Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Эпидемиологические аспекты, медико-социальные последствия и организация раннего выявления больных злокачественными новообразованиями кожи

005010218

"1і

Бакуров Евгений Викторович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, МЕДИКОСОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ КОЖИ

14.01.10 - Кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ФЕВ Ш

Екатеринбург - 2012

005010218

Работа выполнена в научно-организационном отделе Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научноисследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Малншевская Нина Петровна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Берзин Сергей Александрович

Кохан Муза Михайловна Матусевич Сергей Львович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «ЛЗ» 2012 г. в /3 часов на

заседании Диссертационного совета Д.208.129.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научноисследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (620076, г. Екатеринбург, Щербакова 8, www.umiidvi.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620076, г. Екатеринбург, Щербакова 8, vvww.umiidvi.ru

Автореферат разослан 2012г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Куклин Игорь Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Повышенное внимание к дерматоонкологии обусловлено высокой распространенностью новообразований кожи среди населения [Малишевская

Н.П. и соавт., 2010]. Лидирующие позиции в структуре всей онкопатологии в РФ, большинстве европейских стран и США занимают злокачественные новообразования кожи (ЗНО) кожи. [Анищенко И.С., Важенин А.В., 2000; Hayes R.C. et al., 2007; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2009, 2010, 2011; Stem R.S., 2010]. Растет заболеваемость населения России первично-множественными злокачественными новообразованиями (ПМ ЗНО), в том числе кожи [Писклакова Т.П., 2004; Курдина М.И. и соавт., 2009; Ланцман Е.Д., 2009; Малишевская Н.П. и соавт., 2010; Чиссов В.И., Старинский В.В. и соавт., 2011]. Регистрируются случаи заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи у детей в возрасте 0-14 лет [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008, 2009; Stang A. et al., 2009].

Особую тревогу вызывает неуклонный рост заболеваемости меланомой кожи (МК), ранняя диагностика и лечение которой до настоящего времени остаются актуальной проблемой [Петрова Г.В. и соавт., 2006; Кубанова А.А. и соавт., 2007; Sarasin A. et al., 2006; Rigel D.S., 2010]. В РФ самый высокий прирост показателя распространенности МК (+49,1%) за период 2000-2006 гг. зарегистрирован в Уральском федеральном округе [Огрызко Е.В. и соавт.,2008].

Отечественные онкоэпидемиологические исследования указывают на значительную территориальную вариабельность заболеваемости ЗНО кожи [Снарская Е.С., Молочков В.А., 2003; Молочков В.А., Хлебникова А.Н., 2005; Кубанова А.А. и соавт., 2007; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008; Кунгуров

Н.В., Малишевская Н.П. и соавт., 2010; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011]. В связи с этим приоритетные направления профилактики онкологических заболеваний среди населения должны основываться на региональных эпидемиологических особенностях и закономерностях распространения ЗНО как среди всей популяции, так и у отдельных групп

населения, особенно на территориях экологической напряженности [Малишевская Н.П. и соавт., 2010; Елькин В.Д., Седова Т.Г., 2011]. Ослабление профилактической направленности в отечественном здравоохранении привело к росту запущенности, одногодичной летальности и снижению пятилетней выживаемости больных [Чиссов В.И., Старинский

В.В. и соавт., 2009]. Этому способствует низкий уровень онкологической настороженности как самих пациентов, так и врачей общей лечебной сети -звена первичного контакта больных с медицинской средой [Важенин А.В. и соавт., 2007].

В настоящее время ЗНО отнесены к социально значимым заболеваниям. Их поздняя диагностика приводит к смертности и значительной инвалидизации больных. Однако состояние смертности от ЗНО кожи редко является предметом исследования из-за ее низкого удельного веса в структуре общей смертности от злокачественных опухолей [Анищенко И.С., Важенин А.В., 2000]. Только в единичных публикациях анализируются региональные тренды уровня смертности от ЗНО кожи [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007; Lewis К. G. et al.,2007; Stang A. et ai., 2009; Alonso F. T. et al., 2010] и практически не освещена проблема инвалидности, обусловленной ЗНО кожи, не решены многие вопросы раннего выявления больных, диспансерного наблюдения пациентов с предраковыми заболеваниями кожи, несмотря на то, что их своевременное лечение и реабилитация в значительной степени снижают или предотвращают риск дальнейшей злокачественной трансформации, что является одним из важнейших элементов профилактики ЗНО кожи [Кубанова А.А., Мартынов А.А., 2007; Дубенский В.В., Дубенский Вл.В., 2008].

Вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования. Определение современных региональных тенденций заболеваемости ЗНО кожи населения Свердловской области, медикосоциальных последствий их позднего выявления. Разработка научно-

обоснованных рекомендаций но своевременному выявлению и диспансерному наблюдению больных с предопухолевой патологией кожи.

Задачи исследования

1.Изучить современное состояние и тренды заболеваемости ЗНО кожи населения Свердловской области и г. Екатеринбурга за период 2000-2009 гг.

2.Провести экспертный анализ современного состояния организации раннего выявления больных со ЗНО кожи на основании мониторинга удельного веса больных, выявленных на профилактических осмотрах и стадийной структуры впервые выявленных больных.

3.Определить медико-социальные последствия поздней диагностики ЗНО кожи на основе изучения состояния инвалидности, первогодичной летальности и смертности больных.

4.0пределить значимость метода поверхностной дерматоскопии для своевременной диагностики базально-клеточного рака кожи.

