Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез в лечении метафизарных переломов костей голени

На правах рукописи

ЧЕРНЯЕВ СЕРГЕИ НИКОЛАЕВИЧ

БЛОКИРУЮЩИЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ЛЕЧЕНИИ МЕТАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 !"''.". КЗ

Санкт-Петербург - 2009

003468820

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Неверов Валентин Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Москалев Валерий Петрович Бесаев Гиви Максимович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова»

Защита состоится «26» мая 2009 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д208.075.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена.

//

Автореферат разослан «_» ^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И. А. Кузнецов

Актуальность исследования

В последние десятилетия «травматизм» вырастает в одну из актуальнейших проблем. За рубежом, а в последние годы и у нас в стране, все чаще оценивают смертность по количеству «непрожитых лет» и по этому показателю смертность от травм превышает таковую от сердечнососудистых, онкологических и инфекционных болезней вместе взятых (Соколов В.А., Бялик Е.И., 2000; Чеснокова И.Г., 2000). Это объяснимо, так как подавляющее большинство умерших от травм - люди молодого возраста и дети. Переломы костей голени занимают одно из первых мест по числу осложнений, по причине инвалидности при травмах (Башуров З.К., Юшковская Ж.О., 1984,1988; Пирожкова Т. А., 2003).

Переломы костей голени встречаются от 20 до 37.3% от всех переломов (Шаповалов В.М. и др., 2004; Дирин В.А. и др. 2007), причем из них околосуставные составляют более 50% (Казарезов М.В., 2004).

Если показания и техника при диафизарных переломах длинных трубчатых костей в настоящее время успешно решаются благодаря использованию современных методов остеосинтеза, в том числе и блокирующих стержней (Загородний Н.В. и др., 2000; Сергеев С. В. И др., 2005; АШо А. с1 а1., 1990; Нпкете!ег С.О. е1 а1., 2000), то лечение больных с метафизарными переломами по-прежнему остается проблематичным.

Основные трудности при лечении метафизарных переломов длинных трубчатых костей заключаются в следующем: наличие короткого отломка с малым количеством компактной костной ткани, близость сустава, что предполагает при движениях большие нагрузки на соединение металл-кость на коротком отломке при движениях, приводящие к развитию нестабильности остеосинтеза.

Имеющиеся в арсенале конструкции накостного остеосинтеза метадиафизарных переломов нельзя считать оптимальными потому что они предполагают: травматичное вмешательство, что обусловливает нарушение кровоснабжения кости; метод не исключает гипсовой иммобилизации в

дальнейшем; последующее удаление конструкции требует такого же травматичного вмешательства; биомеханическая ось нагрузки не совпадает с осью конструкции. При погружном накостном остеосинтезе болынеберцовой кости вероятность развития осложнений достигает 75 % (Лебедева В.М., 1974; Воронцов A.B., Лебедева В.М., 1980,1982).

При использовании аппаратов внешней фиксации «прошиваются» мышцы и сухожилия спицами вблизи сустава, что обусловливает: развитие «трансфиксационных» контрактур; тенденцию к развитию воспаления мягких тканей, как результат их смещения относительно спиц; длительный дорогостоящий уход за аппаратом в течение всего времени сращения. Развитие контрактур происходит также вследствие необходимости фиксации соседнего сегмента с выключением движений в близлежащем суставе.

Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) является наиболее биомеханически (ось конструкции совпадает с осью нагрузки) и биологически (минимальность инвазии) оправданным методом фиксации отломков и признан «золотым стандартом» при диафизарных переломах.

От применения данного метода при метафизарных переломах из-за сложности обеспечения репозиции и удержания отломков ввиду короткого рычага стабилизации отломков на стержне многие специалисты воздерживаются. Особенности переломов метафизарной локализации создают мотивацию для поиска других вариантов фиксации, таких как накостный и внеочаговый остеосинтез (Lang G J. et al., 1995).

В настоящее время продолжается разработка методологии БИОС при метафизарных переломах, изменению дизайна конструкций сообразно особенностям этих переломов (Челноков А.Н. и др., 2005; Виноградский А. Е., 2007). Однако проблема выбора оптимального способа оперативной фиксации этих переломов остается открытой, что послужило основанием для выполнения данного научного исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с метафизарными переломами костей голени за счет совершенствования технологии остеосинтеза.

Задачи исследования

1. Проанализировать технику основных методов остеосинтеза при лечении больных с метафизарными переломами костей голени, выявить проблемы и особенности.

2. Разработать способ интраоперационной репозиции и полиаксиалыюй стабилизации отломков при метафизарных переломах длинных трубчатых костей.

3. Провести клиническую апробацию разработанного способа репозиции и полиаксиальной стабилизации отломков при метафизарных переломах костей голени.

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с метафизарными переломами костей голени различными методами и провести их сравнительную оценку.

Научная новизна работы

Проведен анализ техники БИОС при метафизарных переломах костей голени, выявлены причины неудовлетворительных результатов и проанализированы методы их предупреждения и устранения.

Разработан способ интраоперационной репозиции и полиаксиальной стабилизации при метафизарных переломах длинных трубчатых костей (положительное решение о выдаче патента РФ от 22.10.08 по заявке № 2006120012, опубликована в бюл. №36 27 декабря 2007 г.), позволяющий устранять остаточные смещения и обеспечивать высокую стабильность отломков.

Высокая стабильность фиксации короткого отломка на стержне при использовании разработанного способа позволяет сочетать этапы сращения и реабилитации, обеспечивая хороший функциональный результат в оптимальные сроки.

Разработан алгоритм блокирующего остеосинтеза с применением полиаксиальной фиксации метафизарных переломов трубчатых костей скелета, учитывающий индивидуальные особенности морфологии перелома.

Практическая значимость работы

В результате применения БИОС с полиаксиальной фиксацией созданы оптимальные условия для сращения метафизарных переломов костей голени, близкие по срокам к физиологической перестройке костной ткани.

Возможность получения высокой степени стабильности блокирующего остеосинтеза ведет к улучшению качества жизни больных, снижает количество осложнений за счет исключения внешней иммобилизации, улучшает функциональные результаты, сокращает сроки нетрудоспособности.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференции «БИОС-2008» (г. Пущино 27-28 февраля 2008 г.), на Юбилейной конференции, посвященной 205-легию Мариинской больницы (СПб., 10 июня 2008 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию образования первой в России кафедры травматологии (СПб., 19-20 июня 2008 г.), на конференции молодых ученых Северо-Западного отделения РАМН в рамках ХШ Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» (СПб., 25-28 ноября 2008 г.), на научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии в лечении травм костей и суставов» (СПб., 5-6 декабря 2008 г.). Демонстрация результатов лечения пациентов проведена на 1188-м заседании научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (25 октября 2006 г.)

