Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов B и C у больных туберкулезом легких и тактика их профилактики

На правах рукописи

005053927

СОЛОВЬЕВ Дмитрий Владимирович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ ВИСУ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ И ТАКТИКА ИХ ПРОФИЛАКТИКИ.

14.02.02 - Эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ОПТ 2012

Москва 2012

005053927

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития России).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Асратян Арпик Ашотовна

Официальные оппоненты:

Селькова Евгения Петровна доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГУН НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского

Кузин Станислав Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории диагностики вирусных инфекций НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН

Ведущая организация: ГБОУ ДПО Российская Медицинская Академия последипломного образования Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Защита состоится » ноября 2012 г в «11» часов на заседании

диссертационного совета Д 208 130 02 в ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи» Минздравсоцразвития России (123098, г. Москва, ул. Гамалеи, д. 18).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан

октября 2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.В. Русакова

Актуальность проблемы

Вирусные гепатиты В и С, наряду с туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, злокачественными новообразованиями и психическими расстройствами образуют перечень социально значимых заболеваний, утвержденный постановлением Правительства РФ № 715 от 01.12.2004 г.

Туберкулёз является одной из важнейших современных медико-социальных проблем вследствие тяжести клинического течения, широкого распространения среди населения, сохраняющейся тенденции роста числа больных, их высокой инвалидизации и смертности, ограниченных возможностей диагностики и противотуберкулёзной терапии, а также наличия множественной лекарственной устойчивости у возбудителей туберкулёза. В настоящее время в мире ежегодно заболевают туберкулёзом около 8 миллионов людей, а умирает от этой инфекции около 1 миллиона жителей планеты. Профилактика туберкулёза затруднена в связи с несовершенством противотуберкулёзной вакцины БЦЖ, способной предотвратить тяжёлые генерализованные формы инфекции и осложнения, но практически не препятствующей инфицированию и дальнейшему развитию ограниченных формам туберкулёза. Применяющаяся ныне вакцина БЦЖ, разработанная в 1921 году, была предназначена в основном для защиты детей и подростков, но она не используется для иммунизации взрослых. По прогнозам ВОЗ в ближайшие 50 лет ожидается около 100 миллионов новых случаев заболевания туберкулезом - преимущественно среди взрослых (М.В. Шилова 2009, М.Ю. Мишин 2007, И.А. Шагинян 2000,

П.П. Сельцовский 2007, И.М. Сон 2002, Е.И. Аксенова 2011, A.B. Сацук 2010, Г.И. Алексеева 2010, В.И. Литвинов 2010, Г.Г. Онищенко 2010).

За последние годы туберкулез приобрел особенно высокую значимость, так как стал считаться оппортунистической инфекцией, осложняющий течение ВИЧ-инфекции, особенно на терминальной стадии СПИДа. Сочетание таких тяжелых инфекций серьезно осложняет лечение таких больных, что приводит к росту смертности. Сочетание туберкулеза с другими инфекциями изучено меньше, хотя известно о наличии смешанного инфицирования у больных туберкулезом, так как течение этой инфекции часто сопровождается формированием выраженных иммунодефицитных состояний (Т.И. Петренко 2008, А.Е. Панова 2007, A.A. Попова, 2010, М.К.Мамедов с соавт. 2012,). Наше внимание привлекло изучение сочетания туберкулеза легких (TJI) и вирусных гепатитов, в частности, ГВ и ГС.

Проблема парентеральных гепатитов также связана с их широким повсеместным распространением, частым формированием тяжёлых хронических форм, их тенденцией к росту, активным вовлечением в эпидемический процесс наиболее трудоспособной части населения. (И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов 2004; Г.Г. Онищенко 2003, 2007, 2009; A.A. Асратян 2005, 2007; С.М.Клименко, Д.К. Львов 2008; В.В.Покровский 2007; Л.И. Шляхтенко 2005; Т.А. Семененко, 2007, 2009).

В настоящее время в мире насчитывается около 400 млн. носителей вируса ГВ и около 150-170 млн. носителей вируса ГС. В России уровень носительства вируса ГВ среди практически здорового взрослого населения колеблется от 1,5%

до 10%, что составляет не менее 5 млн. человек; носителей вируса ГС насчитывается не менее 2 млн. человек.

Вакцинация, является одним из самых существенных компонентов интегральной стратегии профилактики ГВ. Эффективная и безопасная вакцина против ГВ доступна с 1982 года, с того же времени ею рекомендуют иммунизировать медицинских сотрудников, а в Национальный календарь профилактических прививок для всех новорожденных данная вакцина была включена в 2002 году. (В.В.Романенко 2000; В.Г. Акимкин 2004; М.И. Михайлов 2004, 2009; И.Б. Кальнин, A.A. Асратян, 2005; И.В. Шахгильдян 2008;

B.К. Таточенко 2009; A.A. Асратян с соавт 2011; Т.А. Семененко 2011).

Однако, несмотря на определенные успехи в изучении и профилактики

вирусных гепатитов В и С, ряд особенностей их распространения, а также профилактические мероприятия среди пациентов и медицинского персонала крупных стационаров, в том числе туберкулезного профиля, представлены не в полной мере (В.Г. Акимкин 2004, H.A. Семина и соавт. 1998, И.В. Шахгильдян 1998, Л.М Самоходская 2000).

Взаимное влияние туберкулеза, ГВ и ГС чрезвычайно разнообразно и, видимо, зависит от особенностей иммунного ответа и возраста больных, состояния неспецифической защиты (JI.A. Галицкий, и соавт. 1999,

C.Н. Борзакова, 2010, М.А. Годков 2011, Н.И. Брико 2011).

В стационарах разного профиля существует возможность реализации множественных путей передачи вирусов ГВ и ГС, как парентерального, так и контактно-бытового. Источниками возбудителей могут быть как пациенты стационаров, так и медицинский персонал (И.А. Храпунова 2002, 2010, В.Г. Акимкин 2004, И.Б. Кальнин 2006).

Реализации путей передачи ГВ и ГС в медицинских учреждениях способствуют продолжительная и интенсивная вирусемия у источников инфекции, чаще не имеющих внешних признаков заболевания, то есть бессимптомные формы инфекции (О.В. Исаева 2008; Шляхтенко 2005), а также длительность нахождения больных в туберкулезных стационарах и наличие множества парентеральных вмешательств. Наличие скрытой крови и выявление ВГВ и ВГС на объектах внешней среды может также служить фактором риска заражения ГВ и ГС (A.A. Асратян 1999; Гурьянова Н.С. 2000; Ю.Н. Штапров с соавт. 2005, Т.В. Соломай 2005; И.Б. Кальнин 2006). С другой стороны, применение в стационарах лекарственных иммуносупрессоров может индуцировать иммунодефицитное состояние, способствующее формированию латентных форм ГВ и ГС, и длительному носительству вирусов (Т.И. Петренко 2008).

Поскольку вакцинопрофилактика ГВ признана наиболее эффективным средством борьбы с этой инфекцией, следует подчеркнуть назревшую необходимость изучить возможность проведения вакцинации против ГВ больным туберкулезом, а также всем лицам медицинского и вспомогательного персонала туберкулезных стационаров.

