Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Оптимизация антибиотикотерапии нозокомиальных инфекций, вызванных Acinetobacter baummanii, в отделениях реанимации и интенсивной терапии России
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.25
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация антибиотикотерапии нозокомиальных инфекций, вызванных Acinetobacter baummanii, в отделениях реанимации и интенсивной терапии России
/-
!/
На правах рукописи
ФАРАЩУК Александр Николаевич
ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ АСШЕТОВАСТЕЯ ВАиМАШП, В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ РОССИИ
14 00 25 - фармакология, клиническая фармакология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ООЗ 166502
Смоленск - 2008
003166502
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ.
Доктор медицинских наук, профессор Решедько Галина Константиновна ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ'
доктор медицинских наук, профессор Ушкалова Елена Андреевна доктор медицинских наук, профессор Петрова Маргарита Михайловна
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ.
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
АЯ 2008 г в //
I
Защита диссертации состоится "¿ч-"" СС^И) 2008 г в У часов на заседании диссертационного совета Д 208 007 02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019, г Смоленск, ул Крупской, д 28)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан /" ¿^еотрп 2008 г
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,
профессор Яйленко А А
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы
Одной из наиболее значимых проблем современной медицины является развитие ноэокомиальных инфекций у пациентов, находящихся на стационарном лечении Наиболее часто нозокомиальные инфекции развиваются у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Частота развития инфекций в результате колонизации нозокомиальной микрофлорой составляет до от 4% до 17% [A Kicinska, 2007] В случае нахождения пациентов в ОРИТ частота возникновения ноэокомиальных инфекций существенно возрастает и составляет от 15% до 61% [М Моига, 2007] Нозокомиальные инфекции ухудшают прогноз, увеличивают длительность госпитализации и стоимость лечения
Основными возбудителями ноэокомиальных инфекций по-прежнему являются грамотрицательные возбудители Их доля в возникновении инфекции составляет более 50% [Л С Страчунский, 2002] Однако, если 10 лет назад в структуре грамотрицательных возбудителей преобладали представители семейства Enterobactenaceae, такие как К pneumoniae, F. coli, Enterobacter spp, Proteus spp, то в последние годы ведущее место занимают неферментирую-щие грамотрицательные бактерии, и, прежде всего, Р aeruginosa и Acmetobacter spp Причем, в ряде стационаров Acinetobacter spp является ведущим возбудителем [С Marshall, 2007]
Наиболее существенной проблемой является то, что штаммы Acmetobacter spp способны быстро формировать резистентность к различным классам антибактериальных препаратов Большинство из них характеризуется полирезистентностью, то есть устойчивостью к 3 и более классам антибиотиков [В Longo, 2007] Эффективная эмпирическая антибактериальная терапия в этих случаях возможна только на основании национальных и локальных данных по резистентности данного возбудителя к антимикробным препаратам Крайне важно иметь собственные данные о фармакодинамических параметрах антибиотиков в отношении ноэокомиальных штаммов Acinetobacter spp Только на основании таких данных можно выбирать антибиотики для включения в больничный формуляр и грамотно назначать антибиотики для
проведения эмпирической терапии, особенно в тех стационарах, где Аапе1оЬаЫег эрр является одним из основных возбудителей нозокомиальных инфекций у пациентов в ОРИТ
В настоящее время произошла дифференцировка штаммов рода Асте-fоЬаЫег на несколько видов Одни виды не являются патогенными, другие способны вызывать инфекции у человека Но именно А Ьаитаппи, по данным многих исследований, являлся возбудителем нозокомиальных инфекций в ОРИТ Поэтому проведение комплексного исследования в различных регионах России, направленного на определение места А Ьаитаппи в структуре грамотрицательных нозокомиальных возбудителей, получение современных данных о фармакодинамических параметрах антибиотиков в отношении нозокомиальных штаммов ацинетобактеров - единственный путь для разработки подходов оптимального и эффективного использования антибактериальных препаратов при терапии нозокомиальных инфекций, вызванных этим возбудителем
Цель исследования
Обоснование рационального выбора антибактериальных препаратов для терапии нозокомиальных инфекций в ОРИТ, вызванных А Ьаитаппи, на основании данных о фармакодинамических параметрах антибиотиков
Задачи исследования
1 Изучить частоту распространения нозокомиальных штаммов А Ьаитаппи в общей структуре грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ российских стационаров
2 Изучить фармакодинамические параметры наиболее часто используемых антибиотиков в отношении нозокомиальных штаммов А Ьаитаппи, выделенных от пациентов в ОРИТ
3 Исследовать частоту распространенности множественнорезистентных штаммов А Ьаитаппи в ОРИТ
4 Оценить динамику антибиотикорезистентности А Ьаитаппи в ОРИТ
5 На основании полученных данных разработать рекомендации по рациональному выбору антибактериальных препаратов в ОРИТ для терапии но-зокомиальных инфекций, вызванных А Ьаитаппи
Научная новизна
1 Впервые в России проведено многоцентровое исследование распространенности нозокомиальных инфекций, вызванных А Ьаитаппп
2 Впервые получены суммарные данные по антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов А Ьаитаппи как в целом по стране, так и в отдельных лечебно-профилактических учреждениях
3 Впервые получены данные о тенденциях фармакодинамических параметров антибиотиков в отношении нозокомиальных штаммов А Ьаитаппи в ОРИТ России
Практическая ценность работы
1 На основании изучения фармакодинамических параметров выявлены наиболее активные антибиотики для терапии нозокомиальных инфекций, вызванных А Ьаитаппи, в ОРИТ стационаров России
2 Разработаны предложения по оптимизации выбора антибиотиков для терапии инфекций, вызванных А Ьаитаппи, в ОРИТ стационаров России
3 Выявленные тенденции фармакодинамических параметров позволяют прогнозировать возможность использования антибиотиков различных классов для терапии инфекций, вызванных А Ьаитаппп в ОРИТ России
Внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе СОКБ и микробиологической лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии, г Смоленск Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами, интернами и вра-
чами на кафедре клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии, на конференциях и семинарах Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)
Основные положения, выносимые на защиту
1 А Ьаитаппи является вторым по частоте из неферментирующих гра-мотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ стационаров России
2 Штаммы А Ьаитаппи, вызывающие нозокомиальные инфекции в ОРИТ стационаров России, характеризуются высоким уровнем резистентности к цефалоспоринам III-IV поколений, ингибиторозащищенным пеницил-линам, аминогликозидам, фторхинолонам
3 Карбапенемы и цефоперазон/сульбактам являются максимально активными в отношении нозокомиальных А Ьаитаппч
4 Фармакодинамические параметры антибиотиков в отношении нозокомиальных А Ьаитаппи в ОРИТ различных стационаров России имеют существенные различия
5 Выбор антибиотиков для терапии нозокомиальных инфекций, вызванных А Ьаитаппи, необходимо осуществлять на основании локальных данных о фармакодинамических параметрах антибиотиков
Апробация работы
Результаты исследования представлены на VII Европейском конгрессе по химиотерапии и инфекциям (Флоренция, 2005 г), I Северо-западной конференции МАКМАХ (Санкт-Петербург, 2006 г), XIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006 г), 16 Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням (Ницца, 2006 г), конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2006, 2007 г), совместном заседании кафедр клинической фармакологии, фармакологии, микробиологии, терапии ФПК и ППС, урологии, эндокринологии, факультетской хирургии и
НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии (2007 г)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в зарубежной печати, 3 - в центральной печати, 2 - в местной печати
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 27 отечественных и 142 иностранных источника Материалы иллюстрированы 24 таблицами, 30 рисунками, содержит одно приложение
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В исследование были включены пациенты с клинически и лабораторно подтверждёнными нозокомиальными инфекциями различной локализации (инфекциями дыхательных путей, кожи и мягких тканей, мочевыводящих путей, кровотока, интраабдоминальными инфекциями и др), находившиеся на стационарном лечении в ОРИТ лечебных учреждений городов России, вызванными грамотрицательными возбудителями Микроорганизмы одного вида, повторно выделенные у одного пациента, из дальнейшего анализа исключались На каждый штамм заполнялась специально разработанная индивидуальная регистрационная карта Доставка материала в лабораторию в большинстве случаев осуществлялась не позднее 2 ч после его забора При невозможности немедленной транспортировки, клинический материал помещали на специальные транспортные среды, и, при первой возможности, доставляли в лабораторию с соблюдением рекомендуемого температурного режима Выделенные штаммы грамотрицательных возбудителей передавались в центральную лабораторию (НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской госу-
дарственной медицинской академии), где проводилась реидентификация всех штаммов По результатам реидентификации в исследование отбирались штаммы А Ьаитаппп
После реидентификации все штаммы пересевались на агар Эндо, с которого суточные чистые культуры микроорганизмов суспендировались в трип-тиказо-соевом бульоне с добавлением 10% глицерина и хранились в морозильной камере при температуре -70°С
Определение чувствительности А Ьаитаппп к антибиотикам проводили в соответствии с рекомендациями Национального комитета по клиническим и лабораторным стандартам США (NCCLS, 2006) При тестировании использовали двойные серийные разведения в агаре Мюллера-Хинтон II (Becton Dickinson, США) химически чистых субстанций антибиотиков Определялись минимальные подавляющие концентрации 12 антибиотиков амикацина, ген-тамицина, имипенема, левофлоксацина, меропенема, пиперациллина, пипе-рациллина/тазобактама, цефепима, цефоперазона, цефоперазо-на/сульбактама, цефтазидима, ципрофлоксацина Для интерпретации результатов определения чувствительности к цефоперазону/сульбактаму использовали критерии цефоперазона Контроль качества определения чувствительности производили с использованием референтных штаммов Американской коллекции типовых культур (АТСС) Р aemgmosa АТСС® 27853, Е coli АТСС 25922® и Е coli АТСС 35218®
Обработка данных и анализ результатов исследования были проведены с использованием программ Excel (Microsoft, США) и M-Lab (НИИАХ, Смоленск) Все полученные в ходе исследования данные вносились в базу данных, созданную в СУБД Access 2000, методом двойного ввода с последующей верификацией введенной информации
Результаты собственных исследований
В период 2002-2006 гг проведено обследование пациентов, находившихся в 30 ОРИТ стационаров из 20 городов различных регионов России Владивосток, Екатеринбург (2 стационара), Иркутск, Казань, Краснодар (2 стационара), Красноярск (2 стационара), Москва (8 стационаров), Новоси-
бирск, Омск, Пермь, Санкт-Петербург (2 стационара), Смоленск, Ставрополь, Тольятти, Томск, Тюмень, Уфа, Челябинск, Якутск, Ярославль.