По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 27 в журналах, рецензированных ВАК. Получены 1 патент РФ, 1 положительное решение о выдаче патента РФ, 3 приоритетных справки по заявкам на изобретения.

Практическое использование результатов исследования

Способ интраоперацнонной бескровной репозиции и полиаксиальной стабилизации при метафизарных переломах длинных трубчатых костей и алгоритм техники выполнения блокирующего остеосинтеза при метафизарных переломах костей голени внедрены в практику на базах кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии СПб МАГЮ (СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГУЗ «Александровская больница», СПб ГУЗ «Больница им. Семашко», СПб ГУЗ «Дорожная клиническая больница»).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение БИОС при метафизарных переломах костей голени с соблюдением разработанных и запатентованных приемов позволяет репонировать и стабильно фиксировать отломки до полного сращения.

2. Необходимо тщательное предоперационное планирование и четкая последовательность интраоперационных манипуляций для восстановления оси конечности и устранения смещений при применении блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при метафизарных переломах костей голени.

3. Успешное применение БИОС, обеспечивающего стабильность при лечении метафизарных переломов голени, позволяет сочетать период сращения и реабилитацию с хорошим функциональным результатом.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации представлены на 184 страницах текста, набранного на компьютере. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обобщающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 222 источника, из них 107 отечественных и 115 зарубежных авторов, приложения. Работа содержит 72 рисунка и 10 таблиц.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность избранной темы, определены цель и задачи исследования, сформулированы положения о научной новизне и практической значимости работы, изложены основные положения выносимые на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе (обзоре литературы) на основе изучения отечественных и зарубежных работ по проблеме освещено развитие и современное представление о методах лечения метафизарных переломов костей голени. Проведенный анализ показал, что несмотря на многообразие применяемых способов лечения, данный вид травмы по-прежнему остается проблемным разделом травматологии. Выявлены актуальные вопросы, посвященные лечению больных с этими переломами. Освещены проблемы и особенности внеочагового, накостного и интрамедуллярного остеосинтеза при метафизарных переломах костей голени, а также пути их решения. Вопрос выбора оптимального способа оперативной фиксации этих переломов остается открытым, что послужило основанием для выполнения данного научного исследования.

Вторая глава посвящена общей характеристике клинического материала и описанию использованных методов исследования. Исследование основано на опыте лечения 108 пациентов (56 мужчин и 52 женщины) с переломами метафизарных отделов костей голени в отделении травматологии и ортопедии СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» в период с 2003 по 2007 годы.

Самой многочисленной была группа пациентов работоспособного возраста от 21 до 60 лет - 93 (86.11%). Средний возраст пациентов составил 41.4 лет. Самый молодой пациент 18, самый старший 83 года. Работающих пациентов было 90 (83.33%); неработающих - 18 (16.67%). Клиническим наблюдением считали наличие метафизарного перелома костей одной голени. Поскольку у 6 больных переломы были двухсторонние, всего

исследовали 108 пациентов и 114 клинических наблюдений. При диагностике повреждений у пациентов использовалась классификация повреждений костей по Пичхадзе (Пичхадзе И.М., 1997). Структура наблюдений по локализации переломов и видам металлоостеосинтеза (МОС) представлена в таблице 1.

Таблица 1

Структура наблюдений по локализации переломов и видам МОС (п-114).

Вид Локализация

остеосинтеза Переломы прокснматыюго метафиза (ППМ) Переломы дистального метафиза (ПДМ) Всего

абс. число % абс. число % абс. число %

БИОС 29 25.44 50 43.86 79 69.3

Накостный МОС 9 7.9 13 11.4 22 19.3

Внеочаговый 3 2.63 7 6.14 10 8.77

Другие виды 1 0.88 2 1.75 3 2.63

МОС

Временная 6 5.26 5 4.39 11 9.65

фиксация АНФ*

Итого 42 36.85 72 63.15 114 100

* - в дальнейшем была произведена одномоментная конверсия аппарата наружной фиксации (АНФ) на блокирующий стержень и пациенты вошли в группу БИОС.

Все наблюдения были разделены на 2 группы. Основная группа состояла из 79 (69.3%) наблюдений с переломами проксимального 29 (25.44%) и дистального 50 (43.86%) метафизов большеберцовой кости, в лечении которых использовали метод БИОС, из них в 22 (75.86%) и 36 (72%) соответственно был использован разработанный нами способ репозиции и полиаксиальной стабилизации отломков (положительное решение о выдаче патента РФ от 22.10.08 г.). Контрольная группа включала 35 (24.31%) наблюдений, из которых при лечении в 22 (19.3%) использовался накостный МОС, в 10 (8.77%) - внеочаговый и в 3 (2.63%) - остеосинтез винтами и

стержнями Эндера. Открытых переломов было 26 (22.81%). Из 79 наблюдений основной группы метод БИОС с полиаксиальной стабилизацией отломков применен в 15 (10.42%) с открытыми переломами, из них у 11 (9.65%) временную фиксацию отломков осуществляли стержневыми аппаратами внешней фиксации и аппаратами Илизарова. У 15 (10.42%) пациентов с переломами дистального метафиза костей голени имели место сопутствующие переломы лодыжек, переднего и заднего отделов большеберцовой кости, которые фиксировали различными методами. Сочетанные и множественные повреждения наблюдались в 31 (27.19%) наблюдении.

При БИОС использовались различные известные дополнительные методы репозиции и фиксации отломков, и также разработанный и внедренный «способ репозиции и полиаксиальной стабилизации отломков» с использованием репозиционно-блокирующих винтов (РБВ), действие которых основано на применении винтового соединения винта и стержня (см. табл. 2).

В процессе исследования применяли клинический, лучевой, лабораторный, инструментальный и статистический методы исследования. При анализе хирургического лечения применялась достаточно простая и наиболее удобная форма оценки результатов лечения по балльной методике, разработанной Гирголавом. Она основывается на оценке формы и функции поврежденной конечности (см. табл. 3.), а также выбора тактики лечения. Эта методика применяется для экспертной оценки качества лечения переломов (Приказ №140 от 20 апреля 1999 г. МЗ РФ; Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 10.08.2006 N 331-р). Критерий выбора тактики лечения не использовался ввиду нецелесообразности его применения в данном исследовании.

