Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологические и клинические проявления туберкулеза легких у больных, проживающих в разных условиях техногенного загрязнения

005010172

На правах рукописи

СЕМЕЧКИНА Вера Сергеевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЗНЫХ УСЛОВИЯХ ТЕХНОГЕННОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ

14.02.02 - эпидемиология 14.01.16 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск-2012

005010172

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Савилов Евгений Дмитриевич

доктор медицинских наук Зоркальцева Елена Юльевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Колпакова Татьяна Анатольевна

доктор медицинских наук Ильина Светлана Владимировна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится « 2$ » февраля 2012 г. в «___» часов на за-

седании диссертационного совета ДМ 001.038.01 при Научном центре проблем здоровья и репродукции человека СО РАМН по адресу: 664025, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра проблем здоровья и репродукции человека СО РАМН

Автореферат разослан « ___2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Кулеш Д.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время туберкулез продолжает причинять человечеству огромный урон и уносить больше жизней, чем любое другое инфекционное заболевание (Пяткина Е.С., 2001; Король О.И., Лозовская М.Э., 2005; Зоркальцева Е.Ю., 2006; Гашенко А.В., 2008 и др.)- По-прежнему наблюдается рост эпидемиологических показателей, характеризующих распространенность туберкулезной инфекции. В разных странах и регионах эпидемиологическая обстановка по данной нозологии весьма различна. На отдельных территориях Российской Федерации и, прежде всего, в Сибирском (СФО) и Дальневосточном (ДФО) Федеральных округах заболеваемость туберкулезом перешла на новый уровень, характеризующийся эпидемическим распространением заболевания (Мурашкина Г.С. с соавт., 2011).

Подъем заболеваемости туберкулезом обусловлен различными условиями: увеличением доли больных ВИЧ-инфекцией, ростом первичной лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, недостатками организации работы по активному выявлению больных туберкулезом и многими другими факторами риска. В связи с этим следует отметить, что немаловажную роль в создании неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу играет экологическая напряженность многих территорий. Указанный фактор риска может играть весьма существенную роль, т.к. представляет собой глобальную проблему (Савилов Е.Д., 2011; Яковлев А.А., 2011).

Под влиянием экопатогенов качественно меняются биологические механизмы противостояния этому воздействию (Биличенко Т.П., 2006; Борзунова Е.А. с соавт., 2007; Малышева А.Г. с соавт., 2007; Тихомиров Ю.П. с соавт., 2007; Савилов Е.Д., Ильина С.В., 2010 и др.). Проблема ксенобиотического прессинга сказывается в частности и на реактивности организма, тесно связанной с развитием туберкулеза.

Сложившаяся ситуация диктует необходимость выявления факторов риска, оказывающих негативное влияние на эпидемиологическую ситуацию, что позволит сформировать системное представление об эпидемическом процессе туберкулезной инфекции, а также усовершенствовать подходы к лечению больных, проживающих на неравноценных по эконатогенной нагрузке территориях.

Цель исследования

Оценить развитие эпидемического процесса и клиническое течение туберкулеза легких у впервые выявленных больных Иркутской области в

условиях техногенного загрязнения атмосферного воздуха для повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать состояние окружающей среды по содержанию загрязняющих веществ в атмосферном воздухе г. Ангарска, Шелехова, Иркутска и территории сравнения (Иркутский сельский район).

2. Проанализировать эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в указанных городах Иркутской области.

3. Изучить влияние техногенного загрязнения на формирование лекарственной устойчивости МБТ у впервые выявленных больных туберкулезом легких.

4. Выявить клинико-эпидемиологические проявления туберкулеза легких у впервые выявленных больных, проживающих на территориях с разным уровнем техногенного загрязнения.

5. Оценить эффективность стационарного этапа лечения у больных туберкулезом легких на изучаемых территориях.

Научная новизна работы

1. Получены комплексные данные о проявлениях эпидемического процесса при туберкулезе легких в условиях техногенного загрязнения окружающей среды крупных промышленных городов Восточной Сибири.

2. Установлена взаимосвязь техногенного загрязнения атмосферного воздуха и высокого уровня первичной резистентности МБТ, в том числе множественной лекарственной устойчивости.

3. Показано влияние промышленного прессинга на течение туберкулезного процесса и эффективность противотуберкулезной терапии у впервые выявленных больных туберкулезом легких.

4. Установлено, что техногенное загрязнение способствует усилению эндотоксикоза у впервые выявленных больных туберкулезом легких, что подтверждается лабораторными показателями.

Практическая значимость работы

1. Проведенное исследование позволило установить взаимосвязь техногенного загрязнения атмосферного воздуха промышленных городов Иркутской области и сложившуюся неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу.

2. Установлена высокая частота формирования первичной лекарственной устойчивости МБТ у больных туберкулезом легких, проживающих в условиях высокой техногенной нагрузки, что диктует необходимость

использования режимов химиотерапии с более активным привлечением препаратов резервного ряда.

