Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая оценка факторов риска заражения гепатитом С в республике Татарстан

На правах рукописи

Юзлибаева Лилия Рустемовна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ ГЕПАТИТОМ С в РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН

14.00.30-эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии (образовательном учреждении дополнительного профессионального образования).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М.И.Михайлов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.А. Семененко

доктор медицинских наук А.Н. Каира

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им И.М Сеченова (медико-профилактический факультет)

Защита диссертации состоится » 2005 года в 11 часов на за-

седании диссертационного совета Д 001.007.02 в ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им Н.Ф. Гамалеи РАМН (г. Москва, 123098, ул. Гамалеи, д. 18)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф Гамалеи РАМН Автореферат разослан

иЦЬ с^е^^Ь^ 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.В. Русакова

ZOOb-4-2-38«

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Вирусный гепатит С (HCV-инфекция) является одной из актуальных и нерешенных проблем медицины и здравоохранения, что определяется его повсеместным распространением и частым развитием хронических форм заболевания В мире инфицировано вирусом гепатита С (HCV) более 500 млн человек, что составляет 10% всех жителей земли Сегодня многие страны охвачены <стихой» эпидемией гепатита С Только в США от последствий гепатита С ежегодно умирает до 10000 человек Около 1 тысячи пациентов становятся реципиентами донорской печени, необходимой из-за ее поражения, обусловленного HCV-инфекцией (Alter М J, Marigolds Н S , Krawczynski К et ai ,1992)

HCV-инфекция оказывает значительный экономический ущерб По мнению экспертов ВОЗ они достигают 500 миллионов долларов в год В 2000 г экономический ущерб от всех вирусных гепатитов в Российской Федерации превысил 5 млрд рублей, в том числе от гепатита С - 1,6 млрд рублей (Шахаиина И Л, Радуто О И, 2002)

В большинстве случаев хронический гепатит С длительное время может протекать бессимптомно. Or момента заражения до первых клинических или лабораторных проявлений хронического гепатита С (ХГС) проходит латентный период продолжительностью 1018 лет, признаки цирроза печени становятся очевидными на 20-й - 21-й год заболевания, ге-патоцеллюлярная карцинома развивается через 21-29 лет от начала инфекции (Sharara А I, Hunt С М 1996, Sherlock S, Dooley J ,1997).

В последнее десятилетие в Республике Татарстан (РТ) регистрируется прогрессирующий рост распространения HCV-инфекции Изменения в социальной сфере, усиление миграционных процессов и международных связей при многообразии путей передачи HCV-инфекиии способствуют ее широкому распространению среди жителей республики

Так же как и при других гепатитах с парентеральной передачей возбудителя (гепатиты В, D, G и TTV) распространение инфекции происходит при реализации исскуственных и естественных путей передачи HCV Свойства вируса гепатита С (высокая изменчивость, более низкая, по сравнению с вирусом гепатита В, устойчивость к физико-химическим воздействиям, а также большая инфицирующая доза возбудителя для развития инфекции) и инфекционного процесса при гепатите С определяют особенности путей передачи HCV. Социально-экономические изменения, происходящие в России в целом и в РТ, определяют своеобразие путей передачи HCV

В современной научной литературе отсутствует единое мнение о значимости естественных и исскуственных путей передачи HCV (Maier К , 1995, Лопаткина ТН,1997, Мукомолов С Л, 1994; Михайлов М И, Попятынник О Н, Гомберг М А, 2002, Estabon et al 1995, Alter М J 1995) Трудиоконтролируемые пути передачи HCV-иифекции, такие, как потребление инъекционных наркотиков, половой путь передачи (распространение ВГС среди лиц, практикующих секс за деньги) определяют отсутствие объективной информации о распространении инфекции в РТ

До введения скрининга на анти-ВГС крови и ее продуктов, переливание крови было ассоцировано со значительным риском передачи ГС (Conry-Cantelena С et al, 1996) Последующее внедрение тестирования крови на наличие анти-ВГС уменьшило риск инфицирования с 0,19 до 0,03% (Donahue JG et al, 1992) Изучение поеттрансфузионных гепатитов привело к очевидному заключению, что значительная часть людей (реципиентов крови) было инфицировано вирусом гепатита С до начала проверки крови на наличие анти-ВГС Отсутствие информации об уровне инфицированности реципиентов крови в РТ до внедрения тести-

рования не позволяло полностью оценить значимость данного пути передачи ВГС и рассматривать таких лиц как группу высокого риска инфицирования ВГС

Отсутствие результатов эпидемиологической оценки факторов риска заражения HCV в РТ не позволяло разработать и внедрить научно-обоснованные мероприятия по профилактике ГС в Республике Татарстан

Цель исследования: выявление современных особенностей эпидемического процесса гепатита С в Республике Татарстан и оценка факторов риска заражения HCV различных групп населения

Задачи исследования.

1 Определить уровень распространения HCV-инфекции среди различных групп населения Республики Татарстан

2 Провести анализ заболеваемости гепатитом С в группах риска, различающихся по социально-профессиональным признакам

3 Выявить различия территориального распространения заболеваемости гепатитом С среди городских и сельских жителей Республики Татарстан

4 Установить структуру путей передачи ВГС среди жителей РТ и значение по-сттрансфузионного пути передачи вируса до и после внедрения тестирования крови на наличие анти-ВГС

5 Оценить факторы риска заражения HCV-инфекцией среди населения Республики Татарстан

6 Разработать республиканскую программу профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении гепатита С.

Научная новизна

Впервые изучены эпидемиологические закономерности HCV-инфекции в Республике Татарстан в целом и на её различных административных территориях Установлено, что основной массив источников HCV-инфекции в республике составляют больные хроническими формами ГС молодого возраста без определенного места работы Выявлено интенсивное вовлечение в эпидемический процесс учащихся профессионально-технических училиш, студентов техникумов и вузов В этих группах основными факторами риска заражения HCV являются введение инъекционных наркотиков и беспорядочные половые контакты

Получены новые данные о значимости факторов риска передачи HCV-инфекции в РТ Установлено, что среди лиц, поступающих на лечение в медицинские стационары с наличием в анамнезе переливаний крови, оперативных вмешательств и множественных медицинских манипуляций регистрируется повышенная частота обнаружения анти-HCV

Впервые выявлены различия в степени риска заражения посттрансфузионным гепатитом С реципиентов, получивших кровь и ее компоненты до (1994 год) и после внедрения, в службу крови РТ тестирования доноров на наличие анти-ВГС Подтверждена роль многократных гемотрансфузий в развитии HCV-инфекции. Обоснована необходимость совершенствования системы лабораторного обследования доноров крови Эта система должна, помимо тестирования на анти-ВГС, включать в себя исследование на наличие РНК ВГС и/или core Ag ВГС, а также карантинизацию плазмы крови

Установлен факт увеличения доли естественных путей передачи HCV-инфекции (перинатального, полового и бытогого) в распространении инфекции в период снижения

» * i1.r ' 1 4 ")

"м ЭК •»<■

регистрируемой заболеваемости острым ГС в Республике Татарстан, что определило необходимость пересмотра республиканской программы по борьбе с этой инфекцией

Практическая значимость

Определение основных контингентов, вовлеченных в эпидемический процесс НСУ-инфекции, выявление основных путей передачи позволило усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за ГС в республике

Ежегодное выявление в Республике Татарстан около 10 тысяч лиц с наличием а1гти-НСУ предопределило введение в лечебно-профилактических учреждениях республики углубленного клинико-лабораторного и инструментального обследования таких лиц, что позволило внедрить регистрацию и учет больных хроническими формами заболевания

Выявление групп высокого риска заражения НСУ-инфекцией (пациентов наркологических, кожно-венерологических кабинетов и стационаров, а также пациентов, подвергавшихся многократным медицинским манипуляциям, в т ч гемотрансфузиям) позволило целенаправленно проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия

Результаты проведенных исследований позволили усовершенствовать систему проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий по НСУ-инфекции в лечебно-профилактических учреждениях республики

Зарегистрированные эпидемиологические закономерности распространения НСУ-инфекции в Республике Татарстан и установленные фактические данные, характеризующие этот процесс, используются в обучении эпидемиологов и инфекционистов на кафедрах КГМУ иКГМА.

