Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Периферический немелкоклеточный рак легкого:современная диагностика и результаты лечения.

На правах рукописи

РУКАВИЧНИКОВ Валерий Михайлович

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО: СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2009

003477707

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН и в Онкологическом клиническом диспансере № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор В.Д. Паршин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор A.A. Вишневский

Доктор медицинских наук, профессор B.C. Мазурин

Ведущее научное учреждение:

ФГУ «Мое ковский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена»

Защита диссертации состоится Р/С?*?/ года на

заседании диссертационного совета Д.001.027.02 Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан « « ¿¿Г-^?:? ¡р^2^2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Ежегодно в мире выявляется более миллиона случаев рака легкого. Это составляет 12% всех выявленных злокачественных опухолей. Регистрируют более 900 тысяч смертей от этого заболевания. Пик заболеваемости приходится на пациентов в возрасте от 60 до 70 лет [Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. 1994., Перельман М. И. 1995., Чиссов В. И. и соавт. 1996., Мерабишвили В. М., Дятченко О. Т. 2000, Berrino F., et al, 1995. Vazquez M.F., Yankelevitz D.F. - 2000., Lillington G.A. - 2001]. Результаты лечения прямо зависят от своевременной диагностики и радикальности хирургической операции. Однако, только 20% пациентов в момент установления диагноза имеют локализованную стадию заболевания. Радикальная операция возможна у 70-80% из них [Зырянов Б.Н., и соавт. 1997., Трахтенберг А.Х., и соавт. 1998].

Несмотря на то, что для обследования пациентов используют передовые достижения в различных областях науки, ранняя диагностика периферического рака легкого до сих пор остается крайне острой проблемой. Появившиеся в последние годы новые методы диагностики, такие как высокоразрешающая компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), открывают новые возможности для уточнения распространенности опухолевого процесса и оценки резектабельности.

Основным радикальным методом лечения больных периферическим раком легкого остается хирургический [Давыдов М.И. и соавт. 1998.,Акопов А.Л. 2001., Аллахвердиев А.К. 2003]. Химиолучевое лечение, дополняющее операцию, позволяет улучшить отдаленные результаты. Краеугольным камнем остается качество современной диагностики.

В последние десятилетия развития торакальной хирургии и анестезиологии летальность и частоту послеоперационных осложнений удалось существенно снизить. Частота осложнений, развивающихся после

О

пневмонэктомии, достигает до 13,3 %, летальность не превышает 8,4%. Показатель летальности после лобэктомии у пожилых больных составляет 17-19%, в то время как у пациентов в возрасте до 60 лет этот показатель равен 2,8% (р < 0,05) [Добровольский С.Р. 1995].

Пятилетняя выживаемость больных периферическим немелкоклеточным раком легкого составляет в среднем 30% и не имеет тенденции к повышению. Более половины больных после, казалось бы, радикальных операций умирают в течение 2-3 лет вследствие рецидива первичной опухоли и развития метастазов [Трахтенберг А.Х. и соавт. 1987]. Прогноз отдаленных результатов после радикальной операции зависит от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли, степени ее дифференцировки. 5-летняя выживаемость после хирургического лечения больных, страдавших периферическим раком легкого, значительно отличается в I и III стадиях и составляет 60-70% и 15-20% соответственно. Все выше изложенное подтверждает то, что многие вопросы диагностики периферического рака легкого, а также улучшения результатов его лечения остаются без ответа или дискутабельны, что обусловливает актуальность дальнейшего научного исследования и целесообразность его проведения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты хирургического лечения больных периферическим немелкоклеточным раком легкого за счет совершенствования диагностики с использованием современных методов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить эпидемиологические особенности периферического немелкоклеточного рака легкого.

2. Сравнить результативность диагностических методов в установлении периферического немелкоклеточного рака легкого, в том числе результативность КТ органов грудной клетки, МРТ и ПЭТ.

3. Оценить значение позитронно-эмиссионной томографии в дифференциальной диагностике периферического немелкоклеточного рака легкого и определить ее место в алгоритме обследования.

4. Провести анализ осложнений и причин летальных исходов после радикальных операций у больных периферическим немелкоклеточным раком легкого.

5. Охарактеризовать отдаленные результаты хирургического лечения больных периферическим немелкоклеточным раком легкого в зависимости от стадии заболевания и морфологической формы опухоли.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Изучены эпидемиологические особенности периферического немелкоклеточного рака легкого.

2. Определена диагностическая значимость современных методов исследования (КТ, МРТ и ПЭТ) при обследовании больных с опухолями легких.

3. Проведена сравнительная оценка этих методов исследования и определено их место в диагностическом алгоритме.

4. Исследованы ближайшие и отдаленные результаты радикальных хирургических операций у больных периферическим раком легкого, обследованных с применением современных диагностических методов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Охарактеризованы диагностические этапы, сформулирована рациональная их последовательность для больных периферическим раком легкого.

