Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Научные и организационные основы эпидемиологического надзора за зоонозами



Министерство здравоохранения СССР

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Х5

На правах рукописи УДК 616.9-022.39-036.2

кноп

Андрей Георгиевич

НАУЧНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ЗООНОЗАМИ

14.00.30 — Эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1990

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства здравоохранения СССР.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ — доктор медицинских наук профессор Б. Л. ЧЕРКАССКИЙ.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук профессор И. Л. ШАХАНИНА. Доктор медицинских наук профессор Э. Н. ШЛЯХОВ. Доктор медицинских наук профессор В. И. ВАСИЛЬЕВА.

Ведущая организация — Киевский НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского.

Защита диссертации состоится «_»___

1990 г. в _ часов на заседании специализированного

совета Д 074.19.01 при Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства здравоохранения СССР (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии.

Автореферат разослан «_» _ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

М. Н. ПИМЕНОВА

Актуально с, i s проблемы. За годы Советской властч в нашей страна одни инфекции были ликвидированы, а число случаев заболевания другимч, в том числа и зоонозами, резко снижено. Tax, за период 1950-1985 гг. заболеваемость туляремией снизилась в 90 раз, сибирской язвой - в 17 раз, бруцеллезом -в IG раз, лептоспирозом (с 1953 г.) - а 9 раз. Б то жэ время, наблюдалась тенденция л росту заболеваемости некоторыми природно-очаговьми инфекциями ^Бургасов, 1987).

Несмотря на низкие показатели заболеваемости эоснозами в СССР в сравнении с антропонозами) случаи заражений людей от животных продолжают регистрироваться ежегодно, причем число заболеваний ладей некоторыми из них оказывается сначительно выше, чем в других странах. Так, чиало заболевших людей сибирской язвой в СССР в 134-197 раз еышз, чем .в CiHA (Чзрк&сский, Бургасов, I9B3; ■ Ву\.гасов, 1987); в странах Западной Европы, как правило, не наблюдаются заболевания людей гидрофобией, хотя большой размах приобрела эпизоотия бешенства среди диких плотоядных, тогда как в СССР ежегодно погибает от этой инфекции несколько дбс.чтков человек (Черкасский, IS8E). Значительной остается летальность и других 300h030b.

Хорошо известно, что чем ниже показатели заболеваемости, тем менее эффективны общепринятые массовые профилактические и противоэпидемические мероприятия, поскольку в условиях спорадической заболеваемости Труднее выявить закономерности риска заражения и очертить контингенты, срзди которых следует ожидать заболеваний. Так, А.И.Савиных (1975), A.B. Лисин (1986) показали, что наращивание объема профилактической иммунизации населения против сибирской язвы не ведет к адекватному снижению заболеваемости; и няобо-

рот, существенное снижение объемов иммунизации не только не привело к увеличению заболеваемости, но совпало с ое дальнейшим снижением. По данным С.А. Амиреева с соавт. (1986), наращивание объемов противобруцеллезной иммунизации корреспондирует не только с отсутствием снижения, но и с ростом заболеваемости,

3 условиях спорадического уровня заболеваемости решение задачи дальнейшего снижения ее и устранения риска заражения населения зоонозами требует поиска новых эффективных путей воздействия на эпизоотический и эпидемический процессы.

В связи с этим актуальной является разработка специальных программ эпидемиологического надзора за отдельными инфекциями или группами инфекций. Хотя понятие "эпидемиологический надзор" до сих пор не имеет единообразного толкования, представляется очевидным, что епиднадзор представляет систему информационного обеспечения профилактических и противоэпидемических мероприятий (Покровский, 1986).

Вопросы сбора, передачи, анализа информации об инфекционной заболеваемости, в т.ч. и зоонозами нашли отражение в работах Д.А. Селидовкина (1974), Д.А. Селидовкина с соавт. (1974, 1976), Л.Г. Леонтьевой с. соавт. (1976). Однако этк разработки касались в основном вопросов оперативного слежения за заболеваемостью. Вместе с тем, В.Д. Беляков и соавт. (1981), Б.Л, Черкасский (1983) обращают внимание на значимость ретроспективной информации при организации эпиднадзора. Ю.П. Солодовников (198Б) указывает, что важнейшим объектом надзора является не заболеваемость, а порождающие ее условия (эпидемиологический фон).

В связи со спецификой зоонозных инфекций источник возбудителя я возможности воздействия на него находятся в компетенции

ветеринарной службы. Это обстоятельство заставляет вести поиск и разработку оптимальных форм сотрудничества медицинской и ветеринаркой служб как в плане оперативной работы в очагах, так и в отношении реализации долгосрочных программ профилактических медико-ветеринарных мероприятий (Шляхов, Пригакарь, 1989). При этом ключевой проблемой взаимодействия упомянутых служб являются вопросы сбора, обмена, анализа текущей и ретроспективной информацией в целях оптимизации принимаемых управленческих решения, т.е. проблема эпчзоото'лого-эпидсмиологического надзора.

Цель работы: изысканно путей повышения эффективности воздействия на эпидемический процесс при зоонозах на основе разработки научных и организационных основ системы зпизоото-лого-эпидемиологического надзора.

Задачи и с с л ад о б а н и я:

- изучить эпидемиологически) ситуацию по важнейшим зоонозным

инфекциям в СССР за период 1971-1983 гг.;

]

- проанализировать существующую систему сбора, передачи и анализе эпизоотолого-эпидемиологической информации и оценить адекватность ее специфике зоонозов;

- сформулировать современные требования и разработать принципиальную схему зпизоотолсго-эПидемиологического надзора за зэо-нознши инфекциями;

- разработать принципы оценки фоновой (ретроспективной) ситуации на основе ландшафтно-хозяЯственной типизации очагов (на модели сибирской язвы);

- разработать методику к этапность эпизоотолого-элндешоло-гического обследования очага1зоонозов как элемента системы эффективного надзора за зоонозами;

- разработать образцы первичной учетной документации для работы в очагах зоонозов;

- разработать методику эпидемиологического анализа информации, содержащейся в предлагаемой первичной учетной документации;

- в специально организованном эпидемиологическом исследовании дать оценку рациональности предлагаемой системы злизоотоло-го-эпидемиологичзского надзора за зоонозами;

- разработать методику оценки рациональности проведения отдельных профилактических и противоэпидемических мероприятий в системе эпиднадзора (на примерах оценки целесообразности профилактической иммунизации населения против сибирской язш и адекватности оказываемой населении антирабической помощи,риску заражения).

Научная новизна. Впервые разработаны научные и организационные основы и принципиальная, схема эпиднадзора за зоонозами.

Впервые обоснован и реализован комплексный принцип.медике-, ветеринарного надзора за зоонозами, а также унифицирован сбор информации, разработана единая документация, создана программа ее кодирования, передичи и обработки на ЭВТ.

Охарактеризована эпидемиологическая ситуация по важнэйяим зоонозам в СССР за период 1971-1966 гг.

Впервые обоснован и реализован рациональный подход к проведению эпидобеяедования в очагах зоонозов по принципу от "больного животного - к человеку".

Разработана методология типизации очагов по ландшафтно-хозьй-ственным предпосылкам их рецидивированич (ка модели сибирской язвы) как составной части эпиднадзора за зоонозами. "

Даны обоснования возможности снижения объемов профилактической иммунизации населения (на модели сибирской язвы).

Впервые применен принцип формализации параметров, определяющих выбор оптимального варианта курса антирабической помощи населению, что позволило предложить методику быстрой оценки риска заражения гидрофобией и адекватности этому риску оказываемой помощи.

Практическая значимость. На основе результатов проведенных исследований разработана рациональная система эпизоотолого-зпидемиологического надзора за зоонозами, которая:

- обеспечивает комплексность обследования очагов силами ветеринарных и медицинских специалистов;

- строго регламентирует порядок и этапность обследования очагов и унифицирует получаемую при этом информацию;

- ориентирует специалистов на своевременное выявление и локализацию источников и факторов передачи возбудителя инфекции;

- позволяет получить информативные данные о причинах активизации очага;

- повышает оперативность эпидемиологического обследования очага и позволяет своевременно провести в них экстренные профилактические мероприятия, что ведет к снижению числа случаев заражения людей в одном очаге.

Данные, получаемые в результате оценки ретроспективной эпи-зсоФолого-эпидеыиологической ситуации, дают возможность вычленить факторы, влияющие на заболеваемость • и сосредоточить усилия на нейтрализации их в целях Предупреждения активизации эпидемического процесса.

- б -

Данные, получаемые в результате сопоставления динамики эпидемиологических, эпизоотологических показателей и объема профилактической иммунизации населения,-позволяют рекомендовать существенное сокращение числа прививаемых против сибирской язвы людей по так называемым эпидпокаэаниям и сконцентрировать.усилия на оперативном проведении противоэпидемических мероприятий в очагах, проявивших свою активность.

Предложенная методика анализа адекватности состояния антира-бической помощи риску заражения позволяет оценить рациональность проводимых в вероятном очаге противоэпидемических мероприятий и наметить пути их оптимизации.

