Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая характеристика гнойно-септических инфекций в гинекологическом стационаре



\ — ■■ y

МШ0ЮТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ. СЛИКТ-ПЕТЕРБУРТСК»Я ГОСУД^ОТВЕШыП САШ'1ТА?НО-1ШШйРта$

шдащщшй шстатут

Ma правах рукописи

УДК 616-036.6X8.1-089(048)

. ПЕТРИМ Ирина Бенедиктовна

ЭШЩНШЛОШЧНСКЛЯ ÍLAPAIOTPÍSTHKA ГШНО-СВДЖВСКВС ШФЕЩЙ В ПШСОЛОИ'ГЖКОМ СТАЦИОНАРЕ

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

i . -л

Санкт-Петербург 1992 г»

Раек»та заполнена в Санкт-Петербургском Государственном оанитррно-гигиеш:1Тсском медицинском институте.

Научный руководитель - до 1:стэ/тельный член ЛЕН РФ ,

профессор Р.Х.ЯФаев

На уныа консультант - доктор медицинских наук,

профессор Д.Ф.Костючех;

Офнштаньнне.оппонента: доктор медицинских наук,

профессор Д.Г,Хохлов, канд. шд. наук, доцент В.£>.Корольков

Шдуцее учреждение - Сапкт-Петэрбургский ордена Трудового Красного Зн&мени ¡Ш1 эпидекнол^гип в микробиологам им, Паотеро.

.Защита состоится " ^ " среЬрСЫЖ 19эз г> в /-/ час> на заседании специализированного сонет? (шифр К 084.21.01) по присуждению ученой степени кандидата наук при Санкт-Петербургском Государственном санитарно-гигиеническом медаодиском институте 1/.3 РС5СР (195067, Санкт-Петербург, Пмскаревский пр., 47).

С диссертацией, можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного с а)! к тзрн о-гиги е ни че с ко го медицинского института.

. Автореферат разослан " ^ " г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

А.Г.БОЙЦОВ

Н;/,-..,, ~ ■ евкдлпга

А'СГТЯЛУмр?ч"' тухуочо. Проблема гнойно-септн-тоских ;«;-гёшиГ: (ГС;;) продолжает оставаться ьеду-^зй ?? гесп.чталыгой эпн-доцсологи!?. Кеомотря на иогшкпшй вятерес у. пей кеслгдовотолей н пос-юдгп'.з 10-15 лет и достигнута*? успехи в '¿огляни огпда.чгпч-сч-ого процесса ГОЛ в стаудо.чзрох ра? литого профит (Щавв Р.Х., , Syesa Ji.l!., IS8Ü) спгфонпетоа ииссшй урезе.? ь т'орикошюсти Г!Ж (от 30 Г; в обг.вхярзрг!!ш>огса>: стйгиоиарах до 00 '/.■ й урологлчос— акх/. Л стод'.тсппрэх гшеколог'посг.пго пр:фуп ГСП рашшзадтся у Г/4 Ч;':СТЛ бОЛЬШ.'Х, !'йлОда!'',;«ХСЯ It.'i лвчеп'н OUGKCeOBS , 131; Г/птопоП D.I., 1335 ; Столонов Г. с соав*?«, 1057). Имсо? тлъсто рэот улп.чыюго взса овг.тапзскпх пгиТздсций срэди црячап жон'г-юй заС-оловаоаооти а сжртмхп'и (Bjpotiae»?a С.Д., I9S7; Е-абалоЯглзя-ляНЛЬ. с соявт., Кс»стпчск , ISdb). Пр« owa отымается и,:сот:ая очз!шм:>с-гь грсшоурмгото.шшх ^лфооргаакзмо'я, которая обусловливают- до 40-i;0 > случае» 1'СЦ (Красяльяикова А.П., 7£68; Dnn.eUi Г... Г( ulrc ssc'n Р-И.( .'tc4(J. , ISB3; ХЪрэеитаэтп Г.И., !£«£>).

В этиологии ГСП у гтзкэлогачбскпк болышх преобладаю? кп-aw'sm пшютов, протей, сшоптокцспя полочка» анаэробные нояфоор-гатгаэмн: бахтероядн, £узобзктершг и др. нбонороос'разутащто энаэ-робч (Поляк М.С., Няенякова Л.Т., 1982; Кира S.S. с созвт., 1385; liarüMOEa С.П., Кяр^денков Л.Л. с со-чэ?., ISS8 др.). Висок оя детальность ripir отдельных нозологлчасклх формзх ГСП, длительность и-дороговизна лечения таких больнцх дзют основание считать ее одной нз вэдутдкх проблем современного медицинского обслуживания населения.

