Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С в сочетании с туберкулезной инфекцией в условиях стационара

РГ6 ОА

О МАЙ 1991»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ _МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК:616.36-002:578.891"Д":616.24-002.5:616-082.4

РАЗА ИАРИ М АН ГА Мари Констанс

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В И С В СОЧЕТАНИИ С ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

; *

/

/

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном санитарно-гигиеническом медицинском институте.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Нечаев

Официальные оппоненты:

доктор медигинских наук, профессор Л.И.Шляхтенко

доктор медицинских наук, профессор Т.В.Сологуб

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера.

Защита диссертации состоится 1994 г.

в Мчасов на заседании специализированного совета К. 084.21.01 Санкт-Петербургского государственного санитарно-гигиенического медицинского института (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, дом 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного санитарно-гигиенического медицинского института.

Автореферат разослан и *#&$1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

А.Г.Бойцов

Актуальность проблемы

Вирусный гепатит В представляет серьезную проблему для общественного здравоохранения но всех странах мира. Поданным ВОЗ и мире имеется не менее 400-500 миллионов носителей вируса гепатита В (ВГВ). Более 40% инфицировавшихся, погибнут по взрослом состоянии от последствии гепатита В, таких как цирроз печени, первичный рак печени (Бюллетень ВОЗ., 1988).

Несмотря на существенные успехи, достигнутые в изучении вирусных гепатитов и борьбе с ними, многие эпидемиологические аспекты этой проблемы остались до конца не раскрытыми. Недостаточно изучены источники вируса, в том числе больные микст-инфекцией (туберкулез и гепатит В), закономерности и движущие силы эпидемического процесса (ВА. Ананьев, 1978, М.Д. Алеиник и соаит., 1984 и др.).

В последние годы пристальное внимание уделяется изучению эпидемиологии и клиники микст-инфекции среди пациентов различных медицинских учреждений, которые играют важное значение в поддержании эпидемического процесса ВГВ. К группам с высоким риском заражения ВГВ относятся больные противотуберкулезных стационаров.

По мнению ряда авторов (В.В. Мухтаров, 1984. В.В. Нечаев, 1987, G.P. Fitzgerald et .al.,1975) больные туберкулезом болеют вирусным гепатитом В в 2-10 раз чаще, чем остальное население. О широком распространении ВГВ и носительства ÏIBsAg в туберкулезных стационарах можно судить но уровню выявления HBsAg, частота обнаружении которого, но данным разных авторов колеблется от 1,2 до 11,1%.

В настоящее время накопилось значительное чгсло исследовании, посвященных проблемам острого ВГВ и носигельства HBsAg в туберкулезных стационарах [Ге^асун ВА. и соавт. 1975; А. лБлюгер, 1981; Вильдермаи Л.М. и соавт., 1981 и др.]. Однако эти работы были посвящены кшгшко-лабираторным, клшшко-натогенетическим особенностям сочеталиий формы туберкулеза и ВГВ с целыо обоснования применения специальны1' методов диагностики, а также специфического терлневп. некого подхода при лечении [Иртьяков BP. и соавт., 1980; ЯрковА.Н. и соавт., 1988; Ельник A.B. и соаит., 1992].

Немногочисленные эпидемиологические исследования н большинстве сиучаен преследовали nw». определить распространенность ВГ 0 но заболеваемости или частоте оба ругенил маркеров IiBV-инфекция у туберкулезных OOJlnHbiX, выяви 1 ь возможные источники инфекции дл,г. организации и нропеде-

нил оспошп-.ix мер профилактики ¡Агранал П.Д., 3979; Нечаев Б .В., 1487; Арастьян АЛ. и соавт., 1989 и др.].

Следует отмстит],, что у большинства специалистов не вызывало сомнения высокое диагностическое значение определения IIBsAg, и других маркеров ГВ у туберкулезных больных для расшифровки этиологии поражения нечеии. [Вильдермач A.M. исоавт., 1981; Штефанару Л.К., 1986].

До настоящего времени в литературе нет сведений о закономерностях многолетней динамики заболеваемости ВГВ или но-сптельства HBsAg в туберкулезном стационаре. Детально не изучалась эпидемическая роль больных микст (туберкулез + ВГВ) как источников инфекции, особенности реализации механизма передачи инфекции.

Сходство эпидемиологических закономерностей вирусных гепатитов ВГВ и В ГС но мнешно ряда авторов позволяют выделить при В ГС такие же группы повышенного риска заражения, как и при ВГВ. В этой связи выявление пи роты распространения маркера ВГС в туберкулезных стационарах представляется необходимым с целыо применения эффективных адекватных мер профилактики названной инфекции.

В связи с изложенным изучение эпидемиологических закономерностей и особенностей ВГВ п ВГС в сочетании с туберкулезной инфекцией позволит выявить движущие силы эпидемического процесса и разработать соответствующие мероприятия в очагах.

Цель исследования.

Целыо настоящей работы является изучение особенностей к закономерностей эпидемического процесса ВГВ и ВГС в противотуберкулезном стационаре, разработка и обоснование мероприятий по борьбе с эгими инфекциями.

Для достижения указанной цели предполагается решить следующие задачи:

1. Провести ретроспективный и проспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ВГВ и носитсльства HBsAg среди больных туберкулезом, госпитализированных в стационар в 1985-1992 г.

