Эпидемиология госпитальных остеомиелитов, разработка мер профилактики

Хорошилов, Владимир Юрьевич

Диссертации по медицине → Эпидемиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиология госпитальных остеомиелитов, разработка мер профилактики

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Хорошилов, Владимир Юрьевич Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.02

Автореферат диссертации по медицине на тему Эпидемиология госпитальных остеомиелитов, разработка мер профилактики

На правах рукописи

ХОРОШИЛОВ Владимир Юрьевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ОСТЕОМИЕЛИТОВ, РАЗРАБОТКА МЕР ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.22 - травматология и ортопедия

О/. /Г

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

4849471

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители: з.д.н., доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

з.д.н., доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Зуева Людмила Павловна Линник Станислав Антонович

Шляхтенко Лидия Ивановна Москалев Валерий Павлович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера.

Защита состоится 21 июня 2011 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.03 при ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47). ( С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Бойцов Алексей Геннадьевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Проблема инфекционных заболеваний, возникающих в результате оказания медицинской помощи, стоит очень остро в России и во всем мире. По данным официальной статистики в нашей стране ежегодно регистрируются 40-50 тысяч внутрибольничных инфекций (ВБИ) (Покровский В.И., 2007). В Европейском регионе частота развития ВБИ среди пациентов, госпитализированных в стационары, составляет более 7%, в США - около 5% (Семина Н.А. и др., 2000). В США регистрируется примерно 2 млн. случаев нозокомиальной инфекции в год, из которых 88 тыс. случаев заканчиваются смертью больного (Гайдуль К.В. и др., 2005).

По частоте и тяжести, количеству осложнений и рецидивов хронический остеомиелит до сих пор остается наиболее распространенным и тяжелым заболеванием опорно-двигательного аппарата человека, несмотря на успехи современной медицины (Позднякова Б.Я. и др., 2009). Пациенты с остеомиелитом занимают долю 3-5% в структуре всех поражений органов опоры (Радаев C.B., 2009). Такие пациенты, в основном, характеризуются иммунодепрессивным статусом, нуждаются в длительных сроках лечения или в выполнении оперативных вмешательств в отсроченном порядке.

Потенцирующее влияние на развитие инфекционных осложнений оказывает применение современных имплантатов и металлоконструкций, что является одной из особенностей хирургических вмешательств в современной травматологии (Радаев C.B., 2009). Возникающая раневая инфекция, в 30% случаев ведет к катастрофическим последствиям в виде удаления конструкции, развитию хронического остеомиелита и стойкой утраты трудоспособности.

Открытые раны, с одной стороны, превращают человека в потенциальный источник инфекции, с другой, делают очень уязвимым для инфекции, что требует определенных профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предотвращение перекрестного инфицирования и создание барьера для госпитальной инфекции.

Принимая во внимание актуальность проблемы, нами было предпринято исследование, конечным итогом которого явилась разработка мероприятий, направленных на снижение заболеваемости внутриболь-ничными остеомиелитами в отделении гнойной остеологии (ОГО).

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось определение клинических и эпидемиологических особенностей хронических остеомиелитов и дальнейшая разработка мер, направленных на снижение заболеваемости в отделении гнойной остеологии.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить механизм развития эпидемического процесса внутри-больничных заражений среди больных остеомиелитом с использованием молекулярно-генетических методов исследования.

2. Выявить факторы риска развития внутрибольничного инфицирования пациентов с остеомиелитами.

3. Оценить эпидемиологическую значимость штаммов, имеющих гены факторов патогенности.

4. Выявить клинические особенности больных хроническими остеомиелитами и разработать адекватные подходы к антибиотикотера-пии таких пациентов.

5. Разработать эффективные мероприятия, направленные на снижение риска внутрибольничных заражений в отделении гнойной остеологии.

Научная новизна. Впервые с использованием молекулярно-генетических методов изучен механизм развития эпидемического процесса внутрибольничных заражений среди больных остеомиелитом.

Впервые определена эпидемиологическая значимость штаммов S. aureus и P. aeruginosa, имеющих гены факторов патогенности.

Впервые выявлены факторы риска, способствующие возникновению внутрибольничных заражений пациентов ОГО.

Впервые разработана тактика применения стартовой антибактериальной терапии для использования в лечении пациентов, поступающих в ОГО.

Научно обоснованы и разработаны основные подходы, обеспечивающие своевременное вмешательство в ход развития эпидемического процесса внутрибольничных заражений в отделении гнойной остеологии.

Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость работы заключается в своевременном выявлении и последующей разработке мер, направленных на снижение внутри-больничного инфицирования пациентов отделения гнойной остеологии.

Изучен механизм развития эпидемического процесса внутриболь-ничных заражений больных остеомиелитом.

Определена эпидемиологическая значимость штаммов, имеющих гены факторов патогенности.

Выявлены основные факторы риска, способствующие внутриболь-ничньм заражениям пациентов отделения гнойной остеологии.

Практическая значимость работы заключается в научном обосновании и разработке основных подходов к профилактике внутриболь-ничных заражений больных и создании рациональной стартовой антибактериальной терапии для пациентов, поступающих в отделение гнойной остеологии.

Результаты работы использованы при подготовке методических рекомендаций «Организация эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических вмешательств» (СПб., 2008 г.) и методических рекомендаций «Профилактические и противоэпидемические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости госпитальными остеомиелитами» (СПб., 2011 г.).

Результаты исследования используются в практической деятельности госпитальных эпидемиологов и врачей-травматологов травматологического отделения (отделение гнойной хирургии) клинической больницы Петра Великого, а также в процессе обучения студентов на кафедре эпидемиологии и кафедре травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Мин-здравсоцразвития России.

Внедрение результатов работы в практику подтверждено актами о внедрении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Отделение гнойной остеологии является отделением с высоким риском внутрибольничного заражения. Частота внутрибольничного заражения составляет 25,1 (21,63 -28,79)' на 100 пациентов.

' Здесь и далее границы 95% доверительных интервалов рассчитанных по критерию Фишера.

2. Наиболее значимыми факторами риска, способствующими возникновению внутрибольничных заражений, в отделении гнойной остеологии служат:

- длительность госпитализации пациентов;

- полилокальная форма остеомиелита;

- лечебная тактика открытого ведения раны;

- отсутствие средств индивидуальной защиты при проведении перевязок и манипуляций.

3. Высокая инфицированность больных, поступающих в отделение гнойной остеологии, требует применения рациональной стартовой терапии антибактериальными препаратами.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии и травматологии и ортопедии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова и двух проблемных комиссий «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных болезней» и «Неотложная и пластическая хирургия» 16.05.2011.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

- на отчетных научных конференциях сотрудников и молодых ученых Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2007, 2009);

- на Всероссийской научно-практической конференции «Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии» (Омск, 2011);

- на заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Санкт-Петербург, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из которых 2 опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК для защиты кандидатских и докторских диссертаций. Имеется один авторский патент на изобретение.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 184 страницах и включает 29 таблиц, 21 рисунок. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы включает 134 отечественных источника и 77 зарубежных, всего 211 наименований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения гнойной остеологии больницы Петра Великого Санкт-Петербурга. Расчетная мощность -60 коек.

В работе применялись следующие методы исследования:

1. Эпидемиологические методы:

- метод эпидемиологического анализа;

- метод проспективного эпидемиологического наблюдения;

- когортное исследование.

2. Клинические методы:

- осмотр и опрос больных;

- anamnesisvitae и morbi;

- изучение медицинских карт стационарных больных (форма 003/у).

3. Микробиологические, в т. ч. молекулярно-генетические методы:

- MLVA-типирование;

- RAPD-ПЦР.

4. Статистические методы исследования.

Методом проспективного эпидемиологического наблюдения с апреля 2007 года по апрель 2010 года были изучены 590 пациентов, из которых больных с различными клиническими формами остеомиелита оказалось 465 человек. В основу диагностики остеомиелита были положены адаптированные нами критерии стандартного определения случая госпитального остеомиелита, предложенные Центром по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Controland Prevention, США).

Для сбора сведений о каждом больном была разработана специализированная карта, состоящая из 29 вопросов.

К случаям внутрибольничного заражения нами были отнесены лабораторно подтвержденные случаи суперинфицирования гнойной раны, случаи замещения имеющихся в ране микроорганизмов одного вида на микроорганизмы другого вида, а также случаи изменения мо-лекулярно-генетической характеристики штаммов в очаге остеомиелита, произошедшие в период нахождения пациента на лечении в отделении.

Одной из основных задач исследования было установление факторов, влияющих на риск возникновения внутрибольничных заражений пациентов с остеомиелитами в отделении гнойной остеологии. Для установления значимости данных факторов был проведен ряд ретроспективных когортных исследований. Изучаемая выборка составила 309 случайным образом подобранных пациентов стационара. Для оценки значимости каждого фактора риска пациенты были разделены на группы, по принципу наличия или отсутствия изучаемого фактора. Далее в каждой группе проводилась оценка развития изучаемого исхода (внутрибольничного заражения) и расчет относительного риска (RR2). Относительный риск рассчитывался компьютерной программой STATCALC, входящей в пакет EPI INFO (http://www.cdc.gov/epiinfo/).

Общее количество исследований составило 2536 проб биологического материала, из которых исследовано 1818 клинических материалов из раны, 40 мазков из полости носа, 561 смыв с объектов внешней среды и 117 проб воздуха.

Отбор биологического материала из очагов гнойной инфекции у больных остеомиелитом производился в динамике. Материал от пациентов отбирался при поступлении (в первый день госпитализации), в дальнейшем - в перевязочной, в ходе проведения перевязок или других лечебно-диагностических процедур. Материал отбирался от одного до пятнадцати раз, в зависимости от сроков госпитализации конкретного больного, и исследовался с применением стандартных микробиологических методов.

Санитарно-бактериологическое исследование внешней среды перевязочной осуществлялось посредством взятия смывов. Исследованию подвергались те объекты, которые прямо или косвенно могли участвовать в реализации внутрибольничного заражения пациентов. К таким объектам мы отнесли медицинский инструментарий, используемый в лечебно-диагностических процедурах, рабочие поверхности перевязочных кушеток, медицинскую мебель, бестеневой рефлектор, одноразовое и многоразовое медицинское белье, руки и рабочую одежду медицинского персонала. Бактериологические исследования воздуха гнойной перевязочной осуществлялись методами седиментации и аспирации. Контроль проводился в рабочих зонах в непосред-

2RR - Relative Risk (Risk Ratio) - относительный риск.

ственной близости от вероятных источников микробной контаминации воздуха.

Все лабораторные исследования проводились в бактериологической лаборатории госпитальных инфекций кафедры эпидемиологии академии. Идентификация микроорганизмов до вида проводилась общепринятыми микробиологическими методами.

