Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Эпидемиологические и медико - социальные аспекты заболеваемости хроническими дерматозами

/

084618600

На правах рукописи

Пазнна Марина Владимировна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕДИКО - СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХРОНИЧЕСКИМИ ДЕРМАТОЗАМИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ЛЕН 2010

Екатеринбург - 2010

004618600

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Уральский научно - исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации, ГУЗ венерологический диспансер» №3.

«Челябинский областной

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Малишевская Нина Петровна

Научный консультант:

доктор медицинских наук Игликов Валерий Адигамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Глазкова Лариса Константиновна доктор медицинских наук Писклакова Татьяна Павловна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « часов на заседании

диссертационного совета Д.208.Г29.01 при Федеральном Государственном Учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Екатеринбург, Щербакова, 8)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ «Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан 10 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Куклин И.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на усиление внимания государства и общественности к проблеме сохранения здоровья нации в современной России, заболеваемость дерматозами среди взрослого и детского населения не только остается на высоком уровне, но и продолжает стабильно возрастать [Кубанова A.A., 2008; Яцына И.В. и соавт., 2005; Кубанова A.A. и соавт., 2010]. Хронические дерматозы остаются важной клинической проблемой, что связано с их широкой распространенностью, рецидивирующим течением, ростом тяжелых форм, высоким удельным весом больных, нуждающихся в стационарном лечении. Это сопровождается временной, а в ряде случаев стойкой утратой трудоспособности, формированием психопатологических расстройств [Торопова Н.П., 2003; Елькин В.Д., 2002; Перламутров Ю.Н., 2005; Раева Т.В., 2006; Бутов Ю.С. и соавт., 2009; Короткий Н.Г, Лазутина Е.В., 2009; Кунгуров Н.В. и соавт., 2009; Gupta М.А., 2005].

До последнего времени основным препятствием к изучению заболеваемости многими дерматозами, оценке их структуры, степени тяжести течения и наличия осложнений, являлось несовершенство форм статистического учета. В утвержденных формах официальной отчетности до 2009 года были указаны только суммарные показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки (БК и ПК), атопическим дерматитом и родственными состояниями (АтД и PC), контактным дерматитом [Кубанов A.A. и соавт., 2008]. Лишь введение в 2009 году новых статистических учетных и отчетных форм по распространенным дерматозам (приказ Росстата №154 от 29.07.2009) позволит получать достоверную информацию и в полной мере оценивать состояние эпидемиологической ситуации по наиболее значимым медико - социальным последствиям заболеваний кожи в Российской Федерации [Кубанова A.A., Лесная И.Н., Кубанов A.A. и соавт., 2010].

Одной из актуальных в отечественном здравоохранении является проблема качества и результативности диспансерного наблюдения. В новых экономических условиях за период реформирования здравоохранения

возникла необходимость в разработке и внедрении комплексных программ, подкрепленных нормативными документами, направленных на повышение доступности и результативности оказания специализированной медицинской помощи больным, страдающим хроническими дерматозами, в том числе детям и подросткам, предусматривающих взаимосвязь и преемственность амбулаторно - поликлинического, госпитального и восстановительного этапов лечения в процессе диспансерного наблюдения больных [Ильясова Г.Г., Азимов А.А., Абдурахманова З.Ш., 2010; Кунгуров Н.В. и соавт., 2009, 2010].

Повышение качества и доступности медицинской помощи, являющихся одной из важнейших задач отечественного здравоохранения, возможно только в условиях мониторирования и динамического анализа заболеваемости, определения ее трендов, нозологической и демографической структуры, изучения причин тяжелого течения дерматозов и формирования инвалидности, экспертной оценки состояния специализированной дерматовенерологической помощи в том или ином регионе. Вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования. Разработка научно - обоснованных рекомендаций, направленных на совершенствование специализированной помощи больным с дерматозами, на основании изучения их эпидемиологии, медико - социальных последствий хронического рецидивирующего течения и экспертной оценки состояния диспансерного наблюдения больных.

Задачи исследования

1. Изучить состояние общей и первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, в том числе атопическим дерматитом и родственными состояниями взрослого и детского населения Свердловской области за период с 2005 по 2009 гг.

2. Провести мониторинг и анализ показателей впервые и повторно признанной инвалидности, обусловленной заболеваниями кожи, определить демографическую и нозологическую структуру больных.

З.Определить частоту, степень и характер выраженности социально -личностной дезадаптации больных с хроническими дерматозами на основе критериев самооценки пациентов.

4. Провести экспертный анализ состояния диспансерного наблюдения и результативности оказания специализированной медицинской помощи больным хроническими дерматозами на амбулаторном и восстановительном (санаторно - курортном) этапах лечения.

5.Разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию специализированной медицинской помощи больным хроническими заболеваниями кожи.

Научная новизна исследования

Впервые установлены временные линейные тренды первичной и общей заболеваемости дерматозами взрослого и детского населения, свидетельствующие о стабильно высоком уровне общей заболеваемости БК и ПК, АтД и РС детей до 14 лет, достоверном снижении первичной заболеваемости АтД и РС подростков, достоверном росте общей и первичной заболеваемости БК и ПК взрослого населения и детей в возрасте 15-17 лет. Установлена отрицательная корреляционная связь динамики общей заболеваемости АтД и РС с динамикой удельного веса больных с данной патологией, состоящих на диспансерном наблюдении.

