Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Энтеральная детоксикация в комплексном лечении острой кишечной непроходимости (Экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени H.A. СЕМАШКО

т

2 3 ИДЯ tr

На правах рукописи

ИГНАТЬЕВ Виктор Георгиевич

УДК 616.34 - 036.11

ЭНТЕРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Московской цедицинском стоматологической институте имени И.А,Сенатно.

Научные руководители :

доктор медицинских наук, профессор Луцевич Э.В.

Лауреат Государственной премии,

доктор биологических наук, профессор Попова Т.С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Затевахин ИД. доктор медицинских наук, профессор Брискин Б.С.

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова.

при Московском медицинском стоматологическом институте имени НД.Сеиашко. Адрес: 103473, Москва, ул.Делегатская, д.20/1.

С диссертацией ыоасно ознакомиться в библиотеке ММСЙ им. Н.А..Семашко (ул.Вучетича, д.10а).

Защита диссертации состоится

в часов на заседании специализированного совета Д 084.08.03

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, __профессор

Ярема И.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение острой кишечной непроходимости до настоящего времени продолжает оставаться одним из наиболее актуальных вопросов неотложной хирургии органов брюшной полости. Об этом, в первую очередь, свидетельствует сохраняющаяся высокая летальность среди больных, подвергающихся операции по поводу кишечной непроходимости, которая, по данный литературы, составляет 10-15% и более (Плевокас A.D., 1988; Петров В.П., 1989; Рябцев В.Г. и соавт., 1990; Артишевский Л.Н., Николаев Н.Е., 1993; Луце-ВИЧ Э.В. И соавт., 1993; Moroni P. et al., 1988; Fielding L.P., Welch J.P., 1989).

Как известно, одним из ведущих факторов в патогенезе острой кишечной непроходимости является резко нарастающая эндогенная интоксикация (Рыбачков В.В., 1988; Рябцев В.Г., 1990; Шестопалов А.Е., 1991; Клинцевич B.D., 1993; Луцевич З.В. ж соавт., 1993;

iïollender L.F. , 1974-; Hixon D.L, et al., 1988), которая И ПОСЛе устранения причины непроходимости оперативным путем представляет угрозу для жизни больного. Поэтому снижение летальности при острой кишечной непроходимости зависит не только от ранней диагностики и своевременной операции. Важное значение в. этой отношении имеет рациональное лечение больных в послеоперационном периоде.

Одним из главных звеньев послеоперационного лечения больных острой кишечной непроходимостью является детоксикационная терапия, направленная на быстрое выведение токсинов из организма больного.

В настоящее вреыя в клинической практике все шире применяются сорбционные методы детоксикации. Одним из таких методов является энтеросорбция.

Накопленный хирургами к настоящему времени опыт проведения энтеросорбции и знтерального зондового питания у больных острой кииечной непроходимостью, по данным литературы, недостаточен как для научной оценки их эффективности, так и практического применения и определения показаний к их использованию. Поэтому дальнейшее исследование проблемы представляется целесообразным и актуальный.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов комплексного лечения больных острой кишечной непроходимостью с применением декомпрессии, кишечного лаваха, энтеросорбции и эн-терального зондового питания в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку эффективности различных энтеро-сорбентов в условиях эксперимента.

2. Изучить влияние энтерального лаваха, энтеросорбции и эн-терального зондового питания на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта у больных острой кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде.

3. Изучить эффективность знтеральной детоксикации и энтерального зондового питания в устранении эндогенной интоксикации и коррекции метаболизма у больных острой кишечной непроходимостью.

4. Внедрить метод знтеральной детоксикации в клиническую практику.

Научная новизна исследования.

Установлено, что комплексная знтеральная детоксикация по разработанной методике, включающая декомпрессию тонкой кишки, ла-важ и энтеросорбции, приводит к раннему восстановлению функциональной активности пищеварительного тракта, а последующее энтераль-ное зондовое1шташ1е~способстБует__в_осстановлению гомеостаза и

энергетических затрат, что обеспечивает эффективную коррекцию метаболических нарушений у больных острой кишечной непроходимостью и улучшение результатов лечения их.

Показано, что проведение энгеральной детоксикации и знтера-льного зондового питания является необходимый условием комплексного лечения больных с острой кишечной непроходимостью.

Практическая значимость.

Разработана схема лечения больных острой кишечной непроходимостью с применением энтеральной детоксикации.