Таблица 2

Дополнительные методы репозиции и фиксации при БИОС._

Методы БИОС проксимальных переломов (п-29) БИОС дистальных переломов (п- 50)

абс. % абс. %

Более латеральная и проксимальная точка входа стержня 25 86.21

Увеличение количества вшггов и их расположение на концах стержня 25 86.21 43 86

Применение репозиционно-блокирующнх винтов 22 75.86 36 72

Отклоняющие 5 17.24 1 2

Изменение оси изгибом Герцога при повороте стержня 4 13.79 - -

Расширенный доступ 1 3.45 3 6

Репозициошше щипцы 6 20.69 20 40

Дистрактор 2 6.9 1 2

Дополнительный накостный остеосшггез 1 3.45 - -

Фиксация структур пилона болыпебериовоп кости РБВ - - 5 10

Создание встречно-боковой компрессии затягиванием РБВ - - 13 26

МОС малобердовой кости пластиной - - 2 4

МОС малоберцовой кости стержнем - - 3 6

МОС малоберцовой кости «позиционным» винтом - - 1 2

Таблица 3

Оценка результатов лечения по Гирголаву_^______

Изменение формы конечности Балл Изменение функции конечности Балл

Отсутствие конечности или ее части 0 Полное отсутствие функции 0

Резкая деформация, заметная даже в одежде 1 Резкое нарушение функции (невозможность использования) 1

Значительная деформация, ясно заметная на обнаженной конечности 2 Значительное нарушение функции, но конечность используется по назначешпо 2

Деформация, констатируемая при сравнении со здоровой конечностью 3 Расстройства функции, особенно заметные при сравнении со здоровой конечностью 3

Деформация кости, определяемая только на рентгенограмме 4 Обычная функциональная нагрузка без расстройств 4

Отсутствие деформации 5 Нормальная функция 5

Полученные цифровые данные подвергались статистической обработке с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc. Chicago, IL). При сравнении групп использовали U-критерий Манна-Уитни (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г, 2002; Гржибовский A.M., 2008), а также рассчитывали величину эффекта г. Результаты этого анализа и их обсуждение представлены в соответствующих главах собственных исследований.

В третьей главе описана техника оперативных вмешательств: внеочагового, накостного, блокирующего остеосинтезов. Определены показания к их применению. Выбор одного из этих способов лечения определялся индивидуальной анатомией кости, характером травмы и загрязнения (степень открытости перелома), обширностью повреждения мягких тканей, степенью вовлечения суставной поверхности, состоянием кожных покровов в зоне предполагаемого хирургического доступа.

Внеочаговая фиксация применялась в виде как временного, так и окончательного метода оперативного лечения при тяжелых открытых переломах. Как временный метод выполнена в 11 случаях по экстренным показаниям в первые часы после травмы при открытых метафизарных переломах голени. Показаниями к операции считали наличие открытого перелома П, ША, HIB, и IIIC степени по Gustilo и Anderson. Использовали стержневые одно- или двухплоскостные аппараты в качестве временной стабилизации на период заживления мягких тканей. Открытые переломы костей голени нередко являлись составной частью множественной и сочетанной травмы, когда экстренная помощь должна быть оказана максимально быстро. Учитывая это, можно сделать вывод, что применение аппарата Илизарова по сравнению со стержневыми аппаратами у «шоковых» больных нецелесообразно. Внеочаговая фиксация в качестве окончательного метода предпочтительна при тяжелых открытых переломах Ш степени, когда имеется обширное повреждение мягких тканей и выполнена в 10 наблюдениях.

Накостный остеосннтез применялся в двух вариантах. Во-первых стандартный открытый остеосинтез пластинами DCP (Dynamic Compression Plate), LC-DCP (Limited Contact - Dynamic Compression Plate), выполнен у 13 больных, из них 4 - с проксимальными переломах и 9 - с дистальными. Во-вторых, с применением минимально-инвазивной методики или MIPPO (Minimal Invasive Percutaneous Plate Osteosynthes) с использованием закрытой репозиции и фиксацией пластинами LC-DCP или LCP (Loking Compression Plate). С использованием методики МЕРРО и пластин LCP оперировано 9 больных, из них 4 - с проксимальными переломами и 5 - с дистальными. Показаниями к выполнению накостного остеосинтеза были закрытые переломы со смещением отломков, противопоказанием являлось повреждение мягких тканей в зоне доступа.

Под минимально инвазивным накостным остеосинтезом понимали фиксацию перелома пластиной, вводимой через 2 небольших разреза с принципиальным отказом от анатомической репозиции и межфрагментарной компрессии. Такая эластичная фиксация перелома с полным сохранением кровообращения окружающих кость мягких тканей обеспечивает неосложненное сращение как относительно простых, так и более сложных (оскольчатых, многооскольчатых и сегментарных) переломов костей голени. Главное условие - полное устранение ротационного смещения и угловых смещений контролировали положением стопы и ЭОП на протяжении всей операции. Однако при внутрисуставных переломах, прежде всего, выполняли анатомическую репозицию и стабильную фиксацию с использованием межфрагментарной компрессии суставных отломков, и уже затем производили «перемыкающую» фиксацию многооскольчатого метафизарного перелома.

Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез выполнен нами в 79 случаях, из них по стандартной методике - в 21, при переломах проксимального метафиза - в 7 и при переломах дистального - в 14.

Использовался как метод выбора, если не было противопоказаний к его применению и имелась возможность получения стабильного блокирования. Противопоказания к применению метода: диаметр костномозгового канала менее 7 мм, что требует значительного рассверливания; обширное загрязнение костномозгового канала; тяжелое повреждение мягких тканей; деформация костномозгового канала в результате предыдущего повреждения; тотальное эндопротезирование коленного сустава или его артродез.

Принимая во внимание две основные проблемы, возникающие при БИОС метафизарных переломов костей голени: неустраненные деформации и недостаточная стабильность остеосинтеза и, как следствие этого, нарастающие деформации был предложен и внедрен «Способ репозиции и полиаксиальной стабилизации отломков при интрамедуллярном остеосинтезе трубчатых костей». Применен при лечении 58 больных: 22 с проксимальными и 36 с дистальными переломами костей голени. Принцип способа заключается в винтовом соединении блокирующих винтов и стержня. Во время операции после внедрения стержня интрамедуллярно, под контролем ЭОП проводили репозиционно-блокирующие винты через костные отломки и резьбовые отверстия в стержне. При закручивании винтов происходит компрессия отломков с устранением остаточных их смешений за счет подтягивания отломков к стержню головками винтов. Этот прием позволяет достичь окончательной репозиции и полиаксиальной жесткой стабилизации отломков, исключающей возможность смещений в послеоперационном периоде.

Кардинальным отличием остеосинтеза по предложенному способу от стандартного метода являются: использование винтового соединения стержня за счет резьбовых отверстий в нем и репозиционно-блокирующих винтов, которые обеспечивают надежность фиксации достигнутого положения отломков в трех точках жесткой фиксации: в двух кортикальных

слоях кости и в стержне. Это дает возможность ранней осевой нагрузки на конечность без риска вторичных смещений.

На рисунках 1-2 показаны вид соединения винт-стержень и схема устранения остаточного смещения отломков при закручивании винта.

Рис. 1. Вид соединения винт-стержень.

Рис. 2. Схема устранения остаточного смещения отломков при закручивании репозиционно-блокирующего винта.

