Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Клинико-фармакологическая оценка применения пенициллинов средней продолжительности действия при лечении ранних форм сифилиса

На правах рукописи

ИВАНИСОВА ОЛЬГА ПАВЛОВНА

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ ПЕНИЦИЛЛИНОВ СРЕДНЕЙ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАННИХ ФОРМ СИФИЛИСА

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2004

Работа выполнена на кафедре клинической фармакологии и на кафедре дерматовенерологии и косметологии Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор БАТУРИН Владимир Александрович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор ЧЕБОТАРЕВ Вячеслав Владимирович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ГАЕВЫЙ Михаил Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор БОГОСЛОВСКАЯ Светлана Ивановна

Ведущая организация:

Ростовский государственный медицинский университет

Защита состоится «16 декабря 2004г. в_часов на. заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1)

Автореферат разослан "_" ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева

дог Щ

Актуальность темы

На современном этапе роста заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), изучение сифилиса, составляющего более 20 % в общей структуре заболеваемости ИППП [К.М. Ломоносов, 2003], является одной из актуальных проблем дерматовенерологии. К настоящему времени достаточно изучены вопросы диагностики и клиники различных форм сифилиса. Вместе с тем, темп распространения этой инфекции диктует новые требования и подходы к терапии данного заболевания: перспективными являются методики с преимущественным использованием их в амбулаторной практике.

В настоящее время пенициллин по-прежнему остается основным средством лечения сифилиса. Высоко эффективно лечение ранних форм сифилиса водорастворимым пенициллином [Н.В. Кунгуров, 1999; А.И. Завьялов, 2000] однако, схемы лечения, основанные на применении этой формы препарата, неприемлемы в амбулаторных условиях из-за необходимости частых инъекций антибиотика.

В амбулаторной практике и в стационарных условиях (в соответствии с "Методическими указаниям по лечению и профилактике сифилиса № 98/273 от 28 декабря 1998 года") в последние годы используют пенициллины средней продолжительности действия: прокаин-пенициллин («Биохеми», Австрия) и его отечественный аналог - новокаиновую соль бензилпенициллина (АКОС, Курган). Несмотря на результативную терапию сифилиса этими препаратами, в последние годы участились случаи недостаточно эффективного лечения, приводящего к формированию поздних форм сифилиса, серорези-стентности, замедленной негативации серологических реакций.

Для совершенствования стандартной терапии ранних форм сифилиса возникла необходимость сравнительного изучения клинической эффективности и особенностей фармакокинетики некоторых препаратов пенициллина

РОС НАЦИОНАЛЬНА!

БИБЛИОТЕКА СПетс 09 10

средней продолжительности действия, а также проведения экономического анализа фармакотерапии с учетом результативности лечения.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных ранними формами сифилиса путем сравнительного изучения фармакокинетики, клинической и затратной эффективности применения препаратов пенициллина средней продолжительности действия различных фармацевтических производителей.

Основные задачи исследования:

1.Оценить клинико-серологическую эффективность новокаиновой соли бензилпенициллина (АКОС, Курган) и прокаин-пенициллина («Биохеми», Австрия) в отдаленные сроки после окончания антибиотикотерапии больных ранними формами сифилиса.

2.Выявить особенности фармакокинетики новокаиновой соли бензил-пенициллина и прокаин-пенициллина у больных ранними формами сифилиса на разных этапах фармакотерапии.

3.Провести фармакоэкономический анализ лечения сифилиса препаратами пенициллина средней продолжительности действия различных фармацевтических производителей.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка серологической эффективности лечения ранних форм сифилиса препаратами пенициллина средней продолжительности действия при длительном наблюдении (в течение двух лет), выявившая более высокую эффективность терапии прокаин-пеницил-лином в сравнении с новокаиновой солью бензилпенициллина.

Впервые проведено сравнительное мониторирование концентрации пенициллина в сыворотке крови больных сифилисом при лечении новокаиновой солью бензилпенициллина и прокаин-пенициллином как в течение суток, так и на всем протяжении курсовой антибиотикотерапии (20 дней).

Впервые изучена динамика и проведена сравнительная оценка индивидуальных фармакокинетических параметров уровня пенициллина в сыворотке крови и спинномозговой жидкости у больных ранними формами сифилиса при лечении пенициллинами средней длительности действия.

Проведенный анализ клинико-экономической эффективности лечения ранних форм сифилиса новокаиновой солью бензилпенициллина и прокаин-пенициллином выявил преимущества использования прокаин-пенициллина в стационаре и в амбулаторных условиях.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов

исследования

Высокая эффективность прокаин-пенициллина («Биохеми», Австрия) в терапии ранних форм сифилиса, основанная на стабильности фармакокине-тических показателей концентрации препарата в сыворотке крови и спинномозговой жидкости у больных на протяжении всего курса антибиотикотера-пии, способствует значительному снижению экономических затрат при лечении данной категории пациентов. Это позволило разработать рекомендации по выбору антибиотика для лечения ранних форм сифилиса препаратами пенициллина средней продолжительности действия различных фирм производителей.

