Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологические и молекулярно-генетические аспекты гепатитов В и С (по материалам Владимирской области)

4840452

Заботила Екатерина Евгеньевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕПАТИТОВ В и С (по материалам Владимирской области)

14.02.02 - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 03.02.02 - ВИРУСОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МД? 2311

Москва-2011

4840452

Работа выполнена в учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. ИМ. Мечникова РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Кузин Станислав Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Лавров Вячеслав Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ющенко Галина Васильевна Нагнева Фнрая Галиевна

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Зашита состоится 25 марта 2011 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д.208.114.01. в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека (111123, Москва, ул. Новогиреевская, За).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Автореферат разослан 24 февраля 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы.

В Российской Федерации гепатиты В и С (ТВ и ГС) продолжают оставаться серьезной медицинской и социальной проблемой, решение которой требует государственного вмешательства (Г.Г.Онищенко 2002, 2003). По широте распространения, ущербу здоровья населения экономическим потерям государства гепатиты В и С занимают одно из ведущих мест среди инфекционных заболеваний (ИЛШаханина с соавт. 2002, 2005). Важной особенностью проблемы ГВ и ГС в России являются различия в уровнях заболеваемости и широте распространения вирусов гепатитов В и С (ВГВ и ВГС) в отдельных регионах страны. Это обусловлено, с одной стороны, их климато-географическим и медико-социальным своеобразием, с другой - эволюцией эпидемического процесса в формирующихся новых социальных условиях (ПВЛОщенко с соавт. 2002; АААсратян с соавт. 2005; СИКузин с соавт. 2005; ШШсаева 2007; С.И.Семенов 2007; ИВ.Шахгильдян с соавт. 2007; Л.И.Шляхтенко с соавт. 2007; Н.В.Садикова 2008). В связи с этим чрезвычайно важным является проведение эпидемиологических исследований по изучению современных особенностей эпидемического процесса гепатитов В и С в различных субъектах РФ.

Одним из ведущих аспектов проблемы гепатита В является генетическая вариабельность возбудителя, которая, по мнению ряда исследователей, лежит в основе недостаточной эффективности вакцинации против ГВ, лечения противовирусными препаратами, а также трудностей серологической диагностики (\У.Р.Саппап е1 а1. 1988; ХМЕсЬеуапа е1 а1. 2006; Б.ЗеМвЬ-ТопекаЬош ег а1.2000; НЛМЬи е1 а1.2004; СЛ.Ооп ег а1.1995; В.\УеЬег et а1. 2001; Е.А1ЬаЬаЫ й а1. 2003). В настоящее время исследования по выявлению на территории России «ускользающих» вариантов ВГВ, определению структуры генотипов вируса проводятся все более активно (А.Ш>аженов 2005, 2009; С-ШСузин с соавт. 2008; НЛ.Забелин 2009; ЛДИндеева 2010; Р.А.Максютов с соавт. 2010; Е.А.Елпаева с соавт. 2010; В.А.Мануйлов с соавт. 2007; Л.ВДой с соавт. 2009). Представляет также значительный интерес определение диагностических возможностей тест-систем, используемых в России, выявлять НВзА§, различной геногипической и субгенотипической принадлежности, в том числе и с наличием аминокислотных замен, связанных с диагностическим «ускользанием». В исследованиях АЛБаженова с соавт. (2005) и Л-Е-Кузиной с соавт. (2007) показано, что некоторые тест-системы определяют с пониженной чувствительностью HBsAg с заменами Р120Б, М1331, 014511. Очевидна необходимость продолжения исследований по этим направлениям, что позволит получить новые данные о гетерогенности ВГВ в России и повысить качество серологической диагностики ГВ.

Вирус гепатита С также обладает высокой гетерогенностью. Хорошо известно существование нескольких генетических групп ВГС и разработаны варианты классификаций, среди которых наиболее распространенной является номенклатура Р.Бншжимк е1 а!., принятая в 1994 году, которая

основывается на области генома ВГС, кодирующей белок ЫБ5Ь, где генотипы ВГС обозначены арабскими цифрами от 1 до 6, а подтипы -буквами латинского алфавита. Согласно данным О.МаеЛеп5 et а1. (1997) в европейских странах наиболее часто встречаются следующие подтипы ВГС -1а, 1Ь, 2а, 2Ь, За. Проведенные в 90-х годах 20 века на территории России исследования показали преобладание подтипа ВГС 1Ь, чей удельный вес, по данным Д.К.Львова с соавт. (1995) в среднем составлял 68,9%. Остальные подтипы ВГС встречались значительно реже - За обнаружен в 5,6%-18,9%, 2а и 2Ь - в 4,7% и 0,5% случаев. Следует отметить, что последнее время многие авторы фиксируют некоторые изменения в структуре генотипов ВГС, циркулирующих в различных регионах Российской Федерации. Сообщается об уменьшении доли подтипа 1Ь и увеличении - За (А.ВЛ1устов с соавт. 2004; Е.Н.Кудрявцева с соавт. 2009; СЛЛСузин с соавт. 2007; О.КаНшпа е1 а1. 2001). С учетом существенных социально-демографических различий регионов России представляется целесообразным изучать структуру генотипов и подтипов ВГС и динамику ее изменений по отдельным субъектам Российской Федерации.

Изложенное выше обосновывает целесообразность выполнения исследований по изучению современных проявлений эпидемического процесса гепатитов В и С в отдельно взятом субъекте РФ (Владимирская область), определения гетерогенности ВГВ и ВГС, а также оценки способности современных тест-систем определять НВвА§ с наличием аминокислотных замен, ассоциированных с диагностическим «ускользанием».

Цель и задачи исследования.

Цель работы - изучение эпидемиологических, молекулярно-генетических аспектов гепатитов В и С во Владимирской области, а также определение диагностических возможностей тест-систем для детекции HBsAg.

Для достижения указанных целей были поставлены следующие задачи:

1. Рассчитать многолетние тенденции заболеваемости регистрируемыми формами гепатитов В и С во Владимирской области за период с 1999 по 2008 годы.

2. Охарактеризовать структуру путей передачи вирусов гепатитов В и С и провести ее сравнительный анализ в периоды 2000-2003 и 2004-2008 годы.

3. Изучить генетическую вариабельность ргеБ 1 /рт&ИБ -генов вируса гепатита В у лиц с хронической НВ-вирусной инфекцией, а также структуру генотипов ВГС, циркулирующих во Владимирской области.

4. Определить диагностические возможности коммерческих тест-систем для детекции НВбАв с аминокислотными заменами в области главного гидрофильного региона.

Научная новизна.

В результате проведенного эпидемиологического анализа рассчитаны многолетние (в период с 1999 по 2008 годы) тенденции в динамике

заболеваемости регистрируемыми формами гепатитов В и С на территории Владимирской области:

а/ для совокупного населения установлено:

- выраженное снижение заболеваемости ОГВ и показателей носительства ВГВ (Ттижеиия=-18,0% и -14,9% соответственно), умеренное снижение заболеваемости ХГВ (Тснижения=-1,2%) при выраженном снижении суммарной заболеваемости гепатитом В (Тснижения =-14,6%);

- умеренное снижение заболеваемости ОГС (Тснижения=-1,4%), выраженный рост заболеваемости ХГС (Троста=+8,1%), стабильный уровень носительства ВГС (Троста=+0,17%) при стабильной суммарной заболеваемости ГС (Троста=Н),39%);

б/ для детей:

- выраженное снижение заболеваемости ОГВ, ХГВ, показателей носительства ВГВ и суммарной заболеваемости ГВ - (Тснижения=-26,7%, -7,1%, -14,6% и -13,3% соответственно);

- умеренное снижение заболеваемости ОГС (Тсикжеиия=-1,6%), выраженный рост заболеваемости ХГС (Треста =+7,1%), выраженный рост носительства ВГС (Троста=+20,6%) и суммарной заболеваемости ГС (Т/юаяд=+19,1 %).

Получены новые данные о генетической вариабельности вируса гепатита В - установлено, что в рге81/рге82/8 области генома ВГВ нуклеотидные замены с наибольшей частотой сосредоточены в промоторном участке 82/Б-гена (30,8%).

В изолятах, выделенных от пациентов с ХГВ Владимирской области (N=27), в главном гидрофильном регионе (МНИ) и С'-конце Б-белка обнаружены аминокислотные замены (в 145А, М1331, 8132Т, Р217Ь, 820Ж, VI84А), связанные с вакцинным и диагностическим ускользанием (3 образца), а также замена Р127Н (2 образца), не позволяющая идентифицировать серотип НВбА£ по первичной аминокислотной последовательности МНЕ 8-белка.

Впервые выявлены различия в структуре генотипов/подтипов ВГС у взрослых пациентов с хроническими формами инфекции, связанные с гендерным признаком. У пациентов мужчин с наибольшей частотой определен подтип ВГС За (45,9%), удельный вес подтипа ВГС 1Ь составил 36,8%. У женщин с ХГС первая рейтинговая позиция у подтипа ВГС 1Ь (63,4%), тогда как частота определения подтипа ВГС За составляла 23,9%.

Положения, выносимые иа защиту.

Владимирская область является регионом Российской Федерации с благополучной эпидемиологической ситуацией в отношении гепатитов В и С, о чем свидетельствует уровень суммарной заболеваемости ГВ и ГС, зафиксированный на уровне стабильно ниже среднероссийского, как для совокупного населения, так и детей.

Зафиксированы изменения структуры генотипов/подтипов ВГС у пациентов с хроническим гепатитом С во Владимирской области в 2005-2007

годы по сравнению с 1993-1995 годами - средний удельный вес подтипа ВГС 1Ь снизился с 72,9% до 48,2%, подтипа За вырос - с 15,7% до 38,2%.

Обнаружена высокая частота аминокислотных замен, ассоциированных с вакцинным и диагностическим ускользанием в области главного гидрофильного региона и С'-конца Б белка - из 27 изолятов в 5 (18,5%) определены такие замены.

Практическая значимость.

Проведенные исследования позволили установить детерминанты эпидемического процесса гепатитов В и С во Владимирской области, определить интенсивность вовлечения различных возрастных групп населения, выявить особенности и динамику изменений структуры путей передачи ВГВ и ВГС. Полученные данные позволяют оптимизировать действующую систему надзора за гепатитами В и С с учетом выявленных изменений.

Обоснована целесообразность включения в алгоритм обследования детей до 1 года с наличием анти-ВГС динамического наблюдения и дополнительного исследования на наличие РНК ВГС с целью исключения из регистрации детей с «материнскими» анти-ВГС.

Показано, что современные иммуноферментные тест-системы способны определять без потерь в концентрации варианты НВвАд, имеющие аминокислотные замены в области МНЯ и С'-конце Б белка, ассоциированные с диагностическим и вакцинным ускользанием - 8132Т, С145А, Р217Ц Б207Ы, VI84 А.

Внедрение полученных результатов.

Материалы диссертационной работы нашли отражение в следующих организационно-методических и нормативных документах:

- приказах Главного врача МУЗ «Городская больница 6» №4 от 10.01.2002 Главного врача МУЗ «Городская больница №6» «О выполнении Федерального Закона 157 - ФЗ от 17.09.98 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» ст.9 Санитарных Правил 3.1 958-99 «Профилактика вирусных гепатитов» п. 6,4 приказа 229 от 27.06.01 «О национальном календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям», №31 от 20.03.2002 «О профилактических медицинских осмотрах сотрудников ЛПУ и обязательном проведении вводного инструктажа»;

приказе Департамента здравоохранения администрации Владимирской области и ЦГСЭН во Владимирской области №81/30 от 06.03.2002 «Об улучшении диагностики вирусного гепатита С»;

- информационном письме ЦГСЭН по Владимирской области «О профилактике вирусного гепатита В среди больных с почечной патологией» Исх. 22.02.2002 315-Э. Вх. 20.03.2002 102.

Результаты работы используются в педагогическом процессе кафедры эпидемиологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на: научной конференции «XV Российская Гастроэнтерологическая Неделя» (Москва, 2009); 15 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2010 год); VII всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2010» (Москва, 2010 год).

Апробация диссертации состоялась 2 марта 2010 года (протокол №1) на заседании научной конференции отдела вирусологии им. О.Г.Анджапаридзе учреждения Российской академии медицинских наук научно-исследовательского института вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 199 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, включает 19 таблиц и 15 рисунков.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы и методы исследования.

Работу выполняли на базе лабораторий хронических вирусных инфекций и диагностики вирусных инфекций учреждения Российской академии медицинских наук научно-исследовательского института вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН и лаборатории диагностики ВИЧ и вирусных гепатитов МУЗ «Городская больница №6» г. Владимира.

Анализ заболеваемости официально регистрируемыми формами гепатитов В и С (острыми и хроническими ГВ и ГС, носительства ВГВ и ВГС) во Владимирской области с 1999 по 2008 годы Для анализа заболеваемости отдельными формами гепатитов В и С с 1999 по 2008 годы использованы данные официальной статистики, годовые отчеты Роспотребнадзора по Владимирской области, а также данные информационных бюллетеней об инфекционйой заболеваемости по области. При расчете показателей, отражающих интенсивность эпидемического процесса ГВ и ГС, учитывали сведения о численности населения в регионе.

Для расчета многолетних тенденций в динамике заболеваемости гепатитами В и С (рост или снижение) проведено выравнивание фактической заболеваемости и вычисление скорости или темпа ее роста (снижения). Выравнивание фактической заболеваемости проведено с помощью метода наименьших квадратов с расчетом среднего показателя заболеваемости. Выраженность тенденций оценивали по критериям, предложенным В.Д.Беляковым с соавт. (1981): Троста/снижения от 0 до ±1% -заболеваемость стабильная; Троста/снижения от ±1,1% до ±5% - динамика средне-выраженная; Троста/снижения от ±5,1% - выраженная тенденция.

