Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Клинико-уродинамическая характеристика расстройств мочеиспускания у больных, перенесших оперативное лечение аденомы предстательной железы

министерство здравоохранения и медицинской промышленности

российской федерации

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени М. Ф. ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

ХАЛИМОВ Зайнутдин Магомедович

КЛИНИКО-УРОДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40 — урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва— 1995

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор О. Б. Лоран

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Е. Л. Вишневский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л. М. Гориловскнй доктор медицинских наук, профессор Э. Г. Асламазов

Ведущее учреждение: Московский Государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится » 1995 г.

в час. на заседании диссертационного совета К-084.02.01 Московского областного научно-исследовательского института им. М. Ф. Владимирского (129110, Москва, ул. Щепкина, дом 61/2, корпус 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ имени М. Ф. Владимирского.

Автореферат разослан

1995 г

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

В. М. Сухоносенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Аденоиа • предстательной зкелеэн яв^ляется наиболее распространенным заболеванием мужчин пожилого возраста. Несмотря на совершенствование методов диагностики и способов хирургического лечения, неудовлетворительные результаты оперативного лечения достигают по данным ряда авторов 10-3055 (Лопаткин H.A. 1987, Пирогов В.А. 1988. Портной 1989, Nielsen K.K. 1990). Причинами последних являются: рубцо-во склеротические изменения шейки мочевого пузыря и уретры; воспалительные процессы в нижних мочевых путях, недержание мочи: гипотония мочевого пузыря. Среди них значительную часть составляют поздние осложнения, наблюдаемые после выписки из стационара, когда истекают сроки заживления и формирования ложа предстательной железы (Мазо 1987).

По мнении ряда авторов (Портной A.C. 1989, Горюнов В.Г. 1991, Price D.A. 1980, Speakman M.J. 1987, Corriere J.N. 1993) у 10-20% больных, с восстановленной проходимостью мочеиспускательного канала после оперативного лечения аденомы простаты, отмечено сохранение или даже усиление дооперационных симптомов расстройств мочеиспускания в виде никтурии, поллакиурии, императивных позывов и императивного недержания мочи, которые по их мнению, в норме должны регрессировать в среднем в течение 6 месяцев после операции. Иными словами, у 1/5 больных цель операции по восстановлению функции мочевого пузыря в фазу накопления и опорожнения не достигается.

Однако, до настоящего времени остаются до конца не выяс-

- г -

ненными причины возникновения данных нарушений. По мнению некоторых исследователей (Speakman N.J. 1987, Haid Т. 1991) они обусловлены тем, что у ряда больных аденомой предстательной железы, ирригативные симптомы нестабильного мочевого пузыря имеют не обструктивное происхождение, а. скорее являются следствием первичного нейрогенного поражения мочевого пузыря. Однако обструктивную и нейрогеннуп нестабильность крайне трудно дифференцировать, с чем вероятно и можно связать, порой неоправданное расширение показаний к оперативному лечению при аденома простаты, протекающей с выраженными симптомами дизурии.

Летальное исследование уроданамики нижних мочевых путей, выявление закономерностей ее изменений у больных с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания после оперативного лечения аденомы простаты, определение дифференциально диагностических признаков вероятных причин послеоперационных расстройств мочеиспускания. а следовательно повышение эффективности лечения больных этим заболеванием и составляет актуальность нашей работы.

Цель исследования - выявить закономерности изменения уроданамики нижних мочевых путей у больных с расстройствами мочеиспускания сохраняющимися после оперативного лечения аденомы предстательной железы, определить причины и возможности коррекции неудовлетворительных результатов лечения этого заболевания.

Задачи исследования.

1. Определить оптимальный комплекс методов и разработать информативную диагностическую программу исследований уродина-мики нижних мочевых путей у больных с расстройствами мочеиспускания после оперативного лечения аденомы предстательной же-

лезы.

2. Определить характер к клинико-уродиналшескне особенности расстройств мочеиспускания у больных, перенесших оперативное лечение аденомы предстательной железы. 3. Определить дифференциально-диагностические критерия вероятных причин послеоперационных расстройств мочеиспускания гиперрефлекторного типа и уродинакики у больных после оперативного лечения аденомы предстательной яелезы.

4. Обосновать пути повышения эффективности оперативного лечения аденомы предстательной железы, на основании выявленных закономерностей нарушений уродинакики нижних мочевых путей в послеоперационном периоде.

Научная новизна. Впервые выявлено, что одной из причин сохранения расстройств мочеиспускания в виде выраженных ирри-тативных симптомов у больных после оперативного лечения аденомы предстательной нселеза, являются сосудисто-нервные поражения стенки детрузора.

Обоснована возможность сочетания сосудисто-нервных поражений детрузора с аденомой предстательной железы у больных до операции, что и определяет неудовлетворительные результаты оперативного лечения.