2. Выявить основные проявления эпидемического процесса в туберкулезном стационаре и дать клпнико-эпидемиологиче-скую характеристику микст-инфекции (туберкулез + острый гепатит, туберкулез + носительство) у больных.

3. Определить эпидемическую роль больных туберкулезом микст в поддержании эпидемического процесса ВГВ в стацио-

нарах и . выявить факторы и условия, влияющие на распространенность НВУ -инфекции но месту пребывания источника заражения (больного или носителя).

4. Изучить широту распространения антител к вирусу гепатита С у больных и персонала стационара туберкулезного профиля.

5. Обосновать пути совершенствовании профилактики ВГ13 и БГС в противотуберкулезных стационарах и разработка дополнительных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемический процесс ВГВ среди больных туберкулезом проявляется как единичными,так и групповыми заболеваниями, характеризуется непрерывностью, склонностью к "хроническому" течению за счет атипичных, латентно протекающих форм инфекции. Непрерывность эпидемического процесса обеспечивается высоким риском заражения на всех этапах лечения больных (диспансер-стационар-санаторий).

2. Основные проявления эпидемического процесс ВГВ в туберкулезных стационарах обусловлены, в основном, реализацией искусственных путей передачи. Они могут быть купированы путем целенаправленного проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий.

3. Пациенты туберкулезных отделений с различной локализацией процесса могут быть отнесены к группам с высоким риском заражения вирусом гепатита С. Интенсивность эпидемического процесса ВГС возрастает с увеличением возраста больных и определяется длительностью и "инвазивностью" предшествующего лечения.

Научная новизна

1. Впервые на репрезентативном материале в условиях многопрофильного стационара изучены закономерности и особенности эпидемического процесса ВГВ у больных туберкулезом, определена истинная распространенность НВУ-ннфекции.

2. На основание комплексного и широкомасштабного изучения эпидемиологических особенностей ВГВ в туберкулезом стационаре доказана эпидемическая роль больных микст-инфекции н распространении заболевании, дана характеристика "носительстпа" VI носителей, определен'! группы риска, время риска распространения инфекции.

3. Впервые установлено, что среди больных туберкулезом со значительной частотой встречается НСУ-инфекция, нередко сочетающаяся с инфицированием ВГВ.

4. Впервые показано сдерживающее влияние на эпидемический процесс ВГВ у мероприятий, проводимых в туберкулезных стационарах.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования доказали эффективность мер, направленных на предупреждение заносов и инутриболышчиых заражений ВГВ в условиях стационара. Пути совершенствования профилактики. ВГВ и ВГС положены в основу разработки эпидемиологически обоснованного комплекса мероприятий, направленных на снижение заболеваемости "парентеральными гепатитами".

Внедрение и практику

3. Предложения, вытекающие из результатов работы но профилактике заносов и внугрнбольничного инфицирования ВГВ и ВГС внедрены в практику деятельности противотуберкулезных стационаров.

2. Результаты исследований включены в методические рекомендации "Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения в лечебно-профилактических учреждениях". Утверждены Ученым Советом СПбГСГМИ, Санкт-Петербург, 1993.

3. Материалы диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях для студентов СПбГСГМИ и слушателей факультета повышения квалификации на кафедре эпидемиологии СП Медицинской Академии постдипломного образования (МАПО).

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях профессорско-нреподава-тельского состава и молодых ученых СПбГСГМИ (СПб, 1992, 1993), на научно-практической конференции кафедры эпидемиологии ЛенГИДУВ (СПб, 1992), па заседании общества эпидемиологов (СПб, 1994).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано б научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных иссле-

дований, заключения, ны подо и, указателя литературы и приложений.

Работа изложена па ....... страницах машинописного текста

(осношюй текст ... страниц), иллюстрирована .... таблицами, ... рисунками.

Список литературы содержит ссылки на .... советских и .... иностранных авторов.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

1.1. Материалы исследования

С целью изучения закономерностей и особенностей эпидемического процесса вирусного гепатита В в сочетании с туберкулезной инфекцией, эпидемиологическому анализу подвергнуты материалы о заболепаемосп. и носигельстве НВбАц у больных Санкт-Петербургского научно-нсследопатель-ского института фтизиопульмонологни (СГ16-НИИФП) за 1985-1992 г. Работа проводилась па базе трех филиалов СПбНИМФП, предназначенных для госпитализации больных туберкулезом легких, пациен тов с внелегочнмми формами туберкулеза. В основу исследования положены сведения об официальной регистрации острого гепатита В, результаты длительного динамического обследования больных па наличие ИBsAg и наблюдения за пациентами специализированных туберкулезных отделений НИИФП за этот же срок.

Для выявления маркеров вируса гепатита В у больных в динамике использовались высокочувствительные лабораторные методы: реакция обратной пассивной гемагглютииации (РОПГА), иммуно-ферментиый анализ (ИФА), а определение других маркеров НВУ-иифекцин но мере возможности расширено. Как правило больные обследовались на наличие НВзАз при поступлении в стационар и далее в динамике их пребь.аа-ния. Кратность обследования также определялась эпидемической ситуацией в отделениях и зависела от наличия у пациентов повышенной активности АлАТ, которая исследовалась ежемесячно.

