Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая характеристика гепатита В в крупном промышленном городе, разработка тактики вакцинопрофилактики в условиях резкой активизации эпидемического процесса НВ-вирусной инфекции и оценка э

В последнее десятилетие 20-века вирусные гепатиты и в первую очередь гепатит В (ГВ) как в России, так и в таком крупном промышленном регионе, каким является в Свердловская область (в том числе в г. Екатеринбурге), приобрели статус социально-значимых кнфекций, стали национальной проблемой. Никогда раннее НВ-вирусная инфекция не имела такого широкого распространения с тяжелыми последствиями, влияние которых будет прослеживаться на протяжении ряда десятилетий. Практически вопрос стоит о сохранении нации. Продолжается рост числа больных хроническими формами ГВ. Примерно у четверти хронических «носителей» НВ-вируса, когорта которых постоянно пополняется, в будущем возможно развитие цирроза печени и/или первичной гепатоцеллюлярной карциномы. До настоящего времени ежегодно у 0,3-1% больных острым гепатитом В имеют место летальные исходы (чаще всего при сочетании с дельта вирусной инфекцией).

Острота современной эпидемической ситуации с гепатитом В требует углубленного изучения ее с целью выявления причин резкого роста, определения тенденции развития эпидемического процесса, определения ведущих путей передачи НВ-вируса, возрастных, профессиональных и социальных групп риска.

Эпидемический процесс при этой инфекциях находится в определенной мере под контролем лишь в части, касающейся заражений в медицинских учреждениях. Вместе с тем особенности современной эпидемической ситуации с ГВ свидетельствует о том, что главная роль в борьбе с этой инфекцией сегодня принадлежит вакцинопрофилактике в связи с преобладанием среди больных лиц, заразившихся половым путем и при внутривенном введении психоактивных препаратов (что привело к преимущественному вовлечению в эпидпроцесс гепатита В лиц молодого возраста -наиболее трудоспособной части населения страны). В России, где в последние годы сложилась чрезвычайна ситуация с ГВ, реализация широкой программы вакцинопрофилактики данной инфекци? особенно актуальна.

Приказами Минздрава РФ 1996 и 1997г.г., Федеральным законом 1998г. « Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» была введена вакцинация против ГВ лиц, составляющих группы риска, новорожденных детей. В июле 2001 года Минздрав РФ ввел в действие новый календарь профилактических прививок, где впервые была предусмотрена плановая иммунизация против ГВ 13-летних подростков, раннее не привитых.

Однако до настоящего времени масштабы применения вакцины против ГВ в России малы и явно не соответствуют остроте эпидемической ситуации с этой инфекцией, что связано в первую очередь с недостаточностью финансирования. По данным Федерального центра ГСЭН по состоянию на первое января 2003г. полностью было привито против ГВ лишь 4,5% населения России (только на 8 административных территориях вакцинировано более 10% жителей). До настоящего времени отсутствуют централизованные поставки вакцин в регионы для иммунизации против ГВ подростков 13 лет. Среди контингентов населения, вовлеченных в специфическую профилактику ГВ, по-прежнему лидируют лица, входящие в группы риска (прежде всего медицинские работники и новорожденные дети). Вместе с тем, отечественный и зарубежный опыт убедительно свидетельствует, что вакцинация против ГВ только лиц, составляющих "группы риска", осуществляемая в настоящее время в большинстве регионов страны, не приводит к заметному снижению показателей заболеваемости ГВ, уменьшению частоты летальных исходов и формирования хронических форм, уровню носительства НВ-вируса в популяции. Достигнуть этого можно, лишь реализуя широкомасштабные программы вакцинопрофилактики ГВ (преимущественно среди подростков). В 1998-1999гг. на отдельных территориях РФ (Москва, Иркутск, Челябинск, Самарская и Свердловская области и др.) были развернуты такие программы вакцинопрофилактики ГВ, показана их большая эффективность.

В г. Екатеринбурге в конце 90-х годов сложилась крайне неблагополучная эпидемическая ситуация по заболеваемости ГВ (показатель заболеваемости только острыми формами достиг 193,4%ооо в 1999году и был самым высоким за все годы регистрации данной инфекции).Необходимо было выявить причины такой резкой активизации эпидемического процесса ГВ, разработать тактику вакцинации, адекватную серьезности эпидситуации, основанную на глубоком анализе эпидемиологических закономерностей НВ-вирусной инфекции в городе.

Однако на период начала наших исследований оставалось неясно насколько реально в условиях крайне неблагоприятной эпидемической ситуации с ГВ, осуществляя выбранную тактику вакцинопрофилактики этой инфекции, оказать влияние на активность эпидемического процесса, в какие сроки возможно существенно снизить высокий уровень заболеваемости, каковы приоритеты при проведении иммунизации против ГВ при определенных проявлениях эпидемического процесса.

Недостаточно изученными оставались и вопросы об эффективности вакцинации против ГВ среди наркоманов, ВИЧ-инфицированных лиц, больных с заболеваниями передающимися половым путем (ЗППП), характере иммунного ответа у них.

Нуждались в дальнейшем исследовании такие важные для практического здравоохранения вопросы, как определение длительности и напряженности поствакцинального иммунитета, необходимости проведения ревакцинации.

Решению этих актуальных вопросов, которые имеют важное научное и большое практическое значение, посвящена настоящая диссертационная работа.

Цель и задачи работы

Целью работы явилось выявление современных эпидемиологических особенностей гепатита В в г. Екатеринбурге, при резкой активизации эпидемического процесса НВ-вирусной инфекции в г.Екатеринбурге разработка оптимальной тактики вакцинопрофилактики ГВ в этих условиях в крупном промышленном городе и оценка ее эффективности.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить несколько задач:

1. Провести ретроспективный анализ многолетней заболеваемости гепатита В в г.Екатеринбурге с целью определения проявлений и тенденций развития эпидемического процесса ГВ, выявления ведущих путей передачи НВ- вируса.

2. Определить наиболее пораженные возрастные и социал^ые группы населения, установить широту распространения среди них маркеров гепатита В.

3. Разработать тактику проведения вакцинопрофилактики ГВ в условиях резкой активизации эпидемического процесса в крупном городе.

4. Оценить эпидемиологическую эффективность выбранной тактики вакцинации против НВ- вирусной инфекции в крупном промышленном городе в условиях резкой активизации эпидемического процесса ГВ.