3. Выявлено негативное влияние техногенного загрязнения на течение специфического процесса: замедление репарационных возможностей легочной ткани, снижение скорости негативации мокроты, что требует коррекции этиотропной и патогенетической терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиологическая нестабильность по туберкулезу связана с состоянием окружающей среды промышленных городов.

2. Техногенное загрязнение атмосферного воздуха способствует более высокому уровню резистентности микобактериальной популяции с преобладанием штаммов МБТ с множественной лекарственной устойчивостью у впервые выявленных больных туберкулезом легких.

3. Промышленный прессинг индустриальных территорий способствует усилению эндотоксикоза у впервые выявленных больных туберкулезом легких, который подтверждается лабораторными показателями.

4. Высокий уровень техногенного загрязнения окружающей среды способствует замедлению инволюции туберкулезного процесса у впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Апробация работы

Материалы исследования заслушаны и обсуждены на:

- заседаниях Областного научного общества фтизиатров (апрель, сентрябрь 2011);

- научно-практической конференции «Туберкулез - эпидемиология и современные методы активного выявления, профилактика и лечение» (Салехард, 2010);

— научно-практической конференции с международным участием «Мониторинг туберкулеза и сопутствующие заболевания» (Иркутск, 2011);

— научно-практической конференции «Актуальные вопросы в диагностике и лечении внеторакального туберкулеза» (Владивосток, 2011).

Публикация результатов

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе

4 - в источниках, рекомендуемых ВАК, методических рекомендаций для врачей - 2.

Структура работы

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включающих аналитический обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных

исследований, обсуждение результатов исследования, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, а также включает

5 приложений на 13 страницах. Список цитируемой литературы содержит 183 источника, в том числе 48 источников зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для оценки влияния техногенного загрязнения на течение туберкулезного процесса обследовались впервые выявленные больные туберкулезом легких крупных промышленных городов Иркутской области (гг. Иркутск, Ангарск, Шелехов).

Сравнительный анализ основных эпидемиологических показателей, клинических и лабораторных данных был ограничен указанными выше городами. В качестве территории сравнения нами был рассмотрен Иркутский сельский район (ИСР), относящийся к сельской местности, который имеет преимущественно аграрный профиль и удален от основных промышленных зон области. При этом все рассматриваемые территории находятся в непосредственной близости друг от друга и имеют равный уровень качества оказания медицинской помощи.

Оценка загрязнения атмосферного воздуха изучаемых зон проводилась по данным Государственных докладов «О состоянии окружающей природной среды Иркутской области» за период с 2005 по 2009 гг.

Материалами для изучения эпидемиологической ситуации по туберкулезу явились данные конъюнктурных обзоров «Состояние противотуберкулезной помощи населению Иркутской области» за период с 2000 по 2009 гг. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости, распространенности, смертности от туберкулеза населения Иркутской области проводился за 10 лет. Эпидемиология туберкулеза изучена по каждой рассматриваемой территории.

Собственные клинические исследования проводились на базе Иркутского областного противотуберкулезного диспансера (ПТД) и его филиалов: Ангарского и Шелеховского ПТД в 2008—2010 гг. Проведено обследование 206 впервые выявленных больных туберкулезом легких, проживающих на изучаемых территориях (г. Иркутск (96 чел.), Ангарск (53 чел.), Шелехов (24 чел.), ИСР (33 чел.)). Состояние пациентов оценивалось при поступлении в стационар с отслеживанием динамики процесса через два и три месяца противотуберкулезной терапии. Обследование пациентов включало в себя: сбор анамнестических данных (учитывался социальный статус

больных, район и длительность проживания в городе, место работы для выявления дополнительных факторов риска промышленной нагрузки), физикальное, рентгенологическое обследования, бактериологическое исследование, лабораторные исследования (общий анализ крови). Проведена оценка состояния системы перекисного окисления липидов по уровню ДК и МДА у 93 пациентов. Результаты исследования отображены в разработанной нами анкете для интервьюирования больных.

Изучение структуры лекарственной устойчивости МБТ проводилось на основании сведений о чувствительности к противотуберкулезным препаратам культур МБТ, выделенных от 914 вновь выявленных больных туберкулезом, проживающих на изучаемых территориях, за период 2003 -2009 гг. Лекарственная устойчивость МБТ определялась стандартным непрямым методом абсолютных концентраций, описанным Ю.Н. Левашовым и Ю.М. Репиным (2006).

Для статистической обработки материалов исследования и графического оформления работы были использованы программы: Microsoft Excel операционной системы Windows ХР, Statistica 6.0. Применялись методы математической статистики, описанные О.Ю. Ребровой (2002), Е.Д. Савиловым с соавт. (2004): расчет относительных показателей, средних величин, многолетней динамики и тенденции заболеваемости и др. Достоверность различий оценивалась с помощью параметрических (t-критерий Стьюдента), непараметрических (критерии Уилкоксона, Манна - Уитни, хи-квадрат) и многомерных (дискриминантный анализ, Т-критерий Хотеллинга) методов. Оценка зависимости между характеристиками эпидемического процесса и техногенным загрязнением окружающей среды проводилась с использованием корреляционного анализа по Спирмену.