2. Внедрена схема комплексной подготовки органов системы дыхания, включающая в себя лечение хронического обструктивного бронхита, обучение эффективному дыханию, антибактериальную терапию, и проведение дыхательной гимнастики до операции, что создавало более благоприятные условия проведения хирургического вмешательства.

3. Произведена оценка диагностических возможностей позитронно-эмиссионной томографии как метода обследования больных периферическим раком легкого.

4. Определены мероприятия, совершенствующие диагностический процесс, и приводящие к улучшению непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных, страдающих периферическим раком легкого.

АПРОБАЦИЯ

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников отделения хирургии легких и средостения Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, сотрудников торакального отделения ОКД № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы 23 декабря 2008 года.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Основные положения и рекомендации, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практику торакального отделения ОКД № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы и отделения хирургии легких и средостения ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано И работ, 4 из них в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация написана на русском языке, изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 241 источник, из них 118 на русском и 123 на иностранных языках. Более полно представлены публикации за последние 10 лет. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе анализируются диагностические возможности различных методов и сравниваются непосредственные и отдаленные результаты радикальных хирургических операций, выполненных в 1984 - 2004 гг. в торакальном отделении Онкологического клинического диспансера № 1 и в отделении хирургии легких и средостения ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, больным, страдавшим первичным немелкоклеточным периферическим раком легкого. Периферический рак был диагностирован у 445 больных. Из них у 346 (77,8%) мужчин и 99 (22,4%) женщин. Таким образом, соотношение мужчин и женщин составило 4:1. Распределение больных по возрасту производилось в соответствии с классификацией экспертов ВОЗ. Возраст определялся как относительно молодой (до 45 лет), средний (от 45 до 60 лет) и пожилой (60 и более лет). Среди пациентов преобладали лица старше 60 лет- 231 (51,9%), возраст 53 (11,9%) больных не превышал 45 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных периферическим немелкоклеточным

раком легкого по полу и возрасту

Пол Возраст больных (в годах)

До 45 45 -59 60 лет и более Всего

Мужчины 39 (8,8%) 138 (31,0%) 169 (37,9%) 346 (77,8%)

Женщины 14 (3,1%) 23 (5,2%) 62 (13,9%) 99 (22,2%)

Всего 53 (11,9%) 161 (36,2%) 231 (51,9%) 445 (100%)

Наиболее частой морфологической формой периферического рака легкого являлся плоскоклеточный рак, имевший место у 339 (76,2 %) больных. Железистый рак был выявлен у 38 (8,5%) пациентов, бронхиолоальвеолярный рак обнаружили у 31 (6,9%), крупноклеточный и диморфный - у 12 (2,7 %) и 25 (5,6%) больных соответственно (табл. 2).

Среди лиц, включенных в исследование, преобладали пациенты 1-П стадии заболевания: 1А - 99 (22,2%) больных, 1В - 72 (16,2%) пациента. У

74 (16,6%) больных была выявлена ПА стадия периферического рака легкого, у 24 (5,4%) пациентов - ПГО стадия заболевания (табл. 3).

Таблица 2

Распределение больных периферическим немелкоклеточным раком легкого в зависимости от морфологической структуры опухоли

Морфологическая структура опухоли Всего

Плоскоклеточный высокодифференцированный 124 (27,9%)

Плоскоклеточный умереннодифференцированный 110(24,8%)

Плоскоклеточный низкодифференцированный 105 (23,6%)

Железистый 38 (8,5%)

Бронхиолоальвеолярный 31 (6,9%)

Крупноклеточный 12 (2,7%)

Диморфный (железисто-плоскоклеточный) 25 (5,6%)

Итого 445 (100%)

У большинства больных (69,6%) новообразование в легком было впервые выявлено при профосмотрах. Клиническая симптоматика была отмечена только у 56 (12,6 %) пациентов. У 79 (17,8%) больных периферический рак легкого был выявлен случайно при обследовании по поводу другого заболевания.

Таблица 3

Распределение больных по стадии заболевания

Стадия заболевания Всего

1А 99 (22,2%)

1В 72(16,2%)

ПА 74(16,6%)

ПВ 49(11,0%)

ША 127 (28,5%)

ШВ 24 (5,4%)

Всего 445 (100%)

Клиническая картина не имела характерных для рака симптомов. Постоянная боль в груди беспокоила 7 (1,6 %) больных, одышку при физической нагрузке отметил 21 (4,7 %) пациент.

Выраженность одышки не была связана с размерами новообразования и, главным образом, определялась сопутствующими заболеваниями. Кашель с мокротой отмечали у 27 (6,1%) пациентов. Общеклинические симптомы, среди которых основными были снижение аппетита, слабость, утомляемость, имели место у 22 (4,9 %) больных.

