Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические особенности гепатита С в аграрно-индустриальном регионе Центрального Черноземья России

На правах рукописи

ХОДЯКОВА Ирина Александровна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕПАТИТА С В АГРАРНО-ИНДУСТРИАЛЬНОМ РЕГИОНЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ЧЕРНОЗЕМЬЯ РОССИИ

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2002

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшег профессионального образования Санкт-Петербургской государственной меди цинской академии им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Россий ской Федерации и Центре государственного санитарно-эпидемиологического над зора в Липецкой области

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор Л.П. Зуева Научный консультант:

- доктор медицинских наук С.И. Савельев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Нечаев доктор медицинских наук, профессор С.С. Першин

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится «У% » СС-Р^гс-*^ 2002 г. в_часо!

на заседании диссертационного совета Д208.086.03 при ГОУВПО СПбГМА им И.И. Мечникова Минздрава России по адресу: Санкт-Петербург, Пискаревскш проспект, дом № 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО СПбГМА им И.И. Мечникова Минздрава Российской Федерации.

Автореферат разослан « /Ь » г с'-с'^/ 2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Гранстрем К.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.---------- -----------------------------------------

Вирусные гепатиты человека представляют традиционно трудную, глобальную проблему, все еще далекую от своего решения. Согласно расчетным данным ВОЗ в разных странах мира вирусными гепатитами инфицированы сотни миллионов человек (Ghendon lu. Z, 1993), Занимая скромную долю среди острых вирусных гепатитов (около 18%), гепатит С (ГС) играет среди них особую роль, что обусловлено наиболее высокой частотой развития хронических форм этой инфекции (60-80%), что значительно чаще, чем при гепатите В, ири котором этот показатель составляет 5-10% (Соринсон С.Н., 1997; Семененко Т.А.. 2000). По данным разных авторов, среди лиц с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) вирус гепатита С (ВГС) в качестве этиологического фактора выступает в 22,3 - 57,7% случаев. У 20-25% больных с хроническим гепатитом С (ХГС) развивается цирроз печени (Bukh J. et al., 1995; Fried M.W., Hoofnagl J.H., 1996; Kage M. et al„ 1997), при этом риск малигнизации цирроза составляет 3-10% (Tsukuma Н. et al, 1993; Tong MJ. et al., 1995; Балаян M.C., Михайлов М.И., 1999). Среди причин смертности больных с хроническими поражениями печени гепатит С, по данным Европейского комитета по профилактике вирусных гепатитов, занимает второе место, уступая только хроническому алкоголизму (Мукомолов С.Л. и соавторы. 2000; Исаева Н.В. и соавторы, 2000; Вовк Л.Д. и соавторы 1999).

Последние годы характеризуются заметными достижениями в области изучения гепатита С. В настоящее время изучена частота встречаемости маркеров ВГС среди доноров крови, на ряде территорий Российской Федерации определены группы высокого риска инфицирования вирусом ГС (Мукомолов С.Л... и др., 2000; Коршунова Г.С., 1999; Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., 1999; Балаян М.С., Михайлов М.И. 1999). Вместе с тем, мало освещенными остаются многие вопросы, связанные с особенностями течения эпидемического процесса ГС применительно к конкретным территориям. Так, недостаточно изученными до настоящего времени остаются действительная распространенность и эпидемиологические особенности гепатита С на территории Центрально-Черноземного региона, а также интенсивность циркуляции ВГС как среди всего населения, так и в отдельных группах, риск инфицирования контактных взрослых и детей в семейных очагах (Шахгильдян И.В., 2000), контактных в организованных коллективах. Необходимо более детальное изучение особенностей эпидемического процесса ГС среди городского и сельского населения; циркуляции различных геноварианточ вируса гепатита С на отдельных территориях региона и связанных с ними эпидемиологических и клинических особенностей этой нозологической формы. Поскольку эпидемический процесс ГС имеет ярко выраженные социальные причины, встает вопрос об их значимости в развитии территориальных особенностей эпидемического процесса ГС.

В целом эпидемическая ситуация, обусловленная ГС, в России оценивается как крайне неблагоприятная, ожидается дальнейший рост заболеваемости, заметное увеличение через 10-15 лет числа больных хроническим ГС среди лиц 30-40 лет (Мукомолов С.Л., и др., 2000). Новым направлением эпидемиологии вирус-

ных гепатитов последних лет стало и возникновение, и распространение микс инфекции, вызванной чаще всего одновременно вирусами гепатитов В и С. ]

Таким образом, в ближайшие годы проблема борьбы с ГС остается нрезвы] чайно актуальной, и в этой связи эпидемиологические исследования ГС, прово1 димые в одном из регионов России, позволяют оптимизировать эпидемиологиче ский надзор за этой инфекцией и совершенствовать методы ее профилактики.

Цель исследования:

Изучить интенсивность, динамику и структуру эпидемического процесса ос новных клинических форм гепатита С в Липецкой области - одного из типичньп представителей аграрно-индустриального региона Черноземья; определить веду щие факторы эпидемического процесса, пути передачи, разработать дополни тельные мероприятия по надзору и профилактике ГС на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Изучить скрыто протекающий эпидемический процесс гепатита С (ин фекционный процесс, маркируемый обнаружением апй-НСУ) среди населенш Липецкой области в 1995-2000 гг.

2. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости гепатитом С населения области за 1994 - 2000 г.г.

3. Определить доминирующие генотипы вируса ГС на территории области уточнить структуру путей передачи возбудителя.

4. Разработать и внедрить дополнительные мероприятия по эпидемиологическому надзору и профилактике ГС на региональном уровне.

Научная новизна.

В работе впервые установлено, что Липецкая область относится к территориям с высокой интенсивностью эпидемического процесса ГС, критериями чегс служат высокие показатели заболеваемости ХГС, «носительства» ВГС.

Впервые изучены эпидемиологические особенности распространения НСУ-инфекции среди сельского населения Центрального Черноземного региона. Выявлены как общие черты, так и различия в развитии эпидемического процесс; ГС в сельской и городской местностях.

Впервые на территории области проведено изучение распространения ВГС среди контактных в различных очагах ГС (семейных, в организованных коллективах), дана сравнительная оценка полового и контактно-бытового путей инфицирования в семейных очагах.

Впервые внедрена система дополнительных обследований доноров, «заподозренных» в инфицировании пациентов, что позволило снизить эпидемиологическую значимость данной категории источников ГС, уменьшить риск передач* НСУ-инфекции с кровью.

Впервые изучено распространение генотипов ВГС среди населения Центрально-Черноземного региона.

Практическое значение.

Результаты исследований использованы для:. .. ______________________ ______

- принятия областной целевой Программы: «Комплексные меры противодей-'ствия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2001 - 2005 годы» от 16.08.2001г., №657 - ПС, утвержденную областным Советом депутатов;

- проведения совместных коллегий и аппаратных совещаний Управления здравоохранения области (УЗО) и Центра Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) в 1995,1996, 1998, 1999 гг.;

- издания совместных приказов Управления здравоохранения и Центра Госсанэпиднадзора в Липецкой области (№ 217/26-пв от 15.04.96г.; №556/123-пв от 21.ll.96r № 19-пв от 19.02.98 г.; Л'° 619 от 18.12.98 г.; №152-пв от 2-1.11.99 г.; N«270 от 07.05.01 г.; Л°352/76-пв от 22.06.01г.) по совершенствованию эпидемиологического надзора и контроля за ГС, обеспечению безопасности донорской срови, улучшению качества лабораторной диагностики вирусных гепатитов (ВГ), :овершенствованию лечебно-профилактических и противоэпидемических меро-фИЯТИЙ.

