Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологический мониторинг за гнойными бактериальными менингитами в Российской Федерации

На правах рукописи

КОРОЛЁВА Мария Александровна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ЗА ГНОЙНЫМИ БАКТЕРИАЛЬНЫМИ МЕНИНГИТАМИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.02.02 - Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 НОЯ 2014

Москва - 2014

005554675

005554675

Работа выполнена в Ф едеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт

эпидемиологии» Роспотребнадзора

Научный руководитель:

академик РАН, профессор Покровский Валентин Иванович Официальные оппоненты:

Костюкова Наталья Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи, заслуженный деятель науки РФ

Филатов Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Защита состоится «ЭД» ноября 2014 г. в часов на заседании диссертационного совета при Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Федерального бюджетного учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии»

Роспотребнадзора

Автореферат разослан октября 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Горелов

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Разработка и внедрение в практику здравоохранения вакцин против инфекций, вызываемых менингококком, пневмококком и гемофильной палочкой типа Ь, которые являются основными возбудителями гнойных бактериальных менингитов (ГБМ), стало очевидной реальностью и привело к значительному снижению трагического влияния этих заболеваний на популяцию людей (Bottomley et al., 2012; Swartz, 2004). Опыт стран с активной позицией специфической иммунопрофилактики инвазивных бактериальных инфекций, включающих прежде всего ГБМ, указывает на важность и необходимость организации системы эпидемиологического мониторинга, основанного на данных лабораторной диагностики. Представляя собой сходный симптомокомплекс клинических проявлений, ГБМ полиэтиологичны по своей природе (A.A. Демина, 1985; H.H. Костюкова и соавт., 1992; И.С. Королева, 2000). Определение этиологического агента является приоритетной задачей для специалистов различной медицинской профессиональной направленности, отвечающих за результаты лечения, за состояние эпидемиологического статуса территории и адекватность применяемых профилактических и противоэпидемических мероприятий. Между тем учет ГБМ, за исключением генерализованной формы менингококковой инфекции (ГФМИ) в рамках государственной статистической отчетности на территории Российской Федерации (РФ) не проводится и определить эпидемиологические характеристики не представляется

возможным. В РФ лабораторная диагностика ГБМ регламентируется Методическими Указаниями 4.2.1887-04 «Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов». Уровень лабораторного подтверждения диагноза составляет в среднем лишь 36%. Более 60% случаев ГБМ остаются этиологически нерасшифрованными (И.С. Королева и соавт., 2002-2009). В современных условиях все убедительнее обосновывается необходимость использования молекулярно-генетических методов в мониторинге за возбудителями инфекционных заболеваний. Так, в единую систему

объединена международная интернет-база, включающая сведения об основных возбудителях ГБМ на уровне локусов гена, что дает уникальную возможность проводить эпидемиологические сопоставления, выявлять опасные клоны и прогнозировать возможное эпидемическое неблагополучие. В РФ не налажена система мониторинга за молекулярно-генетическими свойствами основных возбудителей ГБМ. Известны исследования, проведенные лишь на отдельных территориальных образованиях страны (К.О. Миронов и соавт., 2011; Н.Г. Анпилова и соавт., 2012).

Цель работы

Разработка и апробация системы эпидемиологического мониторинга за гнойными бактериальными менингитами в Российской Федерации.

Задачи исследования

1. Наладить учет случаев ГБМ по персонифицированной системе сбора информации на всех территориальных образованиях РФ и выявить эпидемиологические особенности ГБМ.

2. Разработать анкетные формы по вопросам лабораторной расшифровки диагноза ГБМ и провести анкетирование бактериологических лабораторий ведущих лечебно-профилактических учреждений здравоохранения в субъектах РФ, занимающихся диагностикой ГБМ.

3. Оценить состояние этиологической диагностики ГБМ и предложить комплекс организационных мер по повышению ее результативности.

4. Изучить молекулярно-генетические свойства N.meningitidis различных серогрупп, выделенных от больных ГФМИ, и внедрить систему биомониторинга за N. meningitidis на территории РФ.

5. Разработать принцип организации системы эпидемиологического мониторинга за ГБМ в РФ.

Научная новизна

1. Определена неизвестная ранее эпидемиологическая характеристика ГБМ в РФ на основании персонифицированных данных, полученных со всех территориальных образований РФ.

2. Дана оценка состоянию лабораторной диагностики ГБМ, установлены факторы, влияющие на ее результативность, и в результате комплекса предложенных организационных мер достигнуто повышение уровня лабораторного подтверждения диагноза ГБМ в РФ.

3. Получено подтверждение продолжающегося межэпидемического периода МИ в РФ на основании изучения генетических характеристик N. meningitidis методом мультилокусного секвенирования-типирования (MJICT).

4. Обнаружены новые сиквенс-типы N. meningitidis, выявленные впервые в мире.

5. Предложен принцип организации системы эпидемиологического мониторинга за ГБМ в РФ, основой которой являются: персонифицированный учет каждого случая ГБМ, результативная лабораторная диагностика и характеристика штаммов N. meningitidis с помощью MJICT.

Практическая значимость

1. Предложен комплекс организационных мер, направленных на повышение результативности лабораторной диагностики ГБМ.