Для определения чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам применялся диск-диффузионный метод.

Анализ данных по антибиоткорезистентности исследуемых штаммов осуществляли при помощи аналитической компьютерной программы WHONET 5.x (http://www.who.int/en/).

Изолированные в ходе микробиологического мониторинга штаммы S. aureus, A. baumannii и P. aeruginosa были подвергнуты геноти-пированию.

В качестве основного метода генетического типирования S. aureus использовали мультилокусное VNTR-генотипирование (MLVA) по 4 локусам с использованием праймеров, предложенных Sabat (Sabat А. и др., 2003). Дополнительно была проведена полимеразная цепная реакция для идентификации генов следующих факторов пато-генности (суперантигенов): энтеротоксины А, В, С (sea, seb, sec), белок токсического шока (tst), лейкоцидин Пантона-Валентайна (pvl). ПЦР амплификацию проводили по методикам М. Mehrotra и соавт. (2000); G. Lina и соавт. (1999).Эксперименты осуществлялись на многоканальном амплификаторе «Терцик», производства компании «ДНК-Технология» (Москва).

В качестве основного метода генетического типирования культур A. baumannii использовался метод RAPD-ПЦР (Соломенный А.П. и др., 2004).

В качестве основного метода генотипирования P. aeruginosa применялся метод RAPD-ПЦР, который проводился с использованием методики, описанной выше. Гены факторов патогенности синегной-ной палочки идентифицировали методом полимеразной цепной реакции по методике Lanotte (Lanotte Р. и др., 2004) и с использованием предложеных нами праймеров. Последовательности праймеров приведены в таблице 1.

Таблица 1

Праймеры, использованные для амплификации генов факторов патогенности P. aeruginosa

Ген Последовательность нуклеотидов в праймерах (5"-3') Ожидаемый размер продукта Источник Выполняемая функция

ctx TGTGTTGACCGGCGACCTGC GACGCGGGTACCGATGCGAG 540 настоящее исследование фаговый ци-тотоксин

nanl AGGATGAATACTTATTTTGAT TCACTAAATCCATCTCTGACCCGATA 131 ЬапоНе и др. нейрамини-даза

exoS CTTGAAGGGACTCGACAAGG TTCAGGTCCGCGTAGTGAAT 504 Ьапойе и др. продукция экзофермента в

Все статистические расчеты производилось при помощи компьютерной программы\*/1ЫРЕР1 (Ьйр:/Лу\у\у.Ьп'х1опЬеаиЬ.сотЛ и статистического калькулятора БТАТСЛЬС.

Эпидемиологическое наблюдение, сбор материала по заданной программе, эпидемиологический анализ данных проводился лично автором. Молекулярно-генетические исследования проводились в лаборатории госпитальных инфекций кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова совместно с доцентом А.Е. Гончаровым.

Результаты исследования

Основной особенностью эпидемического процесса в отделении гнойной остеологии явилось то, что все пациенты (100x100 пациентов) с остеомиелитом, госпитализирующиеся в стационар, имели очаги заболевания, соответствовавшие четвертому классу раны, классифицировавшиеся как загрязненная, инфицированная рана (СанПиН 2.1.3.2630-10; АКепюег W., 1979; Венцель Р., 2004).

Клиническое изучение больных остеомиелитом показало, что основную массу таких больных составили пациенты, имеющие инвалидность (273 человека, 58,7 %). Это обусловлено фактом необходи-

мости длительного лечения этого заболевания, требующего перевода больных на инвалидность.

Все поступающие в отделение гнойной остеологии пациенты подвергаются нерациональной антибактериальной терапии.

В ходе исследования подтверждено, что основной тактикой лечения больных хроническим остеомиелитом остается хирургический метод, который очень часто приводит к рецидивам заболевания.

Частота внутрибольничных заражений в отделении гнойной остеологии оказалась очень высокой и составила 25,1 (21,63 - 28,79) на 100 пациентов отделения, иными словами, каждый четвертый больной хроническим остеомиелитом получал внутрибольничное заражение (рис. 1).

120 -

5 100 -

Г"

3 Б0 -| 60 -| 40 -^ 20 -0 -

Заносы Внутрнбо.тьничные заражения

Рис. 1. Частота заносов и внутрибольничных заражений среди пациентов отделения гнойной остеологии

Этиологическая структура была изучена раздельно среди больных с заносами инфекции в отделение гнойной остеологии и среди больных с установленным фактом внутрибольничного заражения. Основными возбудителями среди заносов инфекции явились: Staphylococcus aureus (частота выделения составила 54,4 (50,29 -58,48) на 100 пациентов), Acinetobacter baumannii (частота выделения составила 7,5(5,47- 9,88) на 100 пациентов) и Pseudomonas aeruginosa (частота выделения составила 8,8 (6,65- 11,40) на 100 пациентов). Основными возбудителями при внутрибольничном инфицировании больных остеомиелитами явились: Staphylococcus aureus (частота выделения составила 13,7(11,05 - 16,77) на 100 пациентов), Acinetobacter baumannii (частота выделения составила 3,6 (2,22 - 5,39)

на 100 пациентов) и Pseudomonas aeruginosa (частота выделения составила 3,9 (2,49 - 5,79) на 100 пациентов).

Анализ данных микробиологического мониторинга, осуществленный при помощи программы WHONET 5.x, показал, что штаммы, выделяемые из очагов остеомиелита, характеризуются повышенной устойчивостью к антибактериальным препаратам, сформированной в результате их неконтролируемого применения на этапах лечения остеомиелита. Штаммы золотистого стафилококка, выделенные из ран пациентов с остеомиелитом, имели значительную устойчивость к антибиотикам пени-циллинового ряда и цефалоспоринам (92 % штаммов устойчивы к ампициллину, 86 % штаммов устойчивы к пенициллину, 44 % штаммов устойчивы к цефтриаксону, 44% штаммов устойчивы к цефотаксиму). Кроме этого, золотистый стафилококк оказался устойчив к хлорамфени-колу (58 % резистентных штаммов), амикацину (63 % резистентных штаммов) и линкомицину (44 % резистентных штаммов). Большинство штаммов чувствительны к рифампицину (94 %), фузидиевой кислоте (96 %), ванкомицину (97 %) и офлоксацину (62 %). Встречаемость MRSA среди всех пациентов ОГО составила 55,25 (49,42- 61,59) на 100 пациентов отделения за исследуемый период.

Штаммы A. baumannii характеризовались повышенной устойчивостью к антибактериальным препаратам. В частности, к хлорамфе-николу они устойчивы в 98 % случаев, 98 % штаммов устойчивы к цефоперазону и 96 % к азлоциллину. Больше 80 % протестированных штаммов устойчивы к цефалоспоринам третьего поколения (к цефотаксиму устойчивы 92 % штаммов, к цефтриаксону устойчивы 90 % штаммов, к цефтазидиму устойчивы 86 % штаммов).

Штаммы P. aeruginosa устойчивы к хлорамфениколу (95%), це-факлору (96 %), цефотаксиму (63 %), карбенициллину (55 %), азлоциллину (47 %). 23 % штаммов P. aeruginosa устойчивы к имипинему, используемому в качестве антибиотика резерва для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой.

Таким образом, существующее лечение антибактериальными препаратами больных остеомиелитом в исследуемом отделении потребовало пересмотра к его подходу. При необходимости назначения антибактериальной терапии до определения существующих в очаге остеомиелита микроорганизмов нами было предложено вместо нерациональной антибактериальной терапии применять принцип антимикробной терапии стартового уровня, базирующийся на лабораторном определении чувствительности микроорганизмов из очагов ос-

теомиелита. Учитывая данные антибиотикорезистентности заносов инфекции, нами был предложен для стартовой терапии антибиотик рифампицин, хорошо зарекомендовавший себя своей активностью в отношении грамположительных кокков, включая устойчивые штаммы. В качестве резервного препарата было предложено использовать фузидиевую кислоту, с возможностью её сочетанного применения с рифампицином при тяжелом течении остеомиелита, и ванкомицин. В качестве препарата выбора для грамотрицательной микрофлоры было предложено использовать нетилмицин, с характерной для него дозо-зависимой бактерицидной активностью в отношении неферменти-рующих грамотрицательных бактерий. Антибиотиками резерва в данном случае могут выступать препараты группы карбапенемов.

Госпитализируемые больные заносят в отделение штаммы, внутривидовые характеристики которых сформировалась в результате предшествующего оказания медицинской помощи конкретному пациенту. Адаптированные к условиям существования в стационаре, данные штаммы оказывают существенное влияние на эпидемический процесс, обладая высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам, высокой вирулентностью и патогенностью. У 477 пациентов (80,84 на 100 пациентов отделения (73,75 - 88,44)) при первом бактериологическом обследовании были выявлены штаммы микроорганизмов, резистентные к антибиотикам нескольких фармакологических групп. Встречаемость стафилококков с генами вирулентности составила 63,6 (40,66- 82,80) на 100 пациентов отделения среди заносов, среди штаммов, вызвавших внутрибольничное заражение, -64,1 (47,18- 78,80) на 100 пациентов отделения. Штаммы синегной-ной палочки практически все имели гены факторов патогенности, как среди заносов, так и среди ВБИ.

В ходе изучения механизма развития эпидемического процесса внутрибольничного инфицирования больных остеомиелитами было установлено, что в качестве основных источников внутрибольничного заражения выступают пациенты отделения гнойной остеологии. Основным путем передачи инфекции является контактный путь. Наиболее значимыми факторами передачи инфекции явились руки медицинского персонала (46,2x100 исследований), инструментарий (16,2x100 исследований), белье (16x100 исследований), поверхности перевязочных кушеток (14,6x100 исследований).

Организация мероприятий по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в рамках системы инфекционного

контроля должна обязательно опираться на результаты эпидемиологической диагностики, позволяющей выявить факторы риска внутри-больничного заражения, поэтому одной из основных задач исследования было установление факторов, влияющих на риск возникновения внутрибольничных заражений у больных отделения гнойной остеологии. Проведенные исследования позволили установить основные факторы риска внутрибольничного заражения в отделении гнойной остеологии (табл. 2).

