Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологические и микробиологические особенности инфекций, обусловленных коагулазоотрицательными стафилококками

005556307

На правах рукописи

ШИРОКОВА Ирина Юрьевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ КОАГУЛАЗООТРИЦАТЕЛЬНЫМИ СТАФИЛОКОККАМИ

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДЕК 2014

Нижний Новгород —2014

005556307

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

КОВАЛИШЕНА Ольга Васильевна - доктор медицинских наук, доцент Официальные оппоненты:

СИМОНОВА Елена Геннадиевна - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета

БРУСИНА Елена Борисовна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой эпидемиологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Пермь

Защита диссертации состоится «23» декабря 2014 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.ЗА)

Автореферат разослан <М>ъ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Богомолова Елена Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Значимость стафилококковых инфекций определяется высокой заболеваемостью, распространенностью, нозологическим и клиническим разнообразием от легких до тяжелых и летальных форм инфекции, а также лидирующим положением среди инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) (Е.Б. Брусина, 2006, И.В. Фельдблюм, 2008, F. Koksal, 2009, Ю.Л. Набока, 2009, O.A. Дмитренко, 2008, Ю.А.Захарова, 2009, О.Г. Легушина, 2011, Г.Н. Холодок, 2014). Клинико-эпидемиологические особенности стафилококковых инфекций во многом обусловлены их этиологическим разнообразием. Известно около 30 видов стафилококков, в том числе 27 видов коагулазоотрицательных стафилококков (CoNS) (Д.Г. Дерябин,

2000, Т. Monsen, 1998). Несмотря на большое внимание, уделяемое в научном и практическом плане стафилококковым инфекциям, их диагностика, лечение и профилактика ориентированы преимущественно на S.aureus, тогда как CoNS недостаточно охвачены существующими мониторингами.

В работах многих исследователей последних десятилетий отмечена возрастающая роль CoNS как возбудителей внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах, учреждениях родовспоможения (С. Eiff, 2007, В. Boynukara, 2007, Z. Qin, 2007, Б.А. Ефимов, 2007, В.В. Шкарин В.В. с соавт, 2007, F. Koksal, 2009, Ю.Л. Набока, 2009, О.Г.Легушина, 2011, Н.И. Брико с соавт, 2013, Г.Н.Холодок, 2014). Имеются данные о росте доли полиантибиотикорезистентных штаммов (F. Biavasco, 2000, J.W. Pearman,

2001, A. Foka, 2006, Г.М. Шуб, 2008, Ю.А. Захарова, 2009, O.A. Дмитренко O.A. с соавт, 2013), наличии устойчивости к дезинфектантам и антисептикам (В.В. Шкарин, 2003). Однако эти исследования носят преимущественно выборочный характер и не распространяются на весь спектр CoNS, ограничиваясь группой в целом и S.epidermidis.

В проблеме инфекций, вызываемых CoNS, существует множество нерешенных вопросов, которые не позволяют сегодня рассматривать эту этиологическую группу как охваченную эффективным эпидемиологическим надзором и контролем в медицинских организациях и среди населения. Одной из основных является проблема диагностики инфекций с видовой идентификацией возбудителя. Так, при ограниченных возможностях классических приемов идентификации CoNS и наличии новых современных методов до сих пор имеются значительные трудности по определению вида CoNS и характеристик их микробиологических свойств в практике здравоохранения, недостаточно разработана методическая и нормативная база такой диагностики (Приказ Минздрава СССР №535 от 22.04.1985г., F.J. Marsik, 1982, Т. Monsen, 1998, J.J. Engelmann, 2003, Т.Я. Пхакадзе с соавт, 2007, О.Л.Воронина с соавт, 2011). При отсутствии этиологической расшифровки информация о заболеваемости, распространенности и эпидемиологических закономерностях этих инфекций недостаточно объективна. По-прежнему спорным представляется вопрос об этиологической значимости CoNS, с учетом широкой распространенности носительства этих микроорганизмов, в том числе как представителей нормофлоры. Информация о носительстве также требует актуализации с учетом современных методов лабораторной диагностики.

Степень разработанности темы исследования

Инфекции, вызываемые стафилококками, разнообразны. Стафилококки вызывают гнойно-воспалительные поражения всех органов и тканей человеческого организма. Чаще возникают гнойные инфекции кожи (фурункулы, карбункулы и т. д.), инфекции открытых ран, флегмоны, абсцессы различной локализации, а также пневмонии, маститы, отиты, пищевые отравления. Наиболее опасными заболеваниями стафилококковой природы являются стафилококковая септицемия, менингит (G. Pulverer, 1967, Е.М. Bailey, 1990, W.

E. Kloos, 1994, А.С.Лабинская, 2005, A. Piette, 2009).

Стафилококки в силу экологических особенностей и патогенетического потенциала являются одними из наиболее значимых условно-патогенных возбудителей ИСМГТ. Их широкое распространение, видовое разнообразие, устойчивость к антимикробным препаратам (АМП), множество путей и факторов передачи, устойчивость во внешней среде, адаптационные возможности определяют актуальность стафилококков как госпитальных штаммов, особенно в свете обсуждаемых в настоящее время изменившихся представлений о госпитальных штаммах (клонах) и популяции госпитальных штаммов (Н.И. Брико, Е.Б. Брусина, Л.П. Зуева и др., 2013). С эпидемиологических позиций представляется важным конгаминирование CoNS медицинских изделий назначения (венозных катетеров, артериовенозных шунтов для гемодиализа, ликвор отводящих шунтов, катетеров для перитонеального диализа, эндокардиальных зондов-электродов, протезов суставов, сосудистых трансплантатов и протезированных клапанов и др.) (Е.М. Bailey, 1990, J. Hübner,'1995, С. Eiff, 2001, S.E. Beekmann, 2005, A. Martins, 2007, A. Piette, 2009, С.Б. Фадеев, 2009). Это создает угрозу обеспечения эпидемиологической безопасности инвазивных манипуляций (Н.И. Брико с соавт., 2014). Однако, до настоящего времени система эпидемиологического надзора за стафилококковыми инфекциями не ориентирована на всю популяцию стафилококков различных видов. Имеются проблемы в видовой идентификации и характеристике CoNS в техническом, методическом и нормативных планах (Т.Я. Пхакадзе с соавт., 2007, О.Л.Воронина, 2011). Требуется оптимизировать систему видовой идентификации стафилококков, изучить видовой пейзаж клинических штаммов CoNS, в зависимости от конкретной эпидемиологической обстановки, разработать компоненты эпидемиологического надзора за стафилококковыми инфекциями в лечебно-профилактических организациях (ЛПО).

Таким образом, отсутствие единого системного подхода к диагностике, лечению и профилактике инфекций, вызываемых CoNS, несовершенство существующего эпидемиологического надзора и контроля определили цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования - на основании изучения эпидемиологических и микробиологических особенностей инфекций, вызванных коагулазоотрицательными стафилококками, научно обосновать и разработать оптимизированную систему эпидемиологического надзора за стафилококковыми инфекциями в медицинских организациях.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку диагностической точности различных методик видовой идентификации Staphylococcus ssp. для разработки направленного микробиологического мониторинга и улучшения диагностики инфекций, вызываемых CoNS.

2. Определить эпидемиологические характеристики инфекций, вызываемых CoNS, в медицинских организациях различного профиля на основании разработанных параметров эпидемиологического и микробиологического мониторинга.

3. Дать комплексную характеристику свойств CoNS - возбудителей инфекций, включая определение чувствительности к антимикробным препаратам (антибиотикам (АБ), дезинфицирующим средствам (Д.С.), бактериофагам (б/ф)); распространенность метициллинорезистентности (MR); оценку факторов вирулентности.

4. Оценить стафилококковое носительство среди различных контингентов лиц без признаков инфекции и провести сравнительную характеристику свойств CoNS, выделенных от больных и носителей.

5. Научно обосновать и разработать оптимизированную систему

эпидемиологического надзора, направленного на инфекции, вызываемые CoNS, в медицинских организациях и на региональном уровне.

Научная новизна исследования

Установлены современные эпидемиологические и микробиологические особенности инфекций, вызываемых CoNS, среди пациентов хирургических отделений в различных ЛПО.