Структура путей передачи возбудителей ГВ и ГС у больных острыми гепатитами В и С в регионе изучена в период с 2000 по 2008 годы с помощью "Аналитических таблиц по вирусным гепатитам" НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. Обобщены данные 2846 пациентов с острыми гепатитами В и С.

Для широты распространения маркеров гепатитов В и С среди здорового населения и групп риска во Владимирской области в ВИЧ-лаборатории МУЗ "Городской больницы 6" г. Владимира за 2003-2007 годы проведено обследование следующих контингентов: беременные женщины -37207 человек, доноры - 2174 человека, дети до 14 лет - 4636 человек, пациенты отделения гемодиализа - 297 человек. Обработка результатов обследования осуществлялась с помощью компьютерной программы "Вирусные гепатиты". Достоверность различий сравниваемых показателей оценивали с помощью доверительного коэффициента Стьюдента.

Гетерогенность ВГВ и ВГС определяли в лаборатории экологии вирусов Федерального государственного бюджетного учреждения НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского МЗ и CP РФ (директор - академик РАМН Д.К.Львов). Исследования выполнены к.б.н. Е.И. Самохваловым и к.м.н H.H. Забелиным. Генетическую вариабельность изучали у 27 изолятов вируса гепатита В, выделенных от пациентов с хронической НВ-вирусной инфекцией Г.Владимира.

Вирусную ДНК выделяли с помощью набора для выделения ДНК/РНК из сыворотки или плазмы крови производства НПФ «Литех» (Россия), согласно инструкции производителя. Индикацию вирусной ДНК проводили методом «гнездовой» ПЦР с помощью двух пар праймеров: S1-1, Sl-2; S2-1, S2-2 (Н. Okamoto et al., 1992) на термоциклере DNA Engine Thermal Cycler (Bio-Rad, США). Для получения ПЦР-фрагментов, соответствующим рге-Sl/pre-S2/S генам, на матрице ДНК каждого изолята был амшшфицирован участок длиной 1562 н.о. с праймерами 2805F (2805-2827) и 1208R (12081192) - 1 раунд и 2817F (2817-2836) и 1197R (1197-1174) - 2 раунд (позиции праймеров указаны для изолята AJ344117). Используемые при этом праймеры разработаны Н.Н.Забелиным (2008) с помощью пакета программ DNASTAR V 5.00 (Lasergene, Inc., США) по выровненным нуклеотидным последовательностям различных изолятов вируса гепатита В (66 изолятов различных генотипов), опубликованных в базе данных DDBJ/EMBL/ GenBank. Секвенирование фрагментов было проведено с использованием праймеров - 2817F, 323R (323-303) и 242F (242-264) и набора Big Dye Terminator Cycle Sequencing Kit, согласно инструкции производителя на автоматическом секвенаторе ABI Prism 3100 DNA sequencer (Applied Biosystems, CIHA). Нуклеотидные последовательности анализировали методом Clustal W с помощью программы «Megaling» (DNAStar V 5.00, Lasergen Inc., США).

Структуру генотипов/подтипов ВГС во Владимирской области изучали с интервалом в 10 лет в два периода - с 1993 по 1995 и с 2005 по 2007 годы. В 1993-1995 годах определение генотипов ВГС проводили в лаборатории

экологии вирусов ГУ НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН по методике описанной A.Widell et al. (1994). В 2005-2007 годах в г.Владимир определение генотипов ВГС проводили методом ПЦР с использованием диагностических наборов «АмплиСенс» фирмы «Интерлабсервис» (Россия) в лаборатории диагностики ВИЧ и вирусных гепатитов МУЗ «Городская больница №6» г. Владимира. С этой целью обследованы 70 и 334 взрослых пациента с хроническими формами гепатита С соответственно.

Для определения диагностических возможностей коммерческих тест-систем для детекции HBsAg использовали 13 образцов сывороток крови, содержащих HBsAg, с определенной, в рамках данной работы, аминокислотной последовательностью. Исследование выполняли с применением шести тсст-систем: «Bio-Rad Monolisa HBsAg ULTRA», (BioRad, США); «ДС-ИФА-HBsAg», (НПО «Диагностические системы», Россия); «Вектогеп-НВз-антиген» (ЗАО «ВекторБест», Россия); «Гепаскан HBsAg» (БТК «Биосервис», Россия); «ИФА-HBsAg» («Эколаб», Россия); «Arhitect HBsAg Reagent» («Эбботг Лабораториз», США). Исследования в тест-системе «Arhitect HBsAg Reagent» выполняли на автоматическом анализаторе: ARCHITECT i 2000 SR .

Концентрацию HBsAg в образцах сыворотки крови определяли путем параллельного титрования исследуемых образцов и Отраслевого Стандартного образца (ОСО). Титрование образцов выполняли путем разведения в 10 раз до исчезновения положительного сигнала. Для определения итоговых значений концентрации HBsAg в исследуемых образцах была разработана специальная компьютерная программа.

Динамика заболеваемости гепати том В во Владимирской области в период с 1999 по 2008 годы.

В Российской федерации официально регистрируют три формы гепатита В: острый гепатит В (ОГВ), хронический гепатит В (ХГВ) и носительство вируса гепатита В (ВГВ). Динамика показателей заболеваемости этими формами ГВ представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Динамика заболеваемости регистрируемыми формами гепатита В во Владимирской области в период с 1999 по 2008 годы (в показателях на 100000 населения1

1999

Общая заболеваемость

ОГВ 28,8 29,9 36,9 29,4 16,4 14,2 11,3 8,1 7,3 6,2

ХГВ 3,2 6,8 7,8 8,2 6,0 7,3 5,4 6,6 4,6

Носительство ВГВ 73,4 87,8 63,1 75,1 42,3 35,2 27,9 273 26,9 24,2

Заболеваемость детей до 14 лет (с 2006 года до 17 лет)

ОГВ 8,4 9,6 8,5 7,7 3,2 1,6 4,5 - 1,0 0,4

ХГВ 0,7 3,1 2,3 1,7 0,9 0,9 1,0 0,6 2,0 0,8

Носительство ВГВ 14,2 36,5 12,3 34,3 12,8 4,7 11,5 17,9 10,7 6,8

В динамике показателей заболеваемости ОГВ во Владимирской области по нашему мнению можно выделить два периода. Первый (с 1999 по 2001 годы) период высокого уровня с ростом заболеваемости (с 28,8 до 36,9 на 100000 населения). Второй (2002-2008 годы) - устойчивого снижения, в результате которого заболеваемость ОГВ снизилась в 6 раз. Выполненные расчеты тенденции многолетней динамики за период с 1999 по 2008 годы позволили констатировать наличие выраженного снижения заболеваемости ОГВ в регионе (Тсн«жеиия=-18,0%). Вместе с тем, следует отметить, что во Владимирской области показатель 2008 года в 1,6 раза выше, чем общероссийский (4,0 на 100 тысяч населения).

В динамике заболеваемости ХГВ также можно выделить два периода. С 1999 по 2002 год зафиксирован существенный подъем показателей с 3,2 до 10,0 на 100 тысяч населения. С 2003 года началось постепенное снижение заболеваемости ХГВ до 4,5 на 100 тысяч населения в 2008 году. Рассчитанное значение тенденции многолетней (1999-2008 годы) динамики заболеваемости ХГВ во Владимирской области свидетельствует о ее умеренном снижении - Ташжепия= -1,2%.

Носительство ВГВ во Владимирской области в период с 1999 по 2002 годы характеризовалась высокими показателями - 63,9-87,7 на 100 тысяч населения. Следует отметить, что среднероссийские показатели в эти же годы были несколько выше - от 74,1 до 95,5 на 100 тысяч населения. С 2003 зарегистрировано стабильное снижение, в результате которого в 2008 году уровень носительства ВГВ составил 24,2 на 100 тысяч населения, тогда как среднероссийский показатель - 36,3 на 100 тысяч населения. Тенденция динамики носительства ВГВ во Владимирской области соответствует выраженному снижению - Тснижения=-14,9%. Таким образом, можно констатировать одинаковую динамику показателей носительства ВГВ во Владимирской области и РФ, но его уровень в области ниже, чем в среднем по России.

Средний удельный вес детей, заболевших всеми формами ГВ, во Владимирской области в 1999-2008 годы составил 4,3%. Следует отметить, что включение в данный контингент детей до 17 лет не привело к существенному изменению их удельного веса среди лиц, заболевших ГВ, который в 2007-2008 годах составил 4,2%.

Заболеваемость детей ОГВ в течение анализируемого периода была весьма вариабельной - от отсутствия случаев заболеваний (2006 год) до 9,6 на 100000 детского населения (2000 год). Следует отметить, что зарегистрированные показатели заболеваемости детей ОГВ во Владимирской области были ниже, чем в РФ в эти же годы (кроме 2002 и 2005 годов). Значение тенденции многолетней динамики заболеваемости детей ОГВ соответствует выраженному снижению Тснижения=-26,7%.

Уровень заболеваемости детей ХГВ во Владимирской области в течение всего анализируемого периода был ниже, чем общероссийкий. В отдельные годы регистрировали рост показателей (в 2000 году в 4,4 раза и 2007 — в 3,3 раза), однако многолетняя тенденция динамики заболеваемости

и

ХГВ детей, рассчитанная за период с 1999 по 2008 годы, соответствовала выраженному снижению - Ташжения=-7,1 %.

Необходимо подчеркнуть, что показатели носительства ВГВ у детей Владимирской области, при их значительной вариабельности, как правило, превышают общероссийские. Так, показатели 2000 года составляли соответственно 36,5 и 22,9 на 100000 детского населения. Вместе с тем, общей тенденцией многолетней динамики показателей носительства ВГВ среди детей области является выраженное снижение - Тснижения =-10,5%.

Более полное представление об эпидемиологической ситуации в регионе дает суммарный показатель заболеваемости, включающий все регистрируемые формы ГВ. Во Владимирской области в течение всего анализируемого периода (1999-2008 годы) суммарный показатель заболеваемости ГВ был значительно ниже среднероссийского, за исключением 2002 года, когда он превысил средний показатель по России (114,5 и 108,8 на 100000 населения соответственно), В 2008 году суммарная заболеваемость ГВ составила 34,9 на 100000 населения, что ниже среднероссийского уровня в 1,6 раза (54,5 на 100000 населения). С 1999 по 2008 годы сулшарная заболеваемость ГВ во Владимирской области снизилась в 3 раза - с 105,4 до 34,9 на 100000 населения, что соответствует выраженному снижению - Тснижения—14,6%.

Уровень суммарной заболеваемости гепатитом В детей Владимирской области в 1999-2008 годах был вариабелен. Суммарная заболеваемость детей гепатитом В в области была ниже средней по стране, за исключением 2000 года, когда суммарный показатель превысил общероссийский - 49,2 и 37,5 на 100000 детского населения соответственно. Следует отметить, что общая многолетняя динамика суммарных показателей за анализируемый период имела тенденцию к выраженному снижению - Тснижения =-13,3%.

Таким образом, анализ динамики заболеваемости различными формами гепатита В и суммарных показателей показал, что во Владимирской области имеет место относительно благополучная эпидемиологическая ситуация. Уровень суммарной заболеваемости ГВ (в том числе детей) ниже общероссийского, с благоприятной общей тенденцией к снижению.

Динамика заболеваемости гепатитом С во Владимирской области в период с 1999 по 2008 годы.

Заболеваемость регистрируемыми формами гепатита С в анализируемый период приведена в таблице 2.

Заболеваемость острым гепатитом С (ОГС) во Владимирской области в начале анализируемого периода выросла с 8,3 (1999 год) до 11,6 на 100 тысяч населения (2001 год). В последующие три года имело место снижение показателей до 3,6 на 100000 населения (2004 год) с последующей стабилизацией примерно на этом уровне. Следует констатировать, что до 2006 года включительно заболеваемость ОГС во Владимирской области была ниже, чем в среднем по России. В 2007 и 2008 годах показатели Владимирской области превысили среднероссийский уровень, который в 2008 году составил 2,8 на 100 тысяч населения. Расчет тенденции динамики

Таблица 2.

Динамика заболеваемости регистрируемыми формами гепатита С во Владимирской области в период с 1999 по 2008 годы (в показателях на

100000 населения).

| 1999 | 2000 2001 2002 2003 | 2004 2005 2006 2007 2008

Общая заболеваемость

ОГС 8,3 10,7 11,6 5,6 3,7 3,6 4,0 2,0 4,0 3,3

ХГС 2,5 8,2 12,5 т 13,7 12,0 14,9 14,2 15,8 16,3

Носительство ВГС 40,5 50,2 45,1 51,4 59,0 53,4 41,6 45,1 46,7 48,4

Заболеваемость детей до 14 лет (с 2006 года до 17 лет)

ОГС 0,7 0,4 0,8 - 0,9 0,5 0,5 - 0,5 0,8

ХГС 0,4 23 - 0,4 - 0,9 1,5 0,5 2,4

Носительство ВГС 1,8 3,1 5,0 7,7 14,8 18,4 16,1 30,1 23,0 22,9

заболеваемости ОГС констатировал наличие умеренного снижения -Тстжепш --1,4%.

