Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Энтеросорбция и плазмаферез в лечении больных с хронической почечной недостаточностью

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АЛТАЙСКИЙ ГОСаЛАРСТВЁИННЯ ИЕДИЦИНСШ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЯКСЗЕЦ ЯРОСЛАВА ВйЛЕРЬЕШ

ЗНТЕРОССРБЦИЯ И ПЛДЗМАФЕРЕЗ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬШ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТЙГОЧНОСТЬВ

14.00.05. - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на^к

Барнаул - 1994

Работа выполнена в Алтайском государственно« ' медицинском кнстятдте." '

Научный руководитель - д.м.к..профессор А.И.ЯШДРК Официальные оппоиеитн - д.».». Г.Г.ЕФРЕИУИКЙН к.к.н. В.С.ТРЕЙВЙЙ

Ведуцее учреядение : Кемеровский медицинский институт

Защита диссертации состоится 26 айвара _ 1994г. а 11 часов па заседании Специализированного Совета К 084.25.01 при Алтайском государственном медицинском институте по аяр»су:6550ЭЭ.г.Барнаул,пр-кт Ленина,40

С диссертацией воино ознакомиться в библиотеке Алтайского медицинского института по адреса: 656031 г.Барнаул,ул,Папанинцаэ ,144.

Автореферат разеслан "___" ______________ 1993г.

Ученей секретарь специализированного Совета

кандидат медицинских науи

Е.И.БНЕВИЧ

- г -

одни хнряшришкя еиыян.

Актуальность проблемы .Хроническая почечная недостаточность(ХНй) - последствие многих заболеваний почек.Среди них наиболее частим является пиелонефрит (Н.Й.Яопаткин.А.Ф.Дарен-ков,1992).При ХПН развиваются полиорганные функциональные наруве-ния,отмечается расстройства сердечно-сосудистой,дыхательной,нервной, пицеварительной,выделительной систем СС.И.Рябов,1982;Н.Й./!опатк1ш, 1992).Я многих больнмх состояние нередко отягощается присоединив-вивса геморрагический синдромов.клинически проявляниимся возможности возникновения носовых и хелддочно-кимечных кровотечений,иногда очень массивных.Геиез этого осложнения изучен недостаточно (Secuteri et all.,19?6;Bercstein,1986).Геморрагический синдром может сочетаться с имыцнной недостаточностью,резко ихндмащей течение пиелонефрита и почечной недостаточности ( В.С.Иахлина,1975;С.И.Рябов и ft.Д.Ковевников,1980;С.И.Рябов.1982).

Снчествввцие традиционные методы лечения ХПН не обеспечивает адекватндп коррекцию возниквих нарувений,особенно в ранних стадиях, когда еде не показан гемодиализ.Поэтому,оправдано использование новых более соверменннх методов комплексной терапии.Среди них в последнее время все больяее применение получили сорбциснные методы детоксикации и эфферентная терапия.Ряд авторов (П.Я.Лопаткин.й.И.Ло-пахин,1989;й.й.неймарк,1991;В.Й.Цвра,1592)нспевно лечили этих больных знтеросорбцией.З.С.Еаркагзн (1982);В.П.Балуда (1989);Bekker (198?); Eelabertl5990) дстановили положительное лечебное воздействие плазмафереза при ряде тяжелых заболеваний.

Достцгтость .высокая терапевтическая эффективность,отсутствие осложнений а большинства больных обеспечили вирокое применение эфферентной терапии в клинике сй.И.Иеймарк и соавт., 19В5,З.С.Баркаган и

соа»т.1Ш-1»ВЬ,В.*.Лопухин,1Я«4;Н.й.Яопаткин и соавт..1ЯВ/,Й.11.Да-нилков,1УИй;Н.И.Нейнарк и соавт. ,1!Ш>.Име»циеся немногочисленные исследования по применение знтеросорбции к плазмафереза у больных ХИН и.П.ДанилковЛяааЛЗ^^.И.РяОов.Ь.И.Цвра.НааП.и.Нэиэова.НУг 2а1Ь«ап.1!1а&;МНсМУИв) недостаточно осветили важнейшие вопросы данной проблема.истается невыясненном влияние зтого метода на имевшийся иммунодефицит и хронический синдром диссеминированного внцт-рисосудистого свертывания.