2. Даны рекомендации по внедрению системы мониторирования генетических характеристик N.meningitidis различных серогрупп на территории РФ для прогнозирования эпидемического неблагополучия в отношении менингококковой инфекции.

Внедрение результатов в практику

Подготовлены и изданы информационно-рекомендательные документы, способствующие внедрению системы

эпидемиологического мониторинга за ГБМ на территории РФ:

1) Информационное письмо Роспотребнадзора №01/9620-0-32 от 29.06.2010 «О взаимодействии территориальных органов Роспотребнадзора с Референс-центром по мониторингу за бактериальными менингитами».

2) Информационное письмо Роспотребнадзора №01/10303-12-32 от 12.09.2012 «О результатах мониторинга за заболеваемостью менингококковой инфекцией и бактериальными менингитами в Российской Федерации в 2011 г».

3) Информационное письмо Роспотребнадзора №01/7690-12-32 от 11.07.2012 «О подготовке материалов к коллегии по бактериальным менингитам».

4) Информационно-аналитический обзор Российского Референс-Центра по мониторингу за бактериальными менингитами «Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты», 2012 год.

5) Приказ №1001 Роспотребнадзора от 31.12.2013 «О проведении научно-практического семинара для эпидемиологов и специалистов лабораторной сети по вопросам эпидемиологического надзора и лабораторной диагностики гнойных бактериальных менингитов».

Публикации

Основные материалы диссертации опубликованы в 31 научной работе, из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация диссертации

Основные результаты работы доложены на:

1. Научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Федерального бюджетного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» (ФБУН ЦНИИЭ) Роспотребнадзора: «Диагностика, профилактика и лечение инфекционных болезней» 24-25 ноября 2009 года, «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики респираторных инфекций» 28 октября 2010 года, «Новые научные достижения молодых ученых в эпидемиологии, клинике, диагностике, лечении и профилактике инфекционных болезней» 31 октября 2013 года.

2. III Научно-практической школе-конференции молодых ученых и специалистов Федерального бюджетного учреждения науки «Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии» Роспотребнадзора «Современные технологии обеспечения биологической безопасности», Оболенск, 31 мая - 2 июня 2011 года.

Апробация состоялась 26 июня 2014 года на заседании апробационного совета при ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.

Личный вклад

Автором лично и при его непосредственном участии были выполнены эпидемиологические, лабораторные, математико-статистические, некоторые молекулярно-биологические исследования; подготовлены материалы для издания информационно-рекомендательных документов, публикаций.

Структура и объем работы

Работа изложена на 174 страницах компьютерного текста и состоит из обзора литературы, включающего 1 главу состоящую из 4 подглав, 5 глав собственных исследований, которые подразделены на подглавы, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 58 рисунками и 30 таблицами. Список литературы включает 125 работ, из них 47 отечественных и 78 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Доказана целесообразность персонифицированного учета случаев заболеваний ГБМ на всех территориальных образованиях РФ, на основе которого впервые определена неизвестная ранее эпидемиологическая характеристика ГБМ в РФ по ряду параметров.

2. Показана возможность повышения результативности лабораторной диагностики за счет внедрения некультуральных методов (латекс-агглютинация и ПЦР), исследования аутопсийного материала, а так же тестирования и ретестирования биообразцов в Российском Референс-центре по мониторингу за бактериальными менингитами.

3. Получено подтверждение продолжающегося межэпидемического периода МИ в РФ на основании изучения генетических характеристик N. meningitidis методом МЛ СТ.

4. Предложен принцип организации системы эпидемиологического мониторинга за гнойными бактериальными менингитами в Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы

Работа выполнена в Российском Референс-Центре (далее -Центр) по мониторингу за бактериальными менингитами ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора в период с 2010 по 2013 гг. Использованы статистические, бактериологические,

Предмет исследования Период, время исследования Число исследованных материалов

Формы федерального государственного статистического наблюдения по заболеваемости менингококковой инфекцией, ежемесячные и ежегодные (форма 1 и форма 2) 2010-2012 года 42 формы

Формы персонифицированного учета случаев заболеваний ГБМ (ГФМИ - форма 1 и ГБМНМиНЭ - форма 2) 2010-2012 года 498 форм и 9570 случаев заболеваний

Анкетные формы по определению методологического уровня лабораторной диагностики (включают 9 вопросов) Июнь-декабрь 2012 года 77 форм

Биоматериал от больных ГБМ из различных регионов РФ (47 регионов, 8 ФО) Июнь 2010 года- июль 2013 года биоматериал от 696 лиц с диагнозом ГФМИ или ГБМНМиНЭ

Образцы ДНК N. meningitidis, изученные методом МЛСТ Июнь 2010-декабрь 2012 года 77 образцов

Эпидемиологическая характеристика гнойных бактериальных менингитов в Российской Федерации

За период 2010-2012 года в РФ определен показатель заболеваемости ГБМ (в среднем 2,2 на 100 тыс. населения), ГФМИ (1,0 на 100 тыс. населения) и гнойными бактериальными менингитами неменингококковой и неясной этиологии (ГБМНМиНЭ) (1,2 на 100 тыс. населения). Выявлены различия в тенденциях показателей заболеваемости ГФМИ (снижение) и ГБМНМиНЭ (повышение) (рис.1).

