Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций, вызванных Acinetobacter baumannii и Preudomonas aeruginosa в ожоговом реанимационном отделении

На правах рукописи

ГОНЧАРОВ Артемий Евгеньевич

i

Эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций, вызванных Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa в ожоговом реанимационном отделении

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

i I

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: заслуженный деятель науки, • доктор медицинских наук

профессор Яфаев Рауэль Хасанянович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Хохлов Дмитрий Тимофеевич

доктор медицинских наук

профессор Нечаев Виталий Владимирович

Ведущее учреждение: Военно-Медицинская Академия им. С.М. Кирова

Защита состоится «_» 2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.086.03 при ГОУВПО Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Росздрава (195067 Санкт-Петербург, Писка-ревский пр. д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Бойцов А.Г./

¿мое-г

7МЮ

¿46 97-ЫУ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

В настоящее время Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa лидируют в составе грамотрицательной микрофлоры, вызывающей гнойно-септические инфекции (ГСИ) у пациентов ожоговых стационаров. Как оказалось, появление новых классов антибактериальных препаратов, совершенствование реанимационных технологий и внедрение в практику традиционных программ инфекционного контроля существенным образом не повлияло на заболеваемость ГСИ ацинетобактерной и синегнойной этиологии. В связи с этим назрела необходимость детального изучения эпидемиологии данных инфекций в стационарах, где заболеваемость ими наиболее высока: в ожоговых реанимационных отделениях. Требуется внести коррективы в систему инфекционного контроля. Кроме того, для лечения и профилактики ГСИ может быть, в частности, изучена возможность применения бактериофагов.

В настоящее время практически отсутствуют данные о чувствительности «ожоговых» штаммов Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa к бактериофагам. Отсутствуют работы по изучению экологических аспектов взаимодействия бактериофагов и бактерий - хозяев на популяционном уровне в условиях стационаров с высокой частотой внутрибольничного инфицирования. Не разработаны методы, позволяющие на основе объективных данных осуществлять слежение за изменениями клональной структуры госпитальных популяций ацинетобактер и синегнойной палочки, в том числе, за появлением и циркуляцией клонов, устойчивых к различным антибактериальным препаратам. Таким образом, актуальность выбранной темы определяется необходимостью более глубокого изучения экологических основ развития ГСИ и разработай более обоснованных с теоретических позиций принципов инфекционного контроля в ожоговых стационарах.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования было изучение эпидемиологических закономерностей ГСИ, вызванных синегнойной палочкой и ацинетобактер, в ожоговом реанимационном отделении и разработка предложений по оптимизации ин-

* ос НАЦИОНАЛЬНА* библиотека

фекционного контроля за этими инфекциями.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи

1. на основании проспективного наблюдения выявить эпидемиологические особенности распространения в реанимационном отделении ожогового стационара гнойно-септических инфекций, вызванных синегнойной палочкой и ацинетобактер;

2. оценить возможности применения современных методов генетического типирования для слежения за изменениями структуры госпитальных штаммов;

3. изучить экологию стихийно циркулирующих бактериофагов и влияние этого явление на формирование госпитальных штаммов Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa в стационаре;

4. оценить возможность применения для лечебных и профилактических целей бактериофагов, адаптированных к циркулирующим в стационаре штаммам ацинетобактер и синегнойной палочки.

Научная новизна

1. Впервые на основе сравнительного проспективного исследования удалось установить ряд отличительных эпидемиологических особенностей развития ГСИ, вызванных А. baumanii и Р. aeruginosa, а также то, что широко распространенное мнение о слабой патогенности А. baumanii не всегда отражает объективную ситуацию: в ряде случаев формируются госпитальные штаммы ацинетобактер, которые обладают более высокой вирулентностью, чем госпитальные штаммы синегнойной палочки.

2. Изучено влияние паразитарных экосистем, складывающихся при взаимодействии стихийно циркулирующих специфичных бактериофагов и хозяев - возбудителей ГСИ, на формирование госпитальных штаммов Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa

3. Дано научное обоснование комплекса противоэпидемических мероприятий, включающего слежение за динамикой генетической структуры госпитальных штаммов ацинетобактера и синегнойной палочки и стихийно циркулирующими в ожоговом стационаре бактериофагами, которые могут существенно изменять ряд биологических свойств изучаемых возбудителей ГСИ.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Показано, что при ацинетобактерной и сине гнойной инфекциях имеются различия в условиях формирования ГСИ, в частности, ведущих факторах передачи и местах риска, что определяет необходимость дифференциации профилактических мероприятий при этих нозоформах.

Показано, что внедрение разработанной системы фаготипирова-ния A. baumanii и P. aeruginosa, основанной на использовании неоднородной популяции стихийно циркулирующих в стационаре бактериофагов, позволяет более точно установить эпидемические связи.

Показана целесообразность внедрения в систему инфекционного контроля слежения за генетической структурой госпитальных штаммов методом RAPD-генотипирования наряду с фаготипиро-ванием и изучением стихийной циркуляции бактериофагов.

Установленное на основании молекулярно-генетических исследований доминирование в ожоговых стационарах стабильно сохраняющегося небольшого числа госпитальных штаммов ацине-тобактер позволяет понять причину быстрого формирования устойчивости к постоянно используемым в стационаре антибиотикам, дезинфектантам и антисептикам.

Разработанная система адаптации выделенных в стационаре фагов к 44,4 % культур ацинетобактер и 13,3 % культур синегной-ной палочки открывает перспективы использования бактериофагов для лечения и профилактики ГСИ.

Материалы диссертации легли в основу информационного письма «Контроль за гнойно-септическими инфекциями, вызванными Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa в ожоговых стационарах» (утверждено Представителем Министерства здравоохранения и социального развития в Северо-Западном федеральном округе РФ).

Результаты работы используются в лечебном процессе в ожоговом центре НИИ Скорой Помощи им. И.И. Джанелидзе и в учебном процессе на кафедре эпидемиологии СПб ГМА им. И И. Мечникова при подготовке лекций и практических занятий.

