

I I

! | 6 -12 месяцев

Смешанное ¡19420 |-60,0+1,7 - 34,9+1,3 2,9±0,4

Искусственное! 3183 ¡281,4+8.0 180,0±б,8 . 17,9¿2,4

Существенно различалась также заболеваемость у детей в возрасте 6-12 месяцев, находившихся на смешанном и - искусственном вскармливании "(табл. ?). Последние по сравнению с цервами в 4,7 раза чаще болели ОКИ (сумма), з 5 раз - дизентерией, и 6,1 раза чаше - зшэришзгзма (во всех случаях t>3).

Эти данные объективно свидетельствуют, о важной роли бытовой и децентрализованной-пищевой передачи среди маленьких детей, находившихся на смешанном и, особенно, на искусственном.вскармливании. В большинстве случаев заражение происходило непосредственно от матерей, а также от других лиц, ухаживавших гз маленькими детьми, з том числе от других детей в многодетных семья.?. -

Реализация фекально-орального механизма, -;в том числе посредством водного, бытового, .и пищевого факторов, передачи, способствует достаточно высокая устойчивость , возбудителей кишечных инфекций на -различных объектах окружающей среды. Как показали .'проЕёденнне . .нами ••.йсслёдсшания," :'S. typhi и S. 'sonnel сохраняли жизнеспособность з арычной воде, згле и влажной почве в тени в течение 3-16 дней, S.ilexheri - 2-12 дней. Менее вродсдкк-.тельной была выживаемость в сухой почве. Б летний период, особенно ПОД^зучагш солнце ,зык-в£5м0схь G'djia ззм5гн0 ненэ.чэм в ДруГКб

i I

сезоны года. Однако, это обстоятельство не играет-большой роли в сезонном распределении ОКИ, так как именно в жаркое время года наблюдается резкое усиление интенсивности эпидемического процесса, которое пролонгируется в осенний период дополнительным мощным воздействием таких социальных факторов, как хлопкоуборочная кампания, создание детских сезонных ясель, переформирование детских дошкольных учреждений, начало учебного года и др.

Вместе с ' тем "изучение "обсемененности кишечной палочкой раз-~" "личных предметов обихода (столы, посуда, ручки дверей и др.) и рук жителей в четырех сельских населенных пунктах при в целом высокой сбсемененности.позволило'выявить существенные рззличия- В: её сезонной динашиэ^'.С наименьшей частотой.кишечная' палочка обнаруживалась в самое 'жаркое время года - летом (17,5±1,7Х), несколько чаще -. зимой"(21,8+2,1Z) и осенью (23,0+2,0%) и максимальной частотой - веснои--(30,0+1,6%).

Как выживаемость S.typhi, S.sonnei и S.flexneri, так и обсе-. мененность различных объектов кишечной палочной были наименьшими в летний - самый жаркий период, что, по-видимому, позволяет высказать предположение^; об определенном угнетающем действии этого природЕО-'климатического фактора (жары)- на активность бытовой пе- . редачи, которая, 'однако, учитывая рост заболеваемости в летний период, полностью "компенсируется" резким повышением активности водного пути передачи инфекции.

Сезонность при ОКИ (сумма) и дизентерии, как и при брюшном тифе , имеет выраженяуи "привязанность" к-жаркому времени года. В возрастном же распределении: заболеваемости отмечаются существенные .различия, связанные, в частности, с неодинаковым выявлением инфекции среди разных возрастных групп населения. Среди маленьких детей, а также посещающих ДЦУ, согласно данным литературы, выявляется до ВБ% больных дизентерией, тогда как среди взрослого населения - псрядка 8-"l4X. ' Этим обстоятельством в известной степе--,. ни,.::на каш\в'згл!Щ£^определяются:' резкие различия в уровнях_заболе-__ заемости зразных^зрзрастяых' грушах, которая регистрируется сре-•" ди.детей младшего возраста гораздо полнее. . ,. •

3 Республике Таджикистан, как и в других странах СНГ,, максимальная заболеваемость дизентерией приходится на детей возрастной группы 0-2 лет,- заражающихся преимущественно бытовым и ^централизованным пищевым путем. Примерно з 2 раза ниже заболеваемость

среди детей 3-5 лет и г 4 раза - среди гкольников. Характерным' для условий высокой активности водного пути передачи является повышенная (по сравнение со- школьниками) заболеваемость в возрастных группах 15-19 и 20-29 лет среди так называемого активного и' работоспособного населения. Именно лиги, возрастной группы. 20-29 ' лет наиболее часто привлекаются к уборке хлопка в республике и, видимо, не случайна, что после значительного спада заболеваемости среди них - в сентябре по сравнению с августом (в 5,5 раза) в октябре она вновь резко увеличивается (в 4,5 раза). Объяснить это какими-либо другими причинами за исключением активизации водного фактора в полевых, условиях, видимо, не представляется возможным.

Еще одной эпидемиологической . особенностью ОКИ и дизентерии является их широкое рапространение в ДДУ на основе, главным образом, бытовой передачи (спорадическая заболеваемость). -

Как уже отмечалось, в Республике Таджикистан доминирует дизентерия Флекснэра, отражал высокую эпидемическую активность водного фактора. На многих сельских территориях у больных дизентерии ей выделяются только S.flexneri. S.sonnei встречаются значительно реже, не превышая в целом 10-15% от общего числа выделенных у больных шггелл. Можно констатировать, что нозоареал дизентерии Зонне в республике до настоящего времени не сформировался.• ■

С позиций теории соответствия и результатов сразшпгельного изучения значешгя отдельных путей передачи з распространении кишечных инфекций в республике, полученных в нашем исследовании, это не случайно и достаточно четко отражает важные эпидемиологические закономерности. Известно, что S.sonnei отличаются по сравнению с

S.flexneri 2а и даже S.typhi очень низкой вирулентностью. Согласит J

ко экспертным-оценкам, ИД этих шигелл составляет 1и - 10 микробных клеток. Практически это означает, что для возникновения клинически выраженной дищентерш Зонне у взрослых, необходимо попадание в организм не меннэ 10 г инфицированных выделений. В реальной жизни это мало вероятно и, таким образом, для заражения требуется предварительное накопление S.sonnei в пищевых продуктах, представляющих собой благоприятную питательную.среду., Известно,, что, наиболее подходящими в этом плане пищевыми продукта® являются молоко- и молочные продукты, отличающиеся. избирательно высокой потенциальной эпидемической активностью именно при дизентерии Зонне, детерминируя ее широкое распространение. 0 этих позиций впал-

не понятно ограниченное распространение этой инфекпии з Республике Таджикистан,- отличавшейся з-целом низкими уровням! молокспот-ребления (один из самых низких показателей з СНГ) при низком уровне централизованного'молокоснабже'ния, особенно среди сельского населения,имеющего, как правило, собственных коров в домашнем хозяйстзе.

Тем не менее известная эпидемическая избирательность молочного фактора применительно к дизентерии Зонне уже проявилась и в условиях республики. 3 г.Ленинабаде в янзаре 1557г. в результате возникшей "молочной" вспашки дизентерии Зонне заболело 356 человек. Фактором передачи послужила сметала, выработанная Ленияа-бадским гормолкомбинатом. Заболевания регистрировались в основном в ДЦУ, получавших инфицированную сметану. Однако, зга гспышка была единственной и, естественно, не могла обеспечить преимущественного распространения., этой нозоформн в условиях ограниченной в целом активности централизованного "молочного" пути передачи.