По результатам работы изданы и внедрены:

- методические рекомендации «По минимальной лабораторной диагностике шфекционных и паразитарных заболеваний», утвержденные совместным прика-ом УЗО и ЦГСЭН № 217/26-пв от 15.04.96г., в которых определен спектр марке-юв при постановке диагноза ВГ, в период наблюдения за реконвалеснентами и [нспансерного наблюдения за больными ХВГ и «носителями»; предложена инди-ация апй-КС\; ^М для определения активности инфекционного процесса;

- методические рекомендации «Работа поликлиники по поирооам профилакти-и вирусных гепатитов. Клинико-диагностический стандарт постановки диагноза >Г». утвержденные совместным приказом УЗО и ЦГСЭН № 434/98-Г1В от 1.08.99г., е которых указаны группы населения, подлежащие обследованиям на С; спектр определяемых маркеров и кратность; скорректирован порядок испансеризации больных ОГС и ХГС, «носителей» ВГС, новорожденных от атерей-носителей; определены объемы противоэпидемических мероприятий в чарамстодические рекомендации «Обеспечение инфекционной безопасности до-орской крови» от 13.09.99г., в которых определена референс-лаборатория и по-ядок дообследования доноров с сомнительными результатами, «заподозренных» эноров, показания к абсолютному и относительному браку крови.

Подготовлена «Программа инфекционного контроля в отделениях гемодиа-иза» с предложениями по совершенствованию противоэпидемического режима; затности планового обследования пациентов (2 раза в год) и минимального гектра маркеров, в который включены маркеры активных форм ГВ и С.

Разработана и защищена авторскими правами (свидетельство № 970319 от 1.07.97) компьютерная программа «Гепатит», позволившая проводить слежение I циркуляцией ВГС среди эпидемиологически значимых групп населения, оце-1вать результативность специфических обследований, создать банк данных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Липецкая область относится к территориям с высокой интенсивность эпидемического процесса ГС. Показатели скрыто протекающих форм инфекда («носительства» ВГС, ХГС) составляют 184,7±3,8 и 31,2±1,6 на 100 тысяч насел ния соответственно. Доминирующим генотипом вируса гепатита С является ген вариант 1Ь (61,7±3,6%).

2. Эпидемический процесс HCV-инфекции в сельских территориях Липецке области характеризуется низким уровнем заболеваемости ОГС (2,2±0,6°/оооо) Щ высокой интенсивности скрыто протекающих форм ГС. Интенсивность эпидем ческого процесса четко коррелирует с выраженностью социально-обусловленнь факторов. Основным путем распространения ВГС в последние годы стал паре теральный, связанный с введением наркотиков (69,2±12,8%). Группой риска ок залксь безработные мужчины 20-39 лет.

3. Дополнение системы эпидемиологического надзора такими состашш щими оперативного анализа, как слежение за циркуляцией вируса ГС в групп; риска с использованием автоматизированных систем управления; слежение циркуляцией различных геновариантов вируса ГС; проведение специфическ( диагностики HCV-инфекции, включая определение активности процесса; орган зация внутреннего и внешнего контроля качества лабораторных исследований п зволило снизить заболеваемость ОГС среди отдельных групп риска (в 2-4 раза).

Апробация работы.

Материалы исследований были доложены на научно-практических кон4 ренциях с международным участием «Гепатит В, С и D - проблемы изучения, д агностики, лечения и профилактики» (Москва, 1995; 1997; 1999; 2001); на меж{ гиональной научно-практической конференции «Современные гигиеническ проблемы охраны окружающей среды и здоровье населения в регионах Росси (Воронеж, 1997); на межрегиональных научно-практических конференциях (Л пецк, 2001; 2002). По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах, содержит 8 таблиц, 46 рисунков, вкл чает введение, 6 глав (обзор литературы, материалы и методы, 4 главы резуль' тов исследований, заключение и выводы), список литературы и приложен] Список литературы включает 149 работ отечественных и зарубежных авторов.

Собственные исследования.

Материалы и методы

Изучение эпидемиологических особенностей гепатита С проводилось в nej од с 1994г. по 2000г. на территории Липецкой области, расположенной в Ц< трально-Черноземном районе России, являющимся типичным arpapj индустриальным регионом, в котором проживает 1247000 человек. Использо лись эпидемиологические, серологические и молекулярно-генетические мето

исследований. Полученные данные обрабатывались с использованием современных статистических приемов.

Исходя из цели и задач работы, исследования проводились по четырем направлениям.

Первое направление предусматривало проведение ретроспективного эпидемиологического анализа скрыто протекающего процесса ГС («носительства» ВГС, маркируемого присутствием апЦ-НСУ) в Липецкой области по традиционной схеме. Проводилось сравнение характеристик эпидемического процесса ГС среди городского и сельского населения. Изучалась частота выявления маркеров ВГС среди так называемого «здорового» населения и в отдельных группах риска.

В целях усыновления масштаба циркуляции ВГС были проанализированы результаты исследований, проведенных в период 1994г.по 2000г. в вирусологической лаборатории Центра Госсанэпиднадзора в Липецкой области, иммунологических лабораториях: Центра профилактики и борьбы со СПИД, клинической инфекционной больницы, областной и Елецкой станций переливания крови (СГЖ), иммунологических лабораториях городов Липецка и Ельца, областного психоневрологического стационара. Были изучены данные обследования на маркеры ВГС: «здорового» населения, в том числе доноров, заподозренных в инфицировании реципиентов, доноров с повышенной активностью аланин-амикотрансферазы, беременных и новорожденных от матерей-«носигелей», контактных в очагах гемоконтактных вирусных гепатитов (ГКВГ), медицинских работников, пациентов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) с высоким риском инфицирования, состоящих на диспансерном учете «носителей», детей закрытых учреждений, всего - 349904 исследований. Исследования осуществлялись иммуноферментным методом с помощью отечественных тест-систем для обнаружения апи-НСУ и апЦ-НСУ 1§М: НПСХ.- «Диагностические системы» (г.Нижний Новгород), ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирской обл.), ТОО «Биосервис» (Москва), НИИ ЭМ им. Пастера (Санкт-Петербург). Рибонуклеиновая кислота (РНК) вируса ГС определялась методом обратной транскрипции - полиме-разной цепной реакции (ПЦР) с помощью диагностических наборов ЗАО «Пиар-медик» (Москва), ООО «Литех» (Москва), ООО «Биоком» (Москва). Исследования с помощью ПЦР (161 образец) проведены лично автором.

Вторым направлением являлось проведение по традиционной схеме ретро-зпективного эпидемиологического анализа заболеваемости острым ГС (ОГС) за териод 1994-2000г.г. и ХГС за период 1999-2000г.г. Дифференциальная диагно-:тика проводилась согласно методическим рекомендациям «По лабораторной диагностике инфекционных и паразитарных заболеваний», утвержденным приказом УЗО и ЦГСЭН № 217/26-пв от 15.04.96г. При проведении эпидемиологического анализа использовались форма № 2 («Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»), карты эпидемиологического обследования (ф. 357/У), экстренные извещения (058/у), формы, разработанные Северо-Западным региональным гепа-гологическим центром НИИЭМ им. Пастера, и отчетные формы, разработанные в ЦГСЭН в Липецкой области. За период наблюдения проанализировано 7033 раз-тичных форм медицинской документации.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием пак программ Microsoft Excel 2000. Определялся показатель средних величин (М), п грешности средних величин (m). Достоверность различий оценивалась по крш рюш Стьюдента-Фишера и Вилкоксона. Сила связи определялась по коэффии енту корреляции. Ранжирование территорий по интенсивности заболеваемос проводилось по методике, предложенной С.И. Савельевым (1997). Ориентир вочное количество скрытых источников ВГС определялось методом экстрапол ции, предложенным C.JI. Мукомоловым с соавторами (2000).

