Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Эпидемиологические аспекты рака легкого в Томской области

005050626

На правах рукописи

ВОРОБЬЕВ ВИКТОР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАКА ЛЕГКОГО В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.12. - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

В ПАР 2013

Томск - 2013

005050626

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии» Российской академии медицинских наук Сибирского отделения РАМН.

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

Чойнзонов Евгений Лхамацыренович

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Писарева Любовь Филипповна

Дыхно Юрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, заведующий кафедрой клинической онкологии и лучевой терапии с курсом постдипломного образования Завьялов Александр Александрович, доктор медицинских наук, ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, ведущий научный сотрудник торакоабдоминального отделения

Ведущая организация - ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ, г. Москва.

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Научный руководитель

Научный консультант

Официальные оппоненты

Ученый секретарь диссертационного совета /

доктор медицинских наук, профессор Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в большинстве развитых стран рак трахеи, бронхов и легкого является наиболее распространенной формой опухоли у мужчин и одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. Ежегодно в мире регистрируется около 1,6 млн новых случаев заболевания, из них 55,0% приходится на развивающиеся страны [Globocan, 2008]. К 2020 г. прогнозируется рост числа заболевших до 2,2 млн. Самые высокие показатели заболеваемости отмечены в Северной Америке и Микронезии, более низкие — в Европе, Австралии и некоторых регионах Восточной Азии. Показатели заболеваемости среди мужчин в 2,5 раза выше, чем среди женщин. Рак легкого (С 33,34) является основной причиной смерти от злокачественных новообразований населения мира, в год умирает более 1,3 млн человек, по прогнозу в 2020 г. число умерших может составить 1,9 млн.

В 2009 г. в России раком легкого (PJI) заболели 57 052 человека, число умерших достигло 51433. В структуре умерших от злокачественных новообразований доля опухолей легкого составила 27,4% у мужчин и 6,5% - у женщин, занимая соответственно 1-е и 4-е места. В возрасте 45-64 лет на долю PJI приходится 44,2% умерших от всех злокачественных новообразований [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2010]. Малое различие в среднем возрасте заболевших (65,0 года) и умерших (65,8 года) является следствием неблагополучного прогноза при этой форме опухоли, характеризующейся высокой одногодичной летальностью. На момент постановки диагноза 68,4% больных имеют распространённую стадию болезни, а более трети пациентов (36,0%) выявляется на IV стадии заболевания [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2010]. В США 5-летняя выживаемость больных составляет 16% [Cancer statistics, 2010], в странах Европы - 11-14%, в РФ, по данным кандеррегистра г. Санкт-Петербурга, 15 20% [Мерабишвили В.М., 2011]. Показатель выживаемости находится в прямой зависимости от стадии выявления заболевания, так, в США при локализованных формах 5-летняя выживаемость составляет 53,0%, при поражении регионарных лимфоузлов - 24,0%, при распространенных формах - всего 4% [Cancer statistics, 2010].

Рак лёгкого занимает ведущие позиции в определении уровня временной и стойкой утраты трудоспособности, сокращая среднюю продолжительность жизни населения, и наносит невосполнимый экономический ущерб обществу. В наибольшей степени эти негативные явления выражены у мужчин. Условное устранение злокачественных новообразований легкого как причин смерти повысило бы среднюю продолжительность предстоящей жизни новорожденного мальчика на 0,56 года. В связи со смертностью от РЛ население России теряет 808,2 тыс. человеко-лет жизни, условные экономические потери составляют 685,9 млн рублей, в ценах 1990 г. [Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М., 1998].

Томская область относится к территориям с высокими показателями заболеваемости и смертности от рака легкого. Стандартизованный показатель заболеваемости в 2009 г. составил 31,4 на 100 тыс. населения (РФ - 25,3), смертности - 27,0 на 100 тыс. населения (РФ - 22,5) [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2010], распространенности - 77,9 на 100 тыс. населения (РФ -83,6). Из числа взятых на учет с впервые установленным диагнозом PJI умирает в течение года каждый второй больной (58,8%, РФ-54,1%). Стабильно сохраняется

большая доля больных с запущенными клиническими стадиями заболевания -46,5%, высок удельный вес больных с неустановленной стадией рака - 3,5%.

Несмотря на постоянное совершенствование хирургического и лучевого методов и химиотерапии, заметной тенденции к увеличению выживаемости не наблюдается, поэтому приоритетом противораковой борьбы должна быть первичная и вторичная профилактика заболевания.

К настоящему времени накоплен большой материал, подтверждающий негативную роль ионизирующей радиации в развитии злокачественных новообразований [МукерияА.Ф., Заридзе Д.Г., 2010; Воусе J.D., 2006; Alberg A.J., Ford J.G., Samet J.M., 2007].

Многолетние эколого-геохимические исследования компонентов природной среды юга Томской области позволили провести комплексную оценку и зонирование и выделить территории со сложной техногенной нагрузкой, в число которых вошел Томский район. Основным компонентом, определяющим экологические проблемы района, является так называемый Северный промышленный узел, охватывающий территории север-северо-восточного и частично восточного сектора относительно Томск-Северской промышленной агломерации. Здесь располагается потенциально опасный для окружающей среды крупнейший в России завод по производству оружейного плутония и обогащенного урана — Сибирский химический комбинат (СХК). Наиболее напряженными секторами являются северо-восточный и юго-западный, непосредственно прилегающие к г. Томску и находящиеся в 30-километровой зоне влияния предприятия [Рихванов Л.П., 1997; Экологический мониторинг..., 2002, 2003, 2004; Эколого-геохимические особенности..., 2006;Язиков Е.Г., 2006].

Производственная деятельность СХК сопровождалась образованием большого количества жидких, твердых и газоаэрозольных отходов. Загрязнение территории различными вредными веществами зафиксировано на расстоянии до 30-40 км от промышленной зоны комбината [Экологическое состояние..., 1996; Экологический мониторинг..., 1998, 1999, 2003]. Загрязнение происходило как в результате плановых (штатных), так и аварийных газоаэрозольных выбросов, сбросов сточных вод и радиоактивных отходов от их хранения и захоронения. Так как радиационная ситуация среды обитания является фактором, повышающим риск развития той или иной патологии, в том числе злокачественных новообразований, актуальным становится проведение исследований по оценке состояния здоровья населения в поселках, расположенных в зоне влияния СХК, и в частности, подвергшихся радиоактивному загрязнению в результате аварии на комбинате в 1993 г. Кроме того, как одну из проблем современной радиационной эпидемиологии можно назвать объективную оценку возможных рисков онкологических заболеваний при ее воздействии, что является достаточно сложной задачей. Опосредованно это можно сделать, анализируя эпидемиологическую ситуацию.

В связи с этим является актуальным проведение эпидемиологических исследований и оценка состояния онкологической помощи больным раком легкого на территории Томской области и Томского района для планирования противораковых мероприятий.

Цель исследования. На основе результатов эпидемиологических исследований и оценки специализированной помощи больным раком легкого в Томской области разработать предложения по ее совершенствованию.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости и смертности от рака легкого населения Томской области, рассчитать среднесрочный прогноз показателей.

2. Оценить социально-экономический ущерб, наносимый смертностью от рака легкого.

3. Оценить состояние здоровья и влияние радиационного фактора, на уровень онкологической заболеваемости населения, проживающего в поселках, расположенных в зоне влияния СХК.

4. Изучить основные показатели онкологической службы области по оказанию медицинской помощи больным раком легкого.

5. Оценить динамику показателей выживаемости (наблюдаемой, скорректированной и относительной) больных раком легкого с учетом пола, возраста, стадии опухолевого процесса, гистологического типа опухоли, у городского и сельского населения.

6. На основании полученных данных предложить мероприятия по профилактике рака легкого среди населения Томской области.

Научная новизна. Впервые определены территориальные, возрастные, временные тренды заболеваемости и смертности от РЛ населения Томской области в целом, а также среди городского и сельского населения. Впервые оценена динамика заболеваемости и смертности от РЛ населения территории и осуществлено прогнозирование данных показателей. Определен социально-экономический ущерб, связанный с непроизведенным национальным доходом, который обусловлен преждевременной смертью от РЛ в трудоспособном возрасте.

