Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая и клиническая характеристика внутрисемейных очагов хронических вирусных гепатитов B и C

Р Г Б ОД

1 7 ИЮЛ 2003

На правах рукописи

ЗАМАТКИНА Любовь Францовна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИСЕМЕЙНЫХ ОЧАГОВ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

В И С

14.00.30 - эпидемиология 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2003

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете Минздрава РФ (кафедра инфекционных болезней) и в Институте эпидемиологии и микробиологии НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (лаборатория эпидемиологии антропонозных инфекций)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Игорь Владимирович Малое Евгений Дмитриевич Савилов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент

кандидат медицинских наук

Тамара Ивановна Иннокентьева Вячеслав Викторович Леоненко

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия Минздрава РФ

часов

Защита состоится « ^ » --¿с^Л^_2003 г. в_

на заседании Диссертационного совета Д.001.038.01. при Научном центре медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН Адрес: 664025, Иркутск, ул. К. Маркса, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института эпидемиологии и микробиологии НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан « 2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент / 1 В.М. Коган

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Вирусные гепатиты (ВГ) являются одной из самых актуальных проблем здравоохранения во всем мире. Это определяется как их повсеместным распространением, так и высоким уровнем заболеваемости (Лобзин Ю.В., Львов Д.К., 1997; Огарков П.И., 1998; Шахгиль-дянИ.В., 2001; Онищенко Г.Г., 2002). Среди известных в настоящее время гепатотропных вирусов вирус гепатита В (HBV) и вирус гепатита С (HCV) являются наиболее часто встречающимися причинами хронических гепатитов (ХГ), которые могут прогрессировать до цирроза печени (ЦП) а, в части случаев, до гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) (Апросина З.Г., Ивашкин В.Т., Виноградова E.H., 1997; Со-ринсон С.Н., Никитин И.Г., Шляхтенко Л.И., Мукомолов СЛ., 1998; Блохина Н.П., 2002; Sherlock S., 1997).

Наиболее высоким хрониогенным потенциалом обладает гепатит С (ГС), который является причиной развития более 70 % случаев всех ХГ. Частота формирования хронической патологии печени, индуцированной HCV, в 10 раз выше, чем при гепатите В (ГВ) (Сорин-сон С.Н., 1997). Переход острого вирусного гепатита С в ХГ по разным данным составляет от 40 до 80 % (Соринсон С.Н., Ивашкин В.Т., 1997; Михайлов М.И., Яхонтова О.И., 1999; Блохина Н.П., Цурикова H.H., 2002; Benaissa А. et al., 1999), причем у большинства больных заболевание в течение длительного периода после инфицирования протекает в латентной, малосимптомной форме, в том числе и при наличии ЦП.

Рост заболеваемости гепатитами В и С в России приобретает в последние годы угрожающий характер. Несмотря на выраженные региональные различия в активности эпидемического процесса, общей закономерностью является увеличение количества больных хроническими формами инфекций (в 2001 году зарегистрировано свыше 68 тысяч человек с впервые установленным диагнозом, что на 23 % больше, чем в 2000 году). При этом у 57 % из них - это последствия вирусного гепатита С (ВГС) (Онищенко Г.Г., 2002).

Характерной особенностью эпидемиологии парентеральных гепатитов последних лет является резкое изменение структуры путей передачи возбудителей: заражение при внутривенном употреблении наркотических препаратов (ГВ - 55-60 %, ГС — 60—80 %) и активная реализация полового пути инфицирования (15—21 % и 3,8-5 % соответственно). Существенные изменения претерпела и возрастная структура заболевших: во многих регионах 70—85 % больных острыми гепатитами В и С составляют молодые люди в возрасте 15—29 лет (Шах-гильдян И.В., 2000,2001; Онищенко Г.Г., 2002).