Отсутствует убедительные сведения о влиянии знтеросорбции и плазмафереза на блимайвие и отдаленные результаты лечения больных Х!Ш при включении сорбциоиио* и афферентной терапии в комплексное лечение.Не изучен характер лечебного воздействия энтеросорбции и плазмафереэа на отдельные звенья патогенеза заболевания и присоединившихся осложнений. Это затрудняет выбор наиболее рационального метода эфферентной терапии.

Изучение »тих вопросов - ваыкая проблема терапии и нефрологи*. Ритуальность проблемы трудно переоценить , особенно при лечении больных в стадиях ХДО.ослоыниввей пиелонефрит,когда .адекват-

но» терапией удае;ч „ .ойиттсз регрессирования процесса.

Цель и задачи исследования.

Цель работ - улучмить блимаймне и отдаленные резцльт&ть .н1.' пиелонефрита,ослоиненного ХШ1, включением в комплексное терапий тг. -росорбции и плазмафереза.

Б соответствии с этой целы) требовалось релить следущие задачи:

1.Исслрдоватъ значимость энтеросорбции и плазмафереза в комплексном лечении больных ИН,осло*ниввей пиелонефрит.Их воздействие на клшшчьское течение заболевания.иммдюшй статдс,показатели ге-

- 4 -

мостаза и калликреин-кининовой системы.

¿.Провести сравнительное, сопоставление непосредственных х отдаленных результатов лечения у больных ХПН,получавших симптоматическую традиционную терапия и у пациентов,в комплексное лечение которых вклвчались энтеросорбция или плазмаферез с учетом динамики клинического проявления заболевания,иммунного статуса,показателей гемостаза и калликреин-кининовой систем».

3.Выработать четкие показания,индивидуализированное оптимальнув методику проведения энтеросорбции и плазмафереэа в комплексной терапии ХПН в зависимости от степени азотемии,нарушения функции почек,характера изменений иммунного статуса,систем» гемостаза и калликреин-кининовой системы.

Научная новизна. Впервые обоснована целесообраэ-' ность включения энтеросорбции и плазмафереэа в комплексном лечении ХИН,осложнившей пиелонефрит,Под влиянием энтеросорбции регрессируй клинические признаки заболевания,уменьвается и исчезает азотемия,улучвается функциональная способность почек.Плазмагерез обеспечивает нормализацию показателей иммунного статуса,устраняет лабораторные признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и активирует калликреин-кининовой систему.

Практическая значимость. Разработаны обоснованные показания для включения у больных ХПН в комплексную терапии энтеросорбции и плазмафереэа в зависимости от характера нару-вений в иммунном статусе,системе гемостаза,а такве степени вырамен-ности азотемии и нарувения функции почек.Адекватное комплексное лечение больных ХПН в ранних стадиях способствует регрессировании клинических симптомов,удлинении сроков ремиссии и препятствует нарэста-

- а -

ни» хронической азотемии.

На защиту выносятся следу» ч к е" положения.

1.У больных с хронической почечной недостаточность» возникают ,наруиения.вырамавциеся в угнетении иммунного статуса,системы гемостаза и снияении активности калликреик-кининовой системы.

2.Традиционная симптоматическая терапия способствует некоторой!} снияенив степени азотемии и незначительному улучшении функции почек,но не приводит к ликвидации угнетения иммунной системы.лабораторных признаков ДВС-сиидроиа и не активирует калликреин-киниковув систему.

3.Использование знтеросорбции и плазмафереза в комплексной терапии хронической почечной недостаточности способствует нормализации или улучжекмв функции почек,устраняет иммунодефицит.лабораторные признаки ДВС-сиидрома и активирует каялхкреин-ютмновув систему.

Внедрение в практику .Даннме методы эфферентной терапии введен« в практику урологических отделений КСЧ ЙИПВ,отделенческой клинической больюп» ст.Ьарваул, ЙККБ.ОЭДТ ИСЧ 613.

Апробация работа .Основнме положения диссертации иэлоиенм на :

1.Ва научно-практической конференции по факторам клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях,г.Челябинск .сентябрь 1892 г.

¿.Всероссийских пленумах урологов -г.Ростов - на - Дону,сентябрь 1992г. и г.Курск.май 1993г.

З.На меикафедральнои заседании сотрудников кафедр пропедевтики внутренних 1 зезней и нефрологии.ноябрь 1993г.

11 у б л и к а ц и и . Но теме диссертации опубликовано Ь статей.

Объем работы .Диссертация иэломена на 132 страница* маяинопиошгу текста.Состоит из введения,5-и глав.заклвчения.выво-дов.практических рекомендаций и списка литературы,вклвчавцего 173 отечественных и 99 иностранных источника.