5.Изучить уровень знаний врачей дерматовенерологов по дерматоонкологии, оценить состояние диспансерного наблюдения больных с предопухолевой патологией кожи, разработать предложения по совершенствованию их раннего выявления и диспансерного наблюдения.

Научная новизна

Определены современные тренды и прогноз заболеваемости среднеуральской популяции эпителиальными ЗНО кожи и меланомой, возрастная и гендерная структура больных. Установлено, что ПМ ЗНО кожи в большинстве случаев представлены эпителиальными опухолями (89,55%), первично-множественная меланома регистрируется у 3,73% больных, сочетание рака кожи и меланомы - в 6,71% случаев. Чаще регистрируется синхронное развитие опухолей (54,48%), метахронное у 40,30% пациентов, синхронно-метахронное зарегистрировано в 5,22% случаев.

Впервые определен уровень, динамика впервые признанной инвалидности (ВПИ), обусловленной ЗНО кожи, нозологическая, гендерная и возрастная структура больных. Установлено, что основной удельный вес в

нозологической структуре ВПИ, обусловленной ЗНО кожи, составляет меланома (75,50%). Среди больных меланомой с ВПИ преобладают женщины (58,70%), среди инвалидов по раку кожи - мужчины (53,2%). Среди впервые признанных инвалидами по меланоме кожи 51,78% больных находятся в трудоспособном возрасте, в том числе 20,65% в молодом, 0,44% - в детском, по другим ЗНО кожи - 37,73%, 10,0% и 0% соответственно.

Получены новые сравнительные данные о трендах первогодичной летальности и смертности больных раком кожи и меланомой. Определен прогноз уровня смертности больных меланомой до 2020 г.

Определены дефекты организации раннего выявления больных со ЗНО кожи, ограничивающие возможность осуществления профилактики злокачественной трансформации предопухолевой патологии кожи и активного выявления больных на ранних стадиях опухолевого процесса.

Разработан алгоритм диспансерного наблюдения пациентов у дерматовенерологов с предопухолевой патологией кожи (приоритет от 15.08.2011, №2011502481).

Положения, выносимые на защиту

1. Современная онкоэпидемиологическая ситуация на Среднем Урале характеризуется рядом неблагоприятных тенденций: прогредиентным ростом заболеваемости населения ЗНО кожи, тенденцией к росту их удельного веса среди всей злокачественной патологии, высоким удельным весом меланомы в нозологической структуре всех ЗНО кожи. При сохранении существующего темпа прироста прогнозируется дальнейший рост уровня заболеваемости меланомой и другими ЗНО кожи населения Свердловской области.

2. Современный уровень организации раннего выявления больных со ЗНО кожи не соответствует современным возможностям здравоохранения и характеризуется низкой результативностью профилактических осмотров, сохранением высокого уровня запущенных случаев меланомы, что сопровождается формированием инвалидности, высоким удельным весом их

первогодичной летальности , отсутствием достоверного снижения показателя смертности.

3. Неудовлетворительный уровень знаний дерматовенерологов по вопросам дерматоонкологии, отсутствие практических навыков проведения скринингового метода дерматоскопии у 98,6% врачей КВУ, низкая результативность профилактических осмотров, отсутствие диспансерного наблюдения больных с предопухолевой патологией кожи в КВУ способствуют сохранению высокого уровня показателей запущенности у больных меланомой, их первогодичной летальности, стабильных показателей инвалидности, обусловленной злокачественными новообразованиями кожи, в том числе среди лиц молодого и трудоспособного возраста, что определяет важное медико-социальное значение проблемы предраковых и ЗНО кожи.

Практическая значимость и внедрение научных результатов:

Полученные региональные онкоэпидемиологические данные являются научно-информационной основой для разработки предложений по совершенствованию организации раннего выявления и диспансерного наблюдения больных с предопухолевой и злокачественной патологией кожи, по оптимизации структуры образовательных программ общего усовершенствования по дерматовенерологии и тематического усовершенствования по дерматоонкологии.

Разработаны методические рекомендации для дерматовенерологов «Организация диспансерного наблюдения больных с предопухолевой патологией кожи». Внесены предложения в региональную программу «Совершенствование оказания медицинской помощи населению, предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на территории Свердловской области на 2011-2015 гг.».

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях ученого совета УрНИИДВиИ (2009-2011 гг.), на секции «Дерматоонкология» X и XI Всероссийского съезда дерматовенерологов (Москва, 2008 г.;

Екатеринбург, 2010 г.), III Всероссийского конгресса дерматовенерологов (Казань, 2009 г.), Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов, косметологов и врачей смежных специальностей (Екатеринбург, 2011 г.), заседании Свердловского филиала РОДВ (2011 г.). Всего по теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 79 таблицами, 23 рисунками и 8 клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 179 источников (86 отечественных и 93 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Состояние заболеваемости ЗНО кожи населения Свердловской области изучено в соответствии с основной схемой, рекомендуемой Международным агентством по изучению рака при ВОЗ, включающей: анализ территориальных особенностей уровня заболеваемости по Свердловской области и г. Екатеринбургу, определение временных трендов заболеваемости и смертности; гендерной и возрастной структуры больных ЗНО кожи. В разработку вошли 15046 впервые зарегистрированных в 2000-2009 гг. больных со ЗНО кожи, из них 2473 - меланомой и 12573 - раком кожи. В качестве материала исследования использована отчетная форма №7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» по Свердловской области и Екатеринбургу за 2000-2009 гг. Изучены следующие показатели: удельный вес ЗНО кожи в структуре всех ЗНО; нозологическая структура ЗНО кожи; «грубые» и стандартизованные показатели заболеваемости меланомой и другими ЗНО кожи; общий и среднегодовой темп прироста, среднее значение показателей за два сравниваемых 5-летних периода

(2000-2004 гг. и 2005-2009 гг.). Для сравнительного анализа с РФ использованы статистические материалы ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена М3 РФ».

