Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая характеристика паготитной инфекции в условиях вакцинопрофилактики

-1 1

МИНИСТЕРСТВО РДРА ВООУ РАНЕНИЯ РСТСР

лнн ингрллскиЧ с ач п арно -гигиен т?,от й ШУ1Щ1НСТШЙ институт

На правах рукописи

ДРУЖИНИНА Галина Юрьевна

УЛК 616.988.51.-0?6.г-085.?71

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАГОТИТНОЙ ИНФЕКЦИИ В УСЛОРШ ВАКЦИНОПРОТ-ИЛАКТНГЛ

Специальность В.СС.РО- Эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степ« ч кандидата медицинских наук

ЛЕНИНГРАД 199 О

Работа выполнена в Ленинградском ордена Трудового Крас ного Рнамени научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии имени Пастера МР РСИСР.

Научный руководитель- кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Ю.П. Рыкугаин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.И. Шляхтенко; доктор медицинских наук, профессор Л.Т. Хохлов.

Ведущее учреждение - Военно-медицинская ордена Ленина Краснознаменная академия им. С.М. Кирова.

?ашита состоится 20 декабря 1990г. в час. на заседании Специализированного совета (шифр К.064.21,01) по присуждению ученой степени кандидата наук при Ленинградском санитарно-гигиеническом институте МЗ ГСФСР ( 195067, Ленинград, Пискаревский проспект,47).

С диссертацией мояно ознакомиться в библиотеке Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института.

Автореферат разослан 20 ноября 1990г.'

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент К.О. Гранстрем

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. В допривявочный период эпидемический паротят был широко распространенной инфекцией, поражающей около 0,5$ населения ежегодно и наносящей высокий экономический ущерб, величина которого в целом по стране превышала 90 млн.руб. в год. Несмотря на то,что летальные исходы при данной инспекции наблвдались довольно редко (ОД °/оооо), серьзнуга угрозу здоровью больного представляли многочисленные резидуальные явления (стойкая глухота; нарушения функции половых желез вплоть до бесплодия, как мужского, так и женского; хронический панкреатит; сахарный диабет; хронический паротит и т.д.) ( А.П.Казанцев, 1988; Г.А.Тимофеева и соавт.,1983; К-ЛЪ2гтапп, 1980).

Наиболее пораженной группой являлись дети 3-6 лет, посещающие детские дошкольные учреждения, показатель заболеваемости среди которых составлял в среднем 75 °/оо. Проведение противоэпидемических мероприятий не оказывало существенного влияния на заболеваемость в детских коллективах в связи с существованием большого числа бессимптомных форм паротита, которые в обычных условиях не распознаются, способствуя скрытому рас-постранению инфекции ( К.И.Слатина, 1983).'

Единственной радикальной мерой, способной воздействовать на интенсивность эпидемического процесса паротита, является иммунизация детского населения живой паротптной вакциной. В 1980 г. был издан приказ № 109 МЗ СССР о проведении вакцинации против эпидемического паротита детей от 1,5 до 7 лет, не болевших этой инфекцией.

Однако и в период вакцинации эпидемический паротит остается все еще довольно распространенной инфекцией: в 1987-1989 г.г. заболеваемость в РМСР составила в среднем 80 %юоо. Более того, в условиях завершенной массовой вакцинации на отдельных территориях возникают подъемы заболеваемости, причины которнх недостаточно ясны. Наметившаяся в последние годы-тенденция перемещения максимума заболеваемости в старшие возрастные группы является очень опасной, поскольку инфекция у взрослых протекает значительно тяжелев, приводит к необратимым последствиям У^-арйт е-1 1988; £>. РоЗць 1987). Имеются данные об увеличении показателя летальности в прививочный период, что, очевидно, можно связать с увеличением доли заболевших взрослых Мс АппаСи, 1982). В связи с этим

возникает настоятельная необходимость углубленного изучения эпидемического процесса паротитной инфекции в условиях вакци-нопрофилактики и многоплановой оценки этого мероприятия. На необходимость подобных исследований указывали В.Д.Беляков и В.И.Сальков ( 1988).

Ноль и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение изменений эпидемического процесса паротитной инфекции под влиянием многолетней практики вакцинопрофилакти-ки на большой территории и комплексная оценка эффективности проводимого мероприятия.