Внедрение результатов диссертационной работы в прашгику

Материалы диссертации были использованы для подготовки следующих документов

- республиканской программы «Неотложные меры борьбы с вирусными гепатитами с парентеральными путями передачи в Республике Татарстан»,

- приказов ГК РТ СЭН и МЗ РТ №515/88-0 «Об усилении мероприятий по профилактике вирусных гепатитов с парентеральными путями передачи в Республике Татарстан» от 27 07 96 г и №143/0-673 «О вакцинопрофилактике вирусного гепатита В в Республике Татарстан» от 6 12 95 г,

- коллегия МЗ РТ и ГК РТ СЭН « О состоянии заболеваемости вирусными гепатита ми, мерах по ее снижению, предупреждению посттрансфузионных заражений вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией в Республике Татарстан» (решение Ха4 от 25 05 99),

- карты эпидемиологического обследования очагов больных вирусными гепатитами,

- информационно-методических писем по улучшению лабораторной диагностики и профилактики парентеральных вирусных гепатитов в Республике Татарстан,

- аналитического обзора «Вирусные гепатиты в Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 1997, 1998, 2000)

По материалам диссертации подготовлены и внедрены в практику здравоохранения республики методические рекомендации «Вирусный гепатит С (диагностика, лечение и профилактика)» (Казань, 1999), утвержденные МЗ РТ и ГК РТ СЭН

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на II Российской научно-практической конференции с международным участием «Гепатит В, С, Д и С - пробле мы изучения, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1997), IV Российской научно-практической конференции с международным участием «Гепатит В, С, Д и в - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2001), научном обществе эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Республики Татарстан (Казань, 1999), республиканской научно-практической конференции «Проблемы диагностики и профилактики вирусных гепатитов» (Казань, 1996), республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы вирусных гепатитов» (Казань, 1999), республиканской научно-практической конференции «Парентеральные вирусные гепатиты в Республике Татарстан, вопросы диа! -ностики, лечения и профилактики» (Казань, 2001), межведомственном симпозиуме «Состояние заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами и проблема наркомании в Республике Татарстан» (Казань, 2002), заседаниях республиканского противоинфекционного штаба ФГУ «ЦГСЭН в Р Г» и МЗ РТ (Казань, 1997, 1998, 1999,2003)

Апробация диссертации состоялась в Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации 27 апреля 2004 года По теме диссертации опубликовано 11 научных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 190 источников литературы, !} том числе 82 отечественных и 108 иностранных авторов Работа иллюстрирована 36 рисунками, 23 таблицами, 2 картограммами и 2 приложениями

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Численность населения РТ на 1 01 04 г составляла - 3 774 844 человека В составе республики насчитывается 45 административных территорий, в т ч 20 городов (из них 13 республиканского подчинения) Городское население республики составляет 2 758,7 тысяч человек (73,6%), сельское - 1016,1 тыс чел Республика Татарстан принадлежит к числу густонаселенных районов страны - 55,6 человека на 1 км2

Материалы

Для решения поставленных задач в 1994-2002 годах были отобраны сыворотки от 48598 доноров, 44585 медицинских работников, 225236 пациентов из групп риска, 16030 пациентов наркологических и 38503 кожно-венерологических диспансеров и кабинетов, 23395 котактных из очагов ГС, 606 новорожденных от матерей с анти-ВГС

Изучена многолетняя выборка с историй болезней (п= 323), трансфузионных карт реципиентов (п~323).

Оценка эпидемиологической значимости переливаний крови и ее компонентов как фактора риска заражения ВГС для реципиентов (32532 человека) проводилась в сравнении с пациентами, получившими в анамнезе множественные медицинские парентеральные вмешательства кроме гемотрансфузий (36420 человек)

Методы

Серологические методы исследования:

Для обнаружения анти-ВГС применяли иммуноферментный метод с использованием дигностикумов отечественных («Вектор Бест» - Новосибирск, «Диагностические препараты» -г Нижний Новгород) и зарубежных («Диагностик Пастер» -Франция) фирм

Определение РНК- НСУ проводилось методом ПЦР с использованием тестов производства НПО «Вектор Бест» г Новосибирск

Эпидемиологические методы исследования:

Изучена многолетняя (1994-2002 гг) динамика заболеваемости НСУ-инфекцией в Республике Татарстан, проведен ретроспективный анализ территориальной, возрастной, социальной, половой структуры НСУ-инфекции в республике (в сравнении с НВУ-инфекцией) Для изучения территориального распределения заболеваемости проведены картографирование и регионирование РТ В работе использованы утвержденные отчетные формы по заболеваемости ГС и дополнительно разработанные автором таблицы

Методом эпидемиологической диагностики расследованы пути передачи НСУ-инфекции в республике (по Черкасскому Б Л, 1990)

Эпидемиологический анализ заболеваемости ГС осуществляли с помощью автоматизированной системы информационного обеспечения эпиднадзора за инфекционными заболеваниями «Анализ популяционной заболеваемости»

Изучение роли гемотрансфузий в передаче НСУ-инфекции проводилось с учетом даты переливания, возраста, кратности проведенных гемотрансфузий, наименований полученных препаратов, результатов эпидемиологического обследования очага Обработка материала выполнена с помощью составленной нами карты-схемы эпидемиологического и клинико-лабораторного обследования больного вирусным гепатитом С у лиц, получавших переливания крови и ее компонентов

В работе использовали описательно-оценочные (селективный скрининг, эпидемиологическое обследование очага) и аналитические (исследование типа «случай-контроль», ко-гортное исследование) методические приемы Для сравнительной характеристики территориального распределения НСУ-инфекции изучена заболеваемость в различных зонах республики Каждый случай заболевания ГС или выявления анти-ВГС обследовался и регистрировался в разработанной нами карте эпидемиологического обследования

Статистические методы исследования

Для обработки полученных результатов использовали общепринятые методы вариационной статистики (вычисления коэффициента корреляции, средней ошибки, доверительного отклонения, оценка достоверности различий между сравниваемыми величинами (критерий 0 Использованы статистические приемы вычислений по Шляхову Э Н (1986) и Черкасскому Б. Л (2000).

Материалы обработаны на персональном компьютере Windows-2000 с помощью приложения Excel и прикладных программ Statistica

Результаты исследований и их обсуждение

Эпидемиологические закономерности распространения HCV-инфекции в РТ

Результаты ретроспективного анализа заболеваемости HCV-инфекцией свидетельствуют о том, что в сравнении с началом регастрации гепатита С (1994-2000 гг ) отмечен 7-кратный рост заболеваемости ОГС в РТ В 2001 г впервые с начала регистрации HCV-инфекции наблюдалось снижение заболеваемости ОГС (8,9%000 -2001 г , 2,5%о«,-2002 г) С 1996 г по 2002 г включительно наблюдается интенсивный рост заболеваемости ХГС в республике Показатель заболеваемости состоящих на диспансерном учете больных ХГС (включающих ранее взятых на учет и впервые зарегистрированных за год больных ХГС) возрос в 1Ь раз-Эги данные позволяют утверждать, что эпидемический процесс HCV-инфекции в РТ, прежде всего, под держивается за счел- хронических форм заболевания

В 1996-1998 гт удельный вес ОГС от суммарной заболеваемости ГС превышал заболеваемость ХГС, однако с 1998 г отмечено превалирование ХГС В 2002 г удельный вес ХГС достиг 93,9% от суммы ГС, т е отмечено превышение заболеваемости ХГС в 15,4 раза (рис 1)

В Республике Татарстан основной резервуар ВГС составляют больные хроническим гепатитом С, которые чаще всего рассматриваются как носители вируса Известно, что в большинстве случаев ХГС имеет бессимптомное течение вплоть до поздних стадий, когда развивается цирроз печени и тяжелые осложнения хронического заболевания печени (Таппо Н, Fay О, Fay F, Sapene С 1992) Об уровне носительства ВГС в регионах судят по частоте обнаружения анти-ВГС, так как у более чем 85 % лиц с наличием этих антител удается обнаружить РНК HCV (Coppola R et al ,1996) Самый высокий уровень выявления лиц с наличием анти-ВГС в РТ был зарегистрирован в 2000 г (385,0%ооо), чуть ниже - в 2001 и 2002 гг (342,0 и 292,0 соответственно) При этом ежегодно (1996-2002 гг) количество выявленных лиц с наличием анти-ВГС выше среднефедеративного уровня в 2-3,6 раза (1998-2002 п )

Проведенное исследование установило, что эпидемический процесс при ГС характеризуется преимущественной заболеваемостью взрослого населения (удельный вес 95,8%) Основную группу больных ОГС составили лица в возрасте 15-29 лет (73,9 %), средний уро-

вень заболеваемости - 33,4±6,9%„ Уровень инфицированности НСУ-инфекцией (те состояния зараженности ГС людей, проявляющейся в виде клинически выраженного заболевания или носительства вируса) в возрастных группах 15-29, 30-49, 50 и старше лет наблюдается в убывающей прогрессии, тем не менее, существенный удельный вес в возрастной структуре заболевших имеют лица 30-49 лет. Удельный вес ОГС в возрасте 15-29 и 30-49 лет составил 95,3% (ОГВ - 88,6%) Наиболее отчетливо различие прослеживается в заболеваемости ХГС и ХГВ в этих же возрастных группах (15-29 и 30-49 лет), где доля ХГС составила 99%, тогда как ХГВ-70,9%