На фоне аэвестнцх успехов с изучении особенности циркуляции условно-патогенных микроорганизмов в экупюрсгсих стационарах, а такая отделениях гнойпоИ гинекологии (патологии), эти сведения в отношении плановых оперативных гкнокологическях стационаров практически отсутствуют. В силу необязательной регистрация всех возникающих нозологических форм ГСП остается неизвестной их истинная частота и удельннй вес отдельных клинических форм, сведения о различных категориях источников инфекция, основных местах и способах заражения больннх, основных факторах риска возникновения ГСП у оперированных гинекологических больннх. Именно поэтому в настоящее время требуется эплдемиологичзскзя оценка раз-

3

личных категорий источников инфекция в хшекологзческпх стационарах хирургического пробил, иоикретизакТпЯ путей к бзтаороп передачи условао-пйтогйШйх шжроорганлзшн-Еоз(?удптелей ГСЕ, со-серкенотвонатав пре&шзкхщчоскях и ггоотявоошдоэ'.шчеоких мзроярл-ят\п':, нзпра-огеннь'Х кэ снигоняе заболеваемости i\í;í в Пт'екэлогггче-cicix стационарах.

Работа выполнена в соответствии с. тишком научлах яссдодош-нмй Kíí? ís 22Ю1Й-10 но единой программе, разработанной на кафедре эипдемпологта CIJdTCILSI.

lie л; чс-с де до и щпчт. Цельл каогодаой работа било ;:зучотга с<1-щта эпздешолотаческпх закономерностей ГСП в гинекологическом стационаре п механизм развития; эпидэьмческого продэоса ГСП, вызванного пленным образом х'рэлогрмцатольнуда уелозчо-патогеиннш

М(1КрСОрГ01ШЗМ2Ш1.

1. На ссмоьгн;:и ретроспективного эпидемиологического анализа определить уровень, структур/, динамику заболеваемости ГСП в гинекологическом стационаре, азучзть частоту ГСП после отделит?: гинекологнческитс операнда,

2. С помощью щюспоз:тчвного 5й"адемколоп;ческого наблюдения конкретизировать данные ретрооввкхивмого анализа и изучить значение эндогенной к экзогенной ЕНфзкциа, причина возникновения эндогенной инфекции9 механизм ргзьятия эпидемического процесса np.i экзогенной инфекции, т.е. выявить источники инфекции, пути м фактора передачи ГСП, вызззйннкх условно-иатогакицш микроорганизмами.

3. На основании данных, полученных при ировздении проспективного апздеаиологичзсхого наблюдения, а таив вцзодов ретроспективного анализа дать характеристику основным факторам риска возникновения ТСй у оперированных гинекологических больных.

4. Оценить зозмолносчъ формирования госпитальных штаммов грамотрнцательннх услоько-патотших микроорганизмов.

Научная ковкзна:

I. Впервые в гинекологическом стационаре (отделзнии плановой хирургической иомэц'л) выяманн особенности проявления эпидемического процесса ГСИ, вызванных грамотрицательнши мшероорга-ккзмзж.

2. Бяоршю представлены зпидомтюлоглпсскта дяннио о знзчо.тли в а&болс«шо>дос?:1 1X311 колонизации гдомотряцэтолмоаг.: г.г.ифэорг'оякз-ногта цартталъаого кэпалз и влагалища пацтепток, пэдзергачхся оперативному лсчзивга.

3. С покоило проспективного метода избидения вол^чеяы дан- . нио о ссоигогсснип знлогешюго и . -экзогенного развитая ГС'Л.

4. ¿¡яерзшо определены йакторн риска возникновения ГС Я у опо-рирорашшх гкнекллогн^сскпх больных.

5. /становлоии мзста зэрашштя и пути передача грамотрица-телышх б&ктер'лй.

С. Влерше получены далкиз о вольгодное?:! форг.тлрованкя в пше-колог;гюо1со;.1 сгэдаокэр? гооплгалыых чтаммээ гроиотрдцатолышх уолол!ю-'."!атогеш(ьх ютрооргзнкзмэв,

'Геопдтт-:'г п^пт/уст'ля .пкзт'^поуг» рпПот».Вастленило оообсшэстк и оснокгсо характеристик;! оаидемдчэского лроцаеоа ГС'Л в г;:!Ю;солот,т;ч5о::о;.; стад.'оггарэ слуют основой дш коррекдат* оуще-стяуглюй сзстеиы прэф'ллгктическпх мзропрзягив, й частности, пак в отно1лйп:гл экзогенной, так и окзоггниой ;гл$екцч;:.

Теорэтлческиз л проитачоское значений гкоэт предложенная смс~ тема оцзикз этеологи ческой зиата.'осгп услоБНс-катогэпшкс 'оргапвз-!лов з раачмти-т ГЛ;[ при оперздаях па орга.чзх, колоимзировашшх в сстостйанпых условиях.

ц'а оскоаажд тювздешшх исследований составлено ткрормгщиои-кое письмо "Профилактика ввутряболыичзду. ггюЛао-свптг.чоских икфек-цпЛ н гшюкологпчэском стационаре", С .-Петербург, 1992 для клшик Й16ГСГ7.ГЛ.