Кроме этого, анализированы и переосмыслены уже известные приемы репозиции, дана характеристика каждому из этих способов, определена их эффективность и расставлены приоритеты в использовании. Исходя из этого сформулирован алгоритм штифтования при метафизарных переломах костей голени с учетом предложенного способа. Отражены особенности ведения послеоперационного периода и реабилитации больных при различных способах остеосинтеза.

В четвертой главе проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с метафизарными переломами костей

голени. Анализ результатов лечения проводился как с анатомической, так и с функциональной точек зрения. Ближайшие и отдаленные результаты лечения нами изучены у всех 108 пациентов, оперированных по поводу метафизарных переломов костей голени, в сроки от 1 до 3.5 лет. Средний срок наблюдения составил 21 мес.

С помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (СГ) были выявлены статистически значимые различия между баллами по Гирголаву в основной и контрольной группах (11=388.5, 7=6.28, р<0.001). Величина эффекта ( г ) составила 0.59, что соответствует сильному эффекту. Полученные данные свидетельствуют о значительном превосходстве метода БИОС над остальными методами. Сравнение групп между собой по прочим характеристикам (пол, возраст, социальное положение) с помощью критерия хи-квадрат не выявило статистически значимых различий (р для всех сравнений > 0,05).

Результаты лечения в основной группе представлены в таблице 4. Из 79 пациентов основной группы, оперированных при помощи БИОС, у всех

Таблица 4

Результаты лечения в основной группе. ______

Метод операции Результат лечения Всего

Хоронпш Удовлетворительный Неудовлетворительный

БИОС абс. (%) (п-79) 71(89.87) 8(10.13) - 79 (100)

наступила консолидация переломов и не отмечено развития нестабильности остеосинтеза. У 3 пациентов, оперированных на этапе освоения метода, отмечены: у двух вальгусная деформация в 6° и 7° и антекурвация в 10° у одного. У 3 пациентов наблюдали развитие тромбоза вен голени, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию. Этим пациентам консервативная сосудистая терапия продолжена до 3 и 4 мес., на фоне которой явления венозной недостаточности купированы. У 1 пациента

имелось ощущение дискомфорта в области внедрения стержня при ходьбе. Отмеченные осложнения не повлияли на конечный результат лечения, который был расценен как удовлетворительный. Отмечено, что в основной группе не наблюдалось развития контрактур, что связано с ранней мобилизацией поврежденного сегмента в послеоперационном периоде. У одного пациента с удовлетворительным результатом лечения выявили перелом блокирующих винтов в результате нарушения режима и ранней физической нагрузки - работа грузчиком через 3 недели после операции.

Результаты лечения 35 больных контрольной группы представлены в таблице 5. Из них 22 (62.86%) после накостного МОС и 10 (28.57%) после ЧКДО. Консолидация переломов произошла у 33 (94.29%) пациентов, у 2 в связи с деформацией потребовалось удаление конструкции и лечение методом внеочагового остеосинтеза. Продолжительность лечения и нетрудоспособности составили от 20 до 32 нед, что в 2-3 раза превышало аналогичный период по сравнению с основной группой. Развившиеся осложнения после остеосинтеза в этой группе имели непосредственное значение при оценке результатов лечения (табл. 6).

Таблица 5

Результаты лечения в контрольной группе

Метод операции Результат лечения Всего

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Накостный МОС абс. (%) (п-22) 5 (22.73) 4(18.18) 13 (59.09) 22 (100)

ЧКДО абс. (%) (п-10) 5 (50.0) 2 (20.0) 3 (30.0) 10(100)

Др. виды МОС абс. (%) (п-3) 2 (66.67) - 1 (33.33) 3 (100)

Всего абс. (%) (п-3 5) 12 (34.29) 6(17.14) 17 (48.57) 35 (100)

Таблица 6

Осложнения при лечении больных обеих групп.

Осложнения Вид остеосинтеза

БИОС (п-79) абс.(%) Накостный МОС (п-22) абс.(%) чкдо (п-10) абс.(%) Др. виды МОС (п-3) абс.(%)

Нагноение - 4(18.18) 4 (40.0) -

Деформация 2 (2.53) 1 (4.55) 3 (30.0) 1 (33.33)

Венозная недостаточность 3 (3.8) 14 (63.67) 5 (50.0) -

Несращения - 2 (9.09) - -

Перелом конструкции 1 (1.27) 1 (4.55) 1 (10.0) -

Контрактуры - 11 (50.0) 7 (70.0) -

Болевой синдром 2 (2.53) -

Всего больных 7(8.86) 17*(77.27) 7*(70.0) 1 (33.33)

*- разница показателей обусловлена развитием нескольких осложнений у одних и тех же пациентов.

Наибольшее количество осложнений наблюдалось в группе накостного остеосинтеза, в этой же группе отмечены наиболее тяжелые осложнения: глубокие нагноения - 4(18.18%), несращения - 2(9.09%). В группе внеочагового остеосинтеза нагноения носили характер воспаления мягких тканей, которое было купировано антибактериальной терапией. Лишь у одной пациентки развитие остеомиелита потребовало выполнения радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага размером 2 на 1.5 см после сращения перелома. Развитие деформации в месте перелома кости наблюдалось в этой группе до 30%. В обеих подгруппах была отмечена высокая частота развития венозной недостаточности -63.67% и 50 % соответственно. Формирование контрактур имело место в 50% при накостном МОС и 70% при внеочаговом. Это обусловлено необходимостью внешней иммобилизации в послеоперационном периоде в

первом случае и необходимостью фиксации смежного сегмента во втором. У 5 из этих больных отмечено формирование выраженной тугоподвижности смежного с переломом сустава с амплитудой движений менее 10°.

Отдельно оценена роль накостного остеосинтеза малоберцовой кости при переломах дистальных метафизов костей голени. Из 15 клинических наблюдений в 4 случаях использовался накостный остеосинтез, в 8 вертикальный остеосинтез стержнем Богданова и в 3 фиксация наружной лодыжки «позиционным» винтом. Ни в одном случае не наблюдалось развития нестабильности остеосинтеза. Предложенный способ полиаксиальной фиксации отломков позволяет достичь стабильности, при которой применение накостного остеосинтеза малоберцовой кости в качестве дополнительного шинирования теряет свое значение, и напротив, может оказать отрицательное влияние на сращение большеберцовой кости, действуя как «распорка» в процессе заживления. Оптимальным следует считать вертикальный остеосинтез стержнем.

В заключении суммированы основные результаты проведенного диссертационного исследования, сформулированы проблемы и особенности использования основных методов остеосинтеза при лечении больных с метафизарными переломами костей голени. Сформулированы технические преимущества и социальный эффект запатентованного способа. Анализируя особенности ведения и течения послеоперационного периода при различных видах остеосинтеза отмечено: наиболее трудозатратным и требующим максимального контроля в течение процесса сращения является метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза; наибольшие ограничения по срокам нагрузки на конечность имеет метод накостного остеосинтеза; наименее трудозатратным и позволяющим осуществить полную нагрузку на конечность в наименьшие сроки является метод блокирующего остеосинтеза.