Текст иллвстрирован 34 таблицам и 15 рисунками.

СОДЕРЯЯНИЕ РАБОТА:

Обдея характеристика больных,материалы и методы исследования.

В основу работы полохены результаты обследования 83 больных ХПН.осломнивяей пиелонефрит,постулиавих в урологические отделения 11СЧ ЙМШ.ОКБ ст.Барнаул.ПККБ и ОВЛТ МЕЧ 513 в 1989-1991 гг.Среди больных преобладали пациенты в возрасте от 40 до 60 лет (46),боль>е меняны (44),Причиной пиелонефрита явилась мочекаменная болезнь (15) .поликистоз почек (4) .подковообразная почка С2) .удвоение почек (7).аденома предстательной мелезы (Э).пергичный пиелонефрит с исходом во вторкчно-сморченнув почку 18) .туберкулез почек (18) .пиелонефрит единственной почки (20).НеФрзктомия чаче проводилась по поводу туберкулеза почек,ослохниввегося пионефрозом (13).Больные находились в азотемической стадии ХШ! (по классификации С.И.Рябова,1982).

В процессе обследования больных оценивались:обций анализ крови, обций бедок и его фракции,мочевина и креатинин сыворотки крови,проба. Реберга,показатели иммунного статуса (Т-лимфоциты -абсолютное,относительное количество и активные фориа -методом спонтанного розеткообразования по Непаез е1 »11. (19?2);В- лимфоциты - абсолвт-ное и относительное количество - методом комплементарного розеткообразования по Лапс1а1 е1 а11.( 1974),иммуноглобулины (1$ йЛг Н.1б С)

методом радиальной ихмуиодходзии по *ancinl et all.4 (ISOb), ШТтест

по'методу Б.С.Нагоева я соавт. (1981),циркулирующие иммунные комп-

1

лвхсы по Ю.Й.Грмневич м (?.Я."йл{1ерову (19В1)),уровень пептидов сред-немолвкулярной массы по Н.И.Габриэляну.Проводилось развернутое исследование системы гемостаза:

а).Активированное парциальное тромбопластиновое время плазмы по Caen et all.(1968);

б).Протромбиновов время по Qvlck C1S3S);

в).Тромйиновое время по Blees.McFarlane (1962):

г).Фибриноген по Р.й.Рутберг (196Í);

д).Продукты деградации фибриногена по Hawlser et all. (1970) в модификации З.С.Баркагана и соавт. (1980);

е).йнтитромбия III по Densen,Loci leer в модификации К.Н.Би-■евского (1379J;

>>,Орто-фенантролиновнй тест по методике В.ЙЛлыкомовэ и Й.П.Помета (1986);

э).ХП~ а зависимый фибринолиз по Г.Ф.Еремину и Й.Г.Йрхипову С1982).

Показатели калликреин-кининовой системы : прекалликреин и свободный калдикрекн па методу Т.С.Пасхиной и Й.В.Кринской (1974);кини-ноген по Ojr.lz,Carvallo (19бЗ);ккниназа по П.Я.Гопанпку и Е.Н.Ямар-ходмаеву (1963).общий анализ мочи,проба Нечипоренко,посев мочи на Флору и ее чувствительность к антибиотикам.Исследования осуцествля-лись в динамике до и после проведения лечения.

В качестве контроля использовались результаты клинико-биохями-чаского обследовавия,исследования имканного статуса,системы гемостаза и калликреин-кинновой системы 11 практически здоровых дядей.

В зависимости от методов проведенного лечения больные были разделены ьа 3 ггчппы:

ныл - у 49;два полохительнах теста определялось у 36 больных,а три -у 29 пациентов.Нгбллдаяось. сци«гияо более,чек на 15 X уровня.антит— рохйкня III и сд?,ествен:!яе удяиненаз XII- а зависимого фибрнноли-за.Ваяэяениие изменения хгг-зктерна для синдрома диссекикированного внутрисосудкстого свертивания (ДЙС-сккдром).Исследование показателей калликреин-кинияовой системы выявило снихекио активностей прекаллик-реина и кишшазы.укеньиение аронией кивиногена и свободного каллик-ренна.что характерно для угнетения калликреин-кининовой системы (си.табл.2).

