Эпидемиологическая оценка бронхофиброскопии

Голиков, Валерий Геннадьевич

Диссертации по медицине → Эпидемиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая оценка бронхофиброскопии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Голиков, Валерий Геннадьевич Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.30

Автореферат диссертации по медицине на тему Эпидемиологическая оценка бронхофиброскопии

голиков

Валерий Геннадьевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БРОНХОФИБРОСКОПИИ

14.0030 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. НИ. Мечникова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Зуева Людмила Павловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нечаев Виталий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор Хохлов Дмитрий Тимофеевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится сентября 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.03 при ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета /

доктор медицинских наук, профессор / * /БрйЦов А.Г./

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Создание гибкого бронхофиброскопа явилось подлинной революцией в бронхологии. С помощью бронхо-скопа можно осматривать долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи всех отделов лёгкого и производить визуально контролируемую биопсию и взятие секретов для бактериологического и цитологического исследований. В дополнение к визуальному обследованию может проводиться лазерная терапия, электрокоагуляция и установка стентов в дыхательные пути. В настоящее время эти манипуляции достаточно часто выполняются с применением гибкой бронхофибро-скопии (БФС) [Савельев B.C. и соавт., 1977,1985; Лукомский Г.И. и соавт., 1982; Трахтенберг А.Х., 1987; Герасин В.А., 1989; Федосеев Г.Б. и соавт., 1998; Иншаков Л.Н. и соавт.,1999; Паламарчук Г.Ф., 1999, 2001; Назаров В.Е. и соавт., 2002]. В Санкт-Петербурге из 173000 эндоскопических исследований, проводимых за год, около 15000 приходится на бронхофиброскопии. Очень важная и весьма распространённая в диагностике и лечении эта процедура вместе с тем относится к эпидемиологически опасным манипуляциям. Некоторыми авторами бронхоскопия характеризуется как независимый фактор риска внутрибольничной пневмонии в отделениях интенсивной терапии [Joshi N. et al., 1992; Wilson S.J. et al., 2000], другие считают [Credle W.F. et al., 1974; Breira W. et al., 1975; Kane R.C. et al., 1975; Richardson A.J. et al., 1986] пневмонии при бронхоскопии редким осложнением (до 0,08%). Однако при проспективном исследовании 100 БФС Pereira W.et al. отмечает инфильтрацию лёгких у 6% больных. Имеется немало сообщений о вспышках инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis и Serratia marcescens [Hussain S.A. 1979; Noy M.F. et al., 1980; Sammartino M.T. et al., 1982; Pappas S.A. et al., 1983; LcClark P. et al., 1985; Uttley A. et al., 1990; Gubler J.G. et al., 1992; Negayama K. et al., 1992; Agerton T. et al., 1997; Michele T.M. et al., 1997; Wenzel R. et al., 1997]. Причинами многих из них послужили эндоскопические исследования [Credle W.F.et al.,1974; Pereira W. et al.,1975; Belleguic С et al., 2001]. Чаще всего этому способствовала некачественная очистка и дезинфекция эндоскопов и их аксессуаров [Goldstein B.et al., 1985; Bond W.W. et al., 1991,1998; Kohn L.T. et al, 2000; David L.K. et al., 2003; Kirschke D.L. et al., 2003]. Вспышки инфекций связывают с конструктивными особенностями эндоскопов или дополнительных инстру-

РОС НАЦИОНАЛЬНА* СИ САМОТЕКА

ментов [Schoutens-Serruys E. et al., 1981; Wheeler P.W. et al., 1989; Silverstein F.E., 1992,1993; Spach D.H. et al., 1993; Walter V.A. et al., 2000]. В последнее время в связи с увеличением количества проводимых исследований и операций с использованием гибких эндоскопов вообще и бронхофиброскопов, в частности, а также с заметным ростом количества опасных источников инфекции (ВИЧ инфицированных, хронических носителей гепатитов В и С, больных туберкулёзом, вызванным резистентными штаммами микобактерий и других) существенно возросла значимость безопасности этих манипуляций.

Эпидемиологическая опасность эндоскопических процедур, обусловленная приведенными причинами и обстоятельствами, особенно остро ставит вопрос об их качественном, надёжном и недорогом обеззараживании.

Таким образом, необходимость дальнейшего изучения проблемы. эпидемиологической безопасности бронхофиброскопии, оптимизация принципов её назначения и способов обеззараживания определяют актуальность настоящей работы.

Целью настоящего исследования явилось изучение эпидемиологических проблем, связанных с эндоскопическими манипуляциями и разработка мероприятий, обеспечивающих их эпидемиологическую безопасность (на примере бронхофиброскопов).

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

- изучить основные показания к осуществлению бронхофиброско-пий и оценить их обоснованность;

- выявить основные проблемы, обусловливающие эпидемиологическую небезопасность бронхофиброскопий;

- разработать мероприятия по обеспечению эпидемиологической, безопасности бронхофиброскопии.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые было проведено эпидемиологическое обоснование необходимости изменения структуры показаний к проведению бронхофиброскопии и системы обработки эндоскопов.

Теоретическая значимость работы определятся разработкой методических подходов к эпидемиологической оценке эндоскопических манипуляций.

Практическая значимость работы - разработка методических рекомендаций (практических) по общим принципам использования и обработки эндоскопов.

Результаты диссертации стали основой необходимости подготовки новых санитарных правил «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях. СП 3.1.1275», утверждённых Главным Государственным санитарным врачом Российской Федерации 2 апреля 2003 г.

В работе даны конкретные рекомендации по обеззараживанию эндоскопов, которые использованы в двух методических рекомендациях «Общие принципы использования и обработки эндоскопической аппаратуры» (С-Петербург, 1999 и 2004).

Результаты данной работы используются в учебном процессе кафедры эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемиологически обоснована необходимость изменения системы обработки эндоскопов (на примере бронхофиброскопов).

2. Эпидемиологически обоснована необходимость изменения структуры и показаний к бронхофиброскопии.

3. Для обеспечения эпидемиологической безопасности бронхо-фиброскопии необходимо строгое выполнение предложенных рекомендаций.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены: на 1-ой Российско-Шведской конференции «Инфекционный контроль в практике: трудности и перспективы» (Санкт-Петербург, 2001), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностической и оперативной эндоскопии. Вопросы организации эндоскопической службы» (Санкт-Петербург, 2002), на семинаре для заместителей главных врачей по медицинской части и госпитальных эпидемиологов «Организация системы профилактики заражений при проведении эндоскопических процедур» (Санкт-Петербург, 2002), на 3-ей Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций» (Санкт-Петербург, 2003), на 120-ом заседании эндоскопической секции хирургического Пироговского научного общества «Эпидемиологические аспекты применения гибких эндоскопов» (Санкт-Петербург, 2003), на совещании в ЦГСЭН Выборгского района «Вопросы дезинфекции высокого уровня в эндоскопии» (Санкт- Петербург, 2004), на научной конференции с международным участием

«Современные средства иммунодиагностики иммуно - и экстренной профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2004).

Внедрение в практику. Основные положения исследования нашли применение в практической работе многих эндоскопических отделений С-Петербурга и других городов Российской Федерации. Исследования автора диссертации послужили обоснованием необходимости подготовки новых санитарных правил «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях. СП 3.1.11275-03», которые утверждены Главным Государственным санитарным врачом Российской Федерации 2 апреля 2003 года и с мая 2003 г, введены в действие.

Результаты диссертационного исследования использовались при разработке двух методических рекомендаций «Общие принципы использования и обработки эндоскопической аппаратуры» (С-Петербург, 1999 и 2004) и внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, главы "Материалы и методы исследования", трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 9 таблиц, 22 рисунка, 1 приложение. Библиография включает 12 отечественных и 160 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты исследований, проведённых в отделении эндоскопии Городской многопрофильной больницы № 2 (ГМПБ № 2) за период 1998-2002 гг. В течение этого периода всего было изучено 9059 БФС, более половины из которых выполнялись непосредственно автором диссертации. Кроме того, анализировались исследования, выполненные в больнице скорой помощи С-Петербурга (1897 БФС) и окружном госпитале г. Борас (Швеция) (200 БФС) за 2001 г.

Для достижения цели проводимого исследования и решения поставленных задач был использован ряд методических подходов.

Для определения существующих тенденций возникновения и распространения инфекций трахеобронхиальной системы и лёгких было

проанализировано 1745 историй болезни пациентов, которым была выполнена БФС в различных отделениях ГМПБ № 2.

Проводилось проспективное наблюдение за пациентами, подвергшимися БФС с целью раннего выявления инфекции и факторов риска их возникновения.

Изучались показания к назначению БФС. Проводился анализ структуры показаний к БФС. Всего было подвергнуто анализу 4011 БФС.

Были использованы микробиологические и биохимические методы исследования. С их помощью оценивалась контаминированность бронхофиброскопа различными микроорганизмами (посев содержимого бронхов - 90 и 195 смывов с оболочек бронхофиброскопа); определялась чувствительность (резистентность) микроорганизмов к дезинфектантам по методике Е.И. Гудковой и А. П. Красильникова (1994). Было исследовано 7 дезинфектантов к 14 штаммам возбудителей (госпитальные штаммы - 3, негоспитальные - 6, музейные - 5). Общее число проведенных исследований - 294, изучалось качество очистки, дезинфекции и проводилась оценка различных способов обработки эндоскопов. При этом исследовались 3 дезинфектанта на основе глутарового альдегида (ГА), 1-содержащий ортофталевый альдегид (ОФА), моющие препараты, содержащие протеолитические ферменты (1) и нейтральные (2).

Как скрытый фактор переноса инфекции через бронхофиброскоп определялось наличия скрытой крови на оболочках бронхофиброско-па. Нами было проведено 352 исследования.