Пациенты включались в исследование при наличии клинически и лабо-раторно подтверждённых нозокомиальных инфекций различной локализации (инфекций дыхательных путей, интраабдоминальных инфекций, инфекций кожи и мягких тканей, инфекций мочевыводящих путей, инфекций кровотока и других), вызванных грамотрицательными микроорганизмами.
Было обследовано 2296 пациентов с нозокомиапьными инфекциями, от которых выделено 3042 штамма грамотрицательных микроорганизмов, в том числе 459 штаммов А. ЬаитаппИ. Частота выделения различных грамотрицательных возбудителей представлена на рис.1. Штаммы ацинетобактеров были выделены от 459 пациентов с нозокомиальными инфекциями. Среди данных пациентов было 376 взрослых (273 мужчины и 103 женщины) и 83 ребенка (60 мальчиков и 23 девочки).
t 034.6%
P. aeruginosa
A. baumannii (п=459) ~~ f 15,1%
К. рпеитотаеГГ7 013,8%
Е. 12,8%
I , N = 3042
Enterobacter spp.' f 5,4%
Proteus spp.5,4%
Другие f 013,9%
Рис. 1. Основные грамотрицательные возбудители нозокомиальных инфекций у пациентов ОРИТ российских стационаров.
Частота выделения А. baumannii среди грамотрицательных микроорганизмов составила 15,1% (459/3042), при этом А. baumannii явился вторым по частоте грамотрицательным возбудителем нозокомиальных инфекций, а так же вторым наиболее частым представителем грамотрицательных нефермен-тирующих бактерий после Pseudomonas aeruginosa.
Таблица 1
Частота выделения А Ьаитаппи в ОРИТ различных стационаров
Город Стационар N А Ьаитаппи от общего кол-ва % А Ьаитаппи от общего кол-ва гра-мотрицательных штаммов в центре
Владивосток ККБ № 1 4 7,5
Екатеринбург ГКБ N8 40 26 23,6
Екатеринбург ОДКБ 8 8,9
Иркутск ОДКБ 3 2,9
Казань ДРКБ 9 8,8
Краснодар ККБ 25 27,5
Краснодар ГКБ №2 17 11,1
Красноярск КБСМП 52 37,1
Красноярск ККБ 9 9,8
Москва ГВКГ 8 13,8
Москва НИИ НХ 19 18,8
Москва ГКБ № 15 15 15
Москва ЦХ 9 8,8
Москва Онкоцентр 6 8,2
Москва ММА 3 3,8
Москва ДГКБ Na 9 16 38,1
Москва НЦССХ 18 17,8
Новосибирск ОКБ 12 13
Омск ОКБ 3 2,8
Пермь ГКБ №6 26 23,9
Санкт-Петербург BMA 16 12,9
Санкт-Петербург ГКБ №2 0 0
Смоленск ОКБ 41 27,5
Ставрополь ДККБ 4 4,1
Тольятти ГКБ №5 6 6,4
Томск ОКБ 24 14,5
Тюмень ГКБ №2 20 19,4
Уфа ГКБ №21 3 3,9
Челябинск ГКБ №6 41 39,8
Якутск РБ№2 11 11,3
Ярославль МСЧ НПЗ 5 5
Были выявлены существенные различия в частоте выделения ацинето-бактеров в различных стационарах. Так, А. ЬаитаппИ являлись лидирующими грамотрицательными возбудителями в Клинической больнице скорой медицинской помощи г. Красноярска, Детской городской клинической больнице №9 г. Москвы, Смоленской областной клинической больнице, Городской клинической больнице № 6 г. Челябинска.
Данные по частоте выделения А. ЬаитаппИ в исследованных ОРИТ представлены в табл. 1. Наиболее часто А. ЬаитаппИ являлись возбудителями инфекций нижних дыхательных путей, инфекций кожи и мягких тканей. Данные по локализации нозокомиальных инфекций, вызванных А. ЬаитаппИ, представлены на рис. 2.
Интраабдоминальные Инфекции кожи и мягких инфекции (8,1%) тканей (24,4%)
Инфекции М8П
(6,3%)
Сепсис — (4,8%)
Другие - 2,6%
Инфекции НДП (53,8%)
Рис, 2. Локализация нозокомиальных инфекций, вызванных А. ЬаитаппИ.
Общие результаты определения фармакодинамических параметров антибиотиков в отношении А. ЬаитаппИ
На основании полученных данных определения МПК исследованные штаммы А. ЬаитаппИ были распределены на категории чувствительный (Ч), умеренно-резистентный (У), резистентный (Р) (табл. 2). Умеренно-резистентные и резистентные штаммы были отнесены к разряду нечувствительных.
Из таблицы 2 видно, что наибольшей активностью в отношении исследованных штаммов А Ьаитаппп обладали цефопераэон/сульбактам, имипе-нем и меропенем К цефоперазону/сульбактаму нечувствительными были 10 (2,2%) штаммов А Ьаитаппп, причем 7 (1,5%) обладали промежуточным уровнем устойчивости, а 3 (0,7%) - были резистентны К имипенему нечувствительными были также 10 (2,2%) штаммов А Ьаитаппп, и только 1 (0,2%) обладал промежуточным уровнем устойчивости, а 9 (2%) - были резистентны К меропенему количество нечувствительных штаммов А Ьаитаппп составило 16 (3,5%), из них промежуточным уровнем резистентности обладали 6 (1,3%) штаммов и резистентным были 10 (2,2%) штаммов
Таблица 2
Фармакодинамические параметры антибиотиков в отношении нозокомиаль-ных штаммов А Ьаитаппп (п=459)
Антибиотики Ч(%) У(%) Р(%) МПК50, мг/л МПК90, мг/л Диапазон МП К, мг/л
Амикацин 34,4 4,4 61,2 128 256 0,5-512
Гентамицин 10,9 4,8 84,3 128 256 1-256
Имипенем 97,8 0,2 2,0 1 2 0,125-32
Левофлоксацин 37,7 10,5 51,9 8 16 0,06-32
Меропенем 96,5 1,3 2,2 1 4 0,125-32
Пиперациллин 8,3 5,0 86,7 256 256 4-256
Пиперациллин/тазобактам 25,3 33,1 41,6 64 256 1-256
Цефепим 36,2 42,5 21,4 16 32 1-256
Цефоперазон 2,2 4,8 93,0 256 256 4-256
Цефопераэон/сульбактам 97,8 1,5 0,7 4 16 0,25-256
Цефтазидим 23,7 22,2 54,0 32 64 0,5-256
Ципрофлоксацин 26,1 0,9 73,0 64 128 0,06-128
Пенициллины с антисинегнойной активностью - пиперациллин и пипе-рациллин/тазобактам обладали низкой активностью в отношении штаммов А Ьаитаппп К пиперациллину нечувствительными были 91,7% исследованных штаммов Причем 86,7% к нему были резистентными и 5% - умеренно резистентными К пиперациллину/тазобактаму нечувствительными были 74,7%
исследованных штаммов, из которых резистентными и умеренно резистентными были примерно одинаковое количество штаммов А Ьаитаппп- 41,6% и 33,1%, соответственно
Из остальных исследованных цефалоспоринов наибольшей активностью обладал цефепим, к которому нечувствительными были 63,8% ацинетобакте-ров Из них большая часть обладала умеренной резистентностью - 42,5% штаммов, в то время как резистентными были только 21,4% На втором месте по активности был цефтазидим К нему нечувствительными были 76,2% микроорганизмов Из них большинство (54%) имели резистентность к данному антибиотику Цефогюразон обладал крайне низкой активностью против нозокоми-апьных штаммов А Ьаитаппп Нечувствительные штаммы составили 97,8% Причем, большая часть из них была резистентна к данному антибиотику
Левофпоксацин проявлял несколько более высокую активность по сравнению с ципрофлоксацином 62,3% и 73,9% нечувствительных штаммов соответственно, МПК50 и МПК90 - 8 и 16 мг/л и 64 и 128 мг/л соответственно
Амикацин был более активен в сравнении с гентамицином нечувствительными к амикацину были 65,6%, к гентамицину - 89,1% штаммов
Согласно приведенным выше данным, карбапенемы (имипенем, меропе-нем) и цефоперазон/сульбактам проявляли максимальную in vitro активность против штаммов А Ьаитаппп
При изучении перекрестной и ассоциированной резистентности к другим антибиотикам получены следующие данные В отношении штаммов А Ьаитаппп, нечувствительных к амикацину, гентамицину, левофлоксацину, пиперациллину, пиперациллину/тазобактаму, цефепиму, цефоперазону, цеф-тазидиму, ципрофлоксацину наиболее высокая активность была отмечена у имипенема, меропенема, цефоперазона/сульбактама
Штаммы, резистентные к имипенему были резистентными и к меропене-му, в то же время, имипенем сохранял активность в отношении 6 (37,5%) из 16 меропенем-резистентных штаммов Цефоперазон/сульбактам проявлял хорошую активность в отношении карбапенем-резистентных штаммов - среди
10 имипенем-резистентных штаммов 8 сохраняли чувствительность к цефо-перазону/сульбактаму, среди 16 нечувствительных к меропенему 12 штаммов (75%) были чувствительны к цефоперазону/сульбактаму
В отношении штаммов, нечувствительных к цефоперазону/сульбактаму, несколько более высокую активность проявлял имипенем, к которому чувствительность сохраняли 8/10 (80%) штаммов, по сравнению с меропенемом, к которому были чувствительны 6/10 (60%) штаммов
Все штаммы, нечувствительные к левофлоксацину, были также нечувствительны к ципрофлоксацину, тогда как левофлоксацин был активен против 15,6% ципрофлоксацин-нечувствительных штаммов
