Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией на территориях с длительным отсутствием регистрируемой заболеваемости

Г4 О О

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

На правах рукописи

КАСИМОВА ДИЛЯРА ЯГУБ кызы

УДК 616. 931—036. 22 (479. 24)

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ НА ТЕРРИТОРИЯХ С ДЛИТЕЛЬНЫМ ОТСУТСТВИЕМ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

(НА ПРИМЕРЕ АЗЕРБАЙДЖАНСКОЙ ССР) 14. 00. 30 — Эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте эпидемиологии, гигиены и профессиональных заболеваний Министерства здравоохранения Азербайджанской ССР.

доктор медицинских наук, профессор БОЛОТОВСКИИ В. М., доктор медицинских наук, профессор КОСТЮКОВА Н. Н., доктор медицинских наук КОСТЮКОВСКАЯ О. Н.

Ведущая организация —■ Киевский научно-исследовательский институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашгвского.

на заседании специализированного совета Д 074.19.01 при Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства здравоохранения СССР по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан « '. » . хФ'0. . г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук ПИМЕНОВА М. Н.

Официальные оппоненты:

Защита состоится « »

сшкш

ЭТЕЙА

<.ш1 -детт ртаций

Актуальность теми. Успешное проведение активной иммунизации детского населения высокоиммуногенными прививочными препаратами и обеспечение высокого уровня антитоксического противодифтерийного иммунитета привело к резкому снижению заболеваемости дифтерией в нашей стране, а на отдельных территориях - к многолетнему ее отсутствии (В.М.Болотовский 1977; Н.Н.Басова1981; Л.А.Фаворова 1981).

В большинстве зарубежных стран влияние иммунизации также сказалось на характере эпидемического процесса дифтерии ( йааепаб 1980; Ргеегу 1981; Бате^а . 1981;.

. однако, ситуация по дифтерии оказалось не стабильнои. В последние года в СССР, как и в ряде других стран, отмечается . период активизации эпидемического процесса. На отдельных территориях формируются очаги групповых заболеваний, регистрируются осложнения и летальные исходы.

Создавшаяся ситуация требовала пересмотра существующей системы противодифтерийных мероприятий на основе внедрения в практику единой системы эпидемиологического надзора.

Для выполнения изложенного совместными усилиями ряда научно-исследовательских институтов, объединенных в комплексно-целевую программу "Дифтерия" была разработана и рекомендована в практику система эпидемиологического надзора, основной целью которой явилась оценка эпидемиологической ситуации и разработка обоснованных мероприятий, направленных на предупреждение формирования групповых заболеваний и летальных исходов дифтерии.

' Общая характеристика работы

Да:ш«я система был« впервые апробирована на территории Азербайджанской ССР о цель:а оценки инфррмативности критериев системы эпидемиологического надзора на территориях с длительным отсутствием регистрируемой заболеваемости.

Известно, что повсеместно в качестве единственного ориентировочного критерия оценки эпидситуации использовались данные о заболеваемости. Однако, спорадический уровень дифтерии, а также длительное отсутствие манифестных форм на многих территориях страны, нэ позволяли достоверно оценить интенсивность: эпидемического процесса только по данному критерию. Более того, в настоящее время в связи с широким проведением иммунопрофилактики изменилось клиническое течение дифтерийнок инфекции. Совре-. ионная дифтерия нередко протекает в стертой, атипичной форме, при которой наблюдается быстрое обратное развитие симптомов. Эти причины затрудняют своевременную диагностику дифтерии даже опытными клиницистами, что ведет к неполному выявлению и недоучету больных.

Следовательно, в современных условиях для оценки эпидемиологической ситуации невозможно ограничиться статистическими данными об отсутствии клинических форм дифтерии. Необходимо установить - в какой мере отсутствие заболеваемости обусловлено профилактическими мерами и сочетается с другими проявлениями эпидемического процесса.

Цель исследования; Оценка современных мероприятий по эпидемиологическому надзору зц дифтерийной инфекцией на территориях о длительным отсутствием регистрируемой заболеваемости (на примере Азербайджанской ССР), выявление среди населения ковтжн-гептов "риска" и на основе полученной информации прогнозирова-

нив тенденции развития эпидемического процесса на ближайшее будуме.

Задачи исследования. В соответствии с поставленной целью в задачи исследования входило:

- изучить эпидемиологические особенности дифтерии в Азербайджанской ССР ретроспективно за 30 лет, предшествовавших настоящему исследовании;

.- изучить привртисть детей и подростков ассоциированными вакцинными препаратами и выявить фактическую защищенность от дифтерии детского населения - городской и сельской местности республики;

- изучить защищенность от дифтерии взрослого населения республики;

- исследовать циркуляция среди населения возбудителя диф1-терии и изучить его основные биологические свойства;

- оценить информативность методов внутривидового маркирования с.еНрМйеПае в эпидемиологическом анализа очагов заболевания и бактерионосительства;

- для установления истинного уровня заболоваемости провести выборочное клинико-бактериоло:ическое обследование лиц с ЛОР-патологией и клиническим подозрением.на дифтерию;

- провести эпидемиологический анализ полученной информации и на его основе прогнозировать тенденции развития эпидемического процесса дифтерии на будущее.

Научная новизна полученных данных.

I. Впервые на территории с длительным отсутствием регистрируемой заболеваемости дана оценка мероприятий по эпидемиологи-

•некому надзору за дифтерийной инфекциен( основанная нг:

- объективных иммунологических данных, отражающих истинную привитость ассоциированными вакцинными лрпаратамк, фактическую защищенность от дифтерии детского и взрослого населения с выявлением контингентов "повышенного риска" по уровню иммунной прослойки, а также позволяющих по со-четанным показателям противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета оценить интенсивность эпидемического процесса этой инфекции;

- бактериологических данных, позволяющие судить о циркуляции возбудителя дифтерии с выявлением контингек :ов повышенного риска заражения по интенсивности распространения его токсигенных вариантов, биологических свойствах выделенных культур с оценкой методов внутривидовой дифференциации возбудителя;

- эпидемиологических и математико-статистических данных, позволяющих достоверно оценить эпидемиологическую ситуацию- с прогнозом тенденций развития эпидемического процесса на будущее.

2. Впервые с помощью метода персентилей проведена периодизация заболеваемости дифтерией по ее уровню с выявлением эпидемиологических особенностей этой инфекции в периоды высокого, среднего и низкого уровня.

' 3. Впервые предложен достоверный метод оценки минимальных объемов ьиборочных совокупностей для каждой возрастной группы детского населения при проведении массовых бактериологических исследований на дифтерию.

4. Впервые определен "порог" - критическое значение пока-

зателя носительства токсигенного возбудителя дифтерии в системе эпидемиологического надзора.

5. Впервые на эпидемиологически благополучной территории показана возможность достоверной оценки уровня фактической заболеваемости дифтерией с учетом иммунной прослойки и бактерионосительства токсигзнных штаммов возбудителя.

6. Впервые разработана и рекомендована в практику модель прогноза дифтерийной инфекции на период до 1990 года с использованием аппарата марковских цепе!! второго порядка.

Практическая значимость полученных результатов.

I- Результаты исследований по основным направлениям эпидемиологического нйдзора использованы при составлении приложения № I-"Инструкция по проведении эпидемиологического'надзора за дифтерийной инфекцией -к приказу Министерства здравоохранения СССР № 450 от 2.1У.1986г. "О мерах по предупреждение заболеваемости дифтерией".

2. Разработаны и внедрены в практику здравоохранения Азербайджанской ССР методические рекомендации по фаготипированпю дифтерийных бактерий.

3. По результатам серологического обследования детского населения Азербайджанской ССР подготовлены предложения по проведении комплекса профилактических мероприятий (Информационное письмо "О состоянии противодифтерийного иммунитета у детского населения городской и сельской местности Азербайджанской ССР", Баку,1986).

4. По результатам выборов гых серологических обследований детского населения сельских районов республики разработаны и утверждены решением Коллегии Министерства здравоохранения Азер-

.байдаанской ССР от 27.1М987г. (протокол & 12) предложения о целесообразности проведения до 1990 геда дополнительной ревакцинации детям II лет.

5. По результатам бактериологического исследования населения на дифтерию,■изучения биологических свойств возбудителя и закономерностей его циркуляции в иммунных коллективах даны рекомендации по профилактике вспышек бактерионосительства в детских организованных коллективах*("Методическое письмо по профилактике вспышек дифтерийного бактерионосительства в детских организованных коллективах",Баку,1987).