Результат» исследования внедротга в практику работа гш{С-ко логического стационара кллшне СПбЯЗГШ!, а тагосе используются Е лок-ця/ис для сгудзнгов я слупшт&леЯ факультета понимания-квалификация преподавателей на кэфадре эгвдемиологпл СПбГиПЕ.

Спкоплт:е полотания. ачноспмцо кч защиту:

I. Эпидемический процесс ГСП в глне хологлчеохом стационаре характеризуется рядом особзиностой, связаншк с высокой колонизи-ровакностью условио-патогекншя микроорганизмам,'! наруяэтнх половых путей аюшцин, что способствует развитию эндогенной инфекции, я ведущей ролью при внутрдбольничном заражении контактного пути инфицирования при мануальных диагностических и лечебных манипуляциях.

5

2. Вадувдда •згжтор&ми риска являются анедазйрованнсстъ жен-щш кри госпата/кзацпи, кратность диагаозтическнх и лзчэбмих :ла-юшулящЖ до операция я в вослеопераоуюгшом сарлсде.

3; В условиях гинекологаческого стационара возможно <Тор«.п-рованио госпитальных аггашоз грамотрицатзльаих михроорхшизмов.

Материала диссертации дг кгк

1. Отч-=шюц научной кэк&о-ренци сотрудников 15 иаувю-ира&-гачвскоД кон$ерэицв»: студенческого науча-ло общества СнбТСГШ -апрель 1992 г.

2. Диссертационная работа апробирована па заседании каЛхзд-?н эпидемиологии СПбГСШИ - 12.10.92.

По материалам диссертации опубликовано Й-научные работы.

Объем у .стг-уступа Диссертация состоит лз введе-

ния, обзора литературы,. осыпания материалов методов, Ц х"лав собственного исследования, заключения, швэдов. Работа изложена па /5 страницах машзнопкси, из них М 3 основного текста, сод-дэрниттаблиц л Ь рисунков, сиабяцна указателем литературы, включаюдим 25 отечественных з Ь5 аностраннах источников.

Смеркайте» работа.

Материалы и метода исследования

Объектом настоящего исследования были пациенты гинекологического стационара, в том числе и больные с ГСП, персонал, объекты внешней среди ь основных ^уккцконзлышк подразделениях гинекологического стационара, медицинская документация, архивные данные хирургического отделения. Работа проводилась в рамках КХР на база глнекологического стационара клинической больница им. Я.II.'¿очников а, по единой, разработанной на кафедре эпидемиологии СП6Г0ШИ

ИЗЭчеии?

чрограм/.з, предусматривающей систему-эпидемического процесса 1оу1 с помощью комплекса этгодемюлогических методов: эпидемлэлогичв-ское обследование очагов, ретроспективный эпидемиологический анализ; проспективное апвдешологическое наблюдение..

При ретроспективном энидемиологичэском анализе, который имел в виду научение заболеваемости ГСЯ за последние три года, били учтена данные о 4Ь-"С болышх, находившихся из лечонта в хирургическом отделении клшшст, пртг этом бшпт проанализированы

исходы itl2ü операция, прозедоттх п плановой порядке и по экстренным показаниям за это врзш,

При проопект:!п"'1м эпидемиологическое наблюдении предусматривалось динамическое эпидомкодогач'всжов' наблюдение за каэдой соступившей в стационар (Зольной независимо от того, разовьется у нее ГСИ или нот, эпидемиологическое обследование рюзиийшего очага ГСИ, а такко динамическое микробиологическое наблюдение аа пациентками стационара, л том числе больными ГСП на протяжении 15 календарных месяцев. Таким образом бнли получены дзпнце о 1534 пациентках, каходпвптихся на лечении, из них оперированных -746 чел. Бактериологическое мсслодолзние материала уз царэглсась-зого капала и влагалища у каждой (Зольной, взятой на учет, проводилось при поступлении а стационар и э дальнейшем в процессе лечения 3-5 раз и по показаниям з мом.знт проведения различных ло-чебяо-диагностическпх .манипуляций. Всем подобным образом бчло обследовано 304 пациентки из отделения оперативной гинекологии и 30 болышх женщин из отделения консервативной терапий воспалительных заболеваний гениталий:). За вре?/я проспективного наблюдения было выявлено 98 человек больных ГСИ (tía 6? человек были получены бактериологические данные).

Кроме того для постановка диатеза ГСИ оценивалась клиническая картина, наличие и характер наделений из женских половых органов, динамика выделения микроорганизмов. При необходимости применялись дополнительнее исследования раневого отдаляемого дадь передней брюшной стенки, отделяемое уретры, содержимого брюшной полости при проведении пункции брпшной полости через задний свод влагалща, аспирата из полости матки.

Материал забирался стерильным ватным тампоном во время и

„ СМ РЙЛ1>ИН<? „ j

после манипуляций, в специальные пробирки и доставлялся в. лабораторию, где проводилось дальнейшее его исследование.