Среди штаммов, нечувствительных к амикацину, 96,7% штаммов были нечувствительны к гентамицину Среди нечувствительных к гентамицину штаммов, к амикацину были нечувствительны 71,1% штаммов
Большинство исследованных штаммов А Ьаитаппп обладали множественной резистентностью к антибиотикам (332/459 резистентных штаммов) (табл 3) Наиболее частым фенотипом была устойчивость к пиперациллину, пиперациллину/тазобактаму, цефоперазону, цефтазидиму, цефепиму, гентамицину, амикацину, ципрофлоксацину, левофлоксацину, которая была выявлена у 38,6% (128/332) штаммов А Ьаитаппп
Нечувствительность к 8 антибиотикам - пиперациллину, пиперациллину/тазобактаму, цефоперазону, цефтазидиму, гентамицину, амикацину, ципрофлоксацину, левофлоксацину- была определена у 10,8% исследованных штаммов (36/332)
Таким образом, клинически значимой активностью против штаммов А Ьаитаппи обладали только три из всех р-лактамных антибиотиков цефо-перазон/сульбактам, имипенем и меропенем
Таблица 3
Множественная резистентность нозокомиальных штаммов А Ьаитаппн (п=332)
Фенотип резистентности N %
Амикацин, Цефепим, Цефоперазон, Цефтазидим, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Левофлоксацин, Пиперациллин, Пиперациллин/газоб 128 38,6
Амикацин, Цефоперазон, Цефтазидим, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Левофлоксацин, Пиперациллин, Пиперациллин/газоб 36 10,8
Цефепим, Цефоперазон, Цефтазидим, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Левофлоксацин, Пиперациллин, Пиперациллин/тазоб 23 6,9
Амикацин, Цефоперазон, Цефтазидим, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Левофлоксацин, Пиперациллин 11 3,3
Амикацин, Цефоперазон, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Левофлоксацин, Пиперациллин, Пиперациллин/тазоб 11 3,3
Амикацин, Цефепим, Цефоперазон, Цефтазидим, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Пиперациллин, Пиперациллин/тазоб 11 3,3
Цефепим, Цефоперазон, Цефтазидим, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Пиперациллин, Пиперациллин/тазоб 11 3,3
Цефоперазон, Цефтазидим, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Левофлоксацин, Пиперациллин, Пиперациллин/газоб 10 3,0
Амикацин, Цефепим, Цефоперазон, Цефтазидим, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Левофлоксацин, Пиперациллин 9 2,7
Цефоперазон, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Левофлоксацин, Пиперациллин 9 2,7
Амикацин, Цефепим, Цефоперазон, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Левофлоксацин, Пиперациллин 6 1,8
Амикацин, Цефепим, Цефоперазон, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Левофлоксацин, Пиперациллин, Пиперациллин/тазоб 6 1,8
Амикацин, Цефепим, Цефоперазон, Цефтазидим, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Пиперациллин 5 1,5
Амикацин, Цефепим, Цефоперазон, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Имипенем, Левофлоксацин, Меропенем, Пиперациллин, Пиперацил- 4 1,2
Амикацин, Цефоперазон, Цефтазидим, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Пиперациллин, Пиперациллин/газоб 3 0,9
Амикацин, Цефепим, Цефоперазон, Цефтазидим, Ципрофлоксацин, Левофлоксацин, Пиперациллин, Пиперациллин/тазоб 3 0,9
Амикацин, Цефепим, Цефоперазон, Цефоперазон/сульбактам, Цефтазидим, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Левофлоксацин, Пипера- 3 0,9
Цефоперазон, Цефтазидим, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Пиперациллин, Пиперациллин/газоб 3 0,9
Другие 40 12,0
Динамика резистентности А. ЬаитаппИ в России
Нами проведен сравнительный анализ резистентности А Ьаитаппи к исследуемым антибиотикам в период с 1997 года по настоящее время Необходимо отметить снижение активности всех исследованных антибиотиков против нозокомиальных штаммов А Ьаитаппи в российских стационарах Так, по данным исследования ЫРИЗ, проведенного в ОРИТ российских стационаров в 1997-99 гт, нечувствительными к пиперациллину являлись 75,5%, к пиперациллину/тазобактаму - 58,2%, к цефтазидиму - 63,6%, к ципрофлок-сацину — 31,5%, к амикацину - 8,7% К имипенему все штаммы сохраняли чувствительность В ходе данного исследования отмечено увеличение количества нечувствительных штаммов ацинетобактеров к пиперациллину до 91,7%, к пиперациллину/тазобактаму - до 74,7%, к цефтазидиму - до 70,9% Резистентность к ципрофлоксацину возросла более чем в 2 раза и составила 73,9%, к амикацину - более чем в 7 раз и достигла 65,6% Появились штаммы, нечувствительные к имипенему (2,2%)
Таким образом, отмечено изменение фармакодинамических параметров антибиотиков в отношении нозокомиальных А Ьаитапт, в российских стационарах
Данные по отдельным центрам
Приводим данные по антибиотикорезистентности А Ьаитаппи по тем центрам, где он был ведущим возбудителем нозокомиальных инфекций
В таблице 4 приведено количество (в %) чувствительных штаммов возбудителя ко всем исследованным антибиотикам Из таблицы 4 следует,
Таблица 4
Количество чувствительных штаммов А Ьаитаппн к антибиотикам в различных центрах
Название центра Амикацин Гентамицин Имипенем | x s и О о ■е- о m О п; Меропенем Пиперациллин Пиперациллин1тазоб Цефепим Цефоперазон Цефоперазон / сульб Цефтазидим x § es о S 8. с и
Екатеринбург, КБ №40 7,7 3,8 100,0 7,7 100,0 3,8 7,7 23,1 0,0 100,0 3,8 3,8
Краснодар, ККБ 28,0 4,0 100,0 44,0 100,0 4,0 16,0 28,0 4,0 92,0 16,0 12,0
Краснодар, КБ №2 70,6 5,9 100,0 29,4 100,0 5,9 52,9 29,4 0,0 100,0 35,3 17,6
Красноярск, БСМП 9,6 15,4 100,0 21,2 100,0 13,5 13,5 30,8 3,8 100,0 26,9 19,2
Москва, НИИИ НХ 52,6 15,8 100,0 31,6 100,0 10,5 21,1 36,8 0,0 100,0 26,3 15,8
Москва, КБ №15 20,0 0,0 66,7 13,3 66,7 0,0 13,3 26,7 0,0 86,7 33,3 0,0
Москва, ДГКБ №9 43,8 25,0 100,0 56,3 100,0 25,0 43,8 37,5 18,8 100,0 25,0 43,8
Москва, КЦ ССХ 27,8 16,7 94,4 22,2 94,4 16,7 22,2 55,6 5,6 100,0 55,6 16,7
Пермь, КБ №6 100,0 11,5 100,0 80,8 100,0 11,5 19,2 53,8 0,0 100,0 26,9 76,9
Санкт-Петербург, BMA 0,0 0,0 100,0 12,5 100,0 0,0 75,0 68,8 0,0 100,0 12,5 12,5
Смоленск, ОКБ 12,2 2,4 100,0 53,7 95,1 2,4 7,3 9,8 0,0 100,0 7,3 51,2
Томск, ОКБ 20,8 8,3 100,0 16,7 100,0 4,2 29,2 37,5 0,0 100,0 33,3 12,5
Тюмень, КБ №2 15,0 15,0 100,0 60,0 100,0 5,0 30,0 30,0 0,0 95,0 25,0 55,0
Челябинск, КБ №6 7,3 2,4 100,0 34,1 100,0 2,4 26,8 43,9 0,0 100,0 4,9 4,9
что как правило, штаммы А Ьаитаппи проявляли высокую частоту резистентности практически ко всем исследованным антибиотикам, за исключением имипенема, меропенема и цефоперазона/сульбактама, к которым были чувствительны в разных центрах от 95 до 100% штаммов Следовательно, эти антибиотики являются препаратами выбора для терапии нозокомиальнх инфекций, вызванных А Ьаитаппи Однако в некоторых центрах были установлены существенные отличия в чувствительности возбудителя к различным препаратам
В ГКБ №2 Краснодара все штаммы были чувствительны к имипенему, меропенему и цефоперазону/сульбактаму По сравнению с другими центрами отмечена более высокая активность амикацина, к которому были чувствительными 70,6% штаммов Пиперациллин/тазобактам также сохранял более высокую активность по сравнению с другими стационарами 52,9% штаммов были к нему чувствительными
В ГКБ №15 г Москвы были выделены штаммы ацинетобактеров, нечувствительные к карбапенемам Чувствительность возбудителя была минимальной по сравнению с другими центрами и составила 66,7% для обоих карбапенемов Также минимальной в сравнении с данными по другим центрам была чувствительность к цефоперазону/сульбактаму, которая составила 86,7%
Учитывая высокую частоту резистентности ацинетобактеров, выделенных в этом центре, ко всем исследованным антибиотикам, кроме цефоперазона/сульбактама, для терапии нозокомиальных инфекций, вызванных А Ьаитаппи, до получения результатов определения чувствительности целесообразным можно считать применение только данного антибиотика