На защиту выносятся следующие положения:

1. В ожоговых реанимационных отделениях ГСИ, вызываемые Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa, различаются по значимости мест заражения и факторов передачи.

2. В ожоговых стационарах формируется небольшое число клональных линий госпитальных штаммов Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa, обладающих наиболее выраженной приспособляемостью к неблагоприятным факторам воздействия (антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам, бактериофагам).

3. В систему инфекционного контроля необходимо включать молекулярно-генетические исследования госпитальных штаммов (RAPD-типирование) и, наряду с определением спектра чувствительности к антибиотикам и фаготипа, также оценку стихийной циркуляции бактериофагов.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры и эпидемиологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова и проблемной комиссии по эпидемиологии 07.06.2005.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- отчетной научной конференции сотрудников и молодых ученых Санкт-Петербургской государственной медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004,2005);

- международном симпозиуме по биологии ацинетобактер (Дублин, Ирландия, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 162 страницах и включает 40 таблиц, 38 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы включает 33 отечественных источника и 138 зарубежных, всего 171 название.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Особенности эпидемического процесса гнойно-септических инфекций изучались на базе отделения реанимации Ожогового Центра НИИ Скорой Помощи им. И.И. Джанелидзе (далее ОЦ

НИИСП) в период с сентября 2001г. по ноябрь 2004г. Всего за этот период под наблюдением находилось 504 пациента.

Кроме того, часть микробиологических исследований по изучению генетической структуры госпитальных штаммов ацинето-бактер, а также антибиотикорезистентности госпитальных штаммов ацинетобактер и синегнойной палочки, проводилась в реанимационном отделении Ожогового Центра Ленинградской Областной Клинической больницы (далее ОЦ ЛОКБ)

Характеристика эпидемического процесса ГСИ, вызываемых синегнойной палочкой и бактериями рода ацинетобактер, изучалась на основе метода проспективного эпидемиологического наблюдения.

Для идентификации выделенных микроорганизмов и работы с бактериофагами использовалась лаборатория госпитальных инфекций кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии и паразитологии ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова. Бактериологические исследования проводились согласно положениям приказа № 535 от 22 апреля 1985 г.

Для установления эпидемических связей и выявления госпитальных штаммов синегнойной палочки и ацинетобактер, выделенные из ран, смывов и воздуха культуры подвергались фаготи-пированию с помощью разработанных нами наборов бактериофагов. Набор для фаготипирования ацинетобактер включил в себя 17 типов бактериофагов, различавшихся по спектру литического действия и морфологии колоний, набор для фаготипирования синегнойной палочки включил в себя 8 типов бактериофагов.

Мониторинг антибиотикорезистентности и анализ антибиоти-кограмм проводили при помощи компьютерной программы \VHONET 5.2.

Определение чувствительности микроорганизмов к дезинфек-тантам проводилось по методике Е.И. Гудковой (1988) с белковой защитой с использованием штампа-репликатора.

Молекулярно-генетические исследования проводились совместно с А.П. Соломенным в Лаборатории водных микроорганизмов НИИ Экологии и Генетики Микроорганизмов УрО РАН (Пермь).

Для КАРО-типирования штаммов ацинетобактер использовали универсальный праймер М13.(5-ОАОСЮТСКК:СЮТТСТ-3) (15н).

Были проведены также генетические исследования по выявлению интегронов 1 класса методом ПЦР (по Koelman et al. 2001 and Sandvang D. et al, 1997). RAPD- типированис штаммов синегной-ной палочки осуществляли по той же методике, что и ацинетобак-тер в диагностической лаборатории отдела молекулярной микробиологии ИЭМ РАМН (Санкт-Петербург).

Выделение бактериофагов и изучение их характеристик осуществляли общепринятыми методами. Для получения высокоактивных бактериофагов проводилась адаптация выделенных штаммов фагов на чувствительных к ним культурах. Для выявления ли-зогении использовался чашечный экспресс-метод (Mayer V.W., Gabridge M.G., Oswald E.I., 1969). Антифаговое действие антисептиков определялось по снижению тигра фага после обработки фаговой суспензии тестируемым препаратом.

Данные были статистически обработаны в программе EPI INFO 2002. Статистическая достоверность для определенных значений относительного риска определялась методом доверительных интервалов по Фишеру в пакете программ PEPI.

Результаты исследования

Настоящее исследование было посвящено сравнению особенностей эпидемического процесса, обусловленных двумя основными грамотрицательными возбудителями ожоговых инфекций -ацинетобактером и синегнойной палочкой в реанимационных отделениях крупных ожоговых стационаров.

В результате проспективного эпидемиологического наблюдения установлено, что в реанимационных отделениях ожоговых стационаров отмечается высокая частота внутрибольничных ГСИ, обусловленных Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa, составившая в ОЦ НИИСП

соответственно 66,3 (95 % доверит, интервал 62,0-70,4) и 40,3 (95 % доверит, интервал 34,1-45,7) на 100 поступивших пациентов. Заносы негоспигальных штаммов ацинетобактер составили 0,99 % (95 % ДИМ),03-2,7), негоспитальных штаммов синегнойной палочки - 7,3 % (95 % ДИ=4-12). Таким образом, частота внутри-больничных инфекций, вызванных синегнойной палочкой, была достоверно ниже аналогичного показателя при инфекциях, вызванных ацинетобактером.

При сравнении ГСИ, вызванных А.Ьашпапн и Р. аепщшова, мы попытались охарактеризовать вирулентные свойства изучаемых возбудителей, исходя из продолжительности периодов колонизации ожоговых ран, частоты ГСИ с высевом возбудителя из ран в этиологически значимых титрах. Кроме того, мы сравнивали частоту вызываемых данными микроорганизмами осложнений (инва-зивных форм инфекций ожоговых ран, сепсиса) и летальность среди пациентов с ГСИ различной этиологии.

Из 22 пациентов, у которых в биоптатах обнаруживалась синег-нойная палочка, в 11 случая« (50 %) имел место высев данного возбудителя в этиологическом титре. При гнойно-септических инфекциях, вызванных А. Ьаишапп соотношение числа положительных находок возбудителя в биоптатах и числа высевов в этиологическом титре было несколько иным: ацинетобактер высевался из биогггатов в этиологическом титре у 20 из 53 пациентов, что составило 37,7 %.