По материалам Свердловского областного онкологического диспансера методом сплошной выборки проанализированы карты диспансерного наблюдения (форма №30/ГРР) больных ПМ ЗНО кожи (п=134) за 2000-2008 гг., их нозологическая, гендерная, возрастная структура, хронология появления вторых и последующих опухолевых очагов.

Изучение состояния организации раннего выявления больных со ЗНО кожи проведено на основе анализа показателей удельного веса больных, выявленных на всех видах профилактических осмотров и доли больных, выявленных на ранних (1-П) и поздних (НЫУ) стадиях заболевания. Для определения медикосоциальных последствий поздней диагностики ЗНО кожи проведено изучение показателей ВПИ, первогодичной летальности и смертности. В качестве материала исследования использована отчетная форма №35 «Сведения о больных злокачественным новообразованиями» по Свердловской области и г. Екатеринбургу за 2000-2009 гг. Состояние ВПИ изучено по данным Бюро медико-социальной экспертизы Свердловской области за 2001-2010 гг. Проанализировано: абсолютное число случаев (п=898), интенсивные показатели ВПИ; их общий прирост, динамика среднего показателя за два сравниваемых пятилетних периода (2001-2005 гг. и 2006-2010 гг.); нозологическая, гендерная, возрастная структура больных, локализация опухолей. Проанализирована динамика показателей первогодичной летальности; абсолютных, «грубых» и стандартизованных показателей смертности; определены их общий и среднегодовой темп прироста.

Для определения уровня знаний дерматовенерологов по дерматоонкологии, состояния диспансерного наблюдения больных с предопухолевой патологией кожи, методом случайной выборки проведено стандартизованное очно-заочное анкетирование 70 дерматовенерологов. Для оценки результатов тестирования использована общепринятая балльная оценка уровня знаний (90% и выше правильных ответов оценивались на

«отлично», при диапазоне ответов >80 и <90% - «хорошо», при >70 и <80% -«удовлетворительно», >50 и <70% - «неудовлетворительно».

Для определения значимости метода дерматоскопии для своевременной диагностики базально-клеточного рака (БКР) кожи были проанализированы данные дерматоскопии 46 больных с нодулярной и поверхностной формой БКР (общее число опухолей - 48). Использован дерматоскоп (HEINE DELTA 20) с фотоадаптером и цифровой фотоаппарат Canon PowerShot А710. При оценке дерматоскопичсской картины проводили анализ васкулярных структур, имеющих основополагающую роль в дерматоскопической диагностике БКР кожи.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа (Гланц С., 1999), с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0» и «SPSS Statistics 17.0». Рассчитывались: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (а), критерий х2- Для оценки характера и силы связи интенсивных показателей заболеваемости, инвалидности и смертности от времени использован линейный регрессионный анализ и коэффициент корреляции Пирсона (г).

Для определения зависимости уровня знаний дерматовенерологов по дерматоонкологии от стажа работы, базового образования и квалификационной категории был рассчитан коэффициент корреляции Спирмена (R) и критерий Стьюдента, для множественного сравнения -критерий Данна. Для определения значимости дерматоскопии для своевременной диагностики БКР кожи рассчитан коэффициент корреляции Спирмена (R) и 95% доверительный интервал. Результаты считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования Результаты изучения состояния заболеваемости ЗНО кожи населения Свердловской области показали, что ежегодно в течение 2000-2009 гг. регистрировалось от 1331 (2001 г.) до 1765 (2008 г.) новых случаев. Средний

И

удельный вес ЗНО кожи в структуре всех впервые зарегистрированных ЗНО за 2000-2009 гг. составил 10,07±0,57%, варьируя в разные годы от 9,21% до

11,20%, а его общий прирост за 10 лет составил 8,60%. В течение всего анализируемого периода ЗНО кожи в структуре онкологической заболеваемости населения Свердловской области занимали второе ранговое место, уступая лишь раку легких. Удельный вес МК среди всех зарегистрированных ЗНО в Свердловской области в течение 2000-2009 гг. варьировал от 1,35 до 1,89% (1,66±0,2%) и был достоверно выше аналогичного показателя по РФ (1,53+0,06%; х2=15,7, р<0,001). Больные с РК среди всех впервые зарегистрированных онкологических больных составляли от 7,81 до 9,72% (8,42+0,59%), что достоверно ниже аналогичного российского показателя — 11,43±0,43% (х2=1304,92, р<0,001). Результаты эпидемиологического анализа показали, что структура заболеваемости ЗНО кожи среднеуральской популяции отличается высоким удельным весом меланомы. Средний удельный вес МК среди ЗНО кожи, впервые зарегистрированных в 2000—2009 гг. в Свердловской области, составил 16,44±2,06%, в Екатеринбурге - 18,41+2,17%. При этом в отдельные годы удельный вес больных МК по Свердловской области достигал 18,12-19,55%, в Екатеринбурге - 20,6-21,41%, в то время как средний показатель по РФ был на уровне 11,78±0,15% (11,56-12,08%).

