Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:ЭПИ- и метафизарные переломы длинных трубучатых костей у детей (дифференцированная лечебная тактика, прогнозирование результатов и стандарты лечения)

рг* од

1 О ИЮ/1 2003

На правах рукописи

ЧИЖИК-ИОЛЕИко

л ЛI» КIIII л II И КОЛА Е В IIА.

ЭЛИ - И МЕТАФИЗЛРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ДЛИННЫХ

ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

(дифференцированная лечебная тактика, прогнозирование результатов и стандарты лечения)

14.00.22 - трапматолопы-ортопедш!

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2003

Работа выполнена в государственном учреждении высшего и последипломного профессионального образования «Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко»

"(ГУВп 1ШО ВГМЛ)

Научный консультант:

доктор медицинских паук, профессор Меркулов Владимир Николаевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малахов Олег Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор Моргун Владимир Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор Кузнечпхин Евгений Петрович.

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт педиатрии и

детской хирургии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «30» мая 2003 г. в 13°° иа заседашш диссертационного совета Д.208.112.01 Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова МЗ РФ (125299 г. Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУН ЦИТО по адресу: г. Москва, ул. Приорова, 10.

Автореферат разослан «17» апреля 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Михайлова JI.IC.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эни- и метафизарпые переломы длинных трубчатых костей у детей относятся к наиболее частым видам костно-суставпых повреждений, составляя, по данным различных авторов, от 10% до 30% их (Миронов С.П., 1984; Ахундов АА., 1988; Мороз П.Ф, 1987; Блушко В.М., 1990; Link W. et al., 1986; Kurer M.IL, Regan M.W., 1990; Kruger-Frauke M., Pforinger W, 1991;RydL,BcngtssonS, 1992; Gaudeuille A et al, 1997; Houshian S. et al., 2001 ; Hou S. et al., 2002).

Вопросы лечения на протяжении многих лет являются предметом обсуждения, сохраняя свою актуальность до настоящего времени (Тер-Егаазаров Г.М. с соавт, 1981, 1986; Волков МБ. с соавт., 1985, 1986, 1989; Долещшй С.Я с соавт, 1985; Усикова Т.Я, Илюшспко Ю.К., 1987; Гор-шев Б.М, 1989; Меркулов ВН., 1989; Бурил М.Д., Понировский Г.Ф., 1990; Магарамов MA, 1990; Чижик-ПолеГпсо A.IL с соавт., 1996; Самойлович Э.Ф., Шеиа ВН., 1998; Щеюш О.В., 2000; Dcnti M. et al., 1986; Lorenz R„ 1990; Amala I. et al., 1991; D. Donali R. et al., 1992; Devuani A.S., 1997; Charles L.M., Louis D.S., 1997; Habcrmeycr P., 1997; Vlaliovic T., Bumci I., 2002).

Нет другого раздела клинической травматологии, где было бы столько спорных и нерешенных вопросов, как в разделе эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей. Сложность анатомо-физиологическнх особенностей крупных суставов конечностей, продолжающееся в детском возрасте их формирование обуславливают не только разнообразие этих переломов, но и значительные трудности диагностики и лечения (Фшценко ПЛ. с соавт., 1985, 1998; Битюгов И.А, Котенко В.В, 1986; Волков М.В. с соавт., 1986, 1989; Ярославцев С.И., 1989; Садофьева В.И, 1990; Чижик-Полейко А.Н. с соавт., 1991, 1994,1995, 1996,1997,1999,2001; Эли-стратов С.М. с соавт., 1991; Тер-Егиазаров Г.М. с соавт., 1992; Хорошков С.Н., Заря В.И., 1992; Меркулов В.Н. с соавт., 1995, 1996; Философов А.Ю., Зуев B.C., 2000; Brumback R.L. et al, 1990; Elirensperger J., 1990; Carragee E.J. et al, 1991; Roye D.P. et al, 1991; Barfod G, Svendsen R.N, 1992; Biyani A et al, 1993; Gaur S.C. et al, 1993; Arcliibong A.E, Oiiuba O, 1996; Case S.L, Hennrikus W.L-, 1997; Havronek P, 1997; Shaw

B.A. et al., 1997; Szymanska E, 1997; Reitman R.D. et al, 2001). Эта трудности возраста-

1

ют с уменьшением возраста больных, так как чем младше ребенок, тем больше воз можность развития у него деформации при нарушении роста травмированного сег мента кости из-за повреждения метаэпифизарной ростковой зоны. С другой сторо ны, детский растущий организм имеет такую особенность, как огромный потенциш остеогенеза с тенденцией к самокоррекции деформации кости, что не всегда учиты вается при выборе метода лечения эпи- и метафизарных переломов и прогнозирова нии их исходов.

Ключевым вопросом лечения до настоящего времени является вопрос об оп ределении показаний к оперативному лечению. Несмотря на наличие большого ко личества методов лечения эпи- и метафизарных переломов у детей, ни один из ни: не является универсальным и не исключает неудовлетворительных исходов лечат (Волков М.В. с соавт., 1978; Миронов СЛ., 1978, 1982; Фищешсо ПЛ. с соавт., 198S 1996; Меркулов В.Н. с соавт., 1994, 1995, 1996, 1997, 1998; Сыса Н.Ф., 1998; Тихо миров С.Л. с соавт., 1998; Калабкин А.Ф., 2000; Ippolito Е. et al., 1990; Willems К.Е 1990; Sartori Е., Lacomelli G., 1991; Earwaker J., 1992; Yoo C.I. et al., 1992; Combaln A., Suso S., 1996; Ikram M.A. 1996; Rodgers W.B. et a]., 1996; Saiiyo K. et al., 199" Krum-Moller D. et al., 1999; Ostergard L.L. et al., 2000). Осложнения при лечени внутрисуставных переломов у детей возникают гораздо чаще (от 3 до 9 раз), чем пр переломах других локализаций (Ярославцев С.И., 1989, 1991; Амиров О.Э., 199; Знаменский Г.Б., 1991; Шаклычев O.K., 1993; Wind W.M. et al., 2002).

Оценка результатов лечения и исходов эпи- и метафизарных переломов длш ных трубчатых костей у детей также представляет нелегкую задачу, так как резул] тат лечения оценивается в растущем детском организме (Матцис Э.Р. с соавт., 198! Фищешсо ПЛ., Попов С.Г., 1998; Овсепян В.А. с соавт., 1999; Bruckner L. et al., 199 Steele J.A., Graham H.K., 1992; Swischuk L.E., 2001).

Цель работы: улучшение исходов эпи- и метафизарных переломов длиннь: трубчатых костей у детей на основе разработашюй системы стандартной диффере; цированной врачебной тактики на этапах оказания травматологической помощи.

Задачи.

1. Уточнение классификации эпи- и метафизарных переломов длинных трубчать костей у детей.

2. Оптимизация диагностики и лечения эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей.

3. Экспертная оценка методов лечения, ошибок и осложнении эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей на этапах оказания травматологической помощи.

4. Разработка программы прогнозирования сроков сращения, ближайших и отдаленных результатов лечения эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей.

5. Создание стандартов лечения эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей различного вида и локализации у детей разных возрастных групп на этапах оказания травматологической помощи.

Научная новпша и теоретическая значимость Впервые в медицинской науке:

- уточнены "слабые места" эпимстафизов длинных трубчатых костей растущего организма у детей возраста от новорожденных до 15 лет;

- создана модель чрезмыщелкового перелома плечевой кости;

- проведено моделирование чрез- н надмыщелковых переломов плечевой кости различных видов и степеней смещения костных отломков, изучены признаки, определяющие направление смещения отломков;

- разработан метод определения направления и величины ротационного смещения костных отломков;

- предложены фиксатор для нижней конечности и устройство для выполнения тангенциального рентгеновского снимка коленного сустава;

- усовершенствован способ двойного контрастирования для диагностики внутрисуставных повреждений коленного сустава, позволяющий получить достоверную информацию о состоянии суставных поверхностей костей;

- уточнена рабочая классификация эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей;

- разработаны и усовершенствованы методы лечения эпи- и метафизарных переломов проксимального и дисталыюго эииметафизов плечевой кости, дистальных эниметафизов бедрешюй и берцовых костей;

- проведена экспертная оценка традиционных и новых методов лечения детей I эпи- и метафизарными переломами длинных трубчатых костей, сроков сращен»; переломов, ближайших и отдаленных результатов, ошибок и осложнений на этапа? оказания травматологической помощи; предложен новый подход к оценке результа тов лечения;

- предложено прогнозирование сроков сращения, ближайших й отдаленных результатов на основе применения гипотезы врачебных правил;

- разработаны стандарты лечения эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей различных видов и локализаций у детей разных возрастных групп нг этапах оказания травматологической помощи;

- разработаны компьютерные программы "ТКЛУМА О", "ТКЛУМА" 1 "ТРАВМА - СТАНДАРТ", обеспечивающие хранение и быстрое получение информации о пациенте, выбор по запросу врача оптимального метода лечения конкретного перелома на каждом из этапов оказания травматологической помощи больным прогнозирование ближайшего, отдаленного результатов и исхода перелома при условии выполнения рекомендуемых стандартов врачебной тактики;

- создана компьютерная экспертная система, выполняющая задачи выбора оптимальных методов лечения, сроков иммобилизации, оценки и прогнозирования результатов лечения.

Практическая значимость работы

На основе созданной оригинальной системы оказания травматологической помощи детям с эпи- и метафизарными переломами длинных трубчатых костей, внедрения в лечебную практику новых и усовершенствованных методов диагностики, лечения и реабилитации повышена эффективность лечения (на 10,2%) за счет снижения на госпитальном этапе количества ошибок (в контрольной группе в 3 раза, в основной группе - почти в 5 раз) и осложнений (в 2,4 раза, с 6,9% до 2,9%).

Основные положении, выносимые на защиту 1. Предложенная рабочая классификация эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей уточняет терминологию, способствует правильной формулировке диагноза и ориентирует врача при выборе адекватного метода лечения.

2. Моделирование наиболее часто встречающегося у детей чрезмьпцелкового перелома плечевой кости с различными смещениями костных отломков и изучение рентгенограмм модели позволили разработать способ определения направления и величины ротации проксимального отломка.

3. Оптимизация диагностических и лечебных методов обусловила повышение эффективности лечения на госпитальном этапе за счет снижения ошибок и осложнений.

4. Разработанный программный комплекс для ЭВМ ("ТКАУМАО" и "ШАУМА") с интерпретацией текстовых данных экспертных оценок методов диагностики и лечения эпи- и метафизаршдх переломов длинных трубчатых костей у детей, сроков сращения, ближайших и отдаленных результатов в виде формализованных величин, доступных компьютерному статистическому анализу, позволил создать более объективную и точную методику прогнозирования результатов лечения и представляется базовым для адаптации компьютерных решений в травматологии.