Динамика общей заболеваемости ХГС во Владимирской области в 1999-2008 годы характеризуется существенным подъемом показателей с 2,5 (1999 год) до 14,2 на 100000 населения в 2002 году со стабилизацией примерно на этом уровне до 2006 года. В 2007 и 2008 году зарегистрирован рост с достижением максимального показателя за весь анализируемый период - 16,3 на 100000 населения. Тенденция многолетней динамики заболеваемости ХГС во Владимирской области за весь период - выраженный рост (Тростой=+8,1%).

Показатели носительства ВГС во Владимирской области с 1999 по 2003 год значительно выросли - с 40,5 до 59,0 на 100000 населения (максимальный показатель). В последующие два года отмечено снижение показателей до 41,6 на 100000 населения в 2005 году и вновь рост в 20062008 годы до 48,4 на 100000 населения. Выполненные расчеты тенденции многолетней динамики показателей носительства ВГС во Владимирской области выявили стабилизацию - Троста=+0,17%. Следует подчеркнуть, что уровень носительства ВГС в области, так же как и заболеваемость ХГС, был стабильно ниже, чем в среднем по Российской Федерации.

Суммарная заболеваемость ГС во Владимирской области в 1999-2008 выросла с 51,3 (1999 год) до 67,3 на 100000 населения. Расчет тенденции показал стабильный уровень заболеваемости ГС - Троста=+0,39%. Следует констатировать, что суммарный показатель заболеваемости ГС во Владимирской области стабильно ниже, чем среднеросийский.

Заболеваемость детей ОГС с 1999 по 2007 год во Владимирской области была ниже, чем в среднем по России. Более того, в 2002 и 2006 годах случаев ОГС у детей в области зарегистрировано не было. Общероссийские показатели в этот период составляли от 0,8 до 3,0 на 100000 населения. Лишь в 2008 году детская заболеваемость ОГС во Владимирской области и в России была одинаковой - 0,8 на 100000 населения. Расчет тенденции

многолетней динамики заболеваемости ОГС во Владимирской области констатировал наличие умеренного снижения - Тснижения=-1,6%.

Показатели заболеваемости ХГС детей Владимирской области были вариабельны. В 2001, 2003 и 2007 годах случаев ХГС у детей зарегистрировано не было. В 2008 году показатель составил 2,4 на 100000 населения (максимальный уровень). Следует подчеркнуть, что во все годы, кроме 2000 года, показатели детской заболеваемости ХГС во Владимирской области были ниже среднероссийских. Рассчитанное значение тенденции многолетней динамики заболеваемости ХГС во Владимирской области свидетельствует о ее выраженном (значительном) росте -1роста =+7,1%.

Показатели носительства ВГС у детей с 1999 по 2004 год выросли в 10 раз - с 1,8 до 18,4 на 100000 населения. Важно отметить, что показатель носительства ВГС среди детей до 14 лет во Владимирской области с 1999 по 2002 год был в среднем в 4 раза меньше, чем в РФ, однако к 2006 году возрос до 30,1 на 100000 населения, достигнув российского уровня. В 2007 и 2008 годах уровень носительства ВГС среди детей в области несколько снизился, составив соответственно 23,0 и 22,9 на 100000 населения.

Следует отметить, что в 2008 году доля детей до 1 года среди всех детей-вирусоносителей ГС до 17 лет составила 51% (показатель носительства ВГС 111,1 на 100 тысяч детей до 1 года). Данный факт объясняется, по нашему мнению, возрастанием частоты регистрации скрытых и хронических форм ГС среди населения в целом, в том числе среди матерей и беременных женщин, и, следовательно, гипердиагностикой носительства ВГС у детей при трансплацентарной передаче материнских анти-ВГС. Таким образом, регистрируемые показатели носительства ВГС у данной категории детей, возможно, не отражают реальной картины распространения вируса среди детей до 1 года, так как для подтверждения факта вертикального заражения ВГС необходимо динамическое наблюдение ребенка в течение полутора лет и детекция РНК ВГС. Выполненные расчеты тенденции многолетней динамики выявили значительный рост уровня носительства ВГС среди детей во Владимирской области - Т^таа=+20,6%.

Анализ динамики суммарной заболеваемости гепатитом С детей во Владимирской области в 1999-2008 годы позволил выявить ее резкий рост — с 2,9 до 26,1 на 100000. Тенденция многолетней динамики соответствует выраженному росту - Tpocmu=+19,1%

Представляет интерес динамика удельного веса детей в возрастной структуре заболевших регистрируемыми формами гепатита С во Владимирской области, который в среднем, за 1999-2008 годы, составил 3,4%. Отмечена тревожная тенденция, которая сводится к его существенному увеличению в последние годы. Если в 1999 году среди всех заболевших гепатитом С дети до 14 лет составили 1%, то в 2008 году - 6,6%.

Структура путей передачи вирусов у больных острыми гепатитами В и С во Владимирской области с 2000 по 2008 годы.

Важной характеристикой эпидемического процесса гепатитов В и С является структура путей передачи вирусов, а также динамика их изменений.

Следует отметить, что согласно данным анамнеза у значительной доли пациентов с ОГВ и ОГС во Владимирской области (35,2% и 25,3%) путь заражения определен не был (таблица 3).

Таблица 3.

Структура основных путей передачи вирусов у пациентов с острыми гепатитами В и С во Владимирской области в период с 1999 по

2008 годы [в %%)

| Заражение в ЛПУ Профессиональное заражение ОВГу наркоманов Половой путь передачи Бытовая передача Путь передачи пе установлен

Пациенты с ОГВ (N=2131)

17,5 1,5 17,0 12,4 16,4 | 35,2

Пациенты с ОГС (N=715)

14,3 0,8 34,0 9,0 16,6 253

Такая ситуация, по нашему мнению, связана со сложностью эпидемиологического расследования в очагах инфекции и определения путей передачи ВГВ и ВГС. Существенную роль в заражении этими вирусами играют лечебно-диагностические манипуляции в стационарах и амбулаториях: гемотрансфузии, оперативные вмешательства, инъекции, стоматологическая помощь и др. В 2000-2008 годы совокупный удельный вес этих путей передачи ВГВ и ВГС в общей структуре составил соответственно 17,5% и 14,3%. Обращает на себя внимание наличие случаев профессионального заражения, зарегистрированных в 1,5% (ОГВ) и 0,8% (ОГС) случаев. По-видимому, ОГВ у медицинских работников связан с неполным охватом вакцинопрофилактикой ГВ в этой группе риска.

Зафиксировано, что в 16,9% и 34,0% случаев заражение ВГВ и ВГС наступило в результате парентерального введения наркотиков. Важно отметить, что наиболее активен этот путь передачи среди лиц от 15 до 30 лет: удельный вес пациентов-наркоманов с ОГВ и ОГС в этом возрасте составил соответственно 81,7% и 81,2%.

Половой путь передачи ВГВ и ВГС определен в 12,4% и 9,0%. Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время доля полового пути передачи ВГВ во Владимирской области в 1,5 раза меньше среднероссийского уровня.

Удельный вес бытового инфицирования пациентов с ОГВ и ОГС в 2000-2008 годы составил 16,4% (ВГВ) и 16,6% (ВГС). К данному пути передачи вируса относятся заражение при оказании парикмахерских и косметологических услуг, а также при нарушении санитарно-гигиенических правил в очагах ВГВ- и ВГС-инфекций.

В течение всего анализируемого периода соотношение различных путей передачи ВГВ и ВГС изменялось под влиянием таких факторов, как вакцинация против ВГВ, улучшение качества диагностических и лечебных процедур, изменение социальной активности населения и т.д. С целью оценки возможных изменений проанализирована структура путей передачи

вирусов у пациентов с ОГВ и ОГС в два временных интервала - с 2000 по 2003 и с 2004 по 2008 годы. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Структура основных путей передачи вирусов у пациентов с острыми гепатитами В и С во Владимирской области в периоды с 2000 по 2003 и с 2004 по 2008 годы (в %%). _______

Годы Заражение в ЛПУ Профессиональное заражение ОВГу наркоманов Половой путь передачи Бытовая передача Путь передачи не установлен

Пациенты с ОГВ

2000-2003 20,8 1,5 19,4 12,6 17,8 27,9

2004-2008 10,9 1,7 12,0 12,0 13,8 49,6

Пациенты с ОГС

2000-2003 14,7 0,6 39,8 8,5 18,0 18,4

2004-2008 13,4 и 223 10,1 13,8 39,1

Обращает на себя внимание тот факт, что в 2004-2008 годы удельный вес неустановленных путей передачи ВГВ и ВГС существенно вырос. При ОГВ в 2000-2003 годах их удельный вес составил 27,9%, тогда как в 20042008 годах - 49,6% (1=9,8; р<0,01). При ОГС удельный вес неустановленных путей передачи в сравниваемые периоды составлял 18,4% и 39,1% соответственно (г=7,3; р<0,01). Схожие изменения в структуре путей передачи отмечали также С.И.Семенов (2007) и Р.С.Тленкопачев (2004), выполнявшие исследования в Якутии и Кабардино-Балкарии.

Необходимо отметить, что параллельно с увеличением доли неустановленных путей передачи ВГВ и ВГС зафиксировано снижение удельного веса заражения при парентеральном введении наркотиков. Среди пациентов с ОГВ - с 19,4% до 12,0% (1=4,9; р<0,01) и среди пациентов с ОГС - 39,8% до 22,3% (1=5,0; р<0,01). С нашей точки зрения эти изменения связаны между собой и, как представляется, обусловлены особенностями регистрации наркомании у пациентов.

Анализ возрастного распределения случаев острых гепатитов В и С в анализируемые периоды позволил установить, что основную часть составляют пациенты 18-30 лет (ОГВ - 42,6% и 50,4%, ОГС - 41,9% и 45,0%). Суммарный удельный вес пациентов с ОГВ и ОГС возрастных групп 0-14 и 15-17 лет, в период 2000-2003 годы, составил соответственно 27,7% и 27,9%. В период 2004-2008 годы этот же показатель снизился до 13,4% и 10,9% соответственно. Данные различия достоверны - при ОГВ (1=2,5; р<0,05) и при ОГС - (1=2,4; р<0,05). Таким образом, во Владимирской области зафиксировано снижение удельного веса детей в возрастной структуре заболевших ОГВ и ОГС в 2004-2008 годы по сравнению с 20002003 годами.

Вместе с тем, отмечено некоторое «повзросление» заболевших в период 2004-2008 годы, о чем свидетельствует увеличение удельного веса пациентов с ОГВ и ОГС возрастной группы 31-50 лет. Удельный вес

пациентов с ОГВ в 2000-2003 и 2004-2008 годы составил 22,2% и 29,3% соответственно, пациентов с ОГС - 23,1% и 39,9%. Необходимо констатировать, что различия в удельном весе пациентов с ОГС достоверны (t=2,8; р<0,05), тогда как различий в удельном весе пациентов с ОГВ этой возрастной группы в сравниваемые периоды не отмечено (t=l,5). Также отсутствуют различия и в суммарном удельном весе всех пациентов с ОГВ старше 31 годы в 2000-2003 и 2004-2008 годы (t=l,8).

Частота обнаружения маркеров гепатитов В и С у различных контингентов во Владимирской области.

Одной из ведущих характеристик, определяющих интенсивность эпидемического процесса при гепатитах В и С, является широта распространения маркеров этих инфекций среди «здорового» населения, основными индикаторными группами которого являются доноры и беременные женщины. В рамках данной работы во Владимирской области на наличие HbsAg, анти-HBs, анти-HBcore и анти-ВГС обследованы 36708 беременные женщин и 2174 донора крови.

В результате получены следующие результаты. HBsAg обнаружен у 0,05% доноров крови и 1,1% - беременных женщин. Антитела к HBsAg обнаружены соответственно у 14,2% и 13,5%, анти-HBcore (суммарные) -24,3% и 28,2%. Можно отметить следующее: частота обнаружения анти-HBs свидетельствует о том, что проводимая в настоящее время во Владимирской области вакцинопрофилактика гепатита В пока не привела к формированию невосприимчивой прослойки в этих возрастных группах. Общая инфицированность ВГВ в изучаемом регионе, которую отражает частота определения анти-HBcore (суммарных) соответствует промежуточной эндемичности (по классификации F.Demhardt and A.Gust, 1982).

Частота обнаружения анти-ВГС у доноров и беременных женщин составила 1,9% и 0,8% соответственно, что, согласно классификации G.M.Dusheiko, соответствует средней интенсивности эпидемического процесса.

Также обследованы дети до 14 лет (на наличие HBsAg 4397 и анти-ВГС - 3188 человек). Обследованных детей нельзя отнести к индикаторным группам здорового населения. В ВИЧ-лабораторию МУЗ «Городская больница №6» г.Владимира поступает кровь от детей из нескольких отделений больницы - инфекционного, гастроэнтерологического и др., а также по направлению инфекциониста детской поликлиники. Это объясняет высокую частоту обнаружения HBsAg и анти-ВГС составившую соответственно 3,0% и 5,8%. Анти-HBcore (суммарные) обнаружены в 22,4%, что меньше, чем у взрослого населения (t=2,2 при р<0,05). Вместе с тем, значительную частоту обнаружения HBsAg у детей можно рассматривать как свидетельство активности эпидемического процесса ГВ и о, преимущественно, недавнем инфицировании вирусом.

У детей, родившихся от женщин с анти-ВГС (N=68) эти антитела обнаружены в 30,9%, однако хорошо известно, что их наличие не свидетельствует о реализованной перинатальной передаче. О наличии

инфицирования ребенка в этой ситуации можно судить только при обнаружении РНК ВГС. Среди обследованных 25 детей РНК ВГС определена у 2 из них (8%). Это несколько выше, чем в исследовании О.Н.Ершовой (2006), показавшей, что перинатальная передача ВГС происходит в 3,5%.

