Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении острого почечного повреждения при синдроме позиционного сдавления.

На правах рукописи

МАРЧЕНКОВА Людмила Вячеславовна

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ПОЗИЦИОННОГО СДАВЛЕНИЯ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16ИДП^3

Москва 2013 г.

005059745

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Скли-фосовского Департамента здравоохранения г. Москвы».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Александрова Ирина Владимировна Официальные оппоненты:

Хорошилов Сергей Евгеньевич - доктор медицинских наук, начальник отделения гемодиализа Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации. Виноградов Виктор Львович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения общей реанимации Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского.

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится « » '^i^^Oг. ^ часов на заседании диссертационного совета Д 850.010.01 при НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д.З.

Автореферат разослан « » 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Гуляев A.A.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На сегодняшний день, в связи с широким распространением наркомании и алкоголизма, синдром позиционного сдавленна мягких тканей остается одной из важных и сложных проблем медицины.

Синдром позиционного сдавления (СПС), так же как и краш - синдром, является разновидностью рабдомиолиза, но, в отличие от синдрома раздавливания, при котором, в связи с четким причинным фактором и ухудшением состояния сдавленных тканей диагностика не представляет трудностей, синдром позиционного сдавления очень редко диагностируют своевременно. Это связано с длительным коматозным состоянием, причину которого (употребление алкоголя или наркотических препаратов), потерпевшие скрывают или не связывают с развитием болезни даже при появлении локальных изменений. Поздняя диагностика СПС приводит к развитию острой почечной недостаточности (ОПН), которая по данным ряда авторов вызывает троекратный рост уровня смертности у данной категории больных [Huerta-Alardín A.L. et al., 2005; Mikkelsen T.S. et al., 2005; Vanholder R., 2006]. Поэтому своевременно начатое лечение улучшает прогноз у пациентов с рабдомиоли-зом [Siebenlist D., 1999]. Однако вопрос как о времени начала заместительной почечной терапии (ЗПТ), так и применяемых методах до сих пор остается открытым [Bagshaw S.M. et al., 2011; Pannu N. et al., 2005].

В ряде работ, где затрагивается лечение рабдомиолиза, все авторы отмечают необходимость элиминации миоглобина из кровеносного русла, как в качестве профилактики, так и в лечении острого почечного повреждения (ОПП) [Altintepe L. et al., 2007; Ronco С., 2005; Yang K.C. et al., 2005]. Однако нет единого мнения о наиболее эффективных способах элиминации миогло-

бина. Одни авторы предлагают проведение плазмафереза (ПА), другие - постоянную заместительную почечную терапию (ПЗПТ).

В последнее время предметом многочисленных исследований является выбор метода ЗПТ у больных с ОПН в критическом состоянии, использование интермиттирующих, постоянных или гибридных технологий [Lee J.B.L. et al., 2009].

Предметом научных дискуссий до сих пор остаются вопросы интенсивности проведения заместительной почечной терапии. Так по данным С. Ronco et al., 2000, P. Saudan et al., 2006 увеличение дозы ЗПТ способствует снижению летальности. В тоже время, по результатам других исследований, не выявлено каких либо преимуществ увеличения интенсивности ЗПТ [P.M. Palevsky et al., 2008, A.J. Tolwani et al., 2008, R. Bellomo et al., 2009, S. Vesconi et al., 2009, J.R. Prowle et al., 2011]. Однако авторы сходятся во мнении, что доза постоянной заместительной почечной терапии менее 20 мл/кг/час не эффективна.

На сегодняшний день, при анализе данных литературы мы не встретили оценку тяжести острого почечного повреждения и описание факторов риска развития острой почечной недостаточности у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей, также нет оценки эффективности экстракорпоральных методов гемокоррекции (ЭМГ) в комплексном лечении этих пациентов. На основании вышеизложенного, очевидно, что необходима разработка принципов экстракорпоральной гемокоррекции у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей.

Цель исследования

Выявление факторов риска развития острого почечного повреждения и разработка дифференцированного применения методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных с синдромом позиционного сдавления.

Задачи исследования

1. Оценить прогностическую значимость критериев острого почечного повреждения у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей.

2. Выявить факторы риска развития острого почечного повреждения.

3. Оценить эффективность использования методов экстракорпоральной гемокоррекции.

4. Разработать алгоритм комплексного применения методов экстракорпоральной гемокоррекции в лечении больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей.

Научная новизна

Впервые произведена оценка критериев острого почечного повреждения у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей.

Впервые выявлены факторы риска развития острого почечного повреждения, установлена прогностическая ценность площади поражения мягких тканей и концентрации миоглобина в крови.

Впервые произведена оценка эффективности дифференцированного применения плазмафереза, гибридных методов и высокообъемных постоянных методов заместительной почечной терапии в комплексном лечении больных с синдромом позиционного сдавления.

Впервые, на основе полученных данных, разработана программа по использованию методов экстракорпоральной гемокоррекции и доказана ее клиническая эффективность в комплексном лечении синдрома позиционного сдавления.

Практическая значимость

1. Разработана комплексная программа, позволяющая быстро оценить факторы риска острого почечного повреждения у больных с СПС и, при не-

обходимости, немедленно начать использование экстракорпоральных методов гемокоррекции.

2. Разработана тактика применения экстракорпоральных методов гемокоррекции (плазмаферез, гибридные методы, ПВВГДФ и их комбинация) в общей программе комплексного лечения пациентов с синдромом позиционного сдавления.

