Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Эпидемиологическое обоснование менеджмента профилактики аллергического ринита и отдельных заболеваний лор-органов в детской популяции Челябинской области

На правах рукописи

ПОПОВА Нина Валентиновна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕНЕДЖМЕНТА ПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА И ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ В ДЕТСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ 14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 Ш 2012

Москва-2012

005044217

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия», Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России) на кафедре оториноларингологии.

Научный руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Коркмазов Мусос Юсуфович Москвичева Марина Генадьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Лейзерман Михаил Григорьевич

доктор медицинских наук Рахманова Ирина Викторовна

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов.

Защита состоится ¿¿-¿а? /^Шг. в -^^^гасов на заседании

Диссертационного Совета Д. 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы

По адресу: 117152, г.Москва, Загородное шоссе, дом 18-а, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы

Автореферат разослан «¡Р'^ 12.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук

Лучшева Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Одним из наиболее распространенных заболеваний, которым страдают от 10 до 60% людей нашей планеты, является аллергический ринит (АР, Завгородняя Е.Г. и др., 2000; Лопатин A.C., 2004; Маркова Т.П., Булкина О.З., 2011). По частоте встречаемости в различных индустриальных странах он составляет от 4 до 41% (Балаболкин И.И., 2000; Ratner P. et al., 2008).

В последние годы отмечается рост заболеваемости АР среди населения РФ, особенно в детской популяции (Тренева М.С., Пампура А.Н., 2006). При этом, начавшись в детском возрасте, АР продолжаются и у взрослых, нередко являясь причиной различных ограничений в физических, психологических и социальных аспектах жизни (Гаджимирзаев Г.А., Михраилова З.Т., 2011).

Кроме того АР сопряжен с такими заболеваниями как острый и хронический синуситы, аллергический конъюнктивит, а также является одним из решающих факторов развития бронхиальной астмы (Лопатин A.C., 2010; Landback В., 2005) Нередко АР провоцирует развитие других заболеваний дыхательных путей ( Пальчун В.Т. и др., 2007).

По медико-социальной значимости, влиянию на здоровье и качество жизни пациентов проблема АР является одной из актуальных в оториноларингологии (Дыбунова Е.Л. и др., 2007; Ильина О.М. и др., 2011). Только из-за страдания персистирующим АР дети в США пропускают до 1,5 миллионов школьных часов ежегодно (Kay G.G., 2000). У них происходит снижение способности к обучению, они более раздражительны и сильнее устают, с трудом концентрируются на уроке (Безрукова И.В., Григорьева И.О., 2011; Vignola A.M. et al., 2004). Сочетанная патология в виде АР и экссудативного среднего отита может приводить к задержке развития речи и интеллектуальных способностей (Пищенков Д.В., 2011). Значительное снижение качества жизни, вызывает интермитирующий АР и может сравниться с изменением качества жизни при тяжелом течении бронхиальной астмы (Bousquet J., Fiocchi А., 2009).

Распространенность АР наиболее высока в регионах с экологически неблагоприятной обстановкой, обусловленной антропогенным воздействием на окружающую среду, и зависит как от характера аллергенного окружения, так и от эколого-географических особенностей региона (Ярилин A.A., Донецкова А.Д., 2005). Географическая среда — характер растительности в данной местности, абсолютная и относительная влажность, изменчивость температуры, продолжительность солнечного сияния - играет важную роль в развитии аллергических заболеваний (Масюк B.C., 2008). Наблюдения показывают, что для клинических проявлений аллергических заболеваний дыхательных путей факторы окружающей среды имеют даже большее значение, чем генетическая предрасположенность (Дыбунова Е.Л., 2007).

Несмотря на трудности проведения эпидемиологических исследований, большой интерес представляют изучение эпидемиологических и эколого-географических особенностей отдельных заболеваний JIOP-органов и выявление факторов риска развития АР у детей, проживающих на территории промышленно развитой Челябинской области.

В доступной литературе мы нашли единичные источники (Елкина Т.Н. 2000; Ковзель Е.Ф. 2000; Лиханов A.B. 2006; Шамова А.Г. 2005.).

О распространенности респираторных аллергических заболеваний в отдельных регионах России, но без проведения экомониторинга. В связи с чем, проведение подобного исследования имеет не только теоретическое значение, но и большую практическую значимость, позволяющее повысить раннюю диагностику АР и отдельных заболеваний ЛОР - органов у детей Челябинской области и определить направления модификации менеджмента профилактических мероприятий.

Цель исследования

На основании проведения эпидемиологического анализа респираторных аллергических заболеваний, эколого-географических факторов формирования и развития отдельных заболеваний ЛОР-органов в детской популяции Челябинской области определить направления

совершенствования системы профилактических мероприятий в практической оториноларингологии на современном этапе.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологические и этиологические особенности аллергического ринита и определить его место в структуре респираторных аллергически заболеваний у детей Челябинской области на современном этапе.

2. Оценить роль эколого-географических триггерных факторов в формировании и развитии аллергического ринита и отдельных болезней органов дыхания в детской популяции Челябинской области.

3. Выявить посредствам математического анализа наиболее значимые факторы риска развития аллергического ринита у детей Челябинской области.

4. Определить направления модификации менеджмента профилактических мероприятий в практической оториноларингологии, в том числе для повышения выявляемое™ и ранней диагностики аллергического ринита и отдельных заболеваний ЛОР-органов у детей Челябинской области.

Научная новизна

1. Изучены эпидемиологические и этиологические особенности аллергического ринита и определено его место в структуре респираторных аллергических заболеваний у детей Челябинской области на современном этапе.