6. На- основании критериев эпидемиологического надзора достоверно оценена эпидемиологическая ситуация по дифтерии и предложены рекомендации по предупреждению заболеваемости (Информационно-методическое письмо "Итоги эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией и рекомендации по предупреждению заболеваемости" /на азербайджанском языке/, Баку, 1989).

Основные положения, выносимые на защиту:

- ;уштельное отсутствие регистрируемой заболеваемости дифтерией в Азербайджанской ССР как и на многих территориях страны^ не мозет гарантировать эпидемиологическое благополучие без осуществления комплекса дифференцированных научно-обоснованных профилактических и противоэпидемических мероприятий. Последнее возможно только при осуществлении эпидемиологического надзора, неотъемлемой частью которого является иммунологический контроль привптости и защищенности детского населения, а также бактериологический контроль за циркуляцией возбудителя с изучением

его биологических свойств.

- Для выявления объективных эпидемиологических закономерностей дифтерийного бактерионосительства на больших территориях показана возможность исполвзованияспециальннх-методических приемов оценки минимальных выборочных совокупностей для каждой возрастной группы.

- По признаку интенсивности циркуляции возбудителя контингентами повышенного риска заражения в городах являются лица с патологией ЛОР-органов,а таюсе'детское население 8-12 лет. Наибольший уровень носительства возбудителя отмечается среди учащихся школ-интернатов, что объясняется условиями тесного и длительного общения. По критерия уровня иммунной прослойки ''контингентами риска" признаны подростки и взрослые, в отношении которых вполне обосновано проведение мероприятий по коррекции иммунной прослойки. - •

- В условиях отсутствия манифестных форм заболеваемостй детское население сельских районов республики признано также "группой риска". Почти во всех возрастных группах выявляете! значительный процент неиммунных ( 7 10%). Проведение им профилактических мероприятий необходимо лишь по результатам иммунологического контроля, как основы для выбора прививочного препарата в кавдом конкретном случае.

- На основании комплекса эпидемиологических (распределение заболеваемости и бактерионосительства по годам, по территориям,по возрастным группам, по типам детских организованных учреждений) , иммунологических (фактическая привитость ассоциированными вакцинными препаратами, защищенность детского и взрослого населения от дифтерии, соотношение уровней противостолбнячно-

го и противодифтерийного иммунитета), бактериологических (распространенность среди населения токсигенных дифтерийных бактерий, и. биохимические, серологические, фаго- и юрицинотиповые свойства) и математико-ста'пстичоских данных достоверно оценена эпидситуация с прогнозом тенденций развитая эпидемического процесса на ближайшее будущее.

Апробация работы. Основные материалы диссертационной работы обсуждены: на итоговых сессиях института; Всесоюзном симпозиуме молодых ученых по актуальным вопросам микробиологии и иммунологии Тбилиси 1977; Всесоюзной научной конференции по проблеме "Научные основы гигиены села", Баку 1979; на У Республиканском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Азербайджана,г^Баку 1980; на X научной конференции молодых ученых Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Ш СССР, Москва, 1983; на 71 съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Азербайджана, г.Баку 1988г.

Публикация результатов исследований. Основные положения . диссертации отражены в X опубликованных работах.

Цбъем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 2 глав обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, основных выводов и указателя литературы, включающего 317 источника (240 отечественных и 77 иностранных). Материалы диссертации изложены на 257 страницах машинописного текста, содержат 51 таблицу, 15 рисунков. Общий объем диссертации - 272 страницы.

Содержание работы

Материалы и методы: Для выполнения настоящей работы били

проведены эпидемиологические, бактериологические, иммунологические, статистичоск-ш и математические исследования.

данные по заболеваемости дифтерией раэработлнп но основании официальных статистических материалов Министерства здравоохранения Азербайджанской ССР, годовых отчетов Республиканской и Бакинской городской СЭС.

Изучены следующие эпидемиологические особенности дифтерии:

динамика заболеваемости за период с 1955-1977гг. и в последующем гг

¡а 1987,1988,1989 в целом по республике и раздельно по городской и сельской местности, возрастное распределение заболеваемостг в показателях на 1000 человек своего возраста. За этот не промежуток времени изучена динамика сезонных колебаний, при зтом индексы сезонных колебании вычислены методом отношений' фактических данных к 12-месячным цепным средним. Графическое представление сезонных колебаний проводили по методу, описанному Э.Н.Шяяховыы (1974). Поскольку величины показателей как в целом по стране, так и по Азербайджанской ССР, в частности, имели четкую тенденцию снижения, нами была проведена периодизация динамических рядов этих показателей. В качестве границ периодов мы приняли персен-тили - Р25 и Р?5, вычисление которых проводили по методу Д.Сепет-лиева (1968). Перед нахождением персентилв:! эмпирические веди-чины сглаживали методом взвешенно!! скользящей средней (Н.Р.Пло-хинскийЛ97С). В качестве характеристики уровня и динамики заболеваемости в эти периоды нами были взяты средние хронологические величины заболеваемости и темпы ее снижения.

Бактериологическому обследования на носительство возбудителя дифтерии подверглись дети из дотеки:: яслей, садов, общеобразовательна:: школ, школ-интернатов, техникумов, а также неоргани-

зованнгз дети из г.Baity и ряда сельски;: районов республики. Необ ходпмую численность контингента, подлежащего обследованию, определяли на основании впервпе предложенного методического подхода, суть которого сводилась к следующему. Вначале проводились зондирующие исследования в возрастных группах, сформированных в случайном порядке (до I года, 1-3 года, 4-7 лет, &-I2 лет, 13-18 лет, 18 лет и старше) по 100 человек в кадцок. Далее, результат! зондарущего исследования были "исправлены" по правилу Ван-дер--Вардена (1936). С помощью vf -метода на первом уровне значимости были определены доверительные гранида "иснрадиенши" показателей относительно доли бактерионосителей в каждой возрастной группе. В последуацем, ориентируясь на эти величины, оценивали минимальный объем выборочных совокупностей для каждой возрастной группы по формуле, описанной Кокреном (1976). С учетом изло аенного наш за период наблюдения обследовано 23219 человек, из них детей до I года - 1553, 1-3 лет - 1532, 4-7 лет - 45S9, 8-1 лет - 8070, 13-18 лет - 5051, старше 18 лет - 2444 человек.

Бактериологические исследования на дифтерию, изучение осно них биолох'лческих свойств выделенных возбудителей проведено в с ответствии с действующем в те годы инструкцией. (Приложение Js 4 к приказу Министра здравоохранения СССР $ 580 от 26.У1.1974г.).

Серологическая характеристика изучалась с помощью реакции агглютинации на стекле с использованием стандартных типовых дифтерийных сывороток производства Московского НИИ эпидемиологе и микробиологии им.Г.Н.1абричевского.

Фагопшовая принадлежность выделенных возбудителей изучалась по методу . Saragea , Maxlneecu 1973 по схемам: "осн< ной" (оригинальной) для типирования токсигенных штаммов и "дот

нительной" - для нетоксигенних штаммов.

О целью дифференциации возбудителя внутри культуральних, серологических и фаговшс вариантов использован-корицин-тест. для отбора индикаторных и корициночувствительных штаммов использован модифицированный метод отсроченного антагонизма по Fredericq (1956). Корицинотипирование проводили по схеме Це ¡трьльного института эпидемиологии МЗ СССР(О.Д.Трофимова 1986).

•Состояние антитоксического противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета изучено с помощью реакции пассивной ге-магглютинацсти с эритроцитами, сенсибилизированными дифтерийным и столбнячным анатоксином по методу Н.Н.Басовой (1977).

В г.Баку дети 4-17 лет были разбиты на 14 г-пупп по 100 с лишним лиц одного возраста в 10 административных районах. Всего в г.Баку было обследовано 2169 детой, в г.Сумгаите - 665 детей. Такой же методический подход был положен в основу отбора лиц для серологического обследования в IQ сельских районах, контрастных в прошлом по уровня заболеваемости. Всего в сельской местности обследовано 1373 ребенка и 460 детей 10-11 лет из 4 ' сельских районов республики.

В РПГА исследованы 1343 пробы сывороток крови взрослого населения по следующим возрастным группам: 15-19, 20-24, 25-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 лет и старше.