За наблюдаемые годы (1994-1999 гг) заболеваемость ОГС превалировала среди мужского населения В среднем доля заболеваемости ОГС мужчин среди взрослого населения за 6 лет составила 83,8%, уровень заболеваемости ОГС среди них (16,8%м) превысил заболеваемость среди женщин (2,3%«)) в 7,3 раза При этом определена прямая сильная корреляционная связь в заболеваемости НСУ-инфекцией в целом в РТ и среди мужского населения (г - 0,97±0,01) К факторам риска хронизации НСУ-инфекции относят мужской пол и наряду с посттрансфузионным заражением, массивными гемотрансфузиями, тяжелым течением острой инфекции Таким образом, результаты, полученные в ходе выполнения исследования, совпадают с данными зарубежных исследователей (Айэегй А, 14еа](11 в 1991)

Неуклонный рост ХГС в республике повлек за собой все большую поражаемость инфекцией следующих групп групп'

• лица трудоспособного возраста без определенного места работы Удельный вес от общей заболеваемости ХГС среди данного контингента составил 49%, самым высоким остается и уровень заболеваемости (начиная с момента регистрации ХГС, 19962002 гг) среди этой группы - 1246,3%ооо (рис 2),

• работники коммерческих структур - 893,1%ооо,

• медицинские работники - 597,5%ооо Отмечается ежегодное увеличение первично-выявленных больных ХГС среди медицинского персонала (от 2,9%ооо в 1996 г до 31,3%ооо в 2002 г.) Полученные данные позволяют отнести ГС к профессиональным заболеваниям медицинских работников

Рис. 2. Заболеваемость состоящих на диспансерном учете больных ХГС в Республике Татарстан по профессиональным группам на январь 2003 г. на 100 тысяч контингента

9

1

Интенсивное распространение НСУ-инфекции в РТ подтверждено результатами выявления анти-ВГС Показатель обнаружения анти-ВГС (на 1000 человек из обследованных групп риска) в 1994-2002 гг составил 13,6 Высокая выявляемость анти-НСУ отмечена среди контингентов наркологических диспансеров (78,7±24,5%0), больных с хроническими заболеваниями печени (64,8±14,7%<|), контактных из очагов ГС (18,3±1,9%0) 1>ти результаты превосходят данные, полученные в процессе исследований сывороток крови у первичных доноров (9,8±1,6%о) и беременных (6,7±1,7%о), те групп, отражающих распространение НСУ среди здорового населения региона

Региональные различия интенсивности эпидемиологического процесса гепатита С определяются различными факторами, в том числе уровнем материального обеспечения населения Высокий уровень доходов населения, занятого в нефтяной промышленности, привлекает наркоторговцев, что в конечном итоге определяет высокий риск заражения ГС при приеме наркотиков В РТ НСУ-инфекция в основном концентрируется в наиболее крупных промышленных и нефтяных.территориях с развитой промышленностью, экономикой и миграционными процессами Предприятия нефтедобычи или переработки нефти присутствуют на всех территориях с высокой заболеваемостью ГС

В Альметьевском, Нижнекамском, Епабужском, Бугульминском, Чистопольском, Ле-ниногорском районах и г Казани инфицированность НСУ достигает от 203,4%о«| до 313,1%ооо (РТ - 194,5%ооо) Эти территории являются крупными нефтяными узлами Р'Г Низкий уровень заболеваемости и выявляемое™ лиц с наличием анти-ВГС отмечается в ряде территорий, как правило, в чисто сельских аграрных районах без промышленных предприятий (Балтасинский, Дрожжановский, Кайбицкий, К-Устьинский районы и т п ) Росту заболеваемости способствуют социальные факторы (скученность молодежи, наличие высших и средних учебных заведений, образ жизни, в частности большие масштабы наркопотребления и проституции) Удельный вес потребителей наркотических веществ и лиц, ведущих беспорядочный половой образ жизни, от населения в целом на вышеуказанных территориях также имеет коренные отличия Так, наибольший удельный вес таких лиц регистрируется в Бугульминском (2,94%), Нижнекамском (1,65%) районах, в городах Н Челны (3,34%) и Казань (1,76%) Наиблее часто потребители наркотиков и лица с беспорядочными половыми связями регистрируются в возрастной группе 15-30 лет Установлена прямая сильная корреляционная связь между уровнем заболеваемости ГС и потреблением наркотических веществ (г=0,71+0,002)

Эпидемиологический анализ путей передачи НСУ-инфекции

В последние годы произошли принципиальные изменения в путях передачи парентеральных вирусных гепатитов, что связано с большим вовлечением в эпидемический процесс новых контингентов (наркопотребители, лица занятые в секс-индустрии) Анализ заболеваемости среди наркопотребителей, зарегистрированных в наркологических кабинетах, установил, что среднее арифметическое значение уровня обнаружения анти-НСУ у таких пациентов (1994-2002 гг) составило 78,7 на 1000 обследованных лиц В 2002 г в сравнении с 1994 г отмечен 7-кратный рост инфицированное™ НСУ среди этой группы

Рост числа лиц с анти-НСУ среди наркопотребителей и лиц с беспорядочными половыми связями идет также за счет вовлечения в эпидпроцесс молодежи, в основном, подростков С 1995 по 2001 г включительно отмечается значительный рост ОГС при внутривенном употреблении наркотических веществ (с 13,9% до 47%), лишь в 2002 г его доля снизилась

до 24,7%, средний удельный вес (1995-2002 гт) - 33,8% Половой путь передачи HCV-инфекции в республике также является значительным Средний удельный вес ОГС при половом пути передачи составил 23,3% В республике на трудноконтролируемые искусственные и естественные пути передачи инфекции (потребление инъекционных наркотиков и половой) при ОГС приходится более половины зарегисгрированных случаев (около 60%)

Высокая выявляемость анти-HCV среди контактных лиц в очагах хронической инфекции при несоблюдении элементарных правил личной гигиены способствует заражению ГС в семьях хронических больных бытовым путем Бытует мнение о несущественной роли бытового фактора в распространении HCV-инфекции Считается, что низкий уровень ви-ремии делает менее значимыми естественные пути передачи сексуальные, бытовые (10%) и профессиональные контакты (2-6%) (Markis М, 1991) Наши наблюдения (1995-2002 гг) позволили обратить внимание на роль бытового распространения HCV-инфекции Уровень обнаружения анти-ВГС среди контактных с больными ГС лиц составил (1994-2002 гг) 18,3%о При этом данный показатель выше, чем у доноров в 2 раза, беременных - 2,7 раза, медперсонала - в 2,6 раза, а также выше уровня среди пациентов групп риска, контингентов кож-вендиспансеров, уступая лишь контингетгам наркодиспансеров и лицам с хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей Величина удельного веса ОГС, при котором заражение произошло бытовым путем, составила 4,8% (1994-2002 гг ) Таким образом, полученные данные позволяют утверждать, что заражение ГС при реализации бытогого пути передачи вируса возможно, но его значимость в общей структуре путей передачи инфекции не значительна

Принято считать, что ХГС может развиться примерно у 10% детей, которые были рождены ВГС-положигельными женщинами Контроль за наличием РНК HCV с помощью метода ПЦР полностью подтверждает возможность трансплацентарного заражения (Takase Sh, Sato J, Sawada M , 1'akada A 1993, Chang M -H 1996) В PT регистрируется значительное количество новорожденных от матерей с анти-ВГС При исследовании сывороток крови, собранных в первые шесть месяцев жизни, у 606 детей, рожденных у женщин, инфицированных НС V, положительный результат обнаружения анти-ВГС зарегистрирован в 190 случаях, что составило 31,3% Учитывая, что до 1-го года жизни у таких детей обнаружение анти-ВГС может быть связано с циркуляцией материнских антител без инфицирования ребенка, проведено обследование детей в возрасте от 1 года до 3 лет Анти-ВГС выявлены у 25 из 408 обследованных (6,1%) Удельный вес лиц с анти-ВГС при обследовании детей в возрасте от 2 до 3 легг остался на уровне 6,1%

Таким образом, выявляемость анти-ВГС в возрасте до 1 года значительно выше, тем не менее, у части детей анти-ВГС сохраняются и в возрасте старше 1 года По результатам проведенных исследований детей с рождения до 3-х лет в 1999-2002 гт удельный вес положительных анализов на анти-ВГС составил 19,4% При этом удельный вес положительных находок анти-ВГС к 1-3 годам уменьшается (за счет исчезновения материнских анти-ВГС), но все же остается значительным Обнаружение у новорожденных РНК HCV является бесспорным доказательством перинатальной передачи вируса новорожденным При обследовании методом ПЦР 64 детей рожденных от матерей с наличием анти-ВГС, РНК HCV обнаружены у 14, что составило 21,9% Из них у 5 детей РНК HCV выявляли двухкратно на протяжении 6 месяцев.