3. Показана клиническая значимость дифференцированного применения экстракорпоральных методов гемокоррекции в комплексной терапии СПС.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии для больных с острыми эндотоксикозами и отделения лечения острых эндотоксикозов, в том числе у больных с острыми отравлениями НИИ СП им. Н.В. Склифосовско-го, оказывающих специализированную помощь пациентам с синдромом позиционного сдавления.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференциях: II международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе», Москва 2006 г; V, VI, VII международных конференциях «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва 2006, 2008, 2010, 2012 гг.; VI научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии - реаниматологии», Москва 2008 г; Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященном 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского, Москва 2009 г.; Научно - практической конференции центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы заместительной почечной терапии, ге-мафереза и трансплантационной координации», Москва 2010 г; на заседании

проблемно-плановой комиссии № 8 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского, 2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 24 работы в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, в том числе 3 статьи в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 136 страницах текста, иллюстрирована 21 таблицей и 29 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 183 источника (18 отечественных и 165 иностранных авторов).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка критериев острого почечного повреждения является прогностически значимой у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей. Наличие любой стадии острого почечного повреждения у больных с СПС прогрессивно утяжеляет прогноз заболевания и увеличивает летальность.

2. Факторами риска развития острого почечного повреждения у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей являются площадь поражения мягких тканей и концентрация миоглобина в крови.

3. Дифференцированное применение плазмафереза, гибридных методов и высокообъемной ПВВГДФ способствует снижению концентрации миоглобина, что предотвращает дальнейшую канальцевую обструкцию и препятствует прогрессированию острого почечного повреждения.

4. Разработанный алгоритм комплексного применения методов экстракорпоральной гемокоррекции в лечении пациентов с синдромом позиционного сдавления мягких тканей способствует уменьшению длительности ЗПТ, сроков пребывания больного в стационаре и снижению летальности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии с целями и задачами работы проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 213 больных с СПС, находившихся на лечении в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского с 2002 по 2009 гг.

Средний возраст пациентов соответствовал 38,5±14,1 годам. Преобладали мужчины 196 (92,0%). Основной причиной развития СПС являлось коматозное состояние, вызванное алкогольной интоксикацией у 120 больных (56,3%), передозировкой наркотическими препаратами у 81 больного (38,0%) и у 12 пациентов (5,6%) - другими причинами (отравлением угарным газом, передозировкой антипсихотических, гипотензивных и других средств). Длительность позиционного сдавления колебалась от 4 до 48 часов и, в среднем, соответствовала 12,1±8,8 часам. Пациенты поступали на 2,0 (1,0; 4,0) сутки от начала заболевания. В НИИ СП имени Н.В. Склифосовского доставлены в экстренном порядке 113 пациентов (53,1%) с СПС, 100 пациентов (46,9%) были переведены из реанимационных отделений других стационаров г. Москвы. При поступлении у больных отмечалось поражение мягких тканей площадью от 5 до 50% поверхности тела, в среднем 19,0±8,8%. Наиболее часто, у пациентов с СПС, встречалось изолированное поражение нижней конечности - у 78 больных (36,6%). Изолированное поражение верхней конечности наблюдалось у 55 больных (25,8%). Сочетание сдавления верхней и нижней конечности отмечалось у 29 (13,6%), двух нижних - у 24 больных

(11,3%). Повреждение верхней конечности и части туловища имело место у 17 пациентов (8,0%). У 10 пациентов (4,7%) отмечалось поражение верхней и нижней конечностей и части туловища.

Все клинические и биохимические методы исследования выполнялись в клинико-диагностических лабораториях НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по унифицированным методикам.

Для определения уровня миоглобина в крови использовали иммуноф-люоресцентный метод, основанный на технологии ELFA (энзим- связанный иммунофлюоресцентный анализ) и характеризующийся высоким уровнем чувствительности и специфичности (96-99%). Исследование осуществлялось на автоматическом анализаторе VIDAS Biomerieux, Франция.

Внутрипочечную гемодинамику, у больных с СПС оценивали путем определения значений индекса резистентности на конечных ветвях почечных артерий (ИРПА). Исследование осуществлялось с использованием доппле-ровских методик на ультразвуковом аппарате LOGIQ - 500, фирмы GE.

С целью определения площади и глубины поражения мягких тканей, а также оценки морфофункционального состояния почек пациентам проводили радиоизотопное исследование. Оценка результатов проводилась путем сравнения коэффициентов относительного накопления радиофармпрепарата (КОН) РФП в пораженных и здоровых мышечных тканях.

Для оценки тяжести острого почечного повреждения использовали критерии AKI (Acute Kidney Injury)- диагностические критерии, включающие в себя разделение на три стадии (табл. 1). Почечное повреждение характеризуется резким (в течение 48 часов) снижением почечной функции: абсолютным повышением концентрации креатинина в крови на 0,3 мг/дл (>26,4 мкмоль/л) или относительным повышением на >50% (в 1,5 раза по сравнению с исходным); мочеотделением менее 0,5 мл/кг/час более 6 часов.

Таблица 1

AKI-диагностические критерии.

Стадии ОПП Критерии креатинина Критерии мочеотделения

I t Концентрации сывороточного креатинина на 0,3 мг/дл (>26 мкмоль/л), или foT 1,5 до 2 раз <0,5 мл/кг/ч > 6 ч.

п t Концентрации сывороточного креатинина от 2 до 3 раз <0,5 мл/кг/ч > 12 ч

ш Т Концентрации сывороточного креатинина >в 3 раза, либо > 4.0 мг/дл (354 мкмоль/л) с острым 1> 0.5 mg/dl (44мкмоль/л) <0,3 мл/кг/ч за 24 ч либо анурия 12 ч.

Комплексное лечение больных с СПС тканей включало в себя проведение экстракорпоральных методов гемокоррекции: плазмафереза, заместительной почечной терапии и консервативной терапии.