Впервые определена демографическая и нозологическая структура первичной и повторно признанной инвалидности, обусловленной хроническими заболеваниями кожи, взрослого населения и детей. Установлено, что среди больных с первичной инвалидностью преобладают дети (62,6%), среди которых наибольший удельный вес составляют пациенты до 15 лет (54,5%), у которых основной причиной формирования инвалидности является АтД (78,6%). У подростков в нозологической структуре причин инвалидности остается высокой доля АтД (51,5%), значительно возрастает удельный вес псориаза (27,9%) и тотальной алопеции (8,8%), доля врожденных аномалий и прочих дерматозов составляет по 5,9%. В нозологической структуре ВПИ взрослого населения превалирует псориаз (51,6%) и Т-клеточные лимфомы (29,3%), доля АтД составляет 6,7%, пузырчатки - 4,1%, врожденных аномалий - 1,9%, прочих дерматозов - 6,4%.

Установлено, что у 57,3% больных с АтД и псориазом регистрируются признаки социально-личностной дезадаптации. Определена зависимость

степени дефензивности от нозологии и возрастно - половых характеристик больных.

Практическая значимость

Разработаны предложения по совершенствованию организации специализированной медицинской помощи детям, больным АтД: методические рекомендации «Организация специализированной медицинской помощи детям, больным атопическим дерматитом», предложены медицинские и социальные индикаторы результативности взаимодействия и преемственности дерматовенерологов, педиатров и врачей общей практики в обеспечении медицинской помощи детям с АтД, а также «Обучающая программа для семей, имеющих больных атопическим дерматитом (дети, подростки, взрослые)», в которых особенности социально-личностной дезадаптации больных предложено учитывать при обучении пациентов с АтД и членов их семей в процессе реализации обучающих программ.

Положения, выносимые на защиту

1 .Хронические дерматозы являются причиной формирования у больных социально - личностной дезадаптации различной степени и стойкой утраты трудоспособности. Большая часть случаев инвалидности детей обусловлена атопическим дерматитом, у взрослых - псориазом и Т-клеточными лимфомами.

2.Снижение показателя удельного веса больных с АтД и РС, состоящих на диспансерном наблюдении, коррелирует с достоверным ростом общей заболеваемости населения данной патологией. Это свидетельствует о необходимости совершенствования системы диспансерного наблюдения, а именно, расширения контингента диспансеризируемых больных, ежегодного мониторинга и экспертной оценки качества и результативности их диспансеризации, формирования у пациентов мотивации к диспансерному наблюдению.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования использованы для обоснования разработки приказа Минздрава Свердловской области «О мерах по повышению качества и доступности медицинской помощи детям с заболеваниями кожи, подкожной

клетчатки и инфекциями, передаваемыми половым путем» от 11.11.2009 г. № 1079 - п (Екатеринбург, 2009), при разработке методических рекомендаций «Организация специализированной медицинской помощи детям, больным атопичееким дерматитом» (Екатеринбург, 2009), методических рекомендаций «Обучающая программа для семей, имеющих больных атопичееким дерматитом (дети, подростки, взрослые)» (Екатеринбург, 2009).

Результаты исследования внедрены в практику работы Областного государственного учреждения здравоохранения «Свердловский областной кожно-венерологический диспансер», Государственного учреждения здравоохранения «Курганский областной кожно-венерологический диспансер», а также в реализации образовательных программ послевузовской подготовки дерматовенерологов в ФГУ УрНИИДВИиИ и на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «УГМА».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIII Сибирской межрегиональной научно - практической конференции «Дерматовенерология Сибири: наука и практика» (Новосибирск, 2009), III Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), межрегиональной научно - практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению» (Екатеринбург, 2009), XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них - 3 статьи в научных журналах рецензируемых ВАК Минобрнауки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 109 таблицами и 32 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 180 источников, в том числе 122 отечественных и 58 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен сравнительный эпидемиологический анализ официально регистрируемой общей и первичной заболеваемости БК и ПК, АтД и РС в динамике за 5 лет (2005 - 2009 гг.) взрослого (18 лет и старше) и детского (014, 15-17 лет) населения Свердловской области, численность которого составляет 4 млн. 394 тыс. человек, из них детей (0-17 лет) 815,06 тыс.человек. Материал исследования - официальные статистические данные медицинского информационно-аналитического центра Минздрава Свердловской области.

По материалам областной медико - социальной экспертной комиссии за 2001-2008 гг. методом сплошной выборки проанализировано 3779 случаев инвалидности, обусловленной заболеваниями кожи, из них 839 - ВПИ и 2940 -ППИ. В соответствии с МКБ-10 проведен сравнительный анализ нозологической структуры причин инвалидности у взрослых, детей 0-14 лет и подростков (15-17 лет). Рассчитаны средние значения интенсивных показателей ВПИ (число случаев на 10 000 населения) за 2 сравниваемых 4-х летних периода (2001-2004 и 2005-2008 гг.), проведен линейный корреляционный анализ их временной динамики.

Методом очного анкетирования с использованием балльной шкалы дефензивности на основе критериев самооценки пациента [Иванова И.Н., 2007], проведена оценка частоты, степени и характера социально-личностной дезадаптации 124 больных хроническими дерматозами (50 больных АтД и 74-псориазом) в возрасте от 18 до 67 лет. Группу сравнения составили 124 респондента без заболеваний кожи. Для статистического анализа данных о значимости различия эмпирических распределений баллов в сравниваемых группах по каждому из 20 вопросов шкалы дефензивности, были применены Х2-критерий Пирсона и ^-критерий Колмогорова-Смирнова, а также 2-критерий сравнения двух средних произвольно распределенных генеральных совокупностей для больших независимых выборок двух групп. Проведен статистический анализ значимости различий дефензивности по нозологическому и половому признаку, а также между пациентами молодого и старшего возраста (45-67 лет).

По материалам официальных статистических данных медицинского информационно - аналитического центра Минздрава Свердловской области проведен анализ ежегодных показателей удельного веса больных с БК и ПК, АтД и PC различных возрастных групп (дети, подростки и взрослые), состоявших на диспансерном наблюдении, в 2005 — 2009 гг. в пяти округах Свердловской области и г. Екатеринбурге, в сравнении с показателями общей заболеваемости БК и ПК, а также АтД и PC в этих территориях за тот же период.