Дана комплексная характеристика свойств CoNS - возбудителей инфекций в МО, изучена чувствительность к антимикробным препаратам (АБ, Д.С., б/ф), распространенность метициллинорезистентности, проведена оценка факторов вирулентности (способность к пленкообразованию, протеолитическая, лизоцимная активность) дифференцировано в различных ЛПО и в сравнении с CoNS, выделенными от лиц без инфекции. Установлены различия распространенности, видового состава, чувствительности к антимикробным препаратам и факторов вирулентности штаммов CoNS - возбудителей инфекций и штаммов, выделенных от носителей.

Актуализированы данные о распространенности носительства стафилококков среди лиц без инфекции по разным контингентам, с учетом различных локусов и видов стафилококков.

Научно обоснована и разработана оптимизированная система эпидемиологического надзора, направленная на инфекции, вызываемые CoNS, в хирургических отделениях стационаров и поликлиник.

Теоретическая и практическая значимость работы

Расширены научные представления об этиологии и эпидемиологии стафилококковых инфекций в части проявлений эпидемического процесса инфекций, вызываемых CoNS, в медицинских организациях различного типа и свойств возбудителей.

Разработан направленный микробиологический мониторинг и улучшена лабораторная диагностика инфекций, вызванных CoNS, путем оценки диагностической точности различных методик видовой идентификации Staphylococcus ssp.

Разработаны алгоритмы эпидемиологического и микробиологического мониторингов, направленных на инфекции, вызываемые CoNS, в рамках оптимизированного эпидемиологического надзора за стафилококковыми инфекциями в медицинских организациях и на региональном уровне. Доказана фактическая эффективность оптимизированного эпидемиологического надзора в выявлении заболеваемости стафилококковыми инфекциями, этиологической расшифровке случаев до вида возбудителя, изучении свойств циркулирующих штаммов стафилококков и мониторинга устойчивости к антимикробным препаратам.

Методология и методы исследования

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России в рамках НИР кафедры эпидемиологии «Совершенствование эпидемиологического надзора и контроля госпитальных инфекций при различных видах медицинской помощи и на территориальном уровне» (Шифр 208.048.01).

Работа выполнена на базе кафедры эпидемиологии и НИИ профилактической медицины ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, отдельные разделы исследования были выполнены в ФБУН «Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. академика И.Н. Блохнипой» Роспотребнадзора, ФБУН "Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи" Минздрава России в рамках договоров о научном сотрудничестве.

Исследование носило комплексный характер и структурно было организовано в пять этапов (таблица 1).

Таблица 1 - Характеристика этапов, методов и объёмов исследования

№ п/п Этап исследования Методы Объем

1 Разработка направленого микробиологического мониторинга для улучшения диагностики инфекций, вызванных CoNS Микробиологические, статистические, аиатитические, эпидемиологические исследования Для оценки диагностической точности исследовано 80 штаммов CoNS

2 Эпидемиологические характеристики инфекций, вызываемых коагулазоотрицательными стафилококками, в медицинских организациях различного профиля Эпидемиологические: - ретроспективный эпидемиологический анализ за 2009-2012гг. - оперативный эпидемиологический анализ - проспективное наблюдение за 20102011гг Микробиологические, статистические На базе 4-х ЛПО изучено 2532 медицинские карты стационарного больного (ф. № 003/у), 674 карты амбулаторных больных (ф. № 025/у-87), 2358 статистических талонов (ф. № 025-2/у); исследовано 1312 клинических изолятов; исследовано 622 клинических изолятов

3 Комплексная характеристика свойств CoNS как возбудителей инфекций. Эпидемиологические, микробиологические, статистические 971 штаммов Staphylococus ssp. на чувствительность к антибиотикам, включая MR, 102 штамма CoNS на чувствительность к ДС, 72 культуры на чувствительность к б/ф, 21732 смывов с объектов окружающей среды, оценка 72 штамма CoNS свойств факторов вирулентности.

4 Характеристика носительства Staphylococcus ssp. среди разных контингентов лиц без признаков инфекции и сравнительная характеристика свойств CoNS, выделенных от больных и носителей Эпидемиологические (описательно-оценочное поперечное полевое исследование), микробиологические, статистические за 2011-2013гг Здоровые носители - 144 человека, студенты НижГМА — 536 человек, выделено 1118 микроорганизмов.

5 Разработка эпидемиологического и микробиологического мониторингов, направленных на инфекции, вызываемые CoNS, в системе эпидемиологического надзора за стафилококковыми инфекциями Эпидемиологические, микробиологические Обобщение данных, разработка параметров эпидемиологического и микробиологического мониторингов, алгоритмов, оценка эффективности

Всего в исследование вошли 2773 пациентов, 3567 культур, было проведено 26753 исследований.

На первом этапе исследования было важно обеспечить получение объективной информации об инфекциях, вызываемых CoNS, с этиологической расшифровкой до вида микроорганизма. Для разработки направленного микробиологического мониторинга и улучшения диагностики инфекций была проведена оценка диагностической точности различных методик видовой идентификации Staphylococcus ssp. Сравнивались биохимических тест-системы «ПБДС» (Диагностические системы, г.Нижний Новгород), «СТАФИтест 16» (PLIVA-Lachema, MIKROLATEST (Чехия), панели для идентификации микроорганизмов «BBL Crystal» (BBL Crystal ID Systems (США). Заключительным этапом являлось контрольное исследование с помощью MALDI-TOF масс-спектрометрии (в лаборатории микробиома человека и средств его коррекции, ФБУН ННИИЭМ им. ак. И.Н.Блохиной Роспотребнадзора).

Следующим направлением исследования было определение эпидемиологических характеристик инфекций, вызываемых CoNS, в медицинских организациях (МО) различного профиля. Исследование включало:

- ретроспективный анализ заболеваемости за 4-х летний период в различных отделениях 4-х МО;

внедрение разработанных на первом этапе эпидемиологического и микробиологического мониторингов, направленных на выявление и диагностику с этиологической расшифровкой инфекций, вызываемых CoNS;

- проведение оперативного эпидемиологического анализа и проспективного наблюдения в МО после внедрение оптимизированного эпидемиологического надзора в течение 2-х лет (2011-2012 годы).

Клиническими базами исследования являлись ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит» Московского района г. Нижнего Новгорода» (детский стационар - ДС), ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 3. Нижегородский гериатрический центр» (геронтологический центр - ГЦ), ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (кардиоцентр - КЦ), ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 7» (поликлиника - ПК). Объектами для исследований были пациенты с инфекциями, персонал, внешняя среда хирургических отделений.

Сбор и доставка клинического материала от пациентов МО, выделение и идентификация микроорганизмов осуществлялась стандартными методами в соответствии с действующими методическими рекомендациями и приказами.

Исследование клинического материала проводилось в отделениях хирургического профиля и отделениях реанимации, в поликлинике - в хирургическом кабинете. В отделениях данного профиля находятся больные с острыми и хроническими формами инфекций, в ГЦ получают помошь пожилые люди, с хроническими заболеваниями, в ДС

- недоношенные дети, КЦ - пациенты со сложными инвазивными вмешательствами.

Следующим этапом исследований 6i.ua комплексная характеристика свойств CoNS, выделенных от пациентов с инфекциями в МО и включала следующее: • Определение чувствительности к антимикробным препаратам (АМП):

- чувствительность к антибиотикам осуществлялась вначале фенотипически -диско-диффузионным методом, согласно МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» и стандартами NCCLS; далее - генотипически с помощью выявления и количественного определения ДНК MRSA методом полимеразно-цепной реакции с гибридизационно-флуоресцентной детекцией, в соответствии с инструкцией по применению набора реагентов для

исследования «АмплиСенс MRSA-FL» (ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора);

- чувствительность к 6 производственным бактериофагам, разных предприятий ФГУП «НПО» Микроген» Минздрава России, определялась согласно утвержденной инструкции от 05.01.1987г. Оценивалась чувствительность к секстафагу (г. Пермь), пиобактериофагу поливалентному (г. Уфа), Интести-бактериофагу (г. Нижний Новгород), пиобактериофагу комплексному (г. Нижний Новгород), стафилококковому бактериофагу (г. Нижний Новгород);

- чувствительность к дезинфицирующим средствам шести групп: хлорсодержащие, амины, полигексаметиленгуанидина гидрохлориды, кислородсодержащие, ЧАС, ЧАС+Альдегид; оценивалась по методикам, изложенным в MP «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам» и Руководстве 4.2.2643-10 «Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности».