Результаты исследований и их обсуждение

Комплексный анализ состояния загрязнения атмосферы промышленных территорий показал, что изучаемые города имеют разный уровень техногенного загрязнения. В городе Иркутске, согласно данным Государственных докладов «Об охране окружающей среды...», на протяжении ряда последних лет фиксируется очень высокий уровень загрязнения атмосферы, в то время как в Шелехове и Ангарске — высокий. Однако уровень загрязнения воздушного бассейна Шелехова несопоставим с таковым Ангарска, что проявляется наличием в первом большого количества специфических загрязнителей, высоких концентраций приоритетных примесей, небольшой площади города, а также высокого уровня неканцерогенного риска опасности на органы дыхания (HI = 7,8). Таким образом, ксенобиотический прессинг, наблюдающийся на территории Шелехова,

сопоставим с таковым в городе Иркутске, в котором регистрируются высокие уровни концентраций приоритетных ксенобиотиков (бенз(а)пирен, формальдегид, СО и др.) и неканцерогенного риска опасности на органы дыхания (Н1 = 7,4).

Территория Ангарска также относится к территориям экологического риска (высокий уровень загрязнения атмосферы), однако, учитывая более низкие концентрации примесей в атмосфере этого города, по сравнению с Иркутском и Шелеховом, сравнительно низкий риск по патологии органов дыхания (Н1 = 3,9) дает возможность отнести Ангарск к более благополучным территориям, нежели Иркутск и Шелехов.

В качестве территории сравнения рассматривался Иркутский сельский район, в котором сосредоточено низкоинтенсивное промышленное производство, загрязняющее окружающую среду малотоксичными и нетоксичными отходами. Следует отметить, что ИСР не входит в перечень территорий с интенсивным загрязнением атмосферы примесями, концентрации которых превышают ПДК.

Сравнительный анализ многолетних динамических рядов эпидемиологических показателей данных территорий выявил их неоднородность. Оценка заболеваемости туберкулезом органов дыхания (ТОД) на изучаемых территориях приведена в таблице 1.

Таблица 1

Статистические показатели заболеваемости ТОД на изучаемых территориях

Группа Средний показатель, М ± т Мах уровень Мш уровень Т"пр-| % Трендовая модель г* Р

Иркутск 91,8 ±6,4 120,2 71,0 4,3 У = 91,8 +2,9х 0,8 0,005

Ангарск 74,1 ± 2,4 85,8 65,8 2,0 У = 74,1 +0,86х 0,6 0,006

Шелехов 95,8 ± 3,2 106,3 83,8 -1,3 У = 95,8-0,4х 0,03 0,9

ИСР 107,8 ±6,9 137,8 78,8 4,9 У = 107,8 +2,8х 0,71 0,02

Согласно данным таблицы 1, лишь на территории г. Шелехова регистрируется отрицательный темп прироста, однако исходные показатели этого района имеют низкую степень соответствия прямолинейной трендовой модели, что может быть связано с выраженной нестабильностью эпидемического процесса на этой территории. Более того, уровень данного показателя в Шелехове занимает высокие позиции, наряду с Иркутском и ИСР, и не имеет значимых различий с этими территориями. В Ангарске

уровень заболеваемости оказался значимо ниже вышеперечисленных групп (/> = 0,02).

Тем не менее, судить о влиянии экологического фактора на заболеваемость ТОД в сложившейся ситуации не представляется возможным, поскольку этот показатель является комплексным индикатором и во многом зависит от уровня организации выявления больных туберкулезом. В связи с этим были проанализированы такие показатели, как уровень охвата населения профилактическими флюорографическими осмотрами и частота выявления больных туберкулезом легких при проведении профилактических ФЛГ-осмотров.

Было выявлено, что на территориях ИСР и Ангарска уровень охвата населения профилактическими ФЛГ осмотрами находится на низком уровне (41,0 ± 6,1 и 48,3 ± 1,6 % соответственно), что значимо отличает данные группы от групп городов Иркутска и Шелехова (66,3 ± 0,9 и 61,6 ± 2,6 % соответственно;р = 0,005). На сельской территории (район сравнения) был зарегистрирован самый низкий уровень выявления больных при проведении профилактических ФЛГ -осмотров (31,5 ± 3,8%; р = 0,0003 (г. Иркутск), р = 0,02 (г. Шелехов), р = 0,01 (г. Ангарск)).