Одной из основных групп риска являются пациенты отделений хронического гемодиализа. В рамках данной работы проведено обследование в течение 2003-2007 годов 297 пациентов отделения гемодиализа МУЗ «Городская больница №6» г.Владимира (рисунок 1).

■' 60,0% Т--■ - .........- ...........—.......... ----------------------------------------------- ---------------------------- :

54.2%

; 50,0% -

!

: 40,0% ■!

20,9%

20,0% -I

: ■ ■' I

113% I

| ю,о% - ; I

о.о% -----------;:

НВбАй анти-НВ: анти-НВсоге антн-ВГС

, Рисунок 1. Частота обнаружения маркеров гепатитов В п С у пациентов

отделения гемодиализа МУЗ "Городская больница №6" Г.Владимира. |

Частота обнаружения НВзА§ составила 11,8%, что в 10 раз превышает показатели беременных женщин, которые являются индикаторной группой здорового населения. Следует отметить, что столь высокая инфицированность пациентов отделения гемодиализа выявлена на фоне вакцинопрофилактики гепатита В, проводимой в обязательном порядке. В этой связи представляется относительно невысокой частота выявления анти-НВб (20,9%), которые могут появляться как в результате инфицирования ВГВ и завершения инфекции, как острого процесса, так и быть индуцированными вакцинацией. Вместе с тем, известно, что концентрация поствакцинальных антител у этой группы пациентов, как правило, невысока, и длительность их циркуляции невелика. Об активной циркуляции ВГВ у пациентов отделения гемодиализа свидетельствует высокая частота обнаружения анти-НВсоге (суммарных) - 54,2%. У доноров крови и беременных женщин анти-НВсоге определяли соответственно в 23,4% и 28,2%.

Антитела к ВГС у пациентов отделения гемодиализа выявлены в 25,9% случаев. Такая частота обнаружения анти-ВГС достаточно характерна для этой группы пациентов. В исследовании по изучению риска инфицирования ВГС пациентов, находящихся на экстракорпоральной детоксикации,

включающего некоторые страны Европейского Союза, показано, что анти-ВГС имели место у 20%-30% пациентов. Очевидно, что риск заражения ВГВ и ВГС в этой группе лиц по-прежнему весьма велик и эффективных мероприятий по его минимизации пока нет.

Анализ связи уровня инфицированности ВГВ и ВГС пациентов отделений хронического гемодиализа и длительности нахождения на этой процедуре показал наличие прямой сильной связи между следующими сравниваемыми позициями: частотой обнаружения анти-ВГС и стажем лечения (г=0,86±0,098; 1>3); частотой обнаружения анти-НВсоге и стажем лечения (г=0,87±0,09; 1>3). Следует отметить, что между частотой обнаружения HBsAg и стажем лечения на гемодиализе корреляционной связи не обнаружено, что, обусловлено вакцинацией против ГВ.

5.1. Молекулярно-генетическая характеристика изолятов ВГВ по Рге81/Рге82/8-геиам.

Изучена молекулярно-генетическая характеристика 27 изолятов вируса гепатита В, выделенных от пациентов с хронической НВ-вирусной инфекцией Г.Владимира. Филогенетический анализ нуклеотидных последовательностей всех изолятов, выделенных у хронически инфицированных пациентов в г. Владимире, показал наличие только генотипа Б вируса гепатита В, представленного тремя субгенотипами - Ш, В2 и БЗ, определенных в 18%, 26% и 56% соответственно.

По распределению нуклеотидных замен в исследуемых функциональных участках генома ВГВ отмечено, что замены среди штаммов, которые во всех случаях принадлежали генотипу ВГВ О, в основном сосредоточены в промоторном участке 82/8-гена - 30,8% (таблица 5).

Таблица 5.

Частота и локализация нуклеотидных замен в участках Рге81/Рге82/8-генов вируса гепатита В у изолятов, выделенных в г.Владнмире ___________

замены замены в 5' конце прев! замены в 5' конце ргев2 замены в 5'конце Б-гена замены в МНИ в-гена замены вЗ' конце в-гена всего

замены в сайте, кодирующем вход вируса в клетку замены в ргевг/Б промоторе

кол-во 15 49 25 24 26 20 159

% 9,4 30,8 15,7 15,1 16,4 12,6 100

В 5'- концах ргеБ2 и Б генов, в 3'-конце Б-гена и главном гидрофильном регионе Б-гена частота замен была ниже и примерно одинакова - от 12,6% до 16,4%.

На основе нуклеотидных последовательностей, с использованием программы Ме§аЫпе, были предсказаны последовательности аминокислот в белках, кодируемых данным регионом - область Рге-81 (за исключением 9 К'- концевых аминокислот для генотипа Б), Рге-Б2 и 8 белков. Анализ полученных аминокислотных последовательностей в пределах генотипа Б показал, что из 187 нуклеотидных замен только 74 приводили к замене аминокислоты (таблица 6).

Таблица 6.

Аминокислотные замены в Рге81/Рге82/8-белках у изолятов,

выделенных от пациентов с хронической НВ-вирусной иш >екцией.

№№ Замены в 1Ч'концс превЬбелка Замены в 1Ч'конце пре$2-белка Замены в Оконце в-белка Замены в МНЯ в-белка Замены в С' конце в-белка

813 154Р Ю8К; N331; У39А; Б47Ь И24К; (}30К Не дочитан

6 Р30Т; А79Т Р41Н; N558 - 8132Т -

135 - М1У; 16-22-делеция Р41Н;№5К - 0145А Э193Ь; W199L; У224А

52 11180; Р41Н - - У184А; 8210Я

1027 Ь77М;ШОЗО - - - -

862 Не дочитан Т571 А118У; А128У -

271 - - Т571 АП8У; А128У -

1082 А84Т тзп - М1331 -

46 Не дочитан БбИ - 8207№ Р217Ь

1170 Не дочитан - - S204N

128 111М; Т40Р; Р68Я; 174Ь; (}75Н; Ь77У; Р788 Ь421 С6981ор 0129Н -

1133 N1030 - - - -

1227 Т68А - - -

1180 Т40И; 174М; N1030 145Т; Р52Ь Р8Ь; 1173(3 - Р203(2; 8204Н; У224А

48 - Ю8К Р8Ь Р127Н Е164А

13 - - - (}129Н -

76 - - - (2129Н -

51 - - - - Е164А

33 - - - - Е164А; Р219У

54 - - - - Е164А

32 - - - Р127Н Е164А

47 - - - - Е164А

* - в 5 изолятах (№№ 888, 1088, 878, 870 и 1177) аминокислотных замен не обнаружено

По первичной аминокислотной последовательности были определены серотипы НВзА§ в 24 образцах из 27. В трех это сделать не удалось - у изолята 813 не дочитана нуклеотидная последовательность МНЯ и у изолятов 32 и 48 в МНЕ. обнаружена замена Р127Н, что не позволяет определить серотип. Из 24 образцов в 17 HBsAg относился к серотипу ау\у2 (71%) и еще в 7 - к серотипу ау\\'3 (29%).

Следует отметить, что в рамках данного исследования в 27 изолятах, выделенных от пациентов с хронической НВ-вирусной инфекцией Г.Владимира, обнаружены ряд аминокислотных замен, которые ранее были описаны как ассоциированные с различными видами «ускользания». Так в изоляте №135 выявлена замена 0145А, которая была описана 8.Бес1си§Ь-ТопекаЬот ег а1. (2001) в связи с «вакцинным ускользанием». Замены М1331 и Б132Т связывают с диагностическим ускользанием. Замены Р217Ь, Б207Ы,

V184A (изоляты №46 и №52) были обнаружены К.М.Weinberger et al. (2000) в образцах сыворотки крови пациентов позитивной только на anti-HBc при отрицательном результате исследований в ИФА на наличие HBsAg. Представляют интерес изоляты №№32 и 48, в которых обнаружена замена Р127Н. Это положение имеет ключевое значение для идентификации серотипа по первичной аминокислотной последовательности главного гидрофильного региона S-белка.

Можно констатировать, что в небольшой (N=27) случайно отобранной выборке изолятов, выделенных от пациентов с хронической НВ-вирусной инфекцией, обнаружены ряд аминокислотных замен, связанных с вакцинным и диагностическим ускользанием, что служит подтверждением точки зрения о значительной гетерогенности вируса гепатита В и высокой частоте встречаемости таких замен.

Структура генотипов и подтипов вируса гепатита С у взрослых пациентов Владимирской области с хроническим гепатитом С.

Выполнено определение структуры генотипов/подтипов ВГС с интервалом в 12 лет в два периода - с 1993 по 1995 и с 2005 по 2007 годы. В сравниваемые периоды обследованы 70 и 334 взрослых пациента с хроническими формами гепатита С (таблица 7).

Таблица 7.

Структура генотипов/подтипов вируса гепатита С у взрослых пациентов г.Владимира в периоды с 1993 по 1995 и с 2005 по 2007 годы.

Годы Подтипы вируса гепатита С

lb 2а 2Ь За не опр.

1993-1995 (N=70) 72,9%±53% 5,7%±2,8% - 15,7%±4Г}% 5,7%±2,8%

2005-2007 (N=334) Подтипы вируса гепатита С

1а lb 2 За/ЗЬ не опр. mixt

1,8%±О,7% 48¿%±2,7% 6,9%±1,4% 36,2%±2,б% 3,9%±1,1% 3,0%±0,9%

В сравниваемые периоды с наибольшей частотой определен подтип ВГС 1Ь. В 1993-1995 годах его удельный вес составлял 72,9%, в 2005-2007 годах - 48,2%. Важно отметить, что по прошествии длительного срока, с одной стороны сохраняется лидирующая позиция подтипа ВГС 1Ь, с другой -зафиксировано статистически значимое снижение частоты его определения. Разница в частоте определения этого подтипа ВГС у пациентов г.Владимира в 1993-1995 годы и через 12-14 лет существенна и достоверна (1=4,61).

Сокращение удельного веса подтипа 1Ь происходило одновременно с ростом доли подтипа ВГС За, который занимал второе рейтинговое место по частоте встречаемости. Если в 1993-1995 годы подтип ВГС За был определен у 15,7% пациентов, то в 2005-2007 годы удельный вес пациентов с этим подтипом ВГС составил 36,2% соответственно (1=4,08).

Вместе с тем, очевидно, что общая структура генотипов/подтипов ВГС не позволяет выявить закономерности, присущие отдельным категориям пациентов, составляющих совокупную выборку. В этой связи представляется

целесообразным проанализировать данные, выделив группы по тендерному и возрастному признакам (таблица 8).

Таблица 8.

Распределение подтипов вируса гепатита С в зависимости от возраста и половой принадлежности пациентов с хронической ВГС-инфекцией (2005-2007 годы)._

Контингент Подтипы вируса гепатита С

1а 1Ь 2 За/ЗЬ не опр. тЫ

Мужчины до 30 лет 3,9%± 1,9% 30,4%± 4,6% 3,9%± 1,9% 52,9%± 4,9% 6,9%± 2,5% 2,0%± 1,4%

Мужчины старше 30 лет - 43,7%± 5,1% 10,6%± 3,1% 383%± 5,0% 2,1 %± 1,5% 53%± 23%

Всего 2,0%± 0,9% 36,8%± 3,4% 7,1 %± 1,8% 45,9 %± 3,6% 4,6 %± 1,5% 3,6%± 13%

Женщины до 30 лет - 54,9%± 6,3% - 38,7%± 6,1% 3,2%± 2,2% 3,2%± 2,2%

Женщины старше 30 лет 2,5%± 1,7% 70,0%± 5,1% 113%± 3,5% 12,5%± 3,7% 2,5%± 1,7% 1,2%± 1,2%

Всего 1,4%± 1,0% 63,4%± 4,0% 63%± 2,0% 23,9 %± 3,6% 2,8%± 1,4% 2,2%± 1,2%

Обращают на себя внимание различия в частоте определения подтипов ВГС 1Ь и За в сравниваемых группах пациентов. У пациентов мужчин первое рейтинговое место занимает подтип За (45,9%) и лишь на втором месте подтип 1Ь (36,8%). В группе пациенток-женщин обратная ситуация -наибольшая частота отмечена у подтипа ВГС 1Ь (63,4%) и значительно реже определен подтип ВГС За (23,9%). Очевидно, что причины таких различий лежат, в первую очередь, в образе жизни сравниваемых групп пациентов. Среди мужчин с ХГС значительно больше лиц с рискованным поведением, а значит и наркоманов, что приводит к более высокому удельному весу подтипа ВГС За, который преобладает в этой группе. Остальные генотипы/подтипы ВГС определены с одинаковой частотой.

Разделение пациентов по возрасту также позволило выявить закономерности, адекватные эпидемиологической ситуации, сложившейся во Владимирской области, Так, у мужчин в возрасте до 30 лет подтип ВГС За выявлен значительно чаще, чем 1Ь - 52,9% и 30,4% соответственно Обратная ситуация имеет место в группе мужчин старше 30 лет. Подтип ВГС 1Ь определен чаще, чем подтип За - 43,7% и 38,3% соответственно.

У женщин с ХГС структура генотипов/подтипов ВГС существенно отличается. В обеих возрастных группах первую рейтинговую позицию занимает подтип ВГС 1Ь, причем у женщин старше 30 лет частоту его определения можно квалифицировать как подавляющую - 70,0%. Подтип ВГС За определен у женщин до 30 лет в 38,7% случаев и у женщин старше 30 лет-в 12,5%.