Результаты исследований внедрены в практику работы Ставропольского краевого кожно-венерологического диспансера, Ставропольского гарнизонного госпиталя, а также в лекционные курсы кафедры дерматовенерологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, включены в практические рекомендации и руководства для врачей дерматовенерологов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование прокаин-пенициллина («Биохеми», Австрия) предупреждает развитие серорезистентности у больных ранними формами сифилиса эффективнее новокаиновой соли бензилпенициллина (АКОС, Курган).

2. При использовании прокаин-пенициллина в сыворотке крови и лик-воре создаются стабильные и высокие концентрации пенициллина. При введении новокаиновой соли бензилпенициллина имеют место существенные индивидуальные вариации уровня антибиотика.

3. Фармакоэкономическая оценка применения прокаин-пенициллина и новокаиновой соли бензилпенициллина подтвердила преимущества применения прокаин-пенициллина при лечении ранних форм сифилиса, в том числе в амбулаторных условиях

Апробация материалов исследования.

Основные положения диссертации доложены на заседании филиала Российского общества дерматовенерологов (Ставрополь, 2002), совместном заседании общества дерматовенерологов и клинических фармакологов Ставропольского края (Ставрополь, 2003; 2004), на VII Сибирской научно-практической конференции (Новосибирск, 2003), на юбилейной конференции, посвященной 80-летию Ставропольского краевого кожно-венерологи-ческого диспансера (Ставрополь, 2003), на I Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003), на научно-практической конференции, посвященной памяти И.Я. Шахтмейстера (Москва, 2003).

Объем и структура работы

Материалы исследований изложены на 171 странице машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 212 источников, в том числе 160 отечественных и 62 зарубежных. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 28 рисунками, 13 клиническими наблюдениями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наблюдали 211 больных, состоящих на диспансерном учёте по поводу ранних форм сифилиса. На каждого пациента заполнялась специально разработанная индивидуальная регистрационная карта (ИРК).

Работа выполнена в три этапа:

• проведена клинико-серологическая оценка эффективности лечения ранних форм сифилиса препаратами пенициллина средней продолжительности действия;

• изучены особенности фармакокинетики новокаиновой соли бензил-пенициллина и прокаин-пенициллина у больных сифилисом на протяжении всего курса лечения;

• осуществлен фармакоэкономический анализ применения препаратов пенициллина: новокаиновая соль бензилпенициллина (АКОС, Курган), про-каин-пенициллин («Биохеми», Австрия).

Лечение проводили с учетом установленного диагноза, по одной из схем, согласно "Методическим указаниям по лечению и профилактике сифилиса № 98/273 от 28 декабря 1998 года":

Больные с диагнозом «Первичный сифилис» получали новокаиновую соль бензилпенициллина (АКОС, Курган), 600 000 ЕД два раза / сутки, внутримышечно, 10 дней или прокаин-пенициллин («Биохеми», Австрия) по 1 200 000 МЕ один раз / сутки, внутримышечно, 10 дней.

Пациенты с диагнозами «Вторичный свежий сифилис», «Вторичный рецидивный сифилис», «Скрытый ранний сифилис» получали новокаиновую соль бензилпенициллина (АКОС, Курган), 600 000 ЕД два раза / сутки, внутримышечно, 20 дней или прокаин-пенициллин («Биохеми», Австрия), 1 200 000 МЕ один раз / сутки, внутримышечно, 20 дней.

При изучении фармакокинетических параметров (определение концентрации препаратов) с учетом правила рандомизации были сформированы несколько групп исследуемых. Больные первой группы получали новокаиновую

соль бензилпенициллина, по 600 000 ЕД внутримышечно (18 пациентов). Определение концентрации пенициллина в сыворотке крови проводили после первой инъекции через 30 минут, 1 час, 2 часа, 3, 6 и 12 часов. Пациентам второй группы проводили курсовое лечение новокаиновой солью бензилпе-нициллина, препарат вводили по 600 000 ЕД два раза / сутки, внутримышечно, 20 дней. Пролечено 18 пациентов, определение следовой концентрации пенициллина в сыворотке крови проводили через 24 часа, пять, десять, двадцать днейтерапии. Больные третьей группы получали курсовое лечение (20 дней), новокаиновой солью бензилпенициллина, введение препарата по 600 000 ЕД два раза / сутки, внутримышечно, 5 пациентов. Определение следовой концентрации пенициллина в сыворотке крови и ликворе проводили через 24 часа, пять, десять дней терапии.

Четвертую группу составили лица, получавшие прокаин-пеющиллин по 1 200 000 МБ внутримышечно, 14 пациентов. Определение концентрации пенициллина в сыворотке крови проводили после первой инъекции через 30 минут, 1 час, 2 часа, 3, 6, 12 и 24 часа. Больные пятой группы получали про-каин-пенициллин, в течение 20 дней, (по 1 200 000 МЕ один раз / сутки, внутримышечно) 14 пациентов. Определение следовой концентрации пенициллина в сыворотке крови проводили через 24 часа, пять, десять, двадцать дней терапии. Пациентам шестой группы прокаин-пенициллин вводили в течение 20 дней, по 1 200 000 МЕ один раз / сутки, внутримышечно, 4 пациента. Определение следовой концентрации пенициллина в сыворотке крови и ликворе проводили через 24 часа, пять, десять дней терапии.