• Оценка факторов вирулентности: способности к пленкообразованию, лизоцимная активность, протеолитическая активность. Исследования проведены на базе лаборатории микробиологии ФБУН ННИИЭМ им. академика И.Н.Блохиной Роспотребнадзора.

Для оценки способности к пленкообразованию применялся метод адгезии к полистиролу в плоскодонных пластиковых планшетах по описанной методике (Карпова Т.И., Дронина Ю.Е., Алексеева Н.В. и др. // ЖМЭИ.- 2008. - № 1. - С.3-7.). Лизоцимная активность оценивалась качественным методом, по степени лизиса. Протеолитическую активность определяли двумя методами: качественным - на чашках по гидролизу казеина и количественным - по гидролизу казеина с измерением оптической плотности пептидов на спектрофотометре СФ-26.

Следующий этап исследования был посвящен характеристике носительства Staphylococcus spp. Среди разных контингентов лиц без признаков инфекции и сравнительной характеристике свойств CoNS, выделенных от больных и носителей.

Было проведено описательно-оценочное поперечное полевое эпидемиологическое исследование среди пяти групп населения, без признаков инфекции: новорожденные из родильных домов (группа I), дети до года из детской поликлиники (группа II), студенты НижГМА (группа III), пациенты кардиологического центра (группа IV), пациенты геронтологического центра (группа V). В исследование вошло 680 человек, всего проведено 1917 лабораторных исследования (с учетом разных локусов) и выделено 1118 микроорганизмов. Все обследованные группы, кроме студентов, включали лиц из тех же МО, где осуществлялось проспективное наблюдение и микробиологический мониторинг стафилококковых инфекций. Также было проведено аналитическое ретроспективное когортное исследование для оценки влияния учебного процесса на базах МО на распространенность носительства метициллинрезистентных Staphylococcus spp. среди студентов I, III и V курсов лечебного факультета. Исследование проводилось в рамках Комплексной целевой программы «Здоровье студентов Нижегородской государственной медицинской академии» на 2010-2015 гг.

На заключительном этапе исследования было проведено научное обоснование оптимизированного эпидемиологического надзора, включавшего эпидемиологический и микробиологический мониторинга, направленные на инфекции, вызываемые CoNS, с оценкой его фактической эффективности.

Обработку и анализ материала проводили на персональном компьютере с использованием прикладных статистических программ STATISTICA Epilnfo 3.1.8. ms Excel 2000, WHONET версия 5,6. При статистической обработке материала были использованы методы вариационной статистики, методы оценки достоверности различий

показателей. Относительные показатели рассчитывались с определением доверительных границ, колебаний показателей с вероятностью безошибочного прогноза 95% [95%ДИ]. Различия между независимыми группами данных считали достоверными при р < 0,05.

Положения выносимые на защиту

• Инфекции, вызываемые СоМБ, характеризуются высокой заболеваемостью, занимают лидирующее положение в этиологической структуре инфекций хирургических пациентов разного профиля (1,2 ранговое место), обуславливаются широким видовым спектром микроорганизмов (14 видов), с доминированием Б.ер1с1егт'кЛх и Б.1гаето1уисш. Среди Со№ - возбудителей инфекций широко распространена резистентность к АМП, включая А/Л, значительно превышающую распространенность \IRSA, которая составила 6,7 на 100 исследований [ДИ95% 5,63-7,91] 0,87 на 100 исследований [ДИ95% 0,451,29] (р=0,00001) (в 7,8 раза выше), устойчивость к Д.С. (7,8 на 100 исследований), бактериофагам (25,0%); выявлена высокая степень протеолитической активности и способность к пленкообразованию.

• Установлена распространенность носительства Со\5' среди различных групп населения с видовым разнообразием и преобладанием Б.ергйегтгсИв и 8.каето1уИсш. Выявлены различия свойств СоЫБ, выделенных от больных и носителей, по признакам распространенности МЯ, свойств факторов вирулентности (протеолитической активности, способности к пленкообразованию).

• Усовершенствованные компоненты эпидемиологического и микробиологического мониторинга, направленные на инфекции, обусловленные СоШ, позволяют улучшить их выявление и этиологическую диагностику, изучение свойств возбудителя в хирургических отделениях МО различного профиля и на региональном уровне.

Степень достоверности результатов исследования

В ходе выполнения работы был использован комплекс современных стандартных и оригинальных методов исследований и способов сбора и обработки первичной информации, формирования репрезентативных выборок с подбором объектов наблюдения.

Достоверность и обоснованность выводов и рекомендаций обеспечены комплексным подходом, обширностью и разнообразием проанализированного материала за четырехлетний период. Были использованы соответствующие методы математико-статистической обработки данных. Инфекции, вызванные СоОД были изучены на большом полученном материале с клинико-эпидемиологических позиций, что позволило обосновать и разработать компоненты эпидемиологического надзора за стафилококковыми инфекциями.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии по иммунологии, инфекционной патологии и эпидемиологии, кафедры эпидемиологии и НИИ профилактической медицины ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (17 сентября 2014 г.).

Результаты работы доложены и обсуждены на XI Международном конгрессе по антимикробной терапии МАКМАХ (г. Москва, 2009), XI Международном Медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» на Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы профилактики внутрибольничных инфекций» (г. Нижний Новгород, 2010), II Международном конгрессе по внутрибольничным инфекциям (г. Москва, 2011), XIII Международном Медицинском

форуме «Стандарты и порядки медицинской помощи — основа повышения эффективности здравоохранения» на Межрегиональной научно-практической конференции «Современные стандарты и технологии диагностики, лечения и профилактики инфекционных болезней» (г. Нижний Новгород, 2012), III Международный конгресс по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (г. Москва, 2013), VI Congresso Nazionale SlmPIOS (Italy, Montesilvano, 2014), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии специфической и неспецифической профилактики инфекций» (г. Владивосток, 2014), Всероссийской научно-практической конференции по медицинской микробиологии и клинической микологии (XVII Кашкинские чтения) «Медицинская микробиология и клиническая микология: вектор развития - новые технологии в практику» (г. Санкт-Петербург, 2014).

Результаты исследования нашли отражение в информационно-регламентирующих документах, утвержденных на региональном уровне:

- информационно-методическое письмо «План мероприятий по организации эпидемиологического надзора и профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях Нижегородской области на 2011-2012 гг. (утверждены Министерством здравоохранения Нижегородской области, ГОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития», Управлением Роспотребнадзора по Нижегородской области и ФГУН «ННИИЭМ им. академика И.Н. Блохиной» Роспотребнадзора), г.Нижний Новгород, 2012г.;

- методические рекомендации «Организация мониторинга устойчивости бактерий к дезинфицирующим средствам в лечебно-профилактических организациях различного профиля на территориальном уровне» (утверждены Министерством здравоохранения Нижегородской области, ГОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития», Управлением Роспотребнадзора по Нижегородской области и ФГУН «ННИИЭМ им. академика И.Н. Блохиной» Роспотребнадзора), г.Нижний Новгород, 2012г.;

- методические рекомендации «Эпидемиологический и микробиологический мониторинг при эпидемиологическом надзоре за внебольничными пневмониями: методические рекомендации» (утверждены Министерством здравоохранения Нижегородской области, ГОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития», Управлением Роспотребнадзора по Нижегородской области и ФГУН «ННИИЭМ им. академика И.Н. Блохиной» Роспотребнадзора), г.Нижний Новгород, 2012г.

Материалы диссертационной работы были включены в федеральные клинические рекомендации «Организация мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам в медицинских организациях» (протокол №2 от 26.09.2013 Общего собрания членов НП «НАСКИ» и протокол №2 от 26.09 2013 заседания Профильной комиссии МЗ РФ по эпидемиологии в период проведения Всероссийской конференции с международным участием «Эпидемиология в XXI веке: новые горизонты профилактики», Кемерово, 25-27 сентября 2013г.).

Также результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отдела лабораторных исследований НИИ профилактической медицины ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (акт о внедрении 01.2014) и ГБУЗ НО «СККБ» г. Нижнего Новгорода у кардиохирургических пациентов (акт о внедрении 01.2014). Полученные данные используются в учебном процессе кафедры эпидемиологии и кафедры профилактической медицины ФПКВ ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (акт о внедрении 02.2014).

Фрагменты данного исследования опубликованы в 25 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования

и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 5.