Материалы были подвергнуты статистической обработке. Оценку достоверности различий между показателями проводили путем определения доверительных интервалов (ДИ) средствами пакета прикладных компьютерных программ Epi Info 2002.

Результаты исследования и их обсуждение

Ежегодно в Санкт-Петербурге в амбулаторных условиях и в стационарах проводится около 15 000 лечебно-диагностических бронхо-фиброскопических манипуляций.

Нами было ретроспективно изучено 1745 историй болезни пациентов, которым в различных отделениях ГМПБ № 2 была выполнена БФС и выявлено 146 (7,6 %) пневмоний, которые официально не были зарегистрированы как осложнения.

Помимо активного выявления такую связь удастся проследить при проспективном наблюдении за пациентами. Так, в ГМПБ № 2 при проспективном наблюдении за пациентами удалось выявить вспышку

нозокомиальной инфекции после санации трахеобронхиального дерева у пациентов, находившихся в двух реанимационных отделениях больницы. Причиной возникновения вспышки послужило инструментальное вмешательство с помощью недостаточно очищенного и продезинфицированного бронхофиброскопа.

При расследовании этой вспышки, вызванной Ps. aeruginosa, выяснилось, что бронхофиброскоп, используемый для санаций, подвергался обработке без полной разборки клапана всасывания, что и явилось фактором передачи внутрибольничной инфекции. Всех заболевших объединяло проведение санации бронхиального дерева одним эндоскопом модели Б-ВО-3. Вспышка прекратилась после полной разборки, очистки и дезинфекции клапана всасывания. Динамика этой вспышки представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Динамика внутрибольничных заболеваний, вызванных Ps. aeruginosa, в ГМПБ № 2 с 28 апреля по 12 мая 1999 года

Максимум заболеваний пришелся на 5-10 День после санации предполагаемого источника, когда заболели сразу 7 человек. Подобные вспышки наблюдались нами неоднократно, что подтверждает эпидемиологическую опасность этой манипуляции.

Аргументом, подтверждающим участие БФС в передаче различных, в т.ч. вирусных заболеваний, могут служить наши исследования по определению частоты нарушений целостности слизистых при проведении эндоскопических вмешательств.

Проведение гибких эндоскопов через естественные пути (бронхо-фиброскопия, эзофагогастродуоденофиброскопия, колонофиброско-пия) может сопровождаться нарушением целостности слизистой оболочки, которое в свою очередь может приводить к видимому кровотечению. По нашим данным, после эзофагогастродуоденофиброско-пии у 2,7 % пациентов отмечалась небольшая кровоточивость слизистой гортани. Повреждение слизистой носовых ходов при БФС наблюдалось у 8,3 %, а у врачей-эндоскопистов, не имеющих достаточного опыта, оно возрастало до 17 %.

Кроме видимых повреждений, сопровождающихся кровоточивостью, могут возникать микротравмы, которые незаметны врачу-эндоскописту ни в процессе исследования, ни после извлечения эндоскопа из тела пациента. Нами было исследовано 352 бронхофибро-скопа (наружные оболочки и инструментальный канал) на скрытую кровь с помощью азопирамовой пробы. В 8 случаях был получен положительный результат (2,2 %). Это свидетельствует о возможности-переноса инфекции, в том числе не исключено и вирусной, при выполнении гибкой эндоскопии. Последнее требует проведения не только тщательной очистки инструмента, но и эффективной дезинфекции его после каждого пациента.

Ввиду того, что эта процедура является эпидемиологически опасной, мы поставили перед собой задачу: проанализировать, насколько обоснованы показания к назначению БФС? Можно ли сократить количество таких манипуляций? Наши исследования проводились в С-Петербурге и в г.Борас (Щвеция).

При сравнении интенсивности выполнения БФС в С-Петербурге и Борасе оказалось, что в С-Петербурге частота применения этой процедуры составляет 326,1 (ДИ=320,9-331,1) на 100000 населения, а в Борасе - 80,0 (ДИ=69,3-91,9) т.е., в С-Петербурге бронхофиброскопических исследований выполняется примерно в 4 раза больше. Причин этому несколько: высокий уровень заболеваемости органов дыхания в С-Петербурге, высокая поражённость населения С-Петербурга раком лёгких, туберкулёзом и хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких. Однако наряду с этим нам удалось установить, что имеет место высокий удельный вес некоторых манипуляций, которые в других странах, в том числе и Швеции, проводятся в значительно меньшем объёме, что существенно снижает риск развития различных неприятностей, связанных с их количеством. Нами был проведён сравнительный анализ показаний к назначению БФС в трех больницах.

Было установлено, что принципиальных различий в структуре показаний к проведению БФС во всех этих лечебных учреждениях нет.

Таблица I

Распределение больных по показаниям к назначению бронхофи бросконии, выполненных в отделении эндоскопии (кабинет БФС) за 2001 год в различных стационарах

Показания к проведению БФС ГМПБ№ 2 Больница скорой помощи Госпиталь Борас

Лбе. °/о Лбе. °/о Абс. %

Клинико-рентгенологические признаки затянувшейся или рецидивирующей пневмонии, гиповен- •е тиляции 445 43,8 (40,7-46,9) 363 67,5 (63,3-71,4) 51 39,8 (313-48,9)

Нодолрение ьа опухоль бронха 340 33,5 (30,6-36.5) 70 13,0 (10.3-16.2) 47 36.7 (28,4-45,7)

Кровохарканье 45 4,4 (3,3-5,9) 42 7,8 (5,7-10,4) 17 133 (7.9-20,4)

Подозрение на туберкулез 10 0.9 (0,5-1.8) 13 2,4 (1,3-4,1) 4 3,1 (0,9-7,8)

Саркоидоз 85 8,4 (6,7-10,2) 23 43 (2,7-6,4) 9 7,1 (3,3-12,9)

Стеноз трахеи 28 2,8 (1,8-3,96) 5 0,9 (0,3-2,2) - -

Инородное тело 3 03 (0,1-0.9) 16 3,0 (1,7-4.8) - -

Состояние после операции на легких 54 53 (4,0-6,9) 6 1,1 (0,4-2,4) - -

Эхинококкоз 6 0,6 (0,2-1,3) - - - -

Всего 1016 100.0 538 100,0 128 100,0

Клинико-рентгенологические признаки пневмонии, гиповентиля-циии и подозрение на опухоль бронха служат показаниеми к проведению БФС во всех стационарах в подавляющем числе случаев (совокупные значения по этим показаниям - 76,6% (68,3-83,6) в госпитале Бораса, в 77,3% (74,6-79,8) в ГМПБ № 2 и в 80,5% (76,9-83,8) в больнице скорой помощи). Эти данные свидетельствуют об отсутствии существенных различий в показаниях к диагностическим БФС в стационарах С-Петербурга и госпитале Бораса. Существенное сокращение количества диагностических БФС в настоящее время маловеро-

ятно ввиду незаменимости и высокой значимости этого метода в диагностике заболеваний органов дыхания.

Вместе с тем общее количество бронхоскопических манипуляций растёт и, если за 1998 год в ГМПБ № 2 их выполнено 1584, то в 2002 гуже-2198.

Количество БФС, выполняемых в реанимационных отделениях, возросло в 1,3 раза (с 588 в1998 г до 781 в 2002 г). Соотношение их среди всех проведенных БФС почти постоянно и колеблется в небольших пределах (35,5 % в 2002 г и 40,5 % в 2000 г).

Сравнение структуры бронхофиброскопических манипуляций, проводимых в ГМПБ № 2, в больнице скорой помощи- Санкт-Петербурга и госпитале Бораса за 2001 год показало, что в кабинетах эндоскопии больницы скорой помощи и ГМПБ № 2 они осуществляются в 29% и 53% соответственно. Наибольшее количество БФС имеет место в Борасе (64 %) (рис. 2).

В ГМПБ № 2 и госпитале Бораса БФС в 1,5-2 раза чаще, чем в больнице скорой помощи, используются для диагностики заболеваний дыхательной системы, поэтому большая часть БФС в этих стационарах проводится в специально оборудованном кабинете бронхоскопии отделения эндоскопии:

ГМПБ №2

Больница скорой помощи

□ выполненные ■ кабинете БФС

В выполненные в реанимационных отделениях

□ выполненные в реанимационных отделениях

■выполненные в операционной

■ выполненные в операционной

□ выполненные в рентгеновском кабинете ЧБП

□ выполненные в кабинете БФС

В выполненные • реанимационных отделениях ■ выполненные в операционной

□ выполненные в рентгеновском кабинете ЧБЛ

Рис. 2 Структура бронхофиброскопических исследований и манипуляций в ГМПБ №2, в больнице скорой помощи и госпитале Бораса за 2001 г.

Наибольшие различия в структуре выполняемых БФС выявляются в реанимационных отделениях различных лечебных учреждений С-Петербурга и Бораса. (рис. 3).

В реанимации больницы скорой

В реанимации ГМПБ №2

■Диагностические

В Восстановление проходимости дыхательных путей (аспирация секрета трахеи бронхов)

□Коррекция положения интубационной или трахе ост омической трубки

■ Диагностические

□ Восстановление проходимости дыхательных путей (аспирация секрета трахеи бронхов)

□ Коррекция положения интубационной или трахеостомической трубки

В Диагностически*

□ Восстановление проходимости дыхательных путей (аспирация секрета трахеи бронхо«)

□ Коррекция положения имтубациоиной или трахеостомической трубки

Рис. 3. Структура различных показаний к БФС в реанимационных отделениях 3-х лечебных учреждений в 2001 г.