Критерии включения в исследование: верифицированный диагноз ранней формы сифилиса; способность пациента адекватно оценивать свое состояние; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: указания в анамнезе на непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда; лечение антибиотиками в течение 30 дней

до начала настоящего исследования; наличие заболеваний или применение препаратов, влекущих иммунные нарушения (онкологические, туберкулез, ВИЧ, использование цитостатиков, иммуносупрессивной терапии); наличие других инфекционных заболеваний, требующих системной антибактериальной терапии (пневмония, синусит, менингит и др.); беременность и лактация; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, тяжелые заболевания печени (подтвержденный диагноз цирроза печени или хронического активного гепатита), хронические интоксикации (хронический алкоголизм, наркомания), анемия (при гемоглобине менее 90г/л); наличие клинических признаков поражения нервной системы; участие в каких-либо других исследованиях в течение последних четырех недель.

Исключение пациента во время исследования рассматривалось в случаях отказа пациента от дальнейшего участия в исследовании; пропуска курсов фармакотерапии; необходимости назначения препаратов, не разрешённых в рамках данного исследования.

В процессе лечения нами не отмечено никаких побочных реакций.

Клиническая эффективность оценивалась на основании динамики регресса сифилитических высыпаний (разрешение твердого шанкра, регресс розеолы туловища, регресс папул на слизистой оболочке полости рта, в области гениталий, ладоней, подошв), уменьшения увеличенных регионарных лимфатических узлов.

Серологическую эффективность определяли как исчезновение позитивности комплекса серологических реакций. Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты комплекса серологических реакций, состояли на клинико-серологическом контроле до становления их отрицательными.

Серологическая не эффективность определялась в тех случаях, когда в течение года после окончания специфического лечения не снижались ре-

зультаты реакции связывания комплемента, либо титры реагинов микрореакции с трепонемным и кардиолипиновым антигенами уменьшались в 4 раза. Все эти случаи рассматривались как замедленная негативация серологических реакций.

Диагноз «Серорезистентностъ» устанавливался, при стойкой позитивности комплекса серологических реакций по истечении двух лет после полноценного специфического лечения сифилиса [Методические указания по лечению и профилактике сифилиса № 98/273 от 28 декабря 1998 года].

Определение концентрации пенициллина в сыворотке крови и ликворе проводили с использованием «Модифицированной методики определения концентрации пенициллина в сыворотке крови больных сифилисом» и «Способом выявления минимальной трепонемоцидной концентрации пенициллина» (разработаны отделом микробиологии ЦНИКВИ, 1980 г.)

Фармакоэкономический анализ затрат на лечение проводился с точки зрения независимой организации - плательщика. Учитываемые прямые затраты включали: расходы на амбулаторные визиты к врачу венерологу, расходы на содержание пациента в лечебном учреждении, стоимость антибактериальных препаратов, стоимость лабораторного и инструментального обследования.

Учитываемые непрямые затраты включали: оплату дней нетрудоспособности в связи с болезнью, потери производства в связи с временным отсутствием больного на работе.

В отношении условий, относительно которых существует неопределенность (затраты на амбулаторные визиты, расходы на пребывание больного в стационаре, лабораторные и инструментальные исследования), проводился анализ чувствительности. Поскольку затраты и результаты совпадали по времени, необходимость в дисконтировании не возникала. Так как в результате лечения предполагалось добиться выздоровления всех больных ранними формами сифилиса, то в качестве метода фармакоэкономического анализа

был выбран метод «минимизации затрат». В качестве конечной точки фарма-коэкономического анализа использовалась оценка клинико-серологической эффективности, полученная через два года клинических наблюдений после окончания специфического антилюэтического лечения.

Статистический анализ материала проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office 2000 (Word, Exel), непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни и критерия (t) Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Серологическая эффективность применения препаратов пенициллина средней продолжительности действия при лечении ранних форм сифилиса

В исследование было включено 138 больных с верифицированным диагнозом первичного, вторичного (свежего или рецидивного), а также скрытого раннего сифилиса, соответствующих критериям отбора и полностью выполнивших программу исследования.

Новокаиновую соль бензилпенициллина получали 76 человек, больных сифилисом. Возраст больных варьировал от 18 до 60 лет, большинство лиц было в возрасте до 45 лет (90 %). Среди пациентов преобладали мужчины (60%). Продолжительность заболевания у пациентов со вторичным свежим, вторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисом до обращения к врачу была от 6 до 24 месяцев. Все пациенты получили стандартную терапию согласно "Методическим указаниям по лечению и профилактике сифилиса № 98/273 от 28 декабря 1998 года".

Динамика позитивности комплекса серологических реакций на протяжении двух лет после окончания специфической терапии новокаиновой солью бензилпенициллина показывает, что с учетом различных клинических форм инфекции только у 59,2% больных серологические реакции стали отрицательными через год наблюдений. Среди данной категории лиц снижение

позитивности серологических реакций произошло через 7,6 месяцев при первичном и вторичном свежем сифилисе, и 11,9 месяцев - у больных со вторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисом. Замедленная негативация комплекса серологических реакций через полтора года наблюдений отмечена у 28,9% больных, получавших новокаиновую соль бензилпенициллина. Через два года наблюдений диагноз «серорезистентность» установлен у 7 пациентов (9,2%).