Личный вклад

Автором запланированы, организованы и проведены исследования, сформулированы цели и задачи, определены объемы и методы исследований, проведены эпидемиологические и лабораторные исследования, созданы электронные базы данных, проведена статистическая обработка, выполнен анализ, проведено обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации и методические рекомендации по теме диссертации. Доля участия в сборе материала составляет 80%, в обобщении материалов - 100%. Часть работ были проведены совместно с д.м.н. Соловьевой И.В., д.м.н., профессором Никифоровым В.А., д.м.н., Дмитренко O.A., д.м.н. Благонравовой A.C., к.м.н. Чубуковой O.A., что отражено в совместных публикациях.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

На основании данных ретроспективного анализа заболеваемости и результатов микробиологического мониторинга установлено, что видовое разнообразие стафилококков в этиологической структуре инфекций в МО в рутинной практике представлено только как S.aureus, S.epidermidis и «другие CoNS». Поэтому первоочередной задачей исследования была разработка направленного микробиологического мониторинга и выбор методов для корректной диагностики инфекций, вызываемых CoNS, с этиологической расшифровкой до вида микроорганизма, что определяло достоверность всех данных дальнейшего исследования. В результате оценки диагностической точности 4 методик видовой идентификации Staphylococcus ssp. с использованием различных биохимических тест-систем установлено следующее.

Были изучены 50 клинических изолятов Staphylococcus spp., выделенных от пациентов МО, и идентифицированных согласно требований действующего приказа №535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений», а также с помощью тест-систем отечественных и зарубежных производителей: «ПБДС» (г. Нижний Новгород), «СТАФИтест 16» (Чехия), панели для идентификации микроорганизмов «BBL Crystal» (США).

Установлено, что доля совпадений составила 34,0% (доля культур, одинаково идентифицированных всеми способами, среди всех протестированных культур) (17/50), а несовпадений - 66,0% (33/50). Наибольший удельный вес совпадений по всем видам стафилококков (79%) был получен у тест-систем «СТАФИтест 16» (Чехия) и панели для идентификации микроорганизмов «BBL Crystal» (США)

Также при идентификации по «Приказу №535» видовой состав CoNS был представлен двумя видами стафилококков: S.epidermidis (66,7%), S.saprophyticus (33,3%). Видовое разнообразие, полученное при идентификации тест-системами «ПБДС», «СТАФИтест 16», «BBL Crystal», было значительно шире и представлено 8 видами CoNS.

В видовом составе CoNS традиционно лидировал штамм S.epidermidis, удельный вес которого значительно колебался и по тест-системам «ПБДС», «СТАФИтест 16», «BBL Crystal» составил 68,9%; 33,3%; 37,5% соответственно. Второе и третье место занимали в системе «ПБДС» S.cochnii - 11,1% и S.lentus - 8,9%. Тогда как в системах «СТАФИтест 16» и «BBL Crystal» - S.haemolyticus (31,1% и 25,0% соответственно) и S.lugdunensis (20,0% и 20,0% соответственно).

Результаты были подтверждены молекулярно-генетическими методами исследования. Генотипирование на основе амплификации и секвенирования

последовательностей фрагментов генов tuf и gap 19 штаммов S.epidermidis, идентифицированных тест-системой «ПБДС», продемонстрировало совпадение результатов в 16%.

Для оценки диагностической точности сравниваемых тест-систем и выбора метода видовой идентификации для микробиологического мониторинга в качестве золотого стандарта выбрана MALD1-TOF масс-спектрометрия. При сравнении тест-систем на 30 штаммах стафилококка с «золотым стандартом» у диагностических систем «СТАФИтест 16» и «BBL Crystal» были получены одинаковые данные: удельный вес совпадений составил 86,7% (26/30).

Совпадение «ПБДС» с «золотым стандартом» составило 29,6% (8/27 (исключая S. lugdunensis, т.к. тест-система «ПБДС» не предусматривает его идентификации), идентификация по «приказу № 535»-только 10% (2/20).

Для детальной характеристики тест-систем была определены такие показатели как специфичность, чувствительность, положительное прогностическое значение (ППЗ), отрицательное прогностическое значения (ОПЗ) и точность теста (ТТ) по отдельным видам CoNS. При сравнении с «золотым стандартом» у диагностических систем «СТАФИтест 16» и «BBL Ciystal» были получены наиболее высокие результаты по указанным показателям - от 90 до 100%. У тест-системы «ПБДС» в зависимости от вида CoNS колебания чувствительности теста составили от 0% до 75%, ТТ - от 50% до 96,67%.

Сравниваемые тесты обладали высокой чувствительностью к виду S.epidermidis, но существенно различались по специфичности (рис. 1).

100 .

"приказ 535" И "ПБДС" й«СТАФИтест 16» e:i«BBL Crystal»

Рисунок I - Сравнительная оценка методов биохимической идентификации S.epidermidis Точность теста согласно биохимической идентификации по «приказу №535» была небольшой и составила 40%, у «ПБДС» - 63,3%, тогда как ТТ «СТАФИтест 16» была 96,7% и «BBL Crystal» - 100%

Вид S.haemolyticus точно идентифицировался тест-системами «СТАФИтест 16» (ТТ - 96,7%), «BBL Crystal» (TT - 90,0%). Чувствительность этих тестов также высокая и составила 93,75%. «ПБДС» не позволил хорошо выявлять S.haemolyticus, о чем говорят низкие значения чувствительности и TT - 12,5% и 50% соответственно.

Другие виды CoNS, а именно S. lugdunensis, S.sirmdans, S. hominis, S.cochnii, S. lent us и S.saprophyticus, более точно идентифицировались тест-системами «СТАФИтест 16» и «BBL Crystal». Точность теста по идентификации данных видов была значительно выше, чем у других исследуемых тест-систем (от 96,7% до 100%).

Важно отметить, что наблюдаемое несовпадение видовой идентификации рассмотренными выше тест-системами приводит к необъективной оценке результатов

микробиологического мониторинга, искажению этиологической структуры стафилококковых инфекций и роли различных видов микроорганизмов. Так, возможно завышение этиологической роли S.epidermidis и недоучет значимости других CoNS (,S.haemolyticus, S.lugdunensis), и в целом, недооценка видового разнообразия этиологически значимых стафилококков. Общий удельный вес несовпадений, равный 66,0%, при тестировании в соответствии с Приказом № 535 и тест-системам, а также возможность дифференцировать только несколько видов стафилококка свидетельствует о неприемлемости данного действующего нормативного документа для этиологической расшифровки инфекций, вызываемых C.oNS. Требуется разработка стандартных методических подходов к диагностике инфекций, вызываемых CoNS, и их нормативное закрепление.

Таким образом, по полученным результатам установлено, что достоверность видовой идентификации наиболее высока у тест-систем «СТАФИтест 16» и панелей для идентификации микроорганизмов «BBL Crystal». Для дальнейшей расшифровки видового состава выделенных культур стафилококка нами использовалась панель «BBL Crystal».

На следующем этапе исследования были определены современные эпидемиологические характеристики инфекций, вызываемых CoNS, в МО различного профиля: детский стационар (ДС), геронтологический центр (ГЦ), кардиоцентр (КЦ), поликлиника (ПК). На основании проведенного ретроспективного анализа по официальным данным за 4-хлетний период, среднемноголетняя зарегистрированная заболеваемость ИСМП в ГЦ составила 4,7 0/00[95%ДИ 4,34-5,06]; в ДС - 11,3 °/00 [95%ДИ 10,64-11,96]; КЦ - 8,28 °/00 [95%ДИ 7,88-9,68]; в ПК частота инфекций была равна 5,93 °/00 [95%ДИ 5,73-6,13]. В этиологической структуре инфекций в трех МО (ГЦ, ДС, ПК) CoNS не были представлены. Только в кардиоцентре CoNS выделялись с частотой 1,55 на 1000 пролеченных больных.

При анализе данных, полученных после внедрения разработанных на первом этапе эпидемиологического и микробиологического мониторингов, направленных на выявление и диагностику с этиологической расшифровкой инфекций, вызываемых CoNS, установлено, что выявляемая заболеваемость инфекциями по МО увеличилась в 1,6 -3,8 раз и составила в ГЦ - 7,49; ДС - 43,11; КЦ—12,35 на 1000 пролеченных больных; в ПК — 8,11 на 1000 посещений. В этиологической структуре Staphylococcus spp. составили 73,48%, включая 5. aureus-45,57%, CoNS-27,91%.

Сравнительный анализ заболеваемости инфекциями стафилококковой этиологии и прицельно инфекциями, вызванными CoNS, до и после внедрения направленного эпидемиологического надзора, представлен на рисунке 2.