В НЦ ССХ им А Н Бакулева несколько более высокой активностью среди р-лактамов обладали цефепим и цефтазидим, чувствительными к которым являлись 56,6% штаммов Необходимо отметить, что в данном центре наблюдалась минимальная частота устойчивости к цефтазидиму в сравнении с другими центрами, а также выделены умеренно-резистентные к карбапенемам штаммы (5,6%) К цефоперазону/сульбактаму все штаммы сохраняли чувствительность
В ГКБ №6 г Перми в сравнении с остальными центрами, частота устойчивости к фторхинолонам и амикацину в данном центре была самой низкой К амикацину все штаммы были чувствительными К ципрофлокса-цину чувствительнось составила 76,9%, к левофлоксацину 80,8% штаммов
С учетом фармакодинамических параметров препаратами выбора для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций, вызванных А Ьаитаппп в данном центре наряду с карбапенемами и цефоперазоном/сульбактамом может являться амикацин Назначение ципрофлоксацина и левофлоксацина должно осуществляться на основании результатов определения чувствительности к данным антибиотикам
В клинике ВПХ BMA г Санкт-Петербурга наблюдалась минимальная чувствительность ацинетобактеров к амикацину, тогда как к пиперацилли-ну/тазобактаму и цефепиму частота чувствительности была максимальной в сравнении с другими центрами
Таким образом, препаратами выбора в этом стационаре для терапии нозокомиальных инфекций, вызванных А Ьаитаппп до получения результатов чувствительности являются карбапенемы и цефоперазон/сульбактам Использование пиперациплина/тазобактама и цефепима целесообразно проводить на основании результатов определения чувствительности А Ьаитаппп
Выводы
1 А Ьаитаппп является одним из основных грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ российских стационаров (второй по частоте возбудитель грамотрицательных нозокомиальных инфекций, доля в структуре грамотрицательных возбудителей - 15%) В ряде стационаров А Ьаитаппп являлись превалирующими грамотрицательными возбудителями, составляя от 27,5 до 39,8% в структуре грамотрицательных возбудителей
2 Наиболее оптимальными фармакодинамическими параметрами в отношении нозокомиальных А Ьаитаппп характеризовались карбапенемы и цефоперазон/сульбактам чувствительность к имипенему и цефоперазо-ну/сульбактаму составила 97,8%, к меропенему- 96,5%
3 Нозокомиальные штаммы А Ьаитаппп в стационарах России отличаются высоким уровнем резистентности к пиперациллину (91,7%), пиперацилли-
ну/тазобактаму (74,7%), цефалоспоринам Ш-1\/ поколений (цефоперазону -97,8%, цефтазидиму - 76,3%, цефепиму - 63,8%), аминогликозидам (амика-цину - 65,6%, гентамицину - 89,1%), фторхинолонам (ципрофлоксацину -73,9%, левофлоксацину - 62,3%)
4 Для нозокомиальных штаммов А Ьаитаппп в ОРИТ России характерно широкое распространение множественнорезистентных штаммов (73,7% штаммов резистентны к трем классам антибиотиков)
5 Отмечено нарастание резистентности нозокомиальных штаммов А Ьаитаппп по сравнению с 1997-99 гг к пиперациллину (от 75,5% до 91,7%), гентамицину (от 71,7% до 89,1%), цефтазидиму (от 63,6% до 76,3%), пипера-циллину/тазобактаму (от 58,2% до 74,7%), ципрофлоксацину (от 31,5% до 73,9%), амикацину (от 8,7 до 65,6%), имипенему (от 0% до 2,2%)
6 Для терапии нозокомиальных инфекций, вызванных А Ьаитаппп, в стационарах России препаратами выбора являются имипенем, меропенем, це-фоперазон/сульбактам Цефтазидим, цефепим, пиперациллин/тазобактам, амикацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин, могут быть рекомендованы для терапии нозокомиальных инфекций, вызванных А Ьаитаппп, только на основании результатов определения чувствительности
Практические рекомендации
1 В стационарах с высокой частотой нозокомиальных инфекций, вызванных А Ьаитаппп, в формуляр ОРИТ целесообразно включать имипенем, меропенем, цефоперазон/сульбактам
2 Рекомендации по терапии нозокомиальных инфекций, вызванных А Ьаитаппп, должны быть основаны на локальных данных по резистентности этого возбудителя
3 Для терапии инфекций в отделениях ОРИТ с преобладанием штаммов А Ьаитаппп для эмпирической терапии не рекомендуется использовать ин-гибитор-эащищенные пенициллины, цефалоспорины Ш-1\/ поколений, за исключением цефоперазона/сульбактама, гентамицин, фторхинолоны
4 Препаратами выбора для терапии нозокомиальных инфекций, вызванных А Ьаитаппп, до получения результатов чувствительности в ОРИТ России яв-
ляются имипенем, меропенем, цефоперазон/сульбактам В Городской клинической больнице №6, Пермь - амикацин, имипенем, меропенем, цефоперазон/сульбактам, в Городской клинической больнице №15, Москва - цефоперазон/сульбактам
Список научных работ, опубликованных по материалам диссертации
1 Решедько Г К , Рябкова Е J1 , Фаращук А Н Активность антибактериальных препаратов в отношении штаммов Acinetobacter Ьаитаппн, выделенных у пациентов в ОРИТ разных регионов России / Вестник СГМА - 2006 г - №2 - С 97-99
2 Фаращук А Н Устойчивость к различным антимикробным препаратам штаммов Acinetobacter Ьаитаппн, выделенных у пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей Тезисы докладов 34 конференции докладов молодых ученых Смоленск, 2006 г - С 92
3 Решедько ГК, Фаращук АН, Рябкова ЕЛ Проблемы антибиотикорези-стентности неферментирующих грамотрицательных возбудителей нозокоми-альных инфекций / Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия - 2006 - Том 7 - № 2 - Приложение 1 - С 35
4 Решедько Г К , Рябкова Е Л , Фаращук А Н , группа РосНет Резистентность штаммов Acinetobacter Ьаитаппн, выделенных у пациентов с нозокомиальны-ми инфекциями нижних дыхательных путей в отделениях реанимации и интенсивной терапии России Сборник материалов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2006 г - С 445
5 Решедько Г К , Рябкова Е Л , Фаращук А Н , Страчунский Л С , исследовательская группа РОСНЕТ Неферментирующие грамотрицательные возбудители нозокомиальных инфекций в ОРИТ России проблемы антибиотикорези-стентности / Клиническая микробиология антимикробная химиотерапия -2006 - Том 8 - С 232-248
6 Farashchuk А , Reshedko G , Ryabkova Е , on behalf of the Rosnet Group Activity of different antimicrobials against nosocomial ciprofloxacin-resistant Acinetobacter baumannn Proceedings of the 16th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Nice, France - 2006 - Abstract R2024
7 Reshedko G , Farashchuk A , Ryabkova E , Rosnet Group Antimicrobial resistance among Acinetobacter baumannu from Russian intensive care unrts Proceedings of the 7th European Congress of Chemotherapy and Infection, 2005 October 17-22, Florence, Italy, p 49, abst 099
Объем 1,0 уел печ листов Заказ № 24235 Тираж Ш0 экз Формат А5 Подписано в печать 05 03 08 г Отпечатано в типографии «Принт-Экспресс» Лицензия № 020268 от 03 04 98 г Смоленск, пр-т Гагарина, 25
Оглавление диссертации Фаращук, Александр Николаевич :: 2008 :: Смоленск
Список использованных сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
ЧАСТЬ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
Глава 1. Нозокомиальная инфекция.
1.1. Общие представления о нозокомиальной инфекции.
1.2. Социальная и экономическая значимость нозокомиальных инфекций.
1.3. Особенности патогенеза нозокомиальных инфекций.
Глава 2. Нозокомиальные инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии и их возбудители.
2.1. Нозокомиальные инфекции в ОРИТ.
2.2. Нозокомиальные возбудители в ОРИТ.
Глава 3. Acinetobacter spp. как возбудитель нозокомиальных инфекций в ОРИТ.
3.1. Микробиологические особенности штаммов Acinetobacter spp.
3.2. Резистентность к антибиотикам.
3.3. Эпидемиология инфекций, вызванных Acinetobacter spp.