Таким образом, можно констатировать наличие особенностей в структуре генотипов/подтипов ВГС в зависимости от возрастного и тендерного признака.

Оценка диагностических возможностей коммерческих тест-систем для детекции HBsAg с помощью образцов, содержащих HBsAg с аминокислотными заменами в области главного гидрофильного региона.

С целью определения возможностей современных диагностических тест-систем определять НВзА§, содержащий аминокислотные замены, в том числе известные, как ассоциированные с диагностическим ускользанием, была подготовлена панель из 13 рацее изученных образцов сывороток крови, содержащих НВзА§, от пациентов с хронической НВ-вирусной инфекцией. В 12 из них выявлены аминокислотные замены в области главного гидрофильного региона, в том числе 8 образцов имели по одной замене, среди которых: 8132Т, д 12911, Р127Н (2 образца), 0145А, М1331 (2 образца), Ы09И. Еще в двух образцах выявлены по 2 замены: БПЗТ и Р127Т. Задачей данного исследования являлось определение конечной концентрации HBsAg в отобранных 13 образцах путем параллельного титрования с Отраслевым Стандартным Образцом (ОСО). Сравнивали результаты, полученные с помощью шести тест-систем. Результаты представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Результаты исследований но определению концентрации HBsAg в образцах сыворотках крови нацистов хронической НВ-вирусной инфекцией Владимирской области (построение калибровочной кривой проводили по отраслевому стандартному образцу HBsAg вируса гепатита В

в 6 1!т-1Ъ(3 МопоНва ПВвА» иЬТЯА «ДС-ИФА-HBsAg», С.20 1,0х104 «Вектогеп -НЬв-антиген», С. 100 Эколаб ИФА-íШsЛg С. 12/9 Биосервис «Гепаскан IlBsAg» С. 74 HBsAg АгсЫ1ес1 АЬЬоП Аминокислотные замены 8132Т

3,8x10* 7,5x10* 4,8x10* 3,5x10* 3,4x10*

13 1,5х105 2,2х105 2,1x10' 1,9 х105 1,5x10' 7,2х105 <2129Н

32 5,5х104 6,8x10" 7,0х104 7,4х104 5,1x10" 4,4x10" Р127Н

48 8,2 хЮ* 1,6х104 1,5х104 8,4 х10* 7,6 хЮ* 2,8x10* | Р127Н

135 1,5х104 2,1х104 2,3x104 1,6 хЮ4 1,2x10" 5,8x10" в145А

1082 89 70,2 80,3 84 58 49 М1331

1/1 0,99 хЮ* 1,2x10* 1,3x10* 1,2x10* 0,8 хЮ* 7,5x10*

39 5,5х104 5,7х104 5,5х104 3,1 хЮ4 4,8x10" 3,9х104 М1331

9 1,2х104 1,4х104 1,2х104 1,2х104 1,2х104 4 1x10" 1 ШЗТ; ч'1Х1и Р127Т

22 5,7x10* 6,8х102 6,1х102 6,9 хЮ2 6,2x102 4 1х102 1 М031,; ' 1 1,1091*

29 1,3х104 1,8x104 1,7х104 1,5х104 1,3x104 4,6x10" 8рШТ;

30 4,1x102 4,8x102 4,5х102 6,2 хЮ2 4,5х102 3,6x102 У134*[; L109Q

33 5,1x10* 5,9x10* 6,1x10* 4,5 хЮ* 4;7х10* 3,5x10* У134К

В результате не было выявлено существенных расхождений в конечных концентрациях НВ$А§ в сравниваемых образцах. Можно констатировать примерно одинаковую способность шести сравниваемых тест-систем выявлять НВзА§ с наличием аминокислотных замен в области главного гидрофильного региона, в том числе и описанных ранее, как обусловливающих диагностическое ускользание. С нашей точки зрения это может быть связано с тем, что, в последнее время фирмы-изготовители при производстве тест-систем учитывают необходимость определять варианты НВзА§ с уже известными аминокислотными заменами.

ВЫВОДЫ.

1. Анализ многолетней (с 1999 по 2008 годы) динамики заболеваемости гепатитами В и С во Владимирской области позволил выявить:

выраженное снижение суммарной заболеваемости ГВ для совокупного населения и детей - Тснижения=-14,6% и -13,3% соответственно;

- стабильный уровень суммарной заболеваемости ГС (для совокупного населения) - Троста=+0,39%;

- выраженный рост суммарной заболеваемости ГС (для детей) -Троста=+19,1%.

2. Установлено, что основными путями передачи ВГВ и ВГС у пациентов с ОГВ и ОГС в период с 1999 по 2008 годы являлись: заражение при внутривенном введении наркотиков (17,0% и 34,0%), при проведении лечебно-диагностических процедур в ЛПУ (17,5% и 14,3%) и бытовая передача (16,4% и 16,6%).

3. Выявлено сокращение удельного веса заражения ВГВ и ВГС, ассоциированного с внутривенным введением наркотиков в 2004-2008 годы по сравнению с 2000-2003 годами с 19,4% до 12,0% у пациентов с ОГВ и с 39,8% до 12,3% - у пациентов с ОГС.

4. Выявлены измеиеиия в возрастной структуре пациентов с ОГВ и ОГС в сравниваемые периоды 2000-2003 и 2004-2008 годы;

- снижение удельного веса детей с ОГВ и ОГС с 27,7% и 27,9% (20002003 годы) до 13,4% и 10,9% соответственно в 2004-2008 годы;

- увеличение удельного веса пациентов с ОГС в возрасте 31-50 лет с 23,1% (2000-2003 годы) до 39,9% (2004-2008 годы).

5. Показано, что все изоляты ВГВ, выделенные от пациентов с хроническим гепатитом В, принадлежат генотипу О, представленному субтипами В2 и БЗ, определенных в 18%, 26% и 56% соответственно, при этом НВзА§ относится к серотипам аул'2 (71%) и ау\уЗ (29%).

6. Зафиксированы изменения структуры генотипов/подтипов ВГС у взрослых пациентов с ХГС во Владимирской области в 2005-2007 годы по сравнению с 1993-1995 годами - удельный вес подтипа ВГС 1Ь сократился с 72,9% до 48,2%, удельный вес подтипа ВГС За вырос - с 15,7% до 36,2%.

7. Выявлены различия в структуре генотипов/подтипов ВГС среди взрослых пациентов, связанные с тендерным признаком: у мужчин наиболее часто определен подтип ВГС За (45,9%)), тогда как подтип ВГС 1Ь - в 36,8%;

у женщин отмечена обратная ситуация - подтип Ib зарегистрирован у 63,4% пациенток и За - в 23,9%.

8. Констатировано отсутствие различий в диагностических возможностях тест-систем при определении HBsAg с наличием аминокислотных замен в области главного гидрофильного региона, описанных ранее, как ассоциированных с диагностическим ускользанием.

Список публикаций.

1. Заботина Е.Е., Говорухина Н В., Лисицина Е.В., Малина Т.А., Кузина Л.Е., Лавров В.Ф., Кузин С.Н. Особенности эпидемического процесса гепатитов В и С во Владимирской области РФ.// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2009. - №1. -С.14-19.

2. Заботина Е.Е., Лисицина Е.В., Кузин С.Н., Самохвалов Е.И., Манина Т.А. Динамика распространения отдельных генотипов вируса гепатита С среди населения Владимирской области.// Материалы XV Российской Гастроэнтерологической Недели. -Москва, 2009. - РЖГГК. - 2009. - Т. 19, №5. - Приложение 34. - С.142.

3. Заботина Е.Е., Лисицина Е.В., Пугачев А.И., Лавров В.Ф., Кузин С.Н. Широта распространения маркеров гепатитов В и С среди пациентов отделений гемодиализа.// Материалы 15 Российской конференции «Гепатология сегодня». - Москва, 2010. - РЖГГК - 2010. - Т.ХХ, №1. - Приложение 35. — С. 35.

4. Кудрявцева E.H., Заботина Е.Е., Забелин H.H., Борисова О.В., Кузина Л.Е., Самохвалов Е.И., Кузин С.Н. Диагностические возможности коммерческих тест-систем при определении HbsAg с различными заменами в области главного гидрофильного региона.// Сборник трудов VII всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диапюстика-2010». - Москва, 24-26 ноября 2010.-Т. 1,-С. 236-239.

5. Кудрявцева E.H., Заботина Е.Е., Корабельпикова М.И., Мартынкж А.П., Богомолов П.О., Кузина Л.Е., Ястребова О.Н., Лисицина Е.В., Кузин С.Н. Структура генотипов вируса гепатита С у пациентов с ХГС и сравнительная оценка диагностических возможностей иммуноферментных тест-систем.// Сборник трудов VII всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2010». - Москва, 24-26 ноября 2010. - Т. 1. - С. 239-242.

6. Кузин С.Н., Забелин H.H., Заботина Е.Е., Кудрявцева E.H., Мамонова H.A., Крель П.Е., Кузина Л.Е., Самохвалов Е.И. Молекулярно-генетическая характеристика изолятов вируса гепатита В, выделенных от пациентов с хроническими формами инфекции, по preSl/preS2/S-reHaM.// Сборник трудов VII всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2010». - Москва, 24-26 ноября 2010. - Т. 1. - С. 242-245.

7. Забелин H.H., Кузина Л.Е., Кудрявцева E.H., Заботина Е.Е. Брагинский Д.М., Малышев H.A., Кузин С.Н., Самохвалов Е.И., Львов Д.К. Влияние изменений аминокислотной последовательности «а»-детерминанты на диагностические возможности тест-систем для детекции HBsAg.// Вопросы вирусологии. - 2010. - №6. - С.28-31.

8. Кузин С.Н., Самохвалов Е.И., Заботина Е.Е., Кудрявцева E.H., Крель П.Е., Корабельникова М.И., Богомолов П.О., Куприянова Н.В., Коваленко Е.С., Мамонова H.A., Игнатова Т.М., Лопаткина Т.Н., Бурневи Э.З., Лисицина Е.В., Кузина Л.Е., Лавров В.Ф. Структура генотипов вируса гепатита С у пациентов с хроническим гепатитом С.// ЖМЭИ. - 2011. - №3. - С.

Заказ №277. Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

В Российской Федерации гепатиты В и С (ГВ и ГС) продолжают оставаться серьезной медицинской и социальной проблемой, решение которой требует государственного вмешательства [57, 58]. По широте распространения, ущербу здоровья населения экономическим потерям государства гепатиты В и С занимают одно из ведущих мест среди инфекционных заболеваний (И.Л.Шаханина с соавт. 2002, 2005). Важной особенностью проблемы ГВ и ГС в России являются различия в уровнях заболеваемости и широте распространения вирусов гепатитов В и С (ВГВ и ВГС) в отдельных регионах страны. Это обусловлено, с одной стороны, их климато-географическим и медико-социальным своеобразием, с другой -эволюцией эпидемического процесса в формирующихся новых социальных условиях [4, 25, 34, 77, 78, 82, 93, 104]. В связи с этим чрезвычайно важным является проведение эпидемиологических исследований по изучению современных особенностей эпидемического процесса гепатитов В и С в различных субъектах РФ.

Одним из ведущих аспектов проблемы гепатита В является генетическая вариабельность возбудителя, которая, по мнению ряда исследователей, лежит в основе недостаточной эффективности вакцинации против ГВ, лечения противовирусными препаратами, а также трудностей серологической диагностики [105, 127, 129, 142, 168, 192, 195]. В настоящее время исследования по выявлению на территории России «ускользающих» вариантов ВГВ, определению структуры генотипов вируса проводятся все более активно [5, 13, 16, 23, 32, 43, 48, 68, 89]. Представляет также значительный интерес определение диагностических возможностей тест-систем, используемых в России, выявлять HBsAg, различной генотипической и субгенотипической принадлежности, в том числе и с наличием аминокислотных замен, связанных с диагностическим «ускользанием». В исследованиях А.И.Баженова с соавт. 2005 [30] и Л.Е.Кузиной с соавт. 2007 [52] показано, что некоторые тест-системы определяют с пониженной чувствительностью НВбА§ с заменами Р1208, М1331, 0145Ы. Очевидна необходимость продолжения исследований в этих направлениях, что позволит получить новые данные о гетерогенности ВГВ в России и повысить качество серологической диагностики ГВ.

Вирус гепатита С также обладает высокой гетерогенностью. Хорошо известно существование нескольких генетических групп ВГС и разработаны варианты классификаций, среди которых наиболее распространенной является номенклатура Р.Знптопёз е1 а1. [115], принятая в 1994 году, которая основывается на области генома ВГС, кодирующей белок N8513, где генотипы ВГС обозначены арабскими цифрами от 1 до 6, а подтипы — буквами латинского алфавита. В настоящее время идентифицировано, как минимум, шесть генотипов ВГС. Согласно данным О.МаеЛепБ е1 а1. (1997) [166] наиболее часто встречаются в европейских странах следующие подтипы ВГС - 1а, 1Ь, 2а, 2Ь, За.

Проведенные в 90-х годах 20 века на территории России исследования показали преобладание подтипа ВГС 1Ь, чей удельный вес, по данным Д.К.Львова с соавт. (1995) [71] в среднем составлял 68,9%. Остальные подтипы ВГС встречались значительно реже - За обнаружен в 5,6%-18,9%, 2а и 2Ь - в 4,7% и 0,5% случаев. Следует отметить, что последнее время многие авторы фиксируют некоторые изменения в структуре генотипов ВГС, циркулирующих в различных регионах Российской Федерации. Сообщается об уменьшении доли подтипа 1Ь и увеличении - За [12, 38, 86, 189]. С учетом существенных социально-демографических различий регионов России представляется целесообразным изучать структуру генотипов и подтипов ВГС и динамику ее изменений по отдельным субъектам Российской Федерации.