Разработанные математические модели позволяют по данным плотности пылеаэрозольных выпадений радионуклида 137Св прогнозировать территории повышенного риска и уровень показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями в населенных пунктах, расположенных в зоне влияния источников техногенных выбросов.

Проведён анализ показателей онкологической службы Томской области по оказанию медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями легкого. Впервые в Томской области дана оценка популяционной выживаемости больных злокачественными новообразованиями легкого с учетом пола, возраста, стадии опухолевого процесса у городского и сельского населения. На основании онкоэпидемиологического исследования, анализа социально-экономического ущерба и показателей популяционной выживаемости обоснованы мероприятия по улучшению медицинской помощи больным раком легкого в Томской области.

Практическая значимость. Результаты исследования позволяют адекватно оценить качество специализированной помощи больным раком легкого в Томской области — своевременность диагностики, эффективность проводимого лечения. Это в совокупности с данными по прогнозу заболеваемости послужит основанием для разработки рекомендаций по целенаправленному проведению мероприятий по первичной и вторичной профилактике. Материалы исследования рекомендуются для включения в программу «Онкология» в разделы по первичной и вторичной профилактике рака легкого, а также в программы обучения по онкологии для студентов медицинских вузов и аспирантов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость и смертность от рака легкого населения Томской области имеют возрастную, временную и территориальную обусловленность.

2. Экономический ущерб, наносимый обществу смертностью от рака легкого, позволяет обосновать планирование ресурсов территориального здравоохранения и необходимость противораковых мероприятий.

3. Показатели популяционной выживаемости больных раком легкого в Томской области, рассчитанные на основании данных ракового регистра, являются объективным критерием оценки состояния онкологической службы и позволяют обосновать планирование противораковых мероприятий.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на: V международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения», посвященной 10-летию создания Северского биофизического научного центра ФМБА России, 13-14 апреля 2010 г., Северск-Томск; VII региональной конференции молодых ученых-онкологов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», посвященной памяти академика РАМН Н.В. Васильева, 27 апреля 2012 г., Томск; XIV Дальневосточной научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики, ранней диагностики, лечения злокачественных новообразований», 20-21 сентября 2012 г., Владивосток.

Работа выполнена в рамках Программы № 84 междисциплинарных интеграционных проектов Президиума СО РАН «Анализ рисков заболеваемости населения территорий Сибири на основе малопараметрических реконструкций полей химического и радиоактивного загрязнения».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и 11 тезисов.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 209 страницах и иллюстрирована 60 рисунками и 43 таблицами. Библиографический указатель содержит 206 литературных источников, из которых 92 отечественных и 114 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Информационной основой работы послужили данные официальной учётно-отчетной медицинской документации ОГУЗ «Томский областной онкологический диспансер»: формы № 7 «Сведения о злокачественных новообразованиях» и № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» за 2001-2010 гг., базы данных лаборатории эпидемиологии ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН. При формировании банка данных проводилась проверка исходного материала, уточнение официальной статистики. За исследуемый период в области было зарегистрировано 4 802 случая рак легкого (С 33,34), из них 3 907 лиц мужского и 895 женского пола, умерли от него 4 254 человека (3 514 мужчин и 740 женщин).

Анализ эпидемиологической ситуации осуществлялся по экстенсивным, интенсивным, стандартизованным показателям, рассчитанным прямым (мировой стандарт) и косвенным методами. Определялись темп прироста и среднегодовой прирост [Петрова Г.В. с соавт., 2005]. Динамика показателей исследовалась с использованием уравнений линейной регрессии, при экстраполяции которых рассчитывались прогностические уровни заболеваемости и смертности.

Для оценки демографической ситуации и показателей медико-социального ущерба использованы официальные данные территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Томской области. Оценка социально-экономического ущерба от рака лёгкого (расчет средней продолжительности предстоящей жизни, утраченного жизненного потенциала, элиминационного резерва, экономические потери, связанные с преждевременной смертью) проводилась согласно методическим рекомендациям Е.М. Аксель и В.В. Двойрина (1992).

Данные о состоянии радиационной обстановки на территории области взяты из ежегодных сборников Государственного комитета экологии и природных ресурсов Томской области [Экологический мониторинг..., 1998,1999, 2003, 2005].

При расчете выживаемости использовались данные ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН (1995-2009 гг.) и популяционного канцер-регистра ОГУЗ «ТООД» (2004-2009 гг.). Из исследования исключены онкологические больные, проживающие на территории г. Северска. Показатели рассчитаны акгуариальным методом с построением таблиц дожития [Мерабишвили В.М., 2006].

Оценка показателей состояния онкологической службы проводилась согласно рекомендациям В.И. Чиссова и В.В. Старинского по отчетной форме № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» [Состояние..., 2000].

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ «Excel 2003», «Statistica 8.0», «CorelDRAW ХЗ», «Delphi 7.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди субъектов Российской Федерации Томская область занимает 16-е место по площади и 51-е - по численности населения, входит в состав Сибирского федерального округа. По природно-климатическим условиям располагается в зоне дискомфорта, по антропогенной нагрузке принадлежит к относительно благополучным территориям, входит в число 10 территорий страны, ведущих интенсивную добычу нефти и газа.

В состав области входят 4 городских округа (Кедровый, Северск, Стрежевой, Томск) и 16 муниципальных районов, среди которых выделяют 3 городских поселения (Асино, Колпашево, Белый Яр) и 117 сельских поселений. Характеризуется низкой плотностью сельского населения - от 0,3 до 6,5 человека на 1 км2, и относительно высокой городского - от 75 до 1 950 человек на 1 км2. На территории области в 2010 г. проживало 1 043 759 человек, из них 487 246 мужчин. Доля городского населения составляла 70,2% (СФО - 72,0%). С начала 90-х гг. область находилась в условиях сокращения численности населения, в наибольшей степени это относилось к мужской популяции, с 2008 г. наблюдается стабилизация.

Среди территорий Сибирского федерального округа Томская область имеет средний уровень рождаемости и смертности. В 2010 г. коэффициент рождаемости составил 13,1 %о(1994 г. - 8,0%о), коэффициент смертности - 12,3 %0 (2003, 2005 гг. - 14,5%о). Улучшение общей демографической ситуации в области происходит за счет городских округов. Показатель естественного прироста городского населения в 2010 г. был равен 1,2%о, в г. Томске - 2,2%о, в г. Стрежевом - 6,6 %о, в г. Кедровом - 2,8 %о. В сельских районах в целом он был отрицательным (-1,4%о). Стабильность численности населения области поддерживается положительным сальдо миграции, так, в 2010 г. в Томскую

область прибыло 22 560 человек, выехало 17 588, миграционный прирост составил 4,8 %о, в городах - 6,7 %о, в сельских районах - 0,4 %о.

В области наблюдается сокращение доли лиц младше трудоспособного возраста (с 26,9% в 1990 г. до 16,2% в 2010 г.) и увеличение удельного веса лиц старше трудоспособного возраста (с 14,6 до 18,6% соответственно). В женской популяции доля лиц старше трудоспособного возраста больше (24,7%), чем в мужской (10,2%). В структуре сельского населения выше удельный вес лиц моложе (17,4%) и старше трудоспособного возраста (20,6%), чем у горожан (15,6 и 17,7% соответственно). Согласно международным критериям население области можно считать «старым», так как 10,3% жителей (каждый десятый) имеют возраст 65 лет и старше (в России - 13,4%, или каждый восьмой). Прогнозируется дальнейшее демографическое старение населения области.

В Томской области отмечается характерное для России превышение численности женщин (53,3%) над численностью мужчин (46,7%). Среди горожан преобладание женщин более значительное. На 1 000 мужчин в области приходится 1 142 женщины, в городской местности - 1 170, в сельской - 1 079, что объясняется высокой преждевременной смертностью мужчин. Наиболее ярко диспропорция полов проявляется в старших возрастных группах. В возрасте 65-69 лет женщин в 1,5 раза, в 75-79 лет - в 2,4 раза, в 85 лет и старше - в 4,6 раза больше, чем мужчин.