Для постановки РПГА использовались антигенные эритроцитар-ные дифтерийные и столбнячные диагностикумы, изготовленные и любезно предоставленные нам лабораторией специфической профилактики инфекции ЩЩ эпидемиологии МЗ СССР.

Материалы эпидемиологических, бактериологических, иммунологических исследований били подвергнуты статистической обработке

с использованием известных статистических методов: дисперсионного, регрессионного, корреляционного анализов, метода доверительных границ.

На основании данных о бактерионосительстве и заболеваемос-•ти дифтерией в г.Баку с помощью регрессионного анализа получена модель линейной зависимости заболеваемости от процента выявленных носителей токсигенных штаммов c.diphtheriae . Линейность связи была подтверждена критерием Блекмана. Основываясь на эмпирических данных и полученной модели о помощью метода, разработан ного В.И.Слуцким (1986), на ЭВМ EC-I022 определен "порог" эпидемической безопасности показателя носительства токсигенных дифтерийных бактерий.

Для исчисления среднегодовых темпов снижения заболеваемости вначале определяли среднегодовой темп роста, а затем уде . среднегодовой темп снижения.

Для достоверной оценки эпидемиологической ситуации с учетоь/ ведущих звеньев эпидемического процесса дифтерии - иммунной прослойки и" бактерионосительства токсигенных шташов наш исполь зована простая модификац$.л классической схемы случайного процесса "гибели и размножения" (В.С.Пугачев I960; А.А.Клементьев 1985).

В настоящей работе наряду с эпидемиологическим прогнозированием нами осуществлен математико-статистический прогноз уровня заболеваемости дифтерией на период до 1990 года. Решение указанной задачи проведено с использованием аппарата 'марковских цепей второго порядка.

Расчет произведен на персональна' ЭВМ типа 1БЫ/РС в информационно-вычислительном центре Министерства здравоохранения

Азербайджанской ССР. Программа расчета на языке BASIC приложена к диссертации.

Результата исследований и их обсуждение

Эпидемиологический анализ заболеваемости дифтерией за 1955-1977 гг. в последуищем за 1987,1988,1989 годи позволил определить особенности распространения этой инфекции в Азербайджанской ССР, а также выявить "территории риска", "группы риска" и "время риска" по данной инфекции.

"Территориями риска" мы считали стационарно неблагополучные местности, районы республики, "временем риска" - сезонные и многолетние подъемы заболеваемости, "группами риска" - возраст-но-социалыше группы населения, наиболее подверженные риску заболевания дифтерией.

Динамика заболеваемости дифтерией в республике была проанализирована по 5-летншл периодам.' При этом изучена общая динамика заболеваемости в целом по республике, а также раздельно по городу Баку, городской и сельской местности. Установлено, что активная иммунизация детского населения республики привела к резкому снижению заболеваемости дифтерией, вплоть до отсутствия её манифестных форм на протяжении 9 лет (1978-1986). В целом по рассматриваемому периоду выявлялось превышение показателей заболеваемости сельских жителей над показателями для городов. И в последующем, в 1987, 1988, 1989 годах после длительного отсутствия единичные случаи заболевания били отмечены в сельских районах республики.

Наряду с отмеченным, нами впервые проведена периодизация заболеваемости и по ее уровгго. Поскольку распределение показа-

- J.Ü -

талеп з^оолеваемостк далеко не всегда подчиняется нормальному закону, памп использоши персентшхышн мзтод пепарамзтрическо-го анализа. D качества критериев уровня бичи взяты церсонтплп P25(=2.62J и *-,/£)l=J.U,3CJ на 100 тысяч населения.

В результате проведенного анализа в дшшмяко заоолоБаемостн дифгрпной в роинублико выявлено 3 следуаццх периода:

. - высокого уровня заболаваемостг. ( у > г,, охватывающий I9st>-:i.ybur. г. ;

- сродного уровня Р95 < У Р75), - 1951-1Убаг.г.;

- низкого уровня (. у «г Рог,), - 1964 и последующие года.

Вместо с те;.; следует отштать, что границы периодов в

Лзероаидканс;:о1л ССР, городская и сельской местности и в г.Баку совпадали не пог.коотью. Тик, епсокий уровень ьиоолеваомости у городского к сельского насолешш приходится на 1955-1960г.г., у населения r.Diry па 19Ь5-1958г.г.

Средни;; yp0i;0fj¿ заболевай,юстя городского населения приходится на I9GI-IC32 г. г., сэлюкого населения на ISSI-I569 г.г.: насолеыя г.Еглу па I959-ISSI г.г.

Низки» уровень заЗоловаомости у городского населения отмечался в IS63-I977 г.г., у сельского иасолоння в ISS9-IS77 г.г., у населсуля г.Баку в 1962-1374 г.г. еоотЕатстаенно.

Следовательно,. иизкзп уровень заболеваемости позже всех наступил в сельских районах республики, что объясняется более пизкйм уровнем шдацпнекого обслуаиваиия сальскпх ек-холсй, а также дефектами в организации п проседании Евдунопрофалактию: среда этого контингента.

Таким образом, по уровню заболеваемости дифтерией сельские районы республики могут быть отнесены к "территориям риска",

трзбуюсдам систематического контроля организации и проведения И,5!.!уиипр0ф!1лактцтш.

Анализ возрастного распределения заболеваемости за период с 1955-1977 г.г., провэденнш! по 5-летним периодам я по периодам гксотмзго, сродного и низкого уровне!!, позволил установить, что по все года разбираемого периода наиоолев уязвит'оц " озрастной группой оказались деги 3-6 лет. Еаиничпне случаи заболевания дифтерией в республике в 1987, 1988, 1989 годах отмечены также срздп детей младших возрастных групп (3-6 лет;. По данным Азербайджанской ССР в этой возрастной группо детей отмечаются так-гз еысосто показатели заоодаваемости и другими дэтспшя инфек-отс.гс (корь, скарлатина, эпидемический паротит, ветряная оспа), что в срою очорздь оказывает влияние на формирование пскусствен-пого иммунитета у привитых. Анализ официальной эпидемиологической информации по другпм рэспуодиклм позволяет установить-, что в кшшх регионах страны, гак и в Азербайджане, в сельской местности среди больных дотеп засох: удельный еэс младших зэзрастных групп, что позволяет считать их "группами риска", требующими ' проведения дифгрэрзнгщровашгах профилактических г'.тзр.

Как изв-зотно, одной из основных зпдемсологическпх особен-лосгеп дифтерии, пак и оолкэгяства инфекционных гаоолгеваняя с Еоздуспо-капельным механизмом порег.ачл возбудителя, является сезонность. Анализ длнсмпкп помесячного распределения больных дифтериеи показал, что созошюсть не опрздэляотей природно-климатическими условиями, поскольку на всех территориях даже в годы очень низкой пиоолеваемостп сохраняется тенденция к преимущественному появлопию манифестных форм дифтерии в осенне-зимний период года.

Следовательно, "временем риска" для дифтерийной инфекции продолжают оставаться осенне-зимние месяцы года.

Анализ динамики заболеваемости и летальносы иозеолил установить ооратное их соотношение, что свидетельствует о неудовлетворительном выявлении и недоучете легких, атипичных форм заболевания в периоды снижения заболеваемости.

В последующем, вгявленные нами эпидемиологические особенности дифтерии были использованы при разработке мероприятий по эпидемиологическому надзору за этой инфекцией в республике.

Одним из главных направлений программа эпидемиологического надзора признан иммунологический контроль, предусматривающий решение многообразных задач эпидемиологического надзораШ.Н. Басова 1981; Л.А.^аворова 1981: В.М.Болотовский 1985,1986; Т.ПЛернова и др.).

Иммунологический контроль, проведенный нами в рамках программы эпидемиологического надзора, позволил оценить фактическую защищенность детского и взрослого населения сг дифтерийной инфекции, выявить контингента повышенного риска заражения по уровню иммунной прослойки, достоверно судить о привитости различных групп населения ассоциированными прививочными препаратами, о качестве прививочной работы, а также об интенсивности эпидемического процесса дифтерии на территории республики.

В последние года дня целей иммунологического контроля разработана и успешно внедрена в практику реакция пассивной гемаг-глютинацис со стандартными эритроцитарными дифтерийными и столбнячными диагностикумами (Н.Н.Басова 1977; 1979; 1980:1981; Г.И.Орехова 1982; И.В.Фельдблгал 1984).