Вместе о тем необходимо указать на низкое качество молока, поступающего с МТФ, в частности, на Душанбинский гормолкомбинат: 83,3-98,1% всего объема этого продукта оценивалась II классом по редуктазной пробе, свидетельствующей о сильной его бактериальной загрязненности. На- этом же гормолкомбннате отмечена' особенно большая загрязненность кишечной палочкой аппаратов для ровлява пастеризованного молока и упаковочной тары для готозой молокопрс-дукции (творога, мороженого и др.), в 65% смывов с которых обнаружена кишечная палочка. В торговой сети 87-100% исследованных проб молока и кисломолочной продукции не отвечали стандарту по коли-титру.

Все это на перспективу создает реальные предпосылки по усилению "иолочного" фактора, которая, вероятно, в настоящее время одерживается низкими уровнями молокопотребления и его местными особенностями (преимущественно после предварительного кипячения), а также все, еще не сформировавшимся среди взрослого населения резервуаром источников возбудителей шигеллеза Зонне, при котором, .как изыв.естно, этот фактор передачи избирательно активен. ,

Оценивая потенциальное эпидемическое значение других шхшэвнх продуктов, наиболее широко употребляемых населением (практически -на протяжении всего года), прежде всего зелени (петрушка, сельдерей,- салат, укроп) и овощей (редис и огурцы), мы изучали их обсе-

менекность кишечной папочкой. Пробы забирались на одном иг рынков г.Душанбе, куца указанная продукция поступала из блияаеяащих районов Гиссарской долины. Обсемененность.. колебалась в пределах 90-100%, что свидетельствует- о реальной рели этих продуктов питания в распространении кишечных инфекций и, прежде всего,, дизентерии Флекснера и РИ, возбудители которых отличаются очень высокой вирулентностью и в отличие от Б.ноппе! не требуют накопления^ для достижения инфекционной дозы.

Само по себе ограниченное распространение дизентерии Зонне в условиях высокой активности водного пути передачи, обеспечивающего гиперэндемичность основных кишечных, инфекций • в республике,- в том числе дизентерии Флекснера, свидетельствует о незначительной его эпидемической роли при шигеллезе Зонне.

Касаясь бытовой передачи'дизентерии Зонне,следует отметить, что она реализуется, как и на других территориях, главным образом среди детей дошкольного возраста, особенно в ДЦУ, где эта инфекция выявляется наиболее полно и где уровни заболеваемости постояннов 2-3 раза выше по сравнению с неорганизованными детьми того же возраста. Дизентерия Зонне в республике, как и в других странах СНГ, преимущественно носит городской характер,* что в значительной, степени определяется неодинаковым охватом" дошкольников ДЦУ: в города/: их посещает около 30% этих детей, тогда как на селе - не более 1%.

Тем не менее на фоне очень высокой активности йодного пути передачи и в городах, и тем более на селе продолжает выраженно и стабильно доминировать дизентерия Флекснера.

Между дизентерией Флекснера и Зонне существуют заметные различия и е характере их сезонного распределения. Как показано в табл. 8, заболеваемость шигеллезом Флекснера более равномерно распределяется по сезонам года, ее максимум приходится на весенне-летний период (63,3%). При шигелдезе Зонне межсезонные различия Еыражены-более резко, а максимум заболеваемости приходится на летне-осенний.период (77,0%), отражая более выраженную привязанность. этого шетеллеза тс ..наиболее' жаркому'- времени года (лето) и заметный рост заболеваемости в период переформирования ДЦУ (начало осени), когдз усиливается активность 6ытоеой передачи инфекции.

Завершая эпидемиологическую характеристику ОКИ и дизентерии в республике с ориентацией на главенствующее значение в их расп-

Таблица 3

Сезонность шигеллезов Флекснера и Зснке в Республике Таджикистан н 1982-1995г.г. (в % к сумме)

1 | Шигеллез 1 1 | Зима 1 Весна 1 1 " Лета 1 Г 1 | Осень | I ;

1 |Флекснера 1 1. | 17.2+0,6 1 29,8+0,7 1 Г 33,5+0,7 1 1 > | 19,5+0,5! I |

1 |Зонне 1 1 ! 8,5+0,5 . 445+0,7 1 | 48,5+1,0 1. < 1 ! 28,5+0,9| |

ространении эодного фактора, мы, как и при анализе заболеваемости-брюшным тифом, провели измерение корреляционной связи между уровнями заболеваемости ОКИ (сумма) и дизентерией, с одной стороны, и размерами орошаемых .площадей с разными уровнями стояния грунтозых вод, с другой, з 13 хлопкосеющих ^районах центрального Таджикистана. Коэффициент корреляции рангов при уровне.стояния грунтовых вод 1-1,5 м от поверхности земли при ОКИ (сумма) и дизентерии составил 0,89±0,03 и 0,72+0,19; 1,5-2 м - 0,92±0,0б и 0,75+0,17; 2,1-3 м - 0-, 68+0,22 и 0,54±0,£Э И 3,1-4 м - 0,4Э±0,32 и 0,33±0,34

соответственно-.- —•-- -- \......-

Эти данные свидетельствуют о наличии прямой достоверной высокой степени тесноты связи между уровнями заболеваемости ОКИ (суша) и дизентерией и размерами площадей орошаемых земель с наиболее высокими уровнями стояния грунтовых вод в пределах 1-2 м от поверхности. При более,низких уровнях стояния грунтовых вод теснота связи уменьшается и сеязь становится недостоверной.

Демонстрируя важную роль водного фактора в эпидемиологии кишечных инфекций, наряду с грунтовыми, водами, следует .еще раз обратить внимание на эпидемическую роль поверхностных водоисточников (ирригационные сети, арыки), создававшихся в период интенсивного освоения целинных земель для поливного земледелия, в частности-в преобладающих хлопкосеющих долинных районах.

В качестве достаточно типичного примера рассмотрим ситуацию в ЯЕанском районе, - где др освоения целинных, земель■ водоснабжение населения осуществлялось за счет 56 родников и небольшого количества ручьев, воду из которых доставляли в основном гьючным- способом. Ограниченное количество воды создавало большие трудности в поддержании необходимого санитарного состояния жилищ и соблюдении

личной гигиены, что способствовало ачгивкооти бытовой и пищевой передачи инфекции в очагах.

После возведения Байпааинского гзздроуала на реке Вахш н строительства Нурекской ГЭС- воду удалось поднять в Яванскую долину и качать поливное земледелие. В районе было обводнено более 20 тыс. га. Одновременно велось крупное промышленное и жилищное строительство. Темпы строительства водопроводов и особенно канализации существенно отставали. В конечном итоге около 44% населения стали получать водопроводнуй? воду, 30X - воду родников и 25% вынужденно- использовали в хозяйственно-питьевых целях воду .ирригационной сети,-, что не могло не отразиться на заболеваемости кишечными инфекциями. Средние показатели; заболеваемости за 4 года после обводнения земель по сравнению с соответствующими показателями до'начала орошения резко увеличились: при брюшном тифе - в 4 раза, при ОКЗ (сумма) - в 2 и при дизентерии - в 1,8 раза.

детерминирующая роль ^водного пути-в этих процессах объективно подтверждается тем, что рост заболеваемости наблюдался, главным образом, в населенных пунктах, расположенных в зонах орошения. В предгорных кшлаках, население которых, как и до обводнения долины, продолжала использовать только эпидемически безопасную воду родников, увеличения заболеваемости.не отмечалось. ' -

Таким образом, очевидно детерминирующее влияние водного фактора на рост заболеваемости кишечными инфекциями б Яванском районе. Аналогичная ситуация наблюдалась на многих других бывших целинных землях хлопкосеющего ареала республики.