По-прежнему малоизученной остаётся проблема смешанного инфицирования возбудителями туберкулёза и парентеральных гепатитов. Поскольку регистрация заболеваемости смешанными формами отсутствует, пока

имеется мало данных о частоте случаев гепатитов у туберкулёзных больных. У фтизиатров ещё нет четкой схемы лечения, а у эпидемиологов тактики противоэпидемических мероприятий при обнаружении у больных туберкулезом тех или иных маркеров вируса ГВ и ГС (Л.А. Галицкий, и соавт. 1999, Т.И. Петренко, С.Н. 2008., С.Н. Борзакова 2010).

Цель исследования: изучить эпидемиологические особенности парентеральных гепатитов (ГВ, ГС), в том числе их сочетанных форм, у пациентов крупного противотуберкулезного стационара для обоснования адекватной тактики профилактики этих инфекций.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать современную эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу, ГВ, ГС, в том числе при сочетанном инфицировании; провести сравнительный анализ динамики и тенденций заболеваемости этими инфекциями на территориях Москвы и Российской Федерации за период с 2000 г. по 2010 г. Оценить заболеваемость ГВ и ГС, и этиологическую структуру вирусных гепатитов в крупном противотуберкулезном стационаре г.Москвы за 2002-2010 гг.

2. Определить уровень распространения, основные пути и факторы передачи ВГВ и ВГС среди пациентов и медицинского персонала крупного противотуберкулезного стационара г. Москвы.

3. Выявить клинико-эпидемиологические особенности парентеральных вирусных гепатитов у больных туберкулезом, госпитализированных в крупный противотуберкулезный стационар г. Москвы.

4. Оценить иммунологическую эффективность вакцинации против ГВ медицинского персонала и пациентов в комплексе мероприятий по профилактике парентеральных вирусных гепатитов в противотуберкулёзном стационаре.

5. Обосновать возможность использования ускоренной схемы вакцинации против гепатита В больных туберкулезом легких.

Научная новизна

1. Впервые показаны современные особенности эпидемического процесса в отношении ГВ, ГС, туберкулёза на территории г. Москвы и Российской Федерации: динамика и особенности тенденции заболеваемости, изменения возрастной и половой структуры заболевших, путей передачи возбудителей ГВ и ГС.

2. Впервые на основании анализа и сопоставления картотек электронных извещений (24220 карт) выявлены сочетанные заболевания туберкулёзом с ГВ и ГС (6,7% от всех заболевших туберкулёзом) среди всего населения г. Москвы; заболевание ГВ и ГС больных туберкулёзом повышает риск смертельного исхода от туберкулёзной инфекции на 80%. Установлено, что особой группой риска среди данного контингента являются больные туберкулёзом мужчины 20-39 лет, на которых следует обратить внимание при проведении профилактических мероприятий

3. Определена частота выявления маркеров ВГВ и ВГС у медицинского персонала (33,3 и 3,1% соответственно), в том числе у различных его категорий, а также у

пациентов крупного противотуберкулёзного стационара (45,9 и 7,1% соответственно).

Обнаружено наличие ДНК-ВГВ у мед персонала и пациентов среди лиц с «изолированными» анти-НВс (5,2% и 7,6% соответственно) и наличие РНК ВГС среди лиц, положительных на анти-ВГС (3,1% и 7,1% соответственно) при одновременном отсутствии клинической картины заболевания, что свидетельствует в пользу латентной или скрыто протекающей формы ГВ и ГС как среди медицинского персонала, так и среди пациентов противотуберкулёзного стационара, которые могут быть источниками ГВ и ГС в стационаре.

Выделены группы и факторы риска инфицирования ВГВ и ВГС.

4. Выявлены причины недостаточной иммунологической эффективности вакцинации против ГВ по ускоренной схеме у пациентов противотуберкулезного стационара.

5. Обоснована тактика совершенствования профилактических мероприятий против ГВ и ГС среди больных туберкулёзом и медицинских работников противотуберкулёзного стационара.

Практическая значимость полученных результатов

На основе выявления основных факторов риска инфицирования ВГВ и ВГС медицинских работников и пациентов противотуберкулёзного стационара разработаны и внедрены ряд усовершенствований в систему профилактических и противоэпидемических мероприятий:

- Предложены рекомендации по расширению набора определяемых маркеров ВГВ и ВГС у пациентов при поступлении в стационар и медицинских работников, разработана схема контроля за состоянием поствакцинального иммунитета у медицинских работников.

Выявлены факторы, влияющие на качество поствакцинального иммунитета, обоснована оптимальная тактика специфической профилактики ГВ у больных туберкулёзом.

- Даны рекомендации медицинскому персоналу и больным туберкулёзом легких для увеличения мотивации к соблюдению профилактических и противоэпидемических мероприятий против ГВ и ГС.

Внедрение результатов работы в практику

На основании результатов исследований разработаны методические рекомендации для специалистов противотуберкулёзных стационаров и диспансеров. «Методы профилактики парентеральных вирусных гепатитов у медицинского персонала и пациентов противотуберкулёзных учреждений г. Москвы», утвержденные Советом по внедрению научных достижений в практику ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития России (№ 20 от 14 июня 2012 г.).

С целью оптимизации учёта, а также совершенствования системы обеспечения надзора за заболеваемостью смешанными инфекциями, имеющими социальное значение, издан приказ для сотрудников ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» № 94 «О ежемесячном учёте сочетанных инфекций, имеющих социальное значение», утвержденный 16 мая 2012 года.

Подготовлено и направлено техническое задание программистам ЗАО «СТОМИ» с целью разработки дополнения автоматической информационной системы «ОРУИБ» системой поиска микст-инфицированных туберкулёзом и гепатитом для использования специалистами эпидемиологического профиля санитарно-эпидемиологической службы, обеспечивающих надзор за инфекционной заболеваемостью.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Автор принимал личное участие:

- в сборе и анализе статистических данных для ретроспективного анализа заболеваемости ГВ, ГС, туберкулёзом среди населения г Москвы и Российской Федерации за период с 1999 по 2010 гг.;

- выявлял сочетанные формы заболеваемости ПВГ и туберкулёзом в Москве за 2009 г. на основании анализа официальных статистических данных;

- анализировал этиологическую структуру вирусных гепатитов у больных туберкулезом легких по центру борьбы с туберкулезом г. Москвы с 2002 по 2010 гг.;

- контролировал и участвовал в заборе биологического материала от пациентов и медицинского персонала противотуберкулёзого стационара;

-принимал активное участие в постановке серологических и молекулярно-биологических исследованиях на маркеры вирусов ГВ, ГС, ЦМВ, ВПГ, токсоплазмоза;

- осуществлял отбор пациентов противотуберкулёзного стационара с отсутствием маркеров вирусных гепатитов В и С на вакцинацию против гепатита В;

- участвовал в подготовке опросных листов и анкетировании пациентов противотуберкулёзного стационара с целью проведения оценки знаний пациентов противотуберкулезного стационара по вопросам эпидемиологии, профилактики и лечения гепатитов В, С, туберкулёза и ВИЧ;

проводил анализ историй болезни пациентов крупного противотуберкулёзного стационара.

