Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Особенности клиники, диагностики и лечения декомпенсированных форм нарушения уродинамики при инфравезикальной обструкции у детей

РГб од

На ^шах^рЛпи ЙЯЯ

ГУСЕВ РОМАН ВИКТОРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕКОМИЕНСИРОВАННЫХ ФОРМ НАРУШЕНИЯ УРОДИНАМИКИ ПРИ ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 1999 г.

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете.

Научный руководитель - член-корреспондент РАМТН,

доктор медицинских наук, профессор A.A. Ахунзянов Научный консультант - член-корреспондент РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор М.Р. Рокицкий Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор В.А. Бушмелев - доктор медицинских наук, профессор М.Г. Мавлготова Ведущее учреждение - Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится "С*" с^иои--^-_1999г.

в <{0 часов, на заседании диссертационного Совета по присуждена ученой степени кандидата медицинских наук (К 084.35.03) при Башкирском гс сударственном медицинском университете по адресу:450000,Уфа, ул.Ленина,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского госуда] ственного медицинского университета.

Автореферат разослан " Д ^ " у^л-О- 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук доцент Д.Х.Калимуллина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Инфравезикальная обструкция - собирательный термин, объединяющий уппу различных заболеваний, общим для которых является наличие препят-вия оттоку мочи из мочевого пузыря, что приводит к структурно-'нкциональным изменениям детрузора, направленным на сохранение эвакуа-рной функции мочевого пузыря, с последующим нарушением уродинамики .М.Державин с соавт., 1984).

Врожденная обструкция пузырно-уретрального сегмента (ПУС), способ-вуя развитию тяжелых форм пиелонефрита, необратимых функциональных и структивных изменений со стороны почек и мочевыводящих путей, приводит се в детском возрасте к нарушению трудоспособности вплоть до глубокой ин-лидности или летальному исходу (С. Я. Долецкий с соавт., 1976, М.Державин с соавт., 1980; Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев, 1986; И.В.Казанская, 87; А.А.Ахунзянов, 1998). Именно поэтому вопросы ранней диагностики и екватного лечения инфравезикальной обструкции у детей остаются в числе туальных проблем педиатрической урологии (А.Г.Пугачев, М.А.Джафарова, 89; А.Г.Пугачев, с соавт., 1990; В.Г.Гельдт, 1990, 1996; А.А.Ахунзянов, 94).

Проблема диагностики и лечения обструкции пузырно-уретрального сег-нта у детей была программным вопросом на 3 Конгрессе Европейской ассо-ации урологов (1978), 19 Конгрессе Международного общества урологов )82). а также многочисленных республиканских, всесоюзных симпозиумах, нференциях и съездах урологов и детских хирургов СССР и Российской Фе-рации ( 1967,1971, 1972, 1975, 1978, 1981, 1985, 1991, 1998).

Однако до сегодняшнего дня противоречивы мнения в оценке различных особов предварительного отведения мочи. Имеется острая необходимость в зработке принципов раннего выявления, щадящих методов диагностики и рургического лечения врожденной обструкции ПУС у детей с учетом возрас-ых и морфо-функциональных особенностей органов мочевыведения у детей.

Таким образом, в проблеме диагностики и хирургического лечения ин-1авезикальной обструкции у детей много спорных и нерешенных вопросов, гбующих более углубленного изучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения декомпенсированных форм нарушения эдинамики при инфравезикальной обструкции у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. По данным литературы и клинических наблюдений на базах кафе, детской хирургии Казанского государственного медицинского университета медицинского института Чувашского государственного университета состави описание клинической картины декомпенсированной инфравезикальной о струкции.

2. На основании литературных данных и собственных клинических н блюдений разработать оптимальный алгоритм диагностической и лечебн< тактики.

3. Научно обосновать преимущества цистокутанеостомии перед извес ными методами предварительного отведения мочи.

4. Разработать пути профилактики развития декомпенсированных фо( нарушения уродинамики при врожденной обструкции пузырно-уретрально сегмента у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Доказана обратимость патоморфологических изменений в мочевыв дящей системе после устранения обструкции без использования травматичнь моделирующих мочевые пути операций.

2. Научно обоснована система дифференциальной диагностики органич ской и функциональной обструкции пузырно-уретрального сегмента путем е трансвезикальной калибровки и интраоперационной уроцервикометрии, что п зволило выполнять хирургические вмешательства только при наличии орган ческой обструкции.

3. Доказаны неоспоримые преимущества дилатационных методов лечен врожденных стенозов шейки мочевого и уретры по сравнению с известными.

4. Научно обоснованы и объективно доказаны преимущества хирургич ского лечения декомпенсированных форм обструкции пузырно-уретрально сегмента путем временного отведения мочи через цистокутанеостому с поел дующим устранением обструктивного фактора, что способствовало ликвидащ цистоуретерогидронефроза без применения многоэтапных травматичных ол ративных вмешательств.

5. Доказана высокая эффективность предлагаемых инструментов и диг ностической аппаратуры, а также преимущества их перед существующими.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Внедрение в повседневную клиническую практику принципов активно выявления больных, новых методов диагностики, урологических инструмент и аппаратуры позволяют улучшить диагностику и результаты хирургическо

;чения декомпенсированных форм врожденной обструкции пузырно-зетрального сегмента.