Одним из значимых индикаторов своевременного выявления больных туберкулезом является также доля ФКТ (фиброзно-кавернозного туберкулеза) и очагового туберкулеза легких в клинической структуре вновь выявленных пациентов. Проведенный дискриминантный анализ клинических форм туберкулеза органов дыхания у вновь выявленных больных показал, что мощность дискриминации была близка к 1 (N = 40; WILKS LAMBDA = 0,055; F (21; 86) = 7,2; р < 0,00001). Наиболее информативными признаками в модели были такие формы, как ФКТ (р = 0,00001; F = 13,4), очаговый туберкулез (р - 0,0002; F = 9,1) , ТВГЛУ (р - 0,008; F = 4,7), казеозная пневмония (р = 0,03; F = 3,3) и прочие формы (р - 0,003; F = 6,0). Было выявлено, что на территориях, имеющих низкий уровень охвата населения профилактическими ФЛГ-осмотрами (ИСР и Ангарск), имеются различия в формах ТОД, несущих информативность в модели. Так, для ИСР имеют место существенно более высокие показатели ФК Г (Иркутск-р = 0,007; Шелехов-р = 0,0005; Ангарск-р = 0,002) и низкий удельный вес очагового туберкулеза легких (Иркутск —р - 0,0003; Шелехов -р = 0,01), что указывает на дефекты противотуберкулезных мероприятий. На территории Ангарска доля ФКТ не отличается от других промышленных территорий и значимо ниже уровня такового в ИСР {р = 0,001). По вышеперечисленным клиническим формам группы были с высоким уровнем достоверности различимы (табл. 2).

Оценка различий клинической структуры ТОД на изучаемых территориях

Группа Г Р (VII У2) Р

Сравнение с ИСР

Иркутск - ИСР 76,5 7,3 (7; 12) 0,002

Ангарск - ИСР 45,8 4,4 (7; 12) 0,01

Шелехов - ИСР 93,3 8,9 (7; 12) 0,0006

Сравнение промышленных территорий

Иркутск - Ангарск 58,2 5,54 (7; 12) 0,005

Иркутск - Шелехов 63,1 6,0 (7; 12) 0,004

Ангарск - Шелехов 88,2 8,4 (7; 12) 0,0008

Примечание: оценка различий поТ^-критериюХотеллинга и дискриминантного анализа.

Показателем, характеризующим активную часть резервуара туберкулезной инфекции на той или иной территории, является распространенность.

Анализ первичных материалов показал, что на территории ИСР такие показатели, как общая распространенность и распространенность ТОД (398,13 ± 19,76 и 339,13 ± 16,98/100 тыс. соответственно) значимо выше аналогичных показателей территорий Иркутска (343,22 ± 11,81/100 тыс.,/? < 0,05; 291,53 ± 12,70/100 тыс.,р <0,05) и Ангарска (245,30 ± 10,33/100 тыс., р <0,001; 229,10 ± 10,47/100 тыс., р < 0,001). Показатель превалентности контингентов с бактериовыделением в ИСР (135,96 ± 23,55/100 тыс.) значимо отличается только от аналогичного показателя Ангарска (78,51 ± 9,31/100 тыс.,/? < 0,005). Обратная ситуация обстоит с показателем распространенности контингентов с деструкцией легочной ткани. Значимо высокий уровень данного показателя отмечен в Иркутске (144,95 ± 22,01/100 тыс., р < 0,01), Ангарске (118,33 ± 16,47/100 тыс., р < 0,05) и Шелехове (119,28 ± 18,67/100 тыс.,р < 0,05), в то время как в ИСР (72,10 ± 9,47/100 тыс.) этот показатель существенно ниже промышленных территорий, что свидетельствует о хронизации процесса на территориях с неблагоприятной экологической обстановкой.

Одним из объективных критериев, отражающих развитие эпидемического процесса на территориях, является показатель смертности, увеличение которого говорит о выраженном неблагополучии эпидемиологической ситуации.

За рассматриваемый период времени на территориях Иркутска, Ангарска и ИСР наблюдался рост показателя смертности: темп прироста в

Иркутске составил 5,5 %, в Ангарске — +9,4 %, в ИСР - +6,2 %. В то же время в Шелехове отмечалось снижение этого показателя (Гпр. = —5,7 %). Тем не менее, анализ первичных данных показал, что средний уровень показателя смертности за указанный период на изучаемых территориях был сопоставим (табл. 3).

Таблица 3

Показатель смертности от туберкулеза в Иркутске, Ангарске, Шелехове и ИСР (на 100 тыс. населения), М±т

Показатель Иркутск Ангарск Шелехов ИСР

Смертность (общая) 25,91 ±1,88 23,58 ±2,13 27,38 ± 2,32 21,6 ± 2,31

Смертность, в т.ч. состоявших на учете менее 1 года 5,09 ± 0,55 6,21 ± 1,37 5,04 ± 0,85 7,75 ± 1,79

Высокий резервуар активной туберкулезной инфекции способствует формированию первичной лекарственной устойчивости возбудителя, что является одним из факторов, ограничивающих эффективность антибактериальной терапии вновь выявленных больных. Проведенный мониторинг лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя туберкулеза на изучаемых территориях за период 2003—2009 гг. показал, что в городах с высоким и очень высоким уровнем загрязнения воздушного бассейна отмечается выраженная тенденция к росту частоты суммарной резистентности МБТ с одновременным снижением доли чувствительных штаммов МБТ. В то же время у пациентов, проживающих в сельской местности, наблюдается обратная тенденция (рис. 1).