Изложенное выше обосновывает целесообразность выполнения исследований по изучению современных проявлений эпидемического процесса гепатитов В и С во Владимирской области, определения. гетерогенности ВГВ и ВГС, а также оценки способности современных тестсистем определять HBsAg с наличием аминокислотных замен, ассоциированных с диагностическим «ускользанием».

Цель и задачи исследования.

Цель работы - изучение эпидемиологических, молекулярно-генетических аспектов гепатитов В и С по материалам Владимирской области, а также определение диагностических возможностей тест-систем для детекции HBsAg.

Для достижения указанных целей были поставлены следующие задачи:

1. Рассчитать многолетние тенденции заболеваемости регистрируемыми формами гепатитов В и С во Владимирской области за период с 1999 по 2008 годы.

2. Охарактеризовать структуру путей передачи вирусов гепатитов В и С и провести ее сравнительный анализ в периоды 2000-2003 и 2004-2008 годы.

3. Изучить генетическую вариабельность ргеБ 1/рге82/8-генов вируса гепатита В у лиц с хронической НВ-вирусной инфекцией, а также структуру генотипов ВГС, циркулирующих во Владимирской области.

4. Определить диагностические возможности коммерческих тест-систем для детекции НВзА§ с аминокислотными заменами в области главного гидрофильного региона.

Научная новизна.

В результате проведенного эпидемиологического анализа рассчитаны многолетние (в период с 1999 по 2008 годы) тенденции в динамике заболеваемости регистрируемыми формами гепатитов В и С на территории Владимирской области: а/ для совокупного населения установлено:

- выраженное снижение заболеваемости ОГВ и показателей носительства ВГВ (Тснш/се/шя=-18,0% и -14,9% соответственно), умеренное снижение заболеваемости ХГВ (Тснижения=-1,2%) при выраженном снижении суммарной заболеваемости гепатитом В (Тснижения =-14,6%);

- умеренное снижение заболеваемости ОГС (Т снижения--1,4%), выраженный рост заболеваемости ХГС (Троотю=+8,1 %), стабильный уровень носительства ВГС (Троста=+0,\1%) при стабильной суммарной заболеваемости ГС (Троста=+0,39%); б/ для детей:

- выраженное снижение заболеваемости ОГВ, ХГВ, показателей носительства ВГВ и суммарной заболеваемости ГВ - (Тснижения=-26,7%, -7,1%, -10,5% и -13,3% соответственно);

- умеренное снижение заболеваемости ОГС ('Тст4жения=-\,6%), выраженный рост заболеваемости ХГС (Т'роста =+7,1%), выраженный рост носительства ВГС (Троста=+20,в%) и суммарной заболеваемости ГС (Троста- +19,1%).

Получены новые данные о генетической вариабельности вируса гепатита В - установлено, что в рге81/рге82/8 области генома ВГВ нуклеотидные замены с наибольшей частотой сосредоточены в промоторном участке 82/8-гена (30,8%). Впервые в изолятах, выделенных от пациентов с ХГВ (N=27), в главном гидрофильном регионе (МНЯ) и С'-конце 8-белка обнаружены аминокислотные замены (С145А, М1331, 8132Т, Р217Ь, 82071<Г, VI84А), связанные с вакцинным и диагностическим ускользанием (3 образца), а также замена Р127Н (2 образца), не позволяющая идентифицировать серотип НВзА§ по первичной аминокислотной последовательности МНЯ 8-белка.

Впервые выявлены различия в структуре генотипов/подтипов ВГС у взрослых пациентов с хроническими формами инфекции, связанные с тендерным признаком. У пациентов-мужчин с наибольшей частотой определен подтип ВГС За (45,9%), удельный вес подтипа ВГС 1Ь составил 36,8%. У женщин с ХГС первая рейтинговая позиция у подтипа ВГС 1Ь (63,4%), тогда как частота определения подтипа ВГС За составляла 23,9%.

Положения, выносимые на защиту.

Владимирская область является регионом Российской Федерации с благополучной эпидемиологической ситуацией в отношении гепатитов В и С, о чем свидетельствует уровень суммарной заболеваемости ГВ и ГС, зафиксированный на уровне стабильно ниже среднероссийского как для совокупного населения, так и детей.

Зафиксированы изменения структуры генотипов/подтипов ВГС у пациентов с хроническим гепатитом С во Владимирской области в 2005-2007 годы по сравнению с 1993-1995 годами - средний удельный вес подтипа ВГС 1Ь снизился с 72,9% до 48,2%, подтипа За вырос - с 15,7% до 36,2%.

Обнаружена высокая частота аминокислотных замен, ассоциированных с вакцинным и диагностическим ускользанием, в области главного гидрофильного региона и С'-конца Э белка — из 27 изолятов в 5 (18,5%) определены такие замены.

Практическая значимость.

Проведенные исследования позволили определить тенденции многолетней динамики заболеваемости гепатитами В и С во Владимирской области для совокупного населения и детей, установить интенсивность вовлечения различных возрастных групп населения в эпидемический процесс гепатитов В и С, выявить особенности и динамику изменений структуры путей передачи ВГВ и ВГС. Полученные данные позволяют оптимизировать действующую систему надзора за гепатитами В и С с учетом выявленных изменений.

Обоснована целесообразность включения в алгоритм обследования детей до 1 года с наличием анти-ВГС динамического наблюдения и дополнительного исследования на наличие РНК ВГС с целью исключения из регистрации детей с «материнскими» анти-ВГС.

Показано, что современные иммуноферментные тест-системы способны определять без потерь в концентрации варианты НВбА§, имеющие аминокислотные замены в области МНИ и С'-конце 8 белка, ассоциированные с диагностическим и вакцинным ускользанием, - 8132Т, 0145А, Р217Ь, 820714, У184А.

Внедрение полученных результатов.

Материалы диссертационной работы нашли отражение в следующих организационно-методических и нормативных документах:

- приказах Главного врача МУЗ «Городская больница 6» №4 от

10.01.2006 «О выполнении Федерального Закона 157 - ФЗ от 17.09.98 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» ст.9 Санитарных Правил 3.1 958-99 «Профилактика вирусных гепатитов» п. 6,4 приказа 229 от 27.06.01 «О национальном календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям», №31 от 20.03.2006 «О профилактических медицинских осмотрах сотрудников ЛПУ и обязательном проведении вводного инструктажа»; приказе Департамента здравоохранения администрации Владимирской области и ЦГСЭН во Владимирской области №81/30 от

06.03.2007 «Об улучшении диагностики вирусного гепатита С»;

- информационном письме ЦГСЭН по Владимирской области «О профилактике вирусного гепатита В среди больных с почечной патологией» Исх. 22.02.2006 №315-Э. Вх. 20.03.2006 №102.

Результаты работы используются в педагогическом процессе кафедры эпидемиологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на: научной конференции «XV Российская Гастроэнтерологическая Неделя» (Москва, 2009); 15 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2010 год); VII всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2010» (Москва, 2010 год). и

Апробация диссертации состоялась 2 марта 2010 года (протокол №1) на заседании научной конференции отдела вирусологии им. О.Г.Анджапаридзе учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 199 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, включает 25 таблиц и 14 рисунков.

ВЫВОДЫ.

1. Анализ многолетней (с 1999 по 2008 годы) динамики заболеваемости гепатитами В и С во Владимирской области позволил выявить: выраженное снижение суммарной заболеваемости ГВ для совокупного населения и детей — Тснижения=-14,6% и -13,3% соответственно;

- стабильный уровень суммарной заболеваемости ГС (для совокупного населения) - Троста=+0,39%;

- выраженный рост суммарной заболеваемости ГС (для детей) — Троста=+19,1%.

2. Установлено, что основными путями передачи ВГВ и ВГС у пациентов с ОГВ и ОГС в период с 1999 по 2008 годы являлись: заражение при внутривенном введении наркотиков (17,0% и 34,0%), при проведении лечебно-диагностических процедур в ЛПУ (17,5% и 14,3%) и бытовая передача (16,4% и 16,6%).

3. Выявлено сокращение удельного веса заражения ВГВ и ВГС, ассоциированного с внутривенным введением наркотиков в 2004-2008 годы по сравнению с 2000-2003 годами с 19,4% до 12,0% у пациентов с ОГВ и с 39,8% до 22,3% - у пациентов с ОГС.

4. Выявлены изменения в возрастной структуре пациентов с ОГВ и ОГС в сравниваемые периоды 2000-2003 и 2004-2008 годы;

- снижение удельного веса детей с ОГВ и ОГС с 27,7% и 27,9% (20002003 годы) до 13,4% и 10,9% соответственно в 2004-2008 годы;

- увеличение удельного веса пациентов с ОГС в возрасте 31-50 лет с 23,1% (2000-2003 годы) до 39,9% (2004-2008 годы).

5. Показано, что все изоляты ВГВ, выделенные от пациентов с хроническим гепатитом В, принадлежат генотипу D, представленному субтипами Dl, D2 и D3, определенных в 18%, 26% и 56% соответственно, при этом HBsAg относится к серотипам ayw2 (71%) и ayw3 (29%).

6. Зафиксированы изменения структуры генотипов/подтипов ВГС у взрослых пациентов с ХГС во Владимирской области в 2005-2007 годы по сравнению с 1993-1995 годами - удельный вес подтипа ВГС 1Ь сократился с 72,9% до 48,2%, удельный вес подтипа ВГС За вырос — с 15,7% до 36,2%.

7. Выявлены различия в структуре генотипов/подтипов ВГС среди взрослых пациентов, связанные с тендерным признаком: у мужчин наиболее часто определен подтип ВГС За (45,9%), тогда как подтип ВГС 1Ь - в 36,8%; у женщин отмечена обратная ситуация - подтип 1Ь зарегистрирован у 63,4% пациенток и За - в 23,9%.

8. Констатировано отсутствие различий в диагностических возможностях тест-систем при определении НВзА§ с наличием аминокислотных замен в области главного гидрофильного региона, описанных ранее как ассоциированные с диагностическим ускользанием.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В результате выполненных исследований по изучению гетерогенности вирусов гепатитов В и С у взрослых пациентов г. Владимира с хроническими формами инфекций, вызванных этими вирусами, установлено следующее: анализ нуклеотидных последовательностей всех изолятов, выделенных у хронически инфицированных пациентов в г. Владимире, показал наличие только генотипа Б вируса гепатита В, представленного тремя субгенотипами - Б1, Б2 и БЗ, определенными соответственно в 18%, 26% и 56% случаев;

- установлено неравномерное распределение нуклеотидных замен в исследуемых функциональных участках генома ВГВ. Преимущественно (в 30,8% случаях) замены были сосредоточены в промоторном участке 82/8-гена;

- анализ аминокислотных последовательностей, предсказанных с использованием программы М^аЫпе, показал, что из 187 нуклеотидных замен у выделенных изолятов только 74 приводили к замене аминокислоты (39,6%);

- в общей структуре генотипов и подтипов ВГС в обследованных группах пациентов в сравниваемые временные периоды (1993-1995 и 20052007 годы) первую рейтинговую позицию занимает подтип ВГС 1Ь, определенный в 72,9% и 48,2% соответственно;

- зафиксированы изменения в общей структуре генотипов и подтипов ВГС в 2005-2007 годах по сравнению с периодом с 1993 по 1995 годы, которые свелись к уменьшению удельного веса подтипа ВГС 1Ь с 72,9% до 48,2% и увеличению подтипа ВГС За - с 15,7% до 36,2%;

- выявлены различия в распространении подтипов ВГС 1Ь и За среди пациентов мужчин и женщин. У пациентов-мужчин первое рейтинговое место занимает подтип За (45,9%) и второе - подтип 1Ь (36,8%). В группе пациенток-женщин обратная ситуация — наибольшая частота отмечена у подтипа ВГС 1Ь (63,4%) и значительно реже определен подтип ВГС За (23,9%);

- у мужчин старше 30 лет первую рейтинговую позицию занимает подтип ВГС 1Ь (43,7%>), вторую - подтип ВГС За (38,3%);

- у мужчин до 30 лет первую рейтинговую позицию занимает подтип ВГС За (52,9%), вторую - подтип ВГС 1Ь (30,4%);

- у женщин чаще обнаружен подтип ВГС 1Ь: у пациенток до 30 лет в 54,9% случаев, у пациенток старше 30 лет - в 70,0%; констатировано отсутствие различий в диагностических возможностях тест-систем при определении НВзА§ с наличием аминокислотных замен в области главного гидрофильного региона, описанных ранее как ассоциированные с диагностическим ускользанием.

ОБСУЖДЕНИЕ.

Гепатиты В и С в Российской Федерации продолжают оставаться серьезной медицинской и социальной проблемой, решение которой требует государственного вмешательства [56, 57, 58]. Важность этой проблемы обусловлена широким распространением этих заболеваний, огромным ущербом здоровью населения и значительными экономическими потерями, отсутствием эффективных средств специфической профилактики (гепатит С). Эпидемиологические исследования конца 90-х годов 20 века - начала 21 века показали, что основным контингентом, заболевающим гепатитами В и С, являются молодые люди 15-29 лет, то есть наиболее работоспособная часть населения. Отмечен рост заболеваемости хроническими формами гепатитов В и С, приводящими не только к инвалидности, но к летальным исходам.