2. Впервые оценена роль эколого-географических триггерных факторов в формировании, развитии и распространенности аллергического ринита и отдельных заболеваний ЛОР-органов в детской популяции Челябинской области.

3. Впервые изучена вариабельность встречаемости и структуры заболеваний ЛОР-органов у детей Челябинской области в зависимости от места проживания пациента.

4. Впервые посредством математического анализа выявлены наиболее значимые факторы риска развития аллергических ринитов у детей Челябинской области.

Практическая значимость работы

1. Разработана «Карта распространенности аллергического ринита и отдельных болезней органов дыхания в детской популяции Челябинской области», на основе изучения показателей распространенности аллергического ринита и отдельных заболеваний ЛОР-органов в детской популяции Челябинской области, в зависимости от эколого-географических характеристик населенных пунктов региона.

2. Выявленные посредством математического анализа факторы риска развития аллергического ринита у детей Челябинской области, позволили разработать и предложить «Карту обследования пациента» для повышения выявляемое™ и ранней диагностики этого заболевания.

3. На основании результатов эпидемиологического исследования и анализа эколого-географических факторов формирования аллергического ринита и отдельных заболеваний ЛОР-органов модифицирован менеджмент профилактических мероприятий для практической оториноларингологии.

4. Алгоритм оценки роли эколого-географических триггерных факторов в формировании и развитии аллергического ринита и отдельных болезней органов дыхания в детской популяции Челябинской области можно предложить для использования в других регионах.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ЛОР-отделений ГЛПУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница», МУЗ ДГБ № 9 г. Челябинска. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.

Положения, выносимые на защиту

1. Структура респираторных аллергических заболеваний у детей Челябинской области представлена бронхиальной астмой, ^ Е-опосредованного генеза, интермиттирующим и персистирующим аллергическим ринитом и сочетанной аплергопатологией в виде аллергического ринита и бронхиальной астмы. Частота развития и дебют респираторных аллергических заболеваний зависят от типа аллергена, но не от места жительства пациента.

2. В структуре ЛОР-патологии детей, проживающих в сельской местности Челябинской области, превалируют гипертрофия аденоидов и/или гипертрофия небных миндалин, при этом чаще страдают дети от 1 года до 6 лет, дети в возрасте от 0 до 1 года составляют меньшинство. В структуре ЛОР-патологии детского населения городов Челябинской области первое место занимает острый синусит, при этом у детей 0-1 года отсутствуют заболевания ЛОР-органов.

3. Муниципальные образования Челябинской области различаются по уровню антропогенной нагрузки. В развитии болезней органов дыхания играет роль не только количество различных загрязняющих веществ, содержащихся в атмосфере субъектов области, но и их спектр. Эколого-географические триггерные факторы оказывают влияние на формирование и развитие аллергического ринита и отдельных заболеваний ЛОР-органов в детской популяции Челябинской области.

4. Значимыми факторами риска развития аллергического ринита у детей Челябинской области являются наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, частый прием антибактериальных препаратов и климатогеографические и экологические характеристики места проживания пациента. Возможный дебют аллергического ринита у детей Челябинской области приходится на возраст 4-6 лет.

5. Разработанная и предложенная «Карта обследования пациента» для выявления аллергического ринита/отдельных заболеваний ЛОР-органов и

факторов риска их развития повысит выявляемость и раннюю диагностику аллергического ринита у детей Челябинской области.

Апробация работы

Основные положения работы доложены, обсуждены и опубликованы на Всеукраинской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, посвященной Дню науки «Современные аспекты медицины и фармации» (Украина, Запорожье, 2011); II международной (IX итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2011); XVIII съезде оториноларингологов России, (Санкт-Петербург 2011); XIX съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011); X Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2011), IX Российской конференции Иммунологов Урала, посвященной 90-летию профессора Л.Я. Эберта (Челябинск, 2011), XX итоговой межрегиональной научно-практической конференции «Современная оториноларингология» (Челябинск, 2011); очередном заседании областного ЛОР-общества (Челябинск, 2011).

Участник конкурса молодых ученых - оториноларингологов в рамках X Российского Конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2011).

Победитель II международной (IX итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2011).

Победитель областного конкурса научно-исследовательских работ студентов, аспирантов и молодых ученых высших учебных заведений, расположенных на территории Челябинской области (Челябинск, 2011).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном заседании сотрудников кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Росздрава и представителей практического здравоохранения: МУЗ ГКП №7; МУЗ ОКБ №3; ОКБ №1; ООО «ЛОР центр»; ЧГФП; МУЗ ДГКП №10 (протокол № 1 от 22.03.2012 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из них - в центральной печати, рекомендованной ВАК для опубликования основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 234 источника, из которых 179 опубликовано в отечественных и 55 в зарубежных изданиях. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Дизайн исследования.

Общая характеристика обследованных больных

Проведен ретроспективный анализ эпидемиологического состояния респираторных аллергических заболеваний у детей Челябинской области по обращаемости в поликлинику ГЛПУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» (ЧОДКБ). Ретроспективное исследование проведено по амбулаторным картам пациентов, обратившихся к врачу оториноларингологу и врачу аллергологу-иммунологу поликлиники ЧОДКБ за период с 2008 по 2010 гг. Были проанализированы амбулаторные карты пациентов с персистирующим и интермитирующим АР, бронхиальной астмой ,1§-Е-опосредоианного генеза, и сочетанной аллергопатологией в виде персистирующего АР и бронхиальной астмы и интермиттирующего АР и бронхиальной астмы, всего 505 детей, соотношение девочек и мальчиков - 1:1,9, средний возраст 9,98±0,19 лет.