Применение декомпрессии тонкой, кишки, лавака кишечника, эн-теросорбции и эвтерального зондового питания позволило улучшить результаты комплексного лечения больных с острой кишечной непроходимостью. Даны конкретные практические рекомендации.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в повседневную работу практического здравоохранения, они нашли применение в хирургических отделениях Мытищинской НРБ Московской области, ЦКБ Я? 4 МПС им.Н.А.Семашко г.Москвы, городской и республиканской больниц г.Якутска - Республика Саха (Якутия).

Положения диссертации используются при обучении студентов на кафедре хирургических болезней № 2 ИМСИ им.Е.А.Семашко, на кафедрах хирургии Якутского медицинского института.

Апробация работы, фрагменты диссертации доложены на: Пленуме комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии (Ростов-на-Дону, 1991); научно-практических конференциях кафедры хирургических болезней N2 2 ШЛСИ ии.Н.А.Семашко, Мытищинской ЦРБ, МСЧ № 33, ЦКБ 0? 4 МПС им.Н.А.Семашко (Москва, 1991, 1992,1993); научно-практической конференции преподавателей Якутского медицинского института (1992); конференции хирургов Республики Саха (Якутия) (1992); совместном заседании хирургических ка-

федр Московского медицинского стоматологического института имени Н.А.Семашко (1593).

Публикации. По теме диссертации опубликопано 9 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на /йб страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит Ч- таблиц, иллюстрирована 1С фотографиями и рисунками. Указатель литературы содержит /?-?■ отечественных и ^3 зарубежных источников.

Диссертация выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 ЬШСИ им.Н.А.Семашко (зав. - профессор Э.В Луцевич). Экспериментальная часть работы проведена в лаборатории экспериментальной патологии НИМ скорой помощи ии.Н.В.Скллфосовского под руководством Лауреата Государственной премии, доктора биологических наук, профессора Т.С.Поповой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования. С целью изучения сорбцион-ной активности различных видов сорбентов и оценки их влияния на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта были проведены 103 стендовых эксперимента и 45 хронических опытов на 18 предварительно оперированных полифистулыт собаках (рис.1). Под общи« обезболиванием накладывались фистули на: двенадцатиперстную кишку (1), тощую кишку в 50 сы от связки Трейтца (2), тощую кишку в 80 см от связки Трейтца (3) и подвздошную кишку в 30 си от илеоцекального угла (4). Две кишечние петли - между фистулами вы--водились-в-кож&ый_лоскут_(5) в виде "ручки чемодана". Пережатие коккых мостиков давало возиожность на время проведения~испытания

?ис.1. Схека операции в экспер'лкенте.

1 - фистула двенадцаткиерстио."; кивка, '¿,3 - фистулы тонкой кии;-:;;,

4 - фистула подвздошно:: кипка,

5 - участки тонкой кп^ки б ко..-:;;о:.: ;:оск;.'Т^.

временно выключить участок тощей кишки из пищеварения.

Всасывательную функцию тонкой кишки изучали методом сегментарной перфузии временно изолируемого участка тощей кишки (Т.С. Попова, 1991). Для этого фистула на входе в изолированный отрезок кишки соединялась с сосудом, заполненным испытуемым раствором, а фистула на выходе из петли - с сосудом, в который оттекало содержимое непосредственно из кишки. Заполненная система размещалась на станке таким образом, что входная и выходная части располагались на одном уровне. Перемещение испытуемого раствора в этих условиях осуществлялось только за- счет двигательной активности стенки изолированного участка тощей кишки.

В ходе проводимого опыта учитывались объем всосавшегося вещества, время пропускания, а после биохимического анализа проб на входе и выходе из петли - скорость всасывания компонента в единицу времени.

Регистрацию электрической активности желудка, тощей и под-вздоиной кишок с поверхности тела и обработку данных осуществляли методом компьютерной периферической полиэлектрографии (в.П. Гальперин, О.Л.Нотова, 1987). Для этого на конечности животного накладывались хлорсеребряные электроды. Сигнал поступал в ЭВЫ и обрабатывался с помощью специальных программ спектрального и частотного анализа, что позволяло неинвазивным способом оценить двигательную активность всех отделов пищеварительного тракта.

С помощью пламенной фотометрии определялось содержание натрия и калия плазмы крови. Общепринятыми методами определялась концентрация мочевины и креатинина, которые как маркеры добавлялись к испытуемым средам в стендовых экспериментах.