На рисунке видно, что подавляющее число БФС в реанимационном отделении больницы скорой помощи проведены с целью аспирации секрета дыхательных путей и восстановления проходимости трахеи и бронхов (72 %), т.е. являлись санационными. Это связано тем, что в больницу скорой помощи поступают пациенты с тяжёлыми травмами и острыми заболеваниями, нуждающиеся в срочных оперативных вмешательствах и длительном пребывании в реанимационных отделениях на аппаратах ИВЛ, сопровождающемся тщательной санацией трахеобронхиального дерева. В больнице скорой помощи 71,1 % БФС выполняются в отделениях реанимации, что почти в 2 раза больше, чем в ГМПБ № 2 - 36,4 % (рис. 2), из которых на долю сана-ционных приходится 66 %. Таким образом, в больнице скорой помощи подавляющее число БФС проводится не с целью диагностики, а с целью санации трахеобронхиального дерева. В структуре же показаний к БФС в реанимационных отделениях этих двух больниц брон-хофиброскопия с целью санации используется чаще всего.

В окружном госпитале Бораса, в который поступают больные, как в экстренном, так и плановом порядке, БФС в реанимационном отделении с различными целями применялись у 61 пациента, что составляет всего 30,5 % (ДИ= 24,2-37,4) в структуре БФС, из них санацион-ные - только в 31,1 % (ДИ= 19,9-44,3). БФС с целью санации в реа-

нимационных отделениях ГМПБ №2 и больницы скорой помощи применялись более чем в 2 раза чаще, чем в госпитале Бораса, и, по нашему мнению, это связано, с более строгими показаниями к их назначению в госпитале Бораса. В этом учреждении санации бронхиального дерева проводят с помощью одноразовых катетеров несколько раз в день. Помимо того, госпиталь Бораса оснащён современной дыхательной аппаратурой, в нём применяется адекватная профилактическая антибактериальная терапия, в наличии имеется достаточное количество одноразовых инструментов, средств ухода за больными и значительно большее количество квалифицированного среднего и младшего медицинского персонала, что позволяет достаточно часто обходиться без санационных БФС.

Проведение лечебно-диагностических и санационных БФС больным в реанимационном отделении представляет значительную опасность в плане передачи инфекции. Эти инвазивные и достаточно агрессивные вмешательства выполняются на самом неблагоприятном фоне - сниженной иммунологической реактивности большей части пациентов. Вместе с тем при осуществлении восстановления проходимости дыхательных путей с помощью БФС в отделении реанимации ГМПБ №2 у 91 (19,8%) больного (ДИ=16,2-23,7).

В реанимации больницы скорой

В реанимации ГМПБ №2

помощи

□ БФС с мелью аспирации секрета

■ при БФС отсутствие 1начительиого кол-ва секрета

□ БФС с цеп&ю аспирации секрета

■ при БФС отсутствие значительного кол-1 секрета

Рис 4 Удельный вес БФС, проведённых с целью аспирации секрета трахеи и бронхов, в которых больные практически не нуждались

В главных и долевых бронхах было выявлено наличие только скудного слизистого или слизисто-гнойного невязкого секрета, не способствующего нарушению проходимости трахеи и бронхов (рис. 4). По сути дела, в санационной БФС эти больные не нуждались, и она была назначена врачами-реаниматологами без достаточных на то оснований. Больным не проводилось предварительное рентгенологическое обследование, у них отсутствовала гиперкапния.

Кроме того, этих больных не пытались санировать с помощью катетеров через интубационную трубку силами персонала реанимационного отделения, что является значительно менее опасным с эпидемиологических позиций. Показанием к назначению БФС в этих случаях послужило только обнаружение хрипов различного характера при аускультации лёгких.

В больнице скорой помощи (рис. 4) доля безосновательно назначенных БФС оказалась ещё больше и достигала 26,7% (ДИ=23,9-29,6) от всех выполненных в реанимационных отделениях с целью санации и восстановления проходимости трахеи и бронхов. Санации с помощью бронхофиброскопа больным должны проводиться только в том случае, когда её проведение силами персонала реанимационного отделения безуспешно.

Серьёзное внимание должно быть обращено и на необоснованное расширение показаний к использованию бронхофиброскопа с вспомогательной целью (интубация трахеи) в реанимационных и операционных, число которых увеличилось за 5 лет почти в 2,5 раза (с 47 в 1998 г до 114 манипуляций в 2002 г). Выполнение указанной манипуляции даже с юридической точки зрения является прерогативой врача анесте-зиолого-реаниматолога и она не должна выполняться с помощью бронхофиброскопа. Нарушение этого положения ведёт к увеличению нагрузки на бронхофиброскоп вследствие чего он быстро выходит из строя. А уменьшение числа пригодных к работе аппаратов ведёт к укорочению сроков обеззараживания оставшихся в работе инструментов, что не способствует качественному их обеззараживанию.

Для оценки эпидемиологической эффективности совмещенных режимов очистки и дезинфекции бронхофиброскопов нами проводилось исследование проб бронхиального секрета отобранного из брон-хофиброскопа. У 90 пациентов, подвергнутых процедуре диагностической бронхоскопии, были взяты пробы бронхиального секрета непосредственно из бронхофиброскопа до и после его обработки путём режима совмещенной очистки и дезинфекции. Полученный материал

был изучен бактериологически.

Характер выявленного микробного пейзажа подтвердил, что выделяются как представители резидентной для дыхательных путей человека микрофлоры, так и потенциальные возбудители госпитальных инфекций, такие как Ps. aeruginosa, H. influenza, Str. pyogenes, Pr. vulgaris и т.д.

Нашими исследованиями удалось показать, что совмещенный режим дезинфекции и предстерилизационной очистки, даже при увеличении рекомендуемой экспозиции в 2 раза не дает 100 % защиты в отношении вегетативных форм бактерий (синегнойная палочка, пневмококки, стафилококки).

Целесообразно разделение этапов очистки и дезинфекции, несмотря на кажущиеся преимущества (упрощение), совмещенный метод обработки эндоскопов не следует использовать ввиду его неэффективности и не исключения опасности передачи инфекции.

В процессе работы при проведении дезинфекции высокого уровня использовались средства, изготовленные на основе ГА и содержащие ОФА. Оба препарата оказались весьма эффективными. Ни в одном из 30 смывов с оболочек эндоскопов после их обработки названными дезинфектантами не были выделены микроорганизмы.

Нами был изучен каждый этап этой процедуры для разработки рекомендаций по эффективной обработке эндоскопов.

Первый этап обработки (предварительная очистка) выполняется немедленно после извлечения эндоскопа из тела пациента. Его главная задача состоит в предотвращении высыхания массивных загрязнений на поверхности и в каналах эндоскопа. Наши исследования показали высокую обсеменённость микроорганизмами эндоскопов как на внутренней поверхности его, так и снаружи, т.е. процедура предварительной очистки является эпидемиологически опасной не только для пациентов, но и персонала.

Медицинский работник, выполняющий обработку эндоскопов и инструментов к ним, должен обязательно защищать себя. С этой целью используются отдельный халат и средства индивидуальной защиты (перчатки, защитные маски, очки), препятствующие попаданию инфицированного материала и дезинфицирующих средств на кожу и слизистые оболочки.

По окончании предварительной очистки и перед погружением в моющий раствор обязательна проверка бронхофиброскопа на герметичность. В практике эндоскопических исследований эта процедура

либо совсем не проводится, либо проводится весьма редко. Только используя течеискатель, можно выявить дефекты инструментального канала, которые могут служить причиной инфицирования ввиду накопления микроорганизмов в местах разрывов каната. Наши сравнительные исследования бронхофиброскопсв различных фирм по оценке их герметичности в течение 2001 г показали, что негерметичными оказались 5 бронхофиброскопов фирмы «ЛОМО» и один эндоскоп фирмы «Olympus». В смыве с внутреннего пространства этого разгерметизированного бронкофиброскопа была высеяна культура Ps.aeruginosa

К сожалению, в практике работы эндоскопической службы не обращалось должного внимания на защиту персонала сервисных служб по обслуживанию и ремонту эндоскопов. Мы впервые привлекли внимание к этому аспекту и включили в разработанные нами рекомендации мероприятия по защите персонала этих служб. В них указано на необходимость осуществления индивидуальной (маски, халат, очки) защиты и проведения прививок против гепатита В.

В процессе наших исследований мы наблюдали зоны контаминации не только на вводимой части эндоскопа, но и на рукоятке блока управления и частях универсального кабеля, которые возникали в результате контакта с инфицированными руками персонала во время исследования и непосредственно после него. Оболочка рабочей части эндоскопа была загрязнена у всех исследованных эндоскопов (98), ручки блока управления - у 91, поверхность блока управления - у 45,9 %, а универсальный кабель был контаминирован в 16,3 % Таким образом, доказано, что при выполнении окончательной очистки и последующих этапов обработки необходимо обязательное отсоединение всех съемных частей и элементов от эндоскопа, замачивание их в моющем растворе. Очистка должна проводиться специальными или мягкими зубными щетками. С целью дезинфекции необходимо полное погружение эндоскопа в обеззараживающий раствор. В противном случае микроорганизмы сохраняются в биологических загрязнениях на этих частях эндоскопа, что может способствовать инфицированию пациентов и персонала.

Вместе с тем достаточно проблематичной остается эффективность очистки от белковых веществ. Для эффективной очистки от них очень важно использование препаратов, содержащих протеолитические ферменты, которые удаляют биологические загрязнения с поверхностей эндоскопов и дополнительных инструментов. Нами в течение месяца исследовался препарат «Сайдезим» фирмы «Джонсон и Джонсон» (США).

Использование индикаторного дезинфектанта «Сайдекс ОПА», окрашивающего участки органического загрязнения в синий цвет, подтвердило эффективность препарата «Сайдсзим», так как ни одного случая окрашивания оболочек эндоскопа в течение всего периода исследования зафиксировано не было.