В литературе имеются данные о возможности реализации иных, кроме связанных с парентеральными вмешательствами, путей передачи, но они носят весьма противоречивый характер. Еще больше отличается широта внутрисемейного распространения хронической НВУ-и НСУ-инфекций. Публикуемые результаты исследований ученых колеблются в широких пределах. Например, И.В. Шахгильдян (2001) указывает на появление маркеров виремии в течение года у 7—8 % членов семей больных хроническим гепатитом В (ХГВ) и только у 1,1 % — хроническим гепатитом С (ХГС). По результатам Н.С. Гурьяновой с соавторами (1999), серопозитивными лицами к ГВ оказались через год 54,3 % из семейного окружения, что достоверно превышало аналогичный показатель первого обследования (34,5 %) в 1,6 раза. При вторичном обследовании очагов ХГС у 7,1 % контактных лиц были обнаружены маркеры данной инфекции (при первичном обследовании ни в одном случае не выявлялись маркеры ГС). По данным Э. Боцвадзе (1998), в семейных очагах, сформированных вокруг больных ХГВ, у 55,8 % контактных лиц обнаружены маркеры инфицирования НВУ. По данным С.Н. Кузина с соавторами (1998), частота выявления специфических антител у родственников больных с хронической Н СУ-инфекцией составила 5,8 %.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения формирования домашних очагов НВУ- и НСУ-инфекций, а так же особенностей клинического течения этих инфекций у серопозитивных контактных лиц.

Целью настоящей работы является установление эпидемиологических закономерностей внутрисемейного распространения парентеральных вирусных гепатитов и особенностей клинического течения НВУ- и НСУ-инфекций у серопозитивных контактных лиц.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ заболеваемости вирусными гепатитами В и С в Иркутской области.

2. Осуществить эпидемиологическое обследование семейных очагов, сформированных больными хроническими формами НВУ- и НСУ-инфекцией.

3. Выявить частоту серологических маркеров инфицирования НВУ (анти-НВс, НВв^) и НСУ (анти-НСУ) среди контактных лиц в семейных очагах.

4. Изучить пути передачи НВУ и НСУ в условиях бытового общения и определить группы риска в семейных очагах.

5. Определить особенности клинических проявлений у анти-НВс и анти-НСУ позитивных контактных лиц в семейных очагах с хроническими формами НВУ- и НСУ-инфекций.

6. Разработать рекомендации по предупреждению распространения НВУ и НСУ в семейных очагах.

Научная новизна

Показано, что эпидемический процесс в семейных очагах хронического гепатита В и С формируется в основном за счет бессимптомных форм заболеваний. Определены распространенность и группы риска инфицирования НВУ и НСУ в семьях больных с хроническими формами этих инфекций, ведущие пути передачи в условиях бытового общения.

Выявлена частота инфицирования контактных лиц в семейных очагах в зависимости от пола, продолжительности совместной жизни, биохимической активности процесса, фазы вирусной инфекции, активности воспалительного процесса в печени и степени хронизации у больных НВУ- и НСУ -инфекций. Основными факторами риска инфицирования НВУ в семье являются продолжительность совместной жизни с больным и биохимическая активность процесса (АЛТ), при НСУ-инфекции — вид контакта (супружеские отношения) и репли-кативная фаза вирусного процесса.

Практическая значимость работы

Проведенные эпидемиологические исследования дают возможность определить основные группы риска инфицирования НВУ и НСУ в семейных очагах хронического гепатита В и С и своевременно организовать профилактические мероприятия (диспансерное наблюдение за контактными в очагах НСУ-инфекции и проведение вакцинации контактных лиц в очагах ГВ).

Результаты изучения клииико-лабораторных и морфологических особенностей течения патологического процесса у больных хроническими формами гепатита В и С и серопозитивных лиц из семейных очагов диктуют необходимость углубленного обследования пациентов из групп повышенного риска с подозрением на вирусное поражение печени и «носителей» НВ$А§, анти-НВс и анти-НСУ позитивных лиц с целью выявления больных острыми и хроническими формами этих инфекций.

Реализация результатов работы

Результаты исследований внедрены в работу: Городской инфекционной клинической больницы, кабинетов инфекционных заболеваний в поликлиниках, Иркутского областного диагностического центра, Городского центра молекулярной диагностики, а также в учебный процесс при чтении лекций и проведении практических занятий для

студентов на кафедре инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета и для врачей-эпидемиологов на кафедре эпидемиологии и инфекционных болезней Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Эпидемический процесс в семейных очагах хронических гепатитов В и С проявляется более высоким уровнем инфицирования контактных лиц по сравнению с популяцией жителей г. Иркутска.

2. Внутрисемейное распространение НВУ осуществляется более интенсивно, чем НСУ. Основной группой риска инфицирования при НВУ-инфекции являются родители, сестры и братья больного; при НСУ-инфекции - супруги.

3. Инфекционный процесс НВУ- и НСУ-инфекций у серопози-тивных лиц в очагах имеет латентное течение, наиболее ранними и информативными методами диагностики инфицирования контактных лиц в очагах являются повышение активности сывороточной алани-новой трансаминазы (АЛТ); при НВУ-инфекции появление анти-НВс и НВ8А§, при НСУ-инфекции — антител к НСУ.