В целом, среднемноголетняя частота выделения Staphylococcus spp. в разных ЛПО от пациентов с инфекцией, охваченных проспективным наблюдением, составила 51,87 на 100 исследований [95%ДИ 49,61-54,13]. Частота выделения S.aureus, была 32,17 на 100 исследований [95%ДИ 30,05-34,29], а частота выделения CoNS была в 1,6 раз ниже - 19,7 на 100 исследований [95%ДИ 17,9-21,5, р=0,000001]. При сохранении значимости Staphylococcus spp. в этиологии гнойно-септических инфекций, по ЛПО отмечены отличия в общих показателях, а также при сравнении S.aureus и CoNS. Достоверно наиболее высокая частота выделения Staphylococcus spp. по сравнению с другими ЛПО наблюдалась в детском стационаре и в поликлинике: 58,19 на 100 исследований [95%ДИ 55,34-61,04] в ДС и 64,18% [95%ДИ 58,47-69,89] в ПК, достоверно отличаясь между собой (р=0,000001). Достоверно более низкие показатели были в геронтологическом центре и кардиоцентре: 38.46 на 100 исследований [95%ДИ 28,92-48,0] в ГЦ (р=0.000002) и 25,61 на 100 исследований [95%ДИ 21,05-30,17] в КЦ (р=0,000001 с другими показателями). Аналогичная ситуация отмечалась только в отношении S.aureus.

□ Стафилошкковая инфекция до внедрения эпиднадзора а Стафилококковая инфекция после внедрения эпиднадзора а инфекции. вызванные CoNS, до внедрения эпиднадзора "инфекции, вызванные < 1 > N S. после внедрения эпиднадзора

Рисунок 2 - Заболеваемость стафилококковыми инфекциями в различных МО до и после внедрения направленного эпидемиологического надзора (°/оо), (* - показатель достоверно отличается от аналогичного до внедрения эпиднадзора, р<0,05)

Частота выделения CoNS от пациентов с инфекцией находилась в пределах от 18,56 [95%ДИ 16,31-20,81] до 23,76 на 100 исследований [95%ДИ 18,69-28,83], достоверно отличаясь в зависимости от профиля ЛПО (р=0,00009). В геронтологическом центре преобладали CoNS, обнаруживаемые с частотой 20,19 на 100 исследований [95%ДИ 12,32-28,06], но без достоверных отличий от инфекций, вызванных S.aureus (р=0,72). В кардиоцентре лидировали CoNS, различия статистически значимые. Их доля среди всех стафилококков составила 78,72%, частота выделения - 20.16 на 100 исследований [95%ДИ15,97-24,35] (р=0,00009). На долю S.aureus в КЦ всего пришлось 21.28%, с меньшей частотой выделения -5,45 на 100 исследований [95%ДИ 3,08-7,82] (р=0,00009). В детском стационаре и поликлинике достоверно преобладал S.aureus (р=0,000028).

В видовой структуре CoNS по всем ЛПО представлено 14 видов, лидировал S.epidermidis (42,19%). Далее следовал S.haemolyticus. Реже встречались такие стафилококки как S.saprophyticus - 3,39%, S.lugdunensis - 3,13%, S.hominis spp. hominis -3,12%, S. war пег i - 2,87%. Наименьший удельный вес приходился на S. simulons - 1,56% и S.chromogenes-1,3%

□ S.auricularis ю S.chromogenes

S.sciuri aï S. tugdunensis и S', simulans Ш S. capitis '■■ S. cochnii :5: S. Ienttis >i S. hominis я S. xylosits

2 S. warneri

3 S hacmolitycus El S. saprophylicus и S. epidermidis

Рисунок 3 - Этиологическая структура инфекций, вызванных CoNS, по ЛПО

Однако в этиологической структуре заболеваемости инфекциями, вызываемыми CoNS, по ЛПО имелись отличия (рисунок 3): в кардиоцентре и поликлинике превалировал S.haemolyticus (47,3% и 37,32% соответственно, (без статистически значимых отличий по ЛПО, р=0,49). Более разнообразная видовая структура CoNS была выявлена в детском стационаре и поликлинике. В результате следующего этапа исследования были изучены свойства CoNS, выделенных из клинического материала от больных с инфекцией.

Установлена широкая распространенность устойчивости к различным АБП. Так, доля полирезистентных штаммов была 34,6+8,7%, что достоверно выше по сравнению с S.aureus - 3,5+2,7% (р=0,00001). Отмечалась высокая резистентность к препаратам групп пенициллинов и макролидов, имелись достоверные различия CoNS и S. aureus по всем группам антибиотиков.

Выявлена высокая распространенность MR среди CoNS: она была выше в 7,8 раза, аналогичного показателя для MRSA, составив 6,7 на 100 исследований (ДИ95% 5,637,91) vs 0,87 на 100 исследований [ДИ95% 0,45-1,29] соответственно (р=0,00001), MRCoNS составили 34,37% всех CoNS (таблица 2). Распространенность MRCoNS варьировала по ЛПО, наибольшая была в КЦ и составила 10,90 [95%ДИ 7,65-14,15] на 100 исследований, без достоверных различий, a MRSA - в ГЦ 2,88 на 100 исследований.

Таблица 2 - Распространенность MRCoNS, MRSA в различных ЛПО

ЛПО MRCoNS MRSA

абс. Доля в структуре Частота на 100 иссл. 95% ДИ абс. Доля в структуре S.aureus,% Частота на 100 иссл. 95% ДИ

Всего по ЛПО 132 34,37 6,77* 5,63-7,9,1 17 2,71 0,87 0,45-1,29

ГЦ 6 28,57 5,77 1,2-10,34 3 15,79 2,88 0-6,16

КЦ 40 54,05 10,90* 7,65-14,15 3 15,00 0,82 0-1,76

дс 81 36,49 6,77* 5,32-8,22 3 0,63 0,25 0-0,54

ПК 5 7,46 1,77 0,2-3,34 8 7,02 2.84 0,86-4,82

Достоверность различий показателя CoNS vs S.aureus Выявлена устойчивость CoNS к дезинфектантам (Д.С.) на уровне 7,8 на 100 исследований. Устойчивость отмечалась к средствам 2 групп из 6 протестированных, а именно на основе аминов (2,94%) и ЧАС - (5,88%). Ко всем 6 группам Д.С. отмечалась неполная чувствительность на уровне 24,51% (суббактерицидное действие Д.С.), 36,27% (неполное бактерицидное действие).

Штаммы CoNS демонтировали также нечувствительность и неполную чувствительность к бактериофагам от 7,7% до 84,6% Минимальный удельный вес чувствительных штаммов был к секстафагу (15,4%).

Была проведена оценка факторов вирулентности у CoNS. Способность к пленкообразованию выявлена у всех исследуемых клинических штаммов CoNS. На среднем уровне способность к формированию биопленок выявлена у значительного количества культур стафилококка - 47,5%. Среди всех штаммов CoNS, обладавших способностью к пленкообразованию, преобладал S.haemoliticus (68,42%).

Проведение исследований по оценке протеолитической активности, показало, что она была на высоком и среднем уровне у 15% CoNS. Лизоцимная активность в той или иной степени определялась у 65,0% штаммов. Доля CoNS со значительной зоной лизиса, т.е. на «+++», составила 2,5%.

В ходе микробиологического мониторинга по изучению циркуляции стафилококков во внешней среде ЛПО с 2009 по 2012гг. частота выделения из смывов Staphylococcus spp. составила 4,16 на 100 исследований, достоверно чаще CoNS vs S.

aureus - 3,72 и 0,45 на 100 исследований соответственно. Спектр изолированных CoNS был представлен 11 видами. Лидировали в общей структуре S. xylosus (36,9%) и S. epidermidis (23,6%). Данное видовое разнообразие имеет сходные черты с CoNS, выделенными от пациентов с инфекцией.

Была проведена актуализация данных по частоте выделения и распространенности носительства стафилококков среди здоровых лиц. Оценка носительства проводилась с учетом обследуемых контингентов, по различным локусам, с определением вида стафилококка. В случае получения от бактерионосителей CoNS, их свойства сопоставлялись с характеристиками штаммов, выделенных от пациентов с инфекцией, направленно изучалась MR.