Применение рациональных программ предоперационной подготовки и кооперационного ведения больного в сочетании с использованием предла-:емых методов хирургического лечения, урологического инструментария и шаратов позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений: ранних ) 10,87 % , поздних до 9,78 % , а летальных исходов до 2,17 % .

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании общества ¡диатров Чувашской Республики, объединенной научно-практической конфе-!нции сотрудников кафедры детской хирургии медицинского института Чу-[шского Государственного университета и врачей ДРКБ г. Чебоксары, объе-шегашй научно-практической конференции сотрудников кафедры детской фургии, госпитальной педиатрии, анестезиологии Казанского Государствен->го медицинского университета и врачей ДМЦ г. Казани.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Комплекс методов диагностики и лечения декомпенсированных наруше-ш уродинамики при врожденной обструкции пузырно-уретрального сегмента [едрен в практику работы урологического и нефрологического отделений УПД г. Казани М.З. Республики Татарстан (главный врач - заслуженный врач >ссии, к.м.н. Е.В.Карпухин), хирургического отделения N 1 и нефрологиче-ого отделения ДРКБ г. Чебоксары М.З. Чувашской Республики (главный врач заслуженный врач России В.И.Кузьмин). Полученные данные используются ¡я оценки тяжести состояния больных, повышения точности диагностики уфологического субстрата инфравезикальной обструкции, проведения более чной по сравнению с известными методами дифференциальной диагностики панической и функциональной обструкции пузырно-уретрального сегмента и фаботки адекватной тактики хирургического лечения декомпенсированной зикоуретральной обструкции у детей.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре детой хирургии Казанского Государственного медицинского университета (зав. федрой член-корр. РАЕН проф. М.Р.Рокицкий), курсе последипломного обра-вания по детской хирургии и урологии Казанского Государственного мединского университета (зав. курсом - член-корр. РАМТН, проф. А.Ахунзянов) и кафедре детской хирургии медицинского института Чуваш-ого Государственного университета (зав. кафедрой проф. А.В.Акинфиев).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в науч медицинской печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на о страницах машинописного те!

и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (6 гл заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрированг клиническими примерами, 26 таблицами и 18 рисунками, указатель литерат; содержит 105 отечественных и 116 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Работа основана на изучении материалов диагностики и лечения 82 де с дскомпенеированными формами нарушения уродинамики при инфраве кальной обструкции, наблюдавшихся в детской урологической клинике Ка: ского Государственного медицинского университета и 10 детей, находивши в клинике детской хирургии медицинского института Чувашского Госуда] венного университета.

Для четкой характеристики, правильной и своевременной оценки об клинических проявлений патологического процесса нами использован разрг танный А.А.Ахунзяновым (1994) алгоритм посиндромной диагностики урс гических заболеваний у детей, включающий в себя 10 реально существую! синдромов: 1). болевой синдром; 2). мочевой синдром; 3). синдром наруше акта мочеиспускания; 4). опухолевый синдром; 5). синдром инфекции моче системы; 6). синдром хронической интоксикации; 7). отечный синдром; 8). с дром артериальной гипертензии; 9). синдром нарушения мочеобразования; синдром почечной недостаточности. Программа обследования также включ общеклинические, биохимические, ультразвуковые, рентгенологические, дионуклидные, уродинамические, морфологические, математические мел исследования. Для объективной оценки степени реверсии верхних мочевых тей использовано рентгенопланиметрическое определение объема полост системы почек и мочеточников по формулам В. Ю. Босина и П. П. Сап (1989). Уродинамические исследования проводились с применением уро4 уметров УФМ-01, УФМ-02, УФМ -03, разработаных А.А.Ахунзяновым сов стно с НПО "Медфизприбор" г. Казани (1970-1994).

Однако результаты вышеуказанных исследований не всегда позволяй высокой точностью определить морфологический субстрат инфравезикаль обструкции. В процессе хирургического лечения детей с декомпенсирован везикоуретральной обструкцией хирург-уролог не всегда располагает возм ностью проведения полного рентгеноурологического, эндоскопического и >

4

намического обследования. Исходя из этого, в дополнение к результатам об-;принятых методов исследования нами использовались интраоперационные тоды обследования, предложенные А.А.Ахунзяновым (1975-1994).

1. Программа интраоперационной оценки макроморфологического со-зяния детрузора, шейки мочевого пузыря и уретры. В программу включаем зуальную и пальпаторную оценку морфологического состояния детрузора шертрофия, гиперваскуляризация, нормотрофия, гипотрофия); эластичности :йки мочевого пузыря (растяжимая или нерастяжимая); внешней конфигура-и шейки мочевого пузыря (выпуклая, гладкая, зияющая, замкнутая).

2. С помощью разработанных им инструментов определяем положение :йки мочевого пузыря и величину пузырно-уретрального угла (уроцервико-трия - положение переднее, среднее, заднее).