5.Изучить особенности иммунного ответа на введение вакцины против ГВ в различных группах риска (больные сифилисом, наркоманы, ВИЧ-инфицированные лица) и дать рекомендации по ее совершенствованию.

6.Изучить длительность и напряженность иммунитета у привитых против ГВ медицинских работников, подростков через 5-6 лет после вакцинации и высоту иммунного ответа на введение бустерной дозы вакцины у медицинских работников.

Научная новизна

Проведенные исследования позволили получить новые данные о современных особенностях проявления эпидемического процесса ГВ, причинах, определяющих крайне высокий заболеваемости НВ-вирусной инфекцией среди населения крупного промышленного города, выявить характер изменения параметров эпидемического процесса ГВ при реализации широкой программы вакцинопрофилактики этой инфекции.

В крупном промышленном городе разработана и впервые широко апробирована в практике определенная система построения специфической профилактики ГВ среди разных возрастных и социальных групп населения, реализация которой позволила в течение 4-х лет добиться 10-кратного снижения заболеваемости острым гепатитом В (193,4%ооов 1999г. и 20,1%ооо в 2002 г.).

Впервые изучен иммунный ответ на введение вакцины против ГВ у лиц из отдельных групп риска (наркоманы, ВИЧ-инфицированные лица, больные сифилисом), определен характер и напряженность поствакцинального иммунитета у подростков и у медицинских работников через 5-6 лет после завершения их иммунизации против ГВ, а также у группы медиков после проведения их ревакцинации.

Получены новые данные о сохранности высокого уровня антител к поверхностному антигену вируса ГВ на протяжении длительного (5-6 лет) периода у подростков, вакцинированных против этой инфекции и снижение защитной концентрации специфических антител за тот же период у третьей части привитых медиков.

Обоснована необходимость ревакцинации против ГВ медицинских работников через 5-7 лет после их вакцинации.

Впервые установлен хороший иммунный ответ на вакцинацию против ГВ у больных сифилисом и заметном снижении способности выработки специфических антител у наркоманов и ВИЧ-инфицированных лиц.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за гепатитом В и другими парентеральными гепатитами в г. Екатеринбурге и Свердловской области, разработать ряд нормативно-правовых документов по дальнейшему совершенствованию профилактики этих инфекций.

Выявленные особенности и тенденции в развитии ?пидемического процесса ГВ и влияния на них вакцинопрофилактики, позволили разработать и внедрить эпидемиологически эффективную тактику вакцинопрофилактики ГВ в крупном областном центре.

Результаты проведенных исследований о характере иммунного ответа в отдельных группах риска, позволили дать рекомендации по совершенствованию вакцинации в этих группах населения.

Изучение напряженности иммунитета у медицинских работников через длительный срок после завершения курса их вакцинации против ГВ способствовали внедрению ревакцинации в этой профессиональной группе через 5 лет.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику.

Результаты проведённых исследований реализуются на практике в здравоохранении г. Екатеринбурга и Свердловской области. Решением городской санитарно-противоэпидемической комиссии №5 от 21.09.99. «О чрезвычайной ситуации по заболеваемости вирусным гепатитом В в г.Екатеринбурге.» утверждена выбранная тактика вакцинопрофилактики ГВ населения города и определены источники ее финансирования. Постановлением главы города № 532 от 15.05.01. была утверждена целевая программа «Вакцинопрофилактика» на период до 2002 года, одним из разделов которой является иммунизация против ГВ. Разработана и утверждена программа «Вакцинопрофилактика» на период до 2005 года.

Вопросы реализации данных программ неоднократно рассматривались на Коллегиях администрации города, заседаниях городской Думы, а также городской санитарно-противоэпидемической комиссии. При городском управлении здравоохранения и центре Госсанэпиднадзора в ежемесячном режиме работает «Штаб по координации деятельности органов управления здравоохранением и Госсанэпиднадзора по профилактике инфекционной заболеваемости», на котором регулярно рассматриваются вопросы организации вакцинопрофилактики против гепатита В, результаты ее проведения.

В результате целенаправленной работы программы «Вакцинопрофилактнка» утверждены во всех 7 административных районах города Екатеринбурга.

В конце 1999 года в городе реализована «Школьно-дошкольная программа» массовой иммунизации против гепатита В, которая предусматривала ее выполнение за счёт привлечения средств родителей. В ходе ее осуществления подготовлены совместные нормативные документы органов управления здравоохранением, образованием и центрам Госсанэпиднадзора, проведена широкая разъяснительная работа среди учащихся школ и их родителей, привлечены средства массовой информации, организована телефонная «горячая линия», действовавшая во время всей компании.

С начала 2000 года на всех территориях города Екатеринбурга внедрено осуществление тактики вакцинопрофилактики против вирусного гепатита В, утвержденной Администрацией города, решением городской санитарно-противоэпидемической комиссии. Обязательной иммунизации против ГВ подлежали новорожденные и дети первого года жизни, подростки 13-ти лет, медицинские работники всех специальностей, остальные группы населения, в том числе группы повышенного риска инфицирования НВ-вирусом. Кроме того, на добровольной основе проводилась вакцинация детей дошкольного возраста и учащихся разных возрастных групп.

По состоянию на 1 января 2003 года привито против ГВ 276209 человек, что составляет 21,5% от всего населения. Вакцинировано 47535 новорожденных (98,6%), 91893 подростка 13- лет (71%), 31964 выпускника 9-11 классов (99,1%), 31158 детей дошкольного возраста (58,1%). Из профессиональных групп риска по заболеваемости ГВ привито против этой инфекции 24151 медицинский работник (99,4% от всех медиков), 3881 студент Уральской медицинской академии (91,7%). Также охвачено вакцинацией 511 человек из групп повышенного риска инфицирования (наркоманы, ВИЧ-инфицированные лица, больные сифилисом). Охват вакцинацией против гепатита В взрослого населения города составил 10,6% (110214 человек). Результаты проведенных исследований использованы при разработке документов нормативно-правовой базы иммунопрофилактики:

Приказ Департамента здравоохранения и Областного центра Госсанэпиднадзора от 01.04.98г. № 01-1-89-100п «О календаре профилактических прививок Свердловской области»;

Постановление главного государственного санитарного врача по г. Екатеринбургу от 15.07.99г. № 01-01-70 «О введении экстренных мероприятий по снижению заболеваемости гепатитом В в г. Екатеринбурге».

Постановление Правительства Свердловской области от 02.11.99г. № 1265-ПП «О внесении изменений в областной календарь профилактических прививок» (Собрание законодательства Свердловской области, 1999, № 11).