Обнаружение РНК HCV или анти-ВГС у детей, рожденных от матерей с HCV-инфекцией в возрасте старше 1 года свидетельствует о перинатальном заражении Результаты наших исследований установили, что в РТ 7,75% таких детей инфицированы HCV Общая

эпидемическая ситуация по гепатиту С в республике позволяет утверждать, что риск перинатального инфицирования высок

Высокий уровень обнаружения ат-и-ВГС среди пациентов из групп риска и медицинских работников имеет эпидемиологическое значение как возможность реализации виут-рибольничньгх заражений В целях улучшения эпидемиологического надзора за ВГ в РТ Центром Госсанэпиднадзора РТ и Министерством здравоохранения РТ с 1997 I введено обязательное обследование на маркеры ВГ пациентов, получивших в течение 12 месяцев до госпитализации множественные медицинские манипуляции, оперативные вмешательства, переливания крови, а также обследование всех пациентов перед оперативными вмешательствами

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Рис.3. Уровень обнаружения анти-ВГС среди пациентов стационаров в Республике Татарстан в динамике (данные нз 1000 обследованных)

До начала выполнения нашего исследования при поступлении на стационарное лечение исследования на наличие анти-ВГС проводили ограниченной группе больных (пациенты с хронической патологией, в том числе с хроническими заболеваниями печени, онкологические, психоневрологические больные, больные туберкулезом, пациенты отделений гемодиализа) Результаты, полученные в ходе выполнения исследования, установили повышенный риск инфицирования НСУ пациентов отделений гемодиализа (16,9%о), пациентов с наличием в анамнезе переливаний крови, оперативных вмешательств и множественных медицинских манипуляций (рис 3) Частота обнаружения анти-ВГС среди таких пациентов составила 12,4%», что на 25,5-85% более аналогичного показателя среди «здорового» населения региона Полученные данные позволили внедрить в список обязательного обследования на наличие анти-НСУ выше перечисленных групп

Расширение количества обследуемых на маркеры ВГ пациентов позволило выявить дополнительное количество инфицированных лиц В 1998-2002 гг среди дополнительно обследованных пациентов выявлено 7116 лиц с наличием анти-ВГС, что составило 58,7% ог всех пациентов с наличием анти-ВГС из групп с высоким риском заражения (7116 из 12114) и 13% от всех лиц из групп риска с наличием анти-ВГС (7116 из 54510). В результате расширения обследований инфицированность НСУ пациентов в 1997 г. превысила показатель 1996 г в 5,4 раза Частота обнаружения анти-ВГС пациентов составила 12,3%о,

Учитывая относительно высокую долю лиц с анти-ВГС среди пациентов стационаров (21,2%), значительную длительность персистирования вируса, следует говорить о суще-

ственной эпидемиологической роли лиц с наличием анти ВГС в распространении инфекции в лечебно-профилактических учреждениях республики

Проведенные исследования позволили установить различную выявляемость анти-ВГС среди медперсонала в зависимости от места работы в отдельных стационарах или отделениях Уровень обнаружения анти-ВГС (1994-2002 гг) среди медицинского персонала в РТ показал, что наиболее высокий показатель среди медперсонала хирургических, травматологических, реанимационных, акушерско-гинекологических и т п отделений (8,3+1,8%о), ниже -среди медперсонала отделений гемодиализа, сердечно-сосудистой и легочной хирургии (ССХ и ЛХ) (7,9±2,7%о) (рис 4) Выявляемость анш-ВГС среди медперсонала выше, чем НВзА§ на 9,3%, однако среди медперсонала отделений гемодиализа, ССХ и ЛХ эта разница значительна и превышает па 92,7% (7,9%о и 4,1%0)

Рис. 4. Уровень обнаружения анти-ВГС медицинского персонала в Республике Татарстан на 1000 обследованных (1994-2002 годы).

Таким образом, наибольшему риску заражения НСУ-инфекцией подвергается медицинский персонал и пациенты отделений, где проводятся массивные парентеральные вмешательства и гемодиализ.

Роль гемотрансфузий в ряспрострянении НСУ-инфекции в РТ

В Республике Татарстан отмечается тенденция к снижению внугрибольничных заражений парентеральными ВГ Регистрация внутрибольничного ОГС сократилась до единичных случаев Последнему способствует усиление требований к соблюдению дезинфекцион-но-стерилизационного режима в лечебно-профилактических учреждениях Тем не менее, проблема внутрибольничных гепатитов для РТ остаётся приоритетной, т к учет и регистрацию внугрибольничных заражений ГС и ГВ нельзя считать полными

Отчасти это касается и посттрансфузионных заражений ГС Как известно, первое место среди гепатитов, передающихся с трансфузиями крови и её компонентов, занимает ГС При ГС вирусная РНК обнаруживается через 1-2 недели после заражения, сероконверсия происходит на 7-8 неделе В связи с этим обследование доноров крови только на суммарные антитела к НСУ, определяет возможность заражения реципиента В период заболевания до появления анти-ВГС (период «серонегативного окна») определить наличие ВГС возможно только при помощи ПЦР, который до сих пор не внедрен в службу переливания крови РТ

Ежегодно в РТ выявляется свыше 8000 лиц с наличием анти-HCV Наибольшая часть из них являются донорами крови (среднее значение - 19,6%) Увеличение выявления анти-ВГС среди доноров, а впоследствии и возможных постгрансфузионных заражений косвенно связано с изменениями контингента доноров В последние годы значительно чаще донорами крови становятся лица из групп риска по вирусным гепатитам безработные, малоимущие, наркоманы и др Причем они часто представляют себя как родственники лиц, нуждающихся в препаратах крови Основную группу доноров резерва в республике также составляют сами же медицинские работники, представляющие собой группу риска по ГС

Диагностические препараты для выявления анти-ВГС были разработаны и внедрены о практику работы службы крови в начале 90-х годов До этого для профилактики гепатита «Ни А, Ни В с парентеральной передачей возбудителя » (в подавляющем большинстве случаев гепатит С») пытались применять «суррогатные» маркеры инфицирования постгрансфузионных гепатитов Изучение пострансфузионных гепатитов привело к очевидному заключению, что значительная часть людей (реципиентов крови) было инфицировано вирусом гепатита С до начала проверки _кровина наличие анти-ВГС Ретроспективные исследования, посвященные такому инфицированию,'получили обозначение «взгляд назад на гепатит С» («lookback for hepatitis С») (Никитин И К Голосова ТВ 2001, цитируется по книге Т В Голосой и И К Никит ина, Гемотрансмиссивные инфекции, Москва, Информационное агенство, 2003) Исследования, проведенные в различных странах (Дания, США, Япония и др ) установили, что рецепиенты крови, которым была перелита кровь до начала тестирования на анти-ВГС должны быть отнесены к повышенному риску инфицирования вирусом гепатита С

В нашей работе представлены результаты изучения возможных постгрансфузионных заражений реципиентов, получивших кровь и ее компоненты до внедрения тестирования доноров на наличие анти-ВГС (145 человек - 1-я группа) и после введения тестирования (178 человек - 2-я i-руппа) в службу крови РТ В Республике Татарстан обязательное тестирование анти-ВГ С, в т ч среди доноров, было введено в 1994 году

Клиническое обследование реципиентов 1-й группы установило, что у 71 из 145 человек (48,9%) регистрируется поражение печени (данные УЗИ и повышение активности сывороточных трансаминаз), в 26 случаях (17,9%) был поставлен диагноз «ХГС» Аналогичное обследование реципиентов, составивших 2-ю группу, установило меньший процент числа лиц с поражением печени 30,3% (54 человека из 178 обследованных)

При первичном эпидемиологическом расследовании у всех 323 человек дополнительные пути передачи HCV-инфекции, помимо заражения при переливании крови, не были установлены Анализ парентеральной нагрузки у реципиентов, составляющих две сформированные группы, не выявил существенных различий

В 1-й группе (до тестирования на атги-ВГС) 50 реципиентов получали препараты крови в возрасте до 14 лет (34,5%), в том числе 31 - в возрасте до 1 года (21,3%) 93 реципиента получили препараты крови от 2 до 3 доноров (64,1%), 25 - от 4 до 5 доноров (17,2%), 2 - от более 10 доноров (1,4%) Среди 117 реципиентов в домашних очагах не обнаружены лица с наличием анти-ВГС (80,7%) При повторном эпидемиологическим расследовании у 47 доноров найдены источники инфекции среди доноров (32,4%), у 16 реципиентов по данным комплексного эпидрасследования также предполагалось посттрансфузионное заражение, итого -63 реципиента (43,4%)