Впервые использован новый принцип патогенетического лечения расстройств мочеиспускания без признаков инфравезикаль-ной обструкции и воспаления нижних мочевих путей, сохраняющихся у больных после оперативного лечения аденомы предстательной железы, направленный на улучшение регионарного кровообращения, восстановления биоэнергетических процессов детрузора, с целью нормализации функции мочевого пузыря.

Практическая значимость. При анализе неудовлетворительных

результатов оперативного лечения аденомы предстательной железы в сроки от 6 месяцев до 1.5 года после операции, выявлена группа больных у которых несмотря на восстановление нормального пассата мочи из нижних мочевых путей, сохранялись расстройства мочеиспускания в виде поллакиурии, никтурии, императивных позывов, императивного недержания мочи, имевшие место до операции.

Указана связь данных расстройств с сосудисто-нервными поражениями стенки мочевого пузыря, которые сопутствовали аденоме предстательной железы.

С учетом патогенеза, послеоперационных расстройств мочеиспускания. использован принципиально новый комплексный метод консервативной терапии данной категории больных, позволяющий улучшить функцию мочевого пузыря и избавить больных от дизурии.

Учитывая возможность сочетания сосудисто нервных поражений детрузора и аденомы предстательной железы у больных до операции, предложен дифференцированный подход к лечению больных с аденомой предстательной железы, с целью улучшения результатов оперативного'лечения и уменьшения числа осложнений.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Для дифференциальной диагностики послеоперационных расстройств мочеиспускания необходимо использовать комплексное (детальное) уродинамическое исследование, а таюке гистоморфо-логическое. исследование стенки мочевого пузыря.

2. Основными.причинами расстройств мочеиспускания гиперрефлекторного типа, сохраняющихся у больных перенесших оперативное лечение аденомы простаты являлись: вторичная инфравези-кальная обструкция, воспаление нижних мочевых путей и дисфунк-

цией мочевого пузыря, с соответствующий расстройствами уроди-намики.

3. Лечение расстройств мочеиспускания после операции по поводу аденомы простаты, должны проводиться в соответствии с результатами позволяющими в каждом конкретном случае выявить причины указанных нарушений.

Внедрение результатов работа в практику. Результаты исследования применяются в практике урологической клиники ММСИ им. Н.А.Семашко. Материалы диссертации используются в обучении студентов 4 и 6 курса лечебного факультета ММСИ. им. Семашко и чтении лекции слушателям факультета усовершенствования врачей (ФУВ).

Публикации, По теме диссертации опубликованы 2 научные работы.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены:

- на международном симпозиуме - Современные аспекты уро-динамики 26 января 1993 г.

- на заседании Московского научного общества урологов январь 1994 г.

- на научной конференции кафедры урологии ММСИ им. Н.А.Семашко ( 25.11.Э4г) и ' ■

- на заседании проблемно-плановой комиссии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (26.1.95г).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста, иллюстрирована ... рисунками, ... таблицами и состоит из введения, обзора литературы, 3-х • глав собственных исследований, заключения, выводов практических рекомендаций и указателя литературы содержащего 50 отечественных и 173 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Натеризлн и методы исследования. Для решения поставленных задач нами обследованы 261 больной аденомой предстательной железы. находившиеся в урологической клинике ММСИ им. H.A. Семашко за период 1990-1993 г. Из них 233 до и после операции, а 23 Сольнах только до операции. Возраст больных колебался от 4S до 82 лет. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение обследованных больных по возрасту.

Возраст больных Число больных %

до 50 лет 2 0.8

50-60 лет 38 14.5

60-70 лет 162 62. 1

70-80 лет 54 20.7

Старше 80 лет 5 1.9

ВСЕГО 261 100

Из всех обследованных больных. 233 (89.3%) были подвергнуты хирургическому лечению: чреспузырной аденомэктомии - 106 (45.5%). позадялонной аденомэктомии - 8(3.4%). трансуретральной резекции предстательной -гелезы - 119 (51.1%).

28 (30,7%), больным ввиду отсутствия показаний к one-

рации, была проведена консервативная терапия.

Основное внимание в нашей работе было обрацэно на исследование расстройств мочеиспускания сохраняющихся у больных в сроки от 6 месяцев и более после оперативного лечения АШ.

Все больные были подвергнуты комплексному урологическому обследованию, включавшему: анализ жалоб больного, сбор анамнестических данных, объективный осмотр, лабораторные, бактериологические исследования, рентгенологическую и ультразвуковую диагностику, а также гистоморфологическое исследование биопта-тов стенки мочевого пузыря. Для оценки функционального состояния нижних мочевых путей больным проводилась регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий и уродинамические исследования (уро-флоуметршо, определение внутрипузырного давления при естественном наполнении мочевого пузыря и ретроградную цистометрию в клина- и ортостазе, измерение микционного давления, профило-метрию уретры.