Дня решения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценка эффективности вакцинации по трем основным параметрам :

- оценка вакцинации как профилактического мероприятия;

- оценка защитного действия прививки;

- определение иммуногенной активности коммерческих серий вакцинного прапарата.

2. Углубленный эпидемиологический анализ заболеваемости эпидемическим паротитом в городах и сельской местности в период вакцинации.

3. Изучение распространения паротитной инфекции в детских коллективах о использованием серологического обследования.

Научная новизна. Впервые изучены изменения закономерностей эпидемического процесса паротитной инфекции под влиянием вакцинации в городах с разным числом жителей и сельских районах за продолжительный период. Выявлены признаки нестабильности эпидемической ситуации в период завершенной массовой вакцинации и впервые обоснована недостаточная ее эффективность.

Впервые определен минимальный уровень охвата детей прививками, при котором происходило выраженное снижение интенсивности эпидемичеокого процесса и качественные его изменения. Показано, что эффект вакцинации быстрее и отчетливее проявлялся в небольших по числу жителей городах и сельских районах, значительно медленнее - в крупных городах.

Впервые выявлено закономерное уменьшение показателей эпидемиологической эффективности вакцины при снижении общего уровня заболеваемости.

Практическая значимость работа. Выявлена недостаточная эффективность используемой коммерческой живой паротитной вакцины, что требует совершенствования данного препарата.

Материалы диссертант использованы для подготовки мето-,дических рекомендаций " Эпидемиологический надзор за паротитиой инфекцией в условиях вакцинопрофилактики", утвержденных МЗ РСФСР 21.06.89 и изданных в 1990 г.

Полученные в работе новые данные используются в учебном процесса на кафедре эпидемиологии Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. После завершения массовой вакцинации против эпидемического паротита на фоне снижения интенсивности эпидемического процесса произошли качественные его изменения:

- нарушение многолетней цикличности;

- сглаживание характерной зимне-весенней сезонности;

- изменение возрастной структуры заболеваемости;

- снижение очаговости в детских коллективах.

2. Степень снижения заболеваемости эпидемическим паротитом следует считать недостаточной. Подъемы заболеваемости на отдельных территориях в условиях завершенной массовой вакцинации следует рассматривать так признак нестабильности достигнутого результата.

3. Основной причиной недостаточной эффективности вакцинации является слабая эффективность используемой в настоящее время вакцины. Об этом свидетельствуют следующие' данные:

- активное вовлечение в эпидемический процесс в годы подъема наиболее полно привитых контингентов;

- невысокие показатели эпидемиологической эффективности вакцины;

- низкая иммуногенность иоследованных коммерческих серий вакцинного препарата.

Апробация,, работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях и конференциях молодых специалистов Лен.НИИЭМ им.Паотера ( 1986, 1987,1988,1990г.г.), заседаниях Ленинградского отделения научного общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов ( 1986, 1988 г.г.), городской итоговой научно-практической кон-

ференции ( 1988 г.), заседании Проблемкой комиссии АМН СССР ".Корь, паротит, краснуха" ( 1990 г.).

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 211 листах машинописного текста. Материалы иллюстрированы 40 таблицами и 13 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, в т.ч. глава " Материалы и метода", заключения и выводов. Список использованной литературы включает 185 источников, из них 107 отечественных и 78 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Многоплановой анализ эпидемического процесса паротитной инфекции проведен в 17 городах Европейской части РСФСР с числом жителей от 43 тыс. до 5 млн., а также в Новгородской облаем, население которой составляет 745 тыс.человек,за период 1967-1989 г.г.

. При анализе динамики заболеваемости для каждой изучаемой территории был определен уровень межэпидемической заболеваемости по методике Н.А.Шюхинокого ( 1961).

Анализ заболеваемости проводился не в пределах календарных лет, а с I сентября одного года по 31 августа следующего года. Такой прием подчинял эпидемиологический анализ естественному ходу внутригодовой динамики заболеваемости, свойственной изучаемой инфекции. Заболеваемость по месяцам рассчитана в виде среднедневных месячных показателей на 100 тыс. жителей, что более точно отражает ее динамику вследствие неодинакового числа дней в разные месяцы. Для характеристики сезонности мы использовали среднедневной показатель заболеваемости за три месяца каждого из сезонов года. Такой подход, устраняя случайные колебания заболеваемости в кавдом месяце, позволил более объективно отразить ее уровень в целом за сезон ( К.И.Слати-на, 1983 ).