Во 2-й группе (после внедрения тестирования на анти-ВГС) 27 человек получали препараты крови в возрасте до 14 лет (15,7%), в том числе 11 - до 1 года (6,2%) 58 реципиентов получали кровь и ее компоненты от 2 до 3 доноров (32,6%), 20 - от 4 до 5 (11,2%), 15 -

от 6 до 9 доноров (8,4%), 8 - от 10 и более доноров (4,5%) По результатам лабораторного обследования контактных у 127 не обнаружены анти-ВГС (71,3%). По результатам комплексного эпидемиологического и лабораторно-инструментального обследования у 28 реципиентов предполагается посттрансфузионное заражение ГС (15,7%)

Таким образом, определены достоверные различия между риском инфицирования до начала тестирования на анти-ВГС (43.4%, средняя ошибка 4,11%) и после внедрения методов тестирования анти-ВГС в службу переливания крови (15,7%, средняя ошибка 2,72%) (различия достоверны, р<0 05)

Обращает на себя факт скрыто протекающего хронического гепатита С у значительного числа (17,9%) реципиентов, которым кровь была перелита до 1994 года Эти данные совпадают с результатами, опубликованными зарубежными исследова! елями Так, наблюдение за 152 женщинами, инфицированными ВГС при введениии RhO иммуноглобулина, продемонстрировало отсутствие у них признаков цирроза через 15 лет после заражения (Muller R, 1996) Инфузия анти-D иммуноглобулина, зараженного гепатитом С в 1977-1978 гг в Ирландии, позволило провести наблюдение 376 женщин через 17 лет после инфицирования Большинство женщин, инфицированных гепатитом С, имели признаки воспаления печени средней степени тяжести при биопсии, у 51% выявлен фиброз, у 2% цирроз (Kenny-Walsh Е., 1999) Проведенные нами исследования также подтверждают длительное бессимптомное течение заболевания (82,1%)

Таким образом, проведенные исследования позволили установить группы наиболее высокого риска заражения HCV-инфекцией в республике, к которым отнесены

• наркоманы,

• лица с беспорядочными половыми связями,

• реципиенты крови и ее продуктов,

• пациенты, подвергавшиеся к многократным медицинским парентеральным манипуляциям,

• медицинский персонал гемодиализных, хирургических и приравненных к ним отделений,

• лица, проживающие в очагах HCV-инфекции,

• новорожденные ог матерей с наличием анти-ВГС Факторами риска заражения HCV-инфекцией обозначены

- потребление инъекционных наркотиков,

- беспорядочные половые контакты,

гемотрансфузии в анамнезе до внедрения тестирования на анти-ВГС гемодиализ,

многократные медицинские парентеральные вмешательства в анамнезе, длительные тесные контакты в быту с источником инфекции

Профилактические и противоэпидемические мероприятия по снижению заболеваемости HCV в Республике Татарстан

В целях снижения заболеваемости HCV-инфекцией в РТ была определена тактика комплексных профилактических и противоэпидемических мероприятий Схема мероприятий включает следующие разделы

• профилактика НСУ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотикоо,

• профилактика внутрисемейных заражений,

• профилактика посттрансфузионных заражений,

• профилактика заражений при проведении парентеральных медицинских манипуляций,

• профилактика заражений НСУ-инфекцией в учреждениях бытового обслуживания

В целях совершенствования эпидемиологического надзора, диагностических и профилактических мероприятий была разработана и представлена на утверждение в Кабинет Министров Республики Татарстан республиканская программа «Неотложные меры борьбы с парентеральными вирусными гепатитами на 2004-2010 гг» Основными направлениями пр01раммы явились' борьба с наркоманией среди молодежи и подростков, гигиеническое воспитание населения, подготовка медицинских кадров для профилактической работы с населением, создание гепатологических центров Исполнителями данной программы предс!ав-пенысяедукэтвде-ведомства и учреждения Фсдералъноетосударственное учреждение «Центр Госсанэпиднадзора в РТ», Министерство здравоохранения РТ, Республиканский центр профилактики наркотизации населения при Кабинете Министров РТ, Министерство внутренних дел РТ, Министерство образования РТ, Министерство социальной защиты РТ, Министерство по делам молодежи и спорту РТ, Управление исполнения наказаний Министерства юстиции Российской Федерации по РТ, Казанская государственная медицинская академия, Казанский государственный медицинский университет

Ряд профилактических и противоэпидемических мероприятий прошли апробацию на территории РТ Одной из радикальных мер по пресечению распространения НСУ-инфекции является своевременное выявление инфицированных лиц Дополнит ельно к принятым санитарно-эпидемиологическим правилам по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами контингентам в РТ введено тестирование на наличие анти-ВГС пациентов, получивших в ¡ечение I ода или ранее до госпигалшации переливания крови, множественные медицинские манипуляции, оперативные вмешательства

Профилактика гепатита С среди потребителей инъекционных наркотиков имеет особо важное значение в связи с высоким удельным весом заражений НСУ-инфекцией среди данного контингента В РТ разработана и утверждена республиканская комплексная программа профилактики наркопотребления на 2002-2006 годы, для реализации которой создана Межведомственная комиссия по противодействию злоупотреблению наркотическими средствами и их незаконному обороту Основными направлениями профилактики НСУ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков являются профилактика наркопотребления среди населения и профилактика заражений гепатитом С среди лиц, употребляющих наркотические вещества Отсутствие специализированных амбулаторно-поликлинических учреждений для оказания неотложной медицинской помощи потребителям наркотиков создает потенциальную угрозу для других пациентов, в связи с чем во всех лечебно-профилактических учреждениях республики вводится система обязательной смены медицинскими работниками средств индивидуальной защиты после обслуживания пациента с подозрением на употребление наркотических веществ

Учитывая важность проблемы профилактики посттрансфузионного гепатита С для Республики Татастан, мы сочли возможным сделать несколько общих предложений, направленных на улучшение ситуации по ГС.

1 Одним из пугей решения проблемы снижение риска посттрансфузионных заражений ГС должно стать развитие института безвозмездного донорства Повышение престижа

1в

донорства поболит привлечь людей, имеющих низкий уровень распространения ВГС

2 Несомненно, одной из необходимых мер в эффективной профилактике посттранс-фузионных заражений ГС является карантинизация донорской плазмы, которая начата в Республике Татарстан Предварительное хранение плазмы до повторного обследования донора позволяет переждать возможное «серонегативное окно» (до 90 дней), когда донорская кровь может быть инфицирована при отсутствии какие-либо признаков начала заболевания и серологических маркеров инфицирования Это мероприятие позволит обеспечить безопасность гемотрансфузий

3 Внедрение наиболее чувствительных методов и диагностических препатов для детекции анти-НСУ и РНК НСУ в службу переливания крови для выявления НСУ-инфекции Ситуация усугубляется тем, что в донорской практике (в том числе и РТ) на сегодня применяются не самые чувствительные тесты для диагностики НСУ-инфекции

4 Риск передачи НСУ-инфекнии через контаминированные вирусом препараты крови можно снизить, используя современные методы инактивации препаратов крови, такие как температурная обработка, пастеризация, обработка детергентами и фильтрация

5 Обязательной мерой профилактики заражения ГС при [емотрансфузиях являются осознание факта, что переливание крови должно осуществляться лишь по жизненным показаниям Использование индивидуальных разовых инструментов должно стать обязательным в донорской практике любого уровня

Значительный уровень обнаружения анти-ВГС (8,3%,) среди хирургов, акушеров-гинекологов, реаниматологов, травматологов республики, а также среди пациентов, подвергавшихся оперативным вмешательствам (10,6%.,) позволяет делать выводы о существенной роли парентеральных манипуляций в распространении НСУ-инфекции Кроме регламентированных дезинфекционных и ст ерилизационных мероприятий в ЛПУ, которые играют важную роль в профилактике внутрибольничных заражений ГС, полученные нами данные свидетельствуют о необходимости введения таких противоэпидемических мер как отстранение от операций хирургов при наличии видимых повреждений кожи и слизистых, использование высококачественных перчаток разового применения, а по возможности - недопущение к проведению массивных полостных операций хирургов с наличием РНК-ВГС

Важным разделом профилактических мероприятий в республике признано своевременное, доступное и достоверное информирование широких слоев населения о заболеваемости НСУ-инфекцией через средства массовой информации (радио, телевидение, печать)

Решение проблемы профилактики гепатита С не исчерпывается реализацией выше перечисленных предложений Сегодня очевидно, что только комлексный подход к проблеме позволит снизить до минимума риск передачи вируса ГС в Республике Татарстан