Результаты исследования внедрены в практику здравоохранения и легли в основу Приказа Минздрава СССР № 789 от 11.06.87 г. "Об усовершенствовании эпидемиологического надзора за зоонозами" и 3-х приложений к нему, в числе которых разработанные нами "Карта эпизоотолого-эпидемиоиогического обследования очага .эоонозного заболевания" (ф. № 391-у) и вкладыш к ней "Сведения о больном1', "Инструкция по заполнению карты эпизоотолого-эпидемиологическог.о обследования очага эоонозного заболевания и вкладыша к ней", "Инструкция по эпидемиологическому надзору за зоонозами" (согласованная с Главным управлением ветеринарии СССР).

Кроме того, результаты исследования нашли отражение в 3-х методических указаниях и рекомендациях, изданных на-союзном уровне, ц 2-х методических разработках, утвержденных на республиканском уровне, а также в информационных письмах Минздрава СССР "Сибирская язва" №№ 1-22 за 1974-1988 гг. (см. раздел "Внедрение результатов в практику").

Все методические материалы используются практическими врачами на местах в повседневной работе.

I- Теоретические положения исследования и основанные на нем практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии Центрального Ордена Ленина института усовершенствования врачей Минздрава СССР.

Публикация результатов исследования. Основные положения диссертации отражены в 30 опубликованных работах (в том числе 18 - в союзных изданиях) и в монографии "Эпидзмиологический надзор за зоонозами" (Алма-Ата: Наука, 1988).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- Пленарных заседаниях Междуведомственной научко-методичес-кой комиссии по борьбе с сибирской язвой при Минздраве СССР и Гос-агропроме СССР (Баку, 1978; Новочеркасск, 1982; Воронеж, 1986);

- Всесоюзной конференции по современным проблемам зоонозных инфекций (Симферополь, 1981);

- Всесоюзной конференции специалистов противочумных учреждений (Иркутск, 1984);

- Конференции Всесоюзного научного общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов им. И.М. Мечникова (Нальчик, 1986);

- Научно-теоретических конференциях Центрального НИИ эпидемиологии Минздрава .СССР (Москва, 1986, 1987 гг.);

- Всесоюзной конференции "Эпизоотология, эпидемиология, средства диагностики, терапии и специфической профилактики инфекцион-«•ух болезней общих для человека и животных" (Львов, 1988);

- ХУШ съезде Всесоюзного научного общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов таи И.М.Мечникова (Агыа-Ата, 1989);

- 1У объединенном съезде гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Казахстана (Чимкент, 1985);

- I съезде эпидемиологов и гигиенистов Тадяияистина (Дуван-бе, 1985);

- XI Украинском республиканском съезде микробиологов, эпидемиологов и паразитологов (Одесса, 1985).

В завершенном виде диссертационная работа обсуждена и одобрена на заседании комиссии по апробации докторских диссертаций по специальности "Эпидемиология" при Центральном НИИ эпидемиологии Минздрава СССР 14 июня 1989 г.

Объом и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, а также указателя литературы, включающего 230 источников. Материалы диссертации изложены на 270 страницах машинояисного текста, включая 34 таблицы и 18 рисунков.

Решение поставленных в диссертации научных задач осуществлялось в лаборатории зоонозов Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Минздрава СССР в рамках научной тематики института (Ш гос.регистрации 76011522 , 76011529 , 78004675, 79001583, 81006105,.0830080724).

Разделы работы, касающиеся типизации очагов (на примере сибирской язвы), проведены совместно с сотрудником Республиканской санэпидстанции Минздрава Азербайджанской ССР Д.Д.Керимовой и сотрудниками ПНИ Сибири и Дальнего Востока Ю.И.Соркиным и П.И.Най-мановым. Разработка и практическая проверка системы эладемиологи-ческого надзора за зоонозами осуществлялась совместно с зав.лабораторией НЖЭМИВ Минздрава Казахской ССР С.А.Амиреевым, зав.отделом Республиканского информационно-вычислительного центра Минздрава Молдавской ССР И.С.Беем, врачем-эпидемиологом Республиканской санэпидстанции Минздрава Молдавской ССР В.А.Коцофанэ, доцентом Кишиневского Госмединститута В.Л.Присакарем и сотрудниками лабо-

раЮрии зоонозов ЦНИИЭ МЗ СССР В.Ю.Марковым и А.А.Храмовым.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характер и объем но следований, проведенных при выполнении диссер-тационннойработы.

Анализ эпидемической ситуации по зоонозным инфекциям проведен пс материалам официальной отчетности в сравнительном аспекте за периоды 1950-1970 и 1971-1986 гг. При этом изучались уровни, тенденция и динамика заболеваемости, территориальное распространение, сезонность, поражаемость городского и сельского населения и некоторые другие вопросы.

Дан критический анализ существующего состояния информационного обеспечения санэпидслужбы в части эоонозных инфекций, осуществляемого на основании действующих приказов Минздрава СССР, Ветеринарного устава СССР и других нормативных актов, изданных в 19751985 гг. В результате был очерчен тот оптимально необходимый объем и содержание информации, который должен передаваться от нижестоящих уровней эпиднадзора к вышестоящим при принятии управленческих решений.

Поскольку одним из основных элементов эффективного эпидемиологического надзора является обследование очага, разработаны первичные учетные документы, регламентирующие это мероприятие, которые, отвечают требованиям адекватного и эпидемиологически оправданного сбора информации: "Карта эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания" и вкладыш к ней "Сведения о больном".

Образцы этих первичных учетных документов в качестве временных форм были апробированы в Казахской и Молдавской ССР в 19831980 гг. и затем направлены на рассмотрение в ГСЭУ (РЭУ) союзных республик. Переработанные с учетом выявленных недостатков и сделанных замечаний они включены Минздравом СССР в перечень первичной медицинской документации (форма № 391-у).

Разработаны специальные кодировочные талоны для передачи информации об обследованных очагах в вышестоящие уровни надзора. При этом благодаря максимальной формализации первичных учетных документов, появилась возможность селекции только той информации, которая необходима для дальнейшего анализа и принятия управленческих решений.

Выла создана программа статистических разработок для анализа эпизоотолого-эпидемиологической ситуации и выявления причин возникновения и существования очагов. Это программа отражена в техническом проекте "Анализ инфекционной заболеваемости (зооно-зы)", разработанном Р»ШЦ МЗ Молдавской ССР при нашем участии и предназначенном для реализации на ЭВТ.

Работа по практической проверке и оценке рациональности данной системы зпизоотолого-эпидеми.логического обследования'очагов зоонозов была проведена с использованием принципов контролируемых опытов на.территориях Алма-Атинской и Чимкентской областей Казахской ССР, а также в Молдавской ССР.

Формирование опытной и контрольной групп осуществлялось методом случайной 1групповой выборки с предварительной типологической разбивкой по эпизоотолого-эпидемиологическим показателям за 5 лет (1979-1983), предшествоваваих проведению работы. При этом в качестве единицы выборки был взят район, а единицей наблюдения - очаг зоонозной инфекции.

Анализ показал примерную равноценность предварительно сформированных групп по численности населения, поголовью сельскохозяйственных животных, заболеваемости зоонозными инфекциями людей и животных, обращаемости населения за антирабической помощью. Это давало основания предполагать, что и в период проведения работы число очагов зоонозов.в опытной и контрольной группах будет сходным и, следовательно, это позволит объективно оценить новую систему эпизоотолого-эпидемиологического обследования очагов.

Для такой оценки необходимо было разработать соответствующие критерии. Заболеваемость в опытной и контрольной группах не могла быть таким критерием в силу того, что при формировании групп единицей выборки был взят район, поэтому возникновение или отсутствие заболеваний в той или иной группе могло быть следствием неравномерности распределения заболеваний в период проведения работы, а не следствием недостатков или преимуществ той или иной системы эпидобеледования. Заболеваемость многими зоонозами носит "вспышечный" характер, т.е. представлена случаями заражения нескольких лиц от одного животного-источника, с чем может быть также связана неравномерность распространения заболеваний. Кроме того, -результатом упорядочения взаимного- обмена информацией между медицинской и ветеринарной службами могло быть и повышение заболеваемости за счет более полного учета. Поэтому для оценки системы обследования очагов зоонозов были разработаны качественные и количественные критерии, характеризующие как работу в очаге, так и степень взаимодействия медицинской и ветеринарной служб:

- информативность первичных учетных документов;

- доля очагов, обследованных по подозрений на заболевание животного;

- сроки проведения эпидемиологического обследования очага от момента его возникновения;

- полнота охвата экстренной профилактикой;

- полнота и объем ветеринарно-дезинфекционньгх мероприятий;

- показатель очаговости; -

- доля очагов, обследованных совместно эпидемиологом и-ветеринарным специалистом,'

В опытной груше районов осуществлялось эпизоотолого-эпиде-миологического обследования очагов зоэнозов совместно с ветеринарными специалистами. Сбор и передача информации производились в соответствии с разработанными нами рекомендациями и организационно-методическими основами эпидемиологического надзора за зооно-зами и с использованием новых учетных форм. Анализ информации осуществляли на базе республиканских информационно-вычислительных центров.