Среди сопутствующих заболеваний преобладали болезни органов дыхания: хронический бронхит выявили у 390 больных (87,6%), бронхиальную астму - у 19 (4,3%) пациентов. Хроническую ишемическую болезнь сердца диагностировали у 138 (31,0%), а нарушения сердечного ритма, в основном, по типу хронической формы мерцательной аритмии обнаружили у 19 (4,3%) больных. Среди прочих заболеваний были выявлены язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии и сахарный диабет II типа у 22 (4,9%) и 30 (6,1%) больных соответственно.

Рентгенологические методы применялись у всех 445 (100%) больных и включали рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, томографию в срезе патологического очага, корня легкого и бифуркации трахеи.

КТ органов грудной клетки выполнена у 255 (57,3%) пациентов. При компьютерной томографии применяли стандартную трактовку результатов: все новообразования размерами > 1,0 см считались КТ-позитивными, а < 1,0 см - КТ - негативными.

Фибробронхоскопию произвели всем 445 (100%) пациентам по общепринятой методике.

Ультразвуковое исследование внутренних органов применяли для выявления гематогенных метастазов в печени, почках, надпочечниках и

лимфогенных метастазов - в забрюшинных, надключичных и подмышечных лимфоузлах у всех 445 пациентов.

Лабораторные методы исследования включали клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы, билирубина, общего белка и белковых фракций, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы.

Магнитно-резонансную томографию произвели 61 больному. Позитронно-эмиссионную томографию выполнили у 31 пациента в ИССХ им. А.Н. Бакулева.

Сведения о больных систематизированы в базе данных MS ACCESS, статистическая обработка данных выполнена в программе Statistica 6.0 (2003). Статистические расчёты и графические построения выполнены с помощью стандартных средств Microsoft Excel, специального программного обеспечения - программы БИОСТАТ (Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz, USA 1998 г.)

Чувствительность, специфичность и точность сравниваемых методов производилась по стандартным формулам. Чувствительность (вероятность положительного результата у лиц с заболеванием) = А/(А+С) х 100%. Специфичность (вероятность отрицательного результата у лиц без заболевания) =D/(B+D) х 100%. Точность (пропорция правильных результатов, как положительных, так и отрицательных) среди всех обследованных =A+D/ (A+B+C+D), (где А -истинно положительный результат, В- ложный положительный результат, С - ложный отрицательный результат, D- истинный отрицательный результат).

В оценке распространенности процесса чувствительность рентгенологического метода составила 61,3%, при точности диагностики 67,7%, точность в оценке состояния лимфатических узлов соответствовала 51,1 % (табл. 4).

Результативность рентгенологического исследования

в диагностике периферического рака легкого (п=445)

Объект исследования Характеристика метода

Чувствительность Специфичность Точность

Распространенность процесса 61,3% 49,3% 67,7%

Состояние лимфатических узлов средостения 44,2 % 21,2% 51,1%

Чувствительность в определении распространенности процесса при КТ органов грудной клетки составила 92,2% , в определении состояния внутригрудных лимфатических узлов- 87,1%, при точности диагностики 85,7% и 82,5 % соответственно (табл. 5).

Таблица 5

Результативность КТ органов грудной клетки

в диагностике периферического рака легкого (п=255)

Объект исследования Характеристика метода

Чувствительность Специфичность Точность

Распространенность процесса 92,2% 57,5% 85,7%

Состояние лимфатических узлов средостения 87,1% 34,0% 82,5%

Магнитно-резонансная томография позволила объективно оценить распространенность опухолевого процесса и выработать на основании этого тактику лечения (табл. 6). Чувствительность КТ и МРТ в выявлении метастазов рака в лимфатических узлах одинакова, однако специфичность у МРТ значительно ниже.

Таблица 6

Результативность магнитно-резонансной томографии в диагностике периферического рака легкого (п = 61)

Объект исследования Характеристика метода

Чувствительность Специфичность Точность

Распространенность 88,4% 42,0% 83,1%

процесса

Состояние 64,2% 41,3% 86,4%

лимфатических узлов

средостения

При использовании неинвазивных методов исследования не всегда удавалось установить природу периферической опухоли легкого. Анализ показал, что у 88,4% больных предварительный диагноз совпал с окончательным. У 11,6 % больных на основании использованных диагностических методов высказаться о природе патологического внутрилегочного новообразования не представлялось возможным.

Результаты применения неинвазивных методов исследования определяют дальнейший план обследования больного, включая обоснование применения дополнительных неинвазивных диагностических методов, к которым относили позитронно-эмиссионную томографию. Точность диагностики при ПЭТ составила для распространенности процесса и в оценке состояния лимфатических узлов средостения - 94,2 % и 78,4% соответственно (табл. 7).

