Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:"Энцефалопатия при хронической обструктивной болезни легких".

На правах рукописи

005049058

КОЛЧЕВА Юлия Александровна

ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ

ЛЕГКИХ

14.01.11 - нервные болезни 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з 1 янв т

Санкт-Петербург 2013

005049058

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Литвиненко Игорь Вячеславович доктор медицинских наук, профессор Баранов Виталий Леонидович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Лобзин Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой неврологии;

Куколь Лидия Владимировна- доктор медицинских наук, ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации, медицинский факультет, профессор кафедры госпитальной терапии.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «11» февраля 2013 г. в ^^ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04. на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Г

I

Автореферат разослан «/^января 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета " / / ! доктор медицинских наук Шамрей Владислав Казн

(

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), согласно определению ВОЗ, представляет собой заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Уменьшение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами.

ХОБЛ в настоящее время является весьма актуальной проблемой в связи с неуклонным ростом численности заболевших. Так, в нашей стране распространенность данной патологии составляет 16 человек на 100 ООО населения. При этом численность больных ХОБЛ увеличивается с каждым годом в связи с неблагополучной экологической обстановкой, распространенностью курения. Особенно высокая численность больных наблюдается в развивающихся странах. В настоящее время в странах Северной Америки число пациентов с ХОБЛ достигает 6% среди мужчин и 3% среди женщин, для лиц старше 55 лет этот показатель составил 10%. Следует отметить, что только в 25% случаев заболевание диагностируется своевременно. В странах Евросоюза смертность от ХОБЛ составляет от 2,3 до 41,4 на 100 000 населения, приводит к ранней инвапидизации пациентов, сокращает естественную продолжительность жизни в среднем на 8 лет. (Куколь Л.В., 1998; Чучапин А.Г., 2005; Харитонов М.А., Грозовский Ю.Р., 2006; Шустов С.Б. и др., 2008; Lundback В. et al., 2001; Bang К. et al., 2009).

В последнее время ХОБЛ рассматривается как системное заболевание, при котором формируются множественные осложнения, и в первую очередь, возникают изменения в структурах организма с наиболее высоким уровнем метаболических процессов, таких как центральная нервная система.

Известно, что легочная патология приводит к нарушению церебрального кровотока (Бердичевский М.Я., 1989, Куц Н.В., 2006). При этом выраженность сосудистых расстройств нарастает по мере прогрессирования заболевания. При ХОБЛ закономерности формирования изменений интракраниапьной гемодинамики в зависимости от стадии остаются не изученными. Органическая патология вследствие недостаточности мозгового кровообращения может оказывать негативное влияние на качество жизни пациентов. (Михайленко A.A. и др., 1996; Парфенов В.А., 2006; Яхно H.H., 2006; Помников В.Г. и др., 2009). Несвоевременная диагностика, неадекватное лечение имеющихся сосудистых нарушений могут сопровождаться прогрессированием церебральных изменений, приводить к выраженной социальной дезадаптации (Одинак М.М. и др., 1997).

Формирующиеся изменения со стороны центральной нервной системы при ХОБЛ изучены недостаточно, мало сведений о характере изменений в неврологическом статусе, не изучен синдромогенез в зависимости от стадии заболевания.

Требуют дополнительного изучения вопросы диссомнии при ХОБЛ, их влияние на качество жизни. Как известно, нарушение сна могут приводить к возникновению и прогрессированию когнитивного дефицита у больных с ХОБЛ (Dodd J.W. et al„ 2010).

Существуют единичные противоречивые исследования, в которых приводятся сведения о наличии когнитивных расстройствах при ХОБЛ, однако эти данные не систематизированы, нет единых представлений о характере когнитивных нарушений у больных с ХОБЛ, недостаточно изучено влияние церебрального кровотока у больных с ХОБЛ на формирование расстройств высших корковых функций.

В настоящее время отсутствуют результаты сравнительного анализа изменений, выявленных при МРТ головного мозга в зависимости от стадии ХОБЛ; мало представлено данных о специфике поражения отдельных церебральных структур.

Основные патогенетические звенья, приводящие к формированию неврологических изменений со стороны головного мозга, остаются неизученными. Так, состояние мозговой гемодинамики, выраженность церебральных венозных нарушений в зависимости от стадии ХОБЛ в настоящее время остаются без внимания.

Таким образом, не существует четких представлений о характере неврологических осложнений у больных с ХОБЛ, не достаточно изучена особенность кровотока и нейровизуализационные изменения головного мозга в зависимости от стадии заболевания.

Цель исследования:

Установить закономерности формирования изменений в неврологическом статусе, динамику и характер когнитивных, эмоциональных расстройств, нарушений сна у больных с ХОБЛ на различных стадиях этого заболевания с использованием комплексного клинико-инструменталыюго подхода.

Задачи исследования:

1. Оценить изменения в неврологическом статусе у больных с ХОБЛ различных стадий.

2. Выявить особенности формирования аффективных нарушений, когнитивных расстройств, оценить уровень дневной сонливости у больных ХОБЛ различных стадий

3. Изучить гемодинамические характеристики при ХОБЛ по данным ультразвуковой транскраниалыюй допплерографии и показать особенности церебральной гемодинамики в зависимости от стадии ХОБЛ, выявить корреляционные связи между уровнем сатурации крови и аффективными и когнитивными нарушениями.

4. Изучить частоту встречаемости и степень выраженности очаговых и диффузных изменений белого вещества головного мозга у пациентов с ХОБЛ и в контрольной группе с помощью МРТ.

5. Проанализировать взаимоотношения клинических, допплерографических и нейровизуализационных показателей у пациентов с ХОБЛ различной выраженности.

6. Исследовать влияние неврологических осложнений ХОБЛ на качество жизни пациентов.

Научная новизна

Впервые изучена динамика формирования неврологических нарушений в процессе прогрессирования ХОБЛ;

Представлены особенности когнитивных (нарушения регуляторных функций и внимания при сохранности первичных операциональных когнитивных процессов), эмоциональных (гипотимия и наличие тревоги) и диссомнических расстройств (повышенная дневная сонливость) при ХОБЛ;

Впервые продемонстрированы особенности структурных изменений головного мозга на различных этапах формирования энцефалопатии при ХОБЛ с помощью магнитно-резонансной томографии;

На основании изучения изменений сатурации крови, показателей церебральной гемодинамики и клинической картины заболевания продемонстрирован синергизм гипоксических и гемодинамических нарушений при энцефалопатии вследствие ХОБЛ.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования получены наиболее информативные показатели неврологических нарушений при ХОБЛ. Больным с ХОБЛ для раннего выявления, лечения осложнения со стороны центральной нервной систем необходимо осуществлять наблюдение у невролога. Установлена роль нейропсихологических методик в обследовании пациентов с ХОБЛ поздних стадий. Целесообразно преимущественно использовать тест на лобную дисфункцию и внимание. Своевременная диагностика неврологических расстройств на ранних этапах заболевания может способствовать предотвращению развития выраженных осложнений. Выявленные корреляционные связи неврологических показателей и уровнем сатурации артериальной крови (ниже 89%) могут способствовать объективизации проводимой терапии и подбору наиболее эффективных схем лечения у каждого конкретного больного. Выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга позволяет своевременно диагностировать нарушения центральной гемодинамики. Проведение антиортостатической пробы позволяет выявить признаки венозной недостаточности головного мозга у больных ХОБЛ. Не исключается возможность коррекции когнитивных и диссомнических расстройств путем улучшения гемодинамических показателей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неврологические осложнения ХОБЛ имеют в своем развитии определенную эволюцию, манифестируя синдромом эмоциональных нарушений с последующим формированием пирамидного синдрома,

координаторных, экстрапирамидных нарушений и синдрома когнитивных расстройств.

2. Определяющими факторами формирования неврологических осложнений ХОБЛ являются уровень сатурации артериальной крови и нарушения церебральной гемодинамики.

3. Когнитивные нарушения при энцефалопатии вследствие ХОБЛ представлены дизрегуляторным синдромом и нарушением внимания при сохранности первичных операциональных функций.

4. Качество жизни больных с ХОБЛ на развернутых и поздних стадиях в значительной степени определяется наличием неврологических осложнений.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова и кафедры терапии усовершенствовании врачей № 1 Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедрах нервных болезней и терапии усовершенствования врачей №1 со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей при изучении вопросов поражения центральной нервной системы при соматической патологии.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ. 3 статьи опубликовано в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертаций . на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, за рубежом - 1.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею С-Петербургской 5-ой городской психиатрической больницы- ГПНДС (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), на Всероссийской юбилейной научно-практическая конференции, посвященной 100-летию военной психиатрии «Актуальные проблемы военной психиатрии» (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), на Российско-французской научно-практической конференции «Когнитивные и другие нервно-психические нарушения» (г. Москва, 2011 г.), на Всероссийской научной конференции «Сосудистые заболевания нервной системы» (г. Санкт-Петербург, 2011 г.), на 13 конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (г. Будапешт, Венгрия, 2011 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «ежегодные "Давиденковские чтения", посвященной 150-летию со дня рождения профессора Л.В. Блуменау» (г. Санкт-Петербург, 2012 г.), на седьмой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения» (г. Ростов на Дону, 2012).