Вирусный гепатит Е. ВТ в Республике Таджикистан, как и в других бывших республиках среднеазиатского, региона, традиционно имеют гиперэндемичное распространение. Средние показатели заболеваемости в этом регионе в 3-5 раз превышали общесоюзные. \

Наряду с этим, характерное эпидемиологическое своеобразие региона зa¡ш¡чaeтcя в том, что на фоне экстремально высокой заболеваемости'БГ, регистрировавшимися преимущественно как ГА, во всех- без исключения 'республиках этого региона,;включая герпублику Таджикистан, в последние годы обнаружено широкое распространение новой нозологической формы энтеральных гепатитов - гепатита ни А нк-Е (РнАнВ) С фекально-оралъным механизмом передачи инфекции или ГЕ в современном обозначении. Установлено, что ТЕ не редко прояв-

лается в виде крупных есдных эпидемий, поражающих многие ^тысячи, а иногда и десятки тысяч людей. Как эпидемические, так ¡: споради-.. . ческие случаи этой болезни в большинстве случаев связаны с употреблением питьевой еоды, очень интенсивно загрязненной фекалиями. Нозоареал ГЕ - это ареал крайне неудовлетворительного водоснабжения населения. Не случайно, что в промышленно развитых странзх с , доброкачественным водоснабжением ГЕ практически не встречается.

Таким образом, . развивая теорию соответствия, следует указать, что водный фактор, интенсивно действующий в среднеазиатском регионе СНГ, в том числе и в Республике,Таджикистан, детерминирует. не только"' гиперэндемичность 'энтеральных ВГ; ной своеобразие их этиологической "структуры, обеспечивая з качестве глазного . (первичного) пути передачи избирательно широкое, распространение ГЕ. \

N.

Рассматривая с этих позиций ВГ в республике, следует прежде всего указзть на то,что, по данным официальной статистики, даже в последние годы около 901 заболевших регистрировались как бальные ГА и лишь 9,4-12,8% . случаев ВГ приходилось на ГВ. Диагностика других нозоформ ВГ, в том числе ГЕ, до настоящего времени"не осу- ществляется и,- как -следствие, подавляющее- большинство случаез этой инфекции относят к ГА. Шесте с тем, учитывая своеобразие многолетней динамики ВГ с резкими подъемами заболеваемости в отдельные годы (рис. 4).невольно возникает вопрос об эпидемиологических детерминантах этого явления и о значении ГЕ в их происхождении.

Действительно, на протяжении периода наблюдения (1976-1995г.г.) заболеваемость БГ в Республике Таджикистан постоянно характеризуется высокими уровнями* На этом фоне ее резкие подъемы отмечались, в 1983, 1985, 1987, 1989 и 1991г.г., когда по. казатели заболеваемости . были в пределах 779,5-1398,4 на 100 тыс."

нас. Между максимальной, заболеваемостью,. зарегистрированной в • ;; 1983г.; (1398,4),иТ)книмальной, зарегистрированной з 1994г. ; (286,9), существуют резкие различия (почти в 5 раз), отражающие,. ' как и; при брюшном* тифе", выраженные1 колебания эпидемической активности годного пути передачи в целом з республике и на отдельных ее территориях.

Характерно также,' что, как и при брюшном тифе, наиболее высокая заболеваемость ВГ регистрировалась в 80-ые годы на фоне

резко возросшей активности водного фактора е условиях интенсивного развития поливного земледелия в хлопкосеющих районах при больших недостатках в Еодоснзбжении населения.

Проводя эпидемиологические параллели между брюшным тифом -типичной водной инфекцией - и ВГ, преимущественно .представленными знтеральными гепатитами, мы измерили тесноту корреляционной связи между ^показателями заболеваемости этими инфекциями в многолетней динамике в 197б-1995г.г. (см. Приложение 2).'Вычисленный коэффициент корреляции оказался равным 0,53±0,1б, что свидетельствует о прямой достоверной сеязи средней степени тесноты, отражающей детерминирующую эпидемическую роль водного фактора ц формировании гиперэндемичности не только брюшного тифа, но и ЕР (знтеральных гепатитоз) в Республике Таджикистан, санитарное состояние территории и -водоснабжения населения которой, согласно проведенной нами оценке, представляет собой исключительно высокую СПЭО.

Особенно неблагополучными в этом плане являются хлопкосеющие районы долинной зоны, где заболеваемость ВГ наиболее высока. Например, е 1983г., когда е .республике была зарегистрирована макси' мальнзя заболеваемость ВГ (1398,4 на 100 тыс. нас.), в Гиссарс-ком, Ленинском, Кафарниганском, Турсунзадевском районах республиканского подчинения показатели -заболеваемости колебались' -в преде]

лах 2144,3-2741,9, значительно превышая среднереспубликанский показатель. В то же Ерем в ГБАО, Гармском, Комссмолабадском, Джир-' гитальском районах, расположенных б горной зоне и отличающихся низкой СПЭО водоснабжения населения, заболеваемость была более чем в 3 раза ниже и находилась в пределах 604,9-815,1.

Характерно, что е 1995г. (год относительно низкой заболеваемости - 348,6 на 100 тыс. нас.) различия в уровнях заболеваемости з районах этих зон были-еще'более выраженными. В долинной зоне показатели варьирозади в пределах 181,7-541,4, а в горной\- в пределах 24,7-54,7, т.е. различались в 7-9 раз, отражая высокую хроническую активность водного фактора в хлопкосеющих районах.

Таким образом, состояние водоснабжения населения детермини- . рует -территориальную . неравномерность заболеваемости ВГ в республике: ка неблагополучных в зтга2 отношении территориях (высокая СПЭО) регистрируется наивысшие показатели заболеваемости; ка территориях .с низкой СПЭО организации водоснабжения населения заболеваемость постоянно значительно ниже как в годы подъема, так и

в годы ее спада.

Принимая зо внимание гйперзндемичность 5Г и установленное широкое распространение ГЕ в качестве важной их составляющей з среднеазиатских республиках (Республики Туркменистан, Узбекистан, Киргизстан), предстазлялось необходимым изучить" реальную значимость этой новой фозоформы в Республике Таджикистан и разработать основные критерии ее клкнико-эпидешюлогйчестй диагностики при отсутствии до настоящего времени доступных практике методов ее лабораторной диагностики.

Во время крупной водной вспышки ВГ (заболело 984 человека) в Кулябской области в 1990-1991г.Г. было установлено, что у подав-' ляющего числа заболевших -отсутствовали серологические маркеры острого ГА и ГВ. Anti-HEV определяли методами Вестерн-блота и ЛФА с помощью тест-систем,- разработанных в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН совместно с Центром заразных болезней, Атланта, США (Фазоров М.О.■ и др.). При обследовании 96 больных (70 в остром периоде болезни и 26 в стадии реконвалэсценщш) зо всех случаях в сыворотках кроЕИ были обнаружены anti-HEV, что позволило Епервые в республике идентифицировать эпидемическое распространение ТЕ. . Полученные.результаты были подтверждены- также в иммуноз-лектроняой микроскопии фильтратов испражнений этих больных.