Решение городской санитарно-противоэпидемической комиссии №5 от 21.09.99. «О чрезвычайной ситуации по заболеваемости вирусным гепатитом В в г. Екатеринбурге.»

Решение городской санитарно - противоэпидемической комиссии (СПК) от 29.06.99 №3 «О приоритетных направлениях вакцинопрофилактики в г. Екатеринбурге».

Постановление Правительства Свердловской области от 03.04.2000г. «О мерах по реализации целевых программ «Вакцинопрофилактика на территории Свердловской области в 2000 году».

Решение городской санитарно - противоэпидемической комиссии (СПК) от 21.03.00г.№ 1 «Об итогах работы по профилактике инфекционных заболеваний в 1999 году и задачах на 2000 год».

Указание заместителя Председателя правительства Свердловской области от 22.03.2000г. № 01.108-39 «О необходимости обязательной иммунизации против гепатита В выпускников школ в Свердловской области».

Постановление главного государственного санитарного врача по Свердловской области от 26.11.97г. № 01-2-17п «О мерах по предупреждению заболеваемости гепатитом В среди медицинских работников».

Постановление Главы города от 15.05.01 №532 « О программе вакцинопрофилактика на 2001-2002 год».

Решение комиссии по социальной политике городской Думы от 04.06.02 №73\2 « О выполнении городской программы « Вакцинопрофилактика».

Приказ Департамента здравоохранения и Областного центра Госсанэпиднадзора Свердловской области от 21.02.03. № 98-П « О дополнительных мерах по профилактике ГВ в Свердловской области».

Решение городской Думы от 25.03.03.№ 36\1 « О бюджете г. Екатеринбурга на 2003 год».

Апробация работы

Материалы работы были доложены на VIII Всероссийском съезде эпидемиологов микробиологов, паразитологов (март 2002г., г. Москва), Второй региональной конференции с международным участием «Практика вакцинопрофилактики вирусных гепатитов» (Екатеринбург, 1998 г), IV и V Российской научно-практических конференциях с международным участием «Гепатиты В, С и D -проблемы диагностики, лечения и профилактики» (июнь 2001г., июнь 2003 г., г. Москва), научно-практических конференциях «Вакцинопрофилактика в 21 веке» (октябрь 2000г., г. Пермь), «Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций» (декабрь 2000г.,г.Екатеринбург), «Вопросы обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России» (сентябрь 2002 г., г.Воронеж), Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы» (сент.2003г.,С-Петербург), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы профилактики актуальных для войск инфекций и пути их решения» (сент. 2003г., г. Москва), областных совещаниях эпидемиологов, инфекционистов, педиатров (1998, 1999, 2000, 2001, 2002гг.), расширенных коллегиях в администрации города (1999, 2000, 2001,2002гг.), на медсоветах в городском управлении здравоохранения (ежегодно).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, 11 из них в центральной печати.

Выводы:

1. Резкая активизация эпидемического процесса гепатита В в Екатеринбурге в конце 90-х годов (в 1999г. показатели заболеваемости ГВ выросли до 193,4%ооо, а частота выявления HBsAg у беременных женщин достигла 4%) была обусловлена эпидемией наркомании, существенным увеличением роли полового пути инфицирования НВ-вирусом. Это нашло отражение в изменении структуры путей передачи ВГВ (в 1999г. у 58,5% больных острым ГВ было установлено заражение НВ-вирусом при внутривенном введении психоактивных препаратов , а 1996 году у 27,3%, половой путь инфицирования в эти годы был зарегистрирован соответственно у 16,9% и 2,2 % таких больных), преобладание среди заболевших лиц 15-29 лет, наиболее активным вовлечением в эпидпроцесс старших школьников, студентов средних и высших учебных заведений.

2. В условиях значительного увеличения интенсивности эпидпроцесса ГВ в городе была разработана и реализована тактика вакцинопрофилактики этой инфекции, которая предусматривала иммунизацию всех новорожденных, подростков (прежде всего 13-лет), лиц, составляющих группы высокого риска инфицирования НВ-вирусом (медработники, наркоманы, ВИЧ-инфицированные лица, больные с заболеваниями передающимися половым путем и др.). Начатое в 1999 г. широкое осуществление «Школьной программы» вакцинации против ГВ (которая предусматривала привлечение для приобретения вакцины средств родителей) позволило охватить прививками против ГВ большие группы детей дошкольного возраста, школьников разных классов, студентов первых курсов средних и высших учебных заведений. По состоянию на 1 января 2003 г привито против ГВ 276тыс.209 человек (21,5%) населения города.

3. Осуществление выбранной тактики вакцинопрофилактики ГВ привело в течение 4-х лет к почти десятикратному снижению показателей заболеваемости этой инфекцией (193,4%ооов 1999г и 20,1%ооо в 2002г), уменьшению показателей смертности в 5 раз, снижению уровня носительства HBsAg (4% у беременных женщин в 1999г и 1,2% - 2002г.).

5. Установлена высокая иммуногенная активность использованной вакцины против ГВ. Через 5-6 лет после завершения курса вакцинации анти-HBs в протективной концентрации сохранялись у 93,3% подростков и 70,2% медицинских работников. Среди ВИЧ-инфицированных лиц иммунный ответ на введение вакцины против ГВ был неполноценен (через 3 месяца после завершения курса прививок только у 52,7% из них были выявлены анти-HBs в концентрации 10 мМЕ/л и более).

Однократная ревакцинация серонегативных медицинских работников (по результатам их обследования на наличие анти-HBs через 5- 6 лет после вакцинации) привела к выработке специфических антител у 78,1% таких лиц.

6. Произошедшие в последние годы изменения ситуации с ГВ в г. Екатеринбурге, обусловлены прежде всего осуществлением программы вакцинопрофилактики гепатита В, а также активизацией первичной и вторичной профилактики наркомании. В результате наряду с уменьшением числа больных острым гепатитом В и носителей НВ-вируса, отмечено изменение структуры путей передачи ВГВ (доля больных ОГВ, у которых имело место заражение НВ-вирусом половым путем выросла в 4 раза с 9,8% в 1999г до 39,3% в 2002г, в 1,8 раза за этот период времени уменьшился удельный вес больных заразившихся при внутривенном введении наркотиков, 58,5% и 32,7% соответственно). Также зарегистрировано смещение заболеваемости ОГВ на возрастную группу 20-29 лет.