По данным, представленными главными врачами КВУ Уральского ФО был проведен сравнительный анализ эффективности различных видов медицинской помощи больным хроническими дерматозами: амбулаторной (п=3394) и санаторно - курортной (п=309). Рассчитан суммарный удельный вес случаев эффективного (с исходом в клиническую ремиссию и улучшение) и неэффективного (без перемен, ухудшение) амбулаторного лечения больных 6 нозологическими диагнозами: АтД, экземой, псориазом, КПЛ, склеродермией, ихтиозом.

Проведен экспертный анализ первичной медицинской документации КВУ, (138 медицинских карт амбулаторного больного - учетная форма № 025/у - 04) и контрольных карт диспансерного наблюдения (п=138) больных с хроническими заболеваниями кожи - учетная форма № 030/у — 04, в том числе с установленной инвалидностью (п =63).

Статистические параметры вычислены с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel. При линейном корреляционном анализе временной зависимости показателей заболеваемости на 100 тыс. населения, коэффициенты линейной корреляции (R) определялись методом наименьших квадратов [Гмурман В.Е., 2006]. Уровень значимости принят равным р = 0,0S. Для оценки значимости модели регрессии использовался /•"-критерий Фишера; значимость углового коэффициента регрессии проверялась по ¿-статистике [Многомерный статистический анализ в экономических задачах: учебное пособие под ред. Орловой И.В., 2009].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ динамики показателей общей заболеваемости БК и ПК населения Уральского Федерального округа за период с 2005 по 2009 год показал, что во всех возрастных группах наблюдается рост заболеваемости: среди взрослых -на 9,2%, детей до 15 лет - на 9,1%, подростков -6,1%. Общая заболеваемость АтД и РС также возросла: у взрослых - на 5,2%, детей до 15 лет - на 6,0% и подростков - на 1,1%.

Результаты эпидемиологического анализа состояния и динамики заболеваемости показали, что в Свердловской области за период с 2005 по 2009 гг. произошел статистически значимый рост (+12,9%) уровня общей заболеваемости БК и ПК среди взрослого населения (коэффициент линейной корреляции 11=0,92), который обусловлен, главным образом, ростом заболеваемости населения г. Екатеринбурга на 52,6% (11=0,96) - табл.1.

Общая заболеваемость БК и ПК подростков (15-17 лет) достоверно выросла на 9,3% (11=0,94), составив к 2009 году 8721,6 случаев на 100 тыс. населения соответствующего возраста. Показатели общей заболеваемости детей до 15 лет находились на высоком, но стабильном уровне, варьируя в течение последних 5 лет от 11110,0 до 9935,7 случаев на 100 тыс. населения.

Таблица 1

Динамика показателей общей заболеваемости болезнями кожи и подкожной

клетчатки среди взрослого населения Свердловской области

Территории Показатели общей заболеваемости Коэффициент корреляции К

2005 г. 2009 г. Динамика за 5 лет,%

абс. на 100 тыс. нас абс. на 100 тыс. нас

г. Екатеринбург 48847 4460,9 77634 6804,9 + 52,6% 0,96

Свердловская область 175288 4977,6 194270 5617,9 + 12,9% 0,92

Первичная заболеваемость БК и ПК взрослого населения Свердловской области за 5 лет выросла на 4,2% (11=0,84), в г. Екатеринбурге рост был более значим и составил 25,5% (11=0,91) - табл. 2. Рост первичной заболеваемости БК и ПК подростков составил 4,4% (11=0,84). Среди детей до 15 лет достоверное снижение первичной заболеваемости БК и ПК произошло только в г. Екатеринбурге (- 19,4%, 11=0,95), в то время как в целом по области первичная

заболеваемость детей БК и ПК находилась на стабильно высоком уровне, ежегодно варьируя в течение 5 лет от 8730,0 до 7582,0 случаев на 100 тыс.населения соответствующего возраста.

Таблица 2

Динамика показателей первичной заболеваемости болезнями кожи и

подкожной клетчатки среди взрослого населения Свердловской области

Территории Показатели первичной заболеваемости Коэффициент корреляции Я

2005 г. 2009 г. Динамика за 5 лет, %

абс. на 100 тыс. нас абс. на 100 тыс. нас

г. Екатеринбург 40798 3725,8 53343 4675,7 + 25,5% 0,91

Свердловская область 139933 3973,7 143198 4141,0 + 4,2% 0,84

Общая заболеваемость АтД и РС среди взрослого населения за 5 лет выросла на 38,2% (11=0,93) - табл.3.

Таблица 3

Динамика показателей общей заболеваемости атопическим дерматитом и

Территории Показатели общей заболеваемости Коэффициент корреляции Я

2005 г. 2009 г. Динамика за 5 лет, %

абс. на 100 тыс. нас абс. на 100 тыс. нас

г. Екатеринбург 1648 150,5 2833 248,3 + 65,5% 0,6

Свердловская область 8630 245,1 11711 338,7 + 38,2% 0,93

В г. Екатеринбурге, несмотря на то, что к 2009 году отмечен значительный прирост показателя общей заболеваемости АтД и РС (+65,5%), модель линейной регрессии была статистически незначима (11-0,6) в силу большого разброса статистических данных за анализируемый 5 - летний период. Среди детей и подростков достоверной динамики показателей общей заболеваемости АтД и РС в течение 5 - летнего периода не произошло (11=0,47; 11=0,05) и они находились на стабильно высоком уровне, составив в 2009 году соответственно 2351,9 и 1348,9 случаев на 100 тыс. населения.