Продолжительность периода бактериовыделения колебалась от 1 до 26 дней для ГСИ ацинетобактерной этиологии и от 1 до 53 дней при синегнойной инфекции. Однако, при ГСИ ацинетобактерной этиологии, как и при ГСИ синегнойной этиологии выявлялась группа пациентов, у которых возбудитель выявлялся длительно (более недели), причем при синегнойной инфекции данная группа была почти в два раза больше, чем при ацинетобактерной инфекции (13,93 % и 7,2 % соответственно).

Однако, в тех случаях, когда мы оценивали роль сравниваемых возбудителей при тяжелых инвазивных формах ожоговых ран, картина выглядела иначе: синсгнойная палочка была выделена в био-птате ожоговой раны при инвазивной инфекции лишь у 1 пациента из 12 (в ассоциации с ацинетобактером), в то же время ацинетобактер высевался в микробных ассоциациях у 6 из 12 пациентов с инвазивной ГСИ. Выявлено также, что показатель летальности при ГСИ ацинетобактерной этиологии составляет 14,20 %, что достоверш (Р < 0.0001) выше аналогичного показателя (1,64 %) при ГСИ синегнойной этиологии. Более высокие показатели летальности при аци-нетобактерных инфекциях, по-видимому, определяются большей частотой тяжелых локальных осложнений (инвазивных форм инфекций ожоговых ран), а не генерализации инфекции, поскольку

частота сепсиса ацинетобактерной этиологии не отличается от частоты сепсиса синегнойной этиологии, составляя 4,0 % от общего числа зарегистрированных случаев сепсиса.

Таким образом, несмотря на то, что синегнойная палочка в ряде случаев накапливается в ранах до высоких титров и продолжительное время выделяется из них, тяжелые осложнения (инвазивная раневая инфекция) и, как следствие, летальные исходы возникают при синегнойной инфекции реже, чем при ГСИ, обусловленной А. Ьаитапи. По-видимому, сложившееся мнение о невысокой патоген-ности ацинетобактера, по сравнению с синегнойной палочкой, не всегда соответствует действительности: не исключено, что в госпитальных условиях, при определенных обстоятельствах, некоторые штаммы А. Ьашпапп могут приобретать особенно высокую вирулентность, что, конечно, обязывает с большей ответственностью подходить к заселению ожоговых ран ацинетобактером.

При попытке определить эндогенные факторы риска развития ГСИ, связанные с пациентом (пол, возраст) и тяжестью полученной травмы (глубина и площадь ожогов, тяжесть шока), было выявлено, что только тяжелый шок (П1 ст.) достоверно являлся фактором риска развития ожоговых инфекций, обусловленных А. Ьашпапп. Для синегнойной инфекции достоверных факторов риска выявлено не было. Вероятно, для развития ацинетобактерной инфекции тяжесть шока имеет определенное значение, так как этот микроорганизм колонизирует раны в первые дни госпитализации пациентов, когда они еще находятся в состоянии шока.

Проспективное эпидемиологическое наблюдение в период с ноября 2002 по сентябрь 2004 года было направлено на слежение за заболеваемостью ГСИ, обусловленными как А. Ьаитапи, так и Р. аепцрпова. Таким образом, мы имели возможность сопоставить характеристики эпидемического процесса в данный период при обеих изучаемых инфекциях.

При сравнении динамики эпидемического процесса ГСИ ацинетобактерной и синегнойной этиологии не удается выявить корреляции между этими двумя процессами. Очевидно, инцидентность ГСИ, вызванных сравниваемыми микроорганизмами определялась действием независимых причин, в частности в качестве факторов

передачи в эпидемический процесс были задействованы разные объекты окружающей среды стационара:

В отличие от ацинетобакгеров, часто колонизирующих поверхности матрацев, функциональных кроватей типа «Клинитрон», постельное белье; синегнойная палочка достаточно редко встречается на этих объектах, в то же время она достаточно часто высевается с поверхностей перевязочных столов и рук медицинского персонала. Общая конгаминированность объектов внешней среды стационара синегнойной палочкой составила 10,3 % (ДИ=7-14,3), т.е. была достоверно более низкой, чем их конгаминированность ацинетобактерами (см. таб. 1).

Таблица 1

Конгаминированность объектов внешней среды стационара Р. аепцгЬима н А. ЬаитапЦ

объекты внешней среды ацин., % синегн. пал.%

ванна для гидротерапии 61,54 15,38

каталки, после дезинфекции анолитом 43,75 7Д4

перевязочные столы (перед пациентом) 62,50 25,00

матрацы, после дезинфекции анолитом 52,56 11,54

кровати типа "Клинитрон" 52,94 5,88

полотенца, простыни 22,73 0

перчатки хирурга, между перевязками пациентов 5,26 15,79

кожа рук персонала отделения 42,86 14,29

общая конгаминированность 44,9±2,92 10,3±1,78

По-видимому, А. Ьаиташ и Р. аего^ршт реализуют несколько разные стратегии выживания в госпитальных условиях: если аци-нетобактеры сравнительно быстро размножаются в ожоговых ранах и покидают их, заселяя подходящие объекты окружающей среды (матрацы, белье), где, по всей видимости, могут длительное время накапливаться и размножаться, то для синегнойной палочки характерен более продолжительный период выделения из ран и распространение, главным образом, посредством рук медицинского персонала неэффективно дезинфицируемых поверхностей.

Учитывая установленную в ходе эпидемиологического наблюдения неэффективность дезинфекционных мероприятий, мы изучили устойчивость A. baumanii и P. aeruginosa к используемым в стационаре дезинфектантам. Были протестированы 3 дезинфекганта, различавшихся по частоте их применения - для обработки поверхностей в стационаре постоянно применялся 0,05 % нейтральный анолит, два других дезинфекганта - комбинированные препараты, содержащие в одном случае смесь спиртов и глугаровый альдегид, в другом -средство на основе четвертичных аммонийных соединений применялись эпизодически. Как оказалось, устойчивость госпитальных штаммов A. baumanii и P. aeruginosa к дезинфектантам при различных экспозициях практически не отличаются: активность протестированных дезинфектантов убывает в ряду глугаровый альдегид -четвертичные аммонийные соединения - анолит. Последний дезин-фектант обнаруживает свою полную неэффективность в отношении госпитальных штаммов обоих видов микроорганизмов.

