Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая и клиническая характеристика вирусного гепатита С в Республике Молдова

РГ6 од

На правах рукописи

РАЦЭ Сергей Валерьянович

эпидемиологическая и клиническая

характеристика вирусного гепатита С в республике молдова

14.00.30 - эпидемиология 14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кишинев -1996

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней ФУВ Государственного медицинского университета им.Н.Тестемиуану Республики Молдова и в научно-исследовательском ,институте эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалей РАМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор М. И.Михайлов, доктор медицинских наук, профессор С.Н.Цыбуляк

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.А. Семененко доктор медицинских наук, Н.П. Блохина

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт вирусологии им. А-И. Ивановского РАМН

Зашита диссертации состоится _ 1996г. в

" час. на заседании диссертационного совета ,4 001. 07. 02 НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН по адресу: 123098, г. Москва, ул. Гамалеи, 18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН

Автореферат разослан

lJ¿3J> 1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук ЕВ. Русакова

актуальность проблемы

Вирусные гепатиты (ВГ) в настоящее время занимают едущее место в инфекционной патологии во всем мире. В 'еспублике Молдова уровень заболеваемости ВГ намного ревышает европейские страны.

Гепатит С (ГС) занимает, по данным разных сточников, 14-40% из всех ВГ (Цыбуляк С.Н., 1990;Àrima et al., 1992; Omata M. et al., 1994), и в более 50% случаев риводит к хроническим гепатитам (ХГ), а в 20% - к иррозам печени (Alter H.J. et al., 1989; Tanaka E.A. et al., 990; Tandon B.N. et al., 1991, Gilca R.I., 1995).

Проблема ГС (на фоне снижения заболеваемости шатитом В (ГВ) в связи с проведением специфической рофилактнки и др.) в настоящее время приобретает все ольшее значение для Молдовы - региона, шерэндемичного по гепатитам В и Д (Дробинский И.Р., >72; Цыбуляк С.Н., 1983-1990; Михайлов М.И., 1988; робенюк Ж.А., 1988; Шахгильдян И.В., 1989, Андриуца .А., 1993, Кострица С.С., 1993). Это положение эдтверждается увеличением за последние годы в ¡спублике количества случаев-заболевания ГС как в виде горадических, так и групповых среди больных различных >матических стационаров (Бричень, Окнипа, Глодень, щнец, Сорока, Кишинев, Кантемир и др.)

Единичные исследования, посвященные идемиологии и клинике ГС в Молдове показали лько уровень распространения анти-ВГС среди взрослого селения, удельный вес желтушных форм острого гепатита (ОГС) в структуре острых В Г, долю "ГС среди больных оническими заболеваниями печени, особенности агностики и течения желтушной формы ОГС и его исходов олосова Т. В., 1992; Кострица С.С., 1993; Цыбуляк Н., 1991, 1992; Gilca R.I., 1995).

Однако, остаются нерешенными вопросы ипространения ГС среди детского населения Республики элдова, не изучена интенсивность внутрисемейного ;пространения вируса гепатита С(ВГС) в очагах инфекции,

недостаточно изучена роль ВГС в возникновении внугрибольничных вспышек ГС и возможность диагностики безжелтушных форм, не изучен уровень распространения ВГС среди групп населения с повышенным риском инфицирования ВГ с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Решение этих вопросов имеет важное научное и большое практическое значение.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы явилось изучение клинико-эпидемиологической характеристики вирусного ГС на территории, гиперэндемичной по ГВ и гепатиту Д (ГД).

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить широту распространения НС-вирусной инфекции среди различных возрастных групп детского и взрослого населения двух районов Молдовы (юг и север), контрастных по заболеваемости ГВ и ГД, используя специфические методы лабораторной диагностики.

2. Определить в семьях больных хроническим гепатитом С (ХГС) возможность внутрисемейного распространения этой инфекции, формы течения и их диагностику путем динамического обследования членов семей на анти-ВГС.

3. Провести сравнительное изучение частоты выявления антиВГС и HBsAg среди контингентов с повышенным риском инфицирования для ВГ с парентеральным механизмом передачи возбудителя (наркоманы, больные туберкулезом и сифилисом).

4. Дать клинико-эпидемиологическую характеристику внутри больничной вспышки ГС подтвержденного методами специфической лабораторной диагностики, формы течения инфекционного процесса и их диагностику.

положения, выносимые на защиту

1. Республика Молдова является гиперэндемичным

>сгионом по ГС. При исследовании первичных доноров срови двух районов республики (юг и север), контрастных ю заболеваемости ГВ и ГД, анти-ВГС были обнаружены в г,3% случаях, а среди детского населения - в 0,9%. С шиболыней частотой анти-ВГС выявлены у жителей севера :ак среди взрослых (4,8%), так и среди детей (1,3%), в то ¡ремя как на юге эти антитела (АТ) обнаружены у 3,7% ;зрослых и у 0,6 % детей. Анти-ВГС среди детей были обнаружены только в возрастных группах 5-9 и 10-14 лет, и увеличением возраста частота выявлений этих АТ величивалась (от 0,7% у детей 5-9 лет, до 6,3% у лиц 40-49 ет) (Р>0,05), а после 50 лет - составила 3,2%.

2. При динамическом обследовании в течение олутора лет членов семей больных ХГС было установлено, то распространение ВГС имело место только ужен (мужей) ольных ХГС (анти-ВГС определяли в 3,2% случаях при ервичном обследовании членов семей, а спустя 1,5 года -же у 6,4% обследованных).