Изменения позитивности комплекса серологических реакций у больных ранними формами сифилиса, получавших лечение прокаин-пеницил-лином по стандартной схеме показали, что комплекс серологических реакций стал отрицательным у 72,6% больных, находящихся под наблюдением в течение года после окончания специфического лечения. Выздоровление наступило у больных первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом в среднем через 6,2 месяца наблюдений, у больных вторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисом - через 11,8 месяцев. В течение полутора лет наблюдений, отрицательные серологические реакции отмечены у 83,9% больных ранними формами сифилиса, получавших лечение прокаин-пеницил-лином. Через два года наблюдений диагноз «серорезистентность» установлен лишь двум пациентам (3,2%).

Сравнительная оценка фармакокинетическиххарактеристик новокаиновой соли бензилпенициллина и прокаин-пенициллина Определение концентрации пенициллина в сыворотке крови после однократной инъекции антибиотика проведено у 32 больных ранними формами сифилиса (первичный сифилис, вторичный свежий, вторичный рецидивный, скрытый ранний сифилис). Лечение новокаиновой солью бензилпенициллина {первая группа) получали 18 пациентов, прокаин-пенициллином {четвертая группа) -14 человек.

Учитывая, что после введения прокаин-пенициллина средние значения концентрации пенициллина в крови были выше, чем при использовании но-

вокаиновой соли бензилпенициллина (таб.1). Кроме того, у больных, которым вводилась новокаиновая соль бензилпенициллина, наблюдались существенные индивидуальные вариации уровней антибиотика. Так, у 44% больных перед следующей инъекцией препарата содержание антибиотика в крови было ниже минимального эффективного уровня (0,36 мкг/мл). При лечении прока-ин-пенициллином снижение ниже данного уровня было зарегистрировано только у 7% больных.

Таблица 1. Динамика концентрации пенициллина в сыворотке крови

Препарат Время, час Концентрация, мкг/мл

0,5 I 2 3 6 12 18 24

Новокаиновая соль бензилпенициллина 1,07±0,15 1,15±0,16 1,18±0,25 0,9±0,1 0,52±0,1 0,36+0,11 - -

Прокаин-пенициллин 1,28*0,34 иб±о,з 1,46±0,5 1Д7±0,16 1,44±0,3 1,59±0,16 0,7810,2 0,54±0,1

Р. <0,05 <0,05 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 - -

Особенности фармакокинетики новокаиновой соли бензилпенициллина и прокаин-пенициллина входе курсовой терапии Изучение фармакокинетики препаратов пенициллина средней продолжительности действия у больных сифилисом в разные сроки лечения проведено у 32 пациентов с диагнозом вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса. Определение концентрации пенициллина проводили на протяжении всего курса стандартной терапии: через 24 часа, пять, десять, двадцать дней лечения (таб.2).

При введении новокаиновой соли бензилпенициллина (600 000 БД, внутримышечно, каждые 12 часов, курс - 20 дней) у 18 пациентов (вторая группа) отмечены заметные колебания индивидуальных концентраций антибиотика в сыворотке крови во время курсовой терапии: через 24 часа лечения концентрация варьировала от 0,25 до 0,53 мкг/мл; через пять дней - от 0,42 до

1,0 мкг/мл; через десять дней - от 0,4 до 2 мкг/мл; через двадцать дней - от 0,3 до 0,6 мкг/мл.

Введение прокаин-пенициллиноа (в дозе 1 200 000 МЕ, внутримышечно, через 24 часа, 20 дней) проводилось 14 пациентам. В течение всего времени наблюдения уровень препарата в сыворотке крови оставался стабильно высоким, без выраженных индивидуальных колебаний.

Таблица 2. Динамика концентрации пенициллина в сыворотке

крови больных во время курсовой терапии

Препарат Время Концентрация, мкг/мл

Через 24 часа Через пять дней Через десять дней Через двадцать дней

Новокаиновая соль бензил-пенициллина 0,40+0,08 0,75+0,19 1,4+0,4 0,44+0,08

Прокаин-пенициллин О,55±0,04 0,64+0,08 0,46+0,05 0,48+0,06

И <0,001 <0,05 <0,001 <0,05

Использование методов математического моделирования индивидуальных показателей фармакокинетики показало, что при введении новокаиновой соли бензилпенициллина обнаруживается нестабильность концентрации антибиотика в крови больных на протяжении всего времени наблюдения. В свою очередь было установлено что, применение прокаин-пенициллина создает достаточно высокие и стабильные уровни препарата в сыворотке крови в течение всего времени наблюдения.

Сравнительная оценка фармакокинетики препаратов пенициллина средней продолжительности действия в сыворотке крови и спинномозговой жидкости.

Оценку кинетики пенициллинов средней продолжительности действия в крови и ликворе проводили у 9 пациентов: новокаиновую соль бензилпени-циллина получали 5 пациентов (третья группа), прокаин-пенициллин - 4 че-

ловека (шестая группа). Определение концентрации пенициллина в сыворотке крови и ликворе проводили через 12 часов (у больных третьей группы) или через 24 часа (у больных шестой группы) после последней инъекции антибиотика. Таким образом, определялась следовая концентрация антибиотика через 24 часа, пять и десять дней фармакотерапии.