Таблица 2

Факторы риска внутрибольничного заражения

Фактор Относительный риск Ю1

Продолжительность госпитализации более 50 дней 4,22 (3,1-5,7)3

Открытое ведение раны 3,4(2,6-4,44)

Проведение более одного оперативного вмешательства за период лечения в ОГО 2,53 (1,98-3,23)

Полилокальная форма остеомиелита 2,2 (1,84-2,56)

Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, денервация тканей и пр.) 1,82 (1,4-2,4)

Наличие аппарата внешней фиксации либо дренажа в ране 1,42(1,12-1,8)

Отсутствие средств индивидуальной защиты (СИЗ) при проведении перевязки 1,4(1,1-1,8)

Перевязки вне перевязочной 1,17(0,92-1,48)

Мужской пол 0,9 (0,71-1,13)

Женский пол 1,1 (0,9-1,4)

Возраст менее среднего возраста пациентов ОГО (<48,8 лет) 0,86 (0,7-1,1)

Возраст выше среднего возраста пациентов ОГО (> 48,8 лет) 1,17(0,92-1,48)

3 В скобках представлены границы 95% доверительного интервала показателя относительного риска.

Из изученных факторов наиболее значимым оказалась продолжительность пребывания пациента в стационаре. Риск внутрибольнич-ного заражения при госпитализации пациента на срок свыше 50 дней увеличивался более чем в 4 раза (Ш1 = 4,22 (3,1-5,7)).

Существенное влияние на риск внутрибольничного заражения оказывало открытое ведение раны, при котором вероятность ВБИ возрастала более чем в 3 раза (ИЛ = 3,4 (2,6-4,44)).

Риск внутрибольничного заражения возрастал также с увеличением числа оперативных вмешательств. Проведение пациенту более одной операции в течение периода госпитализации повышало вероятность ВБИ в 2,5 раза (Ш1 = 2,53 (1,98-3,23)).

Наличие у пациента полилокальной формы остеомиелита, характеризующейся множественными гнойными очагами в костях и требующей выполнения нескольких этапных оперативных вмешательств, также явилось значимым фактором риска внутрибольничного заражения (Ш1 = 2,2 (1,84-2,56)).

У пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями, риск внутрибольничного заражения был значимо выше, по сравнению с больными, не имеющими подобных заболеваний (№=1,82(1,4-2,4)).

Наличие аппарата внешней фиксации либо наличие дренажа в ране способствовало увеличению риска внутрибольничного заражения у таких пациентов (Ш1 = 1,42 (1,12-1,8)).

Проведение манипуляций без применения СИЗ в случаях, когда это требуется, является известным фактором риска внутрибольничного заражения. Наше исследование показало, что несоблюдение требований применения СИЗ при проведении перевязки также повышало риск ВБИ (ЯЯ = 1,4 (1,1-1,8)).

Оценка влияния таких факторов, как пол и возраст пациента, а также проведение перевязок вне перевязочной, не позволило установить наличие значимой связи между ними и риском внутрибольничного заражения в стационаре.

Проведенные исследования по выявлению основных факторов риска позволили сформулировать ряд эффективных предложений и рекомендаций по организации мероприятий по профилактике внут-рибольничных остеомиелитов в клинике гнойной остеологии.

сколькими клональными линиями, длительно циркулировавшими в отделении. Так, например, основываясь на МЬУА-типировании,47 из 61 (77,05%) изученных изолята Staphylococcus aureus удалось отнести к четырем клональным линиям, из которых одна (Т1), являлась доминировавшей (32 штамма). При этом клональные линии Т1 и ТЗ обнаруживались как среди «заносных», так и среди «внутрибольнич-ных» штаммов, ML VA-тип Т4 обнаруживался только среди «внутри-больничных» культур, a ML VA-тип Т2 - только среди «заносных». Данное обстоятельство позволило выдвинуть предположение о том, что клональные линии Т1, ТЗ и Т4 в большей степени способны адаптироваться к госпитальной среде и распространяться в ней, чем ML VA-тип Т2.

RAPD-генотипирование двух ведущих грамотрицательных микроорганизмов - Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa также позволило выявить циркуляцию в стационаре нескольких госпитальных штаммов (RAPD-типы It и 13t А. baumannii, RAPD-тип 1 Р. aeruginosa).

Дальнейший анализ был направлен на поиск генетических особенностей, определяющих способность штаммов ведущих клональ-ных линий к длительной персистенции в стационаре. В частности, для золотистого стафилококка и синегнойной палочки была изучена частота встречаемости штаммов, имеющих гены факторов патогенно-сти. Установлено, что доминировавший в стационаре MLVA-ranaTl S. aureus был представлен, в основном, культурами, содержащими ген энтеротоксина A (sea). Данный ген, который, по литературным данным, локализован в геноме конвертирующего фага (Dinges М. и др., 2000), достоверно более часто определяется среди культур, отнесенных к этому ML VA-типу, чем среди культур других ML VA-типов (RR = 7,65; 95% ДИ = 2,33 - 25,08).

23 из 25 (92%) изученные культуры синегнойной палочки содержали ген экзотоксина S (exoS), который, по литературным данным (LanotteH Р. и др., 2004), наиболее часто встречается в популяциях синегнойной палочки, ассоциированных с хроническими воспалительными процессами.

Таким образом, мы имели основания предполагать, что циркулирующие среди пациентов отделения госпитальные штаммы обладают необходимым генетическим потенциалом для реализации патогенных свойств и способностью к распространению.

ВЫВОДЫ

1. Отделение гнойной остеологии характеризуется высокой инцидентностью внутрибольничных заражений, основными источниками которых являются пациенты и объекты внешней среды. Основной путь передачи- контактный. Значимые факторы передачи инфекции - руки медицинского персонала, медицинский инструментарий, белье и поверхности перевязочных кушеток.

2. Основными факторами риска возникновения внутрибольничных заражений служат продолжительность госпитализации, полилокальная форма остеомиелита и применение тактики открытого ведения гнойной раны в лечении пациентов.

3. Микроорганизмы, изолированные от больных, характеризуются фенотипической и генотипической гетерогенностью популяций. Штаммы, имеющие факторы патогенности, характеризуются способностью вызывать связанные случаи заболеваний. Для каждого из трех видов микроорганизмов, изученных методами молекулярно-генетического типирования, установлен факт длительной циркуляции в стационаре отдельных клональных линий.

4. К клиническим особенностям больных хроническим остеомиелитом относятся длительность лечения, рецидивирующее течение остеомиелита, сопутствующие заболевания, высокий уровень инва-лидизации пациентов. Хирургическое лечение больных часто приводит к рецидивам заболевания.

5. При необходимости назначения антибактериальной терапии госпитализируемым больным до лабораторного определения существующих в очаге остеомиелита микроорганизмов рекомендуется применение рациональной стартовой антимикробной терапии.

6. Совершенствование гигиены рук персонала. Переход на использование преимущественно медицинских изделий одноразового применения, а также индивидуальные наборы со стерильным инструментом.

7. Отделение гнойной остеологии следует рассматривать как инфекционное, где необходимо предусмотреть индивидуальную и ко-гортную изоляцию пациентов, инфицированных микроорганизмами с множественной антибиотикорезистентностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исследование, проведенное в ОГО, показало, что несовершенство имеющейся системы инфекционного контроля, наряду с имеющимся ослаблением защитных механизмов у больных остеомиелитом, создают предпосылки перекрестного инфицирования пациентов. В качестве мероприятий, исключающих или сводящих к минимуму риск внутрибольничного инфицирования, были предложены следующие решения:

1. Отделение гнойной остеологии следует рассматривать как инфекционное отделение, в котором следует предусмотреть возможность выполнения следующих рекомендаций:

- увеличение штатного персонала за счет среднего и младшего медицинского звена;

- приведение коечного фонда в соответствии с документацией нормирующей деятельность инфекционного стационара;

- выделение помещений для осуществления изоляционно-ограничительных мероприятий.

2. Использование преимущественно медицинских изделий одноразового применения, а также индивидуальные наборы со стерильным инструментом для каждого больного.

3. Обеспечение отделения необходимыми средствами для гигиены рук персонала и проведение непрерывного обучения персонала данному вопросу.

4. Выполнение требований инфекционного контроля при использовании в лечении пациентов тактики открытого ведения раны.

5. Обеспечение адекватного ухода за аппаратами внешней ком-прессионно-дистракционной фиксации и за дренажами в ране.

6. Соблюдение правил инфекционного контроля при проведении перевязок и других лечебно-диагностических манипуляций.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хорошилов В.Ю. Определение чувствительности к антибиотикам возбудителей остеомиелитов в отделении гнойной остеологии / В.Ю. Хорошилов // Инфекционные болезни : матер. III Ежег. Всерос. конгресса по инфекционным болезням. - М., 2011. - Т. 9. - С. 390.

2. Хорошилов В.Ю. Бактериофаги как факторы формирования госпитальных штаммов и средства борьбы с внутрибольничными инфекциями / Б.И. Асланов, Л.П. Зуева, В.Ю. Хорошилов // Инфекции в хирургии. - СПб., 2009. - № 1. - С. 25-29.

3. Хорошилов В.Ю. Организация эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических вмешательств : методические рекомендации для врачей / Е.Н. Колосовская, JI.A. Кафтырева, М.Г. Дарьина, В.Ю. Хорошилов и др. - СПб., 2008. - 45 с.

4. Хорошилов В.Ю. Эпидемический штамм метициллин-резистентного Staphylococcus aureus в стационарах Санкт-Петербурга / А.Е. Гончаров, Б. Олссон-Лильеквист, В.Ю. Хорошилов и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - М., 2010.-№5.-С. 24-29.

5. Хорошилов В.Ю. Пат. 2404254 РФ, МПК C12Q 1/68, C12Q 1/04. Способ выявления госпитальных штаммов / А.Е. Гончаров, Л.П. Зуева, В.В. Колоджиева, В.Ю. Хорошилов; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего проф. образования «Санкт-Петербургская гос. мед. академия им. И.И. Мечникова». -№ 2009100490/10, заявл. 11.01.2009; опубл. 20.11.2010, Бюл. № 32.

6. Хорошилов В.Ю. Результаты генотипирования метициллин-резистентных Staphylococcus aureus, выделенных в травматологическом стационаре / Б.И. Асланов, А.Е. Гончаров, В.Ю. Хорошилов и др. // Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций : матер. Всерос. научн. конф. - СПб., 2009. - С. 150.

7. Хорошилов В.Ю. Эпидемиологические аспекты гнойно-септических инфекций у пациентов отделения гнойной остеологии / Л.П. Зуева, С.А. Линник, В.Ю. Хорошилов // Травматология и ортопедия России : матер. Всерос. научн.-практ. конф. с международным участием, посвященной 90-летию образования первой в России кафедры травматологии - СПб., 2008. - С. 50.

8. Хорошилов В.Ю. Результаты генотипирования метициллин-резистентных Staphylococcus aureus, выделенных в травматологическом стационаре / Б.И. Асланов, А.Е. Гончаров, В.Ю. Хорошилов и др. // Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: матер, научн.-практ. конф. с международным участием. - СПб., 2009. - С. 5.