Достоверного изменения первичной заболеваемости АтД и РС взрослого населения и детей 0-14 лет не установлено. Среди подростковой популяции

первичная заболеваемость АтД и РС за 5 лет достоверно снизилась, как в целом по Свердловской области (- 21,6%, 11=0,88), так и в г. Екатеринбурге (71,8%, 11=0,93)-табл. 4.

Таблица 4

Динамика показателей первичной заболеваемости атопическим дерматитом и родственным состояниями среди детей 15-17 лет в Свердловской области

Территории Показатели первичной заболеваемости Коэффициент корреляции К

2005 г. ' 2009 г. Динамика за 5 лет,%

абс. на 100 тыс. нас абс. на 100 тыс. нас

г. Екатеринбург 408 646,7 75 182,2 -71,8% 0,93

Свердловская область 1206 561,5 605 440,2 -21,6% 0,88

Показатели общей и первичной заболеваемости АтД и РС детей до 15 лет в

2009 году была значительно выше, чем подростков (в 1,7 и 2,6 раза соответственно).

Результаты мониторинга и анализа показателей инвалидности населения Свердловской области, обусловленной заболеваниями кожи в динамике за 8 лет (2001 - 2008 гг.) показали, что в течение этого периода число больных с первично установленной инвалидностью, варьировало от 139 (2001г.) до 56 (2008 г) случаев в год. Среди всех зарегистрированных за этот период больных с ВПИ (п = 839) дети 0-17 лет составили 62,6%, из них наибольший удельный вес составили дети 0-14 лет (54,5%), доля подростков - 8,1%, взрослых - 37,4% (рис.1).

37,43%

¡¡¡^ Е Взрослые (п=314) } В Дети 0 - 14 лет (п=457) А □ Дети 15 -17 лет (п=68)

Рис. 1. Возрастная струкггура больных с ВПИ по причине заболеваний кожи населения Свердловской области (2001 - 2008 гг.)

При анализе динамики интенсивных показателей ВПИ с целью уменьшения влияния случайных факторов был использован эпидемиологический метод

8,10%

54,47%'

укрупнения »ременных периодов и проведен сравнительный анализ средних значений показателей ВПИ за два четырехлетних периода (2001 -2004 и 2005 - 2008 гг.) среди взрослого и детского населения (0 - 17 лет). Установлено, что уровень первичной инвалидности, обусловленной БК и ПК, взрослого населения в сравниваемые временные периоды находится на стабильном уровне (11=0,01), составляя 0,11±0,1 случаев на 10 тыс. взрослого населения, в то время как среди детской популяции произошло достоверное (И=0,9]) снижение первичной инвалидности на 38,9 % (с 0,9 до 0,55 случаев на 10 000 населения соответствующего возраста).

Анализ нозологической структуры ВПИ, дифференцированной по возрасту, показал, что 93,6% всех случаев первичной инвалидности взрослых обусловлены 5 дерматозами, из них наибольший удельный вес составляет псориаз (51,6%) и Т-клеточные лимфомы (29,3%). Доля случаев инвалидности, обусловленной АтД - 6,7%, пузырчаткой - 4,1%, врожденными аномалиями (ихтиоз, эпидермолиз) - 1,9%. Прочие дерматозы (крапивница, витилиго, красная волчанка, васкулит, гипертрофические поражения кожи, локализованная склеродермия и другие) в сумме составили 6,4%, на каждую из перечисленных нозологии приходится менее 1% (рис. 2).

И псориаз (51,6%)

Ш Т-клеточные лимфомы

(29,3%) □ атопический дерматит

(6,7%) ■ врожденные аномалии (1,9%)

0 другие дерматозы (6,4%) Я пузырчатка(4,14%)

Рис. 2. Нозологическая структура ВПИ по причине заболеваний кожи у взрослого населения Свердловской области 2001 - 2008 гг.

В структуре причин ВПИ детей до 15 лет основной удельный вес составляет АтД (78,6%), доля псориаза - 7,9%, врожденных аномалий - 4,1%, тотальной алопеции - 2,6%. Удельный вес прочих дерматозов (парапсориаз, красный плоский лишай, гипертрофические поражения кожи, красная волчанка, склеродермия и другие) в сумме составил 6,6% (рис.3).

0 атопический дерматит (78,6%) В псориаз (7,9%) □ Т -клеточные лимфомы (0,2%) П тотальная алопеция (2,6%) ■ врожденные аномалии (4,1%) 11 другие дерматозы (6,6%)

Рис. 3. Нозологическая структура ВПИ по причине заболеваний кожи у детей до 15 лет в Свердловской области 2001 - 2008 гг.

У подростков первичная инвалидность также в большинстве случаев была обусловлена АтД, но его доля была значительно ниже (51,5%), чем у детей до 15 лет (78,6%) - рис. 4.

5 ggo/() ^^5,90% Шатопический дерматит (51,5%)

е£ГГ ЩЩШ ® псориаз (27,9%)

Птотальная алопеция (8,8%) С;* ** ' "*•*? Ш / , А П врожденные аномалии (5,9%)

■ВНШн^ЙШШШ! / .. рщртяД^гЦ • Другие дерматозы (5,9%)

Рис. 4. Нозологическая структура ВПИ по причине заболеваний кожи у подростков 15-17 лет в Свердловской области 2001 - 2008 гг.

Удельный вес псориаза, как причины инвалидности, в отличие от возрастной группы детей до 15 лет (7,9%), был значительно (в 3,5 раза) выше и составил 27,9%. Обращает на себя внимание, что среди причин инвалидности у подростков высока доля тотальной алопеции (8,8%). Удельный вес врожденных аномалий составил 5,9%. Прочие дерматозы (гипертрофические поражения кожи, красная волчанка, васкулит) в сумме составили 5,9% случаев.