Введение прокаин-пенициллина способствует созданию эффективной трепонемоцидной концентрации антибиотика в ликворе через сутки от начала лечения (0,6 мкг/мл), колебаний содержания антибиотика в ликворе на протяжении всего времени наблюдения не отмечалось. Новокаиновая соль бен-зилпенициллина, проникая в спинномозговую жидкость, создает индивидуальные концентрации пенициллина, достаточные для полноценного лечения сифилиса через пять суток от начала лечения (0,45 мкг/мл) к десятому дню лечения уровень антибиотика в ликворе увеличился в пять раз по сравнению с концентрацией препарата через сутки от начала терапии и составил 1,05 мкг/мл.

Оценка клинико-экономической эффективности лечения ранних форм сифилиса препаратами пенициллина средней продолжительности действия

При расчете стоимости лечения учитывались: стоимость лечения лекарственными средствами, стоимость инфузионных сред и расходных материалов, стоимость диагностических процедур, консультативных услуг и одного койко-дня. Данные о стоимости лекарственных препаратов были получены с сайта компании «Протек» на 11 ноября 2003 года (www.protek.ru). Дня оценки стоимости диагностических процедур, консультативных услуг и стоимости койко-дня были использованы тарифы Ставропольского филиала Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) на IV квартал 2003 года.

При расчете непрямых затрат оплата дней нетрудоспособности определялась исходя из 100% компенсации больничного листа. Размер выплат за

один рабочий день определялся на основании данных по средней заработной плате сборника областного комитета государственной статистики по Ставропольскому краю за IV квартал 2003 и составил 143,15 рублей. Стоимость производственных потерь, связанных с временным отсутствием на работе в связи с болезнью, рассчитывалась исходя из данных сборника областного комитета государственной статистики по Ставропольскому краю за IV квартал 2003 о средней стоимости произведенного труда за 1 час работы - 114,5 рублей.

Объем необходимых лечебных и диагностических мероприятий определялся на основании стандартов диагностики, лечения и профилактики сифилиса (Методические указания «Лечение и профилактика сифилиса» N 98/273, от 28.12.98г.).

При проведении фармакоэкономического анализа «минимизация затрат» в качестве основной альтернативы была выбрана терапия «прокаин-пенициллин - амбулаторно». Расчет проводился на 100 пациентов по каждой альтернативной схеме.

Стоимость курсовой терапии новокаиновой солью бензилпенициллина составила 125 руб. при первичном сифилисе и 250 руб. при вторичном и скрытом раннем сифилисе. Стоимость курсовой терапии прокаин-пеницил-лином при первичном периоде сифилиса составила 150 руб., при вторичном и скрытом раннем сифилисе - 300 руб. Стоимость курсовой терапии прокаин-пенициллином рассчитывалась исходя из стоимости разовой дозы препарата 1 200 000 МЕ.

Результаты проведенного фармакоэкономического анализа показали, что курсовая эффективная терапия прокаин-пенициллином в амбулаторных условиях при лечении ранних форм сифилиса оказывается менее затратной, как в отношение общих (9 585 рублей при первичном сифилисе и 20 321 рублей при вторичном и скрытом раннем сифилисе), так и прямых медицинских затрат (790 рублей и 1 713 рублей, соответственно).

Терапия вторичного и скрытого раннего сифилиса в стационарных условиях наиболее затратна при использовании новокаиновой соли бензилпе-нициллина. При этом общие и прямые медицинские затраты на один случай эффективного лечения составили 27 630 рублей и 5 592 рубля, соответственно.

Использование фармакотерапевтического режима «прокаин-пеницл-лин, амбулаторно» обеспечивает экономию расходов при лечении первичного сифилиса по сравнению с режимами: «прокаин-пенициллин, стационарно» -на 156 800 рублей (на 100 больных), «новокаиновая соль бензилпенициллина, амбулаторно» - на 17 500 рублей, «новокаиновая соль бензилпенициллина, стационарно» - на 154 300 рублей (таб. 3).

Таблица 3. Общие затраты при лечении первичного сифилиса по отно-

шению к стратегии «прокаин-пенициллин - амбулаторно»

Стартовый препарат Общие затраты на 100 больных (С), рублей Инкрементные затраты (АС)« рублей Рейтинг

Прокаин-пенициллин, стационарно 1 115 300 156 800 4

Новокаиновая соль бензилпенициллина, амбулаторно 976000 ' 17 500 2

Новокаиновая соль бензилпенициллина, стационарно 1 112 800 154 300 3

При использовании в качестве средства стартовой терапии вторичного и скрытого раннего сифилиса прокаин-пенициллина в режиме «прокаин-пенициллин, амбулаторно» отмечается экономия 451 300 рублей по сравнению с режимом «новокаиновая соль бензилпенициллина, амбулаторно», 730 900 рублей по сравнению с режимом «новокаиновая соль бензилпеницилли-на, стационарно» (таб. 4).

Таблица 4. Общие затраты при лечении вторичного и скрытого раннего сифилиса по отношению к стратегии «прокаин-пенициллин - амбулаторно»

Стартовый препарат Общие затраты на 100 больных (О, рублей Инкрементные затраты (ДС), рублей Рейтинг

$%торт ж.:г...... »tin Ч "Jp"/' У г' ' ' * <,#9*1 Ааш./. .