В течение 1990-1991г.г. з различных регионах pecny6j»3iii были проведены специальные исследования по изученка этиологической структуры острых ВТ. Исследование 1814 сывороток, ззятых в условиях спорадической заболеваемости у больных ВГ в желтушном периоде болезни в г.Душанбе, а также в Ленинском и Ходжентском районгх (долинные хлопкосеющие районы с высокими уровнями, заболеваемости), показала, что 526 (29,0+1,0) из них нэ содержали серологических маркеров острых ГА и ГВ. Дальнейшее исследование .100 из этих сывороток позволило обнаружить anti-HEV класса IgM в 37% случаев и anti-HCV в 15%, подтвердив широкое распространение этих нозоформ, в частности ГЕ, не только в эпидемической-форме, но и при спорадической заболеваемости! Заслуживает внимания тот факт, что anti-HEV : наиболее частр обнаруживались .у больных 'в возрасте 15-29 лет (22,7%) и лишь з единичных случаях - з Еозрзстясй группе 1-6 лет. . •

Для изучения иммунсструктуры здорового населения применительно к энтеральным' гепатитам (ГА и ГЕ) было обследовано 1316

человек ь возрасте от 5 месяцев до 70 лет, прокизашнх в центральной и южно:'; частях Таджикистана. У 1158 человек определяли апи-НАУ и у 658 - апп-КЕУ. Среди обследованных было 952 ребенка и 564 взрослых. ..... . ... •• -

Как показано на рис. 5, ачИ-НАУ обнаруживались среди здорового населения значительно чаще, чем апИ-КЕУ. У детей уже в возрасте 0-3 и 4-6 лет ап£д-НАУ выявляются в 63,2% и 78,2%, • тогда кар; алИ-НЕУ - лишь в 1,8% и 1,1% соответственно. 3 более старших возрастных группах частота обнаружения-- апИ-НАУ достигает 93,5-96,4%. В то же время частота выявления ап^-НЕУ значительно ниже и достигает максимума в возрастных . группах 15-29 . и . 30-49 лет, не превышая, однако, 12,4% и 11,5% соответственно.:

Необходимо отметить, что подавляющее большинство обследован--них в -возрасте 15-29 лет (96,4%) имеют в крови ап£д.-НАУ класса 1^3, причем в достаточно еысоких титрах (1:2000). Это свидетель^ стзует, что их повторное заболевание ГА мало вероятно и, таким образом, повышенная заболеваемость ВГ в этой возрастной группе самз по себе может служить одним из надежных критериев эпидемиологической диагностики ГЕ.

Правильность этого утверждения была продемонстрирована нами на практике при сравнительном ретроспективном, эпидемиологическом анализе эпидемий ГА к ГЕ, возникших в Ходжентском районе Ленина-бадской област-нв 1983г. и 1986г. соответственно. Было установлено, что во время вспышки ГА, возникшей'в 1983г., на долю детей • приходилось 72,8% заболевших, причем 62,4% - на детей в Еозрасте от 1 до 4-х лет, среди которых регистрировались наибольшие показатели заболеваемости. Лица от" 15 лет и старше составляли только 27,2%. При вспышке ГЕ в 1935г. возрастная структура заболевших носила совершенно иной характер. На долю'детей приходилось 32,5%, причем дети дошкольного возраста составляли 8,8%. Удельный', вес лиц от 15 лет и старше был равен 76,5%, причем 45,9% были в возрасте 15-29 лет (индикаторная возрастная группа при ГЕ). Среди них регистрировалась-максимальная заболеваемость. .

Столь. "оригинальный" . характер возрастной структуры бальных . при вещных эпидемиях ГЕ типичен-и наблэдается как в.странах; СНГ, так и в странах дальнего зарубежья. Этот характерный эпидемиологический признак, наблюдаемый на многих территориях, подтверждает тот факт, что во всем мире существует единственный широко расп-

ростраченный-эпигон KEY (Фазоров'М.О. и др., 1996), особые свойства которого детэршикрукзт СТЗбЙЛЬНуЮ Котину ЭШЗеМЕОЛОПГЧеСКНХ к клинических закономерностей ГЕ. _ '

В этом аспекте харачтернымо для водных эпидемий ГЕ является их взрыЕообразный характер, интенситвный и продолжительный подъем заболеваемости, определяющий значительно более высокие ее уровни по сравнению с ГА. Во время эпидемии ГЕ в 1986г. рост числа забелевших начался в конце июля, в августе-сентябре каждую неделю их число по сравнению с июлем увеличивалось.в 3-6 раз. Число случаез ГЕ, эарегитрировачных в ноябре-декабре, было наибольшим и превысило число заболевших' в июле в 13 раз (1299 и 99 -соответственно) и лишь в январе-феврале 1987г: заболеваемость пошла"на убыль, все еще значительно-превшая уровни заболеваемости в начале эпидемии. В целом эпидешш затянулась более чем на-полгода, в результате чего ГЕ заболело-более 3400 человек. Как. следствие, общая заболеваемость ВТ в Ходжентском районе во Бремя эпидемии ГЕ в 1986г. составила 1754,4 на 100 тыс. нас., тогда как во время эпидемии ГА -В ,1983г. - лишь 875,8. ,

Важным индикаторным признаком ГЕ Является также тяжелое кли-.. ническое течение болезни, - особенно среди, беременных женщин. Лв-■ тальность среди них во время эпидемии 1986г. составила 19%, тогда как общая летальность была равна 0,54%. Из 19 умерших от ГЕ 4 были дети з возрасте до 1 года, остальные - беременные женщины, практически все во второй половине беременности. Следует подчеркнуть, что во время эпидемии ГА в 1983г., в отличие от эпидемии ГЕ, летальных исходов вообще не было.

Еще одной отличительной эпидемиологической чертой ГЕ является очень низкая его очаговость. До сих пор, в отличие от ТА, не известны случал групповых заболеваний ГЕ-в ДДУ и телах: So время эпидемии ГЕ в 1986г. обращало на себя внимание значительно меньшая .по сравнению с эпидемией ГА ' в 1983г.-'' очаговость в семьях . больных.'_ Регистрировались ', главным '' образом, очаги с одним случаем ГЕ. Такие' "моносчаги" в разных'' населенных ."пунктах Ходжентского района составляли.74-95Х от общего .числа'очагов.. При btqm следует теть з виду, что больикастзо таджиксгак семей являются- шгагодет-нши и чис^о их членов,, -'проживающих в каждом из домов колеблется от 5 до- 24. Несмотря Ён эти условия, благоприятные для реализация бытовой и нецентрапиаованвой, пищевой передачи инфекции в очагах

нз фоне относительно низкой санитарной культуры населения, особенно на селе, повторные случзл ГЕ зозкиказшие с интернатам превышающим 3 недели, были зарегистрированы менее, чем в 20% семей в .условиях продйлхавщейся йодной эпидемии. По-видимому, следствшм очень низкой по сравнения с ГА активности бытовой , передачи ГЕ объясняется очень низкая частота выявления-anti-HEV у детей млзд- , ших возрастных групп (рис. 5).

Не менее существенной для эпидемиологической диагностики ГЕ"' •з 1986г. была резко вырзженная неравномерность заболеваемости на -отдельных территориях района. Различия в показателях заболеваемости в отдельных населенных пунктах достигали. 12 раз.-. (6149,6 в.. . одних и .526,2 в других), что определялось разным состоянием их водоснабжения и неодинаковым качеством используемой воды.

Возникновение еспышки в 1985г. было связано о употреблением населенней недоброкачественной питьевой воды, интенсивно ко'нтами-кированнои вирусом ГЕ. Загрязнение воды явилось следствием обильных атмосферных осадков, мощных селевых потоков и наводнений, имевших место в весенне-летний период. Все это привело к резкому повышению уровня стояния грунтовых вод, загрязнению подземных водоисточников хозяйстзенно-бытовыми стоками.

• ■ При-бактериологическом-исследовании водойроводной воды, ко-■-торой обеспечено 57% населения района, было установлено, что 93% проб не соответствовали ГОСТу. Коли-индекс воды в 19% проб колебался от 10 до 15,. в 38% -'от 22 до 100 и з 35%- от 100 до 1000 и более. На фоне высокого уровня стояния грунтовых вод (0,5-2,5 и) при глубине закладки водопроводных труб от 1,1 до 1,5 м постоянно •■ имелась реальная возможность загрязнения Еодопроводвой воды грунтовыми водами, которая усугублялась изношенностью водопроводных сетей и нерегулярностью подачи'воды, из-за ее дефицита. В-Еодопро-. водной воде индекс коли-фагов достигал 4,5xlOABO£, что свидетельствовало, наряду с результатами бактериологических исследований, об исключительно мощном.ее бактериальном и вирусном загрязнении.. Качество еоды из источников нецентализованного водоснабжения также было крайне- низким • по.бактериологическим показателям-- ш-ли-1шдекс колебался от 240 до 2400 и более.