В экспериментах были использованы разрешенные к медицинскому применению сорбенты:

1. Энтеродез - препарат низкомолекулярного поливинилпирроли-дона активно связывает токсины, токсические вещества и способствует выведению их из организма через кишечник, не всасывается через кишечную стенку и не токсичен. Объем сорбирующего пространства 0,4-0,6 сы3/г.

2. Аэросил - синтетический неорганический полимер, двуокись кремния, белый порошок без вкуса и запаха, не токсичен. При добавлении воды образует рыхлую гелевую структуру. Объем сорбцион-ного пространства 0,6-0,9 см3/г.

3. СКН-М - синтетический мелкопористый уголь на полимерной основе, представляет собой сферические гранулы, обладает повышенной сорбционной емкостью по отношению к средним и крупным молекулам токсических веществ. Гранулы угля размером 0,7-1,0 мм с гладкой поверхностью, хорошо транспортируются в желудочно-кишечном тракте, не повреждает слизистую оболочку. Объем сорбционного пространства 0,2-0,3 см3/г.

Результаты экспериментальных исследований. Проведенные нами экспериментальные исследования по сравнительному изучению эффективности действия энтеросорбентов "in vitro" и "in vivo" при их взаимодействии с сорбентами в пищеварительных соках при различных рН, естественной кишечной среде - химусе, искусственных питательных растворах и смесях, позволили обосновать показания к их применению при эндогоксикозах.

В стендовых экспериментах сравнивалась сорбционная активность различных энтеросорбентов из биологических сред (пищеварительные соки, кишечное содержимое), а также растворы,специально предназначенные для энтерального введения: солевые энтеральные растворы, аналогичные по составу знтеральной среде и полисубстратной смеси для энтерального питания - "Оволакт".

В отношении маркеров эндотоксикоза, таких как креатинин и мочевина, полученные данные свидетельствуют о той, что наибольшей сорбционной активность» обладает энтеросорбент (ЖН-М. Эта закономерность в равной ыере отмечалась не только при введении маркеров эндотоксикоза в биологические среды (желудочный сок, дуоденальный сок, химус), но и в случаях использования в качестве среды элект-ролитно-мокомерных растворов и сбалансированной полисубстратной смеси "Оволакт".

При этом следует отметить, что по мере усложнения состава среды, из которой проводилось извлечение "маркеров", сорбционная активность сорбентов снижалась.

Сравнительная оценка влияния различных сорбентов на концентрацию электролитов и основных питательных веществ при введении в

различные биологические среды, корригирующие растворы и питатель-

ч

ную.смесь "Оволакт" показала, что испытанные энтеросорбенты в зависимости от класса имеют выраженные отличия в изменении объема воды и состава ингредиентов. Соотношение Еадосадочной жидкости и осадка находится в прямой зависимости от дозы введенного сорбента в биологическую среду (рис.2).

При сопоставлении изменений концентрации отдельных питательных веществ выявляется значительное отличие между исследуемыми сорбентами. Существенно более высокая сорбционная способность обнаруживается в отношении продуктов белковой природы, в то время как в отношении углеводов и липидов она менее выражена и носит кратковременный характер. При этом следует отметить, что мономеры питательных веществ, в частности, глюкоза активно сорбируются испытанными нами сорбентами.

При изучении влияния присутствия энтеросорбентов на эффективность переваривания и всасывания в хронических экспериментах

- Рис.2. Соотношение величины сухого остатка надосадочной жидкости и осадка содержимого тонкой юшки при добавлении энтеро-деза. а - добавление 0,2 г, б - 0,5 г, в - 1,0 г энтеро-деза на 10 ыл содержимого тонкой кишки здоровых собак. 1 - соотношение сухого остатка в исходной пробе содержимого тонкой кишки, 2 - то ке, сразу после добавления эн-теродеза, 3 - через 20 мин, 4- - 40 мин, 5 - 60 мин после встряхивания в лготтель-алпарате.

на полифистулышх собаках показано, что добавка энтеродеза к питательной смеси "Оволакт" увеличивает интенсивность всасывания как смеси в целом, так и ее нутриентов в 3-5 раз, в то время, как аэросил угнетает переваривание и всасывание, снижает также всасывание воды, электролитов и питательных веществ (рис.3).

Исследование влияния интестинального введения сорбентов на активность полостных и пристеночных ферментов позволило установить значительное повышение активности амилазы в случае применения аэросила и СКН-М. При этой, возрастание содержания полостных ферментов могло происходить как за счет их иммобилизации на сорбенте, так и за счет отторжения фрагментов слизистой оболочки в просвет кишки.