Учитывая, что основной удельный вес среди всех больных с первичной инвалидностью составляют дети (0 - 17 лет), был проведен более детальный анализ возрастной структуры детей с ВПИ. Результаты показали, что основную часть детей, впервые признанных инвалидами по причине АтД (91,1%), составили пациенты до 15 лет, в том числе 37,6 % - дети до 3 лет. Среди детей с первичной инвалидностью обусловленной псориазом, также

преобладали пациенты в возрасте 0-14 лет (65,5%), однако среди них, в отличие от больных с АтД, основную долю составляли дети в возрасте от 8 до 14 лет(56,4%)-табл. 5.

Таблица 5

Повозрастная структура впервые признанной инвалидности детей

0-17 лет с атопическим дерматитом и псо эиазом (2001-2008 гг.)

Возрастная группа Атопический дерматит Псориаз

Абс. число сл. Уд. вес Абс. число сл. Уд. вес

Всего 0-14 лет • 359 91,1% 36 65,5%

Из них: 0-3 148 37,6% 2 3,6%

4-7 103 26,1% 3 5,5%

8-14 108 27,4% 31 56,4%

Всего 15 -17 лет 35 8,9% 19 34,5%

0-17 лет 394 100% 55 100%

Сравнительный анализ динамики удельного веса различных кожных нозологий, ставших причиной ВПИ всего населения Свердловской области за 2 четырехлетних периода (2001-2004; 2005-2009 гг.) показал, что в последние 4 года имеет место прирост среднего значения ежегодного числа случаев инвалидности, обусловленной врожденными аномалиями (+33,3%), Т- клеточной лимфомой (+29,3%) и пузырчаткой (+6,8%), в то время как число случаев инвалидности по причине АтД, гнездной алопеции и псориаза, снизилось на 50,2%, 20,0% и 8,0% соответственно.

Важно отметить, что среди взрослых с ВПИ, обусловленной заболеваниями кожи, 71,0% составляют лица трудоспособного возраста, из них 35,4% находятся в наиболее активном молодом возрасте (18-44 года). Среди инвалидов по причине АтД удельный вес лиц трудоспособного возраста еще более высок - 90,5%, из них 70,2% составляют лица молодого возраста. Доля лиц трудоспособного возраста среди больных с первичной инвалидностью, обусловленной псориазом, также высока (74,7%), из них молодого возраста -35,8%. Более половины больных с первичной инвалидностью, страдающих Т- клеточной лимфомой кожи, также находятся в трудоспособном возрасте (58,7%), из них каждый четвертый (27,2%) - в молодом (до 45 лет).

Экспертный анализ первичной медицинской документации детей с установленной инвалидностью, обусловленной АтД, показал, что у 75,9% из

них отмечены другие проявления атопии (бронхиальная астма, аллергический ринит, поллиноз, аллергический конъюнктивит), среди которых наибольший удельный вес занимает бронхиальная астма (36,5%).

Результаты изучения социально - личностной дезадаптации больных с АтД и псориазом по критериям самооценки пациента, показали, что признаки дефензивности имеются у 57,3% больных, из них у каждого пятого (20,2%) зарегистрирована умеренно выраженная степень. При этом, распределение баллов по шкале дефензивности в группе больных с хроническими дерматозами было более широким и смещено в сторону больших значений по отношению к контрольной группе. Вариация баллов по шкале составила от 27 до 59. Распределение «средних» ответов пациентов на вопросы стандартизованной анкеты «Шкала дефензивности» представлено на рис. 5.

Рис. 5. Распределение «средних» ответов пациентов на вопросы стандартизованной анкеты «Шкала дефензивности»

В группе респондентов без заболеваний кожи признаки социально-личностной дезадаптации были выявлены в 46,0% случаев, при этом регистрировалась только низкая степень дефензивности (7Лмп=4,52<х\р=7,Я 1 )• Анализ статистической значимости различий в распределении баллов по шкале между группой больных с хроническими дерматозами и группой сравнения, показал наличие достоверных различий по 14 критериям самооценки из 20 (х2кр=7,815; А.кр=1,36; р=0,05).

При дифференцированном анализе частоты признаков социально-личностной дезадаптации у женщин и мужчин с хроническими заболеваниями кожи установлено, что достоверно чаще признаки социальной дезадаптации

регистрируются у больных псориазом женского пола (у 61,5% больных) по сравнению с мужским (54,2%). В группе сравнения значимых различий частоты социальной дезадаптации по половому признаку не установлено. Сравнительный анализ степени социально-личностной дезадаптации у молодых больных (18 - 44 лет) и пациентов более старшего возраста (45 - 67 лет) показал, что в группе больных молодого возраста распределение баллов по шкале дефензивности было смещено в сторону больших значений (Х"эмп14,37>х"кР 12,59; ¿эмпЗ, 10 > гкр 1,64; р-0,05), что, возможно, связано с лучшей адаптацией пациентов старшего возраста к заболеванию (рис. 6).

□ Молодой возраст (18-44 года) 0 Старший возраст (45 лет и старше)

ГШ^Ш 1

25 30 35 БаЯ)1ы 45 50 55

Рис. 6. Сравнительное распределение баллов по шкале дефензивности в группе больных с хроническими дерматозами в зависимости от возраста

Среди признаков социально-личностной дезадаптации у больных с АтД и псориазом наиболее часто регистрировались: недовольство своей внешностью (91,3%), неуверенность в себе (83,1%), трудности межличностного общения, особенно с лицами противоположного пола (81,9%), обидчивость и ранимость (75,8%), нерешительность (73,4%), быстро возникающие отчаяние и тревога из-за мелких неудач, трудности засыпания, связанные с тревожными мыслями о будущем (70,2%).