Стандартное рентгенологическое исследование позволяет поставить точный диагноз только у 67,7 % больных, а КТ ОГК - у 85,7 %, МРТ- 83,1% , ПЭТ-94,2%. ПЭТ и КТ являлись ценными методами в оценке статуса лимфоузлов средостения, однако, каждый из них имеет свои достоинства и недостатки.

Таблица 7

Результативность позитронно-эмиссионной томографии в диагностике периферического рака легкого (п=31)

Объект исследования Характеристика метода

Чувствительность Специфичность Точность

Распространенность процесса 85,7% 94,1% 94,2%

Состояние лимфатических узлов средостения 74,5% 92,8% 78,4%

Оптимальным можно считать сочетанное применение этих исследований. Если при КТ выявляются увеличенные лимфоузлы, а при ПЭТ накопления РФП не выявлено, с большой вероятностью эти узлы можно рассматривать как «неметастатические». В случаях, если накопление РФП происходит в увеличенных лимфоузлах, то с большой вероятностью их можно расценивать как метастатические (чувствительность - 74,5 %, специфичность - 92,8 %, точность - 78,4 %).

Частота установления морфологического диагноза периферического рака легкого при БФС была наибольшей (88,5%) в случаях централизации процесса. При наличии косвенных бронхоскопических признаков периферического рака легкого она составила 11,2 % (р < 0,05). При отсутствии патологических изменений бронхиального дерева цитологическое исследование полученного материала со слизистой оболочки бронха позволило обнаружить раковые клетки у 2,6 % пациентов. С увеличением диаметра периферической опухоли значительно возрастали возможности морфологической верификации. У больных с диаметром опухоли более 6,0 см при исследовании полученного материала морфологическое подтверждение процесса было получено у 47,4% больных. Среди больных с опухолью, диаметр которой был менее 3,0 см, диагноз при БФС был верифицирован у 5,6% (р < 0,05).

Трансторакальную пункционную биопсию провели 387 (86,9 %) больным. Морфологический диагноз был поставлен у 292 (75,4 %) пациентов. После проведения трансторакальной пункционной биопсии только у 11 (2,8 %) больных был отмечен пневмоторакс, который потребовал проведения активной аспирации с последующим хорошим результатом. Летальных исходов после проведения трансторакальной пункции не было.

На основании полученного опыта для улучшения диагностики периферического рака легкого мы предложили определенную последовательность диагностических мероприятий: на первом этапе -флюорографическое исследование, стандартная рентгенография в двух проекциях, на втором этапе - компьютерная томография и бронхофиброскопия. Затем осуществлялась морфологическая верификация процесса посредством исследования мокроты и материала, полученного при трансторакальной пункционной биопсии и бронхофиброскопии. После получения всей информации на консилиуме специалистов решался вопрос о назначении хирургического лечения.

Представленный алгоритм обследования больных с использованием современных методов диагностики позволили в последние годы снизить количество диагностических торакотомий. После внедрения в клиническую практику КТ, МРТ и ПЭТ частота эксплоративной торакотомии при раке легкого снизилась на 3,6 %.

Объем операции определяли, главным образом, в зависимости от распространенности процесса (рис. 1). У 87 (19,6%) больных периферическим раком легкого была выполнена пневмонэктомия. Лобэктомия была выполнена 291 (65,3%) больному, 236 (53,0%) из которых были мужчины, с преобладанием 182 (40,8%) пациентов в возрасте старше 60 лет. Сублобарную резекцию осуществили 67 (15,1%) пациентам, 33 (7,4%) из которых были мужчины, с преобладанием 38 (8,5%) пациентов в возрасте старше 60 лет (рис. 1).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ т

■ Пневмонэктомия

■ Лобэктомия

■ Сублобарная резекция

Рисунок 1

Операции, выполненные больным периферическим немелкоклеточным раком легкого

Изучение непосредственных результатов хирургического лечения

заключалось в проведении анализа послеоперационных осложнений и летальности.

Осложнения послеоперационного периода мы разделили на «хирургические» и «нехирургические». К «хирургическим» отнесли несостоятельность шва культи бронха, внутриплевральное кровотечение, нагноение раны, негерметичность легочной ткани и неполное расправление оставшейся части оперированного легкого. Среди «нехирургических» осложнений, выделили острую дыхательную недостаточность, пневмонию, тромбоэмболию легочной артерии, острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда.

Несостоятельность шва культи бронха (НШБ), имевшаяся 3 больных, осложнила течение послеоперационного периода после пневмонэктомии, как после стандартной (2 пациента), так и после комбинированной (1 больной) (р < 0,05). Внутриплевральное кровотечение было отмечено у 3 пациентов, перенесших пневмонэктомию. Другие «хирургические» осложнения- негерметичность легочной ткани и неполное расправление оставшейся части оперированного легкого были

отмечены соответственно у 2 и 4 больных. «Нехирургические» осложнения возникли у 53 больных.