Третьим направлением работы явилось изучение распространенности рг личных генетических вариантов вируса ГС на территории области и их некоторн эпидемиологических особенностей. Изучение генотипов вируса ГС осуществл лось сотрудниками лаборатории экологии возбудителей вирусных гепатитов НИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН под руководством д.б.н., профессо]

H.А. Селиванова в 288 образцах серопозитивных по anti-HCV сывороток. Для о ределения РНК ВГС использовали гуанидин-изотиоционат-фено хлороформенный метод (Львов Д.К. и др., 1997; Chomezynski P., Sacchi N., 198' Синтез кДНК проводили с использованием ВГС-специфических антисмысловь праймеров, описанных H.Okamoto с соавторами (1990), и обратной транскрипта; («Promega», США). Генотипирование проведено путем дифференциальной ПЦ с помощью типоспецифических праймеров к области С генома наиболее распр страненных геновариантов вируса ГС (la, 1Ь, 2, За).

Четвертым направлением исследований явилась разработка методов по с вершенствованию эпидемиологического надзора за ГС на территории области, участием автора была проведена организационная работа по созданию лабор торной базы для специфической диагностики ВГ в области и обеспечению вне: него и внутреннего контроля качества проводимых исследований; разработан программы по дифференциальной диагностике вирусных гепатитов, обследов нию доноров, в том числе доноров, «заподозренных» в инфицировании пацие тов; лиц из числа эпидемиологически значимых контингентов и групп риска, период наблюдения проводилось слежение за интенсивностью циркуляции вир са ГС среди различных групп населения по частоте выявления антител к нему, блоке информационного обеспечения и эпидемиологического анализа (операти ного и ретроспективного) под руководством автора была разработана компьюте ная программа «Гепатит».

Результаты и обсуждение.

I. Эпидемиологическая характеристика скрыто протекающего процес« HCV-инфекции среди различных групп населения на территории Липецк< области

Показатели «носительства» ВГС (частота встречаемости лиц, серопозити ных по anti-HCV) на территории области в период с 1995г. до 1999 г. соответс вовали показателям в РФ, в 2000 г. уровень «носительства» ВГС (184,7 3,8т°/оооо) вырос в 2,0 раза по сравнению с уровнем 1999 г. и превысил соответс

вующие показатели в РФ (106,5±0,3 °/оооо) - в 1,7 раза. В соседних областях (Воронежской, Белгородской, Тамбовской) частота встречаемости серопозитивных по агш - НС V лиц превысила показатели в РФ в среднем в 2,9 раза и была самой высокой среди других территорий Центрального Федерального округа. За анализируемый период показатель «носительства» ВГС в Липецкой области увеличился в 4,8 раза.

Об эпидемической ситуации по скрыто протекающей НСУ- инфекции среди населения можно судить по частоте обнаружения маркеров апй-НСУ у безвозмездных доноров и беременных. В 1999 - 2000 гг. в Липецкой области она составила 1,4 ± 0,1 и 2,2 ±0,1 на 100 обследованных в этих группах соответственно. Количество неизвестных скрытых источников ВГС, среди не подлежащих обязательным обследованиям, можно определять методом экстраполяции. Анализ, проведенный данным методом в 1999 г. и 2000 г., показал, что ориентировочно их число - в 15 и 8,5 раз больше, чем выявленных при профилактических обследованиях. Учитывая, что НСУ-инфекция относится к числу инфекций с высокой частотой хронизации, а «носительство» ВГС чаще всего представляет собой нераспо-шанные формы хронического процесса, количество которых на территории ежегодно увеличивается, прогноз заболеваемости хроническим ГС в Липецкой обтаете предвидится неблагоприятным.

Выявляемость апй-НСУ среди «здорового» населения в 1995-2000 гг. составила 2,1 ±0,1 на Ю0 обследованных. Группы населения, имеющие более высокие токазатели обнаружения апП-НСУ, необходимо относить к контннгентам риска ю инфицированию ВГС. Выявлено увеличение частоты оонйружс ния апи-НСУ с юзрастом среди «здорового» населения от 0,8±0,8 на 100 обследованных у дегей '-15 лет до 4,8+0,8 на 100 обследованных у лиц 31-50 лет Г 1=3,6: Р<0,001). среди 1етей 1-6 лет данный маркер не встречался (рис. 1).

«0

70

60

50

1 40

1 30

о

о 20

о

1 10

0

гЬ

п 1---1 I—1 1 _

X IX и С I 5 х §■ $ 6 ^ и О 3 и 0 - 1 м х ^ з и 11 я

1 г 1 £ 5 5 | | | 5 2 1 5 г I 1 1 ИГ £ £ о "" Н1 X = А. 3 £ 2 О. а.

§ 8

2 * I я й

I § 111

о * 1в 5 5

& & = а §

Рис. 1. Сравнительная выявляемость апМ-НСУ среди эпидемиологически значимых контингентов на территории Липецкой области в период 1995-2000 гг.

Изучены уровни выявления апй-НСУ среди эпидемиологически значимых онтингентов населения (рис. 1). Сообщения о выявляемое™ апИ-НСУ у бере-

менных из соседних территорий Центрального Черноземья свидетельствую более высокой инфицированности данного контингента в Липецкой и Тамбове областях (2,1 и 2,2 на 100 обследованных соответственно) в сравнении с Вой нежской и Белгородской (0,2 и 1,1 на 100 обследованных соответственно, Муц молов С.Л. и др., 2000). Значительный процент обнаружения маркера активн' репликации ВГС (апй-НСУ ^М) у серопозитивных по апи-НСУ беременн] (24,1% ± 2,6 в 2000 г.) позволяет считать возможным реализацию вертикально пути передачи и не исключает наличие заразившихся среди детей раннего возрг та.

Обнаруженные с высокой частотой апЦ-НСУ (50,0 ± 4,0 на 100 обсле;: ванных) у детей, родившихся от матерей-«носителей» ВГС, вероятно, по больш части относились к материнским. Выявлена значительная частота встречаемое детей, рожденных от матерей, серопозитивных по апИ-НСУ, с маркерами акта ного процесса ГС (12,3 ± 4,4 на 100 обследованных). Выявлен высокий удельш вес новорожденных, от матерей-«носителей» НСУ и «носителей» микс инфекции, имеющих одновременно маркеры ГС и В (34,8±6,3 %), причем, 4,5+2,7 % детей сочетались маркеры активной репликации вирусов ГС и В.

Безусловно, контингентами риска по инфицированию ВГС являются ко тактные из очагов ГС и ГВ, частота выявления апй-НСУ у них составила 5,8+1 на 100 обследованных из очагов ГС (1=2,46; Р<0,05 по сравнению со «здоровы!1 населением) и 3,3±0,4 на 100 обследованных из очагов ГВ (1=2,9; Р<0,01) (рис. У контактных в очагах ГС и ГВ в соседних областях Центрального Чернозем апЦ-НСУ обнаруживались с меньшей частотой. Внедрение индикации апй-НС ^М позволяет более дифференцированно проводить противоэпидемические и л чебно-профилактические мероприятия, т.к. только 18,7±4,5 - 36,4+5,9% серопоз тивных по апй-НСУ контактных имели маркеры активной репликации вируса Г 5,7+1,5% контактных от числа серопозитивных лиц по апи-НСУ или НВбА£ очагах ГС и ГВ имели смешанные формы НСУ- и НВУ-инфекций (апЦ-НСУ НВбАВ).

За весь период наблюдения в семейных очагах не выявлено случаев инфиц рования ВГС детей до 14 лет контактно-бытовым путем. Встречаемость апЦ-НС у родителей составила 5,7±0,8 на 100 обследованных (информация об употребл нии внутривенных наркотиков отсутствовала). По-видимому, половой путь ра пространения ВГС среди супругов в Липецкой области реализуется достаточ! часто.

Обнаружена высокая интенсивность циркуляции ВГС среди контактных очагов "организованных" подростков и лиц молодого возраста. Выявляемое апй-НСУ (8,1+1,2 на 100 обследованных, рис. 1), превысила аналогичный показ тель для контактных из семейных очагов (5,3 ± 0,7 на 100 обследованных, 1=2,1 Р<0,05) в 1,5 раза, для «здорового» населения - в 3,9 раз (1=4,98 Р<0,001). Их и фицирование, по-видимому, обусловлено внутривенным употреблением наркот ков и активными сексуальными контактами, о чем свидетельствует выявленн сильная корреляционная связь показателей «носительства» ВГС и заболеваемос наркоманией (г=0,873) и венерическими болезнями (г=0,887) в возрастных гру

пах 15-19 лет. В нормативной документации отсутствуют указания на необходимость специфических лабораторных исследований в подобных очагах ГС, тогда как-именно эта группа населениями определяет интенсивность эпидемического процесса ГС на территории РФ.