Сведение об обследованных больных собирались по специальной программе, пключающей паспортные данные о пациенте, даты поступления, выписки, диагнозы, и результаты лабораторных исследований. Такая система надзора была нацелена на выяснение возможных источников инфекции вчут|: I-больничных заражений, поиск вероятных путей передачи, факторов риска заражения, условий, способегнующих нереме-

щеншо вируса в пределах отделения, а также слежение за динамикой нарастания или снижения титра HBsAg в сыворотке больного, то есть его потенциальной эпидемической опасностью.

Всего н период наблюдения за больными туберкулезных отделений ЛНИИФП с 1985 но 1992 г. проведен анализ 85 случаев манифестных заболеваний, на наличие HBsAg обследовано 10459 больных, в том числе 1067 детей и 9392 взрослых, страдающих кяк легочными, так и внелегочными формами туберкулеза и прочими заболеваниями.

С целыо определения интенсивности помесячных колебаний уровни"! носительства HBsAg и антител к сердцевинному антигену, проспективного наблюдения зя постелями с 1 июня 1991 г. но 30 мая 1992 г. специальному обследованию на наличие IШsAg двумя разными но чувствительности методами, подвергнуто в РОПГА 1975 сывороток и в ИФА - 1922 сывороток больных.

Для определения истинной распространенности ВГВ среди пациентов и ретроспективной оценки у больных признаков текущей и благополучной завершившейся НВУ-инфекцип нами была определена частот а обнаружения анти- НВс, за весь эпидемический год. На анти-НВс суммарные исследовано 1223 сывороток. Система HBeAg - анти НВс определена у 25 больных-носителей HBsAg.

* С целыо выявления изменений и динамике сопоставлены показатели тестирования маркеров ВГВ (HBsAg, анти-НВя, ан-ти-НВс) у 522 больных в 1985 г. и 184 больных в 1992 г..

У 60 больных манифестными формами и 77 пациентов с выявленными НВ$А5 для изучения клинико-энидемиологиче-ских особенностей микст-инфекции (туберкулез и вирусный гепатит В, или носитсльство вируса) проведен анализ медицинской документации. Результаты фиксировались в "Карге клини-ко-эпидемиологического изучения случая ВГВ (носительства вируса) у больных туберкулезом в условиях специализированного стационара". В разработку включены 137 карт. Помимо анализа клинико-энидемиологических сведений у этих больных проведен анализ клшшко-эиидемиологических данных у 137 лиц, страдающих туберкулезом, но не имеющих НВУ-ии-фекции (контрольная группа) включающих пациентов идентичных по полу, возрасту, диагнозу.

Материалы изучения манифестных форм острого и хронического безмаркерного гепатита позволили заподозрить среди них наличие ВГС, поэтому длд выявления распространенности

ИГС предпринято исследование сывороток 500 больных и 45 сотрудников туберкулезного стационара на анти-С. По отношению к больным с выявленными анти-С проведен подобный сравнительный анализ материалов клинико-лабораторного обследования, но с расширенным количеством представителей контрольной группы - 175 больных.

1.2. Методы исследования

Основным методом, использованным в работе является метод эпидемиологического анализа. С целыо выявления общих проявлении и различий по основным признакам но ходу анализа многолетней динамики заболеваемости ВГВ и носительст-ва HBsAg в туберкулезных стационарах нами использован сравнительный подход заключающийся в сопоставлении данных основной группы (с наличием маркеров) с контрольной идентичной группой (без маркеров).

Интенсивность циркуляции вируса гепатита В среди пациентов и персонала туберкулезных отделений, определялась в реакции обратной пассивной гемагглютииации (РОПГА), которая ставилась с эритроцигарным диагпостикумом, предложенным институтом вирусологии АМН РФ им. Д.И.Инановского совместно с Горьковским НИИЭМ но методике, разработанной этим же институтом [С.В.Зубов и соавт. 1983 г.]. Определение системы НВзАц - апти НВ5, аити-НВс в сыворотках больных 1985г. методом РОПГА и НФА проводилось ст.н.с. М.И.Мпхап-ловым, а в последние годы нами с тест-системами производства НИИЭМ Нижнего Новгорода.

Тестирование анти-НВс и систему НВгАц-антиНВс проводилось с номощыо иммуноферментного анализа (ИФА), с использованием тест-систем фирмы "Днаплюс" и коммерческих наборов производства экспериментального завода Института органического синтеза АН Латвии, с помощью которого определили еще анти-НВс кл 1цМ.

Исследование сывороток па обнаружение антител к вирусу С осуществлялось к.м.н.Мукомоловым Л. с помощью оригинального диагностикума разработанного в НИИЭМ им. Пастера

Все материалы эпидемиологического анализа и результаты других наблюдении обработаны современными методами статистики. Достоверность рассчитанных статистических показателей и всех других величин, степени различий и взаимосвязи между ними, оценивались, применяя критерии Стыодента и Фишера. Оценка связи эпидемиологических явлений проводилась с использованием коэффициента корреляции.

2. Особенности манифестно-протекающего эпидемического процесса п туберкулезном стационаре.