Тромбоэмболия легочной артерии, осложнившая течение послеоперационного периода у 4 пациентов встречалась после операций разного объема.

Частота осложнений зависела от объема операции. Минимальное количество осложнений наблюдали после сублобарной резекции легких. Эти операции хорошо переносятся больными, и они могут быть рекомендованы для лиц старшей возрастной группы, но не в ущерб радикальности операции. После пневмонэктомии осложненный послеоперационный период был отмечен у 22 (25,3%) пациентов, из 291 больного, перенесшего лобэктомию, осложнения возникли у 41 (14,1%). «Хирургические» осложнения преобладали у больных старше 60 лет (табл. 8).

В послеоперационном периоде умерли 14 (3,1%) больных. «Хирургические» осложнения были причиной смерти у 3 больных, «нехирургические» осложнения привели к летальному исходу 11 пациентов. Среди «нехирургических» осложнений причинами летальных исходов были тромбоэмболия легочной артерии - у 4 больных, острое нарушение мозгового кровообращения - у 4 пациентов, пневмония - у 1 больного (табл. 9).

Основным критерием эффективности хирургического лечения больных раком легкого является продолжительность жизни - 5 - летняя выживаемость (рис.2).

Анализ выявил достоверное различие выживаемости больных без метастазов и с метастазами во внутригрудные лимфоузлы, независимо от значения символа Т.

Факторами, определяющими прогноз радикального хирургического лечения больных периферическим немелкоклеточным раком легкого, являются распространенность опухоли и метастазирование в регионарные лимфатические узлы. По мере поражения лимфоузлов уровней N1 и N1 результаты лечения ухудшаются.

Осложнения послеоперационного периода, возраст больных и объем радикальных операций по поводу периферического рака легкого

Осложнения Пневмонэкто мия (п=87) Лобэктомия (11=291) Сублобар-ная резекция (п=67) Всего (п=445)

С* С*

До 45 лет

Хирургические» - - - - - -

Нехирургические 2 - 1 1 - 4 (5,9%)

45-59 лет

Хирургические» - 2 2 Г1 - 5 (7,5%)

Нехирургические 3 3 8 5 2 21(31,3%)

60 лет и старше

Хирургические 1 3 2 2 1 9(13,4%)

Нехирургические 3 5 10 1 28(41,8%)

Итого 9 13 23 18 4 67 (100%)

С* - стандартная операцш, К**- комбинированная операция

Рисунок 2

Общая пятилетняя выживаемость у больных периферическим раком легкого после хирургического лечения

Причины летальных исходов после радикальных операций у больных периферическим раком легкого

Осложнение как причина смерти Пневмонэкто мия (п=87) Лобэктомия (п=291) Сублобарная резекция (п=67) Всего п=445

С* С*

«Хи) эургические» осложнения

НШБ с эмпиемой плевральной полости - 1 - - - 1

Внутриплевраль-ное кровотечение 1 1 - - - 2

Всего 1 2 - - - 3

«Нехирургические» осложнения

Пневмония - 1 - - - 1

Инфаркт миокарда - - - 1 1 2

Тромбоэмболия легочной артерии - 1 2 1 - 4

онмк - - 3 - 1 4

Всего - 2 5 2 2 11

ИТОГО 1 4 5 2 2 14

С* - стандартная операция К** - комбинированная операция

Размеры опухоли и метастазирование в регионарные лимфатические узлы определяют прогноз радикальных хирургических операций, выполненных больным периферическим немелкоклеточным раком легкого (рис. 3, 4, 5).

Рисунок 3

Выживаемость больных периферическим раком легкого в I стадии

Рисунок 4

Выживаемость больных периферическим раком легкого во II стадии По мере нарастания уровня пораженных лимфатических узлов ухудшаются результаты лечения (рис. 6). Значение символа «Т» как фактора прогноза имеет значение лишь при отсутствии регионарных метастазов. При отсутствии метастатического поражения регионарных лимфоузлов показатели 5-летней выживаемости при плоскоклеточном и железистом раке достоверно не различаются.

ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПРИ III СТАДИИ " (5>

Годы

Рисунок 5

Выживаемость больных периферическим раком легкого во III стадии Метастазирование в лимфоузлы уровня N1 недостоверно снижает выживаемость больных плоскоклеточным раком и достоверно у пациентов, страдающих периферическим железистым раком легкого. При метастатическом поражении лимфатических узлов средостения уровня N2 показатели 5-летней выживаемости у больных, страдавших плоскоклеточным и железистым раком, достоверно не различаются.

Рисунок 6

Продолжительность жизни больных периферическим раком легкого после хирургического лечения в зависимости от метастатического поражения лимфоузлов средостения

ВЫВОДЫ

1. Периферическим раком легкого чаще страдают мужчины-77,8% больных, реже женщины-22,2%, что определяет соотношение 4:1. Чаще периферический рак легкого представлен плоскоклеточным раком -76,1%, реже железистым-8,5%, бронхиолоальвеолярным - 6,9%, крупноклеточным и диморфным - 2,7% и 5,6% соответственно.

