Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиология и профилактика инфекций кровотока в отделении ожоговой реанимации и интенсивной терапии

005011869

На правах рукописи

САТОСОВА Надежда Викторовна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ КРОВОТОКА В ОТДЕЛЕНИИ ОЖОГОВОЙ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ш? Ш

Санкт-Петербург - 2012

005011869

Работа выполнена в ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор

Зуева Людмила Павловна

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Пелешок Степан Андреевич Мукомолов Сергей Леонидович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 16 марта 2012 г в_часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.12 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г.Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_» февраля 2012 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор Иванов Валерий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Частота ожогов в развитых странах в настоящее время достигает 1:1000 населения в год, а летальность при ожогах колеблется от 1,5 до 5,9% (Крутиков М.Г., 2005). Актуальность проблемы подтверждается рядом очевидных фактов. Первый из них - это массовость ожоговых травм: в общей структуре травматизма в России они составляют 3,5-4%. Важен и тот факт, что ожоги служат непременным компонентом массовых комбинированных поражений населения при возникновении природных и техногенных катастроф.

Наибольшую же тревогу вызывает высокая летальность среди пострадавших с глубокими и обширными поверхностными ожогами. Так, при площади глубокого поражения свыше 40% поверхности тела она превышает 50% даже в специализированных ожоговых центрах (Вазина И.Р., 2002). Ежегодно только в лечебных учреждениях России от ожогов погибает до 5 тысяч пострадавших.

Данные литературы (Л.И.Герасимова, 1995; В.М. Медведкин, 2001) свидетельствуют, что больные, госпитализированные в ожоговый стационар, в 100% случаев подвержены гнойно-воспалительным заболеваниям, причем в 22,2% случаев инфекция протекает в генерализованной форме. Помимо непосредственной опасности для жизни больного, длительное существование инфекции приводит к задержке процесса заживления ожоговых ран (Тол-стов A.B., 2005).

Генерализованные инфекционные осложнения являются ключевой проблемой комбустиологии. До сих пор не удаётся справиться с наиболее частыми причинами гибели пациентов - сепсисом, пневмонией, ожоговым шоком, эндотоксемией и вызываемыми ими полиорганной недостаточностью и системной воспалительной реакцией.

По данным отечественных и зарубежных авторов, инфекционные осложнения являются причиной смерти от 50 до 80% пострадавших от ожогов (Крутиков М.Г., 2005, Толстов A.B., 2005, Yowler C.J., 2000). Развитие инфекции ожоговой раны, создающее трудности для своевременного ауто-дермопластического закрытия ожоговых ран (Алексеев A.A., 2001), значительно увеличивает риск генерализованных форм (инфекции кровотока). Инфекция кровотока (ИКР) ведет не только к увеличению сроков пребывания в стационаре и, следовательно, повышению затрат на лечение, но и к повышению смертности, особенно среди больных, находящихся в критическом состоянии.

Частота возникновения и потенциальные факторы риска развития инфекций кровотока связаны с состоянием пациента и лечебным процессом. Эти факторы риска особенно значимы в отделении ожоговой реанимации, где кроме тяжести основного заболевания, возраста и иммунодепрессивной терапии, важную роль играют нарушения алгоритмов проведения медицин-

ских манипуляций (часто в связи с экстренностью проводимых инвазивных процедур), длительное применение ИВЛ и сосудистых катетеров, прием антибиотиков.

В подобных специализированных отделениях контакт персонала с пациентом более частый и длительный. Это обусловлено тяжестью состояния больных, находящихся в реанимационном отделении, и особенностями ожоговой травмы.

Для современного реанимационного отделения в нашей стране актуальными остаются проблемы размещения коек, мест для среднего медицинского персонала, разграничения «чистой» и «грязной» зон, несоблюдения изоляционно-ограничительных мер предосторожности.

Ведущими микроорганизмами ожоговых ран в порядке убывающей значимости являются: золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, ацинетобактер, синегнойная палочка, грамотрицательные микроорганизмы семейства энтеробактерий. Отмечены частые ассоциации возбудителей (Mayhall С. G., 2003).

Наиболее частыми возбудителями ИКР, связанных с катетеризацией сосудов, в настоящее время являются грамположительные кокки (S. aureus), грамотрицательные бактерии (Р. aeruginosa, Enterobacter spp.), коагулазо-отрицательный стафилококк (S. epidermidis) (Каргальцева Н.М., 2007).

Следует отметить, что в основном возбудители генерализованных инфекционных осложнений при ожоговой болезни устойчивы к большинству традиционно применяемых антибиотиков. Часто антибактериальные средства назначаются эмпирически при поступлении пациента, тем самым риск колонизации антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов повышается.

Таким образом, профилактика инфекций кровотока в отделении ожоговой реанимации является одним из важнейших разделов программы инфекционного контроля. Все изложенное подтверждает актуальность обозначенной проблемы и становится предметом нашего исследования.

Цель исследования: выявление эпидемиологических особенностей инфекций кровотока в отделении ожоговой реанимации и интенсивной терапии, разработка мер профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучение проявлений эпидемического процесса инфекций кровотока в отделении ожоговой реанимации и интенсивной терапии;

2. Выявление ведущих путей и факторов передачи инфекций кровотока в отделении ожоговой реанимации и интенсивной терапии;

3. Выявление и изучение ведущих факторов риска возникновения и развития инфекций кровотока в ожоговом отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ);

4. Выявление клинических особенностей инфекций кровотока и оценка антибиотикотерапии

5. Изучение этиологической значимости и генетической структуры микроорганизмов - возбудителей инфекций кровотока в отделении ожоговой реанимации и интенсивной терапии;

6. Разработка и обоснование мер профилактики возникновения инфекций кровотока в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Научная новизна.

Впервые изучен эпидемический процесс инфекций кровотока в отделении ожоговой реанимации многопрофильного стационара и разработана программа профилактики. Изучена госпитальная популяция штаммов S.aureus, P.aeruginosa, A.baumannii. Показана высокая частота обнаружения генов, кодирующих продукцию суперантигенов в геноме штаммов S.aureus, выделенных из крови, обусловивших связанные случаи заболевания. Выявлено, что штаммы P.aeruginosa, содержащие гены вирулентности, обусловили наиболее тяжелые формы сепсиса с высокими показателями летальности.

Теоретическая значимость.

Расширение знаний об инфекциях кровотока в отделении ожоговой реанимации. С целью определения эпидемиологических связей использовался метод мультилокусного VNTR-генотипирования (MLVA-типирования) S. aureus и RAPD-генотипирования P.aeruginosa и A.baumannii, вы деленных из крови и внешней среды, результаты которого позволили обозначить основные места инфицирования в отделении ожоговой реанимации. Была показана целесообразность внедрения методов генетического типирования в систему инфекционного контроля для изучения генетической структуры госпитальных штаммов.

Практическая значимость.