Эта группа моющих средств - единственная, способная удалять биопленки -колонии микроорганизмов, чрезвычайно устойчивые к внешним воздействиям, развивающимся в каналах эндоскопов. К сожалению, нет ни одного отечественного препарата, обладающего этими свойствами.

Следующий этап обработки эндоскопа - удаление воды из всех каналов, путем пропускания через них воздуха под давлением. Для лучшего высушивания и предотвращения возможного последующего роста микроорганизмов каналы промывают 70° спиртом и повторно продувают воздухом. Обработка спиртом не заменяет дезинфекцию, а только способствует полному удалению влаги.

Нами подтверждена высокая эффективность очистки инструментов с обязательным использованием ультразвуковых очистителей.

В процессе нашего исследования мы убедились, что эпидемиологическая безопасность пациентов и персонала эндоскопического отделения во многом зависит и от конструкции эндоскопа. Мы сравнивали технические параметры бронхофиброскопа фирмы «ЛОМО» (С-Петербург) с бронхофиброскопами марок «Olympus» и «Pcntax» (Япония). Существенным конструктивным недостатком бронхофиброскопа фирмы «ЛОМО» модели Б-ВО-3 оказалось размещение в едином блоке канюли аспиратора и порта инструментального каната, расположенного высоко на рукоятке блока управления (практически около лица врача-эндоскописта). При этом помимо неудобства при введении биопсионных щипцов в инструментальный канал возрастает вероятность инфицирования врача биологическими средами пациента, которые могут загрязнить его лицо. Кроме того, извитая канюля аспиратора делает невозможной его очистку щёткой. Бронхофибро-скопы «Olympus» и «Pentax» (Япония) не имеют подобных недостатков. Кроме того, одним из конструктивных недостатков современных отечественных эндоскопов является то, что инструментальный канал плохо проходим даже при небольшом изгибе дистальной части аппарата. Царапины и дефекты внутренних стенок канала могут способствовать распространению инфекции, так как их трудно очистить от биологических остатков тканей пациента.

Результаты наших исследований позволили разработать рекомендации по совершенствованию использования и обеззараживания бронхофиброскопов.

ВЫВОДЫ

1. Показана целесообразность проведения санаций трахеобронхи-ального дерева персоналом реанимационного отделения несколько раз в сутки одноразовыми стерильными катетерами через интубаци-онную трубку с использованием эффективных аспираторов. Назначение санационных БФС целесообразно только после безуспешной санации с помощью катетера. Обосновано положение о необходимости сокращения количества БФС за счёт введения более строгих показаний к назначению их в реанимационных отделениях больным, находящимся на ИВЛ.

2. Интубации трахеи с помощью гибкого ларингоскопа должны выполнять врачи анестезиологи-реаниматологи, что сократит нагрузку на бронхофиброскопы и уменьшит риск инфицирования пациентов.

3. Обоснована необходимость перехода на режим дезинфекции высокого уровня при обработке бронхофиброскопов, так как режим дезинфекции, принятый в стране, не обеспечивает эпидемиологическую безопасность этой манипуляции.

4. Доказана необходимость раздельного проведения этапов очистки и дезинфекции бронхофиброскопов, так как совмещённый режим оказывается малоэффективным и не обеспечивает эпидемиологическую безопасность бронхофиброскопии.

5. Для эффективной очистки бронхофиброскопов рекомендуются препараты, содержащие протеолитические ферменты, а также аппараты ультразвуковой очистки.

6. Доказана необходимость обязательной проверки бронхофибро-скопов на герметичность, поскольку негерметичные бронхофибро-скопы могут служить факторами передачи инфекций.

7. Обоснована необходимость разработки и внедрения профилактических мероприятий для персонала сервисных служб, осуществляющих ремонт эндоскопической аппаратуры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо вводить ограничения на количество проводимых санационных БФС в реанимационных отделениях, число которых не должно превышать количество имеющихся в наличии очищенных и продезинфицированных бронхофиброскопов.

2. Интубации трахеи должны проводить с помощью гибкого ларингоскопа врачи анестезиологи-реаниматологи.

3. Гибкие эндоскопы следует подвергать дезинфекции высокого уровня, а инструменты стерилизовать после проведения процедуры очистки в ультразвуковых очистителях. Необходимо раздельное проведение этапов «очистки» и «дезинфекции» с применением средств, предназначенных для этих целей.

4. Эффективность применяемых дезинфектантов следует проверять на госпитальных штаммах возбудителей внутрибольничных инфекций.

5. Обязательно проводить проверку бронхофиброскопа на герметичность перед погружением в моющий раствор и при подозрении на негерметичность. Не использовать в работе негерметичные аппараты.

6. Не использовать в работе бронхофиброскопы с эпидемиологически опасными конструктивными недостатками. Производителям эндоскопической аппаратуры и инструментов следует устранить эти конструктивные недостатки.

7. Персонал сервисных служб гибких эндоскопов следует вакцинировать против заболеваний, которые можно предотвратить путём иммунопрофилактики, например, гепатит В. В процессе работы по обслуживанию эндоскопов необходимо использовать резиновые перчатки..

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зуева Л.П., Колосовская Е.Н., Голиков ВТ, Васильев К.Д., Ку-зовлева З.М.. Залесова А Н. Общие принципы использования и обработки эндоскопической аппаратуры. //Методические рекомендации. СПб.-1999.-32с.

2. Голиков В.Г., Васильев К.Д. Эпидемиологические аспекты брон-хофиброскопических исследований. // Проблемы охраны здоровья и окружающей среды: материалы научно-практической конференции. СПб.-2002.-С. 64-65

3. Колосовская Е.Н., Соусова Е.В., Голиков В.Г, Сельницева В.В., Гудимова О.А. Опыт внедрения мониторинга за антибиотикорези-стентностью в стационар города. // Проблемы охраны здоровья и окружающей среды: материалы научно-практической конференции. СПб.-2002.-С. 132-133

4. Голиков ВТ., Колосовская Е.Н., Васильев К.Д. Эндоскопические исследования и актуальные аспекты обработки фиброэндоскопов. // Материалы 3-й Российской научно-практической конференции с международным участием. - СПб. - 2003. - С. 241-243

5. Голиков В.Г., Колосовская КН. Проблемы обработки гибких эндоскопов. // Материалы 3-й Российской научно-практической конференции с международным участием. - СПб. - 2003: - С. 243-244.

6. Зуева Л.П., Голиков В.Г. Некоторые аспекты обработки эндоскопической аппаратуры. // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Материалы трудов Городской многопрофильной больницы № 2 СПб. Выпуск III. СПб. - 2003. - С. 280-282

7. Зуева Л.П., Голиков В.Г., Колосовская КН., Васильев К.Д., Веселое А. А., Залесова А.Н., Кузовлева З.М. Общие принципы использования и обработки эндоскопической аппаратуры. // Методические рекомендации. Издание II. СПб. - 2004. - 51с.

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

БФС - бронхофиброскопия

ГА - глутаровый альдегид

ГМПБ № 2 - городская многопрофильная больница №2

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ЛР№ 020496

Подписано в печать 28.06.04 г. Заказ № 286 Формат бумаги 60x84/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0 Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «Ладога» Санкт-Петербург, Выборгская наб. 29

04 - 150 1 в

Оглавление диссертации Голиков, Валерий Геннадьевич :: 2004 :: Санкт-Петербург

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Значение эндоскопических вмешательств в инфицировании лиц, подвергшихся этим процедурам.

1.2. Особенности конструкции эндоскопов и вспомогательных инструментов, влияющие на их эпидемиологическую безопасность.

1.3. Способы и режимы обеззараживания эндоскопов и их эпидемиологическая оценка.

Глава 2. Материалы и методы.

Глава 3. Структура показаний к проведению бронхофиброскопии.

Глава 4. Эпидемиологическое обоснование необходимости изменения системы обработки эндоскопической аппаратуры.

Глава 5. Предложения к алгоритму обработки эндоскопической аппаратуры (на примере бронхофиброскопа).

Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Голиков, Валерий Геннадьевич, автореферат

Актуальность проблемы. Создание гибкого бронхофиброскопа явилось подлинной революцией в бронхологии. С помощью бронхоскопа можно осматривать долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи всех отделов лёгкого и производить визуально контролируемую биопсию и забор секрета для бактериологического и цитологического исследования. В дополнение к визуальному обследованию, проводиться лазерная терапия, электрокоагуляция и установка стентов в дыхательные пути [2,3,4,6,7,9,10,11]. В г. Санкт-Петербурге из 173000 эндоскопических исследований проводимых за год, около 15000 - бронхофиброскопии. Очень важная в диагностике и лечении эта процедура, вместе с тем, относится к эпидемиологически опасным манипуляциям. В литературе имеется немало сообщений о вспышках инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis и Serratia marcescens [13, 78, 88, 103, 110, 114, 118, 122, 139, 158, 169]. Причинами многих из них послужили некачественная очистка и дезинфекция эндоскопов и инструментов [34, 35, 63, 75, 79, 97, 98]. Некоторые вспышки инфекций были связаны с конструктивными особенностями эндоскопов и их аксессуаров [142, 146, 150, 164, 170].

В связи с эпидемиологической опасностью эндоскопических процедур, обусловленной их возможной контаминацией различными микроорганизмами, особенно остро встаёт вопрос об их качественном, надёжном и недорогом обеззараживании.