Для изучения вспышек эпидемического паротита в детских коллективах собраны данные о подневной заболеваемости в детских дошкольных учреждениях ( ДЦЛ и школах г.г. Ленинграда и Пскова за период с 1979 по 1988 г. При анализе последствий заноса паротитной инфекции в коллектив два клинически выракен-

них заболевания с интервалом между ними, равном 7 неделям, мы считали связанными мевду собой посредством случая бессимптомной инфекции. Интервал в 7 недель соответствует двум максимальным периодам инкубации ( 6 недель) и периоду заразительности больного ( I неделя) ( К.И.Слатина, 1983).

С целью выявления возможных причин заболевания эпидемическим паротитом привитых была использована специально разработанная схема, по которой в детских поликлиниках одного из районов г.Ленинграда собраны катамнестические данные на 284 ребенка от 1,5 до 14 лет, привитых против паротита. В указанное число вошли 142 ребенка, заболевших паротшгой инфекцией в 1983-1987 г.г.(испытуемая группа), и 142 неболевших (контрольная группа).

Для оценки защитного действия прививки мы использовали показатели эпидемиологической эффективности вакцины - индекс и коэффициент эффективности.

В 1987-1989 г.г. проводилось эпидемиологическое и серологическое обследование 12-ти ДНУ г.Ленинграда после ваноса паротитной инфекции. Серологически обследовало 264 ребенка. Взятие крови производили двукратно: первый раз - не позднее третьего дня после выявления больного в группе, второй раз - через 40-45 дней после последнего заболевания в очаге. Срок второго обследования определяли, исхода из возможности суиествования невьгявлешшх бессимптомных форм паротита.

Проведено серологическое обследование 168 детей, привитых против эпидемического паротита шестью коммерческими сериями вакцины ( 0717, 0603, 0345, 0366, ООП, 0909), в т.ч. парные сыворотки взяты у 130 человек. Первую пробу крови брали в день прививки, вторую - через 30-45 дней. Серококвер-сию учитывали только у тех детей, у которых в I пробе крови отсутствовали специфические антитела к вирусу эпидемического паротита. Вакцинный препарат каждой серии был проверен на содержание живого вируса в одной прививочной дозе.

Для проведения всех серологических исследований кровь забирали из пальца с помощью стерильного копья одноразового использования в количестве 1,5 мл в стерильную центрифужную пробирку. Исследование сывороток и вакцинного препарата производилось в лаборатории детских вирусных инфекций Лен.НШЭМ им. Пастера и вирусологической лаборатории Лен.Гор.СЭС.

Для исследования сывороток на наличие специфических ан-

тител был применен усовершенствованный мшсрометод РТГА с использованием сухого паротитного диагностикума, разработшшого в Лен.НИИЭМ им. Пасгера ( В.В.Зотин, 1984).

Достоверность показателей, степень различия между ними, доверительные границы признака, взаимосвязь явлений оценивали с помощью общепринятых статистических методов.

Результаты исследования.

С 1981 г. в СССР проводится вакцинация детей 1,5-7 лет живой паротитной вакциной Л-3. На территории Росийской Федерации эффект вакцинации проявился только через 3 года после ее начала вследствие недостаточного обеспечения регионов вакцинным препаратом. В 1984-1986 г.г. в республике было отмечено двукратное снижение заболеваемости по сравнению с допрививоч-ным периодом, в 1987-1989 г.г. - пятикратное .В 1989 г. зарегистрирован самый низкий показатель заболеваемости за весь период наблодения - 49 °/оооо.

Детальный анализ заболеваемости эпидемическим паротитом был проведен в 17 городах Европейской части РСФСР и Новгородской области. Б большинстве изученных городов массовая вакцинация была завершена в Солее ранние сроки по сравнению с другими территориями РСФСР, что дало возможность исключить влияние нехватки вакцины как одного из факторов, снижающих эффективность проводимого профилактического мероприятия.

Кампания массовой вакцинации имела целью охват прививками в течение короткого периода времени максимально большого количества детей сразу в нескольких возрастных группах.и,как следствие, - выраженное снижение заболеваемости. Эта цель была в основном достигнута на изучаемых территориях, хотя эффект вакцинации не везде был равнозначным. Устойчивое снижение заболеваемости ( по сравнению со средними показателями соответствующих месяцев в цикле паротита допрививочного периода) происходило при охвате прививками на менее 15-30? детей в возрао-те до 14 лет, или 35-65$ детей до 7 лет, подлежащих вакцинации.