Предложена система противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекций кровотока и развития осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Отделение ожоговой реанимации характеризуется чрезвычайно высокой частотой возникновения инфекций кровотока. Введение эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга позволяет дополнительно выявить более трети инфекций кровотока.

2. Первичные ИКР характеризуются более высокой частотой летальных исходов по сравнению со вторичными.

3. Молекулярно-генетическое типирование основных возбудителей ИКР позволяет эффективно выявлять эпидемиологические связи. Вспышеч-ная заболеваемость обусловлена штаммами, которые имели гены, кодирующие вирулентность. Генетическое типирование позволяет идентифицировать штаммы, вызывающие связанные случаи ИКР и длительно цикули-рующие в стационаре.

Личный вклад автора. Определение целей и задач, эпидемиологические исследования, обработка материала были полностью выполнены автором. Генетическое типирование проводилось совместно с доцентом кафедры эпидемиологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова А.Е. Гончаровым.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс студентов и слушателей на кафедре эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России. Материалы используются в качестве методических для проведения плановых семинаров для госпитальных эпидемиологов, организуемых городским организационно-методическим отделом клинической эпидемиологии Медицинского информационно-аналитического центра. Результаты исследования используются в практической деятельности сотрудников отделения ожоговой реанимации

Материалы работы были использованы при подготовке методических рекомендаций «Организация эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических вмешательств», утвержденных первым заместителем Председателя КЗ Правительства Санкт-Петербурга В.Е. Жолобовым 17.07.2008.

Апробация работы. Основные положения, изложенные в диссертации, доложены и обсуждены на: отчетной научно-практической конференции сотрудников и аспирантов Мечниковские чтения «Эпидемиологическое наблюдение за инфекциями кровотока в отделении ожоговой реанимации» (СПбГМА им. И.И. Мечникова, апрель 2009 г., апрель 2010г.); заседаниях научного общества эпидемиологов и паразитологов в НИИ Пастера (ноябрь 2009 г., апрель 2011 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные осложнения при иммунодепрессиях» (НИИ Гематологии, Санкт-Петербург 11.02.2010 г.)- Автор принимала участие в следующих научно-практических конференциях: Всероссийская научная конференция «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций», (Санкт-Петербург. 2009 г.); III Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням (Москва, 2011 г.).

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии и проблемной комиссии «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России (протокол № 2 от 26.12.2011).

Публикации. По результатам работы опубликовано 13 научных работ, в том числе 6 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками и 39 таблицами, со-

стоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, двух приложений. Список литературы включает 228 источников, в том числе 91 работу отечественных и 137 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в рамках НИР на базе ОРИТ ожогового центра, расположенного в научно-исследовательском институте скорой помощи (НИИ СП) им. И.И.Джанелидзе и кафедре эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.

Отделение ожоговой реанимации, рассчитанное на 12 коек, расположено на 2 этаже многопрофильного стационара. На оснащении палаты интенсивной терапии отделения ожоговой реанимации десять аппаратов ИВЛ, девять мониторов анестезиолога-реаниматолога, четыре гемодинамических монитора, восемь электроотсасывателей хирургических, восемь функциональных медицинских кроватей и четыре противоожоговых реабилитационных кровати «Яеёас^оп».

Организация работы ожогового ОРИТ происходит следующим образом. В дневное время в отделении реанимации несут дежурство три медсестры-анестезистки, две санитарки реанимации и 6 врачей-анестезиологов. На суточное дежурство заступает 3 медсестры-анестезистки и 1 врач-реаниматолог.

Отделение ожоговой реанимации специализируется на лечении пациентов с различной термической травмой: ожоги кожных покровов от различных факторов (от воздействия высоких температур), ингаляционная травма, электротравма, отморожения.

Работа по оказанию хирургической помощи подразделяется на два этапа. Выделены дни для проведения перевязок (понедельник, среда и пятница), дни для плановых оперативных вмешательств (вторник и четверг).

Операционная-перевязочная оснащена двумя наркозно-дыхательными аппаратами, двумя мониторами и двумя электроотсасывателями хирургическими.

Для достижения поставленной цели использовали эпидемиологический, микробиологический и статистический методы.

Общий объем исследования представлен в таблице 1.

Таблица 1. Общий объем исследования

№ п\п Характер собранных материалов Количество

1. Количество пациентов, находящихся под проспективном наблюдением Из них 330

пациентов с признаками ССВО 255

пациентов без признаков ССВО 75

2. Количество микробиологических исследований клинического материала 946

3. Количество микробиологических исследований смывов с объектов внешней среды 277

4. Количество культур, подвергнутых генетическому типированию Из них: 100

S. aureus 51

P.aeruginosa 15

A.baumannii 34

Эпидемиологические исследования. Эпидемиологический метод включил в себя проспективное эпидемиологическое наблюдение. Группу наблюдения составили 330 пациентов с травмой от воздействия высоких температур различной степени тяжести. В исследование вошли пациенты, находившиеся в реанимации более 24 часов, с установленным центральным сосудистым катетером. Пострадавшие с травмами от низких температур, только с ингаляционной травмой, без центрального сосудистого катетера, находившиеся в ожоговом ОРИТ менее 24 часов были исключены из исследования.

Период наблюдения составил 28 месяцев с 04 февраля 2008 года по 04 мая 2010 года. Данные о каждом пациенте заносились в карту эпидемиологического наблюдения, в которую вошли, кроме демографических данных, данные о результатах микробиологических исследований (результаты посевов крови, мокроты, раневого отделяемого, мочи) и клинические данные.

Забор крови для бактериологического исследования осуществляли из периферической вены при поступлении (в первые 24 часа пребывания пациента в ожоговом ОРИТ); далее два раза через 24 часа и через 48 часов от первого забора крови; затем каждые семь дней. Оценка показателей синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) проводилась ежедневно. При наличии признаков ССВО проводилось бактериологическое исследование крови, мокроты, мочи. Забор раневого отделяемого для бактериологического исследования проводился медицинской сестрой во время перевязки не менее одного раза в неделю. В случаях инфекции ожоговой раны посев раневого отделяемого повторяли три раза в неделю.

Ежедневно проводился учет лечебно-диагностических манипуляций: количество в отделении ожоговой реанимации пациентов с ИВЛ, трахео-стомой, мочевыводящим катетером, пациентов, получающих увлажненный кислород; число перевязок, число, тип и исходы проведенных оперативных вмешательств.

Единый подход к диагностике ИКР был обеспечен введением стандартного определения случая инфекции кровотока, модифицированного рабочей группой по эпидемиологическому наблюдению за инфекциями кровотока Балтийской сети инфекционного контроля (www.balticcare.org/ russian/ default.htm).

Все полученные сведения стали основой для компьютерной базы данных о 330 пациентах, получивших лечение в ожоговом ОРИТ НИИ СП им И.И.Джанелидзе.

