Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая и клинико-лабораторная характеристика различных форм вирусного гепатита С и его распространенности в семейных очагах

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ - ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И.И. МЕЧНИКОВА

На правах рукописи

ПРЕЛОВ Дмитрий Олегович

ЛШДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ Х АРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С И ЕГО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ В СЕМЕЙНЫХ ОЧАГАХ

N.00.30 - лшдемиолошя '1-1.00.10 - инфекционные! поле.шн

АВТОРЕФЕРАТ

лиш-ришпи на соискание ученой сюпени кандидата медипинскпх наук

Саннт - Петербург 1990

Работ выполнена в Санкт-Петербургской Государи неипой медицинском академии им П.И.Мечникова.

Научные руководители:

академик МАНЭБ, доктор медицинских паук, профессор В.В.Нечаев

доктор медицинских паук, профессор Т.В.Сологуб Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.И.Шляхтенко доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Ляшенко Ведущая организация: Санкт-Петербурская медицинская академия последипломного образования

- кжЬрА

Защита диссертации состоится " " 19961.

в "[( " часов на заседании диссертационного совета Сан1;т-Петербургской Государственной Медицинской Академии им.И.И,Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., дом 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И.Мечникова

Автореферат разослан "2Н ....Р.^.1.^.^^.^...... 1996г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук; профессор

А.Г. Бойцов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

I 1роплемы диагностики, лечении и контроля вирусных инфекции

iiiioioi ве.чущнми в современной гепатологии. Едва ли не важней шин направлением их решения является изучение недавно идентифи иироиашшх вирусных гепатитов.

К нас юяшему времени имеется достаточная методологическая база i i я определения si дологических агентов пяти вирусных гепатитов Ппфытие вируса гепатита С, ранее называемого вирусом гепатита ниЛ, пи В с парен геральным путем передачи, и создание тест-системы для определения антитеп к нему (Kuo G. et al 1989) позволило отве ипь на некоторые вопросы, касающиеся эпидемиологии вирусных ге-ii.ii июв, пмеюших гемоконтактный механизм передачи. Так, было илановлено, что до 80 % посттрапсфузнонных гепатитов вызываются вирусом ГС ( Par А. 1990, Kuo G. et al 1989). Интерес к ВГС объясняет! еще и тем, что заболевание, часто протекающее в бессимптом ион и латеншой формах, трансформируется в хронический гепатит почт у 50% больных, а исходом ХВГС в 20% может быть цирроз печени и геплтоцеллюлярная карцинома ( Esteban J. et al, 1989, Dienstay .1 1989). В Европе и Азии вирус ГС является причинным агентом ГЦК к 50 - 75% случаен. По данным некоторых исследователей от 1 до 3%) нжчлепия развитых стран могут быть хроническими носителями виру.. ГС

Вир'.сный гепатит С имеет широкое распространение среди гема плошчеекпх больных, получающих частые переливания крови и кро-ik продуктов, а также среди пациентов, находящихся на хроническом i. ' 11 '■ л i i л л ¡ i з е. Очень часто - до 40% ВГС встречается среди лиц, вводящих внутривенно наркотические препараты. (Shapiro C.N.,1994), Однако вследствие отсутствия регистрации заболеваемости ВГС в большинстве стран основные проявления эпидемического процесса пой инфекции практически не изучены.

В настоящее время появились сообщения, подтверждающие суще-CIкование полового и вертикального путей передачи ВГС, а так же возможности инфицирования в условиях бытового общения в семье I Akalian Y. et al,1992., Seeff LB. 1994).

Отсутствие информации о проявлениях эпидемического процесса 1 С., недостаточность сведений о клиническом течении хронических форм инфекции, противоречивость данных о путях передачи вируса пы^жили основанием для проведения настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

I Ь'ль.ю настоящею исследования явилось:

• определение и оценка основных проявлении эпидемическою нро-|м се а В ГС » Санкг-Потербурге, изучение путем передачи инфекции среди различных групп населения, с том числе н с. услое':нх бытовою "Гнцения, а так же выявление особенностей течения ХВГ'С у лиц с l'-ij'[пчнои степенью активности процесса для совершенствования чпи-.и'.миологического надзора и системы мероприятий, направленных на снижение заболеваемости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Ретроспективный анализ заболеваемости острым и хроническим ГС, а так же носительства антител к вирусу ГС в Санкт-Петербур! с за 1992-1995 годы.

2. Проведение эпидемиологического обследования семейных очагов, сформированных больными острыми и хроническими формами В ГС для оценки распространенности и определения путей передачи ВГС-инфекции в условиях бытового общения.

3. Изучение клинико-лабораторных особенностей течения патологического процесса у больных ХВГС в зависимости от фазы активности заболевания и у лиц с впервые выявленными антителами к ви русу ГС в семейных очагах инфекции.

4. Разработка комплекса мероприятий по предупреждению распространения ВГС среди населения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Вирусный гепатит С - широко распространенная острая и хроническая инфекция взрослого населения, характеризующаяся своеобразными эпидемиологическими и клиническими особенностями и тенденцией к росту.