Меньшая выявляемость anti-HCV у доноров (1,1+0,1 на 100 обследованных) по сравнению со «здоровым» населением (t=7,07; Р<0,001) не отражает истинную распространенность скрытых форм ГС на территории области. Низкая выявляемость anti - HCV у доноров, скорее всего, связана с четко отработанной системой "эпидемиологического фильтра" до забора крови у них. В 1998 г. на 25 территориях РФ показатели обнаружения anti-HCV среди доноров превышали 1,6 на 100 обследованных (Мукомолов C.JT. и др., 2000).

Частота обнаружения anti-HCV среди медицинских работников групп риска с 1995г. (1,3 ± 0,6 на 100 обследованных) до 2000г. (2,3 ± 0,2 на 100 обследованных) увеличилась в 1,7 раз, однако не превысила показателя у «здорового» населения. Вместе с этим, высокий показатель их заболеваемости ХГС (57,7 ±21,9 °/оооо) свидетельствует об имеющемся риске инфицирования ВГС.

Пациенты отделений гематологии и гемодиализа на территории Липецкой области занимают одно из ведущих мест по инфицированное™ ВГС. Встречаемость anti-HCV (21,9+3,7 на 100 обследованных) превысила показатель у «здоро-воп» населения в 10/-J раза (t=5,4; Р<0,001), в популяшш аналогичных больных в соседних областях Центрального Черноземья: в Тамбовской - в 63,3 раза, в Воронежской - в 38,0 раз, в Белгородской - в 3,5 раза. Выявляемость антител к ВГС у пациентов отделения гемодиализ! двух рг личных ЛПУ области составила 28,3±6,2 и 81,8+11,6 на 100 обследованных (Р<0,001) соответственно. Интенсивность циркуляции вируса оказалась связанной с различной организацией системы инфекционного контроля в них. Инфицирование ГС пациентов отделения гемодиализа, вероятно, обусловлено, прежде всего, количеством и длительностью получаемых ими процедур, поскольку показатель инфицированности лиц, получающих процедуры более 6 месяцев, был достоверно выше (52,9+8,6 на 100 обследованных), чем у обследованных первично (21,1 ±9,4 на 100 обследованных, t=2,49 Р<0,05). Согласно нормативным документам, обследование на anti-HCV пациентов отделений гемодиализа проводится при поступлении и далее по эпидемическим показаниям. Учитывая высокий риск заражения ВГС в процессе лечения и малосимптомность проявления HCV-инфекцпи, плановые обследования данных пациентов на маркеры ВГС целесообразно проводить два раза в год, включая определение маркеров активной репликации вируса.

Больные с внепеченочной хронической патологией (психоневрологических, туберкулезных, онкологических учреждений) являются контингентом риска по инфицированию ВГС. Показатель выявляемое™ anti-HCV (6,1 ±1,3 на 100 обследованных) среди них, по нашим данным, превышает уровень встречаемости среди «здорового» населения в 2,9 раза (t=3,07; Р<0,01) и свидетельствует о высоком риске инфицирования поступающих больных и, вероятно, медицинского персонала. Показатели в Липецкой области оказались самыми неблагополучными по сравнению с таковыми на территориях Центрально-Черноземного региона.

Липецкую область можно отнести к территориям с высокой интенсивност распространения ВГС среди лиц, употребляющих наркотические средства (час. та выявления ал^-НСУ - 60,3±9,7 на 100 обследованных; 1=5,99; Р<0,001), кот рые заняли ведущее место среди групп риска инфицирования ВГС. ГС в облас по сути, является "гепатитом наркоманов". На административных территори области выявлена четкая корреляционная связь между распространенностью «I сительства» ВГС и заболеваемостью наркоманией (г=0,703; Р<0,01).

Пациенты кожно-венерологических учреждений (5,0+0,2 на 100 обследовг ных; 1=12,96; Р<0,001) также относятся к группам риска, их высокая инфици; ванность ВГС косвенным образом свидетельствует о высокой значимости по; вого пути передачи. Выявлена корреляционная связь средней степени меж уровнями «носительства» ВГС на административных территориях области и : болеваемостью венерическими болезнями (г=0,552; Р<0,05). В 2000 г. в Липецк области регистрировалась самая высокая по сравнению с другими областя: Центрального Черноземья интенсивность эпидемического процесса ГС среди I циентов кожно-венерологических и наркологических учреждений (апй-НС\ 13,7+0,3 на 100 обследованных).

Хроническая патология печени (ХПП) на территории Липецкой области пр близительно в 13±0,3% представлена ХВГ, антитела к ВГС выявлялись у 8,0+ на 100 обследованных больных с ХПП, достоверно чаще, чем у лиц контрольн группы (1=4,53; Р<0,001), НВбА§ - у 5,5+2,7 на 100 обследованных, что явилс одной из территориальных особенностей эпидемического процесса ГС. Так. 1998 г. на подавляющем большинстве территорий РФ, в т.ч. и областях Центра! ного Черноземного региона, отмечалось более высокое обнаружение в этой грз пе маркера ГВ (Мукомолов С.Л. и др., 2000). Встречаемость апП-НСУ у лш ХПП в близлежащих областях в 2000 г., по данным тех же авторов, варьиров; от 1,6 на 100 обследованных (Воронежская область) до 6,0 на 100 обследованн (Тамбовская область), т.е. была меньше чем у больных Липецкой области (8,9±( на 100 обследованных).

Анализ частоты выявления маркеров ВГС у детей закрытых учреждений т; же позволяет отнести их к контингентам риска по инфицированию ВГС. Вст] чаемость апй-НСУ среди них составила 5,9 + 1,7 на 100 обследованных, что в ■ раза выше (1=2,71; Р<0,01) показателя в соответствующей возрастной группе С] ди «здоровых» лиц (0,8±0,8 на 100 обследованных).

Низкая встречаемость маркеров ВГС среди «заподозренных» в инфициро нии пациентов доноров соответствует данным о спорадических случаях инфш рования ОГС посредством гемотрансфузий за последние 6 лет. Эпидемиологи ское расследование возможного заражения ОГС при переливаниях препарат крови, сопровождающееся обследованиями «заподозренных» доноров при кг дой кроводаче в независимой лаборатории (вирусологической лаборатор ЦГСЭН) на расширенный спектр маркеров, позволяет дополнительно расшиф; вывать пути инфицирования заболевших и отстранять от сдачи крови донор являющихся потенциальными источниками ВГС.

Анализ показывает, что у 8,7±4,5 на 100 обследованных носителей НСУ и 13,7±2,5 на 100 обследованных носителей НВУ регистрируются сочетанные формы НСУ- и НВУ-инфекций (апй-НСУ+НВ5А§), которые, учитывая высокий хро-ниогенный потенциал вирусов, скорее всего, являются больными ХВГ сочетанной этиологии. Действительное число больных с ХВГ-гшх1, возможно, значительно превышает данные официальной статистики. «Носителей» апи-НСУ и НВ$А§ необходимо обследовать на оба маркера независимо от этиологии, что сопряжено с однотипностью путей заражения, активизацией распространения сочетанных ВГ. Число лиц с маркера,ми активной репликации ВГС из числа «носителей» (29,1±17,3%), которые, по-видимому, относятся к категории больных ХГС, также превышает данные официальной статистики.