При изучении жалоб, оценка клинического состояния больных осуществлялась согласно рекомендациям "Ассоциации Международного Комитета по аденоме предстательной железы" (1991 г.) по двум категориям симптомов - "обструктквные" и "раздражительные" (ирритативные), характеризующих аденому простаты.

К обструктивкын симптомам относились: задержка начала акта мочеиспускания, вялая струя мочи, прерывистое мочеиспускание, удлинение времени мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания. Раздражительными симптомами считали: поллакиурию, никтурию, императивный по-' зыв императивное недержание мочи, болезненное мочеиспускание.

После операции по показаниям для определения проходимости ■ пузырно-уретрального сегмента и заднего отдела уретры исполь-

зовалась ретроградная уретроцистография, с введением 40-50 мл контрастного вещества через наружное отверстие уретры. Исследование выполнялось по общепринятой методике.

Ультразвуковые исследования проводились всем больным с АШ до операции для оценки анатомического состояния верхних мочевых путей (размеры почек, толщина паренхимы, деформация чашечно-лоханочной системы), определения формы, объема и локализации аденоматозных узлов, количества остаточной мочи.

При ультразвуковом исследовании был использован ультраз-вуковый сканер фирмы "Брюль и Кьер" /Дания/, с двойным секторальным датчиком с частотой 3.О Мгц и 5.О Мгц, и ректальным датчиком с частотой 4.0 Мгц. с фокусным расстоянием 7.0 см ц углом сканирования 90 град, установленный на эндозонде.

Из лабораторных методов исследования проводились: общий анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, определение содержания в сыворотке крови остаточного азота, мочевины, креатинина, натрия и калия.

Всем больным с АПК проводилось.гистологическое исследование удаленных аденоматозных узлов. У 17 (7,3%) установлена но-дулярная форма аденомы ПЖ, у 139 (59,6%)- стромальная форма, у 50 (21,5%)- железист-кистозная и у 23 (9,9%)- смешанная формы АПЖ. Кроме того у З'З (39,9%) из 233 оперированных больных гистологическое исследование выявило сочетание аденоматозной гиперплазии и признаков хронического простатита.

Для оценки состояния слизистого, подслизистого и мышечного слоев у 68 больных, с сохраняющимися дизурическими явлениями в сроки от 6-ти месяцев и более после операции, проводилось гистологическое исследование биоптатов стенки мочевого

пузыря, взятых у 24 больных во время повторной хирургической коррекции, и у {^больных при цистоскопии. Препараты с серийными креостатными срезами фиксировали 5 минут в 96% спирте, окрашивали гематоксилином и эозином, и подвергали световой микроскопии с увеличением в 70 и 100 раз.

Функциональная оценка состояния нижних мочевых путей у больных, с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания через 6 месяцев после оперативного лечения АПЖ, начиналась с регистрации суточного ритма спонтанных мочеиспусканий дающая наиболее общую характеристику способности мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи. Данное обследование заключается в том. Что пациент самостоятельно в течении 2-3 дней фиксирует время суток, количество мочеиспусканий за сутки и объем выделенной мочи, соблюдая при этом питьевой режим.

С целью оценки характера мочеиспускания всем больным с АПЖ до и после операции выполняли урофлоуметрию, во время которой графически регистрировалась кривая мочеиспускания уроф-лоуметрограмма.

При этом мы оценивали максимальную скорость потока мочи, время мочеиспускания, время достижения максимального потока мочи. характер кривой урофлоуметрограммы. Мы считаем урофлоуметрию информативной, если объем выделенной мочи превышал 150 мл. Для повышения достоверности урофлоуметрию повторяли 2-3 раза.

При оценке функционального состояния нижних мочевых путей мы считаем, что результаты ретроградной цистометрии отражают не истинные адаптационные способности детрузора и пузырный • рефлекс как Функцию, а его реакцию на неадекватное раздражение. Поэтому для выявления истинного состояния уродинамики НМЛ 37 больным с сохранением расстройства мочеиспускания после

оперативного лечения АПК составляющих третью группу, ретроградной цисгометрии мы всегда предпосылали регистрацию внутри-пузырного давления при естественном наполнении мочевого пузыря считая ее по сути нисходящей /физиологической/ цистометри-ей.

Исследования проводили после появления у больного стойкого позыва на мочеиспускание. В мочевой пузырь вводили уретральный катетер с соблюдением правил асептики. Наружный конец соединяли с злектромонометром уросистемы. Внутрипузырное давление регистрировали в положении лежа в течении 3-5 минут. Исследование повторяли в вертикальном положении больного для выявления постуральных форм дисфункции мочевого пузыря. Затем после выпуска мочи определяли эффективный объем мочевого пузыря. При этом были выявлены резкие колебания внутрипузырного давления иногда сопровождающиеся непроизвольным мочеиспусканием. Согласно рекомендациям."Международного комитета по стандартизации терминологии" сокращения детрузора приводящее к повышению внутрипузырного давления выие 15 см. Н20, считаются нестабильными.