Выводы:

1 НСУ-инфекция в Республике Татарстан имеет широкое распространение, главным образом за счет хронических форм заболевания К 2002 г удельный вес больных хроническим гепатитом С от суммарной заболеваемости гепатитом С доспи 93,9% Показатель заболеваемости хроническим гепатитом С составил 121,9%ооо, у 0,9% населения выявляются анти-НСУ

2 Анализ возрастной структуры заболевших гепатитом С установил преобладание заболеваний среди взрослого населения, особенно среди лиц в возрасте 15-29 и 30-49 лет, удельный вес которых составляет 95% при остром течении и до 99% при хронических фор-

мах Выявлено, что заболеваемость гепатитом С чаще регистрируется среди мужского населения (83,8%), определена прямая сильная корреляционная связь между заболеваемостью среди всей популяции и среди мужчин (г- 0,97±0,01)

3 Установлено, что интенсивность эпидемического процесса НСУ-инфекции в республике определяют такие группы риска, как лица трудоспособного возраста без определенного места работы, работники коммерческих структур, медицинский персонал и студенты профтехучилищ Основную группу инфицированных лиц составили пациенты наркологических кабинетов, больные с хронической патологией печени и желчевыводяших путей, пациенты с многократными медицинскими парентеральными вмешательствами и контактные из очагов гепатита С

А В Республике Татарстан НСУ-инфекция превалирует в крупных промышленных и нефтяных районах с развитой промышленностью, экономикой и миграционными процессами (Юго-Восточный регион, гг Казань и Н Челны), где заболеваемость гораздо выше, чем в других регионах и превышает среднереспубликанский уровень до 60% Установлена прямая сильная корреляционная связь между-уровнем заболеваемости ©ГС на территория №уровнем потребления наркотических веществ й распространением проституции (г=0,71 ±0,002)

5 Выявлен значительный удельный вес трудноконтролируемых путей передачи в распространении НСУ-инфекции (потребление инъекционных наркотиков, половой и бытовой пути передачи), который достигает 62% В РТ имеет место вертикальный путь передачи НСУ-инфекции По результатам проведенных нами исследований у 47 из 606 новорожденных в 1999-2002 годах подтверждена перинатальная передача НСУ инфекции (7,75%)

6 Определены достоверные различия между риском инфицирования до начала гести-рования на анти-ВГС (до 1994 года) (43,4%, средняя ошибка 4,11%) и после внедрения методов тестирования анти-ВГС в службу переливания крови (15,7%, средняя ошибка 2,72%) (различия достоверны, р<0 05)

Внедрение в 1994 г тестирования доноров на наличие анти-ВГС позволило существенно обезопасить переливания крови и ее компонентов (в 2,8 раза)

7 Обозначены факторы наиболее высокого риска заражения НСУ-инфекцией в республике, в том числе потребление инъекционных наркотиков, беспорядочные половые контакты, гемотрансфузии в анамнезе до внедрения тестирования доноров на анти-ВГС (1994 г), гемодиализ, многократные медицинские парентеральные вмешательства в анамнезе, длительные тесные контакты в бьгту с источником инфекции

8 Определена тактика комплексных профилактических и противоэпидемических мероприятий Схема мероприятий включает- профилактику НСУ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков; профилактику внутрисемейных заражений и постгрансфузи-онных заражений, а также снижение риска инфицирования НСУ при парентеральных манипуляциях Программа «Неотложные меры борьбы с парентеральными вирусными гепатитами на 2004-2010 гг » представлена на утверждение в Кабинет Министров Республики Татарстан

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Баширова Д К. Состояние заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в Республике Татарстан / Д К Баширова, В А Трифонов, Л Р Юзлибаева// II Российск науч -практ конф «Гепатит В, С, Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики» Тез докл /М, 1997 -С 22-23

2 Закиров И Г НСУ-инфекция в Республике Татарстан / ИГ Закиров, Л Р Юзлибаева II Российск съезд врачей-инфекционистов- Тез докл / М ,1998 -С 108-109

3 Юзлибаева Л Р Распространенность НСУ-инфекции в Республике Татарстан / Л Р Юзлибаева// Ш Российск науч -практ. конф «Гепатит В, С, Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики» Тез докл /М , 1999 - С 259-260

4 Юзлибаева Л Р Эпидемиологические закономерности парентеральных вирусных гепатитов в Республике Татарстан / Л Р Юзлибаева// Информ бюллетень «Новый век» Казань, 1999 - №2 - С 4-5

5 Закиров ИГ Метод рекомендации «Вирусный гепатит НСУ-инфекцин» (Эпидемиология, клиника, диагностика и профилактика) /ИГ Закиров, Л Р Юзлибаева Министерство здравоохранения Республики Татарстан Отв ред Д К Баширова - Казань -1999 - 27 с

6 Юзлибаева Л Р НСУ-инфекция среди «групп риска» в Республике Татарстан / Л Р Юзлибаева// Науч -практ конф «Гепатит С» (Российский консенсус) Тез докл / М ,2000 -С 171-173

7 Юзлибаева Л Р Эпидемическая ситуация по заболеваемости вирусными гепатитами с парентеральными путями передачи возбудителя в Республике Татарстан / Л Р Юзлибаева// Мир вирусных гепатитов -2000 - №9 -С 6-7

8 Юзлибаева Л Р Эпидемиологические закономерности гепатита С в Республике Татарстан / Л Р Юзлибаева// IV Российск науч -практ конф «Гепатит В, С, Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики» Тез докл /М, 2001 - С.402-404

9 Юзлибаева Л Р НСУ-инфекция в Республике Татарстан /Л Р Юзлибаева// Казанск мед журн. -2002 - №1 - С 72-74

10 Юзлибаева ЛР Структура путей передачи Ш^- и НСУ-инфекции в Республике Татарстан / Л Р Юзлибаева// V Российск науч -практ конф «Гепатит В, С, Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики» Тез докл /М , 2003 - С 359-361

11 Юзлибаева Л Р Роль гемотрансфузий в распространении НСУ-инфекции в Республике Татарстан / Л Р Юзлибаева, М И Михайлов// Мир вирусных гепатитов - 2004- №

10-С 8-10

Л Р Юзлибаева

Счшаю своим долгом выразить огромную благодарность моему научному руководителю, члену-кор РАИН, доктору медицинских наук, профессору М.И. Михайлову за всестороннюю помощь и постоянную поддержку при выполнении научной работы, а также выражаю глубокую признательность за оказанное доверие

Искренне благодарна за помощь и внимание при выполнении работы профессору Д.К. Башировой, профессору В.Е. Григорьеву, профессору М.Ш. Шафееву.

Выражаю глубокую благодарность за поддержку и оказанную помощь ученому секретарю ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им Н Ф Гамалеи РАМН, доктору медицинских наук, профессору Е.В. Русаковой,

За предоставленную возможность заниматься научной работой и поддержку признательна главному врачу ФГУ «Центр Госсанэпиднадзора в Республике Татарстан» В.В. Морозову.

Центр инновационных технологий Россия, РТ, г. Казань, ул. К.Фукса, д. 11/6

Подписано в печать*''/ № .О^Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура «Тайме». Усл. печ. л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в Центре инновационных технологий Россия, РТ, 420111, г. Казань, ул. КФукса, 11/6 Лиц. ПЛ №0173 от 26.10.99. Тел. 38-97-56

t V.

N

2006-4 2388

»--37$

(

Глава 1. Обзор литературы 12

1.1. Особенности распространения инфекции, вызванной вирусом гепатита С (НСУ) в мире. 12

1.2. Пути передачи НСУ-инфекции. 15

1.3. Роль гемотрансфузий в заражении НСУ-инфекцией. 28

1.4. Пути снижения заболеваемости гепатитом С. 35

Глава 2. Материал и методы исследования 40

2.1. Структура и материалы исследований. 40

2.2. Методы исследований 42

Результаты собственных исследовании н их обсуждение 44

Глава 3. Эпидемиологические закономерности распространения НСУ-инфекцин 44

3.1. Возрастной и половой состав инфицированных лиц. 44

3.2. Инфицированность ПСУ групп риска по этой инфекции. 57

3.3. Распределение НСУ-инфекции на разных территориях. 67

Глава 4. Эпидемиологический анализ путей передачи НСУ-ппфекцип. 73

4.1. Структура путей передачи. 73

4.2. Роль гемотрансфузий в распространении НСУ-инфекции. 89

4.3. Оценка факторов риска заражения НСУ-инфекцией среди населения 106

Глава 5. Программа профилактических и противоэпидемических мероприятий по снижению заболеваемости НСУ-инфекцией на территории РТ. 110