Апробация работы

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• II Российско-Монгольской научной медицинской конференции (г. Иркутск, 4—5 декабря 2001 г.);

• научно-практической конференции «Проблемы хронических вирусных гепатитов на современном этапе» (г. Иркутск, 31 октября 2002 г.);

• заседании ассоциации врачей-инфекционистов Иркутской области (декабрь 2002 г.);

• заседании кафедры инфекционных болезней ИГМУ с участием кафедры детских инфекционных болезней ИГМУ, кафедры эпидемиологии ИГМУ, лаборатории эпидемиологии антропонозных инфекций НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, Научно-исследовательского противочумного института Сибири и Дальнего Востока (февраль 2003 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано шесть работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных

исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, а также списка литературы, содержащего 149 отечественных и 96 зарубежных источников. Материал иллюстрирован 37 таблицами, 2 диаграммами и 3 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнено на кафедре инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета, в лаборатории эпидемиологии антропонозных инфекций Института эпидемиологии и микробиологии НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, а также на трех клинических базах: Городская инфекционная клиническая больница (ГИКБ) г. Иркутска (гл. врач Л.И. Губанова), Иркутский областной диагностический центр (ИОДЦ) (гл. врач И.В. Ушаков) и Городской Центр молекулярной диагностики (ГЦМД) г. Иркутска (директор Т.Д. Прокофьева).

Первичный материал по заболеваемости населения вирусными гепатитами В и С выкопирован из годовых статистических отчетных материалов (формы 85-инфекция «О движении инфекционных заболеваний») Иркутского областного и городского центров санитарно-эпидемиологического надзора. Анализ проявлений эпидемического процесса ВГВ и ВГС проводился за период с 1994 по 2001 гг.

Для определения распространенности HBV и HCV в условиях бытового общения было проведено эпидемиологическое обследование семейных очагов, сформированными 33 больными ХГВ и 70 — ХГС. В указанных очагах исследовано 64 сыворотки контактных лиц на наличие серологических маркеров ГВ (HBsAg, анти-НВс суммарные и Ig М) и 123 сывороток на ГС (анти-HCV). Забор крови у контактных пациентов в очагах осуществлялся при подтверждении диагноза у больного. При обследовании всех очагов заполнялась «Карта обследования и наблюдения за очагом ХГ», куда заносились сведения углубленного эпидемиологического анамнеза, включавшего в себя данные о перенесенных ранее членами семьи заболеваниях печени, операциях, гемотрансфузиях и иных факторах риска, значимых для выявления путей передачи вируса, а также жилищно-быто-вые условия. Всем серопозитивным лицам проводилось биохимическое исследование с определением активности АЛТ и ACT, бел-ково-осадочных проб, уровня билирубина в крови и при необходимости проводилась госпитализация для проведения углубленного обследования. Критерием исключения больного и контактных лиц из исследования являлось злоупотребление алкоголем и наркозависимость.

С целью изучения распространения маркеров HBV в популяции была обследована группа из 153 человек, не имеющих в анамнезе данных о перенесенных заболеваниях печени и не относящихся к группам риска (исключены наркозависимые лица и реципиенты препаратов крови). Частота обнаружения суммарных анти-НВс в этой группе сравнения составила 12,4 %, при этом другие маркеры (HBsAg, анти-НВс Ig M и анти-HCV) были отрицательными. При HCV-инфекции для сравнения использован показатель инфицированности «здорового» населения (доноры крови) в г. Иркутске - 3,4 % (данные М.В. Мальцевой, 2000).

Для клинико-лабораторного сравнения был проведен анализ историй болезни 30 пациентов с верифицированным ХГВ и 30 — ХГС, не имеющих в анамнезе внутривенного введения наркотических препаратов, которые активно обратились за медицинской помощью и не входили в состав изучаемых очагов (группы сравнения).

Определение серологических маркеров у больных проводились в иммуноферментном анализе (ИФА) с помощью диагностических наборов фирмы «Векгор-Бест» (г. Новосибирск) в лаборатории Городской инфекционной клинической больницы, а у контактных лиц и контрольной группы (HBsAg, анти-НВс суммарные и Ig M, анти-HCV) в Городском центре молекулярной диагностики.