Плазмаферез (ПА) проводили фильтрационным способом. Основным показанием к проведению плазмафереза у пациентов с синдромом позиционного сдавления являлось повышение уровня миоглобина. Противопоказанием к проведению плазмафереза являлись: активное кровотечение, терминальное состояние пациента, выраженная гипопротеинемия. Всего 134 пациентам с синдромом позиционного сдавления было проведено 186 процедур плазмафереза, что в среднем составляло 1,4±0,9 на 1 пациента.

Заместительную почечную терапию начинали применять с 1 - 2 суток, в среднем на 1,6±0,9 сутки, пребывания больного в стационаре, проводили от 1 до 27 сеансов, в среднем 8,7±5,7. Интервал между процедурами зависел от темпа диуреза, уровня азотемии, наличия гипергидратации и, в среднем, составлял 1,3±0,7 суток. Показаниями к проведению методов заместительной почечной терапии у больных с СПС были наличие: острого почечного повреждения (гиперазотемии, гиперкалиемии, олиго-анурии), метаболического ацидоза (рН<7.1), выраженной гипергидратации (отека легких). Противопоказаниями к проведению ЗПТ являлись активное кровотечение и терминальное состояние пациента.

В лечении больных с синдромом позиционного сдавления использовали следующие методы заместительной почечной терапии:

• интермиттириющие - интермиттирующая гемодиафильтрация (ИГДФ), длительностью 4 часа,

• постоянные - постоянная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ), длительностью 12-48 часов,

• гибридные методы ЗПТ - продолженный низкоскоростной диализ (Sustained low-efficiency dialysis-SLED), длительностью 6-8 часов.

Консервативная терапия была направлена на нормализацию кровообращения в ишемизированных мягких тканях, ликвидацию болевого синдрома, восполнение плазмопотери и улучшение реологических свойств крови, стабилизацию гемодинамики, профилактику осложнений.

Для статистического анализа данных использовали программы SPSS 15.0 (SPSS, Inc.) и STATISTIKA 6.0 (Stat.Soft, Inc.). Сравнение наблюдаемых распределений с теоретическими (нормальность) проводили, используя од-новыборочный тест Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения показателей, достоверность различий в выборках определяли с помощью парного t- критерия Стьюдента (для связанных и независимых выборок). При распределении, отличном от нормального, для несвязанных выборок использовали непараметрический критерий (U) Манна-Уитни, для связанных выборок критерий Вилкоксона (W). Рассчитывали средние величины и среднеквадратичное отклонение (о). Анализ выживаемости больных проводили с помощью метода множительных оценок Каплана-Майера. Для сравнения номинативных данных использовали критерий хи-квадрат (х2) с поправкой Иейтса. Оценка качества прогностических моделей, уровень их чувствительности и специфичности, проводилась с использованием ROC-анализа.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Стратегия применения и выбор метода экстракорпоральной гемокор-рекции, зависели от тяжести ОПП и от объективных, клинически доказанных, факторов риска развития острой почечной недостаточности.

Произведена оценка критериев острого почечного повреждения согласно классификации AKI. У 34 пациентов (16%) признаки ОПП отсутствовали. Наличие критериев острого почечного повреждения имело место у 179 больных (84%). При поступлении в стационар, I стадия ОПП наблюдалась у 14 пациентов (6,6%), II стадия - у 13 (6,1%), III стадия - у 152 больных (71,4%). У пациентов без признаков почечного повреждения длительность позиционного сдавления составляла 6,0 (6,0; 10,0) часов и была достоверно ниже, чем у пациентов с наличием ОПП. При увеличении длительности экспозиции тяжесть острого почечного повреждения нарастала и у больных, находившихся в коматозном состоянии 10,0 (6,0; 15,0) часов, отмечалась III стадия ОПП. Больные без ОПП и в I и II стадиях ОПП поступали в стационар на 2,1+1,6, 2,5±1,8 и 1,6±0,9 сутки, соответственно. Развитие III стадии связано с поздним поступлением в специализированный стационар - в среднем на 3,6±3,5 сутки от начала заболевания. Из 152 пациентов с III стадией ОПП 84 (55,3%) переведены из других стационаров и длительность от момента травмы до поступления в профильное лечебное учреждение у них составляла от 4 до 17 суток.

Степень тяжести состояния пациентов, оцененная по шкале SAPS-II составляла 19,0 (12,0; 25,0) баллов при отсутствии острого почечного повреждения, 29,0 (19,0; 38,0) баллов у пациентов с I стадией, 26,0 (15,0; 29,0) - со II и 35,0 (28,0; 42,0) баллов с III стадией ОПП.

Оценка тяжести тканевого повреждения выявила троекратное увеличение содержания миоголобина в крови у пациентов без признаков ОПП. Уровень миоглобина увеличивался соответственно стадиям острого почечного повреждения и у больных в I стадии составлял 392,0 (347,9; 863,0) нг/мл, во

II - 1026,0 (414,3; 7154,0) нг/мл, в III стадии - 4000,5 (1056,0; 18255,0) нг/мл, а максимальные значения миоглобина достигали 150000 нг/мл. У пациентов без острого почечного повреждения площадь поражения мягких тканей составляла 9,0 (9,0; 15,0)%. У больных в I и II стадиях ОПП площадь поражения соответствовала 12,5 (9,0; 18,0) и 12,0 (11,0; 18,0) %, в III стадии - 18,0 (17,0; 27,0)% поверхности тела.