3. Производим интраоперационную калибровку шейки мочевого пузыря и освета уретры на всем протяжении с точной оценкой уровня и степени выра-нности обструкции пузырно-уретрального сегмента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Анализ клинических наблюдений позволил выявить следующую частоту вдромов у детей с декомпенсированными формами нарушения уродинамики и инфравезикальной обструкции (таблица 1).

Таблица 1.

ЧАСТОТА ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВРОЖДЕННОЙ _ОБСТРУКЦИИ ПУС У ДЕТЕЙ___

Название синдрома Число больных

Абс %

1евой 73 79,34

'чевой 81 88,04

рушения акта мочеиспускания 92 100

ухолевый 55 59,78

фекции мочевой системы 76 82,61

онической интоксикации 92 100

гчный 69 75,00

термальной гипертензии 15 16,30

рушения мочеобразования 71 77,17

чечной недостаточности 77 83,70

Первые 4 синдрома (болевой, мочевой, нарушения акта мочеиспускания и ухолевый) мы относим к основным и поэтому более ранним проявлениям ве-

зикоуретральной обструкции. Остальные 6 синдромов или синдромы ослож! ний обструкции пузырно-уретрального сегмента характеризуют глубину и т жесть патологического процесса, как в самой мочевой системе, так и в ор; низме больного ребенка. Предлагаемый алгоритм посиндромной диагности врожденных обструктивных заболеваний мочевой системы задолго до провед ния глубокого урологического обследования помогает более точно оценить -жесть и глубину патологического процесса в почках и мочевых путях. Упорн выявление синдромов урологических заболеваний является показанием к п[ ведению глубокого урологического обследования.

При визуальном обследовании шейки мочевого пузыря нами констатщ вано два варианта ее внешнего состояния. При первом - выпуклая конфигу} ция шейки (21,73 %) характеризуется тем, что имеющийся вокруг внутренне отверстия мочеиспускательного канала эластический валик слегка выступав-; просвет мочевого пузыря. При визуальном осмотре и пальцевом исследован по выпуклости указанного валика с выемкой в его центре, соответствуют внутреннему отверстию уретры, достаточно легко удается обнаружить шей мочевого пузыря. При втором варианте - гладкая конфигурация шейки (78. %) отличается тем, что шейка мочевого пузыря, как и другие отделы стенки < гана, имеет ровную поверхность. Вследствие этого во время визуального пальцевого исследований, особенно у детей младшей возрастной группы, 061 ружить шейку мочевого пузыря бывает достаточно трудно. Нередко для эте приходится проводить ретроградную катетеризацию уретры. Наряду с этим п визуальном и пальцевом исследовании шейки мочевого пузыря отчетливо у, ется обнаружить ее зияние (15,21 %) или наоборот замкнутое состояние (22. %). Именно последнее чаще требует ретроградной катетеризации уретры с ) лью обнаружения шейки мочевого пузыря. Интраоперационное пальцевое и инструментальное обследование шейки мочевого пузыря позволяет получ! дополнительную информацию о состоянии эластичности ее тканей. Так, рас жимая шейка мочевого пузыря (27, 17 %) всегда свободно без особого усих пропускает кончик указательного пальца или головку булавовидных буж применяемых нами для антеградной калибровки шейки мочевого пузыря уретры на всем протяжении. В отличии от указанного, нерастяжимая ше{ мочевого пузыря (72,83%) с трудом отыскивается, а при попытке ввести в просвет кончик указательного пальца или рабочую часть булавовидного бу ощущалось более высокое сопротивление тканей. Зияющая шейка мочевого ] зыря наблюдалась при клапанах задней уретры, а замкнутая и нерастяжт при стенозах шейки мочевого пузыря (таблица 2).

Таблица 2.

ТРУКТУРА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ СОСТОЯНИЯ ДЕТРУЗОРА И ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ОБСТРУКЦИИ ПУС У ДЕТЕЙ

Параметры измерений или признаки обструкции Число больных

д % ___ ______ М % Всего %

1. Состояние детрузора

Гипертрофия 7 7,60 71 77,17 78 84,67

Гиперваекуляризация (2) (2,17) (31) (33,69) (33) (35,68)

Гипотрофия 3 3,26 И 11,95 14 15,21

Всего 10 10,87 82 89,13 92 100

2.Положение шейки мочевого пузыря

Переднее 1 1,08 29 31,52 30 32,60

среднее 6 6,52 34 36,95 40 43,47

заднее 3 3,26 19 20,65 22 23,91

Всего 10 10,87 82 89,13 92 100

3.Внешние признаки состояния шейки мочевого пузыря

Выпуклая 1 1,08 19 20,65 20 21,73

гладкая 9 9,78 63 68,48 72 78,27

зияющая (в т.ч.) - - 14 15,21 14 15,21

замкнутая (в т.ч.) 10 10,87 12 13,04 21 22,82

Всего 10 10,87 82 89,13 92 100

4. Эластичность шейки мочевого пузыря

Растяжимая 2 2,17 23 25,00 25 27,17

Нерастяжимая 8 8,69 59 64,13 67 72,83

Всего 10 10,87 82 89,13 92 100

Как видно из приведенных данных, среди 92 (100 %) обследованных во ;ремя операции больных у 78 (84,67 %) была отмечена гипертрофия детрузо-га, иногда с выраженной гиперваскуляризацией (35,86 %) стенки мочевого [узыря. Подобная картина была характерной для компенсированных или суб-:омпенсированных стадий нарушения уродинамики на уровне ПУС. Гиголро-тя детрузора, характерная для декомпенсированной стадии нарушения акта ючеиспускания, выявлена у 15,21 % обследованных больных. При уроцерви-ометрии чаще всего (43,47 %) отмечалось среднее положение шейки мочево-о пузыря. Переднее положение шейки мочевого пузыря с гипертрофией ее

задней полуокружности обнаружено у 32,60 %, а заднее с гипертрофией т редней полуокружности шейки - у 23,91% больных. Клинические вариан обструкции ПУС представлены в таблице 3.