Лнчный вклад автора в выполнение данной работы

Автором сформулированы гипотеза, цель и задачи работы, разработан дизайн исследования. Лично было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование включенных в исследование 120 пациентов с различными стадиями ХОБЛ с использованием неврологического и нейропсихологического исследований. Самостоятельно осуществлялся анализ дневной сонливости, качества жизни, эмоциональных, когнитивных нарушений у всех обследованных больных.

В ходе сбора материала проводилась оценка результатов магнитно-резонансной томографии совместно с врачом-рентгенологом. Допплерографические исследования мозгового кровотока выполнялись совместно со специалистом функциональной диагностики. Все материалы, использованные в диссертационной работе (клиническое, нейропсихологическое, лабораторное, нейровизуализационное,

допплерографическое обследование) обработаны (подбор и учет данных, статистическая обработка полученных результатов) лично Колчевой Ю.А.

Личный вклад автора в исследование составляет более 80%.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 13 таблицами. Указатель литературы включает 240 источников (115 отечественных и 125 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В исследовании приняло участие 120 пациентов с диагнозом ХОБЛ различных стадий (из них 52 женщины и 68 мужчин). Средний возраст пациентов составлял 56,3±12,4. Контрольная группа включала 78 человек (43 мужчины и 35 женщин) в возрасте от 40 до 70 лет без признаков органического поражения головного мозга, без ХОБЛ, психических расстройств и эндокринной патологии. По половому и возрастному составу контрольная группа достоверно не отличалась от экспериментальной группы.

Все больные, принявшие участие в обследовании, были разделены на 4 группы в зависимости от стадии заболевания. Первая стадия ХОБЛ была диагностирована у 25 человек (11 женщин и 14 мужчин), 2 стадия - у 29 пациентов (14 женщин и 15 мужчин), 3 стадия - у 31 (13 женщин и 18 мужчин) обследованных и 4 стадия у 35 (14 женщин и 21 мужчин) человек. Пациенты осматривались однократно при отсутствии выраженного обострения ХОБЛ, в стадии нестойкой ремиссии. Критериями включения в исследование были: возраст от 40 до 70 лет, наличие клинических проявлений ХОБЛ.

Критериями включения в группу контроля были: отсутствие признаков органического поражения головного мозга, ХОБЛ, психических расстройств и эндокринной патологии.

Критериями исключения из исследования являлись: наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, судорожного синдрома, стенозов каротидных сосудов, сопутствующей патологии других органов и систем в стадии декомпенсации, наличие выраженного нарушения углеводного обмена, выраженной анемии. Наличие атеросклероза без признаков декомпенсации в органах не являлось критерием исключения.

Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании клинических, анамнестических и функциональных методов исследования (критерии GOLD). Так, для больных ХОБЛ были характерны жалобы на периодический или постоянный кашель, отхождение слизистой мокроты в отсутствие обострения, преимущественно в утренние часы, нарастающая одышка, усиливающаяся после физической нагрузки. У всех больных индекс курильщика (ИК) составлял более 10 пачек/лет, что являлось достоверным фактором риска развития ХОБЛ. При клиническом обследовании у пациентов в зависимости от бронхитической или эмфизематозной форм заболевания отмечался характерный внешний вид. У больных ХОБЛ наблюдалось удлинение выдоха (экспираторная одышка), при перкуссии выявлялся легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации -ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. При проведении спирометрии отмечалось снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) менее 80% после ингаляции бронходилататора от должного. Стадию заболевания определяли на основании значений показателей функции внешнего дыхания.

Клинико-неврологическое обследование

Клинико-неврологическое обследование каждого больного включало в себя: выяснение жалоб (с акцентом на головную боль преимущественно ь утренние часы, усиливающуюся в горизонтальном положении, головокружение, шум в ушах, изменение памяти, снижение работоспособности, эмоциональная неустойчивость, двигательные, координаторные нарушения, нарушение сна), изучение анамнеза заболевания (начало и длительность ХОБЛ, длительность неврологических нарушений). Объективное обследование проводилось по общепринятой методике (А.А. Михайленко, 2001; А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец, 2002, М.М. Одинак с соавт., 2007). К патологическим изменениям относили четкие неврологические знаки.

Для выявления когнитивных нарушений всем больным ХОБЛ проводилось нейропсихологическое тестирование. Исследование проводилось в условиях максимальной трудоспособности пациентов (утром) в отдельном помещении для исключения внешних раздражителей. Общее состояние высших корковых функций оценивалось по "краткой шкале оценки психического статуса" (Mini-Mental State Examination - MMSE;

Folstein M. et al., 1975) и с помощью "Монреальской шкалы" (МоСЛ), считающейся наиболее чувствительным методом выявления умеренных когнитивных нарушений (Nasreddine et al., 2005). При проведении

тестирования с использованием шкалы MMSE результаты трактовались следующим образом: при сумме баллов равных 24-27 баллов диагностировались преддементные когнитивные нарушения, о наличии деменции можно было судить по уровню баллов менее 24. С помощью Монреальской шкалы оценивали различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Исследование регуляториых функций осуществлялось с помощью «Батареи исследования лобной дисфункции» (Frontal Assessment Battery -FAB; Dubois В. et al., 2000). Для оценки зрительно-пространственных нарушений и регуляториых функций использовали «Тест рисования часов» (Sunderland Т. et al, 1989). Выраженность эмоциональных расстройств исследовали с использованием шкалы депрессии Бека (Beck Depression Inventory — BDI; Beck А .T., Ward C.H. et al., 1961), а для выявления ситуационно-личностной тревожности применяли шкалу Тейлора (Taylor J. А., 1955). Наличие депрессии определяли при бальном уровне равном более 15 баллам. Результаты по шкале Тейлора определяли следующим образом: 5-15 баллов соответствовало среднему уровню тревожности с тенденцией к низкому, 1525 баллов - среднему уровню с тенденцией к высокому, 25-40 баллов свидетельствовали о высоком уровне тревожности. Больные с уровнем депрессии более 15 баллов по шкале Бэка осматривались психиатром. Также всем пациентам проводилась оценка качества жизни с помощью опросника "Госпиталя Святого Георгия (SGRQ) (Jones P.W., Forde Y., 2008). Где оценивалась выраженность симптомов дыхательных нарушений, активность, влияние болезни на повседневную деятельность, общее качество жизни.

Для того чтобы оценить дневную сонливость у больных ХОБЛ применялся специальный опросник (Epworth Sleepiness Scale; Johns M.W., 1991). Разброс значений может достигать от 0 до 24 баллов. Суммарный балл 0-10 отражает нормальные значения, 11-15 - избыточную дневную сонливость, 16-24 - выраженную дневную сонливость.

Лабораторные исследования:

Всем пациентам проводились лабораторные исследования, общий анализ крови, оценивались биохимические показатели крови, такие как холестерин, триглицериды, общий белок, глюкоза, АЛТ, ACT, билирубин, креатинин, мочевина.

Инструментальные методы диагностики

Всем больным проводилось рентгенологическое исследование легких с целью дифференциальной диагностики с другими патологическими изменениями, главным образом исключения злокачественного новообразования. Оценивалась выраженность эмфиземы легких.

ЭКГ позволяла оценить состояние проводящей системы сердца, выявить косвенные признаки гипертрофии миокарда, ишемические нарушения.

Для диагностики дыхательных нарушений проводилось исследование функции внешнего дыхания. Оценивались следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), максимальные скорости выдоха на различных уровнях ФЖЕЛ (МСВ 75-25). Для исследования обратимости обструкции проводились пробы с ингаляционными бронходилататорами, и оценивалось их влияние на показатели кривой поток-объем, главным образом, на ОФВ1. Бронхиальная обструкция считалась хронической, если она регистрировалась при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

С целью выявления пациентов с низким уровнем сатурации крови применялась пульсоксиметрия. Пульсоксиметр представлял собой специальный датчик, закрепляющийся на пальце больного, который был связан с компьютеризированным электронным блоком.