Микробиологические исследования. Микробиологический метод исследования включал в себя:

1. Бактериологические исследования крови, раневого отделяемого, мокроты, мочи (проводились бактериологической лабораторией НИИ СП им. И.И. Джанелидзе);

2. Бактериологические исследования смывов с объектов внешней среды (проводились лабораторией госпитальных инфекций кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздравсоц-развития России»);

3. Внутривидовое типирование полученных штаммов микроорганизмов:

- определение чувствительности к АМП всех культур микроорганизмов, полученных из крови;

- генотипирование полученных из крови культур ведущих возбудителей ИКР — S.aureus, Р.aeruginosa, A.baumannii;

- определение чувствительности к АМП и генотипирование культур S.aureus, Р.aeruginosa, A.baumannii, обнаруженных в смывах с объектов внешней среды.

Эти исследования также проводились в лаборатории госпитальных инфекций кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.

Взятие клинического материала у больных и его исследование проводилось на основании приказа МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Определение чувствительности выделенных штаммов к антимикробным препаратам проводили диско-диффузионным методом в соответствии с требованиями методических указаний определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным

препаратам (МУК 4.2.1890-04). Использовались диски с антимикробными препаратами, изготовленные ЗАО «НИЦФ» (Санкт-Петербург).

Одновременно с обследованием пациентов проводили бактериологическое исследование объектов внешней среды.

Анализ результатов внутривидового типирования штаммов S. aureus, Р.aeruginosa, A.baumannii проводился с использованием компьютерной программы WHONET 5.4 в соответствии с методическими рекомендациями «Микробиологический мониторинг и эпидемиологический анализ антибио-тикорезистентности микроорганизмов с использованием компьютерной программы WHONET», СПб, 2004 г.

Молекулярно-генетическому исследованию было подвергнуто 100 штаммов микроорганизмов. Шестьдесят две неповторяющихся культуры метициллин-резистентного S. aureus, выделенных от пациентов и из контактировавших с пациентами объектов окружающей среды, были подвергнуты молекулярно-генетическому типированию. Предварительно для подтверждения видовой принадлежности изучаемых штаммов и одновременно для выявления наличия гена лейкоцидина Пантона-Валлентайна была применена мультиплексная ПЦР с использованием праймеров, специфичных к участкам гена внеклеточной термонуклеазы nue (ген «домашнего хозяйства», обнаружение которого использовалось в качестве внутреннего контроля амплификации) и гена pvl (Lina G, Piémont Y, et al., 1999). Метициллин-резистентный генотип подтверждали ПЦР на наличие гена mec (Mehrotra M., Wang G., 2000).

В качестве основного метода генетического типирования использовали мультилокусное VNTR-генотипирование (MLVA) по 5 локусам с использованием праймеров, предложенных Sabat A et al. (2003), при этом амплификацию локусов clfA и clfB, spa и sspA проводили в мультиплексном формате.

Дополнительно была проведена ПЦР для идентификации генов следующих факторов патогенности (суперантигенов): энтеротоксины А, В, С (sea, seb, sec ), белок токсического iuoKa(tst). ПЦР амплификацию проводили по методике (Mehrotra M., 2000).

Генетическому типированию подвергли тридцать шесть культур A.baumannii, выделенных из клинического материала (раны, кровь). Генетическое типирование проводили методом RAPD-ПЦР (Соломенный А.П., 2004). При постановке генотипирования использовали культуры сравнения - культуры 219 и 1186, отнесенные ранее (в 2003-2005 г.г.) доминировавшим в данном стационаре клональным линиям А и С (Соломенный А.П., 2006).

Гены факторов патогенности P. aeruginosa идентифицировали методом ПЦР по методике с использованием праймеров к 2 известным генам факторов патогенности синегнойной палочки, в отношении которых у синегной-

ной палочки наблюдается наибольшая степень внутривидовой вариабельности.

Статистические методы. Статистическая обработка результатов эпидемиологического наблюдения проводилась с использованием программ Epilnfo 6.0, PEPI.

Оценка значимости различий проводилась методом оценки гипотез с расчетом уровня р и методом доверительных интервалов (ДИ). Если два доверительных интервала не имели общих значений и уровень значимости р был меньше 0,05, различия между группами признавались статистически значимыми.

Оценка взаимосвязи между фактором воздействия и изучаемым исходом проводилась на основании расчета показателя отношения шансов (odds ratio OR). Когда OR более единицы (с учетом доверительных интервалов для этого показателя), возникновение болезни может быть связано с действием данного фактора. Если OR равен единице, то фактор воздействия не оказывает. При OR менее единицы фактор действует превентивно.

Для оценки силы связи между количественными показателями проводили расчет коэффициента корреляции Пирсона (г) с общепринятой интерпретацией: (< 0,25 - слабая корреляция; 0,25 - 0,75 - корреляция средней силы; > 0,75 - сильная корреляция).

Достоверность разницы в длительности госпитализации пациентов с ИКР и без ИКР определялась с помощью критерия Манна-Уитни (U), поскольку длительность госпитализации в данных группах не подчинялась законам нормального распределения.

Результаты исследований и их обсуждение

За период наблюдения наиболее многочисленную группу составили пациенты с необширными глубокими ожогами до 10% поверхности тела (п.т.) - 180 (54,5%) от всех поступивших. Обширные глубокие ожоги (более 30% п. т.) получили 40 пострадавших (12,12%). У 215 (65,2%) пациентов ожоги были вызваны открытым пламенем. Ожоги в быту получали 267 (80,9%) пациентов. Наиболее типичными причинами бытовых ожогов от воздействия пламени были курение в постели в состоянии алкогольного опьянения; ожоги у костра и при пожарах; ожоги воспламенившимся бензином, загоревшейся краской. Чаще всего (38,48%) ожоги получают лица пожилого возраста (старше 60 лет). Таким образом, алкогольное опьянение и нарушение техники безопасности являются основными причинами ожоговых травм.

Обращает на себя внимание, что у 175 (53%) пациентов наблюдалось сочетание ожога кожи и поражения дыхательных путей, что в значительной степени утяжеляет течение заболевания.

Сепсис - одно из самых частых осложнений ожоговой болезни. По данным Научно-практического центра термических поражений МЗ РФ Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, его частота составляет 64,5 на

100 пациентов (Крутиков М.Г., 2005). В первый период исследований частота инфекций кровотока, выявленных анестезиологами-реаниматологами, составила также 65,3 на 100 пациентов. Автором было предложено активное выявление инфекций кровотока. В критериях всех форм инфекций кровотока (первичные, вторичные, лабораторно подтвержденные, клинический сепсис) имеются критерии синдрома системного воспалительного ответа. Поэтому для активного выявления случаев инфекций кровотока было рекомендовано при появлении у пациента синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) активно выявлять инфекции кровотока. С этой целью был введен обязательный посев крови при наличии у пациента ССВО, а также дополнительное клиническое обследование пациента для выявления признаков сепсиса.