На защиту выносятся следующие научные положения:

1. Выявлены особенности динамики заболеваемости, возрастно-половой структуры ГВ, ГС и туберкулеза в отдельности, а так же в сочетанных формах в г. Москве за 2000-2010 гг.

2. Установлены клинико-эпидемиологические особенности, факторы риска заболеваемости ГВ, ГС у медицинского персонала и больных туберкулёзом лёгких в противотуберкулёзном стационаре.

3. Предложен комплекс профилактических мероприятий направленный на снижение распространения ГВ и ГС среди медицинского персонала и пациентов противотуберкулёзных учреждений, основанный на региональной эпидемиологической ситуации и специфике факторов риска данных заболеваний.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на: научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней» (Ереван, сентябрь 2009 г.); International Hepatology Conferenct Yerevan, Armenia (Ереван, октябрь 2011 г.); на научно-практических конференциях кафедры эпидемиологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (2010-2012 гг.); совещаниях эпидемиологов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» и его филиалов «Обеспечение эпидемиологического надзора за туберкулёзной инфекцией» (Москва, декабрь, 2010 год); Совещании эпидемиологов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» и его филиалов «Текущие вопросы инфекционной заболеваемости населения Москвы» (Москва, Май 2012 год).

Апробация диссертации состоялась 22 мая 2012 года на научной конференции отдела эпидемиологии ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 рисунками, 21 таблицей и 2 схемами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 162 работы отечественных и 47 зарубежных авторов.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в период с 2009 по 2012 год в ФГБУ Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. почётного академика Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития России.

Для выяснения современных особенностей заболеваемости ГВ, ГС, туберкулёзом среди населения г. Москвы и Российской Федерации за период с 1999 по 2010гг. проанализированы данные 24-х форм федерального статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» и 1 389 карт эпидемиологического обследования очага вирусного гепатита «В», «С».

Изучение сочетанной заболеваемости ПВГ и туберкулёзом в г. Москве, проведено на основе анализа 24 220 регистрационных карт инфекционного больного за 2009 г.

С целью изучения инфицированности ВГВ и ВГС, а также напряженности и длительности сохранения иммунного ответа к ГВ исследованы образцы сывороток от 96 сотрудников противотуберкулёзного стационара на наличие маркеров вирусов ГВ и ГС, привитых вакциной Энджерикс по стандартной схеме

(0-1-6 мес.).

С целью исследования напряжённости иммунитета к ВГВ у больных туберкулёзом обследованы 50 пациентов противотуберкулёзного стационара, из которых отобраны больные (31 человек) не имеющие маркеры вирусов ГВ и ГС. После иммунизации против гепатита В исследован 31 образец сывороток крови человека на предмет поствакцинальной сероконверсии.

Для изучения частоты выявления маркеров вируса ГВ, ГС, оппортунистических инфекций исследованы сыворотки крови 170 пациентов противотуберкулёзного стационара. В качестве группы сравнения обследованы 100 безвозмездных доноров крови г. Москвы.

Проведена оценка знаний пациентов противотуберкулёзного стационара по вопросам эпидемиологии, профилактики и лечения гепатитов В, С, туберкулёза и ВИЧ проанализированы анкетные данные 44 пациентов.

С целью изучения особенностей клинической картины, биохимических показателей и факторов риска, способствующих инфицированию ВГВ и ВГС, были изучены и проанализированы данные 115 историй болезни пациентов крупного противотуберкулёзного стационара. Пациенты с лёгочными формами туберкулеза были разделены на две группы - с выявленными маркерами ПВГ и без них. В общей сложности, были проанализированы 54 истории болезни серопозитивных и 61 история серонегативных больных.

Всего за период проведения научно-исследовательской работы был обследован 441 человек. Общее число проведенных исследований составило 3507, из них 3481 сыворотка - методом ИФА, проведен ПЦР анализ - 26, проанализировано 25633 официальных статистических документов.

Методы исследования

При анализе и исследовании материалов использовали комплекс эпидемиологических, серологических, клинических, инструментальных и статистических методов. Эпидемиологические методы исследования.

В работе использован описательно-оценочный метод (статистическое наблюдение, основанное на изучении отчетно-учетной документации) и аналитический метод (ретроспективный анализ многолетней динамики заболеваемости туберкулёзом и гепатитами В и С 1999-2010 гг., по данным официальной статистики, а также экспериментальный метод (контролируемый эпидемиологический эксперимент). Изучена эффективность

вакцинопрофилактики ГВ у больных туберкулёзом.

Использован метод анкетирования для оценки знаний пациентов крупного противотуберкулёзного стационара по вопросам эпидемиологии, профилактики и лечения гепатитов В, С, туберкулёза и ВИЧ.

Серологические методы исследования.

Для диагностики ГВ и ГС выявляли поверхностный антиген к вирусу ГВ (НВзА§), антитела к поверхностному антигену вируса ГВ - анти-НВя, антитела к сердцевидному антигену ГВ классов 1§М и ^О (анти-НВс класса ^М и антитела к вирусу ГС (анти-ВГС). с помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих наборов реагентов фирмы

«Вектор-Бест» (г. Новосибирск) и «Диагностические системы» (г. Н.Новгород), отечественных коммерческих тест-систем (ЗАО «Эколаб», Московская область).

Обнаружение «скрытых» форм гепатита В проводили по алгоритму, разработанному специалистами института полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова РАМН и института вирусологии имени Д.И. Ивановского РАМН, с помощью использования теста для выявления анти-НВс и высокочувствительной «гнездовой» полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Выявление маркеров инфекций ЦМВ и ВПГ, Т.§опсШ проводилось на основе обнаружения в сыворотке крови антител классов 1§М и методом иммуноферментного анализа с использованием отечественных коммерческих тест-систем (ЗАО «Эколаб», Московская область).

Молекулярно-биологические методы - ПЦР анализ для обнаружения ДНК вируса ГВ и РНК вируса ГС были проведены в институте полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова РАМН в лаборатории вирусных гепатитов (зав. лабораторией к.б.н. К.К. Кюрегян)

Клинико-лабораторное обследование - включало общее клиническое обследование и биохимический анализ крови. Клинический раздел работы выполнялся также методом ретроспективного изучения амбулаторных карт.

Данные лабораторного исследования (биохимический анализ крови) проводили по общепринятым методикам. Статистические методы.

Полученные в работе результаты подвергали статистической обработке с вычислением ошибки достоверности (р) между сравниваемыми группами на основании критерия Стьюдента (1). (Палтышев С.Л., 2003).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу, ГВ, ГС,

в том числе при сочетанном инфицировании

В соответствии с поставленными задачами проведённый нами ретроспективный анализ многолетних данных по заболеваемости туберкулёзом, парентеральными гепатитами В и С, как в отдельности, так и их сочетанных форм за 2000 -2010 гг. позволил установить следующие закономерности.