Таким образом, проведенный анализ состояния и нозологической структуры инвалидности по причине заболеваний кожи свидетельствует не только о большой медицинской, но и социальной значимости проблемы хронических дерматозов, необходимости анализа и структурирования причин формирования инвалидности. Наличие признаков социально-личностной дезадаптации у большей части больных с АтД и псориазом, свидетельствует о необходимости психологического сопровождения пациентов в процессе их диспансерного наблюдения.

Динамика показателей заболеваемости является результатом взаимодействия ряда факторов, в том числе зависит от доступности и качества медицинской помощи, а также состояния диспансерного наблюдения больных хроническими дерматозами. Результаты изучения показателей, характеризующих состояние диспансерного наблюдения больных, показали, что удельный вес всех больных с БК и ПК, состоящих на диспансерном наблюдении, от общего числа зарегистрированных в Свердловской области в течение 2005 -2009 гг. варьировал от 7,0% до 9,3%. Среди взрослой популяции он был наименьшим - от 5,3% до 8,3% , у подростков находился на уровне 10,4% -12,3%, среди детей в целом по области не превышал 11,9% (табл. 6).

Таблица 6

Удельный вес больных БК и ПК, состоящих на диспансерном наблюдении в

Свердловской области в 2005 - 2009 гг. *

Возраст^--^*' ^^^^ Годы Уд. вес больных, состоящих на диспансерном наблюдении, %

2005 г. 2006 г. 2008 г. 2009 г.

Дети 0-14 лет 11,8 11,9 11,2 11,9

Дети 15-17 лет 12,3 11,6 10,4 12,1

Взрослые 6,3 5,4 5,3 8,3

Все население 8,1 7,4 7,0 9,3

'Данные за 2007 год в электронной базе данных МИАЦ отсутствуют.

Удельный вес больных АтД и РС, состоящих на диспансерном наблюдении, от всех зарегистрированных больных с данной патологией в Свердловской области также был низкий и в течение 5 лет варьировал от 36,6% до 21,1%. Среди взрослых этот показатель был минимальным (26,3% -15,2%), у детей находился на уровне 41,7% - 37,5%, в подростковой популяции был максимальным, составляя 46,1% - 43,1%. За 5 лет удельный вес детей с АтД и РС, состоящих на диспансерном наблюдении в Свердловской области снизился на 9,2%, составив к 2009 году 37,5%. Удельный вес подростков с АтД и РС, состоящих на диспансерном наблюдении, в 2009 году по Свердловской области составил 43,1%. Среди взрослой популяции больных с АтД и РС удельный вес, состоящих на диспансерном наблюдении, за 5 лет в целом по области снизился на 42,1% и в 2009 году за весь период был минимальным (15,2%). При корреляционном анализе динамики показателей удельного веса больных с АтД и РС, состоящих на диспансерном наблюдении, с динамикой показателей заболеваемости населения Свердловской области АтД и РС за 5 - летний период установлено, что в тех

округах, где произошло достоверное снижение удельного веса больных, состоящих на диспансерном наблюдении, зарегистрирован достоверный рост общей заболеваемости АтД и РС во всех возрастных группах (дети - 11=0,84; подростки -11=0,95; взрослые -11=0,90).

Результаты анализа результативности оказания специализированной помощи больным с хроническими заболеваниями кожи в КВУ при амбулаторном лечении показали, что суммарный удельный вес случаев эффективной терапии больных (с исходом в клиническую ремиссию и улучшение) в зависимости от нозологического диагноза, варьировал от 70,9% до 90,3% (табл. 7). Наибольший удельный вес случаев неэффективного лечения (без перемен, ухудшение) в амбулаторных условиях отмечается у больных с ихтиозом (29,1%) и склеродермией (18,1%). Удельный вес случаев неэффективного амбулаторного лечения у больных АтД составляет 10,4%, экземой-12,0%, псориазом-9,7%, красным плоским лишаем-12,2%.

Таблица 7

Сравнительная эффективность амбулаторного лечения больных

хроническими дерматозами в КВУ Уральского ФО (п = 3394)

Нозологии Удельный вес случаев эффективного лечения (клиническая ремиссия, улучшение) Удельный вес случаев неэффективного лечения (без перемен, ухудшение)

Атопический дерматит (п=1275) 89,6 10,4

Псориаз (п=1224) 90,3 9,7

Экзема (п=607) 88,0 12,0

Склеродермия (п=160) 81,9 18,1

КПЛ (п=49) 87,8 12,2

Ихтиоз (п=79) 70,9 29,1

Проведенный анализ госпитализированной заболеваемости больных с хроническими дерматозами показал, что общее число случаев повторных госпитализаций больных в течение одного года снизилось с 51,1% до 36,5%, однако их удельный вес в течение 2006 - 2008 гг. оставался значительным (36,5%), при этом 19,7% пациентов были госпитализированы трехкратно в течение года. Это свидетельствует об отсутствии эффективного диспансерного наблюдения больных с заболеваниями кожи после выписки из стационара, в том числе своевременного противорецидивного лечения.

При анализе состояния организации специализированной медицинской помощи больным хроническими дерматозами установлено, что удельный вес больных, получивших санаторно-курортное лечение, крайне низок и находится в диапазоне от 0,5% до 4,9%. При анализе эффективности санаторно-курортного лечения больных установлено, что в каждом 8-9 случае (у 11,9% больных), лечение оказывается малоэффективным, что является либо следствием неадекватного отбора больных на санаторно-курортное лечение, либо неправильного выбора преформированных лечебных факторов (табл. 8).