Госпитальные штаммы P. aeruginosa и A. baumanii приобретали устойчивость к антисептикам, используемым для местной терапии ожоговых ран. Минимальные ингибирующие концентрации сульфа-диазина серебра колебались от 0,0125 до 0,5 мг/мл для ацинетобакте-ров и от 0,0063 до 0,0125 для синегнойной палочки, т.е. ацинетобак-теры были в среднем более устойчивы к сульфадиазину серефа, чем синегнойные палочки. Некоторые госпитальные штаммы P. aeruginosa обладали значительно более высоким (по сравнению с госпитальными штаммами ацинетобактер) уровнем резистентности к ди-оксидину. МИК диоксидина достигали 0,5-1 мг/мл у синегнойной палочки и лишь 0,25 мг/мл у ацинетобактер. Оба возбудителя обладали одинаково высокой устойчивостью к димексиду (диметилсуль-фоксиду), минимальные ингибирующие концентрации практически достигали терапевтической дозы этого препарата (10 мг/мл).

Таким образом, несмотря на некоторые различия в уровнях устойчивости к отдельным препаратам, госпитальные штаммы изучаемых возбудителей характеризовались повышенной устойчивостью к антисептикам. Чувствительность ацинетобакгеров к антисептикам, различалась у изолятов, отнесенных при помощи RAPD-типирования к различным клональным линиям. Так, например, изоляты доминировавшей клональной линии А обладали более высокой степенью

устойчивости к сульфадиазину серебра, чем изоляты других кло-нальных линий. Таким образом, слежение за изменениями клональ-ной структуры госпитальной популяции ацинетобактеров при помощи ЛАРО-типирования, может быть использовано как элемент эпидемиологического наблюдения за госпитальными штаммами с определенным фенотипом устойчивости к антисептикам.

Госпитальные штаммы ацинетобактера и синегнойной палочки характеризовались высокими уровнями резистентности ко всем применяемым антибиотикам. 14,7 % штаммов синегнойной палочки были устойчивы или умеренно - устойчивы ко всем тестируемым антибиотикам, включая имипенем. 30,6 % культур ацинето-бактер были отнесены при антибиотикотипировании к фенотипу, характеризовавшемуся устойчивостью или сниженной чувствительностью ко всем применяемым антибиотикам, за исключением имипенема. Выявлено, что госпитальная популяция ацинетобактер более устойчива к ряду применяемых антибиотиков (аминоглико-зиды, фторхинолоны, цефтазидим), чем госпитальная популяция синегнойной палочки. Разный уровень устойчивости к антибиотикам ацинетобактер и синегнойной палочки в пределах одного и того же стационара при использовании одного и того же перечня антибиотиков позволяет предположить, что различия в антибиоти-корезистентности являются отражением биологических особенностей сравниваемых возбудителей, в частности разной способности к приобретению генов лекарственной устойчивости. Необходимо, заметить, что ацинетобактеры, в отличие от синегнойных палочек, способны легко воспринимать чужеродную ДНК путем трансформации. Возможность эффективной реализации горизонтального генетического обмена подтверждается тем, что в геноме 4 из 13 (30,8 %) штаммов ацинетобактер, представляющих доминирующую клональную линию (клональная линия А) были выявлены мобильные генетические элементы - ингегроны класса I, содержащие генные кассеты размером 2,5 тпн.

Использование различных методов внутривидового маркирования (фаготипирование, антибиотикотипирование, 11АР1)-геногипирование) позволило выявить длительную циркуляцию в стационаре лишь небольшого числа штаммов А. Ьашпапп и Р. аеги^жш (4 основных фа-гогипа и три клональные линии у ацинетобактера, два доминирующих

фаготипа у синегнойной палочки). По-видимому, формирование небольшого числа клональных линий госпитальных штаммов АстеК>Ьас4ег Ьашпапи и Кешкитпав аега^пева, обладающих наиболее выраженной приспособляемостью к неблагоприятным факторам воздействия (антибиотикам, дезинфектангам, антисептикам, бактериофагам) характерно для ожоговых стационаров Так, в отделении ожоговой реанимации НИИ СП преобладали и длительно циркулировали три клональяые линии ацинетобактер, в отделении ожоговой реанимации областного ожогового центра - две (рис. 1).

МАВС МЕ Р

М - маркер молекулярной массы (тпн); А-С, Е47 - профили, характеризующие клональные линии.

Рис. 1. Результат генотипирования изолятов А Ьаитоатп, выделенных в отделении ожоговой реанимации НИИ СП(слева) и отделении ожоговой реанимации областного ожогового центра ЛОКБ (справа) в ИАРО-ПЩ5

Помимо изучения характеристик эпидемического процесса ацинетобактерных и синегнойных ГСИ в стационаре, нашей задачей была оценка перспектив применения адаптированных бактериофагов в лечебных и профилактических целях.

Исследование чувствительности культур синегнойной палочки к коммерческим синегнойным бактериофагам Пермского НПО «Биомед» и Нижегородского предприятия по производству биопрепаратов «ИнБио» показало, что данные препараты обладают низкой активностью в отношении госпитальных штаммов Р.

aeruginosa. Так, препарат бактериофага Нижегородского производства был активен в отношение 43,3 % протестированных культур, к препарату Пермского НПО «Биомед» были чувствительны лишь 32,8 % культур Р. aeruginosa. Необходимо отметить, что степень фаголизиса у всех протестированных культур была невысока, при этом не удавалось повысить вирулентность бактериофагов и титр при пассировании (адаптации) на чувствительных штаммах. Таким образом, коммерческие препараты синегнойных бактериофагов не имели перспектив в качестве средств лечения и профилактики ГСИ, обусловленных синегнойной палочкой в данном стационаре.