В контрольной группе работа в очагах,.сбор, перздача медико-ветеринарной информации осуществляли в соответствии с действовавшими ранее регламентациями.

За 1984-1985 гг. при оценке системы в опытной группе было обследовано 1099 очагов бруцеллеза с заполнением 396 вкладышей на заболевших. В контрольной группе за этот же период по.традиционной схеме проведено эпидемиологическое обследование в окружении 353 больных. Работа проводилась также в 45 очагах сибирской язвы с заполнением 50 вкладышей на заболевших. В качестве контроля была проанализирована 51 карта эпидемиологического обследования по (ф. 357-у) на заболевших сибирской язвой.

Важной составной частью эпидемиологического надзора является анализ фоновой (ретроспективной ситуации). Была разработана (на

модели сибирской язвы) методика типизации и оцёнки потенциальной опасности почвенных очагов сибирской язвы.

Исследования проводились в природных регионах Западного Тянь-Шаня (Ленинский район Чимкентской области Казахской ССР), Малого Кавказа (Шамхорский район Азербайджанской ССР), смешанных лесов Русской равнины (Кашинский и Рамешковский районы Калининской области), таежной зоны (Усть-Кутский район Иркутской области). Исследование и описание данных очагов осуществлялось по следующим параметрам:

- физико-географические и почвенные условия, ландшафтная приуроченность;

- обсемененность возбудителем сибирской язвы;

- характер хозяйственного использования очага;

- возможность размножения и накопления возбудителя в почве (по данным теста токсичности почвы или в прямом полевом эксперименте).

Бактериологическому исследованию и физико-химическому анализу подвергнуто 655 проб почзы, поставлено 343 теста определения токсичности почвы к возбудителю сибирской язвы.

Одной из задач эпидемиологического надзора является оценка рациональности мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний людей, подвергшихся риску заражения в эпизоотическом очаге. Оценка целесообразности иммунизации населения против сибирской язви по эпидемическим показаниям проведена на основе анализа статистических данных Минздрава и Госагропрома Казахской ССР о заболеваемости людей и яивотных сибирской язвой и профилактической иммунизации их за 1566-1988 гг. На модели гидрофобии разработана методика оценки адекватности назначаемой экстренной профилактики реальности риска заражения и заболевания. Данная мето-

- и -

дика позволит оценивать состояние антирабичеекой помощи и ситуацию по бешенству не по заболеваемости, а по характеристикам по-ракаемссти населения эпидемиологически значимыми видами животных и соответствия объема оказываемой антирабичеекой помощи реально необходимой. Практическая пригодность данной методики проведена на выборочном материале 256 "Карт обратившихся за антирабичеекой помощью" в 3-х районах Алма-Атинской области Казахской ССР.

Общий объем проведенных исследований представлен в табл. I.

Демонстрация рациональности и практической пригодности разработанных нами отдельных твеньев системы эпизоотолого-эпидемио-логического надеора за зоонозами была осуществлена на примере сибирской язвы. Некоторые из. поставленных задач решались также на примере гидрофобии и бруцеллеза, в зависимости от того, какой элемент опиднадзора' должен доминировать при осуществлении программ их профилактика.

Все полученные данные подверглись необходимой статистической обработке.

Анализ динамики заболеваемости проводился с использованием выравнивания кривых по методу наименьших квадратов (Бессмертный, Ткачева, 1961) и вычисления темпов динамики (Струмилин с соавт, 1956). Графический анализ показателей заболеваемости проводили с использованием метода полулогарифмических диаграмм (Шаханина, Аргутина, 1969).

Сезонность заболеваний определяли на основе достоверности различий мсаду показателями заболеваемости в смежные месяцы (Черкасский, ЛиховаКдо, 1966).

^ о

Анализ тесноты связей проводили с определением кооффпцентов корреляции Пирсона, а также частичных коэффицентов корреляции (Бессмертный, 1967).

Таблица I.

Характер и объем исследований, проведенных при выполнении диссертационной работы

Исследование

Объем материала

Анализ эпидемиологической ситуации Статистические данные Минздрава по зоонозам е СССР (сибирской яз- СССР по ф. 85 за 1971-1986 гг. ве, бруцеллезу, лептоспирозу, бешенству, -туляремии, лихорадке Ку, геморрагическим лихорадкам, кле-энцефалиту)

¡цевому

Изучение существующей системы сбора, передачи, обработки эпизоото-лого-эпидемиологкческой информации о зоонозных инфекциях и разработка требований к принципиальной схеме эпизоотолого-эпидемиологи-ческого надзора.

Разработка принципов оценки фоновой (ретроспективной) ситуации на основе ландшафтно-хозяиствен-ной типизации очагов (на модели сибирской язвы)

Оценка пригодности и рациональности системы эпизоотолого-эпи-демиологического обследования очагов зоонозоз с применением ногой учетной документации "Карта эпизоотолого-эпидемиоло-гического обследования очага зо-онозного заболевания" (ф.391-у) Вкладыш "Сведения о больном" к фТЙ91-у

Оценка рациональности профилактических и противоэпидемических мероприятий в системе эпвднадзора (на примере оценки целесообразности профилактической кммуниза-ции населения против сибирской язвы и адекватности оказываемой населению антирабической помощи риску заражения)

Анализ действующих инструктивно-методических документов Минздрава СССР по профилактике и противоэпидемической работе в очагах зооно-зов, изданных в 1975-1985 гг.; Ветеринарное законодательство,т.т. 1-4. Природные, хозяйственные, геоботанические, агрохимические характеристики 18 почвенных очагов в 4 природно-географических зонах; бактериологический и физико-химический анализ 655 проб прочвы; 343 анализа по определению токсичности к возбудителю сибирской язвы.

на 1099 очагов бруцеллеза на 45 очагов сибирской язвы.

на 396 больных бруцеллезом на 50 больных сибирской язвой

Данные Минздрава и Госагропрома Казахской ССР о заболеваемости ладей и животных сибирской язвой и объемам профилактической иммунизации за 1966-1988 гг. 256 "Карт обратившихся за антирабической помощью" в -3-х районах Алма-Атинской области Казахской ССР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

За период 1971-1986 гг. при различных нозологических формах эоонозных инфекций отмечались разные тенденции динамики заболеваемости: так же как и в период 1950-1960 гг. отмечалось снижение заболеваемости людей, связанной с сельскохозяйственными и домашними животными - сибирской язвой (в 4,4 раза), бешенством (в 1,7 раз), лихорадкой Ку (в 1,2 раза).

Темпы снижения заболеваемости этими инфекциями составляли соответственно 8,9; 3,3 и 1,2% в год.

Исключением являлся бруцеллез, заболеваемость которым возросла в 3,2 раза при . тейпе' роста 8,1% в год. Одновременно наблюдалась тенденция к росту заболеваемости природно-очаговыми инфекциями. Заболеваемость геморрагическими лихорадками выросли в 4,6 раза (. темп , роста 10,6% в год), туляремией в 3 раза (.темп роста 7,8% в год), клещевым энцефалитом - в 1,8 раза (темп роста 4,3% в год). Так, в 1986 г. было зарегистрировано более 5 тыс. заболеваний людей бруцеллезом, 1,3 тыс. - лептоспирозом, 233 случая сибирской язвы, 70 случаев гидрофобией. Наблюдалось также более 7 тыс.. заболеваний геморрагическими лихорадками, около 3 тыс. - клещевым энцефалитом, 190 туляремией.-

Территориальное распространение заболеваний людей зоонозами отличается крайней неравномерностью: на республики Средней Азии и Казахстан приходится 78,2% заболеваний бруцеллезом, 62,4% заболеваний сибирской язвой, 54,8% заболеваний гидрофобией. Это связано с широким развитием живстнсводства и значительным количеством скота, находящего в, личном владении, поголовье которого не удается полностью учесть и подвергнуть плановым противозпизооти-ческим мероприятиям.

На территории РСФСР регистрируется 89,1% заболеваний клещевым энцефалитом, 87,0$ - туляремией, 72,4% заболеваний лептоспирооом. Следует отметить, что РСФСР хотя и занимает первое место по числу зоонозных заболеваний с природным или природно-антропургическим характером очаговости (геморрагические лихорадки, туляремия, клещевой энцефалит, лептоспироз), многообразие природных условий ее определяет неравномерность распространения этих инфекций в пределах республики и преимущественную локализацию их в отдельных краях, областях и автономных республиках.

Указанные территории требуэт первоочередного внимания в программах борьбы и профилактики зоонозов у людей.

. При зоонозах с антропургическим и природно-антропургическим характером очаговости отчетливо прослеживается преобладание заболеваемости сельского населения над'заболеваемостью городского. При сибирской язве соотношение числа заболеваний в городе и селе за исследуемый период составляло от 1:6,7 до 1:38,5; при бруцеллезе от 1:2 до 1:9,5. При гидрофобии также чаще поражались сельские жители. При лептоспирозе на протяжении большинства лет болело также преимущественно сельское население, однако соотношение заболеваний городских и сельских жителей не превышало 1:3,8, составляя как правило 1:1-1:1,7. В отдельные годы среди городских жителей регистрировалось больше заболеваний, чем среди сельских.