9. Хорошилов В.Ю. Эпидемиологическая характеристика основных факторов передачи возбудителей гнойно-септических инфекций в стационаре для больных с гнойной травмой / В.Ю. Хорошилов // Вестник Санкт-Петербургского университета: матер. Всерос. форума «Пироговская хирургическая неделя». - СПб., 2010. - С. 791.

10. Хорошилов В.Ю. Проблема метициллин-резистентных стафилококков в травматологическом стационаре / В.Ю. Хорошилов, В.К. Байрашева // Человек и его здоровье 2008 : матер. LXXXI конф. студенческого научного общества СПбГМА им. И.И. Мечникова, посвященной 100-летию образования академии - СПб., 2008. - С. 27.

11. Хорошилов В.Ю. Влияние стихийной циркуляции бактериофагов на внутривидовые свойства возбудителей остеомиелита / В.Ю. Хорошилов, Б.И. Асланов // Профилактическая и клиническая медицина: матер, конф. молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2011. - Вып. 1 (38). - С. 393.

ЛР №020365

Подписано в печать 16.05.2011 г. Заказ № 1843 Формат бумаги 60х84 1/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Оглавление диссертации Хорошилов, Владимир Юрьевич :: 2011 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. АКТУАЛЬНОСТЬ ИСМП В ТРАВМАТОЛОГИИ.

1.1. Проблема гнойно-септических инфекций в современной травматологии.

1.2. Актуальность проблемы остеомиелита на современном этапе.

1.3. Возможности формирования и распространения госпитальных штаммов возбудителей ИСМП в травматологии.

1.4. Оценка возможностей профилактики госпитальных инфекций в стационаре, специализирующемся на гнойной травме.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ОСТЕОМИЕЛИТОВ В ОТДЕЛЕНИИ ГНОЙНОЙ ОСТЕОЛОГИИ.

3.1. Клинические особенности пациентов ОГО.

3.2. Этиологическая структура гнойно-септических инфекций

1 в отделении гнойной остеологии. 3.3. Характеристика чувствительности к антибиотикам основных ! возбудителей ГСИ отделении гнойной остеологии.

3.4. Возможности рационального применения антибактериальных препаратов при назначении стартовой терапии пациентам ОГО

Глава 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

ГОСПИТАЛЬНЫХ ОСТЕОМИЕЛИТОВ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГОСПИТАЛЬНЫХ

ШТАММОВ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ГОСПИТАЛЬНЫХ

ОСТЕОМИЕЛИТОВ.

4.1. Особенности эпидемического процесса внутрибольничных заражений пациентов с остеомиелитом.

4.2. Факторы риска внутрибольничного заражения пациентов с хроническим остеомиелитом.

4.3. Эпидемиологическая характеристика основных факторов передачи возбудителей гнойно-септических инфекций в ОГО.

4.4. Молекулярно-генетическая характеристика штаммов наиболее актуальных при внутрибольничных заражениях пациентов ОГО.

4.4.1. Молекулярно-генетическое типирование Staphylococcus aureus.

4.4.2. Молекулярно-генетическое типирование Acinetobacter baumannii

4.4.3. Молекулярно-генетическое типирование Pseudomonas aeruginosal

Глава 5. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА СНИЖЕНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГОСПИТАЛЬНЫМИ ОСТЕОМИЕ ЛИГАМИ.

5.1. Обоснование необходимости оптимизации профилактических противоэпидемических мероприятий в ОГО.

5.2. Мероприятия, направленные на снижение внутрибольничных заражений пациентов в ОГО.

Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Хорошилов, Владимир Юрьевич, автореферат

Актуальность исследования

Проблема инфекционных заболеваний, возникающих в результате оказания медицинской помощи, стоит очень остро в России и во всем мире. По данным официальной статистики в нашей стране ежегодно регистрируются 40-50 тысяч внутрибольничных инфекций (ВБИ) (Покровский В.И., 2007). В Европейском регионе частота развития ВБИ среди пациентов, госпитализированных в стационары, составляет более 7 %, в США - около 5 % (Семина Н.А. и др., 2000). В США регистрируется примерно 2 млн. случаев нозокомиальной инфекции в год, из которых 88 тыс. случаев заканчиваются смертью больного (Гайдуль К.В. и др., 2005).

По частоте и тяжести, количеству осложнений и рецидивов хронический остеомиелит до сих пор остается наиболее распространенным и тяжелым заболеванием опорно-двигательного аппарата человека, несмотря на успехи современной медицины (Позднякова Б.Я. и др., 2009). Пациенты с остеомиелитом занимают долю 3-5 % в структуре всех поражений органов опоры (Радаев C.B., 2009). Такие пациенты, в основном, характеризуются иммунодепрессивным статусом, нуждаются в длительных сроках лечения или в выполнении оперативных вмешательств в отсроченном порядке.

Потенцирующее влияние на развитие инфекционных осложнений оказывает применение современных имплантатов и металлоконструкций, что является одной из особенностей хирургических вмешательств в современной травматологии (Радаев C.B., 2009). Возникающая раневая инфекция, в 30 % случаев ведет к катастрофическим последствиям в виде удаления конструкции, развитию хронического остеомиелита и стойкой утраты трудоспособности.

Принимая во внимание актуальность проблемы, нами было предпринято исследование, конечным итогом которого явилась разработка мероприятий, направленных на снижение заболеваемости внутрибольничными остеомиелитами в отделении гнойной остеологии (ОГО).

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось определение клинических и эпидемиологических особенностей хронических остеомиелитов, и дальнейшая разработка мер, направленных на снижение заболеваемости в отделении гнойной остеологии.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить механизм развития эпидемического процесса внутриболь-ничных заражений среди больных остеомиелитом с использованием молеку-лярно-генетических методов исследования.

2. Выявить факторы риска развития внутрибольничного инфицирования пациентов с остеомиелитами.

3. Оценить эпидемиологическую значимость штаммов, имеющих гены факторов патогенности.

4. Выявить клинические особенности больных хроническими остеомиелитами и разработать адекватные подходы к антибиотикотерапии таких пациентов.

Научная новизна

Впервые с использованием молекулярно-генетических методов изучен механизм развития эпидемического процесса внутрибольничных заражений среди больных остеомиелитом.

Впервые выявлены факторы риска, способствующие возникновению внутрибольничных заражений пациентов ОГО.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость работы заключается в своевременном выявлении и последующей разработке мер, направленных на снижение внутри-больничного инфицирования пациентов отделения гнойной остеологии.

Изучен механизм развития эпидемического процесса внутрибольничных заражений больных остеомиелитом.

Определена эпидемиологическая значимость штаммов, имеющих гены факторов патогенности.

Выявлены основные факторы риска, способствующие внутрибольнич-ным заражениям пациентов отделения гнойной остеологии.

Практическая значимость работы заключается в научном обосновании и разработке основных подходов к профилактике внутрибольничных заражений больных и создании рациональной стартовой антибактериальной терапии для пациентов, поступающих в отделение гнойной остеологии.

Результаты работы использованы при подготовке методических рекомендаций «Организация эпидемиологического наблюдение за исходами хирургических вмешательств» (СПб., 2008 г.) и методических рекомендаций «Профилактические и противоэпидемические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости госпитальными остеомиелитами» (СПб., 2011 г.).

Внедрение результатов работы в практику подтверждено актами о внедрении.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Наиболее значимыми факторами риска, способствующими возникновению внутрибольничных заражений, в отделении гнойной остеологии служат: длительность госпитализации пациентов; полилокальная форма остеомиелита; лечебная тактика открытого ведения раны; отсутствие средств индивидуальной защиты при проведении перевязок и манипуляций.

1 Здесь и далее границы 95% доверительного интервала рассчитаны по Фишеру.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии и травматологии и ортопедии ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова и двух проблемных комиссий «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных болезней» и «Неотложная и пластическая хирургия» 16.05.2011.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из которых 2 опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК для защиты кандидатских и докторских диссертаций. Имеется один авторский патент на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 168 страницах и включает 26 таблиц, 20 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы включает 121 отечественный источник и 74 зарубежных, всего 195 наименований.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эпидемиология госпитальных остеомиелитов, разработка мер профилактики"

ВЫВОДЫ

1. Отделение гнойной остеологии характеризуется высокой инцидентностью внутрибольничных заражений, основными источниками которых являются пациенты и объекты внешней среды. Основной путь передачи — контактный. Значимые факторы передачи инфекции - руки медицинского персонала, медицинский инструментарий, белье и поверхности перевязочных кушеток.

3. Микроорганизмы, изолированные от больных, характеризуются фе-нотипической и генотипической гетерогенностью популяций. Штаммы, имеющие факторы патогенности, характеризуются способностью вызывать связанные случаи заболеваний. Для каждого из трех видов микроорганизмов, изученных методами молекулярно-генетического типирования, установлен факт длительной циркуляции в стационаре отдельных клональных линий.

4. К клиническим особенностям больных хроническим остеомиелитом относятся длительность лечения, рецидивирующее течение остеомиелита, сопутствующие заболевания, высокий уровень инвалидизации пациентов. Хирургическое лечение больных часто приводит к рецидивам заболевания.

6. Совершенствование гигиены рук персонала. Переход на использование преимущественно медицинских изделий одноразового применения, а таюке индивидуальные наборы со стерильным инструментом.

7. Отделение гнойной остеологии следует рассматривать как инфекционное, где необходимо предусмотреть индивидуальную и когортную изоляцию пациентов, инфицированных микроорганизмами с множественной анти-биотикорезистентностью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование было посвящено установлению особенностей эпидемического процесса среди пациентов с хроническим остеомиелитом в отделении гнойной остеологии, с последующей разработкой мер направленных на снижение заболеваемости госпитальными остеомиелитами.

Основной особенностью эпидемического процесса в отделении гнойной остеологии явилось то, что практически все пациенты с остеомиелитом, госпитализирующиеся в стационар- имели очаги заболевания, соответствовавшие четвертому классу раны, классифицировавшийся как загрязненная, инфицированная рана. Факт наличия инфекции при госпитализации за наблюдаемый период был зафиксирован у 590 пациентов (ЮО на 100 пациентов отделения (96,38- 100,00)). Основную массу больных остеомиелитом составили пациенты имеющие инвалидность (273 человека, 58,7 %). Был изучен характер оперативных вмешательств до поступления в ОГО и установлены основные причины рецидива заболевания. Радикальные оперативные вмешательства применялись 54 больным (11,6%), радикальные и паллиативные 212 больным (45,6%), снятие аппарата производилось 75 больным (16,1 %), только паллиативные применялись 113 больным (24,3 %).