0,5 ГБМНМиНЭ

О ¡ттр. = 1сра.Ф^

2010 г 2011г 2012 г

р<0,05

Рис.1. Динамика заболеваемости ГБМ, ГФМИ и ГБМНМиНЭ в РФ за период с 2010 по 2012 гг. (горизонтальной линией обозначена линия тренда (1°/оооо)-N=9570.

В течение вот уже 23 лет заболеваемость МИ в целом по РФ продолжает снижаться. Однако, для МИ, как и для любой воздушно-капельной инфекции, характерна хотя и редкая, но отчетливо выраженная периодичность. В этой связи в настоящий период затяжного эпидемического благополучия и самого низкого за последние 45 лет показателя заболеваемости необходимо с особой настороженностью следить за проявлениями эпидемического процесса МИ и предвестниками подъема заболеваемости. Особого внимания требует эпидемическая ситуация по МИ в Дальневосточном и Сибирском федеральных округах (ДФО и СФО), где выявлено повышение заболеваемости МИ, предположительно связанное с сочетанным воздействием двух обстоятельств: эпидемическим неблагополучием в отношении МИ в Китае, начавшимся в 2003-2005 годах из-за появления нового гипервирулентного клона и продолжающимся до сих пор, и одновременной интенсификации торгово-политических связей между РФ и Китаем.

Показатель заболеваемости пневмококковым менингитом в РФ в среднем составил 0,18 на 100 тыс. населения, гемофильным - 0,09 на 100 тыс. населения.

Для ГФМИ характерен нерезко выраженный зимне-весенний подъем заболеваемости, нечеткость которого характерна для межэпидемического преиода, а для ГБМНМиНЭ - летне-осенний.

Группой наибольшего риска заболеть ГБМ, ГФМИ, ГБМНМиНЭ среди общей генеральной совокупности были дети в возрасте от 0 до 5 лет (рис.2). Возрастное распределение заболеваемости МИ в целом по РФ характерно для межэпидемического периода, однако в территориальном разрезе в ДФО и СФО в 2011 году отмечено вовлечение в эпидемический

процесс подростков и молодых взрослых, что свидетельствует об ухудшении эпидемической обстановки в отношении МИ на этих территориях.

ГБМ ГФМИ ГБМНМиНЭ ГБМ ГФМИ ГБМНМиНЭ

Дети до 14 лет »Взрослые 0-4 года «5-9 лет 10-14лет

Рис.2. Заболеваемость ГБМ, ГФМИ, ГБМНМиНЭ детей и взрослых в РФ за период 2010-2012 гг. (1°/00оо). N=9570.

В этиологической структуре расшифрованных случаев в РФ за период 2010-2012 гг. преобладал менингококк, далее по частоте выделения следовал пневмококк, далее - гемофильная палочка и оставшаяся доля приходились на прочие микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, листерия, кишечная палочка, грибы и др.) (рис.3). Обращает на себя внимание, что почти треть ГБМ в СФО и Северо-Кавказском федеральном округе (СКФО) оказались вызваны «прочими» возбудителями. Такие данные расходятся с характерной этиологической структурой ГБМ, что может указывать на недостатки в проведении лабораторной диагностики ГБМ на вышеуказанных территориях.

100% емшжев 14% 15%

80% и% 12о/о 9% Прочие

60% 22% 18% 22% Н. influenzae

40% 51% 56% 54% *Str.pneumoniae

20% по/. N.meningitidis

2010 2011 2012 Рис.3. Общая этиологическая структура ГБМ в РФ за период 2010-2012 гг. N=3564.

Дети до 5 лет чаще болели ГФМИ, далее в этой возрастной группе следует заболеваемость гемофильным менингитом, далее пневмококковым, и затем менингитом, вызванным «прочими» возбудителями (рис. 4).

3

"^г.рпеитошае НлпПиепгае

Прочие

0-4 года 5-9 лет

10-14

лет

15-19 лет

20-24 года

25-44 года

65 лет и старше

расшифрованными

45-64

лет

ГФМИ,

Рис.4. Заболеваемость лабораторно пневмококковым, гемофильным менингитом и менингитом, вызванным «прочими» возбудителями в различных возрастных группах в РФ в 2012 году. (1°/оооо). N=1251.

В серогрупповой характеристике штаммов менингококка не представляется возможным выделить доминирующую серогруппу, серогруппы А, В, С встречались за весь период практически в равных долях (рис.5). Однако, отмечена неравномерность долевого распределения серогрупп менингококка в зависимости от территориальных образований РФ. Это, по-видимому, связано с отличающимися по ФО следующими данными: неоднозначной возрастной характеристикой заболевших МИ, различной долей менингококков без определенной серогруппы, разницей в результативности при проведении серогруппирования штаммов менингококка.

100% 80% 60% 19,00% 2,00% 20%

40% 32%

20% 0% 27%

2010

24% 2% 19%

25%

30%

2011

2012

серогруппа не определена - Прочие серогруппы

ЫМС

ЫМВ

ША

Рис.5. Серогрупповая характеристика штаммов менингококка, выделенных от больных ГФМИ в РФ в 2010-2012 годах. N=2019.

Риск заболеть бактериальными менингитами любой этиологии выше у мужчин, чем у женщин.