С помощью указанной выше реакции нами оценена фактическая

аривитость детей "и подростков АВДС- и АДС-вакцинными препарата-га, установлена фактическая защищенность от дифтерийной инфекции детского и взрослого населения городской и сельской местности республики, выявлены контингента повышенного риска заражения по уровню иммунной прослойки, а также по соотношению показателей противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета, дана объективная оценка эпидемиологической ситуации по дшртерии в республике.

В организации иммунологических исследований и интерпретации полученных результатов были использованы следующие сообра-нэпия.-

Установлено, что эпидемиологически независимый компонент ассоциированных вакцинных препаратов - столбнячный анатоксин -является наиболее сильным антигеном, способным обеспечить прак-

<

тлчески полную иммунологическую перестройку у привитых с выработкой антитоксина в титрах, равных или превышающих защитный (Н.Н.Басова 1977;. Наличие столбнячного антитоксина в сыворотках 1фови людей свидетельствует о проведенной иммунизация, так как эпидемический процесс столбняка не связан с передачей возбудителя от человека к человеку, с учетом изложенного определение столбнячного антитоксина было использовано нами как критерий качества прививочной работы и фактической привитости детснах. контингенгов АКЦС-вакциной.

Формирование же противодакртерииного иммунитета, в отличие от противостолбнячного, происходит не только вследствии искусственной иммунизации, но п в результате встречи организма с циркулирующим в населении токсигенным возбудителем.

Поэтому показателе противодифтерийного иммунитета были

- 1У -

использован» нами в качостве крате£>ия фактический защищенности от дифтерии датой, подростков и взрослых.

соотношение не уровне!: противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета о;и:о использовано нами для оценки эпидемиолог ческой ситуации, поскольку установлено, что сочетание высокого процента лиц, не имеэдих защитного титра столонячного антитоксина, с высоким уровнем иммунных против диатерии свидетельствует о грубых до^ктах в прижвочно:: раоото и о напряженности впицемплепкого процесса дифтерии ^н.н.ьэсова 19Ш.; У.М.Боло-товскки хуЫЗ; В.И.Иокривсган: с соавторами 1У86К

С учетом высказанных соображений нами впервые на территории республики проведено выборочное серологическое обследование детей и подростков прививаемых возрастов, впявлены "группы риска" по уровня и мунноЛ прослойки и даны соответствующие рекомендации по своевременной коррекции специфического иммунитета.

С иельэ получения достаточно полной информации для оценки эффективности специфической профилактики дифтерии были проведены

- инспекционная оценка организации и осуществления специфической иммунопрофилактики;

- лабораторная оценка специфической иммунопрофилактики по показателям противостолбнячного иммунитета.

Инспекционная оценка специфической иммунопрофилактики проведена путем анализа прививочной документации детей первых 3-х лет жизни по материалам 2 детских поликлиник г.Баку, а также обменных карт детей, подвергшихся серологическому обследованию на наличие иммунитета к дифтерии и столоняку.

Результаты проведенных исследований установили, что охват прививками против дифтерии, коклюша и столбняка детей первых

1-х лег лизни (1979-1983) по 2 детским поликлиникам составил в :реднем 80,8$, при этом тлели место позднее начало всех привп-юк и ннякиН удельны:; вес лете::, получивших законченную кммуни-1ацпю АКЯС-вакциной в возрасте до 3-х лет. .

Основно-' причиной неиривитости детей АКТ-вакцинои, а так-:е запаздывания вакцинации .явились медицинские противопоказаны!, которь'о в среднем составили 86,2%.

Анализ обоснованности медицинских отводов, их характер, а :агско других причин непрлвитости детей» погрязал, что по 2 районам \Еаку наибольшее их количество составили противопоказания в ¡вязи с повторными острыми респираторными заболеваниями - 31.75&, отводы невропатолога - II,Т/о, по поводу эксудатнвпого диатеза I экземы - 8,7/ь, пневмонии, бронхитов - 5,1^, сепсиса, фурункулеза - 5,5'? и т.д.

Аналогичные данные о недостаточном охвата детей первых

3-х лет жизни профилактическими прививками приводят Сухоруяо-га Н.Л. и др. г.д.мурадова (1985) и другие.

Изучение состояния привитости по обменным картам детой

4-17 лет в г.Баку, вошедших в выборку для иммунологического обследования, позволило установить, что охват этого контингента прочпилактическими прививкам! против дифтерии, столбняка и коклюша в целом составил 91,2%

Фактическая привитость этоп группы детей бала показана в реакции пассивно« гемагглютннашш со столбияч"ш эритроцктар-нкл диагностииумом. В результате проведенных исследований установлен высокий уровень иммунной прослойки по столбняку (95,1%), что соответствует данным прививочного анамнеза и свидетельствует о полном и своевременном охвата вакцинацией акдс-препаратом.

Эпидемиологическим подтверждением столь высокой привитости является отсутствие манифестных форм заоолеваемости дифтерией в г.Баку с года.

Анализ прививочной документации детей 4-18 лет из сельских районов респуолики установил, что процент правильно привитых дэтей составляет лишь 66,3. При этом было установлено наличие грубых дефектов в ведении прививочной документации. Так, отсутствие данных о цроведенных вакцинациях отмечено у 4,3% лиц, и ревакцинациях - у 8,2/5 лиц.

Анализ фактической привитости на основании результатов . РИГА со столбнячным эритроцитарным диагностгасумом выявил группы детей, которым профилактические прививки против дифтерии р столбняка вовсе не проводились (8,да обследованных}.Далее, установлено расхождение между данными прививочнои документации и РИГА, свидетельствующее о наличии дефектов в организации и проведении иммунопрофилактики в сельских районах республики. Имунная прослоГжа по столбняку среда этой группы детей составила 90%.

Наряду с изучением качества декретированной иммунопрофилактика ассоциированными вакцинам, иммунологический контроль был осуществлен нами для объективного представления о фактической 'защищенности населения от дифтерийной инфекции.

Результаты серологического исследования сывороток крови 2169 Детей и подростков в реакции пассивной гемагглютинации с дифтерийным эритроцитарным диагностикумом выявили в каждой возрастной груше определенный процент серонегативных лиц. Этот показатель варьировал от 1А% в группе детей 10 лет до 17,6% в группе подростков 17 лет, в среднем составив 5,3%.

Количество лиц с низкими титрами дифтерийного антитоксина (1:10^1:20) при условии защитного титра, равного 1:10, составило 6,45%. 88,2$ обследованиях имели титрн дифтеритного антитоксина равные и выше условно защитного титра.

Напряженность антитоксического противодифтерийного иммунитета у детского населения г.Баку оыла внсокол, поскольку 66,7% обследованных имели внсокие титрн дифтерийного антитоксина. Наиболее напряженным, оказался иммунитет детел 7 и 8 лет (X тигра-386,8; 382,8). Однако, с увеличением возраста обследованних, процент незащищенных возрастал с одновременном снижением напряженности противодифтерийного иммунитета, следовательно, подрост-ют г.Баку по уровня иммунной прослойки относятся к контингентам повышенного риска заражения, в отношении которых проведение дополнительных профилактических глер в соответствии с приказом Минздрава СССР 450 вполне обосновано.

Изучение состояния противодифтерийного иммунитета у детей сельских районов республики позволило установить, что процент серонегативннх лиц в каздой возрастное группе выше, чем в тех ' же группах детей г.Баку (. 10%). Показатели низких титров антитоксина также превкшаот аналогичные данные по г.Баку (20,6 и 6:45).

Напряженность антитоксического иммунитета у детей сельских районов была более чем в 2 раза ниже этих показателей по г.Баку. Тенденция к снижении уровня и напряженности ггоотиводаЬтерийного иммунитета с увеличением возраста отмечена п у сельских жителей.

Следовательно, по уровне иммуннои прослойки, детское население сельских районов отнесено к "группам риска", тробущим проведения дополнительных профилактических мер.

Пи.т.ю изложенного, нами проведено выоорочное серологическое исследование состояния противодифтерийного и прстивостолб-нячного иммунитета у вбь детей одного из крупшгх индустриальных городов респуолики - г.Сумгаита. В реэ"льтате этих исследовании выявлены в высоком проценте I 10") серонегатшшпо и не-

защищенное лица, таю-;е требуздие экстренного доведения мероприятий по коррекции имвднноГ' проело:'!«!.