Этиологическая структура гнойно-септических инфекций в отделении гнойной остеологии была разнообразной, поэтому проведенное эпидемиологическое исследование было посвящено выявлению особенностей эпидемического процесса, обусловленному тремя основными возбудителями — Staphylococcus aureus (частота выделения составила 182,37 (171,64— 193,60) на 100" пациентов), Acinetobacter baumannii (частота выделения составила 25,93 (21,99- 30,38) на 100 пациентов) и Pseudomonas aeruginosa (частота выделения составила 29,49 (25,27 - 34,21) на 100 пациентов).

Анализ данных микробиологического мониторинга, осуществленный при помощи программы WHONET 5.x, показал, что штаммы, выделяемые из очагов остеомиелита, характеризуются повышенной устойчивостью к антибактериальным препаратам, вызванной в результате их неконтролируемого применения на этапах лечения остеомиелита. Штаммы золотистого стафилококка, выделенные из ран пациентов с остеомиелитом, имеют значительную устойчивость к антибиотикам пенициллинового ряда и цефалоспоринам (92 % штаммов устойчивы к ампициллину, 86 % штаммов устойчивы к пенициллину, 44 % штаммов устойчивы, к цефтриаксону, 44 % штамов устойчивы к цефотаксиму). Кроме этого золотистый стафилококк оказался устойчив к хлорамфениколу (58 % резистентных штаммов), амикацину (63 % резистентных штаммов) и линкомицину (44 % резистентных штаммов). Большинство штаммов чувствительны к рифампицину (94 %), фузидиевой кислоте (96 %), ванкомицину (97 %) и офлоксацину (62 %). Обращает на себя внимание высокий уровень устойчивости золотистого стафилококка к оксациллину. Встречаемость MRSA среди всех пациентов ОГО составила 55,25 (49,4261.59) на ЮО пациентов отделения за исследуемый период.

Штаммы A. baumannii характеризуются повышенной устойчивостью к антибактериальным препаратам. В частности, к хлорамфениколу они устойчивы в 98 % случаев, 98 % штаммов устойчивы к цефоперазону и 96 % к аз-лоциллину. Больше 80 % протестированных штаммов устойчивы к цефалоспоринам третьего поколения (к цефотаксиму устойчивы 92 % штаммов, к цефтриаксону устойчивы 90 % штаммов, к цефтазидиму устойчивы 86 % штаммов).

Штаммы P. aeruginosa устойчивы к хлорамфениколу (95 %), цефаклору (96 %), цефотаксиму (63 %), карбенициллину (55 %), азлоциллину (47 %). 23 % штаммов P.aeruginosa устойчивы к имипинему, используемому в качестве антибиотика резерва для лечения инфекций вызванных синегнойной палочкой.

Госпитализируемые больные заносят в отделение штаммы, устойчивость к антибиотикам которых сформировались в результате предшествующего оказания медицинской помощи. У 477 пациентов (80,84 на 100 пациентов отделения (73,75 - 88,44)) при первом бактериологическом обследовании были выявлены штаммы микроорганизмов резистентные к нескольким фармакологическим группам из применяемых для теста антибиотиков. Адаптированные к условиям существования в стационаре, данные штаммы оказывают существенное влияние на эпидемический процесс, обладая не только более высокой устойчивостью к антибактериальном препаратам, но и более высокой вирулентностью и патогенностью по сравнению с негоспитальными штаммами.

Таким образом, лечение- антибактериальными препаратами больных остеомиелитом в исследуемом отделении потребовало пересмотра к его подходу. При необходимости назначения антибактериальной терапии до определения существующих в очаге остеомиелита микроорганизмов нами было предложено вместо применяемых в настоящее время схем использование рациональной стартовой антимикробной терапии. Учитывая данные антибио-тикорезистентности заносов инфекции, нами был предложен антибиотик ри-фампицин, хорошо зарекомендовавший себя своей активностью в отношении грамположительных кокков, включая устойчивые штаммы. В качестве аль-тернативых препаратов было предложено использовать фузидиевую кислоту, с возможностью её сочетанного применения с рифампицином при тяжелом течении остеомиелита и ванкомицин. В качестве препарата выбора для гра-мотрицательной микрофлоры было предложено использовать нетилмицин, с характерной для него дозозависимой бактерицидной активностью в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий. Антибиотиками резерва в данном случае могут выступать препараты группы карбапенемов.

Еще одной особенностью эпидемического процесса внутрибольничных заражений в ОГО явился высокий уровень их инцидентности, который за период исследования составил 25,1 (21,20- 29,47) на 100 пациентов отделения. Было установлено, что частота внутрибольничного заражения, определяется частотой заносов возбудителя в стационар. При ненадлежащем соблюдении санитарно-противоэпидемического режима стационара пациенты с гнойной инфекцией, поступающие в отделение, выступают в качестве источников заражения. В подтверждение этому были выявлены ряд источников инфекции и установлены возможные места реализации внутрибольничного заражения.

Путем сопоставления полученных профилей антибиотикорезистентно-сти и генотипов исследуемых возбудителей изолированных из раневого детрита больных остеомиелитом и выделенных с контаминированных объектов внешней среды перевязочной, предположительно являющихся факторами передачи инфекции, установлено, что основными источниками внутрибольничных заражений являются пациенты ОГО. В качестве примеров были представлены некоторые случаи внутрибольничного заражения, выявленные в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения.

Основными факторами риска/заражения пациентов с хроническим остеомиелитом явились продолжительность госпитализации в отделении более 50 дней (ЯЯ=4,22), применение в лечебной тактике открытого ведения гнойных ран (ИЕ.—3,4), более одного оперативного вмешательства проведённого пациенту в течение периода госпитализации (КЕ1=21,52), полилокальная форма остеомиелита (1111=2,2)

В ходе проведения исследования по степени контаминированными актуальными возбудителями было определено эпидемиологическое значение таких факторов риска передачи инфекции как руки медицинского персонала 1

46,2x100 исследований), инструментарий (16,2x100 исследований), белье (15,9x100 исследований), поверхности перевязочных кушеток (14,6x100 исследований).

В рамках исследования, было подтверждено клональное родство и определена потенциальная вирулентность штаммов основных возбудителей инфекции среди пациентов с остеомиелитами с оценкой возможности их влияния на течение остеомиелитического процесса.

Проведенное молекулярно-генетическое типирование показало, что ведущие возбудители остеомиелита имели невысокую степень генетической гетерогенности и были представлены, в основном, несколькими клональны-ми линиями, длительно циркулировавшими в отделении. Так, например, основываясь на MLVA-типировании, 47 из 61 (77,05 %) изученных изолята Staphylococcus aureus удалось отнести к четырем клональным линиям, из которых одна (Т1), являлась доминировавшей (32 штамма). При этом клональ-ные линии Т1 и ТЗ обнаруживались как среди «заносных», так и. среди «внутрибольничных» штаммов, MLVÄ-тип Т4 обнаруживался только среди «внутрибольничных» культур, a ML VA-тип Т2 — только среди «заносных». Данное обстоятельство позволило выдвинуть предположение о том, что кло-нальные линии Т1, ТЗ и-Т4 в большей степени способны адаптироваться к госпитальной среде и распространяться в ней, чем MLVA-тип Т2.

RAPD-генотипирование двух ведущих грамотрицательных микроорганизмов — Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa также позволило выявить циркуляцию в стационаре нескольких госпитальных штаммов (RAPD-типы It и 13t А. baumannii, RAPD-тип 1 Р. aeruginosa).

Дальнейший анализ был направлен на поиск генетических особенностей, определяющих способность штаммов ведущих клональных линий к длительной персистенции в стационаре. В частности, для золотистого стафилококка и синегнойной палочки была изучена частота встречаемости штаммов, имеющих гены факторов патогенности. Установлено, что доминировавший в стационаре MLVA-типаТ 1 S. aureus был представлен, в основном, культурами, содержащими ген энтеротоксина A (sea). Данный ген, который, по литературным данным, локализован в геноме конвертирующего фага (Dinges М. и др., 2000), достоверно более часто определяется среди культур, отнесенных к этому ML VA-типу, чем среди культур других ML VA-типов (RR = 7,65; 95% ДИ = 2,33 - 25,08).

23 из 25 (92%) изученные культуры синегнойной палочки содержали ген экзотоксина 8 (ехо8), который, по литературным данным (Ьапойеи Р. и др., 2004), наиболее часто встречается в популяциях синегнойной палочки, ассоциированных с хроническими воспалительными процессами. Исследование, проведенное в ОГО, показало, что несовершенство имеющейся системы инфекционного контроля, наряду с имеющимся ослаблением защитных механизмов у больных остеомиелитом, создают предпосылки перекрестного инфицирования пациентов. В качестве мероприятий исключающих или сводящих до минимума риск внутрибольничного инфицирования были предложены:

- увеличение штатного персонала за счет среднего и младшего медицинского звена;

- выделение помещений для осуществления изоляционно-ограничительных мероприятий.

5. Обеспечение адекватного ухода за аппаратами внешней компрессионнодистракционной фиксации и за дренажами в ране.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Хорошилов, Владимир Юрьевич

1. Pseudomonas aeruginosa при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей / С. В. Жилина и др. // Человек и его здоровье : научно-практический вестник. Курск : [б.н.], 2008. — № 2. -С. 89-98.

2. Абаев Ю.К. Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция / Ю.К. Абаев. Ростов-на-Дону : Феникс, 2006. - 427 с.

3. Акимкин В.Г. Медицинская сестра- основное звено в профилактике внутрибольничных инфекций / В.Г. Акимкин, JI.C. Манькович, Д.М. Лившиц // Сестринское дело. М. : б.н., 1998. - С. 5-6.

4. Актуальные вопросы хирургической инфекции в современных условиях / Н. А. Бубнова и др..// Проблемы хирургии в современной России: материалы Всерос. науч.-практ. конф. СПб. : Изд-во Санкт-Петербургского государственного университета, 2007 . — С. 25-26.

5. Анализ заболеваемости госпитальными инфекциями в стационарах Санкт-Петербурга в 2005 году (по данным годовых отчетов госпитальных эпидемиологов) / Е. Н. Колосовская и др.. СПб. : [б.н.], 2006.-С. 36.

6. Антисептики и биодеградирующие имплантаты в лечении хронического послеоперационного остеомиелита / Н. А. Кузнецов и др. // Хирургия. М. : [б.н.], 2009. - Т. 5. - С. 31.

7. Апагуни А.Э. Ошибки и осложнения оперативного лечения диафизарных переломов бедренной кости / А.Э. Апагуни // Травматология и ортопедия России. СПб. : б.и., 2005. - Т. I, № 34. С. 38 - 39.