Наибольшую долю заболевших ГФМИ и ГБМНМиНЭ составили неорганизованные дети, то есть дети, не посещающие детские дошкольные учреждения.

Городские и сельские жители болели ГФМИ с одинаковой частотой, а заболеваемость ГБМНМиНЭ оказалась выше среди городских жителей. Заболеваемость ГФМИ в городах в предыдущих исследованиях разных авторов постоянно превышала заболеваемость сельского населения. Это было связано с несравненно большим общением и возможностью встречи с источником инфекции среди городского населения, а также лучшей диагностикой бактериального менингита в городах. Вероятно, отмеченная в настоящем исследовании сходная заболеваемость ГФМИ в селе и городе наряду с превалирующей заболеваемостью ГБМНМиНЭ в городах связана с пониженным вниманием сельских больниц к этиологической расшифровке бактериального менингита неменингококковой этиологии и гипердиагностики МИ.

Показатель летальности от ГБМ составил в среднем 12%, от ГФМИ - 15%, от ГБМНМиНЭ - 10%. Выявлена тенденция снижения летальности ГФМИ и ГБМНМиНЭ в РФ за период 20102012 года (рис.6).

20%

ГБМ ГФМИ ГБМНМЭ

0% ¡шеар. = V* +(ЬхХ^ Р<0'05

2010 2011 2012

Рис.6. Динамика летальности от ГБМ, ГФМИ, ГБМНМиНЭ в РФ за период 2010-2012 гг. (горизонтальными линиями обозначены линии тренда). N=9570, N=1177.

Наибольший вклад в показатели летальности от ГФМИ внесли ЮФО и СКФО, а в ГБМНМиНЭ - Приволжский федеральный округ (ПФО). Показатели летальности от ГФМИ существенно выше в возрастной группе «65 лет и старше», наибольший вклад в показатели летальности от ГБМНМиНЭ внесли взрослые от 25 лет и старше. Снижение летальности от МИ как правило характерно для периода эпидемического подъема заболеваемости, а рост - для периода спорадической заболеваемости. Это объясняется недостаточной настороженностью медицинского персонала в диагностике МИ в годы благополучия, когда заболевшие не выявляются на этапе оказания скорой медицинской помощи, а

госпитализируются больные только с тяжелыми проявлениями инфекции. В настоящее время летальность снижается, то есть спорадический характер заболеваемости МИ, вероятно, в целом по РФ не снижает внимание медицинского персонала к постановке правильного диагноза МИ несмотря на разные по тяжести и клиническим проявлениям формы инфекции. Однако, в СКФО и ЮФО при самой низкой по стране заболеваемости ГФМИ, летальность оказалась самой высокой, что может свидетельствовать о недостаточном внимании при диагностике МИ на этих территориях.

Показатель смертности от ГБМ в среднем составил 0,27 на 100 тыс. населения, от ГФМИ - 0,14 на 100 тыс. населения, от ГБМНМиНЭ - 0,13 на 100 тыс. населения. Выявлено снижение тенденции смертности от ГФМИ, и отсутствие тенденции к росту или снижению смертности от ГБМНМиНЭ (рис.7).

0,35 0,3

0,25 0.2 0,15 0,1 0,05 0

—ГФМИ ——ГБМНиНЭ ГБМ

2010 2011 2012

Рис.7. Динамика смертности от ГБМ, ГФМИ, ГБМНМиНЭ в РФ за период 2010-2012 гг. (горизонтальными линиями обозначены линии тренда) (1°/оооо). N=1177

Несмотря на то, что тенденция смертности от ГФМИ в РФ за этот период снижалась, показатели смертности в возрастной группе «дети от 0 до 5 лет» превышали средний показатель смертности от ГФМИ по РФ за наблюдаемый период в 12 раз. Смертность от ГБМНМиНЭ в этой возрастной группе также оказалась самая высокая, превысив средний показатель в 2,6 раз.

В ходе анализа установлено, что низкая результативность лабораторной диагностики ГБМ может занижать истинные показатели заболеваемости менингитами менингококковой этиологии. Анализ результатов лабораторной диагностики ГФМИ и ГБМНМиНЭ за период 2005-2009 года по формам персонифицированного учета случаев заболеваний показал низкий

уровень подтверждения диагноза, около 60% случаев ГБМ оставались нерасшифрованными.

Лабораторная диагностика гнойных бактериальных менингитов

Причинами низкой результативности лабораторной диагностики ГБМ в РФ признано недостаточное использование чрезвычайно важных в выявлении привередливых возбудителей ГБМ некультуральных методов. Работа по пересылке с территорий РФ клинического и аутопсийного материала с целью его тестирования и ретестирования позволила увеличить процент этиологически расшифрованных случаев ГБМ (рис.8). Все результаты тестирования и ретестирования биоматериала пересылались в виде Справки-ответа в территориальные органы и учреждения Роспотребнадзора, где они учитывались при заполнении персонифицированых форм учета случаев заболеваний ГБМ.

100% N=696 83% | N=190 78%

80% 66% I | j

X ь Подтверждение

60% и

Du /0 - на местах

шММН х 31%

40% . ... S

20% s - Подтверждение в

Центре

и%

Весь биоматериал Биоматериал от больных с летальным исходом

Рис.8. Результативность лабораторного подтверждения диагноза ГБМ согласно исследованию биоматериала из регионов РФ за период июнь 2010 -июль 2013.