2.1. Многолетняя динамика интенсив!юани заболеваемости и структуры манифестных форм гепатитов.

Анализ регистрируемой заболеваемости манифестными формами гепатитов в течение 1985-1992 гг. у больных многопрофильного туберкулезного стационара был проведен для выяснения интенсивности и структуры заболеваний печени. Всего за 1985-1992, исключая 1986 г., в наблюдаемой клинике было зарегистрировано 85 больных манифестными формами заболеваний нечсни( 1.5,3 на 1000 лечившихся). Наиболее высокая заболеваемость отмечена в 1985 г.- 10,0 на 1000 лечившихся и в 1989 г. - 7,7 на 1000 лечившихся (ряс. 1).

Рис.1 Заболеваемость манифестными формами гепатитов больных туберкулезно1 о стационара в динамике 1985—1992 гг.

Более детальный ретроспективный эпидемиологический анализ показал, что высокий уровень заболеваемости в 1985 I. был обусловлен вспышкой ВГВ в одном из отделений клиники. Доля венышечной заболеваемости составила 41%. Значительный уровень в .1989 г. также был связан с возникновением группового заболевания в другом отделении, когда доля венышечной заболеваемости достигла 50%. В остальные год 1.1 регистрировалась в основном спорадическая заболеваемость с интенсивностью от 1,5 до 6,0 на 1000 лечившихся. В динамике

— Смогли

вг&

гтдыт

Ш> Тй (¡ве

Б

по годам имело место заметное снижение заболеваемости преимущественно ВГВ.

Анализ этиологической структуры заболевании печени показал, что во все годы как но интенсивности, так и но структуре преобладали гепатиты вирусной этиологии. Ведущее место принадлежало ВГВ (62,8%). Доля токсического неинфекцпонного гепатита составила 15,3%, ВГНЭ - 11,8%, а ИГЛ - 7,1%.

2.2. Варианты проявлешш эпидемического процесса манифестных форм гепатитов с парентеральным механизмом заражения.

Раздельный анализ спорадической и вспьинечной заболеваемости показал, что как при том, так и другом вариантах проявления эпидемического процесса заражение больных происходило до поступления в отделение ("запое") и внутри стационара (внутриболышчное заражение), причем в разных соотношениях.

В годы, когда отмечались спорадические заболевания, соотношение между заносными и внутри больничным инфицирова-ннем варьировало. Так соотношение заносов и внутрибольничных заражений в 1987 г. составило 1:3, в 1988 -1:1,7; в 1990 - 1:1; в 1991 - 0:1, а в 1992 г. 1:0. В целом, в годы регистрации спорадической заболеваемости виутриболышчные заражения преобладали над заносными, составив 1,8:1 .Установлено также, что превалирование впутршюлыпгшого инфицирования ВГВ в отдельные годы заносами случаев инфекции есть признак эпидемического неблагополучия и стационаре. Обратное соотношение скорее всего указывает па недостаточное эффективную барьерную систему мероприятий на уровне приемного покоя и в отделениях в первые дшгпосле поступления больного.

Изучена эпидемическая вспышка в 12-ом детском отделении, насчитывающая 10 случаев манифестных заболеваний среди детей, страдающих туберкулезом позвоночника, костей и суставов, а также урологическими заболеваниями, продолжавшаяся 7 месяцев (с декабря L984 г. но икни, 1.985 г.). Отсутствие в отделении манифестных заболеваний до начала рсньипки позволило заключить, что основной причиной группового заболевания были не выявленные скрытые источники инфекции, Изучение характера и динамики эпидемического процесса и отделении во время вспышки показало, что наиболее частой формой проявлен ин гепатита В являлось латентное носительст-во, встречающееся в 12 раз больше, чем манифестные формы.

Другое групповое заболевание ВГВ возникло в 3-ем хирургическом пульмонологическом отделении в 1989 г., среди 9 взрослых больных. В отличие от описанного ранее эпизода среди детей в данном отделении преобладали заболевания с заносным характером заражения: б пациентов поступили в отделение, будучи больными ВГВ, 3 других заразились в отделении. Диагностика заносных случае» ОВГ проводилась несвоевременно, больные поздно изолировались в инфекционный стационар, ухудшая при этом и без того сложную эпидемическую ситуацию в отделении. Тщательный анализ этой ситуации в отделении позволил установить, что основными источниками внутриболышчных заражений являлись больные манифестными формами. Нельзя также исключить инфицирование посттрансфузиоипым путем, т.к. переливали донорскую кровь при проведении операции. Возникновение внутриболь-шгшых заражений подтверждается выявлением нарушений противоэпидемического режима, которые могут привести к перемещению вируса как при осуществлении простых парентеральных вмешательств, так и более сложных медицинских манипуляций.

Эпидемиологическое обследование этих эпизодов показало, что нельзя полностью исключить реализации заражения естественными путями при тесном контакте между больными.

. Ликвидации описанных вспышек способствовало устранение нарушений санитарного и противоэпидемического режима, ужесточение мер «о профилактике заносов и внутрибольничных заражений.