Обнаружена широкая распространенность носительства Staphylococcus spp. -90,97% [95%ДИ 86,19-95,75]. Обращает внимание её высокий уровень для CoNS-70,83% [95%ДИ 63,25 - 78,41]. Достоверных различий в распространенности носительства по контингентам нет, но они определялись в зависимости от видов CoNS и локусов. По распространенности носительства доминируют виды S.epidermidis и S.haemolyticus, их частота выделения составила 38,88% [95%ДИ 30,76-47,0] и 29,16% [95%ДИ 21,59 -36,73] соответственно. Важно отметить существенное видовое разнообразие CoNS (9 видов). Удельный вес полирезистентных форм к АМП, среди CoNS, составил 9,72±3,51%. Распространенность MRCoNS - 4,27% [ДИ95% 1,62-6,92]. Полученные результаты сопоставляли с данными, полученными для микроорганизмов от пациентов с инфекцией.

Для подтверждения этиологической роли CoNS в возникновении инфекций у пациентов хирургических отделений МО, было важно сравнить частоту выделения, видовую структуру и факторы вирулентности у штаммов микроорганизмов, полученных из локусов от носителей и клинического материала больных с инфекцией.

Частота выделения CoNS из клинического материала пациентов составила 19,7 [95%ДИ 17,9-21,5] на 100 исследований, что в 2,8 раза ниже, частоты выделения из CoNS от лиц без признаков инфекции - 54,98 [95%ДИ 50,14-59,82] на 100 исследований (р=0,00001). Клинические изоляты CoNS характеризовались выраженным разнообразием -14 видами. Меньшее видовое разнообразие отмечено среди лиц без инфекции - 9 видов. Стоит отметить, что видовой состав культур из локусов носителей полностью представлен в клинических изолятах.

По ЛПО доминировали S.epidermidis, S.haemolyticus. Менее распространены S.saprophyticus, S.lugdunensis, S.hominis spp. hominis, S.warneri. Остальные виды встречались значительно реже. В видовой структуре стафилококков от носителей наиболее часто представлены S.epidermidis, S.haemolyticus, что идентично полученным данным из клинических образцов от пациентов с ГСИ.

При сравнительной оценке факторов вирулентности у данных групп CoNS установлено, что средняя способность к пленкообразованию в 5,1 раза выше у штаммов CoNS, выделенных от больных с инфекцией (р=0,0001).

Оценка протеолитической активности (ПА) количественным методом продемонстрировала, что штаммы стафилококка, полученные из клинического материала, и имеющие очень низкую ПА (менее 0,1 е.а./мл) составляли 35,0% случаев, низкую ПА (0,1 - 0,9) - 10, 0%, среднюю (1,0 - 4,9) - 10,0%, высокую (5,0 и выше) - 5,0%. CoNS из локусов носителей соответственно 28,1%; 21,9%; 31,25%; высокой ПА не определялось. Удельный вес микроорганизмов от больных, не имеющих ПА, составил 40%, от носителей - 18,75% (р=0,02). Таким образом, штаммы-возбудители инфекций чаще обладали протеолитической активностью и в более высокой степени по сравнению с CoNS, выделенных от носителей.

При сравнительной оценке лизоцимной активности установлено, что частичный лизис на «+++» и «++» встречался только у штаммов от пациентов с инфекцией, удельный вес таких культур был равен 18,0%. Слабый лизис встречался в обеих группах и составил у пациентов с инфекцией - 45,0%. у носителей -28,13% соответственно. У штаммов от носителей отсутствие лизоцимной активности встречалось в 2,1 раза чаще, чем среди штаммов - возбудителей инфекции.

У штаммов, выделенных от больных и от носителей, имелись отличия по антибиотикорезистентности: в 2,7 раз выше доля полирезистентных штаммов среди возбудителей инфекции (20,6% 7,76±3,51%, р=0,01), распространенность \fRCoNS также была в 1,6 раза выше.

Таким образом, выявлены различия свойств СоЛ'5, выделенных от больных и носителей, по признакам распространенности МЯ, свойств факторов вирулентности (протеолитической активности, способности к пленкообразованию).

Полученные результаты проспективного наблюдения демонстрируют существенные недостатки эпидемиологического надзора за инфекциями, вызванными СоЛ'5, в МО хирургического профиля. Об этом свидетельствует:

• низкая заболеваемость инфекциями, вызываемыми по официальным данным;

• низкая доля или отсутствие СоШ в этиологической структуре инфекции в хирургических стационарах (поликлинические, кардиохирургические, геронтологические и детские);

• узкий видовой спектр СоА'Б, ограниченных фактически Б.ер1(1егпйсИ5, БларгорШкия и некоторыми другими;

• отсутствие стандартных подходов к лабораторной диагностике, стандартизированных методик, а также существенные различия в диагностической точности. Так, имеющиеся на рынке тест-системы имеют процент совпадений по видовой диагностике в диапазоне от 29,6% до 86,7%;

• недостаточная разработка нормативных документов, регламентирующих эпидемиологический надзор и контроль за инфекциями, вызванными СоМБ, и необходимостью актуализации уже давно действующих документов: дифференциация до вида регламентируется приказом № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ» от 22.04.1985 г. что, как было установлено ранее, неприемлемо для диагностики этой группы инфекций; определение антибиотикорезистентности проводится согласно МУК 4.2.1890-04, где СоА'Б не рассматриваются как значимые микроорганизмы, при наличии методических рекомендаций по диагностике и надзору за МКБА аналогичных документов по MR.SE и другим СоА'Б пока не имеется; отсутствие тест-систем, определяющих А/Л с помощью ПЦР-диагностики, разрешенной к применению у СоА® (прошедших комплексные исследования и получивших регистрационное свидетельство) и др.

Все вышеперечисленное создает предпосылки для недостаточной эффективности эпидемиологического надзора за этими инфекциями. Это приводит не только к неполному выявлению инфекций, вызываемых СоЛ^, и занижению показателей заболеваемости, распространенности, а также к неправильной оценке этиологической структуры и завышению этиологической роли одних и недооценке других СоЛ®.

Полученные нами результаты явились основанием для оптимизации компонентов системы эпидемиологического надзора за стафилококковыми инфекциями (рисунок 4), которые включают в себя: эпидемиологический мониторинг, направленный на

эпиддиагностику инфекций, вызванных Со№, и микробиологический мониторинг, направленный на видовую идентификацию СоШ и характеристику их свойств.

Были разработаны алгоритмы направленного эпидемиологического и микробиологического мониторинга для медицинских организаций и на региональном уровне. _____________________

Г ОнТ«4МИЗИрО&€> Н Н8М* аПИ А^ШЧ^ДФГИЧ^СКОГР-

к

ш

м

шт

ШШ Шт

ill mm

IT

III

ш

надзора за стафилококковыми инфекциями

Эпидемиологический мониторинг, направленный на эпиддиагностику инфекций, вызванных Co/VS

Микробиологический мониторинг, направленный на видовую

идентификацию Co/VS и характеристику их свойств

Алгоритмы эпидемиологического и микробиологического мониторинга

-в хирургических стационарах различного профиля - включает: оценку заболеваемости, распространенности по видам СоЛ/5, этиологической структуры, условий

И

-выбор ЙПТИМЭЛ ЬНЫХ ¡V5 етсдо й:£:ИДОЕОЙ и/уктмфь-.н-.ии - мониторинг MR (по mec А самостоятельКо или комплексна с: :

фенотипическим)

мониторинг чуш.трительнони к ДС, 6/фзгам:

■ определение фзкторрз вирулентности ри необходимости__

1Ш р

А

■м

ШШ: Ш!

Г

¡Ш;

на уровне медицинских организаций ■■ на региональномуровне

Рисунок 4 - Оптимизированная система эпидемиологического надзора за стафилококковыми инфекциями Эпидемиологический мониторинг направлен на эпидемиологическую диагностику инфекций, вызванных CoNS в хирургических стационарах различного профиля. Он включает в себя оценку заболеваемости и распространённости, в целом, но CoNS и по видам; по значимым штаммам (MR); характеристику этимологической структуры в динамике; анализ условий возникновения инфекции: заносы/ИСМП, эндогенные/экзогенные, ассоциированные с устройствами/ассоциированные с манипуляциями и др. Эпидемиологический надзор включает в себя: стационары выбора -хирургические; контингента выбора: новорожденные, дети первого года жизни, кардиохирургические, геронтологические, поликлинические хирургические пациенты; группы инфекций выбора: инфекции кожи и подкожной клетчатки, ИОХВ.