Церебральная гемодинамика оценивалась методом ультразвуковой допплерографии по обычным методикам на аппарате "Сономед" С-325 фирмы "Спектромед" (Россия) у 82 человек с ХОБЛ разных стадий. Всем обследованным проводилось исследование интракраниальных и экстракраниальных артерий. Оценивалась диастолическая, систолическая и средняя линейная скорость кровотока, (ЛСК). Для оценки функционального состояния гемодинамики в приводящих и отводящих венах мозга проводилась ультразвуковая локация (датчик 2 МГц) следующих венозных коллекторов: базальной вены Розенталя, прямого синуса. Базальные вены лоцировались через заднее височное окно. Прямой синус визуализировался через затылочное окно. Оценивалась ЛСК по базальным венам и прямому синусу (Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1996; Кузнецов А.Н., Вознюк И.А., 2004; Б.В. Гайдар и соавт., 2008). Исследование проводилось в горизонтальном положении и с антиортостатической нагрузкой (в положении лежа под углом 30 град, в течение 5 минут). Антиортостатический индекс рассчитывался как процент изменения ЛСК при антиортостатической нагрузке к горизонтальному положению.

Магнитно-резонансную томографию проводили на томографе Magnetom Symphony фирмы Siemens с напряженностью магнитного поля в 1,5Т с градиентами 40мТл/м., программное обеспечение Syngo 2002В с последующей оценкой снимков в Т2, Т1 и FLAIR режимах. Среди пациентов с 1 стадией ХОБЛ нейровизуализация выполнялась 17 больным, со второй, третьей и четвертой стадиями 21, 22 и 20 соответственно. По данным МРТ у больных ХОБЛ были выявлены структурно-морфологические изменения, которые встречались как изолированно, так и в различных сочетаниях. При выявлении патологического очага анализировались: характер изменения

сигнала, локализация, размеры, контуры. При множественном поражении учитывалось количество очагов, их расположение и наличие слияния. Диффузные изменения сигнала от белого вещества анализировали вокруг передних и задних рогов, вдоль боковых желудочков, в субкортикальных областях. Выраженность лейкоареоза оценивалась в баллах. За 0 баллов принимается отсутствие лейкоареоза (норма), 1 балл - имеются «шапочки» около рогов боковых желудочков, 2 балла - тонкие линии вдоль желудочков, 3 балла - ровное «гало» около желудочков, 4 балла - нерегулярные зоны гиперинтенсивного сигнала, распространяющиеся на глубинные отдела белого вещества (Liu С. et al., 1992). Для количественной оценки расширения периваскулярных пространств нами использовалась следующая оценочная шкала в баллах: 0 баллов- отсутствие очага, 1 балл- менее 10 очагов, 2 балла-от 10 до 20 очагов, 3 балла- от 21 до 40 очагов и 4 балла - боле 40 очагов (MacLullich A.M.J et al., 2003). Возможны следующие количественные градации очаговых изменений белого вещества: 0 баллов - признаки повышенной интенсивности сигнала отсутствуют (на Т2 изображениях); 1 балл - менее чем 5 мелких (до 5 мм) локальных и/или менее чем 2 крупных (5-10мм) локальных очага; 2 балла 5-12 мелких и/или 2-4 крупных локальных очага; 3 балла - более чем 12 мелких и/или более чем 4 крупных локальных или несколько сливающихся очагов; 4 балла - преимущественно сливающиеся очаги (Fazekas F. et al., 1987, модификация Н.Н. Яхно, 2001).

Методы статистической обработки полученных результатов

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 5.5А».

Данная программа позволяет проводить расчеты по всем стандартным математическим формулам медицинской статистики. Также с помощью Statistica возможно выполнять все классические методы анализа по достаточно широкому набору алгоритмов и методов, согласно задачам исследования. На предварительном этапе статистического анализа проводилось математическое планирование, в результате чего было установлено необходимое количество измерений для формулирования статистически достоверных заключений. База данных была подготовлена таким образом, что можно было сравнивать весь имеющийся набор сведений в анализируемых группах. Проводился предварительный анализ характера распределений исследуемых признаков, в результате чего был сделан вывод о возможности и целесообразности применения непараметрических методов оценки достоверности их различий.

Корреляционный анализ между изученными показателями проводился с использованием критерия Спирмена. Выбор адекватных методик проводили с учетом общепринятых правил системного анализа. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения Р не менее 0,05.

Отношения рисков для возникновения когнитивных нарушений, а также их доверительные интервалы рассчитывались с использованием пакета прикладных программ \Vinpepi.

Выбор адекватных методик проводили с учетом общепринятых правил системного анализа. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения Р не менее 0,05.

Результаты исследований и их обсувдение.

Клинико-неврологическое обследование.

В результате проведенных исследований было показано, что уже на первых стадиях заболевания отмечается формирование неврологических расстройств. На начальных стадиях ХОБЛ были характерны изменения преимущественно со стороны аффективной сферы, преобладали жалобы на наличие раздражительности, усталости, быстрой утомляемости, особенно в условиях душного помещения, после психоэмоциональной нагрузки. Однако данные явления не были стойкими и, как правило, самостоятельно проходили после отдыха. На поздних стадиях болезни пациенты предъявляли жалобы на головную боль распирающего характера, как правило, диффузную, возникающую в утренние часы, при длительном горизонтальном положении, сопровождающуюся головокружением, шумом в ушах, бессонницу,' нарушением работоспособности. Пациенты отмечали повышенную раздражительность, при этом у части из них наблюдалась тревожность, немотивированный страх, гипотимия, нарушение памяти, рассеянность, трудности концентрации внимания. Частота встречаемости отдельных жалоб представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Жалобы пациентов с ХОБЛ разных стадий, т±Бс1.

Жалобы ХОБЛ 1 стадии ХОБЛ 2 стадии ХОБЛ 3 стадии ХОБЛ 4 стадии

снижение памяти 11,1±1,2 30,3±5,3 76,2±10,3* 92,4±4,б*

трудность сосредоточения 11,3±1,9 30,8±5,9 89,6±10,1* 93,5±7,1*

головокружение 6,1±3,5 32,7±9,2 72,6± 11,3* 89,1±8,2*

эмоциональная неустойчивость 44,3±5,5 52,2±4,9 69,9±5,1* 84,3±6,9*

головная боль в горизонтальном положении 2,2±0,3 11,0±3,2 75,0 ± 4,63* 89,2±7,2*

нарушение сна 12,5±2,1 29,0±4,1 59,9±7,1* 86,2±7,9*

Примечание: * различия исследуемых показателей между группами, р<0,05.

При оценке неврологического статуса у больных ХОБЛ также были выявлены более отчетливые изменения на поздних стадиях заболевания. Так, на начальных стадиях ХОБЛ в неврологическом статусе не отмечалось формирования стойкого неврологического дефицита. У пациентов с 3 стадией ХОБЛ при нарастании дыхательной недостаточности появлялась неврологическая симптоматика. Так, у 64% человек были выявлены координаторные нарушения, анизорефлексия, расширение рефлексогенных зон, патологические кистевые знаки встречались у 22% обследованных, повышение мышечного тонуса по пластическому типу наблюдалось у 23% больных. При этом необходимо отметить, что у пациентов с низким уровнем сатурации крови, ниже 89%, по данным пульсоксиметрии патологические изменения были достоверно наиболее выражены.

У больных с ХОБЛ четвертой стадии также встречались подобные изменения, однако их выраженность была более высокой. Среди лиц данной группы встречались проявления атактического синдрома, в виде мимопопадания и интенционного тремора при выполнении пальце-носовой, пальце-молоточковой, пальце-пальцевой пробах, падение в позе Ромберга (при сатурации артериальной крови ниже 89% - в 74,2±27,0% случаев, выше 89% - 59,2±5,7%). У 26% больных с данным синдромом встречалось не ярко выраженное интенционное дрожание, нистагм в крайних отведениях глазных яблок. У пациентов с ХОБЛ 4 стадии при сатурации крови ниже 89% наблюдались кистевые патологические знаки, такие как симптом Россолимо, Жуковского в 65,5±5,1% случаев. Анизорефлексия отмечалась у 45% больных с проявлениями пирамидной недостаточности. Повышение тонуса по пластическому типу встречалось у 31%, при этом пробы на бради -олигокинезию были отрицательны. В неврологическом статусе отмечалось сочетание пирамидного, экстрапирамидного и атактического синдромов. В данной выборке наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на головокружение, утренние головные боли, усиливающиеся при длительном нахождении в горизонтальном положении, сопровождающиеся легкой отечностью в периорбитальной области, инъекцией сосудов конъюктивы. Больные часто жаловались на нарушения памяти, расстройство внимания, рассеянность, трудности сосредоточения, нарушение ходьбы в связи с эпизодами головокружения, периодические падения, при этом у одного из испытуемых наблюдались эпизоды потери сознания во время приступа кашля.