2. Для периферического рака легкого характерно бессимптомное течение заболевания, отмеченное у 87,5% пациентов.

3. Комплексное использование КТ ОГК, МРТ и ПЭТ позволяют у 88,4% больных до операции правильно установить диагноз, оценить распространенность рака легкого и тем самым обосновать показания к определенному объему хирургической операции.

4. Наибольшее значение в диагностике периферического рака легкого имеют КТ ОГК и ПЭТ. Точность этих методов составляет 85,7% и 94,2% соответственно, чувствительность-92,2 % и 85,7 % соответственно, специфичность 57,5 % и 94,1 % соответственно.

5. Благодаря усовершенствованию диагностики и развитию хирургии летальность и частоту осложнений после операции по поводу периферического рака легкого в настоящее время удалось снизить до 3,1% и 15,1% соответственно. Отдаленные результаты зависят от стадии заболевания и определяются ранней диагностикой заболевания: в стадии IA более 5 лет прожили 54,5% больных, при IIA стадии-22,9%, при IIIA - 12,8% пациентов.

6. Распространенность опухоли и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов определяют прогноз радикальных хирургических операций, выполненных больным периферическим немелкоклеточным раком легкого. Показатель символа «Т» имеет прогностическое значение лишь при отсутствии регионарных метастазов в лимфоузлах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностическую тактику при периферическом раке легкого рекомендуется реализовывать с учетом границ распространения опухолевого процесса, вероятности метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, гистологического типа опухоли, степени ее анаплазии, а также определения функционального статуса пациента.

2. Рекомендуется комплексная схема подготовки пациентов к операции, включающая обучение экономному дыханию пациентов, психологическую подготовку, антибактериальную терапию (по показаниям) и предусматривающая тщательное выявление признаков функциональной неоперабельности.

3. Для улучшения диагностики периферического рака легкого мы рекомендуем определенную последовательность диагностических мероприятий: на первом этапе - флюорографическое исследование, стандартная рентгенография в двух проекциях, на втором этапе -компьютерная томография и бронхофиброскопия. Затем обсуждение на пульмонологической комиссии, после чего осуществляется морфологическая верификация процесса. При невозможности получить морфологическое подтверждение рекомендуем включение в схему диагностических опций позитронно-эмиссионной томографии.

4. Оптимальным можно считать сочетанное применение КТ ОГК и ПЭТ: если при КТ ОГК выявляются увеличенные лимфоузлы, а при ПЭТ накопления РФП не выявлено, с большой вероятностью эти узлы можно рассматривать как «неметастатические». В случаях, если накопление РФП происходит в увеличенных лимфоузлах, то с большой вероятностью их можно расценивать как метастатические.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРАТЦИИ

1. Рак легкого у лиц старше 60 лет в Москве //Сборник научных работ юбилейной онкологической конференции. - М.- 1996,- С. 36. Соавт. З.Н. Айтаков, C.B. Курек, А.Б. Климов, М.В. Гасс.

2. Первично-множественные синхронно-метахронные злокачественные опухоли легких и других органов// Сборник научных работ юбилейной онкологической конференции. - М.- 1996,- С. 41. Соавт. З.Н. Айтаков, C.B. Курек, А.Б. Климов, М.В. Гасс.

3. Нехирургические осложнения после радикальных операций у больных немелкоклеточным раком легкого //Третья Российская онкологическая конференция - - Санкт-Петербург. - 1999,- С.35-36. A.M. Сдвижков, B.C. Соколова, М.Ю. Бяхов, А.Б. Климов, М.В. Гасс.

4. Early complications in surgical treatment of lung cancer: a retrospective study//Ic Act 10th international congress on anti-cancer treatment, -Paris 2000. - P. 243. Соавт. A.B. Klimov, M.V. Gass.

5. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака легкого у больных старше 70 лет//Всероссийская научно-практическая конференция по актуальным проблемам онкопульмонологии. - Мурманск. - 2002,- С.19-20. Соавт. A.M. Сдвижков, B.C. Соколова, А.Н. Лисицкий, А.Б. Климов, М.В. Гасс.

6. Результаты хирургического лечения больных раком легкого старше 70 лет// Хирургия -2003.- № 5.- С.15-17. Соавт. B.C. Соколова, А.Н. Лисицкий, А.Б. Климов, М.В. Гасс.

7. Диагностика периферического рака легкого// Биомедицинская радиоэлектроника -2007.- № 11.- С. 21-25. Соавт. Ф.Ф. Мамедов, В.Д. Паршин, С.П. Григорьева.