В период наблюдения уровни «носительства» ВГС среди населения крупных городов в 1,6 - 3,0 раза превышали таковые у сельских жителей (Р<0,05). Однако это не позволяет относить сельские районы к территориям с низкой интенсивностью «носительства» ВГС, т.к. в 2000 г. показатель достиг среднего уровня в РФ (102,7±4,1°/оооо и 106,5±0,3°/оооо соответственно). Интенсивность скрытого эпидемического процесса ГС на территориях области была неравномерна. Результаты ранжирования позволили отнести к территориям высокого риска 4 района (Липецкий, Грязинский, Усманский, Данковский), расположенные вблизи крупных городов и железнодорожных узлов (кроме Данковского).

бис 500 400 -300 200 -100

59-1.6 i

1,8 8,6

107.2 rí-

249.0 í

349.5 i

414,3

221.4 н.оГ*-

44,2

ЛС1И до 14 лет

252,0

102,

40-49 ,iei 50 и старше

срслнис г оказатети

□ Сельское население

□ Городское население

Рис. 2. Распространенность "носительства" ВГС в различных возрастных группах сельского и городского населения Липецкой области в 2000 г.

Уровни «носительства» ВГС в крупных городах в период наблюдения (рис.2) эпределялись показателями «носительства» ВГС у лиц от 15 до 39 лет, в сельской местности - от 20 до 49 лет.

Выявлена корреляционная связь показателей «носительства» ВГС с заболеваемостью наркоманией (г=0,873; Р<0,05) и венерическими болезнями (г=0,887; Р<0,05) в различных возрастных группах населения области.

Мужчины становятся «носителями» ВГС (144,8±39,8 °/оооо).в среднем в 4 раза таще, чем женщины (37,5+14,5 %ооо, 1=2,51; Р<0,05), причем, как в городах, так и ;ельской местности. Именно мужчины играют главную роль в качестве скрытых

источников (удельный вес - 79,1 ±2,0%). Структура «носительства» ВГС по по аналогична структуре заболевших наркоманией, мужчины становились нарком; нами в 7 раз чаще (Р<0,05), чем женщины, тогда как среди заболевших венерич« скими болезнями удельный вес мужчин и женщин не имел достоверных разлг чий.

Таким образом, рост «носительства» ВГС в городах Липецкой области опр« деляется преимущественно мужчинами, относящимися к группам риска, в возрас те от 15 до 39 лет, тогда как в сельской местности - от 20 до 49 лет. Указанно выше позволяет прогнозировать рост заболеваемости ХГС среди лиц трудоспс собного возраста. Показано, что интенсивность скрыто протекающего эпидемиче ского прс.. зсса в области связана, главным образом, с распространением вирус ГС при внутривенном употреблении наркотиков и, в меньшей степени, при сексу альных контактах. Наряду с этим, выявлены также ограниченные когорты насе ления - пациенты групп риска (гемодиализа, гематологии), для которых актуаш ным является инфицирование при осуществлении лечебных парентеральных прс дедур.

2. Эпидемиологические особенности ОГС и ХГС на территории Липецко области

До 1994 г. заболевания ОГС в РФ официально не регистрировались. С вве дением этой нозологической формы в статистическую отчетность отмечается не уклонный рост заболеваемости. В Липецкой области рост заболеваемости ОГ( наблюдался до 1998 г. (рис. 3) с 1,3±0,3°/оооо Д° 12,1±1,0°/оооо, Территория впервы вошла в группу субъектов РФ с показателями средней интенсивности (11°/оооо 13,9°/оооо)- На фоне продолжающегося роста заболеваемости ОГС в 1999-2000 г.1 в РФ в Липецкой области отмечалось значительное снижение заболеваемости.

Рис. 3. Динамика заболеваемости ОГС, наркоманией, венерическими болезнями в Липецкой области в 1994-2000г.г.

В 2000 г. показатель достиг уровня 4,7±0,6 %ооо и оказался самым низким среди остальных территорий Центрального Федерального округа. Снижение заболеваемости ОГС согласуется с уменьшением интенсивности воздействия основного социального фактора, способствующего распространению вируса ГС: с 1999г. на территории области зарегистрировано снижение заболеваемости наркоманией (рис. 3). Анализ динамики показателей заболеваемости ОГС и наркоманией позволил выявить четкую корреляционную связь между ними (г=0,951; Р<0,01). Связь с заболеваемостью венерическими болезнями была невыраженной (г=0,629; Р>0,5). Удельный вес ОГС в структуре ОВГ в Липецкой области вырос в 4,3 раза (с 2,2±0,2 % в 1994 до 9,4±1,2% 2000 г.).

В крупных городах области удельный вес ОГС в структуре ОВГ в период 1994-2000г.г. вырос с 4,2±0,8% до 15,6±0,3 %, в среднем составил 9,3±0,4 %. Удельный вес ОГС у сельского населения был ниже - 5,0±0,4% (t=7,6; Р<0,001), за период наблюдения увеличился с 1,1±0,5 % до 5,8±1,б %.

Интенсивность эпидемического процесса ОГС на территории области была неравномерной, в крупных городах - выше (2,2±0,6 °/оооо - 17,9+1,7 °/<юоо), чем в сельских районах (0,4±0,2 °/оооо - 6,1+1,0 °/оооо» Р<0,05). Ранжирование территорий позволило выявить 2 района (Липецкий, Грязинский), население которых наряду с жителями городов Липецка и Ельца имели высокий риск заболеваемости. Выявлена связь средних многолетних показателей заболеваемости ОГС на административных территориях с социально обусловленными заболеваниями.

Среди городского населения заболеваемость ОГС определяли подростки и лица 20-29 лет, заболеваемость первых превышала заболеваемость последних в период наблюдения в 1,2-3,7 раза (Р<0,05). Заболеваемость ОГС среди лиц возрастных групп 15-19 лет и 20-29 лет в городе была в 1,5 - 13 раз выше заболеваемости соответствующих возрастных групп в сельской местности (Р<0,05).

В сельской местности заболеваемость ОГС также определялась возрастной группой 20-29 лет и подростками. Лица подросткового возраста были вовлечены в эпидемический процесс на 3 года позже, чем в крупных городах.

При корреляционном анализе многолетней динамики показателей заболеваемости ОГС и наркомании выявлена их статистическая связь как в группе подростков, так и среди лиц 20-39 лет.

До 1998 г. Липецкая область была в числе немногих территорий РФ, наряду с Санкт-Петербургом и Свердловской областью, на которых интенсивность ОГС среди подростков была максимальной. Среди лиц 20-39 лет уровень наркомании был в 1,5-2,0 раза ниже, чем среди подростков, что и определяло их меньшую заболеваемость ОГС. Преобладание среди заболевших лиц подросткового и молодого возраста является негативной чертой в характеристике эпидемического процесса ОГС на территории Липецкой области.

Заболеваемость ОГС мужчин варьировала в период наблюдения, составляя в среднем 9,4+2,4 °/оооо, что в 3,4 раза превышало средний показатель у женщин. Уровни заболеваемости ОГС мужчин в крупных городах и сельской местности также рознились, мужчины сельской местности в 3,4 раза болели реже (t =2,63; Р<0,05). Существенно то, что в городе заболеваемость мужчин наркоманией была

заметно выше, чем в сельской местности (59,7+15,9 °/00оо и 8,4±2,10/0000 соответ ственно), тогда как женщины этим пристрастием страдали в 7 раз реже мужчш (4,8±1,5 °/оооо и 34,9±9,2°/оооо соответственно). Связь заболеваемости ОГС с уров ' нем наркомании среди мужчин и женщин подтверждена статистически (г=0,965 Р<0,01 и г = 0,990; Р<0,01). Вместе с тем, именно распространение вируса ГС среди мужчин определяло интенсивность эпидемического процесса. По-видимому более высокая заболеваемость ОГС мужчин - эпидемиологическая особенность данной инфекции, связанная с большей подверженностью мужчин наркомании Более высокая активность эпидемического процесса ОГС у мужского населения в крупных городах, по сравнению с сельским, возможно, также обусловлена интенсивностью воздействия указанного социального фактора.