Медицинский персонал (30 человек.) стационара во время проспективного наблюдения обследовался двазды на ноеительстзо различных микроорганизмов - возбудителей ГСИ.

Еженедельно проводили одновременное бактзрнологическоо исследование смывов с инструментов, предметов мягкого и твердого инвентаря, предметов для гигиеггл ческой обработки рук персонала. Всего было кс следован о 720 смавов с различных объектов внешнеЗ среды. Кроме того проводился контроль контаминировонностч ряз-

личных дэзинфеягзнтнов и антисептических растворов в смотровом кабинете, перевязочной, операционной, палатах реанимации, предоперационном блоке.

«

Видовая идентификация микроорганизмов, выделенных от больных, медперсонала и с объектов внешней среды проводилась е бактериологической лаборатории клиник СПбГСПлИ общепринятыми мзто-дамп.

Для установления эпидемических связей проводилось внутривидовое типирование возбудителей ГОИ с помощью серо-, антибиотике-, биотипирования в лаборатории госпитальных янфекцкй кафедры эпидемиологии СПбСгаи. Кроме того определялась устойчивость к действию дезгафектантов, антисептиков, к лекарственных средств.

Резистентность микроорганизмов,, выделенных от больных и с объектов охфукавдей среды к растворам 3 % хлорамина, 3 % перекиси водорода, 1:400 фурацадлэна, 1:400 хлоргексидина определялась с использованием твст-сбъектов с белковой защитой и без нее по общепринятым штодикам.

Серотиш-рование применялось для маркирования штаммов протеев к санзгнойных палочек. Блотипирование применялось в отношении киае«пшх пзлэчак, клебсвелл. Определение чувствительности к антибиотикам проводилось у всех выделенных штаммов. Кроме того вы-борочао кишэчные палочки тнпаровали с пошщьо спектра белковых экзопродукгов (СПЭК) методом электрофореза в ПААГ.. Внутривидовую идентификации по СПЭК проводили на базе лаборатории субклеточных структур бактерий Нижегородского ПШШ.

Все сведения, характернауюпдае пребывание больных в стационаре, результаты обследования персонала и объектов внешней среда наносились на единую схему, где соблюдалась точная хронология всех событий.

Изучение влияния.факторов ряска возникновения ГСЙ у оперированных гиийкологачзских больных осуществлялось с помощью дисперсионного анализа с обработкой данных на ЭШ ЭЬМ хт . в исслз-дованик использовалась анамнестические и полученные при проспективной наблвдении даннне, обобщеннее дая каздого больного в кс-дохраьщу.

Все полученные результаты подвергались логическому сопоставлению з анализу, проводилась статистическая обработка с помощью традиционных методов.

Результаты исследования

При проведении ретроспективного эпидемиологического анализа удалось установить, что основным заболеванием, по поводу которого обращаются за хирургической помощью гинекологические больные, является миома матки. 7дельнып вес этой патологам от общего числа заболеваний составил 42,47 %. Эта т группа больных характеризовалась и наибольшими показателями заболеваемости ГСЛ -15,39 Кроме того на лечения в стационаре находились больные с такими заболеваниями как кисты и кистозныэ образования яичников, эктопической беременностью (в этих группах заболеваемость ГСИ была примерно одинаковой - 8,РЗ % и 8,87 %)•, бесплодием, нарушением положения половых органов, заболеваниями наружных половых органов (заболеваемость ГОЛ в этих группах была такяа примерно одинаковой я достигала от 14,28 до 14,75 %. Ретроспективный анализ заболеваемости ГСИ у оперированных гинекологических больных, проведенный за 3 года, показал, что уровень ее составил в целом 12,3^^0,78^. Ведущей формой ГСИ было развитие послеоперационного инфильтрата, на дол» которого приходилось до 1/3 всех развивающихся осложнений.

Учитывая разнообразие возникающей гинекологической патологии, а также естественную колонизацию наружных половых путей женщин различными видают условно-патогенных микроорганизмов, и различный удельный вес нозологических форм было проведено разделение всех оперативных вмешательств на три типа: I тип - абдоминальные чревосечения, П тип - траневлагзлищные, Ш - влагалищные для выявления значимости различных по характеру оперативных вмешательств для возможного развития ГСП. При такой оценке полученных данных удалось установить, что наибольшие показатели заболеваемости прослеживались у пациенток, подвергшихся операциям П типа, т.е. траневлагалнщным (I6,33il,97 на 100 операций), что свидетельствует о возможной значимости влагалищной флоры в развитии ГСП.

Было обслодовано при условии тщательного клинического и эпидемиологического наблюдения ЗС4 пациентки хирургического отделения, 243 из которых били прооперированы. 7 этих оперированных больных, поскольку использовалась система активного выявления легких форм ГСП, уровень заболеваемости оказался существенно выше, чем это было определено при проведении рэтроспективного эпи-деггаолог1.1 часхого гшализп, и составил 26,74? ¿2,84 среди опериро-

ванных больных (с учетом "малых" фэрм ЮТ, обычно не фяаоирущях ся в историях болезни).