5.1. Профилактика НСУ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. 113

5.2. Профилактика внутрисемейных заражений гепатитом С. 116

5.3. Профилактика посттрансфузионных заражений ГС. 118

5.4. Профилактика заражений при проведении парентеральных медицинских манипуляций. 120

Обсуждение полученных результатов 124

Выводы 134

Практические рекомендации 136

Список использованной литературы 138

Приложения 157

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ аланинаминотрансфераза антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В анти-НЬсог кл-IgM класса иммуноглобулина М анти-HCV (ВГС) антитела к вирусу гепатита С

ACT аспартатаминотрансфераза

ВБИ внутрибольничное инфицирование

ВВВН внутривенное введение наркотиков

ВГ вирусные гепатиты

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ВУЗы высшие учебные заведения

Государственный комитет Республики Татарстан сани

ГК РТ СЭН тарно- эпидемиологического надзора

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

ЗОЖ здоровый образ жизни

ИФА иммуноферментный анализ

КГМА Казанская государственная медицинская академия

КГМУ Казанский государственный медицинский университет

ЛПУ лечебно-профилактические учреждения

МЗ РТ Министерство здравоохранения Республики Татарстан •

МЗ РФ Министерство здравоохранения Российской Федерации

ОГВ острый гепатит В

ОГС острый гепатит С

ПИН потребители инъекционных наркотиков

ППП половой путь передачи инфекции

ПТУ профессионально-технические училища

ПЦР полимеразная цепная реакция

РНК рибонуклеиновая кислота

РТ Республика Татарстан

СМИ средства массовой информации

СУЗы средние учебные заведения у/в удельный вес хг хронические гепатиты хгв хронический гепатит В

ХГС хронический гепатит С

ЦСО централизованные стерилизационные отделения эм эритроцитарная масса

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Вирусный гепатит С (HCV-инфекция) является одной из актуальных и нерешенных проблем медицины и здравоохранения, что определяется его повсеместным распространением и частым развитием хронических форм заболевания. В мире инфицировано вирусом гепатита С (HCV) более 500 млн. человек, что составляет 10% всех жителей земли. Сегодня многие страны охвачены «тихой» эпидемией гепатита С. Только в США от последствий гепатита С ежегодно умирает до 10000 человек. Около 1 тысячи пациентов становятся реципиентами донорской печени, необходимой из-за её поражения, обусловленного HCV-инфекцией (Alter M.J., Marigolds H.S., Krawczynski К. et al. ,1992).

HCV-инфекция оказывает значительный экономический ущерб. По мнению экспертов ВОЗ они достигают 500 миллионов долларов в год. В 2000 г. экономический ущерб от всех вирусных гепатитов в Российской Федерации превысил 5 млрд. рублей, в том числе от гепатита С - 1,6 млрд. рублей (Шаханина И.Л., Радуто О.И., 2002).

В большинстве случаев хронический гепатит С длительное время может протекать бессимптомно. От момента заражения до первых клинических или лабораторных проявлений хронического гепатита С (ХГС) проходит латентный период продолжительностью 10-18 лет; признаки цирроза печени становятся очевидными на 20-й - 21-й год заболевания, гепатоцеллюлярная карцинома развивается через 23-29 лет от начала инфекции (Sharara A.I., Hunt С.М 1996; Sherlock S., Dooley J., 1997).

В последнее десятилетие в Республике Татарстан (РТ) регистрируется прогрессирующий рост распространения HCV-инфекции. Изменения в социальной сфере, усиление миграционных процессов и международных связей при многообразии путей передачи HCV-инфекции способствуют её широкому распространению среди жителей республики.

Так же как и при других гепатитах с парентеральной передачей возбудителя (гепатиты В, D, G и TTV) распространение инфекции происходит при реализации исскуственных и естественных путей передачи HCV. Свойства вируса гепатита С (высокая изменчивость, более низкая, по сравнению с вирусом гепатита В, устойчивость к физико-химическим воздействиям, а также большая инфицирующая доза возбудителя для развития инфекции) и инфекционного процесса при гепатите С определяют особенности путей передачи HCV. Социально-экономические изменения, происходящие в России в целом и в РТ, определяют своеобразие путей передачи HCV.

В современной научной литературе отсутствует единое мнение о значимости естественных и исскуственных путей передачи HCV (Maier К., 1995; Лопаткина Т.Н.,1997; Мукомолов С.Л., 1994; Михайлов М.И., Понятынник О.Н., Гомберг М.А., 2002; Estabon et al. 1995; Alter M.J. 1995). Трудноконтро-лируемые пути передачи HCV-инфекции, такие, как потребление инъекционных наркотиков, половой путь передачи (распространение ВГС среди лиц, практикующих секс за деньги) определяют отсутствие объективной информации о распространении инфекции в РТ.

До введения скрининга на анти-ВГС крови и её продуктов, переливание крови было ассоцировано со значительным риском передачи ГС (Сопгу-Cantelena С. et al., 1996). Последующее внедрение тестирования крови па наличие анти-ВГС уменьшило риск инфицирования с 0,19 до 0,03% (Donahue J.G. et al., 1992). Изучение посттрансфузионных гепатитов привело к очевидному заключению, что значительная часть людей (реципиентов крови) было инфицировано вирусом гепатита С до начала проверки крови па наличие анти-ВГС. Отсутствие информации об уровне инфицированности реципиентов крови в РТ до внедрения тестирования не позволяло полностью оценить значимость данного пути передачи ВГС и рассматривать таких лиц как группу высокого риска инфицирования ВГС.

Отсутствие результатов эпидемиологической оценки факторов риска заражения HCV в РТ не позволяло разработать и внедрить научнообоснованные мероприятия по профилактике ГС в Республике Татарстан.

Цель исследования - выявление современных особенностей эпидемического процесса гепатита С в Республике Татарстан и оценка факторов риска заражения НСУ различных групп населения.

Задачи исследования:

1.Определить уровень распространения НСУ-инфекции среди различных групп населения Республики Татарстан.

2.Провести анализ заболеваемости гепатитом С в группах риска, различающихся по социально-профессиональным признакам.

3.Выявить различия территориального распространения заболеваемости гепатитом С среди городских и сельских жителей Республики Татарстан.

4.Установить структуру путей передачи ВГС среди жителей РТ и значение посттрансфузионного пути передачи вируса до и после внедрения тестирования крови на наличие анти-ВГС.

5.Оценить факторы риска заражения НСУ-инфекцией среди населения Республики Татарстан.

6.Разработать республиканскую программу профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении гепатита С.

Научная новизна. Впервые изучены эпидемиологические закономерности НСУ-инфекции в Республике Татарстан в целом и на её различных административных территориях. Установлено, что основной массив источников НСУ-инфекции в республике составляют больные хроническими формами ГС молодого возраста без определенного места работы. Выявлено интенсивное вовлечение в эпидемический процесс учащихся профессионально-технических училищ, студентов техникумов и вузов. В этих группах основными факторами риска заражения НСУ являются введение инъекционных наркотиков и беспорядочные половые контакты.

Получены новые данные о значимости факторов риска передачи НСУ-инфекции в РТ. Установлено, что среди лиц, поступающих на лечение в медицинские стационары с наличием в анамнезе переливаний крови, оперативных вмешательств и множественных медицинских манипуляций регистрируется повышенная частота обнаружения анти-HCV.

Впервые выявлены различия в степени риска заражения посттрансфу-зионным гепатитом С реципиентов, получивших кровь и ее компоненты до (1994 год) и после внедрения, в службу крови РТ тестирования доноров на наличие анти-ВГС. Подтверждена роль многократных гемотрапсфузий в развитии HCV-инфекции. Обоснована необходимость совершенствования системы лабораторного обследования доноров крови. Эта система должна, помимо тестирования па анти-ВГС, включать в себя исследование на наличие РНК ВГС и/или core Ag ВГС, а также карантинизацию плазмы крови.

Установлен факт увеличения доли естественных путей передачи HCV-инфекции (перинатального, полового и бытогого) в распространении инфекции в период снижения регистрируемой заболеваемости острым ГС в Республике Татарстан, что определило необходимость пересмотра республиканской программы по борьбе с этой инфекцией.

Практическая значимость. Определение основных коптингентов, вовлеченных в эпидемический процесс HCV-инфекции, выявление основных путей передачи позволило усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за ГС в республике.

Ежегодное выявление около 10 тысяч лиц с наличием апти-HCV предопределило введение в лечебно-профилактических учреждениях республики углубленного клинико-лабораторного и инструментального обследования таких лиц, что позволило внедрить регистрацию и учет больных хроническими формами заболевания.