Таким образом, удельный вес МК среди всех ЗНО кожи в Свердловской области в 1,4 раза (х2=314,33, р<0,001), в Екатеринбурге в 1,56 раза (Х2=228,98,р<0,001) был выше, чем в РФ и имел тенденцию к росту (+23,59% и +50,98% соответственно) в отличие от среднероссийского показателя, который находился на стабильном уровне (+0,51%). Результаты проведенных исследований показали неуклонный рост уровня заболеваемости МК населения Свердловской области (г=0,75; 1=3,22>1а, р=0,02) (рис. 1). Среднегодовой темп прироста стандартизованных показателей заболеваемости МК в Свердловской области (3,30%) в 1,78 раза превысил аналогичный показатель по РФ (1,85%). Общий прирост за 10 лет в «грубых»

показателях составил 49,18%, в стандартизованных - 33,99%, в то время как в среднем по РФ прирост заболеваемости МК в стандартизованных показателях был в 1,9 раза меньше (+17,92%).

Рис. 1. Динамика заболеваемости меланомой кожи населения Свердловской области, Екатеринбурга, Российской Федерации в 2000-2009 гг. («грубые» показатели на 100 тыс. населения).

Регрессионный анализ показал, что при сохранении существующего темпа прироста «грубых» показателей прогнозируемый уровень заболеваемости МК в Свердловской области к 2015 г. составит 7,68, к 2020 г.

- 8,69 случаев на 100 тыс. населения, в Екатеринбурге - 9,25 и 10,09, в РФ -6,40 и 7,08 случаев на 100 тыс. населения соответственно.

Общий прирост за 10 лет (61,9%) и среднегодовой темп прироста (5,5%) стандартизованного показателя заболеваемости МК женского населения Свердловской области был значительно (в 3,9-3,4 раза) выше, чем по РФ (15,74 и 1,64% соответственно). Анализ заболеваемости МК мужского населения Свердловской области не выявил статистически значимого роста (г=0,56; 1=1,82<Ь!, р<0,05), в то время как заболеваемость мужчин в РФ достоверно возросла (г=0,98; 1=8,03>1а,р<0,001).

Результаты анализа возрастной структуры 2473 впервые зарегистрированных за 10 лет больных МК в Свердловской области показали высокий удельный вес лиц трудоспособного возраста (46,30%), из них 22,04% находились в

молодом возрасте (18-44 лет), 1,33% - в детском (0-17 лет). Среди больных мужского пола с впервые выявленной МК удельный вес детей составил 2,52% и был в 5,3 раза выше, чем среди женской популяции (0,48%). Среди больных МК превалировали женщины (58,27±4,58%). В отдельные годы их удельный вес в Свердловской области достигал 60,00-65,40%.

Результаты исследования показали, что в течение 2000-2009 гг. в Свердловской области продолжался неуклонный рост заболеваемости населения раком кожи (г=0,77; 1=3,39>1а, р<0,01) (рис.2). «Грубый» показатель за 10-летний период (2000-2009) увеличился на 16,23%, стандартизованный - 4,57%, достигнув к 2009 г. 31,29 и 17,84 случаев на 100 тыс. населения соответственно. Среднегодовой темп прироста составил +1,69%, в то время как в РФ он находился на уровне 2,76%. Заболеваемость раком кожи (РК) в Екатеринбурге в течение 2000-2009 гг. снизилась с 36,86 до 31,75 случаев на 100 тыс. населения (-13,86 %; г=-0,66; г=- 2,46>1а, р<0,05).

—Свердловская область г .Екатеринбург —*г~-р<р

Рис. 2. Динамика «грубых» показателей заболеваемости на 100 тыс. населения эпителиальными ЗНО кожи в Свердловской области, Екатеринбурге и РФ в 2000-2009 гг.

Регрессионный анализ показал, что при сохранении существующего темпа прироста «грубых» показателей прогнозируемый уровень заболеваемости РК в Свердловской области к 2015 г. составит 36,25, к 2020 г. - 40,08 случаев на 100 тыс. населения, в Екатеринбурге снизится до 28,60 и 26,39

соответственно. Анализ гендерной и возрастной структуры больных РК показал превалирование женщин (62,24%), пациентов пенсионного возраста (80,90%), в трудоспособном возрасте находился каждый пятый пациент (19,03%), в молодом - 3,91%. Среди больных РК мужского пола удельный вес пациентов трудоспособного возраста был в 2 раза выше (27,98%), чем среди женщин (13,61%). Наблюдались единичные случаи заболеваемости РК детей (0-17 лет), удельный вес которых составил 0,07% (9 случаев).

Наиболее частым клинико-морфологическим вариантом первичномножественных ЗНО кожи был ПМ БКР (84,33%), сочетание БКР и ПКР кожи составило 4,47%, ПМ ПКР кожи регистрировался редко (0,75%). Доля больных с первично-множественной МК составила 3,73%, сочетание БКР кожи и меланомы - 6,71%. Анализ хронологии появления вторых и последующих опухолей показал, что у большинства больных (54,48%) опухоли были синхронными, метахронными - у 40,30%, синхронно-метахронными - в 5,22% случаев. Временной интервал в случаях последовательного появления ЗНО кожи варьировал от 1 года до 25 лет (6,29±5,24).