■ При туляремии соотношение заболеваний городского и сельского населения составляло преимущественно 1:1 - 1:7,6, однако в отдельные годы число заболеваний в городе было больше, чем на селе. При других природноочаговых зоонозах (геморрагические лихорадки, лихорадка Ну, клещевоР энцефалит) преобладали заражения городского населения. По-видимому, это связано с тем, что заражения этими

инфекциями носят рекреационный характер или связаны с временным привлечением горожан к сезонным сельскохозяйствешшм работам, в силу чего и регистрация отих заболеваний осуществляется по месту, жительства.

За анализируемый период дети до 14 лет поражались ооонозами в меньшей степени, чем взрослые. Например, при бруцеллезе они составляли 9,3 - 16,8$, при сибирской язве - 5,4 - 11,9% заболевших. Наиболее велика доля детей среди заболевших гидрофобией - 23,3 -44,3$, что связано с естественной тягой детей к хдавотным.

При зоонозах выявлена преимущественно весенне-летняя или летне-осенняя сезонность.

Поскольку большинство из перечисленных инфекций относится к особо опасным, задача снижения заболеваемости ими сохраняет еысо-кую актуальность, а спорадический уровень заболеваемости обусловливает необходимость разработки специальных программ воздействия на отдельные инфекции или группы инфекций.

Специфика зоонозных инфекций обусловливает апизоотолого-эпи-демиологический характер надзора за ними с участием ие только санитарно-эпидемиологической, но и ветеринарной, а также других заинтересованных служб и ведомств (коммунальная слуаба, охотничьего и лесного хозяйства, органов внутренних дел и др.).

Была разработана структура системы зпизоотолого-эшщешологи-ческого надзора, включающая следующие звенья (подсистемы): сбора и регистрации информации, передачи информации, анализа и оценки ситуации, принятия решений (рис. I). Была разработаны научные основы и организационные формы реализации каздого из упомянутых звеньев, приемлемые для всех зоонозов, заболевания которыми подлежат учету и регистрации, ■

_.., .... ... ----------- .... .. . ..- Система профилактических и противоэпидсми-чес них мероприятий /система контроля/

¥

Система эпидемиологического надзора

Рис.1 Обобщенная структура, системы эпидемиологического надзора

Кроме того, была разработана оптимальная схема потоков информации о зоонозах в системе санитарно-противоэпидемической и ветеринарной служб, учитывающая необходимость реализации обработанной информации "по горизонтали", т.е. между различными службами и ведомствами по принципу обратной связи.

Анализ действовавшей в практике здравоохранения единой системы учета и отчетности об антропонозных и зоонозных инфекциях показал, что она не учитывала специфики зоонозов, при которых источником возбудителя инфекции является но человек, а животное. Сбор информации об очагах зоонозных инфекций, по аналогии с антропоноз-нши велся только в случае заболевания человека, т.е. если не регистрировалось заболевание человека, не было формального повода для проведения эпидемиологического обследования, хотя источник возбудителя инфекции мог существовать и обусловливать риск заражения людей. Между тем, наблюдения показали, что при таком подходе часто упускались оптимальные сроки для назначения экстренной профилактики, а факторы передачи (животноводческие продукты и сырье) нередко реализовались без ведома санитарной и ветеринарной служб. Следовательно, в основу системы эпиднадзора должен быть положен прчнцил сбора информации "от заболевшего животного (источника) - к восприимчивому человеку".^

К сказанному следует добавить, что действовавшая система учета и отчетности не обеспечивала достаточно оперативного получения информации от ветеринарной службы, что позволяло бы проводить противоэпидемические мероприятия еще до возникновения заболеваний людей. Хотя главный зетеринарный врач района (города) обязан информировать с.анитарно-противоэпидемическую службы о появления заболеваний животных, опасных для человека, такая информация касалась,

как правило, бактериологически подтвержденных случаев (т.е. поступала с опозданием) и о возникновении очага зоонозной инфекции становилось известно в связи с заражением людей.г

К недостаткам действовавшей системы учета и отчетности о ситуации по зоонозам следует отнести также отсутствие распространения проанализированной информации по принципу "обратной связи" как от вышестоящих уровней санэпидслужбы к подчиненны!.! организациям, так и другим заинтересованным службам и ведомствам.

Ликвидации перечисленных недостатков призвана служить специально разработанная система эпизоотолого-эпидемиологического надзора за зоонозами.

Учитывая особенности эпидемиологии зоонозов, эпидемиологический надзор за ними можно определить как комплексное, многоаспектное изучение динамики эпидемического процесса конкретной зоонозной болезни, охватывающее как биологическую ее основу (эпизоотический процесс, механизм передачи возбудителя от животных к человеку и др.), так и природные (ландшафт, климат, водные ресурсы, флору и фауну) и социальные регуляторы (хозяйственные и бытовые условия жизни населения, меры профилактики и борьбы), определяющие формы и масштабы распространения зоонозной инфекции среди населения данной территории (Черкасский, Амиреев, Кноп, 1908).

Существенным представляется определить место эпизоотолого-эпи-демического надзора в системе управления эпидемическим процессом зоонозов. Было показано, что система воздействия на эпидемический процесс включает 2 подсистемы - эпеднадзор и контроль. Если понятие "контроль" вдекватно понятию "система профилактических и про-тивоэпздемических мероприятий", то эпидемиологический надзор представляет собой систему информационного обеспечения этих мероприятий (Покровский, 1986).

- 22 -

г '

Важно отметить, что эффективность эпиднадзора, т.е. его влияние на эпидемический процесс следует оценивать по способности обеспечивать подсистему контроля информацией, необходимой для принятия управленческих решений (Черкасский, 1986; Черкасский с соавт,, 1980).

Анализ опыта создания и внедрения систем эпидемиологического надзора за рубежом и у нас ъ стране показал, что в зависимости от целей их разработки может доминировать или компонент оперативного динамического слежения за показателями заболеваемости или целенаправленное и специально спланированное изучение причин существования эпидемического процесса. Это позволяет вычленить в системе эпиднадзора два структурных компонента - оперативное слежение и углубленное эпидемиологическое наблюдение.

Вопросы оперативного слежения и анализа текущей заболеваемости достаточно полно освещены в литературе. Оперативное слежение определяется но группе важнейших инфекций, в т.ч. и зоонозных, предусмотренных отчетной формой 85-СЭС. Однако оперативной информации недостаточно при анализе относительно редко встречающихся зоонозных инфекций: заболеваемость людей может На отдельных территориях либо отсутствовать, либо наблюдаться в единичных случаях, что однако не отражает степени истинного риска заражения, которая определяется наличием и активностью эпизоотических очагов. Следовательно, .одна птъ оперативная информация о заболеваемости людей зоонозалш, не дает возможности оценить реальную эпидемическую ситуацию.

Совершенно очевидно, что для углубленного эпидемиологического наблюдения, в результате которого проводится оценка ситуации и принятие решений, требуется информация не только достаточно оперативная, но и более, содержательная.

В этих целях санитарно-эпидемиологическая и ветеринарная службы должны располагать, во-первых, ретроспективной информацией об эпидемиологическом и эпизоотологическом фоне, демонстрирующем потенциальную опасность возникновения заболеваний на курируемой территории, а во-вторых - данными о результатах оперативной работы в очагах, ъв, результатами проведения элизоотолого-эпидемиологи-ческсго обследования.

Значимость информации о ретроспективной эпизоотолого-эпидеми-ологической ситуации была продемонстрирована на примере сибирской •язвы. Из зоонозных инфекций, характеризующихся антропургической очаговостью, сибирская язва тлеет выраженную стационарность, обусловленную ландшафтной и хозяйственной приуроченностью очагов. Было прозедено изучение почвенных очагов сибирской язвы в связи с приуроченностью их к географическому ландшафту, поскольку последний определяет как характер почв и растительности, наличие переносчиков, так и условия ведения хозяйства.

При этом были выявлены почвенные очаги сибирской язвы в районах концентрации неблагополучных пунктов в природно-географических зонах, определяющих (или определявших в прошлом) распространение сибирской язвы.

Природные и хозяйственные условия этих районов были представительны для каждой из зон. Было установлено, что почвенные очаги сибирской язвы в природных регионах Западного Тянь-Шаня и Малого Кавказа характеризуются каштановыми, сероземными и лугово-с?роземны-ми почвами с содержанием гумуса 1-6% и нейтральной или слабо-щелочной реакцией водной вытяжки. В природных регйонах смешанных лесов Русской равнины и таежной зоны образцы почвы с территории очагов характеризовались содержанием гумуса в пределах от 0,8 до 7,0% при

нейтральной и слабо-щелочной реакции. Как известно, таки физико-химические свойства"почв не препятствуют длительному сохранению возбудителя сибирской язвы в почве в жизнесоПособном состоянии.