Прокаин-пенициллин, стационарно 2 401 000 368 900 2

Новокаиновая соль бензилпенициллина, амбулаторно 2 483 400 451300 3

Новокаиновая соль бензилпенициллина, стационарно 2 763 000 730900 4

При проведении анализа чувствительности разработанной модели оценивалась стабильность конечных результатов при возрастании стоимости медицинских услуг и койко-дня до величин, определенных в тарифах добровольного медицинского страхования. Рассчитано, что при возрастании тарифов на медицинские услуги, использование прокаин-пенициллина (при лечении вторичного и скрытого раннего сифилиса в стационаре) обеспечивает экономию общих и прямых медицинских затрат по сравнению с применением новокаиновой соли бензилпенициллина, назначение которой (особенно при лечении вторичного и скрытого раннего сифилиса в стационаре) становится экономически не оправданным, поскольку приводит к значительному возрастанию инкрементных затрат.

Таким образом, проведенные нами исследования позволили оценить стандартные методики применения препаратов пенициллина средней продолжительности действия разных фирм производителей.

Согласно нашим наблюдениям, частота развития серорезистентности после лечения прокаин-пенициллином составила 3,2 %,что согласуется с данными авторов [Ломоносов К.М., 2000; Лосева O.K., 2001; Сурганова В.И.,

2002], наблюдавших серорезистентность после применения прокаин-пени-

18

циллина у 0 - 3,3% больных ранними формами сифилиса. В то же время, специфическое лечение оказалось не эффективным у 9,2 % больных, получавших в качестве препарата стартовой терапии новокаиновую соль бензилпени-циллина, тогда как в работах В.Н. Бедновой [1990] и К.С. Каримова [1998] отмечается высокая (100%) серологическая эффективность этого антибиотика.

Нестабильность индивидуальных и групповых показателей концентрации пенициллина в сыворотке крови и ликворе больных ранними формами сифилиса после введения новокаиновой соли бензилпенициллина, видимо, не позволяет обеспечить полноценное специфическое лечение, что подтвердили результаты клинико-серологического контроля.

При изучении динамики индивидуальных фармакокинетических параметров у больных ранними формами сифилиса во время курсовой терапии новокаиновой солью бензилпенициллина выявлено увеличение содержания антибиотика в сыворотке крови к десятым суткам в 3,5 раза, с последующим его снижением к двадцатым суткам до первоначального уровня. Возможно, это связано с тем, что кумуляция препарата превышает его биотрансформацию [З.В. Нефедова, 1967]. Обращает на себя внимание стабильность концентрации пенициллина в сыворотке крови на всем протяжении всего лечения прокаин-пенициллином.

Введение прокаин-пенициллина способствует созданию эффективной трепонемоцидной концентрации антибиотика (выше 0,36 мкг/мл [СМ. Нава-шин, И.П. Фомина 1982]) в ликворе через сутки от начала лечения (0,6 мкг/мл), колебаний содержания антибиотика в ликворе на протяжении всего времени наблюдения не отмечалось. Новокаиновая соль бензилпенициллина, создает в спинномозговой жидкости у некоторых больных индивидуальные концентрации пенициллина, достаточные для полноценного лечения сифилитической инфекции, только через пять суток терапии. Возможно, этим можно объяснить возникновение серорезистентности при лечении новокаиновой со-

лью бензилпенициллина, особенно, у больных со вторичным рецидивирующим и скрытым ранним сифилисом.

Таким образом, особенности фармакокинетики пенициллинов средней продолжительности действия разных компаний производителей влияют на их клиническую эффективность, и, как следствие, на их экономическую эффективность при терапии ранних форм сифилиса.

ВЫВОДЫ:

1. Препараты пенициллина средней продолжительности действия обеспечивают полное выздоровление больных первичным сифилисом, наступающее после лечения прокаин-пенициллином в более ранние сроки по сравнению с новокаиновой солью бензилпенициллина (6,2 месяца и 7,6 месяцев соответственно).

2. Серорезистентность через два года после лечения ранних форм сифилиса прокаин-пенициллином развивалась в три раза реже, чем после лечения новокаиновой солью бензилпенициллина (3,2 % и 9,2 %).

3. Имеет место существенная индивидуальная вариативность уровней пенициллина в сыворотке крови и ликворе при использовании новокаиновой соли бензилпенициллина. У больных, получавших новокаиновую соль бен-зилпенициллина, в 44 % случаев содержание антибиотика в крови было ниже минимального эффективного уровня, тогда как при лечении прокаин-пениициллином таких больных было 7 %.

4. При введении новокаиновой соли бензилпенициллина эффективная трепонемоцидная концентрация пенициллина (0,36 мкг/мл) в спинномозговой жидкости достигается к пятому дню лечения. Прокаин-пенициллин обеспечивает стабильные и высокие уровни антибиотика в ликворе с первых суток терапии.

5. Фармакоэкономический анализ применения препаратов пенициллина средней продолжительности действия показал, что прокаин-пенициллин

имеет преимущества перед новокаиновой солью бензилпенициллина как при лечении в стационаре, так и при терапии в амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В качестве препарата этиотропной терапии ранних форм сифилиса в амбулаторных и стационарных условиях целесообразно использовать про-каин-пенициллин («Биохеми», Австрия), отличающийся высокой клинико-серологической и экономической эффективностью.