Для определения порога чувствительности и пузырного рефлекса применяли ретроградную цястометрив. основанную на регистрации внутрипузырного давления во в'ремя заполнения м/пузы-ря через уретральный катетер антисептическим раствором.

Наполнение мочевого пузыря осуществлялось через двупрос-ветный катетер 'сИва V 9138А3013, N 8 Сн. один конец которогс соединяли с электронасосом и инфузионной системой для капельного введения кндкости, а другой с датчиком электромонометр; установленным на уровне лонного сочленения. Цистометрию выполняли в горизонтальном, а для выявления поступательных форм на-

- и -

рушений функции мочевого пузыря и в вертикальном положении тела. В течении всего исследования проводилась регистрация внут-рипузырного давления в виде кривой на бумаге самопишущего устройства.

При цистометрии мы оценивали базальное давление отражающее состояние опорожненного мочевого пузыря. Давление в мочевом пузыре при первом позыве к мочеиспусканию и объем введенной при этом яидкосги, что соответствовало порогу чувствительности, а также давление в м/пузыре и объем введенной жидкости при сильном позыве к мочеиспусканию, которое соответствовало пузырному рефлексу.

В норме давление в мочевом пузыре нарастает равномерно по мере его заполнения, и ие повышается резко, в независимости от воли пациента. Этот тип мочевого пузыря определяется как стабильный. При нестабильном мочевом пузыре детрузорное давление монет резко возрасти, (более 15 см. Н20). Число таких сокращений за одну фазу наполнения колеблется от 1 до 15.

Непосредственно после ретроградной цистометрии измеряли профиль внутриуретрального давления путем регистрации его, по мере-равномерного вытягивания (5 мм/сек) двупросветного катетера (Н 8 Сн) из мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, и одновременной медленной перфузии (5 мл/мин) асептической жидкости.

Динамика колебания давления определялась силой воздействия сфинктера и тонуса уретры на боковое отверстие катетера, что регистрировалось на самописце в виде кривой. При профило-метрии мы оценивали функциональную длину уретры, общую длину уретры и максимальное давления закрытия уретры.

При длительном измерении внутриуретрального давления в

одной точке, колебание давления более 15 см Нг0. определялось как нестабильность уретры.

Следует отметить, что в некоторых случаях у больных перенесших оперативное лечение АПЯ, для уточнении причин нарушения оттока мочи проводилось измерение микционного давления. С этой целью после пункции мочевого пузыря с помощью канюли 913А3039 в него вводили тонкую трубку 9138А3030 и ректально однопрос-ветный катетер. После чего соединяли трубку и катетер с манометрами установленными на уровне лонна и регистрировали давление во время мочеиспускания. При этом оценивая характер мочеиспускания, внутрибркшое, пузырное, а такие детрузорное давление мы выявляли степень участи внутрибрюшного давления в акте мочеиспускания и тонус детрузорной мышцы, и тем самым отдифференцировали гипотонии мочевого пузыря от инфравезикальной обструкции.

Полученные данные были обработаны с применением элементов теории вероятности и математической статистики.Для оценки достоверности результатов использовали критерий Стьюдента.

результаты собственных исследований.

Анализ результатов оперативного лечения аденомы предстательной железы 233 больных показал, что у 72 (30,9%) отмечалось сохранение или усиление расстройств мочеиспускания в виде поллакиурии, никтурии, императивных позывов и императивного недержания мочи.

Несмотря на однотипность клинических симптомов, изучение состояния эвакуаторной функции мочевого пузыря и по наличию или отсутствию воспаления нижних мочевых путей, больные были разделены на три группы (Табл. 2)

Таблица 2.

Сравнительный анализ клинико уродшамическнх особенностей состояния низших мочевых путей у больных с сохраняющейся дизурией - после оперативного лечения аденомы предстательной келезы.