При проведении нейропсихологического тестирования у больных ХОБЛ начальных стадий результаты достоверно не отличались от данных, полученных в контрольной группе. Среди пациентов с 3 стадией ХОБЛ наиболее часто встречались рассеянность, трудности концентрации внимания, нарушения концептуализации, простой и сложной реакций выбора. Так, средние показатели выполнения шкалы ММБЕ составили 27,3±1,4 баллов (р<0,05), при этом наибольшую трудность выполнения составил субтест вычитания семерок. Результаты РАВ составили 13,4±0,7

баллов (р<0,05), что свидетельствовало о наличии лобной дисфункции у таких больных. Показатели Монреальской шкалы в среднем составляли 25,3±2,1 баллов (р<0,05). Результаты выполнения теста рисования часов также достоверно отличались от данных, полученных в контрольной группе, и в среднем были равны 7,2±1,1. При этом у пациентов с гипоксемией результаты выполнения данных тестов были достоверно ниже, чем у больных с нормальным уровнем сатурации крови.

На четвертой стадии ХОБЛ показатели по шкале MMSE составляли 25,8±2,1 баллов. Также как и среди пациентов с 3 стадией ХОБЛ наибольшую трудность для выполнения составил субтест вычитания семерок. По шкале FAB средние результаты составили 12,0±0,8 баллов, что достоверно отличалось от данных, полученных в контрольной группе. Среди больных с 4 стадией ХОБЛ, у которых Sat 02 была ниже 89%, трудности концептуализации наблюдались в 94,2±5,6% случаев, беглость речи была снижена в 65,6±3,4%, динамический праксис был нарушен у 62,4±4,8% больных, 31,2±6,9% справлялись с правильным выполнением только одной серии движений, отмечались трудности при выполнении субтеста «усложненная реакция выбора».

Таблица 2.

Динамика показателей, характеризующих когнитивные функции пациентов с ХОБЛ и контрольной группы, m±sd.

Методика Контроль, п=78 1 стадия ХОБЛ, ■ п=25 2 стадия ХОБЛ, п=29 3 стадия ХОБЛ, п=31 4 стадия ХОБЛ, п=35

MMSE, баллы 29,1 ±0,9 29,2±1,4 28,2±1,5 27,3±1,4* 25,8±2,1*#

FAB, баллы 17,4±0,8 17,5±0,8 17,2±2,2 13,4±0,7*# 12,0±0,8*#

Монреальская шкала, баллы 29,3±0,6 29,5±1,5 29,1±1,5 25,3±2,1*# 23,1±1,8*#

Тест рисования часов, баллы 9,6±0,4 9,б±0,5 8,8±1,2 7,2±1,1*# 5,9±0,3*#

Примечание: * различия исследуемых показателей с контролем р<0,05; # между группами р<0,05.

Результаты Монреальской шкалы также значительно отличались от данных, полученных в контрольной группе, и составляли 23,1±1,8 баллов. Тест рисования часов также свидетельствовал о наличии нарушений со стороны высших корковых функций. При этом наблюдалось расстройство самостоятельного рисования с сохранением способности расставления

стрелок на готовом циферблате, что отражало расстройство процессов планирования.

Мы изучали возможные риски возникновения и прогрессирования когнитивных нарушений у больных ХОБЛ. С помощью методики Winpepi было показано, что у пациентов с ХОБЛ имеется повышенный риск развития когнитивных нарушений. Так показатель отношения рисков (Odds Ratio, OR) соответствовал 2,5 при р<0,05 (доверительный интервал (ДИ) составил от 1,2 до 6,1). Риск когнитивных расстройств увеличивался в среднем в 4,5 раза при снижении уровня сатурации крови (р<0,05, ДИ 1,2-27,5). При уменьшении ОФВ, риск развития когнитивных нарушений у пациентов с ХОБЛ не менялся (OR=0,9; р<0,05; ДИ 0,7-1,1). Установлена сильная корреляционная связь между уровнем когнитивного дефицита и снижением сатурации крови у больных ХОБЛ (г=0,6; р<0,001). Сопоставление выраженности когнитивных нарушений и возраста больных ХОБЛ не выявило корреляции между этими показателями (г=0,18; р>0,05).

Также необходимо отметить, что пациенты, имеющие повышенную дневную сонливость по данным опросника, имели достоверно более низкие баллы по шкалам нейропсихологического тестирования. Уменьшение жизненной емкости легких и колебания вентиляционно-перфузионных соотношений в различные фазы сна являются важными факторами риска развития и прогрессирования гипоксических состояний у таких пациентов. Во время быстрого сна в норме дыхание становится глубоким и частым, у больных с патологией легких в данную стадию могут формироваться эпизоды гипоксемии в связи со снижением альвеолярной вентиляции. Компенсаторным механизмом, способным сократить уровень гипоксемии, является преобладание поверхностных стадий, что приводит к нарушению функции сна. Таким образом, не смотря на достаточное по количеству время для сна, сон не выполняет свою функцию, поэтому возникает дневная сонливость у больных с ХОБЛ.

Таблица 3.

Выраженность дневной сонливости у пациентов с ХОБЛ различных стадий (в

баллах, m±sd).

1 стадия ХОБЛ, N=25 2 стадия ХОБЛ N=29 3 стадия ХОБЛ N=31 4 стадия ХОБЛ N=35 Контрольная группа N=78

Опросник дневной сонливости, баллы 3,1 ±0,3 4,5±0,5 8,9±1,0* 10,9±0,9* 2,3±0,3

Примечание: * различия исследуемых показателей с контролем, р<0,05.

Дыхательная гипоксия при сочетании с тканевой гипоксией головного мозга вследствие интракраниальной дисциркуляции может приводить к негативным последствиям для функционирования нейронов головного мозга. При анализе наличия корреляционных связей между выраженностью расстройств сна, по данным опросника, и когнитивных нарушений по данным нейропсихологического тестирования, была получена сил'ьная корреляционная связь (г=0,5; р<0,001). Так, больные, имеющие выраженную дневную сонливость, справлялись достоверно хуже с выполнением заданий неиропсихологического тестирования. При обследовании пациентов с ночными эпизодами диспноэ, мы отмечали невнимательность, рассеянность Это отчетливо выражалось в затруднениях, а иногда и в невозможности выполнения субтеста вычитания семерок от заданной цифры В неврологическом статусе у таких больных наблюдалось сочетание нескольких неврологических синдромов различной выраженности Результаты тестирования пациентов с ХОБЛ различных стадий по данным опросника дневной сонливости приведены в таблице 3.

Расстройства эмоциональной сферы пациентов с ХОБЛ варьировались в зависимости от стадии. У больных, не имеющих когнитивных нарушений наблюдались эпизоды приступов страха возможной смерти, удушья' гипертрофированной оценки имеющихся дыхательных расстройств При этом результаты по шкале Тейлора и Бэка весьма неоднородны. Так, среди пациентов с ХОБЛ 1 стадии по шкале Бэка у 15% больных наблюдались признаки легкой депрессии. Такие пациенты предъявляли жалобы на сниженное настроение, уменьшение работоспособности, раздражительность неустойчивое настроение. По шкале Бэка уровень депрессии у пациентов с ХОБЛ в среднем составлял 10,4±0,9 баллов, что соответствовало субдепрессивным нарушениям. На второй стадии заболевания при анализе выраженности аффективных расстройств были получены результаты по шкале Бэка равные 14,5±1,3 баллам. Средние показатели аффективных нарушении для больных 3 стадией ХОБЛ по шкапе Бэка составили 15 1±1 4 баллов. Для 4 стадии ХОБЛ средние показатели были равны 16,3±1,7 баллам.

Показатели тревожности, измеренные по шкале Тейлора, также варьировались в зависимости от стадии заболевания, выраженности когнитивных нарушений и дыхательных расстройств. Так, среди пациентов с 1 стадиен ХОБЛ показатели соответствовали среднему уровню тревожности с тенденцией к низкому, 11,3±1,3 баллам. Для больных со 2 стадией заболевания результаты были равны 13,0±1,3 баллам. На поздних стадиях при значительной выраженности дыхательных нарушений, особенно в период обострения, у пациентов наблюдались высокие показатели тревожности. Так, для 3 стадии ХОБЛ средние цифры по шкале Тейлора соответствовали 15,2±1,6 и при четвертой стадии 17,3±1,7 баллам, что характеризовало средний уровень тревожности с тенденцией к низкому У больных на поздних стадиях заболевания психоэмоциональные расстройства, скорее всего, связаны с неэффективностью проводимой терапии, частыми

обострениями, страхом возникновения приступа одышки, кашля, боязнью ложиться спать, в связи с возникающими в ночные часы эпизодами диспноэ, выраженным ограничением жизнедеятельности, ограничением повседневной активности, невозможность справиться с обычными делами, зависимость от лекарственных препаратов. При сопоставлении уровня сатурации артериальной крови и выраженности эмоциональных нарушений достоверной корреляционной связи не было установлено (г=0,15; р > 0,05).