Однако на начальном этапе массовой вакцинации ее эффект при равном охвате прививками был неодинаков в различных городах в зависимости от момента начала вакцинации в эпидемическом цикле паротита и численности жителей города. В городах,где проведение прививок было начато перед эпидемией или в начале эпидемии, при охвате прививками менее 15$ детей до 14 лет ви,-

димого эффекта не было отмечено. Очевидно, указанный охват в условиях утке начавшейся эпидемии, являлся недостаточным, чтобы переломить ее ход, т.к. в годы, предшествовавшие эпидемическому подъему, произошло накопление значительного числа восприимчивых. Эффект вакцинации в этом случае начинал проявляться при иммунизации около 205? детей до 14. лет, однако при этом эпидемический подъем не прерывался, а лишь несколько снижался его уровень или укорачивалась длительность.

В то же время в городах, где вакцинация бшга начата на спаде или после спада эпидемии, даже при небольшом объеме привитых (менее 15$) происходило снижение заболеваемости по сравнению с соответствующими месяцами допрививочного периода. В этом случае вакцинация, проведенная на спаде эпидемии,создавала дополнительный эффект на фоне естественного снижения заболеваемости.

Указанный минимальный охват прививками, изменявший ход эпидемического процесса, очевидно, не являлся случайным. Иммунизация 15-30£ детей до 14 лет соответствует 3-6 тыс. привитых на 100 тыс. жителей, или 1,5-3,5 тыс. фактически защищенных ( с учетом коэффициента эффективности вакцины) на 100 тыс. жителей. Эти показатели защиты близки к показателям заболеваемости в годы эпидемий, после которых следовало снижение заболеваемости на 1-2 года. Поэтому указанный минимальный охват прививками приводил к перелому в заболеваемости на начальном этапе вакцинации.

При прочих равных условиях на динамику заболеваемости эпидемическим паротитом оказывала влияние и численность жителей города: чем крупнее город, тем больший процент восприимчивых детей необходимо было иммунизировать, чтобы проявился эффект вакцинации. Так, в Ленинграде (5 млн.жит.) устойчивое снижение заболеваемости произошло только при 30^-ном охвате прививками детей до 14 лет, в то же время в городах с числом жителей от 40 до 400 тыс. достаточно" было вакцинировать 1520$ детей, чтобы достичь того же эффекта.

Завершение массовой вакцинации привело к значительному снижению заболеваемости, причем в большей степени оно было выражено на территориях с небольшим числом жителей. Так, кратность снижения заболеваемости по сравнению со средним уровнем допрививочного периода составила в сельских районах Новгородской области 11,8 раза, в малых и средних городах - 9,5 раза,

в то же время в больших городах - только 4,7 раза.

На фоне снижения интенсивности эпидемического процесса произошли качественные его изменения, которые выразились в следующем. В 13 из 17 изучаемых городов и большинстве сельских районов Новгородской области были предотвращены ожидаемые в соответствии с прогнозом (составленным по данным допри-вивочного периода) эпидемические подъемы заболеваемости, т.е. йыла нарушена многолетняя цикличность эпидемического-процесса. Характерные зимне-весенние подъемы в динамике заболеваемости были значительно сглажены, причем в годы низкой заболеваемости (<75 °/оооо) в городах с населением менее 150 тыс.кителей сезонные проявления полностью отсутствовали. В сельской местности и малых городах значительно усилилась прерывистость эпидпроцесса: период отсутствия регистрации эпидемического паротита увеличился с 5,9$ в допрививочный период до 33,3% (144 из 432 месяцев наблюдения). В структуре заболеваемости по возрастам произошло смещение максимума в сторону старших возрастов вследствие более выраженного снижения показателей заболеваемости у детей дошкольного возраста по сравнению со школьниками. Например, в Ленинграде после завершения массовой вакцинации в возрастной группе 3-6 лет заболеваемость снизилась в 10,1 раза, в группе 7-14 лет - только в 3,9 раза. В указанный пфиод значительно улучшилась эпидемическая ситуация в ДДУ и школах: в г.г. Ленинграде и Пскове число пораженных детских учреждений сократилось в 1,5-2 раза, среднее число заболевших в очаге уменьшилось с 5-8 в допрививочный период до 1,5-4 человек, а доля групповой заболеваемости - с 91-93 до 41-53$.