Основные клинико-функциональные характеристики 1 группа N-24 2 группа N-11 3 группа • N-37

числ % ■ числ % ЧИСЛ %

Никтурия 14 58,3 7 63,6 29 78,4

Поллакиурия 17 70,8 8 81,8 23 62.2

Императивный позыв 14 58,3 6 54,5 20 54,1

Императивн.недержание мочи 3 12,5 4 36,3 9 24,3

Болезненное мочеиспускание 6 25 5 45.5

Затрудненное мочеиспускание

слабой струей. 21 87,5 1 9,1

Максимальный лоток мочи

выше 15 мл/с 8 72,7 28 75,7

10-15 мл/с 2 8,-3 3 27,3 9 24,3

ниже 10 мл/с 22 91,7

Наличие остаточной мочи 10 41,7 - - -

Рентгенологические призна-

ки инфравез.обструкции 24 100,0 - - - -

Лейкоцитурия 19 79,2 10 90,9

Бактериурия 10 41,7 8 72,7 - -

Лейкоциты в секр. ■ простаты

(более 10 а п/зр,) 1 4,2 4 35,4 - -

Первая группа 24 (10,3%) - больные с ирритативными симптомами на фоне вторичных склеротических изменений шейки мочевого пузыря и уретры, обусловливающих инфравезикальную обструкцию.

Вторая группа 11 (4,7%) - больные с расстройствами мочеиспускания на фоне воспаления нижних мочевых путей.

Третья группа 37 (15,9%) - больные с ирритативными симптомами, но без признаков инфравезикальной обструкции и воспаления низших мочевых путей.

Характерным для первой группы явилось выраженное нарушение оттока мочи у 22 (91,1%) больных; снижение максимальной объемной скорости потока мочи ниже 10 мл/с, удлинение времени мочеиспускания, прерывистый характер потока мочи.

У всех больных данной группы при ретроградной уретрогра-фки были выявлены признаки инфравезикальной обструкции. Изучение результатов комплексного обследования этих больных (24) позволило установить ее причины. К ним относятся: ложный рецидив аденомы предстательной железы (20,8%). предпузырь в сочетании с стриктурой уретры (8,3%), клапан уретры (8,3%), рубцо-еый стеноз шейки мочевого пузыря (20,8%), сочетание стеноза шейки мочевого пузыря и стриктуры задней уретры (12,5%).

При трансуретральной резекции аденомы предстательной йе-лезы. органические осложнения наблюдались в 45,855 случаев, при трансвезикальной аденомэктомии - 54,2%.

Нам удалось установить, что у больных наиболее частыми причинами инфравезикальной обструкции явились: стеноз шейки мочевого пузыря 20.8%, сочетание стеноза шейки мочевого пузыря с стриктурой задней уретры 12.5% и ложный рецидив аденомы предстательной железы 20,8%, имевший место только после тран-

- 15 -

суретральной резекции аденомы простаты.

Согласно выявленным осложнениям все больные с признаками инфравезикальной обструкции подвергались повторному оперативному лечению . Трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря была выполнена у 10 (41.7%) больных, внутренняя уретротомия у 5 (20.8%), сочетание этих манипуляций у 8 (33.3%), а сочетание внутренней уретротомии и трансвезикальной аденомэктомии у 1 (4,2%) больного.

Следует отметить, что подобная хирургическая коррекция вторичных органических осложнений оперативного лечения АПК. была достаточно эффективной и способствовала нормализации показателей уродинамики нижних мочевых путей (максимальная скорость потока мочи была в пределах 23 ± 1,4 мл/с. восстановление нормального ритма мочеиспускания 5,2 ± 1,3. у 20 (83,3%) больных.

Однако, несмотря на повторное хирургическое лечение, у 4 (16,7%) больных не наблюдалось положительного эффекта. Так. у 2 (8.3л) больных не удалось восстановить нормальный пассаж мота вследствии рецидива стриктуры задней уретры. У 1 (4,2%) больного после повторной трансуретральной резекции шейки мочевого пузыря и внутренней уретротомии наблюдалось ортостатичес-кое недержание мочи. У 1 (4,2%) больного, несмотря на восстановление нормального пассажа мочи, сохранялись расстройства г^очеиспускашя. При определении профиля уретрального давления выявлена нестабильность уретры.

У двух больных, несмотря на то что при урофлоуметрии имелось снижение максимальной скорости потока мочи до 7, 5 мл/с, увеличение времени мочеиспускания до 68 сек. и наличие остаточной мочи при ультразвуковом исследовании, на ретроградных

уретрограмыак выявить признаки инфравезикальной обструкции не удалось. Б связи с чем для уточнения причин нарушения оттока мочи производилась микционная цистометрия.

Результаты этих исследований выявили снижение детрузорно-го давления, повышение абдоминального давления, что свидетельствовало о снижении сократительной способности детрузора, то есть о декомпенсированном мочевом пузыре. Учитывая отсутствие признаков инфравезикальной обструкции, эти больные не подлежали повторному оперативному лечению.

При изучении второй группы, которую составили И ( 4.7% ) больных нам удалось установить что несмотря на сохранение расстройств мочеиспускания, в вышеуказанные сроки после оперативного лечения аденомы простаты (таб.2) в виде никтурии - 63,6%, поллакиурии - 81,8%, императивных позывов - 54,5%, императивного недержания мочи - 36,3%, болезненного - 45,5% и затрудненного - 9,1/5 мочеиспускания, при урофлоуметрии умеренное снижение максимального потока мочи наблюдалось у 3 (27.3%) больных, в то время как у остальных 8 (72,7%) он оставался в пределах нормы (Отах > 15 мл/с).