Характер рельефа (русла пересыхающих потоков, речные долины с поймами, прирусловые долинные луга, надпойменные террасы), а также растительности (лугово-степные и полынно-зфемеровые ассоциации, разнотравно-злаковые и злаково-осоковые луга) территорий, на которых расположены очаги, обусловливают преимущественное использование их под пастбища. Исследование тасичности образцов почвы из очагов по отношению к возбудителю сибирской язвы по методике М.И.Таркова с соавт.(1974) выявило только 4,5% слабо токсичных проб (Чимкентская область Казахской ССР).

В образцах почвы, взятой в пределах почвенных очагов Азербайджанской ССР, Калининской и Иркутской областей обнаружены лишь единичные слаботоксичные'пробы. Проб почвы,, оказывающих выраженное угнетающее действие на сибиреязвенный микроб, не выявлено ни э одном из очагов, что такие свидетельствовало о возможности выживания возбудителя.

Нами (Черкасский, Кноп, Керимова, Абалакин, 1978) был предложен и обоснован рациональный подход к бактериологическому исследованию почвы на наличие возбудителя сибирской язвы. Сущность его заключается в том, что в основу первичной идентификации культур положен объективный тест чувствительности сибиреязвенного микроба к специфическому бактериофагу "К-ВЙЗВ" взамзн субъективного визуального теста "типичности" морфологии роста. Это позволило увеличить число положительных находок возбудителя сибирской язвы в пробах почвы с 1,2% до 9,5$. Такой,методический подход нашел практическое внедрение в единых медико-ветеринарных "Методических указаниях по

лабораторной диагностике сибирской язвы у животных и людей и обнаружению возбудителя сибирской язвы в сырье животного происхождения .ч объектах внешней среды" (М., 1986).

Бактериологическое исследование показало наличие возбудителя почти во всех очагах, расположенных в подгорно-предгорных и низко-горно-степных ландшафтах и проявлявших активность в течение 2-х десятилетий, предшествовавших работе (Южный Казахстан, Азербайджан).

При исследовании почвы, взятой с пастбищ неблагополучных пунктов Иркутской области и Калининской области, возбудитель не был обнаружен, что мы рассмотриваем не как свидетельство оздоровления почвенных очагов, а как показатель их меньшей обсемененности. Этому способствует, очевидно, отсутствие заболеваемости животных в последние 2 десятилетия и более.

Выявление и изучение предпосылок, способствующих формированию, угасанию или систематическому рецидивированию почвенных очагов сибирской язвы, позволило сформулировать понятие "ландшафтный тип почвенного очага сибирской язвы", под которым подразумеваются характерные для данного ландшафта участки территории со сходными условиями существования возбудителя, определяемыми физико-географическими и хозяйственными факторами. На основании проведенных исследований были определены следующие ландшафтные типы почвенных очагов ,сибирской язвы:

- подгорно-предгорный, полупустынный и низкогорко-степной зоны;

-ландшафтный тип прируеловмх долин с поймами лесной зоны (с варианта).« очагов смешанных лесов и почвенных очагов таежной зоны).

Очаги первого типа в основном определяют заболеваемость сибирской язвой животных и людей в стране, т.к. в подгорно-предгор-. ных полупустынных и низкогорно-стешкх ландшафтах получило развитие экстенсивное отгонное жмзотноэодство. При недостаточности прсфшшк-

тических мероприятий можно ожидать наиболее вероятное возникновение заболеваний в предгорно-полустейном низкогорно-степном ландшафтах.

Предложения по•оценке ретроспективной (фоновой) эпизоотолого-эпидемиологической ситуации дали возможность использовать количественную оценку риска активизации почвенных очагов методами многомерной статистики с помощью факторного анализа (Присакарь, Константинов, Кнол, 1989). .

Необходимым составляющим углубленного эпидемиологического наблюдения является эпизоотолого-эпидемиологическое йбследование очага. Недостатки осуществления этого мероприятия в прошлом мы систематизировали выше. Главный кз них - сбор информации уже после возникновения заражений людей: если при антродонозных инфекциях такой подход оправдан, то при зоонозах механическое осуществление такого порядка ведет к существенному проигрышу в сроках и качестве проведения мероприятий по предотвращению новых заражений.

Нами была разработана и апробирована рациональная система эпидемиологического обследования эпизоотического очага. Система предусматривала:

- начало эпидемиологического обследования в связи с возникновением заболеваний животных или подозрения на такое заболевание;

- сбор информации в очаге в связи с потенциальный источником (больным животным);'

- совместную работу в очаге ветеринарных и медицинских специалистов;

- оперативный обмен информацией между медицинской и ветеринарной службами. V - ' ''

Поскольку эпизоотолого-эпидемиологическое обследование является одним из основных элементов эпидемиологического надзора, были очерчены последовательные этапы такого обследования:

- характеристика очага, источников и факторов передачи возбудителя инфекции;

- определение круга лиц, подвергшихся риску заражения;

- назначение мероприятий по предотвращений новых случаев заражения, локализации и ликвидации очага.

В соответствии с данными этапами была разработка специальная карта эпнзсотолого-эпидемиологического исследования, которая должна была явиться руководством и инструментом проведения такого обследования. Согласно сформулированным нами требованиям , этот первичный учетный документ был построен по анкетному принципу, содержал эпидемиологически обоснованный круг вопросов, а также был снабжен специальным вкладышем, который заполнялся в случае заражения человека. Особенностью предложенной схемы проведения обследования очага было то обстоятельство, что выход в очаг и работа в нем осуществлялась вне зависимости от наличия в нем заболевших людей. Если в очаге заболевали люди, на каждого забелевшего заполнялся вкладыш.

Сравнительная оценка информативности разработанной нами "Карты эпиэоотолого-эпидеыиологического обследования очага зоонозного заболевания" (уч. ф.391-у, опытная группа) и традиционной карты (уч. ф.357-у, контрольная группа) в отношении очага' бруцеллеза была проведена на 153 опытных и ЮЯ контрольных картах, отобранных методом случайной выборки. Было установлено, что оцениваемая карта характеризовалась высокой степенью информативности (от 82,4 до 99,сЙ информативных ответов). Исключение составил лишь ответ на вопрос о наличии фактороз передачи в очаге (57,7$ информативных карт), что

можно связывать с недостаточно внимательным заполнением, т.к. в '95,4% этих же карт содержатся сведения о результатах обследования патматериала и факторов передачи.

' В контроле показатели информативности были весьма низкими: 0% - об эпизоотическом состоянии хозяйства, только 13,7% - об обстоятельствах инфицирования животных, 29,4% - о результатах обследования патматериала и объектов внешней среды, 16,7% - о лицах, имевших возможность заразиться в тех же условиях, 22,6% - о мероприятиях, проведенных в очаге. Что касается вопросов, на которые в основном получены информативные ответы (78,4% - о виде и принадлежности животных-источников, 63,7% - о характере риска заражения от животного, 72,5% - об иммунном статусе восприимчивых лиц в оча- , ге), то зтс объясняется тек, что соответствующие позиции в уч. ф.357-у предусмотрены.

Оценку информативности карты эпизоотолого-эпидемиологического обследования в отношении сибирской язвы провели по материалам 45 опытных и 51 контрольной карты. Заполненные практическими врачами карты эпизоотолого-эпидемиологического обследования очагов сибирской язвы оказались значительно информативнее, чем контрольные. Так, на вопросы об источнике в опытной форме дано от 86,7 до 100%

информативных ответов, тогда как в контрольной только от 0 до 27,5% /

карт несли конкретную информацию. Связано это с тем обстоятельст-.вом, что контрольная нарта не ставит конкретных вопросов об эпизоотической обстановка (поскольку она построена по принципу обследования очага антропоноза), а наличие во взятой выборке некоторой доли информативных ответов связано, по-видимому, лишь с личной инициативой специалиста, проводившего обследование. При этом при- .

ходилось дополнять необходимыми сведениями разделы контрольной карты "Общение с животными (птицами)" или "Факторы, способствовавшие возникновению заболевания". По группе вопросов о наличии в очаге факторов передачи и результатах их обследования опытная карта несла конкретную информацию в 84,4% случаев, тогда как из контрольной формы информацию по этим вопросам удавалось получить лишь в 51-60,8%.

По вопросам о восприимчивых лицах в очаге исследуемая карта дала 80-93,3% ответов. Относительно информативной в этом отношении явилась и контрольная форма, поскольку в ней предусмотрено внесение сведений о лицах, имевших возможность заразиться в тех же условиях (80,4-84,3%). Вместе с тем, в число таких лиц в подавляющем большинстве случаев внесены члены семьи заболевшего (по аналогии • с антропонозами), поэтому такая информация не дает возможности очертить круг реально подвергшихся риску заражения.

Что касается сведений о сроках вероятного инфицирования подвергшихся риску заражения, то хотя они и приведены в 84,3% контрольных карт, однако в виде не конкретной даты, а указания на период общения с животными, что затрудняет как определение длительности инкубационного периода у заболевшего, так и расчет сроков, необходимых для принятия решения об'экстренной профилактике.