У болышх Г группы,получавгих симптоматическу» традиционну» терапия,по окончании курса лечения уменыались проявления диспепсии, головные боли,утомляемость,волость,чувство тяиести б поясничной области, а жаяда,артериальная гипертвнзия и Соли в области почек сохранялись и по окончании курса скхптоиатической традиционной терапии.' Наблвдалось снижение мочевины снеорстки крови на 5,02 ммоль/л (Р<0.05),креат1шина - на 0,04! ыхоль/л (Р<0,05),повывенив клубочко-вой фильтрации на 36,18 мл/мин (Р<0,05),канальцевой реабсорбцин - на 1,03 % (Р<0,05) и минутного диуреза - на 0,33 мл/мин ГР<С,05).При исследовании систеин иммунитета определялось извинение- абсолвтного количества Т-лихфоцитов,но они оставались ниже контрольных величин на 203,86 кя/мм (Р<0,05),абсолютного количества Т-лимфоцитов (содержание ниже контроля на 5,58 Х,Р<0,С5),абсолптяого количества В-лим-фоцитов (содержание ниже контроля на_ 13,23 ня/чм .РсО,05),относительного количества их (ниже контроля иа 1.22 2,Р<0,05),Т-хелперов Ссод??*ание ниже контроля на 9,73 %,Р<0,05),1(Г А (уровень нихе кон-рольнаго на 0.49 г/л,Р<0,05),Отмечалось скияеиие содержания Т-суп-рессоров.но уровень их оставался вняе контрольного на 9,88 кл/мм (Р<0,05 ^показателей индуцированного ЙСТ-теста (в:.»? контроля на 15,58 у.ед.,Р<0,05),1г С (внже контрольних величин на 2.74 г/л,

Р<0.03).уровня циркулирующих иммунных комплексов (визе контроля на •4,59 у.ед.,Р<0,05>.Содержанке пептидов среднемолехулярной маеси уменъвилось.но такав было вквв конрольных величин на: СИ 254 - 0,048 у.ед.(Р<0,05), СМ 282 - на 0,079 у.ед.{Р<0.05).Данные сдвиги свидетельствовали о сохраняввемся иммунодефиците в этой группе больных.

При изучения показателей системы гемостаза нами не было обнаружено достоверных изменений в этих показателях,твкяе как и в показателях калликреин-кмниновой системы,что свидетельствовало об отсутствии динамики лабораторных показателей,отражаицих наличие к степень выраженности /¡ВС-синдрома,и отсутствии активации калликре-«н-кининовой системы.

Следовательно,на фоне симптоматической традиционной терапии наступало снижение выраженности азотемии и улучвенке функции почек,но контрольного уровня показатели не достигли.Сохранялись лабораторные признаки иммунодефицита.ДВС-еиндрсма и угнетения калдикре-ин-кининовой системы,

У больных II группы.после проведения комплексной терапии,вкл»-чаввей энтеросорбцив ОС),исчезали проявления диспепсии,восстанавливался аппетит,не беспокоили «елудочныв и касогне кровотечения,дизурия,ив определялась болезненность в области почек и гипертермия. Однако, сохранялись «ахда,головные боли и гяпертоизия.Нормализовался уровень мочевины в креатинина сыворотки крови.показатели клубочковай фильтрации,канальцевой реабсорбцкя и минутного диуреза.Оценивая показатели иммунного статуса,нами было обнаруввио восстановление до нормалью« величин относительного и абсолютного содержания Т-ликфо-цитов.их восстановленных форм (Т-супрессора),показателей спонтанного н индуцированного НСТ-теста,уровня циркулируют* иммунных ксхплекссв и пептидов среднемолекулярной массы,что свидетельствовала о нормализации состояния Т-клеточного звена иммунитета и сохранявшейся угне-

- в -

1 - 1У пзциентоз.получазгих сияптматическуя традиционнув терапия;

II ~ 29 пациентов,полдчавашх коыплексну» терапав.вклвчаамув энте-' росорбцкв;

Ш - 73 пациентов,получавгйх комплексная терапия,вюшчгзжу» шглз-маферез.

Симптоматическая традиционная терапия вклвчала в себя дезин-токсикециоинае средства,анаболические гориоиц,средства борьба с ги-перазотеиией.стииулируицие диурез и улучвагцие почечнув микроцирну-ллцив.

Зитеросорбция проводилась углей марки СКН-4И в дозо по 10 г три раза в день per os в течение 10 дней (30 г в сутки,обцая доза 300 г сорбента).

Плазмаферез осуществлялся дискретны« методом в течение 4-8 раз с интервалом в 1-2 дне,удалялось за сеанс 300 мл плазмы,а за курс 1200-2400 нл.

Статистическая обработка полученннх давних выполнялась на ЭВМ "Искра".