Уточнены условия, способствующие распространению инфекции. К ним относятся: неэффективное проведение профилактики "заносов" ВГВ в отделения, наличие потенциальных источников (манифестных и недиагностируемых больных, носителей) среди пациентов в отделениях, неквалифицированная оценка состояния больных имеющих патологию печени, нарушение правил противоэпидемического режима, особенно в процедурных кабинетах и др.

Об эпидемиологическом неблагополучии в стационаре свидетельствует 7 случаев манифестно-протекающего ВГВ среди медицинских работников, в т.ч. двух лаборантов, двух медицинских процедурных сестер и троих врачей. Результаты эпидемиологического обследовании доказали их инфицирование в условиях стационара и подчеркивают, что они как и больные туберкулезом относятся к группе с высоким риском заражения

ВГВ. Зарегистрировано заболевание хирурга, оперировавшего больного, находившегося в инкубационном периоде ВГВ.

2.3. Юшнико-эпидслшологичсская характеристика ВГу больных туберкулезом.

Распределение манифестных форм ВГВ и ВГНЭ но отделениям позволило установить разный вклад и эпидемиологическую значимость отделений в формирование заболеваний. К отделениям риска отнесены отделения туберкулеза позвоночника (детские и взрослые) и хирургическое пульмонологическое отделение, где за 1985 - 1992 было зарегистрировано 75% всех случаев ВГ и в них выявлена самая высокая интенсивность эпидемического процесса. Частота возникновения манифестных форм заболеваний ВГВ и ВГНЭ была пропорциональна интенсивности действия факторов риска заражения в отделениях с соответствующей ирофилизацией.

В структуре заболевших преобладали мужчины (75,8+6,1%), как среди взрослых (84,4 + 5,4%) так и среди детей (57,1 + 10,8%). Это отражает специфику половой структуры основного заболевания.

Клиническое течение ВГВ и ВГНЭ в сочетании с туберкулезом различной локализации было проанализировано у 60 боль-пых. У 21 больного (35,0 + 6,1%) течение заболевания расценивалось как легкое, у 34 (56,6 + 6,4%) - средней тяжести и у 5 больных (8,3 + 3,6%0 как тяжелое. Из 5 больных с тяжелом течением микст-ипфекции у одного наблюдался летальный исход от печеночной комы (летальность 1,5%).

В структуре ВГВ и ВГНЭ, ОВГ составил 63,3% и ХВГ - 36,7%. Среди пациентов с ХВГ, затяжное течение наблюдалось в 31,8% случаев.

Следует иодчеркнугь, что все больные в разные сроки и в различных сочетаниях получали туберкулостатичсские препараты, обладающие гепатотоксическимп свойствами. Продолжительность приема противотуберкулезных препаратов больными зависела от давности туберкулезного процесса и составила, в среднем, 2 года.

Тщательный анализ клинико-биохимичсского состояния больных туберкулезом с манифестной формой ВГВ показал, что заболевание также протекает менее выражено, чем моноинфекция. Степень выраженности отдельных симптомов и частота их встречаемости были минимальными, вследствие маскировки клинических проявлений ВГВ за счет туберкулезного процесса. По-видимому неадекватность реакции организма на вирус ГВ у больных туберкулезом связана с наличием и развитием имму-

нодефицитпыхсостояний. С этим, возможно, связано и замедление процесса выздоровления и исчезновения НВвАй, поздняя нормализация печеночных тестов.

3. Закономерности и особенности скрыто протекающего эпидемического процесса ВГВ н туберкулезном стационаре.

Многолетняя динамика частоты выявления в 1985-

1991 гг. л сыворотках больных туберкулезом представлена на рис. 2. Материалы рисунка свидетельствуют о благоприятной тенденции - снижении частоты посительства HBsAg по годам у пациентов стационара. Рассматривая динамику посительства можно выделить 3 периода, имеющих определенные особенности. Первый период (1985 г.) характеризовался высоким уровнем посительства HBsAg (21,4%), второй - (1986-1988 гг.) отличался от предыдущего 2-х кратным снижением уровня посительства HBsAg и умеренной стабильностью уровней все годы (от 8,92 до 10,92%). В третьем периоде наблюдалось дальнейшее снижение уровня, который к 1992 г. упал до 2,.3.1%. %

ю

* Ш ргъ Ьл АШ

-ичаомпи*

Рис.2 Частота обнаружения НВэАд в 1985—1991 гг. в сыворотках больных туберкулезом (на 100 обследованных)

Положительная тенденция скрыто протекающего эпидемического процесса связана со снижением активности постоянных и периодических факторов, обусловливавших ранее его высокую интенсивность. Главную роль в формировании этой тенденции играло проведение мероприятий но профилактике заражений в туберкулезном стационаре, которые привели к снижению заболеваемости и манифестными формами ВГВ.

В многолетней динамике носительства НВкАй у больных туберкулезом по полу и возрасту, не выявлено различий среди мальчиков и девочек до 14 лет. Среди взрослых во всех возрастных группах во все годы носители выявлялись преимущественно среди мужского пола. Срсдпсмноголегний уровень у взрослых мужчин достоверно отличаются от женщин (8,0 + 0,4% и 5.4 + 0,3% соответственно, р<0,01). Обращает на себя внимание перераспределение повозрастного выявления носителей НВ5А8. Долевое участие детей в эпидемическом процессе в динамике с 1986 по 1.992 снизилось более чем в 10 раз (с 29,2% в .1986 до 2,8% в 1992).