Таблица

ЧАСТОТА КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ОБСТРУКЦИИ ПУС У ДЕТЕЙ

Форма Обструкции Наименование внешних признаков обструкции пузырно-уретрального сегмента Число больных

д М Всего

Сочетанная обструкция ПУС, МПС, ЛМС, Стеноз шейки мочевого пузыря и стеноз устья обоих мочеточников 1 10 11 П,

Стеноз шейки мочевого пузыря, несостоятельность устья обоих м-ков 4 7 11 11,

Стеноз шейки мочевого пузыря, несостоятельность устьев со стенозом ЛМС - 1 1 1,0

Стеноз шейки мочевого пузыря, устья одного и несостоятельность устья другого мочеточника - 4 4 4,:

Клапан задней уретры со стенозом устья обоих мочеточников и стенозом ЛМС с обеих сторон - 1 1 1,0

Клапан задней уретры и стеноз устья обоих мочеточников - 26 26 28,

Клапан задней уретры и несостоятельность устья обоих мочеточников - 11 11 П,

1 1 1 Клапан задней уретры, стеноз одного и несостоятельность другого устья мочеточника - 8 8 8,6

Всего 5 68 73 79,

Комбиниро- 1 ванная обструкция ПУС (в том числе) Подковообразная почка - 1 1 1,0

Дистопия почки 2 4 6 6,5

Гипоплазия почки 1 8 9 9,7

Дисплазия почки 1 4 5 5,4

Аллазия контралатеральной почки - 2 2 2,1

Удвоение мочеточников 2 1 3 3,2

Незаращение урахуса 1 1 1,0

Гипоспадия уретры - 1 1 1,0

Болезнь Гирншрунга 1 1 1,0

Атрезия анального отверстия 2 2 2,1

Всего б 25 31 33,

Результаты исследований свидетельствуют, что основными компонента-[и врожденной обструкции на уровне ПУС являются: соединительнотканная исплазия - стеноз шейки мочевого пузыря (57,61 %) и клапаны ПУС - клапаны ретры (42,39 %). Необходимо отметить, что в этиологии обструкции ПУС вме-те с механическими факторами нередко действуют и нейродинамические ме-анизмы, значительно усложняющие выбор патогенетического лечения. 06-груктивный эффект основного этиологического фактора существенно усили-ается за счет сочетания различных причин обструкции или комбинации их с номалиями развития почек, органов мочевыведения, а также патологией ано-ектальной зоны.

Доказана целесообразность многоэтапной коррекции последствий врож-енной сочетанной обструкции ПУС при декопенсированных формах наруше-ия уродинамики. Традиционно для этих целей применяют эпицистостомию, ысокую или низкую уретерокутанеостомию и нефростомию. Однако у детей, собенно младшего возраста, надлобковая цистостома, функционирующая элько при наличии в ней дренажной трубки, вызывает значительные болевые щущения и такие тяжелые осложнения, как гнойный цистит и пиелонефрит, очекаменная болезнь, спастическое состояние детрузора, сморщивание моче-эго пузыря. Уретерокутанеостомия и нефростомия предполагают обязательное эшолнение серии весьма травматичных оперативных вмешательств. Возраста-г длительность пребывания больного на больничной койке.

При хирургическом лечении врожденной обструкции ПУС с декомпенси-эванными формами нарушения уродинамики длительное отведение мочи пу-;м цистокутанеостомии позволило следующее:

1. полностью отказаться от операции эпицистостомии, уретерокутанео-гомии и нефростомии с целью предварительного отведения мочи;

2. резко сократить количество операций на МПС по поводу вторичного гфлюксирующего и нерефлюксирующего уретерогидронефроза;

3. существенно снизить по сравнению с традиционными методами дрени-эвания мочевых путей количество послеоперационных осложнений (реинфек-;1я мочевой системы, склероз стенки мочеточников и мочевого пузыря, камне->разование);

4. избежать синдрома "сухого мочевого пузыря", неизбежного при дву--оронней уретерокутанеостомии или нефростомии

5. значительно облегчить уход за больными в течение времени, необхо-1мого для надежного выведения их из состояния декомпенсации уродинами-

ХПН, а также ликвидации хронической мочевой инфекции;

6. отказаться от длительного пребывания детей в стационаре, что дало со-)ащение койко-дня в среднем с 250 до 70 и создало удобства для них и их ро-ггелей.