Возрастание активности пристеночных ферментов обнаруживалось в условиях введения СКН-М в то время, как энтеродез на показатели активности пристеночных ферментов практически не влиял.

Изменения двигательной активности различных отделов желудочно-кишечного тракта при интестинальном введении сорбентов оценивали по данным компьютерной периферической электрографии. При этом доказано, что введение энтеросорбентов в составе мономерно-солевых растворов и питательной смеси "Оволакт" вызывает стимуляцию моторики не только тощей кишки, непосредственно контактирующей с сорбентами, но и рефлекторное усиление двигательной активности подвздошной кишки и желудка. Более выраженный стимулирующий эффект отмечен при введении сорбента в составе энтераль-ных моноиерно-солевых растворов.

Полученные в эксперименте данные указывают на то, что эффективная детоксикация может достигаться путем применения разных сорбентов, а при сочетании дегоксикации с энтеральным зондовым питанием лечебный эффект может быть обеспечен в более короткие сроки.

одинаковых доз сорбентов.

Интенсивность объема всасывания: Щ - смеси, □ -

азотистых продуктов, Щ - липидов, Щ - переваривание

полиуглеводов, ЕЗ - всасывание глюкозы.

1,2,3 - последовательное пропускание равного объема (200 мл) смеси в условиях аутоперфузии.

Данные, полученные при исследовании в эксперименте, мы использовали в клинических условиях и с успехом применили энтераль-ную детоксикацию и энтеральное зондовое питание в комплексном лечении больных с синдромом острой кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследований. В основу клинического раздела работы положен анализ результатов лечения 179 больных с острой кишечной непроходимостью.

Основную группу составили 76 больных, подвергнутых операции по поводу острой кишечной непроходимости, который проводилась эн-теральная детоксикация и энтеральное зондовое питание. Больные были в возрасте от 18 до 83 лет. Мужчин было 31, женщин - 45.

103 больных, находившихся на лечении по поводу острой кишечной непроходимости в отделении экстренной хирургии Мытищинской ЦРБ в период с 1987 по 1991 гг., составили контрольную группу. Знтеральная детоксикация и энтеральное зондовое питание этим больным не проводилось. Больные этой группы подвергались традиционным методам лечения.

51,4% больных основной и: 51,5£ больных контрольной групп составили лица пожилого и старческого возраста. У 70,1^ больных основной группы и у 68,6$ больных контрольной имелись сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Разработанная нами схема энтеральной детоксикация у больных с острой кишечной непроходимостью включала следующие этапы: интубация и декомпрессия тонкой кишки; кишечный лаваж солевыми растворами; энтеросорбция.

Разработанная методика энтеральной детоксикации осуществлялась уже в процессе хирургического вмешательства. Особенностью ее является декомпрессия желудочно-кишечного тракта, лавад кишечника во время операции и удаление из него содержимого (газов и жидкости) с высокий содержанием токсинов, что способствовало снижению степени выраженности интоксикации уже в первые часы после операции.

С этой целью после устранения непроходимости в корень брыжейки гонкой кишки вводили 150-200 мл 0,25% раствора новокаина. Затем, с помощью специального металлического гибкого проводника устанавливали двухканальный зонд дистальнее связки Трейтца на 5060 см. Зонд имеет два асимметричных канала: один меньшего диаметра, служит для введения растворов, сорбентов, питательных смесей; второй большего диаметра - для аспирации кишечного содержимого. Декомпрессия осуществлялась путем активной аспирации. Для проведения кишечного лаважа и растворения сорбентов использовали электролитный раствор, разработанный в НИИ скорой помощи им.Н.В.Скли-фосовского (Н.М .Баклыкова, 1982).

После полного опорожнения кишечника, что характеризуется спадением его петель, по назоинтестинальноыу зонду в просвет кишки для энтеросорбции вводили 100,0 1055 раствора энтеродеза. Для пролонгированной энтеросорбции зонд пережимали на 30-40 мин, затем зонд открывали для свободного оттока кишечного содержимого наружу. Декомпрессия тонкой кишки осуществлялась через канал зонда большего диаметра (пассивная - при свободном оттоке и активная - с помощью иикрокомпрессора или электроотсоса). Подобную процедуру выполняли 4 раза в сутки. При тяжелой степени интоксикации концентрацию энтеродеза увеличивали до 20% раствора.