Иркутск Ангарск Шелехов ИСР

Врезистентные штаммы МБТ Шчуютвительные штаммы

Рис. 1. Соотношение долей резистентных и чувствительных штаммов МБТ на изучаемых территориях (%).

Необходимо отметить, что средний уровень лекарственной резистентности МБТ в Шелехове был значимо выше такового уровня на других территориях (Иркутск -р- 0,01; Ангарск -р = 0,04; ИСР-р = 0,002). В Иркутске доля резистентных штаммов МБТ была выше, нежели в ИСР (р = 0,01), а в Ангарске и Иркутске этот уровень был сопоставим.

Нами были выявлены существенные различия в структуре ЛУ. В группах больных, проживающих на территориях г. Иркутска и Ангарска и ИСР произошло значительное снижение доли монорезистентных и увеличение полирезистентных штаммов МБТ, но уровень множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) не превышал долю монорезистентности. Тем не менее, следует отметить, что у больных, проживающих на территории Шелехова, не только превалирует доля резистентных штаммов над чувствительными, но также структура суммарной лекарственной резистентности существенно отличается своей агрессивностью. Так, в Шелехове имеется тенденция к увеличению уровня МЛУ (31,4 ± 11,8 %) по сравнению с территориями Иркутска (15,3 ± 3,7 %) и Ангарска (11,3 ± 7,7 %). Более того, в Иркутске и Шелехове уровень МЛУ значимо превышают уровни в ИСР (8,1 ± 2,8 %; р = 0,01 ир = 0,02 соответственно), в то время как в Иркутске и Ангарске эти показатели были сопоставимы.

В соответствии с полученными данными можно сделать вывод, что на территориях экологического риска имеет место значимое увеличение лекарственно-устойчивой микобактериальной популяции. Более того, отмечается прямая зависимость между техногенным загрязнением воздушного бассейна и структурой резистентности МБТ.

Анализ многолетней динамики основных эпидемиологических показателей, проведенный на изучаемых территориях, выявил неоднородность сложившейся ситуации. Как было показано выше, на уровень показателей могут оказывать влияние несколько причин: с одной стороны это дефекты противотуберкулезных мероприятий, а с другой стороны - влияние ксенобиотического прессинга. С целью комплексной оценки основных эпидемиологических показателей и выявления причин неблагоприятной эпидемиологической обстановки нами был произведен дискриминантный анализ. Были рассмотрены основные показатели:

- общая заболеваемость (XI);

- заболеваемость ТОД (Х2);

- смертность (ХЗ);

- охват профилактическими ФЛГ осмотрами (Х4);

- удельный вес выявленных больных при профилактически осмотрах (Х5);

- общая распространенность (Х6);

- распространенность ТОД (Х7).

Мощность дискриминации близка к 1 (N= 7; WILKS LAMBDA - 0,055; F (21; 72) = 6,009;p < 0,00001). В модель были включены все рассмотренные признаки, по которым группы имели различия, а наиболее информативным признаком в модели явился удельный вес выявленных больных при профилактических осмотрах {р = 0,008; F = 4,85), что свидетельствует о выраженном влиянии противотуберкулезных мероприятий на эпидемиологические показатели. Также необходимо отметить, что по всем изученным признакам в модели сравниваемые группы наблюдения были различимы, за исключением групп Иркутска и Шелехова, что подтверждает вышеизложенный материал (табл. 4).

Таблица 4

Оценка различий по эпидемиологическим показателям на изучаемых территориях

Группа Т2 F (V,; Vi) Р

Сравнение с ИСР

Иркутск - ИСР 155,3 13,3(7; 9) 0,0004

Ангарск - ИСР 431,63 38,5 (7; 10) 0,000001

Шелехов - ИСР 67,86 6,06 (7; 10) 0,005

Сравнение промышленных территорий

Иркутск - Ангарск 500,8 42,9 (7; 9) 0,000001

Иркутск - Шелехов 15,9 1,36 (7; 9) 0,33

Ангарск - Шелехов 123,59 11,04(7; 10) 0,0005

Примечание: оценка различий по Т2-критерию Хотеллинга и дискриминантного анализа.

С целью оценки влияния отдельных показателей техногенного загрязнения атмосферного воздуха на эпидемиологические показатели в модель были дополнительно включены концентрации приоритетных ксенобиотиков (бенз(а)пирен, формальдегид, СО, N02) рассматриваемых промышленных городов. Мощность дискриминации была близка к 1 (jV = 9; WILKS LAMBDA = 0,001; F (18; 8) = 12,05; p < 0,0006). По изученным признакам в модели группы наблюдения были различимы (табл. 5).