При анализе заболеваемости привитых и непривитых были получены следующие результаты. В период проведения массовой вакцинации, когда уровень заболеваемости был еще достаточно высок, величина показателей эпидемиологической эффективности вакцины была максимальной: средний индекс эффективности (Из) суммарно по 15 городам составил 8,9, а коэффициент (Кэ) -88,8$. Однако после завершения массовой вакцинации, на фоне значительно более низкого уровня заболеваемости, во всех городах было отмечено снижение показателей эффективности: суммарный Иэ составил всего 2,9, а Кэ - 66,1%. Чтобы объяснить такую парадоксальную ситуацию, мы проанализировали изменения показателей заболеваемости цривитых и непривитых при разных

уровнях общей заболеваемости. Выявлено закономерное уменьшение различий мезду двумя указанными показателями при уменьшении интенсивности эпидемического процесса. Так, кратность различий показателей заболеваемости привитых и непривитых (Из) последовательно снижалась от 12,2 при самом высоком уровне заболеваемости ( 500 °/оооо и более) до 1,0 - при самом низком (менее 50 °/оооо). Длительный срок наблюдения (до 8 лот), значительные численные основания ( 335,6 тыс.непривитых дето;! и 293,6 тыс.привитых), одинаковая тенденция во всех городах исключают возможность возникновения таких изменений под воздействием случайных факторов. Следовательно, изменение интенсивности эпидемического процесса закономерно приводит к изменению соотношения показателей заболеваемости привитых и нопривитнх и соответствующих им показателей эффективности вакцины.

Суммарный Из за весь период вакцинации бил невысоким -5,9. Невысокие показатели эпидемиологической эффективности вакцины противоречили достигнутому поело завершения массовой вакцинации эпидемическому благополучию. Недостаточноо защитное действие прививки неизбежно должно било привести к ггакоп— лешш восприичивых за счет безуспешно привитых и подъему заболеваемости. Это противоречие, ¡га наш взгляд, модно объяснить тем, что до определенного момента увеличение массива восприимчивых происходит скрыто и, только достигнув критической точки, проявляется подъемом заболеваемости. Достаточное количество территорий в нашем исследовании и. длительный срок наблюдения позволили проследить тенденции развитая эпидемического процесса в течение 5-6 лет после завершения массовой вакцинации (период плановых прививок). В указанный период в 4 из 8 городов с населением более 200 тис. человек после непродолжительного периода стабильно низкой заболеваемости отмечены кратковременные ее подъемы до уровня допривнво'пюго периода. В городах с меньшим населением и сельской местности такие подъемы просиходили значително роже. Очевидно, особые условия жизни большого города (высокая плотность населения, интенсивные транспортные связи и широта контактов, быстрое пополнение массива восприимчивых за счет родившихся, значительное количество крупных детских учреждений и т.п.) способствуют быстрейшему выявлению скрытых неблагоприятных тенденций развития эпидемического процесса.

Таким образом, эпидемическое благополучно в период завершенной массовой вакцинации оказалось неустойчивым: в го-

ролах Ленинграде, Калининграде, Пскове, Новгороде, Гусе-Хрус-тает,ном и ряде сельских районов Новгородской области оно было нарушено кратковременными ( 1-2 года) подъемами заболеваемости, по харатстеру напоштаядими эпидемии допрививочного периода, но менее высокими по уровню. Подъемы происходили на фоне увеличивавшейся в результате плановой вакцинации доли прилитых среди детей до 14 лет и были обусловлены ростом заболеваемости преимущественно в возрастных группах, наиболее полно охваченных прививками: старших дошкольников 3-5 лет (охват 00$) и младших школьников 7-9 лет (охват 90$).

В связи с этим закономерно возникал вопрос, почему при охвате прививками 30-40$ детей до 14 лет ( завершение массовой вакцинации) происходило не только значительное снижение интенсивности эпидемического процесса, но и отмеченный выше качественные его изменения, в то же время в ходе плановых прививок при охвате 70$ детей этого возраста происходили подъемы заболеваемости?