С целью определения современного состояния организации раннего выявления ЗНО кожи на модели Свердловской области, в том числе крупного областного центра - г. Екатеринбурга с развитой сетью медицинских учреждений дерматовенерологического, онкологического, косметоло-гического профиля, было проведено сравнительное изучение показателей стадийной структуры впервые выявленных больных и их активного выявления на всех видах профилактических осмотров. Результаты проведенного исследования показали, что в среднем на профилактических осмотрах за весь анализируемый 10-летний период в Свердловской области был выявлен лишь каждый пятый пациент с меланомой (21,68±6,36%), в Екатеринбурге - каждый четвертый (25,98±9,49%). Однако эти показатели были значительно выше, чем в целом по РФ (10,66±1,08%). Между тем, за последние пять лет установлена неблагоприятная тенденция снижения

выявляемое™ больных с МК на профилактических осмотрах как в целом по Свердловской области (-29,73 %), так и в областном центре г. Екатеринбурге (-44,63%). Анализ состояния организации раннего выявления больных РК показал, что на профилактических осмотрах в целом по Свердловской области был выявлен только каждый четвертый пациент (26,78±3,53%), в Екатеринбурге - каждый третий (32,70±6,94%). Эти показатели также значительно выше, чем в среднем по РФ (18,76±1,05%), но при этом наметилась тенденция к их снижению: в Свердловской области - с 29,35% (2000) до 23,15% (2009), в Екатеринбурге - с 40,60% (2000) до 29,33% (2009), в то время как в целом по РФ зарегистрирована положительная тенденция к увеличению доли больных, выявляемых активно. Большая часть больных РК в Свердловской области выявляется на ранних (1-И) стадиях опухолевого процесса (92,76-97,06%).

Анализ структуры больных с впервые выявленной МК по стадиям заболевания показал, что в Свердловской области и Екатеринбурге в 20002009гг. каждый третий пациент с МК был выявлен в запущенных (Ш-1У) стадиях опухолевого процесса (рис.З).

Рис. 3. Динамика удельного веса больных с запущенными (ПНУ) стадиями меланомы среди всех впервые зарегистрированных в Свердловской области. Екатеринбурге и Российской Федерации в 2000-2009 гг.

Средний удельный вес таких пациентов в Свердловской области составил 35,42±5,69%, где данный показатель за два последовательных пятилетних периода (2000-2004 гг. и 2005-2009 гг.) снизился на 20,45%. В Екатеринбурге удельный вес больных, выявленных на Ш-1У стадии злокачественного процесса, снизился на 47,74%. Если в первое пятилетие анализируемого периода показатель варьировал от 37,97 до 58,90% (45,39±8,02%), то в последующие 5 лет находился на уровне 16,95-28,43% (23,72±4,61%) и начиная с 2005 г. стал ниже, чем в целом по РФ.

Несвоевременная и поздняя диагностика ЗНО кожи стала причиной формирования инвалидности и смертности у значительного контингента больных, в том числе в течение первого года после установления диагноза. Результаты впервые проведенного изучения состояния инвалидности, обусловленной ЗНО кожи (С43,С44 - по МКБ X), показали, что в Свердловской области в 2001-2010 гг. было зарегистрировано 898 больных с впервые признанной инвалидностью (ВПИ), из них 678 (75,50%) - меланомой и 220 (24,50%) - раком кожи (табл. 1). Среди больных с инвалидностью, обусловленной МК, большой удельный вес составили пациенты трудоспособного возраста (51,77%), среди которых значительна (20,64%) доля лиц молодого возраста (18-44 лет). Среди пациентов с первичной инвалидностью по РК удельный вес лиц трудоспособного возраста был значительно ниже, но, тем не менее достаточно высок (37,72%), из них 10,00% находились в молодом возрасте.

Интенсивный показатель ВПИ от МК в 2001-2010 гг. варьировал в диапазоне от 1,27 до 2,17 случаев на 100 тыс. населения; обусловленный РК, был в 4,2-3,2 раза меньше и варьировал от 0,30 до 0,67 случаев на 100 тыс. населения. Результаты корреляционного анализа показали стабильный уровень первичной инвалидности от МК и РК, и отсутствие тенденции к её снижению (г=0,03; 1=0,08<и и г=-0,27; 1=-0,73<1а соответственно, р<0,05).

Таблица 1

Сравнительные параметры впервые признанной инвалидности по причине меланомы и рака кожи среди больных Свердловской области за период 2001-2010 гг. (п=898)

Анализируемые параметры Меланома кожи (С43) Рак кожи №44)

Абсолютное число случаев ВПИ 678 220

Удельный вес, % 75,50 24,50*

Диапазон числа случаев в год 57-94 13-30

Удельный вес детей (0-17 лет), % 0,44 0

Удельный вес лиц молодого возраста (18-44 лет), % 20,64 10,00*

Удельный вес лиц трудоспособного возраста (18-54(59) лет), % 51,77 37,72*

Удельный вес женщин, % Г 58,70 46,82*

Удельный вес мужчин, % 41,30 53,18*

Средний интенсивный показатель ВПИ на 100 тыс. населения за 2001-2010 гг. (М±5) 1,55±0,27 0,50±0,12