Для оценки течения ОПП были использованы показатели длительности олигоанурии, длительности заместительной почечной терапии, сроков нормализации концентрационной функции почек (СНКФ) и длительности госпитализации (табл. 2). При анализе результатов лечения выявлено, что потребность и длительность ЗПТ, СНКФ, длительность госпитализации возрастали по мере прогрессирования острого почечного повреждения. Комплексное лечение пациентов без ОПП включало проведение инфузионной терапии и плазмафереза (с целью профилактики развития острой почечной недостаточности). Длительность госпитализации у этих пациентов составила 17 (14; 22) суток.

Таблица 2

Результаты лечения ОПН (медиана, интерквартильныйразмах).

Характеристика Без ОПП ¡стадия ОПП II стадия ОПП III стадия ОПП

(п=34) (п=14) (п=13) (п=152)

Длительность анурии, сутки 0 0 0(0; 0,5) 6 (2; 11) ***

Потребность ЗПТ, количество больных (%) 0 2,0 (14,3%) 3(23%) 152(100%)

Длительность ЗПТ, сутки 0 1,0(1,0; 1,0) 2,0 (1,0; 3,0) 10,0 (5,0; 14,0) ** ***

СНКФ, сутки 0 0 (0; 1,0) 2,5 (0,5; 4,0) 21,0 (14,0; 27,0) * ** ***

Длительность госпитализации, сутки 17,0 (14,0; 22,0) 15,0 (14,0; 19,0) 17,0 (13,5; 21,5) 29,0 (24,0; 36,0) ** ***

Достоверные различия значений показателей соответственно стадиям, р<0,05: *-(IuII), **-(IuIII), ***- (IIuIII).

У 14,3% пациентов с первой стадией и у 23% со второй потребовалось проведение заместительной почечной терапии. Длительность заместительной

13

почечной терапии в I стадии ОПП не превышала 1 суток, во II соответствовала 2,0 (1,0; 3,0) суткам. Длительность госпитализации пациентов с наличием I и II стадий составляла 15,0 (14,0; 19,0) и 17,0 (13,5; 21,5) суток. При развитии III стадии ОПП все пациенты нуждались в проведении ЗПТ, длительность анурии соответствовала 6,0 (2,0; 11,0) суткам, сроки восстановления концентрационной функции почек - 21,0 (14,0; 27,0), длительность госпитализации - 29,0 (24,0; 36,0) суткам.

Проведен анализ летальности с использованием метода Каплан - Май-ера у пациентов с наличием (п=179) и отсутствием острого почечного повреждения (п=34). Все больные без признаков острого почечного повреждения выжили, среди пациентов с ОПП умерли 26, различия между группами достоверны, р=0,028.

Таким образом, оценка критериев острого почечного повреждения является прогностически значимой у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей. Наличие любой стадии ОПП утяжеляет прогноз заболевания и приводит к увеличению летальности. Третья стадия острого почечного повреждения ассоциируется с поздним поступлением в стационар, высокими баллами по шкале SAPS II, большой площадью поражения мягких тканей и высоким уровнем миоглобина в крови. Наличие Ш стадии ОПП приводит к увеличению длительности ЗПТ, сроков нормализации концентрационной функции почек, длительности нахождения больных в стационаре.

С целью выявления факторов риска развития острого почечного повреждения у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей проведен корреляционный анализ. Обнаружена выраженная достоверная корреляция стадий ОПП и СНКФ с площадью поражения мягких тканей (г=0,414 и г=0,429) и уровнем миоглобина в крови (г=0,204 и г=0,431). Среди других показателей, оценивающих тяжесть тканевого повреждения, менее выраженная корреляция отмечена с уровнем ЛДГ и КФК.

Для выявления пороговых значений таких факторов риска развития ОПП как площадь поражения мягких тканей и уровень миоглобина в крови, был проведен ЯОС-анализ (рис. 1).

Рисунок 1 ROC кривые площади поражения, миоглобина, тяжести состояния по шкале SAPS II

Пороговое значение площади поражения мягких тканей для развития у больного с синдромом позиционного сдавления острого почечного повреждения соответствовало 12% (чувствительность 85%, специфичность 73%). При площади поражения соответствующей 20% специфичность показателя (истинное количество больных с ОПП) достигала 93% (чувствительность 31%). Аналогичным образом, используя в качестве маркера ОПП уровень миоглобина в крови при поступлении в стационар, нами было выявлено, что пороговой для развития ОПП концентрацией миоглобина является 1000 нг/мл (чувствительность 70%, специфичность 73%). Среди больных с уровнем миоглобина соответствующему 3000 нг/мл специфичность показателя достигала 93% (чувствительность 48%).

На основании полученных данных всех пациентов распределили на три группы, в зависимости от площади поражения мягких тканей (<12%, 12-20%,

>20%) и уровня миоглобина в крови (<1000 нг/мл, 1000 - 3000 нг/мл, >3000 нг/мл).

Площадь поражения мягких тканей увеличивалась соответственно длительности позиционного сдавления. Так если при длительности экспозиции 11,1±7,9 часов было поражено менее 12% поверхности тела, то у больных, находившихся в коматозном состоянии 13,0±9,3 часов, площадь поражения составляла более 20%. Степень тяжести состояния пациентов по шкале SAPS

11 увеличивалась соответственно площади поражения, и, при повреждении менее 12% поверхности тела составляла 27,4±14,4 баллов, при поражении от

12 до 20% и более 20% - 33,3±10,3 и 33,7±12,4 баллов.

Частота развития как острого почечного повреждения, так и III стадии ОПП увеличивалась соответственно площади поражения и, при разрушении более 20% мышечной ткани, ОПП развилось в 96,8%, из них третья стадия в 88,9% случаев, что подтверждалось соответственным нарастанием концентрации креатинина, мочевины в крови, а также ухудшением внутрипочечной гемодинамики (повышение ИРПА).