Диагноз гепатита у больных основывался на общепринятых кли-нико-эпидемиологических и лабораторных данных с обязательным подтверждением наличия маркеров инфицирования соответствующим вирусом, а также молекулярно-биологического исследования крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) для определения DNA HBV и RNA HCV с помощью наборов реагентов «Полигеп В» и «По-лигеп С» (НПФ «Литех»), и результатах морфологического исследования гепатобиоптатов. Морфологическое исследование ткани печени проводилось в отделении патоморфологии и цитологии Иркутского областного диагностического центра. Степень морфологических изменений в печени оценивалась в соответствии с индексом гистологической активности (ИГА) по Knodell (Knodell R.G., 1981).

Статистический анализ полученных данных проведен на компьютере с использованием программы MICROSOFT EXCEL 5.0 и включал в себя определение средних величин (M), расчет стандартных ошибок средних величин (m), выявление достоверности различий показателей в сравниваемых группах с использованием t-критерия Стью-дента, выявление возможных связей между изучаемыми показателями с помощью коэффициента корреляции (г), оценку нулевого эффекта. При сравнении качественных признаков использовали критерий согласия у}.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Во все годы наблюдения (1994—2001 гг.) уровень заболеваемости различными видами ВГ по Иркутской области был более высоким, чем по Российской Федерации (РФ). Изучение структурных изменений в заболеваемости ВГ в многолетней динамике выявило интенсивное нарастание значимости парентеральных В Г. Так, если в первый год наблюдения (1994) их доля по РФ составляла 21,4 %, то в 2001 году этот показатель был равен уже 39,6 % и по Иркутской области 19,2 и 43,3 % соответственно.

Изучение многолетней динамики заболеваемости ВГ в Иркутской области позволило установить выраженную её неравномерность по отдельным годам. Все годы наблюдения можно условно разделить на два периода: 1994—1998 гг. - рост уровня заболеваемости и 1999— 2001 гг. — его снижение. В РФ заболеваемость ГВ находилась на относительно стабильном уровне (рис. 1).

Аналогичное сравнение заболеваемости ГС свидетельствует, что в РФ она была более высокой только в начальный период (1994 г.), а в последующие годы практически всегда была существенно более низкой (рис. 2). С 2000 г. отмечено заметное снижение заболеваемости ВГС в г. Иркутске и в 2001 г. показатель заболеваемости по городу был ниже, чем по РФ.

Рис. 1. Сравнительная динамика заболеваемости ВГВ за период с 1994 по 2001 гг. (на 100 000 населения).

1994 19S5 1996 1997 1998 1999 2000 2001

а йэссийская Федерация в И ркутская область ■ И ркутск

Рис. 2. Сравнительная динамика заболеваемости ВГС за период с 1994 по 2001 гг. (на 100 ООО населения).

Установлено одновременное нарастание с заболеваемостью доли антиген (HBsAg) позитивных и лиц с анти-HCV среди жителей области, которые подлежали обследованию согласно нормативным документам. Свидетельством того, что уровень «антигеноносительства» напрямую связан с заболеваемостью ВГВ, является достоверный коэффициент корреляции (г -0,70) между этими показателями. Также получен высоко достоверный коэффициент корреляции (г =0,93) между уровнем заболеваемости ВГС и частотой определения антител к этому вирусу. Это могли быть лица, перенесшие ГС и имеющие в крови антитела к HCV, в основном класса G, которые могут циркулировать до нескольких лет после перенесенного заболевания.

Основываясь на предположении о скрыто протекающей инфекции, можно предполагать, что немалую долю в этой группе составляют больные с субклиническими формами ГВ и ГС в малоактивной фазе, у которых при углубленном обследовании можно обнаружить соответствующие признаки ВГ.

Эволюцию эпидемического процесса ГВ за последние 20 лет определяет, прежде всего, социальный фактор, который во многом изменяет пути передачи возбудителя. С начала 1990-х гг. в России произошло новое преобразование эпидемического процесса, которое в США и Западной Европе наблюдалось еще в 1980-х гг. (Капе М., et al., 1989). Интенсивный рост заболеваемости на этом этапе произошел за счет искусственных путей передачи, реализующихся вне медицинских учреждений и, прежде всего, за счет внутривенного введения наркотиков. С одной стороны влияние наркомании оказалось настолько силь-

ным, что во многом определило уровень регистрации ГВ, а с другой стороны это связано с улучшением диагностики гепатитов вообще (Шляхтенко Л.И., Мукомолов СЛ., 1998). Начало регистрации ГС в 1994 году во времени совпало со значительным увеличением показателей заболеваемости ГВ.