Выводы

1. Метод накостного остеосинтеза метафизарных переломов костей голени нельзя считать оптимальным, так как он обладает следующими недостатками: травматичное вмешательство (расширенный доступ; скелетирование кости на большом протяжении, что обуславливает нарушение кровоснабжения кости; большое количество винтов); метод не исключает гипсовой иммобилизации в дальнейшем; последующее удаление конструкции требует такого же травматичного вмешательства; биомеханическая ось нагрузки не совпадает с осью конструкции.

При использовании аппаратов внешней фиксации мышцы и сухожилия «прошиваются» спицами вблизи сустава, что обусловливает: развитие «трансфиксационных» контрактур; развитие воспаления мягких тканей как результат их смещения относительно спиц; длительный дорогостоящий уход за аппаратом в течение всего времени сращения. Необходимость фиксации соседнего сегмента с выключением движений в близлежащем суставе также вызывает формирование контрактур.

Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез связан с высоким риском развития остаточных и нарастающих деформаций вследствие: несоответствия точки входа стержня и оси костномозгового канала, короткого проксимального или дистального отломка, и как следствие этого, недостаточной стабильности остеосинтеза.

2. Разработанный способ интраоперационной репозиции и полиаксиальной фиксации при метафизарных переломах длинных трубчатых костей позволяет устранить остаточные смещения и предотвратить нарастающие деформации за счет использования репозиционно-блокирующих винтов, позволяющих обеспечивать максимальную стабильность остеосинтеза.

3. При выполнении БИОС с полиаксиальной фиксацией получение хорошего анатомического и функционального результата возможно при тщательном, педантичном и последовательном выполнении технологии

оперативного вмешательства. Освоение и использование БИОС с полиаксиальной фиксацией позволяет получить хороший клинический результат при лечении пациентов с метафизарными, в том числе оскольчатыми переломами костей голени, сочетая период сращения с периодом реабилитации, за счет чего период нетрудоспособности сокращается в 2-3 раза по сравнению с другими методами остеосинтеза. 4. Ближайшие и отдаленные результаты применении БИОС с полиаксиальной фиксацией в 89.87% случаев оценены как хорошие, при накостной фиксации - в 22.73%, при использовании внеочаговых аппаратов - в 50.0%; удовлетворительные - в 10.13%, 18.18%, 20.0% соответственно; неудовлетворительные - в 59.09% при накостном и в 30.0% - при внеочаговом остеосинтезе.

Практические рекомендации

1. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при метафизарных переломах костей голени должен осуществляться после тщательного предоперационного планирования с выбором оптимального имплантата и его типоразмера.

2. При проксимальных переломах костей голени выбор точки введения стержня имеет важнейшее значение; она расположена на крае суставной поверхности на 3 - 5 мм кнаружи от центра бугристости большеберцовой кости.

3. Применение стандартных стержней 11Ш при метафизарных переломах ограничено. Необходимо использовать стержни с большим количеством отверстий для блокирующих винтов и расположением их максимально близко к концам стержня.

4. Применение винтового соединения блокирующего винта и стержня обеспечивает значительное увеличение стабильности остеосинтеза и дает возможность устранения остаточных деформаций. Увеличение стабильности позволяет сократить сроки реабилитации до 3 - 6 недель.

5. Наибольшее значение из других вспомогательных методов устранения деформации имеют репозиционные щипцы и отклоняющие спицы и Poller винты.

6. При сочетании перелома дистального метафиза большеберцовой кости с переломами лодыжек и пилона большеберцовой кости показания к их фиксации расширяются с целью быстрейшей мобилизации, а техника операций принципиально не отличается от фиксации изолированных подобных повреждений.

7. При остеосинтезе малоберцовой кости предпочтителен вертикальный остеосинтез стержнем, применение накостного остеосинтеза в качестве дополнительного шинирования при применении предложенного способа излишне, а в дальнейшем может препятствовать консолидации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Кравченко И.Н., Егоров К.С. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокирующими винтами // Человек и его здоровье : тезисы EX Российского национального конгресса. -СПб., 2004. - С. 77.

2. Шебаршов А.Л., Неверов В.А., Хромов A.A., Егоров К.С., Черняев С.Н. Ранний интрамедуллярный остеосинтез с блокированием при лечении открытых переломов // Современные технологии в травматологии и ортопедии: тезисы III международного конгресса. - М., 2006. - С. 64.

3. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С., Шебаршов А.Л., Кравченко И.Н. Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т. 165, № 6. - С. 110.

4. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Шебаршов А.Л. Применение блокированных стержней при псевдоартрозах и дефектах костей предплечья // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т. 165, № 6. - С. 111.

5. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров, К.С. Кравченко И.Н. Интрамедуллярный металлоостеосинтез с блокированием при переломах ключицы // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т. 165, № 6. - С. 113.

6. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С., Шебаршов А.Л. Блокирующий металлоостеосинтез костей предплечья // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т. 165, № 6. - С. 117.

7. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н. Функциональный метод лечения переломов длинных трубчатых костей - блокирующий интрамедуллярный остеосинтез // Труды Мариинской больницы. - СПб., 2006. - Вып. V.-C.176-179.

8. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Шебаршов A.JI. Применение блокирующих стержней при псевдоартрозах и дефектах костей предплечья // Труды Мариинской больницы. - СПб., 2006. - Вып. V. - С. 180-181.

9. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С., Шебаршов АЛ. Лечение метафизарных переломов костей голени методом блокирующего остеосинтеза // Вести, хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, № 1. - С. 43-47.

10. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С., Кравченко И.Н., Шебаршов А.Л. Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез у больных с политравмой // Остеосинтез : реферативный журнал. - 2008. - №2 (3). - С. 14.

11. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров КС., Кравченко И.Н., Шебаршов А.Л. Основные принципы блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза: его преимущества и недостатки // Остеосинтез : реферативный журнал. - 2008. - №2 (3). - С. 15.

12. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С. Блокирующий остеосинтез при метафизарных переломах плечевой кости // Труды Мариинской больницы. - СПб., 2008. - Вып. VI. - С. 175-178.

13. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С., Шебаршов AJI. Лечение метафизарных переломов костей голени - возможности блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза // Труды Мариинской больницы. - СПб., 2008. - Вып. VI. - С. 178-182.

14. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С. Преимущества блокирующего остеосинтеза в лечении метафизарных переломов бедренной кости // Труды Мариинской больницы. - СПб., 2008. - Вып. VI. - С. 182-185.

15. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н. Блокирующий остеосинтез при дистальных переломах голени // Травматология и ортопедия России. 2008.-№3 (приложение). -С. 18.

16. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н. БИОС при переломах ключицы // Травматология и ортопедия России. 2008. - № 3 (приложение). -С. 18.

17. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С. Надмыщелковые переломы плечевой кости и их лечение с использованием блокирующего остеосинтеза // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3 (приложение). - С. 18-19.

18. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров, К.С. Шебаршов А.Л. Особенность блокирующего остеосинтеза при проксимальных переломах большеберцовой // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3 (приложение). - С. 19.

19. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С. Переломы дистального отдела бедренной кости - лечение методом блокирующего остеосинтеза // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3 (приложение). - С. 19-20.

20. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С. Переломы проксимального конца плечевой кости - остеосинтез блокирующим

стержнем. // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3 (приложение). - С. 20.

21. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С. Выбор металлоконструкции при переломах проксимального отдела бедренной кости // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3 (приложение). -С. 20-21.

22. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н. Лечение псевдоартрозов и дефектов костей предплечья // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№3 (приложение). - С. 41-42.

23. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С., Кравченко И.Н., Шебаршов А.Л. Использование системы контроля повреждений у больных с сочетанной травмой // Вести, хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, № 4.-С. 38-41.

24. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С., Шебаршов А.Л. Сравнительный анализ различных видов остеосинтеза при лечении метафизарных переломов костей голени // 50 лет AO/AS1F : тезисы всероссийской конференции. - М., 2008. - С. 30-31.

25. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С., Шебаршов А.Л. Способ репозиции и полиаксиальной стабилизации отломков при БИОС метафизарных переломов // 50 лет AO/ASIF : тезисы всероссийской конференции. - М., 2008. - С. 29-31.

26. Неверов В.А., Хромов A.A., Егоров К.С., Черняев С.Н., Шебаршов А.Л., Щеглов А.Д. Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием при лечении открытых переломов длинных трубчатых костей // 50 лет AO/ASIF : тезисы всероссийской конференции. - М., 2008. - С. 87-88.

27. Хромов A.A., Неверов В.А., Черняев С.Н., Егоров К.С., Кравченко И.Н. «Агрессивная» тактика - щадящая методика (лечение больных с сочетанной и множественной травмой) //50 лет AO/ASIF : тезисы всероссийской конференции. - М„ 2008. - С. 109-110.

28. Неверов В.А., Хромов A.A., Егоров К.С., Черняев С.Н. Тактика лечения открытых переломов длинных трубчатых костей // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4 (приложение). - С. 93.

29. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С., Шебаршов А.Л., Щеглов А.Д. Выбор блокирующего остеосинтеза при переломах ключицы и его технические особенности // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4 (приложение). - С. 93-94.

30. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С., Шебаршов А.Л., Щеглов А.Д., Мотовилов Д.Л. Интрамедуллярный остеосинтез костей предплечья // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4 (приложение). - С. 94.

31. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Шебаршов А.Л., Мотовилов Д.Л. Способ фиксации костного трансплантата при замещении дефектов костей предплечья // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4 (приложение). - С. 94-95.

32. Неверов В.А., Черняев С.Н., Хромов A.A., Егоров К.С., Шебаршов A.JL, Щеглов А.Д. Особенности блокированного остеосинтеза в лечении переломов проксимального метафиза большеберцовой кости // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4 (приложение). - С. 95.

33. Хромов A.A., Неверов В.А., Черняев С.Н., Егоров К.С. Тактический выбор металлофиксатора при переломах проксимального метафиза бедренной кости // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4 (приложение). - С. 133.

34. Черняев С.Н., Неверов В.А., Хромов A.A., Егоров К.С., Щеглов А.Д., Шебаршов АЛ. Блокирующий остеосинтез в лечении переломов дисталыюго отдела костей голени // Травматология и ортопедия России. -2008. - №4 (приложение). - С. 135-136.

35. Черняев С.Н., Неверов В.А., Хромов A.A., Егоров К.С. Ретроградный блокированный остеосинтез при переломах проксимального отдела плечевой кости // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4 (приложение). - С.136.

36. Черняев С.Н., Неверов В.А., Хромов A.A., Егоров К.С., Шебаршов А.Л., Щеглов А.Д.,. Кравченко И.Н. Методы оперативного лечения метафизарных переломов костей голени - сравнительный анализ // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4 (приложение). - С. 136-137.

37. Черняев С.Н., Неверов В.А., Хромов A.A., Егоров К.С., Кравченко И.Н. Особенности штифтования дистальных переломов плечевой кости // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4 (приложение). - С. 137.

38. Черняев С.Н., Неверов В.А., Хромов A.A., Егоров К.С., Шебаршов АЛ., Кравченко И.Н., Щеглов А.Д. Способ репозиции и полиаксиальной стабилизации отломков при БИОС метафизарных переломов // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4 (приложение). - С. 137138.

39. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С. Возможности блокирующего остеосинтеза при метафизарных переломах плечевой кости // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, № 6. - С. 52-54.

40. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С., Шебаршов АЛ. Применение блокирующего остеосинтеза при метафизарных переломах бедренной кости // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, № 6. -С. 55-58.

Изобретения

1. Патент на полезную модель РФ 70449. Устройство для динамической компрессии отломков при переломах костей верхних конечностей / В.А. Неверов, A.A. Хромов, С.Н. Черняев, К.С. Егоров. - № 2007133137/22; заявл. 03.09.07; опубл. 27.01.08.-Бюл. №3.

2. Положительное решение о выдаче патента по заявке 2006120012 от 22.10.08. Способ репозиции и полиаксиальной стабилизации отломков при иптрамедуллярном металлоостеосинтезе переломов длинных трубчатых костей / В.А. Неверов, С.Н. Черняев, A.A. Хромов, A.JI. Шебаршов, К.С. Егоров, И.Н. Кравченко, А.Д. Щеглов.

Подписано в печать 28.04.2009 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 22 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р» Санкт - Петербург, пер. Гривцова 1 Лицензия ПЛД № 69-338 от 12.02.99r

Актуальность исследования

В последние десятилетия травматизм становится одной из актуальнейших проблем современной медицины как в связи с постоянно увеличивающимся ростом числа травм, так и из-за высокой летальности и инвалидизации пострадавших. За рубежом, а в последние годы и у нас в стране, все чаще оценивают смертность по количеству «непрожитых лет», и по этому показателю смертность от травм превышает таковую от сердечнососудистых, онкологических и инфекционных болезней вместе взятых (Соколов В.А., Бялик Е.И., 2000; Чеснокова И.Г., 2000). Это объяснимо, так как подавляющее большинство умерших от травм - люди молодого возраста и дети. В структуре инвалидизации последствия травм в течение многих лет занимают одно из ведущих мест (Гиршин С.Г., 2004). Переломы костей голени занимают одно из первых мест по числу осложнений, по причине инвалидности при травмах (Башуров З.К., Юшковская Ж.О., 1984, 1988; Пирожкова Т. А., 2003). В этой связи постоянно совершенствуется система оказания медицинской помощи при травмах, хирургическая техника оперативных вмешательств в сторону уменьшения травматичности, а также разрабатываются новые фиксаторы для остеосинтеза переломов, позволяющие эффективно вылечить больного.