5. Созданная программа "ТРАВМА - СТАНДАРТ" предназначена для использования в детской травматологии в качестве справочника выбора метода лечения эпи- и метафизаршдх переломов длинных трубчатых костей на этапах оказания травматологической помощи в зависимости от вида, локализации и характера переломов, степени смещения костных отломков и возраста больных и обеспечения четкого взаимодействия между амбулаторно-подиклшшческими, госпитальными и реабилитационными медицинскими учреждениями.

Реализация результатов исследования

Новые и усовершенствованные методы диагностики и лечения детей с эпи- и метафизарными переломами длинных трубчатых костей, стандарты врачебной тактики на этапах оказания травматологической помощи, методика реабилитация травматологических больных, компьютерная программа прогнозирования ближайших и отдаленных результатов внедрены в практику лечебной работы детского травматологического отделения и детского травмнункта 7 ДКБ, детских поликлиник г. Воронеж», а также ЦРБ Воронежской области. Кроме того, они отражены в программах кафедр Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко:

травматологии и ортопедии ФПК и ППС; хирургии детского возраста; травматоло гаи, ортопедии и военно-полевой хирургии.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на конгрессе травматологов-ортопедо; России с международным участием "Новые имплантаты и технологии в травматоло гии и ортопедии", Ярославль, 2-5 июня 1999 г.; VI съезде травматологов-ортопедо; СНГ, Ярославль, 1993 г.; научно-практических конференциях детских ортопедов травматологов России: Владимир, 23-25 июня 1994 г.; Санкт-Петербург, 1995 г.; Ка зань, 28-30 мая 1996 г.; Старая Русса, 25-27 мая 2000 г.; всероссийской научно практической конференции "Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно двигательной системы", Санкт-Петербург - Йошкар-Ола, 1994 г.; региональной на учно-практической конференции "Доказательная медицина", Воронеж, январь 2000 г. юбилейной научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицин ской реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях", Воронеж, 200 г.; совещаниях детских ортопедов-травматологов России: Геленджик, май 1997 г.) Ростов-на-Дону, сентябрь 1999 г.; симпозиуме детских ортопедов - травматологов Ижевск, 2-5 июня 1998 г.; Всероссийском симпозиуме детских хирургов "Полит равма у детей", Самара, 17-18 апреля 2001 г.; заседаниях общества травматологов ] ортопедов г. Воронежа в 1994-2001 г.г.

Диссертационная работа апробирована на объединенной научно-практическо] конференции сотрудников кафедр факультета повышения квалификации и профес сиональной переподготовки специалистов (ФПК и ППС): травматологии и ортопе дии, педиатрии, хирургии, акушерства и гинекологии, анестезиологии и реанима ции, патанатомии, функциональных методов исследования, физиотерапии и курор тологии, кафедр травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, детской хи руртин ВГМА им. H.H. Бурденко, а также центральной научно-исследовательско: лаборатории (ЦНИЛ), 10 мая 2002 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ и 4 методические рекомендации, получены 2 авторских свидетельства, 3 патента РФ на изобретения и 10 удостоверений на рацпредложения, зарегистрированы 3 компьютерные программы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 349 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 70 таблиц, иллюстрирована 115 рисунками. Список литературы включает 217 наименований отечественных и 135 иностранных авторов.

II. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Объект и место исследования. Под непосредственным наблюдением находилось 1949 детей в возрасте от нескольких дней до 15 лет с 2045 эпи- и меггафизарными переломами длинных трубчатых костей (ЭМП), лечившихся в травматологическом отделении 7 детской клинической больницы (7 ДКБ), являющейся клинической базой кафедры травматологии и ортопедии ФПК и 1ТПС и кафедры хирургии детского возраста Воронежской государствешюй медицинской академии им. H.H. Бурденко (ВГМА).

Материал, методика и результаты исследования

Эпи- и метафизарные переломы длинных трубчатых костей (ЭМП) у детей относятся к наиболее частым видам костно-суставных повреждений, составляя 48,1% от всех переломов длинных трубчатых костей и отличаются большой вариабельностью но виду, локализации и характеру.

Кости верхних конечностей травмируются в 6,25 раз чаще, на переломы их приходится 86,2% от всех ЭМП. Около половины ЭМП (46,6%) происходят в дис-тальном конце плечевой кости, 22,15% - в костях предплечья, 17,46% - в проксимальном конце плечевой кости. Среди ЭМП нижних конечностей чаще наблюдались повреждения дисталыюго конца берцовых костей (8,85%), реже переломы проксимального конца берцовых костей, проксимального и дисталыюго концов бедренной кости - соответствешю 1,42%, 1,56%, 1,96%.

Чаще всего страдает локтевой сустав (56,92% от всех ЭМП), на втором месте по частоте стоит плечевой (17,46%), затем лучезапястный (11,83%) и голеностопный (8,85%); значительно реже происходят переломы в области коленного (3,38%) и тазобедренного (1,56%) суставов.

На основании анализа и экспертной оценки клинико-рентгепологических данных наблюдаемых больных предложена рабочая классификация эпи- и метафизар-ных переломов длшшых трубчатых костей (таблица 1), которая построена по анатомическому принципу с учетом особенностей костей у детей, указанием локализации, вида и характера перелома, степени смещения костных отломков и повреждения ростковой зоны, ориентируя врача при выборе метода лечения.

В ней оставлены привычные для врачей РФ и СНГ термины "эпифизеолизы" "остеоэпифизеолизы" и "апофизеолизы", чтобы показать отношение и близость перелома к ростковым зонам. Предложены термины "чрезэпиметафизарный й чрез-эпиметадиафизарный переломы", подчеркивающие, что плоскость их проходит через эпифиз и метафиз или через эпифиз, метафиз и диафиз.

Таблица 1

Классификация эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей

1. Изолированные 2. Комбинированные 3. Множественные

I 2 3

1.1. Эпифизеолизы 2.1. Брехта 3. Множественные или переломы нескольких локализаций (сочетание любого из изолированных переломов одной кости с переломом эпифиза, метафиза, диафиза другой или одноименной костей)

1.2. Остеоэпифизеолизы 2.2. Мальгеня

1.3. Апофизеолизы (надмыщел-ков плечевой, вертелов бедренной, бугристости большеберцовой кости) 2.3. Монтеджиа

1.4. Чрезэпиметафизарные и чре-зэпиметадиафизарные (Т-образные и У-образные, продольные: центральный, медиальный и латеральный) 2.4. Галеацци

1.5. Переломы эпифиза (поперечные, косые, продольные: центральные, медиальные и латеральные; отрыв фрагмента)

1 2 3

1.6. Переломы лодыжек

1.7. Разрыв дисталыюго межберцового синдесмоза

1.8. Метафизарные переломы

1.8.1. Хирургической шейки плечевой кости

1.8.2. Чрез- и надмшцелковые плечевой кости

1.8.3. Шейки лучевой кости

1.8.4. Проксимального метафиза локтевой кости (поперечные переломы локтевого отростка, переломы венечного отростка)

1.8.5. Дисталыюго метафиза костей предплечья

1.8.6. Шейки бедренной кости

1.8.7. Чрезвертелыше

1.8.8. Межвертельные

1.8.9. Подвертельные

1.8.10. Надмыщелковые бедренной кости

1.8.11. Проксимального метафиза берцовых костей

1.8.12. Поднадкостничные

По характеристике: свежие, застарелые, срастающиеся, неправильно срастающиеся, неправильно сросшиеся, несросшиеся, огнестрельные, патологические, родовые.

По наличию повреждении нокровиых тканей: закрытые и открытые.

По отношению к полости сустава: внесуставш.ю и внутрисуставные.

По направлению и характеру лшпш излома: поперечные, косые, продольные (центральные, латеральные, медиальные), Т-образные, У-образные, оскольчатые, отрыв фрагмента, вколочешше, выше локгевой ямки, на уровне локтевой ямки, ниже локге-вой ямки.

По иоложешно конечности в момент действия травмирующей силы: абдукцион-ные, аддукциошше, сгибательные, разгибатедьные, абдукциошю-сгабательные, ад-дукциошю-сгибательные, абдукционно-разгабатсльные, аддукциогаю-разгибатсльные.

По величине смещения отломков: I, П, Ш степени смещения.

Но тяжести повреждения ростковой зоны: 1,2,3 степени (соогветствешю: незначительные, значительные повреждения, разрушение).

Считаем, что целесообразно отходить от введения в классификацию "авторизованных терминов", так как они по существу являются "текстовым кодированием" и не помогают врачам ориентироваться в виде, локализации и характере перелома. Так, переломы 1 и 2 типа по Солгеру и Харрису соответствуют "эпифизеолизам" и "остеоэпифи-зеолизам", 3 тип - продольному перелому эпифиза, 4 тип - чрезэпиметафизарному г чрезэпиметадиафизарному переломам, а 5 топ - вколоченному эпифизеолизу.

Введены термины, уточняющие уровень чрезмыщелковых переломов: выше, гаже или на уровне локтевой ямки. Если линия излома проходит через локтевую ямку илг ниже ее, переломы относим к внутрисуставным, учитывая уровень прикрепления капсулы локтевого сустава.

Предложенная классификация не выделяет переломы шиловидных, венечного г локтевого отростков. Переломы шиловидных отростков отнесены к переломам дисталь-ного эпифиза костей предплечья, венечного отростка - в группу переломов метафизг локтевой кости. Переломы локтевого отростка делятся на эпифизеолиз и остеоэпифизе-олиз проксимального эпифиза локтевой кости, чрезэхшметафизарный (продольный), ме-тафизарный (поперечный).

Переломы лодыжек выделены в отдельную группу ввиду сложности их классификации. Переломы внутренней лодыжки как части эпифиза болынеберцовой кости являются переломами эпифиза. Переломы, при которых линия излома проходит через лодыжку, эпиметафизарную зону и метафиз или метадиафиз болынеберцовой кости, отнесены к чрезэпиметафизарпым медиальным. Анатомические отличия наружной лодыяжи по сравнению с внутренней в том, что она - эпифиз малоберцовой кости и имеет эпиметафизарную зону, поэтому при воздействии на нее травмирующей силы может произойти эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз, продольный чрезэпиметафизарный перелом отрыв фрагмента эпифиза.

Поскольку у детей метафизы длинных трубчатых костей, особенно плечевой т бедренной, являются излюбленной локализацией многих опухолей (костная киста, ос-теобластокластома, неостеогешгая фиброма, остеогенная саркома и др.), первым проявлением которых, примерно в половине случаев бывает перелом, то была выделена группа патологических переломов. Патологический перелом может возникнуть и как осложнение метафизарного остеомиелита.

Учитывая редкость родовых ЭМГ1, трудность дифференциальной диагностики и особенноста лечебной тактики, решено также выделим, их в отдельную группу.