Объём мышечного повреждения характеризовался увеличением следующих показателей: миоглобина, КФК, ЛДГ. При площади поражения менее 12% концентрация миоглобина крови составляла 1092,0 (289,5; 2768,0) нг/мл, активность КФК 3740,9 (1232,2; 10681,0) ед/л, ЛДГ -1401,0 (921,6; 2453,3) ед/л. При повреждении от 12 до 20%, уровень миоглобина составлял 2399,0 (402,9; 11834,0) нг/мл, креатинфосфокиназы - 4721,9 (1346,1; 15204,3) ед/л, лактатдегидрогеназы - 1829,4 (982,1; 2453,3) ед/л. При поражении более 20% поверхности тела концентрация миоглобина в крови соответствовала 3179,0 (822,5; 29658,0) нг/мл (максимально 300000,0 нг/мл), активность КФК и ЛДГ повышалась до 5115,2 (1420,9; 17618,9) ед/л и 2208,4 (1465,0; 3704,0) ед/л.

При анализе исходов лечения (табл. 3) выявлено, что потребность в заместительной почечной терапии, её длительность, сроки нормализации моче-

выделительной и концентрационной функции почек, длительность госпитализации достоверно возрастали по мере увеличения площади поражения мягких тканей.

Таблица 3

Исходы лечения (М±а, медиана, интерквартильный размах).

Показатель Площадь поражения <12 % (п=55) Площадь поражения от 12 до 20 % (п=95) Площадь поражения >20% (п=63)

Длительность анурии, сутки 1,7±1,6 5,0±4,7 7,2+6,3* *****

Потребность в ЗПТ, кол-во больных, % 22 (40%) 74 (77,9%) 56 (88,9%)

Длительность ЗПТ, сутки 7,6±4,2 10,9+8,1 11,6+7,1**

СНКФ, сутки 6,6+9,3 16,2+14,0 20 9±123* ** ***

Длительность госпитализации,сутки **П___________ _ ... 19,7+7,6 29,4±14,1 30,8±11,5*, **

**Достоверные различия значений показателей соответственно площади поражения мягких тканей <12% и от 12 до 20%, ** <12% и >20%, *** от 12 до 20% и >20%.

Так, при повреждении менее 12% поверхности тела проведение ЗПТ потребовалось 40% пациентов, длительность ЗПТ составила 7,6±4,2 суток. Продолжительность анурии и сроки восстановления концентрационной функции почек соответствовали 1,7±1,6 и 6,6±9,3, длительность госпитализации - 19,7±7,6 суткам. При площади поражения от 12 до 20% потребность ЗПТ составила 77,9%, длительность анурии 5,0±4,7, длительность ЗПТ -10,9±8,1 суток. Концентрационная функция почек восстанавливалась в течение 16,2±14,0 суток, длительность госпитализации составила 29,4±14,1 суток. При поражении более 20% поверхности тела, проведение ЗПТ потребовалось 88,9% пациентов. Длительность ЗПТ составила 11,6±7,1 суток. Сроки восстановления мочевыделительной и концентрационной функции почек соответствовали 7,2±6,3 и 20,9±12,3 суткам, что в три и в четыре раза дольше, чем

при площади поражения менее 12%, а длительность пребывания больного в стационаре составляла 30,8±11,5, максимально достигая 73 суток.

Летальность при повреждении менее 12% и от 12 до 20% поверхности тела составляла 10,9% и 11,6%, при площади поражения более 20% -14,3%.

Оценивая уровень миоглобина, как основного лабораторного показателя, свидетельствующего о массивности тканевого повреждения, выявлено, что с повышением концентрации миоглобина, параллельно, в крови возрастает активность КФК и ДЦГ- Так при уровне миоглобина менее 1000 нг/мл показатели КФК и ДЦГ соответствовали 2966,0 (528,3; 6473,0) и 715,0 (432,4; 1425,3) ед/л. Когда концентрация миоглобина в крови превышала 3000,0 нг/мл активность креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы увеличивалась в 4 и в 3 раза. Повышение концентрации миоглобина в крови также достоверно соответствовало увеличению объема поражения мягких тканей и подтверждалось данными радиоизотопного исследования - нарастанием коэффициента относительного накопления РФП в костную фазу.

При оценке частоты развития острого почечного повреждения соответственно повышению уровня миоглобина в крови выявлено, что при концентрации миоглобина в крови менее 1000,0 нг/мл ОПП развивалось у 68,6%, а III стадия ОПП у 48,6% пациентов. С повышением уровня миоглобина увеличивалась частота развития почечного повреждения. Так при концентрации миоглобина от 1000,0 до 3000,0 нг/мл ОПП отмечалось у 87%, а третья стадия у 78,3% больных, при значениях миоглобина более 3000,0 нг/мл, почти у всех пациентов (97,6%) развилось ОПП, а у 90,2% III стадия почечного повреждения.

Итак, уровень показателей, оценивающих тканевое повреждение, достоверно коррелирует с тяжестью острого почечного повреждения. Такие показатели, как площадь поражения мягких тканей и концентрация миоглобина в крови являются определяющими факторами риска развития острого почечного повреждения.