Таким образом, по подавляющему большинству вопросов, имеющих значение для осуществления противоэпидемических мероприятий в очагах зоонозов, "Карта эпизоотолого-зпидемиолсгического обследования" более информативна, чем контрольная.

Главной особенностью предложенной системы эпизоотолого-эпиде-миологического обследования очагов является рациональный принцип .

выхода в очаг по подозрению на заболевание животного, т.к. в этом случае обеспечивается своевременное начало противоэпидемических мероприятий. По нашим данным, это мероприятие удается провести в 31,1 - 46,4% случаев по подозрению на заболевание" животных, что может предотвратить дальнейшее инфицирование людей; Б контрольной группе этот показатель не превышал 6,3%.

Такой подход позволил значительно повысить оперативность выхода в очаг. Как" указывалось, при традиционном подходе эпидемиолог выходит в очаг после получения экстренного извещения о заболевании человека, когда, как правило, оказываются упущенными оптимальные сроки для проведения экстренной профилактики, а все подвергшиеся реальному риску заражения или уже заболели, или находят,ся в конечной стадий инкубационного периода. При испытании системы эпизоото-лого-эпидемиологического надзора ставилась задача максимально оперативного выхода в очаг, поэтому сроки начала проведения обследования с момента вероятного возникновения очага оказались существенно короче. 75,6% очагов сибирской язвы были охвачены эпидемиологическим обследованием в первые 5 суток от возникновения очага, т.е. в сроки, оптимальные для пуозедения экстренной профилактики. Б контроле только в 40% случаев посещение очага осуществлено в оптимальные сроки. •

В очагах бруцеллеза, протекающего хронически как у животных, так и у человека, не представляется возможным четко определить время возникновения очага. Вместе, с тем, во всех взятых в анализ очагах опытной группы обследование начиналось в 1-2 сутки после выявления больного животного, Б контрольной аз группе обследование начиналось в сроки, приближенные кшменту получения экстренного извещения о больном человеке, однако сведений о сроках проведения обследования с момента инфицирования форма 357-у не содержит.

Экстренная профилактика глобулином или антибиотиками является важнейшим противоэпидемически.? мероприятием в очагах сибирской язвы. Вместе с тем,эффективность этого мероприятия лимитирована сроком вероятного инфицирования: после 5-х суток в очагах, где не сохраняется риск заражения, это мероприятие не регламентировано. Нами было показано, что рациональное эпизоотолого-эпиде.чиологичес-кое обследование очагов; повзоляет своевременно осуществить это мероприятие в 75,6$ очагов, тогда как в контрольной группе - только в 26,9$.

Полнота и объем ветеринарно-дезинфекционных мероприятий были оценены в очагах сибирской язвы. В опытной группе они были проведены в 95,6$ очагов, а в очагах, которые были взяты в анализ в качестве контроля, ветеринарно-дезинфекционные мероприятия осуществлены в 69,2$ случаев. При этом, как правило, наблюдались бесконтрольная реализация среди населения продуктов животноводства задолго до посещения очага эпидемиологом.

Демонстрацией рациональности системы эпиэоотолог-о-эпидемиоло-гического надзора может являться показатель доли очагов, в которых работа осуществлялась совместно медицинским и ветеринарным специалистами. В опытной группе совместное обследование было проведено в 53,3$ очагов сибирской язвы, при бруцеллезе - практически во всвХ очагах. Использовавшиеся же в контрольной группе учетные документы не позволили оценить степень коллегиальности при работе в очагах зоонсэов.

\И, наконец, достоинство оцениваемой системы опизоотолого-эпи-демиологического обследования выразилось в снижении показателя очаговости, т.е. среднем числе заболевших на I очаг. Связано это с .

рациональны;«! и своевременным проведением противоэпизоотических и противоэпидемических'мероприятий, предупреждающих дальнейшее распространение инфекции. Так, при бруцеллезе очаговость составляла в опытной группе 0,7 больного на очаг, в контрольной - 1,1; при ' сибирской язве в опытной группе показатель очаговости составил 1,1 заболевшего на очаг, в контрольной был почти в 2 раза больше.

Полученные данные о практической пригодности и рациональности предложенной системы зпидобследования очагов зоонозов свидетельствуют о том, что она обладает следующими преимуществами:

- позволяет выявить специфику эпизоотолого-эпидемиологической ситуации на курируемой территории;

- вскрывает причины, обусловливающие наблюдаемую ситуацию;

- характеризует объем и качество мероприятий, осуществляемых

с целью оздоровления очагов зоонозных инфекций;

1 •

- строго регламентирует порядок и этапность обследования очагов и унифицирует получаемую при этом информацию.

Положительные результаты апробации разработанной нами "Карты эпизоотолого-эпидедиологического обследования очага.зоонозного заболевания" и вкладного листа к ней "Сведения о больном" дали основание Минздраву 'СССР включить их в перечень первичной медицинской документации и внедрить в практику санитарно-эпидемиологической службы страны (Приказ Минздрава СССР № 789 от 11.06.87 г.).

Одной из задач эпидемиологического надзора является оценка мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний людей, подвергающихся риску заражения.

Ведущим медицинским противосибиреязвэгаым мероприятием принято считать профилактическую иммунизацию населения, проживающего в

неблагополучных по сибирской язве пунктах, в течение 4 лет после проявления активности такого пункта (период наибольшей вероятности возникновения новых заболеваний). Кроме того,ежегодной иммунизации подлежат лица, подвергающиеся профессиональному риску заражения. Если необходимость иммунизации профессиональных контингентов не вызывает сомнения, то прививки населения, проживающего, в населенному пункте, где хотя бы однократно за предшествующие 4 года регистрировались заболевания животных или людей, не имеют достаточных оснований. Одной из предпосылок к этому является невысокая эпидемиологическая эффективность живой противосибиреязвенной вакцины СТИ: нами (1975) было показано, что этот препарат защищает около 50% привитых. Однако не только это вызывает возражения против широкого применения вакцины СТИ. Математические расчеты, выполненные нами -по методике А.А.Сумарокова и Л.В.Салмина (1974) показали, что при эффективности вакцины 50% и при показателе заболеваемости людей сибирской язвой 0,6 на 100 тыс. населения (Казахская ССР) для предотвращения одного случая заболевания необходимо привить 333,3 тыс. человек; в Таджикской ССР, где регистрируется самая высокая в стране заболеваемость (1,6 на 100 тыс. населения) для предотвращения одного случая следует привить 125 тыс. человек. Совершенно очевидно, что противосибиреязвенная вакцинация населения как профилактическое мероприятие при современных уровнях заболеваемости носит избыточный характер. Это положение подтверждается и нашими наблюдениями, согласно которым до 50-70% случаев заболеваний людей возникает в пунктах, считавшихся благополучными, где противосчбиреязвен-ная иммунизация не планировалась. Сходные данные приводят А.А.Ва-сильченко с соавт. (1989).

Мы провели оценку степени влияния объемов профилактической иммунизации на число заболевших сибирской язвой по материалам Казахской ССР оа период 1966-1988 гг.'с помощь» корреляционного анализа. •

В анализ были взяты также и другие факторы,' влияющие на заболевания людей непосредственно (число заболеваний животных) или могущих влиять косвенно (численность привитых животных). Было выявлено отсутствие какого-либо влияния иммунизации людей не число заболеваний (коэффициент корреляции 0,02). При этом прослеживалась сильная степень связи между числом заболеваний животных и людей (коэффициент корреляции 0,7).

Эти данные подтверждают определяющее значение ветеринарных противосибиреязвенных мероприятий для профилактики заражений людей, позволяют рекомендовать отказаться от широкой плановой иммунизации людей. (за исключением гсонтингентов профессионального риска) и сконцентрировать усилия медицинских и ветеринарных специалистов на оперативной работе в очагах по ограничению эпизоотического процесса и предотвращению заражения людей.

До настоящего времени только при гидрофобии реализуется рациональный подход,' при котором обследовании) подлежат все случаи контакта человека с вероятным источником возбудителя инфекции, т.е. с подозрительным на заболевание бешенством животным. Риск ке развития заболевания зависит от того, насколько назначенная окстрен-ная профилактика адекватна фактическому риску заражения.

• Оценка правильности назначения курса каждому конкретному пострадавшему на основании сопоставления содержания "Карты обратившегося аа антирабичеокой помощью" (ф. 045-у) с положениями действующих наставлений не представляется сложным. Однако ретроспективный

анализ большой по объему информации (например по области за год) может оказаться затруднительным. Задача упрощается, если формализовать содержание ф. 045-у, разработать кодировочный лист к ней ц проводить анализ с помощью ЭВМ. В память последней вводится (так же в формализованном виде) набор стандартных решений при назначении курса антирабического лечения.