Микробиологический мониторинг направлен на видовую идентификацию CoNS и характеристику их свойств: выбор оптимальных методов видовой идентификации -рекомендованы тест-система «СТАФИтест 16» (PLIVA-Lachema, MIKROLATEST (Чехия), панель для идентификации микроорганизмов «BBL Crystal» (BBL Crystal ID Systems (США); мониторинг метицилленорезистентности - по тес А (самостоятельно или комплексно с фенотипическим), учитывая широкую распространенность индуцированной MR среди CoNS метод ПЦР для определения тес А является основным; мониторинг чувствительности к дезинфицирующим средствам, антисептикам; мониторинг чувствительности к бактериофагам; определение других свойств микроорганизма -факторов вирулентности при необходимости расследования эпидемической ситуации, при эпидемическом неблагополучии в стационаре, доказательства этиологической роли микроорганизмов, характеристике свойств госпитальных штаммов и пр.).

Оптимизированная указанным образом система эпидемиологического надзора направленная на инфекции, вызываемые CoNS, была внедрена в практическое здравоохранение и продемонстрировала фактическую эффективность. Так, выявленная

заболеваемость инфекциями в среднем по ЛПО выросла в 2 раза, а по отдельным МО, частота выявления Staphylococcus spp. в кардиохирургии увеличилась в 2,4 раза (2,14%о vs 5,03%о), a CoNS - в 2,6 раза (1,55%о vs 3,96%о), количество выделенных видов CoNS возросло в 14 раз (от 1 до 14 видов), доля в этиологической структуре м/о, выделенных в кардиохирургическом стационаре, увеличилась в 1,5 раза (17,96% vs 27,91%), по другим МО - в 27,9 раза (0% vs 27,91%), выявление MR выросло в 7,6 раза (0% vs 7,64%), a MRSE - в 3,7 раза(0% vs 3,7%) (р=0,0001).

Изменение параметров эпидемиологического надзора способствовало улучшению выявления случаев, этиологической расшифровки инфекций, вызванных CoNS, и комплексной оценке свойств циркулирующих штаммов разных видов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выводы

1. Разработан направленный микробиологический мониторинг и улучшена диагностика инфекций, вызванных CoNS, путем оценки диагностической точности различных методик видовой идентификации Staphylococcus ssp. В результате были определены оптимизированные подходы для видовой идентификации в рамках микробиологического мониторинга с использованием тест-системы «СТАФИтест 16», «BBL Crystal», при контроле путем MALDI-TOF масс-спектрометрии (ТТ 90-100%). Сопоставление результатов видовой идентификации с тест-системой «ПБДС» в ходе микробиологического мониторинга продемонстрировало низкую сопоставимость результатов (доля совпадений: СТАФИтест и BBL Cristal - 79%, ПБДС и СТАФИтест -38 %, ПБДС и BBL Cristal - 38 %) на фоне хорошей воспроизводимости (ПБДС - 86%; СТАФИтест - 94,9%; BBL Crystal - 96,7%).

2. По результатам оптимизированного эпидемиологического и микробиологического мониторингов дана эпидемиологическая характеристика заболеваемости инфекциями, вызванными CoNS, у хирургических пациентов: в целом по медицинским организациям заболеваемость составила 8,22 на 1000 пациентов, ведущим возбудителем инфекций являлся Staphylococcus spp. (73,48%), в т.ч. на S. aureus приходилось 45,57%, на CoNS - 27,91%. Частота выделения Staphylococcus spp. составила 58,19 на 100 исследований [95% ДИ 55,34-61,04] в детском стационаре и 64,18% [95% ДИ 58,47-69,89] в поликлинике, что достоверно выше, чем в других ЛПО. Частота выделения CoNS от пациентов с инфекциями в ЛПО различного профиля была в пределах от 18,56 на 100 исследований [95% ДИ 16,31-20,81] до 23,76 на 100 исследований [95% ДИ 18,6928,83] без достоверных отличий по ЛПО. В этиологической структуре CoNS выделено 14 видов, в целом по всем МО лидировал S.epidermidis (42,19%). В этиологической структуре в кардиоцентре и поликлинике преобладал S.haemolyticus (47,3% и 37,32% соответственно); доля S.epidermidis в геронтологическом стационаре составила 42,86%, в детском стационаре - 45,05%.

3. Установлена широкая распространенность полиантибиотикорезистентности (34,6%) и MR среди CoNS. Распространенность MRCoNS была в 7,8 раза выше распространенности MRS Л в ЛПО, составляла 6,7 % [ДИ95% 5,63-7,91] vs 0,87% [ДИ95% 0,45-1,29] (р=0,00001). Наибольшая частота выделения MRCoNS была в кардиоцентре (10,9 на 100 исследований), a MRSA - в геронтологическом центре (2,88 на 100 исследований).

4. Комплексная характеристика свойств CoNS продемонстрировала устойчивость к двум группам ДС на основе аминов и ЧАС (на уровне 7,8 на 100 исследований); наличие высокой и средней степени протеолитической активности у 15% штаммов; способность к пленкообразованию, наиболее выраженную у вида S.haemolyticus

(68,42%). Штаммы CoNS, выделенные из клинического материала, имели в 5,1 раза выше способность к образованию биопленки, чем полученные из локусов от носителей без инфекции (р=0,0001).

5. Распространенность носительства Staphylococcus ssp среди различных контингентов без инфекций составила 90,97% [95%ДИ 86,19-95,75], из них частота выделения CoNS - 70,83 [95%ДИ 62,25-78,41], S.aureus - 9,72 [95%ДИ 4,78-14,66]. Структура выделенных CoNS характеризовалась существенным видовым разнообразием (9 видов); лидировали S.epidermidis - 38,88% [95%ДИ 30,76-47,0] и S.haemolyticus -29,16% [95% ДИ 21,56-36,73]. Удельный вес полирезистентных к антибиотикам штаммов составил 9,72±3,27%, распространенность MRCoNS-4,27% [ДИ 95% 1,62-6,92].

6. Оптимизированный эпидемиологический надзор, направленный на инфекции, вызываемые CoNS, продемонстрировал фактическую эффективность в выявлении заболеваемости стафилококковыми инфекциями, их этиологической расшифровке и изучению свойств возбудителей: рост выявленной заболеваемости в 2 раза

- 6,1%о vs 12,4 %о, распространенности Staphylococcus spp. в 2,4 раза - 2,14%о vs 5,03%о, CoNS в 2,6 раза - 1,55%о vs 3,96%о; увеличение числа выделенных видов CoNS в 14 раз, доли в этиологической структуре в 1,5 раза в кардиоцентре - 17,96% vs 27,91%, в 27,9 раза

- в других стационарах - 0% vs 27,91%, выявление распространенности MR выросло в 7,6 раза (0% vs 7,64%), в т.ч. MRSE-в 3,7 раза (0% vs 3,7%) (р=0,0001).

Практические рекомендации

1. Для диагностики инфекций, вызываемых CoNS, целесообразно внедрять разработанный микробиологический мониторинг, направленный на видовую идентификацию и изучение свойств CoNS (для врачей клинических лабораторий МО).

2. Врачам - эпидемиологам МО рекомендуется внедрять эпидемиологический и микробиологический мониторинг, направленный на диагностику инфекций, вызванных CoNS/

3. При оценке MR отдавать предпочтение ПЦР диагностике тес А (для определения истинной устойчивости).

4. При необходимости расследования эпидемической ситуации при эпидемиологическом неблагополучии в МО необходимо определение свойств факторов вирулентности CoNS.

5. При видовой идентификации CoNS целесообразно руководствоваться разработанными алгоритмами микробиологического мониторинга в МО и на территориальном уровне.

6. При эпидемиологическом надзоре за стафилококковыми инфекциями необходимо осуществлять эпидемиологический надзор направленный на CoNS.

Перспективы дальнейшей разработки темы исследования

В перспективе необходимо внедрение разработанной системы направленного эпидемиологического надзора в различные стационары - как в изученные в данной работе стационары - кардиохирургические, геронтологические, детские, поликлинические, так и в другие специализированные МО. В результате проводимого надзора будет возможным оптимизировать антибактериальную терапию стафилококковых инфекций, изучать особенности эпидемиологического процесса, вызванных разными видами CoNS, разрабатывать тест-системы для видовой идентификации методом ПЦР.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алексеева, И.Г. Особенности гнойно-септических инфекций новорожденных / И.Г. Алексеева, A.C. Благонравова, И.Ю. Широкова /'/ Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2009. - Т. 11, № 2. - Приложение 1. - С.9.