Установлено, что за последнее десятилетие в Москве регистрируется незначительный, но достоверный рост заболеваемости туберкулёзной инфекцией среди совокупного населения (с 38,34 о/оооо в 1999 г. до 44,28 о/оооо в 2010 г.). Вместе с тем, заболеваемость туберкулёзом в Москве за анализируемый период была в среднем в 1,9 раза ниже таковой в Российской Федерации.

При этом показано, что заболеваемость туберкулёзом в Москве несколько выше эпидемического порога, установленного на уровне 40 заболевших на 100 тыс. населения. (Рис.1).

Анализ многолетней динамики заболеваемости туберкулёзом детей до 14 лет показал, что с 1999 до 2002 года заболеваемость имела значительную, достоверную тенденцию к снижению (с 5,5 о/оооо в 1999 г. до 4,5 о/оооо в 2002 г.), которая в период с 2003 до 2010 года сменилась значительной достоверной тенденцией к росту (до 9,1 в 2009 г., а в13,4 о/оооо в 2010 г.) (Рис. 2).

| 40 --,-- = — _

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 годы

———заболеваемость туберкулёзом заболеваемость туберкулёзом линия тренда РФ

-линия тренда Москва

порог заболеваемости туберкулёзом

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 годы

— заболеваемость в Москве ^^■■"■заболеваемостьв РФ -линия тренда Москва линия трендам РФ

Рис. 1 Заболеваемость туберкулёзом населения г. Москвы в 1999-2010 гг. по сравнению с Российской Федерацией.

Рис. 2 Динамика заболеваемости

туберкулёзом детского и совокупного населения г. Москвы в 1999-2010 гг.

Установленный резкий рост заболеваемости у детей в 2010 году по сравнению с 2009 г., как в Москве, так и по всей Российской Федерации, по видимому, в значительной степени обусловлен улучшением диагностики туберкулёза в связи с внедрением в 2010 году нового внутрикожного диагностического теста. Диагностический тест позволяет чётко дифференцировать лиц, больных туберкулезом, и инфицированных М.1иЬегси1о51з с высоким риском развития заболевания, от лиц, вакцинированных вакциной ВСО или сенсибилизированных нетуберкулезными микобактериями; он реагирует только на метаболически активные МВТ туберкулеза и позволяет выявить уже активный процесс.

Оценка возрастной структуры заболеваемости туберкулёзом показал снижение заболеваемости во всех возрастных группах старше 40 лет и рост заболеваемости в возрастных группах младше 29 лет (Рис.3).

В отношении парентеральных вирусных гепатитов, анализ показал значительное снижение заболеваемости острыми формами (ГВ с 40,3 о/оооо в 1999г, до 3,9 о/оооо в 2010г., ГС с 45,2 о/оооо в 1999г. до 2,7 о/оооо в 2010 г.). Одновремнно наблюдается значительный рост заболеваемости хроническими формами ГВ и ГС (ГВ с 4,3 о/оооо в 1999 г., до 9,8 о/оооо в 2010 г., ГС с 12,8 о/оооо в 1999 г. до 44,0 о/оооо в 2010 г. Средний ежегодный темп прироста заболеваемости для ХГС составил 19,4%, что в 2 раза выше, чем для хронического гепатита В - 9,3% (Рис. 4).

возрастные группы ■ 2009 год "2010 год

Л«*

Рис. 3. Заболеваемость туберкулёзом населения г. Москвы в 2009-2010 гг. по возрастным группам.

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

^^^"заболеваемостъ хроническим ГВ ■ Заболеваемость хроническим ГС Заболеваемость острым ГВ Заболеваемость острым ГС

Рис.4. Заболеваемость острыми и хроническими гепатитами В и С населения г. Москвы в 1999-2010 гг.

Эти данные позволяют предположить, что выявляемость, а следственно и регистрация острых парентеральных гепатитов со временем ухудшается скорее всего в связи с увеличением доли безжелтушных, скрытых или бессимптомных форм течения болезни. Оставаясь незамеченными, они переходят в хронические формы заболевания, которые выявляются позже по мере нарастания клинической картины или во время профилактического обследования госпитализированных больных. Таким образом анализ динамики и тенденций заболеваемости гепатитами В и С позволяет предположить, что в ряде случаев показатели заболеваемости ОВГ не отражают реальную эпидемическую ситуацию. Эти данные подтверждаются и результатами исследований Н.В. Исаевой (2006).

Наши исследования позволили установить схожесть графиков заболеваемости острыми и хроническими формами ГС и ГВ и примерно одинаковые начальные темпы снижения заболеваемости острыми формами как ГВ так и ГС (в 1999-2002 г. ГВ-21,4% и ГС-28,0%, в 2003-2010 гг. ГВ-12,2% и ГС-9,7%) Данная схожесть кривых отмечается как в Москве, так и РФ, коэффициенты корреляции показали высокую взаимосвязь этих процессов (от 0,93 до 0,99).

Кроме того, несмотря, на то, что иммунизация против гепатита В — самый эффективный метод данного заболевания, процент лиц среди населения со специфическим иммунитетом к вирусу низок (охват прививками против ГВ в Москве на 01.01.12 составил 48,8%) для формирования достаточной иммунной прослойки, позволяющей сдерживать бесконтрольное распространение инфекции. Кроме того, систематический мониторинг напряжённости иммунитета к ВГВ не проводится, то есть иммуноструктура населения к ВГВ остаётся недостаточно изученной и пока ещё научно не обоснована тактика ревакцинации детей, подростков и взрослых у которых защитный титр антител не сохранился.

Всё это может свидетельствовать о том, что, наряду с массовой профилактической иммунизацией против ГВ, на заболеваемость ГВ и ГС могут влиять общие факторы, такие как рост числа атипичных, бессимптомных форм

течения болезни, затрудняющие регистрацию острых форм ПВГ. Существенное значение имеют также социальные проблемы (наркомания, беспорядочные половые контакты), нарушение противоэпидемического и дезинфекционного режима в медицинских учреждениях, увеличивающие риск заболевания ПВГ в целом.

В отношении половой и возрастной структуры заболеваемости ПВГ результаты исследований показывают изменение возрастной структуры заболевших всеми формами вирусных гепатитов В и С в сторону более старшего возраста (с 17-19 лет на 20-29 лет при остром ГВ и ГС и с 20-29 лет на 30-39 лет при хронических ГВ и ГС); мужчины по сравнению с женщинами заболевают ГВ и ГС чаще от 1,3 до 3,9 раз в зависимости от нозологии; ведущим путём передачи возбудителя ГВ и ГС является половой (Рис.5,6).

В отношении сочетанной заболеваемости туберкулёзом и ПВГ перед нами стояла задача обнаружить все случаи заболеваемости смешанной этиологии, для этого мы сопоставили картотеку экстренных извещений заболевших туберкулёзом с подобной картотекой заболевших всеми формами ПВГ. Всего было обработано и проанализировано 24 тыс. 220 карт (за 2009 г.), на основании полученных данных мы изучили проявления эпидемического процесса сочетанной заболеваемости указанными нозологиями.

■ верт.

■ наркоман

■ лечение гос.

2009 2010

Годы

половой не устаное. лечение не гос.

2009 2010

Годы

■ верт.

ш наркоман

■ лечение гос.

■ половой

I не установ.

■ лечение не гос.