Благодаря совместной работе Центра и территорий за период 2010-2012 года выявлена тенденция повышения результативности лабораторного подтверждения диагноза ГФМИ и ГБМНМиНЭ. Уровень подтверждения диагноза ГФМИ в 2012 году составил 52%, ГБМНМиНЭ - 31% (рис.9).

N=696 от «j N=190

из% 3 78%

31%

ГБМНМиНЭ

10% 0%

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Рис.9. Лабораторное подтверждение ГБМ, ГФМИ, ГБМНМиНЭ в РФ за период с 2005 по 2012 гг.

Мультилокусное секвенирование-типирование N. meningitidis

Методом МЛСТ изучено 77 штаммов менингококка, циркулирующих в 19 регионах РФ за период 2010-2012 года, 54 из них объединены в 7 клональных комплекса N.meningitidis. Все штаммы N.meningitidis серогруппы А (13 штаммов, 17%) из трех регионов РФ, циркулирующие в период 2010-2012 года, относились к генетической субгруппе ST-1 complex/subgroup I/II, при этом эпидемически опасные штаммы менингококков серогруппы А клонального комплекса ST-5 complex/subgroup III в рамках

проведения данной работы выявлены не были. Из 57 штаммов N.meningitidis серогрупп В и С 27 входят в 5 клональных комплексов: клональный комплекс ST-41/44 complex/Lineage3 (19 штаммов, 25% от всех исследованных штаммов), ST-18 complex (4 штамма, 5%), ST-226 complex (3 штамма, 4%), ST-37 complex (1 штамм, 1%). В новый клональный комплекс, определенный нами, но не выделенный пока в Интернет-БД (ST-9396 complex), относится 7 образцов (9%). Все N.meningitidis серогруппы W-135, кроме одного, в данном исследовании принадлежали к клональному комплексу ST-11 complex/ET-37 complex (7 штаммов; 8%). Выявленный СТ-11 этого клонального комлекса является пандемическим, однако в странах, не являющихся эпидемичной территорией в отношении данного штамма (все страны, кроме Саудовской Аравии и некоторых стран Африки) согласно современным данным литературы, характер заболеваемости ГФМИ, вызванной штаммом менингококка данного СТ, расценивается как спорадический. Все остальные выявленные СТ не удается включить в какой-либо клональный комплекс (23 штамма; 31%) (рис.10).

- ST-1 complex/subgroup 1/11

. -ST-41/44 complex/Lineage3

1/%

31% ST-18 complex

ST-226 complex 25% ST-37 complex

«Новый» клональный комплекс «сс9396» 8% Щг7 ST-H complex/ET-37 complex

1% ^ клональный комплекс не определен

Рис.10. Клональные комплексы N. meningitidis, циркулирующие в РФ за период 2010-2012 года. N=77

Из общего числа исследуемых штаммов 42 ранее в мире не встречались и были выявлены впервые в рамках настоящей работы. Антигенная характеристика изученных штаммов отличалась высокой гетерогенностью — определено 20 субтипов и 25 вариантов вариабельных фрагментов белка FetA. Тем не менее, некоторое долевое преобладание имели субтипы 17,16-4 (22%), 5-2,10 (18%), 5-3,2-16 (12%) и вариабельные фрагменты белка FetA F3-5 и F3-9.

Отсутствие циркуляции пандемических и эпидемических штаммов N.meningitidis, одновременное присутствие нескольких клональных комплексов серогрупп В и С, выявление значительной доли штаммов, не объединенных в клональные комплексы, а также высокая гетерогенность антигенной характеристики, указывает на полиморфизм циркулирующих штаммов, характерный для межэпидемического периода и спорадического характера заболеваемости МИ. Однако, факт обнаружения «нового», «российского» клонального комплекса, значительной доли СТ, выявленных впервые в мире, указывает на необходимость пристального непрекращаемого мониторинга за генетическими и антигенными характеристиками N.meningitidis с целью поиска возникновения и закономерностей циркуляции гипервирулентных клонов, а также определения эволюционных изменений в популяции менингококка.

Эпидемиологический мониторинг за гнойными бактериальными менингитами

Предложен принцип организации системы эпидемиологического мониторинга за ГБМ в РФ. Алгоритм информационных потоков и передачи биоматериала, разработанный и используемый в данной

работе изображен на рисунке 11. Данная взаимосвязь осуществляется на основании Информационного письма Роспотребнадзора №01/9620-0-32 от 29.06.2010 «О взаимодействии территориальных органов Роспотребнадзора с Референс-центром по мониторингу за бактериальными менингитами» (далее -Письмо) посредством взаимодействия трех звеньев: лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), в которое поступил больной с диагнозом ГБМ или подозрением на него, управлений Роспотребнадзора по субъектам РФ и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» («ЦГиЭ») в субъектах РФ, а также Референс-Центром по мониторингу за бактериальными менингитами в г. Москва:

1. Из стационара, куда госпитализируются больные с диагнозом ГБМ или подозрением на него, персонифицированная информация о всех выявленных случаях заболевания ГБМ, выделенные в бактериологической лаборатории ЛПУ культуры N. meningitidis, S. pneumoniae, Н. influenzae, клинический материал (ликвор и кровь) при подтвержденном случае ГБМ, а также аутопсийный материал от больных с летальным исходом при подозрении на заболевание ГБМ, направляются во ФБУЗ «ЦГиЭ» в субъектах РФ для дальнейшей пересылки в Центр. Весь биоматериал пересылается с сопроводительной информационной формой и согласно инструкции по пересылки, указанным в приложении №2 и №3 Письма.