Показатель ожидаемой продолжительности жизни населения области увеличивается, и в 2009 г. он составил 68,06 года (РФ - 68,7 года). Наблюдается большой разрыв в показателях мужчин (62,16 года) и женщин (74,18 года) - 12,02 года. У жителей села ожидаемая продолжительность жизни (67,41 года) меньше, чем у горожан (68,29 года) (РФ - 66,72 и 69,38 года соответственно).

По мере старения населения и увеличения ожидаемой продолжительности жизни возрастает частота неинфекционных хронических заболеваний, характерных для лиц старших возрастных групп, к их числу относятся и злокачественные новообразования (ЗНО). В Томской области новообразования (С00Ч)48) занимают 11-е ранговое место (1,5%) среди основных классов болезней и 2-е после болезней системы кровообращения, среди причин инвалидности населения. В 2010 г. 990 больных ЗНО старше 18 лет были впервые признаны инвалидами (в 2002 г. - 726 человек), что составило 11,6 на 100 тыс. населения (болезни системы кровообращения - 16,1).

Рак легкого является самым распространенным злокачественным новообразованием в популяции области. За 2001-2010 гг. было зарегистрировано 4 802 случая этого заболевания, т.е. практически у каждого восьмого больного ЗНО, из них 81,4% у мужчин и 18,6% у женщин. Прирост абсолютного числа заболевших составил 31,5%, у женщин - 44,6%, у мужчин - 28,4%. Число больных мужчин старше 60 лет по сравнению с 2001 г. увеличилось на 15,9%, женщин - на 32,1%.

В общей (оба пола) структуре заболеваемости ЗНО населения области РЛ занимает 1-е место (12,3%, РФ - 11,0%). В мужской популяции заболевание также располагается на 1-м (19,7%, РФ - 19,5%), в женской - на 9-м месте (5,1%, РФ -3,8%).

Наибольший уровень заболеваемости в популяции Томской области отмечается в 75-79 лет - 248,3±14,7%ооо (в среднем за 2006-2010 гг. - для нивелирования погрешностей ежегодных учетов), у мужчин также в 75-79 лет (626,8±59,8 %ооо), У женщин - в 85 лет и старше (110,0±20,4%о„о).

Медиана возрастного распределения больных с впервые в жизни установленным диагнозом РЛ составила 63,2 года (РФ - 63,4), у мужчин - 62,3 года (РФ - 62,8), у женщин - 68,5 года (РФ - 68,4) (2010 г.). Средний возраст заболевших был меньше, чем в среднем по РФ: 64,5 года (РФ - 65,0) (на оба пола), у мужчин - 63,8 года (РФ - 64,4), у женщин - 67,5 года (РФ - 67,6).

Интенсивный показатель заболеваемости РЛ составил 47,6 %ооо (на оба пола), у мужчин - 82,9%ооо. У женщин - 16,7%ооо (2006-2010 гг.). Стандартизованный показатель заболеваемости РЛ на оба пола в 2010 г. был равен 34,0+1,6 на 100 тыс. населения, что выше, чем в среднем по РФ. Выше уровень заболеваемости РЛ как среди мужчин, так и среди женщин. По прогнозу, при сохранении тенденции стабилизации, в 2018 г. показатель заболеваемости РЛ на оба пола может составить 35,8, у мужчин - 75,6, у женщин -10,8 на 100 тыс. населения (табл. 1).

Таблица 1

Динамика показателей заболеваемости раком лёгкого _(на 100 тыс. населения)__

Год Томская область РФ

ИП(ДИ) СП(ДИ) ИП СП

2001 36,9 (33,1-40,9) 29,1 (26,1-32,1) 43,2 28,9

2002 46,6 (42,3-51,1) 34,5 (31,3-37,6) 42,2 27,9

2003 47,1 (42,7-51,6) 35,8 (32,6-39,1) 41,0 27,0

2004 51,7 (47,3-56,4) 37,7 (34,4-41,1) 41,4 27,0

2005 41,6 (37,6-45,9) 30,6 (27,5-33,7) 40,6 26,2

2006 47,5 (43,2-52,1) 34,1 (30,9-37,4) 40,2 25,9

2007 49,9 (45,6-54,5) 36,5 (33,2-39,8) 40,2 25,7

2008 46,6 (42,4-51,1) 33,1 (30,0-36,1) 40,0 25,4

2009 45,1 (41,0-49,5) 31,3 (28,3-34,2) 40,2 25,3

2010 48,8 (44,6-53,2) 34,0 (30,8-37,0) 40,1 25,2

Темп прироста с 2001 по 2010 г., % 32,2 16,8 - 7,2 -12,8

Среднегодовой темп прироста с 2001 по 2010 г., % 3,1 1,7 -0,8 -1,5

Прогноз в 2018 г. 52,9 35,8 - -

Среди 12 административных территорий, входящих в состав СФО, по заболеваемости РЛ у мужского населения Томская область находится на 5-м (69,8±3,6%ооо). женского - на 4-м месте (ПДЫД^ооо). С 2001 по 2010 г. стандартизованные показатели заболеваемости (на оба пола) значимо не изменились, что является косвенным подтверждением гипотезы о том, что на территории области влияние факторов риска остается неизменным.

Различия в среде обитания и образе жизни городского и сельского населения проявляются в показателях онкологической заболеваемости. С 2007 по 2010 г. в области зарегистрированы 7 774 случая заболеваемости ЗНО у мужчин и 7 938 - у женщин, из них 1 619 и 362 случая РЛ соответственно. В городских округах выявлено 1 078 случаев заболевания (из них 79,3% - у мужчин), в муниципальных районах - 903 случая (их них 84,6% - у мужчин).

В структуре онкологической заболеваемости у мужчин, проживающих в сельской местности, доля РЛ (24,9%) выше, чем у горожан (18,1%), у женщин - в пределах доверительных интервалов: 4,9 и 4,4%. Максимальное число заболевших у мужчин, жителей села, регистрируется в 55-59 лет (21,6%), у горожан - в 60-64 года (18,7%).

Заболеваемость РЛ у мужчин, проживающих в сельской местности (81,9±3,1%ооо), статистически значимо выше, чем у горожан (67,6±2,3 %ооо)> У женщин в обеих популяциях он встречается с одинаковой частотой (10,2±1,0 и 9,6±0,7%ооо).

Максимальные показатели заболеваемости у мужчин, проживающих в районах области, регистрируются в возрасте 65-69 лет (659,4%ок), у горожан - в 70 лет и старше (571,1 %кю). У женщин пик заболеваемости приходится на возраст 70 лет и старше в обеих популяциях (101,2 и 65,7%ооо соответственно). Средний возраст мужчин, больных РЛ, в сельской местности составляет 63,0±5,0 года, в городской - 63,9±12,4 года, у женщин - 62,9±4,5 и 65,0±10,0 года соответственно.

В мужской популяции повышенный риск развития РЛ (показатели выше, чем в среднем по области) отмечался в Колпашевском (113,4, ДИ 92,3-138,0%ооо), Молчановском (117,2, ДИ 84,7-157,8 %000) и Томском (102,7, ДИ 87,4-119,9 %ооо) районах.

Риск развития РЛ в течение жизни (0-74 года) для мужчин Томской области очень высок - 9,0% (РФ, 2010 г. - 6,85%), в городских округах - 8,3%, в муниципальных районах - 10,0%. Для женщин он гораздо ниже: 1,15; 1,14 и 1,22% соответственно, но выше, чем в среднем по стране (РФ, 2010 г. - 0,86%).

В ряду причин смерти населения Томской области злокачественные опухоли стоят на 2-м месте (214,4 %„) после болезней системы кровообращения (612,9%ооД на третьем- внешние причины (178,9%ооо)-

С 2001 по 2010 г. от РЛ в области умерли 4 254 человека: 3 514 мужчин (82,6%) и 740 женщин (17,4%). В структуре смертности от ЗНО у населения области на оба пола в среднем за период исследования РЛ занимал 1-е место (19,6±0,3%, РФ, 2010 г. - 17,7%). В мужской популяции около 1/3 случаев смерти от ЗНО обусловлено раком трахеи, бронхов легкого. У женщин опухоли легкого располагаются на 4-м месте (7,4±0,8%, РФ, 2010 г. - 6,5%).