. С 1996г. стали особенно заметны выраженные социальные детерминанты эпидемического процесса ОГС. Основное распространение заболевание получило среди неработающей части населения, средний показатель заболеваемости которой (74,2±5,2 °/оооо) превысил средне областной (11,3±1,00/оооо) в 6,6 раза, и учащихся ПТУ, техникумов, средний показатель их заболеваемости (З8,7±10,6°/Оооо) превысил средний показатель области в 3,4 раза. Динамика показателей заболе-' ваемости ОГС среди учащихся ПТУ и техникумов коррелировала с заболеваемостью наркоманией среди подростков (г=0,968, Р<0,01), достоверную связь с заболеваемостью венерическими болезнями выявить не удалось.

За описываемый период структура путей передачи ВГС претерпела существенные изменения. Резко сократилось участие в распространении ВГС лиц, инфицированных в лечебных учреждениях (с 41,2±11,9°/0 до 8,6±3,7°/0) и, в т.ч. при переливаниях крови и кровезаменителей (с 23,5±Ю,3°/0 до 3,4±2,4°/0), в 2,6 раза снизился удельный вес полового пути передачи (20,7±5,30/0). По-прежнему наименьшей среди путей передачи ВГС оставалась доля лиц, заразившихся в условиях быта (5,2±2,9°/о). Впервые в 1995 г. были зарегистрированы лица, заразившиеся при внутривенном употреблении наркотиков, удельный вес которых за период наблюдения увеличился в 4,5 раза и составил в 2000 г. 58,6±6,7 °/0.

Пути инфицирования вирусом ГС лиц, проживающих в сельской местности, имели аналогичную структуру, что и в городах. Несмотря на то, что регистрация ОГС в сельской местности среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно, началась на 2 года позже, этот путь инфицирования быстро стал доминирующим (69,2+12,8% в 2000г.).

Таким образом, структура путей передачи ВГС в области за описываемый период принципиально изменилась, отражая социальные изменения, произошедшие в обществе: с 1996г. на первое место вышел путь инфицирования, связанный с внутривенным употреблением наркотиков, который преимущественно реализо-вывался среди подростков и лиц 20-39 лет мужского пола, учащихся ПТУ и техникумов, безработных. Липецкая область вошла в число территорий, на которых удельный вес больных ОГС, заразившихся путем внутривенного употребления наркотиков, составил более 50 — 60 % всех путей распространения ВГС, опережая по этому показателю г. Москву, Московскую область и соседние области Центрального Черноземья.

Поскольку при сексуальных контактах на территории области инфицируется каждый четвертый заболевший ОГС, половой путь передачи ВГС оказался _ на втором месте. Значимость полового пути инфицирования подтверждается фактами инфицирования супругов в очагах ГС и пациентов кожно-венерологических учреждений.

Официальная регистрация ХГС была введена в РФ в 1999г. ХГС доминировал в структуре хронических вирусных гепатитов (ХВГ) (63,7±2,0%) на территории области. Ведущая роль вируса ГС в формировании ХВГ подтверждается данными о большей выявляемое™ маркеров ВГС по сравнению с ВГВ среди больных с хронической патологией печени.

На территории области зарегистрирован высокий уровень заболеваемости XIС (31,2±1,6°/оооо), выше, чем в РФ (22,2±0,10/оооо); самый высокий по сравнению с заболеваемостью на территориях Центрального Черноземного региона. Среди сельских жителей выявлена более высокая интенсивность эпидемического процесса ХГС, чем среди городских (показатели заболеваемости - 34,1±2,1°/00оо, и 28,3±2,0°/оооо соответственно). Среди лиц с различными формами НСУ-инфекции в сельской местности доля лиц с ХГС (25,2±1,3%) была достоверно выше, чем в городах (10,7±0,6%; 1=10,1; Р<0,001).

На отдельных территориях области интенсивность эпидемического процесса была неравномерной. Выявлены 5 сельских районов (Грязинский, Добровский, Данковский, Долгоруковский, Усманский) с высоким риском заболеваемости ХГС. Коррелирование интенсивностн показателей заболеваемости ХГС с заболеваемостью наркоманией и венерическими болезнями в различных сельских территориях выявило связь средней силы с заболеваемостью наркоманией (г=0,456; Р<0,05) и отсутствие - с заболеваемостью венерическими болезнями.

Несоответствие низкой интенсивности заболеваемости ОГС и высокой ХГС в ряде районов, большей частью удаленных от городов, более высокий удельный вес ХГС в структуре НСУ-инфекции в сельской местности, возможно, объясняются недостаточной выявляемостью ОГС в силу меньших диагностических возможностей.

В городах интенсивность эпидемического процесса определяли подростки (72,0±12,2%ооо) и лица 20-29 лет (84,9±9,6°/оооо); в сельских районах - возрастные группы: 20-29, 30-39 и 40-49 лет (77,5±10,30/0(Юо, 51,6±7,4°/00оо и 47,3±7,1°/оооо соответственно).

В структуре ХГС по полу преобладали мужчины (76,8±2,1%). Заболеваемость мужчин (51,7±3,0°/оооо) была в 3,8 раза выше, чем женщин (13,5+1,40/00оо); мужчин в сельской местности (57,0±4,50/оооо) - выше, чем в городах (46,8±4,0°/оооо).

В структуре ХГС по социально-профессиональному составу преобладали лица, не имеющие работу: в городах - 43,1+0,5%; в сельской местности - 56,0±0,6%. Ранжирование по заболеваемости ХГС различных социально-профессиональных групп определялось контингентами риска безработных, учащихся ПТУ, техникумов, медицинских работников.

Таким образом, эпидемический процесс ХГС, как и ОГС, имеет выражении социальные детерминанты как в городах, так и сельских территориях: интенсивность эпидемического процесса была самой высокой среди мужчин, возрастной группы 20-29 лет, безработных, городских подростков и учащихся ПТУ и техникумов, лиц, употребляющих наркотические препараты.

3. Распространение геновариантов вируса гепатита С на территории Липецкой области

Изучена распространенность отдельных генотипов ВГС на территории Липецкой области как типичного представителя Центрально-Черноземного региона. Преобладающим оказался геновариант 1Ь (61,7±3,6%), характеризующийся, по данным большинства авторов, более тяжелыми формами вызываемого инфекционного процесса, хуже поддающийся лечению препаратами интерферона (Бало-ян М.С., Михайлов М.И.,1999; Соринсон С.Н., 1997). Выявлена значительная распространенность субтипа 1а (22,213,1%), который, по данным литературы, превалирует на Американском континенте, широко распространен в Западной Европе, в России - в Северо-Западном регионе (до 21,9%) и практически не регистрируется в Центральном, Сибирском, Дальне-Восточном и Центрально-Черноземном регионах. Распространенность генотипа 2 (11,7+2,4 %) также оказалась выше описанной другими авторами для Центрально-Черноземного региона 4,5% и соответствовала его распространенности на территориях, расположенных восточнее Урала. Выявляемость субтипа За (4,4±1,5%) оказалась ниже, чем в ряде территорий России, где данный генотип получил широкое распространение среди лиц, употребляющих наркотические средства: до 40% в Санкт-Петербурге (Мукомолов С.Л. и др., 2000).

Нами изучены некоторые эпидемиологические особенности инфекционных процессов, вызванных разными генотипами вируса ГС.

Встречаемость генотипа 1Ь вируса ГС среди лиц различных возрастных групп, позитивных по РНК ВГС, была неодинакова, с возрастом - увеличивалась с 46,2±6,6 на 100 обследованных детей до 64,6±5,6 на 100 обследованных лиц 30 -50 лет и старше (1=2,12; Р<0,05), что согласуется с данными по Центральному региону (Лисицина Е.В. 1998). Полученная нами характеристика возрастного распределения частоты встречаемости отличается от таковой в Северо-западном регионе. По данным Мукомолова С.Л. с соавторами в Санкт-Петербурге встречаемость данного генотипа с возрастом уменьшалась.