Среднемиоголетнин долевой вклад возрастных групп 30-39 лег, 40-49 лет, 50 лет и старше в структуре носителей достоверно не отличался между собой и составил 23%;, 22,2%, 2.1,7% соответственно. Доля взрослых 20-29 лет занимала промежуточное положение но сравнению с младшими и старшими возрастными группами.

Многолетняя динамика обнаружения ИВлАц в сыворотке крови больных, в зависимости от локализации процесса проводилась отдельно для пациентов с туберкулезной этиологией (первая группа) и для лиц с прочими заболеваниями (вторая группа).

Наиболее часто антигенемин встретилась среди больных первой группы, в том числе: туберкулезным спондилитом детей (15,5+1,6%) л взрослых (12,6 + 1,0%), туберкулезом легких (8,5 + 0,7%). У больных второй группы, при тех же локализациях процесса показатели составляли 7,2 + 3,1%; 6,7+ 1,3%; 3,6+1,1% соответственно. Установлено, что соотношение носителей HBsAg среди больных нерпой группы и пациентов 2-ой группы составило 2:1. Выявленный факт позволил прийти к выводу, что именно туберкулезная этиология заболевания, характеризующаяся затяжным течением в определенной мере обусловливает высокую частоту носительства ГНКЛц в туберкулезном стационаре. Выявление высоких показателей обнаружения HBsAg у этих больных позволяет отнести их к группе с наивысшим риском заражения ВГВ. Роль больных с другими локализацнн-

ми туберкулезного и нетуберкулезного процесса менее значительна и поддержании эпидемического ВГВ процесса н стационаре.

Частота выявления HBsAg но средиемноголетним данным у больных взрослых и детей с различными формами туберкулеза и другими заболеваниями представлена на рис. 3.

Высокий уровень носитедьства HBsAg среди больных туберкулезным спондилитом и туберкулезом легких позволил их отнести к группе с наивысшим риском заражения ВГВ. Патология тех же самых органов у больных 1-ой и 2-ой группы, одинаковые условия, где они находятся, а так же равнозначная интенсивность парентеральных манипуляций при одних и тех же локализациях процесса, наличие постоянных контактов между ними в отделении являются причиной высоких показателей носительства HBsAg во второй группе. Следует добавить, что риск инфицирования зависит от давности имеющейся патологии, продолжительности стационарного лечения. Пациенты с внелегочной локализацией процесса, а в частности с поражением позвоночника надолго "прикованы" к койке, поэтому у них отмечены массивные парентеральные нагрузки. Они могут инфицироваться в условиях стационара как искусственными, гак и естественными путями.

Анализ среднемноголетней помесячной динамики выявления носителей HBsAg у больных туберкулезного стационара показал, что интенсивность носительства HBsAg имела помесячные колебания. Отмечен выраженный зимне-весенний и слабо интенсивный осенний подъем. Максимальная частота выявления HBsAg приходилась на март месяц (10,3 на 100 обследованных), минимальная - на летние месяцы (4,4 на 100 обследованных). Такая закономерность, по видимому, отражает активизацию как основного так и сопутствующего патологического процесса на фоне ослабленной иммунной защиты. Титры НВэАд но месяцам также имели существенные колебания. 80% высоких титров HBsAg регистрировалась весной. Обращает на себя внимание наличие сходства между сезонным распределением носительства HBsAg у наблюдаемых нами больных и заболеваемостью ХВГВ. Такое совпадение доказывает наличие тесной связи между носительсгвом HBsAg и хроническим гепатитом. По-видимому, под маской антигенемии у больных туберкулезом может оказаться хронический гепатит.

Таким образом весенний период можно назвать временем риска заражения ВГВ от носителей ПВяА§. Именно в этот период в отделениях накапливаются носители с высокими титрами

т

Аеги

и,

\ Г

л / /:

/II

'

/ ! А « 1 1

т

И

/

/1

I

1 '

;

/

Гостей л

И

7

Т"1

1

Р1 /

/т

'111

-С.

Т

Я

л /

1/\М.

•I

/.

ё

И / /]

г

Ох

л г

(¡1е.

(рорн и

ж

т

--------и "! -"имадш - полной

сусга ¿оь кгскД; >ЧЛо& икд'г'«

Рис.3 Частота выявления НН^Ду у больных (детей, взрослых) с различными поражениями органов туберкулезной (1) и не туберкулезной этиологии (2)

порлжшкс.

HBsAg в кропи,'источники инфекции со значительной опасностью.

Характеристика носительства HBsAg у больных туберкулезом была бы неполной без оценки сроков выявления HBsAg по отношению к моменту их поступления в отделения. Отмечено, что в разные годы имелись разные соотношения заносных случаев и внутриболышчных заражений. Только в 1985 г. частота виутрибольничного приобретения HBsAg превышала заносы. Это явление, связано с неблагоприятной эпидемической обстановкой, сложившейся в отделениях.

Росту заболеваемости манифестными формами ВГВ способствовала активизации и других компонентов эпидемического процесса, в частности носительства вируса. Внутриболышчиые заражения преобладали над заносными случаями из-за повышенного риска реализации инфицирования в "отделениях риска".