Оценка различий эпидемиологических показателей и концентраций ксенобиотиков промышленных территорий

Г руппа Т2 Р (V,; у2) Р

Иркутск - Ангарск 2754,29 172,14 (6; 3) 0,0006

Иркутск - Шелехов 994,5 62,15 (6; 3) 0,003

Ангарск - Шелехов 107,9 6,7 (6; 3) 0,07

Примечание: оценка различий по Т2-критерию Хотеллинга и дискриминантному анализу.

Таким образом, на формирование основных эпидемиологических показателей на территориях с различным уровнем экологического неблагополучия оказывают влияние разные факторы риска. Основной вклад вносят воздействия промышленных ксенобиотиков, что находит свое отражение не только в высоких уровнях эпидемиологических показателей, но и в утяжелении клинической структуры за счет высокого удельного веса распространенных форм, а также увеличения доли лекарственно-устойчивых штаммов МБТ. Более того, имеет место прямая зависимость между техногенным загрязнением воздушного бассейна и структурой резистентности МБТ. При этом следует отметить, что в городах с высоким и очень высоким уровнем загрязнения воздушного бассейна влияние дефектов противотуберкулезных мероприятий на формирование эпидемиологических показателей нивелируется.

На территории с низким уровнем промышленного прессинга на формирование эпидемиологических показателей (заболеваемость, распространенность) основное влияние оказывают дефекты противотуберкулезных мероприятий.

Оценка клинико-лабораторной картины туберкулеза легких была проведена между объединенной группой, состоящей из больных, проживающих на территориях с высоким промышленным потенциалом (пациенты из Иркутска, Ангарска и Шелехова), и пациентов группы сравнения. Объединение пациентов из промышленных городов в одну группу мы сочли возможным, поскольку данные города являются городами-соседями (одна климатогеографическая зона), имеют во многом схожий социальный уровень жителей, а также высокий техногенный прессинг.

Анализ клинической картины туберкулеза легких показал, что при поступлении пациенты основной группы и группы сравнения имеют

одинаковую степень выраженности интоксикационного и бронхопульмонального синдромов. Однако на фоне терапии у пациентов промышленных территорий имеют место торпидное течение заболевания, а также низкая скорость негативации мокроты (р = 0,1) (рис. 2) и более медленное закрытие полостей распада (р = 0,1) (рис. 3).

—Д— основная группа —о—группа сравнения Рис. 2. Скорость негативации мокроты (люминисцентным методом) (%).

—д— основная группа о— группа сравнения

Рис. 3. Закрытие полостей распада (%).

С другой стороны, клинические проявления симптомокомплекса эндогенной интоксикации малоспецифичны, и оценить тяжесть состояния пациента, клиническую картину заболевания, ее динамику невозможно,

полагаясь только на жалобы пациента, поскольку в ряде случаев туберкулезный процесс протекает инапперцептно. Поэтому объективная картина о выраженности эндогенной интоксикации может быть показана по лабораторным показателям, отражающим процессы, лежащие в основе ее развития.

Первым этапом данного раздела исследования явилась оценка лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Результаты исследования показали, что у больных, проживающих в условиях высокой техногенной нагрузки, при поступлении в стационар имеют место выраженные изменения в клеточном составе лейкоцитов, что отражается в повышении уровня клеточного теста интоксикации {р = 0,04) (табл. 6). В дальнейшем, через два и три месяца специфической терапии, уровень ЛИИ у этих больных снижается до референтных значений.

Таблица 6

Показатели ЛИИ у больных туберкулезом на фоне специфической терапии

Группа ЛИИс ЛИИ2 ЛИИз

п М ± т п М ± т л М± т

Основная 173 2,36 ± 0,41 160 1,32 ±0,16 124 0,99 ±0,10

Сравнения 33 1,07 ±0,20 31 1,06 ±0,26 20 0,91 ± 0,22

Р 0,04 0,5 0,8

Примечание: ЛИИ„ - показатель при поступлении; ЛИИ2 - показатель через 2 месяца терапии; ЛИИ3- показатель через 3 месяца терапии.