В цэлом в половах путях кеннда, поступающих на лечэние в гинекологический стационар, чаще всего обнарухтаался эпидермаль-ньгё стафилококк г; грамотрицатальнпе условно-патогенные микроорганизмы. Золотистый стеклококк, как этиологический агент ГЗИ в гикекогогичаской практике, кэк оказалось, существенного значения не имеет. Эиидермюдьный стафилококк выделялся из половых путей болышх довольно часто (4',97 $), однако частота его обнаружения у больных с развившейся ГС'/Г и у перенесших операции без осложнений 6:1 л а примерно одинаковой.

Исхода но зтпх наблвданий для выявления значимости в развитии инфекционного к эпидемиологического процесса под более тщательное наблюдение были нзяг» кишечная палочкз, которая чаще все го обнаруживалась в половах путях (46,76 $ во влагалище и в 34,72 % в цервикальном канала хирургических больных); протей,кар представитель не только паразитических видов микроорганизмов, не и ноэмхмыЯ обитатель внесшей среди, а также клобеналла, известная как обитатель пящ^взри тельного тракта ч обнаруживаемая в дыхательных путях.

Динамические микробиологические исследования показали, что заселенность половых путей данцян, поступающих на лечение весьма значительна, ко кроме того имеет место дополнительное инфицирование в период лечания.

При о цепко заселенное^ половах путей женщин кишечной пало1 кой било выявлено, что в целок вероятность обнаружения данного микроорганизма у пациенток при развитии ГСП била существенно вы-ре, чем у пациенток с благоприятно протекавшим послеоперационные периодом (= 9,43). Таким образом, факт заселения полового гракта кишечной палочкой можно рассматривать как определенный прогностичоокий признак вероятного развития ГСП, учитывая при этом и возможную этиологическую роль данного микроорганизма. Пр: чем у больных ГСК прослеживалась большая заселенность половнх п; тей китечной палочкой как за счет инфицирования до госпитализации (вероятность эндогенной инфекции), так и внутрибольничнэя колонизация. По обоим этапам инфицирования у больных ГС'Л и у циенток.без этого осложнения наблюдалась достоверность различий (I ш 3,13 И Ь « 3,94).

Оценивая значимость колонизации раздельно биотопов церви-кального капала и влагалища удалось установить, что цорвикалышй канал у дольних ГСП, перенесших операции I и П типов заселен кишечной палочкой изначально достоверно выше ( 1г - 2,02\ = 2,68) чем у пациенток, у которых; операции этого типа прошли без осложнений. Тах:ш образом, по-видькому, :ш';ецировпн;гасть церлекального канала до операции может отражать явления опасной, причем восходящей инспекции, имеющей место в процессе болезни еще до операции, что необходимо учитывать в клинической практике. В целом более интенсивная первичная, т.е. еще до госпитализации, колонизация книге чноЗ палочкой половах нуте.!, причета как церзикаль-него канала, так и влагалища пэпщш, у кагорах впоследствии развивается ГСП, не исключено ,. молят свпдетэльствопзть о спияениа общей и локальной резистентности организма, что ведет к их повя-пгошюГ: восприимчивости в отношении условно-патогенных микроорганизмов.

Представлошше штерпалн позволяют допустить, что пафвкцлои-ше осложнения после хирургических операций на половнх органах могут возникнуть в результате «трмсиЗгиращш резидентной микрофлоры, а обсеменеаие операционного поля происходит во время операции ил:! сразу после операции шкроорганязмами,' принодяожавдан к условко-патогонноП шкрэфлоре.

При проведении проспективного наблюдения памлмэ кишеизлонен-них датшх наш получены материалы» с виде тэ.тьств утецне о возможном внутрибольничном инфицировании больных каиэчиой палочкой в основных функциональных подразделениях гинекологического стационара. Случаи внутрибольничного инфицирования могут протекать как без последствий для больного, так к приводить к возникновению осложнений (развитию ГСИ) у инфицированных больны*, Инфицирование может происходить как в период предоперационной подготовки больнах, так и во время проведения послеоперационного лечения. Среда пациенток, у которых была обнаружена киюеччая палочка, а 47 % тлел место т.н. "запое" инфекции, т.е. микроорганизм обнаруживался в момент поступления в стационар, в 53 % произошло внутрибольнич-пое инфицирование. Частота ГСИ а обоих случаях была примерно одинаковой: 42,86±<3,2 % и 45,07^,9

Заражение в стационаре происходит в основной в смотровом кабинете, что подтверждается» сведеняяш эпадемио логического каблго-

дейт за больными и данными о конгаианироваиности различных объектов шедшей среды смотровою кабинета. Частота обнаружения кишечной палочки на различных объектах внешней среда смотрового кабинета составила 15,4 она была максимальной по сравнению с другими видами грамотрицатедьнм микроорганизмов. Наиболее кон-ташмированнаык кишечной палочкой бала грувпа увлажненных объектов грешной среда (26,05 %): краны, раковины, щетки для штья рук, щаткк для мытья инструментов и т.д., т.е. объекты, которые могли елуадть не только факторами передача, но и резервуарами для накопления и выживания этих микроорганизмов во вившей среде.