В связи с малой активностью коммерчески производимых бактериофагов против госпитальных культур синегнойной палочки и отсутствием коммерчески производимых фагов ацинетобактер, нами, параллельно с бактериологическими исследованиями по выявлению возбудителей ГСИ, проводился поиск ацинетобактерных и псевдомонадных бактериофагов в клиническом материале и смывах с объектов внешней среды стационара. При выполнении данных исследований, мы, помимо выделения фагов, перспективных с позиций практического применения, получили возможность изучить экологические аспекты их сосуществования с бактериями-хозяевами. Всего было выделено 43 синегнойных и 61 ацинетобактерных фага. Все ацинетобактерные (100 %) и 38 из 43 (88,4 %) синегнойных бактериофагов при выделении были слабовируленг-ными в отношении чувствительных культур. В ряде случаев нам удавалось повысить вирулентность ацинетобактерных и псевдомонадных бактериофагов. Тем не менее, высоковируленгные адаптированные бактериофаги удалось получить в отношение лишь 44,4 % госпитальных штаммов ацинетобактер и 13,2 % штаммов синегнойной палочки. Причиной высокой степени фагорезистенг-ности госпитальных популяций Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa является, по-видимому, лизогения, возникающая при взаимодействии циркулирующих госпитальных штаммов возбудителей и стихийно циркулирующих бактериофагов. Такое взаимодействие может возникать достаточно часто: так среди пациентов, у которых высевались ацинетобактерные фаги, в 66,7 % имело место совместное выделение возбудителей и их бактериофагов. Сходная ситуация наблюдалась в отношении синегнойной

палочки и ее фагов: в 15 из 32 (46,9 %) случаев бактериофаг сосуществовал с бактерией в одном биотопе.

Слежение за выделением бактериофагов и возбудителей ГСИ из ожоговых ран и с поверхностей окружающей среды стационара в динамике показало, что в ряде случаев бактериофаги циркулировали независимо от бактерий-хозяев. Факторами передачи фагов служили поверхности объектов внешней среды стационара (каталки, матрацы).

Стихийно циркулирующие в стационаре бактериофаги, существенным образом не могли повлиять на эпидемический процесс ГСИ синегнойной и ацинетобакгерной этиологии. Однако, при совместном существовании в одном биотопе, могли создаваться относительно стабильные паразитарные экосистемы, состоящие из низковируленгных (возможно умеренных) фагов и бактерий - хозяев. Не исключено, что результатом такого взаимодействия является лизогенизация бактерий соответствующими фагами с приобретением лизогеиными бактериями путем трансдукции или фаговой конверсии генов устойчивости к антибактериальным препаратам. Искусственно полученные фагорезистентные штаммы ацине-тобактер приобретали устойчивость к некоторым антибиотикам и антисептику сульфадиазину серебра, искусственно полученные фагорезистентные штаммы синегнойной палочки также приобретали устойчивость к отдельным антибиотикам.

Мы считаем, что, учитывая возможность переноса бактериофагами генов устойчивости к антибактериальным препаратам, система инфекционного контроля должна быть, ориентирована не только на прерывание циркуляции возбудителей ГСИ, но и блокирование распространения мобильных генетических элементов, в частности бактериофагов. Одним из возможных методов прерывания стихийной циркуляции бактериофагов может быть применение в качестве антисептиков и дезинфектантов препаратов, обладающих не только бактерицидной, но и выраженной антифаговой активностью. Как показали наши исследования, некоторые комбинированные дезинфицирующие средства, содержащие четвертичные аммонийные соединения и глутаровый альдегид, а также антисептик на основе повидон-иода могут оказывать антифаговый эффект.

Вероятно, блокирование стихийной циркуляции низковирулентных (умеренных) бактериофагов в стационаре создаст более

широкие возможности эффективного использования бактериофагов для лечения и профилактики ГСИ, обусловленных Acinetobac-ter baumanii и Pseudomonas aeruginosa.

Учитывая, что фагорезистентность, а также устойчивость к антибактериальным препаратам госпитальных штаммов длительно циркулирующих в стационаре клонадьных линий может быть следствием их взаимодействия со стихийно циркулирующими в стационаре бактериофагами, систему инфекционного контроля необходимо дополнить комплексом исследований, включающим в себя оценку стихийной циркуляции бактериофагов в сопоставлении с изменениями генетической структуры госпитальной популяции и изменениями чувствительности к антибактериальным препаратам и фагам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Усовершенствование и обеспечение большей эффективности общепринятой системы инфекционного контроля возможно при внедрении определения генетической структуры циркулирующих штаммов Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa и оценки циркуляции внутрибольничных бактериофагов. Это позволит своевременно вносить необходимые изменения в набор используемых антибиотиков, дезинфектантов и антисептиков.

2. При выборе дезинфицирующих средств и антисептиков предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим не только бактерицидным, но и антифаговым действием.

3. Доминирование в развитии гнойно-септических инфекций внутрибольничного инфицирования требует усиления барьерных мер предосторожности, а также с учет»! различия ведущих факторов передачи и мест инфицирования пациентов А. baumanii и P. aeruginosa, выбор акцентов при организации профилактических и противоэпидемических мероприятий при разбираемых нозоформах.

выводы

1. В реанимационном отделении ожогового стационара отмечается высокая частота внутрибольничных ГСИ, обусловленных Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa, частота которых составила соответственно 66,3 и 40,3 на 100 поступивших пациентов. Заносы негоспитальных штаммов ацинетобактер и синегной-ной палочки составили 0,99 % и - 7,3 % соответственно.

2. Заражение ожоговых пациентов ацинетобактер происходит, как правило, в палатах (78,9+9,6 %), реже в перевязочных, а заражение синегнойной палочкой, наоборот, чаще - в перевязочных (80±13,3 %). В качестве факторов передачи для ацинетобактер большее значение имеют матрацы, постельные принадлежности и каталки для транспортировки пациентов, для синегнойной палочки - перевязочные столы и руки медицинского персонала.