Примечание: * - р<0,05

В нозологической структуре смертности от ЗНО кожи населения Свердловской области МК составила 58,0%, в г. Екатеринбурге её удельный вес в 1,9 раза выше (78,0%). Результаты корреляционного анализа показали, что уровень смертности от МК в Свердловской области в течение 2000-2009 гг. был стабильным (г=0,13, 1=0,37<их, р=0,7), в Екатеринбурге отличался тенденцией к снижению (г=-0,65, 1=-2,43>1«, р<0,05), в то время как в РФ характеризовался статистически значимым (г=0,99, 1=12,44>1«, р<0,001) выраженным ростом (+33,71%). Среднегодовой темп прироста стандартизованного показателя смертности в Свердловской области составил 4,53 %, в РФ - 1,95%. Результаты регрессионного анализа показали, что при сохранении существующего темпа прироста грубых показателей смертности от МК прогнозируемый уровень в Свердловской области к 2015 г. составит 2,38, к 2020 г. - 2,43 случаев на 100 тыс. населения, в Екатеринбурге - 2,53 и 2,29, в РФ - 2,59 и 2,88 случаев на 100 тыс. населения соответственно.

«Грубый» показатель смертности от РК в Свердловской области в течение анализируемого периода варьировал от 0,68 до 3,4 случаев на 100 тыс. населения, стандартизованный - от 0,37 до 2,33 и регистрировалось его стойкое снижение (г=-0,75, 1=-3,0>1о, р<0,02). Стандартизованный показатель смертности от РК снизился на 76,82%, но его среднее значение за

анализируемый период (0,96+0,70 на 100 тыс. населения) превышало среднероссийский показатель (0,68±0,04) в 1,4 раза.

Ежегодный показатель первогодичной летальности больных МК в Свердловской области варьировал от 22,52 до 14,67%, в среднем за анализируемый период составил 18,12±2,77%. Результаты сравнительного анализа средних значений показателей первогодичной летальности за два последовательных пятилетних периода, проведенного с целью уменьшения влияния случайных факторов, показали, что наиболее выраженное снижение зарегистрировано в областном центре (г. Екатеринбурге). Среднее значение этого показателя (12,20+2,64%) за 2005-2009 гг. относительно аналогичного показателя за предыдущее пятилетие (15,47+1,80%) снизилось на 21,Ь%, что значительно выше, чем в целом по Свердловской области (-9,82%) и всей РФ (-7,98%). Средний показатель первогодичной летальности больных с РК в Свердловской области относительно других ЗНО находился на низком уровне (2,21±0,66%), варьируя от 1,71 до 3,25%, но в течение всего анализируемого периода в 2-2,75 раза превышал среднероссийский (0,97±0,11%; 0,8-1,1%) и в отличие от тренда по РФ имел негативную тенденцию к росту (+22,22%). В Екатеринбурге регистрируется достоверно значимое снижение показателя первогодичной летальности больных от РК (-54,00%) и его средний уровень за 2005-2009 (0,46+0,66%) в 1,9 раза был

ниже среднероссийского (0,88±0,08%).

Исследование БКР кожи методом дерматоскопии показало, что достоверная взаимосвязь между длительностью существования опухоли и степенью выраженности васкулярных изменений отмечается только для нодулярной формы опухоли (г=0,59, р<0,05). Для поверхностных форм аналогичной корреляционной связи не установлено (г=0,26, р-0,26). Короткие тонкие сосуды как дерматоскопический признак достоверно начинают определяться к концу первого года с момента появления первых клинических признаков БКР кожи (для поверхностной формы опухоли 95 /о ДИ составляет 10.40-32,14 месяцев, для нодулярной — 10,05-31,79).

Древовидные сосуды как основной патогномоничный дерматоскопический симптом нодулярной формы БКР кожи приобретают свою диагностическую значимость к концу второго года существования опухоли (95% ДИ 21,3785,42 месяцев).

В результате проведенного исследования установлено, что знания дерматовенерологов по дерматоонкологии отличаются низким уровнем и не зависят от стажа работы по специальности (11=-0,15, р<0,05), базового образования по дерматовенерологии (Я=- 0,2, р<0,05) и квалификационной категории (Я=-0,09, р<0,05). При этом большая часть респондентов (90%) оценивают свой уровень знаний по дерматоонкологии как недостаточный для практической деятельности. Минимальный уровень ориентированности в вопросах дерматоонкологии отмечается по предопухолевым заболеваниям кожи, что не позволяет в полной мере реализовать доступные для современной медицины возможности раннего выявления, своевременного лечения пациентов и, соответственно, предупреждать дальнейшую злокачественную трансформацию предопухолевых изменений кожи. Установлено, что только 1,42% врачей владеет практическим навыком проведения метода дерматоскопии. Диспансерное наблюдение больных с предопухолевой патологией кожи не проводится.

ВЫВОДЫ

1. Современная онкоэпидемиологическая ситуация в Свердловской области в 2000-2009 гг. характеризуется прогредиентпым ростом заболеваемости населения меланомой (+49,18%) и раком кожи (+16,23%), увеличением доли злокачественных новообразований кожи (10,73%) в структуре общей онкологической заболеваемости, высоким удельным весом меланомы среди всех ЗНО кожи (16,44+2,06%), особенно среди населения областного центра (18,41+2,17%), превышающим в 1,4-1,6 раза аналогичный показатель по РФ, его значительным ростом (+23,59%; +50,99%) при отсутствии достоверного увеличения в целом по РФ (+0,51%).