Такая ситуация была детерминирована, главным образом, комплексом социальных причин - распад Советского Союза, резкое снижение уровня жизни населения и качества оказания медицинской помощи, усиление миграционных потоков. Широкое распространение среди молодежи получили наркомания, токсикомания, алкоголизм, а также инфекции, передающиеся половым путем (И1111П). Во многом, именно этот контингент явился основной движущей силой, обусловившей интенсификацию эпидемического процесса.

В новых социальных условиях эпидемический процесс данных инфекций претерпел значительную эволюцию [34, 35, 76, 90, 186]. С 2000 по 2005 годы отмечается устойчивое снижение заболеваемости острыми гепатитами В и С. В отношении ГВ этот процесс, прежде всего, связан с массовой вакцинацией населения России, проводимой в рамках Национальной программы «Здоровье». Вместе с тем, продолжает формироваться значительная когорта больных хроническими вирусными гепатитами и так называемых «носителей» вирусов ГВ и ГС, являющихся потенциальными источниками возбудителей этих инфекций. Как правило, при углубленном обследовании данных «носителей» у них удается диагностировать хроническую форму гепатитов В или С с малой активностью. Сегодня известно, что пациенты с хроническими манифестными и скрытыми формами ГВ и ГС являются основным резервуаром возбудителей в популяции и определяют социальную значимость этих инфекций, а также тенденции развития эпидемического процесса [29, 39, 64, 76, 81, 98]. Важной особенностью проблемой вирусных гепатитов в России являются различия в уровнях заболеваемости и широте распространения ВГВ и ВГС в отдельных регионах [3, 4, 25, 59, 76].

Проведенный в рамках данной работы анализ многолетней динамики заболеваемости регистрируемыми формами гепатитов В и С во Владимирской области позволил констатировать ряд закономерностей, в целом также присущих и большинству регионов России. Выполненные расчеты общей многолетней тенденции за анализируемый период (1999-2008 годы) констатировали наличие выраженного (значительного) снижения заболеваемости ОГВ в регионе: - I снижения =-18,0%. Однако при этом во Владимирской области показатель 2008 года в 1,6 раза выше, чем общероссийский (4,0 на 100 тысяч населения). Тенденция динамики заболеваемости ХГВ во Владимирской области свидетельствует о ее умеренном (средне-выраженном) снижении - Т атжетш—-1,2%. Тенденция динамики носительства ВГВ во Владимирской области соответствует выраженному (значительному) снижению - Тснижения=-\А,9%. Показано, что в динамике носительства ВГВ во Владимирской области и Российской Федерации выявлена сходная тенденция, но уровень вирусоносительства в области ниже, чем в среднем по России. Важно отметить, что во Владимирской области в течение всего анализируемого периода суммарный показатель заболеваемости регистрируемыми формами ГВ был значительно ниже общероссийского и рассчитанная многолетняя тенденция свидетельствует о значительном снижении (Тснижения--!4,6%). Выявленные закономерности динамики заболеваемости регистрируемыми формами ГВ во

Владимирской области дают основания оценивать эпидемиологическую ситуацию как относительно благополучную.

Анализ динамики заболеваемости регистрируемыми формами гепатита С во Владимирской области в 1999-2008 годы показал наличие умеренного снижения заболеваемости ОГС {Т снижения--1,4%), выраженного роста заболеваемости ХГС (Трос7ш=+8,1%) и стабильный уровень носительства ВГС (Т/?осшо=+0,17%). При этом уровень заболеваемости ХГС и носительства ВГС во Владимирской области был стабильно ниже, чем в среднем по Российской Федерации. По нашему мнению уровень и динамика заболеваемости регистрируемыми формами гепатита С во Владимирской области отражает относительно благополучную эпидемиологическую ситуацию, за исключением роста заболеваемости хроническим гепатитом С. Эта форма гепатита С, также как и носительство ВГС являются наиболее эпидемиологически значимыми, что создает потенциал для роста количества лиц во Владимирской области инфицированных вирусом гепатита С в ближайшие годы.

В течение анализируемого периода заболеваемость регистрируемыми формами гепатита В детей во Владимирской области характеризовалась общей тенденцией к выраженному снижению: ОГВ - Тснижения=-26,7%; ХГВ - Ташжения=-7,1% и носительство ВГВ - Т снижения--10,5%. Динамика суммарного показателя заболеваемости гепатитом В также характеризовалась тенденцией к выраженному снижению - Тснижения=-3,3%.

Динамика заболеваемости регистрируемыми формами гепатита С детей во Владимирской области имела другие закономерности. Заболеваемость ОГС умеренно снижалась - Тсниженгш=-1,6%, заболеваемость ХГС и уровень носительства ВГС характеризовались выраженным ростом - Троста-+1,1% и Троста-+20,6% соответственно. Как весьма неблагоприятный можно рассматривать тот факт, что удельный вес детей среди заболевших всеми формами гепатита С за анализируемый период вырос с 1,0% до 6,6%. Возможно, что часть этого роста обусловлена некорректной диагностикой гепатита С у детей до 1 года, когда наличие анти-ВГС в крови является основанием для регистрации такого ребенка как носителя ВГС и не проводится динамического наблюдения для исключения возможности выявления материнских анти-ВГС. Подробный анализ такой ситуации выполнен в исследовании Н.В.Садиковой [76], где схожая ситуация отмечена и в целом по России. Можно согласиться с предложением автора диагностировать ГС у детей до 1 года только при выявлении РНК ВГС. В то же время нет оснований считать, что во Владимирской области рост носительства ВГС у детей детерминирован только неточной диагностикой. С нашей точки зрения, это может быть связано и с активизацией в последние годы артифициальных путей передачи ВГС и представляется необходимым усиление противоэпидемической работы в этом направлении.

В результате проведенного анализа многолетней динамики заболеваемости регистрируемыми формами гепатитов В и С во Владимирской области можно констатировать относительное эпидемиологическое благополучие в отношении гепатита В, связанное во многом с реализацией областной программы вакцинопрофилактики ГВ, и наличие проблем с гепатитом С к числу которых следует отнести высокий удельный вес детей среди заболевших всеми формами гепатита С и рост заболеваемости ХГС детей.

Важной задачей эпидемиологического исследования по проблеме гепатитов В и С является определение основных путей передачи вирусов, что дает возможность для разработки и внедрения наиболее эффективных противоэпидемических мероприятий. В рамках данной работы во Владимирской области установлена структура путей передачи ВГВ и ВГС за период с 2000 по 2008 годы у пациентов с острыми ГВ и ГС. Важно отметить, что одной из наиболее частых ситуаций было отсутствие возможности идентифицировать возможный путь передачи у пациента. При ОГВ таких случаев было 35,1%, при ОГС - 25,3%). Такие ситуации проанализированы уже многими авторами [22, 25, 29, 32, 37, 62, 76, 77, 79,

87, 88] и, по их мнению, в этих случаях уместно предполагать или половой путь передачи или заражение при внутривенном введении наркотиков. Как подтверждение этой точки зрения можно рассматривать тот факт, что неопределенные пути передачи зарегистрированы в подавляющем большинстве случаев у взрослых пациентов. Так, доля взрослых пациентов с ОГВ составляла 33,9%, тогда как детей до 14 лет - лишь 1,2% (исходя из общей структуры путей передачи ВГВ). Наиболее высокий удельный вес среди пациентов с неустановленными путями передачи ВГВ отмечен в группах 18-30 и 31-50 лет - 15,2% и 10,0% соответственно. При ОГС взрослые пациенты с неопределенными путями передачи ВГС составляли 25,0% в том числе пациенты возрастных групп 18-30 и 31-50 лет - 8,4% и 11,3%. Удельный вес детей до 14 лет составлял 0,3%.

Анализ предполагаемых путей передачи в период с 2000 по 2008 годы (по данным эпидемиологического анамнеза) у пациентов с острыми гепатитами В и С во Владимирской области показал, что к наиболее частым можно отнести варианты передачи вирусов при проведении медицинских лечебно-диагностических манипуляций. У пациентов с ОГВ удельный вес этих путей передачи в общей структуре, включая неопределенные пути передачи, составил 17,5%, с ОГС - 14,3%. Следует отметить наличие посттрансфузионных гепатитов В и С выявленных в 1,0% и 2,0% соответственно. Близкая частота ПТГ отмечена во многих регионах России [22, 25, 62, 87], что дает основания к предположению о недостаточности существующих методов профилактики. Видимо, данная проблема требует дальнейшего изучения и, возможно, внедрения новых мероприятий. Возможно, при тестировании донорской крови следует дополнительно к существующим методам и маркерам использовать ПЦР для детекции ДНК ВГВ и РНК ВГС. Исследования о целесообразности использования этих методик в службе крови в мире и России уже проведены и показано, что дополнительно выбраковывается небольшое количество доноров.

По-прежнему важную роль в передаче ВГВ и ВГС играет путь, ассоциированный с внутривенным введением наркотиков, зафиксированный в 16,9% и 34,0% случаев. В данной работе проанализирован период с 2000 по 2008 год, когда заболеваемость гепатитами В и С в России и Владимирской области снижалась. В то же время хорошо известно, что в конце 20 и начале 21 веков удельный вес наркоманов, среди заболевших ОГВ и ОГС, достигал в отдельных регионах 65%-70% [8, 28, 34, 36, 80, 91, 103].

Следует отметить, что значительный удельный вес в структуре путей передачи ВГВ и ВГС во Владимирской области принадлежит так называемой бытовой передаче, включающей половой путь, немедицинские манипуляции с повреждением кожных покровов и другие варианты передачи вирусов в условиях домашнего проживания. Суммарно удельный вес перечисленных вариантов инфицирования составил у пациентов с ОГВ 28,8% и пациентов с ОГС - 25,6%. Проблема в том, что возможности профилактики бытовой передачи весьма ограничены и связаны, главным образом, с мероприятиями, направленными на разрыв механизма передачи вирусов. Для профилактики полового пути - это только механическая контрацепция, что требует определенной культуры от партнеров. Распространение ВГВ и ВГС в семьях также происходит при несоблюдении обычных гигиенических норм, как правило, у людей с невысоким уровнем материального благополучия, что для современной России характерно.

Обращает на себя внимание наличие профессионального заражение медицинских работников, удельный вес которых в общей структуре путей передачи составлял при ОГВ 1,5% и при ОГС - 0,8%.

Представлялось важным изучить динамику изменений структуры путей передачи ВГВ и ВГС в течение анализируемого периода (2000-2008 годы) у пациентов с острыми гепатитами В и С Владимирской области. С этой целью проанализирована структура путей передачи этих вирусов за два временных интервала - 2000-2003 и 2004-2008 годы. Были выявлены ряд изменений в структуре путей передачи ВГВ и ВГС, с нашей точки зрения, адекватных общим медико-социальным переменам в стране. У пациентов с ОГВ в 20042008 годы неустановленные пути передачи зафиксированы чаще, чем в 20002003 годы - 49,6% и 27,9% соответственно. Схожая ситуация отмечена и в отношении группы пациентов с ОГС. В 2004-2008 по сравнению с 2000-2003 годами также увеличился удельный вес неустановленных путей передачи ВГС-с 18,4% до 39,1%.

Отмечены изменения в удельном весе наиболее социально-значимого пути передачи ВГВ и ВГС, а именно, ассоциированного с внутривенным введением наркотиков. Так в 2000-2003 годы доля заражений этими вирусами была достоверно выше 19,4% (у пациентов с ОГВ) и 39,8% (у пациентов с ОГС), чем в 2004-2008 годы - 12,0% и 22,3% соответственно. Вместе с тем, при достоверном снижении «наркозависимой» передачи ВГВ и ВГС ее удельный вес по-прежнему следует расценивать как высокий. На сохраняющуюся актуальность проблемы наркомании среди молодежи указывает Н.В.Садикова (2008) [76], показавшая, что в настоящее время имеет место омоложение лиц, впервые применивших внутривенное введение героина. По мнению автора такая ситуация свидетельствует о негативной социальной среде и обусловливает формирование инфицированной ВГВ и ВГС популяции. В рамках нашей работы установлено, что, с одной стороны, удельный вес наркоманов с ОГВ и ОГС во Владимирской области уменьшился, с другой - увеличилась доля лиц с неустановленными путями передачи, которые, как представляется, в значительной части являются скрытыми наркоманами. Таким образом, несмотря на выявленное во Владимирской области уменьшение передачи ВГВ и ВГС, посредством внутривенного введения наркотиков, данная проблема, с нашей точки зрения остается весьма актуальной.

Следует также отметить различия в динамике заражения вирусами ГВ и ГС при проведении лечебно-диагностических процедур в стационарах и амбулаториях, включая гемотрансфузии. Если у пациентов с ОГВ зарегистрировано снижение их удельного веса в период с 2004 по 2008 годы

10,9%) по сравнению с 2000-2003 годами (20,8%), то у пациентов с ОГС - он оставался стабильным — 14,7% и 13,4%) соответствия. С нашей точки зрения это связано с тем, что во Владимирской области проводится плановая вакцинопрофилактика гепатита В, тогда как в отношении гепатита С специфической профилактики нет.

Анализ возрастного распределения случаев ОГВ и ОГС во Владимирской области в сравниваемые периоды (2000-2003 и 2004-2008 годы) позволил выявить некоторые закономерности. Наибольший удельный вес среди всех заболевших принадлежит группе пациентов в возрасте 18-30 лет - в 2000-2003 и 2004-2008 годы их доля составляла: при ОГВ 42,6% и 50,4%>; при ОГС - 41,9% и 45,0%. Кроме того, выявлено уменьшение в 20042008 годы удельного веса детей в возрастной структуре заболевших острым гепатитом В (с 21,1% до 13,4%) и острым гепатитом С (с 27,9%) до 10,9%).