Степень смещс!шя является одним из наиболее значимых признаков, влияющих на исход травмы и учитываемых при выборе адекватного метода лечения, а также при прогнозировании ближайшего и отдаленного результатов. Величину смещения нужно знать консультирующему специалисту и врачу-эксперту, чтобы правильно оцепить лечебную тактику коллег на различных этапах оказания помощи пострадавшему. Степеш> смещения, оставшегося после репозиции, определяет дальнейшую тактику врача.

На основании анализа 10 тысяч рентгеншрамм больных с ЭМП различных видов и локализаций и обработки полученных данных с использованием разработшшого про-1раммиого комплекса для ЭВМ "ТКЛУМЛ" предложено 5 критериев оиределешш трех степеней смещения (таблица 2).

Таблица 2

Критерии определения степени смещения отломков при эни- и метафизарных переломах трубчатых костей

Степень смещения Линейное смещение (в мм) Часть поперечника кости* Смещение по оси (в градусах) Диастаз (в мм) Ротационное смещение (в 1-радусах)

I Х<3 Х<0,2 Х<10 Х<3 Х<20

II 3<Х<6 0,2<Х<0,33 10<Х<20 3<Х<6 20<Х<40

III Х>6 Х>0,33 Х£20 Х>6 Х>40

Примечание: X - величина смещения, * - поперечник кости принят за единицу.

По нашему мнению, при переломах апофизов, эпифизов, чрезэпиметафизарных переломах, а также при эпифнзеолизах и остеоэпифизеолизах головки и блока мыщелка плечевой кости удобнее измерять линейные смещения в мм, а при эпифнзеолизах и остеоэпифизеолизах других локализаций и при метафизарных переломах - в долях поперечника костей, например, смещение на '/2, !/3, У4 и т.д. поперечника. Первой степени соответствуют линейные смещения отломков равные или меньше 3 мм или 1/5 поперечника кости, угловые (но оси и ротационные) равные или меньше соответственно 10° и 20° , диасгаз отломков равный или меньше 3 мм. При третьей линейные смещения отломков равны или больше 6 мм или 1/3 поперечника кости, угловые (по оси и ротационные) равны или больше соответственно 20° и 40° , диа-

11

стаз отломков равный или более 6 мм. Второй степени соответствуют величины больше величин первой степени, но меньше величин третьей.

Другим важным признаком, определяющим исход перелома, является степеш повреждения ростковых зон. На основании многолетнего клинического опыта считаем, что в качестве критериев степени повреждения ростковых зон можно взял вид и характер перелома.

Незначительные повреждения (1-я степень) могут быть при метафизарных и чрезэпиметафизарных переломах, неосложнашых эпифизеолизах, остеоэпифизеоли-зах, апофгоеолизах и переломах эпифизов.

Значительные повреждения (2-я степень) могут произойти при оскольчатых эпифизеолизах, остеоэпифгоеолизах, апофизеолгоах, переломах эпифизов и чрезэпиметафизарных или при тех же видах переломов, осложненных остеомиелитом.

Грубые повреждения (3-я степень) с частичным или полным разрушением зог роста возникаю ! при огнестрельных и вколоченных эпифизеолизах, остеоэгшфизеоли-зах, переломах эпифизов и чрезэпиметафизарных переломах.

ЭМП у детей отличаются многообразием видов и локализаций. Половине ЭМП приходится на метафизарные переломы (50,47%), другую половину составляют переломы эпифизов и апофизов различной локализации. Из них на первом месте по частоте располагаются остеоэпифизеолизы (26,65%), затем апофизеолизы (10,12%). Гораздо реже и примерно с одинаковой частотой (от 2% до 3%) происходят переломы эпифизов (3,13%), переломовывихи костей предплечья (3,08%), эпи-физеолизы (2,25%), переломы лодыжек (2,25%) и чрезэпиметафизарные (2,00%).

Среди метафизарных переломов чаще происходят чрез- и надмьпцелковые переломы плечевой кости (53,2%), хирургической шейки (29,26%), шейки лучевой кости (8,82%) и проксимального метафиза локтевой (3,78%). На переломы бедра у костей голени приходится всего 4,93%. Переломы дисталыюго метафиза костей предплечья не анализировались, так как лечение их проводилось амбулаторно.

ЭМП чаще происходят у мальчиков, исключение представляют только переломы лодыжек, которые встречаются с одинаковой частотой у детей обоих полов Анатомические возрастные особенности, образ жизни, способы проведения досуга.

окружающая среда определяют частоту возникновения переломов различных бидое

12

у детей разных возрастных групп. Так, количество метафизарных переломов и ос-теоэпифизеолизов постепенно увеличивается с двухлетнего возраста, достигая максимума соответственно в 10 и 15 лет, а частота япофнзеолизов возрастает с 5-7 лет до 11-15.

Рентгенодиагностика ЭМП

Знание механизма перелома помогает поставить диагноз, определить тяжесть костно-суставного повреждения и прогноз. Прямой механизм (например, удар или раздавливание тяжелым предметом) у детей встречается редко, по нашим данным, в 2,82% случаев. В результате прямой травмы ЭМП происходят, как правило, в области коленного и голеностопного суставов. Прямая травма приводит к значительному повреждению мягких тканей, поперечному или оскольчатому характеру перелома. При непрямом мехшшзме травмы локализация перелома не соответствует зоне воздействия силы, переломы возникают в местах слабой архитектоники, мягкие ткани повреждаются реже и меньше, костные отломки смешаются вторично за счет резкого сокращения мышц в результате нарушения целостности кости.

Диагноз направления был правильный только у 23,6% больных. Анализ причин врачебных диагностических ошибок даст основание считать, что они обусловлены недостаточным знанием морфофункцнональных особенност ей детских суставов, поэтому были уточнены диагностические тесты дифференциальной рентгендиагпостики между переломами и возрастной ренттеноанатомической нормой.

Анализируя анатомические особенности проксимального конца плечевой кости, можно выделить слабые места, по которым у детей чаще проходят плоскости излома: во-первых, эпиметафизарная ростковая зона, повреждение которой объясняется меньшей прочностью хрящевой ткани по сравнению с костыо; во-вторых, хирургическая шейка, в области которой кортикальный слой тоньше, а кость менее прочна. Термин "хирургическая шейка", но нашему мнению, можно отнести ко всей узкой части проксимального метафиза плечевой кости. Анатомические варианты верхнего конца плечевой кости выражаются в различном расположении головки по отношению к диафизу плечевой кости. Известно, что у новорожденных угол соединения головки с телом кости около 170°, с возрастом он уменьшается и к 12-14 годам составляет 150-160°. Вариа-

белыюсть физиологического эпидиафизариого угла проксимального конца плечевой кости необходимо учитывать при измерении величины углового смещения отломков и оценке ближайшего и отдаленного результатов лечения.

Локтевой сустав - один из наиболее сложных в анатомическом и функциональном отношениях суставов. Дистальный конец плечевой кости изогнут кпереди по отношению к диафизу, образуя эпидиафизарньш угол. Общепринято, что нормой является его величина, равная 30-35°. ГТри анализе отдаленных результатов лечения переломов дисталыюго метаэпифиза плечевой кости и проведении клшшко-рентгенологических параллелей выявлено, что соотношения суставных поверхностей плечелучевого сустава остаются правильными при эпидиафизарном угле плечевой кости 25-50°, значит, эти величины можно отнести к нормальным. На уровне локтевой и лучевой ямок кортикальный слой метафиза плечевой кости более тонкий и именно здесь, по нашим кшпшче-ским наблюдениям, чаще (в 52% случаев) проходит линия излома чрезмьпцелковых переломов. По нашему мнению, чрезмыщелковые переломы с линиями излома, проходящими через локтевую ямку или ниже ее, следует отнести к внутрисуставным, так как капсула прикрепляется к мыщелку плечевой кости по верхним краям венечной и лучевой ямок. На шейке лучевой кости она фиксируется ниже суставного хряща на 1-1,5 см, значит головка и часть шейки лучевой кости расположены внутри сустава. Следовательно, остео- и эпифизеолизы проксимального эпиметафиза лучевой кости относятся к внутрисуставным переломам, а переломы шейки лучевой кости могут быть как внутрисуставными, так и внесуставными. Так как сосуда, питающие головку лучевой кости, входят в эпифиз через перихондрий, покрывающий периферическую часть росткового хряща, то можно прогнозировать возможность асептического некроза головки при внутрисуставных переломах. Опасность гибели головки возрастает при неправильной диагностике и позднем поступлешш больных в специализированное отделите. С боков капсула локтевого сустава утолщена и укреплена мощными коллатеральными (лучевой и локтевой) связками, обеспечивающими устойчивость взаиморасположения суставных концов, поэтому можно полагать, что при чрез- и падмыщелковых переломах смещается в основном проксимальный, а не дистальный отломок плечевой кости, причем под действием сокращающихся наружных ротаторов и плечелучевой мышцы происходит рота-

щи проксимального отломка, как правило, кнаружи.

14

Рсштснологичсский показатель правильности анатомических соотношений в пле-челучевом суставе на рентгенограмме в иередпезадней проекции нельзя применять у детей до 7 лет. Так как в процессе оссификащш голошеи мыщелка ее медиальные отделы окостенсвактг быстрее лат еральных, то центр дистальной поверхности ядра окостенения располагается медиальнес цапра по.шостыо оссифицированной головки. Поэтому при нормальных анатомических соотношениях в плечелучевом сочленении линия, прове-де1шая через середину шейки лучевой кости, не совпадает с центром ядра окостенения головки мглщелка. Применение названного показателя без учета возрастной рештеио-аиатомии может привести к ошибочному диагнозу латерального подвывиха лучевой кости.

Исключительно редко дисгальиый эпифиз лучевой кости развивается из двух ядер окостенения, которые принимаются за костные отломки. В этих случаях рентгенодиагностика в пользу варианта нормы основана на сохранении непрерывности замыкающих пластинок ядер окостенения и ростковой зоны. Перелом шиловидного отростка локтевой кости можно диагностировать ошибочно, если его ядро окостенения не слилось с головкой. Признаком рентгеноанатомической нормы является наличие непрерывных замыкающих пластинок по периметру головки и ядра окостенения шиловидного отростка локтевой косш. К тому же линия излома имеет косое или горизонтальное направление, а полоска ростковой зоны - вертикальное.

Поперечные полоски просветления, разделяющие на 2-3 фрагмента окостеневшую часть бугристости большеберцовой кости, похожи на линии излома при переломе. Дифференциальная диагностика перелома от возрастной рентгеноанатомической нормы базируется на том, что отсутствует затенение нижнего выступа ромбовидного пространства, упомянутые поперечные полоски просветления ограничены замыкающими пластинками, контур передней поверхности окостеневшей части бугристости ровный, а не ступенчатый.