3. Госпитальные штаммы ацинетобактер и синегнойной палочки в процессе длительной циркуляции в стационаре приобретают помимо множественной устойчивости к антибиотикам устойчивость к постоянно используемым в стационаре дезинфектан-там и антисептикам.

4. Госпитальные популяции ацинетобактер характеризовались преобладанием 4-х лональных линий, обладающих возможностями для приобретения мобильных генетических элементов (плаз-мид, интегронов).

5. В стационарах наблюдается постоянная стихийная циркуляция низковирулентных госпитальных штаммов бактериофагов ацинетобактер и синегнойной палочки, способствующая формированию фаго- и антибиотикорезистентности госпитальных штаммов Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa.

6. Готовые растворы комбинированного дезинфектанта на основе четвертичных аммонийных соединений и глутарового альдегида, а также повидон-иод обладали антифаговым действием, которое проявлялось в снижении концентрации фаговых частиц.

7. Искусственно полученные фагорезистентныс штаммы Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa приобретали повышенную устойчивость к некоторым антибиотикам, а фагорезистент-ные штаммы Acinetobacter к антисептику (сульфадиазин серебра).

8. В ряде случаев возможна адаптация (усиление вирулентности) выделенных бактериофагов к циркулирующим в стационаре штаммам синегнойной палочки и ацинетобактер. Высоковиру-ленгные адаптированные бактериофаги удалось получить в отношение 44,4 % госпитальных штаммов ацинетобактер и 13,4 % штаммов синегнойной палочки.

9. Разработанные нами наборы бактериофагов могут быть использованы для фаготипирования госпитальных штаммов Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa и определения эпидемических связей.

10. Метод полимеразно-цепной реакции с универсальным праймером М13 (RAPD-ПЦР) в сочетании с фенотипическими методами типирования (фаготипирование, антибиотикотипирование) может бьггь использован для эпидемиологического наблюдения за циркулирующими госпитальными штаммами ацинетобактер и синегнойной палочки и выявления эпидемических связей.

11. Для осуществления эффективного инфекционного контроля в ожоговых стационарах помимо мониторинга антибиотикоре-зистенгности требуется внедрение системы динамического слежения за стихийной циркуляцией бактериофагов и изменениями генетической структуры госпитальных популяций Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa, что позволит выявить появление и циркуляцию штаммов, несущих мобильные генетические элементы и обеспечит своевременное включение необходимых дополнительных мер борьбы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Асланов Б. И. Гончаров А.Е. Характеристика штаммов P.aeruginosa, выделенных в отделении ожоговой реанимации. Студенческая наука-2000. Материалы юбилейной студенческой научной конференции, посвященной 75-летию СПбПМА. - СПб, 2000

2. Асланов Б.И., Гончаров А.Е., Соломенный АП. Стихийная циркуляция бактериофагов как возможное условие формирования госпитальных штаммов Acinetobacter baumanii. Юбилейная научная конференция молодых ученых Северо-Западного региона. Материалы конференции 21-22 октября 2004 года. Медицинский Академический журнал, 2004, 4-3, с. 83

3. Асланов Б.И., Гончаров А.Е. Перспективы использования псевдомонадных бактериофагов для диагностики и терапии внут-рибольничной инфекции. Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного региона. Материалы науч -практ. конф., посвященной организации Центра Госсанэпиднадзора в СПб. СПб, 2000

4. Гончаров А.Е., Асланов Б.И., Ворошилова О.И. Результаты бактериологического исследования ран пациентов отделения ожоговой реанимации. Сборник научных трудов СПбГМА им. И И. Мечникова. СПб, 2003

5. Гончаров А Е., Асланов Б.И., Яфаев Р.Х. Перспективы применения адаптированных бактериофагов Acinetobacter для профилактики гнойно-септических инфекций в ожоговом стационаре. Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды. Сборник научных трудов СПбГМА им. И.И Мечникова СПб, 2002

6. Гончаров АЕ, Крылов П.К., Яфаев Р.Х. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика гнойно-септических инфекций, вызванных не ферментирующими микроорганизмами у пациентов ожоговой реанимации и изучение факторов риска их возникновения. Современные средства иммунодиагностики, имунно-и экстренной профилактики актуальных инфекций. Труды научн-практ. конф. с международным участием. СПб, 2004

7. Соломенный А.П.,. Яфаев, P.XГончаров АЕ., АслановБ.И., Крылов К.М., Максимов А.Ю., Демаков В. А Генетическое разнообразие Acinetobacter baumannii в отделении ожоговой реанимации. Журнал эпидемиологии, микробиологии и иммунобиологии. (2005 г в печати)

8. Яфаев Р.Х., Асланов Б.И., Гончаров АЕ., Зайцев ЕА. Селекция и изучения биологических свойств бактериофагов Acinetobacter. Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды. Сборник научных трудов СПбГМА им. И.И. Мечникова. СПб, 2002

9. Yafaev Я, Goncharov A., Aslanov В., Maksimov A, Saratov А, Solomenny A. A Hospital Population of Acinetobacter baumanii in the Russian ICUs. Abstract book of 6th International Symposium on the Biolgy of Acinetobacter "Acinetobacter 2004" 15th- 17th September 2004. P.73. Dublin, Ireland, 2004.

ЛР№ 020496

г Подписано в печать 15.08.2005 г. Заказ № 220

Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл.п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29

»15 545

РНБ Русский фонд

2006-4 12240

Актуальность исследования

В настоящее время Acinetobacter banmannii и Pseudomonas aeruginosa лидируют в составе грамотрицательной микрофлоры, вызывающей гнойно-септические инфекции у пациентов ожоговых стационаров. [134,25,21] Способность этих микроорганизмов формировать госпитальные штаммы, устойчивые ко всем классам применяемых антибиотиков, ряду дезинфектантов и антисептиков, существенно снижает эффективность не только лечебных мероприятий, но и мероприятий, предназначенных для инфекционного контроля за синегнойной и ацинетобактерной инфекциями в стационарах. Как оказалось, появление новых классов антибактериальных препаратов, совершенствование реанимационных технологий и внедрение в практику традиционных программ инфекционного контроля существенным образом не повлияло на заболеваемость ГСИ ацинетобактерной и синегнойной этиологии.