2. Изучение адгезивной активности коагулазоотрицательных стафилококков, выделенных в учреждениях родовспоможения / О.П. Воробьева, A.C. Благонравова, И.Ю. Широкова, H.IO. Иванова // Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций: материалы Всероссийской научной конференции,- СПб., 2009. - С.295-296.

3. Результаты скринингового исследования чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам / Н.В. Саперкин, И.Г. Алексеева, И.Ю. Широкова, H.IO. Иванова // Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы III международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009». -СПб., 2009.-С. 65.

4. Эпидемиологические и микробиологические аспекты госпитальных гнойно-септических инфекций новорожденных, обусловленных коагулазоотрицательными стафилококками / A.C. Благонравова, О.Н. Воробьева, О.В.Ковалишена, И.Г.Алексеева, НЛО. Иванова, И.Ю. Широкова, Н.В. Саперкин // Медицинский альманах. - 2009. - №2 (7). - С.72 —75.

5. Воробьева, О.Н. Влияние дезинфицирующих средств на изменение адгезивности микроорганизмов / О.Н. Воробьева, А.Н. Афонин, И.Ю. Широкова // Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Вооруженных Сил Российской Федерации: труды Третьего съезда военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (СПб, 8-10 декабря 2010 г). - 2010. - С. 126-127.

6. Широкова, И.Ю. Характеристика адгезивной способности коагулазоотрицательных стафилококков как фактора вирулентности / И.Ю. Широкова, О.Н. Воробьева // Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Вооруженных Сил Российской Федерации: труды Третьего съезда военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (СПб, 8-10 декабря 2010 г). - 2010. - С.286-287.

7. Влияние учебного процесса на стафилококковое бактерионосительство среди студентов медицинского ВУЗа / И.Ю. Широкова [и др.] // Инфекционные болезни: материалы II Международного конгресса по внутрибольничным инфекциям (Москва, 2324 ноября 2011 года) - 2011. - Т. 9, Приложение №3. - С. 123-124.

8. Внеболышчная пневмония у госпитализированных пациентов / A.C. Благонравова, O.A. Чубукова, И.Ю. Широкова и C.B. Коротаева // Эпидемиология и вакцннопрофилактика. - 2011. - Л® 6. - С.71-78.

9. Сравнительный анализ адгезивностн микроорганизмов, выделенных от больных и с объектов внешней среды лечебно-профилактических учреждении/ A.C. Благонравова, А.Н. Афонин, О.Н. Воробьева, И.Ю. Широкова И Медицинский альманах. - 2011. - № 5 (18). - С.215 - 218.

10. Чубукова, O.A. Микробиологическая характеристика возбудителей внебольничных пневмоний госпитализированных пациентов / O.A. Чубукова, И.Ю. Широкова // Инфекционные болезни. - 2011. - Т. 9, Приложение 1. - С.401.

11. Широкова, И.Ю. Оценка носительства S.aureiis среди студентов медицинского вуза / И.Ю. Широкова, Г.А. Шишкин, О.В. Ковалишена // Материалы Всеросийской научно -практической конференции с международным участием, посвященная 80-летию кафедры эпидемиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. - 2011.-С.429-431.

12. Благонравова, А.С. Современные лабораторные методы исследования в диагностике инфекционных заболеваний / А.С. Благонравова, О.В. Ковалишена, И.Ю. Широкова//Ремедиум Приволжье. - 2012. - №2 - С.35-37.

13. Организация мониторинга устойчивости бактерий к дезинфицирующим средствам в лечебно-профилактических организациях различного профиля на территориальном уровне: методические рекомендации / О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова, Л.А. Башкатова, О.Н. Княгина, И.Н. Окунь, И.Ю. Широкова, Н.Ю. Иванова. — Нижний Новгород, 2012. - 40 с.

14. Региональный мониторинг устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам: итоги и перспективы / В.В. Шкарин, Н.В. Саперкин, О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова, И.Ю. Широкова, А.А. Кулюкина // Медицинский альманах. - 2012. - № 3(22).- С.122-125.

15. Чубукова, О.А. Микробиологический мониторинг внебольничных пневмоний госпитализированных пациентов / О.А.Чубукова, И.Ю.Широкова // Инфекционные болезни. -2012. - Т. 10, Приложение 1. - С.421.

16. Широкова, И.Ю. Представленность Staphylococcus spp. в этиологии инфекций в лечебно-профилактических организациях различного профиля / И.Ю.Широкова, Р.Ф. Чанышева, О.В. Ковалишена // Инфекции и иммунитет: материалы X съезда научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - 2012. - Т.2, №1-2. - С.501.

17. Шкарин, В.В. Региональный мониторинг устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам / В.В. Шкарин, Н.В. Саперкин, О.В. Ковалишена, А.С.Благонравова, И.Ю. Широкова, А.А. Кулюкина // Ремедиум Приволжье. -2012. - №6. - С.40-41.

18. Эпидемиологический и микробиологический мониторинг при эпидемиологическом надзоре за внебольничными пневмониями: методические рекомендации / О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова, О.А. Чубукова, Л.А. Башкатова, О.Н. Княгина, И.Н. Окунь, И.Ю. Широкова, А.В. Сергеева. - Нижний Новгород, 2012. - 40 с.

19. Иванова, Н.Ю. Эпидемиологическое неблагополучие в родильном доме, вызванное метициллиночувствительным Staphylococcus aureus, несущим комплекс генов, кодирующих синтез лейкоцидина пантона-валентина / Н.Ю. Иванова, И.Ю. Широкова [и др.] // Инфекционные болезни. - 2013. - T.l 1., Приложение 1. - С.166-167.

20. Распространенность и характеристика носительства Staphylococcus aureus у студентов медицинских вузов (двухцентровое исследование) / И.Ю. Широкова [и др.] // Медицина в Кузбассе. - 2013г. - Т.12, №2. - С.79-83.

21. Структурный полиморфизм стафилоокковых хромосомных кассет тес (SCCmec) у предстваителей вида Staphylococcus epidermidis, выделенных в стационарах Российской Федерации / О.А. Дмитренко, С.М. Матвеев, А.С. Анкирская, Л.А. Любасовская, О.В. Ковалишена, И.Ю. Широкова, Д.А. Попов // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2013. - № 4 (71). - С. 21-29.

22. Изучение чувствительности Candida spp. к антимикотикам / Н.В. Саперкин, И.Ю. Широкова, А.В. Сергеева, О.А. Чубукова, И.Г. Алексеева // Проблемы медицинской микологии - 2014. - Т. 16, № 2. - С. 124.

23. Широкова, И.Ю. Инфекции стафилококковой этиологии в медицинских организациях различного профиля / И.Ю.Широкова, О.В. Ковалишена, // Материалы VI ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням. — 2014. - С.350 - 351.

24. Широкова, И.Ю. Роль Staphylococcus в этиологии инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи / И.Ю. Широкова, О.В. Ковалишена // Проблемы медицинской микологии/- 2014. - Т. 16, № 2. - С. 151-152.

25. Kovalishena, О. Stafilococchi coagulase negative nella eziologia delle infezioni in differenti setting/ O. Kovalishena, I. Shirokova // GlmPIOS. - 2014. - Vol. 4, № 2. - P.75-76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМП - антимикробные препараты

б/ф - бактериофаг

ГЦ - геронтологический центр

ДИ - доверительный интервал

дс - детский стационар

д.с. - дезинфицирующее средство

ИОХВ - инфекции в области хирургического вмешательства

ИСМП - инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

кц - кардиоцентр

ЛПО - лечебно-профилактическая организация

МО - медицинские организации

м/о - микроорганизмы

НГОБ - нефермент ирующие грамотрицательные бактерии

ОП - оптическая плотность

ОПЗ - отрицательное прогностическое значение

ПА - протеолитическая активность

ПБДС - планшета биохимическая диагностическая стафилококковая

ПГМГ - полигексаметиленгуанидин гидрохлорид

ПК - поликлиника

ппз - положительное прогностическое значение

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РЦ - региональный центр

тт - точность теста

ЧАС - четвертичные аммониевые соединения

МЯ - метициллинрезистентные

Подписано в печать 21.10.2014 г.11 Гарнитура Тайме. Печать ЮБО^ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. 3аказ№213. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:(831)278-44-26