Актуальность проблемы обработки эндоскопов существенно возрастает в последнее время, с одной стороны, в связи с увеличением количества проводимых исследований и операций с использованием гибких эндоскопов вообще и бронхофиброскопов в частности, с другой — с увеличением количества опасных источников инфекции: ВИЧ инфицированных, хронических носителей гепатитов В и С, больных туберкулёзом, вызванным резистентными штаммами микобактерий и других.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

- изучить основные показания к осуществлению бронхофиброскопий и оценить их обоснованность;

- выявить основные проблемы, обусловливающие эпидемиологическую небезопасность бронхофиброскопий;

- разработать мероприятия по обеспечению эпидемиологической безопасности бронхофиброскопии.

Результаты диссертации стали основой необходимости подготовки новых санитарных правил "Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях. СП 3.1.1275", утверждённых Главным Государственным санитарным врачом Российской Федерации 2 апреля 2003 г.

В работе даны конкретные рекомендации по обеззараживанию эндоскопов, которые использованы в двух методических рекомендациях "Общие принципы использования и обработки эндоскопической аппаратуры С-Петербург 1999 г. и 2004 г.

Основные положения, выносимые на защиту.

2. Эпидемиологически обоснована необходимость изменения структуры и показаний к бронхофиброскопии.

3. Для обеспечения эпидемиологической безопасности бронхофиброскопии необходимо строгое выполнение предложенных рекомендаций.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены: на 1-ой Российско-Шведской конференции "Инфекционный контроль в практике: трудности и перспективы" (Санкт-Петербург, 2001), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностической и оперативной эндоскопии. Вопросы организации эндоскопической службы" (Санкт-Петербург, 2002), на семинаре для заместителей главных врачей по медицинской части и госпитальных эпидемиологов "Организация системы профилактики заражений при проведении эндоскопических процедур" (Санкт-Петербург, 2002), на 3-ей Российской научно-практической конференции с международным участием "Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций" (Санкт-Петербург, 2003), на 120-ом заседании эндоскопической секции хирургического Пироговского научного общества "Эпидемиологические аспекты применения гибких эндоскопов" (Санкт- Петербург, 2003), на совещании в ЦГСЭН

Выборгского района "Вопросы дезинфекции высокого уровня в эндоскопии" (Санкт- Петербург, 2004), на научной конференции с международным участием "Современные средства иммунодиагностики иммуно — и экстренной профилактики актуальных инфекций" (Санкт-Петербург, 2004).

Внедрение в практику. Основные положения исследования нашли применение в практической работе многих эндоскопических отделений С-Петербурга и других городов Российской Федерации. Исследования автора диссертации послужили обоснованием необходимости подготовки новых санитарных правил "Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях. СП 3.1.11275-03", которые утверждены Главным Государственным санитарным врачом Российской Федерации 2 апреля 2003 года и с мая 2003 года введены в действие.

Результаты диссертационного исследования использовались при разработке двух методических рекомендаций "Общие принципы использования и обработки эндоскопической аппаратуры ", С-Петербург 1999 г. и 2004 г. и внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эпидемиологическая оценка бронхофиброскопии"

ВЫВОДЫ

1. Показана целесообразность проведения санаций трахеобронхиального дерева персоналом реанимационного отделения несколько раз в сутки одноразовыми стерильными катетерами через интубационную трубку с использованием эффективных аспираторов. Назначение санационных БФС целесообразно только после безуспешной санации с помощью катетера. Обосновано положение о необходимости сокращения количества БФС за счёт введения более строгих показаний к назначению их в реанимационных отделениях, больным, находящимся на ИВЛ.

3. Обоснована необходимость перехода на режим дезинфекции высокого уровня при обработке бронхофиброскопов, так как режим дезинфекции принятый в стране, не обеспечивает эпидемиологическую безопасность этих манипуляций.

4. Доказана необходимость раздельного проведения этапов очистки и дезинфекции бронхофиброскопов, так как совмещённый режим оказывается малоэффективным и необеспечивает эпидемиологическую безопасность бронхофиброскопии.

6. Доказана необходимость обязательной проверки бронхофиброскопов на герметичность, поскольку негерметичные. бронхофиброскопы могут служить факторами передачи инфекций.

7. Обоснована необходимость разработки профилактических мероприятий для персонала сервисных служб, осуществляющих ремонт эндоскопической аппаратуры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо вводить ограничения количество проводимых санационных БФС в реанимационных отделениях, число которых не должно превышать количество очищенных и продезинфицированных бронхофиброскопов.

2. Интубации трахеи должны проводить с помощью гибкого ларингоскопа врачи анестезиологи-реаниматологи.

3. Гибкие эндоскопы следует подвергать дезинфекции высокого уровня, а инструменты стерилизовать после проведения процедуры очистки в ультразвуковых очистителях. Необходимо раздельное проведение этапов "очистки" и "дезинфекции" с применением средств, предназначенных для этих целей.

6. Не использовать в работе бронхофиброскопы с конструктивными недостатками. Производителям эндоскопической аппаратуры и инструментов следует устранить эти эпидемиологически опасные конструктивные недостатки.

7. Персонал сервисных служб гибких эндоскопов следует вакцинировать против заболеваний, которые можно предотвратит, например, гепатита В. В процессе работы по обслуживанию эндоскопов необходимо использовать резиновые перчатки.

100

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Голиков, Валерий Геннадьевич

1. Герасин В.А., Молодцова В.П., Паламарчук Г.Ф., Шафировский Б.Б. Об организации бронхологических исследований. // Сб. научн. трудов: «Эпидемиология неспецифических заболеваний легких и организация пульмонологической помощи в СССР», Л.-1980.-С. 80-81.

2. Герасин В.А. Эндоскопические методы исследования. // Рук. «Болезни органов дыхания». Глава 22. М., «Медицина», 1989.-С. 339-358.

3. Иншаков Л.Н., Паламарчук Г.Ф. и др. Организация эндоскопической службы в городской многопрофильной больнице. //СПб. МАПО.-1999.-26 с.

4. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников A.A. Бронхопульмонология. // Глава 2: Бронхологические методы диагностики, М.: Медицина, 1982.-С.160-223.

5. Мерабишвили В.М. Показатели деятельности онкологической службы. СП6.-2003.-50 с.

6. Назаров В.Е., Солдатов А.И., Лобач С.М., Гончарик С.Б., Солоницин С.М. Эндоскопия пищеварительного тракта. // М.-2002.-178с.

7. Паламарчук Г.Ф., Иншаков Л.Н. Диагностическая бронхоскопия.//СПб. МАЛО.- 2001.-37 с.

8. Савельев B.C., Буянов. В.М., Балалыкин A.C. Эндоскопия органов брюшной полости.// М.-1977.-247с.

9. Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии.//М.-1985.-544 с.

10. Трахтенберг А.Х. Рак лёгкого. // М. -1987.-307 с.

11. Федосеев Г.Б. и др. механизмы воспаления бронхов и лёгких и противовоспалительная терапия.// СП6.-1998.-686 с.

12. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни лёгких. //СП6.-1998.-512 с.

13. Agerton T., Valway S., Gore B., et al. Transmission of a highly drug-resistant strain (strain Wl) of mycobacterium tuberculosis, community outbreak and nosocomial transmission via a contaminated bronchoscope. // JAMA 1997.-Vol.278.- P.1073-1077.

14. Alan H. Ramsey, MD, MPH&TM; Tanya V. Oemig, RM (NRM); Jeffrey P. Davis, MD; Jeffrey P. Massey et all. An Outbreak of Bronchoscopy-Related Mycobacterium tuberculosis Infections Due to Lack of Bronchoscope Leak Testing. // 2002,-Vol. 121 .-P.976-981.

15. Alder V.G., Simpson R.A. Sterilization and disinfection by heat, et all. Principles and Practice of Disinfection. Preservation and Sterilization, 2nd edition. Oxford: Blackwell, 1992.- P.495-496.

16. Alvarado C.J., Stolz S.M., Maki D.G. Nosocomial infections from contaminated endoscopes: a flawed automatic endoscope washer. An investigation using molecular epidemiology. // J. Med, 1991.- Vol.91 :(Suppl 3B) P.272S-80S.

17. Alvarado C.J., Reichelderfer M. APIC guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy. // J. Infect Control, 2000.- Vol.28 .-P. 138-155.

18. American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Association. Guidelines for fiberoptic bronchoscopy in adults. // J. Rev Respir Dis, 1987.-Vol.136.-P.1066.

19. Ascenzi J.M. Standardization of tuberculocidal testing of disinfectants. // J. Hosp Infect, 1991.- Vol.18 (Suppl A), P.256-263.

20. Axon A.T., Bottrill P.M., Cowen A.E., Fleisher O.E., Tandon R.K. Working Party report to the World Congresses, Disinfection and Endoscopy: summary and recommendations. // J Gastroenterol Hepatol.-1991.- Vol.6 №.-P.23-24.

21. Ayliffe G.A.J, Coates D., Hoffman P.N. Chemical Disinfection in Hospitals. // J. Health Laboratory Service, 1984.

22. Ayliffe O.A.J, Lowbury E.J.L, Geddes A.M, Williams J.D, eds. Control of Hospital Infection.// J. Practical Handbook, 3rd edition, 1992.-P.78.

23. Babb J.R., Bradley C.R., Deverill C.E.A, Ayliffe G.A.J, Melikian V. Recent advances in the cleaning and disinfection of fiberscopes. // J. Hosp Infect.-1981.- Vol.2.- P.329-340.

24. Babb J.R., Bradley C.R., Ayliffe G.A.J. Comparison of automated systems for the cleaning and disinfection of flexible fiberoptic endoscopes. // J. Hosp Infect.-1984.- Vol.5.- P.213-226.