Говорить о формализации и возможности стандартных решений при назначении антирабического курса есть все основания, т.к. при всем многообразии реальных ситуаций антирабическая помощь сводится к решению вопроса о назначении одного из 7 имеющихся курсов или не назначении курса. Какой именно курс должен быть назначен, зависит от следующих параметров, которые могут быть формализованы:

- статус животного (здоровое, бешеное, неизвестное);

- вид животного (домашние плотоядные, сельскохозяйственные, дикие плотоядные);

- локализация повреждения (более опасная - голова, кисти, стопы; менее опасная - другие части тела);

- множественность повреждений (единичные, множественныо);

- характер повреждения (укус, ослюнение).

Разработанная программа оценки состояния антирабической помощи на ЭВМ содержит более 1800 сочетаний и предусматривает сличение с ними фактических данных по любой территории за любой срок. Результаты выдаются в виде таблицы, в которой указывается, сколько и каких именно курсов антирабической помощи оправдано было назначить в сопоставлении с числом фактически назначенных курсов и с указанием расхождения со знаком "+" или по каждому из курсов. Кроме того, программа предусматривает анализ основных характеристик , поражаемости населения эпидемически значимыми животными.

Пригодность програмШбыла оценена на материалах 3-х районов Алма-Атинской области. Было закодировано и проанализировано содержание 256 "Карт обратившихся за антирабической помощью", отобранных по случайному признаку. Было установлено, что повреждения наносятся в основном здоровыми животными.(65%), преимущественно собаками (87,5%); повреждения опасной локализации получили 42,8% пострадавших, одиночные повреждения наблюдались в 63,6% случаев. Анализ позволил установить, что на данной территории наблюдается неполный охват антирабической помощью, в основном вследствие недостаточного назначения комбинированных и условных курсов лицам, нуждающимся в таковых.

Разработанная нами методика позволяет оценивать ситуацию по бешенству и состояние антирабической помощи не по заболеваемости (которая носит случайный характер), а по реальному риску заражения населения. . .

ВЫВОДЫ

. I. В Советском Союзе за последние 16 лет (1971-1986 гг.) при различных нозологических формах зоонозных инфекций отмечаются разные тенденции динамики заболеваемости: так же как и в период 50-60-х гг. отмечалось снижение заболеваемости людей, связанной с сельскохозяйственными и домашними животными - сибирской язвой (в 4,4 раза), гидрофобией (в 1,7 раза), лихорадкой Ку (в 1,2 раза). Исключением являлся бруцеллез, заболеваемость которым возросла в 3,2 раза. Одновременно наблюдался рост заболеваемости природно-очаговыми инфекциями: геморрагическими лихорадками (в 4,6 раза), туляремией (в 2 раза), клещевым энцефалитом (в 1,8 раза).

2. Территориальное распространение заболеваний людей зоонозами отличается крайней неравномерностью: на республики Средней Азии и

Казахстан приходится 78,2% заболеваний бруцеллезом, 62,4% заболеваний сибирской язвой, 54,8% заболеваний гидрофобией; на территории РС5СР регистрируется 89, ^заболеваний клещевым энцефалитом, 37,0% - туляремией, 72,4% - лептоспирозом. Указанные территории требуют первоочередного внимания в программах борьбы и профилактики зоонозов у людей.

3. Научной основой эпидемиологического надзора за зоонозами должно явиться признание зависимого характера эпидемического процесса при них от эпизоотического, поскольку эпидемический процесс при зоонозах представляет собой процесс вовлечения человека в цепь заболеваний животных. Этот принцип был положен в основу рациональной концепции эпидемиологического обследования эпизоотического очага.

4. Организационной основой эпидемиологического надзора за зо-онозными инфекциями должен являться комплексный эпизоотолого-эпи-демиологический подход, предусматривающий:

- взаимный обмен ретроспективной (фоновой) информацией между ветеринарной и медицинской службами;

- взаимный обмен оперативной информацией; .

- совместное обследование эпизоотического очага ветеринарным специалистом и эпидемиологом; '

- использование в оперативной противоэпидемической работе единой унифицированной учетной медико-ветеринарной документации;

- обследование очагов не с момента заболевания человека, а с момента возникновения подозрения на заболевание животного.

5. Сравнительная оценка информативности разработанной нами "Карты эпизоотолого-зпидемиологпческого обследования очага зооноз-ного заболевания" (уч. ф.391-у, опытная группа) и традиционной карты (уч. ф.357-у, контрольная группа) показала в отношении очагов

бруцеллеза, что в опытной группе получено 85,6-99,3% информативных ответов об эпизоотическом состоянии хозяйства и обстоятельствах инфицирования животных, в контрольной группе этот показатель не превышал 13,7%; -информативность в отношении факторов передачи в опытной группе составила 95,4%, в контрольной - 29,4%; сведения о восприимчивых лицах в очаге в ппытной группе документировались в 95,4% документов, в контрольной - только в 16,7% карт; данные об обезвреживании вероятных источников и факторов передачи отмечались в 86,8 и 21,6%, соответственно. В отношении очагов сибирской язвы получены сходные результаты. Эти. данные свидетельствуют^ высокой информативности предложенной первичной учетной формы.

6. Практическая апробация предложенной системы обследования очагов показала, что она позволяет провести в оптимальные сроки , экстренную профилактику в 75,6% очагов сибирской язвы, тогда как в контрольной группе, где очаги обследовались в связи с заражением человека, этот показатель составил лишь 26,9%. Кроме того, данная система повзолила снизить очаговость (среднее количество больных на очаг) с 1,96 до 1,1 при сибирской язве и с 1,1 до 0,7 - при бруцеллезе.

7. В целях усовершенствования системы анализа данных о фоновой эпизоотологической и эпидемиологической ситуации как элемента эпид-надзора разработаны принципы и схема типизации почвенных очагов сибирской, язвы, учитывающие их ландшафтную приуроченность и характер хозяйственного использования. В полевых исследованиях выделены и охарактеризованы следующие ландшафтные типы почвенных очагов: подгорно-предгорного полупустынного и низкогорно-степного тила аридной зоны, а также ткда прирусловых долин с поймами лесной зоны.

\

Показано, что очаги первого типа в основном определяют заболеваемость сибирской язвой животных и людей в стране.

8. В целях повышения эффективности исследования обсеменечно-сти объектов внешней среды'в системе эпиднадзора за сибирской язвой предложен и внедрен в практику принцип первичной идентификации колоний в пробе со специфическим бактериофагом взамен ранее использовавшегося визуального теста "типичности" морфологии роста и постановки биопробы с исходным материалом. Такой подход позволил увеличить частоту положительных находок при обследовании почвенных очагов с 1,2 до 9,5%.

9. Показан избыточный характер иммунизации населения против сибирской язвы как профилактического мероприятия. Отсутствует корреляционная связь мегду объемом профилактической иммунизации и числом заболеваний людей при сильной степени связи между числом заболеваний животных и людей (коэффициент корреляции 0,7). На примере Казахской ССР продемонстрировано, что для предотвращения одного случая заболевания необходимо привить более 333 тыс. человек. Это дает основания отказаться от широкой планозой иммунизации людей и рекомендовать сконцентрировать усилия на оперативной работе в очагах по ограничению эпизоотического процесса и предотвращению заражения людей.

10. Предложен принцип формализации первичной эпизоотолого-эпи-демиологической информации, на основе которого разработан количественный метод оценки рациональности противоэпидемических мероприятий в системе эпиднадзора за зоонозами. Оправданность такого подхода продемонстрирована на модели оперативной оценки на ЭЗГ адекватности антирабической помощи людям реальному риску заражения их на» конкретной территории.

II. Разработанная и внедренная в практику система эпизоото-лого-эпидемиологического надзора За зоонозами обладает следующими преимуществами:

- строго регламентирует порядок и этапность обследования очагов и унифицирует получаемую при этом информацию;

- ориентирует медицинских и ветеринарных специалистов на своевременное выявление и локализацию источников и факторов передачи возбудителей зоонозов в связи с заболеваниями животных;

- вскрывает причины, определяющие наблюдаемую эпизоотическую и эпидемическую ситуацию;

- обеспечивает проведение анализа эпизоотолого-зпидемиологи-ческой информации с применением ЭВТ и представление обработанной информации всем заинтересованным службам;

- характеризует объем и качество мероприятий, осуществляемых с целью оздоровления очагов зсонозных инфекций.

ВНЕЩРЕШ1Е РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ

По материалам диссертации подготовлены и изданы:

1. Временные методические рекомендации по эпидемиологическому надзору за зоонозными инфекциями. Утверждены Минздравом-СССР 11.09.85 г. .

2. Методические указания по лабораторной диагностике сибирской язвы у животных л людей и обнаружению возбудителя сибирской язвы в сырье животного происхождения и объектах внешней среды. Утверщдены Минздравом СССР и Главветупром СССР 1.09.66 г.

3. Прикаа Минздрава СССР № 789 от 11.06.87 г. "Об усовершенствовании эпидемиологического надзора за зоонозами" с приложениями:

3,1. Инструкция по эпидемиологическому надзору за зоонозами.