Показатели смертности от РЛ на территории области статистически значимо выше среднероссийских. В среднем за 2001-2010 гг. они составили у мужчин - ИП 71,9±2,6%ооо (РФ, 2010 г. - 64,9), СП - 65,9±1,1 ^ (РФ, 2010 г. - 49,5), у женщин - 13,4±1,0 (РФ, 2010 г. - 11,5) и 7,9±0,3%ооо (РФ, 2010 г. - 5,7) соответственно и в течение времени изменялись в пределах доверительных интервалов (табл. 2).

Повозрастные показатели увеличивались с возрастом, достигая максимальных величин в 70 лет и старше как у мужчин (538,6±15,9%ооо), так и у женщин (78,2±3,9%ооо). Мужчины умирали от РЛ чаще женщин, соотношение показателей было максимальным в 65-69 лет (в 13,1 раза). С 2001 по 2010 г. отмечалось снижение медианы возрастного распределения умерших от РЛ с 66,9 до 64,3 года, у мужчин - с 66,2 до 63,8 года, у женщин - с 70,6 до 70,5 года.

Риск умереть от РЛ в течение жизни (0-74 года) в Томской области был выше, чем в среднем по стране, и составлял 3,60% (РФ - 2,88%). Для мужчин он был наибольшим среди основных локализаций - 7,85% (РФ - 6,30%). У женщин кумулятивный риск умереть от этого заболевания составил 0,84% (РФ - 0,67%).

и

Таблица 2

Показатели смертности от рака легкого населения Томской области (на 100 тыс. населения)_

Годы Томская область РФ

ИП СП ИП СП

2001 35,1±3,7 26,9±1,4 39,7 26,3

2002 42,3±4,2 33,0±1,6 39,4 25,7

2003 42,3±4,2 32,2±1,6 37,8 24,6

2004 43,2±4,1 32,4±1,6 37,6 24,4

2005 38,2±4,1 28,5±1,5 37,1 23,9

2006 42,7±4,2 30,6±1,5 36,4 23,2

2007 44,4±4,2 32,2±1,6 36,5 23,1

2008 40,1±4,0 29,7±1,5 36,2 22,6

2009 39,6±3,9 27,2±1,4 36,2 22,5

2010 40,9±4,1 29,2±1,5 36,2 22,4

2001-2005 40,2±1,8 30,6±0,7 - -

2006-2010 41,6±1,9 29,8±0,7 - -

2001-2010 40,9±1,3 30,2±0,5 - -

Темп прироста с 2001-2005 по 20062010 гг., % 3,5 -2,6 -8,8 -14,8

Прогноз на 2017 г. 43,0 28,1 - -

Из 21686 человек, умерших от ЗНО 67,9%, проживали в городских поселениях (2001 - 2010 гг.). От РЛ умерли 4 254 человека, из них 63,4% -горожане. У мужчин из общего числа умерших удельный вес городских жителей составил 62,1%, у женщин - 69,3%.

В структуре онкологической смертности мужского населения области как в сельских районах (32,2%), так и в городских поселениях (28,2%) РЛ занимал 1-е место. У сельчанок РЛ находился на 3-м (8,0%), у горожанок (7,3%) - на 4-м ранговом месте.

В среднем (2001-2010 гг.) стандартизованный показатель смертности от РЛ жителей сельской местности (32,2±0,8%ооо) статистически значимо выше, чем городской (29,3±0,6%ооо) (р<0,05). С 2001 по 2010 г. показатели изменялись в пределах доверительного интервала, при наметившейся тенденции роста (г=0,4) интенсивных показателей у сельских жителей. И по прогнозу они могут достигнуть уровня 54,2 на 100 тыс. населения.

Среди основных локализаций ЗНО показатели смертности от новообразований трахеи, бронхов, легкого у мужского населения, проживающего как в городах (65,4±1,4%000), так и в сельской местности (67,6±1,9%000), имеют наибольшие значения. У женского населения области, живущего как в городе, так и на селе, наиболее высокими являются показатели смертности от рака молочной железы и желудка. У горожан по значимости затем следует РЛ (8,2±0,4%0(ю), у сельских жителей - рак шейки матки (8,1±0,6%ооо) и легкого (7,4±0,5%ооо)-

Максимальные показатели смертности регистрируются у горожан в 70 лет и старше (230,6±7,1%ооо), у сельчан - в 65-69 лет (216,6±12,7%ооо). Данная

закономерность характерна и для показателей смертности от РЛ у мужчин. У проживающих в городских поселениях пик приходится на возраст 70 лет и старше (586,6=121,4%ооо), у сельчан - на 65-69 лет (474,1±29,3%ооо). У женщин, проживающих как в городской, так и в сельской местности, повозрастные показатели смертности от РЛ не различались.

С 2001 по 2010 г. у женщин, проживающих как в городской местности (70,5 года), так и на селе (70,5-70,8 года), медиана возрастного распределения умерших от РЛ не изменилась. У мужчин наметилась тенденция снижения медианы с 66,9 до 64,5 года - у горожан, с 64,9 до 62,6 года - у сельчан. Разность медиан между женщинами и мужчинами увеличилась, особенно среди жителей сельских поселений.

Средний возраст умерших от РЛ сельских жителей (62,9 года) ниже, чем у городских (63,6 года), при тенденции снижения данного показателя во времени. Средний возраст умерших женщин выше среднего возраста мужчин (город: 64,4 и 64,3 года соответственно, село: 63,6 и 62,7 года соответственно).

Риск умереть от рака легкого в течение жизни (0-74 года) в 2010 г. у жителей городских поселений (3,38%) был меньше, чем у проживающих в сельских районах (4,08%). У мужчин-горожан он имел тенденцию к снижению (2001 г. -8,04%, 2010 г. - 7,65%), у сельчан, напротив, - к росту (2001 г. - 6,8%, 2010 г. -8,3%).

В Томской области РЛ относится к группе локализаций с плохим прогнозом, показатели заболеваемости и смертности разнятся незначительно, особенно в женской популяции (рис. 1).

Годы

Рис. 1. Показатели заболеваемости и смертности населения Томской области (СП, на 100 тыс. населения)

У мужчин индикатор тяжести заболевания в среднем за исследуемый период составил 0,9 (город - 1,02, село - 0,7), у женщин - 0,8 (город - 0,9, село - 0,7), что говорит о неблагополучной ситуации в плане ранней диагностики данного заболевания.

Социально-экономическое значение злокачественных новообразований обусловлено не только тем, что среди причин смерти населения они занимают одно их ведущих мест, но и тем, что они сокращают среднюю продолжительность жизни и являются причинами определенного экономического ущерба. Оценка социально-экономических последствий смертности от PJI населения Томской области показала, что среднее число потерянных лет жизни для умершего от РЛ составляет 7,3-9,2 лет, женщины - 9,8-14,8 года. Среднее количество не дожитых лет в трудоспособном возрасте в связи с преждевременной гибелью одного больного от РЛ составило у мужчин 13,5 года, у женщин-11,1 года.

Условное устранение РЛ как причины смерти населения увеличило бы среднюю продолжительность жизни новорожденного малшика на 2,3-2,8 года, девочки - на 2,66,1 года. Потери мужского населения в связи со смертностью от РЛ составили в 2009 г. 6 112 человеко-лет, женского - 2 157 человеко-лет жизни (табл. 3).

Таблица 3

Таблица дожития населения Томской области при исключении смертности

от рака легкого

Показатель Мужчины Женщины

20032004 гг. 20082009 гг. 20032004 гг. 20082009 гг.