5.6. Заключение

Вакцинация генноинженерной вакциной «Энджерикс В» создает высокий защитный уровень антител как среди, подростков так и у лиц из разных групп риска.

Протективный уровень антител сохраняется у 93,2% подростков в и у 70,2% медицинских работников через 5-6 лет после законченного курса вакцинации против ГВ.

Больные сифилисом отвечают на введение вакцины против гепатита В в 95,8% выработкой полноценного иммунитета.

Употребление наркотических препаратов оказывают негативное влияние на уровень поствакцинального антительного ответа.

В сравнении с приемом наркотических препаратов наличие иммунодефицита, связанного с ВИЧ-инфекцией, оказывает более выраженное отрицательное влияние на показатели поствакцинального иммунитета.

Сохранение уровня антительного ответа на введение вакцины через длительный срок (5-6 лет) после завершения полного курса вакцинации против ГВ зависит от социально-профессиональной принадлежности и возраста привитых лиц.

Среди всей профессиональной группы (медики) уровень антительного ответа (70,2%) через 5-6 лет после вакцинации существенно ниже такового у подростков (93,3%). Частота сероконверсии у медицинских работников в возрасте 20-29 лет (83,4%) была достоверно выше, чем у лиц старше 50 лет (59,3%).

Введение бустерной дозы вакцины против ГВ лицам с отсутствием протективной концентрации специфических антител через длительный срок после вакцинации (5-6 лет) приводит к повышению титров антител у 78,1% медицинских работников до защитных уровней (10 мМЕ/мл и более), что обосновывает проведение ревакцинации в этой профессиональной группе, учитывая их высокий риск инфицирования НВ-вирусом при выполнении ими своих профессиональных обязанностей.

Глава 6.

Обсуждение полученных результатов.

В конце XX столетия гемоконтактные гепатиты вышли на первое место среди инфекционной патологии по уровню заболеваемости, последствиям для здоровья нации и социальной значимости. Гепатит В занял в этот период занял ведущее место среди вирусных гепатитов.

По мнению ряда авторов гепатит В является самым распространенным в мире заболеванием печени [8,10,11, 14,24, 45,47,62,66,70,104,105,117,150]. По оценкам отдельных специалистов в настоящее время в мире вирусом ГВ инфицировано около 380 млн. человек, а маркеры ГВ имеются более чем у 2,5 млрд. человек.

На разных территориях доминирующую роль играют разные пути передачи вируса гепатита В. Изменение образа жизни и привычек, санитарно-гигиеническое состояние и социально-экономические факторы в значительной степени определяют превалирование тех или иных путей передачи ГВ [10,13,23,30,63,113,129,138,154].

Всплеск заболеваемости ГВ на рубеже XX и XXI веков в России в первую очередь связано с социальными факторами. Политические преобразования в стране привели к нестабильности в обществе, потере моральных устоев, разгулу преступности, наркомании, сексуальной «революции», что и стало основными факторами, способствующими эпидемическому распространению гемоконтактных инфекций, в первую очередь ГВ.

В Уральском регионе, сложившаяся ситуация по НВ-вирусной инфекции в последние годы также определяется изложенными выше причинами, но носит более серьезный характер.

В Свердловской области показатели заболеваемости ГВ за период 1994-1999гг. увеличились в 3,5 раза и в 1999 г. достигли уровня -89,5 на 100 тыс. населения. Согласно наблюдениям ряда авторов первыми в эпидемический процесс ГВ вовлекается население промышленно развитых городов [16,32,44,46,54,70], что также подтверждается особенностями развития эпидпроцесса НВ- вирусной инфекции в г. Екатеринбурге.

Заболеваемость ГВ в этом крупном областном центре в 1999 году составила третью часть от всей заболеваемости Свердловской об7асти и достигла беспрецедентного уровня- 193,4 на 100 тыс. населения.

Острота современной эпидемической ситуации по гепатиту В в городе потребовала углубленного изучения особенностей течения эпидемического процесса ГВ с целью выявления причин резкого заболеваемости роста НВ-вирусной инфекцией, определения тенденции развития эпидемического процесса на территории, определения возрастных, профессиональных и социальных групп риска, а также ведущих путей передачи НВ- вируса.

Эпидемический процесс при НВ-вирусной инфекции находится в определенной мере под контролем лишь в части, касающейся заражений ВГВ в медицинских учреждениях при проведении там лечебных, диагностических вмешательств, трансфузиях крови и\или ее препаратов. Вместе с тем, особенности современной эпидемической ситуации ГВ и опыт профилактической работы свидетельствует о том, что главная роль в борьбе с этой инфекцией сегодня принадлежит вакцинопрофилактике.

Такое направление в работе по борьбе с ГВ в городе было признано основным. В 1999 году была разработана и утверждена Администрацией города решением городской санитарнопротивоэпидемической комиссии комбинированная тактика вакцинопрофилактики ГВ (новорожденные дети, подростки, социальные и профессиональные группы риска в сочетании со «Школьной программой»), которая основывалась на углубленном изучении особенностей течения эпидпроцесса гепатита В в г. Екатеринбурге.

До последнего времени оставалось неясным, насколько реально в условиях крайне неблагоприятной эпидемической ситуации с ГВ в крупном промышленном центре, осуществляя выбранную на территории города тактику вакцинопрофилактики этой инфекции можно оказать влияние на активность эпидемического процесса ГВ. Также оставался неизвестным временной промежуток, в течение которого возможно снизить высокий уровень заболеваемости, каковы приоритеты при проведении иммунизации против ГВ при определенных проявлениях эпидемического процесса.

В процессе реализации мероприятий по иммунизации населения против ГВ в соответствии с разработанной тактикой ее проведения, новыми являлись вопросы высоты иммунного ответа и обоснованности проведения вакцинации в определенных группах риска (наркоманы, больные ЗППП, ВИЧ-инфицированные лица). В связи с возможностью длительного наблюдения за лицами иммунизированными против ГВ, реальным стало решение актуального вопроса о сохранности протективных уровней антител к HBsAg у привитых лиц (в первую очередь медицинских работников) через разные сроки после их вакцинации и необходимость введения бустерной дозы.

С учетом вышеизложенного в нашей работе было проведено комплексное изучение эпидемиологических закономерностей и факторов, способствующих росту заболеваемости ГВ на территории г. Екатеринбурга, проведена оценка эпидемиологической эффективности влияния вакцинопрофилактики ГВ в различных возрастных и социально-профессиональных группах и популяции в целом.