3. Среди доноров с отрицательной НВз-антигенемией, о с повышенным уровнем активности аланинаминслрансферазы \лАТ) в сыворотке крови анти-ВГС выявлены существенно аще (16,6%), чем среди доноров с нормальным уровнем ктивности АлАТ (4,3%)- Анти -ВГС чаще (23,5%) энаруживались среди доноров с показателями активности АлАТ элее 2,0 ммоль/чл., чем у доноров, у которых этот показатель ыл в пределах 1,0 -1,9 ммоль/чл. (15,6%). Суммарная частота эшвления маркеров инфицирования ВГС (РНК-ВГС и анти-ГС) среди доноров с уровнем активности АлАТ в сыворотке зови более 2,0 ммоль/чл. составляет 41,2%. В 57,1% случаях НК-ВГС выявилась одновременно с анти-ВГС.

4. Клинико-лабораторным исследованием доноров с шерферментемией и наличием маркеров инфицирования ГС в крови установлены различные формы течения нфекционного процесса среди них. Из 7 доноров нфицированных ВГС в 3-х случаях клиника ГС протекала острой субклинической форме, в одном случае был {агносцирован хронический персистирующий гепатит С СПГС) и у 3-х доноров - ОГС в начальной стадии

заболевания (на основании обнаружения РНК-ВГС в сыворотках крови).

5. К группе высокого риска инфицирования как ВГВ, так и ВГС могут быть отнесены наркоманы, больные туберкулезом и сифилисом. Анти-ВГС и НВэ/^ среди наркоманов выявлены в 90,0% и 12,0% (анти-НВс - 92,0%) случаев. Среди больных с инфильтративным туберкулезом легких анти-ВГС были обнаружены в 25,0%, НВ5А§ и анти-НВс - в 13,7% и 75,0% случаев соответственно. У больных сифилисом анти-ВГС тестировались в 8,5%, НВэАз - 17,0% и анти-НВс - 74,4% случаях.

6. Групповое внутрибольничное заболевание ГС протекает в различных формах инфекционного процесса. Из 37 заболевших ОГС в Республиканском центре термических поражений (РЦТП) желтушную форму перенесли 20 больных, безжелтушную - б, субклиническую - 11 больных.

Источником инфекции в РЦТП могли быть, с одной стороны, медработники, с другой - больные из стационара и, возможно, доноры крови. Анти-ВГС среди медперсонала РЦТП тестировались в 12,9%, HBsAg - в 22,6% случаях. Бессимптомное носительство ВГС среди больных РЦТП выявлено в 6,9%. а у 8,6% больных с анти-ВГС. госпитализированных в плановом порядке для специализированного лечения, был диагносцнрован ХПГС. Доноры крови также могли служить источником инфекции, т.к. их обязательное тестирование на анти-ВГС в службе переливания крови в Молдове введено только с 1995 года.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На репрезентативном материале при помощи диагностических тест систем П-го и Ш-го поколения выявления антител к ВГС показано существование безжелтушных форм ГС и их клинико-эпидемиологическая диагностика, начато изучение особенностей распространения ГС среди здорового населения Молдовы и лиц, входящих в группы повышенного риска инфицирования гепатитами с парентеральным механизмом передачи возбудителя:

1. Впервые определена частота выявления анти-ВГС среди различных возрастных групп детей и взрослых, проживающих в двух районах Молдовы, контрастных по заболеваемости ГВ и ГД.

2. Изучена интенсивность внутрисемейного распространения вирусного ГС в очагах инфекции.

3. По результатам выявления ати-ВГС (методом иммуноферментного анализа (ИФА)) и РНК-ВГС (методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)) установлено, что частота выявления маркеров инфицирования ВГС среди доноров крови с повышенным уровнем активности АлАТ (более 2,0 ммоль/ч.л'.) составляет 41,2%, а также определена роль ВГС в патогенезе гипертрансаминаземии у доноров крови, значение определния активности АлАТ в профилактике посттрансфузионного гепатита С (ПТГС) у реципиентов.

4. Впервые в республике установлен уровень распространения вирусов ГС и ГВ среди наркоманов, больных туберкулезом и сифилисом, а также определена роль этих групп в широте распространения этих инфекций в Молдове.

5. Впервые при анализе внутрпбольничнои вспышки ГС в РЦТП использованы специфические методы лабораторной диагностики; изучены возможности выявления различных форм инфекционного процесса, установлена их частота и особенности течения, а также возможные источники инфекции ВГС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Результаты определения РНК-ВГС и анти-ВГС подтвердили ценность определения уровня активности АлАТ в профилактике ПТГС, а также значимость его определения для выявления инфицированных ВГС доноров с отрицательными результатами исследований на анти-ВГС в сыворотках крови.

2. Результаты изучения частоты выявления анти-ВГС и НВзА§ среди контингентов с повышенным риском инфицирования для вирусных гепатитов с парентеральным

механизмом передачи возбудителя (наркоманы, больные туберкулезом и сифилисом), позволили установить, чте данные категории лиц являются мощным резервуаро\ источника возбудителя для населения республики и требуют принятия к ним соответствующих мер профилактики.

3. Исследование внутрибольничной вспышки О ГС I РЦТП позволило установить возможные источники инфекции, причины ее возникновения, выявив желтушные, безжелтушные, и субклиническпе формы ГС среди больных РЦТП, показало ошибки при диагностике этой инфекции.

4. Продемонстрирована ценность определения уровш активности АлАТ для выявления безжелтушных форм О ГС а также важность этого теста при эпидемиологическом г клиническом наблюдении за контактными и лицами заподозренными в качестве источника инфекции ВГС.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований внедрены в практику I следующих формах:

1. Рационализаторское предложение "Метод: выявления источника инфекции посттрансфузпонногс гепатита С" /Удостоверение N 2703 от 15.02.1993г./.