В связи с этим назрела необходимость детального изучения эпидемиологии данных инфекций в стационарах, где заболеваемость ими наиболее высока: в ожоговых реанимационных отделениях. Ограниченные возможности антибиотикотерапии заставляют заниматься поиском новых альтернативных методов борьбы с этими возбудителями. Требуется внести коррективы в систему инфекционного контроля. Кроме того, для лечения и профилактики ГСИ может быть, в частности, изучено применение бактериофагов.

В настоящее время практически отсутствуют данные о чувствительности «ожоговых» штаммов Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa к бактериофагам. Отсутствуют работы по изучению экологических аспектов взаимодействия бактериофагов и бактерий - хозяев на популяционном уровне в условиях стационаров с высокой частотой внутрибольничного инфицирования. Не разработаны методы, позволяющие на основе объективных данных осуществлять слежение за изменениями клональной структуры госпитальных популяций ацинетобактер и синегнойной палочки, в том числе, за появлением и циркуляцией клонов, устойчивых к различным антибактериальным препаратам. Таким образом, актуальность выбранной темы определяется необходимостью более глубокого изучения экологических основ развития ГСИ и разработки более обоснованных с теоретических позиций принципов инфекционного контроля в ожоговых стационарах.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования было изучение эпидемиологических закономерностей ГСИ, вызванных синегнойной палочкой и ацинетобактер, в ожоговом реанимационном отделении и разработка предложений по оптимизации инфекционного контроля за этими инфекциями.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. на основании проспективного наблюдения выявить эпидемиологические особенности распространения в реанимационном отделении ожогового стационара гнойно-септических инфекций, вызванных синегнойной палочкой и ацинетобактер

2. оценить возможности применения современных методов генетического типирования для слежения за изменениями структуры госпитальных штаммов

3. изучить экологию стихийно циркулирующих бактериофагов и влияние этого явления на формирование госпитальных штаммов Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa в стационаре

4. оценить возможность применения для лечебных и профилактических целей бактериофагов, адаптированных к циркулирующим в стационаре штаммам ацинетобактер и синегнойной палочки

Научная новизна.

1".Впервые на основе сравнительного проспективного исследования удалось установить ряд отличительных эпидемиологических особенностей развития: ГСИ, вызванных A. baumannii и P. aeruginosa, а. также то, что широко распространенное мнение о слабой патогенности A. baumannii не всегда отражает объективную ситуацию: в ряде случаев формируются госпитальные штаммы ацинетобактер, которые обладают более высокой вирулентностью, чем госпитальные штаммы; синегнойной палочки.

2. Изучено влияние паразитарных экосистем; складывающихся при взаимодействии стихийно: циркулирующих специфичных бактериофагов и хозяев — возбудителей ГСИ; на формирование госпитальных штаммов Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa

3. Дано научное обоснование комплекса противоэпидемических мероприятий, включающего слежение: за динамикой генетической структуры госпитальных штаммов ацинетобактера и синегнойной палочки и стихийно циркулирующими в ожоговом: стационаре бактериофагами, которые могут существенно изменять ряд биологических свойств изучаемых возбудителей ГСИ

Теоретическая и практическая значимость работы.

Показано, что при ацинетобактернош и синегнойной инфекциях имеются различия1 в условиях формирования ГСИ, в частности, ведущих факторах передачи и местах риска, что определяет необходимость дифференциации профилактических мероприятий при этих нозоформах.

Показано, что внедрение разработанной системы фаготипирования А. baumannii и Р. aeruginosa, основанной на использовании неоднородной популяции стихийно циркулирующих в стационаре бактериофагов, позволяет более точно установить эпидемиологические связи.

Впервые в России для определения эпидемиологических связей использовался метод RAPD-генотипирования и показана целесообразность его внедрения в систему инфекционного контроля при изучении генетической структуры госпитальных штаммов наряду с фаготипированием и изучением стихийной циркуляции бактериофагов.

Установленное на основании молекулярно-генетических исследований доминирование в ожоговых стационарах стабильно сохраняющегося небольшого числа госпитальных штаммов ацинетобактер позволяет понять причину быстрого формирования устойчивости к постоянно используемым в стационаре антибиотикам, дезинфектантам и антисептикам.

Разработанная система адаптации выделенных в стационаре фагов к 44,4 % культур ацинетобактер и 13,3 % культур синегнойной палочки открывает перспективы использования бактериофагов для лечения и профилактики ГСИ.

На защиту выносятся следующие положения:

1. в ожоговых реанимационных отделениях ГСИ, вызываемые Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa различаются по значимости мест заражения и факторов передачи

2. в ожоговых стационарах формируется небольшое число клональных линий госпитальных штаммов Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa, обладающих наиболее выраженной приспособляемостью к неблагоприятным факторам воздействия (антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам, бактериофагам)

3. в систему инфекционного контроля необходимо включать молекулярно-генетические исследования госпитальных штаммов (RAPD-типирование) и, наряду с определением спектра чувствительности к антибиотикам и фаготипа, также оценку стихийной циркуляции бактериофагов

Выводы

1. В реанимационном отделении ожогового стационара отмечается высокая частота внутрибольничных ГСИ, обусловленных Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa, частота которых составила соответственно 66,3 и 40,3 на 100 поступивших пациентов. Заносы негоспитальных штаммов ацинетобактер и синегнойной палочки составили 0,99 % и - 7,3 % соответственно.

2. Заражение ожоговых пациентов ацинетобактер происходит, как правило, в палатах (78,9±9,6%), реже в перевязочных, а заражение синегнойной палочкой, наоборот, чаще - в перевязочных (80±13,3%). В качестве факторов передачи для ацинетобактер большее значение имеют матрацы, постельные принадлежности и каталки для транспортировки пациентов, для синегнойной палочки — перевязочные столы и руки медицинского персонала.

3. Госпитальные штаммы ацинетобактер и синегнойной палочки в процессе длительной циркуляции в стационаре приобретают помимо множественной устойчивости к антибиотикам устойчивость к постоянно используемым в стационаре дезинфектантам и антисептикам.