8. Архипов Г.С. Клинико-патогенетическое обоснование аутовакцинации при хронических инфекциях в современных условиях / Г.С. Архипов, М.И. Степанов // Вестник Новгородского государственного университета. Новгород : б.н., 1998. — Т. 7. - С. 3 - 7.

9. Асланов Б И. Бактериофаги как факторы формирования госпитальных штаммов и средства борьбы с внутрибольничными инфекциями / Б.И. Асланов, Л.П. Зуева, В.Ю. Хороши лов // Инфекции в хирургии. 2009. - Т. VII, № 1. - С. 25 - 30.

10. Афиногенов Г. Е. Современные подходы к гигиене рук медицинского персонала / Г.Е. Афиногенов, А.Г. Афиногенова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. М. : ООО «Издательский дом „М-Вести"», 2004. -Т. VI, № 1. - С. 65 - 91.

11. Батаков В.Е. Применение плазменного аутофибронектина в комплексном лечении хронического остеомиелита: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.01.17 / В.Е. Батаков. Самара : б.н., 2010. - 110 с.

12. Батаков Е.А. Современные аспекты комплексного лечения хронического остеомиелита / Е.А. Батаков, И.В. Ишутов // Казанский мед. журн. Казань : б.н., 2008. - Т. 89, № 1. - С. 41 - 43.

13. Биоимпланталогия на пороге XXI века / А. П. Барабаш и др. // Сб. тезисов конференции. М. : [б.н.], 2001. - С. 58-59.

14. Блатун JI. А. Некоторые аспекты госпитальной инфекции/ Л. А. Блатун // Врач. 1998. - № 1. - С. 3-5.

15. Блатун Л. А. Современные йодофоры- эффективные препараты для профилактики и лечения инфекционных осложнений/ Л. А. Блатун // Раны и раневая инфекция. М. : б.н., 2005. - Т. VII, № 1. - С. 24 - 27.

16. Брискин Б. С. Невостребованные хирургические мысли / Б. С. Брискин. -М. : Литтерра, 2006. 272 с.

17. Букреев А. П. Способ пластики костных полостей болыпеберцовой кости при хирургическом лечении хронического остеомиелита : патент / А. П. Букреев. Россия, 3 Март 2009 г.

18. Булыгина Е. А. Исследование частоты встречаемости повторных операций при остеомиелите / Е. А. Булыгина, И. С. Зленко // Вестник Российского государственного медицинского университета. М. : б.н., 2010. - Спец. вып. № 2. - С. 161.

19. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди Книга. / Е. А. Вагнер. -М. : Медицина, 1981. -288 с.

20. Васильев В. Ю. Субхондральная дистракционная стимуляция и эндоскопическая санация в комплексном лечении остеоартроза коленного сустава / В. Ю. Васильев, М. Э. Пусева // Сибирский мед. журн. Иркутск : б.н., 2009. - № 6. - С. 70 - 72.

21. Венцель Р. П. Внутрибольничные инфекции Книга. / Р. П. Венцель. -М. : Медицина, 2004. 2-е, перераб. и доп. - С. 518-519.

22. Влодавец В. В. Профилактика внутрибольничных инфекций : руководство для врачей / В. В. Влодавец. М. : б.н., 1993. - С. 6-11.

23. Внутрибольничные инфекции / Семина Н. А. и др. // Российские медицинские вести. М. : Издательский дом «М. Вести», 2000. — Т. V, № 3 : материалы девятой (ЬХХП) сессии общего собрания РАМН.

24. Воротников А. А. Новейшие технологии в травматологии и ортопедии / А. А. Воротников, А. Э. Апагуни. Ставрополь : б.н., 2004. -76 с.

25. Выбор хирургической тактики при лечении больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера поражения / Ю.А. Амирсланов и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — М. : Медиа Сфера, 2008. № 9. - С. 46 - 50.

26. Гайдуль К. В. Внутрибольничные инфекции. Некоторые аспекты эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики : краткое информ. пособие для практикующих врачей / К. В. Гайдуль, А. А. Муконин. — б.м. : Науч.-информ. центр ООО "АБОЛмед", 2005. 36 с.

27. Гостев В. В. Антибиотикорезистентность микрофлоры ран открытых переломов (II сообщение/ В. В. Гостев, 3. С. Науменко, И. И. Мартель // Травматология и ортопедия России. СПб. : б.н., 2010. -№ 1.-С. 33-37.

28. Гостищев В. К. Инфекции в хирургии : руководство для врачей / В. К. Гостищев. -М. : Издательская группа ТЭОТАР-Медиа", 2007. 768 с.

29. Гуманенко Е. К. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения / Е. К. Гуманенко, В. К. Козлова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 23 с.

30. Дедов И. И. Сахарный диабет Книга. / И. И. Дедов, М. В. Шестакова. М. : Универсум Паблишинг, 2003. — 456 с.

31. Дехнич А. В. Оптимизация выбора антибиотиков при нозокомиальных инфекциях, вызванных S. aureus, на основе данных многоцентрового исследования: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. В. Дехнич. Смоленск : б.н., 2005. - 125 с.

32. Дубинкин В. А. Высокие технологии как сдерживающий фактор внутрибольничной инфекции / В. А. Дубинкин, В. Н. Ищенко,

33. A. М. Зинатулина // Тихоокеанский мед. журн. — Владивосток : Медицина ДВ, 2005. № 2. - С. 78-82.

34. Евдокимов В. М. Оценка надежности основных типов гипсовой иммобилизации, применяемых при повреждениях ладьевидной кости кисти /

35. B. М. Евдокимов, И. И. Лосев, Я. В. Сизоненко // Вестник Самарскогогосударственного университета. Естественнонаучная серия. - Самара : Изд-во Самарского университета, 2006. - № 2/6 (46). - С. 131 - 145.

36. Зайцев А. Б. Системный подход к реконструктивно-восстановительному лечению хронического остеомиелита голени / А. Б. Зайцев, В. Н. Митрофанов // Мед. альманах. Нижний Новгород : б.н., Апрель 2010. -№ 2 (11). - С. 215 - 218.

37. Зайцев А. Б. Хирургическая тактика при лечении ложных суставов болыпеберцовой кости, осложненных хроническим остеомиелитом / А. Б. Зайцев // Травматология и ортопедия России. СПб. : б.н., 2007. —Т. 45, №3.-С. 22-26.

38. Зайцев А. Б. Реконструктивно-восстановительное лечение больных остеомиелитом голени : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.22/

39. A. Б. Зайцев. — Нижний Новгород : б.н., 2009. 234 с.

40. Зайцев А.Е. Неотложная медицинская помощь / А.Е. Зайцев,

41. B.В.Никонов // Сборник статей ХГКБСНП. Харьков: Основа, 2004.-№ 7. - С. 480.

42. Захарова Ю. В. Эпидемиологические аспекты микробиоценозов медицинских работников / Ю. В. Захарова, Л. А. Леванова // Медицина в Кузбассе : рецензируемый науч.-практ. журн. — Кемерово : Издатель НП «ИД Медицина и Просвещение», 2006. Т. 4. - С. 13-18.

43. Зейналов Б. Р. Инфекционные осложнения в многопрофильном хирургическом стационаре: эпидемиологический диагноз и мероприятия по контролю / Б. Р. Зейналов // Фундаментальные исследования. М. : б.н., 2010,-№8. -С. 22-31.

44. Зоря В. И. К вопросу о тотальном эндопротезировании повреждений тазобедренного сустава у лиц старческого возраста / В. И. Зоря,

45. C. Ф. Гнетецкий, В. В. Гурьев // Бюллетень Восточно-Сибирского науч. центра Сиб. отд. Российской Академии мед. наук. Иркутск : б.н., 2006. — Т. №4.-С. 117-122.

46. Инкарбеков Ж. Б. Совершенствование хирургического лечения травматического остеомиелита нижней челюсти / Ж. Б. Инкарбеков // Стоматология. 2008. - № 3. - С. 46 - 49.

47. Инфекционные осложнения послеоперационной раны при металлоостеосинтезе закрытых переломов длинных трубчатых костей /

48. B. В. Писарев и др. // Травматология и ортопедия России. СПб. : [б.н.], 2009. -№2. -С. 14-19.

49. Использование коллапана в комплексном лечении оскольчатых переломов длинных трубчатых костей : методическое пособие / Г. А. Кесян и др.. М. : [б.н.], 2003. - 46 с.

50. Казакова Т. В. Рациональная антибиотикотерапия при гнойных заболеваниях пальцев кисти в условиях хирургического стационара / Т. В. Казакова, В. И. Миронов, В. М). Данчинов // Журн. инфекционной патологии. Иркутск : б.н., 2003. — Т. X, № 4. — С. 47.

51. Килина О. Ю. Радионуклидная диагностика воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Томск : б.н., 2009. - 268 с.

52. Классификация хронического травматического остеомиелита /

53. C. Н. Леонова и др. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сиб. отд. Российской Академии мед. наук . — Иркутск : ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, 2006. № 4 (50). — С. 158-163.

54. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных ассоциациями грамположительных и грамотрицательных бактерий (на примере St. aureus с Pr. vulgaris, Morganella morganii и

55. Enterobacter aggl.) / P. С. Суфияров и др. // Мед. вестник Башкортостана : науч.-практ. журн. Уфа : [б.н.], 2010. - Т. 5, № 3. - С. 60-64.

56. Комплексное лечение нагноений в травматологии с использованием нанопрепаратов серебра и электрофореза / Т. В. Лавриков и др.. Электрон, дан. - Режим доступа :http: //vector-vita.narod.ru/Documents/ papers/2007nano68.pdf.

57. Корж А. А. Посттравматический остеомиелит— инфекционное осложнение открытых повреждений / А. А. Корж и Г. В. Бэц // Мистечтво лшування. 2004. - Т. XIV, № 8. - http://m-l.com.ua/?aid=331#.

58. Кузин М. И. Раны и раневая инфекция : руководство для врачей Книга. / М. И. Кузин, Б. М. Костюченок. М. : Медицина, 1990. - 2-е изд., перераб. и доп. - 153 с.

59. Лазерная остеоперфорация в лечении воспалительных и деструктивных заболеваний костей / В.А. Привалов и др. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2009. — Т. II, № 1. - С. 19 - 28.

60. Лечение больных хроническим остеомиелитом с использованием мелкогранулированного пористого никелида титана Журнал. / А. В. Голов-нев [и др;] // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. -Бишкек : [б.н.], 2009. Т. 9, № 2. - С. 134 - 137.

61. Линник С. А. История первой кафедры травматологии в России / С. А. Линник, А. В. Рак, П. П. Ромашов // Травматология и ортопедия России. СПб. : б.н., 2008. - Т. II, № 48 - С. 103 - 105.