Наличие зон поражения даже менее 12% поверхности тела и концентрации миоглобина в крови меньше 1000 нг/мл (от 340 нг/мл) может сопровождаться развитием острой почечной недостаточности и требует незамедлительного начала комплексного интенсивного лечения, включающего проведение плазмафереза (с целью элиминации миоглобина) и инфузионной терапии. При увеличении площади поражения мягких тканей более 12% и повышении уровня миоглобина более 1000 нг/мл риск развития острого почечного повреждения становится крайне высок, что требует, даже при отсутствии на момент поступления гиперазотемии и признаков олигоанурии, профилактического применения экстракорпоральных методов гемокоррекции, включающих плазмаферез и заместительную почечную терапию. В случаях, когда площадь поражения мягких тканей составляет более 20%, возникают высокие риски повторного выброса миоглобина из поврежденных тканей (при улучшении микроциркуляции), нарастания гипергидратации вплоть до развития рецидивирующего отека легких, возможно нарушение электролитного баланса, возникновение гиперкалие-мии, нарушение кислотно-щелочнго состояния. Эта ситуация требует немедленного применения постоянных методов заместительной почечной терапии.

Таким образом, определяющими факторами риска развития острого почечного повреждения являются площадь поражения мягких тканей > 12% и концентрация миоглобина в крови >1000,0 нг/мл.

Проанализировано влияние экстракорпоральных методов гемокоррекции на показатели тканевого повреждения.

Оценка влияния плазмафереза выявила достоверное снижение в крови уровня миоглобина на 29,2%; снижение активности КФК на 18,0% и ЛДГ на 22,1%.

Таким образом, использование плазмафереза в комплексном лечении пациентов с синдромом позиционного сдавления мягких тканей способствует эффективному удалению из циркуляторного русла и, соответственно, снижению концентрации миоглобина, КФК, ЛДГ.

Проведена оценка влияния интермиттирующих, постоянных и гибридных методов заместительной почечной терапии на показатели тканевого повреждения (рис. 2).

Рисунок 2 снижение показателей тканевого повреждения на фоне применения интермиттирующих, постоянных и гибридных методов ЗПТ

На фоне проведения ИГДФ и гибридных методов отмечалось достоверное снижение уровня миоглобина на 46,5-50%, КФК на 33-37%, ЛДГ на 1011%. Проведение постоянной заместительной почечной терапии с дозой менее 35 мл/кг/час способствовало снижению уровня миоглобина на 54,0%, активности КФК на 34,0%, ЛДГ на 17,0%. В случаях, когда доза постоянной ЗПТ составляла более 35 мл/кг/час, уровень миоглобина снижался на 67,0%, активность КФК на 60,0%, ЛДГ на 35,0%.

Таким образом, постоянная заместительная почечная терапия с дозой более 35 мл/кг/час позволяет наиболее эффективно удалять из циркуляторного русла миоглобин, КФК, ЛДГ, поэтому ее использование показано при массивных объемах поражения мягких тканей.

С целью определения тактики и оценки эффективности применения заместительной почечной терапии у больных с синдромом позиционного сдавле-ния в III стадии ОПП, пациенты были разделены на три группы, исходя из модальности и режимов проведения ЗПТ. 1 группу составили - 55 пациентов, госпитализированных за период 01.2002 - 12.2004 гг. Пациентам проводили ЗПТ в интермитирующем режиме - ИГДФ. Оценка группы проводилась ретроспективно. Во 2 группу вошли 22 пациента, госпитализированные за период 01.2004-10.2005 гг. У больных этой группы применяли комбинацию постоянных и интермиттирующих методов ЗПТ - ПВВГДФ (доза постоянной ЗПТ 32,6±2,4 мл/кг/час) и ИГДФ. 3 группу составили 75 пациентов, госпитализированных за период 11.2005 - 12.2009 гг. Этим пациентам применяли комбинацию постоянных и гибридных методов ЗПТ: SLED и высокопоточной ПВВГДФ (доза постоянной ЗПТ 54,9±25,7 мл/кг/час).

При анализе исходов лечения выявлено, что, у пациентов 3 группы, где использовались высокопоточные постоянные методы ЗПТ, длительность анурии была достоверно в 1,5 раза ниже, чем у пациентов 1 группы. Длительность заместительной почечной терапии в 1 группе составляла 10 (5; 17) суток, во второй - 10 (6; 14) суток. У пациентов 3 группы длительность ЗПТ была ниже, чем в 1 и 2 группах и соответствовала 9 (5; 13) суткам. Сроки нормализации концентрационной функции почек составили 18 (12; 30) суток в первой группе, 23 (20; 28) во второй и 21 (14; 26) в 3 группе. Сроки пребывания в стационаре у пациентов 1 и 2 группы соответствовали 31 (25; 38) и 33 (26; 38) суткам. Отмечалась выраженная тенденция к снижению длительности стационарного лечения у больных 3 группы (28 (24; 34) суток). Умерло 26 из 213 больных (12,2%), из них госпитальная летальность в первой группе составила 21,8%, во второй -18,1%. Летальность у пациентов 3 группы составила 8% и была достоверно ниже, чем в 1 и 2 группах.

Рисунок 3 функция выживаемости

Таким образом, применение постоянных методов ЗПТ, дает нам возможность проводить заместительную почечную терапию у больных в крайне тяжелом состоянии, с наличием явлений сердечно-сосудистой недостаточности. Применение комбинации методов заместительной почечной терапии: SLED и высокопоточной ПВВГДФ, за счет увеличения времени ЗПТ, позволяет увеличивать объем удаляемой жидкости (что особенно важно при развитии отека легких), способствует лучшей элиминация миоглобина, КФК, ТГДГ. предотвращая дальнейшую канальцевую обструкцию и препятствует прогрессированию ОПП. Как, следствие, происходит снижение длительности ЗПТ, уменьшение сроков пребывания больного в стационаре и снижение летальности.

ВЫВОДЫ

1. Оценка критериев острого почечного повреждения является прогностически значимой у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей. Острое почечное повреждение ухудшает течение заболевания и увеличивает летальность, Ш стадия ОПП ассоциируется с увеличением длительности заместительной почечной терапии, сроков норма-

22

лизации концентрационной функции почек, длительности нахождения больных в стационаре.