Таблица 8

Эффективность санаторно - курортного лечения больных хроническими дерматозами из УрФО

Нозологический диагноз Суммарный уд. вес случаев эффективного лечения Суммарный уд. вес случаев неэффективного лечения

Атопический дерматит (п=203) 86,0% 14,2%

Экзема (п=46) 91,0% 8,7%

Псориаз (п=60) 93,0% 6,7%

Всего больных (п=309) 88,1% 11,9%

Проведенный экспертный анализ первичной медицинской документации больных с хроническими дерматозами, в том числе с установленной инвалидностью, выявил дефекты ее ведения: отсутствие в амбулаторных картах годовых и этапных эпикризов (56,6%), планов диспансерного наблюдения (51,3%), копий выписных эпикризов из стационара (87,2%), отсутствие в этапных эпикризах данных анализа объективных и субъективных причин неэффективного лечения и формирования инвалидности (81,3%). Это свидетельствует о формальном характере диспансерного наблюдения, отсутствии преемственности на различных уровнях и этапах оказания медицинской помощи. По результатам исследования разработаны и внедрены рекомендации по совершенствованию специализированной помощи больным с хроническими дерматозами.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость населения Свердловской области БК и ПК характеризуется достоверным ростом общей и первичной заболеваемости

взрослой и подростковой популяции. Среди взрослого населения отмечается достоверный рост общей заболеваемости АтД и РС(+38,2%). У подростков установлено достоверное снижение первичной заболеваемости АтД и РС (71,8%), при стабильном уровне общей заболеваемости. Показатели общей и первичной заболеваемости БК и ПК, АтД и РС детей до 15 лет находятся на стабильно высоком уровне.

2. Среди населения Свердловской области ежегодно регистрируются случаи инвалидности, обусловленной заболеваниями кожи, интенсивный показатель инвалидности детей за 5 лет снизился на 38,9%, у взрослых - не имеет тенденции к снижению. В возрастной структуре первичной инвалидности по причине заболеваний кожи преобладают дети (62,6%), среди которых основной удельный вес составляют пациенты до 15 лет (54,5%). Основной причиной инвалидности детей 0-14 лет является АтД (78,6%), доля псориаза составляет 7,9%, врожденных аномалий - 4,1%, прочих дерматозов -6,6%. В нозологической структуре причин инвалидности подростков снижается доля АтД (51,5%), значительно возрастает удельный вес псориаза (27,9%), высока доля тотальной алопеции (8,8%), врожденные аномалии и прочие дерматозы составляют по 5,9%. В нозологической структуре причин ВПИ взрослого населения наибольший удельный вес составляет псориаз (51,6%) и Т-клеточные лимфомы (29,3%). Удельный вес АтД - 6,7%, пузырчатки - 4,1%, врожденных аномалий -1,9%. Среди взрослых инвалидов с ВПИ наибольший удельный вес (71,0%) составляют пациенты трудоспособного возраста, из них 35,4% находятся в возрасте 18 — 44 лет.

3. У 57,3% больных хроническими дерматозами (АтД, псориазом) регистрируются признаки социально-личностной дезадаптации (низкая и умеренно выраженная дефензивность), достоверно чаще у больных женского пола по сравнению с мужским. Степень дефензивности достоверно выше у лиц 18-44 лет, по сравнению с пациентами более старшего возраста. Среди признаков социально-личностной дезадаптации у больных с заболеваниями кожи в наибольшей степени выражены трудности межличностного общения, особенно с лицами противоположного пола, обидчивость и ранимость, недовольство своей внешностью неуверенность в себе, нерешительность,

быстро возникающие отчаяние и тревога из-за мелких неудач, трудность засыпания, связанная с тревожными мыслями о будущем. Выявленные признаки социально-личностной дезадаптации свидетельствуют о необходимости психологического сопровождения пациентов с АтД и псориазом в процессе их диспансерного наблюдения.

4. Удельный вес больных с БК и ПК, состоящих на диспансерном наблюдении, крайне низок, варьирует от 7,0% до 9,3%, у больных с АтД и РС составляет 36,6% - 21,1% и имеет тенденцию к снижению. Динамика общей заболеваемости АтД и РС среди всех возрастных групп населения (взрослых, детей до 15 лет и подростков) находится в отрицательной корреляционной связи с динамикой удельного веса больных, состоящих на диспансерном наблюдении.

5. Результаты экспертного анализа первичной медицинской документации свидетельствуют о формальном характере диспансерного наблюдения, отсутствии преемственности на различных уровнях и этапах оказания медицинской помощи больным, высоком удельном весе повторных госпитализаций, крайне низком использовании потенциала санаторно-курортной реабилитации, отсутствии системного анализа неэффективного лечения больных и причин формирования у них инвалидизирующих форм заболевания.

6. Разработаны научно-обоснованные рекомендации по оптимизации специализированной медицинской помощи больным хроническими заболеваниями кожи, в том числе внедрение обучающих программ для пациентов, направленных на снижение их социально-личностной дезадаптации и формирования мотивации к диспансерному наблюдению, а также предложены медицинские и социальные индикаторы результативности взаимодействия и преемственности дерматовенерологов, педиатров и врачей общей практики.

Практические рекомендации. Разработаны предложения по организации специализированной медицинской помощи детям, больным АтД, которые нашли отражение в приказе Министерства здравоохранения Свердловской области «О мерах по повышению качества и доступности медицинской

помощи детям с заболеваниями кожи, подкожной клетчатки и инфекциями, передаваемыми половым путем» от 11.11.2009 №1079-п. Результаты исследования использованы при разработке методических рекомендаций «Организация специализированной медицинской помощи детям, больным атопическим дерматитом» (Екатеринбург, 2009), в частности предложены медицинские и социальные индикаторы результативности взаимодействия и преемственности дерматовенерологов, педиатров и врачей общей практики в обеспечении медицинской помощи детям с АтД. При обучении пациентов с АтД и членов их семей в процессе реализации обучающих программ рекомендовано участие медицинского психолога с целью коррекции социально - личностной дезадаптации пациентов (методических рекомендаций «Обучающая программа для семей, имеющих больных атопическим дерматитом (дети, подростки, взрослые»).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малишевская Н.Г1. Состояние заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки детей Свердловской области / Н.П. Малишевская, Н.П. Торопова, И.Г. Лаврик, С.Д. Попова, C.B. Татарева, М.В. Пазина // Межрегиональная научно - практическая конференция (материалы конференции): дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов. - Екатеринбург, 2007. - С. 17-18.