4. Госпитальные популяции ацинетобактер характеризовались преобладанием 4-х клональных линий, обладающих возможностями для приобретения мобильных генетических элементов (плазмид, интегронов).

5. В стационарах наблюдается постоянная стихийная циркуляция низковирулентных госпитальных штаммов бактериофагов ацинетобактер и синегнойной палочки, способствующая формированию фаго- и антибиотикорезистентности госпитальных штаммов Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa.

6. Готовые растворы комбинированного дезинфектанта на основе четвертичных аммонийных соединений и глутарового альдегида, а также повидон-иод обладали антифаговым действием, которое проявлялось в снижении концентрации фаговых частиц.

7. Искусственно полученные фагорезистентные штаммы Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa приобретали повышенную устойчивость к некоторым антибиотикам, а фагорезистентные штаммы Acinetobacter к антисептику (сульфадиазин серебра).

8. В ряде случаев возможна адаптация (усиление вирулентности) выделенных бактериофагов к циркулирующим в стационаре штаммам синегнойной палочки и ацинетобактер. Высоковирулентные адаптированные бактериофаги удалось получить в отношение 44,4 % госпитальных штаммов ацинетобактер и 13,4 % штаммов синегнойной палочки.

9. Разработанные нами наборы бактериофагов могут быть использованы для фаготипирования госпитальных штаммов Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa и определения эпидемических связей.

10. Метод полимеразно-цепной реакции с универсальным праймером М13 (RAPD-ПЦР) в сочетании с фенотипическими методами типирования (фаготипирование, антибиотикотипирование) может быть использован для эпидемиологического наблюдения за циркулирующими госпитальными штаммами ацинетобактер и синегнойной палочки и выявления эпидемических связей.

11. Для осуществления эффективного инфекционного контроля в ожоговых стационарах помимо мониторинга антибиотикорезистентности требуется внедрение системы динамического слежения за стихийной циркуляцией бактериофагов и изменениями генетической структуры госпитальных популяций Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa, что позволит выявить появление и циркуляцию штаммов, несущих мобильные генетические элементы и обеспечит своевременное включение необходимых дополнительных мер борьбы.

Заключение

Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa лидируют в составе грамотрицательной микрофлоры, вызывающей гнойно-септические инфекции у пациентов ожоговых стационаров. Способность этих микроорганизмов формировать госпитальные штаммы, устойчивые ко всем классам применяемых антибиотиков, ряду дезинфектантов и антисептиков, существенно снижает эффективность мероприятий инфекционного контроля за синегнойной и ацинетобактерной инфекциями в стационарах. Появление новых классов антибактериальных препаратов, совершенствование реанимационных технологий и внедрение в практику программ инфекционного контроля существенным образом не повлияло на заболеваемость ГСИ ацинетобактерной и синегнойной этиологии.

В связи с этим назрела необходимость одновременного сравнительного изучения эпидемиологии данных инфекций в одних и тех же стационарах, где заболеваемость ими наиболее высока: в ожоговых реанимационных отделениях.

Исходя из этого, наше исследование было посвящено сравнению особенностей эпидемического процесса, обусловленных двумя основными грамотрицательными возбудителями ожоговых инфекций ацинетобактером и синегнойной палочкой в ожоговых реанимационных отделениях НИИ Скорой Помощи им. И.И. Джанелидзе и Областного ожогового Центра Ленинградской Областной Клинической больницы.

В результате проспективного эпидемиологического наблюдения нами было установлено, что частота внутрибольничных ГСИ, вызванных синегнойной палочкой, составила 40,3 на 100 поступивших пациентов (95% ДИ=34,1-45,7), то есть была достоверно ниже аналогичного показателя при ацинетобактерных инфекциях (частота внутрибольничного инфицирования, при ГСИ, обусловленных ацинетобактер составила 66,3 на 100 поступивших пациентов (95% ДИ=62,0-70,4)). Заносы негоспитальных штаммов ацинетобактер составили 0,99 % (95% ДИ=0,03-2,7), негоспитальных штаммов синегнойной палочки - 7,3 % (95% ДИ=4-12). Таким образом, частота внутрибольничных инфекций, вызванных синегнойной палочкой, была достоверно ниже аналогичного показателя при инфекциях, вызванных ацинетобактером.

Итак, два достаточно близких по своим биологическим свойствам представителя неферментирующей микрофлоры существенно различались по степени адаптации к госпитальным условиям, что и проявлялось разницей в частоте вызываемых ими инфекций. В связи с этим нас интересовали не только особенности развития эпидемического процесса при каждой из инфекций, но и биологические (в том числе, генетические) свойства госпитальных штаммов сравниваемых возбудителей, позволяющих им существовать в госпитальных условиях.

При сравнении ГСИ, вызванных A.baumannii и P. aeruginosa, мы попытались охарактеризовать вирулентные свойства изучаемых возбудителей, исходя из продолжительности периодов колонизации ожоговых ран, частоты ГСИ с высевом возбудителя из ран в этиологически значимых титрах. Кроме того, мы сравнивали частоту вызываемых данными микроорганизмами осложнений (инвазивных форм инфекций ожоговых ран, сепсиса) и летальность среди пациентов с ГСИ различной этиологии.

Из 22 пациентов, у которых в биоптатах обнаруживалась синегнойная палочка, в 11 случаях (50 %) имел место высев данного возбудителя в этиологическом титре. При гнойно-септических инфекциях, вызванных А. baumannii соотношение числа положительных находок возбудителя в биоптатах и числа высевов в этиологическом титре было несколько иным: ацинетобактер высевался из биоптатов в этиологическом титре у 20 из 53 пациентов, что составило 37,7 %.

Продолжительность периода бактериовыделения колебалась от 1 до 26 дней для ГСИ ацинетобактерной этиологии и от 1 до 53 дней при синегнойной инфекции, при этом статистически достоверных различий между продолжительностью периодов выделения из ран синегнойной палочки и ацинетобактер выявить не удалось.(см. таб. 1. )