Выявление групп высокого риска заражения HCV-инфекцией (пациентов наркологических, кожно-венерологических кабинетов и стационаров, а также пациентов, подвергавшихся многократным медицинским манипуляциям, в т.ч. гемотрансфузиям) позволило целенаправленно проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Результаты проведенных исследований позволили усовершенствовать систему проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий по НСУ-инфекции в лечебно-профилактических учреждениях республики.

Зарегистрированные эпидемиологические закономерности распространения НСУ-инфекции в Республике Татарстан и установленные фактические данные, характеризующие этот процесс, используются в обучении эпидемиологов и инфекционистов на кафедрах КГМУ и КГМА.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации были использованы для подготовки следующих документов:

- республиканской программы «Неотложные меры борьбы с вирусными гепатитами с парентеральными путями передачи в Республике Татарстан»;

- приказов ГК РТ СЭН и МЗ РТ №515/88-0 «Об усилении мероприятий по профилактике вирусных гепатитов с парентеральными путями передачи в Республике Татарстан» от 27.07.96 г. и №143/0-673 «О вакцинопро-филактике вирусного гепатита В в Республике Татарстан» от 6.12.95 г.;

- коллегии МЗ РТ и ГК РТ СЭН « О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами, мерах но ее снижению, предупреждению посттрансфузи-онных заражений вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией в Республике Татарстан» (решение №4 от 25.05.99);

- карты эпидемиологического обследования очагов больных вирусными гепатитами;

- информационно-методических писем по улучшению лабораторной диагностики и профилактики парентеральных вирусных гепатитов в Республике Татарстан;

- аналитического обзора «Вирусные гепатиты в Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 1997, 1998, 2000).

По материалам диссертации подготовлены и внедрены в практику здравоохранения республики методические рекомендации «Вирусный генатит С (диагностика, лечение и профилактика)» (Казань, 1999), утвержденные МЗ РТиГК РТ СЭН.

Апробация результатов работы и внедрение в практику. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на II Российской научно-практической конференции с международным участием «Гепатит В, С, Д и в - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1997), IV Российской научно-практической конференции с международным участием «Гепатит В, С, Д и в - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2001), научном обществе эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Республики Татарстан (Казань, 1999), республиканской научно-практической конференции «Проблемы диагностики и профилактики вирусных гепатитов» (Казань, 1996), республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы вирусных гепатитов» (Казань, 1999), республиканской научно-практической конференции «Парентеральные вирусные гепатиты в Республике Татарстан, вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Казань, 2001), межведомственном симпозиуме «Состояние заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами и проблема наркомании в Республике Татарстан» (Казань, 2002), заседаниях республиканского противоинфекционного штаба ФГУ «ЦГСЭН в РТ» и МЗ РТ (Казань, 1997, 1998, 1999,2003).

Апробация диссертации состоялась в Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации 27 апреля 2004 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Выводы

1. НСУ-инфекция в Республике Татарстан имеет широкое распространение, главным образом за счет хронических форм заболевания. К 2002 г. удельный вес больных хроническим гепатитом С от суммарной заболеваемости гепатитом С достиг 93,9%. Показатель заболеваемости хроническим гепатитом С составил 121,9%ооо, у 0,9% населения выявляются анти-НСУ.

2. Анализ возрастной структуры заболевших гепатитом С установил преобладание заболеваний среди взрослого населения, особенно среди лиц в возрасте 15-29 и 30-49 лет, удельный вес которых составляет 95% при остром течении и до 99% при хронических формах. Выявлено, что заболеваемость гепатитом С чаще регистрируется среди мужского населения (83,8%), определена прямая сильная корреляционная связь между заболеваемостью среди всей популяции и среди мужчин (г- 0,97±0,01).

3. Установлено, что интенсивность эпидемического процесса НСУ-инфекции в республике определяют такие группы риска, как лица трудоспособного возраста без определенного места работы, работники коммерческих структур, медицинский персонал и студенты профтехучилищ. Основную группу инфицированных лиц составили пациенты наркологических кабинетов, больные с хронической патологией печени и желчевыводящих путей, пациенты с многократными медицинскими парентеральными вмешательствами и контактные из очагов гепатита С.

4. В Республике Татарстан НСУ-инфекция превалирует в крупных промышленных и нефтяных районах с развитой промышленностью, экономикой и миграционными процессами (Юго-Восточный регион, гг. Казань и Н.Челны), где заболеваемость гораздо выше, чем в других регионах и превышает среднереспубликанский уровень до 60%. Установлена прямая сильная корреляционная связь между уровнем заболеваемости ОГС на территории и уровнем потребления наркотических веществ и распространением проституции (г=0,71+0,002).

5. Выявлен значительный удельный вес трудноконтролируемых путей передачи в распространении НСУ-инфекции (потребление инъекционных наркотиков, половой и бытовой пути передачи), который достигает 62%. В РТ имеет место вертикальный путь передачи НСУ-инфекции. По результатам проведенных нами исследований у 47 из 606 новорожденных в 19992002 годах подтверждена перинатальная передача НСУ-инфекции (7,75%).

6. Определены достоверные различия между риском инфицирования до начала тестирования на анти-ВГС (до 1994 года) (43,4%, средняя ошибка 4,11%) и после внедрения методов тестирования анти-ВГС в службу переливания крови (15,7%, средняя ошибка 2,72%) (различия достоверны, р<0.05).

Внедрение в 1994 г. тестирования доноров па наличие анти-ВГС позволило существенно обезопасить переливания крови и ее компонентов (в 2,8 раза).

7. Обозначены факторы наиболее высокого риска заражения НСУ-инфекцией в республике, в том числе потребление инъекционных наркотиков, беспорядочные половые контакты, гемотрансфузии в анамнезе до внедрения тестирования доноров на анти-ВГС (1994 г.), гемодиализ, многократные медицинские парентеральные вмешательства в анамнезе, длительные тесные контакты в быту с источником инфекции.

8. Определена тактика комплексных профилактических и противоэпидемических мероприятий. Схема мероприятий включает: профилактику НСУ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков; профилактику внутрисемейных заражений и посттрансфузионных заражений, а также снижение риска инфицирования НСУ при парентеральных манипуляциях. Программа «Неотложные меры борьбы с парентеральными вирусными гепатитами на 2004-2010 гг.». представлена на утверждение в Кабинет Министров Республики Татарстан.

Практические рекомендации

1. Получение гемотрансфузий до 1994 года необходимо оценивать как критерий для тестирования на НСУ-инфекпию. Дополнительно к группам риска, подлежащим обязательному тестированию на наличие анти-ВГС, ввести лиц с наличием гемотрансфузий в анамнезе до 1994 года.

2. Введение отдельной регистрации в ЦГСЭН циррозов печени и гепа-токарцином и летальных случаев от них позволит выявить истинную картину последствий ГС, а также оценить более достоверный социальный и экономический ущерб от данной инфекции.

3. Расширение обследования пациентов стационаров на наличие анти-ВГС позволяет проведение своевременных противоэпидемических мероприятий в плане недопущения внутрибольничных заражений. Пациенты с анти-ВГС должны размещаться в изолированных палатах, манипуляции должны проводиться разовым мединструментарием, медицинский персонал после обслуживания таковых больных должен сменить средства индивидуальной защиты. Идеальными условиями для недопущения заражений могут стать отдельные операционные блоки, эндоскопические и физиотерапевтические кабинеты для обслуживания лица с наличием анти-ВГС или больного ГС.

4. В целях предупреждения посттрансфузионных заражений ГС необходимо внедрение в службе крови дополнительного тестирования донорской крови на анти-ПСУ класса 1ёМ и РНК-НСV ПЦР-методом, а также недопущение к донорству лиц из групп с высоким риском заражения.

5. Введение обязательной консультации инфекционистом выявленных лиц с наличием анти-ВГС в ЛПУ, их углубленного клинико-лабораторного и инструментального исследования до постановки диагноза и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий. В связи с частым отсутствием на местах необходимой аппаратуры и высококвалифицированных кадров необходимо создание региональных гепатологических центров для оказания диагностической и консультативной помощи больным и «носителям».

6. Создание отдельных амбулаторно-поликлинических учреждений для обслуживания наркоманов (женские консультации, эндоскопические и стоматологические кабинеты), которые составляют основную группу эпидемиологической значимости в распространении ГС.

7. Отстранение от проведения операций хирургов с наличием РНК НСУ при массивных полостных операционных вмешательствах. При работе в операционных блоках, особенно при наличии у пациента или медперсонала анти-ВГС безусловным требованием должно явиться использование высококачественных перчаток разового применения.

8. Введение обязательного тестирования на наличие анти-ВГС и HBsAg среди таких групп риска, как массажисты, работники косметологиче-ских салонов, маникюрных кабинетов, парикмахерских. При положительных результатах тестирования проведение полного комплекса противоэпидемических мероприятий.