Проведено анкетирование и параллельный JIOP - осмотр пациентов с персистирующим и интермитирующим АР, обратившихся к врачу оториноларингологу поликлиники ЧОДКБ за период с сентября по декабрь

2011 года. Всего обследовано 147 детей, соотношение девочек и мальчиков -1:2,5, средний возраст - 14,12±0,52 лет.

Представлены результаты изучения роли эколого-географических триггерных факторов в формировании и развитии АР и отдельных болезней органов дыхания в детской популяции Челябинской области. Использованы данные проспективного исследования заболеваний ЛОР-органов у детей Челябинской области по обращаемости в поликлинику № 1 МУЗ ДГБ № 9 г. Челябинска и отчетам выездной поликлиники ЧОДКБ по оказанию медицинской специализированной помощи детскому населению, проживающему на территориях, расположенных в сельской местности (работа велась в рамках Национального проекта «Здоровье»).

Материалом исследования явились:

1. Данные официальной статистики о распространенности болезней органов дыхания у детей 0-14 лет по 27 муниципальным образованиям Челябинской области за 2008-2010 гг., предоставленные ГУЗ «Челябинский областной медицинский информационно - аналитический статистический центр».

2. Данные о количестве выбросов загрязняющих веществ в атмосферу по 27 муниципальным образованиям Челябинской области за 2008-2010 гг., полученные в результате экологического надзора, проведенного отделом социально-гигиенического мониторинга и оценки риска ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области».

Для исследования особенностей распространенности, как отдельных заболеваний ЛОР-органов, так и для всего 10 класса МКБ-10 в целом в детской популяции Челябинской области рассчитана общая заболеваемость по АР, острому назофарингиту, гипертрофии аденоидов, бронхиальной астме, Е-опосредованного генеза, всему классу «Болезни органов дыхания» у детей 0-14 лет. Критерием выбора отдельных заболеваний ЛОР-органов явился отличный от АР этиопатогенез гипертрофии аденоидной ткани, острого назофарингита и единый этиопатогенез бронхиальной астмы,

Ig-E опосредованного генеза. Всего в исследование вошло 1 769 879 случаев обращения детей от 0 до 14 лет с болезнями органов дыхания по 27 муниципальным образованиям Челябинской области за 2008-2010 годы.

В проспективном исследовании приняли участие пациенты с заболеваниями JIOP-органов, обратившиеся к врачу оториноларингологу поликлиники № 1 МУЗ ДГБ № 9 г. Челябинска и выездной поликлиники ЧОДКБ в июне 2011 года, проживающие в муниципальных образованиях Челябинской области, различающихся по риску развития изучаемой патологии. Всего обследовано 356 детей с болезнями органов дыхания, из них 79 пациентов проживают в сельских районах, с наименьшей промышленной нагрузкой (Брединский и Варненский муниципальные районы); 277 пациентов — в областном промышленном центре, где риск развития оториноларингологической патологии велик (Челябинский городской округ). Анализ источников, разработка вопросника и сбор первичной

информации посредствам анкетирования Для сбора информации о предполагаемых факторах риска развития АР у детей Челябинской области был составлен вопросник, основанный на анкете, используемой врачами аллергологами и дополненный данными по сбору анамнеза и ЛОР - статуса. Данный вопросник содержит 27 позиций из 37 переменных, сгруппированных в 5 блоков.

Объект анкетирования • Пациенты от 0-18 лет с АР, обратившиеся к врачу оториноларингологу поликлиники ЧОДКБ за период с сентября по декабрь 2011 года.

Опросу (анкетированию) подверглись пациенты с персистирующим и интермитирующим АР, всего 147 детей.

Статистическая обработка результатов Данные, обработанные методами вариационной статистики, выражали в виде средней арифметической и её стандартной ошибки (М+ш), п -количество наблюдений в выборке. При объеме выборки больше 20 наблюдений проверяли статистическую гипотезу о нормальности

распределения данных по критерию Колмогорова-Смирнова. О достоверности различий показателей сравниваемых групп при малом объёме выборки судили по критериям непараметрической статистики Манна-Уитни и точному критерию Фишера. При большом объеме выборки о достоверности различий показателей сравниваемых групп судили по %2 с поправкой Йетса. Для множественных сравнений использовали поправку Бонферрони (Гланц С, 1998; Гублер Е.В., 1978; Медик В.А. и др., 2001). Результаты исследований обрабатывали на ПЭВМ IBM с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0» (Боровиков В.П., 2003) и выражали в единицах Международной системы единиц (Липперт Г., 1980). Для определения значимых факторов риска развития АР в детской популяции Челябинской области использовали факторный анализ, метод главных компонент. Для объяснения содержательного смысла выделенных главных компонент применили математическую процедуру - вращение факторов, а именно, Варимакс вращение с нормализацией Кайзера (Бююль А., Цёфель П., 2002; Факторный анализ, 1989).

Результаты исследования и обсуждение Эпидемиологические особенности респираторных аллергических заболеваний у детей Челябинской области

В структуре респираторных аллергических заболеваний у детей Челябинской области превалирует бронхиальная астма, составляя 75,9%, что достоверно больше, чем персистирующий АР (10,1%) (р<0,01), поллиноз (6,9%) (р<0,01) и сочетанная аллергопатология ,в виде АР и бронхиальной астмы.(7,1%) (р<0,01).