2. Рационализаторское предложение "Методдиагностики ипугр!(больничного острого гепатита С с коротким периодов инкубации (тип I)" /Удостоверение N 2710 от 23.02.1993г./.

3. С 1995 года в службе переливания крови Республики Молдова внедрена система лабораторного обследования доноров крови на анти-ВГС диагностическими тест-системами И-го поколения.

4. Дополненный перечень критериев диагностики различных форм течения ГС, а также специфические методь: лабораторной диагностики используются в практике инфекционной клинической больницы им.Т. Чорбэ и I инфекционных отделениях районных больниц Молдовы.

5. Материалы диссертации использованы пр1!

подготовке методической рекомендации "Hepatita virala С: etiologie, epidemiologic, tablou clinic, diagnostic si profilaxie", в лекциях и практических занятиях на кафедре инфекционных болезней ФУВ Кишиневского медицинского университета им. Н .Тестемицану и на кафедре инфектологии Московской медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на съезде эпидемиологов, микробиологов, гигиенистов и инфекционистов Республики Молдова (Кишинев, 1992г.), научных конференциях молодых ученых Государственного медицинского университета им.Н.Тестемицану Республики Молдова в 1992-1994г.г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, зарегистрировано 2 рационализаторских предложения, результаты исследования использованы при разработке одной методической рекомендации для практического здравоохранения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы (45 - отечественных и 147 - зарубежных авторов). Диссертация изложена на страницах машинописного текста,

включает таблиц, рисунков и 2 приложения.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ I. Материалы и методы

Рабата проводилась на территории Республики Молдова с 1991 по 1994 г.г., объем которой представлен в табл.1.

С целью изучения широты распространения ГС среди различных возрастных ipyrin здорового населения были обследованы на наличие анш-ВГС 599 человек из двух районов (Бессарабский - юг и Глодянский - север), контрастных по заболеваемости ГВ и ГД. Детей до 14 лет было 319, взрослых в возрасте 18-50 лет - 280. Все обследованные дети посещали детские дошкольные и школьные учреждения открытого типа, а обследованные взрослые были первичными донорами. Лиц мужского пола было 305, женского - 294. Сыворотки крови исследуемого контингента параллельно тестировались на наличие HBsAg и анш-НВс, а выявленные HBsAg - положительные лица - и на наличие анга-ВГД. Для изучения частоты внутрисемейной передачи ВГС было проведено динамическое обследование в течение 1,5 лет членов семей 27 больных ХГС. Всего было обследовано 62 члена семей этих больных. Первичное обследование проводили сразу после выявления анги-ВГС у больных ХГС, а последующие осуществляли через 10-12 и 16-18 месяцев. Кшшико-эпидемиологическое обследование каждого очага ГС проводили по специально разработанной карте. Контрольную группу составили 81 член семей 35 больных острым гепатитом С (ОГС).

Для определения распространения ВГС и ВГВ среди населения, составляющего группы повышенного риска инфицирования, обследованы на наличие анти-ВГС, HBsAg и анти-НВс 50 больных наркоманией, вводящих себе наркотики парентерально, из Республиканского наркологического диспансера, 80 больных с инфильтративным туберкулезом легких, находящихся на лечении в фтизиатрической клинике, и 82 больных сифилисом из дермато-венерологического диспансера.

Для изучения клинико-эпидемиологических особенностей групповых случаев заболевания ГС с помощью методов специфической лабораторной диагностики исследована внутрибольничная вспышка ОГС, имевшая место в РЦТП в 1993 году. Этим исследованием было охвачено 75 больных, находящихся на стацлечении в РЦТП. При проведении динамического клинико-лабораторного обследования этих больных с интервалом в 15-30, дней кроме

Контингент обследованных иобъеы основных лабораторных исследований, использованные ори ревении задач, связанных с изучением квшихо-зпидеыиологических особенностей распространения ВГС в исследуемых районах Республики Иэлдова

Задача . исследования Кол-во оОследо ванных Количество исследований

Исслед. маркеры ЕГ (метод ИФА) Биохимические исследования печени

Анти-ЕГС НВгА; Анти-НЕо 1еи Анти-НВС Аятн- вгд АлАХ ОБ И .его ТП СП Общий белок и его фракция

Изучание частоты выявления основных паркеров ЕГО, ЕГВ и ВГД среди здорового наев ления 599 593 599 - 599 44 - - - -

Изучение частоты выявления основа! маркеров ВГС, ЕГВ в грушах повышенного риска: Оольвда - наркоманией - туберкулезом - сифилисом Ш И Щ • - ВО - - - - - /

Определение частоты вда&ие яия антк-ЕГС х КВзАг у доноров крова с повышенный уровней активности АдАТ 132 132 132 17 - - 183 51 42 38 12

Изучение частоты выявления анти-ВГС у членов семей (в динамике) 143 <29 16 10 - - 429 429 411 380 20*

Клинико-эпидемиологическое изучение внугриоолышчвой вспышки ОВГС: - Сольные,из ожогового центра (в дкнаиике) - доноры крови - медперсонал 75 20 31 218 20 31 31 'й 31 80 20 31 7 200 ш 1 1 31 31 73 <г

вехго 1212 1641 1131 179 842 51 053 731 799 749 109

клинических симптомов, у;них исследованы анти-ВГС, HBsAg, анти-HBcIgM, уровень активности АлАТ, содержание биллирубина и его фракций, осадочные пробы, а при необходимости - и другие биохимические исследования по специально разработанной карте наблюдения и обследования. Обследованы 20 доноров крови и плазмы, заподозренных в качестве источника ПТГС, реципиенты которых находились в РЦТП и заболели ОГС. Одновременно проведено исследование на наличие анти-ВГС, HBsAg, анти-HBcIgM и анти-НВс сыворотки крови 31 сотрудника РЦТП.