Очевидно, завершение массовой вакцинации цривело к созданию максимального уровня коллективного иммунитета, двумя составлявшими которого являлись напряженный пожизненный иммунитет у пореболетичлх и менее стойкий и напряженный иммунитет у привит; ос. Ретроспективный эпидемиологический атсализ показнг.ает, что в доприготвочннй период во всех городах, независимо от численности жителей, доля переболевших эпидемическим паротитом сроди детой до 14 лет равнялась 20$; с учетом бессимптомных форм инфекции доли иммунных составляла около 40$. Завершение массовой вакцинации соответствовало 30-40$-му охвату в этой же возрастной группе, или 15-20$ фактически защгацешгнх с учетом эпидемиологической эффективности вакцины. Следовательно, формальная иммунная прослойка составляла в этот период около 70$, истинная - 55$. Важно отметить, что доля фактически защищенных привитых сразу после завершения массовой вакцинации двукратно превьгиала долю переболевавших в период эпидемий: 15-20 и 8-10$ соответственно. Это приводило к выраженному снижению заболеваемости и нарушению основных закономерностей эпидемического .процесса, свойстветпк допрпвивочному периоду.

Однако снижение заболеваемости приводило к существенному уменьг'онию доли переболевших, т.е. к уменьшению одной из составляющих коллективного иммунитета, особенно среди школьников, значительная часть которых имела иммунитет в доприви-

вочный период.К 1987-1988с.г. доля переболевших в возрастной группе до 14 лет сократилась вдвое по сравнению с 1983-1Э84гг. И хотя формальная иммунная прослойка не только не уменьшилась в ходе проведения плановых прививок, но и возросла ( причем в отдельных возрастных группах - очень значительно, например, среди младших школьников от 30-40 до 87-95'/}, доля фактически защищенных при 70#-ном охвате привесами составила в 1987-1988 г.г. не более 45-50$, т.е. на 5-10% меньше, чем в 1983-Г.984гг. Таким образом, рост числа привитых не мог компенсировать уменьшения числа переболевших, что приводило к снижению уровня коллективного иммунитета и подъемам заболеваемости.

Поскольку причиной подъемов заболеваемости является недостаточная эффективность вакцшш, возможно, следует ожидать их повторения в будущем по мере нового накопления восприимчивых их числа привитых (если качество вакцинного препарата не будет улучшено), иными словами, возможен возврат цикличности эпидемического процесса при более низком уровне заболеваемости .

Приведенный эпидемиологический расчет дает наиболее приемлемое объяснение более резкого ухудшения положения в школах по сравнению с дошкольными учреждениями в период подъема заболеваемости. Показательна в этом плане ситуация в многомиллионном Ленинграде, детские учреждения которого могут служить своего рода индикатором, характеризующим эффективность вакцинации. Даже в период низкой общей заболеваемости в городе ( 1983-1986 г.г.) в школах были отмечем редкие, но довольно массивные вспышки эпидемического паротита. Характерной их чертой явилось следующее: при медлешюм и вялом развитии вспышки были поражены только дети 1У71-1974 г.г.рождения, не привитые по возрасту согласно приказу 1Ь 109 МЗ СССР; однако по мере нарастания интенсивности распространения инфекции во вспышку включались классы с высоким охватом прививками, в т.ч. болели привитые. Несмотря на то, что подобные вспшпш были немногочисленными, сама возможность их развития свидетельствует^ одной стороны, об ошибочном определении верхней возрастной границы подлежащих прививкам детой, с другой,- о недостаточной защите привитых коллективов, которая однако не проявлялась в полной мере в этот период вследствие подавления циркуляции вируса.

Слабая защита привитых наиболее ярко проявилась н Ленин-

град о в период подъема заболева емости ( 1987-1988 г. г.)', который в значительной море был обусловлен резким ухудшением положения л школах, в меньшой степени - в дошкольных учрехашниях. . К 1988 г. показатель заболеваемости в школах достиг величины допрививочного периода - 11,5°/оо, следовательно, риск заражения ленинградских школьников через 7 лет после введения вакцинации был практически таким же, как и в допрививочннй период.