2. Факторами риска развития острого почечного повреждения являются площадь поражения мягких тканей > 12% и концентрация миоглобина в крови > 1000 нг/мл.

3. Методы экстракорпоральной гемокоррекции являются высокоэффективными в лечении острого почечного повреждения при синдроме позиционного сдавления. Проведение плазмафереза, гибридных технологий и высокообъемной ПВВГДФ позволяет достоверно снизить концентрацию миоглобина в циркуляторном русле, что препятствует про-грессированию почечного повреждения.

4. Разработанный алгоритм дифференцированного применения методов экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на факторах риска развития острого почечного повреждения, способствует уменьшению периода восстановления почечной функции, сроков пребывания больного в стационаре и снижению летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей необходимо определение площади поражения мягких тканей и концентрации миоглобина в крови, поскольку данные критерии прогностически значимы и могут использоваться для выбора целенаправленной схемы применения методов экстрокорпоральной гемокоррекции.

2. При площади поражения менее 12% поверхности тела, концентрации миоглобина в крови менее 1000 нг/мл и отсутствии острого почечного повреждения показано проведение плазмафереза.

3. При площади поражения мягких тканей от 12 до 20% поверхности тела, и (или) концентрации миоглобина в крови от 1000 до 3000 нг/мл, и отсутствии острого почечного повреждения показано проведение плазмафереза, при развитии ОПП рекомендовано использование постоянных методов

заместительной почечной терапии (доза > 35 мл/кг/час) и (или) гибридных технологий (SLED).

4. При площади поражения мягких тканей более 20% поверхности тела, и (или) концентрации миоглобина в крови более 3000 нг/мл и наличии 01111 показано проведение плазмафереза, постоянных методов заместительной почечной терапии (доза > 35 мл/кг/час) и, в дальнейшем, гибридных технологий (SLED).

5. При площади поражения мягких тканей более 20% поверхности тела, и (или) концентрации миоглобина в крови более 3000 нг/мл и наличии Ollll с явлениями гипергидратации и (или) гипотонии показано проведение постоянных методов заместительной почечной терапии (ПВВГДФ, доза > 35 мл/кг/час), после стабилизации состояния,- проведение плазмафереза в дальнейшем использование гибридных технологий (SLED).

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Марченкова JI.B., Казакова Н.П., Мусселиус С.Г., Качесов В.А. Комплексное лечение больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей при отравлении наркотическими препаратами // Особенности клиники, диагностики и лечения острых отравлений наркотиками: материалы гор. науч.-практ.конф- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1999.-(Труды ин-та, Т.129).- С.47-49.

2. Марченкова JI.B., Казакова Н.П., Мусселиус С.Г. Комплексное лечение эндотоксикоза при травматическом повреждении мягких тканей // Сорб-ционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине: сборник трудов Всерос. конференции .- М.: Гэотар Медицина, 1999.- С. 76-77.

3. Мусселиус С.Г., Марченкова JI.B., Казакова Н.П., Донова JI.B., Зимина Л.Н. Лабораторно-инструментальные исследования у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей при отравлении наркотиче-

скими препаратами // Особенности клиники, диагностики и лечения острых отравлений наркотиками: материалы городской научно -практической конференции .- М., 1999.- (Труды ин-та, Т.129).- С. 36-38.

4. Марченкова JI.B., Казакова Н.П., Мусселиус С.Г., Александрова И.В., Рябов Е.Б., Мокроусова М.М., Рык A.A. Диагностика и лечение острого эн-дотоксикоза при синдроме позиционного сдавления мягких тканей //Актуальные вопросы диагностики и лечения острых эндотоксикозов: материалы гор. научно - практической конференции .- М., 2000,- (Труды ин-та, Т. 138).- С.30-32.

5. Лужников Е.А., Ильяшенко К.К., Ястребова Е.В., Калянова H.A., Епифанова Н.М., Гольдфарб Ю.С., Петров С.И., Бадалян A.B., Мелконян Ш.Л., Маткевич В.А., Суходолова Т.Н., Ливанов A.C., Ельков А.Н., Марченкова Л.В. Клиника, диагностика и лечение острых отравлений наркотиками // Метод, рекомендации № 28 / НИИ СП им. Н.В. Склифосовского .- М., 2000 .-12 с.

6. Александрова И.В., Марченкова Л.В., Рей С.И., Первакова Э.И. Оценка влияния плазмафереза на клинико-биохимические показатели у больных с синдромом позиционного сдавления // Трансфузионная и дезинтоксика-ционная терапия при неотложных состояниях: материалы XIV конференции Моск. гор. о-ва гемафереза.- М., 2006.- (Труды ин-та, Т. 189).- С. 22.

7. Александрова И.В., Рей С.И., Первакова Э.И., Марченкова Л.В., Бердни-ков Г.А. Оценка эффективности комбинированной эфферентной терапии у больных с синдромом полиорганной недостаточности // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы Y международной конференции.- М., 2006.- С. 77-78.

8. Александрова И.В., Рей С.И., Первакова Э.И., Марченкова Л.В., Бердни-ков Г.А. Прогностические факторы развития и тяжести острой почечной недостаточности у больных с синдромом полиорганной недостаточности. // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсив-

ной терапии: материалы Y международной конференции .- М., 2006 .- С. 70 -71.

9. Александрова И.В., Марченкова JI.B., Рей С.И., Первакова Э.И., Рябов Е.Б. Сравнительная оценка методов заместительной почечной терапии у больных с острой почечной недостаточностью при синдроме позиционного сдавления. // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы Y международной конференции .-М.,2006.- С. 69-70.