62. Листровой М. Терапия и профилактика постоперационных осложнений в травматологии и ортопедии / М. Листровой // Здоров'я Укра'ши : Медицинская газета. — Февраль 2005 г. С. 41 - 46.

63. Лохвицкий С. В. Хирургия гнойной раны стопы / С. В. Лохвицкий, Ж. К. Исмаилов, Морозов Е. С. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. М. : б.н., 2001. -№ 4. - С. 55-58.

64. Микробиологический мониторинг и эпидемиологический анализ антибиотикорезистентности микроорганизмов с использованием компьютерной программы WHONET: методические рекомендации / Л. П. Зуева и др.. СПб. : Оформление СПб МИАЦ, 2004. - 72 с.

65. Митрохин С. Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия / С. Д. Митрохин // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - Т. IV, № 2. - С. 24 — 29.

66. Моисеева И. Я. Основы клинической фармакологии противомикробных средств : учебное пособие Книга. / И. Я. Моисеева, О. П. Родина, И. Н. Кустикова. Пенза : [б.н.], 2004. - С. 72.

67. Мониторинг условно-патогенных микроорганизмов в отделении ортопедо-травматологического профиля / В. М. Вакуленко и др. // Вестник гигиены и эпидемиологии. 2006. -Т. X, № 1. - С. 111-115.

68. Несвободная пластика осевыми мышечными лоскутами при остомиелите стопы: обзор литературы / Р. М, Тихилов и др. // Травматология и ортопедия России. СПб. : [б.н.], 2009. - Т. II, № 52. -С. 136-143.

69. Новые технологии восстановительного лечения болных с остеомиелитом пяточной кости / В. В. Юркевич и др. // Фундаментальные исследования. М. : [б.н.], 2004. - № 2. - С. 35-37.

70. Оганесян Е. А. Эпидемиологический надзор за внутриболь-ничными инфекциями в Калужской области / Е. А. Оганесян, С. И. Павлов,

71. B. А. Петкова // Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций: материалы 3-й Российской науч.-практ. конференции с междунар. участием. СПб. : б.н., 2003. —1. C. 61-63.

72. Определитель нетривиальных патогенных грамотрицательных бактерий (аэробных и факультативно-анаэробных) / Р. Вейант и др.. М. : Мир, 1999.-С. 791.

73. Петухова И. Н. Подходы к профилактике хирургической раневой инфекции у онкологических больных/ И. Н. Петухова, Н.В.Дмитриева, Г. В. Варлан // Инфекции в онкологии. 2001. - Т. III, № 3. - С. 31 - 35.

74. Прияткин Р. Г. Секретируемые белки Staphylococcus aureus / Р. Г. Прияткин, О. М. Кузьменко // Журн. микробилогии, эпидемиологии и иммунобиологии. М. : б.н., июль-август 2010. - № 4. - С. 118-124.

75. Проблемные госпитальные микроорганизмы. Acinetobacter spp.-возбудитель или свидетель? / Б. 3. Белоцерковский и др. // Инфекции в хирургии. М. : Издательский холдинг «Медиа Медика», 2008. -Т. VI, № 1. -С. 18-24.

76. Проблемы и перспективы борьбы с внутрибольничными инфекциями / В. И. Покровский и др. // Эпидемиология и профилактика. -2007.-Т. 1.-С. 12-16.

77. Радаев С. В. Применение монооксида азота в комплексном лечении хронического остеомиелита : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / С. В, Радаев. Самара : б.н:., 2009. - 136 с.

78. Результаты лечения жителей малых городов и сельских поселений при остеомиелите в муниципальных учреждениях здравоохранения / М. В. Попов и др. // Вестник Санкт-Петербургского университета. СПб. : [б.н.], 2009. - Т. 11, № 3. - С. 169 - 173.

79. Рекомендации по мытью и антисептике рук. Перчатки в системе инфекционного контроля / К. Д. Васильев и др. ; под ред. Л. П. Зуевой.— СПб: Санкт-Петербургский учебно-методический центр инфекционного контроля, 2000. 20 с.

80. Розова Л. В. Изменение видового состава микрофлоры у больных хроническим остеомиелитом в процессе лечения / Л. В. Розова // Гений ортопедии : науч.-теор. и практ. журн. — Курган : б.н., 2008. — № 2. — С. 92— 95.

81. Рувинская М. Профилактика ВБИ как способ сокращения расходов на лечение / М. Рувинская // Homo Medicus : журн. Екатеринбург : б.н., январь 2006 г. - № 6. - С. 9 - 10.

82. Савенко С. М. Как правильно выбрать метод стерилизации изделий медицинского назначения? Журнал. / С. М. Савенко // Ремедиум Приволжье. 2009. - № 9. - С. 34 - 37.

83. Семенцов В. К. Анализ эпидемиологического надзора за послеоперационными гнойно-септическими инфекциями / В. К. Семенцов, Б. Г. Андрюков, Б. С. Носач // Тихоокеанский мед. журн. — Владивосток : МЕДИЦИНА ДВ, 2003. № 2. - С. 81-82.

84. Системный подход к организации практики рациональной антибиотикотерапии в многопрофильном стационаре / Т. К. Луговкина и др. // Инфекции и анимикробная терапия. T. IX, № 1. - С. 23 - 28.

85. Современное состояние проблемы лечения посттравматического остеомиелита / A.B. Бабовников и др. // Человек и его здоровье : материалы XIV Российского национального конгресса. — СПб. : Человек и его здоровье, 2009.-Т. 3 (37).-С. 9.

86. Соломенный А. П. ПЦР-генотипирование госпитальных изолятов ацинетобактера / А. П. Соломенный, А. Ю. Максимов, Т. И. Мочалова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2004. - Т. 6. -С. 26-30.

87. Способ лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, обусловленных нозокомиальной инфекцией : патент 2246273 РФ / А. М. Пушкарев и др.. Россия, 16.04.2003 г.

88. Структура инфекционных осложнений политравм/ Е. К. Гуманенко и др. // Инфекции в хирургии. 2008. - T. VI. -Приложение 1. - С. 23 - 24.

89. Тец В. В. Микроорганизмы и антибиотики. Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов / В. В. Тец. СПб. : KJIE-T, 2006. -99 с.

90. Усольцева Е. В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти/ Е. В. Усольцева, К. И. Машкара. JI. : Медицина, 1978.- 2-е, перераб., дополн. - С. 336.

91. Фурлет Я. В. Оценка результатов терапии хронического остеомиелита у больных сахарным диабетом / Я. В. Фурлет, С. Б. Цыдыпова // Вестник Российского государственного медицинского университета. — М. : б.н., 2003. Т. 2, №28. - С. 12 - 17.

92. Хирургическое лечение больных с хроническим гнойным поражением костей и крупных суставов конечностей / Г. А. Оноприенко и др. // Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005. - № 8. - С. 45-22.

93. Хирургическое лечение остеомиелита / Г.Д.Никитин и др..-Санкт-Петербург : ООО ИКФ "Русская графика", 2000. -5 с.

94. Швецкий А. Стандарты диагностики и тактики в хирургии /

95. A. Швецкий, А. Коваленко, В. Маньковский. Красноярск : б.н., 2000. -148 с.

96. Шевченко В. Т. Показатели антибиотикорезистентности микроорганизмов, выделенных при воспалительных осложненях травмы /

97. B. Т. Шевченко // Медико-сощальш проблеми ciM'i' : Науково-практичний журнал. Донецк : Донецький нацюнальний медичний ушверситет 1м. М. Горького, 2010. - Т. 2. - С. 70.

98. Экономические потери, связанные с инфекциями вызванными Staphylococcus aureus / Р. Дж. Рубин и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. М. : ООО «Издательский дом „М-Вести"», 2000 г. - Т. И, № 2. - С. 47 - 56.

99. Эпидемиологические аспекты нозокомиальной синегнойной инфекции в многопрофильном хирургическом стационаре / Т. И. Карпунина и др. // Сибирский мед. журн. Иркутск : [б.н.], 2009. - Т. 24, № 4. - С. 7073.

100. Этиологическая и нозологическая структура госпитальных инфекций в отделении реанимации хирургического профиля / Б. Р. Гельфанд и др. // Инфекции в хирургии. М. : [б.н.], 2003. - Т. I, № 4. - С. 2-11.

101. Яковлев С. В. Имипенем. Оценка роли препарата при антибактериальной терапии тяжелых госпитальных инфекций / С. В. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия. М. : б.н:., 1999. - №-5. - С. 33-37.

102. Altemeier W. A. Principles in the management of traumatic wounds and in infection control / W. A. Altemeier // Bull N. Y. Acad Med. 1979.-Vol. 55, N 2. - C. 123-138. - PMID: 283853.

103. Baptiste K. Meticillin-resistant Staphylococci in Companion Animals / K. Baptiste , K. Williams, N. Williams // Emerg Infect Dis. 2005. -Vol. ll.-C. 1942-1944.

104. Bhadra A. K. Indications for antibiotic cement nails / A. K. Bhadra, C. S. Roberts // Journal of Orthopaedic Trauma. May-Jun 2009. - Vol. 23, N 5 (Suppl.).-P. S26-30.

105. Calhoun J. H. Osteomyelitis of the long bones/ J.H.Calhoun, M. M. Manring, M. Shirtliff// Seminars in Plastic Surgery. May 2009. - Vol. 23, N2.-C. 59-72.

106. Cefoperazone sodium impregnated polycaprolactone composite implant for osteomyelitis / A. Anand et al. // Indian Journal of Pharmaceutical Sciences. Jul. 2009. - Vol. 71, N 4. - C. 377-381.

107. Chambers H. F. Waves of resistance: Staphylococcus aureus in the antibiotic era / H. F. Chambers, F. R. Deleo // Nature Reviews Microbiology. -Sep. 2009. Vol. 7, N 9. - P. 629-641.

108. Cierny G. A clinical staging system for adult osteomyelitis / G. Cierny, J.T. Mader, J.J. Pennick // Contemp Orthop. 1985. - Vol. 10. - P. 1737.

109. Collins A. S. Preventing Health Care-Associated Infections/ A. S. Collins // Patient Safety and Quality : An Evidence-Based Handbook for Nurses / R.G. Hughes, editor. Rockville : Agency for Healthcare Research and Quality, Apr. 2008. -P. Chapter 41.

110. Conterno L.O. Antibiotics for treating chronic osteomyelitis in adults / L.O. Conterno, C.R. da Silva Filho // Cochrane Database Syst Rev. 8 Jul. 2009. -N 3. - CD004439. Review.

111. Coviello V. Contemporary concepts in the treatment of chronic osteomyelitis / V. Coviello , M.R. Stevens // Oral Maxillofac Surg Clin North Am. Nov. 2007. - Vol. VI, N 19 (4). - P. 523-534. - Review.