Также проведено изучение высоты иммунного ответа на вакцинацию против НВ-вирусной инфекции в отдельных группах риска (наркоманы, ВИЧ-инфицированные лица, больные сифилисом) и определение уровней антительного ответа у медицинских работников и подростков через длительный срок после законченной вакцинации против ГВ (5-6 лет). Проведена бустерная иммунизация медиков, у которых отсутствовали анти-HBs в протективной концентрации в этот период и изучен иммунный ответ у них.

Для выполнения поставленной цели был проведен ретроспективный анализа многолетней заболеваемости гепатитом В на территории г. Екатеринбурга, с выделением групп, времени и факторов риска заражения НВ-вирусом и оценена широта распространения вируса ГВ в отдельных возрастных и социально-профессиональных группах. Для этого проведено определение маркеров ГВ (HBsAg и анти- HBs) методом ИФА у 2124 медицинских работников, 1924 подростков 13-17 лет, 366 наркоманов, 155 ВИЧ-нфицированных, 375 больных ЗППП. Эти исследования были выполнены на базе вирусологической лаборатории ОблЦГСЭН, тест-системами фирмы "РОШ" (качественная реакция ИФА на анти-HBs) и отечественной фирмы "Диагностические Системы" (реакция ИФА на HBsAg).

Также на базе вирусологической лаборатории ОблЦГСЭН проведено исследование на наличие анти-HBs сывороток крови 131 человека из отдельных групп риска (наркоманы, ВИЧ-инфицированные лица, больные сифилисом) после третьей прививки против ГВ, 1032 медицинских работника и 176 подростков через 5-6 лет после законченного курса вакцинации и 126 медиков после введения бустерной дозы вакцины.

Анализируя многолетнюю динамику заболеваемости ГВ в городе необходимо отметить, что после периода относительной стабильности (1987-1994г.г.) с 1995 по 1999 год имела место резкая активизация эпидемического процесса ГВ. Необходимо отметить два скачка показателей заболеваемости в 2 раза. В 1995году до уровня 95,6%оооо %. Темп прироста заболеваемости, в сравнении с предыдущим периодом, составил в среднем 50%.

В 1999 уровень заболеваемости острым ГВ в г. Екатеринбурге году достиг беспрецедентной величины (193,4%ооо), превысив среднемноголетние значения (СМУ) в 2,5 раза, Свердловской области в 2 раза, РФ в 5 раз. За 5 лет (1994-1999гг) показатель заболеваемости ГВ вырос в 4,9 раза (t>2).

Первостепенной причиной такой ситуации явилось резкое увеличение частоты передачи возбудителя при внутривенном введении наркотических препаратов. Подъем заболеваемости в этот период времени был характерен и для России в целом. Очевидно, что рост связан с причинами, ранее не игравшими существенной роли в развитии эпидемического процесса ГВ. Последнее десятилетие XX века в России отличалось большим политическим, социальным и экономическим напряжением. Все это не могло не отразиться на психологическом состоянии общества, и рост распространенности наркоманий как показатель, характеризующий общую стрессогенную обстановку в стране, был предопределен. Данные официальной статистики по наркоманиям подтвердили это предположение.

Общее число больных наркоманиями в России, по данным официальной статистики приблизилось к 270 тысячам человек в действительности на конец 2000 года эта цифра около трех миллионов больных. Показатель заболеваемости наркоманиями составил 50,6 случая на 100 тыс. населения и за десять лет вырос 13 раз (с 3,9 в 1991г.).

За короткий отрезок времени Свердловская область из региона с низким уровнем наркотизации превратилась в один из самых динамичных по заболеваемости наркоманиями субъект Федерации. Заболеваемость наркоманиями увеличилась за 7 лет в 35,5 раза, болезненность - в 30 раз. Темп роста заболеваемости наркоманиями превышает таковой в соседних административных территориях, уровень болезненности приближается к уровню в Тюменской области, которая является одним из традиционных «лидеров» по данному показателю в России.

Естественно, что данные тенденции не смогли не отразиться на ситуации с распространенностью наркоманией в крупнейшем городе области - Екатеринбурге.

Проблема наркомании приобрела актуальность для Екатеринбурга в 1993 году. За восемь лет (1993- 2000 гг.) заболеваемость наркоманиями выросла в 43 раза, в 2000 году прирост составил 156.5%. Заболеваемость наркоманиями среди взрослого населения выросла в 42 раза, а заболеваемость среди подростков - в 31 раз.( Богданов С.Б.2000г.)

Из литературных источников известно, что от 2 до 17 % обследованных наркоманов в Западной Европе и США, являются носителями HBs- антигена, а у 20- 60% определяются антитела к вирусам гепатита В. Риск инфицирования этого контингента гепатитами, по данным ВОЗ, составляет от 60 до 90%, тогда как в обычной популяции он не превышает 5% [10,27,30,44,112].

В г. Екатеринбурге также основной причиной роста заболеваемости ГВ является распространение злоупотребления наркотиками среди подростков

В городе в конце столетия процесс вовлечения подростков в наркоманию приобрел характер эпидемии. В 1999 году число наркоманов по официальной регистрации достигло 6000 человек.

Особенность эпидемического процесса ГВ в этот период определялась беспрецедентным ростом показателей заболеваемости, вовлечением в эпидемический процесс всех групп населения с максимальным уровнем заболеваемости среди подростков 15-17 лет и молодых людей 18-29 лет. Самые высокие показатели в 1999 году были зарегистрированы среди 16, 17-летних подростков (149,1 и 153,4 на 10 тысяч каждой возрастной группы соответственно). В целом в группе 15-17 лет заболеваемость ГВ была на уровне 141,4%00, что в 2,5 раза выше заболеваемости 1998 года и в 7,3 раза выше показателей заболеваемости ГВ всего населения.

Эти данные о возрастном составе заболевших острым ГВ в конце 90-х годов совпадают с теми, что были получены другими авторами во многих регионах России [16,32,44,46,50,54,70,72,86]. Анализ заболеваемости ГВ в разных социально-профессиональных группах Екатеринбурга свидетельствует, что в 1999 г. на пике заболеваемости ГВ наибольшие уровни отмечали среди студентов высших, учащихся средних и средне-профессиональных учебных заведений, старших школьников. Именно эти группы населения определили остроту эпидемической ситуации по НВ-вирусной инфекции в крупном областном центре.