Для активного выявления ИКР был предложен алгоритм микробиологического мониторинга:

- бактериологическое исследование крови пациентов при поступлении в отделение, далее два раза через 24 часа и через 48 часов от первого забора крови; затем каждые семь дней;

- при выявлении ССВО проводилось дополнительное микробиологическое обследование пациентов.

Все выявленные ИКР были отнесены к первичной или вторичной, каждая из которых может быть представлена лабораторно подтвержденной или клиническим сепсисом, согласно следующим стандартным определениям случая.

Первичная ИКР подразделяется на лабораторно подтвержденную и клинический сепсис.

Лабораторно подтвержденная катетер-ассоциированная первичная ИКР характеризуется следующими признаками: по крайней мере одна положительная культура крови, полученная из периферийной вены, и у пациента имеется ССВО в пределах 24 часов (до или после) положительной культуры крови и Пациент имеет устройство сосудистого доступа, которое заканчивается недалеко от сердца или крупных сосудов, и врач назначает соответствующую терапию или симптомы исчезают через 48 часов после удаления катетера, и признаки и симптомы не связаны с инфекцией иной локализации. ИКР является связанной с центральной линией, если линия использовалась в течение 48 часов до развития ИКР.

Клинический сепсис (первичная ИКР) характеризуется следующими признаками: у пациента имеется ССВО, и микробиологическое исследование крови не проводилось или в крови не обнаружены никакие микроорганизмы, или антигены и признаки и симптомы не связаны с инфекцией иной локализации, и врач назначает соответствующую терапию сепсиса.

Вторичная ИКР также подразделяется на лабораторно подтвержденную и клинический сепсис.

Лабораторно подтвержденная вторичная ИКР с клиническими признаками характеризуется: по крайней мере одна положительная культура крови, полученная из периферийной вены и у пациента имеется ССВО в пределах 24 часов (до или после) положительной культуры крови и признаки, и симптомы связаны с инфекцией иной локализации, выявленной до положительной культуры крови или положительный высев одного и того же вида микроорганизма (с одинаковой антибиотикограммой) из другого биосубстрата. Положительная культура должна быть получена из другого биосубстрата помимо крови в пределах 48 часов до или после положительной культуры крови.

Клинический сепсис (вторичная ИКР) характеризуется следующими признаками: у пациента имеется ССВО, и микробиологическое исследование крови не проводилось или в крови не обнаружены никакие микроорганизмы, или антигены и признаки и симптомы связаны с инфекцией иной локализации, и врач назначает соответствующую терапию сепсиса.

До введения схемы микробиологического мониторинга частота положительных гемокультур составила 22,4 на 100 пациентов, после введения -37,7 на 100 пациентов. Введение схемы микробиологического обследования пациентов позволило повысить удельный вес лабораторно подтвержденной ИКР с 30% до 72% (р«0,001).

Предложенное автором активное выявление случаев ИКР позволило установить их частоту: 80,3 (95% ДИ 70,9-90,6) на 100 пациентов. Кроме того, летальность пациентов при активном выявлении ИКР сразу после возникновения признаков ССВО составила 49,7%, при пассивном - 61,1%. Несмотря на то, что разница не была статистически достоверна (р=0,1) из-за небольшого объема выборки, можно отметить, что выживаемость пациентов при раннем активном выявлении ИКР была на 11% выше.

За весь период наблюдения статистически значимо более часто был выявлен клинический сепсис 45,5 (95% ДИ 40,2-50,8) на 100 пациентов, тогда как лабораторно подтвержденная ИКР была выявлена с частотой 34,8 (95% ДИ 29,9-40,1) на 100 пациентов (р=0,007). При первичной ИКР преобладала лабораторно подтвержденная инфекция (90,8%), при вторичной - клинический сепсис (75,7%). Первичные ИКР были представлены в основном лабораторно подтвержденной ИКР (р«0,001), а вторичные - клиническим сепсисом (р«0,001). У пациентов ожоговой реанимации достоверно чаще возникала вторичная ИКР (р«0,001).

Статистически значимые различия лабораторного подтверждения ИКР при первичных и вторичных ИКР, возможно, связаны с механизмом проникновения микроорганизмов в кровяное русло.

Летальность была статистически значимо выше у пациентов с ИКР и составила 52,9% (95% ДИ 46,6-59,2), у пациентов без ИКР - 10,7% (95% ДИ 4,7-19,9) (р«0,001).

70 -.-■

г 40

® Первичные 8 Вторичные

Лабораторно подтвержденная

п=115

Клинический сепенс

п=150

Всего 11=265

Рисунок 1. Частота инфекций кровотока, выявленных у пациентов отделения ожоговой реанимации.

Наиболее высокая летальность наблюдалась у пациентов с первичной ИКР. Риск летального исхода у пациентов с первичными ИКР, по сравнению с пациентами без ИКР, составил ОК=11,28; 95% ДИ 4,29-30,61; р«0,001, для вторичной ИКР по сравнению с пациентами без ИКР -СЖ=7,96; 95% ДИ 3,45-19.01; р«0,001. Риск летального исхода первичной ИКР, по сравнению с вторичной, составил СЖ=2,03; 95% ДИ 1,11-3,72; р=0,013.

Летальность при лабораторно подтвержденных ИКР составила 62,8%, при клиническом сепсисе - 46% (СЖ=1,99; 95% ДИ 1,16-3,42; р=0,008). При первичных ИКР статистически значимых различий в показателях летальности при лабораторно подтвержденных ИКР и при клиническом сепсисе обнаружено не было (р=0,2). При вторичных ИКР летальность была достоверно выше при лабораторно подтвержденном сепсисе 66,7%, при клиническом сепсисе - 44% (СЖ=2,54; 95% ДИ 1,19-5,45; р«0,0001).

Таким образом, первичная ИКР является большим фактором риска летальности пациентов, при вторичных ИКР риск летального исхода выше при лабораторно подтвержденных ИКР. Первичные ИКР связаны с прямым попаданием возбудителей в кровяное русло (катетер-ассоциированные инфекции ИКР). С другой стороны, риск развития первичных ИКР достаточно

хорошо изучен. Основными компонентами профилактики первичной ИКР являются: подготовка персонала, осуществляющего постановку ЦБК и уход за ним; соблюдение мер контактной изоляции в отношении каждого пациента (контакт в перчатках и фартуке, обработка рук антисептиком перед и после контакта, оборудование закрепить за реанимационным местом); приготовление медикаментов проводить в специальном помещении под колпаком с ламинарным током воздуха.

В качестве универсального прогностического теста, определяющего тяжесть и возможный исход ожога, как у взрослых, так и у детей, можно использовать индекс Франка (1966). Если индекс Франка меньше 30, то прогноз ожога благоприятный, 30-60 - относительно благоприятный, 61-90 -сомнительный и более 91 - неблагоприятный.

60

« 30 ч

20

ОЯ=

95% ДИ

:о,'59..................дя=8,з9..................ШЩ'67...................•'(« та>

.91-77,12 95% ДИ 2,09-39.03 95%ДИ 1,56-55,78 95%Ьи 0^7-109,97

Ж!..