В дисталыюм метаэпифизе большеберцовой кости также имеются слабые места, в которых наиболее вероятен перелом. Во-первых, у места прикрепления дельтовидной и задней межберцовой связи! нет костных перекладин, поэтому натяжение этих связок может привести к отрыву кортикального участка кости. Во-

вторых, выступающий кзади участок метафиза не связан костными перекладинами с

15

диафизарным отделом, отчего в этом месте переломы происходят чаще, чем на других уровнях. В-третьих, у детей имеются метаэпифизарные ростковые зоны, представляющие собой хрящевую ткань, менее прочную по сравнению с капсулой, чтс обуславливает у них большую частоту остеоэпифизеолизов. Известно, что у взрослых межберцовый синдесмоз повреждается часто, и существует мнение, что прочность синдесмоза значительно ниже прочности малоберцовой кости на этом уровне В детской травматологии нельзя ориентироваться на это мнение, так как соединительная ткань у детей эластичнее и прочнее, чем у взрослых, поэтому разрыв межберцового синдесмоза встречается крайне редко. В нашей многолетней практике этс повреждение было только однажды при тяжелой травме. Верхушка латеральной лодыжки не имеет отдельного центра оссификации, поэтому появление здесь костногс фрагмента является признаком перелома.

Оптимизация методик рентгенологического исследования суставов и рентгенодиагностики

Для оптимизации диагностического процесса разработал и внедрен ряд методш рентгенолопщеского исследования и рештенодиапюстшси повреждений локтевого г колешюго суставов.

Создана модель чрезмыщелкового перелома плечевой кости и проведено модели ровшше различных видов и величин смещений костных отломков, на основе которой разработан способ определения направления и величины ротационных смещений про ксимального отломка. Вначале производили рентгенографию модели перелома в перед незадней и боковой проекциях, задавая различные величины линейных и угловых сме щений и ступенчато изменяя их (через 5 мм - линейные и через 10° - угловые). При ана лизе 516 рентгенограмм модели выявлены определенные признаки, позволяющие су дить о направлении ротации проксимального отломка, ориентируясь на расположили внутреннего края его, более пологого, чем наружный, и закапчивающегося острыг. "клювом". Как правило, проксимальный отломок ротируется кнаружи, что обусловлен« особешюстями анатомии и механогенеза, при этом на рентгенограмме в боковой проек ции "клюв" обращен кпереди и его тень приближается к головке лучевой кости, а н; рентгенограмме в переднезадней проекции тень "клюва" суммируется с тенью внутрен

пей иоловшш дисгалыюго отломка. При ротации проксимального отломка кнуфи "клюв" на рентгенограмме в боковой проекции обращен кзади, а на рентгенограмме в нереднезадней проекции он располагается над наружной половиной дистального отломка.

Отмечено также, что линейный размер поперечника проксимального отломки в боковой проекции всегда больше дисгалыюго, а в прямой - меньше, причем, чем больше угол ротации, тем больше разница. Эта закономерность была использована для составления таблшцд определения угла ротациошюго смещения, в которой определенной величине угла ротации соответствуют относительные величины (таблица 3), полученные делением средней арифметической лилейного размера поперечника ротированного проксимального отломка па среднюю арифметическую размера поперечника дистального отломка.

Таблица 3

Относительные величины и углы ротации проксимального отломка плечевой кости, рассчитанные путем моделирования чрезмыщелкового перелома

Относительная величина ротации кнугри Угол ротации в градусах Относительная величина ротации кнаружи

Боковая проекция Передне-задняя проекция Боковая проекция Передие-задняя проекция

1 1 0 1 1

1,062 0,981 10 1,562 0,982

1,156 0,954 20 1,8X2 0,963

1,562 0,945 30 2t062 0,890

1,875 0,909 40 2,375 0,836

2,312 0,818 50 2,937 0,818

2,500 0,709 60 3,218 0,709

2,937 0,600 70 3,312 0,618

3,125 0,545 80 3,437 0,527

3,375 0,363 90 3,562 0,454

Алгоритм определения величины ротациошюго смещения проксимального отломка плечевой кости больного следующий:

- определяем направление ротационного смещения проксимального отломка, допустим, что смещение кнаружи;

- на рентгенограммах локтевого сустава в обеих проекциях измеряем в мм длины прямых отрезков, соединяющих крайние точки линий излома проксимального и дистально-го отломков (аб, сд на рентгенограмме в прямой проекции и АВ, СД - в боковой);

- вычисляем относительные величины ротационного смещения (К и КО делешюм средней арифметической поперечника проксимального отломка на среднюю арифметическую поперечника дисталыюго, т.е. К = аб : сд, К) = АБ : СД. Допустим, К = 0,963, а К1 = 1,812;

по таблице находим, что угол наружной ротации равен 20°.

Определение величины угла стало проще и точнее благодаря разработашюй компьютерной программе расчета угла ротации по абсолютным величинам длин поперечников отломков плечевой кости. Этот способ можно применить для расчета угла ротации отломков и других костей.

Для фиксации нижней конечности при рентгенографии ее с ротацией бедра, голе-ии, стопы наружу или внутрь на определенный задашхый угол предложен фиксатор, с помощью которого точно задается и жестко сохраняется определешюе положмше сег-менгов (бедра, шлени, стопы) конечност и во время рентгенографии.

Разработано устройство для фиксации нижней конечности при выполнении тангенциального рентгеновского снимка коленного сустава, которое обеспечивает надежную фиксацию колена в заданном положении, плавную регулировку угла его сгибания и удерживание кассеты с пленкой при рентгенографии.

Для рентгенодиагностики внутрисуставных повреждений коленного сустава усовершенствован способ, относящийся к методам двойного контрастирования полости сустава. В отличие от традиционных рекомендаций, для пункции выбирается точка наружу или внутрь от собствешюй связки надколешшка. Ориентиром служит углубление между связкой и мыщелками бедренной и болыиеберцовой костей - оно более четкс пальпируется при угле сгибания колена в диапазоне 100-130°. Во время пункции иглг направлена под углом 45-60° к голени. Эвакуируется синовиальная жидкость, в полость сустава вводится 0,25% раствор новокаина в количестве от 5 до 10 мл в зависимости от возраста, а затем после 5-10 ептбательно-разгибателыилх движений - 10-20 ш йодсодержащего водорастворимого контрастного вещества. Снова выполняются 5-1(

движений в суставе, эвакуируется половина ко!прастпого вещества и сразу же медлен

18

но вводится 70-90 см3 кислорода до тугого заполнения полости сустава. Игла извлекается, после введения кислорода в течение 10-15 мин (до всасывания водорастворимого контрастного вещества) производится необходимое количество рентгенограмм коленного сустава.

Предлагаемая методика обладает рядом преимуществ по сравнению с общепринятыми методиками двойного контрастирования:

- при пункции в указанной точке коленного сустава меньше риска повредить суставной хрящ и невозможно сломать иглу при движениях в суставе, так как она не соприкасается с костыо;

- расположение точки пункции в углублении, легко определяемом пальпацией, и положите иглы под углом 45-60° к голени облетают даже малоопытному врачу "вход" в сустав с первой попыт ки;

- введение определенного количества контрастного вещества с обязательной эвакуацией половины его позволяет заполнить все отделы сустава и в то же время избежать скопления излишне большого количества контраста в суставной щели и межмыщелковой ямке, тем самым обеспечивая четкость изображения контуров капсулы, суставных хрящей, межмыщелкового возвышения, менисков, крестообразных связок и какого-либо патологического образования или участка повреждения, что обуславливает высокую информативность аргрограмм;

- рекомендуемое количество кислорода 70-90 см3 достаточно для тугого заполнения всех отделов сустава, под давлением кислорода жидкое контрастное вещество шгпшпо прилегает к поверхности внутрисуставных образований, в итоге повышается качество их изображения.

Лечите эшь и мегафизарпых переломов

Врачебная помощь детям с ЭМП оказывалась на трех этапах: 1-й - догоспитальный (бригады скорой помощи, участковые больницы, ЦРБ, детские поликлиники и травмпушеш), 2-й - дежурные детские травматолога, 3-й - детское травматологическое отделение 7 ДКБ г. Воронежа. На 1-м этане лечение проводилось, как правило, общими хирургами; иногда - взрослыми травматологами, на 2-м - "детскими травмато-

логами П и Ш квалификационных категорий, на 3-м этапе - детскими травматологами I и высшей квалификационных категорий.

Более 40% больных, требующих стационарного лечения, были направлены врачами НРБ Воронежской области и близлежащих областей, 26,7% детей поступили в порядке самообращения. На 1-м этапе правильный диагноз поставлен только в 23,7% случаях, в 14,9% случаев он был неправильный, в 34, 6% неточно сформулирован; 26,9% больных обратились без направления или без диагноза в направлении.

Дети поступали в специализированное отделение поздно: Только 69,2% из них доставлены в первые сутки, на 2-3 сутки - 14,1%, на 4-7 - 7,7%, а в 9% случаев сроки поступления были 2 недели и более.

Сравнительный анализ врачебной тактики показал необходимость дифференци-ровашюго подхода к лечению переломов эпифизов, апофизов и метафизов длинных трубчатых костей различной локализации и характера на этапах оказания помощи пострадавшим детям (таблица 4).

Таблица 4

Частота применения различных методов лечения ЭМП у детей на этапах оказания травматологической помощи

Методы лечения Этапы помощи Частота применения различных методов лечения ЭМП (в процентах)

Переломы эпифизов и апофизов Метафизаршяе

Закрытая репозиция 1 7,5 16,6

2 40,38 20,93

3 4,48 4,65

Функциональный 1 0,89 0,58

2 5,43 34,11

3 2,47 28,59

Скелетное вытяже-1ше и закрытая репозшшя 1 _ -

2 - 23,93

3 - 9,1

Оперативное лечение 1 0,3 0,29

2 1,78 0,39

3 33,92 5,81

Прочие методы 1 25,8* 27,7

2 31,9** 12,6

3 <5 9,5

* - как правило, временная и гипсовая иммобилизация; ** - в основном, гипсовая иммобилизация, закрытое вправление вывиха лучевой кости в сочетании с закрытой репозицией перелома локтевой кости; *** - преимущественно перкутапный остеосинтез.

Так, закрытая репозиция на 1-м этапе производилась чаще при метафизарных переломах (16,6%), чем при переломах эпифизов и апофизов (7,5%). Это можно объяснить, во-первых, более ярким проявлением клинической картины метафизарных переломов (деформация, нарушение функции) по сравнению с большинством переломов эпифизов и особенно апофизов, во-вторых, относительной простотой репозиции метафизарных переломов. На 2-м этапе дежурные травматологи использовали закрытую ручную репозицию почти па 20% чаще при лечении переломов эпифизов и апофизов, чем метафизарных переломов, на 3-м этапе этот метод применялся гораздо реже и примерно с одинаковой частотой.

Функциональный метод лечения и скелетное вытяжение с одновременной закрытой репозицией в сумме применили при лечении метафизарных переломов на 2-м этапе почти в 11 раз чаще (в 10,7), чем при лечении переломов эпифизов и апофизов (соответственно: 58,04% и 5,43%), а на 3-м этапе - в 15 раз (соответственно: 37,69% и 2,47%).