Следующим этапом оценки лабораторных показателей при туберкулезе легких явилось изучение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), поскольку одним из путей реализации эффектов антропотех-ногенных поллютантов является их воздействие на мембраны в т.ч. на процессы перекисного окисления липидов в этих клеточных структурах. Патологическое воздействие продуктов липопероксидации на клетку и организм в целом зависит от состояния свободнорадикальных процессов. Под действием ксенобиотиков наблюдается снижение неспецифической резистентности, отмечается усиление прооксидантной активности и ра-дикалообразования, снижается антиоксидантная защита, что в конечном итоге приводит к ослаблению многоуровневого комплекса защитных механизмов с развитием эндотоксиемии. Создаются условия для по-

вреждения биомембран с нарушением их структурно-функциональных характеристик и с лабилизацией мембраносвязывающих ферментов (Араблинская Н.Е. с соавт., 2006; Соодаева С.К., 2006; Соцкова В.А., 2007; Нагоев Б.С., Сабанчиева Ж.Х., 2008; Камилов Р.Ф. с соавт., 2009). Поэтому первыми признаками «перегрузки» механизмов, ответственных за поддержание гомеостаза при действии активных форм кислорода, является увеличение продуктов ПОЛ и метаболитов свободнорадикального окисления (СРО). Это свидетельствует о том, что одной из чувствительных систем реагирования клеток на экстремальные воздействия является система «свободнорадикальное окисление — антиоксидантная защита» (СРО-АОЗ), которая отражает адаптационные возможности организма и его приспособленность к условиям обитания (Хорст А., 1982; Меньшикова Е.Б. с соавт., 2006).

Результаты представленных исследований показали, что у вновь выявленных больных туберкулезом легких не наблюдается выраженных сдвигов в системе ПОЛ, поскольку, как показывают многие исследователи, роль активных форм кислорода в цитотоксическом действии против МБ1 не столь значительна в сравнении с активными формами азота. Это становится понятным, если учесть, что фагоцитоз МБТ происходит преимущественно при участии рецепторов для белков системы комплемента и не сопровождается значительной активацией НАДФН-оксидазы фагоцитов. Поэтому функциональная активность альвеолярных макрофагов и продукция реактивных форм кислорода у больных туберкулезом снижены по сравнению с таковыми у здоровых людей (Чан Дж., Кауфман С.Х.Е., 2002; Краснов В.А. с соавт., 2005; Jones G.S. et al., 1990; O’Brien S. et al., 1991; Chan E.D. et al., 2001; Master S.S. et al., 2002; ZahrtT.C., Deretic V., 2002).

Тем не менее, следует отметить, что в экопатогенных группах больных отмечается некоторое усиление радикалообразования, что выражается в повышении уровня первичных (диеновые конъюгаты) продуктов ПОЛ у больных Иркутска (1,62 ± 0,12 А232/мл), в то время как у больных Ангарска, Шелехова и группы сравнения данный показатель приближается к верхней границе нормы (1,48 ± 0,10, 1,47 ± 0,16 и 1,40 ± 0,15 А232/мл соответственно). Однако уровень диеновых конъюгатов (ДК) во всех группах был сопоставим. Более выраженные изменения имели место при сравнении вторичных (малонового диальдегида (МДА)) продуктов ПОЛ. У больных г. Шелехов (4,58 ± 0,62 мкмоль/л) отмечены значимые отличия от группы пациентов сельской местности (3,17 ± 0,33 мкмоль/л; р = 0,035). В группах пациентов г. Иркутска (3,34 ± 0,21 мкмоль/л), Ангарска (3,15 ± 0,36 мкмоль/л) и группы сравнения (3,17 ± 0,33 мкмоль/л) уровень МДА был сопоставим. Тем не менее, на всех территориях уровень вторичных продуктов ПОЛ (МДА) был в пределах нормы. Несмотря на

то, что показатели ПОЛ на всех территориях находятся в пределах референтных значений, у больных Иркутска и Шелехова намечается тенденция к срыву системы СРО - АОЗ.

Таким образом, проведенное исследование, свидетельствует о том, что экологическое неблагополучие территорий по показателям их техногенного загрязнения, без сомнения, является одной из детерминант развития нестабильной эпидемиологической ситуации по туберкулезу легких.

ВЫВОДЫ

1. Высокая степень загрязнения атмосферного воздуха экополлютан-тами индустриальных регионов оказывает выраженное влияние на формирование неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу органов дыхания наряду с недостатками организации работы по раннему выявлению больных туберкулезом.

2. В структуре лекарственно-устойчивых форм МБТ, выделенных от впервые выявленных больных, проживающих в зонах экологического прессинга, в 3,9 раза чаще встречаются штаммы с множественной лекарственной устойчивостью относительно группы сравнения. На территории аграрного профиля наблюдается преобладание лекарственно-чувствительных штаммов МБТ.

3. Техногенное загрязнение окружающей среды является отягощающим фактором риска, способствующим формированию более неблагоприятной клинической структуры туберкулеза легких с преобладанием деструктивных форм среди контингентов, а также тенденции к торпидному течению заболевания, более длительной репарации легочной ткани и низкой скорости негативации мокроты относительно территории сравнения.

4. Уровень ЛИИ, отражающий степень эндогенной интоксикации, в 2,2 раза выше у больных, проживающих в условиях промышленного прессинга по сравнению с больными, проживающими на экологически благополучных территориях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Население, проживающее на экопатогенных территориях, следует относить к группе риска, в которой имеет место торпидное течение туберкулеза легких, а также отмечается низкий потенциал инволюции специфического процесса под действием противотуберкулезной терапии, в связи с чем таким больным необходимо включать в схему патогенетической

терапии дополнительные дезинтоксикационные и сорбирующие препараты, направленные на устранение экотоксикантов.