2. ФБУЗ «ЦГиЭ» в субъектах РФ формируют персонифицированные отчетные данные (Форма 1 и Форма 2) согласно приложению №1 Письма и ежегодно пересылают их в Центр по почте, электронной почте или по факсу. В этом же звене осуществляется передача биоматериала из стационара в Центр согласно инструкции по пересылке, указанной в приложении №2 Письма вместе с сопроводительной информационной формой.

3. В Центре осуществляется прием сведений по Форме 1 и Форме 2, и на их основании анализируется эпидемическая ситуация по ГБМ. Центр принимает биоматериал от больных ГБМ с территорий для проведения тестирования и ретестирования. После получения результатов оформляется Справка-ответ по результату исследования биоматериала от больных ГБМ, направляемая во ФБУЗ «ЦГиЭ» в субъекте РФ. Результаты тестирования и

ретестирования, указанные в справке, учитываются на территориях при составлении персонифицированных форм. При подтверждении менингококковой этиологии заболевания выделенный образец ДНК N. meningitidis используется для определения генетических характеристик штамма, и полученная информация пересылается в международную Интернет-Базу данных. Итогом проведенной работы является оформление аналитических материалов по результатам ежегодного эпидемиологического мониторинга за ГБМ в информационно-аналитический обзор, представляемый в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также во ФБУЗ «ЦГиЭ» в субъектах РФ.

Случай менингита

Обращение за медицинской помощью Стационар

- Госпитализация

- Передача КЭС

- Клиническая диагностика

- Лабораторная диагностика ■ Лечение

- Сбор биоматериала и передача во ФБУЗ

Роспотребнадзор и ФБУЗ

- Прием КЭС

- Прием результатов лабораторной диагностики

- Формирование персонифицированных данных по Форме 1 и

С Форме 2

- Передача сведений в Центр

- Передача биоматериала в Центр

ЦЕНТР

• Прием сведений по Форме 1 и Форме 2 \ - Прием биоматериала

- Тестирование и ретестирование биоматериала

- Маркирование возбудителей (МЛСТ профиль)

- Анализ данных

- Ежегодное издание И АО

Рис.11. Алгоритм информационных потоков и передачи биоматериала от больных ГБМ из регионов РФ в Центр.

ВЫВОДЫ

1. Доказана целесообразность персонифицированного учета случаев заболеваний ГБМ на всех территориальных образованиях РФ.

2. Дана неизвестная ранее эпидемиологическая характеристика ГБМ в РФ по ряду параметров - заболеваемость, распределение месячных показателей заболеваемости, возрастная характеристика заболевших, этиологическая структура, распределение заболевших по полу, заболеваемость городского и сельского населения, долевое участие больных с различным социальным статусом, летальность, смертность.

3. Констатирован продолжающийся межэпидемический период в отношении ГФМИ в целом по стране, а также отмечены проблемные по МИ территории - регионы ДФО и СФО, где выявлено повышение заболеваемости МИ, предположительно связанное с сочетанным воздействием двух обстоятельств: эпидемическим неблагополучием в отношении МИ в Китае, начавшимся в 2003-2005 годах из-за появления нового гипервирулентного клона и продолжающимся до сих пор, и одновременной интенсификации торгово-политических связей между РФ и Китаем.

4. Показана возможность повышения результативности лабораторной диагностики за счет внедрения некультуральных методов (латекс-агглютинация и ПЦР), исследования аутопсийного материала, а так же тестирования и ретестирования биообразцов в Центре.

5. Методом MJICT изучена молекулярно-генетическая характеристика штаммов менингококка, циркулирующих на 19 территориальных образованиях Российской Федерации. Показано: 1. отсутствие пандемических и эпидемических штаммов N.meningitidis; 2. одновременное присутствие нескольких клональных комплексов серогрупп В и С; 3. выявление значительной доли штаммов, не объединенных в клональных комплексы; 4. высокая гетерогенность антигенной характеристики.

6. Предложен принцип организации системы эпидемиологического мониторинга за гнойными бактериальными менингитами в Российской Федерации, основой которой являются: персонифицированный учет каждого случая гнойного бактериального менингита, результативная лабораторная диагностика и характеристика штаммов N. meningitidis с помощью MJICT. Данный подход организации эпидемиологического мониторинга даст возможность оптимизировать проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. О совершенствовании эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами в Российской Федерации./ Королева И.С., Белошицкий Г.В., Закроева И.М., Спирихина Л.В., Грачева A.M. Королева М.А// Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья»: Тезисы докладов. - Самара, 2006. - С.87-89.

2. Совершенствование эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами в Российской Федерации./ Королева И.С., Белошицкий Г.В., Закроева И.М., Спирихина Л.В., Грачева A.M., Королева М.АII Эпидемиология и инфекционные болезни. -2006.-№4.-С.31-35.