Существование резких.различий (контрастов) в уровнях заболе-. ваэмости ГЕ в-отдельных населенных пунктак Ходжентского района, отличающихся разным состоянием водоснабжения и качеством питьевой

веды, насяду с описанными выше клкнига-зшдемиолопгческимн индикаторными признаками этой инфекции, оказалось еде едким убедительнейшим эпидемиологическим аргументом в пользу ведущего (глазного) -значения ■ водного пути передачи при РЕ.

Заканчивая эпидемиологическую характеристику ГЕ и разработку критериев его кшшжо-эпидемиологической (внелабораторной) диагностики в Республике Таджикистан, 5мы считали необходимым еще раз обратить -внимание на исключительно важную (доминантную) роль водного фактора, детерминирующего становление нозоареала л пшерзн-демичность этой инфекции.

Учитывая вирусную природу ГЕ и способность его возбудителей легко проникать (фильтроваться) через слои почвы, нами специально - была изучена зависимость (связь) .заболеваемости ВГ от уровней стояния грунтовых вод, широко используемых населением республик в хозяйственно-питьевых, целях.

В 12 хлопкосеющих районах цетрального Таджикистана было проведено измерение корреляционной связи между уровняю» заболеваемости ВГ и размерами орошаемых площадей с разными уровнями стояния грунтовых вод. Коэффициент корреляции рангов при уровне стояния грунтовых вод 1-1,5 м от паверхности земли был равен 0,77+0,'16; 1,6-2 М - 0,65+0,22;- 2,1-3 м - 0,65+0,22 и'3,1-4 м -0,43+0,22. Эти данные отражают наличие прямой достоверной высокой и средней степени тесноты между уровнями заболеваемости ВГ и размерами площадей орошаемых земель с наиболее высокими уровнями стояния грунтовых вод. По мере снижения их уровня теснота связи уменьшалась и она становилась недостоверной.

' 'Грунтовые воды и поверхностные водоисточники, особенно ирригационные каналы и арыки, подвергающиеся мощному фекальному загрязнению, создают уникальные условия для укоренения ГЕ и его ги-перэндемичности в Республике Таджикистан.- '

выводи.

' /

1. Б Рес^.'олике I аджжкстан веды при низком ее ка-■честве определяет высокую СИЗО состояния водоснабжения населения, большая часть которого (около 40%) использует з питьевых целях загрязненную вод;/ ирригационных сетей. Водный путь выступает в качестзе глазной эпидемической детерминанты гиперэндемичнос-ти основных антрбпонсзных кишечных инфекций!

2. Большинство ОКИ у детей (70,5*) шеет инфекционную природу. В их структуре ведущая роль принадлежит шигеллезам (32,4"), энтерозирусно?! диарее (12,1%) и эшерихкоззм (8,9%). Не ЁыяЕлено различий с структуре ОКИ з городской и сельской местности. Исключение состазила энтерозируснач диарея, которая среди городских детей (15,9%) валялась в 2,7 раза чаше- - (Ь>3), чем среди сельских .' •

£. 5 республике широко распространена Рй. У больны)', гастроэнтеритами невыясненной этиологии РИ более часто (29,6%) диагностировалась сред:: детей 0-2 лет, является важной составной частью КйНЗ у этих детей и нередко скрывается под диагнозами ОРЗй с кишечным синдромом. У взрослых РИ диагностирована в 11% случаев.

4. Брюшной тиф сохраняет характерные .эпидемиологические.- чер.-ты типичной водной инфекции, отличаясь гиперэндемичяши уровнями заболеваемости, ' привязанностью к территориям с в'ысокой СЕЮ водоснабжения (хлопкосеющие районы долинной зоны), частым возникновением водных вспышек и эпидемии на фоне хронической активности, водного фактора, ¡¿аксимальным выражением гиперактизкости этого фактора явилась небывалая по своим размерам водная эпидемия, возникшая в 1996г.(заболело более 10 тысяч человек).

5. Другие пути передачи при брюшзом тифе пс отношению к водно^ (глазному) выступают лишь в качестве дополнительны:':. Централизованные пищевые еспышки не регистрируются. Бытовой путь тлеет ограниченное значение: бршной_тиф характеризуется низкой очаговостью, сравнительно редко выявляется среди детей младшего возраста, практически ..не встречается з дДУ- к скола/:. .

с. 3 многолетней динамике !.'.ежду заболеваемостью брюшным тифом :: С'КК (сумма) установлена прямая корреляционная связь средней (гчО,57^9,13)• к высокой (г=0,83±0,04) тесноты, отражающая ватаюе значение водного фактора в их распространении.

7. Пряная кррреляш-Екная связь высокой тесноты (Г"0.,7£0.СЗ) в динамике ОКИ (с/ммн) п дизентерии сзгтте,?,ельс'**о,';э"' "тт—гаттс^-п^и-щвй роли последней, что прзволяет рассматривать шигеллезы в качестве важнейшей составляющей чести, эффективная профилактика которой открывает реальную перспективу снижения заболеваемости всем обширным конгломератом ОКИ.

8. Бактериологическая формула лшгеллезов с выраженным доминированием дизентерии Фдекснера обусловлена высокой активностью хронического водного фактора, который, в отличие ст'брюшного тифа, существенно дополняется активностью 6ытоеой передачи. Шигел-лез Флексяера характеризуется высокой очаговостью и габолевае- ' мсстью среди детей младшего'возраста, а также в ДЦУ и школах.

, 9. Незначительное распространение дизентерии Эонне отратает ограниченное значение^. централизованной падевой передачи инфекции посредством молока и молочных продуктов. Активность "мелочного" фактора сдерживается низюки уровнями молокспотребяения и центра-лизацйГ молокоензбжения, особенно среди преобладающего сельского населения, имеющего, как правило, собственных коров. Широко употребляемые населением зелень и овощи постоянно отличаются высокой обсемененностьв кишечной палочкой и имеит- большее" эпидемическое значение при дизентерии Флекснера, наиболее вирулентные возбудители которой - З.Пехпег! 2а я 6 - для достижении КД не требуют предварительного накопления.

10. Исключительно высокая активность годного фактора детерминирует гяперэндешчноегь ГЕ, а "такае прямую корреляционную связь средней тесноты (г=0,53±0,16) между заболеваемостью брюшным тифом и ГЕ в многолетней динамике. При ГЕ, как и при брзипзш тифе, централизованные пищевые вспыекк не регистрируются. Бытовой путь имеет ограниченное' значение: ГЕ характеризуется низкой очз-говостью, редко регистрируется.среди маленьких детей, практически не встречается в ДДУ и школах.

11. В'1аа!уноструктуре здорового .11аоеления £а§тся существенные различия, определяемые ватаой ролью бытозой передачи при ТА и незначительной - при ГЕ. Как следстзие, • у детей уже в возрасте 0-3 г 4-5 лет апи-НАУ выявляются з 53,2% к .78,2£> тогда как ап-хх-КЕ1/..- -ешь в 1,3% 'К 1,1% соответственно.■ В бслез-старая*, возрастных гоуппах частота обнаружения зпъ!—НАУ увеличивается до 92,5-35, 4Л. тогда как частота обнаружения значительно

с

кгске -- достигнет максим-лз в всзззстных гзуппэх 1о-£9 и 30-49 дет, не превыпзг, однако, 12.4% к 11,5л соответственно.