2. Лечение новокаиновой солью бензилпенициллина возможно в амбулаторных условиях только при первичном сифилисе (десять дней).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕЕРТАЦИИ:

1.Фармакокинетические профили пенициллина в сыворотке крови при лечении больных сифилисом различными препаратами пенициллинового ряда. // Российский журнал кожных и венерических болезней - 2003. - № 3. - с. 58-61. (Соавт. Чеботарев В.В., Чеботарева Н.В).

2.Фармакокинетика пенициллина у больных сифилисом после введения прокаин-пенициллина. // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы дерматовенерологии» - Казань, 2003 - с.39-40. (Соавт. Чеботарев В.В).

3.Фармакокинетика пенициллина после инъекции 600 000 ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина при лечении больных ранними формами сифилиса. // Вестник последипломного медицинского образования - 2003. - № 1.-С.61.

4.Фармакокинетика новокаиновой соли бензилпенициллина и прокаин-пенициллина в разные сроки лечения больных сифилисом. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы урогенитальных инфекций». - Москва, 2003 - с. 46 - 47. (Соавт. Чеботарев В.В., Чеботарева Н.В).

5.Концентрация пенициллина в ликворе после инъекции препаратов пенициллина средней дюрантности. // Материалы научно-практической кон-

ференции «Актуальные проблемы урогенитальных инфекций». - Москва, 2003 - с 120 -121. (Соавт. Чеботарев В.В., Чеботарева Н.В).

6.Серорезистентность у больных сифилисом // Сборник научных трудов «Здоровье и болезнь как состояния человека» — Ставрополь, 2000 - с. 281 -284. (Соавт. Исаева И.В, Журбенко Е.В., Бобрышева Н.А.)

7.Серологические рецидивы у больных заразными формами сифилиса // Сборник научных трудов «Здоровье и болезнь как состояния человека» — Ставрополь, 2000 - с. 281 -284. (Соавт. Исаева И.В., Попова О.В., Ялхороева Р.М,)

Иванисова Ольга Павловна АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 01.11.04. Подписано в печать 01.11.04. Формат 60x84 '/16. Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,4. Уч.-изд. л. 1,6. Заказ 1689. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

№219 06

РНБ Русский фонд

2005-4 19243

Актуальность темы

На современном этапе роста заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), изучение сифилиса, составляющего более 20% в общей структуре заболеваемости ИППП [К.М. Ломоносов, 2003], является одной из актуальных проблем дерматовенерологии. К настоящему времени достаточно изучены вопросы диагностики и клиники различных форм сифилиса. Вместе с тем, темп распространения этой инфекции диктует новые требования и подходы к терапии данного заболевания: перспективными являются методики с преимущественным использованием их в амбулаторной практике.

В настоящее время пенициллин по-прежнему остается основным средством лечения сифилиса. Высоко эффективно лечение ранних форм сифилиса водорастворимым пенициллином [Н.В. Кунгуров, 1999; А.И. Завьялов, 2000] однако, схемы лечения, основанные на применении этой формы препарата, неприемлемы в амбулаторных условиях из-за необходимости частых инъекций антибиотика.

В амбулаторной практике и в стационарных условиях (в соответствии с "Методическими указаниям по лечению и профилактике сифилиса № 98/273 от 28 декабря 1998 года") в последние годы используют пенициллины средней продолжительности действия: прокаин-пенициллин («Биохеми», Австрия) и его отечественный аналог - новокаиновую соль бензилпенициллина (АКОС, Курган). Несмотря на результативную терапию сифилиса этими препаратами, в последние годы участились случаи недостаточно эффективного лечения, приводящего к формированию поздних форм сифилиса, серорезистентности, замедленной негативации серологических реакций.

Для совершенствования стандартной терапии ранних форм сифилиса возникла необходимость сравнительного изучения клинической эффективности и особенностей фармакокинетики некоторых препаратов пенициллина средней продолжительности действия, а также проведения экономического анализа фармакотерапии с учетом результативности лечения.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных ранними формами сифилиса путем сравнительного изучения фармакокинетики, клинической и затратной эффективности применения препаратов пенициллина средней продолжительности действия различных фармацевтических производителей.

Основные задачи исследования:

1. Оценить клинико-серологическую эффективность новокаиновой соли бензилпенициллина (АКОС, Курган) и прокаин-пенициллина («Биохеми», Австрия) в отдаленные сроки после окончания антибиотикотерапии больных ранними формами сифилиса.

2. Выявить особенности фармакокинетики новокаиновой соли бензилпенициллина и прокаин-пенициллина у больных ранними формами сифилиса на разных этапах фармакотерапии.

3. Провести фармакоэкономический анализ лечения сифилиса препаратами пенициллина средней продолжительности действия различных фармацевтических производителей.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка серологической эффективности лечения ранних форм сифилиса препаратами пенициллина средней продолжительности действия при длительном наблюдении (в течение двух лет), выявившая более высокую эффективность терапии прокаин-пенициллином в сравнении с новокаиновой солью бензилпенициллина.