Прирост средней продолжительности предстоящей жизни новорожденной, годы 2,8 2,3 6,1 2,6

Прирост средней продолжительности предстоящего периода трудоспособности, годы 0,089 0,011 0,086 0,006

Среднее число потерянных лет жизни одного (ой) умершего (ей) 7,3 9,2 9,8 14,8

Среднее число потерянных лет жизни одним (ой) умершим (ей) в трудоспособном возрасте 14,1 13,5 11,2 11,1

Потери человеко-лет жизни а) общие абсолютное число 5287 6112 1553 2157

на 1000 населения 7,4 8,2 1,8 2,4

стандартизованный показатель 11,3 13,3 1,8 2,3

б) в трудоспособном возрасте абсолютное число 1667 1511 188 93

на 1000 населения 2,7 2,4 0,3 0,2

стандартизованный показатель 2,1 1,9 0,2 0,1

Размер условно непроизведенного национального дохода, млн рублей, в ценах текущего года 69,3 135,5 7,8 8,3

Экономические потери, связанные с преждевременной смертью от РЛ, определяемые размером национального дохода, который могли бы произвести умершие лица до достижения ими пенсионного возраста, составили по области в 2009 г. 143,8 млн рублей (135,5 млн рублей для мужчин и 8,3 млн рублей для женщин).

Социально-экономические потери, связанные с преждевременной смертностью населения области от рака лёгкого, являются доказательной базой того, что необходимо уделять большее внимание вопросам профилактики и раннего выявления заболевания. Снижение заболеваемости и запущенности процесса позволит снизить и показатели смертности.

Доказанным фактором риска развития РЛ является воздействие ионизирующего излучения. В Томской области радиационную обстановку формируют как природные, так и техногенные факторы, в том числе глобальные выпадения радионуклидов, вследствие эксплуатации предприятий ядерного топливного цикла и аварий на них, от ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и др. Основным источником радиоактивного загрязнения окружающей среды области является Сибирский химический комбинат, включенный в перечень потенциально особо опасных объектов РФ, находящийся в 10-12 км от г. Томска и функционирующий с 1953 г.

В 30-километровой зоне его влияния было расположено более 80 населенных пунктов, в том числе города Северск и Томск, где проживало около 650 тыс. человек [Экологический мониторинг..., 1999]. Производственная деятельность СХК сопровождалась образованием большого количества жидких, твердых и газоаэрозольных отходов. Загрязнение территории различными вредными веществами зафиксировано на расстоянии до 30-40 км от промышленной зоны комбината [Экологический мониторинг..., 1998, 1999, 2003, 2005]. За период деятельности комбината произошло более 30 аварийных инцидентов, пять из них относились к третьему (из восьми) уровню по международной шкале событий на атомных станциях и квалифицировались как серьезные происшествия, включая аварию 06.04.1993 г. В результате в окрестности комбината образовалась зона радиоактивного загрязнения местности, вытянутая до 25 км в северо-восточном направлении, площадью около 100 км2 [Экологический мониторинг..., 2003]. По данным Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора по Томской области, радиационная обстановка в ряде населенных пунктов в 1993 г. значительно превышала фоновые уровни [О состоянии здоровья населения Томской области в 2001 году..., 2002].

Для оценки возможных рисков развития онкологических заболеваний при воздействии ионизирующей радиации изучена распространенность злокачественных новообразований за период с 1993 по 2006 г. среди жителей 14 населенных пунктов, расположенных в 100-километровой зоне в северо-восточном направлении от СХК (Михайловка, Георгиевка, Наумовка, Надежда, Кижирово, Петропавловка, Самусь, Черная речка, Новокусково, Штамово, Филимоновка, Новониколаевка, Большой Кордон и г. Асино) и подвергшихся различному уровню радиоактивного загрязнения в результате аварии на предприятии в 1993 г. Установлено, что различия в показателях, характеризующих распространение злокачественных новообразований, среди населения этих поселков по сравнению с жителями Томской области в целом и г. Северска статистически незначимы.

Более детально за период 1993-2006 гг. была изучена заболеваемость и смертность от ЗНО жителей 6 населенных пунктов Наумовского поселкового совета, располагающихся в 30-километровой зоне действия СХК с подветренной

стороны (Наумовка, Надежда, Петропавловка, Георгиевна, Бобровка, Михайловка). В них после аварии наблюдался отток населения за счет падения уровня рождаемости, превышения числа выбывших жителей над прибывшими и постепенного уменьшения количества мигрантов. Общая численность населения с 1 078 человек на 01.01.1993 г. уменьшилась до 776 человек на 31.12.2006 г. Наблюдалось увеличение доли лиц старшего и пенсионного возраста с 7,2 до 14,2%.

За период исследования было выявлено 37 случаев ЗНО - 20 у мужчин и 17 у женщин. В структуре онкологической заболеваемости мужского населения лидирующие позиции занимали злокачественные новообразования лёгкого (25,0%) и желудка (20,0%). У женщин не было выявлено ни одного случая рака лёгкого, и на 1-м месте у них находился рак молочной железы (25,0%), затем располагались новообразования желудка (12,5%), печени (12,5%) и тела матки (12,5%). Стандартизованные показатели заболеваемости РЛ у мужчин (75,9±9,2%и») соответствовали данным в популяциях г. Северска (66,0±8,4%(хм) и Томской области в целом (67,1±2,6%000).

По уточненным данным за исследуемый период, в изучаемых населенных пунктах, расположенных в 30-километровой зоне СХК, умерло от разных причин 169 человек. Основными причинами смерти явились болезни системы кровообращения (26,6%). Новообразования (16,6%) занимали 4-е место в ряду причин смертности.

Среди причин смерти от ЗНО чаще всего летальный исход наблюдался от рака легкого (16,7%) и желудка (16,7%). Далее в порядке убывания следовали новообразования поджелудочной железы, печени, почек, мочевого пузыря, пищевода и др. В мужской популяции преобладающими причинами смерти явились рак легкого (23,5%) и желудка (17,6%), в женской - рак печени (28,6 %). Стандартизованные показатели смертности от рака легкого на оба пола составили 33,4%ооо (ДИ 13,4-68,7), у мужчин - 55,5%ооо (ДИ 18,0-129,4), у женщин - 12,О^ (ДИ 1,5-43,4).

В целом относительный риск заболеть и умереть от злокачественных образований у жителей 6 населенных пунктов Наумовского сельского совета не отличались от таковых у населения Томской области (ОР =0,98 (0,69-1,35)), г. Томска (ОР =0,82 (0,57-1,12)), Томского района (ОР =1,14 (0,80-1,57)) и г. Северска (ОР =1,02 (0,72-1,41)).

Оценить влияние радиационного фактора на уровень онкологической заболеваемости является достаточно сложной задачей. Доктором физико-математических наук В.Ф. Рапутой, сотрудником Института вычислительной математики и математической геофизики СО РАН (г. Новосибирск), была разработана математическая модель, позволяющая спрогнозировать уровень интенсивных показателей онкологической заболеваемости в населенных пунктах по известной плотности пылеаэрозольных выпадений радионуклида '"Се, являющегося одним из антропогенных радионуклидов, глобально загрязняющих биосферу и формирующих большую часть дозы внешнего и внутреннего облучения.

В приближении модели линейной регрессии уровень интенсивных показателей заболеваемости (5) в населенных пунктах, находящихся в зоне влияния радиационного фактора, равен сумме двух слагаемых:

о)

где Я - заболеваемость, обусловленная радиационным фактором, фоновая составляющая.

Далее положим, что

Я = СР, (2)

где Р — измеренная в населённом пункте плотность пылеаэрозольных выпадений радионуклида (Бк/м2 ); С- коэффициент пропорциональности.

При наличии данных измерений плотности выпадений и результатов обследований онкозаболеваемости не менее чем в двух посёлках неизвестные параметры С, Г могут быть найдены из решения системы двух линейных уравнений, составленных на основе соотношений (1) и (2).

В исследовании проверялась адекватность построенной модели по данным измерений 137Сз и показателей онкозаболеваемости населения в 8 населённых пунктах Томской области с численностью населения более 400 человек в каждом. В качестве опорных населённых пунктов были выбраны г. Асино и п. Малобрагино, находящиеся на северо-восточном и северо-западном направлениях выноса. В г. Асине проживает около 30 тыс. человек, измеренная плотность пылеаэрозольных выпадений '"Се на чердаках жилых зданий этого посёлка составила 47,4 Бк/м2, показатели онкозаболеваемости - 296,9%ооо. Население п. Малобрагино - около 400 человек, измеренная плотность пылеаэрозольных выпадений 137Сз- 19,3 Бк/м2, показатель онкозаболеваемости -228,8%ооо-

Созданная модель дала удовлетворительное согласие прогнозных оценок результатам обследования заболеваемости населения контрольных посёлков. Наиболее высокий уровень соответствия имел место для поселков, находящихся северо-восточнее СХК и оказавшихся на преобладающем направлении выноса радионуклидов от стационарных источников (табл. 4).