Результаты лечения служат основным критерием эффективности пред; гаемого способа отведения мочи. Нами в динамике изучены антропометра ские данные, показатели общего анализа крови, содержание мочевины, креат нина, общего белка и его фракций, анатомофункциональное состояние мочев; путей, динамика проявлений мочевого и гипертензионного синдромов.

Обследование в катамнезе показало, что общее состояние у болыдинст детей было удовлетворительным. На сроках свыше 2 лет после цистокуташ стомии 48 (52,17 %) пациентов имели массу тела соответствующую их возр< ту. У 29 (31,52 %) больных, несмотря на прибавку в массе, сохранялся ее де4 цит до 8 - 10 % . В 6 (6,52 %) случаях дефицит массы тела был на прежн уровне и даже нарастал у 2 (2,17 %) больных, что обусловлено состоянием в раженной декомпенсации органов мочевой системы при поступлении у эт детей (таблица 4).

Таблиц;

ДЕФИЦИТ МАССЫ У ДЕТЕЙ С ОБСТРУКТИВНЫМ ЦИСТОУРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗОМ ДО И ПОСЛЕ НАЛОЖЕНИЯ СВИЩА (в %).

% Отставания в До отведения мочи Через 2 года

массе Число больных Число больных

Абс. % Абс. %

0 17 18,48 48 52,17

До 10 16 17,39 29 31,52

10-20 28 30,43 7 7,61

20-30 19 20,65 5 5,43

30-40 10 11,74 1 1,08

Более 40 2 2,17 2 2,17

Всего 92 100 92 100

Р < 0,05

Данные, полученные при исследовании красной крови обработаны мет дом вариационной статистики. В дооперационном периоде отмечалось сниж ние уровня гемоглобина (94,8 + 1,5 г/л) и эритроцитов (2,89 + 0,09 х 10 Л Анализируя результаты исследований через 1 год после после операции на? отмечено, что ранее низкое содержание гемоглобина повысилось до 119,4 + 2 г/л, эритроцитов до 3,19 + 0,11 х 10 / л. Неполную нормализацию показател красной крови у 6 (6,52 %) детей мы связываем с распространенным склерот ческим процессом в почечной паренхиме и снижением ввиду этого функци нальной активности почек.

Оценка эффективности лечения пиелонефрита показала, что у всех боль-ых в течение 1 - 2 месяцев после операции удалось ликвидировать активный зспалительный процесс. Медикаментозное лечение на фоне нормализации 1ссажа мочи стало более эффективным.

У 43 (46,74 %) детей в течение 1 года удалось добиться стойкой нормали-щии анализов мочи. У 25 (27,17 %) количество лейкоцитов периодически увешивалось до 4 - 8 тысяч в анализе мочи по Нечипоренко и 20 - 30 в поле зре-ля в общем анализе мочи. У остальных 24 (26,09 %) больных в течение года >хранялась более значительная лейкоцитурия, а также бактериурия. Это было 5условлено выраженной дилатацией мочевых путей и наличием обширных де--руктивных и диспластических изменений в паренхиме почек. Нормализация 1ализов мочи происходила по мере улучшения анатомо-функционального со-ояния почек и мочевых путей через 2-3 года после наложения свища. Реци-шы пиелонефрита у 87 (94,57 %) пациентов не отмечены, что подтверждалось гсутствием лейкоцитоза, отклонений лейкоформулы и ускорения СОЭ в об-ем анализе крови. Активизация воспалительного процесса у 4 (4,35 %) детей >ша связана с образованием камней в мочевом пузыре. Количество больных с икробной флорой снизилось с 73 (79,34 %) до 28 (30,43 %) - таблица 5.

Таблица 5.

МИКРОБНЫЙ ПЕЙЗАЖ МОЧИ У БОЛЬНЫХ С ОБСТРУКТИВНЫМ

ЦИСТОУРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗОМ ДО НАЛОЖЕНИЯ ЦИСТОКУТАНЕОСТОМЫ И К МОМЕНТУ ЛИКВИДАЦИИ СВИЩА

Частота высева уромнкрофлоры

щ микроорганизма До наложения свища в % После закрытия свища в %

iterocccus 8,8 2,5

oteus 14,8 13,8

aphylococcus Aureus 11,7 17,6

trobacter 3,0 4,4

cherichia Coli 26,5 17,6

ebsiella 5,8 1,5

eudomonas aeruginosa 11,8 19,1

terobacter 17,6 16,2

irynebacterium - 4,4

'eptcoccus - 2,9

P < 0,05

Как видно из таблицы 5, основным возбудителем микробно - воспа тельного процесса до отведения мочи была кишечная палочка.

Остальные микроорганизмы играют меньшую роль в этиологии хрони ского обструктивного пиелонефрита. Проведение антибактериальной терап инструментальных обследований, оперативных вмешательств приводит к см< микробного пейзажа мочи. Снижается частота высеваемости кишечной пал< ки, а на первое место выходит синегнойная палочка. Более разнообразным с новится спектр уромикрофлоры. Отсутствие высева микроорганизмов до ц токутанеостомии в моче 19 (20,65 %) больных по-видимому, связано с обра ванием Ь-форм бактерий, в условиях длительной антибактериальной терап. Последняя до поступления в детский урологический стационар проведена (63,04 %) детям. При длительной консервативной терапии обструктивного п лонефрита без учета основной причины заболевания, происходит селекция ; тибиотикоустойчивых видов микроорганизмов, чем объясняется агрессивно« воспалительного процесса и трудности его консервативного лечения ь пое. операционном периоде.