Оценка возможности экзогенного внутрпбольничяого инфицирования и мест заражения проводилась пр«'использования эпидемиологического обследования» подкрепленного внутривидовой идентификацией выделенные культур. По эт;:ч мэткаы удалось установить эпидемические связи и размер вспышек, обусловленных кишчными палочками.

Изучая вопросы экзогенного инфицирования больных мы вплотную подоили к проблеме формирования госпитальных штатов кишечной палочкой. Учитывая шенпв рада авторов о тон, что кшвчнвя палочка редко фэржрует госпитальные вта»ш в некоторых стационарах: урологических, о&аехнрургачясктпс, ни сочли необходимым для подтвервденля нашего предположения использовать целую совокупность доказательств. В частности, было проведено изучение вероятности развития ГСП в зависимости от антлбпотлкочувствитель-пости культур- Е.оо21, обяаружиээе.мых в половых путях аенщин. Это сопоставление показало, что частота развития ГСП при заселения половых путей клшечныш тхочажл I энтпбмотлковара (не чувствительными ни к одному из 6 предложенных антибиотиков) существенно выше ( 1= 5,27), чем при колонизации половых путей другими вариангаш) кишечных палочек. Кроме того, число ладей, вовлекав}^ во вспышки при циркуляции коечной палочки I антибнотико-вара, оказывается такие существенно больше, чем при других антп-блотиковариантах кишечных палочек.

Таким образом, более опасные по показателям заболеваемости ГСИ штаммы обладают более выраженными потенцпачм к цдркулявди в стационаре, и характеризуются полной резистентностью к испытанным антибиотикам. Исследования, проведенные в отношения определения устойчивости культур кишечхых палочек к 2 % раствору хдорамп-12

на показали, что две тратя из 38 последов антах штатов (виделен-гшх от пациенток) оказались рвэяптентшкя в отношении выбранного дезинфэктанта (время экспозиции - 10 минут). Тагом образом, с учетом всех полученных данных мояно сказать, что вероятность формироватгя госпитальных шташоэ кишечной палочки в гинекологическом стационаре вполне реальна, однако длительной адаптации к существующим условиям стационара не происходит (максимальный срок развития вспышек - 4 месяца).

При изучении эпидемического процесса ГСИ, обусловленного другим представителем грамотрицатольных микроорганизмов - кпвд-сиеллой, были тпюяз получены данные о возможности формирования госпитальных штаммов. В процессе проспективного нзблвдения отмечался достаточно высокий уровень заболеваемости ГСИ среди пациенток инфяцгрованшлс клесаелламя - 36,84±Ц,06%(7 из 19 инфицированных). Были зарегистрированы вспышки распространения возбудителя с одновременным вовлечением н них до трех человек а продолжительностью до 2 календарных месяцев, В это да вреия отмечались пэходаа клебсиелл на объектах внешней среда смотрового кабинета, наиьолее вероятном месте инфицирования больных. Конта-минировашшма были не только различные объекта внешней среды, (общая контампнированность составила - 8,37 %), но и в 9,1 % случаев - раствор 3 % хлорамина, используемый; дал дезинфекция перчаток перед проведением влагалкщгшх манипуляций. Таким образом были получены четкие доказательства возможности передачи клесиелл от одной пациентки к другой; в результате манипуляций с помощью руд, инструментов, растворов и т.д.

За период проспективного наблюдения (15 месяцев) в хирурги- .. ческом отделении гинекологического стационара било зарегистрировано 8 случаев протейной инфекции, что позволило констатировать, что протейная инфекция в гинекологическое стационаре встречается редко. Однако, в 6 случаях тта?®ш выделенных культур протеев были тождественны по антигенной структуре и определены как Рго^иг 1т,,\лЬ. серотип 030Н1. Кромэ того все они были выделены в течение короткого периода - 2-х нссяцев, и по эпидемиологическим данным относились к наблюдавшейся в этот период эпидемической вспышке, за время которой было зарегистрировано 2 случая ГО1, а у 4-х больных отмечалось носительстзо данного микроорганизма. Распространение.протейной инфекций среди вольных сопро-

воздалось обнаружением Ргокм* 030Н1 на объектах внешней

среда в смотровом кабинете, в том числа и в растворе для дезинфекции перчаток. Наблюдаемая нггга вспышка оказалась идеальной, как бы э кс порт,¡ен та льной моделью формирования внутри больничного распространения ГСИ в гинекологическом стационаре, где ведущим местом риски заражения является смотровой кабинет.