8. Рак легкого как компонент первично-множественных злокачественных опухолей// Биомедицинская радиоэлектроника -2007.- № 12,- С. 11-16. Соавт. Ф.Ф. Мамедов, В.Д. Паршин, С.П. Григорьева

9. Результаты хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях //Международная конференция по торакоабдоминальной хирургии,-Москва,- 2008,- С.289. Соавт. Ф.Ф. Мамедов, В.Д. Паршин, С.П. Григорьева, С.А.Поликарпов.

10. Хирургическое лечение больных раком легкого I стадии// Международная конференция по торакоабдоминальной хирургии,-Москва,- 2008,- С.301. Соавт. О.С. Мирзоян, С.П. Григорьева, JI.M. Гудовский, В.Д.Паршин.

11. Диагностика и лечение рака легкого при первично-множественных неоплазиях /Проблемы туберкулеза и болезней легких,-2008.-№11.-С. 11-13 Соавт В.Д. Паршин, Ф.Ф. Мамедов, С.П. Григорьева.

Тип. РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН зак. №332 тир -100 экз.

Ежегодно в мире выявляется более миллиона случаев рака легкого, что составляет 12% всех выявленных злокачественных опухолей, и регистрируется более 900 тысяч смертей от этого заболевания. Пик заболеваемости приходится на пациентов в возрасте от 60 до 70 лет [27,55,61,63,87,109,137,183,219]. В момент установления диагноза около 20% пациентов имеют локализованную стадию заболевания, но радикальная операция возможна у 70-80% из них [9,13,43,46]. Для обследования пациентов используются передовые достижения в различных областях науки и, тем не менее, проблема ранней диагностики периферического рака лёгкого до сих пор остаётся нерешённой, и более 2/3 больных поступает в специализированные клиники в III-IV стадии заболевания. Современное качественное обследование позволяет выявить распространенность опухолевого процесса и выработать тактику лечения [27,87,97].

Своевременное выявление периферического рака легкого является прерогативой рентгенологов. Их основная задача заключается в диагностике ранних форм рака легкого [4,8,10,12,13,15,18,26,44,47,50,63,72,75,117,172,173].

Основным радикальным методом лечения больных периферическим раком легкого остается хирургический [30,101,127,171,215]. Возможность выполнения хирургического вмешательства ограничивается за счет выявления противопоказаний [1,2,3,6,11,21,22,23,27,28,30,38,41, 48,63,88,89,90,100,101,114,127,161,162,171,215,234].

Частота осложнений, развивающихся после пневмонэктомии, доходит до 17,3 %, летальность достигает 13,4% [68,81,182]. Показатель летальности после лобэктомии у пожилых больных составляет 17-19%, в то время как у пациентов в возрасте до 60 лет этот показатель равен 2,8%) (р < 0,05) [68,81,182]. Наиболее частыми причинами летальных исходов у больных периферическим раком легкого в послеоперационном периоде являются тромбоэмболия легочной артерии (15,3%), бронхиальный свищ и эмпиема плевральной-полости (9,9%), пневмония (6,9%), внутриплевраль-ное кровотечение (5,7%) и отек легкого (2,1%) [22,23,27,39,63,69,133,135].

Пятилетняя выживаемость больных периферическим немелкокле-точным раком легкого составляет в среднем 30% и не имеет тенденции к повышению [22,27,29,63,84,198]. Более половины больных после радикальных^ операций умирают в течение 2-3 лет вследствие рецидива первичной опухоли и развития локорегионарных метастазов во внутригруд-ных лимфатических узлах [86,87,89,91,93]. Прогноз отдаленных результатов после радикальной операции зависит от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли, степени ее дифференцировки [89,92,93]. 5-летняя выживаемость после хирургического лечения больных, страдавших периферическим раком легкого в I стадии, составила 69,9%, для больных во II стадии болезни - 29;8%, для больных, стадия заболевания которых соответствовала ША - 22,2% [104,105,106,107].

Все выше изложенное подтверждает то, что многие вопросы диагностики периферического рака легкого, а также улучшения результатов его лечения остаются без ответа или дискутабельны, что обусловливает объективную целесообразность проведения дальнейшего научного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты хирургического лечения больных периферическим немелко клеточным раком легкого за счет совершенствования диагностики с использованием современных методов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить эпидемиологические особенности периферического немелкоклеточного рака легкого.

2. Сравнить результативность диагностических методов в установлении периферического немелкоклеточного рака легкого, в том числе результативность КТ органов грудной клетки, МРТ и ПЭТ.

3. Оценить значение позитронно-эмиссионной томографии в дифференциальной диагностике периферического немелкоклеточного рака легкого и определить ее место в алгоритме обследования.

4. Провести анализ осложнений и причин летальных исходов после радикальных операций у больных периферическим немелкоклеточным раком легкого.