2. Торопова Н.П. Необходимость оптимизации системы специализированной медико-социальной помощи больным атопическим дерматитом (дети, подростки, беременные) / Н.П. Торопова, C.B. Татарева, С.Д. Попова, И.Г. Лаврик, М.В. Пазина // Межрегиональная научно - практическая конференция (материалы конференции): дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов. -Екатеринбург, 2007.- С. 19 - 20.

3. Малишевская Н.П. Состояние и нозологическая структура инвалидности по причине заболеваний кожи /Н.П. Малишевская, Н.П. Торопова, М.В. Пазина, И.Г. Лаврик, И.А. Плотникова, C.B. Татарева, С.Д. Г1опова//Межрегиональная научно - практическая конференция (материалы конференции): дерматовенерология - итоги первого этапа реформирования и перспективы развития.-Екатеринбург,2008.-С.23 - 25.

4. Пазина М.В. Динамика общей и первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки населения Уральского Федерального округа за 1996 - 2006гг. / М.В. Пазина, Н.П. Малишевская, Н.П. Торопова // Межрегиональная научно - практическая конференция (материалы конференции): дерматовенерология - итоги первого этапа реформирования и перспективы развития. - Екатеринбург, 2008 - С.25 - 27.

5. Пазина М.В. Состояние и нозологическая структура инвалидности по причине заболеваний кожи /М.В. Пазина, Н.П. Малишевская, Н.П. Торопова, И.Г. Лаврик, И.А. Плотникова, C.B. Татарева, С.Д. Попова//Х Всероссийский съезд дерматовенерологов: Тез научных работ.-Москва,2008.-С. 12.

6. Кунгуров Н.В. Организация специализированной помощи детям и подросткам, больным хроническими дерматозами (гл.1)/Н.В. Кунгуров, Ю.В. Кениксфест, Н.П. Торопова, М.М. Кохап, М.А. Уфимцева, Н.В. Зильберберг, Е.В. Гришаева, В.А. Игликов, С.В. Казарин, М.В. Пазина. - В кн. Кунгуров Н.В. Современные подходы к организации специализированной помощи детям, больным хроническими дерматозами /Н.В.Кунгуров, Н.П.Торопова, Ю.В.Кениксфест, М.М.Кохан, В.А. Игликов, Н.П. Малишевская, М.А. Уфимцева.-Курган: Изд-во «Зауралье», 2009.-С.6 -52.

7. Кунгуров Н.В. Образовательные программы для семей, имеющих больных атопическим дерматитом (дети, подростки), гл.З / Н.В. Кунгуров, Ю.В. Кениксфест, Н.П. Торопова, С.В. Казарин, М.В. Пазина, Т.А. Сырнева. - В кн. Кунгуров Н.В. Современные подходы к организации специализированной помощи детям, больным хроническими дерматозами / Н.В. Кунгуров, Н.П. Торопова, Ю.В. Кениксфест, М.М. Кохан, В.А. Игликов, Н.П. Малишевская, М.А. Уфимцева. - Курган: Изд - во «Зауралье», 2009. - С. 103 - 205.

8. Малишевская Н.П. Состояние и нозологическая структура инвалидности по причине заболеваний кожи среди населения Свердловской области /Н.П. Малишевская, М.В. Пазина //Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. -М., 2009. - №2 (5). - С.83 - 86.

9. Малишевская Н.П. Хронические дерматозы как причина инвалидности населения Свердловской области /Н.П. Малишевская, М.В. Пазина, В.А. Игликов, И.И. Кузнецов, Г.З. Филиппова, Е.Э. Самойлюк// Межрегиональная научно - практическая конференция (материалы конференции): Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению,-Екатеринбург, 2009. - С.19 - 20.

10. Пазина М.В. Социальная дезадаптация больных хроническими дерматозами /М.В. Пазина, Н.П. Малишевская, В.А. Игликов// Межрегиональная научно - практическая конференция (материалы конференции): Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению. -Екатеринбург,2009-С.21 -22.

11. Пазина М.В. Состояние инвалидности, обусловленной хроническими дерматозами /М.В. Пазина, Н.П. Малишевская// Материалы научно - практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии». - Самара, 2009. - С. 74 - 75.

12. Кунгуров Н.В. Организационные аспекты оказания специализированной медицинской помощи детям, больным хроническими дерматозами /Н.В. Кунгуров, Ю.В. Кениксфест, Н.В. Зильберберг, М.В. Пазина// Вестник дерматологии и венерологии. - М., 2010. - №5. -С.22-28.

13. Малишевская Н.П. Состояние заболеваемости и диспансерного наблюдения больных хроническими дерматозам населения Свердловской области /Н.П. Малишевская, М.В. Пазина //Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - М„ 2010 - №.6 - С.62-68.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПИ - впервые признанная инвалидность КВУ - кожно - венерологические учреждения ППИ - повторно признанная инвалидность УрФО - Уральский Федеральный округ ФГУ - федеральное государственное учреждение .

Пазина Марина Владимировна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕДИКО - СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХРОНИЧЕСКИМИ ДЕРМАТОЗАМИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.11.2010 г. Формат 60x84 1Лб Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 60. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.