Переломы костей голени встречаются с частотой от 20 до 37,3% в структуре переломов всех локализаций и до 60% переломов трубчатых костей (Травматология и ортопедия, 2004; Дирин В.А. с соавт., 2007), причем из них околосуставные составляют более 50% (Казарезов М.В. с соавт., 2004).

Если проблема лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей в настоящее время успешно решается благодаря использованию современных методов остеосинтеза, в том числе и блокирующих стержней

Анкин JI.H., 1998; Загородний Н.В. с соавт., 2000; Себякин Ю.В., 2005; Сергеев С.В с соавт., 2005; Леонова Н.М., 2007; Alho A. et al., 1990; Court-Brown С.М. et al., 1990; Finkemeier C.G. et al., 2000), то лечение метафизарных переломов по-прежнему остается проблематичным.

Основные трудности при лечении метафизарных переломов длинных трубчатых костей обусловлены наличием короткого отломка с малым количеством компактной костной ткани и близостью сустава, что предполагает при движениях большие нагрузки на соединение металл-кость на коротком отломке, приводящие к развитию нестабильности остеосинтеза.

Метод накостного остеосинтеза метадиафизарных переломов нельзя считать оптимальным, так как он обладает следующими недостатками:

• травматичное вмешательство (расширенный доступ; скелетирование кости на большом протяжении, что обуславливает нарушение кровоснабжения кости; большое количество винтов);

• метод не исключает гипсовой иммобилизации в дальнейшем;

• последующее удаление конструкции требует такого же травматичного вмешательства;

• биомеханическая ось нагрузки не совпадает с осью конструкции. При погружном накостном остеосинтезе болыиеберцовой кости вероятность развития осложнений (нагноение, тромбофлебит, несращения, краевые некрозы, остеомиелит, венозная недостаточность, трофические нарушения и т.д.) достигает 75% (Лебедева В.М., 1974; Воронцов А.В., Лебедева В.М., 1980, 1982).

При использовании аппаратов внешней фиксации мышцы и сухожилия «прошиваются» спицами вблизи сустава, что обусловливает:

• развитие «трансфиксационных» контрактур; развитие контрактур происходит и вследствие необходимости фиксации соседнего сегмента с выключением движений в близлежащем суставе;

• развитие воспаления мягких тканей как результат их смещения относительно спиц;

• длительный дорогостоящий уход за аппаратом на протяжении всего времени сращения.

Изложенные выше проблемы не позволяют соблюсти основные принципы остеосинтеза, изложенные М.Е. Miiller с соавторами (1984):

• ранняя оперативная точная репозиция костных отломков;

• стабильная внутренняя фиксация;

• атравматичная хирургическая техника;

• ранние движения без внешней иммобилизации.

Следует отметить, что первый принцип - анатомичная репозиция -претерпел изменения. Точная репозиция обязательна для внутрисуставных переломов, а диафизарные и метафизарные оскольчатые переломы при правильной оси успешно срастаются благодаря развитию периостальной мозоли при сохранении кровоснабжения смещенных отломков с хорошей функцией сегмента в дальнейшем (Мюллер М.Е. с соавт., 1996; Соколов В.А., 2006). В этих случаях целесообразно применение термина «функциональная репозиция».

Второй принцип - стабильность фиксации. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) обеспечивает адекватную стабильность с сохранением длины и исключением ротации при диафизарных переломах трубчатых костей, однако при метафизарных переломах возникают значительные трудности в обеспечении стабильности остеосинтеза из-за наличия короткого отломка.

Значение третьего принципа - атравматичная хирургическая техника - имеет чрезвычайное значение, особенно при обширных разрушениях кости и мягкотканного футляра. Это в равной степени относится к минимальной травматизации мягких тканей и кости при выборе способа остеосинтеза с целью сохранения их кровоснабжения (Mast J. et al.,

1989). Существует очень зыбкое равновесие между созданием идеальной механической конструкции и деваскуляризацией сопоставляемых фрагментов. БИОС отвечает этому принципу в полной мере.

Четвертый принцип - раннее функциональное лечение, а именно сочетание периода сращения с периодом реабилитации, безусловно, выдержал проверку временем.

БИОС является наиболее биомеханически (ось конструкции совпадает с осью нагрузки) и биологически (минимальность инвазии) оправданным методом фиксации отломков и признан «золотым стандартом» при лечении диафизарных переломов. От применения данного метода при метафизарных переломах из-за сложности обеспечения репозиции и удержания отломков ввиду короткого рычага стабилизации отломков на стержне многие специалисты воздерживаются. Особенности переломов метафизарной локализации создают мотивацию для поиска других вариантов хирургической фиксации, таких как накостный остеосинтез и аппараты внешней фиксации (Lang G.J. et al., 1995).

В настоящее время продолжается разработка методологии БИОС при метафизарных переломах, изменения дизайна конструкций сообразно особенностям этих переломов (Челноков А.Н., Виноградский А.Е., 2005; Виноградский А.Е., 2007). Однако проблема выбора оптимального способа оперативной фиксации этих переломов остается открытой, что послужило основанием для выполнения данного научного исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с метафизарными переломами костей голени за счет совершенствования технологии остеосинтеза.

Задачи исследования

1. Проанализировать технику основных методов остеосинтеза при лечении больных с метафизарными переломами костей голени, выявить проблемы и особенности.

2. Разработать способ интраоперационной репозиции и полиаксиальной стабилизации отломков при метафизарных переломах длинных трубчатых костей.

3. Провести клиническую апробацию разработанного способа репозиции и полиаксиальной стабилизации отломков при метафизарных переломах костей голени.

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с метафизарными переломами костей голени различными методами и провести их сравнительную оценку.

Материалы и методы исследования

Исследование основано на опыте лечения 108 пациентов с метафизарными переломами костей голени, которым произведено 114 оперативных вмешательств в клинике кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии СПб МАЛО СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» за период с 2003 по 2007 годы.

В соответствии с поставленными задачами в данной работе использовали следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, лабораторный, статистический.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение БИОС при метафизарных переломах костей голени с соблюдением разработанных и запатентованных приемов позволяет репонировать и стабильно фиксировать отломки до полного сращения.

2. Необходимо тщательное предоперационное планирование и четкая и последовательность интраоперационных манипуляций для восстановления оси конечности и устранения смещений при применении блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при метафизарных переломах костей голени.