Результаты исследований я их обсуждение.

Клиническая картина у обследованных нами больных была характерна и зависела от основного заболевания,течение которого осложнилось развитием ХПН.У каждого больного отмечались об*ие и местные симптома заболевания.Ведущими были слабость.бнстрая утомляемость,замедление эмоциональных реакций,головная боль,снижение аппетита и диспепти-ческие расстройства.артериальная гипертензи*.Кестная симптоматика вмражалась в болях в поясничной области.При обследовании определялась болезненность в поясничной области,поломителъкнн симптом поко-

яачиванкя и дизурия.Они встречались более,чей в половине случаев.При исследование анализа крови- содержание лейкоцитов колебалось от 18,3+_С,6 до 20,3+_0,71 * 10 /л (в средней 20.U-O.13 » 10 /л),определялся нейтрофилез (палочкоядерных нейтрофиллов было в средней до 2,C3f-0,04 X и сегментоядернвх - 72.29f-0.63 ЗО.СОЭ колебалась от 31.2f_0.58 до 33.4f_0.73 ии/ч (в средней 32,3+_0.Б? км/ч).а всех больных били отиеченя изменения в моче.характеризугциеся протеякури-ей в средней Q,66f_0,001 г/л,лгйкоцитурией в среднем 40,Cf-i,2 в п/эр.;в пробе по Кечипореяко активные лейкоциты составили 2000.0+-199,1 в I ил,неактивные - 14300,Of_252,3 в I мл;бактери9рия отмечалась в среднем в 73,5 X случаев.Высевались¡Escherichia coll (82,4Z),Stapbllococcus eplder«alls (55.92),Proteus vulgaris (48,6Z).Klebsiella (33,72).Уровень мочевины сыворотки крови составил в средней 14.37f_0.43 миоль/л.креатинина - 0.202+_0.004 мколь/л.клу-бочковаа фильтрация была равна в среднем 40.92f_3.36 мл/мин,каналь-цеваа рвабсорбция - 95,29+_0.18 X .минутный диурез - С.42+-0.33 мл/мкк.Зстановлены изменения в иммунном статусе.характеризовавшиеся снижением абсолвтного и относительного содержания Т- :: В- лимфоцитов,Т-хелперов,показателей НСТ-геста,икмуноглобулинов классов ft и X (ig fl.Ife Ю.повывением уровня 7-супрессоров,1в С.циркулирдвчих иммунных комплексов.пептидов срецнемояекударкой кассы.Данные изхекеия характерны для угнетения как клеточного,так и гуморального звеньев иммушгсвта.Пря исследовании показателей системы гемостаза полученные результаты были аналогичны во всех трех группах (см.табл.!>.Выявлялось удлинение активированного парциального тромбопластикового времени, тромбинового и прстрсмбинового времен,повнвение уровня фибриногена; продуктов его деградации (ПДФ) и растворимых фибрин-ионсмернмх комплексов (РФИЮ.При атом сртофенантролиновый тест бнл'повыжен у 57 больных,этаноловий тест положителен у 54 больных,а протахйнсульфат-

В-звена, а вклочение в комплексную терапии больных ХИН 11Ф восстановило состояние иммунного статуса. . . .

Имеввийся синдром ЛВС в группе больных.получавмих симтомати-ческую традиционяуи терапии сохранялся по окончании курса лечения.Использование в комплексной терапии ЗС позволяло позволяло улуч-вить лабораторные показатели,отражавшие наличие и степень его выраженности,но их нормализации не наступало. Вклочение в комплексная терапии данной категории больных ПФ способствовало полной коррекции лабораторных признаков синдрома ДВС.

Анализируя возмояности различных видов терапии на активации кал-ликреин-кининовой системы.нами устанозязно.что симптоматическая традиционная терапия,такяа как и комплексная терапия с вклочение ЗС не приводила к снятия ее угнетения.В тоге время,использование в ко*п-; лексе лечения ПО,позволило активировать и восстановить до нормальных величин изучавииегя показатели калликреин-кининовой системы.