Снижение физической активности, постоянная зависимость от приема лекарственных препаратов, нарастание дыхательного дискомфорта, ограничение повседневной деятельности значительно снижает качество жизни пациентов с ХОБЛ. Следует отметить, что качество жизни человека определяется физическим и психоэмоциональным состоянием, уровнем его независимости, личных представлений, способностью адаптироваться к болезни. С помощью опросника Госпиталя Святого Георгия (БСЖ?) мы изучали влияние ХОБЛ на повседневную деятельность.

Таблица 4.

Результаты сопоставления особенностей качества жизни в группах больных с ХОБЛ разной стадии (т±вс1).

Шкалы опросника качества жизни при ХОБЛ (БСЖС)) 1 стадия ХОБЛ, N=25 2 стадия ХОБЛ, N=29 3 стадия ХОБЛ, N=31 4 стадия ХОБЛ, N=35 Контроль N=78

Симптомы 15,1±1,9 25,6±2,1* 63,5±4,7* 89,1±4,7* 12,2±1,2

Ограничение активности 16,2±1,8 64,2±2,8* 85,4±2,4* 93,1±2,6* 9,2±0,9

Влияние болезни 4,1±0,8 22,5±1,7* 54,3±2,1 * 63,7±2,5* 2,0±0,3

Общее качество жизни 8,1±1,3 23,2±2,3* 55,7±1,8* 74,4±2,1* 6,1 ±0,4

Примечание: *достоверно значимые различия исследуемых показателей по сравнению с контрольной группой на уровне р<0,05

На первой стадии заболевания, во время обострения, пациенты негативно оценивали основные проявления болезни. Так, уровень влияния равен 4,1±0,8 баллам, общее качество жизни составляло 8,1±1,3. На второй стадии ХОБЛ обращали на себя внимание более высокие показатели уровня повседневной активности, равные 64,2±2,8 баллам, симптомы достигали значения 25,6±2,1 баллов. Общее качество жизни оценивалось в 23,2±2,3 баллов.

С нарастанием тяжести дыхательных расстройств пациенты ощущали значительное влияние болезни на повседневную деятельность, социальное функционирование в целом, достаточно низко характеризовали качество

своей жизни. Так, ограничение активности на 3 и 4 стадиях ХОБЛ оценивалось в 85,4±2,4 и 93,1±2,6 баллов по сравнению с группой контроля (р<0,05). Уровень влияния для этих стадий соответствовал 54,3±2,1 и 63,7±2,5 баллам (р<0,05). Статистически значимые различия между разными стадиями ХОБЛ были обнаружены по всем шкапам опросника. По мере нарастания тяжести заболевания значительно снижается общее качество жизни пациентов, для 3 и 4 стадий ХОБЛ были получены результаты, равные и 74,4±2,1 баллам соответственно (р<0,05) (табл. 4). Между уровнем когнитивного дефицита, измеренного по шкале FAB, и показателями общего качества жизни пациентов с ХОБЛ по данным SGRQ была установлена сильная непрямая корреляционная связь (г= -0,8, р<0,001). Снижение общего количества баллов по шкале FAB сочеталось с более высокими значениями SGRQ. Полученные данные позволяют сделать заключение, что при нарастании когнитивного дефицита снижается качество жизни пациентов с ХОБЛ.

Изменения в структурах головного мозга и церебральная гемодинамика при хронической обструктивной болезни легких.

При легочной патологии в первую очередь мы вправе ожидать изменений со стороны сосудистого русла головного мозга. С целью подтверждения данного предположения мы проводили транскраниальную допплерографию, оценивали основные артериальные и венозные коллекторы. В результате нашего исследования были получены данные, свидетельствующие о том, что при нарастании тяжести дыхательных нарушений на поздних стадиях ХОБЛ развиваются более выраженные изменения венозного и артериального кровотока, чем на начальных стадиях.

В результате исследования были получены данные, свидетельствующие о наличии изменений со стороны артериального русла уже на начальных стадиях заболевания. Известно, что гипоксия сопровождается повышением тонуса резистивных сосудов. В наших исследованиях периферическое сосудистое сопротивление в бассейне внутренней сонной артерии у пациентов с 1-2 стадиями ХОБЛ достоверно не отличалось от показателей в группе здоровых лиц. Однако отмечалось повышение периферического сосудистого сопротивления в вертебрально-базиллярном бассейне (Ri в ПА 0,59±0,02, р<0,05), что может свидетельствовать об увеличении тонуса артерий и ухудшении процессов мозговой перфузии. Также было показано, что по мере прогрессирования заболевания на 3-4 стадиях, наблюдается достоверное снижение ЛСК в артериях каротидного и вертебрально-базиллярного бассейнов. (Рис.1, Рис.2).

Рис. 1

Изменение средней линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии (см/с) у больных ХОБЛ разных стадий; по вертикальной оси- ср. ЛСК в СМА см/с, по горизонтальной оси- стадия ХОБЛ.

I Контроль ср. ЛСК ПА ЛСК ср. ПА см/с

Рис.2

ХОБЛ 1 ХОБЛ 2

Изменение средней линейной скорости кровотока (см/с) в позвоночных артериях у больных ХОБЛ разных стадий; по вертикальной оси ср. ЛСК в ПА, по горизонтальной оси- стадия ХОБЛ.

При анализе состояния венозного русла были получены данные, свидетельствующие о более выраженных нарушениях на поздних стадиях ХОБЛ. Так, у 21% пациентов с 1 стадией ХОБЛ отмечалось незначительное увеличение линейной скорости кровотока в венах Розенталя и/или прямом синусе. Нормальная линейная скорость кровотока была выявлена у 79% пациентов данной группы. При проведении антиортостатической пробы патологических изменений в большинстве случаев не было выявлено.

У пациентов со 2 стадией ХОБЛ также встречались признаки венозной дисциркуляции. Так, увеличение ЛСК в венах Розенталя и/или прямом синусе наблюдалось у 14 человек. У 70% обследованных признаков, указывающих на наличие венозной дисциркуляции, получено не было. Полученные данные достоверно не отличались от показателей контрольной группы.

По мере прогрессирования заболевания, усиления признаков дыхательной недостаточности, учащения приступов одышки, кашля частота встречаемости церебральной венозной дисциркуляции возрастала. Однако, у 44% пациентов с ХОБЛ 3 стадии, по наблюдениям, изменения ЛСК в венах Розенталя и/или прямом синусе могли носить разнонаправленный характер. У 56% пациентов увеличение ЛСК в вышеуказанных венах встречалось достоверно чаще, чем нормальная или сниженная скорость кровотока.

Для пациентов с 4 стадией ХОБЛ при оценке ЛСК не отмечалось достоверных различий в сравнении с пациентами 3 группы. Венозная дисциркуляция характеризовалась увеличением ср. ЛСК в венах Розенталя более 18 см/с, в прямом синусе более 30 см/с.

В нашем исследовании установлено, что у пациентов с 1 стадией ХОБЛ для вен Розенталя АОИ составлял от 8 до 54% и в среднем был равен 26%, для прямого синуса - от 15 до 80%, в среднем 35 %. Данный показатель достоверно не отличался от измерений, полученных в контрольной группе. У пациентов со 2 стадией ХОБЛ в большинстве наблюдений отсутствовала патология при антиортостатической пробе, АОИ для вен Розенталя соответствовал 28%, для прямого синуса - 36%. При 3 и 4 стадиях ХОБЛ при проведении антиортостатической пробы у ряда больных наблюдалась патологическая реакция, что указывало на невозможность дальнейшей интенсификации кровотока.

Также корреляционный анализ выявил наличие связи между уровнем когнитивного дефицита и увеличением ЛСК ср. в венах Розенталя справа и слева, а также в прямом синусе у больных ХОБЛ (г=С,5; р<0,001).

Таким образом, по результатам транскраниальной допплерографии у больных с ХОБЛ различных стадий имелись нарушения внутричерепной гемодинамики различной степени выраженности. Так, на первых стадиях заболевания отмечалось повышение тонуса артерий вертебрально-базиллярного бассейна. По мере прогрессирования легочной патологии формировались изменения в венозном и артериальных руслах головного мозга.

Структурные изменения головного мозга при ХОБЛ.