Хирургический метод преобладал на 3-м этапе в лечении переломов эпифизов и апофизов (соответственно: 33,92% и 5,81%).

Оптимизация лечении ЭМП у детей и обоснование применения некоторых методов

Для лечения ЭМП на госпитальном этапе применен ряд новых и усовершенствованных методик, которые защищены ар/горскими свидетельствами и рацпредложениями.

При лечении переломов проксимального конца плечевой кости у детей (эпи-физеолизы, остеоэпифизеолизы, переломы хирургической шейки) на 2-м и 3-м этапах преобладал метод скелетного вытяжения на балканской раме без закрытой репозиции или в соче тании с нею, который применен в 218 случаях переломов (72,18%). Преимуществами этого метода являются простота и возможность осуществления его деясурным врачом любого лечебного учреждения; выполнение при необходимости повторных закрытых репозиций без дополнительных затрат на сме!гу гипсовой повязки; возможность легко придать конечности определенное репозициогаюе по-

ложение и сохранять его дополнительным накожным вытяжением; удобство прои: водства "эполетного" снимка.

При разгибатсльных чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости у д< тей до 5 лет, а в более старшем возрасте при мало выраженных симптомах нарунк пия местного кровообращения осуществлялась закрытая репозиция по разработш ной в 7 ДКБ методике, отличие которой состоит в том, что вначале устраняется б< ковое смещение, одновременно самопроизвольно происходит устранение ротацио! ного смещения в результате взаимного давления отломков благодаря уплощение конфигурации мыщелка плечевой кости, затем смещение по длине тракцией но ос конечности с постепенным сгибанием предплечья под острым углом и нереднеза} нес смещение давлением на локтевой отросток.

При осложненном течении переломов (больших смещениях отломков с нар; шенисм местного кровообращения, неэффективности других методов лечени позднем поступлении больных), а также при ешбательных чрез- и надмыщелковы переломах плечевой кости применяется метод двойного скелетного вытяжения приложением сил вытяжения к обоим отломкам кости. Вытяжение осуществляет« с помощью двух спиц: одна проходит через проксимальный метафиз локтевой ко! ти, а другая — через проксимальный отломок на 2-3 см выше линии перелома. Спш. вкалывают во внутренний край проксимального отломка между мышцами передне и задней групп плеча и проводят во фронтальной плоскости перпендикулярно о( проксимального отломка по направлению к его наружному краю. Для устранеш ротационного смещения спицу, проведенную через проксимальный отломок, расп латают параллельно спице, проведенной через локтевую кость.

Для лечения свежих переломов проксимального конца лучевой кости испол зуем закрытую ручную одномоментную репозицию по методике Н. П. Свинухова модификации травматологического отделения 7 ДКБ г. Воронежа. Учитывая опь отделения, уточнены показания к открытой репозиции свежих переломов прока мального эпиметафиза лучевой кости. Необходимость в оперативном лечении во пикает в следующих ситуациях:

- угловое смещение головки 70-90°, когда она расположена почти нериендикуля но диафизу лучевой кости;

- отрыв головки лучевой кости со смещением из полости плечелучевого сустава за головку мыщелка плечевой кости или вне полости локтевого сустава (в межмышечный промежуток, под кожу);

Соблюдение вышеперечисленных рекомендаций является профилактикой развития оссификатов в области локтевого сустава, так как исключаются безуспенпше попытки закрытой репозиции, дополнительно травмирующие ткани.

Выбор метода лечения переломов внутренней и наружной лодыжек обусловлен анатомическими особенностями последних. При воздействии на наружную лодыжку травмирующей силы происходят эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз ее, при которых плоскость излома проходит через метаэпифизарную ростковую хрящевую зону или чуть выше нее, поэтому нет опасности интерпозиции капсулы, прикрепляющейся по линии ростковой зоны. Значит, можно считать методом выбора закрытую репозицию с перкуташгым антеградным остеосинтезом спицей Кирпшера. При переломах основания внутренней лодыжки капсула отрывается проксимальнее плоскости излома и, по нашим интраоперационным наблюдениям, оказывается между отломками, что является причиной неэффективности закрытой репозиции и несращения перелома. Поэтому при переломах внутренней лодыжки оптимальным методом лечения будет открытая репозиция с чрезкостным остеосинтезом спицей (спицами) под визуальным контролем месторасположения поврежденной капсулы.

У 126 из 1949 больных с ЭМП(6,46%) при поступлении выявлены 152 случая повреждения периферических нервов, которые происходили, как правило, при переломах в области локтевого сустава (у 115 больных). Наиболее часто отмечалось повреждение локтевого нерва: в 57 случаях - изолированное, в 20 - в сочетании с другими нервами. Изолированное повреждение срединного нерва произошло у 23 больных, в сочетании с другими нервами - у 21. Повреждение лучевого нерва было у 28 детей: у 20 - изолированное, у 5 - в сочетании со срединным или локтевым нервами, у 3 были повреждены все три нерва. Повреждений подмышечного, седалищного и болынеберцового нервов было по одному случаю.

С первых дней нахождения в клинике всем больным после сопоставления и фиксации костных отломков проводилось комплексное консервативное лечение, направленное на уменьшение травматического отека, рассасывание гематомы, восста-

23

новлснис микроцнркуляции и предупреждение образования рубцовон ткани. У» через 2 недели наблюдалось частичное восстановление функции нерва у 48,8е больных, а через 1-2 месяца отмечено полное восстановление движений дистальног отдела верхней конечности у 120 детей (95,2%). Отсутствие или неубедительное! положительной динамики в течение 2-х месяцев являлось показанием к ревизии ш врожденных нервов.

Для реабилитации травматологического больного необходимо добиться и

только сращения перелома, но и восстановления функций поврежденной конечне

сти. В детском травматологическом отделении 7 ДКБ разработана методика реаб!

лигации дегей с костно-суставными повреждениями длинных трубчатых костей, о<

новным отличием и преимуществом которой является то, что физиотсрапевтическо

лечение и ЛФК начинаются рано, на 3-4 день после достижения репозиции костны

отломков. В остром периоде травмы применяются УВЧ, магнитотераиия, сипл

социальные модулированные токи (СМТ), электрофорез новокаина. В последив

годы широкое применение получила лазеротерапия с установками на основе пол)

проводниковых лазеров. Облучение можно проводить с 1-2 дня после травмы кот

такгным и контакшо-зеркальным методами, а также через мягкую повязку и окно

гипсовой повязке. В период сращения, через 12-15 дней после травмы, используют

ся физиотерапевтические методы, стимулирующие костную рснаративную рсгепс

рацию: электрофорез кальция, УФО, лазеро- и магнитотераиия, парафиновые ат

пликации. В период восстановления для снятия болей во время разработки дви

жепий вначале применяется СМТ ("Амплинульс") но 4-6 мин, на курс не менее 1

процедур. Если в области сустава имеется уплотнение мягких тканей, то кром

СМТ проводится курс микроволновой терапии сверхвысокочастотными (СВЧ) элек

тромапштными колебаниями и электрофорез гепарина. Лечебная физкультур

(ЛФК) проводится в процессе лечения травматологического больного, а не в поря;

ке "долечивания" после снятия гипсовой иммобилизации. Предложена схема урок

для каждого сустава, урок разделен на 4-5 частей, амплитуда движений в иовреж

денном суставе измеряется многократно - до начала занятий и после каждой част

урока. Каждая часть урока решает определенную задачу и продолжается от 3 до

мш!уг. Принципиальное значение имеет правильная дозировка нагрузки. Наиболе

24

рационально повторение физических упражнений 3-4 раза с общей продолжительностью урока 15-20 минут.

Оценка результатов лечения ЭМП

Для сравнения результатов лечения до и после внедрения в клинике усовер-шенствовахшых и новых методов диагностики и лечения проанализирован клинический материал двух временных периодов: 1979-1982 гг - до оптимизации диагностики и лечения (контрольная группа - КГ) и 1988-1994 гг - после внедрения усовершенствованных и новых методов диагностики и лечения (основная группа -ОГ). В контрольной группе было 364 перелома, в основной - 1681. Проведена врачебная экспертиза ближайших и отдаленных результатов лечения ЭМП. Достоверность анализа получегпгах данных обеспечил разработанный комплекс программ для ЭВМ: "ТКАУМАО" и "ТКАУМА". Результаты лечения в отличие от традиционного метода подсчета среднего балла определялись методом "выбора наихудшего значения" одного или нескольких критериев. Компьютерная программа оценки и прогнозирования результатов лечения составлена так, что машина демонстрирует врачу не только оценку, но и критерий с наихудшими параметрами, которые определили оценку. Этот метод ценен тем, что подсказывает врачу причину неудачи в лечении перелома.

Большое значение придаем оценке ближайших результатов лечения. Основными критериями оценки считаем сращение перелома, конфигурацию и функцию сустава. У большинства больных (1583 или 77,4%) получены хорошие и отличные результаты, процент отличных результатов практически одинаковый в обеих группах (КГ - 48,3%, ОГ - 48,2%), хороших результатов в ОГ больше на 8,1% (КГ -22,5%, ОГ - 30,6 %). Неудовлетворительных результатов в ОГ стало меньше на 8,7% (КГ - 19,8%, ОГ - 11,1%), разница удовлетворительных результатов небольшая - 3% (КГ - 6,6 %, ОГ - 9,4 %)..

Отдаленные результаты прослежены в 1341 случае (65,57%) в сроки от 1 года до 15 лет (в 66,6% случаев - через 3-6 лет после выписки больных), возраст на момент осмотра был от 1 до 30 лет (у 60,6% обследованных - от 12 до 19 лет). 857 человек (63,9%) обследовано в больнице, где проведена оценка конфигурации и функ-

ции суставов, длины и объема сегментов конечностей, при анализе рентгенограм учитывались размеры, контуры и структура суставных концов костей, состояние зс роста и суставных поверхностей. В остальных 484 случаях (36,1%) сведения, и пользованные дня оценки отдаленных результатов, получены из анкет, заполнишь и присланных пациентами, не имеющими возможности приехать на обследование.

В сумме хороших и отличных результатов в ОГ было на 10,2% больше, чем КГ (ОГ - 66,8% от количества переломов ОГ, КГ - 56,6 % от количества перел< мов КГ). Очевидно, часть хороших результатов в группе анкетированных пациенте в действительности являются отличными, по по условию компьютерной программ оценка не должна быть выше 4 баллов, если не известны рентгеноаиатомичеект параметры. Удовлетворительные результаты выявлены в 7 случаях, пеудовлетвор1 тельные - в 5.

