Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Закономерности развития эпидемических процессов гепатита В, кори и краснухи в различные периоды стратегии и тактики вакцинопрофилактики и региональная многоуровневая система управления ими

ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

ГЕПАТИТА В, КОРИ И КРАСНУХИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ И РЕГИОНАЛЬНАЯ МНОГОУРОВНЕВАЯ СИСТЕМА

УПРАВЛЕНИЯ ИМИ

На правах рукописи

05201352018

Сафьянова Татьяна Викторовна

14.02.02 - эпидемиология Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук Н.В. Лукьяненко

Барнаул - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Эпидемиологический надзор и контроль за вакциноуправляемыми инфекциями (гепатит В, корь, краснуха) на современном этапе (обзор литературы) Глава 2. Материалы и методы собственных исследований

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

Глава 3. Закономерности развития эпидемических процессов гепатита В, кори и краснухи в Алтайском крае в различные периоды стратегии и тактики вакцинопрофилактики

3.1. Закономерности развития эпидемического процесса гепатита В в Алтайском крае в различные периоды стратегии и тактики вакцинопрофилактики

3.2. Закономерности развития эпидемического процесса кори в Алтайском крае в различные периоды стратегии

и тактики вакцинопрофилактики

3.3. Закономерности развития эпидемического процесса краснухи в Алтайском крае в различные периоды стратегии и тактики вакцинопрофилактики

Глава 4. Региональная многоуровневая система управления эпидемическими процессами вакциноуправляемых инфекционных заболеваний (на примере гепатита В, кори и краснухи) в современных условиях

4.1. Система эпидемиологического надзора за вакциноуправляемыми инфекционными

заболеваниями в Алтайском крае 157

4.1.1. Информационная подсистема в системе эпидемиологического надзора за вакциноуправляемыми

инфекционными заболеваниями в Алтайском крае 159

4.1.2. Диагностическая подсистема в системе эпидемиологического надзора за вакциноуправляемыми

инфекционными заболеваниями в Алтайском крае 178

4.2. Система эпидемиологического контроля за вакциноуправляемыми инфекционными заболеваниями в Алтайском крае (региональная модель

организации вакцинопрофилактики) 199

4.2.1. Блок административного управления модели организации вакцинопрофилактики инфекционных

заболеваний в Алтайском крае 202

4.2.2. Блок методического обеспечения модели организации вакцинопрофилактики инфекционных

заболеваний в Алтайском крае 210

4.2.3.Блок планирования и проведения профилактических прививок модели организации вакцинопрофилактики

инфекционных заболеваний в Алтайском крае 213

4.2.4. Блок организации хранения и транспортирования МИБП модели организации вакцинопрофилактики

инфекционных заболеваний в Алтайском крае 216

4.2.5. Работа в группах риска по профилактике гепатита В в рамках модели организации вакцинопрофилактики

инфекционных заболеваний в Алтайском крае 219

Глава 5. Экономическая эффективность вакцинопрофилактики гепатита В, кори и краснухи в Алтайском крае в условиях

реализации региональной системы управления эпидемическими

процессами вакциноуправляемых инфекционных заболеваний 242

Заключение 255

Выводы 275

Практические рекомендации 278

Список литературы 280 Приложение (Анкета для медицинских работников по прививочному делу) 313

Список сокращений 314

ВВЕДЕНИЕ

Одной из главных задач теоретической эпидемиологии является разработка для практического здравоохранения активных путей, способов и средств управления эпидемическим процессом.

Исходя из определяющей роли социальных факторов в развитии эпидемического процесса, Б. Л. Черкасским (1993) было предложено использовать системный подход к планированию и реализации воздействия на эпидемический процесс, а управление эпидемическим процессом представлено в виде макросистемы взаимодействия двух подсистем - эпидемиологического надзора и контроля.

Одним из наиболее доступных, эффективных и экономически целесообразных способов управления эпидемическим процессом при целом ряде инфекций признана вакцинопрофилактика (R. N. Henderson, 1988; Н. В Медуницын, 2004; ВОЗ, 2010).

Приоритетность профилактического направления в здравоохранении, активная работа по расширению Национального календаря профилактических прививок, доступность новых, более совершенных, иммунобиологических препаратов, характеризующихся безопасностью и высокой эпидемиологической эффективностью, представляют возможность реального контроля над вакциноуправ-ляемыми инфекциями (Г. Г. Онищенко, 2005, 2009). В связи с этим в постоянном развитии находятся стратегия и тактика вакцинопрофилактики, определяемая развитием эпидемических процессов инфекционных заболеваний. Совершенствование системы иммунопрофилактики явилось предметом изучения целого ряда исследователей (И. В. Фельдблюм, 1995; И. В. Михеева, 2005; В. В. Семериков, 2007; И. Н. Лыткина, 2011).

Сегодня в России создана уникальная система организации вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний, признанная ВОЗ как одна из самых эффективных (В. К. Таточенко, 2006, И. В. Шахгильдян, С. Г. Чешик, 2008). Она предусматривает ведение государственного учёта и отчётности о проводимых привив-

ках и случаях поствакцинальных осложнений; функционирование специализированных прививочных кабинетов; специальную подготовку к иммунизации больных детей с отягощенным преморбидным фоном; контроль состояния коллективного иммунитета населения; создание «холодовой цепи» при транспортировке и хранении вакцин.