Рис.5. Структура путей передачи острого ГВ среди населения г. Москвы в 2009 и 2010гг.

Рис.6. Структура путей передачи острого ГС среди населения г. Москвы в 2009 и 2010гг.

Проведенные исследования позволили впервые обнаружить, что показатель заболеваемости гепатитом В и/или гепатитом С у больных туберкулёзом на территории г. Москвы от 5,5 до 285 раз выше (в зависимости от формы клинического течения ПВГ) по сравнению с заболеваемостью гепатитами совокупного населения г. Москвы, что свидетельствует о том, что больные туберкулёзом являются группой риска в отношении заболеваемости ПВГ. Следовательно существует необходимость разработки новых подходов к иммунизации против ГВ и программы профилактики ПВГ в целом среди данной категории больных (Рис. 7).

о1

О*

\ ев*

■ заболеваемость ПВГ среди больных туберкулёзом

■ заболеваемость гепатитами в целом по Москве

лет лег лет ■ мужчины ■ женщины

Рис. 7. Заболеваемость различными формами ПВГ среди больных туберкулёзом в сравнении заболеваемостью ПВГ среди населения в 2009 г.

Рис.8. Заболеваемость микст инфекциями туберкулёз + ПВГ среди мужчин и женщин, проживающих в г. Москве в 2009 году по возрастным группам.

Анализ половой и возрастной структуры больных с микст-инфекцией показывает, что группой повышенного риска среди данного контингента следует считать больных туберкулёзом мужчин в возрастной группе 20-39 лет и на неё следует обратить внимание при проведении профилактических мероприятий. Установлено, что инфицирование туберкулёзных больных ПВГ увеличивает риск смертельного исхода от туберкулёза на 80% (Рис. 8).

То, что больные туберкулёзом являются группой риска в отношении заболеваемости ПВГ, подтверждает и достаточно высокая частота обнаружения маркеров парентеральных гепатитов среди пациентов противотуберкулёзного стационара, на базе которого мы проводили исследования. Так, в разные годы процент выявления маркеров ВГВ (HBs-Ag) в стационаре составлял от 1,2 до 3,8%, а ВГС (анти-ВГС) - от 7,8 до 12,5% от всех поступающих в стационар пациентов. Это по сравнению с донорами крови выше при ГВ - от 1,2 до 3,8 раза, при ГС - от 3,9 до 6,3 раза выше.

Учитывая, что среди микст-инфекций чаще регистрируются хронические формы ПВГ в сочетании с туберкулёзом, то данные, полученные при оценке тенденций заболеваемости (тенденция к росту туберкулёза и хронических форм ПВГ), позволяют предположить в будущем пропорциональный рост количества больных данными микст-инфекциями (ПВГ+туберкулёз).

Изучение распространённости маркеров ПВГ среди медицинского персонала противотуберкулёзного стационара, показало, что в целом маркеры ВГВ выявлены в 85,4% случаев (НВвАе - 0%, анти-НВс - 33,3%, антиНВБ -80,2%), а ВГС в 3,1%. Среди данного контингента лиц в обнаружены маркеры ГВ инфекции, свидетельствующие о перенесённом в прошлом либо о текущей ГВ инфекции - 33,3% (анти-НВс+ антиНВБ -28,1%; «изолированные» анти-НВс-5,2%), что по сравнению с контрольной группой было выше в 2,2 раза. (Рис. 9).

Маркеры, свидетельствующие о перенесённом ГС, были выявлены в 3,1% случаев, это в 1,5 раз выше по сравнению с контрольной группой.

Данные результаты позволяют отнести медицинских работников противотуберкулёзного стационара к группе риска по инфицированию ПВГ (ГВ и

ГС). Обнаружение «изолированных» анти-НВс в 5,2% случаев, анти-ВГС в 3,1% случаев, а также выявление ДНК ВГВ и РНК ВГС, свидетельствует в пользу латентной или скрыто протекающей формы ГВ и ГС среди медицинского персонала.

Медицинские работники по роду своей деятельности с различной частотой контактируют с пациентами и их биологическими жидкостями. При нарушении санитарно-гигиенического режима, наличии дефектов кожи и слизистых оболочек они могут инфицироваться вирусами ГВ и ГС гемоконтактным путем. Многие исследователи отмечают возможность реализации контактно-бытового пути передачи ГВ и ГС в бытовых очагах и лечебно-профилактических учреждениях при наличии лиц с бактериовыделением микобактерий туберкулёза и маркерами ВГВ или ВГС. Подтверждением этому служит обнаружение в мокроте больных туберкулезом и на предметах окружающей среды маркеров ВГВ и ВГС (Т.В. Соломай 2010; И.Б.Кальнин 2006; Н.С. Гурьянова 2000).

Больные с туберкулезом легких

медицинский Доноры крови персонал

контингент

■ Всего число лиц с наличием маркеров ГВ

■ Число лиц с наличием маркеров ГС

1-2 мес

3-4 мес

Срок пребывания в стационаре ■обнаружение маркеров гепатита В ■ обнаружение маркеров гепатита С

Рис. 9. Частота выявления маркеров парентерапьных вирусных гепатитов у различных контингентов.

Рис. 10. Частота выявления маркеров парентеральных вирусных гепатитов среди больных туберкулёзом в зависимости от срока пребывания в стационаре.

Изучение факторов риска заболеваемости ПВГ медицинского персонала выявило зависимость частоты инфицирования медицинских работников вирусами гепатитов В и С от возраста и стажа работы. С увеличением возраста растёт и частота обнаружения лиц с маркерами ГВ среди медицинского персонала. Так, в возрастной группе 30-39 лет маркеры ГВ выявлены у 25,8% лиц, а среди 40-49-летних и 50-59 - летних данный показатель составляет 37,9 и 34,8% соответственно. Среди медработников старше 60 лет отмечается наибольшая распространенность маркеров ГВ (55,6%), поскольку стаж работы в медицинском учреждении и возраст медицинского работника приводит к увеличению продолжительности контакта с вирусом ГВ.

Данные наших исследований свидетельствуют о том, что медицинский персонал может быть источником ГВ и ГС инфекции как для своих коллег, так и для пациентов. Поэтому необходимо уделять большее внимание

профилактическим мероприятиям среди медицинского персонала: обязательному проведению вакцинации против ГВ, а также строгому соблюдению противоэпидемических правил работы с пациентами и биологическим материалом. Медицинские работники должны осознавать высокий риск инфицирования ПВГ и опасные последствия заболевания данными инфекциями. Особое внимание при организации профилактических мероприятий следует обратить на младший медицинский персонал и медицинских работников старшего возраста.

Нами изучена распространённость маркеров вирусов ГВ и ГС среди 170 пациентов противотуберкулёзного стационара, не имевших в анамнезе данных об иммунизации против гепатита В.

Результаты наших исследований показали наличие маркеров вируса ГВ (HBs-Ag, Анти-HBcor, Анти HBs) у 45,9% больных с туберкулезом легких, в то время как в контрольной группе частота обнаружения маркеров ГВ была в 3 раза ниже.