и Летальность пациентов без ИКР Летальность пациентов с ИКР

:

Щ:'

ш-: ■Р

ШМу

30-60 (п=54)

61-90 (п=95) 91-120 (п=74) Индекс Франка

121 и более (п=107)

Рисунок 2. Летальность пациентов с ИКР и без ИКР, поступивших с различной тяжестью ожога по индексу Франка.

В нашем исследовании были выявлены статистически значимые различия в показателях летальности среди пациентов без ИКР и с ИКР у пациентов, поступивших с тяжестью ожога 30-60, 61-90 и 91-120 баллов по индексу Франка. В группе пациентов с прогнозом неблагоприятного исхода (индекс Франка более 121 балла) статистически значимых различий в показателях летальности выявлено не было. Это связано с тем, что в этой группе пациентов удельный вес ИКР составляла 96%. Между группами пациентов, поступивших с различной тяжестью ожога по индексу Франка, статистиче-

ски значимых различий в показателях летальности среди пациентов без ИКР и с ИКР выявлено не было (Рисунок 2). Удельный вес ИКР среди умерших пациентов, поступивших с различной тяжестью ожога по индексу Франка, не отличался и составил от 90 до 98%. Среди выживших частота ИКР прогрессивно увеличилась с увеличением тяжести ожога по индексу Франка. Однако не было выявлено статистически значимых различий в частоте возникновения ИКР среди выживших пациентов, поступивших с тяжестью ожога 30-60 баллов и 61-90 баллов (р= 0,42); 30-60 баллов и 91-120 баллов (р=0,15) и 61-90 баллов и 91-120 баллов (р=0,45).

Риск возникновения ИКР у выживших пациентов с тяжестью ожога более 121 балла - для группы сравнения пациентов с тяжестью ожога 30-60 баллов 011=16,06; 95% ДИ 3,97-82,69; р«0,001; для группы сравнения пациентов с тяжестью ожога 61-90 баллов 011=12,02; 95% ДИ 3,07-55,0; р«0,001; для группы сравнения пациентов с тяжестью ожога 91-120 баллов 011=8,09; 95% ДИ 2,18-42,03; р«0,001; для объединенной группы сравнения пациентов с тяжестью ожога 30-91 баллов 011=11,91; 95% ДИ 3,3350,59; р«0,001.

Таким образом, среди умерших пациентов ИКР возникала с одинаковой частотой, а среди выживших пациентов фактором риска возникновения ИКР являлась тяжесть ожога 121 балл и более по индексу Франка. ИКР, в свою очередь, является независимым фактором риска летального исхода.

При лабораторно подтвержденной инфекции кровотока наиболее частыми первичными очагами являлись ожоговая рана 78,3%, инфекции нижних дыхательных путей 21,7% (р<0,001).

Частота заносов составила 18,8 (95% ДИ 14,7-23,4) на 100 пациентов, внутрибольничных ИКР - 61,5 (95% ДИ 45,6-66,7) на 100 пациентов (р<0,001). При заносах ИКР, первичные и вторичные ИКР возникали с одинаковой частотой 10,0 (95% ДИ 7-13,8) и 8,8 (95% ДИ 6-12,4) на 100 пациентов соответственно, р=0,02).

Статистически значимо чаще при первичных ИКР была выявлена лабораторно подтвержденная ИКР (р<0,001), а при вторичных - клинический сепсис (р<0,001). Внутрибольничные случаи ИКР были в большинстве вторичными (р<0,001). Первичные ИКР были только лабораторно подтверждённые, а при вторичных ИКР преобладал клинический сепсис (р<0,001) (Рисунок 3).

Первичные (n=33)

Вторичные (n=49)

Заносы

Первичные I Вторичные (п=43) (п=160)

ВБИ

ш Лабораторно подтвержденная

„ Клинический сепсис

Рисунок 3. Частота заносов ИКР и внутрибольничных ИКР, выявленных у пациентов отделения ожоговой реанимации.

Были изучены факторы риска развития ИКР, связанные с ожоговой травмой и лечебно-диагностическим процессом. В таблице 2 представлена частота применения инвазивных устройств у пациентов с ИКР и без.

Пациенты, у которых развились ИКР, достоверно чаще находились на ИВЛ (р«0,001), имели назо-гастральную трубку (р=0,008), подвергались трахеостомии (р=0,01), имели центральный артериальный катетер (р=0,008) и нуждались в применении кроватей «Redactron» (р=0,001).

Статистически значимыми для развития ИКР явились следующие факторы риска:

- Хронический алкоголизм (Ж=5,01 (95% ДИ 1,87-18,18); р«0,001

- Ингаляционная травма OR= 1,81 (95% ДИ 1,03-3,2); р=0,028

- Развитие пневмонии OR= 5,33 (95% ДИ 2,35-12,59); р«0,001

- Повторные катетеризации сосудов OR= 7,93 (95% ДИ 3,73-17,31); р«0,001

- Тяжесть состояния пациента при поступлении (по индексу Франка) г=0,436 р«0,001

- Площадь ожога г=0,438 р«0,001

- Глубина ожога г=0,625 р«0,001

- Длительность госпитализации г=0,592 р«0,001

Таблица 2. Частота применения инвазивных устройств у пациентов с

ИКР и без ИКР.

Инвазивные устройства и манипуляции Кол-во пациентов с ИКР (абс) Пациентов с ИКР (%) Кол-во пациентов без ИКР, (абс) Пациентов без ИКР (%) Р

ИВЛ (искусственная вентиляция легких) 130 50,98 6 8,00 «0,001

Увлажненный кислород 179 70,20 50 66,67 0,55

Мочевой катетер 251 98,43 72 96,00 0,19

Назогастральный зонд 243 95,29 65 86,67 0,008

Кровати «11ес1ас1гоп» 64 25,10 6 8,00 0,001

Трахеостома 36 14,12 3 4,00 0,01

Центральный артериальный катетер 22 8,63 0 0,00 0,008

Бронхоскопия 141 55,29 34 45,33 0,12

ФГДС 28 10,98 3 4,00 0,07

Количество пациентов 255 75

Следует отметить, что все пациенты, у которых не развилась ИКР, не подвергались хирургическому вмешательству. В течение 72 часов после оперативного вмешательства развилось 17,25% ИКР. В форме повторного эпизода после оперативного вмешательства было выявлено 1,9% ИКР. Таким образом, оперативное вмешательство обуславливает развитие 20% всех ИКР.

Значимым факторам риска явились повторные катетеризации сосудов, тогда как длительность катетеризации статистически значимым фактором риска ИКР не являлась г=-0,113 р=0,63. По-видимому, это связано с тем, что повторные катетеризации проводятся на фоне уже инфицированной ожоговой раны.