По результатам серологического ооследования детского населения г.ыку и сельских районов республики издаио ингрормацион-ное письмо "О состоянии антитоксического противодифтерийного иммунитета у детского населения городскои и сельско;; местности Азербайджанской ии^" с рекомендациями по коррекции иммунной прослойки.

Известно, чти приказом 1.у СССР $ 450 от 2 апрели хуоьг. утвержден новый календарь пропилактлчесгах прививок, лредусматри-ващий проведение ревакцинаций против дифтерии в сроки: 1,!э года после вакцинации, в у и К лет, и через кавдыо 1и лет-взрос лое население, поскольку 10-11 летние дети, получившие возрастную ревакцинацию в б лет в соответствии с приказом .V 50 (.13 СССР от A4.ui.Bir. в II лет не будут ровакцинированы, нами проведено выборочное серологическое соследованпе детей 10-11 лет в 5 сельских районах реппуолики. резуль'тэты изучения состояния противодифтерийного иммунитета выявили нооо::одимость проведения дополнительной до 1ууи года стимуляции противодифтерийного иммунитете в II лет детям, пролагващим в городах и сельски:; районах респуолики, получившим Н возрастную ревакцкнацио в <; лет. наши предложения по коррекции иммунной прослоГки в сельских ра;,оип.: республики утверждены ретенгом "ч-глогии Мин:'сгореть чдгоп'.'О'.Т'Лне-

ния Азербайджанской ССР от 27 мая 1987г. (протокол И 12а).

Известно, что в последние года в эпидемический процесс стало вовлекаться, в основном, взрослое население, на доля которого приходится 75% всех случаев заболевании (Н.Л.Сухорукова 1983: В.Ю.Кротов и др.1985). В этой связи при организации иммунологического контроля особое внимание нами било уделено изучения состояния противодифтерийного и противостолбнячного юлцунитета среди взрослого населения.

По результатам проведенных исследований среди взрослого населения выявлена довольно высокая прослоГка неэащищентх по дифтерии (51/0. что подтверждает необходимость проведения среди этого контингента планово;; иммунизации в возрасте с 26 до 56 лет включительно с интервалом в 10 лет АДС-м аи а:токснном.

Уровень го протипостолбнячного ш.?;.!у!штета во всех возрастных группах взрослых оказался выше, чем к дн'/г гши. Процент не-завищенннх по столбняку в 1,8 раза ниже, чем 1. дифтерии. В целом, показатели противостолбнячного ш.п.!унитета у взросла пре-выкаот аналогичные результаты по дифтерии, что свидетельствует об удовлетворительно;: постановке вяшршэцни населения против столбняка.

Лабораторией спешфичесхоП профилактики инфекций Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии /,0 СССР предложено'использовать соотношение уропнэй заанщенности от дифтерии и столбняка в качестве критерия эпидемиологического благополучия территории по диГтприи, объективного подтверждения наличия или отсутствия Сильных и бактерионосителе:! токсигенного влриэцтэ го:<буд1:татл (Н.Н.Глсола 197 Я; З.М.Толстовский 1906).

Го.т/льтяп: тг/нодоппоскиу пс-гх"члоя»нп", пропрдешшх с

целью оценки фактическое приэитости и защищенности от даотерии были использованы нами для оценки эпидемиологической ситуации по данной инфекции в росиуолике. При этом установлено существенное отставание показателей противодифтерийного иммунитета от аналогичных даннта по столбняку. Этот факт объясняется, в первую очередь, оадеа высокой иымуногенностью столбнячного анатоксин ч "по сравнению с дифтерипнш и что очень важно - отсутствием суммарного эффекта иммунизации и естественной антигенной стимуляции за счет циркуляции токсигенных вариантов возбудителя даутерии.

отсутствие обратного соотношения показат&1ег защищенности по дифтерии и столоняку отмечалось в целом и по сельским районам респуолшш, что является объективным критерием эффективности вакцинации АВДО-препаратом по существуощеп схеме.

другим не менее важным направлением системы эпидемиологического надзора является слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии>с изучением его основных оиологических свойств.

Проведенные нами исследования охватывали период спорадической заболепемости дифтерией (1975-1977гг.) и период отсутствия регистрации ее манифестных ферм (1978-1У8Ы.

Изучение уровня, динамики и характеристики дифтерийного бактерионосительства в указанные года позволило установить, что резкое снижение заболеваемости, ооусловленное массовой иммунизацией, повлекло за сооои снижение интенсивности циркуляции ток-сигенннх двдггерипных бактерий среди населения. При этом, носп-тельство токсигенных вариантов возбудителя в годы спорадически" заболеваемости (и,56+0.08) было з 9 раз ш:ше аналогичного показателя р годы-отсутствия маннфестн'л форм ото« г.н^окцш: (0,06+0,02).

Выявленная в высокой степени корреляционная взаимосвязь в динамике показателей заболеваемости и бактерионосительства ток-сигенных штаммов ( г =0,99526, г =7,367, Р '< 0,0001) тлеет большое практическое значение как один из критериев оценки эпидситуации на территории республики. Однако, в отношении состояния динамики показателей заболеваемости и иосигельства нэтоксигенннх дифтерийных бактерий такой взаимосвязи не установлено ( г = -0,2261).

Учитывая большую эпидемиологическую значимость показателя бактерионосительства токсигенных штаммов возбудителя(мы поставили перед собой задачу определения его порогового значения для своевременного проведения соответствующих профилактических и противоэпидемических мероприятий в датских организованных коллективах. С этой целью наш проанализированы данные о заболеваемости дифтерией и бактерионосительстве-токсигеннйх вариантов в г.Баку для выявления связи между ними и определения критического значения - порога показателя носительства токсигенных штамйов. При корреляционном анализе била обнаружена статистически достоверная связь между названными показателями ( * = 0,544; Р^ 0,05). С помощью регрессионного ййализа получена модель ли-нойной зависимости заболеваемости дифтерией от процента выявленных носителей токсигенного штамма. Линейность связи была подтверждена 1фитерием Блекмана.

Основываясь на эмпирических данных и полученной модели,нами впервые на ЭВМ ЕС-1022 определен "порог" эпидемической безопасности носительства токсигенных штаммов возбудителя в детских коллективах.

Полученное при этом критическое значение показателя, рав-

кое 0,05:2, рекомендовано практическим органам здравоохранения в качестве одного из ориентировочных критериев эпидемиологического благополучия детских организованных коллективов в отношении дифтерийной инфекции. Преэышоние воличикы этого показателя даже при отсутствии макифестшх форм заболеваемости следует рассматривать как признак активизации эпидемического процесса, тре-бущий принятия соответствующих мор.

Результаты этих исследований были апробированы в некоторых детских коллективах республики (школа-интернат .'"-З г.Баку,средняя школа й 6 г.Сумгаита и т.д.), в которых своевременно были приняты необходимые противоэпидемические и профилактические мероприятия.

Анализ дифтерийного бактерионосительства в сельских районах республик»., контрастных в прошлом по уровню заболеваемости, позволил установить, что в целом в местностях со спорадической заболеваемостью ивсеваемость дифтерийных бактерии выше аналогичного показателя по районам с даптельным отсутствием заболеваемости в 2,7 г^за ( * =3,546; Р 0,001). Эта же тенденция прослеживается и по показателям вксеваемостп токсигенных дифтерийных бактерий ( г = 4,262, Р 0,0001). Подобных разли-. чий в бактерионосительство нотоксигешшх дифтерийных бактерий нами но установлено ( t = 1,171; Р7 0,02).

Следовательно, между показателями заболеваемости и носитель-ством нетоксигенных дифтерийных бактерий корреляция отсутствует.

Анализ высеваемостк дифтерийных бактерий при проведении бактериологических исследований по различным показаниям выявил наибольщ'ю высеваемость при обследовании лиц с патологией ЛОР-органов (3,84+0,54), ( Ъ =3,720; Р 0,001).

При этой раздельный анализ высеваемостп токсигешшх (0,88~0,263; {. = 3,817; Р < 0,001) и нетоксигенных (2.9Т0.263) дифтери.'щрх бактерий установил преимущественное выделение обоих вариантов возбудителя при проведении диагностических исследований. Следовательно, по интенсивности циркуляции возбудителя лица с заболеваниями зова и носоглотки являются контингента-ми повышенного риска заражения. При этом нами подтверждены данные ряда исследований, установивших дополнительный фактор риска при дифтерии - патологию ЛСР-органов, способствующую формированию в детских организованных коллективах групповых очагов заболеваний и бактерионосительства (В.Н.Трифонов 1968; Л.Л.Гукасян 1975; В.Ю.Краков 1980).