В последние годы отмечалось постепенное снижение доли виутрибольничного инфицирования. Оно наблюдалось вслед за ужесточением санитарного и противоэнидемиологического режима в отделениях и совершенствованием надзора.

Нами установлено также, что часть "заносных" случаев носительства фактически таковыми не являлась, ввиду многократных повторных госпитализаций данных больных. Это предположение подтверждается выявлением НВяА§ у повторно госпитализированных больных и приростом частоты инфицирования при динамическом обследовании пациентов на протяжении нескольких месяцев.

Об этом же говорит нарастание концентрации HBsAg в динамике нарастании высоких титров, снижение доли низких титров. Следует отметить, что у лиц с высокой концентрацией HBsAg в крови аитигенемця была более длительным, устойчивым состоянием, чем у пациентов с низкими титрами. В результате в отделениях стационара происходило "накопление" носителей, преимущественно с высокой концентрацией HBsAg - опасных источников инфекции.

Благоприятная тенденция заболеваемости и снижения частоты носительства HBsAg у пациентов туберкулезного стационара подтверждены при сопоставлении иммунологической структуры определенно у больных в 1986 и 1992 гг. (рис. 4).

Доля пациентов без маркеров в 1992 г. (42,9%) достоверно отличается от таковой в 1986 г. (26,4%, Р<0.001), что говорит о снижении численности лиц имеющих признаки текущей и завершившейся инфекции. Этот факт может служить оносредо-

498& г

3- нм.

9

[ ЯМТМ- Ц&5

днтм.Н&с

_ яиш.н&с

днтц-НЬс Дити-Нбе,

_ пег

♦ АИГИ. НВс *■ «ити- ИВ*

Рис.4 Иммунологическая структура у больных туберкулезом в 1986 и 1992 гг по маркерам НВУ-инфскции (в %)

17

ванным показателем улучшении эпидемической обстановки среди больных стационара.

Сравнительный анализ клинике -эпидемиологических данных у 154 больных туберкулезом, имеющих и не имеющих HBsAg (копия-пара), идентичных по полу, возрасту, диагнозам основного маркера НВУ-инфекции достоверно чаще выявлено увеличение печени, повышена активность АлАт, имел место в анамнезе контакт с больными и получение оперативных вмешательств. Указанные клинико-эпидемиологические характеристики должны акцентировать внимание специалистов на расшифровку природы поражений печени у "носителей".

4. Эпидемиологическая характеристика ВГС в туберкулезном стационаре.

Учитывая значительную долю ВГНЭ среди манифестных форм ВГ представлялось интересным изучить широту распространения ВГС у больных туберкулезом. В этой связи на наличие антител к вирусу гепатита С обследовано 500 больных разных отделений СПбГНИИФП, а также 40 лиц из числа медицинского персонала.

Установлено, что частота выявления анти-С среди больных составила в целом 5,4±1,01%, что в 4,9 раза превышает аналогичный показатель среди доноров Санкт-Петербурга. Среди медицинского персонала не было выявлено случаев инфицирования ВГС.

На данном материале не установлено достоверных различий между частотой обнаружения анти-С у мужчин и женщин, детей и взрослых. При анализе выявляемое™ анти-С среди взрослых, отмечено возрастание частоты обнаружения анти-С с увеличением возраста. Частота анги-С была минимальной в возрастной группе 20—29 лет (1,0 + 1,0%), у максимальной (15,7 + 6,4%) в возрастной группе 60 лет и старше, что совпадает с чанными ГА. Трецкой и соавт. (1993).

Наиболее часто анти-С выявлены у больных с поражением опорно-двигательного аппарата (7,7+2,2%), а также с патологией легких (6,3+2,2%). Отмечено преобладание инфицирования ВГС среди неработающего населения (11,0 ±1,4%) но сравнению с работающими (2,6+1,0%, р<0,01) и учащ (мнея (3,0 + 2,1%, р<0,05).

Приведен углубленный анализ клинико-эпидемиологиче-ских данных у 27 человек с выявлением маркеров ВГС и у 175 больных без него. Результаты анализа показали, что между частотой обнаружения анти-С и наличием гемотрансфузпй в

анамнезе больных имеется прямая положительная средней силы связь (коэффициент ассоциации 0 = 0,4).

Установлена также корреляция между частотой обнаружения анти-С и уровнем активности АлАт. При активности АлАт <0,68 ммоль/чл анти-С выявлялись у 8,4% больных, а при активности АлАт >0,68 ммоль/чл - в 4,5 раз чаще. При уровче АлАт 2,0 ммоль/чл и выше частота обнаружения анти-С достигла 66,6%. Выявленная закономерность позволяет заключить, что повышенная активность АлАт в сыворотке крови доноров Может служить суррогатным индикатором эпидемиологического неблагополучия, свидетельствовать о группах риска, в отношении ВГС, что подтверждается данными литературы.

Установлено также, что ВГС нередко сочетается с ВГВ. Результаты обследовании 22 лиц с анти-С на маркеры ВГВ (HBsAg, анти-НВс, анти-НВв) показали, что только 7 (21,8%) из них имеется один маркер ВГС, а у 15 (68,2%) в сочетании с индикаторами ВГВ. Таким образом речь идет о тройственной инфекции.