Проведен анализ ошибок и осложнений на догоспитальном и госнитальпо этапах и контрольной и основной группах. Они разделены на 3 группы: организащ онные, диагностические и неправильная лечебная тактика. Одна из оргаиизациот ных ошибок 1-го этапа - позднее направление больных в специализированное отд< леиие 7 ДКБ г. Воронежа (КГ - 6,9%, ОГ - 7,0%). Причинами являю тся недостатки организации рентгенологического исследования, плохое материальное положена семьи больного и отдаленность места жительства. Диагностические ошибки на дс госпитальном этапе были допущены с почти одинаковой частотой в обеих группах (КГ - 13,7%, ОГ - 14,3%). Они вызваны в основном недостаточным клинически] обследованием и неправильной интерпретацией рентгенологических данных. Коле чсство случаев неправильной лечебной тактики в ОГ уменьшилось на 8,3% (КГ 60,2%, ОГ - 51,9%). Самой раснространехшой ошибкой из этой группы было огсут ствие иммобилизации травмированной верхней конечности. Недооценка величин! смещения костных отломков, неправильное заключение о допустимости смещени привело к необоснованному отказу от репозиции в КГ в 3,9%, в ОГ в 1,3%. Непра вильная лечебная тактика находится в прямой зависимости от диагностически ошибок и от того, что врачи при выборе метода лечения не учитывали особенност! эпи- и мстафизарных переломов у детей, локализацию перелома и характер смещс пня отломков.

На госпитальном этапе диагностических ошибок не было. В процессе лечения на 2-м и 3-м этапах были допущены ошибки только тактического характера, причем количество их уменьшилось на 12,1% (в КГ - 27,4%, ОГ - 15,3%). В 3 раза реже допускалась самая распространенная из тактических ошибок - неполное устранение смещений костных отломков (КГ - 18,1%, ОГ - 6,1%). Такие ошибки, как неправильный выбор метода лечения, поздний срок оперативного лечения, необоснованный отказ от операции, встречались очень редко (КГ - 2,2%, ОГ - 0,75%).

В 1 бб случаях врачебные ошибки привели к развитию осложненного течения ЭМП. На догоспитальном этапе лечения выявлено 93 случая осложнений, из mix чаще наблюдались ложные суставы, неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся переломы.

На госпитальном этапе было 73 случая осложнений, из которых чаще встречались осложнения, связанные с проведением спиц (КГ - 2,7%, ОГ - 1,25%) и ятро-гешше повреждения нервов (КГ - 1,65%, ОГ - 0,7%). Ложные суставы и неправильно срастающиеся переломы наблюдались гораздо реже. Среди "прочих осложнений" (КГ - 0,86%, ОГ - 0,69%) были единичные случаи оссификата, деформации и контрактуры локтевого сустава, асептического некроза эпифиза, замедленного сращения перелома, остеомиелита.

Количество осложнений в ОГ на обоих этапах уменьшилось: на догоспитальном в 1,4 раза (КГ - 6,0%, ОГ - 4,2%), а на госпитальном - в 2,4 раза (КГ - 6,9%, ОГ - 2,9%).

Большинство случаев осложнений (ятрогегаше повреждения нервов, поверхностное и глубокое нагноение колотых ран в области прохождения спицы, постгравматиче-ский остеомиелит, замедленное сращение перелома шейки лучевой кости, асептический некроз эпифизов) купированы применением консервативных методов лечения. Но в 34 случаях осложнений (КГ - 3,57%, ОГ - 1,24%) потребовались оперативные вмешательства: смена или удаление спицы при вытяжении (44,1% от количества всех операций по поводу осложнений), резекция ложного сустава и остеосинтез шурупом или спицами (17,6%), корригирующая остеотомия (11,8%), ревизия сустава и удаление спины (11,8%), открытая репозиция и металлоостеосшггез (8,8%), прочие операции (5,9%).

Стандарты врачебной тактики на этапах оказания травматологической помощи детям

На основе проведенных анализа и экспертизы средних оценок ближайших отдаленных результатов различных методов лечения, примененных у детей разно возраста, средних величии сроков сращения переломов, ошибок и осложнений ра работаны и внедрены в лечебную практику стандарты лечения свежих нсосложне ных эпи- и метафизарных переломов различного вида и локализации в 2-х вариа тах:

- в виде таблиц и разъяснении к ним,

- компьютерная программа под наименованием "ТРАВМА - СТАНДАРТ".

При разработке стандартов лечебной тактики учтены реальные возможное!

оказания травматологической помощи больным с ЭМП в лечебных учреждения

Для формализовашюй характеристики повреждений и постановки диагноза испол

зована закодированная топометамерная классификация, где кости, их сегменты, в]

ды и характер переломов, степени смещения костных отломков и др. обозначен

буквами и цифрами. Способы лечения также закодированы условными сокращ

ниями, которые представляют собой начальные буквы названий методов лечени

что облегчает запоминание их.

В качестве примера стандартов лечения ЭМП первого варианта приведем одну ]

8 таблиц. В стандарте лечения переломов проксимального конца плечевой кости пр]

менепо следующее буквенное и цифровое кодирование костей, их сегметов, видов

характера переломов и методов лечения: П.К1Сг1 - переломы проксимального кош

(

плечевой кости, К1Сг1В1В2 - Э1шфизсолизы и осгеоэиифизеолизы головки (К1Сг1В1 эпифизеолиз головки, К1Сг1В2 - остсоэгшфизеолш головки, К1Сг1В1ГО н К1Сг1В2Г

- родовой эиифизеолиз и остеоэпифизсолиз), П.К1СЗ - переломы хирургической шсш< (К1Сг1П4 - патологаческий, П.К1Сг1Л9 - оскольчатый, Г1.К1СгЗЛ1 - поперечный ПД - повязка Дезо, НВШ - наколаюс вытяжение по типу Шедэ, ЗР+НВШ - закрыл репозиция и вытяжение по Шедэ, ГЛТ - гипсовая лонгета по Турнсру, ЗР+СкВ - з; крытая репозиция и скелетное вытяжение. Эгапы лечения во всех стандартах обозначь пы цифрами 1,2,3, расположенными под кодами методов лечения.

; Стандарт 1

Врачебная тактика на этапах лечения ЭМП проксимального конца плечевой кости у

детей различного возраста

Вид перелома Степень смещения Способы лечения на этапах 1,2,3 Сроки иммобилизации или вытяжения (в неделях)

Возраст (в годах) Возраст (в годах)

0-2 3-4 5-7 8-10 11-15 0-2 3-4 5-7 8-10 11-15

KlCrlBl К1Сг1В2 К1СгЗЛ1 I пд 1,2,3 глт 1,2,3 2 2 2 3 3

KlCrlBl К1Сг№2 К1СгЗЛ1 п-ш ЗР+НВШ 2,3* ЗР+СкВ 2,3 2 3 3 3 3

К101П4 К1Сг1Л9 I ПД 1,2,3 ГЛТ 1,2,3 3 4 4 4 4

К1Сг1П4 К1Сг1Л9 п-ш ЗР+НВШ 2,3* ЗР+СкВ 2,3 3 4 4 4 5

KiCriBira К1Сг1В2ПЗ 1-П ПД 1,2,3 2

К1Сг1В1ГО К1Сг1В2ПЗ П1 ЗР+НВШ 2,3* 2

6 - на 1-м этапе при всех переломах II-III степени смещения наложить транспортную иммобнли-ицига и в первые сутки после травмы направить больных в специализированное отделение.

По стандарту 1 при эпифизеолизах, остеоэпифизеолизах и поперечных переюмах хирургической шейки плечевой кости I степени смещения (См1) рекомендуйся на любом из этапов оказания медицинской помощи иммобилизация верхней шнечноеги: повязкой Дезо у детей до 2 лет в течение 2-х недель, гипсовой лонгетой то Турнеру - у детей от 3 до 15 лет на разные сроки в зависимости от возраста (от 3 Ю 7 лет - 2 недели, а от 8 до 15-3 недели). При тех же видах переломов См1, но ipyroro характера (оскольчатый или патологический) срок иммобилизации увели-пшается на 1 неделю во всех возрастных группах. При всех переломах СмН-СмП1 ia 1-м этапе необходимо наложить транспортную иммобилизацию и направить зольных в специализированное отделение, где у детей до 2 лет производится закрытая репозиция и накладывается накожное вытяжение типа Шедэ на 2 недели, а у детей от 3 до 15 лет накладывается скелетное вытяжение на балканской раме за про-ссимальный метафиз локтевой кости и производится закрытая репозиция. Скелетное штяжение продолжается 3 недели, при оскольчатых и патологических переломах

срок вытяжения увеличивается в зависимости от возраста больных: на 1 неделю да 3-10 лет и на 2 - для больных 11-15 лет. Исключение составляют родовые остсо-эиифизеолизы: при См11 па любом этапе достаточно наложить повязку Дезо на ср( 2 недели, а при СмШ на 2-м или 3-м этапах производится закрытая репозиция и н кожное вытяжение типа Шедэ.

В компьютерной программе "ТРАВМА - СТАНДАРТ" предусмотрено 2 р жима: настройка и запрос. В режиме "настройка" имеются 2 пункта: словарь и пр вила. В пункте "словарь" выполняется ввод и корректировка видов и характера и реломов, классификации переломов но времени травмы, причине и т.д. В пунк "правила" вводятся врачебные правила, т.е. методы лечения ЭМП и срок иммобил зации в зависимости от вида и локализации переломов, этапа оказания травматол' гической помощи, степени смещения костных отломков и возраста больных. Крон того, в режиме "настройка", пункте "правила" предусмотрен режим "фильтра", in зволяющий врачу вызвать определенный вид перелома, а не просматривать всю ба: знаний, что значительно экономит время.

Пример пользования компьютерной программой в режиме "запрос". Вр; решил уточнить лечебную тактику в отношении больного 6 лет с остсоэпифизеол! зом головки мыщелка плечевой кости III степени смещения. Он заполнил таблш запроса и получил рекомендации по лечению.

Запрос

Лечение больного 6 лет с закры тым остеоэпифизеолизом головки мыщелка плечевой кости

Локализации перелома Степени смещения

1 2 3

Кость Плечевая I степень

Сегмент Головка мыщелка II степень

(V) Ш степень

Классификации перелома Этапы лечешш

По виду перелома Остсоэнифизеолиз (V) 1 этап

По направлению и характеру линии излома (V) 2 этап

По времени травмы Свежий (V) 3 этан

1 2 3

По причине травмы

По течению Возраст

Закрытый / открытый Закрытый 6 лет

Вне- или внутрисуставной Внутрисуставной

Рекомендации

1 этап. Транспортная иммобилизация. Направить в отделение. детское травматологическое

2 этап. Гипсовая лонгета. Готовить к оперативному лечению.

3 этап. Открытая репозиция, чрезкостный остеосинтез 2-мя спицами Киршнера, гипсовая лонгета на 3 недели.

Программа "ТРАВМА - СТАНДАРТ" предназначена для использования в детской травматологии как справочника выбора метода лечения эпи- и метафизариых переломов длинных трубчатых костей на этапах оказания травматологической помощи в зависимости от вида, локализации и характера переломов, степени смещения костных отломков и возраста больных. Ее можно использовать и для учебного процесса.