3. Современные особенности менингококковой инфекции./ Королева И.С., Белошицкий Г.В., Закроева И.М., Грачева A.M., Королева М.А// Энидемиология и вакцинонрофилактика. -2006.-№4.-С. 16-20.

4. Перспективы совершенствования эпидемиологического надзора за гнойными бактериальными менингитами в Российской Федерации./ Королева И.С., Белошицкий Г.В., Спирихина Л.В., Закроева И.М., Грачева A.M., Лазикова Г.Ф., Кошкина H.A., Королева М.А// IX Всероссийский съезд научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: Тезисы докладов.-М.,2007.-т. 1 .-С. 156.

5. Incidence of invasive meningococcal disease in Russia./ Koroleva I., Beloshitskij G., Spirihina L., Zacroeva I., Mironov K., Shipulin G., Koroleva MII Abstract of 9-th Meeting of the European Monitoring Group on Meningococci (may 30th- 1th June 2007, Rome, Italy) - P. 54.

6. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты./ Королева И.С., Белошицкий Г.В., Закроева И.М., Спирихина Л.В., Королева М.А// 2-я Российская конференция «Актуальные вопросы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов»: Тезисы докладов. - М.,2008. - С. 2729.

7. Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов./ И.С.Королева, Г.В.Белошицкий,

Л.В.,Спирихина, И.М.Закроева, Т.А. Тагаченкова, М.А. Королева// Эпидемиология и вакцинопрофилактина. - 2009. - №1. - С.5-8.

8. Менингококковая инфекция в Российской Федерации./ И.С. Королева, Г.В. Белошицкий, И.М. Закроева, М.А. Королева// Бюллетень «Вакцинация». - 2009. - №3 (59). - С.4-6.

9. Менингококковая инфекция в Российской Федерации./ И.С. Королева, Г.В. Белошицкий, И.М. Закроева, М.А. Королева// Всесоюзная научная конференция «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций»: Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 166-167.

10. Основные направления и результаты научных исследований по проблеме менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов./ И.С.Королева, Г.В.Белошицкий, Л.В.Спирихина, А.М.Грачева, И.М.Закроева, Т.А.Тагаченкова, М.А.Королева, К.О.Миронов, Г.А.Шипулин// Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2009. - №2. - С.40-44.

11. Эпидемиологический надзор за генерализованными формами менингококковой инфекции в Российской Федерации./ И.С.Королева, Г.В.Белошицкий, И.М.Закроева, М.А.Королева, Т.А.Тагаченкова// Медицинский алфавит. - 2009.- т.1. - №8. - С.6-9.

12. Использование некоторых параметрических характеристик для изучения эпидемиологических особенностей менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов./ И.С.Королева, Г.В.Белошицкий, J1.B. Спирихина, И.М.Закроева, Т.А.Тагаченкова, М.А.Королева// Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2010. - №2. - С. 20-23.

13. Менингококковая инфекция в Российской Федерации в 2008 году./ И.С.Королева Г.В.Белошицкий, И.М.Закроева, М.А.Королева, Т.А.Тагаченкова// Медицинский алфавит. - 2010. -т.1. - №3. - С.8-11.

14. Меры по повышению результативности лабораторной диагностики бактериальных менингитов в Российской Федерации./ М.А. Королева, Г.В. Белошицкий, И.М. Закроева, И.С.Королева// III Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням (28-30 марта 2011, Москва): Тезисы докладов. - Инфекционные болезни. - том 9. - приложение 1.- М., 2011. - С. 184.

15. Совершенствование методов лабораторной диагностики гнойных бактериальных менингитов/ М.А.Королева, И.М.Закроева, Г.В.Белошицкий, И.С.Королева// Медицинский алфавит. - 2011. -т.2. - №9. - С.24-25.

16. Epidemiology of invasive meningococcal disease in Russian Federation./ I.S. Koroleva, G.A.Beloshitskij, I.M. Zacroeva, M.A. Koroleva// Abstract of 11 ""European meningococcal disease Society meeting (18-20 May 2011, Ljubljana, Slovenija). - 2011. - P.93-94.

17. Генотипирование Neisseria meningitidis, циркулирующих в регионах России./ К.О. Миронов, М.А.Королева, И.С.Королева/ 3-я научно-практическая конференция «Актуальные проблемы бактериальных и вирусных менингитов»: Тезисы докладов. -Москва, 2012. - С.38-39.

18. Результаты исследования биоматериала от больных гнойными бактериальными менингитами из различных регионов Российской Федерации./ М.А.Королева, К.О.Миронов, И.С.Королева/ 3-я научно-практическая конференция «Актуальные проблемы бактериальных и вирусных менингитов»: Тезисы докладов. - М., 2012. - С.28-29.

19. Эпидемиологическая ситуация по бактериальным менингитам в Российской Федерации./ И.С.Королева, Г.В.Белошицкий, И.М.Закроева, Л.В.Спирихина, М.А.Королева/ 3-я научно-практическая конференция «Актуальные проблемы бактериальных и вирусных менингитов»: Тезисы докладов. - М., 2012. - С.26-28.

20. Эпидемиологические аспекты гнойных бактериальных менингитов в Российской Федерации./ И.С.Королева, Г.В. Белошицкий, И.М. Закроева, М.А. Королева// X съезд Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (12-13 апреля 2012, Москва). - Инфекция и иммунитет. - Том 2. - №1-2. - М., 2012. - С. 546.