Беспрецедентный рост наркомании изменил не только интенсивность, но резко преобразовал и все другие проявления эпидемического процесса: основной группой риска заражения НВУ и НСУ являются лица молодого возраста, главным образом 15—29 лет и 3039 лет. Дети и лица старше 50 лет практически не участвовали в эпидемическом процессе. Наши результаты согласуются с данными ряда авторов и еще раз подтверждают основные пути передачи НВУ-и НСУ-инфекпий (Соринсон С.Н., 1997; Балаян М.С., Михайлов М.И., 1999: Шахгильдян И.В., Пылева О.Г., Никитин И.Г., 2000; Онищен-ко Г.Г., 2002).

Особый интерес представляло определение распространенности анти-НВс и анти-НСУ среди контактных лиц в очагах ХГВ и ХГС. В очагах, сформированных больными ХГВ, частота выявления серопо-зитивных пациентов составила 28,1 %, а в очагах ХГС — 9,7 %(р< 0,01). Показатели инфицированности членов семей больных НВУ- и НСУ-инфекцией были достоверно выше, чем в популяции жителей г. Иркутска (р < 0,05).

Инфицированность среди близких родственников больного в семейных очагах ХГВ оказалось достоверно выше у родителей (77,7 %), а также у братьев и сестер (66,6 %) по сравнению с контрольной группой (12,4 %;р < 0,01). При сравнении уровня инфицированности остальных серопозитивных членов семьи (супруги - 19,2 % и дети — 8,7 %) с частотой обнаружения анти-НВс-позитивных лиц в популяции жителей г. Иркутска не выявлено достоверных различий.

Необходимо отметить, что в трех семейных очагах ХГВ в эпидемический процесс было вовлечено по 2-4 человека. Среди родственников маркеры ГВ достоверно чаще всего встречались у матерей и отцов (77,7 %). Следует обратить внимание, что среди анти-НВс позитивных родителей мать и отец были инфицированы в двух парах, кроме этого трое были НВ$А§-позитивны, что позволяет говорить о вероятности полового пути передачи между супругами.

Максимальное число обнаружения анти-НСУ оказалось среди супругов больных - 12,5 %, что достоверно выше уровня анти-НСУ в популяции жителей г. Иркутска 3,4 % (р < 0,05). Инфицированность остальных членов семейного окружения больного (родителей — 11,1 % и детей - 7,7 %) достоверно не различалось от инфицированности в популяции.

Большой интерес представляет возможность передачи HBV в паре родители — дети. В этом случае в очагах ХГВ доля инфицированных детей (77,7 %) была достоверно выше, чем при ХГС (11,1 %; р < 0,001). Причем инфицирование в очагах ХГС наблюдались только в парах мать — ребенок. Ни в одном случае отец не послужил источником инфицирования для своих детей.

Вовлечение в эпидемический процесс в семейных очагах ХГВ по 2-4 человека доказывает большую возможность реализации бытового пути передачи, чем в очагах ХГС. При ХГС только в одном случае было установлено инфицирование ребенка бытовым путем в условиях общения внутри семьи.

Необходимо отметить, что при ГВ в паре братья - сестры уровень инфицированности составил 66,6 %. При ГС анти-HCV позитивных лиц среди этой категории родственников не выявлено, что также показывает возможности более активного внутрисемейного распространения в очагах ХГВ, у которых в эпидемиологическом анамнезе отсутствовали медицинские парентеральные вмешательства (полостные операции, инъекции), гемотрансфузии и донорство.

По данным Д.О. Прелова (1996) и О-В. Токаревой (2001), основной группой риска инфицирования ГС в семье являются супруги с частотой выявления анти-HCV 35,1 % и 28,1 % соответственно. Эти показатели достоверно превышают наш результат, который составил 12,5 % (р < 0,05). Однако в этой связи следует отметить, что помимо возможного полового пути передачи у указанных выше авторов в семейных парах существовала объективная возможность передачи вируса при реализации и других путей передачи возбудителя инфекции (прием наркотиков, переливание крови и др.). Вероятно, этим можно объяснить более высокие показатели инфицированности супружеских пар по данным указанных выше авторов. В наших же исследованиях лица, употребляющие наркотики, исключены из анализа.