Среди пациентов с аллергическими заболеваниями дыхательных путей, мальчиков (65,35%) почти в 2 раза больше, чем девочек (34,65%), по отдельным нозологиям также преобладают мальчики и составляют от 56,9 до 75,0%. Однако, несмотря на высокие абсолютные показатели частоты встречаемости изучаемых нозологических единиц у мальчиков, поллиноз у последних регистрируется значимо реже, чем у девочек (р=0,02), для

остальных нозологий существенных различий в зависимости от тендерного признака не обнаружено (р>0,05).

Дебют респираторных аллергических заболеваний у детей Челябинской области приходится на 6,41±0,32 лет, но по отдельным нозологиям обнаружены различия: более ранний дебют заболевания отмечен для бронхиальной астмы - 5,95±0,37 лет, персистирующего АР - 6,41±1,12 лет; более поздний дебют заболевания - для поллиноза - 8,87±0,81 лет и сочетанной аллергопатологии в виде поллиноза и бронхиальной астмы -10,25±2,84 лет. Выявленные возрастные особенности характерны как для мальчиков, так и для девочек. При этом достоверные отличия в сроках начала различных аллергических заболеваниях дыхательных путей выявлены только между бронхиальной астмой и поллинозом, что характерно как для всей детской популяции в целом (р=0,004), так и отдельно для мальчиков (р=0,01); у девочек значительных отличий по данному признаку не отмечено (р>0,05).

В структуре аллергических заболеваний дыхательных путей как у городских, так и у сельских жителей преобладает бронхиальная астма, составляя 71,5 и 88,0%, соответственно, что достоверно больше, чем персистирующий АР (12,1 и 4,5%) (р<0,01), поллиноз (7,3 и 6,0%) (р<0,01) и сочетанная аллергопатология (9,1 и 1,5%) (р<0,01). Жители городов составляют 73,7% по респираторным аллергическим заболеваниям, что почти в 3 раза больше пациентов из деревень и сел. Учитывая, что численность населения в деревнях и селах составляет лишь 1/5 от всех жителей Челябинской области, данные цифры свидетельствуют о высокой заболеваемости аллергопатологией в сельской местности. Достоверных отличий по нозологиям у детей в зависимости от места жительства не обнаружено (р>0,05).

Этиологические особенности респираторных аллергических заболеваний у детей Челябинской области.

Сенсибилизация к аллергенам отмечена у 172 пациентов с респираторными аллергическими заболеваниями, что составило 34,1% от всех детей, проживающих на территории Челябинской области, с

аллергическими заболеваниями дыхательных путей. Из них 138 детей (80%) - с повышенной чувствительностью к бытовым и эпидермальным аллергенам и 105 человек (61%) - к пыльцевым аллергенам, 71 человек (41,3%) - с полисенсибилизацией к двум типам аллергенов.

Всего зарегистрировано 1611 аллергенов, из них 598 (37%) - бытовых и эпидермальных и 1013 (63%) - пыльцевых. Такое количество аллергенов у 172 пациентов с респираторными аллергическими заболеваниями объясняется наличием перекрестной реакции на родственные аллергены. Среднее количество аллергенов, приходящееся на человека — 9,3, для бытовых и эпидермальных аллергенов - 4,3, для пыльцевых - 9,6. В 14% случаев наблюдается полисенсибилизация к двум типам аллергенов. Дебют респираторных аллергических заболеваний у детей с повышенной чувствительностью к бытовым и эпидермальным аллергенам приходится на 4,56±0,58 лет, к пыльцевым аллергенам - на 8,83±1,13 лет. Поллинозы развиваются чаще у детей с сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам, бронхиальная астма и сочетанная аллергопатология — к бытовым и эпидермальным аллергенам и полисенсибилиацией к двум типам аллергенов. Частота развития и дебют аллергических заболеваний дыхательных путей зависит от типа аллергена, но не от места жительства пациента.

Клинические особенности аллергических ринитов у детей Челябинской области.

У пациентов с АР постоянная заложенность носа, слизистые выделения, зуд в носу и горле, отек носовых раковин, изменение окраски слизистой оболочки полости носа отмечаются достоверно чаще, чем другие клинические симптомы (р<0,01). При этом слизистые выделения, отек носовых раковин у детей при изучаемой патологии встречаются более чем в 50% случаев, независимо от формы аллергического ринита. Для сезонного АР, помимо указанных симптомов, характерно преобладание постоянной заложенности носа, чиханья, зуда в носу и горле, изменения окраски слизистой оболочки носа и гипертрофии глоточной миндалины (р<0,01),

остальные проявления регистрируются не более чем в 30% случаев. Для круглогодичного АР, кроме указанных симптомов, характерно только превалирование круглогодичной заложенности носа (р<0,01). У пациентов с сезонным АР постоянная заложенность носа, чиханье, зуд в носу и горле, изменение окраски слизистой оболочки носа отмечаются значимо чаще (р<0,05), а круглогодичная заложенность носа - значительно реже (р<0,05), чем у пациентов с круглогодичным АР.

Распространенность аллергических ринитов и отдельных заболеваний ЛОР-органов в детской популяции Челябинской области, в зависимости от эколого-географических и характеристик населенных пунктов региона.

Общая заболеваемость аллергических и других заболеваний верхних дыхательных путей в различных регионах Челябинской области представлена в таблице № 1.

Как следует из данных представленных в таблице распространенность острого назофарингита в городе Карабаше достоверно выше, чем в других населенных пунктах Челябинской области и составляет 49,55±5,24 (р<0,05). Общая заболеваемость по гипертрофии аденоидов в Карталинском (48,15±1,11; р<0,05), Увельском (46,11±2,26; р<0,05) районах, городах Копейске (63,12±6,78; р<0,05), Миассе (63,52±1,62; р<0,05) - значимо выше, чем в других субъектах Челябинской области.