С целью выбора оптимального состава сред для энтерального питания выполнялись многоэтапные тестовые исследования степени сохранившейся переваривающей и всасывательной функций кишечника по отношению к вводимым растворам и питательным смесям в режиме сегментарной перфузии. Испытуемая смесь с помощью перфузионного насоса или капельницы вводилась со скоростью 5-10 мл в 1 мин через перфузионный канал зонда, который открывался на 30 см выше ближайшего отверстия декомпрессионного канала. Весь объем нерезервированного перфузата удалялся из кишки через декомпрессион-ный канал зонда.

Энтерально растворы вводили обычно в объеме 400 мл со скоростью 10 мл/мин. Если отмечались нарушения всасывания (объем всосавшейся смеси был меньше 50£ введенного количества), то тестовые исследования далее не проводили, а зонд использовали для декомпрессии и энтеросорбции.

Если всасывательная способность электролитного раствора превышала 50$, то тестовые исследования проводили дальше с "Оволак-том". Концентрация "Оволакта" в таких случаях могла быть различной.

Если усвоение смеси "Оволакт" не достигало 50%, то больным вводили в просвет тонкой кишки солевой раствор в объеме 2-3 л в сутки. В случае высокой степени усвоения "Оволакта" энтеральное питание осуществлялось смесью в суточном объеме 2-2,5 л, что полностью обеспечивало энергетические и пластические потребности больного.

Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта как до операции, так и в послеоперационном периоде оценивалось по данным рентгенологического исследования, а также электрогастроэнте-рографии. Методика рентгенологического исследования была общепри-

нятой. Методика электрогастроэнгерографии заключалась в следующем. Запись электрической активности проводилась на аппарате ЭГС-4Ы с расширенной полосой пропускания 0,04-0,16 Гц и на магнитофон через аналого-цифровой преобразователь с последующей компьютерной обработкой результата по программам '^пЬегарЫха" и "Systat" (А.С.Урбанович, 1992). Для аппарата ЭГС-4М использовались стандартные электроды и деполяризующая паста фирмы "Е1ета",- активный электрод размещался на коже в эпигастральной области или на передней брюшной стенке, свободной от повязок. При записи через модуль аналого-цифрового преобразователя использовался нихромовый проволочный электрод в форме кольца с изменяемым диаметром.

Степень выраженности эндотоксикоза и эффективность энтераль-ной детоксикации оценивали на основании исследования содержания лейкоцитов периферической крови, лейкоцитарной формулы, лейкоцитарного индекса интоксикации. Уровень средних молекул в крови и моче определяли по методике Н.Й.Габриэлян (1983). Биохимические -показатели (содержание общего белка, уровня креатинина, остаточного азота, мочевины) определяли в плазме крови на 12-канальном автоанализаторе МА 12/60.

Состояние'больных с острой кишечной непроходимостью, как правило, было тяжелым. Отмечалась заторможенность, адинамия, резкое вздутие кивота во всех отделах, болезненность его при пальпации, кишечные шумы не выслушивались или были резонирующими. Сохранялись высокая температура тела, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тахикардия, нарастание одышки, сердечнососудистой недостаточности. При рентгенологическом исследовании в брюшной полости определялись множественные горизонтальные уровни жидкости.

В последнее время в своей практической работе с целью диагностики острой кишечной непроходимости мы широко используем экстренное ультразвуковое исследование (УЗЙ). При острой кишечной непроходимости применение УЗИ способствуют ряд благоприятных факторов. Прежде всего, при кишечной непроходимости происходит секвестрация жидкости в просвет кишки, что позволяет визуализировать петли кишок, измерить диаметр, толщину их стенок, оценить характер перистальтических движений, выявить свободную жидкость между петлями и другими органами брюшной полости.

Из общего числа 126 больных, который было выполнено УЗИ с подозрением на острую кишечную непроходимость, у 48 (38,1%) выявлены ультразвуковые признаки кишечной непроходимости. Из этого числа 12 больных были направлены на экстренное УЗИ с подозрением на другие острые заболевания органов брюшной полости. Выявление у них признаков кишечной непроходимости кардинальным образом изменило хирургическую тактику. Бее эти больные были подвергнуты операции. Диагноз острой кишечной непроходимости был подтвержден во время хирургического вмешательства.

На основании полученных данных можно утверждать, что в диагностике острой кишечной непроходимости УЗИ является не только целесообразным, но и необходимым исследованием.