3. Успешное применение БИОС, обеспечивающего стабильность при лечении метафизарных переломов голени, позволяет сочетать период сращения и реабилитацию с хорошим функциональным результатом.

Научная новизна работы

Проведен анализ техники БИОС при метафизарных переломах костей голени, выявлены причины неудовлетворительных результатов и проанализированы методы их предупреждения и устранения.

Разработан способ интраоперационной репозиции и полиаксиальной стабилизации при метафизарных переломах длинных трубчатых костей (положительное решение о выдаче патента РФ от 22.10.08 по заявке № 2006120012, опубликована в бюл. №36 27 декабря 2007 г.), позволяющий устранять остаточные смещения и обеспечивать высокую стабильность отломков.

Высокая стабильность фиксации короткого отломка на стержне при использовании разработанного способа позволяет сочетать этапы сращения и реабилитации, обеспечивая хороший функциональный результат в оптимальные сроки.

Разработан алгоритм блокирующего остеосинтеза с применением полиаксиальной фиксации метафизарных переломов трубчатых костей скелета, учитывающий индивидуальные особенности морфологии перелома.

Практическая значимость работы

В результате применения БИОС с полиаксиальной фиксацией созданы оптимальные условия для сращения метафизарных переломов костей голени, близкие по срокам к физиологической перестройке костной ткани.

Возможность получения высокой степени стабильности блокирующего остеосинтеза ведет к улучшению качества жизни больных, снижает количество осложнений за счет исключения внешней иммобилизации, улучшает функциональные результаты, сокращает сроки нетрудоспособности.

Практическое использование результатов исследования

Способ интраоперационной бескровной репозиции и полиаксиальной стабилизации при метафизарных переломах длинных трубчатых костей и алгоритм техники выполнения блокирующего остеосинтеза при метафизарных переломах костей голени внедрены в практику на базах кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии СПб МАЛО (СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГУЗ «Александровская больница», СПб ГУЗ «Больница им. Семашко», СПб ГУЗ «Дорожная клиническая больница»).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференции «БИОС-2008» (г. Пущино 27-28 февраля 2008 г.), на Юбилейной конференции, посвященной 205-летию Мариинской больницы (СПб., 10 июня 2008 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию образования первой в России кафедры травматологии (СПб., 19-20 июня 2008 г.), на конференции молодых ученых Северо-Западного отделения РАМН в рамках XIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» (СПб., 25-28 ноября 2008 г.), на научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии в лечении травм костей и суставов» (СПб., 5-6 декабря 2008 г.).

Демонстрация результатов лечения пациентов проведена на 1188-м заседании научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (25 октября 2006 г.)

По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе 27 из них в рецензируемых журналах, 11 статей и тезисов в сборниках научных конгрессов и конференций. Получены 1 патент РФ, 1 положительное решение о выдаче патента РФ, 3 приоритетных справки по заявкам на изобретения.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации представлены на 184 страницах текста, набранного на компьютере. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обобщающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 222 источника, из них 107 отечественных и 115 зарубежных авторов; приложения. Работа содержит 72 рисунка и 10 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Метод накостного остеосинтеза метафизарных переломов костей голени нельзя считать оптимальным, так как он обладает следующими недостатками: травматичное вмешательство (расширенный доступ; скелетирование кости на большом протяжении, что обуславливает нарушение кровоснабжения кости; большое количество винтов); метод не исключает гипсовой иммобилизации в дальнейшем; последующее удаление конструкции требует такого же травматичного вмешательства; биомеханическая ось нагрузки не совпадает с осью конструкции.

При использовании аппаратов внешней фиксации мышцы и сухожилия «прошиваются» спицами вблизи сустава, что обусловливает: развитие «трансфиксационных» контрактур; развитие воспаления мягких тканей как результат их смещения относительно спиц; длительный дорогостоящий уход за аппаратом в течение всего времени сращения. Необходимость фиксации соседнего сегмента с выключением движений в близлежащем суставе также вызывает формирование контрактур.

Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез связан с высоким риском развития остаточных и нарастающих деформаций вследствие: несоответствия точки входа стержня и оси костномозгового канала, короткого проксимального или дистального отломка, и как следствие этого, недостаточной стабильности остеосинтеза.

2. Разработанный способ интраоперационной репозиции и полиаксиальной фиксации при метафизарных переломах длинных трубчатых костей позволяет устранить остаточные смещения и предотвратить нарастающие деформации за счет использования репозиционно-блокирующих винтов, позволяющих обеспечивать максимальную стабильность остеосинтеза.

3. При выполнении БИОС с полиаксиальной фиксацией получение хорошего анатомического и функционального результата возможно при тщательном, педантичном и последовательном выполнении технологии оперативного вмешательства. Освоение и использование БИОС с полиаксиальной фиксацией позволяет получить хороший клинический результат при лечении пациентов с метафизарными, в том числе оскольчатыми переломами костей голени, сочетая период сращения с периодом реабилитации, за счет чего период нетрудоспособности сокращается в 2-3 раза по сравнению с другими методами остеосинтеза.

4. Ближайшие и отдаленные результаты применении БИОС с полиаксиальной фиксацией в 89.87% случаев оценены как хорошие, при накостной фиксации - в 22.73%, при использовании внеочаговых аппаратов - в 50.0%; удовлетворительные - в 10.13%, 18.18%, 20.0% соответственно; неудовлетворительные - в 59.09% при накостном и в 30.0% - при внеочаговом остеосинтезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при метафизарных переломах костей голени должен осуществляться после тщательного предоперационного планирования с выбором оптимального имплантата и его типоразмера.

2. При проксимальных переломах костей голени выбор точки введения стержня имеет важнейшее значение: она расположена на крае суставной поверхности на 3 - 5 мм кнаружи от центра бугристости большеберцовой кости.

3. Применение стандартных стержней UTN при метафизарных переломах ограничено. Необходимо использовать стержни с большим количеством отверстий для блокирующих винтов и расположением их максимально близко к концам стержня.

4. Применение винтового соединения блокирующего винта и стержня обеспечивает значительное увеличение стабильности остеосинтеза и дает возможность устранения остаточных деформаций. Увеличение стабильности позволяет сократить сроки реабилитации до 3 - 6 недель.

5. Наибольшее значение из других вспомогательных методов устранения деформации имеют репозиционные щипцы и отклоняющие спицы и Poller винты.

6. При сочетании перелома дистального метафиза большеберцовой кости с переломами лодыжек и пилона большеберцовой кости показания к их фиксации расширяются с целью быстрейшей мобилизации, а техника операций принципиально не отличается от фиксации изолированных подобных повреждений.

7. При остеосинтезе малоберцовой кости предпочтителен вертикальный остеосинтез стержнем, применение накостного остеосинтеза в качестве дополнительного шинирования при применении предложенного способа излишне, а в дальнейшем может препятствовать консолидации.