2. Преобладание лекарственно-устойчивой микобактериальной популяции у вновь выявленных больных туберкулезом легких, подверженных хронической ксенобиотической нагрузке, диктует необходимость использования режимов химиотерапии с включением резервных противотуберкулезных препаратов.

3. В неблагоприятных экологических условиях больные туберкулезом подвержены усиленному воздействию свободных радикалов, что требует дополнительного назначения антиоксидантной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семечкнпа B.C. Влияние техногенного прессинга на показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания // Известия ЮФУ. — 2009.-№7.-С. 7-13.

2. Семечкина B.C.. Филиппова Т.П. Иммунокоррекция в лечении больных с малосимптомным течением туберкулеза легких // Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций: Тр. Всерос. науч. конф. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 93-94.

3. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу на территории Иркутской области / ЕЛО. Зоркальцева, С.А. Галимов, О.А. Воробьева,

B.C. Семечкина // Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций: Тр. Всерос. науч. конф. - Санкт-Петербург, 2009. -

C.177-178.

4. Воробьева О .А., Семечкина B.C. Основы иммунокоррегирующей терапии при туберкулезе: методические рекомендации. — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010.-24 с.

5. Воробьева О.А., Семечкина B.C. Особенности лекарственноустойчивого туберкулеза на территории Иркутской области // Медицина, фармация и экология: Тр. II Сибирского конгресса по экологии с международным участием. - Иркутск, 2010. - С. 14-17.

6. Семечкина B.C. Влияние промышленных городов Иркутской области на показатель заболеваемости туберкулеза // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2010. - № 1. -С. 188-189.

7. Семечкина B.C.. Воробьева О. А. Показатели перекисного окисления липидов у больных туберкулезом легких // Актуальные вопросы фтизиа-

трии в Иркутской области: Сб. статей, посвященный 20-летию кафедры туберкулеза Иркутского государственного института усовершенствования врачей. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. - С. 41-44.

8. СемечкинаВ.С.. Воробьева О.А. Эпидемиологические особенности туберкулезной инфекции на урбанизированных территориях // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: Сб. тр. -Якутск, 2010.-С. 48-50.

9. Семечкина B.C.. Зоркальцева Е.Ю. Антиоксидантная защита при туберкулезе легких: методические рекомендации. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010.-20 с.

10. Воробьева О.А., Семечкина B.C. Изопаск—новые возможности в лечении туберкулеза // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 2. -

С. 30-34.

11. Воробьева О.А., Семечкина B.C. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у больных туберкулезом в Иркутской области // Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи и перспективы ее совершенствования: Матер, науч.-практ. конф., поев. 75-летию со дня образования Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера им. Г.Д. Дугаровой. - Улан-Удэ: Изд-во ГУЗ РЦМП М3 РБ, 2011.-С. 121-128.

12. Воробьева О.А., Семечкина B.C.. Чимитдоржиев Б.Ц. Множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза на территории г. Иркутска и Иркутской области // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 2. - С. 26-29.

13. Семечкина B.C.. Воробьева О.А. Течение туберкулеза органов дыхания в урбанизированных территориях // Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи и перспективы ее совершенствования: Матер, науч.-практ. конф., поев. 75-летию со дня образования Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера им. Г.Д. Дугаровой. -Улан-Удэ: Изд-во ГУЗ РЦМП М3 РБ, 2011. - С. 217-223.

14. Семечкина B.C.. Воробьева О.А., Кочки» А.В. Процессы липо-пероксидации у больных туберкулезом на территориях экологического риска // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 2. - С. 215-219.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДК - диеновые конъюгаты

ДУ - диспансерный учет

ДФО - Дальневосточный Федеральный округ

ИСР - Иркутский сельский район

лии - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛУ - лекарственная устойчивость

МБТ - микобактерии туберкулеза

МДА - малоновый диальдегид

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость

НАДФН - никотинамидадениндинуклеотид фосфат

оптд - областной противотуберкулезный диспансер

ПДК - предельно допустимая концентрация

пол - перекисное окисление липидов

птд - противотуберкулезный диспансер

РХТ - режим химиотерапии

СРО - АОЗ - свободнорадикальное окисление - антиоксидантная защита

СФО - Сибирский Федеральный округ

ТОД - туберкулез органов дыхания

ФКТ - фиброзно-кавернозный туберкулез

ФЛГ - флюорография

хт - химиотерапия

со НІ - оксид кислорода - максимальный индекс опасности по риску неканцерогенной патолог ии органов дыхания

Подписано в печать 12.01.2012. Бумага офсетная. Формат 60x847,5. Гарнитура Таймс. Уел. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ N° 004-12.________________________________________

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)