С целью выявления групп населения, в которых наиболее часто формируются бактерионосители, нами проанализированы данные о выделении возбудителя при обследовании различных возрастных групп. При этом установлено наибольшее распространение ток-сягенных (0,35+0,0632) и нетоксигенных (3,7970,212) вариантов возбудителя в возрастной группе 8-12 лет, что,по-видимоцу, свя-зэ1. з с высоким уровнем ЛОР-патологии в этой группе детей и с условиями их общения в коллективах.

Высокий процент дифтери;&ого бактерионосительства установлен нами в школах-интернатах (3,8;"?), что объясняется интенсивностью инфицирования детей в этих коллективах вследствии тесного и длительного их общения. При этом, в условиях жаркого климата республики сохранялась выраженная осенне-зимняя сезонность бактерионосительства токсигенных и нетоксигенных штаммов дифтерийного микроба, о чем свидетельствуют рассчитанные индексы сезонных колебаний.

Бактериологический контроль за распространением среди насе-ленш! возбудителя дифтерии предусматривал также изучение основных биологических свойств выделенных культур. За период наблюдения нами выделено и изучено по характерным для данного вида признакам 550 культур c.diphtheriae . При этом изучены морфологические, культуралыш-биохишчаские, серологические, токсинообразугацие свойства дифтерийных культур.

Результаты проведенных исследований позволили установить принадлежность 550 культур по морфологическим, культурально-биохимическим свойства!.! к c.dlphtheriae .

В ходе проведения бактериологических исследований от бактерионосителей в городской и сельской местности были выделены также "дифтероиды" и ложнодифтерийные бактерии, дальнейшее изучение которые било прекращено.

В течение наблсдаемого нами периода от больных и бактерионосителей в разные годы выделялись штаммы c.dlphtheriae обоих биохимических вариантов с преобладанием биовара grario. Однако, по данным 2 последних лег отмечен возросший удельный вес штаммов бйовара mitle (86,9^, 100$).

Дра серологическим типировании токспгенные варианты, выделенные ¿з прошлом от больных и контактных с ними лиц, типиро-валисв сывороткой.2 сероварианта (64,2^), 14,2$ не титровались имеющимся набором агглютинирующих сывороток, 10,7$ и 8,9$ культур, выделенных от бактерионосителей, проявляли спонтанную агглютинацию и полиагглютинабельность.

Изучение петоксигенных дифтерийных микробов подтвердило невозпожяость их серологической дифференциации, поскольку выделялись спонтанно' агглютинирующиеся (35,2/0, полиагтлютинабелв-

ныв и серологически нетипируемые варианты возбудителя. Это обстоятельство побудило нас использовать метода внутривидовой дифференциации возбудителя в качестве дополнительнбй "эпидемиологической11 метки"при обследовании очагов заболеваний и бактерионосительства.

В пбрвуто очередь наг/и использован метод фаиыпгарования дифтерийных культур по двум схемам: "основной" - дал типирова-иия токсигенных возбудителей и "дополнительной" - для нетокси-генпнх вариантов. Наш установлено, что из'22 Фаговариантов, входящих в международную схеглу типирования токсигенных корине-бактерий, на территории республики с различной частотой встречались 2 фаговарианта (IX и ХУ1), а из 20 фаговарйан^ов, входящих в схему для' типирования нетоксигенных культур - 5 фнго-вариантов д , ь . В , в , о .

Наш установлено также, что различные соотношения фагова-риантов на определенных территориях коррелируют с заболеваемостью.

Так, при спорадической заболеваемости в 1975-1977 г.г. в сельской местности в очагах инфекции и у контактных лиц выделялись токсигеннне культуры фаговарианта IX, ХУ1. При отсутствии манифестных форм этой инфекции в очагах бактерионосительства установлена циркуляция нетоксигенных культур фаговарианта J .

Таким образом, различные соотношения фаговариантов дифтерийного возбудителя, циркуляция которых характерна для Азербайджанской ССР, были в последующем использованы наш в качестве , теста для оценки эпидситуации и ее прогнозирования.

В дальнейшем фаготиповая характеристика возбудителя дифтерии была использована при эпидемиологическом анализе очагов

заболеваний, бактерионосительства, установления источников ш-фпдаровзнЕя, наличия связи между разрозненными случаями забола-шнкГ:.

Другим методом внутривкдовой дифференциации возбудителя явился метод корицино- и корицпногенотипирования, разработанный нала! по схема Центрального института эпидемиологии МЗ СССР ¿0.Д.Трофимова 1986).

Всего за период наблюдения по данному тесту было изучено 497 дифтерийных культур, среда которых 6,2$ составили корицино-генные штаммы, 55,1$ - корициночувствительныо, 38,7$ - культуры со смешанными свойствами. В соответствии со специфичностью . эталонные штаммы были подразделены на 5 групп. В дальнейшем корлцзнотиповая характеристика дифтерийных культур была использована для углубленного изучения очагов бактерионосительства. Использование дополнительной тппирупцей системы дало нам более детальную информацию для расшифровки эпидемиологических связей в наблюдаемых очагах.

Таким образом, проведенный нами бактериологический контрой за циркуляцией возбудителя дифтерии позволил изучить особеннос-тп дифтерийного бактерионосительства в республике в годы спорадической заболеваемости п отсутствия манифестных ее форм, выявить "группы риска" по интенсивности циркуляции в них возбудителя, а также получить детальную информации о биологических свойствах циркулирующих в населении коринебактерлй дифтерии.

В Азербайджанской ССР, как и повсеместно, резкое снижений заболоваег.ости дифтерией привело к уменьшения очагов заболева-ипй в детских учреждениях при сохранившихся в них очагах бактерионосительства.

За период проведения настоящих исследований ксмл гиявлзно £5 оггагов дифтеритного бактерионосительства, из которых 39 -приходилось на г.Баку и 17 - на сельские районы республики.

В. процессе изучения биологической характеристики выделенных Еозбудителей нами установлено, что в г.Баку 35 из 39 очагов являлись очагами носптельства нетоксигенных дифтерийных бактерий. Лишь в 4 школах-интернатах (Й5 3,4,19,15), в которых обучались дети из сельских районов республики, циркулировали токсигеаныа дифтерийные бактерии.

По нашим данным в сельских районах республики из 17 очагов з 13 фхла отмочена циркуляция токсигенных дифтерийных бактерий, что обусловленопо-видимому, иали<шем спорадической заболеваемости л,в связи с этюд,пораионностью детских коллективов тск-сигенным возбудителем.

В последующем наряду с излокеиншла иммунологическими а бактериологическими критериями для оценки эпидептуации использованы материалы эпидемиологического обследования очагов бактерионосительства, на 3-из которых оценены все критерии эпиднад-зора с учетом комплекса факторов, обеспечивашдах эффективность лабораторных исследований. Это тем болое ваяно, поскольку на глюглх территориях отмечается очень низкая, а порой и "нулевая" гнееваемооть возбудителя практическими органами здравоохранения. По результатам этих исследований подготовлены для внедрения з практику предложения по профилактике еспышэк дифтерийного бактерионосительства з детских организованных коллективах.

За:ишчитольним этапом на~их исследований явилась эпидемиологическая и математико-статястичесхая оценка эпидептуации по дифтерии с разработкой.прогнозной модели заболеваемости на пе-

риод д.) 19ЭО года.

В качестве критериев эпидемиологической оценки ситуации были использоеэны следу:пщие материалы:

1) охват детского населения вакцинацией;

2) фактическая привктость по показателям противостолбнячного иммунитета;

. 3) фактическая защищенность детского и взрослого населения по показателям противодифтерийного иммунитета;

4) циркуляция возбудителя среди различных возрастных групп детей по типам детских учреждений;

5) высеваемость дифтерийного микроба при различных показаниях к обследованию;

6) биологические свойства возбудителя, включая фаготип;

7) эпидемиологическое обследование очагов бактерионосительства.

Обобщение разработанного по указанным параметрам материала позволило достоверно оценить эпидемиологическую ситуацию по дифтерии в целом по республике и раздельно по г.Баку и сельским районам.