Распространенность АР, вызванного пыльцой растений, в городах Златоуст (12,01±2,32; р<0,05), Магнитогорск (12,81±1,35; р<0,05), Челябинск (8,16±0,53; р<0,05) значительно выше, чем в других муниципальных образованиях Челябинской области.

Общая заболеваемость по бронхиальной астме, включая бронхостатус, в городах Златоусте (52,93±0,35; р<0,05), Магнитогорске (31,41±1,16; р<0,05), Челябинске (30,57±0,74; р<0,05) - существенно выше, чем в других населенных пунктах Челябинской области, при этом, в Златоусте заметно выше, чем в Магнитогорске (р=0,001) и Челябинске (р=0,0002).

Таблица 1.

Общая заболеваемость детей по обращаемости от 0 до 14 лет Челябинской области __за 2008-2010 годы (на 1 ООО соответствующего населения)

Наименование муниципального образования Общая заболеваемость по острому назофарингиту Общая заболеваемость по гипертрофии аденоидов Общая заболеваемость по аллергическому риниту, вызванному пыльной пастений Общая заболеваемость по астме, включая статус Общая заболеваемость по болезням органов дыхания

Аргаяшский МР 5,20 16,94 3,88 19,53±0,79 1468,09±106,43*

Ашинский МР 10,45 10,93 0,60 11,46±0,18 1320,87±21,14*

Верхнеуфалейский ГО 3,01 15,47 1,37 12,97±2,79 1827,94±132,35»

Еткульский МР 3,04 5,04 1,63 14,37±0,3 1251,41±250,11»

Златоустовский ГО 13,02 19,80 12,01±232* 52,93±0,35» 1473,53±44,5*

Карабашский ГО 49,55±5,24* 2,23 5,02 17,02±0,39 1081,17

Карталинский МР 6,72 48,15±1,11* 3,32 11,32±0,8 749,04

Каслинский МР 7,29 26,16 3,67 10,46±0,15 1685,38±71,93*

Копейский ГО 4,15 63,12±6,78» 3,92 15,47±0,51 1626,23±54,02*

Красноармейский МР 0,00 18,73 1,57 14,29±0,82 134М6±133,64*

Кусинский МР 0,98 14,88 3,02 12,44±0,34 1432,71±7,28*

Магнитогорский ГО 3,20 18,61 12,81±1,35» 31,41±1,1б ♦ * + 1098,39

Миасский ГО 0,66 63,52±1,62* 3,32 8,21±0,53 1116,78

Саткинский МР 0,45 17,03 4,46 17,32±2,63 1362,48±98,55»

Троицкий ГО 6,14 21,98 4,82 10,69±0,45 1531^2±259,4*

Увельский МР 9,04 46,11±2,26* 6,15 8,59±0,99 694,69

Челябинский ГО 1,95 35,43±13,78» 8,1б±0,53* 30,57±0,74 * ** 1527,97±54,91*

Использован критерий Манна-Уитни; * - достоверные отличия показателей муниципального образования от показателей муниципальных образований, не отмеченных *; ** - достоверные отличия показателей муниципального образования, от показателей муниципальных образований, отмеченных *; для множественных сравнений использовали поправку Бонферрони; отличия считали достоверными при р<0,05; 0,02.

Распространенность болезней органов дыхания в Аргаяшском (1468,09±106,43; р<0,05), Ашинском (1320,87±21,14; р<0,05), Еткульском (1251,41±250,11; р<0,05), Каслинском (1685,38±71,93; р<0,05), Красноармейском (1341,36±133,64; р<0,05), Кусинском (1432,71±7,28; р<0,05), Саткинском (1362,48±98,55; р<0,05) районах, городах: Верхний Уфалей (1827,94± 132,35; р<0,05), Златоуст (1473,53±44,5; р<0,05), Копейск (1626,23±54,02; р<0,05), Троицк (1531,32±259,4; р<0,05), Челябинск (1527,97±54,91; р<0,05) - достоверно выше, чем в других субъектах Челябинской области.

В городах Златоуст, Магнитогорск, Челябинск отмечено сочетание высоких значений общей заболеваемости по АР, вызванному пыльцой растений, и бронхиальной астме, включая бронхостатус, что является подтверждением современной концепции, предложенной ВОЗ, «единая дыхательная система, единое заболевание».

Эколого-географические особенности населенных пунктов Челябинской области.

Анализ данных официальной статистики, предоставленных Центром гигиены и эпидемиологии в Челябинской области, показал, что количество выбросов загрязняющих веществ в атмосферу Челябинской области за 2008-2010 гг. составило 217 979,68 тысяч тонн.

Муниципальные образования Челябинской области различаются по уровню антропогенной нагрузки. В атмосфере таких городских округов, как Верхнеуфалейский, Златоустовский, Карабашский, Копейский, Магнитогорский и Челябинский, количество загрязняющих веществ, воздействующих на слизистую оболочку дыхательных путей, достоверно больше, чем в других населенных пунктах Челябинской области (р<0,05). При этом в атмосфере городов Златоуст, Магнитогорск и Челябинск значимо больше количество загрязняющих веществ, обладающих прямым аллергизирующим и сенсибилизирующим действием (р<0,05).

В атмосфере Агаповского, Аргаяшского, Ашинского, Еманжелинского, Еткульского, Каслинского, Кунашакского, Кусинского, Саткинского, Сосновского, Увельского, Чебаркульского районов количество загрязняющих веществ, воздействующих как на слизистую оболочку дыхательных путей, так и обладающих прямым аллергизирующим и сенсибилизирующим действием, в сумме не превышало 10 наименований, что существенно меньше, чем в выше упомянутых промышленных городах (р<0,05).