5. Охарактеризовать отдаленные результаты хирургического лечения больных периферическим немелкоклеточным раком легкого в зависимости от стадии заболевания и морфологической формы опухоли.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Изучены эпидемиологические особенности периферического немелкоклеточного рака легкого

2. Определена диагностическая значимость современных методов исследования (КТ, МРТ и ПЭТ) при обследовании больных с опухолями легких.

3. Проведена сравнительная оценка этих методов исследования и определено их место в диагностическом алгоритме.

4. Исследованы ближайшие и отдаленные результаты радикальных хирургических операций у больных периферическим раком легкого, обследованных с применением современных диагностических методов

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Охарактеризованы диагностические этапы, сформулирована рациональная их последовательность для больных периферическим раком легкого.

2. Внедрена схема комплексной подготовки органов системы дыхания, включающая в себя лечение хронического обструктивного бронхита, обучение эффективному дыханию, антибактериальную терапию, и проведение дыхательной гимнастики до операции, что создавало более благоприятные условия проведения хирургического вмешательства.

3. Произведена оценка диагностических возможностей позитрон-но-эмиссионной томографии как метода обследования больных периферическим раком легкого.

4. Определены мероприятия, совершенствующие диагностический процесс, и приводящие к улучшению непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных, страдающих периферическим раком легкого.

АПРОБАЦИЯ

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников отделения хирургии легких и средостения Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского, сотрудников торакального отделения ОКД № 1 23 декабря 2008 года.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения и рекомендации, изложенные, в диссертационной работе, внедрены в практику торакального отделения ОКД № 1 Москвы и отделения хирургии легких и средостения РНЦХ им. академика. Б.В. Петровского РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, 4 из них в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на русском языке, изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 241 источник, из них 118 на русском и 123 на иностранных языках; более полно представлены публикации за последние 10 лет. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 28 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Периферическим раком легкого чаще страдают мужчины-77,8% больных, реже женщины-22,2%, что определяет соотношение 4:1. Чаще периферический рак легкого представлен плоскоклеточпым раком -76,1%, реже железистым-8,5%, бронхиолоальвеолярным - 6,9%), крупноклеточным и диморфным — 2,7%) и 5,6% соответственно.

2. Для периферического рака легкого характерно бессимптомное течение заболевания, отмеченное у 87,5% пациентов.

3. Комплексное использование КТ ОГК, МРТ и ПЭТ позволяют у 88,4% больных до операции правильно установить диагноз, оценить распространенность рака легкого и тем самым обосновать показания к определенному объему хирургической операции.

4. Наибольшее значение в диагностике периферического рака легкого имеют КТ ОГК и ПЭТ. Точность этих методов составляет 85,7%> и 94,2%о соответственно, чувствительность-92,2 % и 85,7 % соответственно, специфичность 57,5 % и 94,1 %> соответственно.

5. Благодаря усовершенствованию диагностики и развитию хирургии летальность и частоту осложнений после операции по поводу периферического рака легкого в настоящее время удалось снизить до 3,1% и 15,1%) соответственно. Отдаленные результаты зависят от стадии заболевания и определяются ранней диагностикой заболевания: в стадии IA более 5 лет прожили 54,5%) больных, при IIA стадии-22,9%, при IIIA - 12,8%> пациентов.

6. Распространенность опухоли и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов определяют прогноз радикальных хирургических операций, выполненных больным периферическим немелкоклеточным раком легкого. Показатель символа «Т» имеет прогностическое значение лишь при отсутствии регионарных метастазов в лимфоузлах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностическую тактику при периферическом раке легкого рекомендуется реализовывать с учетом границ распространения опухолевого процесса, вероятности метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, гистологического типа опухоли, степени ее анаплазии, а также определении функционального статуса пациента.

2. Рекомендуется комплексная схема подготовки пациентов к операции, включающая обучение экономному дыханию пациентов, психологическую подготовку, антибактериальную терапию (по показаниям) и предусматривающая тщательное выявление признаков функциональной неоперабельности.

3. Для улучшения диагностики периферического рака легкого мы рекомендуем определенную последовательность диагностических мероприятий: на первом этапе — флюорографическое исследование, стандартная рентгенография в двух проекциях, на втором этапе - компьютерная томография и бронхофиброскопия. Затем обсуждение на пульмонологической комиссии, после чего осуществляется морфологическая верификация процесса. При невозможности получить морфологическое подтверждение рекомендуем включение в схему диагностических опций позитронно-эмиссионной томографии.

4. Оптимальным можно считать сочетанное применение КТ ОГК и ПЭТ: если при КТ ОГК выявляются увеличенные лимфоузлы, а при ПЭТ накопления РФП не выявлено, с большой вероятностью эти узлы можно рассматривать как «неметастатические». В случаях, если накопление РФП происходит в увеличенных лимфоузлах, то с большой вероятностью их можно расценивать как метастатические.