Проведено обследование на наличие анти-ВГС и HBsAg 132 безвозмездных доноров крови с повышенным ' уровнем активности АлАТ в крови (более 1,0 ммоль/чл.). Сыворотки 17 доноров крови с уровнем активности АлАТ в крови (от 2,0 ммоль/чл. и выше), кроме анти-ВГС и HBsAg, дополнительно исследовали на анти-HBcIgM, анти-BrAlgM, анти-ЦМВ1&М, а отрицательные пробы исследованы на РНК-ВГС.

МЕТОДЫ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ В РАБОТЕ

Исследования на маркеры инфицирования вирусов гепатита А, В, С, Д были проведены в лаборатории индикации НИИЭМ им.Н.Ф. Гамалея РАМН под руководством завлабораторией д.м.н. профессора М.И.Михайлова. Анти-ВГС определяли методом ИФА с использованием коммерческих наборов фирм "ORTHO", "ABBOTT" (США), "ORGANON TEKNIKA" (Нидерланды), а также наборами фирмы "Аквапаст" (г.Санкт-Петербург). Положительные результаты подтверждали с помощью иммуноблотинга, используя наборы "RIBA-HCV" фирмы "CHIRON" (США) и "LIA-TEK-HCV" фирмы "ORGANON TEKNIKA".

Исследование по выявлению РНК-ВГС в сыворотке крови доноров проводились в генно-инженерной

лаборатории этого же института с использованием коммерческих препаратов "Amplicor" фирмы "ROCHE".

HBsAg определяли в ИФА с помощью диагностических препаратов производства Нижегородского НИИЭМ МЗ России и фирмы "Мультитест". Анти-НВс и анти-ВГД определили в ИФА наборами производства того же НИИЭМ. Все положительные результаты подтверждали в реакции нейтрализации.

Анти-ВГА1&М и анти-HBcIgM исследовали диагностическими наборами фирмы "ROCHE" (Швеция). AHTH-II,MBIgM определяли с помощью наборов фирмы "ABBOTT" (США).

Полученные данные статистически обрабатывались, используя критерий Стьюдента.

//. Частота выявления маркеров инфицирования вирусом гепатитов С, В, Д среди различных возрастных групп здорового населения Молдовы

При обследовании 599 человек различного возраста из двух контрастных по заболеваемости ГВ и ГД районов (Бессарабский - юг, Глодянский - север), анти-ВГС в среднем были выявлены в 2,5 ± 0,6%, HBsAg - 7,3 ± 1,0%, анти-НВс - 33,2 ± 1,9%, анти-ВГД среди HBsAg-положительных лиц выявились в 18,2 ± 5,8% случаев.

Среди детей этих районов анти-ВГС были обнаружены у 0,9 ± 0,5%, HBsAg встречали у 6,9 ± 1,4% (анти-НВс - у 21,0 ± 2,3%) и у 18,2 ± 8,2% детей с наличием HBsAg были выявлены анти-ВГД. У первичных доноров анти-ВГС были выявлены в 4,3 ± 1,2% случаев, HBsAg - у 7,8 ± 1,6% (анти-НВс - 47,1 ± 3,0%) и у 18,2 ± 8,2% HBsAg-положительных доноров были обнаружены анти-ВГД. Следует отметить, что анти-ВГС чаще обнаруживали (1,3 ± 0,9%) у детей Глодянского района, чем у детей Бессарабского района (0,6 ± 0,6%) (Р>0,05). HBsAg и анти-НВс с наибольшей частотой обнаруживали у детей Бессарабского района - 8,9 ± 2,2% и 29,7 ± 3,5%, в Глодянском районе - соответственно у 4,6 ± 1,7% (Р>0,05)

и 11,2 ± 2,5 (Р<0,001). Анти-ВГД среди лиц с НВяАв были выявлены только у детей юга Молдовы (26,6 ± 11,4%).

Среди взрослых анти-ВГС чаще выявлялись на севере (4,8 ± 1,7%), чем на юге республики (3,7 ± 1,6% (Р>0,05)). «Однако, нвбаз и анти-НВс чаще выявлялись у первичных доноров юга Молдовы (9,0 ± 2,4% и 47,0 ± 4,3%), чем у доноров севера (6,8 ± 2,0% (Р>0,05) и 47,2 ±4,1% (Р>0,05)). Анти-ВГД среди НВзА^ положительных обследовательных лиц были выявлены только у 33,3 ± 13,6% первичных доноров юга Молдовы.

Возрастной анализ полученных результатов показал, что анти- ВГС среди детей были обнаружены только в возрастных группах 5-9 и 10-14 лет, и с увеличением возраста частота выявления этих антител (АТ) увеличивалась (от 0,7 ± 0,7%) у детей 5-9 лет до 6,3 ± 3,0% у лиц 40-49 лет) (Р>0,05), а после 50 лет - составила 3,2 ± 3,1%.

Сравнительный анализ частоты выявления анти-ВГС, НВзАв, анти-НВс и анти-ВГД среди здорового населения по районам показал, что среди 297 первичных доноров и детей разного возраста Глодянского района анти-ВГД выявлены в 3,0 ± 1,0%; НВзАа - в 5,7 ± 1,3% и анти-НВс - в 30,0 ± 2,6% случаев. Анти-ВГД среди обследованных не обнаружены. При аналогичном исследовании 302 лиц Бессарабского района анти-ВГС были обнаружены у 2,0 ± 0,8%, НВзАв - у 8,9 ±1,6%, анти-НВс и анти-ВГД - у 37,4 ± 2,8% и 29,6 ± 8,8% населения соответственно.