3.4. Контроль и предотвращение инфекций, вызванных ацинетобактером.
ЧАСТЬ 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Глава 4. Материал и методы исследования.
Глава 5. Результаты и их обсуждение.
5.1. Пациенты: география центров и частота выделения A baumannii
5.2. Локализация инфекций, вызванных^, baumannii.
5.4. Общие результаты определения фармакодинамических параметров антибиотиков в отношении нозокомиальных A. baumannii.
5.5. Перекрестная и множественная резистентность A. baumannii.
5.6. Сравнение полученных данных с результатами исследований других авторов.:.
5.7 Динамика резистентности A. baumannii в России.
5.8 Данные по отдельным центрам.
5.8.1. Городская клиническая больница №40, Екатеринбург.
5.8.2. Краевая клиническая больница, Краснодар.
5:8.3 Городская клиническая больница №2, Краснодар.
5.8.4. Клиническая больница скорой медицинской помощи, Красноярск
5.8.5. НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, Москва.'.
5.8.6. Городская клиническая больница № 15, Москва.
5.8.7. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Москва.
5.8.8. Детская городская клиническая больница №9, Москва.
5.8.9. Городская клиническая больница №6, Пермь.
5.8.10. Клиника военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург.
5.8.11. Областная клиническая больница, Смоленск.
5.8.12. Областная клиническая больница, Томск.
5.8.13. Городская клиническая больница № 2, Тюмень.94!
5.8.14. Городская клиническая больница № 6, Челябинск.
Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Фаращук, Александр Николаевич, автореферат
Актуальность темы
Одной из наиболее значимых проблем современной медицины является развитие нозокомиальных инфекций у пациентов, находящихся на стационарном лечении [76]. Наиболее часто нозокомиальные инфекции развиваются у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Частота развития инфекций в результате колонизации госпитальной микрофлорой составляет от 4 до 15% [137]. В случае нахождения пациентов в ОРИТ частота возникновения нозокомиальных инфекций существенно возрастает и составляет от 20 до 45% [63, 144, 156]. Нозокомиальные инфекции ухудшают прогноз, увеличивают длительность госпитализации и стоимость лечения.
Основными возбудителями нозокомиальных инфекций по-прежнему являются грамотрицательные возбудители. Их доля в возникновении инфекции составляет более 50% [143]. Однако, если 10 лет назад в структуре грамотрица-тельных возбудителей преобладали представители семейства Enterobacteriaceae, такие как К. pneumoniae, Е. coli, Enterobacter spp., Proteus spp., то в последние годы ведущее место занимают неферментирующие грамотрицательные бактерии, и, прежде всего, P. aeruginosa и Acinetobacter spp. Причем, в ряде стационаров Acinetobacter spp. является ведущим возбудителем.
Наиболее существенной проблемой является то, что штаммы Acinetobacter spp. способны быстро формировать резистентность к различным классам антибактериальных препаратов. Большинство из них характеризуется полирезистентностью, то есть устойчивостью к 3 и более классам антибиотиков [17, 19]. Эффективная эмпирическая антибактериальная терапия в этих случаях возможна только на основании национальных и локальных данных по резистентности данного возбудителя к антимикробным препаратам [25]. В настоящее время крайне важно иметь собственные данные о фармакодинамических параметрах антибиотиков в отношении нозокомиальных штаммов Acinetobacter spp. Только на основании таких данных можно выбирать антибиотики для включения в больничный формуляр и грамотно назначать антибиотики для проведения эмпирической терапии, особенно в тех стационарах, где Acinetobacter spp. является одним- из основных возбудителей нозокомиальных инфекций у пациентов в ОРИТ.
В настоящее время произошла дифференцировка штаммов рода Acinetobacter на несколько видов. Одни виды не являются патогенными, другие способны вызывать инфекции у человека. Но именно A. baumanii, по данным многих исследований, являлся возбудителем нозокомиальных инфекций в ОРИТ. Поэтому проведение комплексного исследования в различных регионах России, направленного на определение места A. baumannii в структуре грамот-рицательных нозокомиальных возбудителей, получение современных данных о фармакодинамических параметрах антибиотиков в отношении нозокомиальных штаммов ацинетобактеров - единственный путь для разработки подходов» оптимального и эффективного использования антибактериальных препаратов при терапии нозокомиальных инфекций, вызванных этим возбудителем.
Цель исследования
Обоснование рационального выбора антибактериальных препаратов для терапии нозокомиальных инфекций в ОРИТ, вызванных A. baumannii, на основании данных о фармакодинамических параметрах антиботиков. 1
Задачи исследования
1. Изучить частоту распространения нозокомиальных штаммов A. baumannii в общей структуре грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ российских стационаров.
2. Изучить фармакодинамические параметры наиболее часто используемых антибиотиков! в отношении нозокомиальных штаммов A. baumannii, выделенных от пациентов в ОРИТ.
3. Исследовать частоту распространенности множественнорезистентных штаммов A. baumannii в ОРИТ.
4. Оценить динамику антибиотикорезистентности A. baumannii в ОРИТ.
5. На основании полученных данных разработать рекомендации по рациональному выбору антибактериальных препаратов в ОРИТ для терапии но-зокомиальных инфекций, вызванных^, baumannii.
Научная новизна
1. Впервые в России проведено многоцентровое исследование распространенности нозокомиальных инфекций, вызванных A. baumannii.
2. Впервые получены суммарные данные по антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов A. baumannii как в целом по стране, так и в отдельных лечебно-профилактических учреждениях.
3. Впервые получены данные о тенденциях фармакодинамических параметров антибиотиков в отношении нозокомиальных штаммов A. baumannii в ОРИТ России
Практическая ценность работы
1. На основании изучения фармакодинамических параметров выявлены наиболее активные антибиотики для терапии нозокомиальных инфекций, вызванных A.baumannii, в ОРИТ стационаров России.
2. Разработаны предложения по оптимизации выбора антибиотиков для терапии инфекций, вызванных A. baumannii, в ОРИТ стационаров России.
3. Выявленные тенденции фармакодинамических параметров позволяют прогнозировать возможность использования антибиотиков различных классов для терапии инфекций, вызванных A baumannii в ОРИТ России.
Основные положения, выносимые на защиту
1. A. baumannii является вторым по частоте из неферментирующих грамот-рицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ стационаров России.
2. Штаммы A. baumannii, вызывающие нозокомиальные инфекции в ОРИТ стационаров России, характеризуются высоким уровнем резистентности к цефалоспоринам III-IV поколений, ингибиторозащищенным пеницилли-нам, аминогликозидам, фторхинолонам.
3. Карбапенемы и цефоперазон/сульбактам являются максимально активными в отношении нозокомиальных A. baumannii.
4. Фармакодинамические параметры антибиотиков в отношении нозокомиальных A. baumannii в ОРИТ различных стационаров России имеют существенные отличия.
5. Выбор антибиотиков для терапии нозокомиальных инфекций, вызванных A. baumannii, необходимо осуществлять на основании локальных данных о фармакодинамических параметрах антибиотиков.
Внедрение результатов в практику
Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе СОКБ и микробиологической лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии,' г. Смоленск. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами, интернами и врачами на кафедре клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии, на конференциях и семинарах Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).
Апробация работы
Результаты исследования представлены на VII Европейском конгрессе по химиотерапии и инфекциям (Флоренция, 2005 г.), I Северо-западной конференции МАКМАХ (Санкт-Петербург, 2006 г.), XIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006 г.), 16 Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням (Ницца, 2006 г.), конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2006, 2007 г.), совместном заседании кафедр клинической фармакологии, фармакологии, микробиологии, терапии ФПК и ППС, урологии, эндокринологии, факультетской хирургии и НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии (2007 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в зарубежной печати, 3 - в центральной печати, 2 - в местной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 27 отечественных и 142 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 24 таблицами, 30 рисунками, содержит 1 приложение.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация антибиотикотерапии нозокомиальных инфекций, вызванных Acinetobacter baummanii, в отделениях реанимации и интенсивной терапии России"
102 ВЫВОДЫ
1. A. baumannii является одним из основных грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ российских стационаров (второй по частоте возбудитель грамотрицательных нозокомиальных инфекций, доля в структуре грамотрицательных возбудителей - 15%). В ряде стационаров A. baumannii являлись превалирующими грамотрицательными возбудителями, составляя от 27,5 до 39,8% в структуре грамотрицательных возбудителей.
2. Наиболее оптимальными фармакодинамическими параметрами в отношении нозокомиальных A. baumannii характеризовались карбапенемы и цефоперазон/сульбактам: чувствительность к имипенему и цефоперазо-ну/сульбактаму составила 97,8%, к меропенему - 96,5%.
3. Нозокомиальные штаммы A. baumannii в стационарах России отличаются высоким уровнем резистентности к пиперациллину (91,7%), пиперацил-лину/тазобактаму (74,7%), цефалоспоринам III-IV поколений (цефопера-зону - 97,8%, цефтазидиму - 76,3%, цефепиму - 63,8%), аминогликозидам (амикацину - 65,6%, гентамицину - 89,1%), фторхинолонам (ципрофлок-сацину - 73,9%, левофлоксацину - 62,3%).
4. Для нозокомиальных штаммов A. baumannii в ОРИТ России характерно широкое распространение множественнорезистентных штаммов (73,7% штаммов резистентны к трем классам антибиотиков).