Аля оценки отдаленных результатов проведенного нами лечения и сравнении его с результатами,полученными после проведения симптоматической традиционной терапии,нами проанализированы истории болезни 49 больных,находиввихся в урологическом отделении !!СЧ ЙМПО в 1935-1387 гг.Развитие пиелонефрита у них также осложнилось возникновением ХПН.Они получали симптоматическую трздкционнуп терапии,сходную проведенной у тех больных,которые составил» I группу.При контрольном исследовании,проводимом к моменту клиническо.* выздоровления,у этих больных сохранялась азотемия и снижение функциональных показателей почек.Проелеаена их судьба в течении последувцих двух лет с 1988 г. по 1930 г.Полученные данные сопоставлена с отдаленными результатами лечения больных,составиввих как группу пациентов,получаввих симптоматическую традиционную терапии.так и больных,в комплекс лечения которых входили ЭС или ПФ,и набладазпимися в течение

последуюдих 2-х лет (1992-1993 гг.).При сразкительной оценке отдаленных результатов лечения больных,получаввих симптоматическуи тра-диционнуа терапия,выявлено,что обострение пиелонефрита у этих больных наступало в 42,92 случаев.В результате усугублялось течение ХПН.В группе больных,получаввих з комплексной терапии ЗС или ПФ.ог-даленные результаты лечения прослежены у 52 пациентов.Среди них обострение пиелонефрита наступало в 15.32 случаев,что приводило к более доброкачественному течения хронической азотемии.Следовательно, более полная коррекция имевиихся у данной категории больных нарушений способствовала уменьженив в среднем на 27,32 частоты обострений пиелонефрита и более благоприятному течении ХПН.

Таких образом,сравнительная оценка результатов применения симптоматической традиционной терапии,ЗС и ПФ у больных с ХПН,осложнившей пиелонефрит.показала,что при использовании предложенных методов лечения ОС или ПФ) наступало более полное устранение клинино-лабо-раторных изменений.

На фоне симптоматической традиционной терапии у больных сохранялся повышенным уровень азотемии и сниженной функция почек,не корригировался иммунодефицит.сохранялись лабораторные признаки синдрома ЛВС и угнетение калликреин-кининовой сыстеш.Применение предложенных методов для коррекции выявленных нарушений более благоприятно сказывалось ив состоянии больных,значительно уяучжало или нормализовало функция почек.способствовало ликвидации угнетения иммунного статуса, лабораторных признаков синдрома ДБС и активировало калликреин-кини-новув систему,Это сказывалось на дальиейвем течении процессам отдаленном периоде у них более благоприятно протекала ХПН.

тении его ö-звена (рис.1).

При исследовании показателей система гемостаза в давкой группе больных,выявлялось снижение продолжительности тромбинового и прог-ромбинового времен до контрольных величин.Прокзоила нормализация показателей орто-фенантролииового теста у 33 больных этой группа (6б.?2).этанолоБОго - у 34 (63,02) и протаюшсульфатного - у 29 пациентов (59,2%).Нормализовался и уровень антитромбина III,Вместе с тем,не все указанные показатели достигли контрольных величин. Достоверно отличались от контроля показатели ШВ,уровень фибриногена,продуктов его деградации.Сохранялась увеличенной и продолжительность XII-а зависимого фибринолиза (рис.2).В этой группе пациентов суцественной активации калликреин-кининовой системы по изучаемым параметрам ие отмечено.

Следовательно,применение в комплексной терапии больных ХПН энте-росорбции позволяет устранить азотемии,нормализовать функцив почек , состояние Т-клеточного звена иммунитета и пептидов среднемолзкуляр-ной массы,способствовать регрессировании проявлений ДВС-синдрома.Однако, указанный вид комплексной терапии не устраняет В-клеточн«й иммунодефицит,сохраняет,хотя и в иеиьвей степени выравенности,лабораторные признаки синдрома ДВС я не приводит к активация калликреин-кининовой системы.

В III группе - пчеле проведения комплексной терапии,вклечаввей плаэмаферез (ПО),- у больных сохранялись проявления .испепсии.но исчезали головная боль и гипертензия,слабость,бкетрая утомляемость,боли в поясничной области,дизурия.Наблвдалось снижение уровня мочевины сыворотки крови до в,89 +_ 0,11 ммоль/л,креатинина - до 0,114 0,003 вмолъ/л, показатели хлубочковай фильтрации варосли и составила 81,1 +.¿,2 мл/мин. канальцевой реабсорбции - £7,95 +_0,09 X и минутного диуреза - 0,81 +-0.04 ия/кия.Однако.все они оставались

1 низе контрольного уровня, Отмечалась стимуляция как Т-клеточного,так и В-клеточного эвена иммунитета и все изучаемые показатели иммунного статуса достигли контрольных величии.Лабораторные признаки,отражавшие наличие и степень выраженности синдрома ЛВС,в этой группе больных полностьв корригировались (рис.З).Произоала активация с восстановление» до нормальных величин показателей калликреин-кининовой системы:активиость прекалликреина составила 237,78 +-2,76 е/л.киии-назы - 3,11 +_0,15 ыкмоль/л * мин , уровень кининогена достиг 2,49 4.0,09 хкмоль/л и свободного калликроина - 12,1 +_ 0,6 е/л.