Показатель выявляемое™ маркеров ГС (анти-ВГС) у этой категории больных превысил аналогичный показатель в контрольной группе в 3,5 раза и составил 7,1%, что сопоставимо с многолетними данными стационара.

Как и в случае с медицинским персоналом, среди больных туберкулёзом также обнаружены «изолированные» анти-НВс, которые составили 7,6%, (что в 7,6 раз выше, чем у доноров крови). Из них у 1 пациента была выявлена ДНК-ВГВ, что свидетельствует о «скрыто» протекающем заболевании ГВ. По данным A.A. Ганиной при скрытой форме инфекционного процесса у ряда лиц выявляют маркеры реплицирования ВГВ (ДНК ВГВ) от 0,43 до 9,4% (Рис. 9).

Анализ клинических, биохимических показателей, а также анализ наличия вредных привычек показал, что большинство клинических и биохимических показателей у лиц больных туберкулёзом с наличием маркеров ПВГ достоверно не отличаются от таковых у больных туберкулёзом с отсутствием маркеров ПВГ. Однако повышение активности аланинаминотрансферазы, иктеричность кожных покровов, наличие в анамнезе сведений о наркотической зависимости, курении или других факторах риска (операциях, татуировках, проникающих ранениях и др.) могут свидетельствовать в пользу инфицирования ГВ или ГС. Однако, поскольку эти показатели не являются специфичными для инфицированных ПВГ и встречаются у лиц свободных от маркеров ГВ и ГС, без определения маркеров ПВГ, только на основании клинических данных и биохимического анализа, практически нельзя установить факт инфицирования ПВГ у больного туберкулёзом.

Проведённый нами анализ факторов риска, способствующих заболеваемости ПВГ у больных туберкулёзом, показал, что частота обнаружения маркеров к ГВ зависит преимущественно от длительности пребывания в стационаре, (при сроке лечения 1-2 месяца маркеры ГВ обнаружены у 41% лиц, при сроке 3-4 мес. - 48,1%, при сроке лечения 5 мес. и более (до 14 мес.) - 62,1% лиц). Однако при ГС такой зависимости от срока стационарного лечения как при ГВ выявить не удалось: 1-2 мес. - 7,2%; 3-4мес. - 9,3%; 5 мес. и более - 3,8% (Рис. 10).

Установлено, что инфицированность ПВГ среди больных легочным туберкулезом мало зависят от стадии и формы течения туберкулёза. Частота встречаемости ГВ у мужчин и женщин с заболеванием туберкулёзом примерно одинакова (46,4% и 45,0% соответственно), однако маркеры ГС среди мужчин выявлялись у 8,2%, среди женщин у 5,0 %.

Поскольку известно, что у больных туберкулёзом лёгких часто возникают иммунодефицитные состояния и, учитывая, что оппортунистические инфекции возникают на фоне иммунодефицита, на следующем этапе мы обследовали больных туберкулезом и доноров крови на маркеры оппортунистических инфекций (ВПГ, ЦМВИ и токсоплазмоза). Данное исследование показало незначительное отличие частоты встречаемости маркеров оппортунистических инфекций у больных туберкулёзом и туберкулёзом сочетанным с гепатитом В от доноров крови.

Однако установлено, что наличие маркеров вируса ГС у больных туберкулёзом оказывает статистически значимое влияние, увеличивающее степень распространения маркеров вируса простого герпеса и цитомегаловируса среди больных туберкулёзом. При этом нельзя исключить и возможного обратного влияния.

Обнаруженные нами антитела класса ^М и ^О к ЦМВ у 83% больных туберкулёзом с маркерами вируса гепатита С, говорит о возможной реактивации инфекционного процесса, связанного с иммунодефицитным состоянием этих больных.

Исследование иммунологической эффективности вакцинации медицинского персонала против гепатита В показало, что протективный уровень антител к вирусу ГВ имелся лишь у 78,1% вакцинированных.

В зависимости от времени, прошедшего с момента вакцинации, отмечено уменьшение количества лиц с защитными уровнями антител (более 10 шМЕ/гп1). Спустя 1 год после вакцинации 84,2% лиц имели защитные титры антител к ВГВ , через 2-5 лет - 76,9%, через 6-10 лет - 66,7%. Установлено также уменьшение числа лиц с высокими титрами антител к вирусу ГВ (>5000 мМЕ/мл) от 43,8% у вакцинированных год назад, до 20,0% у вакцинированных от 2 до 5 лет назад и до 0% у привитых от 6 до 10 лет назад (Рис. 11).

Для изучения эффективности вакцинопрофилактики у больных туберкулёзом, нами были отобраны пациенты с отсутствием маркеров ГВ, после чего мы впервые осуществили вакцинацию данных пациентов по альтернативной (ускоренной) схеме 0-1-2 вакциной «Шанвак» с рекомендацией о необходимости ревакцинации на 12 месяце от начала иммунизации.

90.0 /

«"■О 68.4 "И

70,0 ^ Ш И ''IL

50,0 ш И ■

И L J 1

Всего 10-199 200-4000 >4000 mME/ml mME/nil шМЕ/ml

титры анти-HBs

■ Больные туберкулёзом с сопутствующими заболеваниями

■ Больные туберкулёзом с отсутствием сопутствующих заболеваний

Рис. 12. Содержание анти-HBs у привитых против гепатита В больных туберкулёзом пациентов с наличием и отсутствием сопутствующих заболеваний.

После проведения вакцинации были исследованы образцы сывороток крови больных на наличие антител к ВГВ. Установлено, что уровень протективных антител был выше минимального защитного значения (10 mME/ml) лишь у 68% вакцинированных лиц. Низкая эффективность вакцинации против ГВ у больных туберкулёзом, вероятно, связана с тем, что у данной категории больных, как у категории лиц с ВИЧ-инфекцией и людей с хронической почечной недостаточностью может иметь место угнетение иммунитета из-за основного заболевания.

Показано, что сопутствующие заболевания оказывают дополнительное негативное влияние на формирование поствакцинального протективного иммунитета. Более высокие титры поствакцинальных антител к ВГВ были выявлены у пациентов молодого возраста (до 25 лет) (Рис. 12).

Согласно нашим исследованиям и данным литературы (A.A. Ганина 2009), среди пациентов и медицинских работников в 5-7% случаев обнаруживают лиц со скрытыми формами ГВ и ГС инфекции. Следовательно, выявление только HBsAg и анти-ВГС, которое в настоящий момент практикуется в противотуберкулёзных стационарах г.Москвы, может привести к гиподиагностике ГВ и ГС. Поэтому в спектр исследуемых маркеров ВГВ в сыворотке крови вновь поступающих пациентов следует включить определение анти-HBs, анти-HBcor, маркеров острой фазы (анти-HBcIgM, анти-ВГС-IgM), а также проведение ПЦР-исследований на ДНК ВГВ у положительных на «изолированные» анти НВс и ПЦР исследований на РНК-ВГС у лиц с наличием анти-ВГС.