Случаев микст-инфекции вирусами гепатитов С,В и Д среди обследованных не было выявлено. Одновременное присутствие двух маркеров - анти-ВГС и анти-НВс при отсутствии НВзАё и анти-ВГД было обнаружено в 0,8 ± 0,3% случаев. В 9 случаях (1,5 ± 0,5 %) выявлены только анти -ВГС без НВзАё и анти-НВс. Единственный анти-НВс - при отсутствии НВэА§ и анти-ВГС был обнаружен в сыворотке крови 25,3 ± 1,8% здорового населения. В одном случае (0,2 ± 0,2%), было установлено наличие нвбаз, анти-НВс и анти-ВГС при отсутствии в исследуемой сыворотке антител к НД-вирусной инфекции. 5,8 ± 0,9% составило население, у которого выявлены НВзАв с анти-НВс и не были

обнаружены другие маркеры (анти-ВГС и анти-ВГД). Микст-инфекцию с вирусом В и Д при наличии HBsAg, анти-НВс, анти-ВГД и отсутствии анти-ВГС мы обнаружили среди здорового населения в 1,3 ± 0,5% случаев. Необходимо подчеркнуть, что анти-НВс обнаруживались у всех лиц с HBs-антигенемией.

III. Частота выявления маркера инфицирования вирусом гепатита С в семейных очагах больных ХГС

Изучено распространение НС-вирусной инфекции з семейных очагах больных ХГС. Проведено динамическое 5 течение 1,5 лет обследование 62 членов семей 27 больных <ГС. При первичном обследовании семейного окружения >тих больных анти-ВГС были обнаружены у 2 из них 3,2±2,2%). В течение 1,5 лет эти AT появились еще у 2 [еловек (3,3±2,3%).Таким образом, распространение этой [нфекции в семейном окружении больных ХГС было 1алоактивным (через 1,5 года анти-ВГС выявили у 6,4 ± , 1 % членов семей больных ХГС).

Представляет интерес результаты изучения частоты ыявления анти-ВГС у разных категориях членов семей больных ТС. Анти-ВГС были выявлены только среди жен этих больных, .е. тех членов семей, которые имели с источником инфекции нтимные контакты.

Следует отметить, что среди инфицированных лиц в iarax ХГС, клинику ОГС желтушной формы мы наблюдали в оном случае, а безжелгушную - у 1 больного. У этих больных :роконверсия произошла через 35-40 дней. У остальных 5следованных лиц имелось вероятнее всего бессимптомное жительство НС-вирусной инфекции.

Анализ возрастного уровня выявления анти-ВГС среди 1енов семей показал, что в очагах ХГС в эпидемический процесс >влекались только взрослые.

V. Маркеры инфицирования ВГС (анти-ВГС и РНК-ВГС) у доноров крови с повышенным уровнем активности АлАТ и их клинико-эпидемиологическое значение.

i 4

Для выяснения клинико-эпидемиологического значения доноров крови с повышенным уровнем активности АлАТ (более 1,0 ммоль/ч.л) были исследованы на анти-ВГС 132 донора Крови с отрицательной HBs-ж антигенемией. Исследованием установлено, что эти AT выявлялись значительно чаще (16,6 ± 3,2%) чем у доноров с нормальным уровнем активности АлАТ (4,3%) (Р<0,001). Анги-ВГС чаще (23,5 ± 10,2%) обнаруживались среди доноров с показателями активности АлАТ более 2,0 ммоль/ч.л., чем у доноров, у которых этот показатель был в пределах 1,01,9 ммоль/ч.л. (15,6 ± 3,4% (Р>0,05). Среди обследованных доноров 0(1) группы крови антиВГС обнаруживались в 18,4 ±6,3% случаев, А(И) группы - в 20,0 ±5,1%, В(Ш) - 8,7 ± 5,8% и АВ(ГУ) группы - в 9,0 ± 8,6% (Р>0,05).

Так как анги-ВГС чаще всего выявлялись среди доноров крови с уровнем активности АлАТ от 2,0 ммоль/чл. и выше (23,5 ± 10,2%), сыворотки крови этих лиц дополнительно исследовались на наличие: анти-HBcIgM, анти-BrAIgM и анти-ЦМВ^М. Анти-ВГС исследовались методом ИФА с диагностикумом фирмы "ABBOTT" II и III поколения. Кроме того, все 17 образцов были исследованы на РНК-ВГС методом ПЦР. Однако, ни у кого из 17 исследованных не были выявлены анти-HBcIgM, анти-BrAIgM, aHTH-UMBIgM, что указывало на отсутствие острой инфекции, вызванной вирусом гепатита А,В и ЦМВ.

Анти-ВГС были обнаружены в 4-х случаях. РНК-ВГС была выявлена у 7 из 17 доноров. Причем у четырех из них положительный результат регистрировался параллельно с анти-ВГС.

В результате клинико-лабораторного исследования этих доноров диагноз субклинической формы ОГС был установлен в трех случаях, ХПГС - в одном случае. У трех доноров с РНК-ВГС при отсутствии анти-ВГС был предположен ОГС в начальной стадии заболевания, который в дальнейшем подтвердился как клинически, так и серологически обнаружением анти-ВГС спустя 1,5-2 месяца.

У б из 10 доноров с отрицательным результатом на

аркеры вируса ГА, ГВ, ГС и ЦМВ и повышенным уровнем ктивности АлАТ не был исключен токсический фактор оражения печени или ВГ другой этиологии, (типа Б, р и р.). Необходимо отметить, что относительное количество нти-ВГСбыло достоверно выше (Р<0,05) в группе доноров повышенным уровнем активности АлАТ, составляя 7,4-10 диниц (в зависимости от градации уровня АлАТ), чем у оноров с нормальным уровнем активности АлАТ (3,5 диниц).