Следовательно,использование в лечении больных ХПН комплексной терапии,вклвчавжей ПО.позволило ликвидировать Т- и £-клеточннй иммунодефицит, лабораторные признаки синдрома ЛВС,активировать с восстановлением до нормальных величин показатели калликреин-кининовой системы.Однако,данный вид комплексной терапии не приводил к нормализации уровня азотемии и восстановлении функции почек.

При проведении сравнительной оценки результатов лечения больных,получавших симптоматически традиционнув терапив и комплекснуо терапии,вклвчгввдв ЗС или ПФ.нами внявлено.что уровень мочевины сыворотки крови нормализовался под воздействием комплексной терапии,вклвчавмей ЗС, также.как н уровень креатинина сыворотки крови,показатели клубочковой фильтрации,канальцевой реабсорбцхи и минутного диуреза,Другие использованные нами методы лечения,хотя и улучжали показатели функции почек,но не приводили к их нормализации.

Сравнение различных методов лечения на показатели иммунитета выявило, что использование симптоматической традиционной терапии в лечении больных ХПН не оказывало существенного влияния на Т- и В-кле-точные звенья иммунитета,сохраняя их угнетение.Использование в комплексной терапии этой категории больных ЭС позволило нормализовать состояние Т-клеточного звена иммунитета,сохраняя угнетение его

- 1С -шодк.

1,Вклвчеиие энтеросорбции и плазмафереза в комплекснув^тералив больных ХПН.сслоиииввув пиелонефрит,обеспечивает регрессирование клинических проявлений заболеваний.нормализует или улучвает показатели Функции почек,иммунного статуса,система гемостаза а иалликреин-киии-новой система,способствует сиквекив частоты обострений пиелонефрита на 27,32 х более благоприятному течение хронической азотемии.

2.Традиционная терапия способствует скиаенкв степени азотемии, улучшении показателей иммунитета,калликрвин-кинкновой система,течение Д8С-синдрома,но полноте их не устраняет.

З.Энтеросорбциа в комплексном лечении хронической почечной недостаточности позволяет устранить азотемив,нормализовать фуиицив почек, вызвать стимуляции Т-клеточного звена иммунитета.

4.Плаэмаферез - при использовании в комплексной терапии больных -с ХПН - позволяет снизить азотемив,улучвить функция почек,но не приводит к их нормализации.Под его влиянием устраняется иммунодефицит и нормализувтсз показатели Т- и В- клеточного иммунитета.полностьв корригируются клинические и лабораторные признаки хронического ДВС-синдрома и активируется с восстановлением до нормальных величин показатели калликреин-кининовой системы.

5.При лечении больных ХПН не следует противопоставлять энте-росорбцив и плазмаферез традиционной терапии.Яспех достигается индивидуализированным выбором комплексной терапии с учетом особенностей функциональных нарушений и выявленных сдвигов в организме,а также эффективности кахдого метода лечения.

Практические рекомендации

1.У больных ХПН.ослохнизвуп пиелонефрит,раннее включение в комп-

- It -

лексную терапив ¿1 и 11Ф оказывает благотворное влияние на течение заболевания и корригируете воздействие на иммднный статус.показатели систеыы гемостаза и функциональные наруяения важнейяих органов.

2.ЭС целесообразно назначать по 10 г тригда в день per os в течение 10 дней (при общей дозе 300 г).Она аффективна тогда,когда еце отсутствует полиоргэнные функциональные наруяения,выражавшиеся в угнетения иммунного статуса,системы гемостаза и калликреин-кинияовой системы.

3.11Ф показан у больных с выраженным дефицитом иммунологических факторов,значительной интоксикацией.хроническим синдромом ¿ВС и угнетением калликреин-кининовой системы.

Полезно применять дискретный ЯФ с зксфузией 30Q-400 мл плазмы.проводить 2-3 сеанса в неделя,всего от 4 до 8 сеансов на курс лечения.

4.При тяжелых формах ХПН и присоединивяихся осложнениях возможно сочетание ЗС и ПО.

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1.Знтеросорбция в лечении больных хронической почечной недостаточности у больных нефротуберкулезо* //Проблемы туберкулеза.-1991.-N 4 .-с.49-51(соавт.Й.И.Неймарк).