Менее активное внутрисемейное распространение ГС возможно связано, в частности, с меньшей по сравнению с HBV концентрацией в крови HCV (Майер К.-П., 1999). По данным N. Marino (1994), анализ наличия RNA HCV в различных биологических жидкостях (моча, слюна) выявил присутствие индикаторных последовательностей нук-леотидов в значительно более низких титрах, чем в крови.

При сравнительном эпидемиологическом анализе нами не было выявлено влияния бытовых условий и численности состава семей на частоту выявления серопозитивных лиц в изучаемых домашних очагах, хотя по данным СЛ. Мукомолова (1984), неудовлетворительные санитарно-бытовые условия имели эпидемиологическое значение для очагов, сформированными больными ВГВ. В нашем исследовании боль-

шинство семей — 32 (97 %) проживало в отдельных квартирах и лишь три очага ХГВ (9 %) можно было считать неудовлетворительными по санитарно-бытовым условиям.

Выраженное влияние в очагах с больным ХГВ оказала продолжительность совместной жизни на инфицированность лиц из семейного окружения (р < 0,05). Кроме этого была выявлена достоверная зависимость между частотой серопозитивных лиц членов семьи и биохимической активностью (АЛТ) процесса у больных ХГВ (р < 0,05). В очагах ХГС такой зависимости не наблюдалось. При анализе влияния фазы вирусной инфекции (репликации и интеграции) на частоту обнаружения позитивных пациентов выявлено, что в очагах ГС достоверно чаще наблюдалось инфицирование контактных лиц в группе больных хронической НСУ-инфекцией с репликатив-ной фазой вируса (р < 0,05).

В очагах НВУ-инфекции инфицированность контактных лиц достоверно чаще наблюдалось у женщин (31,2%) по сравнению с анти-НСУ позитивными пациентками (8,8 %). Это согласуется сданными ряда авторов (Боцвадзе Э., 1998; Гурьянова Н.С. с соавт., 1999), которыми была установлена неравномерность вовлечения в эпидемический процесс различных членов семей; матери — «носители» НВзА§ были более активными как источники инфекции для своих детей, чем отцы - «носители» антигенов.

В семейных очагах ХГВ среди лиц, у которых были обнаружены суммарные анти-НВс, 22,2 % пациентов перенесли манифестную форму заболевания, с сохраняющимся положительным НВ5А§ в сыворотке (их можно расценивать как предполагаемых источников). У 27,8 % серопозитивных пациентов кроме анти-НВс был обнаружен НВзА®, у которых в эпидемиологическом анамнезе нет данных о перенесенных в прошлом заболеваний печени, а также о парентеральных вмешательствах и гемотрансфузиях. У этих пациентов, кроме наличия основного маркера вируса — его поверхностного антигена (НВбАб), были проявления заболевания.

При детальном опросе анти-НВс и НВзА§ позитивных лиц в 38,9 % случаев имели место неприятные ощущения в правом подреберье и у 16,6 % пациентов — периодически возникающая немотивированная слабость. При обьективном обследовании у 11,1 % человек отмечалось увеличение размеров печени. Спленомегалии не было выявлено ни у одного из обследуемых. При биохимическом обследовании пациентов только в одном случае было обнаружено повышение уровня АЛТ в 3,5 раза, при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у 16,6 % человек выявлено диффузное поражение печени.

Необходимо отметить, что течение заболевания достоверно отличалось у серопозитивных лиц в семейных очагах ХГВ по сравнению с больными, которые активно обращались за медицинской помощью (р < 0,01). В группе больных ХГВ достоверно чаще наблюдалось общая слабость, периодическое потемнение мочи, гепатоспле-номегалия и повышение уровня аминотрансфераз (AJIT) (р < 0,001), ACT, общего билирубина и повышенная утомляемость (р < 0,01). Остальные клинические показатели, представленные на рис. 3, имели различия с достоверностью в 95 %.

Таким образом, данные клинико-лабораторного обследования серопозитивных контактных лиц в очагах ХГВ показал, что у 11,1 % анти-НВс и у 27,8 % HBsAg позитивных пациентов имеет

ACT АЛТ

Общий билирубин Спленомегалия Гепатомагалия Погашение мочи Отсутствие жалоб Снижение аппетита Тяжесть в правом подреберье Тяиаасть в элигастрии Повышенная утоипяемэсть Общая слабость Латентное течение

"—34,8

>,w'Mia ^23,2*'

39,9

30,0

I11'1:

шжтШтШШшттшщ*

14 8; ]Ц 52,5*

0,0

лЯ 46,6*

......"" Ч 55,5*

0,0

ЩтЩ* 3,3'*'

38,9

ММ 73,3*

щ 22,2 ШШ 50,0*

0,0

ШЖ -36-6* 16.6

38,9*

3 6,6

38,2*

ИСеро (+) Е Больные ХГВ

50

100 150 200 250

300

Рис. 3. 14

Сравнительная клинико-лабораторная характеристика серопозитивных лиц в семейных очагах и больных ХГВ (%). *-р < 0,05, **-р < 0,01 ,"*-р< 0,001.