Обращает на себя внимание тот факт, что если в 1995году показатели заболеваемости ГВ медицинских работников превышали такие показатели заболеваемости всего населения города в 1,5 раза (1,40/00 и 0,950/00 соответственно), то в 1999 году они оказались ниже показателей заболеваемости всего населения в 4,8 раза (0,40/00 и 1,90/00 соответственно).

Снижение заболеваемости ГВ среди медицинских работников объясняется именно реализацией программы вакцинопрофилактики этой инфекции среди них (охват в 2002 году составил 99,4%). Такая же динамика заболеваемости среди медиков в результате широкого проведения среди них иммунизации против этой инфекции отмечены другими авторами в Москве, Московской области, Череповце, Нижнем Новгороде и других городах [22, 3236,54,70,76].

При анализе причин и путей заражения вирусом ГВ нами выявлено, что большая часть больных острым ГВ была инфицирована при внутривенном введении наркотических препаратов (57,5%), значительной была доля больных инфицированных половым путем (9,8%).

В то же время ежегодно снижался удельный вес больных острым ГВ у которых имело место заражение НВ-вирусом при проведении различных парентеральных манипуляций в ЛПУ (с 13,8%в 19998 г. до 6,6% в 2002г.). Такая же тенденция отмечена в работах других авторов [1,6,9,36,39,46,48,51,70,71,95].

Острота эпидемического процесса НВ-вирусной инфекции подчеркивается высоким процентом лиц с наличием маркеров ГВ в отдельных возрастных и социально-прфессиональных группах.

По данным официальной статистики ежегодно в г. Екатеринбурге регистрируется 2,5 тысячи "носителей" вируса-ГВ, которые являются основными источниками и основным резервуаром НВ-вирусной инфекции.

До 1999 года с увеличением регистрации острых форм ГВ ежегодно увеличивалось число вновь выявленных "носителей"

HBsAg, а также доля инфицированных среди контингентов населения подлежащих обследованию контингентов населения (в 1999г.- 2,6%).

Наибольший процент выявления HBsAg среди обследованных контингентов в эти годы установлен среди больных наркоманией, больных с хроническими заболеваниями печени и пациентов центров гемодиализа (12,3% ,5,4%, 2,8%).

Результаты наших исследований подтверждают большую частоту выявления маркеров ГВ (HBsAg и анти-HBs) у пациентов наркологических и кожно-венерологических диспансеров и ВИЧ-инфицированных лиц. Эти данные согласуются с результатами обследования этих контингентов на других территориях [10,23,27,30,59,70,72,77,83].

Анализ результатов обследования разных категорий учащихся выявил высокую пораженность вирусом ГВ воспитанников школ-интернатов (обследован 1351 подросток). Суммарная частота обнаружения двух маркеров TB(HBsAg и анти-HBs) у них была 43,0+/-0,6%, в то время как у учащихся общеобразовательных школ только 17,2% (различия статистически достоверны, t =12,9).

Среди медицинских работников города(обследовано 815человек) HBsAg выявлен у 2,3%, а у 20,2% были обнаружены анти-HBs в концентрациях, превышающих 10мМЕ/мл.

Угрожающая динамика развития эпидемического процесса ГВ в городе Екатеринбурге требовала незамедлительного принятия мер по снижению заболеваемости этого инфекционного заболевания.

Неоспоримым оставался тот факт, что главная роль в борьбе с этой инфекцией должна принадлежать вакцинопрофилактике. Было ясно, что мероприятия по профилактике ГВ, проводимые в рамках существующих нормативных документов, пчзкие темпы вакцинации в период эпидемического распространения НВ-вирусной инфекции не дают желаемого эффекта.

Основываясь на опыте проведения вакцинальных кампаний против ГВ описанных отечественными и зарубежными авторами, нами была разработана определенная тактика вакцинопрофилактики для г. Екатеринбурга и определены источники ее финансирования.

Предусматривалось проведение иммунизации против ГВ нескольких групп населения города:

Новорожденные и дети первого года жизни - в рамках календаря прививок за счет Федерального и областного бюджетов.

Подростки 13 лет - ежегодная вакцинации за счет муниципальных образований (районный бюджет).

Вакцинация медицинских работников - за счет средств ГУЗ и работодателей.

Вакцинация всего остального населения - за счет всех источников финансирования, не запрещенных законодательством, в том числе бюджетов муниципальных образований, внебюджетных источников и личных средств граждан.

Для более быстрого и эффективного снижения уровня заболеваемости ГВ была необходима организация прививок не только для новорожденных и лиц из профессиональных «групп риска», но и проведение массовой иммунизации против ГВ социально-возрастных «групп риска» (подростки, школьники, учащиеся высших и средних и средних учебных заведений). Такая акция впервые была проведена в г. Екатеринбурге во втором полугодии 1999 года.

Эта кампания получила название - «Школьная программа». В рамках данной программы проведена иммунизация против ГВ детей и подростков путем организации прививок в ДДУ, школах, средних и высших специальных учебных заведениях и широкой сети платных прививочных кабинетов за счет личных средств родителей на добровольной основе.

В результате реализации «Школьной программы» в 1999 году, прививками против ГВ было охвачено 76668 человек. Программа проводилась в 217 школах, что составляет 92% от всех школ города. Охват иммунизацией против гепатита В школьников с 7 до 14 лет составил 37%. В ДДУ было привито более 2000 детей-27,6%, от всех посещающих детские дошкольные учреждения. Учащиеся средних и высших учебных заведений были охвачены прививками против ГВ на 16,8%.

В последующие три года работа по массовой вакцинации населения города против ГВ (в том числе реализация «Школьной программы») была продолжена.

По состоянию на 1 января 2003 года привито против ГВ 276209 человек, что составляет 21,5% от всего населения. Вакцинировано 47535 новорожденных (98,6%), 91893 подростка 13- лет (71%), 31964 выпускника 9-11 классов (99,1%), 31158 детей дошкольного возраста (58,1%). Из профессиональных групп риска по заболеваемости ГВ привито против этой инфекции 24151 медицинский работник (99,4% от всех медиков), 3881 студент Уральской медицинской академии (91,7%). Также охвачено вакцинацией 511 человек из групп повышенного риска инфицирования (наркоманы, ВИЧ-инфицированные лица, больные сифилисом). Охват вакцинацией против гепатита В взрослого населения города составил 10,6% (110214 человек).