Длительность госпитализации также имела прямую корреляционную связь с частотой ИКР. В среднем ИКР развивались на седьмые - восьмые сутки от момента госпитализации. Медианное значение - 8 дней, 25 процентиль - 4 дня, 75 процентиль 10 дней. Лабораторно подтвержденные ИКР прямо связаны с длительностью пребывания пациентов в ожоговой реанимации.

Достоверно чаще лабораторно подтвержденные ИКР возникали у пациентов через 2 недели после поступления. Их частота на второй неделе составила 15,9 на 100 обследованных, а на третьей уже 43,8 на 100 обследо-

ванных (р«0,01). Нами было выявлено, что пациенты с ИКР дольше находились в реанимации, чем те, у кого ИКР не развилась. Поскольку распределение длительности пребывания отличалось от нормального, в качестве показателя автор использовал медианные значения. Медиана длительности пребывания пациентов без ИКР составила 7 дней (от 2 до 51 дней) 25 про-центиль - 5 дней, 75 процентиль 10 дней, для пациентов с ИКР 18 дней (от 2 до 152 дней) 25 процентиль - 9 дней, 75 процентиль - 36 дней. Разница в длительности пребывания в реанимации пациентов с сепсисом и без сепсиса достоверна U 4215,5; Z -7,36; р<0,001. Также установлены достоверно значимые различия в длительности пребывания пациентов с первичной ИКР и вторичной ИКР U 4768; Z -3,03; р=0,003. Таким образом, ИКР в значительной степени увеличивает длительность пребывания пациентов в отделении реанимации, особенно вторичная ИКР.

Этиологическая структура ИКР была представлена 19 видами микроорганизмов. При поступлении в отделение ИКР вызывали 12 патогенов, среди которых преобладали S.aureus (25%), P.aeruginosa (18%) и A.baumannii (18%). Во время пребывания в отделении ИКР были вызваны 18 микроорганизмами, среди которых ведущую роль играли: S.aureus (49%), P.aeruginosa (20%), A.baumannii (12%), C.albicans (3%).

Первичные ИКР с одинаковой частотой были вызваны S.aureus (29,8%) и P.aeruginosa (26,8%), а вторичные ИКР в 69,6% были обусловлены S.aureus (Рисунок 4).

Первочная 11КР (п=67) Вторичная ИКР (п=46)

Рисунок 4. Этиологическая структура первичных и вторичных ИКР, вы-яленых у пациентов отделения ожоговой реанимации

Этиология виутрибольничных ИКР в значительной степени отличалась в зависимости от сроков ее возникновения. Если на ранних сроках после поступления (4-7 сутки) более 50% ИКР были вызваны Р.aeruginosa, то начиная со второй недели после поступления, ИКР были обусловлены в основном S.aureus. Основным источником S.aureus вторичной ИКР являлась ожоговая рана (78,3%). Дополнительно, A.baumannii вызывали 18% ИКР при поступлении и 12% ИКР в период пребывания пациента в ожоговой реанимации.

В ходе изучения механизма развития эпидемического процесса, вызванного S.aureus, Р.aeruginosa и A.baumannii, нами было проведено генетическое типирование штаммов, выделенных не только из крови пациентов, но и из внешней среды палаты реанимации, операционной-перевязочной, шоковой операционной, рук и одежды медицинского персонала, воздуха палаты реанимации и процедурного кабинета.

В результате удалось установить случаи внутрибольничного инфицирования пациентов, а также выделить ряд критических, с точки зрения передачи инфекции, объектов (объекты , к которым прикасался только медицинский персонал). Кроме того, были отмечены различные периоды выделения микроорганизмов в гемокультуре. Частота выделения микроорганизмов из крови была неравномерной в течение наблюдаемого периода. Обращают на себя внимание май 2009, сентябрь 2009 и май 2010 года, когда в течение месяца выделили из крови пациентов S.aureus 5 или 6 культур соответственно. Фоновым уровнем ИКР, вызванных Р.aeruginosa, является один случай в месяц. Однако четко выделяются три неблагополучных периода: сентябрь 2008 г., февраль-март 2009 г., октябрь 2009 г.- январь 2010 г. Наиболее часто A.baumannii были выделены из крови в период с декабря 2009 г. по апрель 2010 г. Таким образом, изучение помесячной динамики помогает выявить кластеры ИКР.

Автором были изучены основные пути передачи данных патогенов внутри отделения.

Основным фактором передачи служат руки медицинского персонала, т.к. чаще всего были контаминированы объекты внешней среды, к которым прикасается только медицинский персонал. Также можно предположить либо некачественное проведение дезинфекции, либо выработку устойчивости к дезинфектантам микроорганизмов, так как с заведомо чистых объектов внешней среды постоянно выделялись микроорганизмы.

За период наблюдения было выявлено двадцать случаев (31,7%) внутри-больничного инфицирования S.aureus пациентов ОРИТ. Важным фактором явилось одновременное обслуживание пациентов одним персоналом. Этот фактор был реализован в пятнадцати случаях внутрибольничного инфицирования S.aureus. Абсолютное большинство штаммов S.aureus, выделенных из внешней среды, представлены ведущим MLVA-типом ВТ-2008, вызвавшим связанные случаи лабораторно подтвержденной ИКР. Все протестированные штаммы S.aureus из крови содержали ген, кодирующий выработку SEA (энте-

ротоксина А), у 27,8% обнаружен ген, кодирующий выработку SEC (энтеро-

токсина С). Гены, кодирующие выработку энтеротоксина В, белка токсического шока и лейкоцидина Пантона-Валентайна, обнаружены не были.

В отличие от золотистого стафилококка Р.aeruginosa выделялась в смывах с объектов внешней среды значительно реже (32,13% и 12,4% смывов соответственно). Наибольшая контаминированность выявлена в растворах для санации трахеобронхиального дерева и стола для приготовления растворов для внутривенного вливания в процедурном кабинете во время работы. Обнаружение штаммов синегнойной палочки в процедурном кабинете на столе для приготовления растворов для внутривенного вливания дополнительно объясняет высокий процент Р.aeruginosa, выявленных при первичной ИКР (18%). Обращает на себя внимание, что 7 из 10 ассоциаций культур, выделенных из крови, были представлены синегнойной палочкой. Все культуры, подвергнутые генетическому типированию, содержали гены экзотоксина S и профагового цитотоксина, кроме того 2 культуры генотипа 1 также имели ген нейраминидазы. Именно Экзоэнзим S является белком с АДФ-трансферазной активностью; вызывает глубокие патологические процессы в легких. Видимо поэтому 20% всех вторичных ИКР с первичным очагом инфекции в дыхательных путях были вызваны синегнойной палочкой. 73,3 % культур синегнойной палочки принадлежали к 1 RAPD-типу. Набольший показатель летальности наблюдался при развитии ИКР синегнойной этиологии, который составил 81,48%. Из 11 культур P.aeruginosa первого RAPD-типа, 6 были выделены от пациентов в стадии тяжелого сепсиса и 4 в стадии септического шока. Таким образом, можно предположить, что именно штамм данного RAPD-типа обладает свойствами госпитального штамма и вызывает наиболее тяжелые формы инфекции.