Прогнозирование неходов эпи- н метафгаарных переломов

Разработан алгоритм прогнозирования сроков сращения, ближайших и отдаленных результатов неосложнешшх ЭМП. Вначале выполнена экспертная количественная оценка сроков сращения, ближайших и отдаленных результатов лечения и проведен вероятностный и статистический анализ клинического материала, по итогам которого построены системы врачебных правил, касающиеся прогнозирования вида и сроков сращения, произведен расчет вероятностей оценок ближайших и отдаленных результатов.

Основными критериями оценки ближайптх результатов ЭМП являются качество (вид) сращения переломов и функция суставов. Предлагается следующая качественная оценка сращения: правильное, допустимое, неправильное, нет сращения.. Отмечена зависимость качества сращения неосложнешшх переломов от степени остаточного смещения костных отломков (таблица 5).

Таблица

Вид сращения ЭМП различного вида и локализации в зависимости от степени остаточного смещения костных отломков

Степень остаточного смещения Вид и локализация переломов Сращение

I Все виды и локализации Правильное

И В подавляющем большинстве Допустимое

II Апофизсолизы надмы щелков, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы головки и блока мыщелка плечевой кости Неправильное

III В подавляющем большинстве Нет сращения

Ш Переломы хирургической шейки, чрез- и надмы-щелковые плечевой кости, нодвертельные, над-мыщелковыс бедренной кости, остеоэпифизеолизы дистального конца костей предплечья и голени Неправильное

Прогноз сроков сращения ЭМП базируется на принципе формирования вр; чебпых правил па основе данных, полученных при медико-статистическом анализ клинического материала. Можно, например, предположить (прогнозировать), чт если в период семи лет (1988-94 гг) 46 случаев остсоэгшфизеолизов головки и блок мыщелка плечевой кости у детей в возрасте от 8 до 10 лет срастались за 5.04±0.С педель, то и последующие случаи таких же переломов у детей того же возраста ср; стутся также в течение 5 недель.

Прогнозируя отдаленный результат, учитывали влияние па него одновремеш:

нескольких факторов: вид и локализация ЭМП, характер перелома, степень тяжести га

вреждения ростковой зоны и возраст больного. Если не было повреждения росткопо

зоны или оно было незначительное, прогаоз отдалешшх результатов зависит, в осно!

ном, от ближайших результатов. Тогда, используя принцип врачебных правил, можи

предположить, что если оценка ближайшего результата была отличная иди хорошая, т

и оценка отдалешюго результата будет не ниже. Труднее прогнозировать отдаленны

результат при удовлетворительном и нсудовлешоритсльном ближайшем результате, хс

тя клинические наблюдения показывают, что при неудовлетворительном блшкайше

результате может быть хороший и даже отличный отдаленный результат. Пронзведе

32

>асчет вероятностей оценок отдаленных результатов лечения 1090 случаев ЭМП, в которых были известны оценки и ближайших, и отдалегагых результатов. Решение этой вдачи было построено на использовании формулы Байеса.

Анализ получепных верояттюстей показал, что при неудовлетворительном бли-кашпем результате вероятность неудовлетворительного отдалегагого результата чрез-¡ычайно мала (0,0028), при удовлетворительном ближайшем результате более вероятны юропшй и отличный отдаленные результаты, при хорошем и отличном ближайших ре-.ультатах будут только отличные отдаленные результата.

На основании проведенных расчетов можно прогнозировать, что отдаленные ре-ультаты лечения ЭМП, как правило, должны быть отличные (91,5%) и хорошие (7,3%), »едко - удовлетворительные (0,82%) и неудовлетворительные (0,37%). Такие же отда-[енные результаты лечения ЭМП можно ожидать и в других специализированных отде-(ениях при условии проведения предложенной дифференцированной адекватной лечеб-гой тактики ЭМП различного вида, локализации и характера (таблица 6).

Таблица б

Оптимальные методы лечения ЭМП

Вид и локализация ЭМП Методы лечения

Метафизарпые неосложпеппые Сочетание скелетного вытяжения и закрытой репозиции

Чрез- и надмыщелковые нестабильные плечевой кости и надмыщелковые бедренной Скелетное вытяжение, закрытая репозиция и перкуташшй остеосинтез по Паппу

Эпифизеолизы и осгеоэпифизеолизы дисталыюго конца костей предплечья и голени Закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация

Эпифизеолизы и осгеоэпифизеолизы проксимального конца плечевой кости Сочетание скелетного вытяжения и закрытой репозиции

Переломы эпифизов, апофизов, чрез-эпиметафизарные Открытая репозиция и металлоостеосинтез

выводы

1. Эли- и метафизарные переломы длинных трубчатых костей (ЭМП) у детей от! чаются многообразием по виду, локализации и характеру. Систематизацию обеспечила предложенная рабочая классификация, построенная с учетом особеш стей морфогенеза костей и отражающая уровень повреждения, вид и характер не] лома, виды и величины смещений костных отломков, степень повреждения роетт вой зоны, проникновение в сустав и сопутствующие повреждения смежных ссгмс тов.

2. Моделирование чрезмыщелкового перелома плечевой кости, наиболее часто в< пикающего у детей всех возрастных групп, позволило разработать способ опреде; ния направления и величины ротационного смещения проксимального отломка ш чевой кости, устранение которого, как правило, предупреждает развитие многошк костных деформаций дистального метаэиифиза. Принцип определения ротациош го смещения отломков плечевой кости применим и для других костей.

3. Многообразие видов и локализаций ЭМП, степень смещения костных отломкот тяжести повреждения косгаой ткани, в том числе ростковых зон, и мяпсих ткаш возраст ребенка, срок поступления его в специализированный стационар дшету! необходимость дифференцированного подхода к выбору метода лечения в каяад конкретном случае ЭМП.

4. Оптимизация диагностики и лечения ЭМП у детей путем разработки новых усовершенствования традиционных методов способствовала повышению эффекта ности лечения и увеличению количества отличных результатов (на 10,2%).

5. Достоверность анализа и статистической обработки исследуемого материала ст ла возможна при иснользовашш разработанного программного комплекса для ЭВ "ТКАУМАО", "ТКАУМА" и "ТРАВМА - СТАНДАРТ", который обеснечива хранение и быстрое получение информации о пациенте, выбор но запросу врача с тимального метода лечения конкретного перелома на каждом из этапов оказан травматологической помощи больным, прогнозирование ближайшего, отдаленно результатов и исхода перелома.

6. Экспертная оценка методов лечения на этапах оказания травматологической помощи пострадавшим, сроков сращения ЭМП различных видов, локализаций и характера у детей разных возрастных групп, значимости критериев ближайших и отдаленных результатов явилась основой для разработки стандартизированной последовательности действий врача в диагностической и лечебной практике.

7. Создание и внедрение в лечебную работу медицинских учреждений системы стандартов лечения и реабилитации детей с эпи- и метафизарными переломами длинных трубчатых костей способствовало повышению эффективности лечения и уменьшению количества ошибок и осложнений на этапах оказания травматологической помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уменьшения количества ошибок и осложнений врачу, оказывающему травматологическую помощь пострадавшим детям, необходимо знать особенности постнатального формирования коспю-суставной системы растущего детского организма, механизма возникновения ЭМП и дифференциальной рентгенодиагностики.

2. Выполнение врачами на всех этапах оказания травматологической помощи детям с ЭМП стандартизированной последовательности диагностичесхшх и лечеб-Е1ых действий (стандарты врачебной тактики), тгго является профилактикой индивидуально обусловленных ошибок и осложнений.

3. Для оптимизации диагностики и лечения ЭМП у детей рекомендуется использовать следующие диагностические и лечебные методы и способы:

- определение не только степеней смещения костных отломков, но и тяжести повреждения ростковых зон;

- определение направления и величины ротационного смещения костных отломков при чрез- и надмьпцелковых переломах плечевой кости;

- двойное контрастирование полости коленного сустава;

- лечение переломов проксимального эпиметафиза и чрез- и надмьпцелковых переломов плечевой кости сочетанием закрытой репозиции со скелетным вытяжением на системе балканской рамы;

- метод двойного скелетного вытяжения;

- закрытая репозиция по Свииухову переломов проксимального конца лучев кости, если угловое смещение головки последней менее 70°;

- принцип обязательной открытой репозиции апофизеолизов и головки и бло мыщелка плечевой кости, внутренней лодыжки, а также переломов проксимально эшшетафиза лучевой кости, если угловое смещение головки последней более 70°;

- применение неркуташюго чрсзкостного остеосинтеза по Паппу при нестабш иых чрез- и надмыщелковых переломах плечевой и надмыщелковых переломах бе решюй костей;

- клеоловое вытяжение но Шедэ при родовых эпифизеолизах головки и блока м щелка плечевой кости;

- ранняя (начиная с первых дней после репозиции) реабилитация пострадавш конечности.

4. Целесообразно оценивать результаты лечения не по среднему баллу, а принципу выбора наихудшего значения одиого или нескольких критериев.

5. К оценке "допустимости" смещения костных отломков необходимо подл дить дифференцированно, учитывая при этом не только вид перелома, но и лока>; зацию его, что обусловлено апатомо-физиологическими особенностями каждо сустава, и в первую очередь суставной капсулы. Так, при переломах нроксималы го эшшетафиза плечевой кости (плечевой сустав) "допустимыми" линейными ск щениями являются смещения больше 0,33, но меньше 0,66 поперечника кости, а п чрез- и надмыщелковых переломах (локтевой сустав) - больше 0,20, но меньше 0, поперечинка кости.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

. Опыт лечения родовых переломов // Диагностика и комплексное лечение неот-ожных состояний и пороков развития у детей. - Воронеж, 1988. - С. 31-34 (соавт. ;.Л. Мякушев, В.В. Ульянов, В.Б. Шалагинов).

. Предупреждение и лечение посттравм этического остеомиелита у детей с откры-ыми переломами костей // Неотложные состояния и пороки развития у детей: Сб. ауч. тр.- Воронеж,1990. - С. 45-50 (соавт. B.JI. Мякушев, А.И. Птицын). . Способ лечения переломов диафиза и дистального мыщелка плечевой кости двойное скелетное вытяжение) // Изобретательство и рационализация в здраво-хранетши Воронежской области. - Воронеж, 1990. - С. 84-88 (соавт. В.Л. Мякушев, ¡.Б. Чижик-Полейко).

. Выбор вида остеосинтеза при лечения переломов длинных трубчатых костей у етей // Тез. докл. 11 съезда травматологов-ортопедов Украины. - Харьков, 1991. -

104-105 (соавт. В.Л. Мякушев, В.Б. Шалагинов и др.). . Лечение переломов дистального конца костей голени у детей // Амбулаторная равматолого-ортопедическая помощь. Новое в лечении повреждений и заболеваний порно-двигательной системы: Тез. дога. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб: Йош-ар-Ола, 1994. - Ч. 2. - С. 120-121.