Учитывая постоянный контакт медицинского персонала с возбудителями туберкулёза (существует немало исследований, показывающих, что в значительном числе случаев туберкулёз не только развивается на фоне выраженного иммунодефицита, но и сам может вызвать это состояние), у некоторых медицинских работников возможны нарушения иммунитета. Следовательно, наряду с проведением обязательной специфической профилактики гепатита В, желательно предусмотреть периодический контроль

1

43.8 I_

tu

менее 10 всего 10-199 200-5000 более шМЕ/т1 (более 10 тМЕ/т| тМЕ/т] 5000 тМЕ/т1) тМЕ/т|

татры поствакцинальных антител к гепатиту В ■ 1 год >2-5 лет » 6-10 лет

Рис.11. Содержание поствакцинальных анти-НВз в зависимости от срока вакцинации против вирусного гепатита В

напряжённости поствакцинального иммунитета у каждого сотрудника противотуберкулёзного стационара через 1 мес. после вакцинации, а затем ежегодно с обязательной однократной ревакцинацией при выявлении недостаточной (менее 10 мМЕ/мл) напряжённости иммунитета против ГВ.

Учитывая сниженную эффективность вакцинации против ГВ у больных туберкулёзом, среднюю продолжительность госпитализации (3 мес.), увеличение риска внутрибольничного инфицирования ПВГ при длительном стационарном лечении (более 5 мес), оптимальной схемой вакцинации является схема 0-1-2-6 удвоенной дозой вакцинного препарата.

Кроме этого, нами предложено проведение вакцинации всех больных туберкулёзом (как группы риска по инфицированию ПВГ), в том числе находящихся на амбулаторном лечении, с последующей ревакцинацией со сроками проведения согласно инструкции к вакцинному препарату.

При этом необходимо строго выполнять уже имеющиеся общегигиенические и противоэпидемические мероприятия и рекомендации, что позволит снизить риск распространения инфекций, передаваемых через кровь и другие биологические выделения организма, как внутри лечебно-профилактических организаций, так и среди населения в быту.

Большую роль в профилактике инфекционных болезней играет санитарно-просветительная работа. По данным ВОЗ, состояние здоровья человека на 50% определяется образом жизни, следовательно, проводя широкую пропаганду здорового образа жизни, в том числе санитарно-гигиенического характера, можно предотвратить значительное число заболеваний.

Оценка уровня знаний основных путей передачи, способов профилактики и приверженности к лечению туберкулёза среди различных групп риска показала, что по сравнению с больными, содержащимися в пенитенциарных учреждениях, пациенты Московского противотуберкулёзного стационара, в среднем, на 10-12% лучше осведомлены об эпидемиологии, лечении и профилактике своего заболевания (туберкулёз). В то же время, часть респондентов показали низкие знания этих вопросов и слабую заинтересованность в лечении. При проверке знаний о путях передачи гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции наибольшая осведомлённость наблюдается в отношении ВИЧ-инфекции. Значительно меньше пациенты знают о гепатите С и ещё меньше - о гепатите В. Следовательно, ещё одним из множества факторов, обусловливающих высокую заболеваемость гепатитами и ВИЧ-инфекцией среди больных туберкулёзом, может быть недостаточная информированность пациентов об основных свойствах данных болезней.

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о важности санитарно-просветительной работы среди пациентов противотуберкулёзной службы.

выводы

1. Установлено, что заболеваемость туберкулёзом в Москве, как среди совокупного населения (с 1999 по 2010 гг.), так и среди детей до 14 лет (с 2003 по 2010 гг.), имела тенденцию к росту. Это может быть связано как с истинным увеличением числа больных, так и с совершенствованием методов диагностики. По сравнению с совокупным населением, начальный темп тенденции среди детей в 25 раз выше, что свидетельствует о неблагополучной ситуации в Москве.

2. Выявлены современные особенности эпидемической ситуации в отношении ГВ и ГС: наблюдается снижение заболеваемости острыми формами гепатитов и увеличение заболеваемости хроническими формами ГВ и ГС среди совокупного населения Москвы; изменение возрастной структуры заболевших всеми формами вирусных гепатитов В и С в сторону более старшего возраста. Мужчины по сравнению с женщинами заболевают острыми и хроническими формами ГВ и ГС чаще от 1,3 до 3,9 раз, в зависимости от нозологии. Ведущим путём передачи возбудителей инфекций является половой.

3. Впервые на основании сопоставления официальных данных по заболеваемости ГВ и ГС и туберкулеза показано, что заболеваемость ГВ и ГС среди больных туберкулёзом по сравнению с населением г. Москвы выше от 5,5 до 285 раз, что свидетельствует о необходимости разработки программы профилактики ПВГ среди данного контингента больных. Группой особого риска по заболеваемости ГВ и ГС являются больные туберкулёзом мужчины в возрастной группе 20-39 лет, которые требуют внимания при проведении профилактических мероприятий. Инфицирование туберкулёзных больных ГВ и ГС увеличивает риск смертельного исхода на 80%.

4. Установлена высокая распространённость маркеров вируса ГВ и ГС среди больных с туберкулезом легких (45,9% и 7,1%) по сравнению с контрольной группой (15% и 2%) в 3 и 3,5 раза соответственно. Инфицированность вирусами ГВ и ГС среди больных туберкулёзом зависит преимущественно от длительности пребывания в стационаре, мало зависит от стадии и формы течения туберкулёзного процесса и практически не зависит от пола.

Не выявлено достоверных различий клинического течения в группе пациентов с наличием маркеров ПВГ и в группе серонегативных по ПВГ. Однако у пациентов с маркерами ПВГ частота превышения нормального уровня АлАТ была в 2,3 раза выше. Наличие в анамнезе сведений о наркотической зависимости, курении или других факторов риска в 1,5, 10,6 и 1,4% соответственно выше в группе больных с наличием маркеров ПВГ.

Обнаружены случаи активного инфекционного процесса ЦМВИ (наличие анти-ЦМВ класса IgM) среди госпитализированных больных противотуберкулёзного стационара. Не исключено, что это обусловлено реактивацией эндогенной ЦМВ-инфекции на фоне вторичного иммунодефицита. Наличие маркеров ГС у больных туберкулёзом оказывает дополнительное негативное влияние на степень распространения маркеров ВПГ и ЦМВ среди больных туберкулёзом.

5. Установлено, что медицинские работники противотуберкулезного стационара являются группой риска по инфицированию парентеральными вирусными гепатитами. Среди них выявлены лица с маркерами ВГВ и ВГС, что

свидетельствует о перенесённой в прошлом или о текущей инфекции (маркеры ВГВ - у 33,3% и маркеры ВГС - у 3,1%).

Среди пациентов и медицинского персонала с «изолированными» анти-НВс выявлены лица с ДНК ВГВ (5,5% и 7,6% соответственно). РНК ВГС обнаружена у 3,1% сероположительных к ВГС медработников и у 7,6% сероположительных пациентов. Одновременное отсутствие клинических проявлений инфекции у таких лиц свидетельствует о латентной или скрыто протекающей форме ГВ и ГС как среди медицинского персонала, так и среди пациентов противотуберкулёзного стационара, которые могут быть источниками ГВ и ГС инфекции в стационаре.