Критическими объектами для A.baumannii явились поверхности дыхательного контура, оборудование для зондового питания, створки кондиционеров в палате, чистые простыни и матрасы, поверхность стола в шоковой операционной (готов к работе), клинок для интубации в шоковой операционной. Нами было проведено RAPD-генотипирование десяти культур, на основании которого три были отнесены к клональной линии, идентичной клональной линии А, циркулировавшей в этом же отделении реанимации в 2003-2005 гг. (А.Е. Гончаров, Р.Х. Яфаев, А.П. Соломенный,2005). Таким образом, допустимо предположить длительную (свыше 5 лет) циркуляцию в стационаре госпитального штамма A.baumannii. Это может объяснить высокую выживаемость штаммов на объектах внешней среды. Нам удалось установить четыре (26,7%) связанных с определенными объектами внешней среды случая внутрибольничного инфицирования.

Был проведен анализ антибиотикорезистентности штаммов, выделенных из крови пациентов при поступлении и в период пребывания для определения оптимальной схемы эмпирической антибиотикотерапии. Все штаммы разделили на группы по профилю резистентности: S. aureus (23 группы),

P.aeruginosa (17 групп), A.baumannii (12 групп). Различия в чувствительности штаммов, выделенных в гемокультуре в первые 72 часа пребывания в отделении и в последующие периоды, статистически незначимы. Полученные данные свидетельствуют о принадлежности выявленных микроорганизмов к госпитальным штаммам и необходимости проведения микробиологического мониторинга для определения «микробиологического портрета» лечебного подразделения, что позволит формировать стратегию антибактериальной терапии на основании выявления пациентов с повышенным риском возникновения ИКР, а также определять схему эмпирического назначения определенных групп препаратов совместно с клиническим фармакологом. Исключение составляют штаммы S.aureus и P.aeruginosa, которые были практически не чувствительны к гентамицину, поэтому не следует применять данный препарат в качестве стартовой терапии.

Чрезвычайно важным является проведение постоянного микробиологического мониторинга, который позволяет выявить фоновый уровень ИКР, кластеры инфекции, а также дает возможность назначать антимикробную терапию на индивидуальном уровне.

Эпидемиологическое обследование позволило выделить основные закономерности в работе среднего медицинского персонала, осуществляющего уход за пациентами в палате реанимации:

- многократное использование одноразовых расходных материалов (зонд для санации, растворы для санации, шприц для промывания мочевого пузыря и т.п.);

- отсутствие либо несоблюдение алгоритмов проведения манипуляций по уходу за ЦВК, МПК, дыхательным контуром;

- отсутствие либо несоблюдение алгоритмов сбора и постановки растворов для внутривенного вливания, забора крови на анализ из ЦВК.

Такого рода манипуляции дополнительно способствуют реализации непрямого контактного пути передачи инфекции.

Таким образом, решение проблемы внутрибольничной инфекции должно быть комплексным. Непрерывный микробиологический мониторинг - это минимум, необходимый для работы ожоговой реанимации. Не менее важно - создание комиссии по инфекционному контролю.

Мировой опыт свидетельствует о том, что инфицирование обожженных происходит в 100% случаев. Согласно литературным данным (HICPAC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011), соблюдение контактных мер предосторожности позволяет значительно снизить риск возникновения внутрибольничных инфекций. Кроме того, разработаны мероприятия по профилактике инфекций кровотока, позволяющие достоверно уменьшить их частоту. Эти мероприятия должны быть внедрены в отделениях ожоговой реанимации.

21

ВЫВОДЫ

1. Частота ИКР у пациентов ожоговой реанимации составила 80,3 (95% ДИ 70,9-90,6) на 100 пациентов. Частота выявления клинического сепсиса составила 45,5 (95% ДИ 40,2-50,8) на 100 пациентов, лабораторно подтвержденной ИКР - 34,8 (95% ДИ 29,9-40,1) на 100 пациентов (р=0,007). Частота заносов составила 18,8 на 100 пациентов, внутрибольничных ИКР - 61,5 на 100 пациентов (р<0,001).

2. Внутригодовая динамика характеризовалась неравномерностью интенсивности эпидемического процесса за счет возникновения вспышек внутрибольничных инфекций, вызванных госпитальными штаммами S. aureus, P.aeruginosa и A.baumannii.

3. Основным путем передачи явился контактный. Основным фактором передачи служат руки медицинского персонала.

4. Основными факторами риска возникновения ИКР явились: хронический алкоголизм ( р«0,001), тяжесть состояния пациента при поступлении (по индексу Франка) ( р«0,001), площадь ожога (р«0,001), глубина ожога (р«0,001), длительность госпитализации (р«0,001), ингаляционная травма (р=0,028), развитие пневмонии (р«0,001), повторные катетеризации сосудов (р«0,001).

5. Выявлены значительные различия в этиологии первичных и вторичных ИКР. Первичные ИКР с одинаковой частотой были вызваны S.aureus (29,8%) и P.aeruginosa (26,8%), а вторичные ИКР в 69,6% были обусловлены S. aureus.

6. Штаммы, выделенные из крови пациентов отделения ожоговой реанимации, характеризовались различиями в антибиотикорезистентности. По профилю антибиотикорезистентности S. aureus были разделены на 23 группы, P.aeruginosa - на 17 групп, A.baumannii-на 12 групп.

7. Снижение частоты ИКР в отделении ожоговой реанимации может быть обеспечено внедрением мер контактной изоляции по отношению ко всем пациентам и мер по профилактике ИКР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрение системы профилактических и противоэпидемических мероприятий требует полного соблюдения штатного расписания, целесообразно введение в штат должности сестры по инфекционному контролю.

2. С целью раннего выявления инфекций кровотока необходимо внедрение микробиологического мониторинга в отделениях ожоговой реанимации, который должен включать в себя посев крови на стерильность при поступлении, через 24 часа и 48 часов после первого забора крови, далее еженедельно, а также при наличии признаков синдрома системного воспалительного ответа.

3. Необходимо проведение постоянного активного эпидемиологического наблюдения с применением стандартного определения случая для своевременного выявления кластеров инфекции.

4. Необходимо сохранение кулыур, выделенных из крови, для дальнейшего проведения генетического типирования.

5. Следует проводить обучение медицинского персонала основным мерам профилактики внутрибольничных инфекций, включающие гигиену рук, дезинфекционные мероприятия, изоляционно-ограничительные мероприятия. Манипуляции с катетером (постановка систем для внутривенного вливания, гепариновой пробки, забор крови из катетера для анализа) и уход за местом катетеризации должны производиться специально обученным персоналом.