5. Отмечено нарастание резистентности нозокомиальных штаммов A. baumannii по сравнению с 1997-99 гг.: к пиперациллину (от 75,5% до 91,7%), гентамицину (от 71,7% до 89,1%), цефтазидиму (от 63,6% до 76,3%), пиперациллину/тазобактаму (от 58,2% до 74,7%), ципрофлокса-цину (от 31,5% до 73,9%), амикацину (от 8,7 до 65,6%), имипенему (от 0% до 2,2%).
6. Для терапии нозокомиальных инфекций, вызванных A. baumannii, в стационарах России препаратами выбора являются имипенем, меропенем, цефоперазон/сульбактам. Цефтазидим, цефепим, пиперацил-лин/тазобактам, амикацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин, могут быть рекомендованы для терапии нозокомиальных инфекций, вызванных A. baumannii, только на основании результатов определения чувствительности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В стационарах с высокой частотой нозокомиальных инфекций, вызванных A. baumannii, в формуляр ОРИТ целесообразно включать имипенем, меропенем, цефоперазон/сульбактам.
Рекомендации по терапии нозокомиальных инфекций, вызванных A. baumannii, должны быть основаны только на локальных данных по резистентности этого возбудителя.
Для терапии инфекций в отделениях ОРИТ с преобладанием штаммов А. baumannii для эмпирической терапии не рекомендуется использовать ин-гибитор-защищенные пенициллины, цефалоспорины III-IY поколений, за исключением цефоперазона/сульбактама, гентамицин, фторхинолоны. Препаратами выбора для терапии нозокомиальных инфекций, вызванных A. baumannii, до получения результатов чувствительности в ОРИТ России являются имипенем, меропенем, цефоперазон/сульбактам. В Городской клинической больнице №6, Пермь - амикацин, имипенем, меропенем, цефоперазон/сульбактам; в Городской клинической больнице №15, Москва - цефоперазон/сульбактам.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Фаращук, Александр Николаевич
1. Акимкин В.Г. Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профилактике в многопрофильном стационаре. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. - №5. - С. 15-19.
2. Акимкин В.Г. Система профилактики внутрибольничных инфекций в России. Служба госпитальных эпидемиологов: итоги и перспективы развития. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2005. №1. — С. 4-8.
3. Белобородова Н.В., Вострикова Т.Ю., Мелько А.И. Сравнительная активность in vitro цефепима и других антибиотиков в отношении клинических штаммов грамотрицательных бактерий. // Антибиотики и химиотерапия. — 2003. Т. 48. - №7. - С. 12-15.
4. Березин А.Г., Ромашов О.М., Яковлев С.В., Сидоренко С.В. Характеристика и клиническое значение бета-лактамаз расширенного спектра. // Антибиотики и химиотерапия. — 2003. — Т. 48. №7. — С. 5-11.
5. Богомолова Н.С., Орешкина Т.Д, Большаков JI.B. Перспективы использования нового цефалоспоринового антибиотика четвертого поколения в хирургии. // Антибиотики и химиотерапия. — 2003. Т. 48. №7. — С. 20-23.
6. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Попов Т.В., Карабак В.И. Этиологическая и нозологическая структура госпитальных инфекции в отделении реанимации хирургического профиля. // Инфекции в хирургии. 2005. — Т. 1. — № 4. — С. 2-10.
7. Материалы; коллегии Министерства здравоохранения; Российской; Федерации; «О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными; болезнями и мерах по их предупреждению» от 26.11.2002 г.
8. Методические указания МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам». 2004.
9. Павлова М.В., Пучкова JI.C. Изучение активности цефепима in vitro в отношении клинических штаммов микроорганизмов у больных с хирургическими инфекциями. // Инфекции и антимикробная терапия. — 2000. Т. 2. -№4. - С. 117-199.
10. Покровский В.И., Семина Н.А., Е.П. Ковалева. Национальная система надзора за внутрибольничными инфекциями. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. - №3. - С. 4-5.
11. Решедько Г.К. Механизмы резистентности к аминогликозидам у нозокомиальных грамотрицательных бактерий в России: результаты многоцентрового исследования. Клин Микроб Антимикроб Химиотер 2001; 3: 111125.
12. Семененко Т.А., Акимкин В.Г. Иммунодефицитные состояния как фактор риска развития госпитальных инфекций. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. - №5. - С. 14-17.
13. Семина Н.А., Ковалева Е.Н. Состояние эпидемиологического надзора за нозокомиальными инфекциями в России. // Материалы международной конференции "Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии". М; 1998.
14. Семина Н.А. Научные и организационные принципы профилактики внут-рибольничных инфекций. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2001.-№5.-С. 5-6.
15. Сидоренко С.В., Резван С.П., Грудинина С.А. и др. Динамика антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций в отделении реанимации // Consilium-medicum. — 2001. Экстра-выпуск. - С. 6-10.
16. Хасанова С.Г., Хафизов Т.Н., Хафизов Н.Х., Мавзютов А.Р: Резистентность к цефепиму штаммов микроорганизмов, выделяемых у реанимационных больных. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2003. Т. 5. - Прилож 1. - С. 36.
17. Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H, et al. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. // Intensive Care Med. 2002.-Vol. 28.-P. 108-121.
18. Asadullah К., Woicietchowsky С., Docke W.D. et al. Immunodepression following neurosurgical procedures. // Crit Care Med. 1995. -Vol. 23. - P. 19761983.
19. Baumann P. Isolation of Acinetobacter from soil and water. // J Bacterid. — 1968.-Vol. 96.-P. 39-42.
20. Bergogne-Berezin E. Treatment and prevention of nosocomial pneumonia. // Chest. 1995. - Vol. 108. - P. 268-348.
21. Bergogne-Berezin E., Towner K.J. Acinetobacter spp. as nosocomial pathogens: Microbiological, clinical, and epidemiological features. // Clin Microbiol Rev. — 1996.-Vol. 9.-P. 148-165.
22. Blondeau J.M. Expanded activity and utility of the new fluoroquinolones: a review. Clin Ther 1999; 21: 3-40.
23. Brawley R.L., Weber D.J., Samsa G.P., Rutala W.A. Multiple nosocomial infections: an incidence study. // Am J Epidemiol. 1989. - Vol. 130. - P. 769-780.
24. Brooks S.E., Walczak M.A., Rizwanullah H. Are we doing enough to contain Acinetobacter infections? // Infect Control Hosp Epidemiol. 2000. - Vol. 21. -P. 304.
25. Brown R.B., Hosmer D., Teres D., Sands M., Bradley S., Opitz E. et al. A comparison of infections in different ICUs within the same hospital. // Crit Care Med.- 1985. Vol. 13. - P. 472-476.
26. Buirma R.J.A., Horrevorts A.M., Wagenvoort J.H.T. Incidence of multiresistant Gram-negative isolates in eight Dutch hospitals // Scand J Infect Dis. — 1991. — Vol. 5. Suppl. 78. - P. 35-44.
27. Burwen D.R., Baneijee S.N., Gaynes R.P. Ceftazidime resistance among selected nosocomial gram-negative bacilli in the United states. National Nosocomial Infection Surveiilance System. // J Infect Dis. — 1994. — Vol. 170. — P. 1622-1625.
28. Catalano M., Quelle L.S., Jeris P.E. et al. Survival of Acinetobacter baumannii on bed rails during an outbreak and during sporadic cases. // J Hosp Infect. —1999.-Vol. 42.-P. 27-35.
29. Centers for Disease Control and Prevention. National Nososcomial Infections Surveillance (NNIS) System report: data summary from January 1992-April2000. // Am J Infect Control. 2000. - Vol. 28. - P. 449-453.
30. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. // MMWR. 2002. - Vol. 51. - No. RR-10.
31. Cermak P., Kolar M., Latal T. Frequency of gram-negative bacterial pathogens in bloodstream infections and their resistance to antibiotics in the Czech Republic. // Intern J Antimicrob Agents. 2004. - Vol. 23. - P. 401-404.
32. Clark R.B. Imipenem resistance among Acinetobacter baumannii: association with reduced expression of a 33-36 kDa outer membrane protein. J Antimicrob Chemother 1996; 38: 245-251.
33. Chandrasekar P.H., Kruse J.A., Matthews M.F. Nosocomial infection among patients in different types of intensive care units at a city hospital. // Crit Care Med.- 1986. Vol. 14.-P. 508-510.
34. Chen Y.-Y., Chou Yi-G., Chous P. Impact of nosocomial infection on cost of illness and length of stay in Intensive Care Units. // Infect Control Hosp Epidemiol. 2005. - Vol. 26. - P. 281-287.
35. Chu Y.W., Leung C.M., Houang E.T. et al. Skin carriage of Acinetobacters in Hong Kong // О Clin Microbiol. 1999. - Vol. 37. - P. 2962-2967.
36. Chu Y.W., Afzal-Shah M:, Houang E.T. et al. IMP-4, a novel metallo-beta-lactamase from nosocomial Acinetobacter spp. collected in Hong Kong between 1994 and 1998. // Antimicrob Agents Chemother. 2001. - Vol. 45. - P. 710714.
37. Cisneros J.M., Reyes M.J., Pachon J. et al. Baceremia due to Acinetobacter baumannii: Epidemiology, clinical findings, and prognostic features. // Clin Infect Dis. 1996. - Vol. 22. - P. 1026-1032.