У пациентов с различными стадиями ХОБЛ по данным МР-томограмм головного мозга было установлено, что в зависимости от выраженности патологического процесса имеются определенные структурные перестройки в нервной ткани. Так, у пациентов с 1 стадией ХОБЛ отмечалось формирование расширения периваскулярных пространств выраженностью в 0,6±0,1 баллов, лейкоареоза- 1,1±0,1 баллов, очаговых изменений - 0,9±0,1 баллов. По мере прогрессирования основного заболевания наблюдалось увеличение количества очагов в структурах головного мозга, так для больных с 2 стадией ХОБЛ очаговые изменения соответствовали 1,2±0,1 баллам, выраженность расширения периваскулярных пространств - 0,9±0,1 баллам, лейкоареоза 1,8±0,2 баллам. При этом было показано, что у 23 % очаговые изменения в структурах головного мозга у больных с 2 стадией ХОБЛ имели односторонний характер и располагались в гемисферах. У больных с 3 стадией ХОБЛ отмечалось формирование лейкоареоза до 2,8±0,2 баллов, очаговые изменения до 2,1 ±0,2 (Рис. 3).

У пациентов с ХОБЛ 4 стадии встречались как односторонние, так и двусторонние очаги. На 4 стадии ХОБЛ отмечалось формирование более распространенного поражения. Выраженность лейкоареоза была равна 3,5±0,3 баллам, расширение периваскулярных пространств - 1,6±0,2 баллам. Ни одного случая изменений в оболочках головного мозга выявлено не было (Табл. 5).

При сопоставлении выраженности нейровизуализационных изменений (лейкоареоз, наличие очагов в белом веществе головного мозга) и снижением ЛСК ср. в бассейне ВСА была установлена сильная корреляционная связь (г=0,6; р<0,001). По-видимому, это приводило к возникновению в тканях нервной системы ишемических явлений в виде единичных очаговых изменений, лейкоареоза. При ХОБЛ лейкоареоз может формироваться не только вследствие недостаточной васкуляризации, но и, вероятно, в результате интерстициалыюго отека, возникающего при венозной дисциркуляции.

Нами была установлена сильная корреляционная связь между уровнем сатурации крови (при снижении Sat 02 ниже 89%) и выраженностью нейровизуализационных, перивентрикулярных изменений белого вещества головного мозга (г=0,7; р<0,001). Необходимо отметить, что перивентрикулярная область головного мозга является зоной, где недостаточно представлены анастамозы между ветвями длинных медуллярных пенетрирующих сосудов, что делает эту область чувствительной к снижению общего мозгового кровотока. Сопоставление выраженности когнитивных нарушений и возраста больных ХОБЛ не выявило зависимости между этими показателями.

Рис. 3.

MPT головного мозга пациента 53 лет с ХОБЛ 3 стадии; лейкоареоз -3 балла, расширение периваскулярных пространств 1 балл, очаговые изменения- 2 балла.

Таблица 5.

Изменения вещества головного мозга у пациентов с ХОБЛ различных стадий (по данным MPT), (m±sd).

Стадия ХОБЛ Очаговые изменения, баллы Расширение периваскулярных пространств, баллы Лейкоареоз, баллы

1 стадия ХОБЛ 0,9±0,1 0,6±0,1 1,1 ±0,1

2 стадия ХОБЛ 1,2±0,1 0,9±0,1 ],8±0,2*

3 стадия ХОБЛ 2,1 ±0,2* 1,2±0,2* 2,8±0,2*

4 стадия ХОБЛ 2,4±0,2* 1,6±0,2* 3,5±0,3*

Контроль 0,9±0,1 0,5±0,1 0,9±0,1

Примечание: * различия исследуемых показателей с контролем, р<0,05.

Таким образом, при ХОБЛ формируются изменения со стороны центральной нервной системы. У больных с 1 и 2 стадиями заболевания отмечалось в области вертебрально-базиллярного бассейна повышение периферического сосудистого сопротивления, что могло свидетельствовать о нарушениях ауторегуляции мозгового кровотока в этой области из-за высокой представленности артерио-артериапьных анастомозов, построенных стык в стык. По мере прогрессирования тяжести дыхательных расстройств у больных с ХОБЛ 4 стадии отмечалось снижение скоростных показателей в

артериях как вертебрапьно-базиллярного, так и внутренней сонной артерии. При этом у таких пациентов на МРТ головного мозга мы наблюдали формирование лейкоареоза до 3,5±0,3 баллов, расширение пространств Вирхова-Робена до 1,6±0,2 баллов, очаговые изменения до 2,4±0,2 балла.

Таким образом, при ХОБЛ на начальных стадиях заболевания преобладают эмоциональные нарушения в виде гипотимии и повышения фоновой тревоги, при этом при выполнении транскраниальной допплерографии отмечается повышение сосудистого сопротивления в вертебрально-базилярном бассейне. При прогрессировании заболевания, снижении уровня сатурации артериальной крови при осмотре выявляются атактический, пирамидный, экстрапирамидный синдромы различной степени выраженности, присоединяются умеренные когнитивные нарушения, развивается венозная дисциркуляция головного мозга. При выполнении МРТ головного мозга у таких больных выявлялись изменения перивентрикулярного белого вещества.

При ХОБЛ формируются изменения в структурах центральной нервной системы, определяемые клиническими, нейровизуализационными, допплерографическими методами исследований. Данные патологические изменения со стороны центральной нервной системы оказывают негативное влияние на качество жизни таких больных.

ВЫВОДЫ

1. Динамика неврологических нарушений у больных с ХОБЛ определяется стадией заболевания. Так, на ранних стадиях выявляются преимущественно аффективные нарушения в виде гипотимиии повышения уровня фоновой тревоги, на поздних стадиях отмечается формирование диссомнических расстройств, атактического, экстрапирамидного и пирамидного синдромов, присоединяются когнитивные расстройства, коррелирующие с изменениями церебральной гемодинамики и уровнем сатурации артериальной крови.

2. У больных ХОБЛ при уменьшении уровня сатурации крови ниже 89% в 4,5 раза возрастает риск формирования умеренных когнитивных нарушений (OR 95% доверительный интервал: 1,2-27,5; р<0,05). При этом снижение показателя ОФВ, не оказывает влияния на риск формирования когнитивных расстройств у пациентов. Низкие показатели нейропсихологического тестирования сочетаются с повышенной дневной сонливостью.

3. При анализе церебральных гемодинамических нарушений у больных с ХОБЛ была выявлена венозная дисциркуляция, характеризующаяся увеличением линейной скорости кровотока в венах Розенталя более 18 см/с, в прямом синусе более 30 см/с; изменением антиортостатического индекса в базальных венах менее 8% или более 54%, в прямом синусе менее 15% или более 80%.

4. На 1 и 2 стадиях ХОБЛ нарушение вентиляционной функции легких сопровождалось изменением периферического сосудистого сопротивления в артериях вертебралыю-базилярного бассейна. Третья и четвертая стадии ХОБЛ сопровождались снижением скоростных показателей в артериях каротидного бассейна (средняя линейная скорость кровотока в средних мозговых артериях снижалась на 40%) и вертебрально-базиллярного бассейна (в позвоночных артериях средняя линейная скорость кровотока снижалась на 15%), приводящих к гипоперфузии и возникновению ишемических изменений в тканях головного мозга, выявленных при МРТ головного мозга в виде лейкоареоза, расширения периваскулярных пространств, наличия единичных ишемических очагов.

5. В процессе формирования ХОБЛ вследствие усиления дыхательных нарушений, формирования неврологических, аффективных и диссомнических расстройств неуклонно снижалось качество жизни пациентов. Так, уровень влияния по шкале оценки качества жизни госпиталя Святого Георгия (SGRQ) для больных с 3 и 4 стадиями соответствовал 54,3±2,1 и 63,7±4,5 (р<0,05). Присоединение неврологических осложнений у больных ХОБЛ поздних стадий оказывало существенное влияние на общее качество жизни. При этом отмечалось формирование корреляционных связей между цифрами сатурации артериальной крови (ниже 89%) и выраженностью когнитивных нарушений (г=0,60; р<0,001), расстройствами сна (г=0,54; р<0,05) и качеством жизни (г=0,38; р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, страдающим ХОБЛ, с целью раннего выявления и своевременной терапии неврологических осложнений заболевания показано динамическое наблюдение невролога.

2. Для диагностики когнитивных нарушений у больных ХОБЛ целесообразно использовать тест на внимание и лобную дисфункцию.

3. Выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга должно обязательно включать проведение антиортостатической пробы с целью выявления венозной дисциркуляции.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колчева Ю.А. Патогенетические основы развития деменции у больных с ХОБЛ // Вестник Российской Военно-Медицинской академии. Приложение. - 2010. - Т. 32, № 4. - С. 39.