Снижение избыточного гидростатического давления в мочеточника? чашечно-лоханочной системе способствовало улучшению внутрипочечной модинамики, увеличению притока крови к клубочковой зоне и ликвидаи ишемии юкстагломерулярного аппарата. Это обусловило нормализацию ар риального давления у 8 детей, у 1 ребенка оно пришло к норме только по( удаления сморщенной почки. Наличие необратимых рубцовых изменений в 1 ренхиме почек привело лишь к понижению давления у 2 больных, в то вре как в 4 случаях артериальное давление оставалось на прежнем уровне, х( стало более управляемым с помощью лекарственных препаратов.

Наглядным доказательством эффективности предлагаемой тактики лс ния являются рентгенологические данные. Улучшение функции почек в со тании с сокращением площади чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочет< ника наступало через 12 месяцев после цистокутанеостомии. Однако визуа ный способ трактовки рентгенограмм позволяет получить лишь ориентиров* ное представление о величине мочеточников и собирательных систем почек, мнению В. Ю. Босина (1988), при этом могут остаться не замеченными до 25 изменения размеров ЧЛС. Для объективной оценки анатомического состояв ЧЛС автор предложил формулу определения ее площади

У _ АБ ■ ВС • КМ ■ 2 АВ + ВС

где X - плошадь ЧЛС в см, АВ - ее продольный размер, ВС - поперечнь

Л - размер собственно лоханки между ее верхней и нижней границами. Нами 50 детей до и после наложения свища проведено рентгенопланиметрическое ределение объема полостной системы почек и мочеточников по формуле едложенной П.П.Саловым (1989):

У= 1,2 Х-4,5

где X - площадь полостной системы почки, 1,2 и 4,5 - выравнивающие эффициенты. Емкость мочеточника определялась по общепринятой формуле:

где л =3,14 , гг - квадрат среднеарифметического радиуса мочеточника г- - средняя площадь поперечного сечения мочеточника). I - длина мочеточ-:ка, которая определялась с помощью курвиметра (КУ - А-ТУ-25-07, 1039 -) - прибора для измерения длины кривых линий, от прилоханочного отдела устья мочеточника. Коэффициент проекционного искажения рентгеновских чей мы не учитывали, так как не ставили себе задачей измерить истинные змеры чашечно-лоханочных систем и мочеточников. Целью исследования ща объективная оценка степени сокращения объема верхних мочевых путей еле наложения цистокутанеостомы в процентном отношении.

Таблица 6.

СТЕПЕНЬ СОКРАЩЕНИЯ ОБЪЕМА ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ С ОБСТРУКТИВНЫМ ЦИСТОУРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗОМ К МОМЕНТУ ЛИКВИДАЦИИ ЦИСТОКУТАНЕОСТОМЫ

Степень сокращения объема верхних Число больных

мочевых путей в % Абс. %

До 30 12 13,04

30-50 17 18,48

50-70 25 27,17

Более 70 22 23,91

Всего 76 82,61

Среди 50 излеченных больных у 22 (44,00 %) в течение 1 - 2 лет наступи-полное восстановление уродинамики верхних мочевых путей. У 6 (12,00 %) гей сохранялось лишь умеренное расширение тазовых отделов мочеточников, остальных детей отмечалось значительное улучшение уродинамики на 1 - 2 рядка. Объективно процесс реституции верхних мочевых путей представлен •аблице 6.

Направленный анализ отдаленных результатов показывает, что степс реверсии морфо - функционального состояния почек и мочевых путей завис от выраженности ИВО и возраста больного. Известно, что неблагоприятные ; ловия развития всего мочевого тракта в эмбриогенезе при обструкции Г11 способствуют возникновению тотальной уродисплазии с порочным формщ ванием почек и мочевых путей. Чем интенсивнее степень обструкции ПУС, т раньше она начинает действовать в процессе эмбрионального развития и т тяжелее дисплазия на фоне которой происходит формирование вторичных т трофических изменений, тотально поражающих всю мочевую систему.

Применение цистокутанеостомии приводит к снижению избыточно гидростатического давления в мочевых путях и создает условия для обратно развития обструктивного процесса в мочеточниковопузырном сегменте (МП благодаря "дозреванию" диспластических тканей. Следует отметить, что группе детей с полным восстановлением уродинамики верхних мочевых пут было 16 (32,00 %) детей раннего возраста, а в группе с сохранением незнаъ тельного расширения терминальных отделов мочеточников было 3 (6,00 %) I тей раннего возраста. Это обусловлено преобладанием у них изменений ко пенсаторно - приспособительного характера и гипертрофических процессов н деструктивно-атрофически/уги. Низкий процент детей более старших возр; тных групп связан со сменой процессов гипертрофии явлениями склерозиро! ния и атрофии функционально активной ткани мочеточников. Однако у дет любого возраста предлагаемый метод отведения мочи позволяет улучшить у}: динамику верхних мочевых путей. Цистокутанеостома закрыта у 50 (54,24 ' больных. Развитие склеротических процессов в МПС обусловило необхол мость выполнения реимплантации мочеточника, которая проводилась одном ментно с ликвидацией свища 22 (44,00 %) детям. Благодаря применению цист кутанеостомы у 28 (56,00 %) пациентов необходимость выполнения уретерои стонеостомии исчезла. У 40 (43,48 %) детей свищ продолжает функционир вать. 2 (2,17 %) детей, поступивших в терминальной стадии ХПН, погибли. 1: обходимо отметить, что оба летальных исхода имели место в 70-х годах, ког вопросы трансплантации почек находились на стадии разработки.