Таблица 4

Результаты оценивания но модели интенсивных показателей заболеваемости

злокачественными новообразованиями в поселках Томской области в зависимости от плотности выпадений и7С$ в зоне влияния СХК

№ Населённый пункт Оценка заболеваемости, 0/ /0000 Результаты обследований, %000 Плотность выпадений 137Св, Бк/м2

1 Самусь 264,1 193,6 34,0

2 Новокусково 294,3 . 284,5 46,6

3 Новониколаевка 285,2 253,1 42,8

4 Филимоновка 297,7 243,9 48,0

5 Наумовка 494,5 398,9 130,0

6 Рыбалово 357,7 364,3 73,0

7 Нелюбино 271,3 312,5 37,0

8 Губино 254,5 326,0 30,0

Помимо следа в северо-восточном направлении, обусловленного аварийным выбросом 06.04. 1993 г., достаточно чётко просматривался старый след в юго-западном направлении. Кроме того, использование модели реконструкции и

данных наблюдений плотности пылеаэрозольных выпадений 137Cs в населенных пунктах южнее СХК позволило установить, что уровень воздействия в этом направлении примерно в 12-13 раз ниже по сравнению с основньм (северовосточным) направлением выноса радионуклидов.

Полученные результаты проведенного исследования носят предварительный характер. При интерпретации данного материала необходимо учитывать, что злокачественные образования являются полиэтиологичными заболеваниями, факторами риска развития которых служит не только радиационное воздействие, но и достаточно сложная совокупность таких факторов, как химическое воздействие, демографические показатели, образ жизни, конституциональные особенности организма и др. При воздействии на человека «малых» доз ионизирующего излучения радиационный фактор не доминирует, а конкурирует с другими факторами.

Однако, учитывая высокую стоимость и сложность проведения натурных исследований в окрестностях источников техногенных выбросов примесей, использование предложенной модели расчета интенсивных показателей заболеваемости позволяет:

- уточнить данные, полученные в территориальных учреждениях здравоохранения, и на их основе разработать соответствующие профилактические мероприятия;

- выявить районы исследования, определить группы населения, подверженные воздействию различных факторов риска;

- предложить гипотезу о возможных причинно-следственных связях для дальнейшей ее проверки в аналитических эпидемиологических исследованиях.

Наличие корректных эпидемиологических данных позволяет создавать адекватные модели риска, давать прогноз, наиболее приближенный к практике, и разрабатывать целевые программы по профилактике канцерогенных воздействий.

Важным составляющим оценки онкологической ситуации, помимо заболеваемости и смертности, является анализ показателей состояния онкологической помощи. За исследуемый период в Томской области взято на диспансерный учет 2 930 больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака легкого (12,2% от общего числа больных со злокачественными новообразованиями). Из них 55,0% проживали в городских поселениях, 41,8% - в г. Томске. Среди административных территорий наибольшее число случаев РЛ диагностировано впервые в Томском (8,6%), Колпашевском (6,6%) и Асиновском (3,8%) районах, наименьшее - в Тегульдетском (0,9%), Александровском (1,1%) и Бакчарском (1,6%) районах.

На конец 2010 г. на учете в территориальном диспансере состояло 798 больных РЛ (4,1% от всех наблюдаемых онкологических больных, или 0,07% населения Томской области). Распространенность злокачественных новообразований легкого на территории области составила 76,8 на 100 тыс. населения (РФ — 85,2), что на 12,1% больше, чем в 2004 г. (68,5). Высокий показатель отмечен в Томском (116,8), Шегарском (96,0), Верхнекетском, Зырянском (по 93,7) районах, низкий - в Бакчарском (21,5), Тегульдетском (37,9), Парабельском (49,2) районах и г. Стрежевом (38,0). В Томской области в 2010 г. этот показатель при РЛ являлся одним из самых низких (63,8%, РФ - 63,0%) среди всех локализаций (все ЗНО - 84,9%, желудок - 83,3%, прямая кишка - 85,4%).

Анализ состояния специализированной помощи больным злокачественными новообразованиями легкого на территории Томской области в 2004-2010 гг.

указывает на наличие положительных тенденций в ее организации, однако уровень показателей, характеризующих эту службу, хуже среднероссийских. Показатели активной (в 2,4 раза) и ранней выявляемости (I—П стадия) (на 9,2%), индекс накопления контингента (в 1,2 раза), численность контингента, стоящего на учете 5 лет и более (на 8,7%), ниже, а запущенность (на 6,6%), одногодичная легальность (на 4,6%), летальность наблюдаемого контингента (на 3,1 %) выше, чем в среднем по РФ. За 7 лет в области на профосмотрах был выявлен 241 больной РЛ, или 8,2% от всех больных с впервые в жизни установленным диагнозом. Это меньше в 2,4 раза, чем в среднем по РФ (19,9%). Удельный вес терминальных форм заболевания у больных области (41,8%) в целом за период исследования на 6,6% выше, чем в среднем по РФ (35,2%), в городских и сельских поселениях показатели были практически равными - 41,9 и 41,7% соответственно. Темп прироста показателя за период с 2004 по 2010 г. в Томской области составил 38,7%, в РФ - 11,1%. В среднем за изучаемый период одногодичная летальность при РЛ составила 60,0% (РФ - 55,4%). В сельских поселениях (67,6%) показатель был на 14,0% выше, чем в городах (53,6%).

Полученные данные свидетельствуют о несвоевременном обращении населения в лечебно-профилактические учреждения, об отсутствии онкологической настороженности у врачей общей лечебной сети, низком уровне организации и формальном подходе к проведению профилактических осмотров. Сниженная доступность онкологической помощи, слабая связь центральных районных больниц со специализированными учреждениями областного центра (ОГУЗ «ТООД» и ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН) негативно влияют на состояние диагностики и лечения больных РЛ, проживающих в сельской местности. Уровень морфологической верификации РЛ в г. Томске выше, чем в районах области, на 8,3%, установления диагноза на ранних стадиях - в 1,1 раза, индекс накопления - в 1,2 раза, одногодичная летальность ниже на 10,5%, летальность наблюдаемых контингентов —на 11,2 %.

Объективным критерием оценки общего состояния онкологической помощи, оказываемой населению, является показатель выживаемости больных. Оценка выживаемости онкологических больных - конечный показатель уровня проведенной диагностической, лечебной и организационной работы [Мерабишвили В.М., 2011].

Оценка выживаемости больных РЛ (2 098 мужчин и 462 женщин) показала, что наблюдаемая выживаемость у мужчин ниже, чем у женщин: 1-летняя - на 6,0% (28,2±0,9 и 34,2±2,2%), 5-летняя - на 7,7% (8,7±0,8 и 16,4±2,1%). Более высокие значения скорректированной выживаемости (1-летняя - 29,6±1,0%; 5-летняя -10,2±0,9% - у мужчин; 35,4±2,2 и 17,6±2,2% - у женщин), чем наблюдаемой, свидетельствуют о наличии других причин смерти у пациентов со злокачественными новообразованиями легкого (табл. 5).

ТаблицаЗ

Кумулятивная наблюдаемая (НВ), скорректированная (СВ) и

Период наблюдения, годы НВ СВ ОВ

Мужчины (п=2098)

1 28Д±0,9 29,6±1,0 29,9±1,1

2 16,1±0,8 17,6±0,9 18,1±1,0

3 13,0±0,8 14,4±0,8 15,5±1,0

4 10,6±0,8 12,0±0,8 13,4±1,0

5 8,7±0,8 10,2±0,9 11,8±1,1

6 7,5±0,8 9,2±0,9 10,8±1,2

Женщины (п=462)

1 34,2±2,2 35,4±2,2 35,7±2,4

2 24,1 ±2,0 25,9±2,1 26,2±2,3

3 20,1 ±2,0 21,7±2,1 22,9±2,4

4 18,4±2,0 19,8±2,1 22,0±2,5

5 16,4±2,1 17,6±2,2 20,6±2,8

6 15,8±2,2 17,0±2,3 20,9±3,0

Примечание, п - число случаев заболевания.