Ю.Шипилов И.В., Марченкова JI.B., Ильяшенко К.К., Биткова Е.Е., Гольд-фарб Ю.С., Бурдыга Ф.А., Ермохина Т.В. Эффективность различных способов коррекции вискозиметрических нарушений в крови при острых отравлениях психофармакологическими средствами // Трансфузионная и дезинтоксикационная терапия при неотложных состояниях: материалы XTV конференции Моск. гор. о-ва гемафереза .- М., 2006.- (Труды ин-та, Т. 189).- С. 57-58.

11. Александрова И.В., Рей С.И., Первакова Э.И., Марченкова JI.B., Бердни-ков Г.А.. Efficiency assessment of combination efferent therapy for the patients with mofs. //Abstracts of 19ù ann. congr. European society of Intensive Саге Medicine, Barcelona, 24-27 sent. 2006] // Intensive Care Medicine.-2006.-Vol.32.-Suppl.l.-S.224.-Ab.0861.

12.Александрова И.В, Марченкова JI.B., Рей С.И. Прогностические факторы развития острой почечной недостаточности у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей // Нефрология и диализ.- 2007.- JV>3.- С.312.

13.Гурок Е.А., Синякова О.Г., Александрова И.В., Марченкова JI.B., Кудря-шова Н.Е. Сцинтиграфия почек и мягких тканей в диагностике синдрома позиционного сдавления. // Материалы Всерос. конгр. лучевых диагностов .- М, 2007.- С. 111-112.

14. Александрова И.В., Марченкова JI.B., Рей С.И., Годков М.А., Ильинский М.Е., Гурок Е.А., Кудряшова Н.Е. Острое почечное повреждение у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей // Нефрология и диализ.- 2008.- № 3-4.- С.243-248.

15. Марченкова JI.B., Александрова, И.В., Рей С.И., Первакова Э.И., Ильинский, М.Е., Донова JI.B. Прогностические факторы развития острой почечной недостаточности и неблагоприятного исхода у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей // Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии: материалы 6-й науч.-практ. конф. .М., 2008 .- С. 47-48.

16. Александрова И.В., Марченкова JI.B., Рей С.И., Первакова Э.И., Ильинский. М.Е. Стадии острого почечного повреждения и прогностические факторы развития неблагоприятного у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей. // «Неотложная хирургия» настоящее и будущее: Международный хирургический конгресс. Мед. вестн. «Эребу-ни».-М„ 2008 .-С. 109-111.

17.Марченкова Л.В., Александрова И.В., Рей С.И., Первакова Э.И., Бердни-ков Г.А. Стадии острого почечного повреждения у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы 6-й международной конференции .- М., 2008 .- С. 36-37.

18. Александрова И.В., Марченкова Л.В., Рей С.И., Ильинский М.Е, Бердни-ков Г. А. Сравнительная оценка заместительной почечной терапии у больных с синдромом позиционного сдавления // Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа: материалы научно-практической конференции .- М., 2009 .- С. 4.

19. Александрова И.В., Марченкова Л.В., Рей С.И, Ильинский М.Е, Бердни-ков Г.А. Заместительная почечная терапия у больных с синдромом позиционного сдавления // Актуальные аспекты экстракорпорального очище-

ния крови в интенсивной терапии: материалы 7-й международной конференции .- М., 2010 .- С. 48-49.

20. Александрова И.В., Марченкова JI.B., Рей С.И., Ильинский М.Е., Бердни-ков Г.А. Оптимизация заместительной почечной терапии у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей // Актуальные вопросы заместительной почечной терапии, гемафереза и трансплантационной координации: материалы научно - практической конференции центрального федерального округа РФ. -М., 2010 .- С. 4.

21.Марченкова Л.В., Александрова И.В., Рей С.И., Ильинский М.Е, Бердни-ков Г.А. Применение плазмафереза в комплексном лечении больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей // Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической гемокоррекции и гемафереза: материалы науч.-практ. конф. ЦФО РФ.- М., 2011 .- С. 60.

22.Марченкова Л.В., Александрова И.В., Рей С.И., Ильинский М.Е., Бердни-ков Г.А. Применение плазмафереза в комплексном лечении больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей // Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии. Актуальные проблемы анестезиологии - реаниматологии и неотложной медицины в мегаполисе: материалы научно-практической конференция..- М., 2011.- С. 64.

23.Гурок Е.А., Ермолов A.C., Марченкова Л.В., Александрова И.В., Кудря-шова Н.Е., Синякова О.Г. Радионуклидная диагностика синдрома позиционного сдавления мягких тканей // Невский радиологический форум 2011: сб.науч. тр. под ред. Л.А. Тютина.- СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2011.- С. 60.

24. Александрова И.В., Марченкова Л.В., Рей С.И., Ильинский М.Е., Бердников Г.А. Плазмаферез в комплексном лечении синдрома позиционного сдавления мягких тканей // ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ.- 2011.- Т. ХУП1.- № 4.- С.114-117.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗПТ - заместительная почечная терапия

КОН - РФП коэффициент относительного накопления радиофармпрепарата ОПН - острая почечная недостаточность ОПП - острое почечное повреждение ПА - плазмаферез

ПВВГДФ - постоянная вено — венозная гемодиафильтрация

ПЗПТ - постоянная заместительная почечная терапия

СНКФ - сроки нормализации концентрационной функции почек

СПС - синдром позиционного сдавления

ЭМГ - экстракорпоральные методы гемокоррекции

SLED - Sustained low-efficiency dialysis - продолженный низкоскоростной

диализ.

Заказ № 341. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул .Палиха 2алел.(499)250-92-06 www.postator.ru