Внедрение системы эпидемиологического надзора за инфекциями управляемыми иммунопрофилактикой также способствовало дальнейшему совершенствованию контроля за заболеваемостью с целью дальнейшего её снижения (А. JI. Линденбратен, 2008).

Наряду с постоянно проводимыми прививками в рамках Национального календаря, государство периодически проводит крупномасштабные мероприятия по дополнительной иммунизации населения против отдельных инфекций, в частности, с 2006 года в Российской Федерации стартовал национальный проект «Здоровье» по сегменту «Дополнительная иммунизация населения».

Благодаря проведению плановой и дополнительной иммунизации населения достигнуты значительные результаты в снижении заболеваемости гепатитом В, корью и краснухой. Сегодня в России заболеваемость гепатитом В и краснухой регистрируется на спорадическом уровне, на отдельных территориях элиминирована корь. Однако, на некоторых территориях РФ контингент, восприимчивый к кори, сохраняется, и при заносе инфекции возникают эпидемические очаги с множественными случаями заболеваний. На современном этапе развития медицины в числе приоритетных для здравоохранения России (А. А. Ясинский, И. В. Михеева, 2004; Г. Г. Онищенко, 2005; Н. М. Мокова, 2009) и других стран мира (J. S. Spika, 2005, 2010; S. Е. Robertson, 2006) рассматривается проблема профилактики врождённой и приобретённой краснушной инфекции. Динамическое слежение за синдромом врождённой краснухи с определением факторов риска его формирования возможно только в рамках эпидемиологического надзора. Если в странах ЕРБ ВОЗ эпидемиологический надзор за СВК интегрирован в эпидемиологический надзор за краснухой, то в РФ этот вариант надзора не организован, поэтому регистрируются лишь единичные случаи СВК, выявленные случай-

но - в рамках мониторинга за врождёнными пороками развития. Существенной особенностью эпидемического процесса гепатита В в начале столетия является значительное снижение заболеваемости острыми формами на фоне которого развивается эпидемия хронического гепатита В (И. В. Шахгильдян и соавт., 2008).

Накоплен большой опыт организации системы эпидемиологического надзора и контроля за вакциноуправляемыми инфекциями, однако, региональные аспекты организации вакцинопрофилактики и эпидемиологического надзора за ними остаются мало изученными и требуют научного обоснования. Инфекции не ликвидированы, и повседневная работа требует разработки как теоретических, так и практических рекомендаций по методическому, организационному обеспечению и практической реализации вакцинопрофилактики на отдельных территориях Российской Федерации. Создание региональных моделей управления эпидемическими процессами за вакциноуправляемыми инфекциями в части эпидемиологического надзора и контроля, особенно в условиях элиминации некоторых из них, обеспечит возможность гибкого оперативного реагирования на текущие изменения эпидемиологической ситуации с определением стратегии контроля инфекционной заболеваемости, управляемой средствами специфической профилактики, на территории конкретного региона. Важным аспектом в системе эпидемиологического надзора на уровне информационной подсистемы является внедрение автоматизированных систем, в том числе и электронных картотек, для повышения качества функционирования иммунологической службы как конкретного лечебного учреждения, занимающегося вакцинопрофилактикой, так и территории в целом. Автоматизированные программы позволят объективно оценить состояние иммунизации против любого инфекционного заболевания в разрезе возрастов, коллективов и учреждений; вести строгий учёт детей и взрослых, получивших прививки и не привитых в календарные сроки, что позволит своевременно устранить дефекты в организации прививочной работы.

Так как большая часть затрат на вакцинопрофилактику финансируется из бюджета государства, актуальным остаётся обоснование затрат на её проведение, в связи с чем один из важных аспектов по данной проблеме - оценка экономиче-

ской эффективности вакцинопрофилактики, в том числе в рамках реализации национального проекта.

В условиях спорадического уровня заболеваемости гепатитом В, краснухой и корью оценка профилактической эффективности проводимой вакцинопрофилактики затруднена из-за невозможности слежения за эпидемическими процессами данных инфекций. В свете всего изложенного возникла необходимость разработки новой концепции контроля за вакцинопрофилактикой этих инфекций и совершенствования её организационных форм, включая информационные технологии, на уровне конкретных субъектов.

Цель исследования - оптимизация системы эпидемиологического надзора и контроля за вакциноуправляемыми инфекционными заболеваниями в современных условиях (на примере гепатита В, кори и краснухи).

Задачи исследования:

1. Изучить закономерности развития эпидемических процессов гепатита В, кори и краснухи в Алтайском крае в зависимости от стратегии и тактики вакцинопрофилактики.

2. Оценить эпидемиологическую эффективность вакцинопрофилактики гепатита В, кори и краснухи в условиях массовой иммунизации населения на территории Алтайского края.

3. Оптимизировать систему эпидемиологического надзора за вакциноуправляемыми инфекционными заболеваниями в современных условиях.