Основной функциональной особенностью гинекологических стационаров в целом, и рассматриваемого наш хирургического отделения, в частности, является наличие "смотровых" кебкиетов, предназначенных для до- з послеоперационных осмотров лэзнщнн, проведения различных лечебных процедур, связанных с подготовкой пациенток к операции и по необходимости проведению послеоперационного долечивания, однако, выполняющих нередко'пункции "малой операционной" (проведение диагностических выскабливаний полости матки, пункции бракной полости через задний свод влагалища, операций удаления полипов эндометрия и т.д. В этом помещении, несмотря на относительно четкую регламентацию работы, происходит в реальных условиях соединенно различных потоков больных: поступающих для проведения плановых гинекологических операций, поступающих на консервативное лечение, большое в послеоперационном периоде, а такя© т.н. "амбулаторных" вациенток, осматриваема для консультации, уточнения диагноза основного заболевания и т.д. ведущими социалистами клиник:. Все это усугубляет ситуацию, и со сторона персонала требуется особая настороженность для совладения противоэпидемического режима данного подразделения.

Как показали наши эксперименты, такой способ дезинфекции перчаток, как погружение их в 3 % раствор хлорамина перед проведением очередного осмотра идя манипуляции, сказался не в состояний обеспечить освобождение от микроорганизмов. Это неизбежно обеспечивает внутрибольничное инфицирование пациенток. Для проверю» этого пологгаккя ш провели эксперименты по выживаемости в основных, растворах деаинфектактов протея. При этом выявилось, что 8тот,,не самый устойчивый представитель из группы грамотрицз-тельных бактерий, в условиях белковой защиты (соответствующих ес-тестьенкым условиям нахождения в болково-слизистой среде), сохраняется до 30 шн в 3 % растворе хлорамина и 3 % перекиси водорода; до 10 мин в 1:400 растворе хлоргэкелдина. Экспозиция 3 н 10

мяв (наиболее реально отрпхотааа дойстзатвльяне условия дазая-<;юкцли перчаток в частносга) о:<<чз*лась тгадиИстнеииой для боль-нлистдя исслвду»гл4х ытадаоз протееа, порученных о? больш;х а обнпрулешшх на объектах внешен среди гинекологического' стационара.

Изучение возмокнощ носительствэ условно-патогенных бактерий а носоглотке сотрудников хлушik:î показало, что в 100 > обнаруживался йшщердтльинй стафилококк. По-вздныо.чу, сотрудника активно участвуют л царкулядам итого микроорганизма н стационара, но это вряд ли оудостдоило сказнвйотся на уровне ззболоззэ-мостп ГОН. Носнтельство у персонала других услоьно-затогзлннх бзкгерми, которчх гла риссматрувала кнк возгдожшх возоуд'.ш-леГ;

ш не обнаружили.

Лпл плдеогах обследованиях С'клч вняэтенн дае нсбольяи» вспышки нослтельстэа сотрудникам« отол^опара золотистого стафилококка, однако это совершенно не повлияло но заболеваемость ГСП.

Таким образом изучзивэ зпядемпческого процесса ГСП, обусловленного , в частности, грамэтрицатздьной мгкрех^лорой, позволяет коястатгровать, что рпззлтле я распространение эпидемического процесса происходят при "запоев" пацг.енткаш возбудителя с опр&дэлбнннмн биологическими свгигстзаии (аитпбяо'Гйхорезастент-ность v. т.д.) и последующим его распространением, устойчивость к .примекяемнн антисоптикан и дез;шфвхтяата.м и т.д. Зкзогонноо инфицирование больных езяззко с характером и качеством проводаинх гинекологических манипуляций л пред- л послаОЕврацпониои периоде в смотровом кабинете, изредка - н реанимационном отделения.

Оцеиняая факторы риска возникновения ГСП у ганакологичес-кг.х больных :до:шо констатировать, что дан возможности развития осложнений более всего опасни аяемнзадия болъних лрч поступлении в стационар, характер и количество различных нанипуляцли в пред- к послеошрацлонком пзраоде (гинекологические осмотри, ввутргмвточнно вмешательства, з том числе зыскабливапая полости матки, обработка рьн в поелооперационном хгерноде я т.д.. Для снижения заболэваемостг виутрибодьнцчяцма ГСЛ особое вницапмэ доляко бить обращено на сояериеастзовакво ггротявоэпадзм'некого реж!мз (особенно в смотровом кабинете), основанное на полноценной эпидемиологической -диагностик», осознании проблем; вяут-рибашглчних иифэкций свода элнстэш всех уровней, что позволит в каждом конкретной случав оценить вероятность развития• ГСП у пациентов. 15

Б пиво д ii

Г. Уровень забслевэбмэстн nJJi ородл оперированных гинеколо гнческих <5одьаах, обсдедойашшх с использованием эпидамиологачв' око го и микробиологического метода г, о учетом всех возможных форм ГСП (в том «подо н "малых" форк), оказался существенно ваше, чем -это определяется клинически в обачиой практике: 26 % и 12ß % соответственно.