Так, в г.Баку высокий охват детского населения прививаемых возрастов АВДС-вакциной, соответствие этих данных показателям противостолбнячного иммунитет^, структура и напряженность противодифтерийного иммунитета, соотношение показателей противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета, преимущественная циркуляция нетоксигенных, серологически недифференцируемых дифтерийных бактерий, тапиру ад юР^з основном бактериофагами "дополнительной" схемы,формирование в детских организованных коллективах очагов носительства нетоксигешшх дифтерийных бак-

терий свидетельствует в целом о благоприятной эютдситуации по дифтерии в г.Баку.

Наряду с отмеченным, недостаточно полный охват вакцинацией детского населения сельских районов республики, расхождение между данными прививочной документации и фактической привитос-тыо по показателям противостолбнячного иммунитета, наличие высокого процента незащищенных от дифтерии лиц ( > 10?!) почти в-каждой возрастной группе обследованных, циркуляция токси-генного варианта возбудителя в организованных коллективах, результаты фаготипирования выделенных возбудителей в соответствии с "основной" схемой дают, в целом, основание предположить наличие единичных,не всегда регистрируемых случаев забелеваний в сельской местности. При этом необходимо отметить, что в настоящее время в связи с широким проведением иммунопрофилактики изменилось клиническое течение дифтерии; что затрудняет своевременную диагностику этого заболевания даже опытными клиницистами и ведет к неполному выявлению и недоучету больных (М.П.Корженкова, Н.Л.Оухорукова 1981; В.В.Пушня 1982; Г.В.Солншкшп 1983).

В этих условиях необходимо было установить, з какой мере отсутствие заболеваемости обусловлено профилактическими мерами и сочетается с другими проявлениями эпидемического процесса.

Исходя из изложенного, наш впервые проведена коррекция ретроспективных данных о заболеваемости с учетом ведущих звеньев эпидемического процесса дифтерии - иммунной прослойки и бактерионосительства токсигенных штаммов. Использование простой модификации классической схемы случайного процесса "гибели и размножения" (В.О.Пугачев I960; А.А.Клементьев 1985) позволило нам о учетом закономерностей эпидемического процесса

дифтерии оценить фактическую незарегистрированную заболеваемость и внести соответствующие изменения в ретроспективные данные с нулевыми значениями.

Получив,таким образом,динамический ряд показателей заболеваемости по дифтерии, мы осуществили прогноз на период до 1990 года с использованием аппарата марковских цепей второго порядка. Расчет произведен на персональной ЭВМ типа 1ВМ/РС. Полученные оценочные показатели заболеваемости позволяют выявить тенденпю развития эпидемического процесса на будущее для своевременного выбора оптимальной стратегии профилактических мероцриятий. Более того, полученные данные могут быть использованы органами', практики в процессе составления перспектив..ого плана профилактических и противоэпидемичежих мероприятий.

Эпидемиологический и математико-статистический прогноз заболеваемости дифтерией в республике полностью подтвердился. Начиная с 1987г., в сельских районах Азербайджанской ССР стали рэгис-рироваться манифестные формы заболевания с типичной для дифтерии клиникой и осложнениями.

Следовательно, длительное отсутствие заболеваемости на отдельных территориях не может гарантировать эпидблагополучия без осуществления комплекса дифферейцированных научно-обоснованных профилактических мероприятий.

По результатам проведенных исследований были сделаны следующие выводы:

I. Длительное отсутствие заболеваемости на отдельных территориях не. может гарантировать благополучия по дифтерии без постоянного осуществления мероприятий по эпидемиологическому надпо; основным направлением которых является иммунологический контрол]

привитости и защищенности населения, а также слежение за циркуляцией возбудителя с обязательным определением его основных биологических свойств.

2. Анализ заболеваемости дифтерией, проведенный с использованием метода персент'шей, позволил изучить эпидемиологические особенности этой инфекции в периоды высокого, среднего и низкого уровней, а также сформулировать понятия - "территории риска", "время риска", "группы риска" заражения и заболевания, учет которых существенно повысит эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий.

3. Иммунологический контроль привитости детей 4-17 лет г.Баку по показателям противостолбнячного иммунитета установил высокий охват прививками против дифтерии, коклюша'и столбняка (96,7$). Изучение (фактической защищенности от дифтерии по показателям противодифтерийного иммунитета выявило высокий процент (13,7, 17,6) серонегативных лиц в группе подростков 16-17 лет, что позволяет отнести эти контингенты, как и на других территориях страны, к группам повышенного риска, требующим проведения мероприятий по коррекции иммунной прослойки.

4. Среди взрослого населения республики неиммунные по дифтерии лица составили 51$, что доказывает необходимость проведения дополнительных профилактических мер, особенно при проведении мероприятий-в очагах носительства.

5. Иммунологический контроль привитости детского населения городов и сельских районов республики установил недостаточно высокий охват вакцинацией АК/Р и АДС-препаратами (86,3$). Установлен также высокий процент ( > 10$) серонегативных и

незащищенных по дифтерии лиц во всех возрастных группах обследуемых, что явилось обоснованием сохранения до 1990 года ревакцинаций в II лет детского населения городов и сел республики (исключая город Баку).

6. Использование предложенного нами методического приема оценки миниалышх объемов выборочных совокупностей для каддой возрастной групп!: дало возможность объективно охарактеризовать основные эпидемиологичесше закономерности дифтерийного бактерионосительства в республике при статистической достоверности полученных результатов.

7. С "помощь1:) корреляционного к регрессионного анализов определено критическое значение ("порог") показателя носительства токсигенных штаммов возбудителя (0,05$), рекомендуемое органам практики в качестве дополнительного критерия эпидемиологического благополучия детских организованных коллективов в отношении к дифтерийной инфекции.

8. Биологическая характеристика циркулирующих в населении коринебактерий дифтерии мокат служить одним из критериев оценки эпидемиологической ситуации на территории с отсутствием заболеваемости. Так, циркуляция в г.Баку в детских организованных коллективах в'основном (98,'") нетоксигенных, серологически нетипиру-емых (95,3%), чувствительных к бактериофагам только "дополни-тегьиой" схемы и фагорезистзнтных (89, Г-') дифтерийных бактерий объективно свидетельствует о благополучно:; эпидемиологической ситуации.

9. Циркуляция токсигенных ^гфтерийных бактерий в детских организованных коллективах в города:: и сельски;: районах республики , серологическая к ¡гаготиповая характеристика виделеннг::

культур, а также недостаточный объем и крайне низкая эффективности бактериологических исследований на дифтерию больно с патологией ЛОР-органов, должны служить поводом-к глубокой проверке состояния иммунопрофилактики и к улучшения лабораторной диагностики с целью выявления стертых и атипичных, форм этого заболевания.

10. Изучение фаготиповых и корицинотиповых свойств позволило дифференцировать выделенные коринебактерии внутри биохимических и серологических вар1рнтов и использовать эти признаки в качестве дополнительной "эпидемиологической" метки при проведении эпиданализа очагов заболеваний и бактерионосительства.

11. с помощью простой модификации классической, схемы случайного процесса "гибели и размножения" показана возможность достоверной оценки уровня фактической заболеваемости дифтерией с учетом иммунной прослойки и бактерионосительства токсигенных штаммов.

12. Математическая модель прогноза заболеваемости дифтерией на ближайшее будущее, разработанная с помощью аппарата марковских цепей "второго порядка" может быть использована органами практики в качестве ориентировочного критерия для выбора оптимальной стратегии профилактических и противоэпидемических мероприятий.

список опубликованных работ.отражающих содержание диссертации

I. сафаров Д.И., Касимова Д.Я., Карась С.Р. Изучение основных биологических свойств возбудителей дифтерии, выделенных от носителей в г.Баку.// Тематический сборник научных трудов НИИ вирусологии, микробиологии и гигиены им.Г.М.Мусабекова.-Баку.-

-1976.-С.-128-130.

2. Сафаров Д.И.. Касимова Д.Я. Заболеваемость дифтерией

в г.Баку на отдельных этапах борьбы с ней.//Тематический сборник научных трудов НИИ вирусологии, микробиологии и гигиены им. Г.М.Мусабекова, Баку.-1976.-С.-124-127. .

3. Сафаров Д.И., Касимова Д.Я., Карась С.P. studies of baoio biological properties of diphtheria pathogens isolated from carrier in Baln//B кн. rBonpocu теории и практики медицины. Материалы научной конференции на англ.языке. Баку.-1976.-С.-47-48.

4. Касимова Д.Я. Использование метода фаготигшрования при изучении биологических свойств возбудителя дифтерии.//Азербайджанский медицинский журнал.-1977.-J.'5.-С.-36- 38.