12. Надежными критериями клинике^ эпадемкогэгической диагностики гепатита Е является: взрывссбразные, интенсивные и продолжительные дадъемы заболеваемости, охватывающие -сотни и тысячи ладей; "оригинальный" характер ее возрастного распределения с ■ максимальной концентрацией среди взрослых, особенно в возрасте 15-19 и 20-29 лет; тяжелое клиническое течение болезни с высокой летальностью у женщин во второй половине беременности; низкая очаговость; резко выраженная козтрастность в уровнях заболеваемости (до 10 и'более раз) на территориях с высокой и-низкой СПЭО водоснабжения населения.

13. Территориальное распределение заболеваемости гиперэнде-юзчными'кишечными знтропонозами в Республике Таджикистан детерминируется эпидемической активностью водного.фактора: наивысшие ее уровне^регистрируются■в дбдквной зоне с высокой СИЗО, наименьшие - в горной зоне с низкой СПЭО и промежуточные - в предгорной зоне с повышенной СПЭО водоснабжения населения.-

14. Гиперзндемичные кишечные антрапонозы - болезни жаркого времени года, которое в долинной зоне республики продолжается более 5 месяцев, -когда на фоне возрастающего водбпотребленкя и дефицита возы ухудшается ее качество.' В осенний период сезонный подъем пролонгируется дополнительным воздействием таких социальных факторов, как хлопкоуборочная кампания, а также создание детски?; сезонных ясель, переформирование ДДУ, начало учебного го-.да (фактор перемешивания).

15. В эпидемиологии' гюзерэндемичвых кишечных антрспонозов, наряду с водой оросительных кзналов и арыков, ва«ную роль играют подвергаемые сильному фекальному загрязнению (особенно в летне-осенний'период) грунтовые воды, используемые в качестве основного источника централизованного и ^централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения населения/

15. 3 условиях режимного поливного земледелия (хлопкосеющие района долинной зоны).наЗЛЕЩзэтоя существенные колебания в уровню: стояния грунтовых вод, оказывающих 22?аяенное влияние на заболеваемость . Установлена прямая'корреляционная связь высокой и средней тесноты между уровнями заболеваемости брюшным тифом, ОКИ (сумма), дизентерией к ВГ, о одной стороны, к размерами площадей

орошаемых земель с высоким уровнем стояния грунтовых вод (1-3 м от поверхности земли), с другой. Освоение целинных земель с обводнением обширных территорий для развития хлопководства пов^яа -за собой резкое повышение уровня грунтовых вод и, как следствие -формирование стойких гиперэндемичных очагов кишечных антропонозов.

17. В условиях высокой эпидемической активностим водного фактора и неблагоприятного эпидемиологического прогноза на фоне межтаджикского конфликта и ухудшения социально-экономического по-, ложения республики успешная профилактика гиперзндемичных кишечных инфекций требует первоочередного повышения культуры водопотребле-ния с отказом населения от многовековой традиции употребления в питьевых целях "сырой воды из опасных в эпидемическом "отношении водоисточников! Это - самый простой и надежный способ ограничения .активности водного пути передачи, выступающего в качестве главного, открывающий реальную перспективу резкого снижения интенсивности эпидемического процесса в целом.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертация

1. Арский В.Г.., Ясинский A.B., Рафиев Х.К., Кайнаева 3.А. 0. факторах передачи брюшного тифа в Таджикской ССР//Теэ. конф. по итогам научно-исследовательской работы за 1963 г., Душанбе,1964.-С. 7-9.

2. Арский В.Г., Ясинский A.B., Рафиев Х.К.. К вопросу о роли отдельных факторов передачи инфекции в эпидемиологии брюшного тифа в Таджикской ССР//Здравоохр. Таджикистана, 1964.-N 4.- С. 22-27.

3. Рафиев Х.К. Выживаемость возбудителей брюшного гифа и дизентерии в некоторых объектах внешней вреда в климатических условиях Таджикистана//Тез. конф. по итогам научно-исследовательской работы за 1965 г.,- Душанбе.- 1966, С. 39-40.

4.: Рафиев Х.К.,. Арский В.Г. Некоторые особенности эпидемиологии дизентерии Флекснера и Зонне//Тез. козф. по итогам " научно-исследовательской работы за 1965, г.,- Душанбе.- 1966, С. 40-42. у ".''•'•

5. Рафиев X. К. Факторы передачи инфекции в эпидемиологии дизентерии и брюшного тифа в Таджикской ССР//Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.- М., 1966.- 32 с.

5. Ясинский A.B., Корецская Л.С., Рафиев Х.К. и др. Об одной вспышке брюшного тифа //Тез. конф. по итогам,научно-исследовательской работы за 1965 г.,- Душанбе.- 1967, С. 26-28.

7. Рафиев Х.К., Арский В.Г. Некоторые аспекты клинического течения и лабораторной диагностики дизентерии у' детей//Тез. конф. по итогам научно-исследовательской работы за 1966 г.,- Душанбе.-1967, С. 29-30. ■

8. Арский В.Г., Рафиев Х.К., Ясинский A.B. Некоторые особенности механизма передачи инфекции и сезонности дизентерии в Тад-жикистане/УМатериады I Республиканской конф. по цроблемам снижения инфекционных заболеваний и оздоровления внешней - среды.-Душанбе, 1957.- С. 20-21. - . . V-- о - - -

8. -Рафиев Х.К., Арский В.Г., Ясинский В.Г. Ведущие факторы распространения брюшного тифа научастке о повышенной забол'евае-мостью//Материалы I Республиканской конф. по проблемам снижения инфекционных заболеваний и оздоровления внешней среды.- Душанбе,

1967.- С. 239-241.

10. Рафиев Х.К., / Арский В.Г. Выживаемость возбудителей брюшного тифа и дизентерии в объектах внешней вреда в условиях долин Таджикистана/Здравоохр. Таджикистана, 1967.- N 2.- С. 42-43.11. Рафиев X. К., Арский Б.Г. К вопросу о причинах различной сезонности дизентерии-Флекснера и Зонне// Здравоохр. Таджикистана.",1968.- N 1.- С. 21-24.

12. Рафиев Х.К., Арский В.Г., Мсшочаева И.О. и др. Результаты изучения вспышки пищевого отравления, вызванного возбудителями дизентерии Зонне//Мат. конф. по итогам научно-исследовательской работы за 1967 г.Душанбе.- 1968, С. 28.

13. Арский В.Г., Гуторова Л.Д., Молочаева И.С.,Клочко К.Н.,Рафиев Х.К. Опыт изучения структуры острых кишечных заболег ваний детей на участке '(предварительное сообщение)//Мат', конф. по итогам научно-исследовательской работы за 1967 г.,- Душанбе. -

1968, С. 28. \

14. Рафиев Х.К., Молочаева И.О., Гуторова Л.Д., Об сдаой вспышке дизентерии Зонне//Сб. по противобактериологической защите населения.- 1969..С.. 1СН12.'" .. . ' •

15. Арский В.Г., Рафиев Х.К. К оценке эффективности отдельных мероприятий по борьбе о острыми кишечными инфекциями в г.Ду-

. шанбе/ТМат. I .научно-практической ионф., проведенной в г.Нуреке.-

Душанбе, 1959.- С. 29-33.

16. Рафиев Х.К., Арский В.Г. Материалы к этиологии сезонности дизентерии у детей в г.Душанбе//Мат. нзучн. копф. Таджикского госмединститута (1969 г.).- Душанбе.- 1959.- С. 102-104.