6. Каждое реанимационное место должно быть обеспечено спиртовым антисептиком для гигиены рук медицинского персонала, чистыми одноразовыми перчатками и фартуками, емкостью для сбора медицинских отходов. В отношении каждого пациента должны строго соблюдаться меры контактной изоляции. Перед любым контактом с пациентом персонал должен обработать руки спиртовым антисептиком, надеть одноразовые перчатки и фартук, после контакта необходимо обработать руки безводным антисептиком. Все оборудование (включая фонендоскопы), должно быть строго закреплено за реанимационным местом.

7. Перевязку пациентов рекомендуется проводить на месте, в палате. В процессе проведения перевязки следует производить смену перчаток после снятия повязок, а также для обработки разных областей тела пациента. С целью слежения за транслокацией флоры посевы ожоговой раны следует брать из разных областей.

8. Приготовление медикаментов для парентерального введения необходимо проводить в специально выделенном помещении под колпаком с ламинарным потоком воздуха, используя асептическую технологию.

9. Необходимо использовать стерильные перчатки при замене повязки ЦБК. Замену повязки ЦВК необходимо проводить каждые два дня, а прозрачной повязки один раз в неделю. Место катетеризации нужно обрабатывать 2%-ым хлоргексидином ежедневно для снижения риска первичной ИКР. Следует дезинфицировать инъекционные порты и основу катетера 70%-ым спиртом или повидон-йодином до доступа в систему. Когда для назначения парентерального питания используется многопросветный катетер, следует выделять один порт для гипералиментации. Нельзя использовать назначенный порт для других целей. Замену систем, применяемых для переливания крови, продуктов крови или жировых эмульсий необходимо проводить каждые 24 часа.

10. Необходимо проводить дезинфекцию поверхностей и воздуха в шоковой операционной, в которой производят максимальное количество инвазив-ных манипуляций (постановка ЦВК, МК, интубация) после каждого пациента.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гончаров А.Е. MLVA-генотипирование метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка, циркулирующих в специализированных стационарах географически удаленных регионов России / А.Е. Гончаров, В.В. Колоджиева, Т.Н. Суборова, В.Ю. Хорошилов, К.А. Агапов, Л.П. Зуева, Н.В. Сатосова // Инфекции в хирургии. -СПб., 2011. - Т.9, №3. — С. 28 - 31.

2. Гончаров А.Е. Идентификация штаммов Pseudomonas aeruginosa, имеющих медицинское значение, методом полимеразной цепной реакции / А.Е. Гончаров, Л.П. Зуева, В.Ю. Хорошилов, Н.В. Сатосова // Методологические проблемы изучения, оценки и регламентирования биологических факторов в гигиене окружающей среды: материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Миздравсоцразвития РФ. - М., 2009. - С.71 - 72.

3. Гончаров А.Е. Эпидемический штамм метициллии-резистентного Staphylococcus aureus в стационарах Санкт-Петербурга / А.Е. Гончаров, В. Olsson-Liljequist, Л.П. Зуева, В.В. Колоджиева, В.Ю. Хорошилов, Н.В. Сатосова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - М., 2010. - №5. - С. 24 - 29.

4. Зуева Л.П. Генетическая структура инвазивных метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка, циркулирующих в отделении ожоговой реанимации / Л.П. Зуева, В.А.Савина, Н.В. Сатосова // III Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням: материалы Конгресса. - М., 2011 - С.335 - 336.

5. Зуева Л.П. Инфекции кровотока, вызванные Staphylococcus aureus, в отделении реанимации для пострадавших с тяжелой термической травмой/Л.П. Зуева, К.М. Крылов, А.Е. Гончаров, В.А.Савина, Н.В. Сатосова// Инфекции в хирургии. - СПб., 2011. - Т. 9., №3. — С. 19 - 23.

6. Колосовская Е.Н. Организация эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических вмешательств: методические рекомендации : утв. первым зам. преде. Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга В.Е. Жолобовым 17.07.2008 /Е.Н. Колосовская, Л.А. Кафтырева, М.Г. Дарьина, А.В. Любимова, А.В. Выгоняйлов, Б.И. Асланов, Н.В. Сатосова.-СПб., 2008.-24 С.

7. Любимова А.В. Факторы риска и купирование вспышки, вызванной мультирезистентным S. epidermidis в отделении реанимации новорожденных / А.В. Любимова, A.M. Пулин, Г.В. Рубин, Н.В. Сатосова // Вест. Рос. Воен-мед. акад. - СПб., 2008. - приложение №2, часть II - С. 494.

8. Сатосова Н.В. Результаты эпидемиологического наблюдения за инфекциями кровотока в отделении реанимации и интенсивной терапии для пострадавших с тяжелой термической травмой / Н.В. Сатосова, К.М. Кры-

лов, Л.П. Зуева , Л.Н. Попенко// Вестник гематологии. - СПб., 2010. - том VI., №1.- С. 61.

9. Соломенный А.П. Мультиплексная ПЦР-диагностика ннтегронов резистентности возбудителей нозокомиальных инфекций / А.П. Соломенный, H.A. Зубарева, K.M. Крылов, А.Е. Гончаров, Н.В. Сатосова// Инфекции в хирургии. - СПб., 2011. - Т. 9., №3. — С. 26 - 28.

10. Техова И.Г. Проблемы организации дезинфекционно-стерилизационных мероприятий в учреждениях здравоохранения. Пути решения / И.Г. Техова, М.Г. Дарьина, A.B. Любимова, A.B. Выгоняйлов, Б.И. Асланов, В.Ю. Хорошилов, Н.В. Сатососва, A.A. Долгий // Дезинфекционное дело. - М., 2011. - № 2. - С. 18-22.

11. Шлык И.В. Эпидемиология инфекций кровотока в отделении ожоговой реанимации / И.В. Шлык, Н.В. Сатосова, Л.П. Зуева// Вест. Рос. Воен-мед. акад. - СПб., 2010,- приложение 1(29). - С. 109-110.

12. Шлык И.В. Эпидемиологический мониторинг в отделении ожоговой реанимации / И.В. Шлык, Н.В. Сатосова, K.M. Крылов, Л.П. Зуева // Инфекции в хирургии. - СПб., 2008. - Т. 6., №3. — С. 23 - 27.

13. Шлык И.В. Эпидемиологическое наблюдение за инфекциями кровотока в отделении ожоговой реанимации / И.В. Шлык, Н.В. Сатосова, Л.П. Зуева // Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций: материалы Всероссийской научной конференции. - СПб., 2009. - С.281 -282.

Список сокращений и условных обозначений

АМП - антимикробный препарат

ВБИ - внутрибольничные инфекции

ГИ — генерализованные инфекции

ГСИ - гнойно-септические инфекции

ДИ- доверительный интервал

ИКР - инфекция кровотока

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

МК - мочевой катетер

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

ТБД - трахеобронхиальное дерево

ЦВК - центральный венозный катетер

MRSA - метициллин-резистентный золотистый стафилококк

MLVA - мультилокусное VNTR-генотипирование

Подписано в печать 14.02.2012 Формат 60x84/16

Объем 1,0 п.л Тираж 100 экз. Заказ №125 Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, д.6.