Проделанная работа по вакцинопрофилактике позволила кардинально изменить качественные и количественные характеристики течения эпидемического процесса ГВ в крупном областном центре-городе Екатеринбурге.

Произошло снижение показателей заболеваемости ГВ в популяции в 9,6 раза (с показателя 193,%ооо до 20,1%ооо). Статистически значимое изменение этих показателей интенсивности распространения ГВ произошло за счет возрастных групп 15, 16, 17 и 18-19лет, среди которых имело место уменьшение уровня заболеваемости ГВ в 166,7, 53,2 , 40,3, 33,7 раза соответственно, а в возрастной группе 20-29 лет - в 7,9 раза. В 2002 году отсутствуют случаи заболевания НВ-вирусной инфекцией среди детей 13, 14 лет.

Соответственно в 28,3 раза снизился уровень вовлечения в эпидемический процесс ГВ учащихся средних школ (до пок.0,06%о), учащихся ПТУ, техникумов в 26,2 раза (пок.0,4%о), и в 22,5 раза студентов ВУЗов (пок.0,2%о).

По данным официальной статистики частота выявления HBsAg среди всех обследуемых контингентов снизилась в 1,9 раза (с 2,7% в 1999 году до 1,4% в 2002 году).

Значимые изменения за этот период времени произошли в путях передачи НВ-вируса. В 2002 году было регистрировано снижение наркотического пути передачи этого вируса (установлен у 32,7% больных острым ГВ), в то же время отмечена активизация полового пути передачи ВГВ (до 39,3%, т.е. в 4 pa3a).(t >2).

Результаты сравнительного эпидемиологического анализа заболеваемости ГВ допрививочного и постпрививочного периодов, как по возрастным и социально-профессиональным группам, так и в целом среди всего населения, показывают высокую эпидемиологическую эффективность широкого применения вакцины против ГВ. В 2002 году коэффициент эпидемиологической эффективности составил 83,3%, индекс 6.

Оценивая эпидемиологическую эффективность вакцинопрофилактики ГВ среди лиц из «групп риска», следует отметить, что среди медицинских работников, охваченных прививками на 99,4%, заболеваемость снизилась в 7 раз (в 1995 г. показатель составлял 1,4, а в 2002г. - 0,2 на 1000 человек)

Вместе с тем за это же время (1999-2002 гг.) заболеваемость ГВ всего населения г. Екатеринбурга, охваченное прививками на 21,5 %, снизилась со 193,4 до 20,1 на 100 тыс. населения, т.е. в 9,6 раза.

В ряде муниципалитетов области, где вакцинация против ГВ в таких объемах не проводилась или прививались только новорожденные и группы риска, такого снижения заболеваемости ГВ не произошло или имеет место даже ее рост.

Приступая непосредственно к изучению эпидемиологической эффективности реализованной программы вакцинопрофилактики, мы отдавали себе отчет в том, что высокая иммунологическая и эпидемиологическая эффективность генноинженерных вакцин против ГВ до нас были показаны рядом исследователей (И.В. Шахгидьдян с соавт. 1995, 1998, 1999г.г., М.А.Горбунов, 1993г., 1997г.; М.И.Михайлов 1999 г.; С.Ли 1999г.; И.О. Кузнецова 1999г., В.В. Романенко 2000г. и др.). Поэтому свою главную задачу при оценке иммунологической эффективности вакцинации мы видели в изучении длительности и напряженности поствакцинального иммунитета в различных группах населения, а также в изучении иммунного ответа у лиц из групп риска (наркоманы, больные ЗППП, ВИЧ-инфицированные лица).

Изучение нами особенностей течения эпидемического процесса ГВ на современном этапе в г. Екатеринбурге позволяет утверждать, что несомненно больные наркоманией, ВИЧ-инфицированные, больные ЗППП продолжают оставаться группами риска. Эти социально-неблагополучные контингенты активно вовлечены в эпидемический процесс ГВ в городе. Носительство HBsAg у ВИЧ-инфицированных(6,3%) в 3,Зраза, у наркоманов(5,0%) в 2,6 раз, у больных ЗППП (2,2%) в 1,1 раза выше, чем у подлежащих обследованию контингентов населения города (1,9%). В связи с этим, актуальным является вопрос вакцинации против НВ-вируской инфекции этих групп больных. С целью определения целесообразности вакцинации данного контингента риска, выяснения уровня иммунного ответа у привитых нами проведена иммунизация вакциной «Энджерикс» больных из этих групп риска.

В опыт по изучению иммунологической эффективности были взяты лица, серо-негативные по HBsAg и анти-HBs. Количество лиц, охваченное предвакцинальным скринингом, составило 512 человек. Изучение поствакцинального иммунного ответа проводилось у 131 человека из групп риска и у 104 человек из группы сравнения (здоровые лица первичные доноры крови), у которых определена концентрация анти-HBs после полного курса вакцинации против ГВ.

Известно, что употребление психоактивных веществ оказывает влияние на выработку протективных титров антител при вакцинации против ГВ (Михайлов М.И., Романенко В.В.,2000г.). Можно предположить, что иммунный ответ у ВИЧ-инфицированных также затруднен, в связи с иммуннодефицитом. Влияет ли наличие в анамнезе заболеваний передающихся половым путем на уровень антител у вакцинированных против ГВ оставался не изученным.

Среди здоровых вакцинированных лиц 96,7% ответили выработкой антител в протективных титрах. Высокий антительный ответ (100 мМЕ/мл и более) выявлен у 78,4% иммунизированных лиц.

Частота выявления анти-HBs через три месяца после вакцинации в группах риска была различна между собой, от 95,8% у больных сифилисом до 52,7% у ВИЧ-инфицированных Уровень антительного ответа у наркоманов составил 92,4%. Соответственно число лиц не ответивших выработкой антител в протективных титрах среди ВИЧ-инфицированных в 16,3 и 6,6 раза выше, чем среди больных сифилисом и больных наркоманией (t>2).

Полученные результаты свидетельствуют, что наличие в анамнезе заболеваний передающихся половым путем (сифилис), не влияет на выработку иммунитета после вакцинации. Через три месяца после третьей прививки 95,8% из них имели антитела к HBsAg в протективной концентрации (>10мМЕ/мл)

Прием наркотических препаратов и наличие в анамнезе ВИЧ-инфекции оказывают негативное влияние на уровень поствакцинального антительного ответа.