1?. Рафиев Х.К., Арский В.Г. Реакция нарастания титра фага как сигнальный' метод при выявлении больных дизентерией//Здраво-охр. Таджикистана, 1970, N 3.- С.51.

18. Розензафт В.И., Рафиев Х.К. Опыт работы по организации санитарной очистки города Ленинабада//Мат.II Республ. конф. по оздоровлении внешней среды и проблемам снижения инфекционных' заболеваний, 1974.- С. 163-165.

19. Коровкин В.П.Рафиев Х.К., Чёрнова И.Н. и др. Фаготото-вой пейзаж бактерий брюшного тифа в Ленинабадской области Таджикской ССР//Мат. II Республ. конф. по оздоровлен™ внешней среды и проблемам снижения инфекционных заболеваний, 1974.- С. 102-104.

20. Рафиев X.К., Коровкин В.П., Исмаилов А.И., Темуров М.Т. Организационные формы работы по диспансеризации переболевших некоторыми инфекциями в Ленинабадской области//Мат.II Республ. конф. по оздоровлению внешней среды и проблема* снижения инфекционных заболеваний, 1974.- С. 143-146.

. 21.. Рафиев Х.К.,. Розензафт В.И., -Геворгизова Л.П. Тему ров-М.Т. Использование среды Хейфеца для экспресс-анализа смывов на бактерии группы кишечной палочки //Мат. II Республ. конф. по оздоровлению внешней среды и проблемам снижения инфекционных заболеваний, 1974!- С. 149-150.

22. Вахобов A.B., Рафиев Х.К. Вопросы профилактики инфекционных болезней в Ленинабадской области//Тез. нзучно-практимч. конф. "Теоретические основы профилактики и снижения инфекционных заболеваний (г.Ленинабад).-Душанбе.- 1977. С. 3-12.

23. Рафиев Х.К., Ясинский A.B., Коровкин В.П. и др.Вопросы организации труда работников сельских участковых больниц при проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий в Ленинабадской обдасти//Тез. научно-практич.конф. "Теоретические основы профилактики и снижения инфекционных заболеваний (г.Ленинабад). -Душанбе:- 1977.'' С. 23-28. ' ■ - •

24. Ясинский A.B., Рафиев Х.К., Лукьянов Н.Б. и др. О делении территории Таджикской. ССР по особенностям многолетней динамики регистрируемых форм вирусного гепатита//Актуальные вопросы гигие-

ны и краевой инфекционной патологии. Мат. юбилейной конф., ^посвященной 50-летиш Таджикского НШ5Г Душанбе.- 1981.- С. 235-239.

25. Рафиев Х.К., 'Ясинский A.B., Темуров М.Т. и др. К прогнозированию заболеваемости ' вирусным Гепатитом в условиях городов// Акт. вопросы гигиены и-краевой инфекционной патологии. Мат. юбилейной конф., посвященной 50-летию Таджикского НИИЗГ . - Душанбе.- 1981.- С. 239-243.

26. Ясинский A.B., Рафиев Х.К., Лукьянов Н.Е. и др. О роли водного фактора передачи вирусного гепатита в Таджикской ССР//Журн. микроб., зпидем. и иммуннобиол.- 1981.-N 11.- С. 113-114. - •- - • -- -

27. Рафиев Х.К., Ясинский A.B., Лукьянов Н.Б., Копьшьцов А.Г. Характеристика очередного подъема заболеваемости гепатитом А в кишлаке "Куркзт//Здравоохр. Таджикистана.- 1982.-N 2.- С. 67-69.

28. Ясинский A.B., Рафиев Х.К. Гаммаглобулинопрофилактика -основная мера снижения заболеваемосьти гепатитом А//Акт. вопросы иммунодиагностики и иммунорегуляции.- Таллин.- 1982.-С. 182-183.

29. Рафиев Х.К. О заключительной дезинфекции в некоторых очагах вирусного гепатита//Вопросы профилактики инфекционных заболеваний и охраны внешней среды.- Душанбе,- 1983. С. 35-37.

30. Рафиев X. К. О периодичности эпидемического процесса вирусного гепатита В в Ленинабадской области//Здравоохр. 'Таджикистана.- 1983.- N6,- С. 62-64.

31. Ясинский A.B., Ворожбиева Т.А., Хошиыова П.Р., Рафиев Х.К., Лукьянов Н.Б. Поверхностный антиген вируса гепатита В и антитела к нему в Таджикской ССР//Эпидемиология, специфическая ла- * бораторная диагностика и профилактика вирусных гепатитов. Сб. тез. докл. симпозиума.- Таллин.- 1983. С. 54-55.

32. Рафиев Х.К., Кость В;П., Бляхер И.А. О многолетних подъ- -емах заболеваемости вирусным гепатитом в Таджикской ССР//Проблемы краевой инфекционной патологии и гигиены.- Душанбе.- 1984.г С. 54-57.

33. Рафиев Х.К., Стаханова В.М. Об иммунных к вирусу гепатита А детях-в сельских .районах Ленинабадской области//Проблемы iqpae-' вой инфекционной патологшГи гигиены.- Душанбе.- 1984.- С. 57-59.

34. Рафиев Х.К., Лукьянов Н.Б. , Ясинский A.B. Рационализация анализа эпидемического процесса гепатита А//Удостоверение на рац. предложение, 1985,N 2/24.

35. Рафиев X. К., Лукьянов Н.Б., Ясинский A.B. О заболеваемости вирусным гепатитом А в Ленинабадской области// Здравоохр. Таджикистана.- 1985.-N 2.- С. 69-73.

36.. Ясинский A.B., Рафиев Х.К., Пудова Л.И., Мамонтова Р.Н. К-итогам изучения эпидемиологии гепатита \ в Таджикской CCP//I съезд эпидемиологов и гигиенистов Таджикистана, ч. 2.-Душанбе.-1985.- С. 71-73.

37.v Ясинский A.B., Водурбеков Б.М., Рафиев Х.К. К эпидемиологии вирусных гепатитов в Горно-Бадахшанской Автономной области//1 съезд эпидемиологов и.гигиенистов Таджикистана, ч. 2.-Душанбе.-1985.- С. 84-87. , ' „

38. Рафиев Х.К., Ябинский A.B., Лукьянов Н.Б. Обоснование отказа от: заключительной дезинфекции'в очагах вирусного гепатита А //Удостоверение на рэц. предложение, 1986,N 1.

39. Рафиев X.К.у.Ясинский A.B., Власов В.П. Выявление скрытых периодичностей в ходе заболеваемости вирусными гепатитами в Ленинабадской области//Известия АН Таджикской ССР, отделение биологических наук, т. I, 1986,-С. 83-85.

40. Мейтус И.Е., Галимова З.С., Рафиев Х.К. 0 факторах передачи кишечных инфекции в Таджикистане//ЗдраЕсохранение Таджикис-, тана.- 1987.^ N4. - С.75-77.

41. Рафиев Х.К., Васильева В.И., Пудова Л.Л. и др. О причинах сезонных колебаний заболеваемости гепатитом А (по данным Ленинабадской облзсти)//Здравоохранение Таджикистана.- 1987.-N 6.- С. 75-82.

42. Лукьянов Н.Б., Раупов Б.П., Рафиев Х.К. и др. .Медицинские аспекты снижения . высокой заболеваемости тифопаратифозными инфекциями в Таджикисгане//Мат.V объединенного съезда гигиенистов, эпидемиологов, паразитологов и инфекционистов _ Казахстана.-т.4.-Алма-Ата.- 1991.- С. 184-185.