3.2. "Карта эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага эоонозного заболевания" и вкладыш к ней "Сведения о больном", включенные в перечень первичной медицинской документации (ф.Я1 391-у)

3.3, Инструкция по заполнению карты эпизоотолого-эпидемиологи-ческого обследования очага зоонозного заболевания и вкладыша кней.

4. Методические рекомендации "Применение факторного и кластерного анализа в эпидемиологическом исследовании зоонозных инфекций". Утверждены Минздравом СССР 15.05.89 г.

5. Технический проект "Эпидемиологический анализ инфекционной заболеваемости (зоонозы)". Подсистема отраслевой автоматизированной системы управления здравоохранением Молдавской ССР. Утвержен Минздравом Молдавской ССР 23.05.86 г.

6. Методические рекомендации "Эпидемиология, диагностика, клиника и профилактика лептоспироза". Утверждены Минздравом РСШСР 7.12.87 г.

7. Информационные письма Минздрава СССР "Сибирская язва" ^ 1-22 за 1974-1988 гг.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

диссертаци

1. Черкасский Б.Л., Кноп А.Г., Савиных А.И. Вопросы эпидемиологии некоторых зоонозов. - М.: ВНИЖИ, 1975. - 122 с.

2. Нозоареал сибирской язвы в зоне строительства БАМ /Б.Л.Черкасский, С.И. Соркин, П.И.Найманов, А.Г.Кноп, В.Ю.Марков// Достижения и перспективы борьбы с сибирской, язвой в СССР. - М., 1978. -

с.49-51.

3. Пути усовершенствования методики бактериологического исследования почвы на обсемененность возбудителем сибирской язвы /Б.Л. Черкасский, А.Г.Кноп, Д.Д.Керимова, В.А.Абалакин// Достижения и перспективы бсрьбы с сибирской язвой в СССР. - М., 1978. - с.95-97.

4. Экспресс-идентификация сибиреязвенных микробов с помощью Н1ГА /В.А.Абалакин, Л.В.Сергеева, Б.Л.Черкасский, А.Г.Кноп, Д.Д. Керимова// Достижения и перспективы борьбы с сибирской язвой в СССР. - М., 1978. -г с.99-100.

5. Почвенные очаги сибирской язвы Шаыхорского района Азербайджанской ССР. Сообщение I. Природная и хозяйственная характеристика почвенных очагов /А.Г.Кноп, Р.О.Мамедов, А.К.Ахундов и др.// Достижения и перспективы борьбы с сибирской язвой в СССР. - М.,

1978. - с.139-140.

6. Почвенные очаги сибирской язвы Шамхорского района Азербайджанской ССР. Сообщение 2. Обсемененность возбудителем сибирской язвы территории почвенных очагов /А.Г.Кноп, Д.Д.Керимова, Ю.И.Сор-кин и др.// Достижения и перспективы борьбы с сибирской язвой в СССР. - М., 1978. - с.141.

7. Вакцинопрофилактика сибирской язвы у людей и эпидемиологическая эффективность вакцины СТИ /Б.Л.Черкасский, К.У.Утегенов, А.Г.Кноп и др.// Здравоохранение Казахстана. - Í978. - № 3. - с.53-66.

8. Черкасский Б.Л., Кноп А.Г. Завозные болезни. - М.: ВНИИМИ,

1979. - 93 с. '

9. Современное состояние проблемы борьбы с сибирской язвой в СССР /Б.Л.Черкасский, В.А.Абалакин, А.Г.Кноп, В.Ю.Марков// Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней, г М., 1979. - с.138-141.

10. Черкасский Б.Л., Кноп А.Г. Ландшафтная тшизация почвенных очагов сибирской язвы как основа прогнозирования их активности // Медико-географическое прогнозирование и районирование. - Ы., 1979. ~ с. 138-139.

11. Черкасский Б.Л., Кноп А.Г. Инфекционные болезни в условиях урбанизации //Обзорная информация "Медицина и здравоохранение". - М., 1980. - 55 с.

12. Кноп А.Г. Влияние антропогенного преобразования природы на почвенные очаги сибирской язвы //Современные проблемы эоонозных инфекций. - М., 1981. - с.25-27.

13. Кноп А.Г., Лисин А.В., Марков В.Ю. Структура вероятностной модели возникновения заболеваний людей сибирской язвой //Современные проблемы зоонозных инфекций. - М., 1981. - с.175-176.

14. Черкасский Б.Л., Кноп Л.Г. Эпидемиологические аспекты антропогенного преобразования природы //Обзорная информация "Медицина и здравоохранение". - М., 1982. - 58 с.

15. Черкасский Б.Л., Кноп А.Г. Эпидемиологический надзор при зоонозах. Сообщение П. Особенности эпидемиологического обследования очагов зоонозных инфекций //Журн. микробиол. - 1984. - I, с. 95-98.

16. Динамика размножения Вас. ап№гас1в СТН в каштановой почве Азербайджанской ССР./й.И.Соркин, П.И.Найманов, А.Г,Кноп и др. //Современные аспекты профилактики зоонозных инфекций. Часть 3. -Иркутск, 1984. - С.24-25.

17. Система эпидемиологического надзора при сибирской язве /Б.Л.Черкасский, А.Г.Кноп, В.Ю.Марков, А.В.Лисин и др. //Актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики, патогенеза и иммунологии инфекционных болезней. - М., 1985. - с.10-14. «

18. Эффективность сибиреязвенной вакцины СТИ и пути усовершенствования вакцинопрофилактики сибирской язвы у людей /Б.ДЛеркас-ский, А.Г.Кноп., В.А.Абалакии, Л.В.Сергеева //Актуальные вопросы • эпидемиологии, диагностики, патогенеза и иммунологии инфекционных болезней. - М., 1985. - с.87-88. .

19. Эпидемиологический надзор при бруцеллезе /С.А.Амиреев, А.Г.Кноп, В.Г.Соломатин и др. //Материалы 1У Объединенного съезда гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Казахстана. Часть 1У. - Чимкент, 1985. - с.5-7.

20. Кноп А.Г., Черкасский Б.Л., Кучеровскад Т.В. Эпидемиологический надзор при бешенстве //Материалы 1У Объединенного съезда гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Казахстана. Часть 1У. - Чимкент, 1985. - с.40-42.

21. Об эффективности противоэпидемических мероприятий в очагах сибирской язвы /Б.Л.Черкасский, Ш.С.Джабиров, А.Г.Кноп и др.//3дра-воохранение Таджикистана. - 1985. - № I. - с.62-66.

22. Система слежения за очагами зоонозных инфекций /Б.Л.Черкасский, А.Г.Кноп, А.В.Лисин и др. // I съезд эпидемиологов и гигиенистов Таджикистана. Часть 2. - Душанбе, 1985. - с. 28-30.

23.. Реальные и достижимые показатели заболеваемости людей сибирской язвой /А.Г.Кноп, А.В.Лисин, А.А.Храмов и др. //Тезисы докладов XI Украинского республиканского съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов (9-II октября 1985 г., Одесса). Часть П. -Киев, 1985. - с.90-91.

24. Храмов A.A., Кноп А.Г. Об эпидемиологическом надзоре за очагами сибирской язвы //Теоретические проблемы эпидемиологии и инфекционной иммунологии на современном этапе. - Нальчик, 1986. -

с.57-58.

25. Кноп А.Г., Абалакин В.А. Сибирская язва //Эпидемический процесс как социально-экологическая система. - М., 1986. - с.ЮО-Юб,

26. Практическая реализация модифицированной системы эпидемиологического надзора за бруцеллезом /С.А.Амиреев, А.Г.Кноп, К.Н.Бёк-зетов и др. //Системный подход при анализе эпидемического процесса; - Алма-Ата, 1987. - с.74-83.

27. Черкасский В.Л., Кноп А.Г., Амиреев С.А. Система эпидемиологического надзора за очагами зоснозных инфекций //Эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями. - М., 1987. - с.124-130.

28. Опыт создания и внедрения системы эпизоотолого-эпидемио-логического надзора за зоонозами /В.Л.Черкасский, А.Г.Кноп5 С.А. Амп ре ев и др. //'Эпизоотология, эпидемиология, средства диагностики, терапии и специфической профилактики инфекционных болезней, общих для человека и животных, - Львов, 1988. - с.9-IO.

29. Кноп А.Г., Кучеровская Т.З. Состояние антирабической помощи и ее адекватность риску заражения //Эпизоотология, эпидемиология, средства диагностики, терапии и специфической профилактики инфекционных болезней, общих для человека и животных. - Львову 1988. - с.81-82.

30. Чергсассккй Б.Л., Амиреев- С.А., Кноп А.Г» Эпидемиологический надзор за зоонозами. - Алма-Ата: Наука,- 1988. - 160 с.

- 31. Кноп А.Г., Амиреев С.А-., Храмов A.A. Эпидемиологический надзор за зоонозами //Тезисы ХУШ съезда Всесоюзного общества эпидемиологов; микробиологов и паразитологов им. К.И.Мечникова (26-29 сеьтября 1989 г., г.Алма-Ата). Часть I. - Москва, 1989.- с.66-67.