2. Эпидемический и инфекционный процессы ВГС протекают преимущественно скрыто, проявляются в основном малосимптомпыми острыми и хроническими формами заболевания, а также "носительством антител к вирусу ГС", нередко в сочетании с другими гепатотропными вирусами.

3. У больных хроническим вирусным гепатитом С встречаются все формы активности процесса с преобладанием ХВГС в активной фазе.

4. Передача вируса ГС в условиях бытового общения происходит естественными путями, но с меньшей частотой, чем при ВГВ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе впервые по материалам сплошной выборки провиден анализ трех компонентов эпидемического процесса ВГС - .и оолеваемостп острыми, хроническими формами и носительства аши ВГС, позволивший:

- выявить группы высокого риска инфицирования по полу и низ расгу, социальной принадлежности;

- определить сезонность в заболеваемости острым, хроническим формами гепатита С и во внутригодовом распределении носителей ап ги-ВГС.

Установлены факторы риска инфицирования вирусом ГС среди на селения г. Санкт-Петербурга.

Впервые проведенный эпидемиологический анализ группы так на зиваемых носителей антител к вирусу ГС, позволил установить ее сходство по основным эпидемиологическим параметрам с группой больных ХВГС.

Определена истинная распространенность и группы риска инфицирования вирусом ГС в семье, ведущие пути передачи в условиях бы-Iоного общения.

Впервые проведен анализ клинического течения ХВГС в зависимости от фалы активности процесса. Изучен характер клинических проявлений ВГС - инфекции в семейных очагах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

На основании выявленных закономерностей и особенностей эпидемического промесса ВГС в Санкт-Петербурге, путей передачи вируса 1С в семейных очагах, разработан комплекс мероприятий, который реализуется в учреждениях санитарно-эпидемиологической службы и правоо.храненпя города в виде информационного письма "Клинико-.-щидемиологичеекая характеристика ВГС в Санкт-Петербурге и меры по профилактике этой инфекции".

Результаты изучения клинико-эпидемиологических особенностей течения патологического процесса у больных хронической формой ВГС и анализа носительства анти-ВГС позволили рекомендовать клубленное обследование пациентов из групп повышенного риска с подозрением на вирусное поражение печени и носителей анти-ВГС с не 1ыо выявления больных острыми и хроническими формами ВГС.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на конференции молодых ученых СГ16ГМА им. И.И. Мечникова в апреле 1995 года, на заседании Санкт-Петербургского общества инфекционистов (май 1995 года). Мл териалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры инфекционных болезней с курсом тропической медицины СПбГМА им. И.И. Мечникова. Практические реко мендацип исследования внедрены в практику работы болышпы N3(1 им. С.П. Боткина.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литерат>ры и приложения. Список литературы включает работ отечественных и 156работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 9 рисунками.

Материалы, объем и методы исследования.

Настоящее исследование проводилось в период с 1992 по 1995 юды в клинических отделениях для больных вирусными гепатитами па базе городской инфекционной больницы N 30 им. С.П. Боткина. Эпидемиологическая часть работы выполнялась в отделе регистрации инфекционных больных городской дезинфекционной станции Санкт 1 [еторбурга. Анализ проявлений эпидемического процесса ВГС проводился за 1992-1995 годы включительно по манифестным формам , зарегистрированным в эпидбюро города. В основу исследования положены сведения об официальной регистрации, включенные в "экстренные извещения" (уч.ф.058-у), адаптированные к условиям Ленинграда в виде N ВР 317/83 (утверждена МЗ СССР и РСФСР 13.04.83) Источником информации также служили журналы учета инфекционных заболеваний (форма 060-у). Для расчета показателей, отражающих интенсивность эпидемического процесса ВГС в различных возрастно-половых группах, использовались сведения о количестве жителей Санкт-Петербурга за соответствующий период времени.

С целью изучения распространенности ВГС среди населения Санкт-Петербурга был проведен анализ заболеваемости ВГС по

основным эпидемиологическим параметрам с 1992 по 1995 годы включительно. Всего было зарегистрировано 6552 больных ОВГС , 882 больных ХВГС и 1837 так называемых "здоровых носителей анти-ВГС". "Носителями аити-ВГС" считались лица, у которых в крови определялись антитела к вирусу ГС, но не было иных признаков текущего гепатита.

Для определения распространенности ВГС в условиях бытового общения было проведено эпидемиологическое обследование 116 семейных очагов, из них 84 очага острого и 32 - хронического ВГС, в которых исследовано на наличие анти-ВГС 197 и 62 сыворотки контактных соответственно.

Для выявления анти-ВГС у больных и контактных с ними лиц ь очагах использовались как коммерческие зарубежные тест-системы 2й генерации (фирмы-производители Abbot и Ortho), так и тест-система разработанная в лаборатории иммунодиагностики вирусных гепатитов НИИЭМ им.Пастера (руководитель к.м.н. C.J1. Мукомолов), чувствительность и специфичность которой сопоставима с результатами зарубежных коммерческих тест-систем. Исследования проводились в Центральной вирусологической лаборатории при больнице N 30 им. С П. Боткина и в лаборатории иммунодиагностики вирусных гепатитов НИИЭМ им. Пастера.