38. Coello R., Glenister H., Foreres J., Bartlett C., Leigh D., Sedgwick J'. et al. The cost of infection in surgical patients: a case control study. // J Hosp Infect. — 1993. Vol. 25. - P. 239-250.
39. Cookson B.D. Epidemiology and control of nosocomial methicillinresistant Staphylococcus aureus. II Cur Opin Infect Dis. 1991. —Vol. 4. - P. 530-535.
40. Corbella X., Montero A., Pujol M. et al. Emergence and rapid spread of carba-penem resistance during a large and sustained hospital outbreak of multiresistant, Acinetobacter baumannii. // J Clin Microbiol. 2000. -Vol. 38. - P. 4086-4095.
41. Corbella X., Pujol M., Ayats J. Et al. Relevance of digestive tract.colonization in the epidemiology of nosocomial infections due to multiresistant Acinetobacter baumannii. // Clin Infect Dis. 1996. -Vol. 23. - P. 329-334.
42. Coyle M.B., Lipsky B.A. Coryneform bacteria in infectious diseases: clinical and laboratory aspects // Clin Microb Rev. 1990. - Vol. 3. - P. 227-246.
43. Dagan O., Cox P.N., Ford-Jones L., Ponsonby J, Bohn D J. Nosocomial infection following cardiovascular surgery: comparison of two periods, 1987 vs. 1992. // Crit Care Med. 1999. - Vol. 27. - №1. - P. 104-108.
44. Daschner F.D., Frey P., Wolff G., Baumann P.C., Suter P. Nosocomial infection in intensive care wards: a multicentre prospective study // Intensive Care Med. — 1982.-Vol. 8.-P. 5-9.
45. Devaud M., Kayser F.H., Bachi B. Transposon-mediated multiple antibiotic resistance in Acinetobacter strains. Antimicrob Agents Chemother 1982; 22: 323329.
46. Diaz Molina C., Garcia Martin M., Buena Cavanillas A., Lopez Luque A, Del-gado Rodriguez M., Galvez Vargas R. The estimation of the cost of nosocomial infection in an intensive care unit. // Medicina Clinica. — 1993. Vol. 100. — P. 329-332.
47. Digiovine В., Chenoweth C., Watts C., Higgins M. The attributable mortality and costs of primary nosocomial bloodstream infections in the intensive care unit. // Am J Respir Crit Care Med. 1999. - Vol. 160. - №3. - P. 976-981.
48. Doebbeling B.N. Epidemics: identification and management. In R. P. Wenzel (ed.), Prevention and control of nosocomial infections, 2nd ed. 1993. - The Williams & Wilkins Co., Baltimore, Md. - P. 177-206.
49. Donowitz L.G., Wenzel R.P., Hoyt J.W. High risk of hospital-acquired infection in the ICU patient. // Crit Care Med. 1982. - Vol. 10. - P. 355-357.
50. Drlica K., Zhao X. DNA gyrase, topoisomerase IV, and the 4-quinolones.Microbiol Mol Biol Rev 1997; 61: 377-392.
51. Ducel G., Fabry J., Nicolle L. ed. Prevention of hospital-acquired infections. A practical guide. 2nd edition. http://www.who.int/csr/resources/publications/ dru-gresist/WHC)CDSCSREPH200212/en/.
52. Edberg, S.C., Piscitelli V., Cartter M. Phenotypic characteristics of coliform and nonconform bacteria from a public water supply compared with regional and national clinical species. // Appl. Environ. Microbiol. 1986. - Vol. 52. - P. 474478.
53. Eggimann P., Pittet D. Infection control in the ICU. // Chest. 2001. Vol. 120. -P. 2059-2093.
54. Fierobe L., Lucet J.C., Deere D. Et al. An outbreak of imipenem-resistant Acinetobacter baumannii in critically ill surgical patients. //Infect Control Hosp Epidemiol. 2001. Vol. 22. - P. 35-40.
55. Fridkin S.K., Gaynes R.P. Antimicrobial resistance in intensive care units. // Clin Chest Med. 1999. - Vol. 20. - №2. - P. 303-316.
56. Fritsche T.R., Stilwell M.G., Jones R.N. Antimicrobial activity of doripenem (S-4661): a global surveillance report (2003). // Clin Microb Infect. 2005. - Vol. 11.-P. 974-984.
57. Fu W., Demei Z., Shi W., Fupin H., Yingyuan Z. The susceptibility of non-fermentative Gram-negative bacilli to cefoperazone and sulbactam compared with other antibacterial agents. Int J Antimicrob Agents. 2003' Oct;22(4):444-448.
58. Garner J.S., Favero M.S. Guideline for handwashing and hospital environmental control. // Infect Control. 1985. -Vol. 7. - P. 231-243.
59. Gastmeier P., Sohr D., Just H.M., Nassauer A, Daschner F, Ruden H. How to survey nosocomial infections. // Infect Control Hosp Epidemiol. — 2000. — Vol. 21.-№6.-P. 366-370.
60. Gastmeier P. Nosocomial infection surveillance and control policies. // Curr Opin Infect Dis. 2004. - Vol. 17. - №4. - P. 295-301.
61. Gentry L.O. Future developments in nosocomial infections; the perspective in the United States. // J Hosp Infect. 1990. - Vol. 15. - Suppl A. - P. 3-12.
62. Girou E., Stephan F., Novara A., Safar M., Fagon J.Y. Risk factors and outcome of nosocomial infections: results of a matched case-control" study of ICU patients. // Am J Respir Crit Care Med. 1998. - Vol: 157. - №4. - Pt 1. - P. 11511158.
63. Griffiths E., Chart H., Stevenson P. High affinity iron uptake systems and< bacterial virulence: InRoth A., ed. Virulence mechanisms of bacterial .pathogens. Washington, DC: American Society of Microbiology. 1988. - P. 121-137.
64. Grundmaim H.J'., Towner KJi, Dijkshoom L. et al. Multicenter study usingstandardized protocols and reagents for evaluation of reproducibility of PCRbased fingerprinting1 of Acinetobacter spp. // J'Clin Microbiol. 1997. — Vol. 35. -P. 3071-3077.
65. Haley R.W., Schaberg D.R., Von Allmen S.D., McGowan J.EJr. Estimating the extra charges and prolongation of hospitalization due to nosocomial' infections: A comparison of methods. // J Infect Dis. 1980. - Vol: 14. - PJ 248-257.
66. Hanberger H., Garcia-Rodriguez J.-A., Gobernado M., Goossens Hi, Nilson L.E., Struelens M:J. Antibiotic susceptibility among1 aerobic gram-negative bacilli in Intensive Gare Units in 5 European Countries. // JAMA. 1999. - Vol. 281. - P. 67-71.
67. House of Commons Committee of Public Accounts. The management and control of hospital acquired infection in acute NHS trusts in England. (www.publications.parliament.uk/pa/cml99900/cmselect/cmpubacc/306/30603. htm).
68. Ibrahim E.H., Sherman G., Ward W., Fraser V.J., Kollef M.H. The influence of inadequate antimicrobial treatment of blood stream infections on patient outcomes in the ICU setting. // Chest. 2000. - Vol. 118. - P. 146-155.
69. Jones R.N. Resistance patterns among nosocomial pathogens, trends over the past few years. // Chest. 2001. - Vol. 119. - P. 397S-404S.
70. Kohn» L., Corrigan J., Donaldson M. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: Institute of Medicine; 1999.
71. Kollef M.H. Antimicrobial therapy of ventilator-associated pneumonia. // Chest. 1999.-Vol. 115. -P.-8-11.
72. Larson E. A casual link between handwashing and risk of infection? Examination of evidence. // Infect Control Hosp Epidemiol. 1988. -Vol. 9. - P. 28-36.
73. Legras A, Malvy D, Quinioux Al, Villers D, Bouachour G, Robert R, Thomas R. Nosocomial infections: prospective survey of incidence in five French'intensive care units. // Intensive Care Med. 1998. - Vol. 24. - № 10. - P. 1040-1046.
74. Leroyer A, Bedu A, Lombrail P, Desplanques L, Diakite B, Bingen E, et al. Prolongation of hospital stay and extra costs due to hospital acquired infection in a neonatal unit. // J Hosp Infect. 1997. - Vol. 35. - P. 37-45.
75. L/Heriteau F., Albert! C., Troche G., Moine P., Cohen Y., Timsit J.F. NOSO-REF: a French survey of nosocomial infection surveillance in intensive care units. // Intensive Care Med. 2002. - Vol. 28. -P. S83.
76. Lopez-Hernandes S., Alarcon Т., Lopez-Brea M: Garbapenem resistance mediated by beta-lactamases in clinical isolates of Acinetobacter baumannii in Spain. // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998.-Vol. 17.- P. 282-285.
77. Mahieu L.M., Buitenweg N., Beutels P., De Dooy J.J. Additional hospital stay and charges due to hospital-acquired infections in a neonatal intensive- care unit; // J Hosp Infect. -2001. Vol. 47. - • P. 223-229. . '
78. Masterton R.G., Turner P.J. Trends in antimicrobial susceptibility in UK centers: the MYSTIC Programme (1997-2002). // Intern J Antimicrob Agents. -2006.-Vol. 27.-P. 69-72.
79. McDonald L.C. Understanding and controlling the threat of multidrug-resistant Acinetobacter spp. // Semin in Infect Control. 2001. - Vol. 1. - №. 3. -P. 191201.