место латентно-протекающий патологический процесс, обусловленный HBV-инфекцией {р < 0,01), который характеризуется отсутствием жалоб, удовлетворительным самочувствием, нормальным уровнем билирубина в крови и повышением уровня транса-миназ (преимущественно АЛТ). У остальных 38,9% анти-НВс позитивных лиц определяемые нами антитела свидетельствуют лишь о факте соприкосновения с HBV, которые могут сохраняться после перенесенного ВГВ в течение всей жизни и в некоторых случаях могут быть единственным признаком субклинической формы этой инфекции.

Как и при HBV-инфекции, клинико-эпидемиологический анализ анти-HCV позитивных лиц в семейных очагах показал, что только 16,7 % пациентов (половые партнеры) перенесли манифестную форму заболевания. У 83,3 % серопозитивных членов семей в анамнезе нет данных о перенесенных ранее заболеваниях печени. У лиц с антителами к HCV в отличие от анти-НВс позитивных пациентов выявлен наиболее насыщенный парентеральный анамнез. Среди факторов риска инфицирования 33,4 % респондентов указывали на гемотрансфузии в родах. Однако у 58,3 % пациентов в анамнезе отсутствовали медицинские парентеральные манипуляции.

В результате проведенных обследований диагноз ХГС поставлен четырем серопозитивным контактным лицам. У двух пациентов полностью отсутствовала какая-либо субъективная симптоматика, при обследовании было повышение АЛТ до 4-6 норм и при морфологическом исследовании гепатобиоптата ИГА по Knodell составил 2-3 и 9~ 10 баллов. У остальных двух больных без морфологического подтверждения выявлены общая слабость, периодическая тяжесть в эпигастрии и ноющая боль в правом подреберье, при физикальном обследовании и по данным ультразвукового исследования печень была увеличена в сочетании с повышением АЛТ до 1,5 норм.

У 60,0 % анти-HCV позитивных лиц отсутствовала манифестная симптоматика и при биохимическом исследовании отклонений от норм не было, что соответствовало бессимптомной форме заболевания.

При сравнении клинической характеристики серопозитивных лиц в семейных очагах ХГС и пациентов Н СV—инфекцией было установлено (рис. 4), что достоверно чаше больные ХГС предъявляли жалобы на повышенную утомляемость {р < 0,001), периодическое потемнение мочи (р< 0,01). В этой группе чаще наблюдалось повышение уровня общего билирубина, АЛТ (р < 0,05), ACT и обнаружение антител к HCV класса М (р < 0,01).

ACT

АЛТ

Общий билирубин

Потешение мочи

Повышенная утомляемость

Патентов течение

О 50 100 150 200

Рис. 4. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика серопозитивных лиц в семейных очагах и больных ХГС (%). * -р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001).

Таким образом, данные клинико-лабораторного обследования серопозитивных контактных лиц в очагах ХГС показали, что у 83,3 % пациентов имел место латентно-протекающий патологический процесс, обусловленный HCV-инфекцией (р < 0,001), который характеризуется молодым возрастом инфицированных, отсутствием субъективных и объективных симптомов, нормальным уровнем билирубина, повышением активности трансаминаз. Это подтверждает, что HCV-инфек-ция, как правило, протекает латентно (Львов Д.К., 1995; Лопаткина Т.Н., 1997; Михайлов М.И., Серов H.A. с соавт., Соринсон С.Н., 1999; Жданов К.В., 2000). Наличие антител к HCV в сочетании с симптомами, свидетельствующими о вовлечении печени в патологический процесс у контактных лиц в очагах ХГС может свидетельствовать о латентно-текущей инфекции, о выраженности которой можно судить только при проведении углубленного (в том числе морфологического) обследования.

ВЫВОДЫ

1. Многолетняя заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами В и С в г. Иркутске в основном превышает соответствующие показатели по Российской Федерации и имеет однонаправленную динамику, которая характеризуется двумя периодами: ростом уровня заболеваемости (1994-1998 гг.) и ее снижением (1999-2001 гг.).