Забор крови у контактных в очагах ОВГС осуществлялся не менее, чем через 3 месяца после выявления заболевания (средний срок сероконверсии), в очаге ХВГС - при подтверждении диагноза у больного. У детей, рожденных от матерей, инфицированных вирусом ГС, кровь для серологического исследования забиралась сразу после родов из пуповины. При обследовании всех очагов заполнялась "Карта обследования и наблюдения за очагом хронического гепатита (ХГ) или цирроза печени (ЦП)", куда дополнительно заносились сведения углубленного эпидемиологического анамнеза, включавшего в себя данные о перенесенных ранее членами семьи заболеваниях печени, операциях, гемотрансфузиях и иных факторах риска, значимых для выявления путей передачи вируса. При необходимости контактным проводилось биохимическое обследование с определением активности АлАт, уровня билирубина в крови, протеинограммы. Все контактные подвергались врачебному осмотру.

Клиническая часть работы проводилась в отделениях городской больницы N30 им. С П. Боткина и консультационно-диагностическом ' центре при этой больнице. Для клиннко-лабораторной характеристики

ХВГС был проведен анализ 100 историй болезни пациентов с клиническим и лабораторным подтверждением диагноза XBI C

Дчн клинико-лабораторной характеристики ВГС исиольэовапиоь данные анамнеза заболевания, результаты клиническою обследования, включающие осмотр больного и контактных с ним с оценкой общего состояния обследуемых, определением границ печени и селезенки, выявлением "малых печеночных знаков,'' геморрагических проявлений, желтушности кожных покровов и видимых слизистых. Особое внимание уделялось микросимптомам, позволяющим выявить хронические поражения печени. При анализе клинических проявлений учитывалась симптоматика, предшествующая периоду обострения, оцени вались основные проявления периода разгара заболевания с определением выраженности холестатического и цитолитического синдромов, активности процесса. Критерием отбора больных с хронической фор мои ВГС служило клиническое, лабораторное и серологическое подтверждение ХВГС при отсутствии у пациента иных маркеров ВГ кро ме анти-ВГС, наличие которых было обязательным.

Забор крови у больных стационара на маркеры ВГ осуществлялся из вены при поступлении одновременно с взятием крови на ВИЧ-инфекцию, биохимические и клинические исследования (АлАт, билирубин, белково-осадочные пробы и др.) результаты которых в дальнейшем использовались при анализе материала, а так же в динамике болезни. Средние значения биохимических показателей, являющиеся контрольными в последующих статистических расчетах, получены в результате обследования безвозмездных доноров СПб.

Наряду с серологическим исследованием у больных в динамике проводилось определение стандартных биохимических показателей крови: уровень общего билирубина методом Ендрассика-Клеггорна-Графа, активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) унифицированным методом Райтмана-Френкеля, тимоловая проба унифицированным методом Мак-Лагана, сулемовая проба унифицированным методом Гринстеда, общий белок крови биуретовым методом, альбумины и гаммаглобулины, общий холестерин методом Либермана-Бурхада, активность щелочной фосфдтазы, протромбиновый индекс по Квику в модификации В.Н.Туголукова.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере IBM PC 486DX4-100 с использованием программы MICROSOFT EXCEL 5.0а и включала в себя определение средних величин показателей (М): расчет стандартных ошибок средних величин этих показателей (т); выявление достоверности ралли

чий показателей в сравниваемых группах с использованием (-критерии Стьюдента - различия считались достоверными при вероятности 95% (р <0.05) и выше; выявление возможных связей между изучаемыми показателями с помощью вычисления коэффициентов корреляции (г) при критерии достоверности 1>3. При коэффициенте корреляции (г)<0.3 связь расценивалась как слабая, при (г)>0.7 - как сильная (Сепетлиев Д. 1968, Гублер Е.В. 1978, Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н. 1990)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Характеристика эпидемического процесса ВГС в Санкт-Петербурге в 1992 - 1995 годах

Заболеваемость острым и хроническим ВГС, а так же характеристика группы "носителей анти-ВГС" в Санкт-Петербурге за 1992 -1995 гг. дана по основным эпидемиологическим признакам, таким как этиологическая структура, интенсивность, динамика, группы риска по возрасту, полу и другим. Анализировались так же факторы риска заражения пациентов, такие как внутривенное введение наркотических веществ, донорство, социальный статус и т.д.

Всего за 1992 - 1995 годы в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 6552 пациента с выявленными анти-ВГС. У 58.5% больных установлен диагноз острого вирусного гепатита, у 13.5% - хронического, и 28% оказались так называемыми "носителями анти-ВГС." Учитывая, что материалы 1992 года были неполными, детальный анализ заболеваемости ОВГС и ХВГС за этот год не проводился.

1.1. Заболеваемость ОВГС в Санкт-Петербурге в 1993 - 1995

годах.