2.Показатели клеточного и гуморального иммунитета при комплексном лечении хронической почечной недостаточности ч урологических больных //Факторы клеточного и гуморального иммунитета прч различна* патологических состояниях:Тез. докл. - Челябинск,1992. - с.121.

3.Влияние плазмафереза на показатели иммунитета у больных мочекаменной болезньв.осложненной хронической почечной недостаточностью // В кч.:Тез.докл.Пленума Всероссийского научного общества уроло1

- 18 -

гов.-Ростов - на - Дояу.1992. -с.193-136.

4.Использование плазиафереза в предоперационной подготовка больны* аденокой предстательной железы.осложненной ХПН // В ки.:Тез.докл.Всероссийского научного общества урологов. -Кдрск.-1 993. -с. 21 1-21 2(соавт. А. И.Нейкарк).

5.Использование плазвафереза ■ в лечении урологических больных //Терапевтический архив.-1993.-НЮ.-с.83-85 (соавт. А.И.Нейиарк,

Д.В.Мазырко).

Таблица 1.

Показатели системы гемостаза до лечения а больных, получаввих симтоматичгскув традиционную терапию(1),_ 5нтеросорбцив( Ii) и плазмаферезШ!).

Показатель

Контроль V +_ в

: Р

N м

: II : и +. м

: .PI

III V +_ и

: Р2

Активированное парциальное трсмбопла-стиновое время(сек) Протрокбпновое времяСсек) Тромбиноеое время (сек)

Фибриноген (г/л) Продукта деградации фибрииогена(мкг/мл) йнтитромбин III (X) XII-а зависимый фибринолиз (мин)

30,0+_0,2 Э6,ЭЗ+_0,89 <0,05 36,18+_0,39 <0,05 35,99+.0,44 <0,05

14.8+.0.I 16,22+.0,43 <0,05 16.27+-0,51 <0,05 16,46+.0,36 <0,05

I4.0+.0.8 15.44+_0.72 <0,05 15.3б+_0,24 <0,05 15,53+.0,36 <0.05

3,1+-0,2 5.25+_0,99 <0,05 5,85+_0,46 <0,05 5,33+.0,25 <0.05

5.0+.0.3 31,76+_0,49 <0,05 31.52+.0.49 <0,05 31.77+.0.51 ■ <0.05

100,0+_2,5 82,77+_2,07 <0,05 82,90+.2,03 <0,05 83,69+-2,03 <0.05

11.99+.1.03 37.68+.2.31 <0,05 36,99+.1,98 <0,05 37,11+.2,32 <0,05

I

Р - достоэерность различия мемду результатам до лечения и контрольными данными в I группе; Р1- достоверность различна мемду результатами до лечения и контрольными данными во II группе; Р2- достоверность различия мевду результатами до лечения и контрольными данными в III группе.

Таблица i.

показатели каллииреин-кинииовой системы до лечения у больных гтучаевих симптоматические традиционную терапивШ, энтеросорбцкв (II) и.плазхаферез (III).

Группы больных • Псказателъ

:прекаллинреин: кининаза : кинииоген ;свободный халликреин

Контроль :262,5*_3.9 3.43+.0.32 2.95+.0.2I И,72+-_0,98

I :184,4+_2,3 1.6В+.0.04 1.66+.0.07 9.25+.0.06

Р : <0,05 <0,05 <0,05 >0.05

II :186г7*_1.96 1,75*.0,07 1,58+_0,03 9,12+_0,51

PI : <0.05 <0,05 <0,05 >0,05

III :188,0+_2.0 I.39+.0.12 1,67+_0,05 9.03+.0.53

Р2 : <0.05 <0,05 <0,05 >0,05

Р -

Р! -: достоверность различия показателей в группе до лечения и контролем;

Р2- :

<¿s J*

" * й группа

-л-

SO'0>tf* М6Ж

<: XT О

С-

_¡

/• «a 'а

UL.

VA?,?

—г-

•.о г>

-S3-

•ним °

сз

сз Ом

s s

-!---1-ГО <?

i , о

S0'0>Ü

чч^Чч I < uj

»J

« I I I

«о

«•Г4Г*' j

1-Г

€3 '0<i ¿

4

j

i*»/.VWV с;, •/-> cj S 2.

«VJ OJ

i

— --i-1-1-1-1 1

V/i UJ v, -5Г ю с* —

o.

■e-

D'ü<á