В атмосфере Брединского, Варненского, Катав-Ивановского, Красноармейского, Нагайбакского, Нязепетровского районов и города Троицка не обнаружено загрязняющих веществ, обладающих прямым

аллергизирующим и сенсибилизирующим действием. При этом количество загрязняющих веществ, воздействующих на слизистую оболочку дыхательных путей, значительно меньше, чем в атмосфере городов Верхний Уфалей, Златоуст, Карабаш, Копейск, Магнитогорск и Челябинск (р<0,05).

Сравнительный анализ распространенности аллергического ринита и отдельных болезней органов дыхания и эколого-географических характеристик населенных пунктов Челябинской области.

Сопоставив полученные данные по общей заболеваемости для указанных нозологических единиц по 27 муниципальным образованиям, входящим в состав Челябинской области, и эколого-географические характеристики, удалось установить следующие тенденции (табл. 2).

В Агаповском, Еманжелинском, Кунашакском, Сосновском и Чебаркульском районах в детской популяции значимо низкие показатели общей заболеваемости по классу «Болезни органов дыхания» (р<0,05), включая острый назофарингит (р<0,05), гипертрофия аденоидов (р<0,05), аллергический ринит, вызванный пыльцой растений (р<0,05), и бронхиальная астма, включая бронхостатус (р<0,05). В атмосфере данных населенных пунктов присутствует небольшое (не более 10) количество загрязняющих веществ, воздействующих как на слизистую оболочку дыхательных путей, так и обладающих прямым аллергизирующим и сенсибилизирующим действием, что связано с характерным спектром химических веществ для данного населенного пункта.

Таблица 2

Распространенность отдельных болезней органов дыхания, в зависимости от количества и спектра загрязняющих веществ, воздействующих как на слизистые оболочки дыхательных

Нозология Количество загрязняющих веществ, воздействующих на слизистые оболочки дыхательных путей Количество загрязняющих веществ, обладающих прямым аллергизирующим и сенсибилизирующим действием Наименование населённого пункта

- т . Брединский МР

т Варнеиский МР

т Катав-Ивановский МР

т - Нагайбакский МР

т . Нязепетровский МР

Гипертрофия аденоидов т Карталинский МР

т Т Миасский ГО

т Т Увельский МР

Острый назофарингит тт т Карабашский ГО

• Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений • Астма, включая статус тт тт Златоустовский ГО

тт тт Магнитогорский ГО

тт и Челябинский ГО

Примечания: Т - небольшое количество загрязняющих вешеетв: не более 10 - для воздействующих на слизистые оболочки дыхательных путей; не более 3 - для обладающих прямым аллергизирующим и сенсибилизирующим действием; ТТ - большое количество загрязняющих веществ: более 10 - для воздействующих на слизистые оболочки дыхательных путей; более 3 - дня обладающих прямым аллергизирующим и сенсибилизирующим действием.

Вариабельность встречаемости болезней органов дыхания у детей Челябинской области, в зависимости от места проживания.

В структуре пациентов с болезнями органов дыхания как в Варненском районе, так и в целом по сельской местности, детей с гипертрофией аденоидов и сочетанием гипертрофии аденоидов и небных миндалин достоверно больше, чем детей с другими нозологическими единицами данного класса болезней (р<0,006). Однако, в Брединском районе в структуре пациентов с болезнями органов дыхания дети с гипертрофией аденоидов преобладают над пациентами с другими нозологическими единицами данного класса болезней (р<0,006). В Брединском районе пациентов с сочетанием гипертрофии аденоидов и небных миндалин значимо меньше, чем в Варненском районе (р=0,02). По другим нозологическими единицами данного класса болезней в зависимости от места проживания пациента существенных отличий не найдено (р<0,05).

В структуре сельских пациентов с болезнями ЛОР - органов, детей с гипертрофией аденоидов и сочетанием гипертрофии аденоидов и небных миндалин значительно больше, чем детей с другими нозологическими единицами данного класса болезней (р<0,006). При этом, в структуре городских пациентов с болезнями верхних дыхательных путей детей с острым синуситом заметно больше, чем с другими нозологическими единицами данного класса болезней (р<0,004). В целом, у всей исследуемой когорты пациентов нет превалирования той или иной патологи по изучаемому классу болезней (р>0,05). По нозологическим единицам данного класса болезней в зависимости от места проживания пациента заметных отличий не обнаружено (р<0,05).

В структуре пациентов с болезнями органов дыхания как в Брединском и Варненском районах, так и в целом по сельской местности, дети в возрасте от 1 года до 6 лет преобладают над детьми из других возрастных групп (р<0,008). У пациентов данного класса болезней в зависимости от места проживания пациента тендерных различий не найдено (р<0,05).

На основании данных вопросника составлена корреляционная матрица из 37 переменных (таблица №3).

Данная матрица переменных подвергнута процедуре анализа по методу главных компонент.

Извлечено 3 фактора с собственными значениями больше единицы. Эти факторы подверглись вращению по методу Варимакс с нормализацией Кайзера.