За период с 1993 по 1995 годы в городе было зарегистрировано 3658 больных ОВГС. Более чем у половины больных ОВГС (53.6%) на фоне выявления анти-ВГС определялись маркеры и других вирусных гепатитов. Чаще (38.1 ±1.7%) выявлялась микст-инфекция вирусами ГС и ГВ. Значительно меньший удельный вес (13.4±2.0%) составили сочетания ВГС и ВГА. Наличие маркеров трех гепатитов (ВГС+ВГВ+ВГА) встречалось реже всего (2.1 ±0.75%).-Доля больных микст-формами (ВГС+ВГВ, ВГС+ВГА и ВГС+ВГВ+ВГА) в динамике по годам имела тенденцию.к росту с 36% в 1992 году до 58.4% в 1995, доля больных моноинфекцией ВГС соответственно уменьшалась. Увеличение числа больных со смешанной ВГС и ВГВ инфекцией в городе обьясняется с одной стороны внедрением в практику новых ди-

ашопичсских средств, а с другой • ростом числа наркоманов, использующих внутривенное введение препаратов По цанным Городского наркологического диспансера за последние Г) лет количество наркоманов среди мужчин увеличилось в 2 раза, среди женщин - в '1, а среди подростков - в 10 раз.

Удельный вес мужчин и женщин в зависимости от структуры форм заболевания по годам имел незначительные колебания. Обращает на себя внимание преобладание мужчин (73.3 - 100%) во все годы н среди всех форм заболеваний. Удельный вес мужчин, переносящих моноинфекцню, в среднем составил 79.4% В структуре микст-форм доля мужчин практически не отличалась от таковой моноинфекции.

В структуре заболевших во все годы превалировали взрослые, включая возрастные группы 15 - 19, 20 - 29 (данная группа дала наибольшее число больных) и 30 - 49 лет, на которые в среднем приходилось 95.8% заболевших. Дети и лица старше 50 лет практически не участвовали в эпидемическом процессе. Выявленная закономерность была присуща ВГС как моноинфекции, так и его сочетаниям с маркерами других вирусов.

Всего за 3 года в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 1697 больных ОВГС, у которых маркеры других вирусных гепатитов отсутствовали. Средняя заболеваемость моноинфекцией за этот период составила 11.7±0.3 на 100 000 населения. Анализ погодовой динамики заболеваемости показал, что заболеваемость ОВГС в 1993 и 1994 годах оставалась практически на одном уровне с незначительной тенденцией к росту - с 10.4±0.5 в 1993 году до 11.0±0.5 в 1994 году. Однако в 1995 году заболеваемость возросла до 13.6±0.5 на 100 000, что достоверно превысило показатели двух предыдущих лет (рис.1)

Аналогичная тенденция прослеживается и по России в целом - в 1994 году заболеваемость составила 3.19 на 100 000, а в 1995 - 6.77 на 100 000 населения (Сипачева Н.Б. и др., 1996). Объяснение этому можно найти как в предположении о регистрационном росте заболеваемости, так и в активизации основных путей передачи. По данным Н. Alter (1990) после введения в США тестирования донорской крови на анти-ВГС заболеваемость ГС снизилась с 19 до 7 на 100 000. Возможно, что основным путем передачи вируса ГС в Санкт-Петербурге является использование нестерилизованного инструмента наркоманами.

Го ош г. I | плите I

1993 1994 1995

[jik 1 Заболеваемость острым и хроническим ВГС. в Санкт-Петербурге в 1993-1995 годах

Л 1.1 - Г-К81 .........«-■ I___

ч г-1ч 15Ю г о-10 Лиз 1'0-ч9 ви ¿OMC'APUC иозРАст

□ ОВГС [axfircj

Pili ! i.iöo.ienaeMoi .ь острым и хроническим Iii С в Санкт-Петербурге в 1993-1995 годах в различных нтрастных группах.

Средний за 3 года уровень заболеваемости лиц мужского пола - 20.4±0.6 на 100 ООО населения превышал заболеваемость жсп-п.ого (4.5+.0.3 на 100 ООО) почти в 4 раза.

Наиболее высокий уровень заболеваемости ОВГС отмечался в возрастной группе 15 - 19 лет как среди мужчин (112.7 па 100 тыс.). кш и среди женщин (26.9 на 100 тыс.Крис.2). Заболеваемость мужчин в этой группе, так же как и в целом, превышала данный показатель у женщин в 4.2 раза.

Изучение материалов помесячной регистрации ВГС позволило выявить неравномерность во внутригодовои распределении больных. Ошечались два подъема заболеваемости: осенний и незначительный зимний. Осенний подъем характеризовался основным пиком в ноябре и синхронизировался с уровнем заболеваемости моноинфекцией ВГС, а также ее сочетанием с ВГВ. Превышение уровней заболеваемости ВГС в месяцы с наиболее высокими значениями (январь и ноябрь) над показателями месяцев с наименьшими значениями (март и август) достоверно, что позволяет говорить о имеющейся сезонности, причины которой нуждаются в дополнительном изучении.