2. Общий прирост заболеваемости меланомой женской популяции за десятилетний период составляет 72,86%, что значительно превышает аналогичный показатель по РФ (+26,16%). Заболеваемость меланомой мужской популяции Свердловской области отличается стабильностью по сравнению с общей тенденцией по РФ, где регистрируется статистически значимый рост заболеваемости мужчин (+31,81%). Возрастная структура характеризуется высоким удельным весом лиц трудоспособного (46,30%), в том числе молодого (22,04%) возраста. Доля детей с меланомой кожи составляет 1,33%. Среди больных МК превалируют женщины (58,27±4,58%).

При сохранении существующих темпов прироста прогнозируемый уровень заболеваемости меланомой населения Свердловской области к 2015 г. составит 7,68 на 100 тыс. населения, к 2020 г. - 8,69, в г. Екатеринбурге - соответственно 9,25 и 10,9 на 100 тыс. населения.

3. Заболеваемость раком кожи в Свердловской области отличается прогредиентным ростом, тренд заболеваемости в г. Екатеринбурге отличается стойкой тенденцией к снижению (-13,86%). При сохранении существующих темпов прироста прогнозируемый уровень заболеваемости раком кожи в Свердловской области к 2015 г. составит 36,25, к 2020 г. - 40,08 случаев на 100 тыс. населения, в г. Екатеринбурге снизится до 28,60 и 26,39 случаев на 100 тыс. населения соответственно. Гендерная структура больных характеризуется преобладанием мужчин (62,24%), среди которых доля лиц трудоспособного возраста более высока (27,98%), чем среди женщин (13,61%). Удельный вес детей варьирует в пределах 0,17-0,07%.

4. В запущенных (Ш-1У) стадиях опухолевого процесса в среднем за 10 лет в Свердловской области был выявлен каждый третий пациент с меланомой (35,42±5,7%), но при этом, отмечается снижение среднего значения данного показателя за последние 5 лет (-20,46%). Средний удельный вес пациентов с эпителиальными ЗНО кожи, выявленных в 111—IV стадии в 2000-2009 гг. в Свердловской области находился на уровне 5,33±1,4%.

Удельный вес больных меланомой, ежегодно выявляемых на профилактических осмотрах, варьирует в широких пределах (30,67-8,45%), в среднем за анализируемый период составляет 21,68±6,36%, не имеет позитивных тенденций, но значительно превышает аналогичный показатель по РФ (10,66±1,08%). Показатель активного выявления больных раком кожи характеризуется отрицательной динамикой (-18,42%), но при этом остается в 1,4 раза выше (26,78±3,53%), чем в среднем по РФ (18,76±1,05%).

5. Несвоевременная и поздняя диагностика ЗНО кожи является причиной формирования инвалидности у 27,01% больных меланомой и 1,77% больных раком кожи. Основной удельный вес в нозологической структуре впервые признанной инвалидности, обусловленной ЗНО кожи, составляет меланома (75,50%). Средний интенсивный показатель первичной инвалидности, обусловленной меланомой за 2001-2010 гг. (1,55±0,27 на 100 тыс. населения), в 3 раза превышает аналогичное значение по раку кожи (0,50±0,12 на 100 тыс. населения). Снижения интенсивных показателей ВПИ не наблюдается. В гендерной структуре больных меланомой с ВПИ преобладают женщины (58,70%), раком кожи - мужчины (53,18%). Среди впервые признанных инвалидами по меланоме кожи 51,78% больных находятся в трудоспособном возрасте, в том числе 20,65% в молодом, 0,44% - в детском, по другим ЗНО кожи - 37,72%, 10,00% и 0,0% соответственно. Преимущественной локализацией злокачественной опухоли у 72,42% больных меланомой и 56,36% раком кожи, признанных инвалидами, является область головы и шеи.

6. Показатель первогодичной летальности больных меланомой в Свердловской области в среднем за анализируемый период составляет 18,12±2,77%, превышает аналогичный по РФ (14,7±0,88%) и имеет статистически значимую тенденцию к снижению (-9,82%), более выраженную в г. Екатеринбурге (-21,13%). Первогодичная летальность больных раком кожи находится на низком уровне, варьирует от 1,71 до 3,25%, но в 2-2,75 раза превышает среднероссийский показатель и имеет негативную тенденцию к росту (+22,22%). В г. Екатеринбурге регистрируется

достоверно значимое снижение первогодичной летальности (-54,00%), её средний уровень за 2005-2009 гг. (0,46±0,66%) в 1,9 раза ниже среднероссийского (0,88±0,08%).

В нозологической структуре смертности от ЗНО кожи населения Свердловской области превалирует меланома (58,04%), в г. Екатеринбурге ее удельный вес в 1,9 раза выше (78,03%). Уровень смертности от меланомы в Свердловской области характеризуется стабильностью, в г. Екатеринбурге имеет статистически значимую тенденцию к снижению (-8,33%). Среднее значение стандартизованного показателя смертности от рака кожи за анализируемый период (0,96±0,70 на 100 тыс. населения) превышает среднероссийский показатель (0,68±0,04 на 100 тыс. населения) в 1,4 раза.

7. Неудовлетворительный уровень знаний дерматовенерологов по дерматоонкологии, отсутствие практических навыков проведения дерматоскопии и диспансерного наблюдения больных с предраковыми заболеваниями кожи ограничивают проведение профилактики злокачественной трансформации предопухолевой патологии кожи, возможность активного выявления больных на ранних стадиях опухолевого процесса, что способствует сохранению высокого уровня показателей запущенности у больных меланомой, их первогодичной летальности и отсутствию положительной динамики показателей инвалидности и смертности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные критерии для дифференцированного формирования групп диспансерного наблюдения пациентов с предопухолевой патологией кожи целесообразно внедрять в практику КВУ.