Все больные с установленным диагнозом острой кишечной непроходимости на фоне выраженных нарушений гомеостаза подвергались операции после кратковременной предоперационной подготовки. Во время операции у больных как основной, так и контрольной групп, как правило, выявлялось растяжение стенок кишок с содержанием в их просвете большого количества газов и жидкости. В брюшной полости обнаруживался геморрагический, нередко мутный выпот.

Как среди 52 (68,4$) больных основной, так и 67 (65,0%)

больных контрольной групп преобладали пациентыстрадавшие стран-гуляционной и обтурационной кишечной непроходимостью. Динамическая непроходимость отмечена в послеоперационном периоде у 2 (2,6%) больных основной и у 5 (4,8$) больных контрольной групп.

Особенности течения послеоперационного периода зависели не только от характера и формы острой кииечной непроходимости, но и от объема выполненного хирургического пособия (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от вида оперативных вмешательств

Вид операции Основная группа Контрольная группа

м ж число % м ж число %

Рассечение и иссечение спаек 18 23 41 51,9 27 31 58 56,4

Резекция тонкой кишки 2 4 б 7,9 6 4 10 9,7

Наложение тонко-толстокишечного анастомоза 3 5 8 10,6 3 6 9 8,7

Наложение колосгоыы 7 11 18 23,7 7 12 19 18,4

Резекция толстой кишки 1 2 3 3,9 4 3 7 6,8

Всего 31 45 76 100 47 56 103 100

Операции по поводу острой кишечной непроходимости, обусловленной спаечной болезнью брюшины, заключалась в рассечении и ис-

ии'ШПИИ спиши Ри;И)11ЦИН ТОПКОЙ КИШКИ 11Ш10Л11ИЛ ПС I, II ОПИЛИ о гппг-

репой ее, обусловленной ущемлением спайками или уэлообразованием.

Операции на ободочной кишке при обтурационной непроходимости опухолевого генеза выполняли по экстренным показаниям и заключались обычно в формировании колостомы, как вынужденного первого этапа радикального хирургического лечения этих больных, а при неоперабельной состоянии больных, если позволяли условия, накладывали обходной ободочно-тонкокишечный анастомоз.

61,8% больных основной и 58,3% больных контрольной групп по-

ступили в хирургический стационар в сроки после 24 часов от начала проявления первых признаков острой кишечной непроходимости, что существенно влияло на выбор характера и объема операции, степень выраженности эндотоксикоза в послеоперационном периоде. Чем длительнее были сроки от появления признаков кишечной непроходимости до поступления больных в стационар, тем тяжелее протекало заболевание. В развитии эндотоксикоза важное значение имело накопление конечных продуктов метаболизма, содержание которых в периферической крови отражало степень токсемии. Ретроспективный анализ историй болезни больных основной и контрольной групп показал, что степень токсемии у больных, при лечении которых использовались только традиционные методы, была значительно выше, чей у больных, которым проводилась энтеральная детоксикация и энте-ральное зондовое питание. Проведенные клинические исследования показали эффективность энтеральной детоксикации в сочетании с эн-теральным зондовыы питанием у 89,2% больных основной группы. Об этом свидетельствуют лабораторные и специальные исследования, которые выполнялись на 1,3,5 и 7 сутки после операции на фоне проводимой энтеральной детоксикации и энтерального зондового питания.

Так, у больных основной группы лейкоцитоз неуклонно снижался с 1б,5х10^/л до 8,3x10^/л, менее выраженным становился палоч-коядерный сдвиг, лейкоцитарный индекс интоксикации уменьшался в эти сроки в 1,5-2 раза (рис.4)..

• Исследования концентрации уровня креатинина, остаточного азота, мочевины и билирубина в плазме крови показало, что их содержание в 1 сутки после операции у больных острой кишечной непроходимостью превышало нормальные значения в 2 раза.

а

Рис.4. Динамика изменений количества лейкоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов и лейкоцитарного индекса интоксикации на фоне энтеральной детоксикации.

1,3,5,7 - сутки после операции; а - лейкоцитарный индекс интоксикации; б - количество лейкоцитов; в - палочкоядер-ные нейтрофилы; г - сегаектоядерные нейтрофилы.

На фоне проводимой энтеральной детоксикации и энтерального зондового питания у больных основной группы уже на 3 сутки после операции содержание креатинина, остаточного азота, мочевины и билирубина в плазме крови становилось близким к нормальному, в отличие от больных контрольной группы, у которых улучшение этих показателей наступило лишь к 7 суткам после операции и позже (рис.5).