25. Babb J.R., Bradley C.R. The mechanics of endoscopy disinfection. // J Hosp Infect.-1991Vol.-18 (Suppl A).-P.130-135.

26. Babb J.R., Bradley C.R., Barnes A.R. Review of microbicidal activity of glutaraldehyde with progressive dilution in an automated system. // J. Hosp Infect.-1992.- Vol.20.- P.51-54.

27. Bahnes P.F., Bloch A.B., Davidson F.T., Snider D.E.Jr. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. // J. Med.-1991.- Vol.324.-P. 1644-1650.

28. Baker J.L., Kelen G.D., Sivertson K.T., Quinn T.C. Unsuspected human immunodeficiency virus in critically ill emergency patients. // JAMA. 1987.-Vol.257.- P.2609-2611.

29. Belleguic C., Lena H., Desrues B., Delaval P. Prevention of infection transmitted by bronchial fibroscopes. // J. Rev Pneumol Clin, 2001.-Vol.57 (2).-P.67-72.

30. Best M., Sattar S.A., Springthorpe V.S., Kennedy M.E. Efficacies of selected disinfectants against Mycobacterium tuberculosis. // J. Clin Microbiol. 1990.-Vol.28.- P.2234-2239.

31. Bezel R., Salfinger M., Brandli O. Transmission von Mykobakterien durch das Fiberbronchoskop. //J. Med Wochenschr, 1985.-Vol.ll5.-P.1360-1365.

32. Birnie G.G., Quigley E.M., Clements C.B., Follet E.A., Watkinson G. Endoscopic transmission of hepatitis B virus. // J. Gut. 1983.- Vol.24.- P.171-174.

33. Blanc D.S., Parret T., Janin B., Raselli P., Francioli P. Nosocomial infections and pseudoinfections from contaminated bronchoscopes: two-year follow upusing molecular markers. // J. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997.- Vol.18 .-P.134-136.

34. Bond W.W., Ott B.J., Franke K.A., McCracken J.E. Effective use of liquid chemical germicides on medical devices: instrument design problems. // In: Block SS, ed. Disinfection, sterilization, and preservation. 4th edition.-1991.-Vol.1097.- P.106.

35. Bond WW. Endoscopy reprocessing: problems and solutions. // J. Infection Control and Epidemiology, 1998.-P.151-163.

36. Bottrill P.M., Axon A.T. Cleaning and disinfection of flexible endoscopes and ancillary equipment: use of automatic disinfectors. // J. Gastroenterol Hepatol. 1991.-Vol.6.- P.45-47.

37. Bradley C.R., Babb J.R. Evaluation de la machine a disinfection les fiberscopes Olympus. // J. Endoscopica, 1987.- Vol.17.- P. 17-22.

38. Bradley C.R., Babb J.R., Ayliffe G.A.J. Evaluation of the Steris System Peracetic Acid Processor. // J. Hosp Infect 1995.- Vol.29.- P.143-151.

39. Breira W., Kovnat D.M., Khan M.A., Iacovino J.R., Spivalt D.M., Snider G.L. Fever and pneumonia after flexible fiberoptic bronchoscopy. // J. Am Rev Respir Dis, 1975.-Vol. 112.-P.59-64.

40. Bronchoscopy-relaud infections and pseudoinfections. // J. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1999.- Vol.48 .-P.557-560.

41. Burge P.S. Occupational risk of glutaralde-hyde. // J. Med.-1989.- Vol.-299.-P.342.

42. Casemore D.P., Blewett D.A., Wright S.E., Cryptosporidia and endoscopy. // 1989.- Vol.30.- P.l 156-1157.

43. Centers for Disease Control. Guidelines for preventing the transmission of tuberculosis in health-care settings, with special focus on HIV-related issues. // MMWR 1990.-Vol.39 (RR-17).-P.l-29.

44. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health care facilities. // MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1994.-Vol.43 (RR-13), P.l-132

45. Centers for Disease Control and Prevention. Multiple misdiagnoses of tuberculosis resulting from laboratory error. // MMWR Morb Mortal Wkly, 1997.- Vol.46.-P.797-801

46. Centers for Disease Control and Prevention. Bronchoscopy-related infections and pseudoinfections-New York, 1996 and 1998. // MMWR Morb Mortal Wkly, 1999.- Vol.48.-P557-560

47. Chayt K.J., Harper M.E., Marselle L.M., Lewin E.B., Rose R.M., Oleske J.M., et al. Detection of HTLV-III RNA in lungs of patients with AIDS and pulmonary involvement. // JAMA. 1986.- Vol.256.- P.2356-2359.

48. Classen M., Dancygier H., Gurtler L., Deinhardt F. Risk of transmitting HIV by endoscopes. //J. Endoscopy, 1988.- Vol.20.- P. 128.

49. Cluster of tuberculosis cases in North Carolina: possible association with atomizer reuse. // J. Infect Control, 2001.-Vol.29(l).-P.l-6.

50. Cole E.C., Rutala W.A., Nessen L., Wannamaker N.S., Weber DJ. Effect of methodology, dilution and exposure time on the tubercu-locidal activity of glutaraldehyde-based disinfectants. // J. Microbiol, 1990.- Vol.56.- P.1813-1817.

51. Collignon P.J., Graham E. How well are endoscopes cleaned and disinfected between patients? // J, Med. 1989.- Vol.151.- P.269-272.

52. Collignon P.J., Graham E. Cleaning and disinfection of endoscopes. Have there been any recent improvements? // J. Med.-1991.- Vol.-154.- P.391-394.

53. Collins F.M., Montalbine V. Mycobactericidal activity of glutaraldehyde solutions. // J. Clin Microbiol. 1976.- Vol.4.- P.408-412.

54. Collins F.M. Bactericidal activity of alkaline glutaraldehyde against a number of atypical mycobacterial species. // J. Appi Bacteriol, 1986.-Vol.61.-P.247-251.

55. Colt H., Beamis JJ.F, Harrell J.H., Mathur P.M. Novel flexible bronchoscope and single-use disposable-sheath endoscope system: a preliminary technology evaluation. // J. Chest 2000.- Vol.118.-P.183-187.

56. Conville P.S., Witebsky F.G. Inter-bottle transfer of mycobacteria by the BACTEC 460. // J. Diagn Microbiol Infect Dis, 1989.-Vol.12.-P.401-405.

57. Corrado O.J., Osman J., Davies RJ. Asthma and rhinitis after exposure to glutaraldehyde in endoscopy units. // J. Hum Toxicol. 1986.- Vol.5.-P.325-327.

58. Credle W.F. Jr., Smiddy J.F., Elliott R.C. Complications of fiberoptic bronchoscopy. // J. Rev Respir Dis. 1974.- Vol.l09.-P.67-72.

59. Crow S. Peracetic acid sterilization. A timely development for a busy health care industry. // J. Epidemiol, 1992.- Vol. 13.-P. 111-113.

60. Cwalina W.M., Gust C.J., Lorenzo C.A., Monica M.T., Nelson A.Y., Stone K.B. Occupational hazards in the endoscopy suite. // J. Soc Gastrointest Assist. 1988.-P.100-105.

61. Daschner F. Unusual source of contamination of bronchoscopes. // J. Hosp Infect, 1982.-Vol.3 .-P.515.

62. Daschner F.D. Nosocomial infection and pseudopseudoinfection from contaminated endoscopes could have been avoidable. // J. Infect Control Hosp Epidemiol, 1992.-Vol.13.-P.254.

63. David L.K., Timoti F.J. et al. Pseudomonas aeruginosa and Serratia marcescens Contamination Associated with a Manufacturing Defect in Bronchoscopes // J. Med.-2003.- Vol.348 .-P.214-220

64. Davidson P.T. Treating tuberculosis: what drugs, for how long? // J. Ann Intern Med. 1990.-Vol.112 .-P.393-394.

65. Davies D.G., Parsek M.R., Pearson J.P., Iglewski B.H., Costerton J.W., Greenberg E.P. The involvement of cell-to-cell signals in the development of a bacterial biofilm. // J. Science 1998.- Vol.280 .-P.295-298.

66. Dawson D.J., Armstrong J.G., Blacklock Z.M. Mycobacterial crosscontamination of bronchoscopy specimens. // J. Rev Respir Dis 1982.-Vol. 126.-P. 1095-1097.

67. Diette G.B., Wiener C.M., White P. Jr. The higher risk of bleeding in lung transplant recipients from bronchoscopy is independent of traditional bleeding risks: results of a prospective cohort study. // J. Chest 1999.- Vol.115.-P.397-402.

68. Dunlap N.E., Harris R.H., Benjamin W.H. Jr., et al Laboratory contamination of Mycobacterium tuberculosis cultures. // J. Respir Crit Care Med, 1995.-Vol.152.-P. 1702-1704.

69. Favero M.S. Strategies for disinfection and sterilization of endoscopes. The gap between basic principles and actual practice. // J. Infect Control Hosp Epidemiol 1991.- Vol.l2.-P.279-281.

70. Favero M.S., Bond W.W. Chemical disinfection of medical and surgical materials. // In: Block SS. ed. Disinfection, sterilization, and preservation, 4th edition. 1991.-P.617-641.

71. Fraser V., Jones M., Murray P., Medoff G., Zhang Y., Wallace RJJr. Nosocomial respiratory outbreak of Mycobacterium chelonae. // J. American Society for Microbiology, 1991.-P.425.

72. Giger D.K., Preheim L.C., Gotch E.L. Bronchoscopy specimen contamination by Mycobacterium gordonae from an oxygen delivery system. // 1982.

73. Goering R.V. Molecular epidemiology of nosocomial infection: analysis ofchromosomal restriction fragment patterns by pulsed-field gel electrophoresis. // J. Infect Control Hosp Epidemiol 1993.- Vol. 14.- P.595-600.