2. Диспансерное наблюдение больных с предопухолевой патологией кожи необходимо проводить с учетом индивидуальной интегральной оценки степени риска развития ЗНО кожи, определяющей кратность диспансерного наблюдения, своевременность и объем клинико-диагностического обследования пациентов, варианты трудоустройства и разработки индивидуальной лечебнопрофилактической и реабилитационной программы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малишевская Н.П. Роль и задачи кожно-венерологических учреждений в организации раннего выявления злокачественных новообразований кожи / Н.П. Малишевская, Е.В. Бакуров // X Всероссийский съезд дерматовенерологов: тез. науч. работ, Москва 7-10 октября 2008. - С.8-9.

2. Малишевская Н.П. Первично-множественные злокачественные новообразования кожи в практике дерматовенеролога / Н.П. Малишевская, Е.В. Бакуров // III Всероссийский конгресс дерматовенерологов: тез. науч. работ, Казань 27 - 30 октября 2009 г., - С.65-66.

3. Малишевская Н.П. Случай поздней диагностики рака Педжета у мужчины / Н.П. Малишевская, Е.В. Бакуров // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии к врачебной косметологии. - 2009. -№2. - С.38-40.

4. Малишевская Н.П. Роль и задачи кожно-венерологических учреждений в организации раннего выявления злокачественных новообразований кожи / Н.П. Малишевская, Е.В. Бакуров // Вестник дерматологии и венерологии.

- 2009. - №5. - С.22-26.

5. Малишевская Н.П. Медико-социальные последствия поздней диагностики злокачественной патологии кожи / Н.П. Малишевская, Е.В. Бакуров // Матер, науч.-практ. Конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии»: тез. науч. работ, Самара. - 2009. - С.27-28.

6. Малишевская Н.П. Эпидемиология злокачественных новообразований кожи на Среднем Урале / Н.П. Малишевская, Е.В., В.А. Игликов, Е.В. Бакуров, С.А. Берзин, В.В. Снигирев. - В кн. Кунгуров Н.В. // Злокачественные новообразования кожи: заболеваемость, ошибки диагностики, организация раннего выявления, профилактика / Н.В. Кунгуров, Н.П. Малишевская, М.М. Кохан, В.А. Игликов - Курган: Изд-во «Зауралье», 2010. - С. 8-32.

7. Малишевская Н.П. Состояние организации раннего выявления больных со злокачественными новообразованиями кожи / Н.П. Малишевская, С.А. Берзин, Е.В. Бакуров, В.В. Снигирев. - В кн. Кунгуров Н.В. // Злокачественные новообразования кожи: заболеваемость, ошибки диагностики, организация

раннего выявления, профилактика / Н.В. Кунгуров, Н.П. Малишевская, М. М. Кохан, В.А. Игликов - Курган: Изд-во «Зауралье», 2010. - С. 33-51.

8. Малишевская Н.П. Медико-социальные последствия поздней диагностики злокачественных новообразований кожи / Н.П.Малишевская, В.А. Игликов, Е.В. Бакуров, В.В. Снигирев. - В кн. Кунгуров Н.В. // Злокачественные новообразования кожи: заболеваемость, ошибки диагностики, организация раннего выявления, профилактика / Н.В. Кунгуров, Н.П. Малишевская, М.М. Кохан, В.А. Игликов — Курган: Изд-во «Зауралье», 2010. - С. 52-74.

9. Малишевская Н.П. Злокачественные новообразования кожи как проявление первично-множественного рака/Н.П. Малишевская, Е.В. Бакуров. — В кн. Кунгуров Н.В. // Злокачественные новообразования кожи: заболеваемость, ошибки диагностики, организация раннего выявления, профилактика / Н.В. Кунгуров, Н.П. Малишевская, М.М. Кохан, В.А. Игликов — Курган: Изд-во «Зауралье», 2010.-С. 75-90.

10. Малишевская Н.П. Первично-множественные злокачественные новообразования кожи / Н.П. Малишевская, Е.В. Бакуров // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии.—2010. —№3.- С.39-44.

11. Малишевская Н.П. Заболеваемость злокачественными

новообразованиями кожи в Свердловской области и медико-социальные последствия поздней диагностики / Н.П. Малишевская, Е.В. Бакуров,

С.А.Берзин, В.В. Снигирев//Урал. мед. журн. — 2011.-№11.- С.29-35.

12. Малишевская Н.П. Актинический кератоз. Обзор литературы / Н.П. Малишевская, Е.В. Бакуров, М.В. Пазина // Урал. мед. журн. — 2011.-№11- С.90-96.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РФ - Российская Федерация

ЗНО - злокачественные новообразования

МК - меланома кожи .

РК - рак кожи

ВПИ - впервые признанная инвалидность

ПМ БЮР - первично-множественный базально-клеточный рак

ПМ ПКР - первично-множественный плоскоклеточный рак

МАИР - Международное агентство по изучению рака

ДИ - доверительный интервал

КВУ - кожно-венерологические учреждения

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, МЕДИКОСОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ КОЖИ

14.01.10 - Кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.12.2011г. Формат 60x84 1/16 Уел. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 267. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.