Таким образом, суммарная частота выявления 1аркеров инфицирования ВГС (РНК-ВГС и анти-ВГС) реди доноров с уровнем активности АлАТ в сыворотке крови 1олее 2,0 ммоль/ч.л. составляет 41,2%. В- 57,1% случаях 'НК-ВГС выявилась одновременно с анти-ВГС.

V. Частота выявления маркеров инфицирования вирусом гепатитов С и В в группах повышенного риска инфицирования

При обследовании 50 наркоманов из Республиканского наркологического диспансера анти-ВГС >ыли обнаружены у 90,0 ± 4,2%, НВзА^ - у 12,0 ± 4,6% и 1нта-НВс - у 92,0 ± 3,8% из них, причем у 12,0 ± 4,6% 1аркоманов были выявлены одновременно маркеры шфицирования ГС и ГВ (анти-ВГС и НВзАё). Необходимо ггметить, что с увеличением стажа приема наркотиков ювышался и процент выявления анти-ВГС от 77,7 ± 9,8% ! лиц со стажем до 1-го года до 93,3 ± 6,4% среди лиц, .потребляющих наркотики 1-2 года, а улиц со стажем более >-х лет - анти-ВГС обнаруживались в 100% случаев. В отличие эт анти-ВГС, НВзАй чаще всего (16,6 ± 8,7%) обнаруживались / наркоманов со стажем приема наркотиков до 1 года, несколько реже (13,3 ± 8,7%) у наркоманов с давностью приема наркотиков 1-2 года и значительно реже (5,9 ± 5,7%) эн выявлен у лиц, принимающих наркотики более 2-х лет. Частота выявления анти-НВс среди этих лиц также увеличивалась в зависимости от стажа приема наркотиков

и составила 83,3 ± 8,8%; 93,6 ± 6,4% и 100% случаев соответственно.

Высокий уровень распространения НС-вирусной инфекции установлен среди больных с инфильтративным туберкулезом легких. Так, среди 80 обследованных больных из фтизиатрической клиники анти-ВГС были обнаружены в 25,0 ± 4,8% случаях, в том числе в возрастной группе 1829 лет - у 12,5 ±8,3%, 30-39лег-у 24,0 ± 8,5%, 40-49 лет -у 26,0±9,1%, 50 лет и старше - у 37,5 ± 12,1%. НВ$А§ и анти-НВс у этих больных встречались в 13,7 ± 3,8% и 75,0 ± 4,8% случаях соответственно. НВ&Аё наиболее часто встречался среди больных 30-39 лет, составив 20,0 ± 8,0% и реже - в возрасте 50 лет и старше (6,2 ± 6,0%). В отличие от антиВГС анти-НВс в 100% случаях обнаруживались среди лиц 18-29 лет и реже (56,2 ± 12,4%) - улиц 50 лет и старше.

Из 82 исследованных' сывороток крови больных сифилисом анти -ВГС были обнаружены в 8,5 ± 3,0%, НВаАз - в 17,0 ± 4,1% и анти-НВс - в 74,4 ± 4,8% случаев. У одного больного были выявлены одновременно анти-ВГС, НВзАё и анти-НВс (1,2 ± 1,2%). Возрастной анализ показал, что среди лиц 18-29 лет анти-ВГС выявились в 8,6 ± 3,7% случаев, а среди больных 30-39 и 40-49 лет эти ДТ обнаруживали в 9,0 ± 8,6% и 7,7 ± 7,4% случаев соответственно. НВзАё наиболее часто выявлялся среди больных 18-29 и 30-39 лет, составив 17,2 ± 4,9% и 18,2 ±11,6% соответственно, и реже среди больных 40-49 лет, составив 15,4 ± 10,4%. Анти-НВс наиболее часто тестировались у больных сифилисом в возрасте 18-29 лет, составив 79,3 ± 5,3%, несколько реже (72,7 ± 13,4%) в группе 30-39 лет и 54,0 ± 13,8 среди, больных 40- 49 лет. Анализируя полученные результаты по клиническим диагнозам, установлено, что > больных первичным сифилисом анти-ВГС, НВзАв и анти-НВс выявлялись чаще (12,5%, 22,5%, 82,5%), чем у больных вторичным сифилисом (4,7%, 11,9%, 66,6%) (Р>0,05).

VI. Клииико-эпидемиологические особенности групповой внутрибольничной вспышки гепатита С

Анализируя вспышку ГС в РЦТП с использованием ¡пецифических методов лабораторной диагностики были остановлены различные формы течения инфекционного гроцесса. Так, из 37 заболевших ОГС желтушную форму [иагносцировали у 20, безжелтушную - у 6, субклиническую Ьорму - у 11 больных. Первичное обследование (04.08.93) 1сех больных (58), находившихся на лечении в РЦТП, [араллельно выявило еще 4 случая бессимптомного юсительства ВГС, а также 5 больных с ХПГС, которые оспитализировались в плановом порядке (повторно для пециализированного лечения). Необходимо отметить, что :з 37 заболевших ОГС только 16 пациентов (43,2%), в том исле 15 больных с желтушной и 1 больной с безжелтушной юрмой были переведены в инфекционное отделение (в реднем на 13 день болезни), остальные 21 (56,8%) случаев >ГС, из которых 5 желтушных, 5 безжелтушных, и 11 убклиничнских форм продолжали находиться в РЦТП в реднем по 66,4 дней. Эти больные были нами выявлены \ серологически подтверждены) при тщательном анализе цинической симптоматики и результатов биохимических оказателей как контактных из данного очага инфекции.