. Оптимизация лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей 'Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного ппарата у детей: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. детских ортопедов-равматологов, Владимир, 23-25 июня 1994 г.- СПб, 1994,- С. 91-93. . Эпиметафизарные переломы дистального когща берцовых костей у детей ' Вопросы травматологии и ортопедии. - Воронеж, 1994. - С. 199-208. .. Диагностика и лечение апофизеолизов плечевой кости у детей // Профилактика, [иагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата ■ детей: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. детских ортопедов-травматологов 995 г.-СПб, 1995.-С. 42-43.

Эпифизарные переломы длинных трубчатых костей у новорожденных // Акту-льнме вопросы детской травматологии и ортопедии. - Курск, 1995. - С. 132-134.

0. О классификации переломов дистального отдела бедренной кости у детей > Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. (етских ортопедов-травматологов 28-30 мая 1996 г. - СПб: Казань, 1996 - Ч. 1. -1110-112.

1. Экономические аспекты лечения апофизеолизов плечевой кости у детей // Акту-льные вопросы медицины и проблемы реабилитации. - Липецк, 1996. - С. 84-85 соавт. A.A. Щеблыкин).

.2. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении эпи-детафизарных переломов у детей // Актуальные вопросы лазерной терапии (Респуб-шканская научно-практ. конф.). - Воронеж, 1996. - С. 30-31 (соавт. В.В. Пахомова). 13. Определение направления и величины ротационного смещения костных отлом-сов при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости с помощью модели пе-юлома (экспериментальное исследование) // Вестугак травматологии и ортопедии ш. H.H. Приорова. -1996. - № 2. - С. 42-45.

14. Дифференцированная лечебная тактика при переломах дисталыюго метаэниф бедренной кости у детей // Хирургическая коррекция и восстановительное лече] повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей: Матери; Всерос. науч.-практ. конф. детских ортопедов-травматологов 28-30 мая 1996 г СПб: Казань, 1996,- Ч. 1. - С.105-106 (соавт. В.Л. Мякушев, В.Б. Шалаши BJI. Малышев).

15. Лечение переломов проксимального эниметафиза плечевой кости у детей ме дом скелетного вытяжения на Балканской рамс // Лечение и реабилитация дет инвалидов с ортопедической и ортопсдо-певрологической патологией на этапах i дицинской помощи: Материалы совещания детских ортопедов-травматологов В сии, Геленджик, май 1997 г. - СПб, 1997. - С. 41-42 (соавт. И.А. Максимов,

В.Л. Мякушев и др.).

16. Некоторые особенности диагностики и лечения внутрисуставных переломов i ленного сустава у детей // Тез. докл. науч. конф., носвящ. 45-летию клиники егк тшшой и балетной травмы. - М., 1997. - С. 123-123 (соавт. В.Л. Мякушев, В.Л. 1\ лышев, В.Б. Шалагинов).

17. Модификация способа двойного контрастирования полости коленного сус ва // Новые технологии в педиатрии и дегской хирургии. - Уфа, 1997. - С. 242-2' (соавт. В.Л. Малышев, К.В. Лавренева).

18. Роль физических методов в комплексном лечении костно-суставных повреяу ний у детей // Неотложные состояния и пороки развития у детей. - Воронеж, 19! - С. 134-140 (соавт. В.В. ГГахомова, В.Л. Мякушев и др.).

19. Рентгенологические критерии оценки смещения отломка при переломах голов мыщелка плечевой кости у детей // Патология крупных суставов и другие актуш лыс вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы симпоз. детских с тонедов-травматологов, г. Ижевск, 2-5 июня 1998 года. - СПб, 1998. - С. 73-(соавт. И.А. Максимов, В.Л. Мякушев и др.).

20. Ошибки и осложнения на этапах лечения чрез- и надмыщелковых перелом плечевой кости у детей // Патология крупных суставов и другие актуальные вон) сы детской травматологии и ортопедии: Материалы симпоз. детских ортопеде травматологов, г. Ижевск, 2-5 июня 1998 года. - СПб, 1998. - С. 84-85 (coai B.B. Короткое, И.А. Максимов, В.Л. Мякушев).

21. Оценка результатов лечения внутрисуставных и околосуставных переломов детей // Материалы областной науч.-практ. конф. "День науки". - Липецк, 1998. Ч. 2. - С. 54-55 (соавт. И.А. Максимов, В.Б. Шалагинов и др.).

22. Лечение чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей двойнь скелетным вытяжением // Материалы конгресса травматологов-ортопедов России международным участием. - Ярославль, 1999. - С. 657-658 (соавт. В.Л. Мякунк В.Б. Шалагинов, В.Л. Малышев).

23. Дифференцированный подход к выбору метода лечения переломовывихов пре плечья у детей // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургических заб деканий и пороков развития у дегей. - Сочи, 2000. - С. 71-73 (соавт. В.Л. Мякунк В.Б. Шалагинов, В.Л. Малышев).

24. Алгоритм прогнозирования результатов лечения переломов головки и бло. мыщелка плечевой кости у детей // Доказательная медицина: Сб. докл. - Вороне: 2000. - Январь. - С. 31-35 (соавт. Т.В. Вискова).

5. Протокол ведения больного. Эпи- и метафизарные переломы длшшых трубча-ых костей у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Датериалы науч.-пракг. конф. детских ортопедов-травматологов России, Старая 'усса, 25-27 мая 2000 г. - СПб, 2000. - С. 432-435 (соавт. Т.В. Вискова, В.Л. Мяку-тев и др.).

6. Дифференциальная рентгенодиагностика эпи- и метафизарных переломов длин-[ых трубчатых костей у детей // Организация хирургической помощи. Применение говых меднцшгасих технологий: Материалы 11 съезда хирургов Липецкой области. - Липецк, 2001. - С. 127-128 (соавт. В.Л. Мякушев, В.Б. Шалагинов и др.).

7. Дифференцировашгый подход к выбору метода лечения переломовьшихов предпле-|ья у детей // Актуальные вопросы хирургии детского возраста: Юбилейный сб. науч. тр. -Воронеж, 2001. - С. 146-148 (соавт. В.Л. Мякушев, В.Б. Шалагинов и др.).

18. Классификация эпи- и метафизарных переломов длинных: трубчатых костей у (етей // Политравма у детей: Тез. докл. Всерос. симпоз. детских хирургов, Самара, 7-18 апреля 2001 г. - Самара, 2001. - С. 111-113 (соавт. В.Л. Мякушев, В.Б. Шала-тптов и др.).

19. Консервативное лечение переломов проксимального конца бедретшой кости у (етей // Актуальные вопросы хирургии детского возраста: Юбилейный сб. иауч.тр-Зоронеж, 2001,- С.149-151 (соавт. В.Л. Мякушев, И.А. Максимов и др.).

!0. Опыт применения физических методов в комплексном лечении около- и внутри-уставных переломов у детей // Актуальные проблемы медицинской реабилитации в слинике и санаторно-курортных учреждениях; Юбилейная науч.-практ. конф. - Во-юнеж, 2001. - С. 247-249 (соавт. В.В. Пахомова, В.Л. Мякушев, В.Б. Шалагинов).

Изобретения по теме диссертации

I. Авторское свидетельство № 1578734 от 15.03.90 г. Модель перелома дистального отдела плечевой косш / соавт. В.Л. Мякушев, В.Б. Чижик-Полейко /. I. Авторское свидетельство № 1574218 от 01.03.90 г. Способ диагностики переломов тистальиого отдела плечевой кости /соавт. В.Л. Мякушев, В.Б. Чижик-Полейко /. 5. Патент № 2114561 от 10.07.1998 г. Фиксатор нижней конечности при рентгено-тогическом исследовании.

1. Патент № 2142738 от 20.12.1999 г. Способ диагностики внутрисуставных повреждений и заболеваний коленного сустава.

5. Патент № 2152169 от 10.07.2000 г. Устройство для фиксации нижней конечности при выполнении тангенциального рентгеновского снимка коленного сустава. 5. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 980526 от 31.08.1998 г. Программный комплекс ТКАУМАО /соавт. Т.В. Вискова /.

7. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2002611368 от 9.08.2002 г. Программный комплекс "ТКАУМА" /соавт. Т.В. Вискова /.

8. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2003610006 от 04.01.2003 г. Программа "ТРАВМА-СТАНДАРТ"/соавт. Т.В. Вискова /.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Удостоверение № 738 от 7.01.83 г. Шина для лечения повреждений и заболеваний нижних конечностей /соавт. В.Л. Мякушев /.

2. Удостоверение № 756 от 15.02.83 г. Приспособление для вытяжения / coa В.Б. Чижик-Полейко, В.Л. Мякушев, В.В. Коротков /.

3. Удостоверение № 943 от 25.12.85г. Приспособление для удерживания пробки г проведении спиц / соавт. В.Л. Мякушев /.

4. Удостоверение № 973 от 25.05.86 г. Лечение родовых повреждений конечнос-вытяжением но Шедэ / соавт. В.Л. Мякушев, В.Б. Чижпк-Полсйко /.

5. Удостоверение № 1051 от 2.12.87 г. Способ лечения переломов диафиза и д тального мыщелка плечевой кости /соавт. В.Л. Мякушев /.

6. Удостоверение № 1 от 22.09.88 г. Способ обследования и лечения суставов.

7. Удостоверение № 2171 от 17.06.96 г. Способ диагностики внутренних повреж ний коленного сустава / соавт. К.В. Лавренева 1.

8. Удостоверение № 2172 от 17.06.96 г. Двойное контрастирование коленного с тава / соавт. К.В. Лавренева, В.Л. Малышев /.

9. Удостоверение № 2173 от 17.06.96 т. Фиксатор колена при рентгенографии н колешшка / соавт. И.А. Порецких /.

10.Удостоверение № 2422 от 27.12.99г. Способ реабилитации детей с кост; суставными повреждениями длинных трубчатых костей.

Методические рекомендации но теме диссертации

1. Семиотика и диагностика травматических повреждений костей и суставов у тей: Уч. пособие. - Воронеж, 1994. - С. 169-193.

2. Реабилитация детей с костно-суставиыми повреждениями длинных трубчат костей: Методические рекомендации для врачей и студентов медицинских ВУЗ01 Воронеж, 1997. - 16 с. (соавт. С.Н. Гисак, В.В. Коротков и др.).

3. Профилактика и лечение ностгравматического остеомиелита у детей: Методи ские рекомендации для врачей и студентов медицинских ВУЗов. - Воронеж, 200( 16 с. (соавт. В.В. Коротков, В.Л. Мякушев и др.).

4. Стандарты врачебной тактики на этапах оказания травматологической помощи тям с эпи- и метафизарнымн переломами длинных трубчатых костей: Мегодичео рекомендации для врачей и студентов медицинских ВУЗов. - Воронеж, 2002. - 35 с.