Социальная структура больных была своеобразной. Среди п'ци-ентов с ОВГС на момент заболевания 48.0% нигде не работали и не учились. У 18.9% пациентов установлено систематическое внутривенное введение наркотических веществ (20.7% среди мужчин и 10.6% среди женщин). Социальная структура среди больных гепати-тами-микст несколько отличается от таковой при моноинфекции. У пациентов с гепатитами-микст доля вводящих наркотические вещества внутривенно составила 22.8%. Среди больных гепатитом-микст С и В доля употребляющих наркотические вещества внутривенно была более высокой - 26.2%, а доля неработающих - 51%

1.2. Заболеваемость ХВГС в Санкт-Петербурге в 1993-1995 годах.

Всего за 1993-1995 годы суммарно было зарегистрировано 882 больных ХВГ с наличием анти-ВГС, из которых у 555 (62.9%) была диагностирована моноинфекция, у 260 (29.5%) помимо маркеров ГС обнаружены маркеры ГВ и у 67 (7.6%) на фоне ХВГС определялись маркеры ГА. Таким образом этиологическая структура ХВГС имела определенное сходство с таковой при ОВГС.

Среди больных ХВГС основной вклад в заболеваемость внесли те-же возрастные группы, что и при ОВГС, причем группа 20-29 лет вновь была лидирующей. Суммарно 60.4% больных ХВГС были моложе 30 лет. Доля мужчин в среднем составила 72.3%.

Определение давности инфицирования и ведущей

этиологии ХГ при сочетаниях маркеров нескольких вирусных гепатитов представилось на момент проведения исследования затруднительным. 13 связи с этим расчет интенсивных показателей мы проводили по группе моноинфекции.

Средний уровень заболеваемости ХВГС за 1993-1995 годы составил 3.8 на 100 ООО населения. В динамике по годам заболеваемость имела постоянную тенденцию к росту и увеличилась с 1.9 на 100 ООО в 1993 году до 5.8 на 100 000 в 1995 году, т.е. практически в 3 раза (рис.1). Суммарная заболеваемость мужчин и женщин в возрастной группе 15 - 29 лет (19.G на 100 000) достоверно презышала средний уровень за 3 года (6.13 на 100 000). Как и при остром ВГС, заболеваемость мужчин 15-29 лет хроническими формами в 4 раза превышала таковую женщин (рис.2).

При ХВГС также отмечался подъем заболеваемости в осенне-зимний период с пиком, приходящимся на декабрь, что, по-видимому связано с обострением процесса. При всех формах заболевания в формировании сезонности преимущественно участвовали мужчины.

Проведенное исследование позволило сделать вывод о том, что эпидемический процесс при остром и хроническом гепатите С имеет общие черты: основной группой риска заражения ВГС являются мужчины 15-29 лет. Дети и лица старше 50 лет практически не участвуют в эпидемическом процессе. Для обеих клинических форм заболевания характерен осенне-зимний подъем заболеваемости. Вопрос о сочетаниях ГС с другими вирусными гепатитами остается открытым для дискуссии, так как полученные нами эпидемиологические данные позволяют высказать предположение о наслоении ОВГВ или ОВГА на имеющуюся у пациентов антителемию вследствие ранее перенесенной или ныне текущей инфекции ГС. Сравнить полученные данные с результатами аналогичных исследований из-за отсутствия таковых в доступной литературе нам не удалось.

1.3. Выявление носителей анти-ВГС в Санкт-Петербурге в 1993 -1995 годах.

Значительный интерес представляют данные, полученные при анализе когорты носителей анти-ВГС. Всего за 3 года было зарегистрировано 1837 носителей анти-ВГС. По некоторым эпидемиологиче-. ским характеристикам эта группа отличалась от вышеописанных. Во-первых, лидирующее положение "Занимали (в порядке уменьшения численности инфицированных) возрастные группы 30-39, 20-29 и 40-

49 лет, причем лица старше 30 лет составили 65.9%. Во-вторых ноля мужчин-носителей (65.1%), оказалась меньше, чем среди лиц, переносящих острый или хронический ВГС. Более половины от об nnro числа носителей (57.5%) являлись донорами. Доля неработающих составила 41.9%.

При анализе помесячного распределения носителей анги-ВГС была установлена сильная корреляционная связь (г = 0.76) между количеством регистрируемых в месяц носителей анти-ВГС и числом больных ХВГС. Это положение было справедливо как в отношении моноинфекции, так и ее сочетаний с другими маркерами. При определении корреляционной зависимости между количеством носителей анти-ВГС и больных ХВГС по возрастным группам связь так же оказалась силь ной (г = 0.84). Аналогичное сравнение с больными ОВГС показало наличие более слабой корреляционной связи (г = 0.68 иг- 0.34 соответственно) между ними. Основываясь на предположении о скрыто-протекающей хронической инфекции у этих людей, а также на общей тенденции повышения заболеваемости острыми и хроническими формами ВГС в осенне-зимний период, такую сезонность можно объяснить обострением процесса, выявляющегося во время обследования на донорских пунктах, или в медицинских учреждениях.

2. Клиннко-лабораторная и эпидемиологическаы характеристика пациентов с ХВГС в различных фазах активности процесса.