2. 3 связи о засоленность» парупных половнх путей условно-пзтогеннкми микроорганизмами у гинекологических больккх, подпер гг^чихся оцйрьтавзому дачйнп», высок. удндынй нес эндогенной ;;.ч

которой. тфишишгояш) к хуадагрицэмдькои составляет до 43 % (кяие«смя шлочка).

3. Пса виде» генной кк^кзрп» ь З-эрм^ровакии ГСП имеет зп?ч-?-тте с .wo оасрагоЕОО }«4ошот.ш.с?зо: мрсятиип хюзбукктсль soe.ro обпзружиь-зотсн при первом посляопсрадпогшсч псслэдовалла злагалпцо.

4. При osaoroHnoi: инфекция чаща »coro зпрйлопио происходит и смотра»:o.vt кабинете ори различных диагностических к лечебных

5. ''сто ЧИННО,4 ПМ£ОКЦЯ'< ЗГраМОТПШШТбЛЫЮЙ йяорк ВНСТуН81ГГ болыш« 1Ш нлп носители, находящиеся на стлцночяркок лечении. Роль персонала, кик рогмотнохо источника мяфгкшп: хт/зкотрнца-тедьиой флора не устлиовлсня, хотя он и принимает активное уча-огне и цпркулэдги s>n>wp«o.unoi\> ст^фиюкакха.

С, а и геи." как. иозмо«кнЗ возбудитель ТСН в глнаколс гпчгскай практике судестнанного значения но «Möst, хотя возкок-но иосктвльстйо спад* персонлло.

7. В качестве вэд/щх факторов рпска гезнжяовоиия ГСП у опоряроваиких больнш: наступают аяоикзацкя больного в предо п<?рг циояном лчрдоде, а тэкхз характер к краткость различиях мйдмцнт ехих манннудядиЗ п инструментальных исследований, цро'водпмкз; в прэд- и послеоперационном периоде.

8. . Для устснойдетьш этнологической значимости различных микроорганизмов при ГСИ у гинекологических больных в связи с колоннзировзнностьаз наружных половых органов и особенностями клинического проявления ICH (до 36,5 % приходится на послеопер; ционнио инфильтраты) необходимо использовать косвенные диагностические приемы (оценку выделяемой флора в динамике, соностав-16

летпте уродил вцделемлх культур у рвзлпчянх групп шдоптоз я т.д.).

G. Граис/тр¡штедышо шпфэорггаглям» (ксдочная палочка, клаОспедла, протеЛ) в условиях гпнакологлческого оачщаопаря могут формировать ГОСШГОиШИЮ ОТ8».Мг1, КОТОрне ВЯЗИТШОТ оплдеми-чэс »да этспипки продоллнтежюоть» до двух (клесуеллз, протай) и до четирох месяцев (к'^шочлая палочка).

10. В распространена ГОЛ с.реди больннх тч^екологяческого стационара от.\го чается равномерность уровня заболеваемости по месяцам.

Спасок работ, опублзгсмаших по томе диссертации

Г. Лфае» Р.а., Зуовя Л.П., Хортов С.А., Сухомлинова Г.Й., .Тишпж С.Л., Зяеайпов С.Б., Петрила II.В. йзяольэовацио ¡здап-гиро-во.шого сннешоииого бактериофага дяя лечения и профшгакгмы! л сойко-соитпчоскпх ипц.епцт'! // Тез. докл. Зсесоюз. науч.-аракт. кону». "Применение лекарственных прояаратов и медицсяекой твхап-* lté на крупных ирошошшых предприятиях". - Хешнирад, 1991.С 94-972. Котрпла л.Е., Прокопепкоза ¿'.Д., Гарбуз Т.В., Усэчова II.Е. Хаоахстеристлка микробного Joua внешней среди в основных функциональных подразделениях гинекологи ческого отделения харур- , гического щюфиля// Тез. докл. яаучн.-конф. cosp. к нзуч.-практ. копф. студ. кяуч. об-эз СП6ГС1Ш. - Санкт-Летербург, '

3. Зуева Л.П., ЯЗязв Р.Х., Ерешл O.P., ЗагаИчоз C.B., Ие-беро П.И., Петрила И.Б. 0 дилгаостнческой ценности ротроопэктав-ного эпидемиологического анализа заболеваемости аиутрпболышчни-шт гнойно-септическими инфекцляш // Тез. дом. научи. конф. сотр. и науг.-практ. копф. студ. науч. оО-ва СШГСГШ. - Санкт-Петербург, Î392. ( é nmctnwl

4. Яфо-эн Р.Х., Зуева Л.П., Колоеозскаа Е.Н., Кпедан O.P., Сухомлинова Г.11., Петрнлэ И.Б.. Зага&юв C.B., Ноборо С.И. Проблемы госпиталышх гнойно-септических шфокцпц // Сб, науч. трудов. - Алма-Ата, 1932.~ с GS-В 8