Эпидемиологическое и серологическое обследование эпидемических очагов паротита показало,- что интенсивность распространения инфекции в них не зависела от охвата детей прививками, поскольку менее трети привитых имели специфические антитела к вирусу эпидемического паротита. При этом более объективный критерий - коэффициент эпидемиологической эффективности вакцины, - рассчитанный для этих ке детей, свидетельствовал о большой доле защищенных прилитых - до 52%. Очевидно, не всегда отсутствие антител в крови равнозначно отсутствию иммунитета, поскольку используемый метод РТГЛ не учитывает наличия клеточного иммунитета, играющего, по мнению многих исследователей, доже более существенную роль в формировании резистентности ( Л.П.Казанцев, 1908; Л.А.Сохин, 1988). Тем не менее, и эпидемиологические показатели демонстрируют недостаточную защиту привитых, поэтому даже в коллективах■с охватом прививками в 90$ происходило такое ке интенсивное распространение инФекции, так там, где било иммунизировало от 17 до 40$ детей : 31 и 295? заболевших' соответственно.

В наших наблюдениях выявлена прямая зависимость между числом заболевших в очаге и длительностью контакта с источни-. ком инфекция. Соответственно саше массивные очаги возникали там,где источником инфекции служил невыявлеиный ребенок со стертой или бессимптомной формой паротита, длительно и беспрепятственно распространяющий инфекцию. Доля такта очагов составляла 50$ ( 3 из 6). Однако такая ситуация не является осо бенностью вакцинального периода: Н.С.Юичко (1960), В.А.Шати-ло (1972) показали, что 30-40$ вспышек эпидемического паротит в допрививочный период начинались сразу с двух и более случае заболеваний, что являлось результатом одновременного заражен? нескольких человек от невнявланного больного.

Полопина всех обследованных нами эпидемических очагов,( ( из 12), зарегистрированных как очаги эпидемического паротита, в действительности не являлись таковыми, поскольку клиническ

диагноз заболевшим в них был поставлен ошибочно. Об этом свидетельствуют следующие обстоятельства: не подтвержденный серологически диагноз у заболевших, отсутствие распространения манифестной инфекции ( очаги ограничены одним случаем), отрицательные результаты серологического обслодоншн'.н контактных, отсутствие в ряде случаев типичной клинической картпш заболевания. При этом в 5 из 6 очагов с нодтворздошшм диагнозом имело место последующее распространение шиТокцпи. О связи с этим можно предположить, что показатели очаговости в детских коллективах являются, очевидно, более высокими, чем официально зарегистрированные.

Резюмируя изложенное, необходимо дать оцешсу проводимого ' профилактического мероприятия. Вакцинация, несоупешю, оказала выраженное влияние на естественный ход эпидемического процесса. На фоне снижения его интенсивности произошли и качественные изменения: нарушение многолетней цикличности и подавление характерной зише-весенней сезонности, усиленно дискретности эпидемического процесса на малонаселенных территориях, снижение заболеваемости в наиболее порататшх в допрививоч-зшй период возрастных группах, сшшенно очаговости в детских коллективах.

Однако достигнутый уровень заболеваемости преждевременно считать стабильным, учитывая подъемы заболеваемости на территориях, где массовая вакцинация была завершена в наиболее ранние сроки. Кроме того, установившийся после завершения массовой вакцинации уровень заболеваемости можно оценить только как относительно низкий, если сравнивать его с уровнем заболеваемости в зарубежных странах, проводящих вакцинацию против эпидемического паротита. Например, в США в 80-е годы заболеваемость составляла от 1,3 до 5,4°/оооо, в тоже время в РСФОР даже в годы минимальной заболеваемости - 49-130°/оооо. 13 США в 1985-1988 г.г. в 12-77% округов не было зарегистрировано ни одного случая заболевания эпидемическим паротитом, в тем числе и в больших городах, в го же время пи в одном из изучаемых нами городов с населением более 150 тыс.человек вакцинация не только не нарушила непрерывности эпидемического процесса, но и не смогла полностью подавить характерные зимне-весенние подъемы заболеваемости. Следовательно, эффект вакцинации как мероприятия нельзя оценить как вполне удовлетворительный.

Оценивая защитное действие прививки, следует отметить,

что наиболее объективным способом оценки является сравнение заболеваемости привитых и непрггоитнх в эпидемических очагах паротчттой тгфекцгта, т.е. в условиях равного риска заражения при интенсивном распространении инфекции. Значение Кэ в обсле-дотншх наг/и очагах составило всего 527;, следовательно, около половины привитых детей не были защищены от эпидемического паротггта.