112. Dallo S. F. Insights into acinetobacter war-wound infections, biofilms, and control / S. F. Dallo, T. Weitao // Advances in Skin & Wound Care. Apr. 2010.-Vol. 23, N4.-P. 169-174.

113. Daptomycin treatment of Staphylococcus aureus experimental chronic osteomyelitis / S. RouseM. et al. // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. -Feb 2006. Vol. 57, N 2. - P. 301-305.

114. Diep B. A. The role of virulence determinants in community-associated MRS A pathogenesis / B. A. Diep, M. Otto // Trends in Microbiology. -Aug. 2008. Vol. 16, N 8. - P. 361-369.

115. Dinges M. M. Exotoxins of Staphylococcus aureus / M. M. Dinges, P. M. Orwin, P. M.'.Schlievert // Clinical Microbiology Reviews. Jan. 2000.-Vol. 13, N 1. - P. 16-34.

116. Distinct Bacteriophages Encoding PVL Among International Clones Of PVL-MRSA / E. Boakes et al. // Journal of Clinical Microbiology. 24 Nov.2010. Vol. 49. - P. 684 - 692.

117. Do biofilm formation and interactions with human cells explain the clinical success of Acinetobacter baumannii? / A. de Breij et al. // Public Library of Science.-20 May 2010. Vol. 5, N5.-P. el0732.

118. Epidemiology of MRS A and current strategies in Europe and Japan / A.Kramer et al.// GMS Krankenhhyg Interdiszip. 10 Feb 2010.- Vol.5, N l.-P. Doc 01.

119. Etiologic diagnosis of chronic osteomyelitis: a prospective study / A. F. Zuluaga et al. // Archives of Internal Medicine. 9 Jan 2006. - Vol. 166, N l.-P. 95-100.

120. Etiology and Drug Resistance Pattern of Osteomyelitis Associated with Combat-Related Injuries in Iraqi Patients / M. Rahbar et al. // Shiraz E-Medical Journal. April 2010. -Vol. 11, N 2. - P. 73-78.

121. Fang R. C. Adjunctive therapies in the treatment of osteomyelitis/ R. C. Fang, R. D. Galiano // Seminars in Plastic Surgery. May 2009. - Vol. 23, N2.-P. 141-147.

122. Fernández Jonusas S. Hand hygiene: a different look / S.Fernández Jonusas // Archivos argentinos de pediatria. Oct 2010. - Vol. 108, N 5. - P. 38990. - Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

123. Fine-needle bone biopsy to diagnose osteomyelitis / C. B. Howard et al. // Bone Joint Surg. Br. Mar 1994. - Vol. 76, N 2. - P. 311-314.

124. Fraimow H. S. Systemic antimicrobial therapy in osteomyelitis / H. S. Fraimow // Seminars in Plastic Surgery. May 2009. - Vol. 23, N 2. - P. 9099.

125. Frommelt L. Principles of systemic antimicrobial therapy in foreign material associated infection in bone tissue, with special focus on periprosthetic infection / L. Frommelt // Injury. May 2006. -Vol. 37, Suppl. 2. - P. 87-94.

126. Genetic features of Pseudomonas aeruginosa isolates from cystic fibrosis patients compared with those of isolates from other origins / P. Lanotte et al. // Journal of Medical Microbiology. Jan 2004. - Vol. 53, Pt 1. - P. 73-81.

127. Haidar R. Duration of post-surgical antibiotics in chronic osteomyelitis: empiric or evidence-based? / R. Haidar, A. Der Boghossian, B. Atiyeh // International Journal of Infectious Diseases. Sep 2010.- Vol. 14, N9.-P. e752-8.

128. Hartemann-Heurtier A. Diabetic foot osteomyelitis // A. Hartemann-Heurtier, E. Senneville / Diabetes & Metabolism. Apr 2008. - Vol. 34, N 2. -P. 87-95.

129. Hospital acquired outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection initiated by a health care worker / S. Ben Ayed et al. // La Tunisie Medicale. Mar. 2010. - Vol. 88, N 3. - P. 199-202.

130. Ikpeme I. A. Diagnosis and treatment of pyogenic bone infections/ I. A. Ikpeme, N. E. Ngim, A. A. Ikpeme // African Health Sciences. Mar 2010. -Vol. 1,N 10.-C. 82-88.

131. Influence of interleukin 1 alpha (IL-1 alpha), IL-4, and IL-6 polymorphisms on genetic susceptibility to chronic osteomyelitis / A. Tsezou et al. // Clinical and Vaccine Immunology. Dec 2008. - Vol. 15, N 12. - P. 18881890.

132. Injury surveillance guidelines / Y. Holder et al. // World Health Organization.— 2001.— http://www.who.int/violenceinjuryprevention/ publications/surveillance/surveillanceguidelines/en/.

133. Involvement of Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia / G. Lina et al. // Clinical Infectious Diseases. Nov 1999 . - Vol. 29, N 5. - C. 1128-1132.

134. Key J. A. Amputation for chronic osteomyelitis / J. A. Key // Bone Joint Surg. Am. 1944. - Vol. 26. - P. 350-355.

135. Klenerman L. A history of osteomyelitis from the Journal of Bone and Joint Surgery / L. Klenerman // Journal of Bone and Joint Surgery. 2006. - Vol. 89-B, N 5. - P. 667-670.

136. Knausz M. Cost/benefit calculations of meticillin-resistant Staphylococcus aureus screening methods and their practical importance / M. Knausz, G. Kaproncai, F. Rozgonyi // Orv. Hetil. 30 May 2010. - Vol. 151, N22.-P. 893-898.

137. Lew Daniel P. Osteomyelitis/ Daniel P. Lew, Francis A. Waldvogel // The New England Journal of Medicine. 3 April 1997. - T. 336. - P. 999-1007.

138. Mathur P. Infections in traumatised patients: a growing medico-surgical concern / P. Mathur // Indian Journal of Medical Microbiology. Jul-Sep 2008. - Vol. 26, N 3. - C. 212-216.

139. Multidrug-Resistant Acinetobacter Extremity Infections in Soldiers / A. Davis Kepler et al. // Emerging Infectious Diseases. August 2005. —Vol. 11, N8.-P. 1218-1224.

140. Osteomyelitis and the role of biofilms in chronic infection- / R. A. Brady et al. // FEMS Immunol. Med. Microbiol. Jan. 2008. - Vol. 52, N l.-P. 13-22.-Review.

141. Panton-Valentine leukocidin genes are associated with enhanced inflammatory response and local disease in acute hematogenous Staphylococcus aureus osteomyelitis in children / C. E. Bocchini et al. // Pediatrics. Feb 2006. — Vol. 117, N2.-P. 433-^440.

142. Prophages of Staphylococcus aureus Newman and their contribution to virulence / T. Bae et al. // Molecular Microbiology. Chicago : Department of

143. Microbiology, University of Chicago, Chicago, IL 60637, USA 2006. Vol. 62, N4.-P. 1035-1047.

144. Role of sarA in the pathogenesis of Staphylococcus aureus musculoskeletal infection / J.S. Blevins et. al. // Infection and immunity. -2003.-Vol. 71, N 1. P. 516-523.

145. Sanderson P. L. Complications of metalwork removal / P.L.Sanderson, W. Ryan, P. G. Turner // Injury. 1992. - Vol. 23, N 1. - P. 29-30.

146. Sherry E. Percutaneous treatment of chronic MRSA osteomyelitis with a novel plant-derived antiseptic / E. Sherry, H. Boeck, P. H. Warnke // BMC Surgery. 2001. - Vol. 1. - P. 1.

147. Shetty A. K. Osteomyelitis in adolescents / A.K. Shetty, A. Kumar // Adolesc Med State Art Rev. May 2007.- Vol. IX, N 18 (1).- P. 79-94.-Review.

148. Shrestha B. Phenotypic characterization of nosocomial isolates of Staphylococcus aureus with reference to MRSA/ B. Shrestha, B. M*: Pokhrel, T. M. Mohapatra // Journal of Infection in Developing Countries. 30 Aug 2009. -Vol. 3, N 7. - P. 554-560.

149. Smith I. M. The treatment of chronic osteomyelitis: A 10 year audit/ I. M. Smith, O.M.B. Austin, A. G. Batchelor // Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. January 2006. - Vol. 59, Issue 1. - P. 11-15.

150. Systematic review and meta-analysis of antibiotic therapy for bone and joint infections / D. Stengel et al. // Lancet Infect Dis. Greifswald, Feb 2002,- Vol.2, N2.- P. 125.- Trauma Surgery Branch, Ernst-Moritz-Arndt University.

151. Systematic review and meta-analysis of antibiotic therapy for bone and joint infections / D. Stengel et al. / // The Lancet Infectious Diseases. Oct. 2001.-Vol. 1, N 3. -P. 175-188.

152. Tang H. Bacterial biofilms and chronic osteomyelitis / H. Tang, Y. Xu // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. Jan 2010. - Vol. 24, N 1. -P. 108-111.

153. The microbiology of chronic osteomyelitis: prevalence of resistance to common empirical anti-microbial regimens / S. H. Sheehy et al. // Journal of Infection. May 2010. - Vol. 60, N 5. - P. 338-343.

154. The population structure of Acinetobacter baumannii: expanding multiresistant clones from an ancestral susceptible genetic pool / L. Diancourt et al. // Public Library Of Science. 7 Apr. 2010. - Vol. 5, N 4. - P. 1 - 17.

155. The results of molecular epidemiological investigations in patients infected with strains of the genus Acinetobacter / J. Nowak et al. // Pneumonologia i Alergologia Polska. 2010. - Vol. 78, N 6. - C. 386-391.

156. The Toll-like receptor 4 (Asp299Gly) polymorphism is a risk factor for Gram-negative and haematogenous osteomyelitis / A. H. Monies et al. // Clinical & Experimental Immunology. Mar 2006. - Vol. 143, N 3. - P. 404-^113.

157. Tschudin-Sutter S. Hand hygiene in the intensive care unit/ S. Tschudin-Sutter, H. Pargger, A. F. Widmer // Crit Care Med. 2010. - Vol. 38

158. Suppl. 8). P. 299-305. - Division of Infectious Diseases and Hospital Epidemiology, Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine, University Hospital Basel, Switzerland.

159. Waldvogel F.A. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects (first of three parts) / F.A. Waldvogel, G. Medoff, M.N. Swartz // N. Engl. J. Med . 1970. - Vol. 282. - P. 198206.

160. Zimmerli W. Management of Infection Associated with Prosthetic Joints / W. Zimmerli, P. E. Ochsner // Infection. March 2003. -Vol. 31, N 2. -P. 99-108.