При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании у данной категории больных признаков вторичных рубцово-склероти-ческих изменений в шейке мочевого пузыря и в уретре выявить не удалось.

Отличительной особенность» этих Сольных было наличие воспалительного процесса в нижних мочевых путях в виде цистита, простатита, выявленного при лабораторных и бактериологических исследованиях мочи и секрета предстательной железы. У 90,9% больных мы обнаружили лейкоцитурив, у 36,45? лейкоцитоз в секрете простаты, и у 72,7% - истинную бактериурию

(микробное число больше ю ). Гистологическое исследование мо-чепузьгрной стенки проведенное у этих больных, выявило признаки воспаления в виде отека, лейкоцитарной и лимфоцитарной инфильтрации слизистого и подслизитого слоев, полнокровия кровеносных сосудов, гемморагий. очагов дистрофических изменений, отека и склероза соединительной ткани. В связи с этим сохранение расстройств мочеиспускания у больных второй группы мы связывали именно с воспалительным процессом в низших мочевых путях.

Проведенная антибактериальная и противовоспалительная терапия. с учетом чувствительности установленной микрофлоры, в сочетании с физиотерапией (электрофорез, индуктотермия, ультразвук, УВЧ. КВЧ) и лазеротерапией, способствовали улучшению клинического состояния больных.

По данным урофлоуметрии отмечено также увеличение максимальной объемной скорости потока мочи с 13,1 + 2,1 до 18,3 + 2,4 мл/с, увеличение эффективного объема мочевого пузыря в среднем с 116.7 + 12,5 до 176,2 ± 19,7 мл. '

Кроме того, наблюдалась так же положительная динамика в лабораторных и бактериологических показателях.

Таким образом, у больных второй группы, устранение расстройств мочеиспускания в 81,случаев, как неудовлетворительного результата оперативного лечения аденомы предстательной железы было достигнуто с помощью терапии, направленной'на снижение активности воспалительного процесса нижних мочевых путей.

Особое внимание нами было обращено на третью группу больных, у которой были аналогичные расстройства мочеиспускания в виде нрритативных симптомов, также сохранившихся после оперативного лечения аденомы простаты, причем удельный вес их в об-

щей количестве составлял 15,ЭЖ (37 человек). Как видно из (таб.2) поллакиурия имела место у 23 (62,2%) больных, никтурия - 29 (78.435). императивные позывы у - 20 (54,1%) и императивное недержание мочи у 9 (24,3%) больных.

Регистрация суточного ритма спонтанных мочеиспусканий у этих больных проведенная для определения способности мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи, выявила характерное наличие учащенного мочеиспускания в течение суток (9,6 + 1,7) с малым эффективным объемом каждого из них (122 + 21,2 мл) при соблюдении обычного питьевого режима и нормальном суточном диурезе.

При оценке эвакуаторной функции мочевого пузыря, по данным урофлоуметрии у 72,9% больных установить нарушения оттока мочи не удалось (Ошах>15 мл/с), а у 21.7% больных имелось умеренное снижение даннЬго показателя (15 мл/с > Отах > 10 мл/с).

Рентгенологические и ультразвуковые исследования подтвердили отсутствие признаков инфравезикальной обструкции. При ультразвуковом исследовании патологические изменения в области шейки мочевого пузыря и уретры не выявлены. На ретроградных уретроцистограммах - нормальная проходимость уретры и пузыр-но-уретрального сегмента.

Анализ лабораторных и бактериологических показателей мочи и с.&кр, предстательной железы у этих больных на ряду с гистологическим исследованием биоптата стенки мочевого пузыря, не определяет признаки воспаления нижних мочевых путей, что существенно отличает данную исследуемую группу.

Учитывая отсутствие информации-о причине сохранения расстройств мочеиспускания . после оперативного лечения аденомы простаты и для оценки функционального состояния нижних мочевых

путей все больные 3-й группы были подвергнуты детальному уро-динакическому исследованию.

При этом мы установили, что у всех больных данной группы имел место, так называемый, нестабильный мочевой пузырь. Его уродинамическими критериями служили гиперсенсорность. уменьшение резервуарной функции мочевого пузыря, интермитирующая внутрипузырная глпертензия.

Следует отметить, что нестабильность мочевого пузыря у данной группы больных проявляется двумя различными состояниями пузырного рефлекса гилер- и норморефлексией, каждый из которых кроме того встречался в классическом и постуральном варианте.