Среди городских и сельских жителей, позитивных по РНК ВГС, субтип 1Ь выявлялся одинаково часто (60,9+3,4 и 63,8±6,7 на 100 обследованных соответственно). Данный генотип распространялся преимущественно с помощью искусственных путей передачи (32,4±4,6%): ведущим путем являлось внутривенное использование наркотиков (25,2±4,3%); заражение происходило и при медицинских манипуляциях (7,2+2,6%). Генотип 1Ь с одинаково высокой частотой выявлялся на территории области у больных с ОГС (66,2±5,5 на 100 позитивных по РНК ВГС), ХГС (72,7±8,2 на 100 позитивных по РНК ВГС) и «носителей» ВГС

(56,8±5,1 на 100 позитивных по РНК ВГС), что, возможно, свидетельствует о наличии хрониогенной активности данного субтипа.

Частота встречаемости,генотипа 1а («западного») в возрастных группах лиц, позитивных по РНК ВГС, была одинаковой. Структура путей передачи данного генотипа отличалась высоким удельным весом инфицирования путем внутривенного введения наркотиков (32,5±5,3%), на доминирование такого пути передачи субтипа 1а указывали также Балоян М.С и. Михайлов М.И (1999). На территории области этот субтип, достаточно активно, в 25,0±4,7% случаев, распространялся и при половых контактах. Геновариант 1а довольно часто выявлялся у больных ОГС (20,2±4,7 на 100 лиц, позитивных по РНК ВГС) и гораздо реже у больных ХГС (9,1+3.0 на 100 лип, позитивных по РНК ВГС: t=2,4; Р<0,05), что согласуется с данными сотрудников НИИ гриппа РАМН (Виноградова E.H., Яковлев A.A., и др., 1997) о его меньшем хрониогенном потенциале.

Встречаемость генотипа 2 , в отличие от субтипа 1Ь, с возрастом уменьшалась с 30,8±5,4 на 100 обследованных детей, позитивных по РНК ВГС, до 8,9±2,9 на 100 обследованных лиц 30-50 лет и старше, позитивных по РНК ВГС (t=3,57; Р<0,001). Субтип 2 распространялся преимущественно посредством естественного механизма передачи (57,1±7,1%), с одинаковой частотой инфицирование происходило в условиях быта и при сексуальных контактах (по 28,6+5.2%). Частота выявления генотипа 2 у обследуемых с различными формами инфекционного процесса ГС не имела достоверных различий.

Геновариант За не выявлялся у детей, позитивных по РНК ВГС, среди прочих возрастных групп обнаруживался одинаково часто. В период проведения исследований в 1997 г. на территории Липецкой области субтип За в популяцию лиц подросткового и молодого возраста, употребляющих наркотики, не проник.

4. Совершенствование системы эпидемиологического надзора за гепатитом С на территории Липецкой области

Эпидемиологический надзор за ГС на территории области складывался из комплекса мероприятий, включающих непрерывный сбор и анализ эпидемиологически значимой информации и диагностической оценки эпидемической ситуации и разработки управленческих решений по организации профилактических и противоэпидемических мероприятий. Информационному блоку отводилась приоритетная роль. Оперативность и полнота сбора информации обеспечивалась централизованной системой учета инфекционных заболеваний в эпидемиологиче-жом бюро, обеспечивающем передачу необходимой информации по горизонтали i по вертикали в течение 12-24 часов. Эпидемиологическое бюро формировало сомпьютерные банки данных обо всех формах проявления HCV-инфекции.

На основании проведенных автором исследований и анализа полученных ¡ведений в информационный блок эпидемиологического надзора за ГС были вне-;ены следующие дополнения:

введена экстренная передача в эпидемиологическое бюро из лаборато рий информации о лицах с впервые выявленными маркерами ВГС; организовано слежение за циркуляцией вируса ГС среди эпидемиоло гически значимых контингентов и среди «здорового» населения; рекомендованы молекулярно-генетические исследования циркулирующих вирусов ГС;

разработаны аналитические формы, формы сбора сведений; налажен выпуск информационных бюллетеней по результатам лабораторного надзора за вирусными гепатитами.

В области введен мониторинг социальных факторов, детерминирующих эпидемический процесс (слежение за наркоманией, безработицей, миграционными процессами, заболеваемостью венерическими болезнями и т.д.).

Текущий и ретроспективный анализ осуществляются с использованием автоматизированных информационно-аналитических систем. Обеспечена компьютерная обработка параметров заболеваемости ОГС, ХГС, «носительства» ВГС в соответствии с требованиями официальных форм статистической отчетности, создан банк данных. При непосредственном участии автора разработана и защищена авторскими правами компьютерная программа «Гепатит», позволяющая проводить ретроспективный и оперативный анализ результатов лабораторного слежения за ВГС: оценивать инфицированность контингентов риска, в т.ч. контактных в очагах, оценивать противоэпидемические мероприятия, в части выявления источников инфекции и полноты охвата специфическими обследованиями, создавать банк данных. Принципы данной программы были использованы при организации компьютерного обеспечения в других лабораториях области.

В период с 1994г. по 2000г. в эпидемиологическом надзоре за НСV-инфекцией на территории области был принят ряд управленческих решений.

• Решения, направленные на обеспечение безопасности донорской крови:

- внедрение новых технологий заготовки крови методом плазмофереза, что позволило сократить объемы переливаемой крови, перейти на компонентную гемотерапию;

- компьютеризация донорских отделов СПК, включая выездные бригады, что позволило обеспечить эффективный эпидемиологический фильтр доноров;

- запрещение допуска к сдаче крови лиц, не имеющих постоянной прописки и состоящих на учете в наркологических диспансерах;

- внедрение частичной 6-ти месячной карантинизации плазмы, создание банка крови одного донора (на случай массивных переливаний);

- непосредственно под руководством автора были приняты решения по:

■ разработке методологических подходов по обеспечению безопасности донорской крови в части специфических лабораторных исследований;

* проведению внутреннего и внешнего контроля качества лабораторных исследований, в т.ч. со стороны ЦГСЭН, референс-исследований, входного' " ~" контроля качества тест-систем;

■ дообследованию «заподозренных» доноров на расширенный спектр маркеров в динамике (в т.ч. апП-НСУ ТпМ, РНК ВГС) на базе ЦГСЭН. Внедрение перечисленных мероприятий позволило снизить значимость гемо-трансфузий при инфицировании вирусом ГС с 23,5+10,3% в 1994г. до спорадических случаев.

• Решения, направленные на профилактику внутрибольничного инфицирования:

- проведена адаптация отраслевого стандарта по дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария для специализированных структур ЛПУ (эндоскопических, стоматологических; отделениях гемодиализа);

- отработаны противоэпидемические мероприятия, организованы централизованные стерилизационные отделения в ЛПУ;

- сформирована ведомственная служба эпидемиологов ЛПУ.

Указанные мероприятия позволили сократить удельный вес внутрибольничного инфицирования НСУ с 41,2+11,9 % в 1994г. до 8,6±3,7% в 2000г.

• Решения, направленные на профилактику распространения НСУ-инфекцни среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно:

- реализация программы «Снижение вреда»;

- привлечение врачей-наркологов к расследованию групповых случаев гсмокон-тактных вирусных гепатитов;

- передача экстренной информации в наркологическую службу о случаях выявления немедицинского употребления наркотических средств;

- передача информации о женщинах с наркотической зависимостью акушерам-гинекологам для решения вопросов о контрацепции;

- целенаправленная санитарно-просветительная работа среди учащихся школ, средних специальных и высших учебных заведений по профилактике наркомании, венерических заболеваний.