Таблица 3

Корреляционная матрица главных (повернутых) компонент для определения значимых

факторов риска развития аллергических ринитов у детей Челябинской области

N позиции Параметры N переменной N компоненты

1 Диагноз САР/КАР Ф1

зима Ф2

2 Время года (сезон) на момент рождения весна ФЗ

лето Ф4 'В

осень Ф5 Кб

3 Место проживания в течение последних 2-х лет село / город Ф6 К4

Географическая зона проживания в течение последних 2-х лет степная Ф7 К2

4 лесостепная Ф8

горнолесная Ф9 КЗ

5 Сопутствующая аллергопатология (бронхиальная астма) нет / да Ф10 К15

мама ФИ К10

6 Отягощенная наследственность по папа Ф12 К11

аллергопатологии у родственников бабушка Ф13 К9

дедушка Ф14

7 Течение беременности у матери N / осложненное Ф15 К7

8 Течение родов у матери N / осложненное Ф16

9 На какие сутки приложен к груди 1 -2 сутки / позже 2-х суток Ф17

10 Грудное вскармливание до какого возраста до 6 месяцев / более 6 месяцев Ф18

11 Благоустроенность жилья неблагоустроенная / благоустроенная Ф19

12 Мягкая мебель, ковры нет / да Ф20

13 Пуховое/перьевое постельное белье нет / да Ф21

14 Домашние животные и растения нет / да Ф22

0-3 лет Ф23 К5

15 Дебют заболевания 4-5 лет Ф24 КЗ

Старше 6 лет Ф25 К5

16 Количество положительных аллергопроб 0-10/более 10 Ф26 К13

17 Выраженность аллергопроб +; ++ / +++; + 1111 Ф27

18 Гипертрофия аденоидов нет / да Ф28 К18

19 Гиперреактивность бронхов нет / да Ф29 К17

20 Искривление носовой перегородки нет / да ФЗО К14

21 Вредные привычки (курение) у родственников 1-й линии нет / да Ф31 К19

22 Вредные привычки (курение) у родственников 2-й линии нет / да Ф32 К20

23 Уровень жизни семьи ниже среднего / средний ФЗЗ Кб

24 Кисломолочные продукты в рационе часто / редко Ф34 К8

25 Количество курсов антибактериальных препаратов за последние 2 года 0-2 в год / более 2-х в год Ф35 К1

26 Сопутствующие заболевания ЖКТ нет / да Ф36

27 Образование родителей среднее / высшее Ф37 К16

Интерпретация данных факторов:

Первый фактор - униполярный (обе переменные сгруппированы на одном полюсе), его можно интерпретировать как наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, частый прием антибактериальных препаратов (более 2-х раз в год), так как переменные, связанные с этими явлениями, имеют по нему высокие нагрузки.

Второй фактор - биполярный (переменные распались на две противоположные по смыслу группы - два полюса), его можно интерпретировать как экологические особенности места проживания пациента, так как переменные, связанные с этими явлениями, имеют по нему также высокие нагрузки.

Третий фактор — биполярный, его можно интерпретировать как географические особенности места проживания пациента и возраст ребенка 4-6 лег, так как переменные, связанные с этими явлениями, имеют по нему также высокие нагрузки.

Факторы, полученные в результате вращения по методу Варимакс, объясняют 43%, 46% и 21%, соответственно, совокупной (общей) дисперсии. Три фактора вместе объясняют всю ковариацию.

Выявленные посредством математического анализа факторы риска развития АР у детей Челябинской области использованы для разработки «Карты обследования пациента» для повышения выявляемое™ и ранней диагностики АР (табл. 4).

Таблица 4

Карта обследования пациента для выявления аллергических ринитов / отдельных болезней

органов дыхания и факторов риска их развития

ФИО

*Возраст 0-3 года *4-6 лет (для аллергических ринитов) старше 6 лет

*Место проживания в течение последних 2-х лет: Населенные пункты, неблагоприятные по риску развития:

острого назофарингита гипертрофии аденоидов аллергическому риниту, вызванному пыльцой растений; астме, включая статус

Карабашский ГО Карталинский МР Увельский МР Копейский ГО Миасский ГО Златоустовский ГО Магнитогорский ГО Челябинский ГО

** Наблюдались ли симптомы (для аллергических ринитов): заложенность носа

чиханье без связи с простудными заболеваниями

зуд в носу, в горле

слезотечение, не вызванное патологией или раздражением глаза

слизистые выделения из носа без связи с простудными заболеваниями

* "Периодичность данных симптомов: в определенное время года

круглогодично

"Какие болезни уха, горла, носа проявлялись более 2-х раз за последние 2 года

'Сопутствующая патология ЖКТ

•Количество курсов антибактериальных препаратов за последние 2 года: 0-2 ♦более 2

Интерпретация результатов

Низкий риск развития аллергических ринитов / отдельных болезней органов дыхания Отсутствие факторов риска развития патологии*

Отсутствие симптомов заболевания**

Высокий риск развития аллергических ринитов / отдельных болезней органов дыхания Наличие факторов риска развития патологии*

Отсутствие симптомов заболевания**

Невыставленный диагноз / нуждается в обследовании и, возможно, лечении по поводу аллергического ринита Наличие/Отсутствие факторов риска развития патологии*

Наличие симптомов заболевания**

Примечания: * - факторы риска развития патологии; ** - симптомы заболевания.

24 Выводы

1. В структуре респираторных аллергических заболеваний у детей Челябинской области преобладает бронхиальная астма (76%); аллергический ринит составляют не более 24%. Аллергены являются этиологически значимым фактором развития респираторных аллергических заболеваний у 34% детей Челябинской области; сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам характерна для жителей городов с ранним дебютом заболевания (5 лет) и частым развитием бронхиальной астмы и сочетанной аллергопатологии; сенсибилизация к пыльцевым аллергенам характерна для жителей деревень и сел с поздним дебютом заболеваний (9 лет) и частым развитием поллинозов.