74. Goldstein B., Abrutyn E. Pseudo-outbreak of bacillus spores related to fiberoptic bronchoscopy. // J. Hosp Infect, 1985.- V0I.6.-P. 194-200.

75. Gorse G.J., Messner R.L. Infection control practices in gastrointestinal endoscopy in the United States: a national survey. // J. Epidemiol.-1991 Vol.-12 № 289, P.96.

76. Grogan J.B. Pseudomonas aeruginosa carriage in patients. // J. Trauma, 1966,-Vol.6.-P.639-643.

77. Gubler J.G., Salfinger M., Graevenitz A. Pseudoepidemic of nontuberculous mycobacteria due to a contaminated bronchoscope cleaning machine. // J. Chest, 1992.-Vol. 101.-P. 1245-1249.

78. Guidelines for cleaning and disinfection of flexible fiberoptic endoscopes (FFE) „ used in GI endoscopy. // J. AORN, 1978.-Vol.28.-P.907-910.

79. Hanson P.J., Chadwick M.V., Nicholson G., Gaya H., Collins J.V. Mycobacterial resistance to disinfection in AIDs: whither infection control policies now? // Thorax, 1988.-Vol.43.-P.850.

80. Hanson P.J., Gor D., Clarke J.R., Chadwick M.V., Nicholson G., Shah N., et al. Contamination of endoscopes used in AIDS patients. // J. Lancet, 1989.- Vol.2.-P.86-88.

81. Hanson P.J., Gor D., Jeffries D.J., Collins J.V. Elimination of high titre HIV from fibreoptic endoscopes. // J. Gut, 1990.- Vol.31.-P.657-659.

82. Hanson P.J., Gor D., Clarke J.R., Chadwick M.V., Gazzard B., Jeffries D.J., et al. Recovery of the human immunodeficiency virus from fibreoptic bronchoscopes. // J. Thorax, 1991.- Vol.46.-P.410-412.

83. Hanson P.J., Chadwick M.V., Gaya H., Collins J.V. A study of glutaraldehyde disinfection of fiberoptic bronchoscopes experimentally contaminated with Mycobacterium tuberculosis. // J. Hosp Infect, 1992.-Vol.22.-P.137-142.

84. Holgate ST, Wilson JR, Howarth PH. New insights into airway inflammation by endobronchial biopsy. // J. Rev Respir Dis 1992.-Vol. 145(2, Part 2.-P.S2-S6.

85. Hollander H. Transmission of HIV in body fluids. // In: Cohen PT, Sande MA, Volberding PA, eds. The AIDS Knowledge Base. // J. Massachusetts Medical Society, 1990.-P. 1-3.

86. Hotmann K.K., Weber D.J., Rutaia W.A. Pseudoepidemic of Rhodot-orula rubra in patients undergoing fiberoptic bronchoscopy. // J. Infect Control Hosp Epidemiol, 1989.-Vol.10.-P.511-514.

87. Hussain S.A. Fiberoptic bronchoscope-related outbreak of infection with Pseudomonas.// J. Chest, 1979.-Vol.74.-P.483.

88. Jachuck S.J., Bound C.L., Steel J., Blain PG. Occupational hazard in hospital staff exposed to 2% glutaraldehyde in an endoscopy unit. // J. Med, 1989.- Vol.39.- P.69-71.

89. Joshi N., Localio A.R., Hamory B.H. A predictive risk index for nosocomial pneumonia in the intensive care unit.// J. Med., 1992.- Vol.93 .-P. 135-142.

90. Kaczmarek R.G., Moore R.M., McCrohan J., et al. Multistate investigation of the actual disinfection/sterilization of endoscopes in health care facilities. // J. Med.-1992.- Vol.-92.- P.257-261.

91. Kane R.C., Cohen M.H., Fossieck B.E., Tvardrik A.V. Absence of bacteremia after fiberoptic bronchoscopy. // J. Rev Respir Dis, 1975.- Vol.111.-P. 102-104.

92. Katner H.P., Buckley R.L., Smith M.U., Henderson A.M. Endoscopic cleaning and disinfection procedures for preventing iatrogenic spread of human immunodeficiency virus. // J. Fam Pract. 1988.- Vol.27.-P.271-276.

93. Kelen G.D., Fritz S., Qaqish B., Brookmeyer R., Baker J.L., Kline R.L., et al. Unrecognized human immunodeficiency virus infection in emergency department patients. // J. Med. 1988.- Vol.318.-P. 1645-1650.

94. Kellerhals S. A pseudo-outbreak of Serratia marcescens from a contaminated fiberbronchoscope. // J. Infect Control, 1978.- Vol.6.-P.5-7.

95. Kirkpatrick B.D., Harrington S.M., Smith D., et al. An outbreak ofVancomycin-dependent enterococcus faecium in a bone marrow transplant unit. // J. Clin Infect Dis 1999.- Vol.29.- P.1268-1273.

96. Kirschke D.L., Jones T.F., Craig A.S., et al. Pseudomonas aeruginosa and Serratia marcescens contamination associated with a manufacturing defect in bronchoscopes. // J. Med 2003.- Vol.348.-P.214-220.

97. Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S., eds. To err is human: building a safer health system. // Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.

98. Kolmos HJ., Lerche A., Kristoffersen K., Rosdahl V/T. Pseudo-outbreak of Pseudomonas aeruginosa in HIV-infected patients undergoing fiberoptic bronchoscopy. // J. Scand Infect Dis, 1994.- Vol.26 .-P.653-657.

99. Kolter R, Losick R. One for all and all for one. // J. Science, 1998.- Vol.280 .-P.226-227.

100. Kressel A.B., Kidd F. Pseudo-outbreak of Mycobacterium chelonae and Methylobacterium mesophilicum caused by contamination of an automated endoscopy washer. // J. Infect Control Hosp Epidemiol, 2001.-Vol.22 (7).-P.414-418.

101. Larson J.L., Lambert L., Stricof R.L., Driscoll J., McGarry M.A., Ridzon R. Potential nosocomial exposure to Mycobacterium tuberculosis from a bronchoscope. // J. Infect Control Hosp Epidemiol, 2003.-Vol.24 (11).-P.825-830.

102. LeClark P., de Fenoyl O., D'Orbcastel O.R., Bientz M., Rochemaure J. Contamination des fiberscopes bronchiques par les mycobacteries: mythe ou realite. // J. Ann Med Interne 1985.- Vol.l36.-P.482-485.

103. Leers W.D. Disinfecting endoscopes: how not to transmit Mycobacterium tuberculosis by bronchoscopy. // J. Can Med Assoc, 1980.- Vol.l23.-P.275-283.

104. Maloney S., Welbel S., Daves B. et al Mycobacterium abscessus pseudoinfection traced to an automated endoscope washer: utility of epidemiologic and laboratory investigations. // J. Infect Dis, 1994.-Vol.169.-P.l 166-1169

105. Markovitz A. Inoculation by bronchoscopy. // J. Med 1979.- Vol.131.- P.550.4.

106. Martin M.A., Reichelderfer M. APIC guidelines for infection prevention and control in flexible endoscopy. //J. Infec Control.-1994.-Vol.22.-P.19-38.

107. Mehta A.C., Minai O.A. Infection control in the bronchoscopy suite: a review. // J. Clin Chest Med 1999.- Vol.20 P.19-32.

108. Michele T.M., Cronin W.A., Graham N.M., et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis by a fiberoptic bronchoscope: identification by DNA fingerprinting. // JAMA 1997.- Vol.278.- P.1093-1095.

109. Morrison AJ.Jr, Weniel R.P. Epidemiology of infections due to Pseudomonas aeruginosa. // J. Rev Infect Dis. 1984.- Vol.6 (Suppl 3).-P.627S-642S.

110. Muscarella L.F. High-level disinfection or "sterilization" of endoscopes? // J. Infect Control Hosp Epidemiol, 1996.- Vol.17 .-P. 183-187.

111. Muscarella L.F. Deja vu. all over again? The importance of instrument drying. // J. Infect Control Hosp Epidemiol, 2000.- Vol.21 .-P.628-629.

112. Negayama K., Terada S., Kiuchi H., Inaoki Y., Kawanishi K. Contamination of endoscopes and endoscope washers by atypical my-cobacteria. // J. Jpn Assoc Infect Dis, 1992.- Vol.66.-P.349-355.

113. Nelson K.E., Larson P.A., Schrauftiagel D.E., Jackson J. Transmission of tuberculosis by flexible fiberbronchoscopes. // J. Rev Respir Dis 1983.-Vol.127.- P.97-100.

114. Nitta A.T., Davidson P.T., de Koning M.L., et al Misdiagnosis of multidrug-resistant tuberculosis possibly due to laboratory-related errors. // JAMA 1996.-Vol.276.-P. 1980-1983.

115. NNIS manual: National Nosocomial Infection Surveillance System. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 1994.

116. Noy M.F., Harrison L., Holmes G.K., Cockel R. The significance of bacterial contamination of fiberoptic endoscopes. // J Hosp Infect-1980.- Vol.1.- P.56-61.

117. Nye K., Chadha D.K., Hodgkin P., Bradley C., Hancox J., Wise R. Mycobacterium chelonae isolation from broncho-alveolar lavage fluid and its practical implications. // J Hosp Infect.-1990.- Vol.16.- P.257-261.

118. O'Connor B.H., Bennett J.R., Alexander J.G., Sutton D.R., Leighton I., Mawer S.L., et al. Salmonella infection transmitted by fibreoptic endoscopes.// J. Lancet, 1982.- Vol.2.- P.864-866.

119. Ostrowsky B. Endoscopes current practices and controversies in infection control.// J. Semin Infect Control, 2001.- Vol.1 .-P.267-279.