С 1997-1998г.г. к 2000г. на территории области отмечено снижение впервые выявленной заболеваемости наркоманией и венерическими болезнями в 2 и 1,7 раза соответственно, наиболее выраженное в возрастной группе 15-19 лет (в 6,2 и 1,5 раза соответственно), на которую были направлены основные усилия специализированных учреждений. Снижение заболеваемости ОГС среди наркоманов в 2000г. в 2,6 раза, среди подростков - в 4,6 раза, учащихся ПТУ и техникумов - в 3,7 раза, лиц 20-29 лет - в 2,2 раза, 30-39 лет - в 2,7 раза, по-видимому, связано с эффективностью проводимых мероприятий.

• Решения, направленные на совершенствование лечебно-профилактических мероприятий:

- оптимизация работы гепатологического центра, выполняющего лечебн диагностическую, консультативную и организационно-методическую функции;

- при непосредственном участии автора были приняты решения по:

■ разработке алгоритмов диагностики ГС, диспансеризации, проведению пр< тивоэпидемических мероприятий в очагах;

■ созданию сети иммунологических лабораторий по специфической диагн< стике ВГ, включая ПЦР;

■ определению групп риска и тактике их обследования на ГС (кратнош спектр маркеров); внедрению индикации маркеров активной репликации вирус ГС у серопозитивных по апй-НСУ и серонегативных из числа эпидемиологичесю значимых контингентов (новорожденные, пациенты отделений гемодиализа ] др.); по проведению одновременных исследований на маркеры ГС и В в целя: выявления микст-инфекций.

Эти мероприятия позволили значительно повысить уровень верификации ди агнозов; обеспечить выявление активных источников в очагах; унифицировав подходы к диагностике, диспансеризации, обоснованно назначать специфическук терапию НСУ - инфекции, что в перспективе должно привести к снижению заболеваемости циррозами и гепатокарциномами данной этиологии.

ВЫВОДЫ:

1. Липецкая область относится к территориям с высокой интенсивностью эпидемического процесса ГС. Основными группами риска инфицирования вирусами ГС (по частоте обнаружения апй-НСУ) на территории Липецкой области являются: пациенты наркологических учреждений (60,3±9,7 на 100 чел. данной группы), отделений гемодиализа и гематологии (21,9±3,7 на 100 чел.), больные с хроническими заболеваниями печени (8,0±1,3 на 100 чел.).

2. Выявлена статистическая связь социально обусловленных факторов эпидемического процесса и заболеваемости основными формами ГС:

- сильная - с заболеваемостью наркоманией;

- умеренная - с заболеваемостью венерическими болезнями.

3. Структура путей распространения вирусов ГС на территории области за анализируемый период претерпела существенные изменения: удельный вес заболеваний, связанных с медицинскими манипуляциями, сократился до 8,6±3,7%, в т.ч. обусловленный гемотрансфузиями - с 23,5±10,3% до спорадических; доля полового пути снизилась в 2 раза до 20,7±5,3%; удельный вес инфицирования путем внутривенного введения наркотиков вырос до 58,6±6,7%. Структура путей инфицирования в сельской местности имеет те же особенности.

4. Установлены различия в значимости основных путей распространения вирусов

ГС в группах риска. Инфицирование путем внутривенного введения наркоти-_________

- - ков наиболее часто" встречалось "среди подростков, учащихся ПТУ и техникумов, лиц 20-39 лет. Половой - среди мужчин 20-29 лет, среди супругов в очагах ГС. Высокие показатели выявления апй-НСУ среди отдельных групп пациентов (отделений гемодиализа, гематологии) свидетельствуют о том, что инфицирование, связанное с медицинскими парентеральными вмешательствами, остается значимым.

5. На территории области циркулирует широкий спектр генотипов вируса ГС; 1а,

IЬ, 2, За. Доминирующим является геновариант 1Ь (61,7x3,6%); значительна выявляемость генотипа 1а (22,2±3,1%) и 2 (11,7±2,4%), геновариант За не получил широкого распространения (4,4+1,5%). Геновариант 1Ь обладал более высоким хрониогенным потенциалом, значительно чаще выявлялся у больных с ХГС (72,7±8,2 на 100 позитивных по РНК ВГС), чем геновариант 1а (9,1±3,0 на 100 позитивных по РНК ВГС). Для генотипов 1а и 1Ь более характерным оказался путь, обусловленный внутривенным введением наркотиков (32,5±5,3% и 25,2±4,3% соответственно), в меньшей степени половой (25,0±4,7% и 10,8+4,0%).

5. Эффективностью проводимого эпидемиологического надзора следует считать отмеченное снижение заболеваемости ОГС в группах риска в 2-4 раза в 2000г. вследствие введения дополнительных 'элементов в систему оперативного анализа:

- слежение за интенсивностью циркуляции ВГС в эпидемиологически значимых контингентах с использованием автоматизированных систем управления;

- слежение за социальными факторами эпидемического процесса (наркомания, венерические болезни);

- обеспечение качества специфической и дифференциальной диагностики форм инфекционного процесса;

- использование стандартов диспансерного наблюдения за инфицированными вирусами ГС.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Изучение пейзажа геновариантов вирусов гепатита С на территории Липецкой области. // Современные гигиенические проблемы охраны окружающей среды и здоровья населения в регионах России: Материалы научн. - практ. конф. - Воронеж, 1997, с. 292-293. (Соавт. Савельев С.И., Щукина И.А.).

2. Закономерности распространения вируса гепатита С и его генотипов в Росс и странах СНГ. // Вопр. вирусол. - 1997. - № 4. - С. 157-161. (Соав Львов Д.К., Самохвалов Е.И., Миширо С., и др.).

3. Интенсивность циркуляции вирусов гепатита В и С среди риск-контингента // Инфекционные заболевания и новые технологии в медицине: Материал! научн. - практ. конф. - Липецк, 1998, с. 52. (Соавт. Щукина И.А.).

4. Использование персонального компьютера в работе практического врача вирусолога // Вопр. вирусол. - 1996. - №4. - с.48-49. (Соавт. Савельев С.И.] Бабошина Т.С.).

5. Риск инфицирования вирусами гепатитов С и В в семейных очагах. // Гепатит С (Российский консенсус): Материалы, докл. научн. - практ. конф. - М., 2000 с. 121-122. (Соавт. Савельев С.И., Щукина И.А., Хитрова Р.И.).

6. Инфицированность вирусами гепатитов В и С пациентов и персонала отделений гемодиализа. // Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагополучия в регионах Центральной России: научн. тр. Федерального научного центра им. Ф.Ф.Эрисмана. - Липецк, 2001, с. 216-220. (Соавт. Савельев С.И., Щукина И. А.).

7. Тенденции эпидпроцесса гемоконтактных вирусных гепатитов в Липецкой области. // Вирусные гепатиты В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. IV научн.-практ. конф. с междунар. участием. - М., 2001. -С. 398-400. (Соавт. Щукина И.А., Хитрова Р.И.)

8. Встречаемость маркеров вирусных гепатитов В и С среди различных групп населения. // Вирусные гепатиты В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. IV научн. -практ. конф. с междунар. участием. - М., 2001. - С. 300-301. (Соавт. Савельев С.И., Щукина И.А.).

9. Совершенствование системы эпидемического надзора за вирусными гепатитами. // Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагополучия в регионах Центральной России: научн. тр. Федерального научного центра им. Ф.Ф. Эрисмана. - Липецк, 2002. - С. 330-334. (Соавт. Зуева Л.П., Щукина И.А., Савельев С.И., Хитрова Р.И.).

10.Эпидемиологические особенности ГС в сельских территориях Липецкой области. // Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагополучия в регионах Центральной России: научн. тр. Федерального научного центра им. Ф.Ф. Эрисмана. - Липецк, 2002. - С. 334-338. (Соавт. Зуева Л.П., Щукина И.А., Хитрова Р.И.).

11.0 проблеме перинатального инфицирования вирусом гепатита С. // Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагополучия в регионах Центральной России: научн. тр. Федерального научного центра им. Ф.Ф. Эрисмана. - Липецк. - 2002. - С. 338-341. (Соавт. Зуева Л.П., Щукина И.А., Хитрова Р.И., Медведева Н.П.).