Восстановление пассажа мочи способствует улучшению кровоснабжен почечной паренхимы, что приводит к реверсии или стабилизации ХПН. Ст пень реверсии, отраженная в таблице 7, зависит от тяжести и давности патол гического процесса.

Таблица 7.

ЧАСТОТА ХПН У ДЕТЕЙ С ОБСТРУКТИВНЫМ ЦИСТОУРЕТЕРОГИДРОНФРОЗОМ

Стадия ХПН До отведения мочи Через 2 года

Число больных Число больных

Лбе. % Абс. %

ХПН-0 15 16,30 40 43,48

Латентная 26 28,26 29 31,52

Компенсированная 29 31,52 15 16,30

Интермиттирующая 20 21,74 6 6,52

Терминальная 2 2,17 - -

Всего 92 100 90 97,83

Р < 0,05

Таким образом временное отведение мочи при помощи цистокутанеосто-1 способствует выведению больных из крайне тяжелого состояния путем позленного снятия хронической мочевой интоксикации, подавления инфекгщ-но-воспалительного процесса в почках и мочевых путях, а также улучшения морфо-функционального состояния, то есть является эффективным спосо-м подготовки больных к предстоящим реконструктивно-пластическим опе-циям. Наряду с этим цистокутанеостома позволила резко сократить возмож-сть реинфекции мочевой системы, избежать синдрома "сухого мочевого пу-ря" , значительно облегчить уход за больным, существенно сократить превыше больного на больничной койке, полностью отказаться от выполняемых с ыо длительного отведения мочи травматичных и малоэффективных опера-й эпицистостомии уретерокутанеостомии и нефростомии.

ВЫВОДЫ

1. Для повышения эффективности лечения обструкции пузырно-гтрального сегмента у детей необходимо обеспечить раннюю диагностику, »евременное комплексное патогенетическое хирургическое и консервативное (ение заболевания с последующей диспансеризацией больных в условиях ¡циализированной детской уронефрологической службы.

2. Изучение клинической картины заболевания позволило установить, что :омпенсированная форма инфравезикальной обструкции у детей, вызывая енционно-деструктивные изменения со стороны всех отделов мочевой сис-1Ы (цистоуретерогидронефроз), способствует развитию в 300 % случаев хро-(еского пиелонефрита, в 83,58 % хронической почечной недостаточности, в 36 % - пионефроза и в 8,70 % - уросепсиса.

3. Разработанные нами новые методы диагностики инфравезикальной с струкции у детей - интраоперационная оценка макроморфологического состс ния детрузора, шейки мочевого пузыря и уретры; интраоперационная уроце викометрия - способствуют более точной оценке макроморфологического с стояния пузырно-уретрального сегмента, степени выраженности и локализац обструкции, что позволяет проводить более точную дифференциальную диг ностику органической и функциональной обструкции.

4. При декомпенсированных формах инфравезикальной обструкции у х тей длительное отведение мочи через цистокутанеостому по разработанной к ми методике, с одномоментным или последующим устранением обструктивн го фактора, создает условия для постепенного восстановления уродинамики ликвидации последствий цистоуретерогидронефроза 3-4 степени. Предлагаем тактика лечения позволила у 28 (56 %) из 50 излеченных больных добить полного восстановления уродинамики без применения многоэтапных травм тичных оперативных вмешательств.

5. Составленный алгоритм посидромной диагностики задолго до пров дения глубокого урологического обследования больного позволяет выяви глубину и тяжесть патологического процесса в мочевой системе, а также оба клинических проявлений заболевания. Упорное выявление ранних синдром является абсолютным показанием для обследования больного, способствуют го своевременной диагностике заболевания и профилактике развития осложи ний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В повседневной педиатрической практике при обследовании детей заболеваниями почек и органов мочевыведения следует применять компле специальных методов исследования, позволяющих получать наиболее полну информацию об их морфологическом и функциональном состоянии с оценю проходимости каждого сегмента мочевой системы.

2. Для повышения точности диагностики врожденной обструкции пузы но-уретрального сегмента у детей наряду с общепринятым обследованием н обходимо проводить дополнительное интраоперационное исследование зоь поражения, используя для этого предлагаемые методы - интраоперационну оценку макроморфологического состояния детрузора, шейки мочевого пузы и уретры; трансвезикальную калибровку пузырно-уретрального сегмента; и траоперационную уроцервикометрию.

3. Показанием к дилатации шейки мочевого пузыря и уретры у детей I предлагаемому методу является подтвержденный путем комплексного обслед вания больных стеноз пузырно-уретрального сегмента и достоверный дефиц: его диаметра.