Впервые проведено сравнительное мониторирование концентрации пенициллина в сыворотке крови больных сифилисом при лечении новокаиновой солью бензилпенициллина и прокаин-пенициллином как в течение суток, так и на всем протяжении курсовой антибиотикотерапии (20 дней).

Впервые изучена динамика и проведена сравнительная оценка индивидуальных фармакокинетических параметров уровня пенициллина в сыворотке крови и спинномозговой жидкости у больных ранними формами сифилиса при лечении пенициллинами средней длительности действия.

Проведенный анализ клинико-экономической эффективности лечения ранних форм сифилиса новокаиновой солью бензилпенициллина и прокаин-пенициллином выявил преимущества использования прокаин-пенициллина в стационаре и в амбулаторных условиях.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования

Высокая эффективность прокаин-пенициллина («Биохеми», Австрия) в терапии ранних форм сифилиса, основанная на стабильности фармакокинетических показателей концентрации препарата в сыворотке крови и спинномозговой жидкости у больных на протяжении всего курса антибиотикотерапии, способствует значительному снижению экономических затрат при лечении данной категории пациентов. Это позволило разработать рекомендации по выбору антибиотика для лечения ранних форм сифилиса препаратами пенициллина средней продолжительности действия различных фирм производителей.

Результаты исследований внедрены в практику работы Ставропольского краевого кожно-венерологического диспансера, Ставропольского гарнизонного госпиталя, а также в лекционные курсы кафедры дерматовенерологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, включены в практические рекомендации и руководства для врачей дерматовенерологов. s

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование прокаин-пенициллина («Биохеми», Австрия) предупреждает развитие серорезистентности у больных ранними формами сифилиса эффективнее новокаиновой соли бензилпенициллина (АКОС, Курган).

2. При использовании прокаин-пенициллина в сыворотке крови и ликворе создаются стабильные и высокие концентрации пенициллина. При введении новокаиновой соли бензилпенициллина имеют место существенные индивидуальные вариации уровня антибиотика.

3. Фармакоэкономическая оценка применения прокаин-пенициллина и новокаиновой соли бензилпенициллина подтвердила преимущества применения прокаин-пенициллина при лечении ранних форм сифилиса, в том числе в амбулаторных условиях

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены на заседании филиала Российского общества дерматовенерологов (Ставрополь, 2002), совместном заседании общества дерматовенерологов и клинических фармакологов Ставропольского края (Ставрополь, 2003; 2004), на VII Сибирской научно-практической конференции (Новосибирск, 2003), на юбилейной конференции, посвященной 80-летию Ставропольского краевого кожно-венерологического диспансера (Ставрополь, 2003), на I Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003), на научно-практической конференции, посвященной памяти И.Я. Шахтмейстера (Москва, 2003).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы

Материалы исследований изложены на 171 странице машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 212 источников, в том числе 160 отечественных и 62 зарубежных. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 28 рисунками, 13 клиническими наблюдениями.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Основные результаты и выводы диссертационной работы Иванисовой Ольги Павловны по теме: «Клинико-фармакологическая оценка применения пенициллинов средней продолжительности действия при лечении ранних форм сифилиса» внедрены в диагностический и лечебный процессы венерологического отделения Ставропольского гарнизонного госпиталя.

Начальник медицинской части Ставропольского гарнизонного госпиталя, подполковник медицинской службы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В качестве препарата этиотропной терапии ранних форм сифилиса в амбулаторных и стационарных условиях целесообразно использовать прокаин-пенициллин («Биохеми», Австрия), отличающийся высокой клинико-серологической и экономической эффективностью.

2. Лечение новокаиновой солью бензилпенициллина (АКОС, Курган) возможно в амбулаторных условиях только при первичном сифилисе (десять дней).

Стадия сифилиса Автор Число больных Сроки негативации, мес. до 3 до 6 ДО 9 до 12 больше 12 абс % абс % абс. % абс % абс %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Первичный Петренко Л.А., 1996* Машкиллейсон A.J1., 1997* Аковбян В.А., 1998 * Борисенко К.К., 1998 * Главинская Т.А., 1999* Василенко Т.Н., 1999* Лосева O.K., 1998* Коробейникова Э.А., 2000* 129 166 197 23 53 102 66 215 102 160 8 36 46 29 110 79 81,5 37.8 68,35 45 43.9 51,1 121 157 197 14 52 84 45 206 93.8 94.9 197 61 97,5 82,3 68 96 100 20 52 213 87 78,7 99,1 163 23 52 93 61 98,5 23 97,5 91,1 92,4 100 100 65 98 (через Зг) 98,5

Вторичный Петренко Л.А., 1996* 52 30 57,7 52 100 свежий Машкиллейсон А.Л., 1997* 181* - - 124 68 - - 165 91,2 -

Аковбян В.А., 1998 * 86 52 60 81 94,4 .

Борисенко K.K., 1998 * 10 2 20 5 50 6 60 9 90 10 100

Главинская Т.А., 1999* 92 16 17,4 44 47,8 - - 74 80,45 80 86,95

Василенко Т.Н., 1999* 40 19 47,5 25 62,5 - - 38 95 40 100 через

2г)

Лосева O.K., 1998* 41 8 19,5 14 34,1 19 46,3 23 56 29 70,7

Коробейникова Э.А., 2000* 177 23 13,3 141 80 172 97,2