Учитывая высокую хрониогенную активность вируса ГС (Alter Н. et at, 1989, Juszczuk J. et al, 1993) мы провели анализ материалов 100 историй болезни пациентов с верифицированным ХВГС. Целыо этой части настоящего исследования была попытка выявления клинических параметров, способных помочь врачу-практику определить степень активности процесса без применения морфологических методов диагностики, выбрать адекватную терапию и оценить эпидемиологическую опасность больного. Из литературы известно (Tedder R. et al, 1991)., что при длительном - в течении 11 лет - наблюдении за 100 больными ВГС ХПГ развивался у 34%, ХАГ с циррозом печени у 42%), гепато-неллюлярная карцинома - у 19%. По данным В.Ф. Учайкина с соавторами (1994) морфологически ХАГ наблюдался у 84.1% обследованных детей с хроническим течением ГС.

Исследуемая группа включала в себя 75 мужчин и 25 женщин. Средний возраст пациентов составил 32.6±3.6 лет, 55% из них были моложе 30 лет.

Используя адаптированную к нашей задаче схему

разграничения активности процесса на основании данных клннико-лабораторных исследований (Чиркин A.A. и др. 1992, Хазалов А.И., 1992) мы выделили 3 группы больных. Малоактивным процессом считалось заболевание при соответствии следующим параметрам: 1) Повышение активности трансаминаз не более, чем в 5 раз; 2) Отсутствие признаков печеночной недостаточности; 3) Отсутствие признаков портальной гипертензии; 4) Отсутствие устойчивой спленомеш-лии; 5) Гипергаммаглобулинемия не выше 25%; 6) Протромбиновый индекс не ниже 70%.

Определение у больного активной фазы основывалось на следующих признаках: 1) Повышения активности трансаминаз более, чем в 5 раз; 2) Отсутствие признаков печеночной недостаточности; 3) Отсут ствие ярких признаков портальной гипертензии; 4) Непостоянная силеномегалия; 5) Гипергаммаглобулинемия не выше 30%; 6) Протромбиновый индекс не ниже 60%.

Третью группу составили больные с активной формой ХВГС и признаками цирроза печени (асцит, проявления геморрагического синдрома). Количество их было невелико, но подобное распределение в общем соответствует долевому соотношению исходов ХВГС.

В анализ вошло 35 пациентов с ХВГС в малоактивной фазе, 47 пациентов с ХВГС в активной фазе и 18 пациентов в цирротической стадии ХВГС. При анализе и сопоставлении основных характеристик этих групп мы выявили следующие закономерности. Эпидемиологический анамнез был наиболее насыщенным у больных ХВГС в активной фазе. Пациенты этой группы чаще подвергались гемотрансфузиям и парентеральным вмешательствам в медицинских учреждениях, среди них была большая доля наркоманов, вводящих препараты внутривенно: В прошлом эти больные чаще переносили ОВГС и острый гепатит неустановленной этиологии. У больных с ГС в цирротической стадии в предшествовавший период чаще устанавливался диагноз ХВГС или ХГНЭ. Донорами в прошлом также чаще были больные из этой группы. Наименее насыщенным был эпиданамнез у больных ХВГС в малоактивной стадии.

Наши данные качественно совпадают с результатами Pawlotsky Y.M et al, (1995) который показал существование зав1-:имости между генотипом вируса и возможным способом инфицирования. Не исключено, что подобная связь накладывает отпечаток и на активность течения патологического процесса-:

Сравнительный анализ эпидемиологических и клинико-

анамнестических данных показал, что лица старших возрастных групп преобладают среди больных ХВГС в активной и цирротической фазах, что может объясняется большей длительностью заболевания и возможностью суперинфицирования иными гепатотропными вирусами, не детектируемыми в современном практическом здравоохранении.

При анализе полового состава больных было констатировано преобладание мужчин во всех исследуемых группах, но среди пациентов с циррозом печени их было достоверно меньше, чем в других группах.

Исследование показало, что у больных ХВГС в активной и цирротической стадиях чаще отмечались жалобы общего характера и регистрировались объективные симптомы характерные для синдромов цитолиза и холестаза. У лиц с малоактивным течением процесса субъективных и объективных признаков поражения печени было меньше, однако следует отметить у них достоверно более высокое число жалоб на боли в правом подреберье, изжогу и отрыжку. Можно высказать предположение, что длительность заболевания у этой категории пациентов была меньше, а симптомы поражения желчевыводящих путей более яркие вследствие того, что патологический процесс развивается в желчных ходах, капиллярах, протоках. Напротив, у больных ХВГС в активной фазе процесс идет в гепатоцитах и портальных трактах и не дает столь выраженной симптоматики.