120. Pappas S.A., Schaaff D.M., DiCostanzo M.B., King F.W. Jr, Sharp J.T. Contamination of flexible fiberoptic bronchoscopes. // J. Rev Respir Dis 1983.-Vol.127.- P.391-392.

121. Pereira W., Kovnat D.M., Khan M.A., Iacovino J.R., Spivack M.L., Snider G.L. Fever and pneumonia after flexible fiberoptic bronchoscopy. // J. Rev Respir Dis 1975.- Vol.112.- P.59-64.

122. Pereira W., Kovnat D.M., Snider G.L. A prospective collaborative study of complications following flexible fiberoptic bronchoscopy. // J. Chest 1978.-Vol.73.-P.813-816.

123. Prakash U.B. Does the bronchoscope propagate infection? // J. Chest, 1993.-Vol.l04.-P.552-559.

124. Prigogine T., Glupczynsia Y., Van Molle P., Schmerber J. Mycobacterial cross-contamination of bronchoscopy specimens. // J Hosp Infect, 1988.- Vol.11.-P.93-95.

125. Pue C.A., Pacht E.R. Complications of fiberoptic bronchoscopy at a university hospital. //J. Chest, 1995.-Vol. 107.-P.430-432.

126. Quinn T.C., Glasser D., Cannon R.O., Matnszak D.L. Dunning RW, Kline RL, et al. Human immunodeficiency virus infection among patients attending clinics for sexually transmitted diseases. // J. Med. 1988.- Vol.318.-P. 197-203.

127. Ramsey A.H., Oemig T.V., Davis J.P., Massey J.P., Torok TJ. An outbreak of bronchoscopy-related Mycobacterium tuberculosis infections due to lack of bronchoscope leak testing. // J. Chest, 2002.-Vol.l21(3).-P.976-981.

128. Reichert M. Automatic washers/disinfectors for flexible endoscopes. // J. Infect Control Hosp Epidemiol, 1991.- Vol.12.-P.497-499.

129. Reybrouck G. Evaluation of the antibacterial and antifungal activity of disinfectants. // In: Russell AD, Hugo WB, Ayliffe G.A.J., eds. Principles and Practice of Disinfection, Preservation and Sterilization, 2nd edition. Oxford: Blackwell, 1992.

130. Richardson A.J., Rothburn M.M., Roberts C. Pseudo-outbreak of Bacillus species: related to fiberoptic bronchoscopy. // J Hosp Infect, 1986.-Vol.7 P.208-210.

131. Rop De H., de Smet F., Michotte Y., Devis G. Dilution of activated glutaraldehyde soludon in an automatic endoscope washer. // J. Society of Gastroenterology Nurses and Associates, 1991.-P.27.

132. Rutala W.A. APIC guideline for selection and use of disinfectants. // J. Infect Control, 1990.- Vol.18 .-P.99-117.

133. Rutala W.A., Clontz E.P., Weber D.J., Hoffman K.K. Disinfection practices for endoscopes and other critical items. // J.Epidemiol.-1991.-Vol.-12.-P.282-288.

134. Rutala W.A., Gergen M.R., Weber D.J. Inactivation of Clostridium difficile spores by disinfectants. // J. Infect Control Hosp Epidemiol, 1993 .-Vol. 14 .-P.36-39.

135. Rutala W.A., Weber D.J. Disinfection of endoscopes: review of new chemical sterilants used for high-level disinfection. // J. Infect Control Hosp Epidemiol,1999.-Vol.20.-P.69-76, 302.

136. Sammartino M.T., Israel R.H., Magnussen C.R. Pseudomonas aeruginosa contamination of fiberoptic bronchoscopes. // J. Hosp Infect, 1982.-Vol.3 .-P.65-71.

137. Sattar S.A., Springthorpe V.S., Karim Y., Loro P. Chemical disinfection of non-porous surfaces experimentally contaminated with four human pathogenic viruses. // J. Epidemiol Infect, 1989.-Vol.102 .-P.493-505.

138. Schleupner C.J., Hamilton J.R. A pseudoepidemic of pulmonary fungal infections related to fiberoptic bronchoscopy. // J. Infect Control, I980.-Vol.l.-P.38-42.

139. Schoutens-Serruys E., Rost F., Depre G., Cremer M., Loriers M. The significance of bacterial contamination of fiberoptic endoscopes. // J. Hosp Infect, 1981.-Vol.2 .-P.392-394.

140. Seijo L.M., Sterman D.H. Intervenrional pulmonology. // J. Med., 2001.-Vol.344.-P.740-749.

141. Siegman-Igra Y., Inbar G., Campus A. An "outbreak" of pulmonary pseudoinfection by Serratia marcescens. // J. Hosp Infect, 1985.-Vol.6 .-P.218-20.

142. Silva C.V., Magalhaes V.D., Pereira C.R., Kawagoe J.Y., Ikura C., Ganc A J. Pseudo-outbreak of Pseudomonas aeruginosa and Serratia marcescens related to bronchoscopes. // J. Infect Control Hosp Epidemiol, 2003.-Vol.24(3).-P.195-197.

143. Silverstein F.E. Design considerations of a solution to endoscopic contamination: the sheathed endoscope. // J. Gastrointest Endosc, 1992.-Vol.3 8.-P.277.

144. Simmons B.P. CDC guidelines for the prevention and control of nosocomial infections. Guideline for hospital environmental control. // J. Infect Control, 1983.-Vol.ll.-P.97-120.

145. Singh S., Singh N., Kochhar R., Mehta S.K., Talwar P. Contamination of an endoscope due to Trichosporon beigelii. // J. Hosp Infect, 1989.- Vol.14.- P.49-53.

146. Spach D.H., Silverstein F.E., Stamm W.E. Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy. // J. Ann Intern Med 1993.-Vol.118.- P.117-128.

147. Spaulding E.H. Chemical disinfection of medical and surgical materials. // Lawrence, CA Block, SS eds. Disinfection, sterilization and preservation, 1968.-P.517-531.

148. Srinivasan A., Wolfenden L.L., Song X., et al. An outbreak of Pseudomonas aeruginosa infections associated with flexible bronchoscopes. // J. Med., 2002.-Vol.348.-P.221-227.

149. Steere A.C., Conales J., Von Graevenitz A. A cluster of Mycobacterium gordonae isolates from bronchoscopy specimens. // J. Ann Rev Respir Dis, 1979.- Vol.120 .-P.214-216.

150. Suratt P.M., Smiddy J.F., Gruber B. Deaths and complications associated with fiberoptic bronchoscopy. //J. Chest, 1976.-Vol.69.-P.747-751.

151. Suratt P.M., Gruber B., Wellons H.A., Wenzel R.P. Absence of clinical pneumonia following bronchoscopy with contaminated and clean bronchofiberscopes. //J. Chest 1977.-Vol.71.-P.52-54.

152. Update on hepatitis B prevention. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control, Department of Health and Human Services. // J. Ann Intern Med., 1987.-Vol.l07.-P.353-357.

153. Uttley A.H., Honeywell K.M., Fitch L.E., Yates M.D., Collins C.H., Simpson R.A. Cross-infection of bronchia. washings. //J. Med 1990.-Vol.301.-P. 1274.

154. Van Gossum A., Loriers M., Serruys E., Cremer M. Methods of disinfecting endoscopic material: results of an international survey. // J. Endoscopy.-1989/-VoL-21.- P.247-50.

155. Van Klingeren B., Pullen W. Glutaraldehyde-resistant mycobacteria from endoscope washers. // J. Hosp Infect, 1993.- Vol.25.-P. 147-149.

156. Vandenbroucke-Grauls C.M., Baars A.C., Visser M.R., Hulstaert P.F., Verhoef J. An outbreak of Serratia marsescens traced to a contaminated bronchoscope. // J. Hosp Infect, 1993.-Vol.23 .-P.263-270.

157. Vannier A.M., Tarrand J.J., Murray P.R. Mycobacterial cross contamination during radiometric culturing. // J. Clin Microbiol, 1988.-Vol.26.-P. 1867-1868.

158. Vesley D., Norlien K.G., Nelson B., Ott B., Streifel A.J. Significant factors in the disinfection and sterilisation of flexible endoscopes. // J. Infect Control, 1992.-Vol.20.-P.291-300.

159. Walter V.A., DiMarino A.J. Jr. American Society for Gastrointestinal Endoscopy Society of gastroenterology Nurses and Associates Endoscope Reprocessing Guidelines. // J. Gastrointest Endosc Clin 2000.- Vol.10.- P.265-273.

160. Webb S.F., Vall-Spinosa A. Outbreak ot Serratia marcescens associated with the flexible fiber bronchoscope. // J. Chest 1975.- Vol.68.- P.703-708.

161. Weber D.J., Rutala W.A. Lessons from outbreaks associated with bronchoscopy. // J. Infect Control Hosp Epidemiol, 2001.-Vol.22.-P.403-408.

162. Weinstein H.J., Bone R.C., Ruth W.E. Contamination of a fiberoptic bronchoscope with a Proteus species. // J. Rev Respir Dis, 1977.-Vol.116.-P.541-543.

163. Weinstein R.A., Stamm W.E. Pseudoepidemics in hospital. // J. Lancet, 1977.-Vol.2 .-P.862-864.

164. Wenzel R., Edmond M. Tuberculosis infection after bronchoscopy editorial. // JAMA, 1997.-Vol.278.-P.llll.

165. Wheeler P.W., Lancaster D., Kaiser A.B. Bronchopulmonary cross-colonization and infection related to mycobacterial contamination of suction valves of bronchoscopes. // J. Infect Dis 1989.- Vol.159.- P.954-958.

166. Woodcock A., Cambell I., Collins J.V., Hanson P., Harvey J., Corns P., et al. Bronchoscopy and infection control. // J. Lancet, 1989.-Vol.2.-P.270-271.