После корригирующей терапии, направленной на нормализацию электролитного баланса, у больных основной группы показатели калия и натрия плазмы крови приходили к норме также на 3-5 сутки, тогда как у больных контрольной группы эти показатели нормализовались только на 7 сутки с момента операции и позже (рис.6).

В основной группе больных на 5 сутки отмечалось восстановление уровня средних молекул крови.

Рис.5. Динамика изменения уровня креатинина, остаточного азота и общего билирубина на фоне энтеральной детоксикации. ',4,5,7 - сутки после операции; а - уровень креатинина; г; - Ср1;;:ирубин ; в - остаточный азот.

Рис.б. Состояние электролитного баланса и белкового обмена у вольных, которым проводилась энтеральная детоксикация. •л - Сллок; б - калий; в - натрий.

При электрогастрознтерографическом исследовании состояния моторно-эвакуаторнок функции колудочно-кишечного тракта у больных основной группы в ?ечзии« иорвых 24 часов после операции выявлялся сохраненный ритм базалъной электрической активности, амплитуда колебания составляла 3,6+1,1 мВ на частоте 0,05 Гц и 1,4+0,4 мВ на частоте 0,20 Гц, амплитудно-частотная характеристика имела максимумы в этих частотных диапазонах, формируя двухфазную огибающую спектра электрической активности желудочно-кишечного тракта.

В контрольной группе в первые сутки после операции при элек-трогастроэнтерографии отсутствовал ритм базальной активности желудочно-кишечного тракта. Амплитуда колебаний снижалась до 0,8+ 0,3 мВ на частоте 0,05 Гц и до 0,6+0,3 мВ на частоте 0,20 Гц. Амплитудно-частотная характеристика не имела максимумов и моно-фазно убывала по границам исследуемого частотного диапазона. Визуально на элекгрогастроэнгерограмие отмечались изменения изолинии с единичными волнами неопределенной длительности и амплитуды.

т

Основные функции желудочно-кишечного тракта у больных основной группы восстанавливались к 3-4 суткам после операции, о чем свидетельствовало клинико-рентгенологическое исследование и данные электрогастроэнтерографии, фиксированные в динамике.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде в основной группе выявлены у 6 (7,8%) больных; среди них нагноение послеоперационной раны отмечено у 2 пациентов, бронхолегочные осложнения у 4 больных. Все эти больные относились к группе пожилого и старческого возраста. У больных в возрасте до 60 лет, которым проводилась энтеральная детоксикация в сочетании с энтеральным зондо-вым питанием, осложнения в раннем послеоперационном периоде не были отмечены.

Из других осложнений следует указать на тромбофлебит нижних конечностей у 3 больных, пиелонефрит у 2 и цистит у 1 больного. Эти осложнения возникли как обострение имевшихся у больных хронических заболеваний.

В контрольной группе имели место .осложнения у 31 (30,1%) больного, что более, чем в 3 раза превышает у больных основной группы.

Из общего числа больных основной группы умерли 4 (5,3%). Причем, из числа умерших 2 больных были подвергнуты операции по поводу рака ободочной кишки. У всех больных с летальным исходом на фоне острой кишечной непроходимости имелись многочисленные сопутствующие заболевания: общий атеросклероз, котонарокардиосклероз, стенокардия, гипертоническая болезнь, хроническая пневмония, сахарный диабет, заболевания почек и др. Все эти больные в связи с поздним обращением к врачу были, госпитализированы в стационар позже 2 суток от начала кишечной непроходимости. Основной причиной смерти 2 больных были гнойно-воспалительные осложнения и пневмония на фоне раковой кахексии и тяжелой интоксикации. Причиной смерти 2 больных явилась тромбоэмболия легочной артерии и острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Летальность среди больных контрольной группы составила 12,6%, умерли 13 больных.

Существенное снижение летальности среди больных основной группы можно объяснить эффективностью проводимого комплексного лечения по разработанной программе с включением энтеральной де-токсикации и энтерального зондового питания.

Таким образом, проведенные экспериментальные и клинические исследования показали, что энтеральная детоксикация должна рассматриваться как неотъемлемый компонент комплексного лечения

больных с острой кишечной непроходимостью, основу которого составляет радикальное хирургическое вмешательство.