43. Лукьянов Н.Б., Раупов Б.П., Рафяев Х.К. и др. Медицинские аспекты снижения высокой заболеваемости тифопаратифозными инфек-цияйй в Таджикистане//Акт. вопросы профилактика инфекционных заболеваний, и охраны внешней среды./Мат.. юбилейной конф., посвящен-.. ной ВО-летию 'Таджикского НИИЗГ.- ч. II.- Душанбе.- 19911-С. 153-155.

44. Рафиев Х'Ж, Лукьянов" Н.Б., Информационно-методическое

л

письмо "Об альтернативных камерному методу способах дезинфекцион-

ной обработки"//Утв.04.199о.- N 22.- Душанбе.

45. Рафиев Х.К. О сезонности вирусного гепатита а в Таджикис-тане//Здравоохр. Таджикистана.- 1996.- N 3.- С.58-60.

46. Рафиев Х.К. К эпидемиологической характеристике гепатита Е в Ленинабадской области//Маг. конф. Центральной Азии "Здоровье, болезни и экология" (22-24 октября 1996 г.), Худжанд.- 1996.- С. 96-98. '

47. Рафиев Х.К. Эпидемиологические особенности вирусного гепатита "А" (ВГА) в Таджикистане//Мат. конф. Центральной Азии "Здоровье, болезни и экология" (22-24 октября 1995.- С. 98-99.

Гис. 1 Помесячная заоолеваемость детей и-^ лет ачт-тп^ л ротавирусным гастроэнтеритом в г.Худжанде в 1991-1993г.г.

кинэ

9 11 1-92 3 5 7 9 11 1-53 3 5 7 9 11 1-94 10 12 2 4 б 8 10 и 2 4 б 8 10 12 Годы и месяцы наблюдения

"0141001JBH чиелгеююи

Показатель на 100 тыс. '

6

8

....... ■ ■ - -..............^ut

K. у. •y.y.y у у у у y.y ^ i V V у у < • • i

> > ^ » > N N % ч -^N -Ч -V ; !

ht-^-ï*- JU,

Рис.5. Иммуноструктура населения Республики . Таджикистан к вирусам ГА и ГЕ

7-М ' 15-29

Возрастные группы

апИ-НАУ

апИ-НЕУ

ШРЕЩШШ ШНЗ Нриш«« 1

Республига Iatuixctai Название : ИЭШЩП ШФЕЩШ

1 doi-яь i Забошаномь суш« 0К8

2 mi-ju : ЗаШшеявсть дизевгерхе* Saiajo с I 1575

DffB»; BtopoS' Окяон-е or средней

ГОР дщ-ib ПОК-ДЬ dx*2 dvA2 dxidy

(J) . (у) d х d > uy t

1975 1357.30 448.40 335.27 214.58 112406.93 44042.94 71941.27

1976 1279.50 439.00 227.47 185.18 51743.25 34290,22 42122,29

1977 1269.50 343.00 217.47 109.18 47293.82 11919.44 23742,70

1978 .1246.20 355.20 194.17 101.38 37702.54 10277.13 19684.36

1979 1104.70 295.70 54.47 41.83 . 2938.97 1753.62 2289.43

1980 1024.00 254.90 -24.03 l.CS 477.49 1.14 -28.01

1981 878.90 253.00 -173.13 -.82 29973.50 .6S 142.42

1982 879.10 231.80 -172.93 -22.02 29904.29 485.05 3308.55

1983 125.70 235.00 -124.33 -18.82 15958.91 354.34 2377.98

1984 698.00 189.70 -154.03 -44.12 23724.80 4111.84 9874.90

1985 940.30 184.40 -91.73 -49.22 8414.13 4791.94 6349,60

. .1984 1071,ЕО 172,00 19.77 .-81.82 . 390.91 . .4495,14 -1417.77

1987 1084.90 190.40 34.87 -43,22 1214.02 3997.25 -2204.70

198В 1134.00 172.70 83.97 -81.12 7051.20 4581.07 -4812.02

198? 920.30 131.90 -151.73 -121.92 17352.42 HBS5.42 16060.85

1990. 1011.40 144.30 -40.43 -109.52 1450.48 11995.46 4449.80

1991' 1005.40 148.00 -46.43 -85.82 2174.22 7365.73 4001.84

1972 903.СО 247.40 -149.03 -4.22 22209.52 33.74 927.53

1993 1192,90 396.80 140.87 142.93 19844.74 20442.1? 20141.24

• 1994 1017.90 288.50 -34.13 34.48 1144.76 1202.44 -11B3.45

1995 889.80 147.40 -142.23 -106.22 26318.11 11233.50 17232.51

п= 21 22092.40 5330.30 I 1 I • tit 460161.22 198493.30 233303.70 <

Срнвн 1052.03 253.82 СВЯЗЬ apsm скяьа&я

ЕоэНшеи юррелши = .77 iscTOitpsDtti мэМ.*орр.= .0?

iOB5P«it*biK« *озН_1 It) = Joemepsom = t

8.8

ютшшш таз вршннм z

Респуб**га Тадтинав 5азвав*( i ШМЗИШ ЮРРЕ1ЯЦ8Х L not-si : Враиои тя)

2 ntt-s» ¡ Займеваекосп вкрусаыкк гешитш 8ачам с : 1974

fle pstS Brapoï Отац-е <¡t средвей

rostí noi-jb dï"2 dx*dy

1 UM« U( L

(х! (у) d X Y у

1976 40.20 628.70 -1.97 -36.33 3.86 1319.37 71.39

1977 "ч- 56.20 664.10 14.04 -.93 196.93 .86 -13.05

197В 52.10 465.70 9.94 -199.33 93.70 39732.45 -1930.34

1979 42.90 693.50 .74 28.77 .54 827.71 21.15

1980 40.30 440.50 -1.87 -224.53 3.48 50413.72 418.75

l?3i 46.40 675.50 4,24 10.47 17.94 109.62 44.34

1932 50.30 ■ 563.70 8.64 -101.33 74.56 10267.77 -874.98

1983 60.40 1390.40 13.24 733.37 332.52 537331.56 13373.00

1904 63.0? 766.50 25.64 101.47 667.45 10296. Ut 2621.48

1985 65.60 1005.00 23.44 339.97 549.20 115579.60 7967.20

.1934 . . 50.30 442.20 . 8.14 -22.83 66.13 521.21 -185.72

1937 41.90 1119.70 -.27 454.67 .07 204724.81 -120.49

1933 40.90 533.90 -1.27 -131.13 1.60 S7195.03 ■165.83

1939 33.20 910.40 -8.97 245.37 30.37 60206.44 -2199.74

1990 33.90 539.20 -3.27 -125.33 6S.31 15333.19 1039.V3

1991 24.20 779.60 -17.97 111.57 322.74 13126.28 -2053.25

1992 16.90 392.20 -25.27 -272.83 633.32 74436.21 6393.05

1993 28.40 446.00 -13.77 -219.03 189.48 47974.14 3014.95

1994 24.10 . 286.90 -13.07 -378,13 326.34 142932.30 6830.92

1995 26.60 348.60 -15.57 -316.43 242.27 100127.74 4925.23

= 20 343.30 13300.60 itii 1 t i I 3030.91 1445506.92 39954.73

Среда;« 42.17 665.03 связь npms среда»

СозНицяенг коррмаци» г JOCfOftfJIEOCH гозН.мрр.=

.53 .10

Зоееригтни« xosíj-r (t) = 3.3 Достоверность = 99.9 Í

Подписано к печати " ? " ^__ 1996 года.

Отпечатано на ротапринте в Формат бумаги 30x42/4 / Производственном комбинате Объем $ пл. Литературного фонда Зак. ^у Тар. 100

уя. Усаеанча, д. 8-а

Тек. 152-17-71