Результаты выборочного определения иммуногешюй активности коммерческих серий живой паротитной вакцины из штамма Л-3 подтверждают эпидемиологические данные о недостаточной эффективности используемого в настоящее время вакцинного препарата: доля положительных сероконверсий составила при его применения от 16,1 до 41,7/1 ( в среднем 27,5$), при этом в контрольной группе переболевших доля иммунных составляла 90,9$.

Таквд образом, несмотря на определенный успех вакцино-профилактики, степень снижения заболеваемости нельзя признать удовлетворительной, а достигнутый уровень заболеваемости прв-лутовромегаго считать стабильным. Неустойчивость эффекта вакцинация связана, очевидно, с недостаточной эффективностью используемого вакцинного препарата, что приводило к накоплению восприимчивых из числа привитых и подъемам заболеваемости .

ВЫВОДЫ

1. Вакцинация против эпидемического паротита присела в целом к благоприятным количественным и качественным изменениям эпидемического процесса: снижению уровня заболеваемости по сравнению с допрививочным периодом ( на территории РСФСР кратность снижения составила 5,6 раза); нарушению многолетних циклических и сезонных проявлений инфекции; прерывистости эпидемического процесса; изменению возрастной структуры заболеваемости.

2. Установлено, что минимальный уровень охвата прививками, приводящий к существенному снижению заболеваемости и нарушению основных закономерностей эпидемического процесса, составлял для детей до 14 лет 30-40$.

3. Эффект вакцинопрофилактики на территории РСФСР нель-

зя признать удовлетворительным и стабильным, о чем свидетельствуют подъемы заболеваемости на ряде территорий с высоким охватом прививками.

4. Наиболее вероятной причиной подъемов заболеваемости в условиях завершенной массовой вакцинации является накопление восприимчивых из числа привитых вследствие недостаточного защитного действия прививки, о чем свидетельствуют:

- активное вовлечение в эпидемический процесс в годи подъема наиболее полно привитых контингентов детей ( 3-6 и 7-14 лет);

- невысокие показатели эпидемиологической эффективности вакцины по данным обследования эпидемических очагов паротит-ной инфекции ( 52/0;

- низкий процент положительных сероконверсий у привитых коммерческими сериями живой паротитной вакцины ( 27,5$).

5. В 6 из 12 обследованных эпидемических очагов клинический диагноз "эпидемический паротит" был поставлен ошибочно.

G. Источником инфекции в 3 из 6 эпидемических очагов паротита с подтвержденным диагнозом служил невнявлешш'л больной со стертой или бессимптомной формой заболевания, что приводило к интенсивному распространению инфекции среди контактных.

7. По результатам эпидемиологического анализа и серологических исследований поствакцинальний иммунитет у привитых сохранялся в течение 5-6 лет (срок наблюдения).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИЙ: ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Слатина К.И., Дружинина Г.Ю.,Оценка эпидемиологической эффективности вакцинации против паротита с учетом закономерностей динамики эпидемического процесса.// Тез.докл.У Всеросс. съезда микробиологов и эпидемиологов.-М. ,1985.- С.Ш-150.

2. Дружинина Г.Ю., Слатина К.И., Чазова И.Я., Фомина Е.А., Пьяных В.А., Петкова В.А., Черкес H.H., Парков О.В. Динамика эпидемического процесса паротита в первые года массовой вакцинации.// Иммунопрофилактика и интерфоронотерапия вирусных инфекций.- Л.,1985.- Т.62.- С.78-82.

3. Слатина К.П., Дружинина Г.К). Эпидемиологическая оценка эффективности массовой вакцинации против эпидемического паротита.// Нурн.микробиол., эпидемиол. и пммутобиал.- I98G.- Ж!.-

С.43-46. <

4. Слатина К.И., Дружинина Г. 10., Иванова Т.А. Эпидемический 'процесс паротита в детских коллективах в период вакцинации.// Теоретические проблемы эпидемиологии и иммунологии на современном этапе. Тез.докл.конф.Всесоюзного научн.общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов им.Мечникова.-Нальчик, 1906.- С.95-96.

5. Дружинина Г.Ю., Слатина К.И., Рыкулшн Ю.П., Тимофеева Е.В., Лебедева И.Б., Чернова Л.К., Темклна Г.И., Иванова Т.А. Новикова Д.В. Заболеваемость эпидемическим паротитом в детски: учреждениях в период вакцинации ( в печати).

)