5. Касимова Д.Я. Изучение показателей противодифтерийного иммунитета у носителей.//Материалы выездной научной сессии,

г.Ге окчай,-1977.-С.-17-18.

6. Сафаров Д.И., Касимова Д.Я., Карась С.Р. К вопросу дифтерийного бактерионосительства в г.Баку.// Материалы выездной научной сессии, г.Геокчай.-1977.-С.-25.

7. Касимова Д.Я. Материалы и характеристика днфтории и дифтерийного бактерионосительства в Азерб.ССР.//Материалы Всесоюзного симпозиума молодых ученых по актуальным вопросам микробиологии, теории и практики производства бактериальных и вирусных препаратов, посвященного 60-летию Воликой Октябрьской Социалистической революции, Тбилиси.-1977.-С.-49-50.

8. Распространенность дифтерийного бактерионосительства

и характеристика культур, выделенных среди организованного детского населения г.Баку. Касимова Д.Я., Кравченко H.A.,Сахаров Д.И. и др. //?> кн. :Нчучнне основы снижения вттру :.н-■>: nn'ein;'!1":.

Баку.-1978.-G.-84-88.

9. Некоторые особенности дифтерийного бактерионосительства в сельской местности.//Касимова Д.Я., Карась O.P., Нуриева Л.Ш. и др. ■ В кн.¡Научные основы гигиены окружающей среда и инфек- . ционной патологии. 1979.-т.-24.-С.-204-208.

10. Касимова д.Я., Карась С.Р., Нуриева Л.Ш. Некоторые вопросы дифтерийного бактерионосительства в Баку и Сумгаите.//

В кн.¡Научные основы гигиены окружающей среда и инфекционной патологии.1979.-т.24.-€.-208-213.

11. Касимова Д.я. Эпидемиологическая характеристика дифтерии в сельской местности.//Материалы Всесоюзной научной конференции по проблеме "Научные основы гигиены села". 1979.-С.-175-176.

12. Касимова Д.Я., Карась С.Р., Нуриева Л.Ш. Особенности дифтерийного бактерионосительства в сельской местности.//материалы Всесоюзной научной конференции по проблеме "Научные основы гигиены села", I979.-C.-I77.

13. Касимова Д.Я., Нуриева Л.Ш., Карась С,Р. О носитель-стве ложнодифтерийных бактерий здоровыми детьми в сельской местности. //Азербайджанский медицинский журнал.-1979. -.КЗ. -С.-59-62.

14. Касимова Д.Я., Нуриева Л:Ш., Карась С.Р. Биологичес- . кая характеристика дифтерийных культур, выделенных у бактерионосителей. //Азербайджанский медицинский журнал.-1979.-1-7.-

С.-51-54.

15. Касимова Д.Я. К вопросу дифтерийного бактерионосительства в Азербайджанской ССР.// В кн.¡Актуальные вопросы стафилококковых и кишечных инфекций.-АЛла-Ата.-1980.-С.-270-271.

1С. Касимова Д.Я., Стулакова T. j. , Садыхова С.С. Изучение состояния антитоксического противодифтерийного иммунитета у детей г.Баку.//Материалы 5-го съезда эпидемиологов, микробиолого* и паразитологов Азербайджана, Баку.-1980.-С.-49-51.

17. Касимова Д.Я., Карась O.P., Садыхова С.С. Результаты изучения дифтерийного бактерионосительства в детских и подростковых коллективах г.Баку и Сумгаита.// Труды НИИ вирусологии, микробиологии и гигиены им.Г.Й.Мусабекова.-1980.- С.-222-225.

18. Использование метода фаготипирования в эпидемиологическом анализе дифтерии и бактерионосительства в Азербайджанской ССР» Касимова Д.Я..Карась С.Р. и др.^Журнал микробная. I98I.-tfI.-C.-I06.

•19. Карась С.Р., Касимова Д.Я. К вопросу о корицино- и корищшогеиоптировании дифтерийных бактерий в Азербайджанской ССР ./В кн.¡Научные Ьсновы гигиены окружаодей среды и инфекционной патологии.-1981.-С.-I3S-I4Û.

20. Касимова Д.Я., Карась С.Р., Трофимова О.Д. Изучение бактериоцинов дифтерийных бактерий, выделенных от носителей не территории Азербайджана.//Азербайджанский медицинский журнал. 1981.-Й6.-С.-61-63.

2ls Касимова Д.Я., Карась С.P. Studies of diphtheriae ba terioclnua isolated from the patient on the territory of As.SS //Труда ШМ вирусологии, микробиологии и гигиены им.Г.М.Мусаб< кова (на англ.языке),-!381,-С.-55-57.

22. К вопросу эпидемиолооивского надзора за дифтерийной инфекцией в Азербайджанской ССР. Касимова Д.Я., Садыхова С.С. Ступакова и др.// Труды НИИ вирусологии,микробиологии и гигиены юл.Г.И.Мусабекова.-1982.-С.528-141.

23. Изучение уровня дифтерийного и столбнячного антитоксина> в различных возрастных группах детского и взрослой населения г.Баку. Касимова Д.Я., Джавадова K.M., Садыхова С.С.

и др.//Труды НИИ вирусологии, микробиологии•и гигиены им.Г.М. Мусабекова.-I983-C.-120-123.

24. Данные об охвате прививками АДДС-вакцияой ..о материалам 2 поликлиник г.Баку. Касимова Д.Я., Джавадова K.M., Садыхова С.С. и др.// ЗЗУрнал микробиол.-1984.-И2.-С.-72-75-.

25. Касимова Д.Я., Дйлалакина Д.В., Садыхова С.С. К вопросу иммунологического контроля за качеством профилактических прививок в городской и сельской местности Азербайджанской ССР. /Азербайджанский медицинский журнал.-1985.-J4.-С.-72-75.

26. Касимова Д.Я. Материалы серологического и бактериологического контроля за дифтерийной инфекцией в Азербайджанской ССРу/Труды НИИ вирусологии, микробиологии и гигиены им.Г.М. Мусабекова. -Баку. -1985. -С.--97-101.

27. Касимова Д. Я. Микробиологическая характеристика даф-терийных культур, выделенных в Азербайджанской ССР.//Азербай-' джанский медицинский журнал.-1986. —.'."2. -С.-29-32.

28. Касшлова Д.Я., Слуцкий В.И., Джабарова A.B. Эпидемиологический анализ заболеваемости дифтерией в Азербайджанской ССР.//Депонирована в справочно-информационном фонде Д-10^41. Реферат опубликован в МРН.-1986.-раздел Ш.-№3.-номер публикации 1149.

29. Касимова Д.Я. Итоги борьбы с дифтерийной инфекцией в Азербайджанской ССР.//В кн.¡Научные основы гигиены окружающей среда и инфекционной патологии, сборник трудов.-1986.-С.-164-166.

30. Касимова Д.Я. К вопросу изучения противодифтерийного

иммунитета у взрослого населения Азербайджанской ССР.//В кн.: Научные основы гигиены окружающей среда и инфекционной патологии Сборник трудов.-1986.-С.-147-149.

31. Касимова Д.Я. Эпидемиологические особенности дифтерий-

ский медицинский журнал.-1987.-№8.-С.

32. Касимова Д.Я., Нариманов Н. К вопросу прогнозирования инфекционных заболеваний математико-статистическими методами. 'Журнал "Народное хозяйство Азербайджана".-1987. -)&4. -С.-52-55.

33. КасимоЕа Д.Я. Итоги цроведения эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией в Азербайджанской ССР«/ВУрнал микробиол.-1988.-И.-С.-34-36. •

34. Касимова Д.Я. Ii вопросу эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией в Азербайджанской ССР.//В кн.:Цроблема инфекционных заболеваний на современном этапе,Баку.-I988.-C.-105-106.

35. Касимова Д.Я., Длавадова K.M., Садахова С.С. РИГА и ее использование к иммунологическом контроле за дифтерийной инфекцией.// В кн.:Вопросы эпидзмиологии, микробиологии и паразитологии. Материалы У1 съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Азерба51дкана.г.Баку.-1988.-С.-147-148.

36. Состояние противодифтерийного иммунитета у детского населения сельских районов республики. Касимова д.я..Ддавадова K.M..Змитрович С.П. и др.//Азербайджанский медицинский журнал.-I989.-H.-C.-65-68.

ного бактерионосительства в Азербайджанской ССР.//Азербайджан