Выраженность цитолитического синдрома оценивалась по уровню АлАт сыворотки крови. Наивысшие значения этого показателя регистрировалась у больных в активной фазе ( в среднем 12.4±1.4 ммоль/(чхл)), меньший уровень у больных в цирротической стадии (5.0± 1.5 ммоль/(чхл)) и с малоактивным течением гепатита (1.9±0.1 ммоль/(чхл)). Холестатический синдром оценивался по уровню билирубина, щелочной фосфатазы и холестерина. Средние значение билирубина у больных ХВГС в малоактивной фазе составило 48.2 мкмоль/л, в активной - 79.5 мкмоль/л, в цирротической - 132.1 мкмоль/л, что говорит о преобладании умеренно выраженного холес-татического синдрома. Гепатомегалия отмечалась у всех пациентов независимо от активности процесса. Увеличение размеров селезенки не было постоянным симптомом и определялось у 40% больных с малой активностью процесса, 69% больных с активным ХВГС и 88.9% пациентов в цирротической стадии ХВГС.

Резюмируя данные по материалам сплошной выборки можно констатировать, что ХВГС характеризуется полиморфизмом клинических симптомов и.протекает в различных фазах активности с преобладани-

ем активной. При ХВГС определяется выраженная

гепагосплепомегалия, сохраняющаяся не только в период обострения но и в период ремиссии. Изменения биохимических показателей (АлАГ) наиболее выражены при ХВГС в активной фазе, а наибольшее число измененных показателей отмечено у больных с циррозом.

3 Распространенность анти-ВГС в семьях среди контактных с больным ВГС. Клиническая характеристика анти-ВГС позитивных контактных.

Нами было проведено обследование 116 очагов ВГС, сформированных 81 больными ОВГС и 32 больными ХВГС, включавшее в себя не. только определение анти-ВГС, но и сбор подробного эпидемиологического анамнеза для выявления групп риска инфицирования. Под наблюдением находилось 372 контактных из которых серологическое исследование для определения анти-ВГС проведено у 259 человек - 197 из очагов ОВГС и 62 из очагов ХВГС. Всего обследовано 115 мужчин и 144 женщины.

В целом анти-ВГС выявлены у 9.3±1.8% контактных. В очагах, сформированных больными ОВГС частота выявления составила 7.1%, з в очагах ХВГС - 16.1% Доля сывороток, положительных на анти-ВГС у контактных детей и взрослых была одинакова - 9.3%'.

Наибольшая частота выявления антител к вирусу ГС установлена в возрастной группе 15 - 29 лет (16.7±4.4%). В группе 0 - 14 лет она составила 9.3±3.3%, а в возрастной группе старше 30 лет - 4.5±1.9% Среди близких родственников (супруги, родители, дети, братья и сестры больного) число анти-ВГС позитивных лиц было выше чем среди прочих.

Максимальное число находок анти-ВГС оказалось среди супругов больных - 35.1 ±7.9. Этот показатель в 7 раз превышает таковой среди асех других родственников - 5% ±2.1% (р<0.05). Инфицированность супругов в очагах ОВГС была достоверно ниже, чем в очагах ХВГС (20.8±8.3%, против 61.5± 13.5%, р<0.05). Среди контактных-жен число носителей анти-ВГС было достоверно ниже, чем среди контакт-ных-мужей. (21.1 ±9.4% против 50.0± 11.8% , р<0.05). У генетических родственников частота обнаружения маркеров инфекции была ниже, чем у негенетических (5.6±1.6% против 35.1±7."% соответственно, р<0.05) Видимо при гепатите С решающее значение в передаче вируса имеет вид контакта, а не генетическая предрасположенность. У мужчин эти маркеры обнаруживались в 2.5 раза чаще, чем среди женщин (13.9±3.2% против 5Г>±1.9% соответственно, р<0.05)

В группе родители-дети анти- ВГС определялись у 14.9';.'. детей, причем выявление антител наблюдалось исключительно в парах мать-ребенок и только среди новорожденных детей. Среди дегей am и ВГС определялись чаще среди мальчиков (11.9%), чем среди девочек (8.1%). Однако среди детей первого года жизни частота выявления была выше у девочек (75.5±21.7%), чем среди мальчиков (57.1 ±18.7%, р<0.05). При проведении повторного обследования двух детей через ,6 месяцев анти-ВГС в их крови обнаружены не были Возможно это объясняется наличием у детей пассивно переданных материнских антител (Reims S.F. et al, 1992). Ни y одного из детей при обследовании не было отмечено изменения биохимических показателей, характерных для манифестной формы ВГ.

Влияния бытовых условий и численности семей па частоту определения анти-ВГС нами установлено не было.

Таким образом к факторам риска инфицирования вирусом ГС ь семье можно отнести вид контакта (в данном случае супружеские or ношения), пол (мужской), возраст (15 - 29 лет), что позволяет гово рить о преимущественном инфицировании половым путем. Вопрос о возможности инфицирования вертикально - от матери к плоду не представлялось решить однозначно.

Оценка же истинной интенсивности эпидемического процесса ь очагах острого и хронического ГС может быть дана только при не пользовании комбинированного сочетания как методик определения анти-ВГС, так и вирусной РНК в крови контактных.