4. При декомпенсированных формах нарушения уродинамики у детей

»жденной обструкцией пузырно-уретрального сегмента, особенно при уро-[сисе и ХПН, хирургическое лечение заболевания следует начинать с вре-шого дренирования мочевого пузыря путем предлагаемой операции цисто-•анеостомии.

5. Для устранения врожденной обструкции пузырно-уретрального сег-1та у детей необходимо применять трансвезикальную или трансмеатальную гатацию уретры либо деструкцию клапана задней уретры по предлагаемому году, выполняя их при декомпенсации уродинамики через цистокутанеосто-

Таким образом, данные специальных методов исследования свидетельст-зт о большом разнообразии клинических форм и симптоматики декомпенси-¡анной ИВО . Новые методы диагностики обструкции ПУС у детей - интрао-(ационная уроцервикометрия, трансвезикальная калибровка шейки мочевого ■.ыря и уретры, интраоперационная оценка макроморфологического состоя-I детрузора, шейки мочевого пузыря и уретры - способствуют активному выгнию патологического процесса и более эффективной топической диагно-ке. Высокая точность клинического диагноза позитивно сказывается на ре-ьтатах хирургического лечения врожденных обструктивных заболеваний С.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение предварительного отведения мочи в лечении детей с тяжелы-формами инфравезикальной обструкции // Тезисы докладов региональной ро-финских) народов научно-практической конференции, посвященной 15-ию кафедры детской хирургии Ижевского ордена Дружбы народов госу-ютвенного медицинского института (24-25 марта 1994). - Ижевск, 1994. - с. -114. (в соавт. с А.А.Ахунзяновым и А.В.Акинфиевым).

2. Клиника инфравезикальной обструкции у детей // Актуальные пробле-хирургии детского возраста в Чувашской Республике. Тезисы докладов

илейной научной конференции. - Чебоксары, 1994. с. 69-70. (в соавт. с ^.Ахунзяновым и Р.К.Никифоровым).

3. Патогенез изменений мочевыводящей системы при клапанах задней тры // Актуальные проблемы хирургии детского возраста в Чувашской Рес-¡лике. Тезисы докладов юбилейной научной конференции. - Чебоксары, '4. с. 70-71.(в соавт. с A.A. Ахунзяновым и Р. К.Никифоровым).

4. Цистокутанеостома - метод выбора при лечении детей с тяжелыми эмами инфравезикальной обструкции // Актуальные проблемы хирургии ского возраста в Чувашской Республике. Тезисы докладов юбилейной науч-i конференции. - Чебоксары, 1994. - с. 72-73. (в соавт. с А.А.Ахунзяновым и .Никифоровым).

5. Показания к предварительному отведению мочи у детей с тяжелыми

формами инфравезикальной обструкции // Тезисы докладов науч практической конференции, посвященной 10-летию республиканской дета клинической больницы Минздрава Чувашской Республики. Чебоксары, 199; с. 245-246. (в соавт. с А.А.Ахунзяновым и Р.К. Никифоровым).

6. Клинико-морфологические особенности различных способов врем ного отведения мочи у детей с осложненными формами инфравезикальной струкции // Тезисы докладов научно-практической конференции, посвящеш 10-летию республиканской детской клинической больницы Минздрава Чувг ской Республики. - Чебоксары, 1995. - с. 247-249. (в соавт. с А.А.Ахунзянов и Р.К.Никифоровым).

7. Клиническое значение микционной цистоуретрографии в диагност! инфравезикальной обструкции у детей //Тезисы докладов н ау ч н о - п р а кти ч е с ь конфереции, посвященной 10-летию республиканской детской клиническ больницы Минздрава Чувашской Республики. Чебоксары, 1995 - с. 120-121. соавт. с А.А.Ахунзяновым, Р.К.Никифоровым, В.И.Кузьминым).

8. Патогенетическое обоснование применения цистокутанеостомы п декомпенсированной инфравезикальной обструкции у детей // Тезисы науч! практической конференции "Экология и здоровье детей Чувашской Респуб; ки". Чебоксары, 1997. - с.185-187. (в соавт. с А. А.Ахунзяновь В.С.Канаковым).

9. Влияние цистокутанеостомии на течение нефрогенной гипертонии детей с декомпенсированной инфравезикальной обструкцией // Тезисы научг практической конференции "Экология и здоровье детей Чувашской Респуб; ки". Чебоксары, 1997. - с. 187-188. (в соавт. с А.А.Ахунзяновы А.А.Платоновым).

10. Рентгено-морфологические параллели при декомпенсированной V, фравезикальной обструкции у детей // Тезисы научно-практической конфере ции "Экология и здоровье детей Чувашской Республики". Чебоксары, 1997. -188-189. (в соавт. с А.А.Ахунзяновым, С.Н.Николаевым).

11. Наш опыт применения цистокутанеостомы при инфравезикальной с струкции у детей // Обструктивные уропатии у детей. Материалы Всероссл ского симпозиума детских хирургов-урологов. Казань, 1998. с. 45-47. (в соа! с А.В.Акинфиевым).