Из 37 больных классическая форма нестабильного мочевого пузыря выявлялась у 24 (64,9%). При этом из них у 22 (59.5%) был выявлен гиперрефлекторный тип мочевого пузыря, а у 2 (¿",4%) - норморефлекторный мочевой пузырь.

Постуральный вариант нестабильного мочевого пузыря был выявлен у 13 (35,1%). У 10 (27,0%) больных имел место гиперрефлекторный, а у 3 (8,1%) - норморефлекторный типы мочевого пузыря. Таким образом, анализируя результаты исследования 72 больных с сохранившимися ирритативными симптомами в отдаленные сроки после оперативного лечения аденомы предстательной железы, нам удалось установить три варианта расстройства мочеиспускания. У 10,3% больных выявлено наличие инфравезйкальной обструкции, у 4.2% - воспаление нижних мочевых путей и у 15,9Х больных наблюдалась детрузорная нестабильность на фоне отсутствия первых двух Факторов.

Наши исследования соответствуют данным других авторов (АЬгатэР. Н. 1епзеп К. М. Е, Бреакляп М. ), также выделявших аналогичную группу больных (16-25%) среди всех, кто подвергся

оперативному лечению АПК.

Результаты наших исследований выявили, что у 29 (78,4%) больных 3-й группы до операции несмотря на наличие аденомы предстательной железы, не било выраженного нарушения оттока мочи, отсутствовала остаточная моча, имелась выраженная дизурия и явившаяся основным показанием к оперативному лечению.

Исходя из этого можно сделать вывод, что имевшиеся у этих больных, нарушения функции мочевого пузыря не были обусловлены наличием инфравезикальной обструкции и ее устранение не привело, к желаемым результатам.

С учетом патогенетических аспектов применена комплексная терапия для лечения данной группы больных, направленная на улучшение функции мочевого пузыря за счет усиления регионарного кровообращения и активации биоэнергетических процессов нижних мочевых путей. '

Было использовано сочетание перорального применения ко-ферментных препаратов (рибофлавин-мононуклеотида, никотинами-да, пиридоксальфосфата) и низкочастотного ультразвука (НУЗ) на область мочевого пузыря в количестве 10-15 сеансов.

Лечение проводилось в течении 25-30 дней, повторные курсы лечения проводились спустя 3-4 недели после окончания предыдущего.

Оценка терапевтической эффективности этого метода лечения осуществлялась при изучении субъективного состояния больных, а также динамики таких объективных показателей как - суточный ритм мочеиспускания и-эффективный объем каждого из них, пороговый и рефлекторный объемы мочевого пузыря и наличие или отсутствие нестабильных сокращений детрузора. Результаты исследования субьективного состояния больных после проведенного ле-

чения отражены в таблице 3.

Таблица 3.' Оценка симптомов мочеиспускания у больных третьей группы после лечения.

Симптомы расстройства мочеиспускания до лечения после лечения /V-

число % число %

27 79,4 3 8.8

21 61, 8 4 11.8

Императивный позыв 18 52,9 2 5,9

Императивное недержание мочи 9 26,5 -

Поллакиурия сохранялась у 11,8% больных, никтурия - 8.8%, императивный позыв имел место у 5,9%, при этом императивное недержание мочи отсутствовало у всех больных данной группы после проведенного лечения.

Статистический анализ результатов лечения' этих больных, выявил существенную терапевтическую эффективность рекомендованного нами комплекса консервативных методов. Клиническое улучшение наступило в 85,3% случаев. Уменьшилось число суточных мочеиспусканий с 9,6 + 1,7 до 6,8 1 0,9 увеличился эффективный объем каждого из них с 122 ± 21,2 мл до 173,2 + 33,4 мл.

- 22 -

При оценке объективных показателей уродинамики нижних мочевых путей был также отмечен положительный эффект от лечения, что отражено в таблице 4.

• Таблица 4. Результаты ретроградной цистометрии у больных третьей группы до и после лечения.

Уродинамические параметры до лечения И - 34 после лечения N - 34

Первый позыв (пороговый объем) 99,0 ± 15,1 139,8 ± 10,3

Второй позыв (рефлекторный объём) 148,3 ± 28,? 183,2 ± 15,5

Нестабильность детрузора 34/34 (100%) 10/34 (29,4%)

Эффект от лечения 24/34 (70.6%)

Измерение внутрипузырного давления при естественном заполнении мочевого пузыря и проведении ретроградной цистометрии установило достоверное увеличение порогового объема мочевого пузыря с 99,0 + 15 мл до 139,8 ± 10,3 мл, рефлекторного объема от 148,3 + 28.1 мл до 183,2 ± 15,5 мл.

Особое внимание следует обратить на полное исчезновение детрузорной нестабильности у (70,6%) из 34 больных получивших лечение.