Наблюдаемая выживаемость у городского населения выше, чем у сельского: у мужчин - 1-летняя - на 7,3% (31,4 и 24,1% соответственно), 5-летняя - на 4,7% (10,8 и 6,1%); у женщин - 1-летняя - на 10,6% (37,6 и 27,0%), 5-летняя - на 7,7% (18,1 и 10,4%) (рис. 2).

Мужчины Женщины

"городское население ' сельское население

100

" городское население ■ сельское население

Рис. 2. Наблюдаемая выживаемость больных раком легкого, проживающих в городской и сельской местности Томской области (2004-2009 гт.)

Выживаемость больных РЛ зависит от гистологического типа опухоли. Наблюдаемая выживаемость больных мелкоклеточным раком (1-летняя 30,9%, 5 лет не прожил ни один больной) ниже, чем при аденокарциноме (1-летняя -

42,2%, 5-летняя -13,3%) и плоскоклеточном раке (1-летняя - 44,3%, 5-летняя -14,8%).

В поисках причин низкой наблюдаемой выживаемости больных РЛ, проведено исследование ее зависимости от стадии распространенности опухолевого процесса. Выявлено, что показатели 1-й 5-летней выживаемости находятся в обратной зависимости от стадии заболевания.

Более половины больных с РЛ (мужчины - 54,1%, женщины - 59,1%) имели IV или неустановленную стадию заболевания, что частично объясняет безуспешность проводимых мероприятий по увеличению продолжительности жизни этих больных.

Показатель наблюдаемой выживаемости выше у женщин (16,4%), чем у мужчин (8,7%), что связано с тем, что у них заболевание чаще диагностируется на более ранних стадиях (рис. 3).

Мужчины Женщины

юо-%

-ш

-IV

без

стадии

0 1

Рис. 3. Наблюдаемая выживаемость больных раком легкого населения Томской области с учетом стадии заболевания (2004-2009 гт.)

Медиана наблюдаемой выживаемости без учтенных посмертно составляет для мужчин 6,1 месяца, для женщин - 7,2 месяца.

Изучение показателей выживаемости больных РЛ в динамике с 2004 по 2009 г. выявило, что НВ в мужской популяции имела тенденцию к снижению, так, максимальный показатель 1-летней НВ имел место в 2005 г. (30,8%), минимальный - в 2009 г. (25,8%) и, наоборот, 5-летняя выживаемость у больных, диагноз которым был поставлен в 2004 г. (12,1%), в 1,9 раза выше, чем у больных, которым диагноз был поставлен позже (6,5%).

Чем больше процент больных с IV стадией заболевания диагностировался, тем ниже должен быть показатель НВ. Однако сопоставление показателей выживаемости и запущенности в динамике по годам показало отсутствие обратной

зависимости. Это предполагает, что врачи при установлении стадии заболевания допускают ошибки. Показатели 5-летней выживаемости также не соответствуют уровню регистрации ранних стадий (1-11) заболевания: в 2004 г. - 10,1%, в 2005 г. - 12,0%, в 2006 г. - 11,8%, что тоже подтверждает неправильное определение стадии опухолевого процесса в процессе диагностики или может свидетельствовать о недостаточной эффективности проведенного противоопухолевого лечения. У женщин прослеживается аналогичная ситуация.

Таким образом, показатели выживаемости больных РЛ в Томской области говорят о неудовлетворительной организации своевременного выявления рака легкого (54,1% мужчин и 59,1% женщин имели IV или неустановленную стадию заболевания) и не адекватном уровне противоопухолевого лечения, что свидетельствует о недостаточности материально-технической базы и кадрового состава специализированной помощи на территории Томской области. Низкая плотность населения в Томской области, неравномерность его территориального распределения, различная степень урбанизации, недостаточность медицинского материально-технического и кадрового оснащения затрудняют организацию онкологической помощи на административных территориях, особенно среди сельского населения.

Высокая заболеваемость и смертность от рака легкого, его высокая распространенность среди населения области, увеличивающаяся стоимость медицинских услуг, ограничивают экономические и социальные возможности общества предоставлять медицинское обслуживание населению в необходимом объеме. На фоне существующих тенденций в демографической ситуации («постарение» населения, рост продолжительности предстоящей жизни) это заставляет признать необходимость усиления работы и увеличения расходов на предупреждение дальнейшего роста заболеваемости злокачественными опухолями легкого. И делать это необходимо за счет совершенствования методов профилактики, ранней диагностики, обеспечения качества лечения и реабилитации онкологических больных. Окупаемость расходов на их профилактику не вызывает сомнений при сопоставлении с величиной косвенных экономических затрат и затрат на лечение, обслуживание и содержание больных.

Назрела необходимость формирования целевой программы по профилактике и ранней диагностике рака легкого в области. Современное понимание причин возникновения рака далеко не исчерпывает проблему. Тем не менее изменение образа жизни, раннее выявление патологии позволят проводить эффективное лечение и снизить смертность.

ВЫВОДЫ

1. Стандартизованные показатели заболеваемости (69,8±3,6%ооо - мужчины, 11,0±1,1 %ооо - женщины) и смертности (65,9±1,1%ооо - мужчины, 7,9±0,3%ооо -женщины) от рака лёгкого в Томской области за период исследования (2001-2010 гт.) в 1,3-1,5 раза превышали среднероссийский уровень. Риск развития заболевания в течение жизни как для мужчин (9,0%), так и для женщин (1,15%) в 1,3 раза, риск умереть - в 1,2 раза (7,85 и 0,84% соответственно) выше, чем в среднем по РФ.

2. Стандартизованные показатели заболеваемости (81,9±3,1%ооо) и смертности (67,6±1,9%000) от рака лёгкого у мужчин, проживающих в сельской местности, в 1,2 раза выше, чем у горожан (67,6±2,3 и 65,4±1,4%000 соответственно). У женщин, при одинаковой встречаемости частоты заболевания (10,2±1,0 и 9,6±0,7%о<м

соответственно), смертность у горожанок на 10,8% выше (8,2±0,4 и 7,4±0,5%ооо соответственно), чем у сельчанок.

3. Утраченный жизненный потенциал в связи со смертностью от рака лёгкого в трудоспособном возрасте составляет 1 511 человеко-лет у мужчин и 93 человеко-лет у женщин (в 2009 г.). Экономический ущерб, наносимый преждевременной смертью больных раком лёгкого, в виде условно непроизведенного национального дохода равен 143,8 млн рублей (135,5 млн рублей у мужчин и 8,3 млн рублей у женщин).

4. Показатели заболеваемости раком лёгкого мужского населения (75,9±9,2%ооо)> проживающего в поселках, расположенных в 30-киломеггровой зоне влияния Сибирского химического комбината, соответствуют таковым в популяциях г. Северска (66,(Ъь8,4%ооо) и Томской области (67,1±2,6%000). Разработанные математические модели позволяют по данным плотности пылеаэрозольных выпадений радионуклида 137Cs выявить территории повышенного риска и прогнозировать уровень показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями проживающего там населения.

5. Состояние специализированной помощи больным раком лёгкого в Томской области за 2004-2010 гг. свидетельствует о недостаточном объеме проводимых лечебно-профилактических мероприятий. Показатели выявляемости: активной (в 2,4 раза) и ранней (I—П стадия), индекс накопления контингента (в 1,2 раза), численность контингента, стоящего на учете 5 лет и более (на 8,7%), ниже, в то время как запущенности (на 6,6%), одногодичной летальности (на 4,6%) и летальности наблюдаемого контингента (на 3,1 %) выше, чем в среднем по РФ.