Наряду с декомпрессией тонкой кишки, лаважеи и энтерос.орбци-ей больным с тяжелыми нарушениями гомеостаза целесообразно проводить знтеральное зондовое питание корригирующими мономерно-соле-выми растворами и сбалансированной питательной смесью "Оволакт", что способствует более эффективному восстановлению жизненно важных функций у больных с острой кишечной непроходимостью.

ВЫВОДЫ

1. Изучение энтеросорбентов в стендовых экспериментах позволило выявить их высокую сорбционную активность по отношению к маркерам эндотоксикоза в содержимой желудочно-кишечного тракта.

В присутствии мономерно-солевого раствора и питательной смеси "Оволакт" сорбционная активность энтеросорбентов усиливается.

2. Исследованные в эксперименте энтеросорбенты оказывают стимулирующее действие на моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Более выраженный эффект отмечается при использовании энтеросорбентов в сочетании с ыономерно-солевыш растворами.

3. Добавление к питательной смеси "Оволакт" энтеродеза увеличивает интенсивность всасывания ее у экспериментальных животных более чем в 3 раза.

4. Энтеральная детоксикация, включающая декомпрессию, лаваж кишечника и энтеросорбцию, обеспечила выраженный детоксикацион-ный эффект в послеоперационном периоде почти у 90% больных с острой кишечной непроходимостью.

5. Знтеральное зондовое питание у больных с острой кишечной непроходимостью способствует раннему восстановлению нарушений го-

меостаза, энергетических затрат и должно рассматриваться как завершающий этап энтеральной детоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем больным с синдромом острой кишечной непроходимости необходимо во время операции проводить казоинтестинальную интубация тонкой кишки по разработанной методике.

Энтеральную детоксикации следует начинать уже во время операции, путем декомпрессии, лавака тонкой кишки солевыми растворами и проведением энтеросорбции введением энтеродеза через зонд в просвет кишки, как препарата, обладающего наиболее высокой сорб-ционной способностью.

В комплексном лечении Сольных с острой кишечной непроходимостью наряду с энтеральной детоксикацией следует проводить энтера-льное зондовое питание сбалансированной питательной смесью "Ово-лакг", способствующей восстановлению энергетических затрат и коррекции гомеостаза в раннем послеоперационном периоде.

Разработанная методика энтеральной детоксикации. не требует специальной аппаратуры и оборудования, отличается простотой и доступностью и рекомендуется к применению в хирургических стационарах абдоминального профиля.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пути улучшения результатов лечения заболеваний тонкой кишки // Актуальные вопросы клинической медицины. - М., 1991- -С.50 (соавт. - Ю.И.Грибков, О.Э.Луцевич, А.С.Урбанович, Б.Шамсиев).

2. Кишечная непроходимость при ущемленных грыжах // Острые хирургические заболевания брюшной полости. - Ростов-на-Дону, 1991. - С.80 (соавт. - Э.В.Луцевич, НД.Шпаковский).

3. Лечение больных с острой кишечной непроходимостью по материалам Мытищинской НРБ // Актуальные вопросы клинической медицины. - М., 1991. - С.130 (соавт. - С.И.Данилов).

4. Повышение биологической герметичности и механической прочности энтероанастомозов в эксперименте // Актуальные вопросы клинической медицины. - М., 1991. - С.137 (соавт. - Б.Шамсиев, О.ЭЛуцевич).

5. Импульсные инфракрасные лазеры в комплексном лечении гнойных заболеваний мягких тканей // Актуальные вопросы клинической медицины. - М., 1991. - С.143 (соавт. - А.П.Филоненко, А.С.Ур-банович, Ю.И.Грибков).

6. Способ ушивания операционной раны брюшной стенки при пересечении прямнш мышц // Современные аспекты клинической хирургии. - М., 1992. - С.117 (соавт. - Е.Н.Любых, Н.В.Боброва).

7. Новый способ пластики в профилактике и лечении послеоперационных расхождений брюшной стенки // Современные аспекты клинической хирургии. - М., 1992. - С.118 (соавт. - Е.И.Шпаковский).

8. Хирургическое лечение заболеваний тонкой кишки // Хирургия. -1993. - ® 4, - С.30-36 (соавт. - Э.В.Луцевич, О.И.Грибков, " О.ЭЛуцевич, А.С.Урбанович, Б.Шамсиев).

9. Резекция поджелудочной железы при хроническом панкреатите и мембранное пищеварение при энгеральном зондовом питании // Современные проблемы хирургии. - М., 1993. - С.26-27 (соавт. К.КДалтаев).