Преджелтушный период ОГС клинически проявился основном астено-вегетативным, диспепсическим и этралгическим синдромами у 18 (из 20) больных и длился 9±2,0 дня. Желтушный период длился 25,7±4,6 дня, его ;чение не отличалось от других этиологических форм В Г. тжелая форма отмечалась у 4, среднея - у 9 и легкая - у 7 >льных; в среднем они находились в стационаре 31,2+4,3

1Я.

Выявлению безжелтушных форм способствовало [иническое динамическое наблюдение за больными из очага течении их нахождения в РЦТП и одного месяца после шиски с обязательным исследованием АлАТ, билирубина, Л, ТП и антИ-ВГС. Наибольшую практическую ценность {ело обследование АлАТ и анти- ВГС.

Анализ заболеваемости ОГС в РЦТП позволил щелить 3 стадии развития эпидпроцесса: первая - скрытая адия вспышки, характеризующаяся как вялотекущий

пациентов РЦТП невыявленных больных инфекцией, вызванной ГС, а также вирусоносителей. На этой стадии началась постепенная регистрация случаев заболевания ГС (с 2-х случаев в марте до 4-х в мае 1993 г.). Вторая стадия -увеличение интенсивности циркуляции ВГС и манифестации эпидемического процесса, характеризующаяся резким подъемом количества случаев заболевания ГС (с 6 случаев в июне до 9 - в августе 1993 г.) в данном коллективе. Третья стадия - снижение количества случаев регистрируемой заболеваемости (с 4-х случаев в сентябре до 3-х в ноябре 1993 г.) связана с проведением противоэпидемических мероприятий.

Анализ этой вспышки показал высокую парентеральную нагрузку на одного больного в день: в среднем по 18,7 ± 0,7 в/в и 3,5 ±0,8 в/м на пациента из отделения реанимации (о/р) и по 7,2 ± 0,6 в/в и 2,9 ± 0,6 в/м манипуляций на пациента, находившегося в общем отделении РЦТП.

При ретроспективном обследовании на анти-ВГС доноров крови и ее препаратов, заподозренных в качестве источника инфекции, реципиенты которых лежали в РЦТП и заболели ОГС, эти АТ не были выявлены ни у кого из 20 обследованных нами доноров. Однако, исключить полностью гемотрансфузионный путь передачи ВГС в данной вспышке невозможно, т.к. из 37 заболевших ОГС 27 больных изначально лечились в о/р РЦТП, из них 25 пациентов получали трансфузии крови и ее препаратов (в среднем по 15 за курс лечения) и имели в среднем по 14 доноров (вирусемия предшествует появлению анти-ВГС).

Инкубационный период у заболевших ГС после проведенных парентеральных манипуляций в среднем составил 19,0 ± 1,4 дней, а после гемотрансфузий - 24,9 ± 2,1 дней.

Высокий уровень выявления анти-ВГС (12,9%) и HBsAg (22,6%) был установлен при обследовании медперсонала (31 человек) из РЦТП, что значительно превышает уровень выявления этих маркеров в здоровой популяции данного региона.

Таким образом, на основании полученных данных

можно было предположить, что в РЦТП существовал мощный резервуар бессимптомной хронической ГС-инфекиии, постоянно поддерживаемый следующими категориями источника возбудителя - с одной стороны медицинскими работниками, с другой - больными из стационара и, возможно, донорами, чья кровь и препараты до недавнего времени (1995 г.) не тестировались на анти-ВГС.

ВЫВОДЫ

1. Исследование методом ИФА на анти-ВГС населения двух районов (север и юг), контрастных по заболеваемости ГВ и ГД установило, что Республика Молдова является гиперэндемичной территорией по ГС. Среди первичных доноров анти-ВГС в среднем были выявлены у 4,3%, а среди детей - у 0,9%.

Наиболее часто анти-ВГС обнаруживали у жителей севера (Глодянский район), как среди взрослого населения (4,8%), так и среди детей (1,3%), и реже на юге (Бессарабский р-н) (у 3,7% взрослых и у 0,6% детей).

2. Анти-ВГС выявлялись у детей с 5 лет (0,7%). С возрастом частота выявления анти-ВГС увеличивалась до 6,3% у лиц 40-49 лет, а после 50 лет - составила 3,2%.

3. Внутрисемейная передача ВГС среди членов семей больных ХГС была малоактивной, но высокой у жен больных ХГС. Анти-ВГС выявлены у 3,2% членов семей этих больных при их первичном обследовании и еще у 3,3% - спустя полтора года.

4. Среди доноров с повышенным уровнем активности АлАТ, анти-ВГС выявляли существенно чаще (16,6%), чем у лиц с нормальными показателями -4,3% (Р<0,001).

Частота выявления маркеров инфицирования ВГС (анти-ВГС и РНК-ВГС) среди доноров с повышенным уровнем активности АлАТ (более 2,0 ммоль/ч.л) составляет 41,2%, причем в 57,1% случаях РНК-ВГС выявилась

■т

параллельно с анти-ВГС. Риск развития ПТГС у реципиентов при переливании крови- доноров с повышенными показателями активности АлАТ увеличивается в зависимости от уровня активности этого фермента в крови доноров.

5. Среди доноров с гиперферментемией и наличием маркеров инфицирования ВГС в крови, имелись различные формы течения инфекционного процесса: у 3 из 7 доноров была диагносцирована острая субклиническая форма ГС, у одного - ХПГС и у 3-х - ОГС.

6. Среди доноров с повышенным уровнем активности АлАТ относительное количество АТ анти-ВГС было достоверно выше - от 7,4 до 10,0 ед. (в зависимости от градации уровня АлАТ), чем у доноров с нормальным уровнем активности АлАТ (3,5 ед.) (Р<0,05).