6. Наблюдаемая выживаемость больных раком лёгкого мужчин ниже, чем женщин: 1-летняя - на 6,0% (28,2ifl,9 и 34Д±2,2%), 5-летняя - на 7,7% (8,7±0,8 и 16,4±2,1%). Скорректированная выживаемость у женщин (1-летняя -35,4±2,2%, 5-летняя - 17,6±2,2%) и у мужчин (1-летняя -29,6±1,0, 5-летняя - 10,2±0,9%) выше наблюдаемой. Показатели выживаемости городского населения выше, чем сельского. Низкая выживаемость отмечена у пациентов с мелкоклеточным раком по сравнению с больными аденокарциномой и плоскоклеточным раком. Медиана наблюдаемой выживаемости без учтенных посмертно составляет для мужчин 6,1 месяца, для женщин - 7,2 месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проводить углубленные эпидемиологические исследования для выявления территорий повышенного риска развития рака лёгкого. Использовать данные по распространенности рака лёгкого и прогнозу для улучшения онкологической службы на местах (сеть, кадры, материально-техническое оснащение, организационно-методические мероприятия).

2. Использовать полученные данные по прогнозу заболеваемости, запущенности, выживаемости, смертности от рака лёгкого при формировании территориальной целевой программы по профилактике и ранней диагностике заболевания на территории Томской области.

3. Создать территориальный регистр лиц с повышенным риском развития рака легкого, имеющих профессиональный контакт с канцерогенами, с хроническими заболеваниями легких (хроническая пневмония, туберкулез, пневмосклероз, силикоз и др.), с отягощенной онкологической наследственностью, а также мужчин старше 50 лет и больных, прошедших радикальное лечение онкологической патологии.

4. С целью повышения уровня онкологической настороженности медицинского персонала первичного звена (ЛПУ) организовать целевое обучение врачей общего профиля и ЛОР-врачей по вопросам ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований легкого, что должно являться обязательным компонентом сертификации циклов врачей всех специальностей.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Автор выражает глубокую признательность и благодарность д-ру физ.-мат. наук В.Ф. Рапуте за помощь, оказанную при проведении исследования и обсуждении результатов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воробьев В.А. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения в поселках, расположенных в зоне влияния Сибирского химического комбината [текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, В.Ф. Рагтута, В.А. Воробьев // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения: материалы V международной научно-практической конференции, посвященной 10-летию создания Северского биофизического научного центра ФМБА России (13-14 апреля 2010 г., Северск-Томск) / Отв. ред. P.M. Тахауов. -Томск: ООО «Графика», 2010. - С. 48-49.

2. Воробьев В.А. Анализ данных наблюдений длительного радиоактивного загрязнения и онкозаболеваемости населения поселков Томской области в зоне регионального влияния выбросов Сибирского химического комбината [текст] / В.Ф. Рапута, Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, В.А. Воробьев // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения: материалы V международной научно-практической конференции, посвященной 10-летию создания Северского биофизического научного центра ФМБА России (13-14 апреля 2010 г., Северск-Томск) / Отв. ред. P.M. Тахауов. - Томск: ООО «Графика», 2010. - С. 50-51.

3. Воробьев В.А. Анализ данных радиоактивного загрязнения и онкозаболеваемости населения в зоне влияния выбросов Сибирского химического комбината [текст] / В.Ф. Рапута, Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, В.А. Воробьев // Инновации в онкологической практике. 65 лет онкологической службе Алтайского края: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием (14—15 июня 2011 г., г. Барнаул) / Под ред. А.Ф. Лазарева. - Барнаул: АЗБУКА, 2011. - С. 57-58.

4. Воробьев В.А. Социально-экономический ущерб в результате смертности от рака легкого мужчин и женщин Томской области [текст] / O.A. Ананина, В.А. Воробьев, Л.Д. Жуйкова // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: материалы VII региональной конференции молодых ученых-онкологов, посвященной памяти академика РАМН Н.В. Васильева (27 апреля 2012 г., г. Томск) // Сибирский онкологический журнал. - 2012. - Приложение 1. - С. 12.

5. Воробьев В.А. Заболеваемость раком легкого населения Томской области [текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, В.А. Воробьев, O.A. Ананина, Л.Д. Жуйкова, EJI. Чойнзонов // Сибирский онкологический журнал. - 2012. -№4 (52).-С.43- 47.

6. Воробьев В.А. Заболеваемость раком легкого в регионе Сибири и Дальнего Востока [текст] / И.Н. Одинцова, Л.Ф. Писарева, O.A. Ананина, В.А. Воробьев //

Материалы УП съезда онкологов и радиологов стран СНГ (5-7 сентября 2012 г., г. Астана, Республика Казахстан) - 2012. - С. 17-18.

7. Воробьев В .А. Заболеваемость раком легкого мужского и женского населения Томской области [текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, О.А. Ананина, В.А. Воробьев // Материалы УП съезда онкологов и радиологов стран СНГ, Астана, Республика Казахстан 5-7 сентября 2012 г. - 2012. - С. 18-19.

8. Воробьев В.А. Заболеваемость злокачественными новообразованиями легких в популяции Томской области [текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, ВА. Воробьев, О.А. Ананина, А.П. Бояркина // Актуальные проблемы профилактики, ранней диагностики, лечения злокачественных новообразований: материалы XIV Дальневосточной научно-практической конференции (20-21 сентября 2012 г., г. Владивосток). - 2012. - С. 38-39.

9. Воробьев ВА. Состояние онкологической помощи больным раком легкого в Томской области в 2004-2010 гг. [текст] / Л.Д. Жуйкова, О.А. Ананина, Л.В. Бородулина, В.А. Воробьев // Актуальные проблемы профилактики, ранней диагностики, лечения злокачественных новообразований: материалы XTV Дальневосточной научно-практической конференции (20-21 сентября 2012 г., г. Владивосток). - 2012. - С. 40-41.

10. Воробьев В.А. Оценка выживаемости больных раком легкого в Томской области [текст] / Л.Ф. Писарева, В.А. Воробьев, О.А. Ананина, И.Н. Одинцова, Л.Д. Жуйкова // Актуальные проблемы профилактики, ранней диагностики, лечения злокачественных новообразований: материалы XTV Дальневосточной научно-практической конференции (20-21 сентября 2012 г., г. Владивосток). -2012.-С. 42-43.

11. Воробьев В.А. Заболеваемость раком лёгкого мужского и женского населения в г. Норильске [текст] / OA. Ананина, ВА. Воробьев, Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, ЕЛ. Христенко, ГА. Попкова, И.Д. Христенко // Окружающая среда и здоровье. Молодые ученые за устойчивое развитие страны в глобальном мире: материалы IV Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов с международным участием / Под ред. академика РАМН Ю.А. Рахманина (27-28 сентября 2012 года, г. Москва). - 2012,- С. 25-27.

12. Воробьев В.А. Смертность от злокачественных новообразований легкого городского и сельского населения Томской области (2001-2010 гг.) [текст] / И.Н. Одинцова, Л.Ф. Писарева, О.А Ананина, ВА. Воробьев: материалы XVI Российского онкологического конгресса (13-15 ноября 2012 г., г. Москва) // The Journal malignant tumours. — 2012. — Т. 2, № 2. — С. 168.

13. Воробьев ВА. Состояние онкологической помощи больным раком легкого и гортани в Томской области: пути профилактики [текст] / Л.Ф. Писарева, ЕЛ. Чойнзонов, Л.Д. Жуйкова, В .А. Воробьев, И.Н. Одинцова // Здравоохранение Российской Федерации. - 2012. - № 6. - С. 19-23.

14. Воробьев ВА. Выживаемость больных раком легкого в Томской области [текст] / Л.Ф. Писарева, OA. Ананина, И.Н. Одинцова, Л Д. Жуйкова, В.А. Воробьев // Якутский медицинский журнал. - 2012. - № 4 (40). - С. 38-41.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ди - доверительный интервал

зно - злокачественные новообразования

ип - интенсивный показатель

нв - наблюдаемая выживаемость

ов - относительная выживаемость

ОР - относительный риск

РЛ -рак легкого

РФ - Российская Федерация

СВ — скорректированная выживаемость

СП — стандартизованный показатель

схк - Сибирский химический комбинат

Тираж 100 экз. Заказ 108.

Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники.

634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822) 533018.