21. Epidemiological Surveillance for Invasive Meningicoccal Disease -Russian Federation, 2010/ I.S. Koroleva, G.V. Beloshitskij,I.M. Zakroeva, A.A.Melnikova, M.A.Koroleva, G.A.Shipulin, K.O.Mironov// Abstracts of 18th International Pathogenic Neisseria Conference (09-14 September 2012 , Wurzburg, Germany ). - 2012. -P.251.

22. Генетическое типирование Neisseria meningitides, циркулирующих в различных регионах России./ К.О. Миронов, М.А. Королева, И.С. Королева, А.Е. Платонов., Г.А. Шипулин//-Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. -2013. -№2.-С.36-40.

23. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты в Российской Федерации - десятилетнее наблюдение./ И.С. Королева, Г.В. Белошицкий, М.А. Королева, И.М. Закроева, JI.B. Спирихина, К.О. Миронов, Г.А. Шипулин.// Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2013. - №2. - С.15-20.

24. Менингококкововая инфекция и гнойные бактериальные менингиты в Российской Федерации за 2002-2011 годы./ И.С. Королева, Г.В. Белошицкий, М.А. Королева, И.М. Закроева, JI.B. Спирихина// V Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням: Тезисы докладов. - Инфекционные болезни. - М.,2013. - том 11. - приложение 1. - С. 209-210.

25. Новый этап в деятельности Референс-центра по мониторингу за бактериальными менингитами. Результаты./ М.А. Королева, К.О. Миронов, И.С. Королева// V Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням: Тезисы докладов. - Инфекционные болезни. - М.,2013. - том 11. - приложение 1.- С. 210.

26. Результаты генотипирования российских штаммов Neisseria meningitidis в 2012 году.// К.О. Миронов, А.Е. Платонов, О.П. Дрибноходова, М.А. Королева, В.И. Кусева, M.JI. Яковенко, А.П. Сафонова, С.В. Матосова, И.С. Королева, Г.А. Шипулин// V Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням: Тезисы докладов. - Инфекционные болезни. - М.,2013. - том 11. -приложение 1,- С. 268.

27. Результаты эпидемиологического мониторинга за бактериальными менингитами на территории Российской Федерации./ И.С. Королева, Г.В. Белошицкий, И.М. Закроева, М.А. Королева// Медицинский Алфавит. - 2013. - №1. - С. 8-11.

28. Invasive Meningococcal Disease in Russian Federation./ I. Koroleva, G. Beloshitskij , I. Zakroeva , A. Melnikova , M. Koroleva ,G. Shipulin , K. Mironov// Abstracts of 12th meeting of the European meningococcal disease Society (16-19 September 2013 , Bad Loipersdorf, Austria).- 2013. - P. 70.

29. Эпидемиологический мониторинг за гнойными бактериальными менингитами в историческом и современном аспектах./ М.А.Королева, В.И. Покровский, К.О. Миронов, А.Е. Платонов, Г.А. Шипулин, Г.В. Белошицкий, И.М. Закроева, A.A. Мельникова, H.A. Кошкина, И.С. Королева// Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2014. - №2. - С. 5256.

30. Генетическая характеристика возбудителей гнойных бактериальных менингитов методом мультилокусного секвенирования-типирования./ К.О. Миронов, А.Е. Платонов, О.П. Дрибноходова, МЛ. Яковенко, М.А. Королева, Г.В. Белошицкий, И.С. Королева, Г.А. Шипулин// Сборник научных трудов. - М., 2014.-С. 187-189.

31. Результаты исследования биоматериала от больных гнойными бактериальными менингитами из различных регионов Российской Федерации./ М.А. Королева, К.О. Миронов, И.С. Королева// Сборник научных трудов. - М., 2014. - С. 129-131.

Выражаю огромную благодарность моему научному руководителю академику РАН, профессору, директору ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора Покровскому Валентину Ивановичу за определение основных научных направлений данного исследования, за полученные знания и умения, за внимание и поддержку. Особую благодарность выражаю доктору медицинских наук, руководителю РРЦ по мониторингу за бактериальными менингитами И.С. Королевой за помощь и содействие в проведении исследований. Благодарю всех сотрудников РРЦ по мониторингу за бактериальными менингитами - кандидата медицинских наук Г.В.Белошицкого, кандидатов биологических наук JI.B. Спирихину и A.M. Грачеву, старшего научного сотрудника И.М. Закроеву, лаборантов Л.И. Семенову, Т.И. Рыбакову, Т.А.Титову, Д.Г. Белошицкую, C.B. Выборнову. Отдельную благодарность выражаю руководителю Центра молекулярной диагностики кандидату медицинских наук Г.А. Шипулину, а также кандидату медицинских наук К.О. Миронову за содействие в проведении молекулярно-генетических исследований.

Подписано в печать 23 октября 2014 г. Формат 60x90/16 ,объём 1,2 п.л. Тираж 100 экз., заказ № 101438

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912X772801001 Адрес: 105066, г. Москва, Лефортовский пер., дом 8, корпус 2. Тел. 728-97-17, +7(499)261-78-22. http://www.onlinecopy.ru