Исходя из результатов исследований, можно считать обоснованным проведение вакцинации против ГВ больных ЗППП, наркоманией и даже ВИЧ-инфекцией, учитывая высокую опасность инфицирования в этих социально-неблагополучных группах. Необходимо рекомендовать проведение иммуннизации среди данных контингентов после обязательного проведения предвакцинального скрининга, что является экономически оправданным, в связи с высокой частотой выявления маркеров ГВ в этих группах риска.

В процессе реализации тактики массовой вакцинации против ГВ населения города и длительностью сроков (5-6 лет) наблюдения за иммунными лицами перед нами возникали вопросы, требующие ответа. Актуальным для популяции нашего города является изучение напряженности иммунитета через длительный срок после вакцинации и необходимости решения вопроса о ревакцинации в различных возрастных и профессиональных группах.

Через 5-6 лет после завершения полного курса вакцинации из 176 обследованных подростков г. Екатеринбурга 93,2%+-1,8 сохраняли анти-HBs в протективноп концентрации. Доля подростков, ответивших выработкой антител на уровне 100мМЕ/мл и более, также остается через 5-6 лет после вакцинации на высоком уровне (74,9%).

Профессиональную группу, в которой был проведен анализ длительности иммунного отвса через 5-6 лет после завершения курса вакцинации против ГВ <, оставили медицинские работники г. Екатеринбурга.

Результаты этого исследования представляли интерес так, как медики являются группой высокого риска заражения ВГВ в связи с частыми и тесными «кровяными контактами» по роду своей профессиональной деятельности. В городе вакцинация медицинских работников была начата в 1995-1996г.г. Следовательно имелась возможность обследовать их через длительный срок после иммунизации против ГВ. Полученные при этом данные позволяли решить вопрос в какой степени медики защищены от инфицирования НВ-вирусом. Тем более, что частота выявления анти-HBs у этой категории прививаемых лиц была изначально меньшей, чем, например, у подростков (Романенко В.В., 2000г.).

Анализ результатов, полученных нами при обследовании медицинских работников спустя 5-6 лет после вакцинации показал, что 29,8% составляют лица, у которых не удавалось выявить анти-HBs в протективной концентрации. Доля лиц, имеющих защитный уровень антител составляет 70,2%, в том числе с высокой концентрацией анти-НВз-48,9%.

Анализ напряженности поствакцинального иммунитета у медиков через 6 лет после вакцинации подтвердил зависимость уровня протективных титров антител от возраста привитых (Романенко В.В.,1999год). Возраст обследуемых медицинских работников колебался от 20 до 68 лет (средний возраст составил 43,3±0,3), 36% были старше 50 лет.

Учитывая значительный риск инфицирования НВ-вирусом медицинских работников и высокий процент лиц в этой профессиональной группе у которых не выявлен протективный уровень антител (29,8%), нами проведена ревакцинация данной группы риска.

Бустерная доза вакцины « Энджерикс» (1,0)мл вводилась медицинским работникам с отсутствием в крови протективной концентрации анти-HBs. Всего исследовано 126 сывороток крови от медиков через 3 месяца после ревакцинации против ГВ.

Анализ результатов (через 3 месяца) показал, что 78,1% ревакцинированных лиц из этой профессиональной группы ответили 10вышением антительного ответа до протективного уровня, что дает основание считать вполне оправданной проведение ревакцинации медицинских работников в указанные сроки, учитывая высокий риск их НВ-вирусом. На основании проведенных исследований был издан приказ Департамента здравоохранения и Областного центра Госсанэпиднадзора Свердловской области от 21.02.03. № 98-П « О дополнительных мерах по профилактике ГВ в Свердловской области» в результате ревакцинация медиков приобрела законную силу.

В России, где в последние годы сложилась чрезвычайна ситуация по ГВ, реализация широкой программы вакцинопрофилактики данной инфекции особенно актуальна.

Приказом от 18.12.97г. № 375 и Федеральным законом "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" объявленным в 1998 году, вакцинация против ГВ включена в Национальный календарь профилактических прививок (новорожденные). В 2001 году приказом от 27.07.01г. №229 МЗ РФ «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» впервые введена плановая вакцинация подростков 13 лет. Однако до настоящего времени масштабы применения вакцины против ГВ в России малы и явно не соответствуют остроте эпидемической ситуации, что связано, в первую очередь, с недостаточностью финансирования. До настоящего времени в регионы не поступают препараты для вакцинации подростков 13 лет. Однако число административных территорий, начавших реализацию широких программ вакцинации против ГВ за счет средств региональных бюджетов заметно выросло. Среди контингентов населения, вовлеченных в специфическую профилактику ГВ, лидируют медицинские работники и новорожденные дети. Вместе с тем, отечественный и зарубежный опыт свидетельствует, что вакцинация против ГВ только лиц, составляющих "группы риска", осуществляемая в настоящее время в большинстве регионов страны, не приводит к заметному снижению показателя заболеваемости ГВ, уменьшению показателей летальности, частоты формирования хронических форм, уровню носительства

НВ-вируса в популяции. Достигнуть этого можно, лишь реализуя широкомасштабные программы вакцинопрофилактики ГВ.

В 1998-1999гг. на отдельных территориях РФ (Москва, Иркутск, Челябинск, Череповец, Пермь, Московская, Самарская Свердловская области и др.) были развернуты программы вакцинопрофилактики ГВ среди подростков.

В эти же годы в Екатеринбурге- крупном промышленном городе была разработана и реализована тактика вакцинации, приемлемая для территории с резким подъемом заболеваемости ГВ, основанная на глубоком анализе. закономерностей эпидпроцесса НВ-вирусной инфекции.

Заканчивая обсуждение полученных результатов, можно сделать следующее заключение, что в условиях резкой активизации эпидемического процесса ГВ в крупном городе единственным эпидемиологически значимым мероприятием является вакцинопрофилактика этой инфекции. Из всех известных тактик ее построения большей эпидемиологической эффективностью обладает программа «комбинированной» вакцинации против ГВ предусматривающая подростков, новорожденных детей и лиц, составляющих группы риска в сочетании с осуществлением «Школьной программы». Реализация такой тактики вакцинопрофилактики ГВ позволила за короткий срок (4 года) резко снизить заболеваемость НВ-вирусной инфекцией в популяции крупного областного центра в 9,6 раза (с беспрецедентно высокого уровня 193,4%ооо в 1999году до 20,1%ооо в 2002 году). Подобная организация работы по специфической профилактике может быть рекомендована для практического здравоохранения други:: регионов и муниципалитетов.