2. Колчева Ю.А. Клинические особенности энцефалопатии при хронической обструктивной болезни легких // Вестник Российской Военно-Медицинской академии. Приложение. - 2010. - Т. 32, № 4. -С.38-39.

3. Колчева Ю.А. Когнитивные нарушения при атрофии коры головного мозга у больных с соматической патологией // Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 50- летнему юбилею С-Петербургской 5-ой городской психиатрической больницы - ГПНДС-7, 18-19 ноября 2010 г. Санкт- Петербург, 2010 г. -С. 83.

4. Колчева Ю.А. Структурные изменения головного мозга и церебральная гемодинамика при хронической обструктивной болезни легких / Ю.А. Колчева, И.В. Литвиненко, B.JI. Баранов, II.B. Куц, A.B. Николаев, Казанцев В.А. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. - Т. 36, №4. - С. 69-77.

5. Колчева Ю.А. Венозная энцефалопатия при хронической обструктивной болезни легких // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция "Актуальные проблемы военной психиатрии". Посвящается 100-летию военной психиатрии. Материалы конференции 9-19 июня 2011 г. Санкт-Петербург, 2011 г.-С. 168.

6. Колчева Ю.А. Экстрапульмональные осложнения хронической обструктивной болезни легких в виде поражения центральной нервной системы // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция "Актуальные проблемы военной психиатрии". Посвящается 100-летию военной психиатрии. Материалы конференции 9-19 июня 2011 г. Санкт-

. Петербург, 2011 г. - С. 168-169.

7. Колчева Ю.А. Нарушение сна у больных с хронической обструктивной болезнью легких // Когнитивные и другие нервно-психические

нарушения. Российско-французская научно-практическая конференция. Материалы конференции 22-23 июня 2011 г. Москва, 2011 г. — С. 62-64.

8. Колчева Ю.А. Особенности мозгового кровообращения при ХОБЛ // Всероссийская научная конференция, сосудистые заболевания нервной системы 27-28 сентября 2011 г. Санкт-Петербург, 2011 г. - С. 143-144.

9. Колчева Ю.А. Риск развития когнитивных нарушений у пациентов с ХОБЛ / Ю.А. Колчева, A.B. Николаев // Всероссийская научная конференция, сосудистые заболевания нервной системы 27-28 сентября 2011 г. Санкт-Петербург, 2011 г. - С. 144-145.

10. Колчева Ю.А. Некоторые механизмы нарушений нервной регуляции при хронической обструктивной болезни легких // Клиническая патофизиология. - 2011. - № 1 -2-3. - С. 68-71.

11. Колчева Ю.А. Экстрапульмональные осложнения хронической обструктивной болезни легких // Медицина и качество жизни. - 2011. -№4-С. 38-39.

12. Литвиненко И.В. Особенности неврологической семиотики при хронической обструктивной болезни легких / И.В. Литвиненко, В.Л. Баранов, Ю.А. Колчева // Успехи геронтологии. - 2011. - Т. 24, № 2. - С. 325-330.

13. Одинак М.М. Когнитивные нарушения и церебральная гемодинамика при хронической обструктивной болезни легких / М.М. Одинак, И.В. Литвиненко, Ю.А. Колчева, В.Л. Баранов, Н.В. Куц, A.B. Николаев // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. - Т. 35, № 3. - С. 8-13.

14. Kolcheva U. A. Cognitive impairment in patients with chronic obstructive pulmonary disease // European Journal of Neurology Volume. - 2011. - № 18, Suppl. s2. - P. 593.

15. Литвиненко И.В. Эмоциональные нарушения при хронической обструктивной болезни легких / И.В. Литвиненко, Ю.А. Колчева // Материалы 7 научно-практической конференции молодых ученых с международным участием Завадские чтения. 24 марта 2012 г. 2012 г. Ростов на Дону, 2012 г. - С. 84-86. (соавт. Литвиненко И.В.)

16. Колчева Ю.А. Особенности аффективных расстройств при хронической обструктивной болезни легких // Всероссийская научно-практическа конференция Ежегодные "Давиденковские чтения" Посвящается 150 летию со дня рождения профессора Леонида Васильевича Блуменау 18 -19 сентября 2012 г. Санкт-Петербург, 2012 г. - С. 210-211.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких УЗДГ - ультразвуковая допплерография МРТ - магнитно- резонансная томография

MMSE - Mini-Mental State Examination (краткая шкала оценки психического статуса)

FAB - Frontal Assessment Battery (тест лобной дисфункции)

МоСА - The Montreal Cognitive Assessment (Монреальная шкала)

SGRQ - St George's Respiratory Questionnaire for COPD patients (опросник

Госпиталя Святого Георгия)

СМА - средняя мозговая артерия

ПА - позвоночная артерия

Ri — индекс периферического сопротивления

АОИ — антиортостатический индекс

ЛСК - линейная скорость кровотока

ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

Sat 02- уровень сатурации артериальной крови

Подписано в печать 28.12.12

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 601

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность темы исследования. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), согласно определению ВОЗ, представляет собой заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Уменьшение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами.

ХОБЛ в настоящее время является весьма актуальной проблемой в связи с неуклонным ростом численности заболевших. Так, в нашей стране распространенностью данной патологии составляет 16 человек на 100 ООО населения. При этом численность больных ХОБЛ увеличивается с каждым годом в связи с неблагополучной экологической обстановкой, распространенность курения. Особенно высокая численность больных наблюдается в развивающихся странах. В настоящее время в странах Северной Америки число пациентов с ХОБЛ достигает 6% среди мужчин и 3% среди женщин, для лиц старше 55 лет этот показатель составил 10%. Следует отметить, что только в 25% случаев заболевание диагностируется своевременно. В странах Евросоюза смертность от ХОБЛ составляет от 2,3 до 41,4 на 100 000 населения, приводит к ранней инвалидизации пациентов, сокращает естественную продолжительность жизни в среднем на 8 лет (Чучалин А.Г., 2005; Bang К. et al., 2009; Lundback В. et al., 2001).

В последнее время ХОБЛ рассматривается как системное заболевание, при котором формируются множественные осложнения со стороны многих органов и систем и, в первую очередь, центральной нервной системы.

Известно, что легочная патология приводит к нарушению церебрального кровотока, при этом возникает преимущественно венозная дисциркуляция (Бердичевский М.Я., 1989). Выраженность сосудистых расстройств нарастает по мере прогресси-рования заболевания. Органическая патология вследствие недостаточности мозгового кровообращения может оказывать негативное влияние на качество жизни пациентов (Михайленко A.A. и др., 1996; Парфенов В.А., 2006; Яхно H.H., 2006; Помников В.Г. и др., 2009). Несвоевременная диагностика, неадекватное лечение имеющихся сосудистых нарушений могут сопровождаться прогрессированием церебральных изменений, приводить к выраженной социальной дезадаптации (Одинак М.М. и др., 1997). При ХОБЛ закономерности формирования изменений церебрального кровотока в зависимости от стадии остаются не изученными.

Формирующиеся изменения со стороны центральной нервной системы также при ХОБЛ изучены недостаточно, мало сведений о характере изменений в неврологическом статусе, не изучен синдромогенез в зависимости от стадии заболевания.

Требуют дополнительного исследования вопросы диссомнии при ХОБЛ, их влияние на качество жизни. Как известно, нарушение сна могут приводить к возникновению и прогрессированию когнитивного дефицита у больных с ХОБЛ (Dodd J.W. et al., 2010, Литвиненко И.В. и др., 2011).

Существуют единичные противоречивые исследования, в которых приводятся сведения о наличии когнитивных расстройствах при ХОБЛ, однако эти данные не систематизированы, нет единых представлений о характере когнитивных нарушений у больных с ХОБЛ, недостаточно изучено влияние церебрального кровотока у больных с ХОБЛ на формирование расстройств высших корковых функций.

В настоящее время отсутствуют результаты сравнительного анализа изменений, выявленных при МРТ головного мозга в зависимости от стадии ХОБЛ; мало представлено данных о специфике поражения отдельных церебральных структур.

Основные патогенетические звенья формирования неврологических изменений остаются также неизученными. Так, состояние мозговой гемодинамики, выраженность церебральных венозных нарушений в зависимости от стадии ХОБЛ в настоящее время остаются без внимания.

Таким образом, не существует четких представлений о характере неврологических осложнений у больных с ХОБЛ, не достаточно изучена особенность кровотока и нейровизуализационные изменения головного мозга в зависимости от стадии заболевания.

Цель исследования. Установить закономерности формирования изменений в неврологическом статусе, динамику и характер когнитивных, эмоциональных расстройств, нарушений сна у больных с ХОБЛ на различных стадиях этого заболевания с использованием комплексного клинико-инструментального подхода.