2. Выявлен ряд муниципальных образований Челябинской области с наименьшим и наибольшим риском развития оториноларингологической патологии среди детей, что обусловлено наличием/отсутствием и количеством в атмосфере этих регионов загрязняющих веществ, воздействующих на слизистые оболочки дыхательных путей и обладающих прямым аллергизирующим и сенсибилизирующим действием.

3. Наиболее значимыми факторами риска развития аллергического ринита у детей Челябинской области являются наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, частый прием антибактериальных препаратов (более 2 раз в год), географические и экологические характеристики места проживания пациента. Возможный дебют аллергического ринита у детей Челябинской области происходит в возрасте 4—6 лет.

4. На основании результатов исследования разработана и предложена «Карта обследования пациента» для выявления аллергического ринита/отдельных заболеваний ЛОР-органов и факторов риска их развития у детей Челябинской области, что повысит эффективность менеджмента системы профилактики этих заболеваний ЛОР - органов и приведет к более ранней выявляемое™ и диагностики аллергического ринита и отдельных заболеваний ЛОР - органов.

Практические рекомендации

1. В комплекс мероприятий по первичной профилактике аллергических ринитов и отдельных заболеваний ЛОР-органов у детей необходимо включить:

1.1. Использование «Карты обследования пациента» в ходе проведения ЛОР-врачом профилактических медицинских осмотров детей в декретированные периоды для стратификации пациентов на группы: низкий риск развития аллергических ринитов/отдельных заболеваний ЛОР-органов; высокий риск развития аллергических ринитов/отдельных заболеваний ЛОР-органов; невыставленный диагноз - нуждается в обследовании/лечении по поводу аллергического ринита.

1.2. Проведение образовательных мероприятий для детей, предрасположенных к развитию аллергических ринитов и отдельных заболеваний ЛОР-органов, и членов их семей с целью повышения информированности о риске развития оториноларингологической патологии у ребенка в населенных пунктах Челябинской области с высоким риском развития оториноларингологической патологии среди детей.

2. В комплекс мероприятий по вторичной профилактике аллергических ринитов и отдельных заболеваний ЛОР-органов у детей необходимо включить:

2.1. Проведение обязательных (дополнительных) консультаций ЛОР-врача пациентам, состоящим на диспансерном учете у аллерголога с диагнозом бронхиальная астма, с использованием «Карты обследования пациента» для повышения выявляемое™ и ранней диагностики аллергических ринитов и своевременного проведения терапии данного заболевания.

2.2. Использование «Карты обследования пациента» в ходе проведения ЛОР-врачом медицинских осмотров детей, обратившихся по поводу оториноларингологической патологии, для повышения выявляемое™ и

ранней диагностики аллергических ринитов и отдельных заболеваний ЛОР-органов у детей.

3. В комплекс мероприятий по первичной и вторичной профилактике аллергических ринитов и отдельных заболеваний ЛОР-органов у детей необходимо включить:

3.1. Рекомендации больным и предрасположенным к аллергическому риниту/отдельным заболеваниям ЛОР-органов по проведению отпусков и выходных дней в регионах Челябинской области с низким риском развития оториноларингологической патологии. Возможна смена места жительства в пределах Челябинской области.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коркмазов М.Ю. Влияние антропогенной нагрузки на развитие аллергопатологии в Челябинской области / М.Ю. Коркмазов, К.В.Маляр, Н.В. Попова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. - № 2/2 (35). - С. 92-93.

2. Попова Н.В. Этиологически значимые факторы развития аллергопатологии в Челябинской области / Н.В.Попова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. - № 2/2 (35). -С. 101-102.

3. Попова Н.В. Аллергические риниты в Челябинской области /Н.В.Попова// Актуальнш питания фармацевтичноТ I медичноУ науки та практики (приложение): Современные аспекты медицины и фармации -2011: Всеукраинская науч.-практич. конф. мол. ученых и студ. с междунар. участием, посвящ. Дню науки. - Украина, Запорожье, 2011. - 2011. - Вып. XXIV; №2.-125.

4. Попова Н.В. Характеристика ринологических заболеваний у детей /Н.В. Попова// II международная (IX итоговая) научно-практическая конференция молодых ученых: сб. мат. - Челябинск: ЧелГМА, 2011. -С. 202-206.

5. Попова H.B. Аллергологические аспекты и эпидемиологическая обстановка заболеваний дыхательных путей у детей Челябинска и Челябинской области / Н.В. Попова // Сб. мат. XVIII съезда оториноларингологов России. -М., 2011. - С. 348-350.

6. Коркмазов М.Ю. Низкочастотная ультразвуковая терапия больных, страдающих вазомоторным ринитом, и ее актуальность на современном этапе / М.Ю. Коркмазов, A.C. Белошагин, М.А. Даниленко, А.К. Шишева, A.C. Петров, Н.В. Попова // Вестник Челябинской областной клинической больницы.-2011.-№ 1 (12). - С. 96-98.

7. Шишева А.К. Социально-гигиенические аспекты заболеваний носа и околоносовых пазух / А.К. Шишева, М.Ю. Коркмазов, А.П. Кочеткова, A.C. Петров, Н.В. Попова // Вестник Челябинской областной клинической больницы,-2011.-№ 1 (12). - С. 100-101.

8. Попова Н.В. Сравнительный анализ клинико-эпидемиологических показателей у пациентов с персистирующим и интермитирующим аллергическими ринитами /Н.В. Попова, М.Ю.Коркмазов//Российская оториноларингология. -2011. -№6. - С. 122-127.

Подписано в печать 27.04.2012 г. Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз.

Типография Aegis-Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 42 Тел.: 8 (495) 785-00-38, 8 (926) 850-53-16 www.autoref.ae-print.ru