80. McDonald L.C., Banerjee S.N., Jarvis W.R. Seasonal variation of Acinetobacter infections: 1987-1996. Nosocomial Infections Surveillance; System. // Clin Infect Dis. 1999. - Vol• 29i - P. 1133-1137.
81. McDonald L.C., Jarvis W.R. Linking antimicrobial use to nosocomial infections: The role of a combined laboratory-epidemiology approach. // Ann Intern Med. 1998: - Vol. 129. - P. 245-247.
82. McDonald L.C., Walker M., Carson L. et al. Outbreak of Acinetobacter spp.' bloodstream infections in a nursery associated with contaminated aerosols and air conditioners. // Pediatr Infect Dis J. 1998. - Vol. 17. - P. 716-722.
83. Murray B.E., Moellering R.CJr. Evidence of plasmid-mediated production of aminoglycoside-modifying enzymes not previously described an Acinetobacter. Antimicrob Agents Chemother 1980; 17: 30-36.
84. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data', summary from January 1990-May 1999, issued June 1999. // Am J Infect Control. — 1999. Vol. 27. - P. 520-532.
85. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,Report, data summary from January 1992 through June 20041, issued October 2004. // Am J Infect Control. 2004. - Vol. 32. - P. 470-485.
86. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standardsttifor antimicrobial susceptibility testing: 14 informational supplement. NCCLS document M100-S14. 2004. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, PA.
87. Navon-Venezia S., Ben-Ami R., Carmeli Y. Update on Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii infections in the healthcare setting. Curr Opin Infect Dis 2005; 18:306-313.
88. Neely A.N., Maley M.P., Warden G.D. Computer keyboards as reservoirs for Acinetobacter baumannii in a burn hospital. // Clin Infect Dis. 1999. — Vol. 29. -P. 1358-1360.
89. Nelson J.D., McCracken G. Updated terminology. // Pediatric Inf Dis J. 2001. - Vol. 20. - Newsletter.
90. Neuhauser M.M., Weinstein R.A., Rydman R., Danziger L.H., Karam G., Quinn J.P. Antibiotic resistance among gram-negative bacilli in US intensive care units. // JAMA. 2003. - Vol. 289. - P. 885-888.
91. Nguyen M.N., Harris S.P., Muder R.R. et al. Antibiotic resistant Acinetobacter meningitis in neurosurgical patients. // Neurosurgary. — 1994. — Vol. 35. — P. 851-855.
92. Ofek I., Doyle R.J. Bacterial adhesion to cells and tissues. Chapman & Hall, Ltd., London, United Kingdom. 1994.
93. Papia G, McLellan В A, El-Helou P, Louie M, Rachlis A, Szalai JP, Simor AE. Infection in hospitalized trauma patients: incidence, risk factors, and complications.// J Trauma. 1999. - Vol. 47. - №5. - :923-927.
94. Peters M., Peters A., Dixon G., Inwald D., Klein N. Acquired immunoparalysis in pediatric intensive care: prospective observational study. // BMJ. 1999. — Vol. 319.-P. 609-610.
95. Piddock L.J. Mechanisms of fluoroquinolone resistance: An update 1994-1998. // Drugs. 1999. - Vol. 58. - Suppl. 2. - P. 11-18.
96. Piddock L.J. Mechanisms of resistance to fluoroquinolones: state-of-the-art 1992-1994. Drugs 1995; 49 Suppl 2: 29-35.
97. Plowman R., Graves N., Griffin M., Roberts J.A., Swan A., Cookson В., Taylor L. The socio-economic burden of hospital-acquired infection. London PHLS,2000. http://www.doh.gov.uk/haicosts.htm
98. Public Health Initiative Research Institute. Report from the Bacterial Antibiotic Resistance Group/Infectious Disease Center. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. — 1997.
99. Rebollo MI-I, Bernal JM, Llorca J; Rabasa JM, Revuelta JM. Nosocomial; infections in patients having cardiovascular operations:: a multivariate, analysis of risk factors. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1996.-Vol. 112.- №4.-P. 908-913.
100. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. // Pediatrics. 1999: - Vol: 103. - №4. - P. e39.
101. Riebel W., Frantz N., Adelstein D., Spagnuolo PJ. Corynebacterium JK: a cause of nosocomial device-related infection // Rev Infect Dis. 1986. - Vol. 8. - P. 42-49. :
102. Ronald A. Infectious diseases on the 21st century doorstep. // J Chemother.2001. Vol. 13: - Suppl 1. - P. 7-10.
103. Rosenthal S., Tager I.B. Prevalence of gram-negative rods in the normal pharyngeal flora. // Ann. Intern. Med. 1975. - Vol. 83. - P. 355-357.
104. Schinkel C., Sendtner R., Zimmer S., Faist E. Functional analysis of monocyte subsets in surgical sepsis. // J Trauma. 1998. — Vol. 44. - P. 743-748.
105. Shah P.M., Asanger R., Kahan F.M. Incidence of multiresistance in Gram-negative aerobes from Intensive Care Units of 10 German Hospitals. // Scand J Infect Dis. 1991. - Vol. 5. - Suppl 78. - P. 22-34.
106. Stone P.W., Larson E., Kawar L.N. A systematic audit of economic evidence linking nosocomial infections and infection control interventions: 1990-2000. // Am J Infect Control. 2002. - Vol. 30. - P. 145-152.
107. Tang Y.W., Ellis N.M., Hopkins M.K. et al. Comparison of phenotypic and ge-notypic techniques for identification of unusual aerobic pathogenic gram-negative bacilli. // J Clin Microbial. 1998. - Vol. 36. - P. 3674-3679.
108. Turner PJ, Greenhalgh JM; MYSTIC Study Group (Europe). The activity of me-ropenem and comparators against Acinetobacter strains isolated from European hospitals, 1997-2000. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 563-567.
109. Utley A.H.C., George R.C. Nosocomial enterococcal infection // Cur Opin Infect Dis. 1991. - Vol. 4. - P. 525-529.
110. Unal S., Garcia-Rodriguez J.A. Activity of meropenem and comparators against Pseudomonas aeruginosa and Acinteobacter spp. isolated in the MYSTIC Program, 2002-2004. Diagn Microbiol Infect Dis 2005; 53: 256-271.
111. Van Looveren M., Goossens H., ARPAC Steering Group. Antimicrobial resistance of Acinetobacter spp. in Europe. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 684-704.
112. Verbist L. Incidence of multiresistance in gram-negative bacterial isolates from Intensive Care Units in Belgium: a surveillance study // Scand J Infect Dis. — 1991. Vol. 5. - Suppl 78. - P. 45-53.
113. Vila J, Ruiz J, Goni P, Marcos A, Jimenez de Anta T. Mutation in the gyrA gene of quinolone-resistant clinical isolates of Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother. 1995 May;39(5): 1201-1203
114. Vila J., Ruiz J., Goni P., Jimenez de Anta T. Quinolone-resistance mutations in the topoisomerase IV parC gene of Acinetobacter baumannii. J Antimicrob Chemother 1997; 39: 757-762.
115. Villers D., Espaze E., Coste-Burel M et al. Nosocomial Acinetobacter baumannii infections: Microbiological and clinical epidemiology. // Ann Intern Med. — 1998.-Vol. 129.-P. 182-189.
116. Vilo L., Ritiz J., Navin M. et al. Spread of amikacin resistance in Acinetobacter baumannii strains isolated in Spain due to an epidemic strain. // J Clin Microbiol. 1999.-Vol. 37.-P. 758-761.
117. Vincent J.-L. Nosocomial infections in adult intencive-care units. // Lancet. — 2003. Vol. 361. - P. 2068-2077.
118. Vincent J.L., Suter P., Bihari D., Bruining H. Organization of intensive care units in Europe: lessons from the EPIC study. // Intensive Care Med. — 1997. — Vol. 23. №11.— P. 1181-1184.
119. Wang J.T., Chang S.C., Ко W.J., Chang Y.Y., Chen M.L., Pan H.J. et al. A hospital acquired outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection initiated by a surgeon carrier. // J Hosp Infect. — 2001. — Vol. 47. P. 104-109.
120. Weber D.J., Raasch R., Rutala W.A. Nosocomial infections in the ICU: the growing importance of antibiotic-resistant pathogens. // Chest.- 1999. — Vol. 145. -P: 34-41.
121. Weinstein RA. Nosocomial infection update. // Emerg Infect Dis. 1998. — Vol. 4. -P. 416-420.
122. Weinstein R.A., Maki D. G. Prevention of infection in. ICU patients. In: Infectious diseases. 2nd ed. J. Cohen, W.G. Powderly-ed. 2003. - P. 893.
123. Wendt C., Dietze В., Dietz E. et al. Survival of Acinetobacter baumannii on dry surfaces. // J Clin Microbiol. 1997. - Vol. 35. - P. 1394-1397.
124. Westwood J.C.N., Legrace S., Mitchell M.A. Hospital acquired infection: Present and future impact and need for positive action. // Can Med Assoc J. — 1974. Vol. 110.- P. 769-774.
125. Williams J.D. Antibiotic Policy. // Scand J Infect Dis. 1986. - Vol. 49. -Suppl. -P. 175-181.
126. Wright W.L., Wenzel R.P. Nosocomial Candida. Epidemiology, transmission, and prevention. // Infect Dis Clin North Am. 1997. - Vol. 11. - P. 411-425.
127. Yalcin AN, Hayran M, Unal S. Economic analysis of nosocomial infections in a Turkish University Hospital. // J Chemother. 1997. - Vol. 9. - P. 411-414.