......>","" у??! 68,7__

щтмшшшштщтшттш m

~Щ 18,2 ja 35,4*

Щ§ШЩ4 0,5_

жшж&штшшштт Ф.г

0,0

шшшт w

0Серо(+) @ Больные ХГС

18.3

56 6

83,3*

23,3

2. Эпидемический процесс в семейных очагах хронических гепатитов В и С обусловлен в основном бессимптомными формами заболеваний.

3. Внутрисемейное распространение ИВУ (28,1 ± 5,6 %) осуществляется более интенсивно, чем НСУ (9,7 ± 2,6 %). Основной группой риска инфицирования в семье при НВУ-инфекции являются родители, сестры и братья больного; при НСУ-инфекции - супруги.

4. При НВУ-инфекции частота инфицирования контактных лиц зависит от пола (преимущественно женский), продолжительности совместной жизни и биохимической активности процесса у источника инфекции; при НСУ-инфекции — от вида контакта (супружеские отношения) и фазы репликации вируса.

5. Инфекционный процесс НВУ- и НСУ-инфекций у серопози-тивных лиц в семейных очагах имеет латентное течение (отсутствие жалоб, удовлетворительное самочувствие, нормальный уровень билирубина и повышение уровня трансаминаз).

6. Наиболее ранними и информативными признаками инфицирования контактных лиц в очагах являются повышение активности АЛТ, при НВУ-инфекции появление анти-НВс и НВзА§; при НСУ-инфекции — антител к НСУ.

7. Латентное течение хронических гепатитов В и С в семейных очагах определяет о необходимости проведения диспансерного наблюдения за контактными лицами и активного выявления больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с высокой интенсивностью передачи НВУ в семейных очагах ХГВ необходимо проводить вакцинацию контактных лиц против ГВ.

2. Учитывая наибольшую значимость инфицирования супругов в очагах ХГС (половой путь передачи), необходимо постоянное использование барьерных методов контрацепции, за исключением периодов планирования семьи.

3. С целью раннего выявления инфицирования контактных лиц в семейных очагах проводить ежегодное обследование членов семьи на определение уровня сывороточной аланиновой трансаминазы (АЛТ); при НВУ-инфекции - анти-НВс и НВяАв, при НСУ-инфекции — антител к НСУ.

4. Для раннего выявления и профилактики возможности вертикального пути передачи необходимо по эпидемиологическим показаниям обследование беременных на антитела к вирусу гепатита С.

5. С целью выявления больных субклиническими формами острого и хронического ГВ и ГС с низкой активностью процесса необходимо в семейных очагах углубленное обследование выявленных «носителей» HBsAg, анти-НВс и анти-HCV позитивных лиц.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Внутрисемейная передача вируса гепатита С // Тез. докл. II Рос.-Монголъской научн. мед. конф., г. Иркутск. - Сибирский мед. журн.

- 2002. - № 4. - С. 5-8. (Соавт. Малов И.В., Савилов Е.Д. и др.).

2. Естественные пути передачи возбудителя гепатита С в семейных очагах // Тез. докл. науч.-практ. конф. молодых ученых. - Новосибирск, 2002. - С. 9.

3. Внутрисемейная распространенность HBV и HCV у больных хроническим гепатитом В и С // Проблемы диагностики и лечения вирусных гепатитов на современном этапе: Сб. тез. науч.-практ. конф.).

- Иркутск, 2002. - С. 26-31. (Соавт. Малов И.В., Савилов Е.Д. и др.).

4. Хронический гепатит С: уровень ферментемии и характер морфологических изменений // Проблемы диагностики и лечения вирусных гепатитов на современном этапе: Сб. тез. науч.-практ. конф. — Иркутск, 2002. - С. 22-25. (Соавт. Малов И.В., Голубев С.С. и др.).

5. Сравнительное определение РНК HCV в сыворотке крови и ткани печени у больных хроническим гепатитом С // Проблемы диагностики и лечения вирусных гепатитов на современном этапе: Сб. тез. науч.-практ. конф. — Иркутск, 2002. — С. 19—22. (Соавт. Малов И.В., Прокофьева Т.Д. и др.).

6. Передача вирусов гепатитов В и С в семьях больных хроническими формами этих инфекций // Сибирь-Восток. - 2003. -Вып. 1 (61). - С. 3—6. (Соавт. Малов И.В., Савилов Е.Д. и др.).