Кроме того 3 больным из 42 с расстройствами мочеиспуска-

вия был проведен курс лечения гипербарической оксигенацией (10 сеансов), проводимый в терапевтическом режиме 1,5-2,2 ата 02, в течение 40 мин., в барокамере "ОКА-МТ" с целью оценки влияния данного воздействия конкретно на процессы метаболизма и тканевого дыхания в стенке мочевого пузыря.

У 2 из 3 больных мы отметили исчезновение клинической симптоматики. При уродинамическом исследовании у 1 больного отсутствовали нестабильные сокращения детрузора. , в то время как у второго они продолжали сохраняться. У третьего больного не удалось выявить эффекта от проведенного лечения, который в дальнейшем был подвергнут комплексному лечению по разработанной нами методике с получением положительных результатов.

Подводя итога нашего исследования, хотелось бы подчеркнуть. что выбранная нами тактика лечения больных с расстройствами мочеиспускания в виде выраженной ирритативной симптоматики. без признаков инфравезикальной обструкции и воспаления нижних мочевых путей оказалась достаточно эффективной и способствовала послеоперационному восстановлении функции мочевого пузыря.

Кроме того, мы считаем, что больные с гиперплазией простаты и с симптомами так называемого "простатизма" (ирритатив-ными симптомами) без выраженных признаков инфравезикальной обструкции, подлежат детальному урсдинамическому обследований на дооперационном этапе учитывая нами выявленную возможность сочетания сосудисто-нервных поранений детрузора и аденомы предстательной железы.

Дифференцированный подход к лечению этих больных, позволяет улучшить результаты оперативного лечения и уменьшить число осложнений.

- 24 -ВЫВОДЫ

1. Для выявления причин длительно сохраняющихся расстройств мочеиспускания у больных, перенесших оперативное лечение аденомы предстательной железы, в комплекс обследований должны быть включены: регистрация суточного ритма спонтанных мочеиспусканий, рентгенологические и ультразвуковые методы определения анатомического состояния пузырно-уретрального сегмента. При сохранной шейке мочевого пузыря необходимо детальное уродииамическое исследование с изучением морфологических особенностей стенки мочевого пузыря.

2. Сохраняющиеся после оперативного лечения аденомы предстательной железы однотипные расстройства мочеиспускания в виде поллакиурии. никтурии, императивных позывов и императивного недержания мочи', обусловлены: вторичной инфравезикальной обструкцией, воспалением нижних мочевых путей, дисфункцией мочевого пузыря гиперрефлекторного типа, с соответствующими расстройствами уродинамики.

3. Дифференциально диагностическими критериями обструк-тивных, воспалительных и дисфункциональных причин однотипных расстройств мочеиспускания являются соответственно: снижение скорости потока мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря, рентгенологические признаки сужения шейки мочевого пузыря и задней уретры; гиперрефлексия мочевого пузыря при нормальной проходимости уретры и изменения осадка мочи в виде лейкоциту-рии и бактериурщ. Лейкоцитоза в секрете простаты, а также морфологических признаков цистита; гиперрефлексия мочевого пузыря при нормальной проходимости пузырно-уретрального сегмента, стерильной моче и нормальной морфологииеской картине стен-

ки мочевого пузыря.

4. При нестабильном мочевом пузыре без нарушения его эйа-куаторной функции, выявленном при ретроспективном анализе у 29 (78.из 37 больных с сохраняющейся после оперативного лечения дизурией, оперативное лечение не было показанным. У этой категории больных следует отдать предпочтение консервативной терапии с использованием коферментных форм витаминов В!, Вв, РР и низкочастотного ультразвука или гипербарической оксигенации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходимо включить уродинамические методы исследования в комплекс диагностических мероприятий у больных с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания, после оперативного лечения аденомы предстательной железы.

2. При выявлении обструктивной, воспалительной или функциональной основы расстройств мочеиспускания после оперативного лечения аденомы предстательной железы, показано дифференцированное лечение - устранение инфравезикальной обструкции, снижение активности воспалительного процесса, либо лечение функциональных расстройств (дисфункции) мочевого пузыря соответственно. ' - ' ■

3. Лечение функциональных расстройств мочевого пузыря гиперрефлекторного типа целесообразно проводить с помощью сочетания коферментных препаратов и низкочастотного ультразвука или гипербарической оксигенацией.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Причины сохранения расстройств мочеиспускания после аденомэктомии / О. Б. Лоран. Е.Л. Вишневский, Я. Д. Кан, З.М. Ха-лимов // Тезисы Всероссийского пленума научного общества урологов. - Курск, 1993.- С. 117

2. Клинические и уродинамические обоснования показаний к аденомэктомии / О.Б. Лоран, Е.Л. Вишневский, И.М. Сапожников. З.М. Халимов // Тезисы Всероссийского пленума научного общества урологов. - Курск. 1993,- С. 115-117.