Задачи исследования.

1. Оценить изменения в неврологическом статусе у больных с ХОБЛ различных стадий.

2. Выявить особенности формирования аффективных нарушений, когнитивных расстройств, оценить уровень дневной сонливости у больных ХОБЛ различных стадий

3. Изучить гемодинамические характеристики при ХОБЛ по данным ультразвуковой транскраниальной допплерографии и показать особенности церебральной гемодинамики в зависимости от стадии ХОБЛ, выявить корреляционные связи между уровнем сатурации крови и аффективными и когнитивными нарушениями.

4. Изучить частоту встречаемости и степень выраженности очаговых и диффузных изменений белого вещества головного мозга у пациентов с ХОБЛ и в контрольной группе с помощью МРТ.

5. Проанализировать взаимоотношения клинических, допплерографических и нейровизуализационных показателей у пациентов с ХОБЛ различной выраженности.

6. Исследовать влияние неврологических осложнений ХОБЛ на качество жизни пациентов.

Научная новизна.

Впервые изучена динамика формирования неврологических нарушений в процессе прогрессирования ХОБЛ.

Представлены особенности когнитивных (нарушения регуляторных функций и внимания при сохранности первичных операциональных когнитивных процессов), эмоциональных (гипотимия и повышенная тревожность) и диссомнических расстройств (повышенная дневная сонливость) при ХОБЛ.

Впервые продемонстрированы особенности структурных изменений головного мозга на различных этапах формирования энцефалопатии при ХОБЛ с помощью магнитно-резонансной томографии.

На основании изучения изменений сатурации крови, показателей церебральной гемодинамики и клинической картины заболевания продемонстрирован синергизм гипоксических и гемодинамических нарушений при энцефалопатии вследствие ХОБЛ.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования получены наиболее информативные показатели неврологических нарушений при ХОБЛ. Показано, что больным с ХОБЛ для раннего выявления, лечения осложнений со стороны центральной нервной систем необходимо осуществлять наблюдение у невролога. Установлена необходимость использования нейропсихологических методик в обследовании пациентов с ХОБЛ поздних стадий, при этом целесообразно преимущественно использовать тест на лобную дисфункцию и внимание. Своевременная диагностика неврологических расстройств на ранних этапах заболевания может способствовать предотвращению развития выраженных осложнений. Выявленные корреляционные связи неврологических показателей и уровнем сатурации артериальной крови (ниже 89%) могут способствовать объективизации проводимой терапии и подбору наиболее эффективных схем лечения у каждого конкретного больного. Сделано заключение о том, что выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга позволяет своевременно диагностировать нарушения центральной гемодинамики. Проведение антиортостатической пробы позволяет выявить признаки венозной недостаточности головного мозга у больных ХОБЛ. Не исключается возможность коррекции когнитивных и диссомнических расстройств путем улучшения гемодинамических показателей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Неврологические осложнения ХОБЛ имеют в своем развитии определенную эволюцию, манифестируя синдромом эмоциональных нарушений с последующим формированием пирамидного синдрома, координаторных, экстрапирамидных нарушений и синдрома когнитивных расстройств.

2. Определяющими факторами формирования неврологических осложнений ХОБЛ являются уровень сатурации артериальной крови и нарушения церебральной гемодинамики.

3. Когнитивные нарушения при энцефалопатии вследствие ХОБЛ представлены дизрегуляторным синдромом и нарушением внимания при сохранности первичных операциональных функций.

4. Качество жизни больных с ХОБЛ на развернутых и поздних стадиях в значительной степени определяется наличием неврологических осложнений.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею С-Петербургской 5-ой городской психиатрической больницы- ГПНДС (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), на Всероссийской юбилейной научно-практическая конференции, посвященной 100-летию военной психиатрии «Актуальные проблемы военной психиатрии» (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), на Российско-французской научно-практической конференции «Когнитивные и другие нервно-психические нарушения» (г. Москва, 2011 г.), на Всероссийской научной конференции «Сосудистые заболевания нервной системы» (г. Санкт-Петербург, 2011 г.), на 13 конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (г. Будапешт, Венгрия, 2011 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «ежегодные "Давиденковские чтения", посвященной 150-летию со дня рождения профессора Л.В. Блуменау» (г. Санкт-Петербург, 2012 г.), на седьмой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения» (г. Ростов на Дону, 2012).

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 16 печатных работ, в том числе: за рубежом - 1, в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций - 3.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова и кафедры терапии усовершенствовании врачей № 1 Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей при изучении вопросов диагностики и лечения цереброваскулярных заболеваний.

Личный вклад автора в выполнение данной работы.

Автором сформулированы гипотеза, цель и задачи работы, разработан дизайн исследования. Лично было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование включенных в исследование 120 пациентов с различными стадиями ХОБЛ с использованием неврологического и нейро-психологического исследований. Самостоятельно осуществлялся анализ дневной сонливости, качества жизни, эмоциональных нарушений у всех обследованных больных.

В ходе сбора материала проводилась оценка результатов магнитно-резонансной томографии совместно с врачом-рентгенологом. Самостоятельно выполнены ультразвуковые исследования мозгового кровотока каждому пациенту. Все материалы, использованные в диссертационной работе (клиническое, нейропсихологическое, лабораторное, нейровизуализационное, до-пплерографическое обследование) обработаны (подбор и учет данных, статистическая обработка полученных результатов) лично Колчевой Ю.А.

Личный вклад автора в исследование составляет более 80%.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 13 таблицами. Указатель литературы включает 240 источников (115 отечественных и 125 иностранных авторов).

Выводы.

1. Динамика неврологических нарушений у больных с ХОБЛ определяется стадией заболевания. Так, на ранних стадиях выявляются преимущественно аффективные нарушения в виде гипотимиии повышения уровня фоновой тревоги, на поздних стадиях отмечается формирование диссомнических расстройств, атактического, экстрапирамидного и пирамидного синдромов, присоединяются когнитивные расстройства, коррелирующие с изменениями церебральной гемодинамики и уровнем сатурации артериальной крови.

2. У больных ХОБЛ при уменьшении уровня сатурации крови ниже 89% в 4,5 раза возрастает риск формирования умеренных когнитивных нарушений (ОЯ 95% доверительный интервал: 1,2-27,5; р<0,05). При этом снижение показателя ОФВ1 не оказывает влияния на риск формирования когнитивных расстройств у пациентов. Низкие показатели нейропсихологического тестирования сочетаются с повышенной дневной сонливостью.

3. При анализе церебральных гемодинамических нарушений у больных с ХОБЛ была выявлена венозная дисциркуляция, характеризующаяся увеличением линейной скорости кровотока в венах Розенталя более 18 см/с, в прямом синусе более 30 см/с; изменением антиортостатического индекса в ба-зальных венах менее 8% или более 54%, в прямом синусе менее 15% или более 80%.

4. На 1 и 2 стадиях ХОБЛ нарушение вентиляционной функции легких сопровождалось изменением периферического сосудистого сопротивления в артериях вертебрально-базилярного бассейна. Третья и четвертая стадии ХОБЛ сопровождались снижением скоростных показателей в артериях каро-тидного бассейна (средняя линейная скорость кровотока в средних мозговых артериях снижалась на 40%) и вертебрально-базиллярного бассейна (в позвоночных артериях средняя линейная скорость кровотока снижалась на 15%), приводящих к гипоперфузии и возникновению ишемических изменений в тканях головного мозга, выявленных при МРТ головного мозга в виде лейкоареоза, расширения периваскулярных пространств, наличия единичных ишемических очагов.

5. В процессе формирования ХОБЛ вследствие усиления дыхательных нарушений, формирования неврологических, аффективных и диссомниче-ских расстройств неуклонно снижалось качество жизни пациентов. Так, уровень влияния по шкале оценки качества жизни госпиталя Святого Георгия для больных с 3 и 4 стадиями соответствовал 54,3±2,1 и 63,7±4,5 (р<0,05). Присоединение неврологических осложнений у больных ХОБЛ поздних стадий оказывало существенное влияние на общее качество жизни. При этом отмечалось формирование корреляционных связей между цифрами сатурации артериальной крови (ниже 89%) и выраженностью когнитивных нарушений (г=0,60; р<0,001), расстройствами сна (г=0,54; р<0,05) и качеством жизни (г=0,38; р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

• Пациентам, страдающим ХОБЛ, с целью раннего выявления и своевременной терапии неврологических осложнений заболевания показано динамическое наблюдение невролога;

• Для диагностики когнитивных нарушений у больных ХОБЛ целесообразно использовать тест на внимание и лобную дисфункцию;

• выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга должно обязательно включать проведение антиортостатической пробы с целью выявления венозной энцефалопатии.