Важным разделом эпидемиологического исследования в отношении гепатитов В и С является изучение широты распространения их маркеров в различных группах населения - как «здорового», так и групп риска. В рамках данной работы проведены соответствующие исследования. В качестве индикаторных групп «здорового» населения Владимирской области обследованы в течение 2003-2007 годов 36708 беременных женщин и 2174 донора крови. Частота обнаружения HBsAg составила 1,1% и 0,05%, а анти-ВГС - 0,8%) и 1,9%) соответственно. По критериям, предложенным

F.Deinhardt и A.Gust, такая частота обнаружения HBsAg соответствует промежуточному уровню «носительства». Как дополнительный критерий, подтверждающий эту позицию, можно рассматривать частоту обнаружения анти-HBcore (сумм.), которые обнаружены у беременных женщин в 28,2% и у доноров - в 23,4% случаев.

По частоте обнаружения анти-ВГС в данных группах «здорового» населения Владимирская область, в соответствии с классификацией

G.M.Dusheiko [99], относится к территориям со средней интенсивностью эпидемического процесса гепатита С.

Представляет интерес сравнение полученных данных с результатами исследований, выполненных во Владимирской области в 1998 году. В подобном исследовании Е.В.Лисициной [109] HBsAg и анти-ВГС в этих группах определены практически с той же частотой. HBsAg у доноров и беременных женщин выявлен в 2,0% и 1,3%, анти-ВГС - 2,4% и 1,4% соответственно. Очевидно, что существенных изменений в сравниваемых показателях не произошло и по данному критерию ситуацию во Владимирской области можно считать стабильной.

Проведены также исследования группы детей до 14 лет, находящихся на лечении в инфекционном, гастроэнтерологическом и некоторых других отделениях МУЗ «Городская больница №6» Г.Владимира, а также по направлению инфекциониста детской поликлиники на наличие маркеров гепатитов В и С. Очевидно, что данная группа детей не может быть отнесена к «здоровому» населению и по уровню их инфицированности можно оценить степень риска заражения. В результате установлено, что HBsAg и анти-ВГС обнаружены у 3,0% и 5,8% детей соответственно. Кроме того, анти-НВсоге (суммарные) определены у 22,4% детей, что соответствует уровню инфицированности взрослого населения Владимирской области (доноры крови и беременные женщины). Полученные результаты свидетельствуют о том, что для этой группы населения факторы риска, связанные с их заболеваниями, весьма активны.

Важно отметить, что в группе детей, обследованных по клиническим признакам, то есть при наличии симптомов поражения печени, анти-ВГС обнаружены с весьма высокой частотой - 25,4%. Из этого следует, что вирус гепатита С весьма активно участвует в формировании популяции детей с поражением печени. Как подтверждение этому можно рассматривать наши данные о значительном увеличении в последние годы удельного веса детей в возрастной структуре заболевших различными формами гепатита С во Владимирской области. В совокупности это свидетельствует, с нашей точки зрения, об активизации эпидемического процесса гепатита С и более активном вовлечением детей, что является весьма неблагоприятным обстоятельством.

Отдельную группу составили дети, родившиеся у женщин с хроническими формами гепатита С. В этой группе анти-ВГС обнаружены в 30,9%. Дополнительное исследование на наличие РНК ВГС позволило диагностировать перинатальное инфицирование лишь у 8,0% детей. Очевидно, что в большинстве случаев у детей определяли материнские анти-ВГС, которые, в данном случае, нельзя рассматривать как диагностический признак гепатита С. С учетом небольшой выборки (N=25) частоту перинатальной передачи ВГС, полученной в данном исследовании, можно считать не отличающейся от результатов О.Н.Ершовой [126], которая выявила перинатальную передачу ВГС в 3,6% случаев.

Одной из основных групп высокого риска заражения вирусами гепатитов В и С, несмотря на все усилия медиков, остаются пациенты отделений хронического гемодиализа, что констатировано многими исследователями в мире и России [33, 37, 39, 41, 44, 50, 72, 102, 134, 141, 147, 178]. Проведенные нами исследования показали, что ситуация к лучшему изменилась мало. Среди обследованных 111 пациентов МУЗ «Городская больница №6» Г.Владимира в 11,8% выявлен HBsAg и в 25,9% - анти-ВГС. Важно отметить, что столь высокая частота обнаружения данных маркеров связана не только с основным заболеванием, но и самой процедурой гемодиализа, а также сопровождающими его переливаниями эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Проведенная оценка корреляционной связи между длительностью нахождения на гемодиализе и частотой определения маркеров гепатитов В и С показала наличие прямой сильной связи. Очевидно, что действующая система противоэпидемических мероприятий в отделениях хронического гемодиализа, включая вакцинацию против ГВ, в настоящее время не способна обеспечить полную инфекционную безопасность данного контингента.

Важной задачей эпидемиологических исследований по проблеме вирусных гепатитов В и С в настоящее время является определение генетической вариабельности возбудителей этих заболеваний в исследуемом регионе. В рамках данной работы изучена молекулярно-генетическая характеристика 27 изолятов вируса гепатита В, выделенных от взрослых пациентов с хронической НВ-вирусной инфекцией Г.Владимира. Филогенетический анализ нуклеотидных последовательностей всех изолятов показал наличие только генотипа Б, представленного тремя субгенотипами -Б1, Т)2 и БЗ, которые определили в 19%, 26% и 55% соответственно. Следует отметить, что превалирование генотипа О ВГВ для европейской части России является характерным и полученные нами результаты хорошо согласуются с данными других исследователей [16, 32, 43, 47, 48, 73]. Анализ нуклеотидных замен в участках регё 1/рге82/8-гепов у 27 выделенных изолятов показал, что нуклеотидные замены в основном сосредоточены в Рге82/8 промоторном участке (30,8%). Участок 8-гена, соответствующий главному гидрофильному региону HBsAg являлся менее вариабельным (16,4%). На схожие закономерности в локализации нуклеотидных замен указывал Н.Н.Забелин [23], анализировавший изоляты из Якутии, Кабардино-Балкарии, Череповца. По-видимому, есть основания считать, что это общая закономерность, присущая вирусу гепатита В независимо от региона. Установлено, что 187 нуклеотидных замен, в общей сложности выявленных в 27 изолятах, привели к 74 аминокислотным заменам. Важно, что даже в столь небольшой случайной выборке были обнаружены замены, ассоциированные с вакцинным (изолят 135, замена в 145А) [140] и диагностическим ускользанием (изоляты 46 и 52, замены Р217Ь, 8207И, VI84А) [149]. По нашему мнению это свидетельствует о значительной широте распространения в популяции вариантов ВГВ, содержащих ускользающие замены.

В настоящее время становится очевидной необходимость включения в систему эпидемиологического надзора за гепатитом С в России мониторинга генетических вариантов ВГС. Их многообразие, необходимость определения подтипа ВГС для выборе схемы лечения пациентов с хронической НС-вирусной инфекцией, преобладание некоторых подтипов ВГС среди отдельных контингентов, обусловливает целесообразность внедрения системы молекулярно-генетического мониторинга ВГС на территории России. Наличие доступной методики определения генотипов ВГС с помощью типоспецифических праймеров, достаточная квалификация персонала и оснащение лабораторий в большинстве регионов России делают доступной реализацию такой программы. Подобная система уже разработана и показана ее эффективность в отношении ВИЧ-инфекции. Информация, полученная с помощью такой программы, позволит повысить качество серологической диагностики гепатита С, которая лежит в основе всей системы эпиднадзора, а также может быть использована при прогнозировании развития эпидемии гепатита С в России. В рамках настоящей работы изучена структура генотипов ВГС у взрослых пациентов Владимирской области в два временных отрезка - 1993-1995 и 2005-2007 годы. В результате было установлено, что удельный вес двух основных подтипов ВГС (1Ь и За) изменился. В 1993-1995 годы удельный вес подтипа 1Ь составлял 72,9%, тогда как подтип ВГС За был определен у 15,5% пациентов. Следует отметить, что подобные результаты примерно в это же время были получены и по другим регионам России [41, 42, 148, 179]. Через 10-12 лет во Владимирской области констатировано уменьшение доли подтипа ВГС 1Ь (48,2%>) и увеличение - За (36,2%). На подобные изменения структуры генотипов/подтипов ВГС указывали также и другие авторы [12, 38, 86, 189]. Есть основания полагать, что такая тенденция носит общероссийский характер. Представляет интерес определить, насколько продолжительной она будет, и какое соотношение вариантов ВГС через 1015 лет в различных регионах России будет преобладающим.

В период 2005-2007 годы структуру генотипов/подтипов ВГС во Владимирской области определяли, в том числе, и в отдельных группах пациентов, разделенных по тендерному и возрастному признаку. В результате были выявлены значительные различия в частоте определения основных подтипов ВГС - 1Ь и За. У пациентов мужчин первое рейтинговое место занимает подтип За (45,9%) и лишь на втором месте подтип 1Ь (36,8%). В группе пациенток-женщин обратная ситуация - наибольшая частота отмечена у подтипа ВГС 1Ь (63,4%) и значительно реже определен подтип ВГС За (23,9%>). В отечественной литературе нет данных о распределении подтипов ВГС у пациентов, разделенных по половому признаку.

Разделение пациентов-мужчин на две группы по возрасту (до 30 и старше 30 лет) позволило также выявить различия. У пациентов в возрасте до 30 лет подтип ВГС За выявлен значительно чаще (52,9%), чем 1Ь (30,4%). У пациентов старше 30 лет наоборот, подтип ВГС 1Ь определен чаще, чем подтип За - 43,7% и 38,3% соответственно. У женщин с ХГС в обеих возрастных группах с наибольшей частотой определен подтип ВГС 1Ь, но у женщин старше 30 лет частоту его определения можно квалифицировать как подавляющую - 70,0%>.

Изучение молекулярпо-генетических характеристик 27 изолятов вируса гепатита В, выделенных от пациентов с хронической НВ-вирусной инфекцией во Владимирской области, показало наличие только одного генотипа ВГВ - Б, представленного субтипами 1)2 и БЗ, определенных в 18%, 26% и 56% соответственно. Следует отметить, что о преобладании генотипа Б вируса гепатита В сообщают также ряд других отечественных исследователей [16, 32, 43, 47, 73]. Подобное распределение субтипов ВГВ обнаружил также Н.Н.Забелин у пациентов в Москве [23].

На основе нуклеотидных последовательностей с использованием программы Ме§а1лпе были предсказаны последовательности аминокислот в белках, кодируемых данным регионом. Сюда вошли область Рге-81 белка (за исключением 9 концевых аминокислот для генотипа Б), Рге-82 и 8 белков. Анализ полученных аминокислотных последовательностей в пределах генотипа показал, что из 187 нуклеотидных замен у изолятов генотипа D только 74 приводили к замене аминокислоты. Следует отметить, что в рамках данного исследования в 27 изолятах, выделенных от пациентов с хронической HB-вирусной инфекцией Г.Владимира, обнаружен ряд аминокислотных замен, которые ранее были описаны как ассоциированные с различными видами «ускользания» - Gl45A, P217L, S207N, V184A [140, 149].

Определение HBsAg с помощью современных диагностических тест-систем лежит в основе эпидемиологического надзора за гепатитом В (ГВ) и достоверность получаемых результатов обусловливает качество противоэпидемических и профилактических мероприятий. В то же время наличие мутаций в вирусном геноме, особенно участке, соответствующем S-геиу, начало или окончание инфекционного процесса может сопровождаться снижением концентрации HBsAg в крови до уровня ниже предела чувствительности тест-систем, составляющую в настоящее время 0,05-0,1 ME/мл. Изменения в геноме вируса гепатита В могут приводить к «диагностическому» ускользанию, что показано в ряде исследований []. Сегодня известны варианты ВГВ с заменами в S-гене, которые приводят к изменениям в аминокислотной последовательности в позициях 120, 123, 124, 126, 131, 133, 141 и 144 «а»-детерминанты и pre-S участка.

В рамках данной работы были отобраны 13 образцов сывороток крови от пациентов с хронической НВ-вирусной инфекцией с известными заменами, в том числе и описанными ранее как ассоциированные с диагностическим ускользанием. Использованы шесть тест-систем: «Bio-Rad Monolisa HBsAg ULTRA», (Bio-Rad, США); «ДС-ИФА-HBsAg», (НПО «Диагностические системы», Россия); «Вектогеп-ИВБ-антиген» (ЗАО «ВекторБест», Россия); «Гепаскан HBsAg» (БТК «Биосервис», Россия); «ИФА-HBsAg» («Эколаб», Россия); «Architect HBsAg Reagent» («Эббот Лабораториз», США). Исследования в тест-системе «Architect HBsAg

Reagent» выполняли на автоматическом хемилюминесцентном анализаторе ARCHITECT I 200 SR. Следует отметить, что перечисленные тест-системы -основные, с помощью которых в России проводятся как скрининговые, так и диагностические исследования. В результате не было выявлено значительных расхождений в конечных концентрациях HBsAg в сравниваемых образцах, что дало основания констатировать примерно одинаковую.способность шести сравниваемых тест-систем выявлять HBsAg с наличием аминокислотных замен в области главного гидрофильного региона, в том числе и описанных ранее как обусловливающие диагностическое ускользание. С нашей точки зрения, это может быть связано с тем, что используемые тест-системы конструировались изготовителями с учетом необходимости определять и так называемые мутантные штаммы ВГВ