При анализе клинических симптомов у лиц с выявленными анти телами в семейных очагах установлено, что 11 контактных из 24 позитивных на анти-ВГС (45.8%) перенесли манифестную форму заболе вания соответствующей степени тяжести и характера патологического процесса. У 13 носителей анти-ВГС не было ярко выраженных клинических симптомов, которые позволили бы поставить диагноз острого или хронического ГС. У 4 анти-ВГС позитивных контактных (16.7%) отсутствовала манифестная симптоматика, но имела место периодически возникающая немотивированная слабость, астенизация, неприятные ощущения в правом подреберье. При объективном обследовании у 2 пациентов отмечалось увеличение размеров печени, которая выступала из-под края реберной дуги на 1 - 2 см. На коже груди этих паци ентов определялись единичные сосудистые звездочки. Спленомегалии не было выявлено ни у одного из обследованных. При биохимическом исследовании контактных отклонений от нормальных величин основ них проб печени отмечено не было Наличие антител к вирусу ГС ¡,

с о' г о г я и и м с микросимптомами, свидетельствующими о

вовлечении печени в патологический процесс у контактных в очагах пс I рот и хронического ГС может свидетельствовать о латентно-п кущей инфекции у данной категории обследованных.

Таким образом данные клинико-лабораторного обследования с выявлением антител к вирусу Г'С среди контактных с больными ВГС в 11'пойных очагах показал, что у 4 (16.7%) из них имел место латентно протекающий патологический процесс обусловленный ПГС-инфекцчей о глубине и выраженности которого можно сулигь только при проведении углубленного (в том числе морфологиче- кого) обсле довання контактных.

Проведенные исследования позволили разработать и обосновать комплекс профилактических мероприятий, направленных на ограничение распространения вирусного гепатита С и снижение заболеваемос-[II острыми и хроническими формами инфекции как в популяции в цг-'юм, так и в условиях бытового общения.

ВЫВОДЫ.

1. Заболеваемость острым вирусным гепатитом С в Санкт-Псгсрбурге в среднем за 1993 - 95 годы составила 11.7 на 100 ООО населения, и имеет в динамике по годам тенденцию к росту. Группами риска являются преимущественно мужчины (79.4%> от общего числа больных) и лица моложе 30 лет (83.9%) от общего числа больных). Дети и лица пожилого возраста в эпидемическом процессе практически не участвуют.

2. Вирусный гепатит С в 46.4% диагностируется и регистрируется как моноинфекция, в 53.6% к а к микст-инфекция в сочетании с маркерами других вирусных гепатитов, в основном ВГВ - 38.1% и реже (13.4%) ВГА.

3. Хронический вирусный гепатит С в целом характеризуется теми же группами риска по полу, возрасту и социальному статусу, что и ОВГС.

4. Когорта так называемых носителей анти-ВГС преимущественно формируется из лиц старше 30 лет (65.9%), являющихся в прошлом в 57.5% донорами крови. Предположительно эта группа в большинстве своем представлена больными ХВГС в малоактивной фазе.

5. В заболеваемости всеми формами ВГС прослеживается сезонность с максимумами, приходящимися на осенне-зимний период.

6. Основной группой риска инфицирования ГС в семы являются супруги больных, частота выявления анти-ВГС среди кию рых составляет 35.1 ±7.9% на 100 обследованных.

7. В семейных очагах чаще регистрируются бессимптомные формы носительства анти-ВГС (54.2%). Лица с манифестно протекающей инфекцией составили соответственно 45.8% от положительных па ап ти-ВГС контактных.

8. Патологический процесс при хроническом вирусном гепатите С протекает преимущественно в активной фазе с выраженным цитоли тическим и умеренным холестатическим синдромами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Анализ вспышки гепатитоподобного заболевания среди доноров плазмы//В сб. Актуальные вопросы инфекционной патологии. Часа 1 - Иркутск - 1993 - Стр. 106 (соавт. Т.В.Сологуб, С.Л.Мукомолов)

2. Клинико-биохимические особенности посттрансфузионного ин русного гепатита С//В сб. Актуальные вопросы инфекционной паю логии. Часть 1 - Иркутск - 1993 - Стр. 108 (соавт. В.В.Нечаев, И.П.Федуняк)

3. Динамическое обследование больных различными формами вирусного гепатита С//В сб. Актуальные проблемы инфекционной патологии. Часть 2. - СПб - 1993 - Стр.105

4. Структура эпидемического процесса вирусного гепатита С в Санкт-Петербурге//В сб. Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины (тезисы докладов)- СПб - 1994 - Стр.41 (соавг В.В.Нечаев, Т.В.Сологуб, С.Л. Мукомолов).

5. Клинико-эпидемиологическая характеристика хронического ни русного гепатита С.//В сб. Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний (тезисы докладов)- СПб - 1995 - Стр.151 (соавт. Ефимова Я.В., Карпенко О.Б., Бойко О.В.)

6. Эпидемиологическая характеристика ВГС с острым и хроническим течением в Санкт-Петербурге// В сб. Актуальные вопросы современной медицины (тезисы докладов)- СПб - 1996 - Стр.131

7. О распространенности маркеров ВГС в семейных очагах острой и хронической инфекции// В сб. Профилактические основы теории и практики семейной медицины (тезисы докладов) СПб- 1996 - Стр. 180 (соавт. Нечаев В.В., Сологуб Т.В.