4. Усовершенствовать систему эпидемиологического контроля за вакциноуправляемыми инфекционными заболеваниями в современных условиях (региональная модель организации вакцинопрофилактики).

5. Оценить экономическую эффективность вакцинопрофилактики гепатита В, кори и краснухи в условиях реализации региональной системы управления эпидемическими процессами вакциноуправляемых инфекционных заболеваний.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Разработана концепция совершенствования организационных основ иммунопрофилактики и оценки её эффективности на уровне крупного региона в уело-

виях спорадической заболеваемости гепатитом В и краснухой, элиминации кори на популяционном уровне и в группах риска.

Доказана эффективность региональной модели организации иммунопрофилактики в системе эпидемиологического контроля вакциноуправляемых инфекций, основанная на комплексной оценке и единой системе управления иммунизацией.

Систематизированы теоретические данные о закономерностях развития эпидемических процессов гепатита В, кори и краснухи в соответствие со стратегией и тактикой вакцинопрофилактики.

Применительно к проблематике диссертации разработан комплекс программного обеспечения на основе современных методов математической обработки данных, объединяющий в единую систему информационных технологий сбора и обработки персональных данных, аналитической составляющей с целью оптимизации прививочного дела.

В рамках эпидемиологического надзора за вакциноуправляемыми инфекциями предложен оригинальный подход к работе в группах риска на основе создания регистра больных хроническими гепатитами, системы анализа факторов риска возникновения краснухи у беременных, иммунологического мониторинга поствакцинального иммунитета против гепатита В у детей и взрослых в различные сроки после проведённой вакцинации, результатом которого явилось обеспечение полного лабораторного обследования данных контингентов с увеличением количества привитых среди них.

В результате изучения длительности и напряжённости поствакцинального гуморального иммунитета в разных группах населения края в зависимости от сроков законченного курса вакцинации против гепатита В научно обоснована необходимость проведения и сроки ревакцинации против гепатита В детей, привитых на первом году жизни.

Дана оценка влияния дополнительной иммунизации населения в рамках реализации национального проекта «Здоровье» как фактора управления эпидемическими процессами гепатита В, кори и краснухи на уровне крупного региона

в условиях внедрения системы управления эпидемическими процессами вакцино-управляемых инфекций, направленного на поддержание статуса территории, свободной от эндемичной кори и возможность элиминации гепатита В и краснухи.

Подтверждена экономическая эффективность вакцинопрофилактики взрослого населения крупного региона против гепатита В, кори и краснухи в условиях реализации региональной системы управления эпидемическими процессами вак-циноуправляемых инфекций.

Практическая значимость работы.

Переход к автоматизированной системе управления (АСУ) иммунизацией оптимизировал работу по организации прививочного дела в Алтайском крае.

Информация, получаемая в рамках регистра хронических гепатитов по системе «БАРС. Web-Moнитopинг Здравоохранения», позволила косвенно судить о полноте регистрации острых форм и принимать соответствующие управленческие решения.

Разработка и внедрение системы анализа факторов риска возникновения краснухи у беременных обеспечила гибкость и адекватность профилактических мероприятий, минимизировать факторы риска её распространения и появления случаев синдрома врождённой краснухи на территории Алтайского края.

Определение групп риска и работа в них увеличили количество обследованных на маркёры гепатита В и привитых против данного заболевания среди этих контингентов.

Разработанная региональная система организации вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний оптимизировала в Алтайском крае общие принципы прививочного дела и позволила перейти от этапа слежения за заболеваемостью к этапу слежения за условиями, способствующими распространению этих инфекций.

Организационно-методические подходы в управлении иммунопрофилактикой внедрены в практику работы НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России и функционирующего на его базе Научно-методического центра по мониторингу анти-

биотикорезистентности (акт внедрения от 21.01.2013 г.); Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности (акты внедрения от 22.09.2011 г. и 26.09.2011 г.); КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (акт внедрения № 1700 от 22.06.2011 г.); ОГУЗ «Томский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» (акт внедрения от 20.07.2011 г.); учреждений здравоохранения муниципальных образований Томской области (акт внедрения от 26.07.2011 г.); учреждений родовспоможения г. Томска (акт внедрения от 05.08.2011 г.); КГБУЗ «Алтайский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» (акт внедрения от 15.10.2012 г.); КГБУЗ «Алтайский краевой наркологический диспансер» (акт внедрения от 23.10.2012 г.).

Результаты исследования нашли отражение в следующих документах регионального уровня:

1. Закон Алтайского края от 01.06.2000 г. № 24-ЗС «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней в Алтайском крае» (с изменениями от 05.10.2006 г. № 99-ЗС, 05.02.2008 г. № З-ЗС, 06.04.2009 г. № 24-ЗС, 10.11.2009 г. № 88-ЗС, 30.03.2010 г. № 17-ЗС, 03.03.2011 г. № 21-ЗС).

2. Постановление Алтайского краевого Законодательного Собрания от 29.12.2006 г. № 153-30 «Об утверждении краевых целевых программ в области здравоохранения на 2007-2011 гг.», в том числе:

- «Программа ликвидации кори на территории Алтайского края» �