7. К группе высокого риска заражения ВГС относятся наркоманы, больные туберкулезом, сифилисом и медицинские работники, которые могут служить постоянным резервуаром возбудителей инфекции. Анти-ВГС среди наркоманов выявлены в 90%, больных с инфильтративным туберкулезом легких - в 25,0%, сифилисом - в 8,5% и среди медработников - в 12,9% случаев.

8.Во время вспышки ГС в РЦТП были диагносцированы различные формы течения инфекционного процесса: желтушные, безжелтушные, субклинические, бессимптомное носительство ВГС. Наибольшую диагностическую ценность для выявления этих форм имели динамическое обследование АлАТ и анти-ВГС втечении месячного срока после выписки из стационара.

9. Установлены стадии развития эпидпроцесса: первая - скрытая, вторая - резкое увеличение интенсивности циркуляции ВГС и манифестации эпидемического процесса и третья - снижение количества случаев регистрируемой заболеваемости ГС. Весь комплекс противоэпидемических мероприятий необходимо проводить в первой стадии.

Считаю своим приятным долгом выразить огромную блаюдарность моим научным руководителям -д.м.н., профессору С.Н.Цыбуляк и д.м.н., профессору М.И.Михайлову за постоянное внимание, всестороннюю помощь и полученные знания при совместной работе.

Выражаю сердечную признательность всем сотрудникам лаборатории индикации НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи РАМН, и особенно к.м.н. И.П.Павловой и О.В.Поповой за помощь в выполнении научных исследований.

Глубокую признательность пмражяю к.м.н., ст.н.с.Национального Центра гигиены и эпидемиологии Ж.Л.Аробенюк за оказание методической и консультативной помотци в выполнении работы.

Искреннюю благодарность выражаю кандидатам медицинских наук C.C.Kocrpnija, А.К.Андриуца и Р.И.Гылка за оказанную помон;ь и ценные советы в работе.

Благадарю главною врача Республиканскою Центра переливания кропи И.А.Мидриган, главною врача клинической инфекционной больницы им. Т. Чорбэ В.А./Хятишен за оказанную ими помощь при выполнении работы.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. СЛХыбулж, РГылка , ЖДробенюк , С. Ра ¡р. Клиническая, эпидемиологическая и лабораторная характеристика нозокомиалыюго вирусного гепатита С, зарегистрированного в Республике Молдова//Куриер медикал. - 1992.- N1.- С.9-12. (на румынском языке ).

2. С.Кострица, И.Шахгильдян, Н.Дорошенко, П.Хухлович, С.Цыбуляк, П.Яровой, Ж.Дробенюк, М.Кожухарь, С.Рацэ, Р.Гылка. Распространение антител к вирусу гепатита С среди населения, больных острым, хроническим гепатитами Республики Молдова// Актуальные проблемы современной эпидемиологии, микробиологии и паразитологии. - Кишинэу, Штиинца, 1992. - С. 113-114.

3. С.Цыбуляк, РГылка, С.Раю, ЖЛробенюк. Сравнительный эпидемиологический анализ спорадического и нозокомиалыюго вирусного гепатита С в Республике Мшдова//Гам же. - С.223 - 225 (на румынском языке ).

4. С.В.Рацэ, Р.И.Гылка, С.В.Кострица. О некоторых эпидемиологических особенностях групповых заболеваний острым вирусным гепатитом С (0ВГС)//Тезисы ежегодной научной конференции (12-15мая 1992) госуд. мед. университета им.Н.Тестемицану Республики Молдова.// Кишинев: ГМУРМ. - 1991 - С.404.

5. С.С.Кострица, С.В.Рацэ. Частота выявления маркера вируса гепатита С (ВГС) среди доноров крови Республики Молдова// Там же.- С.386.

6. С .Цыбуляк, С.Кострица, С.Рацэ, РГылка. Этиологическая структура хронических вирусных гепатитов и циррозов печени в Республике Молдова// Материалы первого конгреса терапевтов Республики МолдоваКишинев, 1992.- С.240-241. (на румынском языке).

7. С.В.Рацэ, Ж.А.Дробенюк , С.С.Кострица. Выявление антител вируса гепатита С (анти-ВГС)у доноров крови Республики Молдова (2-ое сообщение) //Тезисы ежегодной научной конференции (25-27 мая 1993) Госмедуниверситета им.Н.Тестемицану Республики Молдова.- Кишинев: ГМУ РМ, 1993.- С. 135. (на румынском языке).

8. Ж. Дробенюк , С.Рацэ, Родика Гылка, С.Кострица. Распространение вирусного гепатита С среди различных групп населения Молдовы //FEMS Symposium "The hepatitis С virus and its infection ", - Istanbul, Turkey, 1993. - P. 97. (на английском языке).

9. Кострица С.С., Кузин С.Н., ШахгильдянИ.В., Дорошенко Н.В., Хухлович ПА., Бишова В.И., Лопарева В.И., Суханова J1JI., Гольцов ВА., Дробенюк Ж.А., Цыбу.гяк С.Н., Гылка Р.И., Рацэ C.B., Кожухарь М.Ф., Другуш Е.К. Сравнителыш частота выявления антител к вирусу ГС и HBsAg у доноров крови, больных вирусными гепатитами и онкогематологическими заболеваниями в Республике Молдова//Вопросы вирусологии. - 1994. - N2-3. - С.93-94.

10. С.В.Рацэ. Внутрисемейное распространение вирусного гепатита С (ВГС)//Тезисы ежегодной научной конференции (17-19 мая 1994) Госмедуниверситета им.Н.Тестемицану Республики Молдова. - Кишинев : ГМУ РМ, 1994,- С. 141. (на румынском языке ).

"URBAN'Design" СтршЗи