ВЫВОДЫ

1. В этиологической структуре манифестных форм заболеваний печени больных туберкулезом во все годы преобладали гепатиты вирусной этиологии, среди которых ведущее место (65,8%) принадлежало ВГВ. Доли токсического неинфекционного гепатита составила /5,3%,ВГНЭ 11,8% и ВГА 7,1%.

2. Интенсивность эпидемического процесса ВГВ в туберкулезном стационаре определяется скрыто протекающими вариантами, частота которых в 10 раз выше заболеваемости манифестными формами. Среднемиоголегний показатель но-сительства ПBsAg составил 5,8+0,6 па 100 обследованных, а заболеваемости - 5,3 на 1000 обследованных пациентов.

3. Многолетняя динамика заболеваемости манифестными формами ВГВ в туберкулезном стационаре характеризуется тенденцией к снижению с 10,0 в 1985 г. до 1,5 в 1.992 г. на 1000 лечившихся и корелирует с таковой иоснтельства НВяАд, которое также уменьшилось с 21,4 до 2,3 - а 100 обслсдоыпших.

4. К группам с наивысшим риском заражения ВГВ среди туберкулезных больных относятся больные с поражениями позвоночника, костей и суставов, а также туберкулезом легких. На их долю приходилось 75% всех манифестных форм ВГВ и 65,2% носителей НВчАц. Интенсивность иоснтельства среди этих кои-тингентов больных колебалась от 12,6 до 5,2 на 100 обследованных.

.5.Клшшко-эпидемиологические особенности ВГВ в сочетании с туберкулезной инфекцией во многом определяются спецификой основного заболевания. Тяжесть неблагоприятных клинических последствий манифестных форм ВГВ и носитель-ство обусловлено наличием иммунодефицитных состоянии, трудностями клшшко-лабораторной диагностики и другими причинами.

6. Благоприятные тенденции в многолетней динамике заболеваемости ВГВ и носитсльства HBsAg у больных туберкулезом подтверждался снижением уровня истинной распространенности НВУ-инфекции с 73,6 до 57,1 на 100 обследованных в 1986 и 1992 гг.

7. Больные туберкулезом являются группами риска заражения в отношении вируса ГС. Об этом свидетельствует в 4,9 раз более высокие показатели выявления антител к В ГС по сравнению со здоровыми донорами и сходства эпидемических особенностей с ВГВ. Частота выявления анти-ВГС увеличивается с в возрасте 20-29, до 15,7% и 60 лет и старше.

я

Считаю своим долгом выразить огромную благодарность моему научному руководителю доктору медицинских наук, профессору В.В Нечаеву за постоянное внимание, всестороннюю помощь в выполнении диссертации.

Глубокую признательность выражаю доц. каф. к.м.н. А.И Лебедеву, ст. н.с. НИИЭМ им. Пастера, к.м.н. С Л.Му комолому за помощь в выполнении научных исследований.

Искреннюю благодарность выражаю сотрудникам кафедры тропической медицины и кафедры эпидемиологии СПбГСГМИ за искреннюю поддержку, ценные советы и оказанную помощь в работе.

Сердечную признательность выражаю директору Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизио-нульмонологии д.м.и., профессору А.В.Васильеву, главному врачу к.м.н. И.Н.Песчанской, зам. главного врача к.м.н. С.К.Бо-яркиной за всестороннее оказание помощи и содействие в выполнении работы.

Список работ, опубликованных но теме диссертации.

1. Эпидемиология вирусного гепатита В в туберкулезном стационаре. // В сб. "Эпидемиология, клиника и профилактика

вирусных инфекций".Екагеринбург.- 1992,- с.172-177. (соавт. В.В.Нечаев, С.К.Бояркина).

2. Носительство вируса гепатита В у пациентов в стационарах как медицинская и социальная проблема // В сб. "Экологические проблемы и здоровье населения",- Новгород.-1992 - с.177-180. (соавт. В.В.Нечаев, И.ВАндриевская).

3. Актуальные проблемы эпидемиологии вирусного гепатита в стационарах различного профиля / / В сб. "Окружающая среда и здоровье человека".- СПб., 1993.- с.82-87. (соапт. В.В.Нечаев, И.ВАндриевская, В.М.Утюгова).

4. Гепатит С - проблема туберкулезных стационаров // В сб. "Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды". (тезисы докладов). - СПб., 1993. - с. 36-37. (соавт. СЛ.Мукомолов, В.В.Нечаев).

5. Распространенность антител к вирусу гепатита С у больных туберкулезом // В сб. "Актуальные проблемы инфекционной патологии. Часть 2. Природно-очаговые инфекции, вирусные гепатиты и СПИД.СПб., 1993.- с.106. (соавт. В.В.Нечаев).

6. Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения в лечебно-профилактических учреждениях. Методические рекомендации (соавт. В.В.Нечаев, Т.М.Волегова, И.ВАндриевская и др.).- СПб., 1993.19 с. Т.М.Волегова, И.ВАндриевская и др.) - СПб., 1993,- 19 с.

Тип. АО "Пластполимер", ул.Коммуны, 67 Подп. к печ. 11.05.94. Ф.60х84 1/16. 1.25 п.л. Зак.190Р т. 100