6. Установлено уменьшение числа лиц с защитными титрами антител против ГВ с течением времени. Спустя 1 год после завершения курса вакцинации среди медицинского персонала защитный титр был обнаружен у 84,2% человек. Через 2-5 лет данный показатель снизился до 76,9%, а через 6-10 лет - до 66,7%. Это свидетельствует о необходимости проведения ревакцинации медицинского персонала и решения вопроса об адекватной тактике индивидуальной вакцинопрофилактики с введением контроля напряжённости иммунитета у каждого сотрудника.

7. Впервые установлено, что пациенты противотуберкулёзного стационара, которым была проведена экстренная вакцинация против ВГВ по ускоренной схеме (0-1-2 месяца), имели сниженную реакцию на введение вакцины. Уровень протективных антител при серологическом контроле был выше минимального защитного значения (10 шМЕ/т1) лишь в 68% случаев. Показано, что сопутствующие заболевания оказывают дополнительное негативное влияние на формирование поствакцинального протективного иммунитета. Более высокие титры поствакцинальных антител к ВГВ были выявлены у пациентов молодого возраста (до 25 лет).

8. Оценка знаний по вопросам эпидемиологии, лечения и профилактики туберкулёза, гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции среди больных показала недостаточную информированность пациентов об основных свойствах данных болезней. Информированность не адекватна (по всем аспектам проблем) той угрозе, которую несет эпидемия туберкулеза, ВИЧ/СПИД, ГВ, ГС, что в конечном итоге приводит к повышению значимости таких пациентов как источников инфекции для окружающих.

Результаты исследований свидетельствуют о важности санитарно-просветительной работы среди пациентов противотуберкулёзной службы. Обоснована необходимость усовершенствования комплекса профилактических мер против парентеральных гепатитов среди медицинского персонала и больных туберкулезом легких для предупреждения распространения этих инфекций в стационарах.

Основные положения диссертации отражены в публикациях:

1. Асратян A.A., Соловьев Д.В., Мусина Е.Е., Гармаш Ю.Ю., Родина О.В. Изучение

напряженности и длительности поствакцинального иммунитета у медицинского персонала туберкулезного стационара В сб.: Мир вирусных гепатитов». Тезисы материалов VIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» Часть 1, 26-28 мая, 2009, Москва, с. 8.

2. Соловьев Д.В., Родина О.В., Гармаш Ю.Ю., Литвинов В.И., Асратян A.A. Оценка знаний больных легочных туберкулезом о возможности заражения, лечения и профилактики гепатитами В, С и ВИЧ- инфекцией. Тезисы материалов третьего съезда военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил Российской Федерации «Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия вооруженных сил Российской Федерации», Санкт-Петербург, 2010, 8-10 декабря, с. 95-96.

3. Соловьев Д.В., Шершнева H.H., Мусина Е.Е., Казарян С.М., Прохорова Ю.Б., Марданлы С.Г., Асратян A.A. Частота выявления маркеров герпесвирусных инфекций среди больных легочным туберкулезом и больных наркологического стационара. Тезисы материалов III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, М., 2011, Ж. Инфекционные болезни, с 348.

4. Соловьев Д.В., Мусина Е.Е., Гармаш Ю.Ю., Родина О.В., Литвинов В.И., Русакова Е.В., Асратян A.A. Характеристика поствакцинального иммунитета против гепатита В у медицинского персонала туберкулезного стационара. Сб. научных трудов «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней» под ред. А.А.Шапошникова и Г.В. Ющенко Москва, 2011, с. 438-441.

5. Соловьев Д.В., Асратян A.A., Родина О.В., Гармаш Ю.Ю., Литвинов В.И. Оценка знаний больными туберкулезом вопросов эпидемиологии, лечения и профилактики туберкулеза, гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции. Сб. научных трудов «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней» под ред. А.А.Шапошникова и Г.В. Ющенко Москва, 2011, с. 266-270.

6. Асратян A.A., Мусина Е.Е, Новикова Ю.Б., Шуляк Ю.А.,. Демидович Л.И., Котова И.Ю., Бахшинян Т.Р., Соловьев Д.В., Дмитриев П.Н., Кюрегян К.К. Оценка напряженности и длительности поствакцинального иммунитета против гепатита В медицинского персонала крупной наркологической больницы. Ж.Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2011, № 3, с. 64-69.

7. Соловьев Д.В., Родина О.В., Гармаш Ю.Ю., Литвинов В.И., Асратян А.А Статья Оценка уровня знаний о возможности заражения, лечения и профилактики парентеральных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции среди больных лёгочным туберкулёзом. Ж. Туберкулез и болезни легких, 2011, № 3, с. 39-43.

8. Соловьев Д.В., Асратян A.A. Заболеваемость сочетанными инфекциями-гепатитом и туберкулезом-населения города Москвы Материалы IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, М., 2012, Ж. Инфекционные болезни, с. 353.

9. Асратян A.A., Соловьев Д.В., Мусина Е.Е., Гармаш Ю.Ю., Родина О.В., Заровная Л.А., Казарян С.М., Литвинов В.И. Изучение поствакцинального иммунитета против гепатита В у медицинского персонала противотуберкулезного

стационара. Ж. Эпидемиология и нфекционные болезни, актуальные вопросы 2012, №2., с. 20-24.

10. Асратян А.А, Соловьев Д.В., Мусина Е.Е, Русакова Е.В. Анализ динамики и тенденций заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами. Юбилейная всероссийская научная конференция «Отечественная эпидемиология в XXI: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека», С-Петербург, 2012, 19-20 апреля, с. 84.

И. Соловьев Д.В., Асратян А.А, Русакова Е.В Современная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости туберкулезом. Юбилейная всероссийская научная конференция «Отечественная эпидемиология в XXI: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека», С-Петербург, 2012, 19-20 апреля, с. 88.

Благодарности:

Считаю своим приятным долгом выразить свою глубокую благодарность научному руководителю: доктору медицинских наук, профессору, A.A. Асратян за постоянное внимание, всестороннюю помощь и знания, полученные при совместной работе.

Глубоко благодарен руководителю НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи» Минздравсоцразвития России академику РАМН, профессору A.JL Гинцбургу за предоставленную возможность выполнить работу.

Выражаю свою признательность директору Московского научно-практического центра борьбы с туберкулёзом академику РАМН, профессору В.И. Литвинову, заместителю директора Ю.Ю. Гармаш, врачу-фтизиатру О.В. Родиной за плодотворное сотрудничество.

За помощь в выполнении исследования благодарю всех сотрудников лаборатории индикации и особенно Е.Е. Мусину (сотрудников ГИСК им. Тарасевича); руководителя к.м.н. К.К. Кюрегяна и всех сотрудников лаборатории вирусных гепатитов ГУ ИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН, научным сотрудникам ЗАО ЭКОЛаб (A.A. Ганиной, H.H. Шершневой).

Выражаю искреннюю благодарность ученому секретарю, профессору, д.м.н. Е.В. Русаковой за помощь при подготовке материалов диссертации к защите.

Выражаю признательность ученому секретарю к.б.н. Л.К. Кожевниковой.

Особая благодарность к.м.н. Г.А.Данилиной и к.м.н. Т.Н. Рыбалкиной за внимание, поддержку и большую помощь при рецензировании работы.